Care 2026 | 1 by Il Pensiero Scientifico Editore

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costi dell’assistenza e risorse economiche

1|2026

INCONTRI

Linee guida e buone pratiche: a rischio la credibilità internazionale della sanità italiana

A colloquio con Holger Schünemann1 e Primiano Iannone2

1Grade working group; 2Ospedale Maggiore, Bologna

L’

Istituto superiore di sanità (Iss), attraverso il suo Centro nazionale della clinical governance ed eccellenza delle cure (Cncg), ha pubblicato a novembre 2025 il manuale “Indicazioni metodologiche per la stesura di raccomandazioni di buone pratiche clinico-assistenziali basate sul consenso esperto: RBPCA con-

CARE offre dal 1999 a medici, amministratori e operatori sanitari un’opportunità in più di riflessione sulle prospettive dell’assistenza al cittadino, nel tentativo di coniugare – entro severi limiti economici ed etici – autonomia decisionale di chi opera in sanità, responsabilità collettiva e dignità della persona.

INCONTRI

sensus-based” segnando, di fatto, un brusco cambiamento di rotta rispetto all’impostazione rigorosa e scientificamente fondata che aveva caratterizzato il Sistema nazionale linee guida (Snlg). Qual è il rischio principale che vedete in questo cambiamento? Schünemann. Il rischio è di perdere la credibilità internazionale che l’Iss e il paese hanno guadagnato negli anni, con un processo per la produzione delle raccomandazioni tramite linee guida internazionalmente riconosciuto e basato su evidenze. Le società scientifiche sono un attore principale e un importante produttore di queste raccomandazioni cliniche, di sanità pubblica e di ‘health policy’ nell’ecosistema del decision-making in ambito sanitario. Il manuale recentemente pubblicato è metodologicamente debole dal punto di vista del processo di sviluppo delle raccomandazioni. Parlare di “buone pratiche basate sul consenso” è fuorviante. Questo approccio forse permette di produrre linee guida o buone pratiche in quanti-

Ideale vs reale: la discussione sulle linee guida prosegue con l’intervento del Gruppo di lavoro ortopedia basata sulle prove

9 DOSSIER

XXI Rapporto Crea

Sanità: le riflessioni di Marco Geddes da Filicaia e Francesco Taroni

14 CONFRONTI

Parliamo di: clima e salute, con il progetto del Dep Lazio, e di medicina del territorio e violenza domestica con Margherita Saraceno

01 Incontri

LINEE GUIDA: A RISCHIO LA CREDIBILITÀ DELLA

NOSTRA SANITÀ

A colloquio con Holger Schünemann e Primiano Iannone

LINEE GUIDA TRA RIGORE

METODOLOGICO E PRATICA CLINICA

di Emilio Romanini, Gustavo Zavoli, Roberto Padua e Gabriele Tucci

16 Dalla letteratura internazionale

19 Dossier

RIFLESSIONI SUL XXI RAPPORTO CREA SANITÀ

A colloquio con Marco Geddes da Filicaia e Francesco Taroni

14 Confronti L’IMPATTO SANITARIO DEI CAMBIAMENTI CLIMATICI

VIOLENZA DOMESTICA E MEDICINA DEL TERRITORIO

A colloquio con M argherita Saraceno

Tutti gli articoli e le interviste sono disponibili su www.careonline.it

CARE Costi dell’assistenza e risorse economiche

Direttore responsabile

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Finito di stampare febbraio 2026

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Holger Schünemann è attualmente professore di Sanità pubblica e medicina preventiva alla Humanitas University e direttore del Clinical Epidemiology and Research Center presso la stessa università.

Dal 2009 al 2017 è stato direttore del McMaster Grade center presso la McMaster University (Hamilton, Canada). È co-fondatore del Grade working group. Consulente per l’OMS e la Commissione Europea, coordina lo sviluppo di linee guida internazionali, unendo ricerca metodologica avanzata e una pratica clinica focalizzata sulla centralità del paziente.

tà maggiore, ma senza applicare processi credibili e riconosciuti a livello scientifico internazionale. Per esempio, il metodo Grade è una metodologia riconosciuta in tutto il mondo che utilizza anche processi di consenso, ma questo consenso viene formulato sulla base della valutazione delle migliori evidenze disponibili, sintetizzate attraverso processi trasparenti di analisi della letteratura pubblicata e, quando gli studi non sono disponibili, anche sull’evidenza riportata dagli esperti. Quindi, l’utilizzo di processi e metodologie che riducano l’affidabilità della raccomandazione, non è una risposta: la soluzione è creare capacità nelle società scientifiche e assicurare la credibilità delle raccomandazioni prodotte tramite linee guida e buone pratiche. Per questo il Grade working group ha prodotto strumenti disponibili in italiano e supportati da una forte rete Grade italiana per renderli liberamente accessibili.

Iannone. L’Italia è il paese dove le linee guida hanno il maggiore peso medico-legale al mondo, per effetto della legge Gelli-Bianco del 2017 e dove, necessariamente, le linee guida devono avere il massimo di attendibilità, credibilità e aderenza ai più alti requisiti qualitativi. Dal 2017, anno in cui fui incaricato del lancio e messa a punto del nuovo Snlg, abbiamo perciò introdotto il metodo Grade come standard essenziale del modello metodologico di produzione delle linee guida Iss-Snlg, oltre a una serie di misure volte a salvaguardare l’indipendenza editoriale, la gestione del conflitto di interessi, la rappresentatività dei panel, la totale trasparenza del processo e l’accountability rispetto ai principali stakeholder. In sintesi, il massimo del rigore scientifico doveva accompagnarsi al rilievo eccezionale che le linee guida assumevano per il Servizio sanitario nazionale. Abbiamo dato all’Iss, attraverso il Centro nazionale di eccellenza clinica, qualità e sicurezza delle cure (Cnec), ora confluito nel Cncg, un ruolo di vigilanza, controllo e indirizzo sulle società scientifiche italiane, fra le possibili fonti produttrici di linee guida secondo la legge, che fino ad allora ne avevano prodotte poche e, tranne alcune lodevoli eccezioni, per lo più di scarsa qualità metodologica. Nonostante le iniziali dif-

ficoltà, molte società si sono via via cimentate con successo nella produzione di linee guida rispettose del nuovo standard, sotto la guida e la stewardship, quando necessaria, del Cnec. Attualmente sono pubblicate nel sito Iss-Snlg 134 linee guida Grade-based di alta qualità secondo tutti gli standard internazionalmente riconosciuti.

Il problema è che alcune società non hanno aderito a questa policy e hanno ostacolato il processo, contestando l’‘eccessivo’ rigore imposto dall’Iss e spingendo per un sostanziale annacquamento del modello di produzione di linee guida a favore di approcci consensus-based, notoriamente inidonei a garantire quel livello di autorevolezza e credibilità consentito invece dal metodo Iss-Grade. Questo nuovo manuale appare inevitabilmente come una sorta di concessione a queste società inadempienti (a dispetto delle tante altre che invece si sono applicate con impiego di risorse umane e materiali non piccole, su richiesta proprio dell’Iss, per allinearsi al nuovo modello, e non saranno certo contente di questo nuovo indirizzo). Società ‘ribelli’ che alla fine verranno premiate, venendo di fatto autorizzate a produrre ‘buone pratiche’ di dubbio conio anche in quelle situazioni dove vi sono cospicue evidenze o addirittura linee guida di alta qualità evidence-based pubblicate a livello internazionale, suscettibili di un rigoroso processo di adolopment (secondo la metodologia Grade). Quando, invece, la stesura di buone pratiche basate sul consenso dovrebbe essere riservata solo e soltanto a situazioni rare e speciali (assenza totale di evidenze, urgenze improcrastinabili, questioni di carattere etico, tracciare orizzonti di ricerca futura) e non certo diventare un pessimo surrogato di linee guida evidence-based propriamente dette, finendo però per avere più o meno lo stesso valore medico legale di queste ultime.

Insomma, si prova lo stesso sconcerto che avvertiremmo se Ema o Aifa dicessero che i trial clinici farmacologici per essere autorizzati non hanno più bisogno del rispetto delle good clinical practice. Mi auguro perciò che l’Iss riveda questa scelta che rischia di diventare, al di là delle intenzioni, deleteria per il Snlg.

“... nessuno si aspetta che il clinico faccia personalmente il lavoro metodologico. Bisogna chiamare la persona adeguata, cioè un metodologo, che lavori in sinergia con l’esperto clinico. Questo perché lo sviluppo di raccomandazioni richiede competenze che non vengono insegnate in un modo sufficiente durante la nostra formazione clinica, come i metodi biostatistici e delle scienze sociali relativi ai valori dei pazienti e all’economia sanitaria.”

Specialista in medicina interna e in gastroenterologia, con master II livello in Promozione e governo della ricerca nelle aziende sanitarie, Primiano Iannone è attualmente Direttore del Dipartimento medico della Ausl Bologna e Direttore della UO Medicina C dell’Ospedale Maggiore di Bologna. Dal 2017 al 2021 ha ricoperto il ruolo di Direttore del Centro nazionale di eccellenza clinica, qualità e sicurezza delle cure dell’Istituto superiore di sanità, ove ha sviluppato il Sistema nazionale linee guida alla luce della legge Gelli-Bianco e in linea con i più elevati standard metodologici internazionali (metodo Grade).

La tendenza a indebolire il rigore metodologico è presente anche in altri paesi o è un fenomeno prevalentemente italiano?

Schünemann. La tendenza a livello internazionale, specialmente tra gli organismi governativi e le istituzioni di alto profilo, è quella di rafforzare e certificare i metodi evidence-based, non di indebolirli. In contesti come la Commissione europea, c’è un forte orientamento verso la certificazione e il dettaglio metodologico: un esempio è il lavoro in corso sul Cancer Screening and Prevention.

La Repubblica Ceca ha recentemente posto solide basi per linee guida basate sull’evidenza creando una nuova istituzione nazionale che segue, e forse ha utilizzato come esempio, i metodi dell’Iss. Anche paesi del Sud globale, come il Sudafrica, dispongono di metodi rigorosi basati sull’evidenza per lo sviluppo di linee guida e per la valutazione delle tecnologie sanitarie.

In Canada c’è stata una revisione dei metodi della Canadian task force for preventive services (a causa di un caso specifico con le linee guida sul cancro della mammella), ma anche dopo la revisione il processo continuerà a essere evidence-based. I metodi sono cambiati poco, il che è una validazione che la strada intrapresa è quella giusta.

Gli Stati Uniti sono forse uno dei pochi paesi dove le evidence-based practice sono sotto attacco. Tuttavia, qui si osserva una reazione difensiva da parte delle società scientifiche più responsabili.

