ca|re
costi dell’assistenza e risorse economiche
2|2026
INCONTRI
Il futuro della sorveglianza epidemiologica: alcune riflessioni
sulla salute pubblica
A colloquio con Donato Greco Epidemiologo
Italia e Oms: qual è la posizione attuale del nostro paese in relazione alla sanità internazionale?
L’Italia ha sempre avuto un ruolo importante nell’Oms sia sul piano finanziario sia tecnico. Per tre anni i nostri esperti hanno partecipato ai gruppi di lavoro a Ginevra per formulare le modifiche ai regolamenti sanitari internazionali. Eppure, alla fine, l’Italia ha vo-
CARE offre dal 1999 a medici, amministratori e operatori sanitari un’opportunità in più di riflessione sulle prospettive dell’assistenza al cittadino, nel tentativo di coniugare – entro severi limiti economici ed etici – autonomia decisionale di chi opera in sanità, responsabilità collettiva e dignità della persona.
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tato contro gli emendamenti nell’Assemblea mondiale della sanità, ponendosi di fatto al di fuori dell’applicazione delle nuove regole, che sono state comunque approvate a maggioranza. Circa 40 altri paesi hanno seguito l’Italia, sui 196 membri dell’Oms. Questo ci mette in una posizione ibrida: i nostri tecnici riconoscono la necessità di migliorare la governance sanitaria internazionale dopo la pandemia, ma di fatto il paese si è escluso da quel processo. Sul piano finanziario, il contributo diretto è rimasto invariato, ma si tratta di somme relativamente marginali: qualche centinaio di milioni che, rispetto al budget complessivo della sanità, contano poco. Quello che conta davvero è la partecipazione politica e tecnica.
Che impatto ha sul funzionamento dell’Oms il mancato finanziamento da parte degli Stati Uniti? È questo il problema principale?
DALLA LETTERATURA
Parliamo di: tumore al seno e disparità, obesità e infezioni gravi, approvazione accelerata dei farmaci, siringhe e inquinamento
10
DOSSIER
Approvazione accelerata dei farmaci: l’intervista a Hooimeyer e Mintzes e le riflessioni di Traversa e Martellone
14
CONFRONTI
Linee guida e consenso: mito, metodo o necessità? La risposta nell’incontro organizzato al Dep Lazio Asl Roma 1 il 2 aprile
01 Incontri
IL FUTURO DELLA
SORVEGLIANZA
EPIDEMIOLOGICA:
ALCUNE RIFLESSIONI
SULLA SALUTE PUBBLICA
A colloquio con Donato Greco
14 Dalla letteratura internazionale
10 Dossier
APPR OVAZIONE
ACCELERATA DEI
FARMACI: UN APPROFONDIMENTO
A colloquio con Ashleigh Hooimeyer e Barbara Mintzes I commenti di Giuseppe Traversa e Lorenzo Martellone
14 Confronti
LINEE GUIDA E CONSENSO: MITO, METODO O NECESSITÀ?
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CARE Costi dell’assistenza e risorse economiche
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Epidemiologo di fama internazionale, già dirigente del Ministero della salute e dell’Istituto superiore di sanità, e consulente dell’Oms, Donato Greco ha dedicato la sua carriera alla sorveglianza epidemiologica, al controllo delle malattie infettive e alla promozione della salute pubblica. In questa conversazione affronta i nodi più urgenti della sanità globale: dal ritiro degli Stati Uniti dall’Oms alle fragilità del sistema sanitario italiano, dall’obesità infantile al declino della prevenzione come priorità politica, fino al futuro dell’epidemiologia come disciplina.
Il problema finanziario è reale, ma non è quello principale. Gli Stati Uniti erano i maggiori contributori (seguiti dalla Russia), con circa 1,8 miliardi di dollari l’anno, pari al 20% del budget totale, quindi una quota significativa. Tuttavia il bilancio statutario dell’Oms rappresenta solo una frazione dell’impegno complessivo: i grandi programmi e campagne che l’Oms ha lanciato negli ultimi 50 anni sono sempre stati sostenuti da donatori privati attraverso contributi volontari — la Fondazione Gates, Alleanza Gavi, il Rotary. La polio non sarebbe mai stata debellata senza il Rotary, per esempio. I finanziamenti, in fondo, si possono trovare. Il problema strategico e culturale è ben più grave: gli Stati Uniti hanno mantenuto per decenni circa centomila tecnici di altissima specializzazione in sanità pubblica in quasi tutti i paesi del mondo, compresi Russia e Cina, sostenendo la creazione di Cdc locali. Il ritiro di questi tecnici nel giro di 48 ore ha privato il mondo di una rete di intelligence epidemiologica che richiede vent’anni di studio per essere costruita. Questi professionisti appartenevano all’Epidemiology intelligence service, con la capacità specifica di fare risk assessment su problemi sanitari emergenti.
Si tratta di una catastrofe silenziosa: la ripresa della malaria in Africa dovuta al blocco dei fondi Usaid agli antimalarici ne è una prova evidente. Inoltre nei paesi in via di sviluppo a centinaia di migliaia di persone sono stati interrotti i farmaci antiretrovirali per il trattamento dell’Hiv: terapie che non solo li mantenevano in vita, ma soprattutto li rendevano non infettanti.
Il finanziamento privato – Fondazione Gates, Alleanza Gavi, altri grandi donatori – può condizionare i programmi dell’Oms? Esiste una garanzia di indipendenza?
I contributi statutari fissi dei paesi membri sono insufficienti: due terzi di questi paesi hanno redditi talmente bassi da non potersi permettere contribuzioni adeguate. Di conseguenza il bilancio complessivo dei fondi statutari dell’Oms è esiguo e tale da non consentire la gestione di programmi di
intervento significativi. Tutti i paesi membri si sono però resi conto che i programmi speciali promossi dall’Oms, con linee guida e gruppi tecnici di eccellenza, hanno prodotto enormi benefici ai singoli stati: dall’eradicazione del vaiolo al controllo delle malattie cardiovascolari, fino alla prevenzione dei tumori. Per questa ragione, i paesi ad alto reddito hanno favorito la mobilitazione di potenti organizzazioni internazionali di donatori, che oggi sostengono questi programmi e contribuiscono alla maggior parte del budget annuale.
L’indipendenza non è garantita automaticamente dal donatore. Tuttavia, negli ultimi trent’anni almeno, nessuno ha dimostrato in modo concreto interferenze da parte dei grandi donatori sui programmi dell’Oms. Senza quei contributi, molti programmi non avrebbero mai visto la luce. I donatori non portano solo risorse finanziarie, ma anche un prezioso contributo tecnico-scientifico: gli Stati Uniti, per esempio, hanno sempre messo a disposizione e garantito la presenza dei loro migliori ricercatori in tutte le sedi Oms.
La crisi che stiamo vivendo nelle relazioni internazionali può ostacolare la circolazione delle informazioni e delle conoscenze scientifiche?
Oggi disponiamo di strumenti che rendono la comunicazione scientifica molto più rapida rispetto al passato: internet, l’intelligenza artificiale, l’accesso remoto alle banche dati. Anche in un ospedale in Uganda i colleghi hanno tablet connessi con il resto del mondo. Il rischio più serio però non è di natura tecnica ma culturale: si sta diffondendo, soprattutto a partire dagli Stati Uniti, una sistematica delegittimazione del mondo scientifico, dipinto come improduttivo e dominato da un’arroganza aristocratica. Eppure tutta la tecnologia di cui disponiamo oggi è figlia proprio della ricerca scientifica.
La Cina può colmare il vuoto lasciato dagli Stati Uniti nella conversazione scientifica internazionale?
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“La differenza fondamentale è che il medico fa la diagnosi e prescrive una terapia, mentre l’epidemiologo fa una diagnosi e propone una prevenzione”
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Considerato ormai un classico e giunto alla sua terza edizione inglese (significativamente aggiornata e ampliata rispetto alle precedenti), questo manuale offre una panoramica chiara e completa dei concetti fondamentali dell’epidemiologia e della ricerca epidemiologica.
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La Cina sta già colmando il vuoto della cooperazione internazionale, soprattutto sul piano industriale e delle infrastrutture: chiunque vada in Africa vede strade, ponti, ospedali costruiti da aziende cinesi. Sul piano scientifico la crescita è molto rapida ma non ancora tale da sostituire la leadership statunitense. La Cina ha investito enormemente in ricerca, ha inviato centinaia di migliaia di tecnici a studiare in Occidente, dispone di un Cdc con oltre centomila operatori e pubblica riviste scientifiche con impact factor competitivi rispetto a quelli delle migliori riviste occidentali. La tradizione anglosassone nella ricerca biomedica è però ancora dominante. Il passaggio non avverrà in tempi brevi, anche perché in Cina la ricerca scientifica non sempre viene trattata come priorità assoluta rispetto allo sviluppo economico e industriale.
Come vede oggi l’epidemiologia italiana?
Come produzione culturale e formazione di epidemiologi di qualità, siamo ancora ben presenti. Molti italiani lavorano all’estero, c’è una partecipazione significativa all’Ecdc di Stoccolma e le università stanno rafforzando i corsi di sanità pubblica. Quello che invece appare in declino è la prevenzione come priorità politica. Il nuovo progetto di rifor-
ma sanitaria presentato dal ministro, nelle sue prime 28 pagine, non contiene nemmeno una volta la parola prevenzione: è un segnale allarmante. L’Italia sta lavorando bene su molti fronti – la riduzione del fumo di tabacco ha avuto un impatto enorme, i dati lo dimostrano – ma ci sono problemi emergenti che non ricevono un’attenzione adeguata. Il più grave è l’obesità infantile: i bambini italiani sono i più obesi d’Europa. I dati del sistema di sorveglianza ‘OKkio alla Salute’, che ho contribuito a costruire trent’anni fa, sono chiari. Un bambino obeso che diventa diabetico da adulto rappresenta un costo sanitario e umano enorme.
