Smerter hos eldre og personer med demens

Innhold Smerter hos eldre og personer med demens 1 Innhold 2 Forord 3 Del 1: Introduksjon til smerter hos eldre og personer med demens 5 Kapittel 1: Forekomst av smerter hos eldre og personer med demens 6 Forekomst av smerter 6 Ubehandlet kronisk smerte 7 Behandlingsteamet 9 Kapittel 2: Hva er smerter? 10 Historisk opprinnelse 10 Kronisk og akutt smerte 11 Smerteterskel, smertetoleranse og sensitisering 14 Smerteopplevelsen er alltid subjektiv 16 Kapittel 3: Ulike typer smerte 20 Smertens karakter 21 Smerteuttrykk 23 Kapittel 4: Konsekvenser av smerter 25 DEL 2: Smertekartlegging hos eldre og personer med demens 27 Kapittel 5: Metoder for å kartlegge smerter hos eldre og personer med demens 28 VAS – Visuell Analog Skala 29 NRS – Numeric Rating Scales 29 VRS – Verbal Rating Scale 30 Doloplus II 30 CNPI – Checklist for Nonverbal Pain Indicators 31 MOBID II – Mobilisation – Observation – Behaviour – Intensity – Dementia 31 Kroppskart 32 Kapittel 6: Nødvendigheten og påliteligheten av smertekartlegging 33 Kapittel 7: Barrierer mot smertekartlegging 35 Barrierer hos den eldre 35 Barrierer hos helsepersonell 36 Kapittel 8: Rutiner for smertekartlegging 39 Del 3: Smerter som fysiologi, teori og persepsjon 41 Kapittel 9: Moderne smertefysiologi 42 Nociseptisjon og perifer sensitisering 42 Smertebaner, portkontrollteorien og hjernens fortolkning 43 Endringer i smertefysiologi hos eldre og personer med demenssykdommer 43 Del 4: Smertebehandling 45 Kapittel 10: Medikamentell smertelindring 46 Kapittel 11: Ikke-medikamentell behandling 50 Generelt 50 Kognitiv atferdsterapi 51 Validation therapy 51 Fysisk berøring / massasje 52 Musikk, stimulering og avledning 53 TENS 54 Aktivitet og fysioterapi 55 Om forfatteren 57 Referanser 58 Stikkord 62

2

Forord Kunnskap om smerter og smertekartlegging er aktuelt for alt helsepersonell siden smerter forekommer i alle aldre og ved en rekke sykdommer.

Dette heftet er først og fremst beregnet på sykepleiere, helsefagarbeidere og annet helsepersonell som arbeider med eldre i hjemmesykepleie og helseinstitusjoner som har ansvar for eldre og personer med demens.

Intensjonen med å skrive dette heftet har vært å gjøre forskning om smerter hos eldre og personer med demens lettere tilgjengelig. Helsepersonell angir at de ikke har gode nok kunnskaper om smertelindring, og dette heftet har som formål å øke kunnskapen og forståelsen for smerter.

Ved å omskrive akademisk språk til mer hverdagslig språk, synliggjøre internasjonal og norsk forskning og relatere dette til praksis på norske sykehjem eller helsetjenester, kan dette heftet forhåpentligvis fungere som en bro mellom forskning og praksis. Økt kunnskap hos helsepersonell og økt fokus på smerter hos eldre og personer med demens vil forhåpentligvis gi en styrking av praksis og komme de eldre til gode ved at det setter smerter på dagsordenen.

Det er viktig å presisere at dette heftet ikke er et resultat av egen forskning, men en formidling og oppsummering av det som framkommer fra andres arbeid. Publiserte forskningsartikler, anerkjente lærebøker, fagbøker, tidsskrifter og oppslagsverk er benyttet som kilder og forsøkt oppsummert på en slik måte at de blir anvendelig for dere som jobber direkte med eldre i klinisk praksis.

Kunnskapsbasert praksis er et hyppig brukt begrep innenfor helse- og omsorgsyrkene i dag. Kunnskapsbasert praksis innebærer å kunne jobbe på en måte som knytter oppdatert forskning (forskningsbasert kunnskap) sammen med helsepersonellets egne erfaringer (erfaringsbasert kunnskap) og pasientens individuelle behov og ønsker (brukermedvirkning/ brukerkunnskap (se figur 1). Dette heftet er ment som et bidrag til den forskningsbaserte kunnskapen. Heftet er ikke skrevet på bakgrunn av

3

Smerteterskel, smertetoleranse og sensitisering Begrepet smerteterskel er nok kjent for mange, og de fleste knytter det til å tåle mye smerte. Vi skal derfor se nærmere på ordet og lære forskjellen på en høy smerteterskel og en høy smertetoleranse.