Una delle più grandi società scientifiche internazionali, l’American college of physicians (Acp), per esempio, si è presa la responsabilità di produrre linee guida che prima erano gestite da organismi come i Centers for disease control and prevention o i Services preventive task force. L’Acp sta seguendo esattamente il metodo rigoroso che l’Italia dovrebbe mantenere, anche per rimanere in un ruolo di leadership internazionale. Questo esempio dimostra che, anche dove ci sono pressioni, le società scientifiche americane stanno difendendo attivamente i criteri che risultano in raccomandazioni affidabili.

Come convincere chi finora ha seguito questi metodi a non abbandonarli?

Schünemann. Spiegando due cose fondamentali. La prima è che non farebbe una bella figura nell’ambito scientifico e accademico. Per un ricercatore usare metodi scorretti, come il non svolgere revisioni sistematiche né raccogliere le migliori evidenze disponibili, è come usare un trattamento di quarant’anni fa che è stato sostituito da trattamenti nuovi e più efficaci. La credibilità scientifica della società e dei suoi membri sarebbe a grande rischio se valutata da persone neutrali. La seconda è che nessuno si aspetta che il clinico faccia personalmente il lavoro metodologico. Bisogna chiamare la persona adeguata, cioè un metodologo, che lavori in sinergia con l’esperto clinico. Questo perché lo sviluppo di raccomandazioni richiede competenze che non vengono insegnate in un modo sufficiente durante la nostra formazione clinica, come i metodi biostatistici e delle scienze sociali relativi ai valori dei pazienti e all’economia sanitaria. Iannone. È dimostrato che le linee guida evidence-based di alta qualità consentite dal Grade migliorano la pratica clinica e gli outcome a livello individuale e di popolazione, mentre le raccomandazioni basate sul consenso degli esperti (in dispregio delle evidenze o con evidenze addomesticate o addirittura ‘torturate’) hanno prodotto talora veri e propri disastri. La storia della medicina è costellata di errori di questo tipo, da cui abbiamo il dovere di imparare. Sarebbe un arretramento imperdonabile della medicina italiana ritornare a una situazione dove l’opacità e l’inconsistenza dei metodi di valutazione delle prove, i conflitti di interesse, l’autoreferenzialità dei panel riemergessero, oggi, come la “triade letale” capace di affossare qualunque speranza di avere linee guida degne di questo nome. Dunque c’è un dovere etico da parte delle società scientifiche nei confronti degli iscritti e dei pazienti di assicurare la massima qualità. L’adesione al rigore metodologico del Grade garantisce inoltre una grande crescita culturale delle singole società scientifiche e dei propri iscritti. Ne vale perciò assolutamente la pena.

Intervista a cura di Federica Ciavoni

“Quante sono le linee guida che servirebbero davvero per una pratica clinica interamente basata sulle prove di efficacia?”

Linee guida: tra rigore metodologico e sostenibilità della pratica clinica

di Emilio Romanini, Gustavo Zanoli, Roberto Padua, Gabriele Tucci Globe, Gruppo di lavoro ortopedia basata su prove di efficacia

L’intervista ad Holger Schünemann e Primiano Iannone, che apre questo numero di CARE, si inserisce in un dibattito già in corso da tempo sulla produzione di linee guida in Italia da parte delle società scientifiche. Può sembrare ardito che dei chirurghi ortopedici si confrontino sull’argomento con due personaggi di primo piano dell’epidemiologia clinica italiana e internazionale. Possiamo provare a giustificare questo atto di presunzione esibendo il nostro ruolo di promotori, autori o revisori di praticamente tutte le linee guida di interesse ortopedico in Italia dai tempi dell’allora Piano nazionale per le linee guida (Pnlg) a oggi, e di numerose altre attività di promozione dell’evicence-based medicine (Ebm) nella nostra disciplina. Lo premettiamo non per vanto, ma per chiarire che nella battaglia ideologica tra una medicina autoreferenziale e apodittica da un lato e l’Ebm dall’altro, noi siamo da sempre dalla parte di quest’ultima. E a essa, in qualità di professionisti sanitari sul campo, riconosciamo un ruolo fondamentale nella pratica clinica, proprio nell’accezione originale di sintesi e integrazione di evidenze, esperienza clinica e preferenze del paziente.

IDEALE VERSUS REALE

Con queste premesse eravamo stati invitati alla riunione annuale 2024 di Associali a Firenze, dove avevamo provato, con spirito costruttivo e dalla prospettiva concreta di clinici evidence-based, a porre una questione che ci pareva sostanziale e ineludibile: il modello ‘ideale’ di produzione delle linee guida è sostenibile nel mondo ‘reale’1?

La sensazione, allora, era stata di essere garbatamente ignorati: non per ostilità esplicita, ma per un evidente disallineamento tra ciò che per i metodologi è centrale (la purezza del processo) e ciò che invece è cogente per chi lavora in corsia (la copertura reale dei bisogni decisionali e assistenziali).

IL CONTESTO ITALIANO: QUANDO IL VUOTO NON È AMMESSO

L’allarme sulla credibilità lanciato da Schünemann e Iannone ci fornisce l’occasione per rilanciare il confronto avviato a Firenze, quanto mai necessario in Italia dove la discussione non è solo culturale, ma operativa e giuridica. Come giustamente sostie-

ne Iannone nell’intervista: “L’Italia è il paese dove le linee guida hanno il maggiore peso medico-legale al mondo”. Come noto, la legge Gelli-Bianco (L. 24/2017, art. 5) chiede agli esercenti le professioni sanitarie di attenersi alle raccomandazioni delle linee guida e, in loro assenza, alle buone pratiche clinico-assistenziali. Per il clinico vuol dire una cosa semplice: il vuoto non è ammesso. Se il presidio affidabile manca, la decisione va presa comunque, solo che la si prende sotto la pressione di un obbligo di conformità che il sistema ha codificato senza preoccuparsi adeguatamente di finanziarlo e governarlo.

I NUMERI CHE NON TORNANO

Sempre nell’intervista leggiamo che dal 2017 sono state prodotte 134 linee guida ‘doc’ dal Sistema nazionale linee guida (Snlg).

Non ci soffermeremo sulla qualità dei documenti, che meriterebbe un approfondimento, ma vogliamo in questa sede riferirci alla quantità. Può sembrare un numero considerevole e certamente lo è, sapendo per esperienza diretta lo sforzo scientifico e organizzativo che c’è dietro ognuno di questi documenti. Ma l’epidemiologia clinica ci insegna da sempre a diffidare dei numeri senza contesto. Quante sono le linee guida che servirebbero davvero per una pratica clinica interamente basata sulle prove di efficacia? Per avere un’idea approssimativa, prendiamo come numeratore il numero di ‘nodi’ classificati nell’ICD-11, che secondo Wikipedia rappresentano qualsiasi entità rilevante per l’assistenza sanitaria, per esempio malattie, patogeni, anomalie o sintomi isolati. In quest’ultima versione ci sarebbero oltre 85.000 entità2.

Se vogliamo una stima più conservativa, sul sito Who leggiamo che le categorie diagnostiche sono 17.0003. Quindi in 8 anni di lavoro si è coperto meno dell’1% del ‘fabbisogno’ di assistenza sanitaria. Di questo passo, e senza contare la necessità di aggiornamenti, per completare l’opera ci vorrebbero 800 anni. Ovviamente si tratta di un paradosso, ma permette di ricondurre la discussione in una prospettiva clinica, e non puramente metodologica o, peggio, ideologica. Guardiamo all’ortopedia, come paradigma della sproporzione tra domanda e capacità produttiva: tantissime patologie, un numero ancora maggiore di procedure, conservative e chi-

Il manuale, prodotto dal Gruppo di lavoro del Centro nazionale della clinical governance ed eccellenza delle cure dell’Istituto superiore di sanità, è disponibile a questo indirizzo: https://www.iss.it/ documents/d/guest/mm-rbpca_ consensus.

Puoi consultarlo anche inquadrando con il tuo dispositivo questo QR code.

rurgiche, che generano innumerevoli quesiti clinici, spesso con outcome multipli. Se ciascun modello PICO (Patient/Population-Intervention-Comparison/Control-Outcome) richiede un processo Grade completo, il sistema non regge: la produzione resta inevitabilmente scarsa e gran parte della pratica rimane senza riferimenti. È la storia delle linee guida evidence-based in ortopedia in Italia, meno di una all’anno negli ultimi vent’anni, a dispetto degli sforzi profusi. Ne deriva, in estrema sintesi, una conclusione inevitabile: la semplificazione del metodo non è una scelta di comodo, è una necessità.

IL DIBATTITO SUL CONSENSO

DEGLI ESPERTI

Leggiamo nell’intervista che “parlare di buone pratiche basate sul consenso è fuorviante” e che “questo approccio forse permette di produrre linee guida o buone pratiche in quantità maggiore, ma senza applicare processi credibili e riconosciuti a livello scientifico internazionale”. Ci permettiamo, rispettosamente, di dissentire, e la mole crescente di pubblicazioni internazionali basate sul consenso supporta la nostra posizione.

IL RUOLO DELLE SOCIETÀ SCIENTIFICHE

Poi arrivano le bacchettate alle società scientifiche: “Questo nuovo manuale appare inevitabilmente come una sorta di concessione a queste società inadempienti” e “il problema è che alcune società non hanno aderito a questa policy e hanno ostacolato il processo”. Avendo contribuito in questi anni alla produzione di linee guida originali o adattate secondo i criteri previsti, non ci sentiamo chiamati in causa; tuttavia, la stessa idea che ci siano società ‘buone’ e ‘cattive’ è troppo semplicistica e non fa onore alla profondità di pensiero che contraddistingue gli intervistati. Inoltre, condividiamo la posizione delle società scientifiche che hanno incoraggiato la differenziazione di documenti sul sito Snlg, con una chiara distinzione tra linee guida propriamente dette e documenti più rapidi ed economici, frutto comunque di un processo trasparente ed esplicito. Non fosse altro per evitare salti mortali: in alcune delle 134 linee guida pubblicate sarebbe stato opportuno applicare modelli metodologici basati sul consenso, piuttosto che riferirsi forzatamente alla metodologia Grade, solo per imbiancare il sepolcro.

I LIMITI DELLA METODOLOGIA

Qui, come facemmo alla riunione Associali 2024, annotiamo l’ipocrisia di chi invoca rigore formale senza curarsi della fattibilità, della sostenibilità e della vulnerabilità dell’approccio. Per-

ché anche la metodologia purtroppo presenta dei limiti; in particolare, la crescita della quantità (ma non della qualità) della letteratura: più articoli, più riviste, più rumore, più costi e maggiore rischio di fondare raccomandazioni su evidenze fragili. È un punto che Luca De Fiore ha riportato al centro del dibattito analizzando le distorsioni dell’editoria biomedica contemporanea4. Se la materia prima cresce e si fa meno affidabile, il lavoro di sintesi diventa più oneroso e più incerto (esattamente il contrario di ciò che servirebbe per semplificare). La stessa metodologia Grade presenta difficoltà di adozione e limiti di applicazione, come ben documentato in letteratura5.