Inoltre per i mass media italiani la salute sembra essere diventata un tema marginale e il livello di competenza degli staff tecnici, sia nazionali che regionali, non sembra costituire una priorità.
Come presidio territoriale, la farmacia può avere un ruolo nella prevenzione?
Ampliare il ruolo della farmacia come presidio di salute è una buona idea, soprattutto in contesti dove i servizi sanitari territoriali sono ancora carenti e burocratizzati. In periferia, spesso, la parrocchia e la farmacia rimangono gli unici presidi disponibili. Il problema è che si punta alla farmacia come soluzione di ripiego invece di investire seriamente nel rafforzamento della medicina di base territoriale. Dopo il Pnrr, con miliardi di euro messi in campo e grandi promesse, siamo ancora lontani da un’assistenza territoriale capace di rispondere ai bisogni reali dei cittadini. E continuiamo a essere orientati prevalentemente alla cura piuttosto che alla prevenzione.
Cosa consiglierebbe a un giovane medico o biologo che volesse fare l’epidemiologo? È una scelta coraggiosa e, a mio avviso, nobile. L’epidemiologo fa quello che fa il medico clinico –valuta i dati, formula diagnosi – ma lo fa su una popolazione invece che su un singolo paziente. La differenza fondamentale è che il medico fa la diagnosi e prescrive una terapia, mentre l’epidemiologo fa una diagnosi e propone una prevenzione. Sul piano occupazionale la situazione è migliorata: alcune regioni hanno inserito figure specifiche e molti epidemiologi oggi ricoprono ruoli dirigenziali proprio perché educati a una visione di popolazione che manca spesso ai clinici puri. Le scuole di sanità pubblica si sono rafforzate dopo la pandemia. Non è un percorso che arricchisce economicamente: si tratta di un impiego pubblico, che richiede una vocazione di servizio al paese per contribuire alla salute collettiva.
Intervista a cura di Federica Ciavoni
Tumore al seno: una disparità a “due velocità”
GBD 2023 Breast Cancer Collaborators
Global, regional, and national burden of breast cancer among females, 1990-2023, with forecasts to 2050: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2023
Lancet Oncol 2026; 27(3): 302-326
Il tumore al seno si conferma la principale neoplasia per incidenza e una delle prime cause di mortalità e disabilità tra le donne a livello globale. Un recente e imponente studio pubblicato su The Lancet Oncology, parte del progetto Global Burden of Disease (GBD) 2023, ha analizzato l’evoluzione epidemiologica della patologia in 204 paesi dal 1990 al 2023, offrendo proiezioni fino al 2050. I dati delineano un quadro a “due velocità”: se da un lato i progressi diagnostici e terapeutici stanno riducendo drasticamente la mortalità nei paesi ad alto reddito, dall’altro l’aumento dei casi e delle morti nei paesi a basso reddito segnala con sempre maggiore evidenza l’esistenza di problemi di equità e sostenibilità dei sistemi sanitari a livello globale.
LO STATO DELL’ARTE
L’analisi condotta dall’Institute for health metrics and evaluation dell’Università di Washington su 204 paesi evidenzia come il carico della malattia si distribuisca in modo inversamente proporzionale alle risorse disponibili. Nel 2023 sono stati stimati globalmente 2,30 milioni di nuovi casi di tumore al seno, con 764.000 decessi e una perdita di 24,1 milioni di DALYs (anni di vita persi per morte prematura o vissuti con disabilità). Mentre nei paesi ad alto reddito l’incidenza standardizzata per età (ASIR) è rimasta sostanzialmente stabile (+1,2% dal 1990), nelle nazioni a basso reddito si è invece registrato un incremento drammatico del 147,2%.
Ancora più marcata è la divergenza sulla mortalità. Nei paesi ad alto reddito, grazie all’efficacia degli screening e all’accesso a terapie innovative, il tasso di mortalità standardizzato (ASMR) è diminuito del 29,9%. Al contrario, nei paesi a basso reddito lo stesso tasso è quasi raddoppiato (+99,3%). Le regioni dell’Africa sub-sahariana presentano i tassi di mortalità più elevati: 35,6 per 100.000 abitanti nell’Africa centrale sub-sahariana, 34,0 nell’Africa occidentale. In queste aree, la combinazione tra diagnosi tardive (meno del 30% dei casi viene diagnosticato in stadio I o II), accesso limitato a terapie efficaci e carenze infrastrutturali determina esiti devastanti. Secondo i dati dell’International atomic energy agency, solo la metà circa dei paesi africani dispone di servizi di radioterapia, e nessuno ha capacità sufficienti per soddisfare i bisogni della popolazione.
GLI SCENARI EUROPEO E ITALIANO
L’Europa occidentale presenta un quadro complessivamente favorevole, con un’incidenza standardizzata di 90,3 per 100.000 abitanti e una mortalità di 19,2 per 100.000 abitanti nel 2023. Tra il 1990 e il 2023, la regione ha registrato un aumento dell’incidenza del 4,2% ma una riduzione della mortalità del 34,5%, testimonianza dell’efficacia dei programmi di screening e dei progressi terapeutici.
I dati relativi all’Italia evidenziano l’efficacia delle politiche di prevenzione e gestione oncologica adottate negli ultimi trent’anni. Nel 2023, l’Italia ha registrato circa 51.100 nuovi casi. Sebbene il numero assoluto di casi sia cresciuto del 29,6% dal 1990 – riflettendo l’invecchiamento della popolazione e l’espansione dei programmi di screening – il dato più rilevante per la programmazione sanitaria è la riduzione del tasso di mortalità standardizzato (ASMR), sceso del 34,7%.
Questo successo indica che, nonostante l’aumento della pressione sul sistema per il numero di pazienti da prendere in carico, la capacità di diagnosi precoce (secondo i dati del Ministero della salute lo screening mammografico raggiunge il 75% della popolazione target) e l’appropriatezza dei percorsi terapeutici hanno garantito una sopravvivenza significativamente maggiore, posizionando l’Italia tra i paesi con i risultati più solidi.
VARIAZIONE PERCENTUALE DEI TASSI DI INCIDENZA E MORTALITÀ PER TUMORE AL SENO NEI PAESI A BASSO E ALTO REDDITO DAL 1990 AL 2023
Accesso a screening e terapie innovative
Le regioni dell’Africa sub-sahariana presentano i tassi di mortalità più elevati
Paesi ad alto reddito
Paesi ad alto reddito
Paesi a basso reddito
Paesi a basso reddito
Tasso di incidenza
Tasso di mortalità
Diagnosi tardive
IL RUOLO DEI FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI
Lo studio GBD 2023 quantifica per la prima volta il contributo di sette fattori di rischio modificabili rispetto al carico globale del tumore al seno: nel complesso, questi spiegano il 28,3% dei DALYs. Il principale è rappresentato dai fattori dietetici, in particolare il consumo elevato di carne rossa (10,8%), seguito da tabacco (7,6%), glicemia elevata (5,8%), obesità negli adulti (4,1%), consumo di alcol (2,1%) e scarsa attività fisica (2,0%).
Interessante notare come l’impatto di questi fattori vari con l’età: l’alto BMI emerge come un rischio significativo soprattutto per le donne in post-menopausa, mentre sembra avere un ruolo differente nel periodo premenopausale. Questo dato, coerente con la letteratura scientifica che documenta effetti differenziali degli ormoni estrogeni, sottolinea l’importanza di strategie preventive mirate e differenziate per fasce d’età. Investire in politiche di prevenzione primaria che promuovano stili di vita sani resta la strategia più sostenibile a lungo termine per alleggerire la pressione di questo tumore sui sistemi sanitari nazionali.
VERSO IL 2050: UNA SFIDA DI SOSTENIBILITÀ
Le previsioni per il 2050 indicano che i casi globali di tumore al seno raggiungeranno i 3,56 milioni, con un numero di decessi annui stimato a 1,37 milioni. Questa crescita richiederà un potenziamento senza precedenti delle infrastrutture sanitarie, specialmente nelle economie emergenti.
Particolarmente preoccupante è la previsione per l’Africa sub-sahariana, dove è previsto che il tasso di mortalità standardizzato aumenti da 29,8 per 100.000 nel 2024 a 32,8 per 100.000 nel 2050, ampliando ulteriormente il divario rispetto ai paesi ad alto reddito. Senza interventi efficaci, la maggior parte dei paesi a basso e medio reddito non raggiungerà l’obiettivo dell’Organizzazione mondiale della sanità di ridurre la mortalità standardizzata del 2,5% annuo entro il 2040, fissato dalla Global breast cancer initiative del 2021.
Nei contesti a risorse limitate, le principali barriere includono la carenza di infrastrutture diagnostiche, la scarsa disponibilità di farmaci essenziali (inclusi nella lista Oms ma spesso inaccessibili o troppo costosi), la mancanza di personale specializzato e caratteristiche socioculturali ed economiche che ritardano la ricerca di assistenza.
Uno studio pubblicato su Lancet Global Health nel 2020 ha documentato una sopravvivenza netta a 3 anni di appena il 50% nell’Africa sub-sahariana, rispetto all’85-90% dei paesi ad alto reddito1. Questa differenza è attribuibile principalmente alla diagnosi in stadio avanzato: mentre nei paesi occidentali oltre il 50% dei tumori viene diagnosticato in stadio I-II, in molte regioni africane la maggioranza dei casi viene identificata in stadio III-IV, quando le opzioni terapeutiche sono limitate e la prognosi infausta.