Smerteterskel er det nivået av stimuli du tåler før stimulien oppleves som smertefull. Trykk, varme eller kulde er eksempler på stimuli som er enkle å måle. En persons smerteterskel er for eksempel det trykket en person kan føle mot huden før det begynner å oppleves som smertefullt. Det kan også være den temperaturen (varmt eller kaldt) som en person kan påføre huden før det oppleves som smertefullt. Ved slike målinger viser det seg at mennesker opplever smerte ved ulik mengde trykk, varme eller kulde. Det er altså ingen lik smerteterskel som gjelder for alle mennesker. Opplevelsen av smerte er individuell, eller med andre ord – smerten er alltid subjektiv!

Smerteterskel er den intensiteten en stimulus har når det begynner å oppleves smertefullt.

Smertetoleranse kan defineres som varigheten eller intensiteten av smerte som en person er villig til å tåle. 19, 26

Smertetoleranse er noe annet enn smerteterskel. Smertetoleranse er definert som hvor mye smerte du tåler før du opplever det som uutholdelig. For eksempel kan du føle smerte ved et visst trykk, men du kan fortsatt øke trykket før du opplever smertene som uutholdelige. Toleransen for smerte er like individuell som smerteterskelen, og det er derfor individuelt hvor mye smerte en person tåler før den oppleves som uutholdelig. Dermed er det variasjoner både i smerteterskel og i smertetoleranse.

.

En person med kroniske smerter er ofte vant til å ha mye smerter, og toleransen for smerter kan være svært høy. Likevel, på grunn av langvarig smertepåvirkning kan personen ha blitt sensitisert. Sensitisering vil si at kroppen har opplevd smerten så mange ganger tidligere at den har begynt å sende ut smertesignaler allerede ved langt mildere stimuli (lavere smerteterskel). Nervecellene (nociceptorene) får da en økt aktivitet som gir en økt smertefølelse. Smertefølelsen er dermed ikke i samsvar med stimulien. Slik sensitisering kan skje i perifere nerver (perifer sensitisering) eller i sentrale nerver (sentral sensitisering).

Primær hyperalgesi (Skadested)

Allodyni

Sekundær hyperalgesi

14

Sensitisering kan gi seg til uttrykk på flere måter, og mange ord og uttrykk beskriver denne situasjonen. Et eksempel er en person som opplever at stimuli som vanligvis ikke gir smerte, nå oppleves smertefullt. Dette kalles allodyni. Et annet eksempel er en person som opplever at stimuli som van-

ØKENDE STIMULI: F.EKS. VARME, KULDE ELLER TRYKK

UUTHOLDELIGE SMERTER

UUTHOLDELIGE SMERTER SMERTENE OPPLEVES UUTHOLDELIGE

SMERTENE OPPLEVES UUTHOLDELIGE

SMERTEFULL STIMULI

SMERTETOLERANSE

SMERTETOLERANSE

SMERTEFULL STIMULI

SMERTETERSKEL

IKKE-SMERTEFULL STIMULI

SMERTETERSKEL IKKE-SMERTEFULL STIMULI

EKSEMPEL VED AKUTT SMERTE

Smerteterskelen vil variere fra person til person, men generelt er smerteterskelen høyere ved akutte smerter sammenlignet med kroniske smerter.

INGEN STIMULI

EKSEMPEL VED AKUTT SMERTE

Hos personer med kroniske smerter er ofte smerteterskelen lav pga. sensitering. Men smertetoleransen er ofte svært stor fordi de har vent seg til å ha smerter.

ligvis gir svak smerte nå gir uvanlig sterk smerte. Dette kalles hyperalgesi.

Hyperalgesi kan forekomme i det primære skadestedet (primær hyperalgesi) eller i omkringliggende celler (sekundær hyperalgesi) 24, 25. Smertefølelsen som brer seg mer og varer lenger enn før, kaller vi hyperpati 26.

For eksempel kan en person som er operert i magen oppleve at selv lett berøring på huden rundt operasjonsarret er smertefullt (hyperalgesi).

Smerten brer om seg langt utenfor området som er berørt og varer lenge etter at berøringen har opphørt (hyperpati).