LE SPECIFICITÀ DELLA CHIRURGIA

Per chi scrive, si aggiungono le criticità specifiche dell’evidenza chirurgica: curve di apprendimento, standardizzazione complessa del gesto, cecità del trial spesso impraticabile, preferenze di pazienti e operatori limitano quantità e trasferibilità dell’evidenza. Non è un alibi; è un vincolo con cui qualunque modello di raccomandazione deve fare i conti, soprattutto quando pretende di coprire decisioni tecniche e organizzative in cui abilità e contesto sono determinanti e nelle quali il consenso degli esperti raccolto in maniera rigorosa e trasparente diventa fondamentale.

In un sistema assistenziale già sovraccarico stona anche la contraddizione temporale tra la produzione di una linea guida (1-2 anni) e l’aggiornamento della medesima (ogni 3 anni), che condanna il sistema a un ritardo cronico. Nelle discipline chirurgiche, dove l’innovazione tecnica è rapida (materiali, dispositivi e tecnologie), questo ritardo può rendere obsoleta una raccomandazione prima ancora che sia completato il ciclo di revisione.

RISORSE E IMPLEMENTAZIONE

Infine, andando oltre il metodo, due elementi penalizzano ulteriormente le linee guida propriamente dette rispetto a strumenti più agili. Il primo è il finanziamento: le linee guida richiedono risorse che il pubblico al momento non garantisce in modo strutturato. Si apre così inevitabilmente la porta a contributi privati e ai relativi interessi. Non serve insinuare: basta riconoscere che i conflitti finanziari in ambito linee guida sono frequenti e potenzialmente rilevanti.

Il secondo vincolo è la reale diffusione, adozione e implementazione delle raccomandazioni; i documenti disponibili sono pesanti, al punto di diventare ostici per il clinico (per rimanere nella nostra area di esperienza, la linea guida Diagnosi, stratificazione del rischio e continuità assistenziale delle frat-

Indicazioni metodologiche per la stesura di raccomandazioni di buone pratiche clinico assistenziali basate sul consenso esperto: RBPCA consensus-based v. 11 novembre 2025

ture da fragilità conta 1.191 pagine). Al contrario, i professionisti sanitari hanno bisogno di sintesi operative, che traducano l’evidenza in scelte pratiche e che tengano conto dell’esperienza clinica, che nelle discipline chirurgiche non è un bias, ma una componente strutturale della qualità.

PROPOSTE PER IL FUTURO

Il nostro dissenso, per concludere, non è verso Grade come orizzonte. È verso l’idea che quell’orizzonte, da solo, basti e che le resistenze siano pregiudiziali o di comodo. Se vogliamo davvero difendere credibilità e rigore della sanità italiana (come chiedono Schünemann e Iannone), dobbiamo ammettere che serve una sistematizzazione realistica, che preveda diversi modelli operativi, incluse le RBPCA consensus-based come strumento trasparente e scientificamente valido di sintesi tra letteratura ed esperienza clinica.

Nel frattempo, la spinta ‘ideale’ dovrebbe legittimamente condurre a promuovere tra i professionisti sanitari italiani la formazione Grade, attualmente economicamente onerosa e solo in lingua inglese, e a sostenere un finanziamento adeguato del Snlg, così da rendere disponibile un supporto metodologico anche durante la produzione delle linee guida. Da ultimo, invitiamo i metodologi a un confronto stabile e paritario con le diverse specialità cliniche e chirurgiche, evitando di liquidare le richieste dal campo come resistenza culturale, scarsa alfabetizzazione metodologica o, peggio, difesa di interessi personali o di categoria. Quando quelle istanze sono portate con competenza e lealtà intellettuale, vanno ascoltate e tradotte in scelte di metodo e di prodotto, proprio come il nuovo Snlg, con apprezzabile sforzo, sta provando a fare.

Note

1. La presentazione originale è disponibile online al seguente indirizzo: https://associali.it/wp-content/uploads/2024/12/ Emilio-Romanini.pdf.

2. https://en.wikipedia.org/wiki/ICD-11#cite_note-Timeline-3.

3. https://www.who.int/news/item/14-02-2025-who-releases2025-update-to-the-international-classification-of-diseases(icd-11).

4. De Fiore L. Sul pubblicare in medicina (seconda edizione). Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2025.

5. Si veda, per esempio: Andrić A, Poklepović Peričić T, Tokalić R, Marušić A, Puljak L. Experiences and challenges faced by systematic review authors in using the GRADE approach: a qualitative study. J Clin Epidemiol 2025; 185: 111870.

Politiche del farmaco: tra Cina e Occidente prende forma una cooperazione possibile

Editorial board

Trump gives a boost to China’s biotech companies

Wall Street Journal, 31 December 2025

Negli ultimi mesi, il dialogo tra Cina e paesi occidentali sulle politiche del farmaco ha assunto un profilo meno ideologico e più pragmatico. Al di là delle tensioni geopolitiche che continuano a segnare i rapporti internazionali, il settore biofarmaceutico sembra muoversi lungo una traiettoria diversa, fatta di interdipendenze, convergenze regolatorie e collaborazioni sempre più strutturate che nel corso del 2026 dovrebbero aprire ulteriori scenari.

Secondo il Wall Street Journal, Trump ha dato una spinta alle aziende biotech cinesi: importando negli Stati Uniti i controlli sui prezzi dei farmaci adottati all’estero, ha finito con l’aggravare un errore già commesso da Biden. Una volta di più, l’analisi del quotidiano newyorkese punta i riflettori sull’industria farmaceutica cinese. Le grandi aziende farmaceutiche guardano oggi con crescente interesse alle biotech cinesi come fonte di nuovi asset per le proprie pipeline: nel 2025 il 35% degli accordi mondiali ha avuto origine in Cina. Il paese è inoltre diventato rapidamente un hub per sperimentazioni cliniche più rapide e meno costose, raggiungendo un traguardo simbolico nel 2024, quando Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals ha superato AstraZeneca come primo sponsor mondiale di studi clinici.

L’ASCESA DEL BIOTECH CINESE E I RAPPORTI CON L’OCCIDENTE

Questa ascesa, tuttavia, non è stata priva di attriti. I legislatori statunitensi monitorano con crescente cautela i potenziali rischi per la sicurezza legati alle collaborazioni tra aziende cinesi e imprese americane e, dopo anni di dibattito, hanno affrontato la questione con il Biosecure Act. Inserita nel National Defense Authorization Act, la legge impone ora alle aziende statunitensi che ricevono fondi o contratti federali di interrompere i legami della catena di fornitura con alcune imprese cinesi.

Eppure, nonostante questi ostacoli, la Cina si è ormai affermata come una potenza globale nella ricerca e sviluppo farmaceutica. I dati più recenti sullo sviluppo dei farmaci confermano che la Cina non è più soltanto un grande mercato o un hub manifatturiero, ma uno dei principali attori globali nella ricerca e nella sperimentazione clinica.

Oggi una quota significativa delle nuove molecole in sviluppo a livello mondiale nasce, o passa in modo decisivo, da studi condotti in Cina, spesso in partnership con aziende, centri accademici e CRO occidentali. Questo mutamento ha implicazioni dirette anche per le politiche regolatorie. Le autorità sanitarie cinesi, in particolare la National Medical Products Administration, hanno accelerato negli ultimi anni i processi di valutazione e autorizzazione degli studi clinici, riducendo i tempi e allineando progressivamente i requisiti scientifici a quelli richiesti dalle grandi agenzie occidentali. Un’evoluzione che rende sempre meno eccezionale l’utilizzo, anche in Europa e negli Stati Uniti, di dati clinici generati in Cina, seppure talvolta accompagnati da studi di bridging.

VERSO UNA CONVERGENZA REGOLATORIA E SCIENTIFICA

Sul fronte opposto, Fda ed Ema si trovano a fare i conti con una realtà in cui una parte crescente dell’innovazione – soprattutto in oncologia, nelle terapie avanzate e nei nuovi biologici – matura fuori dai confini tradizionali dell’Occidente. Non sorprende quindi che, accanto a misure difensive e a nuove cautele normative, si moltiplichino anche i canali di confronto tecnico e scientifico, spesso silenziosi ma concreti, su endpoint clinici, disegni di studio, real-world evidence e utilizzo di strumenti digitali.

In questo quadro, la cooperazione tra Cina e paesi occidentali appare sempre meno come una concessione politica e sempre più come una necessità sistemica. La pressione sui costi della ricerca, la complessità crescente degli studi clinici e l’urgenza di rispondere a bisogni terapeutici ancora insoddisfatti spingono verso modelli di sviluppo condivisi, in cui competenze, popolazioni di pazienti e infrastrutture vengono integrate lungo catene globali del valore.

Molte grandi aziende biotech cinesi (come Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals o Sino Biopharmaceutical) guardano ormai all’accesso ai mercati europei e nordamericani come a un passaggio naturale del

proprio sviluppo, e alcune hanno già compiuto un passo ulteriore, riposizionandosi nel mercato occidentale, come BeOne, già BeiGene, prendendo le distanze dalle proprie radici cinesi adottando un nuovo nome e trasferendo la sede centrale in Svizzera. Questo, mentre numerose aziende occidentali considerano la Cina non solo un luogo dove cercare nuovi asset, ma un partner scientifico a pieno titolo, capace di contribuire anche alla definizione delle strategie cliniche.

In oncologia, in particolare, questa convergenza è già visibile: dai grandi studi multicentrici alle licenze incrociate, fino alla condivisione di piattaforme tecnologiche come gli ADC e le terapie cellulari.

La sfida, nei prossimi anni, sarà trasformare questa cooperazione di fatto in una cooperazione di sistema. Se il dialogo regolatorio continuerà ad approfondirsi e se la fiducia reciproca sui dati clinici verrà consolidata, è plausibile immaginare un futuro prossimo in cui la collaborazione tra Cina e Occidente non riguardi soltanto la ricerca, ma anche la pratica clinica e l’accesso equo ai nuovi farmaci. Un futuro in cui l’innovazione non avrà più un’unica geografia, ma parlerà davvero una lingua globale. n

Luciano De Fiore

Publish or perish: il sistema della ricerca sotto accusa

Cambridge University Press Publishing futures. Working together to deliver radical change in academic publishing https://www.cambridge.org/it/universitypress/what-weoffer/research-publishing/publishing-futures

Una nuova immagine promossa da Cambridge University Press riporta l’attenzione su un tema che attraversa da anni il mondo accademico e dell’editoria scientifica: la necessità di superare il paradigma del “publish or perish”, che continua a premiare la quantità delle pubblicazioni più che la qualità della ricerca. Se ne parla molto e, a parole, sembra che siano tutti d’accordo. Finalmente sembra che qualcosa si muova. Dai risultati della survey promossa dalla casa editrice universitaria inglese – che ha coinvolto oltre 3.000 ricercatori, editori, finanziatori e bibliotecari di 120 paesi – emerge che solo un terzo degli intervistati ritiene efficace l’attuale sistema di riconoscimento accademico, mentre il 64% denuncia la scarsa valorizzazione di contributi ‘invisibili’ come il mentoring, la valutazione tra pari o la condivisione dei dati. Per i responsabili dello studio della Cambridge University Press, questi risultati mettono in evidenza una crisi strutturale del sistema delle pubblicazioni scientifiche e la necessità di “rendere meno stringente il legame tra carriera e numero di articoli pubblicati”, adottando metriche più ampie e attente alla qualità per valutare il lavoro dei ricercatori.