Solo un impegno globale coordinato può sperare di invertire la tendenza all’aumento delle disuguaglianze documentata dallo studio GBD così da avvicinarsi agli ambiziosi obiettivi dell’Oms per il 2040. n
Mara Losi
BIBLIOGRAFIA
1. McCormack V, McKenzie F, Foerster M et al. Breast cancer survival and survival gap apportionment in sub-Saharan Africa (ABC-DO): a prospective cohort study. Lancet Glob Health 2020; 8(9): e1203-e1212.
Obesità e infezioni gravi: un rapporto ad alto rischio
Nyberg ST, Frank P, Ahmadi-Abhari S et al. Adult obesity and risk of severe infections: a multicohort study with global burden estimates Lancet 2026; https://doi.org/10.1016/S01406736(25)02474-2
L’obesità è tradizionalmente riconosciuta come fattore di rischio per patologie croniche non trasmissibili quali diabete di tipo 2, malattie cardiovascolari e alcuni tumori. Tuttavia, il suo ruolo nell’aumentare la suscettibilità e la gravità delle malattie infettive è stato storicamente sottovalutato. Uno studio osservazionale multicoorte pubblicato recentemente sul Lancet, che ha analizzato i dati di oltre 547.000 adulti seguiti per oltre un decennio in Finlandia e Regno Unito, fornisce ora evidenze robuste su questa associazione: gli individui con obesità di classe III (BMI ≥40 kg/m²) presentano un rischio triplicato di contrarre infezioni in ambito ospedaliero o di morire per infezioni contratte per altre cause rispetto a chi mantiene un peso normale.
La ricerca ha esaminato 925 diverse patologie infettive – batteriche, virali, parassitarie e fungine – dimostrando un’associazione dose-risposta consistente tra gravità dell’obesità e rischio di infezioni severe. Applicando queste stime ai dati del Global Burden of Disease Study, gli autori dello studio stimano che circa il 10% decessi per infezioni a livello mondiale potrebbe essere attribuibile all’obesità, con picchi del 15% durante la pandemia covid-19.
UNO STUDIO PROSPETTICO SU LARGA SCALA
Lo studio ha coinvolto 67.766 adulti finlandesi (età media 42 anni, 73% donne) e 479.498 partecipanti dello UK Biobank (età media 57 anni, 54% donne), tutti senza storia recente di infezioni gravi al baseline. Durante un follow-up medio di 14 anni per le coorti finlandesi e di 13 anni per lo UK Biobank, sono stati registrati oltre 90.000 eventi di infezioni gravi (ricoveri o decessi).
I risultati mostrano un gradiente di rischio progressivo. Rispetto agli individui normopeso, quelli con obesità di classe I (BMI 30-34,9) hanno un rischio aumentato del 50%, quelli con obesità di classe II (BMI 35-39,9) del 100%, e quelli con obesità di classe III (BMI ≥40) del 200%. Nel complesso, qualsiasi grado di obesità (BMI ≥30) è associato a un rischio 1,7 volte superiore di infezioni gravi. Traducendo questi hazard ratio in stime di impatto sulla popolazione, lo studio calcola che nel 2018 – prima della pandemia – l’8,6% delle morti per infezioni a livello globale era attribuibile all’obesità, pari a circa 400.000 decessi. Durante il 2021, anno del picco pandemico, questa frazione è salita al 15%, corrispondente a circa 2 milioni di morti su 13,6 milioni totali. Nel 2023, la stima si attesta al 10,8%, ovvero circa 600.000 decessi su 5,4 milioni.
LE INFEZIONI MAGGIORMENTE ASSOCIATE ALL’OBESITÀ
L’analisi per tipo di infezione rivela associazioni eterogenee ma ampiamente diffuse. Le infezioni cutanee e dei tessuti molli mostrano la correlazione più forte (hazard ratio 2,8), seguite dalle infezioni gastrointestinali (2,0) e da quelle urinarie e delle basse vie respiratorie
PERCENTUALE DI AUMENTO DEL RISCHIO DI INFEZIONI GRAVI IN BASE ALLA CLASSE DI OBESITÀ RISPETTO AL NORMOPESO (RELAZIONE DOSE-RISPOSTA)
Analisi di >90.000 eventi di infezioni gravi (ricoveri decessi) in ~547.000 adulti. Dati adattati da Lancet 2026; https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(25)02474-2
(entrambe 1,7-1,8). Per il covid-19, disponibile solo nella coorte britannica, l’hazard ratio è risultato pari a 2,3.
Dal punto di vista microbiologico, le infezioni virali acute presentano un’associazione particolarmente marcata (2,3), mentre tra le batteriche il rischio varia da 1,6 per le forme invasive a 2,1 per quelle da micoplasmi. Le infezioni croniche mostrano un’associazione più debole (1,6), e alcune patologie specifiche come Hiv e tubercolosi non evidenziano associazione o mostrano addirittura correlazioni inverse, probabilmente per effetto di causalità inversa: la perdita di peso è infatti un segno caratteristico di queste condizioni.
Un aspetto rilevante è che le associazioni persistono in tutti i sottogruppi analizzati dopo aggiustamento per fattori socio-demografici, stili di vita e comorbilità (diabete, ipertensione, malattie cardiovascolari, respiratorie e oncologiche) suggerendo che l’obesità rappresenti un fattore di rischio trasversale e indipendente dalla preesistenza di questi fattori. Nel complesso, il quadro conferma una vulnerabilità immunologica diffusa nelle persone con obesità, plausibilmente legata a un’infiammazione cronica persistente di basso grado che compromette la capacità di offrire risposte immunitarie acute efficaci contro i patogeni.
L’IMPATTO A LIVELLO GLOBALE
L’analisi per regioni del Global Burden of Disease rivela marcate disparità geografiche nella frazione di mortalità infettiva attribuibile all’obesità. Nel 2023, le percentuali più elevate si osservano in Nord Africa e Medio Oriente (22,5%), seguite dal Nord America (24,9% nel 2021) e dall’Europa occidentale (16,2%). Al contrario, l’Asia meridionale mostra le frazioni più basse (4,1%), riflettendo prevalenze di obesità ancora relativamente contenute.
Queste disparità riflettono non solo le differenze nella prevalenza dell’obesità, ma anche l’interazione con altri determinanti di salute, l’accesso alle cure e le caratteristiche dei sistemi sanitari. Nei paesi ad alto reddito, dove l’obesità è più diffusa, la frazione di mortalità infettiva attribuibile raggiunge il 16,7%, mentre rimane più contenuta nelle regioni a basso e medio reddito, sebbene queste ultime stiano sperimentando transizioni epidemiologiche rapide.
La proiezione del Global Burden of Disease indica che nessun paese ha finora invertito la tendenza crescente della prevalenza di obesità negli adulti, suggerendo che il contributo di questo fattore di rischio al burden delle infezioni è destinato ad aumentare nei prossimi decenni, particolarmente nelle regioni in transizione epidemiologica.
IL RUOLO EMERGENTE DEI FARMACI ANTI-OBESITÀ
Le evidenze osservazionali sulla riduzione del rischio infettivo in seguito a perdita di peso trovano supporto in recenti trial farmacologici. Lo studio SELECT, trial randomizzato che ha arruolato oltre 17.000 adulti con sovrappeso o obesità e patologie cardiovascolari, ha dimostrato che semaglutide 2,4 mg riduce la mortalità totale nell’arco di 3,3 anni, in parte attraverso una diminuzione delle morti correlate a infezioni1. Una metanalisi di 21 trial su agonisti del recettore GLP-1 (follow-up medio 2,4 anni, circa 100.000 partecipanti) ha riportato una riduzione del 10% delle infezioni nei gruppi trattati2. Questi risultati suggeriscono che la perdita di peso farmacologicamente indotta potrebbe tradursi in benefici sul fronte infettivo, sebbene siano necessari trial specificamente disegnati per confermare questa ipotesi causale.
Il trial SURPASS-CVOT, che ha confrontato tirzepatide con dulaglutide in pazienti diabetici con malattie cardiovascolari, ha fornito ulteriori evidenze sulla potenziale riduzione della mortalità infettiva attraverso terapie anti-obesità di nuova generazione3 n
Mara Losi
BIBLIOGRAFIA
1. Scirica BM, Lincoff AM, Lingvay I et al. The effect of semaglutide on mortality and COVID-19-related deaths: an analysis from the SELECT trial. J Am Coll Cardiol 2024; 84: 1632-1642.
2. Galli M, Benenati S, Laudani C et al. Cardiovascular effects and tolerability of GLP-1 receptor agonists: a systematic review and meta-analysis of 99,599 patients. J Am Coll Cardiol 2025; 86: 1805-1819.
3. Nicholls SJ, Pavo I, Bhatt DL, Buse JB et al. SURPASS-CVOT investigators. Cardiovascular outcomes with tirzepatide versus dulaglutide in type 2 diabetes. N Engl J Med 2025; 393(24): 2409-2420.
Normopeso
Obesità classe I (BMI 30-34,9)
Obesità classe II (BMI 35-39,9)
Obesità classe III (BMI ≥40)
Siringhe preriempite, GLP-1 e inquinamento
Adey M
Weight loss drug waste: what happens to the Ozempic pens?
BMJ 2026; 392:r2495. doi:10.11.36/bmj.r2495
Nuovi farmaci hanno rivoluzionato la gestione dell’obesità negli ultimi 10 anni. “Numerose evidenze scientifiche ne hanno dimostrato i benefici in molte patologie cardiometaboliche e correlate all’obesità – leggiamo in un editoriale del Lancet del 21 marzo 2026 –, e si prevede che il mercato globale dei farmaci per la perdita di peso raggiungerà i 150 miliardi di dollari entro il 2035”1
Oltre un miliardo di persone convive con l’obesità, e il problema è in rapida crescita nei paesi a basso e medio reddito. Mahima Adey sul BMJ del 23 febbraio ha sottolineato che negli Stati Uniti circa il 12% degli adulti assume oggi un farmaco agonista del recettore GLP-1 – semaglutide (Ozempic®, Wegovy®) o tirzepatide (Mounjaro®, Zepbound®) – per il trattamento del diabete di tipo 2 o dell’obesità. In Canada la quota raggiunge il 10%, e nel Regno Unito si stima che, nel 2024, circa un milione di persone stessero già usando uno di questi medicinali. L’articolo della Adey ha però messo in luce anche un aspetto finora poco discusso: che cosa succede alle siringhe preriempite una volta usate?