IL DIBATTITO SULL’OPEN ACCESS

La survey, che si inserisce nel dibattito internazionale sull’open access, mostra anche una percezione ambivalente della scienza aper-

ta. Se due terzi degli intervistati considerano positiva la transizione verso l’accesso libero alle fonti di conoscenza (segnatamente alle riviste scientifiche) e l’86% auspica un futuro in cui la maggior parte degli articoli sia liberamente consultabile, quasi la metà segnala un aumento dei rischi: più pressione sul sistema di peer review, calo del rigore editoriale, crescita delle pratiche fraudolente e delle disuguaglianze tra istituzioni ricche e quelle dotate di finanziamenti più esigui. Come ha commentato Ginny Barbour, co-chair della Declaration on Research Assessment (DORA)1, “questo report mette in luce quanto siano interconnessi open access, qualità della ricerca, sistemi di valutazione ed equità. La riforma della valutazione non è più un’idea di nicchia, ma una necessità per il futuro della comunicazione scientifica”.

PROMOZIONE DELLA QUALITÀ, TRASPARENZA E RESPONSABILITÀ

L’appello della Cambridge University Press si inserisce così in un movimento più ampio – che include la stessa DORA e la Coalition for Advancing Research Assessment – volto a ridefinire i meccanismi di incentivo e riconoscimento nel mondo della ricerca. Un processo che tocca non solo le istituzioni accademiche, ma anche gli editori, i direttori delle riviste accademiche, gli enti finanziatori e i decisori pubblici, chiamati a promuovere una cultura della qualità, della trasparenza e della responsabilità nella produzione scientifica. Perché la scienza del futuro non potrà misurarsi solo in numeri di articoli, ma nella capacità di generare conoscenza credibile, condivisa e accessibile. n

David Frati

Nota

1. Allen L, Barbour V, Cobey K, et al. A practical guide to implementing responsible research assessment at research performing organizations. Declaration on Research Assessment (DORA). https://sfdora.org/.

Violenza in pronto soccorso: tra emergenza clinica e criticità organizzativa

Perna B, Vallicelli G, Reno C, Portoraro A, Strada A, Bravi F, Grilli R

Incidence and associated factors of emergency department visits for violent behaviour: a retrospective cohort study in Romagna, Italy

BMJ Open 2026; 16 (1): e101367

Il tema della violenza nei contesti di emergenza-urgenza è spesso affrontato dal punto di vista della sicurezza degli operatori. Tuttavia esiste un’altra faccia della medaglia: quella dei pazienti che accedono al pronto soccorso (PS) manifestando comportamenti violenti come sintomo primario di una crisi acuta. Un recente studio di coorte retrospettivo pubblicato su BMJ Open e condotto dalle Università di Bologna e Ferrara in collaborazione con la Ausl Romagna offre un’analisi epidemiologica di questo fenomeno circoscritta all’area romagnola, fornendo comunque spunti di riflessione e dati interessanti per una sua valutazione anche su scala più ampia.

I NUMERI DELLA ROMAGNA

La ricerca ha analizzato gli accesi in PS per comportamenti violenti di una popolazione di 871.119 individui residenti in Romagna (corrispondenti al 70% della popolazione della regione Emilia-Romagna) nel periodo compreso tra l’1gennaio 2022 e il 31 dicembre 2023. Sebbene la percezione di insicurezza nei PS sia elevata, lo studio rileva che gli accessi per comportamento violento o omicida hanno un’incidenza relativamente bassa a livello di popolazione generale: 3,48 casi per 10.000 persone-anno.

In totale, sono stati identificati 286 individui responsabili di 573 accessi in PS per comportamenti violenti, rappresentando il 4,2% di tutte le visite psichiatriche in urgenza. Questi dati suggeriscono che, pur non essendo la causa prevalente di accesso al PS, la violenza rappresenta una sfida clinica e gestionale sproporzionata rispetto alla sua frequenza, a causa dell’alta intensità di risorse necessarie per la gestione del paziente in fase critica.

LE CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE VIOLENTO

L’analisi ha permesso di tracciare un profilo chiaro dei soggetti più a rischio. Il fattore di genere è predominante: il 76,9% dei pazienti violenti è di sesso maschile. Nel modello statistico, il sesso maschile è associato a una probabilità di manifestare comportamenti violenti quasi quattro volte superiore rispetto alle donne (OR 3,85).

Un dato rilevante riguarda la fragilità clinica, misurata tramite il Modified chronic disease score (M-CDS). Contrariamente a quanto si potrebbe pensare, il rischio di manifestare comportamenti aggressivi e violenti non riguarda solo pazienti “giovani e forti” con un M-CDS ≤1: lo studio evidenzia una forte associazione anche tra l’alta comorbilità e gli episodi di violenza. Chi presenta un quadro clinico complesso (M-CDS ≥10) ha un rischio significativamente più alto di accedere al PS per condotte aggressive. Questo suggerisce che la violenza possa essere spesso l’esito di uno scompenso multidimensionale,

dove patologie organiche e disturbi mentali si sovrappongono. La storia clinica del paziente gioca infatti un ruolo cruciale. Circa la metà dei soggetti giunti in PS per violenza aveva avuto contatti con i Centri di salute mentale (Csm) nell’anno precedente. Un dato interessante riguarda la popolazione immigrata: sebbene nella popolazione generale non vi sia una correlazione diretta tra cittadinanza straniera e violenza, lo studio evidenzia un rischio maggiore (OR 2,49) di accesso al PS per comportamento violento per gli immigrati che sono già in carico ai servizi di salute mentale. Questo fenomeno potrebbe riflettere l’esistenza di barriere linguistiche e culturali che limitano l’efficacia dei percorsi terapeutici ordinari, portando a crisi acute che sfociano nell’aggressività.

LA VIOLENZA COME PREDITTORE DI FUTURI ACCESSI

Uno dei risultati più significativi della ricerca riguarda la capacità predittiva del comportamento violento. Attraverso l’applicazione di un modello a soglia (hurdle model), i ricercatori hanno dimostrato che aver effettuato un accesso in PS per violenza aumenta di oltre 10 volte la probabilità di tornare in emergenza per altri problemi di salute mentale. Non si tratta quindi di episodi isolati, ma di segnali sentinella di una instabilità psichica profonda. La violenza in PS non è solo un problema di ordine pubblico, ma un indicatore di un bisogno assistenziale complesso che il sistema territoriale fatica a intercettare tempestivamente.

LE IMPLICAZIONI PER LA POLITICA SANITARIA

Le conclusioni dello studio, anche se circoscritte a un territorio ben definito, offrono lo spunto per considerazioni di più ampio respiro. Sarebbe innanzitutto auspicabile realizzare interventi mirati come lo sviluppo di protocolli di triage e gestione clinica specifici per i gruppi ad alto rischio (uomini, pazienti con alte comorbilità e utenti già noti ai servizi). Dato l’alto tasso di recidiva psichiatrica, il post-dimissione del paziente violento dovrebbe prevedere un raccordo immediato con i servizi territoriali per prevenire l’escalation. Per evitare diagnosi errate basate su pregiudizi sarebbe importante usare termini appropriati e comprendere le cause organiche della violenza (come lesioni cerebrali, infezioni o ipoglicemia).

In conclusione, la gestione della violenza in PS richiede una strategia che vada oltre la semplice vigilanza, integrando competenze psichiatriche, sensibilità culturale e gestione clinica della cronicità così da garantire al PS il suo ruolo di snodo per percorsi di cura efficaci. n

Mara Losi

Fattore di rischio

PRINCIPALI RISULTATI DELLO STUDIO

Caratteristica prevalente Rapporto di probabilità (OR)

Genere Maschile (76,9% dei casi) 3,85

Comorbilità Elevata (M-CDS ≥10) Rischio significativamente più alto

Salute mentale

Cittadinanza

Precedente accesso per violenza

Già in carico ai Csm (50%) 1

Immigrati già in carico ai Csm 2,49

Popolazione oggetto dello studio

Predittore di recidiva (>10x)

Riflessioni sul XXI Rapporto Crea Sanità

Abbiamo raccolto l’invito espresso nell’introduzione al XXI Rapporto Crea Sanità ad avviare un dibattito sulle prospettive future del nostro servizio sanitario partendo dai risultati delle analisi quantitative offerte da vari centri di ricerca oltre che dal Rapporto stesso, chiedendo una riflessione su alcuni passaggi cruciali di questo Rapporto a Marco Geddes da Filicaia e Francesco Taroni. È davvero giunto il momento di rileggere e adeguare alcuni principi della legge 833/1976 attraverso una ‘trasformazione’ del Servizio sanitario nazionale che lo porti a esplicitare le priorità di intervento elaborando nuovi criteri di meritorietà sociale della domanda?

Dalla parte di chi diffonde un polline che, se anche non feconda, profuma l’aria

A colloquio con Marco Geddes Da Filicaia Medico epidemiologo, esperto di sanità pubblica

Se le chiedessimo una recensione del XXI Rapporto Crea Sanità?

Non me lo chiedete. Vi sono libri non recensibili, altri che pochi leggono (e molti fingono di aver letto) per la loro lunghezza, come Horcynus Orca, di Stefano D’Arrigo (pp. 1224) o L’uomo senza qualità di Robert Musil (pp. 1968). Quello che è possibile, semmai, è riassumerli in meno di una cartella dattiloscritta, come ha fatto Umberto Eco, offrendoci così 12 sintesi di capolavori da parte di autorevoli personalità: Cesare Garboli per I miserabili di Victor Hugo, Piero Chiara per I promessi sposi del Manzoni, Calvino per Robinson Crusoe di Defoe, Moravia per Delitto e castigo e lo stesso Eco per L’Ulisse di Joyce…* Inoltre questo Rapporto Crea, con i suoi 15 capitoli, alcuni articolati fino a sei sottocapitoli, e con 595 pagine, è un testo da consultare, non da leggere, tanto più da un lettore lento e pigro come il sottoscritto!

Che impressione le suscita?

Ammirazione, per più ragioni: la costanza e continuità dell’iniziativa che, sotto l’acronimo Ceis, inizia nel 2003, con un testo assai più succinto: 220 pagine; l’ampiezza dei temi trattati; la quantità di elaborazioni e informazioni, il numero e qualità dei partecipanti. Inoltre è apprezzabile la leggibilità che si tenta di offrire, a fronte di una gamma assai variegata e complessa di tematiche: ogni capitolo ha una sintesi o delle riflessioni finali ed è corredato da key indicators Ho anche apprezzato la politica paper free per minimizzare l’impatto ambientale anche se mi ha costretto a stampare il capitolo introduttivo, di sintesi, per potermelo annotare ed evidenziarne alcuni passaggi.

Al di là di questi aspetti cosa ha apprezzato di sostanziale?

Il dichiarato intendimento che questa elaborazione vuole aprirsi a un confronto critico tra quelli che, non so quanto propriamente,

vengono definiti ‘trasformatori’, cioè che ritengono che alcuni principi della legge 833 vadano riletti e adeguati, e i ‘manutentori’, che temono la privatizzazione del sistema e si arroccano – almeno questo mi pare il (pre?) giudizio degli autori del Rapporto – nella difesa del Ssn. Condivido infine i presupposti da cui i curatori sono partiti: 1. l’intervento pubblico in sanità persegue l’equità; 2. l’intervento pubblico deve essere realmente efficiente; 3. il Ssn deve essere capace di tutelare la salute e soddisfare i bisogni (qui viene specificato: “reali”) della popolazione. Li avrei declinati in maniera un po’ diversa, ponendo prima la tutela della salute e dei bisogni, che significa “efficacia”, e solo dopo l’efficienza.

Pertanto condivide l’orientamento che emerge dal Rapporto?

Condivido i presupposti, ma non sono certo che le strategie che si intravedono nel testo siano coerenti, o efficaci, rispetto a tali presupposti, agli obiettivi che dichiarano nell’introduzione.

Forse perché lei si schiera con i manutentori?

No, non so come definirmi, anche se – come ho detto altre volte – nell’orizzonte non lungo proprio della mia età sono sostanzialmente pessimista o, quantomeno, penso che la strategia da mettere in atto debba essere di lungo periodo, i cui possibili risultati si collocano oltre i miei orizzonti di vita. Inoltre vi sono alcune indicazioni e affermazioni che francamente mi lasciano interdetto e che ritengo anche scarsamente documentate.

Può motivare meglio le sue perplessità?

*Umberto Eco (a cura di). Elogio del riassunto. Milano: Edizioni Henry Beyle, 2025.

Il testo è complesso e non è facile offrire osservazioni puntuali. Pertanto mi limito a qualche esempio. Gli autori contestano che sia in atto una privatizzazione strisciante dato che, dopo la crisi finanziaria del 2007-2008, l’onere per le famiglie era diminuito (pag. 23). Io concordo solo sul fatto che la privatizzazione non sia strisciante; la definirei “manifesta” o se vogliamo “galoppante”. Si può approvare tale fenomeno, ritenerlo inevitabile, per alcuni benefico, ma credo sia innegabile. Qualche dato: nel 2000 i posti letto ospedalieri pubblici erano l’82,8%, quelli privati il 17,2%; attualmente (dati 2023) quelli privati sono il 30,8% e nel centro Italia, data la situazione del Lazio, raggiungono il 35,5%. Un altro dato: nel 2010 la spesa del Ssn per il personale ammontava a 36,647 miliardi, nel 2020 era leggermente diminuita:

36,536 miliardi; la spesa per beni e servizi, cioè trasferimento ai privati, era passata da 33,103 a 47,735 miliardi. Che dire poi della diffusione, negli anni successivi, di fenomeni quali i gettonisti con una spesa di 2,141 miliardi nel periodo compreso tra il 2019 e il 2024 (dati Anac)? I gettonisti non sono privati? Questa non è privatizzazione?

Pertanto lei afferma che il privato è in crescita per una acquisizione di prestazioni da parte del pubblico?

Certamente, ma anche per una spesa privata, intermediata e out of pocket, in crescita maggiore rispetto alla stessa spesa pubblica. Io non ho competenze in ambito economico e riporto solo quanto viene autorevolmente scritto – peraltro anche dal Crea in vari passaggi. Per esempio dal 2013 al 2019, a fronte di un aumento dell’1% annuo della spesa sanitaria pubblica, quella privata ha avuto un incremento del 3% (Rapporto OASI 2024), con un incremento dal 2,1% al 2,3% rispetto al Pil e dal 24% al 26% sulla spesa sanitaria complessiva. Se poi volgiamo lo sguardo alla diffusione del privato nelle prestazioni specialistiche, riabilitative, laboratoristiche, degenza in Rsa – e non cito i dati per brevità – mi risulta francamente difficile capire come si possa affermare che in questi ultimi decenni, dal 2000 ad ora, non vi sia una privatizzazione della sanità, che è causata dall’aumento dei bisogni (anche per l’invecchiamento della popolazione) e dal contestuale indebolimento del Ssn. Un ulteriore aspetto che non mi convince pienamente è la negazione di una “anarchia organizzativa” dovuta al federalismo; cioè, se ben capisco, non si ritiene che l’accentuata autonomia regionale, specie dopo l’approvazione del Titolo V, abbia aumentato le differenze organizzative regionali.

Se guardiamo, per esempio, il diverso comportamento di regioni come Lombardia e Veneto durante la pandemia, l’organizzazione della sanità differisce ampiamente. Perfino le retribuzioni si sono fortemente diversificate. I dati del Mef indicano un salario medio dei medici del Ssn pari a 132.429 euro in Trentino e 79.428 in Sardegna; più in dettaglio, a Bolzano: 149.279 euro, nella Asl Roma 6: 64.833!

Qualche altra perplessità?

Francamente quella espressa è più che una perplessità; alcune osservazioni per i capitoli che ho letto. Per esempio, non apprezzo le indagini come quelle sul giudizio degli italiani sul Ssn, con risultati un po’ ovvi e anche contraddittori (capitolo 5c). Bisognerebbe conoscere, in un allegato, il campione, ma in particolare, le domande poste agli intervistati: come sono state formulate (e chi le ha predisposte, per possibili conflitti di interesse). I servizi di prossimità (medico di base, farmacista) sono sempre logicamente premiati, come chi va in spiaggia apprezza il proprio bagnino, ma ciò non giustifica, e spesso critica, le politiche acquiescenti rispetto ai balneari!

Inoltre varie altre indagini indicano un assoluto apprezzamento, se il quesito è rivolto a chi ha avuto un ricovero, nei confronti dei medici ospedalieri e in particolare degli infermieri: il 96,1% per la gentilezza, il 95,3% per assistenza e cura, in base ad alcune indagini degli scorsi anni; assai più bassa invece la percentuale per la qualità dei pasti! Il risultato dell’indagine del Rapporto sull’assistenza ospedaliera: punteggio 6,3-6,9 (p. 237), risulta in contraddizione rispetto a quanto riportato poche pagine prima, nel capitolo 5b, dove il gradimento al 2022 per i medici dell’ospedale supera il 90% in tutte le ripartizioni territoriali (Figura 5b.5). Tuttavia questi sono aspetti marginali.

E, per concludere, qual è secondo lei la questione centrale che emerge dalla lettura del Rapporto?

Il ragionamento di fondo che emerge dal Rapporto mi pare possa riassumerei così: “Noi siamo onesti ed espliciti: fino ad ora c’è stato un razionamento implicito e (anche) per ciò particolarmente iniquo. Bisogna promettere ciò che possiamo mantenere. Poiché le risorse sono limitate a causa del debito pubblico e della debole crescita dell’economia, ridiscutiamo i parametri del Ssn, che peraltro deve integrarsi –cosa che condivido pienamente – con i bisogni sociali, cioè ibridizzarsi. Peraltro, nella remota ipotesi che si riuscisse ad avere una maggiore disponibilità di risorse, queste dovrebbero essere spartite con altre priorità di valore analogo: scuola e ricerca”.

La soluzione che in più pagine emerge è quella del secondo pilastro assicurativo e (qui cito testualmente) “…la questione dirimente e fondamentale resta la natura delle prestazioni erogate, ovvero la contrapposizione fra prestazioni integrative o sostitutive dei fondi. Peraltro, limitare l’attività integrativa alle sole prestazioni non incluse nei livelli essenziali di assistenza (Lea) svuoterebbe di significato il ruolo dei fondi” (p. 146).

Sono totalmente assenti, anche per eventualmente contraddirle, valutazioni di tale approccio sotto il profilo dell’equità (penso alla distribuzione differenziata per territori e per livelli occupazionali, dato che il riferimento è alle compagnie di assicurazione operanti nel mercato della sanità integrativa contrattuale), così come mancano analisi sul costo indiretto per l’erario dovuto alle agevolazioni fiscali (tax expenditures) e sull’aumento delle prestazioni che deriva da tale approccio, anche nell’ambito del servizio pubblico, come già ampiamente documentato dalla letteratura.” Peraltro l’accettazione ‘realistica’, per così dire, di risorse limitate per il sistema di welfare nel suo complesso –preoccupazione o vincolo che non è stato sollevato nella previsione di un incremento di tre punti di Pil per il riarmo – rende la prospettiva posta dal Crea in buona misura obbligata.

Dal primo Rapporto, del 2003, sono passati ventidue anni. La domanda che quindi vorrei porre è la seguente: continuando con perseveranza questa meritevole iniziativa per altrettanto tempo non è possibile immaginare che nel 2048, pubblicando il 44° Rapporto, sia possibile un progressivo incremento di risorse per sanità e scuola? Non sia infine possibile promettere ciò che è necessario e mantenere ciò che abbiamo promesso? Un sistema fiscale più equo, con riduzione dell’evasione e dell’elusione, tassazione uguale (a stesso reddito stessa imposta) e progressiva, tasse di successione analoghe a quelle di altri paesi europei, un’adeguata imposta sui determinanti commerciali di salute e così via non sosterrebbe una crescita del welfare, dell’uguaglianza e del benessere? Un aumento di occupazione di giovani, prevalentemente donne, di medici, infermieri, insegnati, non sarebbe un fattore di incremento complessivo dei consumi e del Pil?

Chi, come me, si occupa di sanità, chi invece di scuola, pensa che il suo “orticello” sia prioritario e auspica un incremento di finanziamenti, di stipendi per il personale, di miglioramenti organizzativi e normativi. Forse pensa, o spera, o si illude che, sollevando con continuità un problema reale e rilevante per la popolazione, ciò possa avere anche un effetto di ‘grimaldello’ per aprire la strada verso un futuro più giusto. O, più realisticamente, si limita a diffondere un polline che non feconda, ma profuma l’aria. n

Intervista a cura di Federica Ciavoni

Notizie dalla crisi del Servizio sanitario nazionale: tra ‘manutentori’ e ‘trasformatori’

A colloquio con Francesco Taroni

Direttore della SC di Oncologia medica - Comprehensive cancer centre, dell’Ausl-Irccs di Reggio Emilia e Coordinatore della rete oncologica e emato-oncologica dell’Emilia-Romagna

La Corte dei Conti descrive da tempo un Servizio sanitario nazionale in preda a “una crisi di sistema” e ha recentemente sollecitato a “chiarire le caratteristiche del percorso su cui si intende muovere la sanità italiana”. Cosa ne pensa di questo appello e come è stato raccolto, secondo lei?