La risposta, nella maggior parte dei casi, è preoccupante. Questi dispositivi sono classificati come rifiuti clinici e devono essere smaltiti in appositi contenitori per aghi. Eppure, secondo stime citate dallo stesso BMJ, solo nel Regno Unito potrebbero essere gettati in modo improprio fino a sei milioni di penne preriempite ogni anno – equivalenti a 96 tonnellate di plastica, o, per dare un’idea concreta, a 9 milioni di bottiglie d’acqua di plastica. Il problema nasce in parte dalla struttura stessa del mercato. Negli Stati Uniti vengono usate quasi esclusivamente penne monodose: una penna, una dose, poi via. In Europa è più diffuso l’uso di penne multidose, ma i volumi in gioco restano enormi. Chi usa questi farmaci lo fa generalmente a casa propria, senza la supervisione di un medico o di un infermiere. Nelle strutture sanitarie il personale è formato per lo smaltimento dei rifiuti clinici; nella vita quotidiana, quella formazione manca. Il risultato è che aghi e siringhe finiscono nei rifiuti ordinari, con rischi per gli addetti alla raccolta, e residui di farmaco biologicamente attivo che raggiungono acqua, suolo e catena alimentare.
FARMACI NELL’AMBIENTE: UN PROBLEMA NOTO, MA SOTTOVALUTATO
Il caso dei GLP-1 non è isolato. Gli studiosi di farmacoepidemiologia ambientale documentano da anni come i farmaci raggiungano l’ambiente attraverso molteplici vie: l’escrezione di metaboliti da parte di chi li assume, lo smaltimento scorretto dei medicinali inutilizzati, gli scarichi industriali delle aziende farmaceutiche. Come hanno spiegato Kirchmayer, Poluzzi e Barone-Adesi in una rassegna pubblicata su Recenti Progressi in Medicina nel 2023, le classi farmacologiche considerate ad alto impatto ambientale includono gli antimicrobici, gli ormoni sessuali (in particolare gli estrogeni) e i chemioterapici citotossici2
Il quadro è in realtà ancora più complesso di quanto si pensi3. Il rapporto OsMed dell’Aifa riporta, per la prima volta, i valori di concentrazione ambientale predetta per una serie di farmaci di largo consumo: accanto alle classi citate, emergono superamenti delle soglie di sicurezza anche per alcuni antinfiammatori non steroidei, antidepressivi e antipertensivi4.
Ciascuna classe esercita i suoi effetti tossici con meccanismi specifici. Gli antibiotici favoriscono la selezione di ceppi batterici resistenti, modificando l’ecosistema microbico del suolo e delle acque. Gli estrogeni interferiscono con la fertilità della fauna acquatica, alterando la catena alimentare. I citotossici danneggiano le cellule di flora e fauna nello stesso modo indiscriminato con cui agiscono sui tumori. Alcuni antidepressivi, a concentrazioni elevate, sembrano in grado di esercitare un’azione alchilante sul Dna degli organismi acquatici. Quando la concentrazione reale o predetta supera la soglia minima tossica, è necessario intervenire. Le agenzie dei farmaci e dell’ambiente – Ema per l’Europa, Epa per gli Stati Uniti – hanno elaborato linee guida specifiche, e l’Ema richiede già una valutazione di impatto ambientale per ogni nuovo farmaco in fase di autorizzazione.
IL PESO DEL CICLO DI VITA: DALLA PRODUZIONE ALLO SMALTIMENTO
Il problema ambientale dei farmaci, però, riguarda l’intero ciclo di vita del prodotto: produzione, confezionamento, trasporto, uso e smaltimento finale. Studi recenti mostrano che il settore sanitario è responsabile di circa il 4-5% delle emissioni globali di gas serra – una quota superiore a quella dell’aviazione civile mondiale. Di queste, circa un quarto è attribuibile ai farmaci. Le emissioni dirette – quelle che avvengono al momento dell’uso – derivano soprattutto dagli anestetici volatili e dai farmaci inalatori per asma e Bpco, che contengono propellenti molto dannosi. Le emissioni indirette, che rappresentano la quota più rilevante, sono legate alla supply chain: sintesi chimica, purificazione, confezionamento e trasporto, spesso da siti produttivi molto lontani dai pazienti.
Nel caso specifico degli inalatori, i dispositivi a polvere secca hanno un’impronta carbonica da 10 a 30 volte inferiore rispetto ai dispositivi predosati pressurizzati. Per questo motivo, diverse società scientifiche – tra cui la British thoracic society e l’European respiratory society –ne raccomandano l’uso ogni volta che sia clinicamente appropriato. In Italia, il progetto Choosing Wisely nella sua declinazione ‘green’, in collaborazione con Isde Italia-Medici per l’ambiente, suggerisce espressamente di preferire i dispositivi a polvere secca5
Un esempio significativo riguarda il desflurano, l’anestetico alogenato con il maggiore impatto climatico. Uno studio condotto in collaborazione con l’Aifa ha mostrato che in Italia esiste una variazione superiore a venti volte nell’uso pro capite di questo farmaco tra le diverse regioni – una variabilità che non ha alcuna giustificazione clinica e che indica ampi margini di riduzione6. Non a caso, diversi paesi europei – tra cui Inghilterra, Scozia e Irlanda – ne hanno già vietato l’uso, preferendo alternative ugualmente efficaci ma con minore impatto sul clima.
TORNANDO
ALLE SIRINGHE: COSA SI PUÒ FARE?
Il caso delle penne preriempite per i GLP-1 si inserisce, dunque, in un quadro più ampio, ma ha alcune caratteristiche che lo rendono particolarmente urgente: volumi in rapida crescita, uso domiciliare
diffuso, dispositivi complessi da riciclare e farmaci biologicamente attivi che possono persistere nell’ambiente.
Le soluzioni possibili esistono, ma nessuna è priva di criticità. Le penne riutilizzabili, già in uso per l’insulina, ridurrebbero il volume di plastica ma pongono problemi di sicurezza: il rischio di confondere cartucce di farmaci diversi non è trascurabile. Le formulazioni orali – come la semaglutide in compresse già disponibile negli Stati Uniti – eliminano il problema del dispositivo, ma spostano la questione ambientale sul farmaco stesso, che viene comunque escreto nell’ambiente. Dal punto di vista regolatorio, l’Ema richiede già una valutazione di impatto ambientale per i nuovi farmaci. Ma per i dispositivi – siringhe, penne, inalatori – le norme sono meno stringenti, e la responsabilità dello smaltimento ricade quasi interamente sul paziente. Colmare questa lacuna richiede un impegno coordinato tra agenzie regolatorie, aziende farmaceutiche, medici di medicina generale e farmacisti. Il medico di famiglia e il farmacista, in particolare, hanno un ruolo cruciale: possono informare i pazienti sulle modalità corrette di smaltimento, segnalare l’esistenza di programmi di raccolta locali e, quando appropriato dal punto di vista clinico, orientare la scelta verso dispositivi o formulazioni a minore impatto ambientale. Non si tratta di anteporre la sostenibilità alla sicurezza del paziente ma di integrare la dimensione ambientale in una valutazione già complessa.
UNA SFIDA PER LA MEDICINA E L’EPIDEMIOLOGIA
La storia delle penne GLP-1 è, in miniatura, la storia di un cambiamento culturale ancora in corso. Tradizionalmente, chi studia i farmaci e chi studia l’ambiente hanno lavorato in compartimenti separati. I dati di prescrizione da un lato, le misurazioni ambientali dall’altro. I benefici clinici da un lato, la tossicità su flora e fauna dall’altro. Questa separazione non è più sostenibile. Lo dimostrano i numeri: centinaia di milioni di dispositivi prodotti ogni anno, miliardi di dosi somministrate, concentrazioni di farmaci nelle acque che superano le soglie di sicurezza per sempre più classi terapeutiche. E lo confermano i dati emergenti sulle interazioni tra farmaci e inquinanti ambientali, che suggeriscono come la qualità dell’aria e il clima non siano fattori neutri rispetto all’efficacia e alla sicurezza dei medicinali. L’Italia dispone di competenze solide sia in farmacoepidemiologia sia in epidemiologia ambientale, e di grandi basi di dati amministrativi in grado di collegare l’uso dei farmaci a livello individuale con le esposizioni ambientali. È il momento di usarle insieme.
Mara Losi
BIBLIOGRAFIA
1. The Lancet. Making treatment for obesity more equitable. Lancet 2026;4071119.
2. Kirchmayer U, Poluzzi E, Barone-Adesi F. Interazioni tra farmaci, ambiente e salute: una nuova sfida per l’epidemiologia. Recenti Prog Med 2023;114(6):368-371. doi: 10.1701/4042.40231
3. Barone-Adesi F, Kirchmayer U, Poluzzi E. La relazione tra farmaci, ambiente e salute è sfaccettata: è arrivato il momento per l’epidemiologia italiana di occuparsene. Epidemiol Prev 2024;48(1):89-90. doi: 10.19191/EP24.1.A692.026
4. AIFA. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto OsMed 2022. Disponibile al seguente indirizzo: https://www.aifa.gov.it/
5. Choosing Wisely Italy. Le 5 raccomandazioni per un Medico di Medicina Generale Green 2023. Disponibile al seguente indirizzo: https://choosingwiselyitaly.org/societa/ isde/
6. Caviglia M, Ucciero A, Di Filippo A, Trotta F, Barone-Adesi F. Use of halogenated anaesthetics in Italy and their associated carbon footprint: a country-wide study. Anaesthesia 2024;79(1):96-97.