Il Servizio sanitario nazionale (Ssn) versa certamente da anni in una grave crisi. La crisi interessa in realtà l’intero sistema delle cure sanitarie in Italia che, accanto al comparto delle strutture pubbliche e a finanziamento pubblico, comprende anche i mercati delle strutture private accreditate, della spesa privata diretta delle famiglie e di quella intermediata da fondi e assicurazioni. Si tratta di mercati profondamente diversi per dimensioni e logica di funzionamento, ma profondamente intrecciati fra di loro e con le strutture pubbliche. La componente pubblica è tutt’ora la parte preponderante di questo sistema complessivo, ma sempre più soltanto una parte. Infatti il suo funzionamento e, in qualche misura, la sua stessa struttura dipendono da e, a loro volta, condizionano le dimensioni delle altre componenti attraverso la forma delle relazioni che intrattiene con gli altri tre mercati. Per questo penso che “il percorso su cui si intende muovere la sanità italiana” non possa limitarsi alla revisione dell’ordinamento interno del Ssn ma debba necessariamente considerare anche le relazioni che intrattiene (o decide di non intrattenere) con gli altri mercati delle prestazioni sanitarie e lo stesso ordinamento di alcuni di questi come, per esempio, quello di fondi e assicurazioni sanitarie. Non mi sembra però che questa sia la direzione che ha preso il dibattito.

Una serie di rapporti di alcuni prestigiosi centri di ricerca ritiene di poter distinguere oggi in Italia due ‘fazioni’: da un lato i ‘manutentori’ che, appoggiandosi a “narrazioni consolatorie”, intendono conservare l’esistente; dall’altro i ‘trasformatori’, che – per assicurare la sostenibilità futura del Ssn – ravvisano la necessità di un cambiamento radicale, “un salto di paradigma”, pur riaffermando l’importanza di una tutela pubblica della salute.

Alla prima categoria, accanto a coloro che ascrivono i problemi attuali al finanziamento insufficiente del Ssn, apparterrebbe anche il recente disegno di legge delega recante “Misure in materia di riorganizzazione e potenziamento dell’assistenza territoriale ed ospedaliera e revisione del modello organizzativo del Ssn”, che si limita a una estensiva, seppur generica, revisione degli standard di funzionamento dei servizi pubblici. I ‘trasformatori’, estensori del XXI Rapporto Crea, rivendicano invece la revisione di alcuni dei principi fondamentali del Ssn (in primis, se ho ben capito, l’universalismo e la globalità delle tutele) e la necessità di aggiungerne altri, come, per esempio, la meritorietà sociale della domanda in ragione delle caratteristiche individuali. Su questo, il Rapporto auspica “un dibattito ‘costituente’ sulle prospettive future del servizio pubblico” per riparare alla rottura del “patto di equità”, che sarebbe all’origine del Ssn e causa della legittimità perduta da ricostruire sulla nuova base di un razionamento esplicito delle prestazioni offerte.

A sostegno di questa tesi il Rapporto presenta una copiosa quantità di dati elaborati per un ampio periodo storico e una serie di serrate argomentazioni. Tuttavia, almeno a mio parere, le conclusioni non sono solide e la necessità di un razionamento esplicito delle prestazioni garantite dal Ssn tutt’altro che dimostrata.

A riprova della rottura del “patto di equità” fondativo del Ssn, il XXI Rapporto Crea Sanità documenta come dal 1980 la quota di famiglie che sostiene spese sanitarie private sia aumentata dal 50,8% al 70%, con un impatto particolare sulle fasce più deboli. Secondo lei il Ssn ha davvero tradito questo patto?

Nella storia dell’istituzione del Ssn non c’è alcun ‘patto fondativo’ che rechi una ‘promessa’ cioè – letteralmente – un impegno contrattuale coi singoli cittadini. Alla sua origine c’è invece l’impegno di tutti a realizzare un processo di emancipazione collettiva dei diritti individuali (quelli dell’art. 3 della Costituzione): in questo senso diritti individuali e interesse della collettività sono coincidenti.

In pratica, si trattava di trovare un ordinamento che permettesse di sostituire l’apparato mutualistico, che si era dimostrato una macchina di moltiplicazione delle differenze geografiche, sociali e di genere, oltre che dei costi, con un sistema che realizzasse un equilibrio fra costi, qualità ed equità nell’accesso.

I vari articoli della legge 833, che toccano direttamente o indirettamente il tema dell’equità nella distribuzione delle risorse, nell’accesso e negli esiti di salute, sono molto più cauti e processuali di quanto non venga comunemente rappresentato.

È invece importante evidenziare che i sostenitori della legge 833 hanno forse sopravvalutato il ruolo della sanità come un’infrastruttura sociale in grado di mitigare i fattori di iniquità del contesto politico-sociale in un paese inesorabilmente duale e sottovalutato l’impatto dei determinanti sociali, politici e commerciali della salute e dell’utilizzazione dei servizi sanitari. Come è noto, i problemi dell’attuazione della legge 833 sono nati contestualmente alla sua approvazione, con la rottura dell’anomala maggioranza che l’aveva sostenuta e gli effetti della crisi del petrolio sulla economia. Nel tempo, il Ssn ha realizzato un rimarchevole contenimento dei costi complessivi di un sistema sempre più frammentato in un paese inesorabilmente duale. Peraltro, l’equilibrio fra costi, qualità ed equità è un problema che nessun sistema sanitario ha risolto, tanto che la combinazione di questi elementi è ritualmente proposta come un classico esempio di una triade logicamente inconsistente (inconsistent) perché i suoi elementi sono combinabili soltanto a due a due.

Il Crea interpreta l’aumento della spesa sanitaria privata (che ha raggiunto 43,3 miliardi di euro, il 24,2% del totale) come prova del fallimento del Ssn e della necessità di una sua trasformazione radicale. Secondo lei, è corretto trattare la spesa privata come un fenomeno omogeneo?

A mio parere, no: non solo non è corretto trattare la spesa privata come un aggregato unico e uniforme ma farlo produce anche cattive politiche. Conosciamo piuttosto bene la distribuzione e la composizione della spesa privata, grazie alle indagini di Banca d’Italia e Istat e ai rapporti annuali della Ragioneria generale dello Stato; da molti anni il gruppo diretto da Del Vecchio pubblica approfondite analisi interpretative del fenomeno. La spesa privata si distribuisce su tre quarti

delle famiglie italiane (il 73,5 % secondo Istat) ma, come mostra Banca d’Italia, il suo ammontare si concentra per l’80% nelle famiglie con un reddito lordo superiore a 85.000 euro annui. Tuttavia, i suoi effetti negativi come impoverimento e spese catastrofiche colpiscono principalmente le famiglie meno abbienti, e gli strumenti in atto per mitigarne il rischio finanziario come gli sconti fiscali in realtà lo aggravano. I beni scambiati sul mercato privato sono principalmente farmaci (24% della spesa privata totale), cure odontoiatriche (19%) e visite specialistiche (15%). Quello che è importante rilevare è che soltanto una parte della spesa privata è espressione di scelte personali. Una parte significativa di tale spesa è infatti “obbligata” dall’assenza programmatica di un’offerta pubblica (per esempio, la spesa per cure dentali) o “necessitata” da regole amministrative del Ssn (per esempio, il ticket sui farmaci). Anche la spesa necessitata può essere determinata in parte da preferenze individuali come, per esempio, nel caso della scelta fra un farmaco generico (gratuito) e quello ‘di marca’ o ‘griffato’, per cui si paga la differenza di prezzo. Incrementare il costo della spesa necessitata può incentivare la fuga verso il privato a pagamento, come in occasione del superticket sulle prestazioni pubbliche. L’intreccio fra offerta pubblica e scelte private è massimo nel caso delle visite specialistiche ambulatoriali. Sulla scelta del privato incidono certo la capacità dell’offerta pubblica e il suo costo così come le preferenze personali riguardo alla qualità percepita della prestazione, inclusa la possibilità di scelta riguardo a tempi e orari di accesso. Ma entro questa ampia categoria di prestazioni esiste un’estrema varietà di situazioni legata alla specialità interessata (il ricorso alla spesa privata è più frequente in ostetricia rispetto a cardiologia, per esempio) e al motivo della visita (per esempio, le visite di follow-up per patologie oncologiche sono in genere protette dalla programmazione pubblica).

Pertanto, l’ammontare complessivo della spesa sanitaria privata è l’effetto congiunto di una varietà di fattori che agiscono diversamente nel tempo e nello spazio: scelte politiche che definiscono l’ambito delle tutele; regole amministrative che stabiliscono il costo della compartecipazione, talora in rapporto anche alle preferenze individuali; capacità produttiva, programmazione operativa e qualità dell’offerta pubblica; prezzo della prestazione sul mercato privato e possibilità di mutualizzare o assicurare il suo costo; capacità di spesa del singolo e della famiglia; preferenze individuali più o meno irrobustite dalla cultura personale e influenzate dalla propaganda commerciale. Per tutti questi motivi non è corretto trattare il complesso della spesa privata nella sua indistinta globalità, tanto meno come lo specchio, il riflesso rovesciato delle “promesse mancate” del Ssn. Ciascuna tipologia di bene consumato sul mercato privato va esaminata singolarmente per coglierne le ragioni specifiche e i suoi attori principali. Se manca questa analisi, l’unica alternativa è sviluppare strumenti di mitigazione del rischio finanziario, come gli sconti fiscali oppure la sua mutualizzazione o assicurazione, che però aggravano l’iniquità della sua distribuzione e lasciano intatte le cause che l’hanno generato.

Il Rapporto Crea presenta dati sull’andamento della spesa sanitaria pubblica e privata a partire dalla metà degli anni ’80, per smontare quello che definisce un “falso mito” mostrando che la “privatizzazione strisciante” del sistema si è concentrata negli anni ‘90, durante la prima riforma del Ssn, e non dopo il 2001 con il federalismo. Lei che si è occupato più volte della storia della sanità italiana cosa ne pensa?