Approvazione accelerata dei farmaci e vantaggi terapeutici:
i risultati di una revisione sistematica australiana
Hooimeyer A, McEwin EJ, Wang Z, Lexchin J, Mintzes B Do drugs approved via expedited approval pathways have therapeutic advantages? A systematic review and meta-analysis
Br J Clin Pharmacol 2026; Feb 20. doi: 10.1002/bcp.70486. Epub ahead of print
I percorsi di approvazione accelerata dei farmaci sono stati introdotti con l’obiettivo di ridurre i tempi di accesso al mercato per terapie destinate a condizioni gravi e bisogni terapeutici insoddisfatti. Tuttavia, la crescente diffusione di questi procedimenti solleva interrogativi fondamentali sulla loro capacità di selezionare farmaci con un reale valore clinico aggiunto. Una recente revisione sistematica e metanalisi, coordinata da Ashleigh Hooimeyer della University of Sydney e condotta su 41 studi, relativa alle principali agenzie regolatorie (Fda, Ema, Health Canada, Tga australiana), esamina l’associazione tra percorsi accelerati e tre dimensioni chiave: efficacia terapeutica, profilo di sicurezza post-commercializzazione e rapporto costo-efficacia.
UNA TENSIONE STRUTTURALE DI LUNGO CORSO
Il processo per portare un nuovo farmaco sul mercato richiede in media tra gli 8 e gli 8,5 anni. Questa lentezza garantisce sicurezza ed efficacia, ma può ritardare l’accesso a terapie potenzialmente salvavita. La pressione per accelerare i tempi è emersa storicamente con l’epidemia di Aids negli anni ottanta, che spinse la Fda a introdurre nel 1992 il primo percorso di approvazione accelerata. Da allora il ricorso a questi strumenti è aumentato costantemente, insieme ai dubbi sulla loro effettiva capacità di portare sul mercato farmaci con reali vantaggi terapeutici.
Gli autori distinguono quattro tipologie principali: la revisione prioritaria, che accorcia i tempi tra domanda e decisione regolatoria senza modificare i requisiti probatori; l’approvazione condizionata, che consente l’immissione in commercio sulla base di prove meno solide — endpoint surrogati, trial di fase II o analisi intermedie — subordinando il mantenimento dell’autorizzazione a studi di conferma post-commercializzazione; i percorsi di coinvolgimento anticipato, che favoriscono il dialogo tra industria e regolatori durante lo sviluppo; e le autorizzazioni per uso in emergenza, che possono non richiedere prove di conferma successive. I criteri di accesso sono sostanzialmente omogenei tra le giurisdizioni: il farmaco deve trattare una condizione grave, colmare un bisogno insoddisfatto e rappresentare un progresso rispetto alle opzioni esistenti.
EFFICACIA E SICUREZZA: UN BILANCIO
PROBLEMATICO
Il risultato più rilevante riguarda l’approvazione condizionata: i farmaci approvati attraverso questo percorso non mostrano una maggiore probabilità di offrire un elevato valore clinico aggiunto rispetto alle approvazioni ordinarie. Diverso il quadro per la revisione priorita-
I QUATTRO PRINCIPALI PERCORSI DI APPROVAZIONE ACCELERATA DEI FARMACI
Revisione prioritaria
Approvazione condizionata
Coinvolgimento anticipato
Autorizzazioni per uso in emergenza ?
i tempi tra
e revisione regolatoria senza modi care i requisiti probatori
Sulla base di prove meno solide (endpoint surrogati, trial fase II, analisi intermedia). Mantenimento dell’autorizzazione subordinato a studi di conferma post-commercializzazione
ria, i cui farmaci presentano una probabilità maggiore di esprimere un alto valore terapeutico. Tuttavia, anche questo percorso non è esente da punti critici: i regolatori tendono a essere eccessivamente inclusivi nell’assegnare lo status prioritario. La maggioranza dei farmaci cui viene assegnata la revisione prioritaria non soddisfa, in realtà, le attese di beneficio clinico superiore.
Sul versante della sicurezza, i risultati sono uniformemente preoccupanti. La differenza tra i due percorsi è attribuibile al fatto che la revisione prioritaria non riduce i requisiti probatori pre-approvazione, mentre l’approvazione condizionata consente l’immissione in commercio con dati più limitati. Particolarmente allarmante è il dato oncologico: i farmaci con approvazione condizionata hanno maggiore probabilità di ricevere nuove avvertenze entro due anni dall’approvazione, rispetto alle approvazioni standard.
Sul piano del rimborso, i farmaci con approvazione condizionata tendono a ricevere raccomandazioni negative in Ue e Canada, mentre quelli con revisione prioritaria ottengono più frequentemente valutazioni favorevoli. Il sistema statunitense Medicare appare meno selettivo rispetto ai sistemi europei e canadese, includendo più facilmente entrambe le categorie.
PRESSIONI SISTEMICHE E CONFLITTI DI INTERESSE
Tra il 2018 e il 2022, il 75% dei farmaci approvati dalla Fda ha utilizzato un percorso accelerato, contro il 51% di Health Canada, il 48% della Tga e il 36% dell’Ema. Gli autori attribuiscono questa variazione alla diversa intensità della pressione industriale: negli Usa, l’industria farmaceutica ha investito in media 233 milioni di dollari annui in lobbying tra il 1999 e il 2018. A ciò si aggiunge una dipendenza strutturale dei regolatori dai finanziamenti privati: nel 2021 la quota del bilancio operativo proveniente dall’industria variava dal 50,5% di Health Canada al 96% della Tga, con evidenti implicazioni in termini di conflitti di interesse.
PER UNA RIFORMA DEI CRITERI REGOLATIVI
Gli autori individuano tre aree prioritarie di intervento. La prima riguarda la ridefinizione del concetto di “bisogno medico non soddisfatto”, per consentire un’allocazione più rigorosa delle domande e una maggiore trasparenza del sistema. La seconda riguarda il contenimento del sovra-utilizzo della revisione prioritaria: secondo la rivista Prescrire, solo il 9,6% dei nuovi farmaci approvati tra il 2015 e il 2024 offriva un vantaggio terapeutico importante, rendendo l’assegnazione indiscriminata dello status prioritario un onere per i regolatori privo di benefici per i pazienti. La terza riguarda la riforma dell’uso degli endpoint surrogati: affinché siano utili per l’approvazione condizionata dei farmaci, devono essere verificati in modo tempestivo, e i surrogati che non predicono gli endpoint clinici non dovrebbero essere utilizzati per future approvazioni di farmaci.
CONCLUSIONI
La revisione di Hooimeyer et al. giunge a una conclusione netta: i percorsi accelerati hanno ridotto i tempi di immissione in commercio, ma la loro capacità di garantire un reale progresso terapeutico è molto meno certa. La revisione prioritaria si conferma lo strumento più affidabile, pur con margini di miglioramento significativi. L’approvazione condizionata si rivela invece problematica: non aumenta la probabilità di approvare farmaci ad alto valore aggiunto, ma accresce quella di immettere sul mercato farmaci con profili di sicurezza più rischiosi e minori probabilità di ottenere il rimborso pubblico. Il paradosso centrale è che l’incertezza accettata in sede di approvazione — teoricamente giustificata da un atteso beneficio superiore — non si traduce in efficacia dimostrata. Una revisione continua e rigorosa dei criteri di accesso ai percorsi accelerati appare, alla luce di questi dati, non più rinviabile. n
Federica Ciavoni
Favorisce il dialogo tra industria e regolatori durante lo sviluppo del farmaco
Accorcia
domanda
Possono non richiedere prove di conferma successive
“Per i percorsi di approvazione condizionata vengono spesso utilizzati endpoint surrogati che potrebbero non tradursi in esiti clinici reali”
Approvazione accelerata dei farmaci: un approfondimento
La recente revisione sistematica e metanalisi pubblicata sul British Journal of Clinical Pharmacology1 e presentata su queste stesse pagine nella rubrica Dalla letteratura internazionale esamina i vantaggi e i limiti dei percorsi di approvazione accelerata dei farmaci: questi procedimenti selezionano farmaci con un reale valore clinico aggiunto? Abbiamo intervistato Ashleigh Hooimeyer e Barbara Mintzes della University of Sydney, due delle autrici del lavoro, che spiegano i nodi critici della questione e propongono alcune soluzioni. Sullo stesso tema abbiamo chiesto il parere di Giuseppe Traversa e Lorenzo Martellone.
Accesso
precoce e reale valore clinico: nodi critici e proposte
A colloquio con Ashleigh Hooimeyer e Barbara Mintzes
Charles Perkins Centre and School of Pharmacy, Faculty of Medicine and Health, The University of Sydney, Sydney, New South Wales, Australia
La vostra revisione sistematica afferma: “Sebbene tutte le vie di approvazione accelerata mirino a garantire ai pazienti un accesso precoce a trattamenti in grado di migliorare significativamente la loro salute, questa revisione sistematica ha riscontrato differenze negli esiti per i diversi tipi di procedure”. Cosa ha osservato a questo proposito? In che misura il tipo di procedura accelerata scelta per un farmaco influisce sul reale progresso terapeutico?
La principale differenza che abbiamo riscontrato riguarda il fatto che l’approvazione fosse basata su dati preliminari o completi. Per i percorsi di approvazione condizionata vengono spesso utilizzati endpoint surrogati che potrebbero non tradursi in esiti clinici reali. Sebbene la possibilità di approvare questi farmaci in modo condizionato possa accelerare l’accesso dei pazienti, potrebbe ostacolare la generazione di prove complete, specialmente se i trial di conferma vengono ritardati.
Avete rilevato che i regolatori sono “troppo inclusivi” nell’assegnare lo status prioritario – molti farmaci con scarso valore aggiunto entrano nella via prioritaria. Quali meccanismi concreti potrebbero essere introdotti per rendere questa selezione più rigorosa?
Un’opzione potrebbe essere introdurre requisiti che prevedano prove di beneficio su almeno un
importante esito clinico (anziché surrogato), oppure richiedere prove più solide a monte per area terapeutica, che dimostrino che il marcatore surrogato è un forte predittore degli esiti clinici. Il processo decisionale per le vie prioritarie, attualmente condotto dai regolatori sulla base di una presentazione aziendale, dovrebbe essere reso più trasparente. Potrebbe anche includere la valutazione di un comitato consultivo indipendente di esperti. Ciò creerebbe una maggiore responsabilità pubblica e potrebbe consentire un uso più efficiente delle risorse regolatorie destinate ai percorsi prioritari, grazie a una migliore definizione degli obiettivi.
Il vostro studio osserva che “sebbene le vie di approvazione accelerata siano teoricamente molto simili tra i diversi regolatori, nella pratica il modo in cui vengono applicate può differire.” In che misura le pressioni economiche e politiche di ciascun paese – ognuno con la propria giurisdizione regolatoria – influenzano come, quando e con quale frequenza i regolatori utilizzano le vie di approvazione accelerata?
Esistono molti fattori che potrebbero influenzare questo risultato, tra cui la cultura regolatoria, la struttura e il finanziamento del sistema sanitario, e le dimensioni del mercato. Inoltre, la questione se un farmaco risponda a un bisogno medico insoddisfatto dipende in parte dai farmaci attualmente disponibili nel paese specifico. Potrebbero esserci differenze nell’accesso ai trattamenti che influenzano questa decisione. In generale, il processo di approvazione, compresa la domanda di approvazione accelerata, è avviato dall’azienda farmaceutica, che di conseguenza dà priorità ai mercati più grandi, come gli Usa o l’Ue, per la prima approvazione. L’attuazione di percorsi di approvazione accelerati potrebbe avere un impatto limitato sui
“Laddove esistano trattamenti, il nuovo trattamento dovrebbe dimostrare di essere superiore per essere considerato rispondente a un bisogno insoddisfatto”
tempi di approvazione se non si riduce anche il ritardo nelle presentazioni delle domande.
Avete sottolineato che fino al 96% dei budget operativi di alcuni regolatori proviene dall’industria sotto forma di tariffe per l’utente. In che misura ritenete che questo finanziamento influenzi concretamente le decisioni regolatorie, e come si potrebbe garantire una maggiore indipendenza?
È difficile dirlo, poiché esistono molteplici pressioni sulle decisioni regolatorie, tra cui la pressione pubblica, il fenomeno delle “porte girevoli” e il lobbying politico. Una delle cose principali che si potrebbe fare è aumentare le altre fonti di finanziamento per i regolatori. Inoltre, sebbene ci siano stati miglioramenti nella trasparenza delle decisioni regolatorie attraverso la pubblicazione di rapporti di valutazione pubblici (EPAR, AusPAR, ecc.), spesso la trasparenza nella decisione di concedere una via di approvazione accelerata rimane limitata.
Il requisito principale affinché un farmaco acceda alle vie accelerate è che risponda a un “bisogno medico insoddisfatto”, tuttavia questo termine rimane poco definito. Quali sono le conseguenze concrete di questa vaghezza, e come dovrebbe essere ridefinito per migliorare la trasparenza e l’appropriatezza delle approvazioni?
Concordiamo che si tratti di una questione centrale. In alcuni casi l’argomento del bisogno medico insoddisfatto è stato avanzato quando esistono già trattamenti disponibili e il nuovo trattamento non è stato direttamente confrontato con quelli esistenti. Un esempio è l’approvazione statunitense del zuranolone2 per la depressione post-partum, per la quale approcci terapeutici non farmacologici e il supporto sociale si sono dimostrati efficaci, e altri trattamenti antidepressivi come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (Ssri) sono ampiamente utilizzati. Laddove esistano trattamenti, il nuovo trattamento dovrebbe dimostrare di essere superiore per essere considerato rispondente a un bisogno insoddisfatto. n
Intervista a cura di Federica Ciavoni
BIBLIOGRAFIA
1. Hooimeyer A, McEwin EJ, Wang Z, Lexchin J, Mintzes B. Do drugs approved via expedited approval pathways have therapeutic advantages? A systematic review and metaanalysis. Br J Clin Pharmacol. 2026 Feb 20. doi: 10.1002/ bcp.70486. Epub ahead of print.
2. Cosgrove L, Kostic M, Mintzes B, D’Ambrozio G et al. Zuranolone: a case study in (regulatory) rush to judgement? Br J Clin Pharmacol 2026; Feb 4. doi: 10.1002/bcp.70472. Epub ahead of print.
Quanta incertezza possiamo permetterci nell’autorizzazione dei farmaci?
Giuseppe Traversa Epidemiologo
La discussione avviata su Care, a partire dalla pubblicazione della revisione sistematica di Hooimeyer e collaboratori e dall’intervista con due autrici (Hooimeyer e Mintzes), mette in evidenza aspetti problematici – di sicurezza e di efficacia – dei farmaci autorizzati con procedure accelerate. Si tratta di procedure che Fda ed Ema adottano (indicate rispettivamente come autorizzazioni accelerate e condizionate, e di seguito utilizzate come sinonimi) per favorire l’accesso precoce a farmaci che si stima abbiano un vantaggio terapeutico nel trattamento di malattie gravi per le quali manchino opzioni terapeutiche soddisfacenti.
Al momento dell’autorizzazione, le procedure accelerate sono associate a maggiori margini di incertezza, ma quanta incertezza è accettabile, e su cosa? La revisione sistematica ha mostrato che, rispetto alla procedura standard di autorizzazione, quella condizionata non aumenta la probabilità che il farmaco presenti un rilevante valore terapeutico aggiunto; è invece più probabile che emergano nuove avvertenze di sicurezza nei due anni successivi all’autorizzazione. Era atteso il risultato sulla sicurezza, ma non quello sull’efficacia, e vale la pena di riflettere su questa discrepanza.
È un dato consolidato che, indipendentemente dalla rapidità con cui un farmaco è approvato, una parte delle reazioni avverse emerga solo nella fase post-autorizzativa. Per quanto accurati, gli studi clinici pre-registrativi sono dimensionati per valutare l’efficacia e non per rilevare eventi avversi rari. Le autorizzazioni condizionate amplificano questo fenomeno. Per accelerare i tempi, infatti, gli studi clinici tendono a includere un numero inferiore di pazienti o avere una durata più breve o concentrarsi su esiti surrogati anziché clinici. È quindi inevitabile che al momento dell’immissione in commercio il profilo di sicurezza sia meno definito rispetto a quello di un farmaco approvato con procedura standard. Successivamente, a mano a mano che l’uso si diffonde nella pratica clinica, e cresce la popolazione esposta, diventano visibili anche reazioni avverse con incidenza bassa o che si manifestano solo dopo un utilizzo prolungato.
Per quanto riguarda l’efficacia, può essere considerato inatteso che il valore terapeutico aggiunto dei farmaci autorizzati con procedura accelerata sia simile, anche se con maggiori margini di incertezza, rispetto a quello dei farmaci autorizzati con procedura standard. Naturalmente, è possibile che per
“In conclusione, non è facile trovare un equilibrio tra obiettivi almeno in parte discordanti: da un lato accelerare l’autorizzazione dei farmaci quando c’è un bisogno terapeutico insoddisfatto, e dall’altro ridurre l’incertezza sulle stime di efficacia e sicurezza al momento dell’autorizzazione”
alcuni farmaci gli studi condotti successivamente non confermino i dati preliminari promettenti. Per esempio, gli effetti osservati su esiti surrogati potrebbero non essere confermati dagli esiti clinici; basti pensare ai tanti esempi in ambito oncologico nei quali il miglioramento della progression free survival non si traduce in un miglioramento della overall survival. In media, tuttavia, ci si dovrebbe attendere un’efficacia superiore rispetto alle autorizzazioni piene, se no perché esporsi a una maggiore incertezza sull’efficacia e a un rischio più elevato di reazioni avverse?
Si potrebbe comunque sostenere che sia ragionevole, in presenza di una malattia grave per la quale manchino opzioni terapeutiche, accettare un’incertezza che potrà essere risolta nella fase post-autorizzativa, attraverso le informazioni ricavate dalla pratica clinica, nel cosiddetto real-world. Ma l’utilità degli studi epidemiologici di real-world varia a seconda che l’obiettivo sia di chiarire le incertezze di sicurezza o quelle di efficacia.
Le incertezze di sicurezza tendono ad essere colmate più rapidamente e in maniera affidabile, in ragione di un coinvolgimento più esteso delle strutture sanitarie pubbliche, sia nei sistemi di rilevazione delle segnalazioni spontanee di reazioni avverse sia nella conduzione di studi epidemiologici ad hoc che verificano i potenziali segnali. I sistemi di sorveglianza delle reazioni avverse sono infatti diffusi a livello internazionale, coordinati da istituzioni sovranazionali, e sono in grado di rilevare nuove reazioni avverse per tutti i farmaci, indipendentemente dalla rapidità di autorizzazione.