Confesso che questa ricostruzione storica mi ha procurato un certo disorientamento, a partire dalla caratterizzazione delle tre fasi in cui si sarebbe sviluppata la cosiddetta ‘privatizzazione’ (un termine che sarebbe utile non applicare indiscriminatamente alla spesa privata per tutti i motivi che abbiamo appena visto). Condivido l’importanza attribuita agli anni ’90. La riforma Amato-De Lorenzo del 1992 è stata il primo (e finora unico) tentativo di restringere il perimetro delle tutele del Ssn per favorire la creazione di mutue e assicurazioni (in questo caso, una vera ‘privatizzazione’, per quanto infruttuosa). Ma soprattutto, il d.lgs. 502/92 riduceva i livelli essenziali di assistenza a meri ‘obiettivi’, diminuiva fortemente il finanziamento del Ssn e imponeva alle Regioni vincoli di bilancio ‘rigidi’, che avrebbero dovuto negare la possibilità di interventi statali di ripiano dei loro disavanzi. Combinati alla crisi economica (e istituzionale), in quegli anni tutti gli elementi erano allineati (tranne la compressione della capacità di spesa delle famiglie) per un aumento della spesa privata a compensazione della riduzione spesa pubblica. Lo sconcerto nasce invece dalla caratterizzazione della riforma ‘federale’ del 2001 come uno strumento di controllo della spesa regionale, che era già in essere fin dal 1992, e, soprattutto, dal silenzio sugli effetti della politica adottata dopo la crisi economica e del debito sovrano del 2008-2011. Anche all’interno del relativamente breve intervallo di tempo per cui sono disponibili dati confrontabili sull’andamento della spesa privata, fra il 2013 e il 2019 le politiche di austerità seguite alla grande recessione hanno compresso la spesa sanitaria pubblica (principalmente per il personale) ad un tasso di incremento medio annuo dell’1% contro il 3% della spesa privata, che ha aumentato il peso sulla spesa sanitaria totale (dal 24,2 al 26,2%) e sul reddito disponibile delle famiglie (dal 3,2 al 3,4%). Dal punto di vista finanziario come da quello dell’organizzazione dei servizi questi sono stati anni decisivi per il Ssn e per lo sviluppo dei mercati delle prestazioni alternative all’offerta pubblica. Basti pensare che, per esempio, tutti i principali provvedimenti di riorganizzazione dell’assistenza territoriale, dalla medicina generale nel 2012 al DM 77 post-pandemia, sono stati adottati a invarianza di risorse. E questa inerzia organizzativa ha certamente inciso anche sull’andamento della spesa privata in misura anche maggiore del grado di compressione della spesa pubblica.

Se concordiamo che il problema principale è la stagnazione economica italiana e non il disegno istituzionale del Ssn, perché la soluzione dovrebbe essere la “trasformazione radicale” del Servizio piuttosto che politiche di rilancio della crescita economica? Non c’è il rischio che, come lei ha suggerito in altre occasioni, si stia usando “il tema dell’ammodernamento [...] per ‘smontare’ surrettiziamente la tutela pubblica”?

Il punto è esattamente nella premessa alla sua domanda “se concordiamo”: condividere o meno certe assunzioni crea due mondi a parte in cui lo stesso fenomeno ha significati diversi. Per esempio, taluni ritengono che la spesa sanitaria privata non sia aumentata affatto, visto che si mantiene da anni attorno al 2,2% del Pil, e/o che in ogni caso non siano ‘preoccupanti’ i suoi effetti, di cui si occuperà comunque il mercato assicurativo o qualche provvidenza statale per i più bisognosi. Altri ritengono che sia un importante valore di libertà disporre di un comparto sanitario privato, a pagamento, in alternativa a quello pubblico, gratuito.

Per venire più direttamente alla sua domanda, il rapporto che dovrebbe intercorrere fra crescita economica, imposizione fiscale e destinazione

delle risorse pubbliche, cioè la politica economica, è il campo fondamentale delle assunzioni non condivise. A partire da certe assunzioni (spesso definite ‘vincoli’), certe conclusioni risultano inevitabili. Per esempio: il governo del momento dichiara di aver destinato alla sanità la cifra più alta di sempre e incrementi ulteriori, per raggiungere, per esempio, i 30 miliardi che il Rapporto stima servirebbero per colmare il fabbisogno del Ssn, sembrano impossibili da pensare. Se anche la crescita economica fosse meno pigra, le compatibilità macroeconomiche sono difficili da aggirare sia per i più stringenti vincoli dell’Unione europea sia per l’oggettiva necessità di liberarci dai vincoli del debito eccessivo; una riallocazione della spesa pubblica appare impossibile, con il gravame della spesa per le pensioni e la necessità (inevasa) di rifinanziare l’istruzione; risorse ulteriori sono difficilmente reperibili attraverso la fiscalità generale, stante l’imperativo politico di ridurre l’imposizione fiscale e le maggiori spese per la guerra dei dazi e per il riarmo. La novità rispetto alle passate ubbie di modernizzazione del Ssn è che i rapporti dei principali centri di economia e di management annunciano concordi che non ci sono più margini per risparmi da ulteriori ‘efficientamenti’, con ciò facendo cadere la grande promessa (questa sì) del new public management. Per di più, non si può sperare in un aumento ‘spontaneo’ della spesa sanitaria privata perché, come riconosce lo stesso Rapporto, oggi “gli italiani spendono privatamente già più di quanto atteso sulla base della loro disponibilità economica” in rapporto agli altri paesi di prima adesione all’Unione europea. Dal momento che non c’è alternativa, può apparire persino naturale, prima ancora che necessario, ridurre l’ambito delle tutele del Ssn in ragione delle risorse che gli possono essere messe a disposizione, con buona pace delle ripetute pronunce in merito della Corte costituzionale. Il razionamento delle prestazioni costringerà gli italiani a dedicare una quota maggiore del proprio reddito alla spesa sanitaria privata, aumentando la sua quota ‘obbligata’ e anche quella ‘necessitata’ e, contemporaneamente, aprendo anche un interessante mercato a fondi e assicurazioni.

Il Rapporto propone come soluzione chiave il passaggio da un ‘razionamento implicito’ (che penalizzerebbe i più deboli) a un ‘razionamento esplicito’ delle prestazioni Lea, definendo i “confini dell’azione del Ssn” in funzione delle “risorse effettivamente disponibili”. Alla luce dell’esperienza internazionale che lei ha analizzato, quali osservazioni farebbe rispetto a questa proposta?

In realtà il Rapporto invita ad “esplicitare le priorità di intervento” elaborando nuovi criteri di meritorietà sociale della domanda che permettano una sua selezione e rifugge dall’usare il termine razionamento, salvo per stigmatizzare quello implicito che sarebbe messo in atto dai professionisti nei confronti dei pazienti inconsapevoli e meno protetti. I motivi sono comprensibili: un razionamento esplicito operato dallo Stato reca sempre con sé un’aura di penuria e di costrizione, e, se applicato ad un ambito delicato come l’assistenza sanitaria, rischia di provocare una ripulsa pressoché immediata e di generare ulteriore sfiducia verso “la politica”. Di razionamento però certamente si tratta, anche se in una forma originale rispetto al contesto internazionale, “escludendo dai Lea le terapie nel caso impattino limitatamente sul bilancio familiare”. I criteri di selezione delle prestazioni da includere nella tutela pubblica dovrebbero riguardare non il loro impatto sulla salute o sulla dignità della persona, come hanno finora tentato senza successo innumerevoli altri paesi, ma considerare piuttosto la sostenibilità del loro prezzo in ragione del bilancio familiare di ciascuno.

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Una proposta originale nel panorama internazionale, ma in curiosa sintonia con l’eliminazione de “il piccolo rischio (finanziario) di malattia” dalle tutele INAM avanzata nel 1955 dal suo presidente Petrilli, per cui nel nuovo sistema di tutela “per i piccoli rischi provvederebbe il beneficiario con le variazioni del proprio bilancio, mentre la solidarietà sociale sarebbe immediatamente operante allorquando il danno economico conseguente alla malattia fosse tale da sconvolgere il bilancio del lavoratore”. Al di là delle ricorrenze storiche, l’originalità della proposta non permette di avvalersi delle numerose (e deludenti) esperienze internazionali. Fra le più note, il progetto dell’Oregon aveva sviluppato un sofisticato algoritmo per selezionare un certo numero di coppie condizione-trattamento in ragione del loro rapporto costo-utilità, tenendo conto delle preferenze espresse e dell’impatto sullo stato di salute di ciascuna. In Olanda, una Commissione nazionale di esperti aveva avuto il compito di selezionare le prestazioni da garantire secondo quattro criteri (necessità, efficacia, efficienza e responsabilità personale), di natura al tempo stesso etico-sociale, clinica ed economica. In nessun caso il processo di selezione ha mai riservato un’attenzione esclusiva al costo della prestazione e all’impatto sul reddito del destinatario (o della sua famiglia) come sembrano suggerire le prime informazioni sulla proposta. Sembra quindi legittimo dubitare della praticabilità dell’obiettivo enunciato, ben oltre le preoccupazioni sull’affidabilità delle dichiarazioni dei redditi. Ma quel che più importa è ovviamente il risultato di un simile progetto che istituzionalizzerebbe un sistema di assistenza sanitaria a due o più livelli in ragione del costo della singola prestazione e del reddito, individuale o familiare. Una curiosa soluzione a un problema che era stato inizialmente definito come il venir meno di un patto di equità. n

Intervista a cura di Mara Losi

L’impatto sanitario dei cambiamenti climatici: un

nesso da comprendere

Le estati italiane sono sempre più roventi, le ondate di calore più frequenti e intense, all’interno di un quadro di cambiamento climatico che moltiplica eventi estremi, con un impatto crescente sulla qualità dell’aria ed effetti importanti anche sulla salute delle persone, dalle malattie infettive trasmesse da vettori alla salute mentale delle comunità più vulnerabili. Eppure, la salute pubblica resta spesso in fondo alle priorità nelle strategie di mitigazione e adattamento al cambiamento climatico. Il progetto Clima, co-benefici di salute ed equità (CUP J55I22004450001), realizzato con il supporto tecnico e finanziario del Ministero della salute nell’ambito del Piano nazionale per gli investimenti complementari (PNC), prova a colmare questo vuoto, unendo evidenze scientifiche, monitoraggio e simulazioni modellistiche climatico-ambientali e promozione della salute, in un’ottica di prevenzione, protezione e di riduzione delle disuguaglianze di salute legate alla crisi climatica.

CLIMA, SALUTE ED EQUITÀ: UN APPROCCIO INTEGRATO PER POLITICHE EFFICACI

In un contesto globale in cui gli obiettivi climatici sembrano sempre più distanti, il rallentamento nella riduzione delle emissioni di CO₂ è un segnale

Il progetto Clima, co-benefici di salute ed equità è anche online a questo indirizzo: https://climaesalute.it/.

d’allarme: lo confermano anche gli ultimi negoziati alla COP30 svoltasi durante lo scorso novembre a Bélem nella foresta amazzonica, con impegni ancora insufficienti a riallineare le traiettorie di riscaldamento agli obiettivi dell’Accordo di Parigi. I dati più recenti indicano che le azioni finora intraprese non bastano: le emissioni legate ai trasporti sono tornate a crescere e la transizione energetica fatica a svincolarsi da petrolio, carbone e gas. Esplorare le interazioni tra stili di vita, mitigazione del cambiamento climatico e benefici per la salute pubblica, con un approccio scientifico e multidisciplinare, ma anche promuovere una lettura integrata delle evidenze ambientali ed epidemiologiche per fornire strumenti utili alla governance locale e nazionale: questa la prospettiva in cui si inserisce il progetto che nasce dalla collaborazione di diverse istituzioni dell’ambito sanitario e ambientale, università e rappresentanti dei cittadini, cinque regioni italiane, Lazio, Piemonte, Emilia-Romagna, Puglia e Sicilia con il coordinamento del Dipartimento di epidemiologia del Servizio sanitario regionale del Lazio, ASL Roma 1 (Dep Lazio).