In presenza di incertezze di efficacia, invece, per discriminare se un farmaco determina un miglioramento clinicamente utile (sebbene contenuto)
Giuseppe Traversa
Il valore dei farmaci
oppure nessun cambiamento o addirittura un lieve peggioramento della prognosi, è di norma indispensabile condurre studi clinici randomizzati (Rct). Ma a differenza di quanto avviene con i sistemi di sorveglianza delle reazioni avverse, gli studi clinici di efficacia sono sostenuti pressoché esclusivamente dalle aziende produttrici, in particolare se si tratta di farmaci coperti da brevetto. Se questi studi non sono completati rapidamente dopo l’autorizzazione condizionata, permangono le incertezze. In linea di principio, se i tempi si dilatano, autorità regolatorie come Fda ed Ema potrebbero revocare l’autorizzazione; nei fatti, la mancanza di nuove informazioni finisce per giocare a favore della permanenza dell’autorizzazione. Lo stesso vale per le decisioni di rimborso di un’istituzione come l’Aifa: una volta decisa la copertura da parte del Ssn, diventa difficile spiegare ai pazienti, in assenza di nuovi dati, le ragioni di una eventuale interruzione della rimborsabilità. In conclusione, non è facile trovare un equilibrio fra obiettivi almeno in parte discordanti: da un lato accelerare l’autorizzazione dei farmaci quando c’è un bisogno terapeutico insoddisfatto, e dall’altro ridurre l’incertezza sulle stime di efficacia e sicurezza al momento dell’autorizzazione. I risultati della revisione sistematica di Hooimeyer e collaboratori suggeriscono che sarebbe utile alzare la soglia di efficacia attesa per il riconoscimento di un’autorizzazione condizionata. In subordine, si dovrebbe almeno verificare che siano in corso studi post-autorizzativi robusti, di norma Rct, in grado di fornire risposta alle incertezze presenti al momento della commercializzazione. Se non si adottano queste precauzioni si finisce per scaricare sui pazienti, e sulle istituzioni che decidono il rimborso, i ritardi nell’acquisire dati affidabili di efficacia e sicurezza. n
Accesso alle terapie efficaci e sostenibilità della spesa
Presentazioni di Patrizia Popoli e Massimo Riccaboni
È possibile rendere sostenibile la spesa farmaceutica in presenza di continue scoperte e commercializzazioni di nuove terapie il cui costo è arrivato a superare anche il milione di euro per paziente, che si tratti di terapie one shot o di costi cumulati di una terapia cronica? È quanto si propone di argomentare Giuseppe Traversa in questo libro rivolto a tutti coloro che sono interessati a capire come continuare a garantire l’universalità del servizio sanitario nazionale e ad approfondire le politiche di accesso ai farmaci, ma anche a coloro che operano nel mondo delle aziende farmaceutiche, nella consapevolezza che per una discussione vera sia necessario chiarire al meglio i diversi punti di vista.
Giuseppe Traversa
Fotografie di Francesco Pecoraro
“… l’esperienza italiana suggerisce che la questione non sia tanto se accettare o meno un certo grado di incertezza, quanto piuttosto quali strumenti adottare per gestirla nel momento in cui si prendono decisioni importanti come quelle per l’accesso e il rimborso delle innovazioni terapeutiche”
Farmaci innovativi
e qualità
delle evidenze: l’incertezza nelle decisioni di accesso di Lorenzo Martellone
Specializzando in Farmacia Ospedaliera, Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive, Policlinico Umberto I, Roma
Nel dibattito recente sulle modalità di autorizzazione dei nuovi medicinali, la questione del grado di incertezza accettabile al momento dell’approvazione sta assumendo un ruolo sempre più centrale. Come sottolineato nel commento pubblicato su Care da Giuseppe Traversa, la crescente diffusione di procedure accelerate impone una riflessione sul bilanciamento tra accesso tempestivo alle terapie e solidità delle evidenze cliniche disponibili. Un possibile esempio di come questa riflessione possa essere declinata nel contesto italiano è rappresentato dal sistema di riconoscimento dell’innovatività terapeutica dei farmaci. In Italia, diversamente da quanto avviene nella maggior parte degli altri paesi europei, i farmaci innovativi rappresentano una categoria regolatoria formale riconosciuta attraverso la valutazione di criteri predefiniti da parte di Aifa. Questi criteri, rivisti lo scorso anno per effetto della Legge di Bilancio 2025, sono rappresentati dal bisogno terapeutico, dal valore terapeutico aggiunto (ora vantaggio terapeutico aggiunto) e dalla qualità delle prove. Il riconoscimento comporta effetti automatici e vincolanti, quali l’accesso a fondi dedicati e la semplificazione dei percorsi regionali di accesso, elementi che contribuiscono a favorire un accesso tempestivo alle innovazioni terapeutiche.
contribuendo a orientare l’esito finale della valutazione.
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Per comprendere come questi criteri siano stati applicati nella pratica regolatoria, nel nostro recente studio pubblicato su Applied Health Economics and Health Policy abbiamo analizzato in modo sistematico le valutazioni di innovatività effettuate da Aifa nei primi otto anni di applicazione del sistema, precedentemente all’applicazione della riforma1. L’analisi, basata su 266 valutazioni pubbliche, mostra una distribuzione relativamente equilibrata degli esiti tra indicazioni innovative, innovative condizionate e non innovative. I risultati evidenziano come le decisioni siano state guidate principalmente dal valore terapeutico aggiunto dei medicinali oggetto di valutazione e dalla qualità delle evidenze disponibili, mentre fattori regolatori come la designazione orfana o lo status di medicinale avanzato (ATMP) non sono risultate rilevanti. In particolare, la qualità delle prove disponibili al momento della valutazione è risultata particolarmente determinante quando il valore terapeutico aggiunto si collocava su livelli intermedi,
In questo quadro, la qualità delle prove sembra svolgere una funzione cruciale proprio nelle situazioni di maggiore incertezza, contribuendo a discriminare tra esiti differenti della valutazione. Allo stesso tempo, all’interno del sistema, un importante strumento di gestione dell’incertezza è stata la categoria degli innovativi condizionati, pensata per consentire l’accesso a terapie promettenti pur in presenza di evidenze cliniche ancora immature. Con la riforma del sistema, questo equilibrio sembra destinato a modificarsi. Da un lato, la revisione delle soglie potrebbe favorire l’accesso ad un numero maggiore di innovazioni terapeutiche; dall’altro, l’eliminazione della categoria intermedia ha fatto venir meno uno dei meccanismi attraverso cui il modello originario gestiva il grado di incertezza accettabile. I dati del 2025 rintracciabili dai registri pubblici, sebbene condizionati dalla coesistenza di criteri valutativi differenti nel corso dell’anno, mostrano un andamento sostanzialmente analogo a quello del 2024. Nonostante le modifiche introdotte, la distribuzione degli esiti non sembra mostrare, almeno in questa fase iniziale, un aumento significativo delle designazioni di innovatività, suggerendo una continuità con il passato. Un elemento interessante riguarda il profilo delle evidenze nei farmaci riconosciuti come innovativi nel 2025; in alcuni casi, si osservano livelli di qualità delle prove non elevati a fronte di un vantaggio terapeutico ritenuto rilevante, suggerendo una maggiore tolleranza, rispetto al passato, verso evidenze meno robuste in presenza di un beneficio clinico significativo. Solo un’analisi più strutturata nei prossimi anni potrà chiarire se questo andamento rappresenti un cambiamento consolidato o un effetto contingente legato alla fase iniziale di applicazione della riforma. In questo senso, l’esperienza italiana suggerisce che la questione non sia tanto se accettare o meno un certo grado di incertezza, quanto piuttosto quali strumenti adottare per gestirla nel momento in cui si prendono decisioni importanti come quelle per l’accesso e il rimborso delle innovazioni terapeutiche.
BIBLIOGRAFIA
1. Martellone L, Servidio C, Vaccaro M, Malandrini K, Coluccia A, Oliva A, Mastroianni CM, Polito G. The Italian Assessment System for Innovative Medicines: an 8-Year retrospective analysis of outcomes, criteria, timelines and funding dynamics. Appl Health Econ Health Policy. 2026 Mar 4. doi: 10.1007/ s40258-026-01032-8. Epub ahead of print.
“La differenza sostanziale… non risiede nell’utilizzo o meno del consenso, ma nel fatto che Grade offre una struttura trasparente e riproducibile a questo processo”
Schünemann
Linee guida e consenso: mito, metodo o necessità?
L’idea dell’incontro Linee guida e consenso: mito, metodo o necessità?, organizzato il 2 aprile presso il Dipartimento di epidemiologia del Servizio sanitario regionale del Lazio, è nata dal dibattito apertosi sulle pagine di Care (n. 1-2026) con l’intervista a Holger Schünemann (Grade Working Group) e Primiano Iannone (Ospedale Maggiore di Bologna), che hanno commentato la pubblicazione da parte dell’Istituto superiore di sanità del nuovo manuale “Indicazioni metodologiche per la stesura di raccomandazioni di buone pratiche clinico-assistenziali basate sul consenso esperto: RBPCA consensus-based” evidenziando l’inadeguatezza di abbandonare il metodo Grade in un paese dove le linee guida in seguito alla legge Gelli-Bianco del 2017 hanno un peso così importante dal punto di vista medico-legale, e la risposta di quattro chirurghi ortopedici del Globe (Gruppo di lavoro ortopedia basata su prove di efficacia).
Presenti al pomeriggio di discussione, moderato da Luca De Fiore e Marina Davoli, Holger Schünemann, Primiano Iannone e, in rappresentanza del Globe, Emilio Romanini e Gustavo Zanoli, oltre a epidemiologi, clinici, metodologi, rappresentanti di società scientifiche e dell’Istituto superiore di sanità.
L’obiettivo è stato ben spiegato nelle parole introduttive dei moderatori: continuare il dialogo sulla metodologia da utilizzare per la produzione di linee guida provando insieme a sciogliere alcuni nodi nell’idea che si sta tutti facendo un lavoro con lo stesso fine, quello di agire per la salute di tutti i cittadini, chiedendosi anche se l’intelligenza artificiale possa contribuire ad accelerare il processo di creazione delle linee guida.
I PUNTI DI PARTENZA
Holger Schünemann ha aperto i lavori chiarendo un equivoco fondamentale: non esiste una contrapposizione tra consenso e metodo Grade. Ogni processo di produzione di raccomandazioni cliniche richiede necessariamente il consenso degli esperti, dalla formulazione del quesito alla valutazione della certezza delle prove, fino alla formulazione della raccomandazione finale. La differenza sostanziale, ha precisato, non risiede nell’utilizzo o meno del consenso, ma nel fatto che Grade offre una struttura trasparente e riproducibile a questo processo, evitando che si svolga in quella che Schünemann ama definire una sorta di “scatola nera”. E rispetto al tema dell’intelligenza artificiale, mas-
sima apertura verso tutti gli strumenti che possono aumentare la nostra capacità di ottenere risultati rispetto a temi per i quali la certezza delle prove è più difficile da raggiungere sempre con la supervisione dell’umano, ma non siamo ancora arrivati al traguardo. Serve tempo.
Primiano Iannone ha raccolto il testimone spiegando come Grade, ben lungi dall’utilizzare metodologie astruse, semplicemente renda espliciti processi che nelle conferenze di consenso tradizionali rimangono spesso impliciti e poco sviluppati. Il metodo Grade, ha sostenuto, non deve essere vissuto come una camicia di forza, ma come uno strumento che esplicita i passaggi decisionali, rendendo comprensibile il razionale che porta a una determinata raccomandazione. Tra l’altro il più delle volte le raccomandazioni del Grade non sono mandatorie ma condizionate, consentendo paradossalmente una maggiore flessibilità rispetto alle stesse asserzioni delle buone pratiche basate sul consenso, che rischiano invece – queste sì – di diventare narrazioni di verità assolute.
Se c’è un ambito rispetto al quale le buone pratiche basate sul consenso vanno prese in considerazione, secondo Iannone è quello di tutte le questioni di carattere non tecnico, quando sono da esplicitare scelte di carattere etico o allocativo rispetto alle quali le evidenze non servono perché i giudizi di valore hanno la prevalenza. In tutti gli altri casi però, quando ci sono le evidenze o soprattutto quando queste sono scarse, non si può dire che il Grade non serva tanto più in un’Italia, dove le linee guida hanno valore cogente dal punto di vista medico-legale. E non è obbligatorio, ha continuato Iannone toccando un altro tema molto discusso, che le società scientifiche abbiano al loro interno metodologi esperti perché è inevitabile si debbano rivolgere a degli statistici. È importante però che i medici stessi abbiano un minimo di competenze per capire il valore del metodo Grade e indirizzare il lavoro degli statistici.
Quello che Iannone individua come un grosso problema di qualunque linea guida, non solo di quelle prodotte con il metodo Grade, non è tanto il loro tecnicismo quanto la scarsa partecipazione di uno degli stakeholder principali ossia i pazienti. Solo il 15% delle linee guida al mondo prevede la loro partecipazione e, quando è prevista, i pazienti hanno comunque un ruolo marginale.
Emilio Romanini e Gustavo Zanoli hanno invece posto l’accento sulla sostenibilità del sistema Grade. Romanini ha sottolineato come il problema princi-
“…rispetto al nulla su quesiti per i quali non sono state prodotte o non si possono produrre linee guida con il metodo Grade, è meglio ricorrere a consensus con ampi panel multidisciplinari di esperti, mitigando gli eventuali e inevitabili conflitti di interesse, e alle consultazioni pubbliche online in cui veramente tutti possono portare la loro esperienza sostenuta dalla letteratura scientifica”
pale non sia la complessità metodologica in sé, ma l’onerosità del processo Grade in termini di risorse umane, economiche e di tempo. Insieme a Zanoli ha evidenziato come, allo stato attuale, questo metodo
mo le linee guida Grade per la frattura del femore, che è un intervento multidisciplinare e che coinvolge risorse enormi, ma ci sono tanti altri quesiti come quello se effettuare o no una lieve anestesia nella ri-
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9° R iuni on e an nuale
“Investire nella formazione di giovani medici e specializzandi, creando reti di competenze e opportunità di apprendimento attraverso il coinvolgimento diretto nella produzione di linee guida è la strada da seguire”
mente perfetto, non ha però rilevanza dal punto di vista clinico. Purtroppo, negli ultimi 30 anni, le nostre facoltà di medicina non sono state in grado di formare medici che siano anche metodologi.
LA DISCUSSIONE
L’esigenza della prioritizzazione è stato uno dei temi sui quali si sono focalizzati molti degli interventi dei partecipanti alla discussione. Serena Donati (Istituto superiore di sanità) ha proposto di definire criteri chiari per individuare le aree in cui il metodo Grade è ineludibile, come gli interventi con esiti critici in termini di mortalità e morbosità, le situazioni caratterizzate da elevata variabilità nella pratica clinica, o gli interventi ad alto rischio. Per tutte le altre aree, ha suggerito, potrebbero essere appropriati approcci metodologici semplificati o tecniche di consenso.
Il ruolo dell’intelligenza artificiale nel futuro della produzione di linee guida, ripreso da Graziano Onder (Università Cattolica del Sacro Cuore), è emerso come punto di convergenza. Diversi interventi hanno espresso fiducia nel fatto che gli strumenti di intelligenza artificiale possano abbreviare i tempi necessari per le revisioni sistematiche e la sintesi delle evidenze, pur riconoscendo la necessità di una supervisione umana qualificata. Schünemann, a questo proposito, ha sottolineato come questi strumenti richiedano comunque una struttura algoritmica per funzionare, rafforzando così l’importanza di adottare criteri espliciti e trasparenti come quelli offerti dal Grade.
Anche la questione delle risorse economiche ha attraversato l’intero dibattito. È emerso come l’Istituto superiore di sanità, pur avendo il mandato di validare le linee guida, non disponga di fondi adeguati per produrle autonomamente, delegando di fatto questa responsabilità alle società scientifiche. Queste ultime, a loro volta, faticano a reperire le risorse necessarie per sostenere i costi dei metodologi e delle revisioni sistematiche.
Velia Bruno (Istituto superiore di sanità) ha chiarito l’attuale assetto del Sistema Nazionale Linee Guida. Ha precisato che nel portale compaiono in sezioni separate le linee guida Grade e le buone pratiche basate sul consenso, garantendo trasparenza agli utenti. Ha inoltre spiegato come le raccomandazioni basate sul consenso vengano indirizzate prevalentemente verso dimensioni di gestione che integrano aspetti clinici con componenti assistenziali e organizzative, mentre il metodo Grade viene riservato all’eccellenza clinica. Ha infine annunciato l’avvio di un progetto di formazione per alcuni metodologi dell’Istituto, confermando l’impegno a mantenere il Grade come riferimento metodologico principale.
Un aspetto critico emerso nel dibattito riguarda proprio la formazione. Francesco Nonino (Centro Cochrane italiano) e Christian Bracco (Società Italiana di Medicina Interna) hanno evidenziato come nelle facoltà di medicina italiane la metodologia della ricerca e la lettura critica degli studi clinici siano ancora materie scarsamente insegnate. Questa lacuna formativa rende difficile per i clinici partecipare efficacemente ai panel di produzione delle linee guida e comprendere appieno il razionale metodologico sottostante. Investire nella formazione di giovani medici e specializzandi, creando reti di competenze e opportunità di apprendimento attraverso il coinvolgimento diretto nella produzione di linee guida è la strada da seguire per affrontare questa situazione. La legge Gelli-Bianco è stata più volte richiamata come elemento di contesto che amplifica le problematiche discusse. Nicola Vanacore (Istituto superiore di sanità) ha sollevato preoccupazioni rispetto a un disegno di legge in discussione in Parlamento che metterebbe sullo stesso piano le raccomandazioni delle linee guida Grade e le raccomandazioni basate sul consenso, con potenziali conseguenze negative per la valutazione della responsabilità professionale. Ha inoltre evidenziato il rischio che, in assenza di una chiara distinzione metodologica, si alimenti il contenzioso medico-legale anziché ridurlo. Il convegno si è concluso con alcuni punti di convergenza emersi dal dibattito. Innanzitutto, l’accordo sul fatto che il consenso degli esperti è parte integrante di qualsiasi processo di produzione di raccomandazioni, e che la vera distinzione riguarda la strutturazione e la trasparenza di questo processo, come hanno ribadito Elena Parmelli (Humanitas, Milano) e Rosella Saulle (Dipartimento di Epidemiologia Ssr Lazio Asl Roma 1). Tutto ciò avendo ben presente, come ha voluto sottolineare Michela Cinquini (Irccs Istituto Mario Negri), che si sta parlando di salute dei pazienti e cura delle persone. Questo dovrebbe essere il focus da cui partire per dare una dignità sanitaria ai pazienti. In secondo luogo, la necessità di definire criteri chiari di prioritizzazione per individuare quali quesiti clinici richiedano il rigore metodologico completo del Grade e quali possano essere affrontati con approcci più rapidi. Infine, l’importanza di investire nella formazione, nella creazione di reti di competenze e nello sviluppo di strumenti tecnologici che possano rendere più sostenibile la produzione di raccomandazioni di qualità. Come ha osservato Schünemann, la sfida non è quella di contrapporre metodi diversi, ma di guardare avanti, costruendo insieme la capacità del sistema sanitario italiano di fornire ai professionisti e ai cittadini orientamenti affidabili per le decisioni cliniche. n
Mara Losi