UN’ITALIA SEMPRE PIÙ CALDA: QUANTO CI COSTERÀ IN TERMINI DI MORTALITÀ?

Uno degli obiettivi del progetto è quantificare gli impatti futuri delle temperature estreme sulla mortalità, analizzando dati osservati e scenari climatici su scala nazionale, regionale e urbana. Un passo necessario per dare solidità scientifica a strategie di adattamento e mitigazione che, ancora troppo spesso, trascurano la componente sanitaria. Tra gli obiettivi del progetto vi è la stima della mortalità attribuibile alle ondate di calore su scala nazionale, fino alla fine del secolo. Utilizzando come indicatore l’Indice di durata dei periodi di caldo estivo (WS3DI), ovvero il numero di giorni nel periodo giugno-agosto in cui la temperatura massima giornaliera è superiore al 90° percentile della temperatura massima per almeno 3 giorni consecutivi e tre scenari emissivi (l’RCP 8.5 pessimistico, ovvero “ad elevate emissioni”, l’RCP 4.5 intermedio ovvero a “forte mitigazione”, l’RCP 2.6 che prevede una “mitigazione aggressiva”), il gruppo di ricerca si pone l’obiettivo di valutare la mortalità associata al numero di giorni di calore estremo in scenari futuri centrati rispettivamente sul 2050 e il 2085. I primi risulta-

ti sono allarmanti: in assenza di azioni concrete, si prevede un raddoppio della mortalità estiva per ondate di calore entro metà secolo, con incrementi che potrebbero arrivare al +200% entro il 2100. La buona notizia è che gli scenari più virtuosi dimostrano che un contenimento delle emissioni può dimezzare questi impatti. Per la prima volta in Italia una mappatura di questo tipo è stata estesa a tutti i comuni, superando il tradizionale focus sulle grandi città. Lo studio ha permesso di stimare i rischi per la salute associati ai cambiamenti climatici, con un focus sul caldo e sulle ondate di calore, considerando diversi scenari di adattamento e mitigazione. Il progetto è stato realizzato dal Dep Lazio, con il contributo del Centro euro-mediterraneo sui cambiamenti climatici (Cmcc) e dell’Istituto superiore per la protezione e la ricerca ambientale (Ispra), utilizzando i dati di mortalità comunale tra il 2011 e il 2019, incrociati con modelli climatici ad alta risoluzione. Le aree urbane sono tra le più vulnerabili agli effetti delle temperature estreme: il progetto ha individuato le zone ad alta esposizione attraverso indicatori ambientali e sanitari, promuovendo azioni come il rafforzamento del verde urbano, l’efficienza energetica degli edifici e la riqualificazione degli spazi pubblici.

DALLE SIMULAZIONI

AI COMPORTAMENTI: IL RUOLO

DEGLI STILI DI VITA

Tra gli obiettivi specifici del progetto vi è quello di identificare gli interventi urbani di adattamento al caldo e le politiche di mitigazione nei settori della mobilità attiva e dell’alimentazione sostenibile, as-

Inquadra il QR code con il tuo dispositivo per guardare il video con la presentazione degli obiettivi del progetto PNC Clima, co-benefici di salute ed equità da parte di Francesca de’ Donato, coordinatrice del progetto e Uoc Epidemiologia ambientale, occupazionale e registro tumori, Dipartimento di epidemiologia del Servizio sanitario regionale del Lazio, Asl Roma 1, e Paola Mercogliano, responsabile della Divisione ricerca REMHI (modelli regionali ed impatti geo-idrologici) e principal scientist presso la fondazione del Centro euro-mediterraneo sui cambiamenti climatici (Cmcc).

sociati ai maggiori co-benefici di salute nelle città italiane. Accanto alla previsione degli impatti, il progetto esplora tre ambiti chiave per la mitigazione: mobilità attiva, dieta sostenibile e contrasto all’isola di calore urbano.

Le scelte quotidiane legate alla mobilità e all’alimentazione rappresentano due dei fronti più promettenti per ridurre le emissioni e migliorare la salute. Una revisione recente, su cui si basa parte del lavoro del progetto, evidenzia che il 38% delle opzioni per la mitigazione attraverso gli stili di vita riguarda la mobilità, mentre circa il 40% riguarda la dieta. Ma non si tratta solo di convincere i cittadini a muoversi di più o a mangiare meglio: servono politiche integrate che rendano sostenibili le scelte più sane e più ecologiche.

Tuttavia, gli studi esistenti restano deboli sul piano quantitativo e spesso non tengono conto delle barriere strutturali e sociali che influenzano le scelte individuali. La transizione verso diete a minore impatto climatico (più vegetali, meno carne) si scontra con la crescente vulnerabilità dei sistemi alimentari agli effetti del clima stesso. Frutta e verdura saranno sempre più scarse e costose, minacciando l’equità e l’accessibilità. Anche la mobilità attiva (camminare, andare in bici, usare mezzi pubblici) richiede infrastrutture urbane adeguate. Per capire meglio ostacoli e propensioni, il progetto ha condotto alcune indagini tra ricercatori e dipendenti degli enti coinvolti, con l’obiettivo di confrontare i risultati con quelli della popolazione generale.

LE POLITICHE AMBIENTALI DEVONO ANCHE ESSERE SOCIALMENTE EQUE

Gli effetti positivi delle azioni sostenibili non sono immediati e variano a seconda dell’età, delle condizioni di salute e del contesto sociale: l’invecchiamento della popolazione, le condizioni di salute e le disuguaglianze socioeconomiche possono rendere più difficile l’adozione di comportamenti virtuosi, come l’uso della bicicletta o diete a basso impatto climatico. Il progetto risponde a questa sfida con un approccio partecipativo, basato su ricerca, formazione e disseminazione, per costruire una cultura condivisa della prevenzione e affrontare il cambiamento in modo più consapevole. Il percorso avviato proseguirà nei prossimi mesi con ulteriori analisi e momenti di confronto. Il sito del progetto è ora disponibile online e raccoglierà progressivamente tutti i risultati e i materiali prodotti. La crisi climatica è già una realtà, ma lo è anche la possibilità di affrontarla. A condizione di integrare conoscenze scientifiche, competenze decisionali e responsabilità collettive. n

Norina Di Blasio

Violenza domestica e medicina del territorio: l’esempio di Pavia

A colloquio con Margherita Saraceno

Dipartimento di giurisprudenza, Economia politica, Università di Pavia

In che modo e con quali strumenti un medico del territorio può identificare e intercettare un caso di violenza domestica? Abbiamo riflettuto sulla capacità di risposta da parte delle istituzioni con Margherita Saraceno, docente di economia politica presso l’Università di Pavia, e autrice, insieme a Stefano Cartesegna, del volume La violenza domestica e il ruolo dei medici del territorio (Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2024)

“Il dibattito sulla violenza contro le donne è aperto e se ne parla molto in occasione del 25 novembre, ma di fatto è poco istituzionalmente frequentato”. Esordisce così Margherita Saraceno in questa intervista

Perché avete sentito la necessità di scrivere questo libro?

Sono stata coinvolta dall’Osservatorio Giovani medici iscritti all’Ordine di Pavia. Il lavoro ha preso vita dal basso, i giovani operatori sono partiti da un’osservazione: i centri anti-violenza della rete pavese lamentavano il fatto che dalla medicina territoriale non arrivasse nessuna segnalazione. Guardando i dati, sia nazionali che della provincia pavese, ci siamo resi conto che in effetti gli invii ai centri anti-violenza avvengono principalmente per decisione della vittima – spontaneamente o su consiglio di amici o parenti – oppure, in secondo ordine, per segnalazioni delle forze dell’ordine o, in quota ancora più bassa, dai pronto soccorso.

Attraverso questionari ed esperienze dei medici del territorio, sono emersi tre problemi principali: la mancanza di formazione, sensibilità e consapevolezza rispetto al tema; le difficoltà organizzative degli ambulatori, legate anche alla mancanza di tempo e di spazi adeguati a identificare eventuali casi di violenza; e l’assenza di protocolli per la medicina territoriale. Come Rete interistituzionale territoriale antiviolenza di Pavia, coordinata dalla Prefettura, abbiamo redatto delle linee guida snelle che indirizzino medici di continuità assistenziale, pediatri di libera scelta e medici di medicina generale perché si orientino quando si trovano ad affrontare un caso di violenza domestica. All’interno delle Procedure di intervento in casi di violenza domestica per la medicina territoriale sono presenti moduli che guidano l’anamnesi e la refertazione per risparmiare tempo, facilitare il lavoro del medico e dare indicazioni, in modo analogo a qualsiasi protocollo sanitario. L’adozione e dif-

fusione di questo strumento nella provincia di Pavia, attraverso formazioni locali, ha dato i suoi frutti e le segnalazioni sono aumentate sensibilmente.

Pensa che queste linee guida siano facilmente adottabili da altre province?

Ci sono state manifestazioni di interesse notevoli da parte di altri comuni, anche grandi città. Come politica sarebbe a costo zero: si tratterebbe di consegnare le linee guida ai medici, che sarebbero più facilmente spinti – a mio avviso – a fare quello che dovrebbero, semplicemente perché saprebbero cosa fare e come agire, con un ‘costo’ inferiore rispetto alla fatica di informarsi, senza avere il tempo di farlo. Inoltre, i medici che evidenzino in ambulatorio situazioni procedibili d’ufficio – per esempio, la presenza di ecchimosi o donne in gravidanza –hanno l’obbligo di legge di segnalarle alla Procura. Nonostante questo, in molti casi i medici non presentano segnalazioni, proprio perché non sanno come agire. Vi è una sostanziale solitudine, in mezzo a una gigantesca attività quotidiana di ambulatorio, ed è necessaria una profonda comprensione del fatto che un caso può comportare un’emergenza.

Quali strategie funzionano a suo avviso per fare prevenzione secondaria?

La prevenzione secondaria deve necessariamente passare per presidi medici diffusi, a cui le potenziali vittime possano accedere facilmente. Esistono diverse iniziative di associazioni per creare presidi e sentinelle territoriali in diversi contesti come le scuole, i centri estetici o le palestre. Ogni professionista viene formato in base alla capacità di presa in carico e messa in rete che corrisponde al suo ruolo. Esistono delle proposte di protocolli che riguardano anche altre professioni come, per esempio, i farmacisti e gli sportellisti delle banche, per far fronte anche alla violenza economica. Si tratta di progetti che possono essere sviluppati con costi di policy bassi, ma con possibilità di grande impatto. Il nostro libro è nato con l’auspicio che sia di respiro ampio e si estenda progressivamente. n

Intervista a cura di Federica Ciavoni