En person som har kroniske smerter kan derfor ha en svært lav smerteterskel på grunn av sensitisering. Likevel er mange vant til å gå med store smerter, og smertetoleransen er svært høy. Dårlig smertelindring av akutte smerter er en av mange grunner til utviklingen av sensitivering og kroniske smerter. Helsepersonell bør være nøye med å smertelindre personer i den akutte og subakutte fasen og ha respekt for at smerter er subjektive. For å oppdage smerter hos eldre personer med demenssykdommer eller andre med nedsatt kognitive evner eller manglende språk, krever det en god observasjonsevne fra deg som helsepersonell og ofte en systematisk smertekartlegging.

15

Disse spørsmålene er det foreløpig begrensede kunnskaper om, og de kan ikke fullt ut besvares. Det har eksistert mange feilaktige oppfatninger om smerte knyttet til alder. Det er en utbredt oppfatning at eldre med alvorlig demens ikke føler smerte på samme måte som yngre uten demenssykdommer 45. Noen studier tyder på at smerteopplevelsen hos eldre med Alzheimers sykdom er endret, men hvordan de biologiske smertemekanismene er påvirket ved de ulike typene av demens, er foreløpig ikke kartlagt 43. Det er derfor ikke nok holdepunkter for å kunne si at eldre føler smerte i mindre grad enn yngre 45, 75. Denne oppfatningen kan komme av at smerter rett og slett er underdiagnostisert hos eldre med demenssykdommer.

Smerte

Nedadgående smertebane

Oppadgående smertebane

Skade

Noen studier antyder at eldre med Alzheimers sykdom kan ha en tregere tilbaketrekningsrespons for noen typer akutte smerter og at den emosjonelle komponenten i akutte smerter er redusert. Studier gjort på smertetoleranse hos eldre med demenssykdommer er tvetydige. Noen rapporterer om høyere smerteterskel, mens andre finner lavere smerteterskel 45.

Smerter hos eldre og personer med demens er ofte av kronisk art. Kroniske smerter arter seg annerledes enn akutte smerter. De kan blant annet gi økt førlighet for smertestimuli (hyperalgesi) og smertefull opplevelse av selv normal berøring (allodynia). Dette kan være en forklaring på den avvergende og aggressive responsen noen personer med Alzheimers sykdom har mot berøring, pleie og stell 45.

Alzheimers sykdom påvirker mange deler av hjernen og nervebanene. Det er nærliggende å tro at det endrer både smerteopplevelsen, smerteoverføringen og tolkningen av smerter, men vi vet foreløpig ikke hvordan og hvilke konsekvenser dette har for personen 45.

Oppgave til refleksjon: Hva var nytt for deg i dette kapitlet? Hvordan kan ny kunnskap bidra til bedre smertelindring for de eldre?

44

DEL 4

Smertebehandling Denne delen av heftet omhandler ulike former for smertebehandling. Her er temaet belyst fra pleiepersonells innfallsvinkel. Det betyr at det ikke er anbefalinger eller retningslinjer for medikamentell smertelindring som er i fokus. I stedet skal vi se p책 pleiepersonellets rolle i medikamenth책ndteringen og ulike former for ikke-medikamentell smertebehandling.

45

Alle disse elementene kan være med på å lindre lidelsen som smerter innebærer. Om det i tillegg faktisk har en smertedempende effekt, er uklart. Siden det uansett er knyttet få bivirkninger til musikkterapi, men mange gunstige effekter, så er det et tiltak som absolutt kan anbefales 96, 97 . Bruk av musikkterapi forutsetter en grundig kartlegging av individuell musikkpreferanse for å kunne oppnå gunstige virkninger.

TENS Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) er en vanlig brukt ikke-medikamentell behandling mot smerter. Det finnes mange studier som bekrefter at bruken av TENS kan ha positiv effekt på smerter, men det er fortsatt uenighet om hvilke tilstander TENS har effekt på og hvordan det skal brukes 98 -100. Et lite håndholdt apparat sender strømbølger inn i kroppen gjennom små elektroder som limes utenpå huden. Strømstyrken kan variere i frekvens fra under 10 Hz til over 50 Hz. Intensiteten kan variere mellom en sensorisk behagelig følelse eller en sterkere intensitet som også gir en motorisk sammentrekning av musklene.

150

50

Økt intensitet kan også brukes til å gi smertefull stimuli. Apparatet kan stilles inn på ulike måter, og det er fortsatt uklart hvordan apparatet skal brukes for å oppnå optimal effekt på de ulike smertetilstandene.

I ulike studier er det funnet at TENS har effekt både på perifere og sentrale nervebaner ved å frigjøre analgetika i kroppen 99.

Smerteopplevelsen er sammensatt av mange komponenter som angst, depresjon, tidligere erfaringer og humør. Ulike studier er vanskelige å sammenligne på grunn av ulik elektrodeplassering, ulike kontrollgrupper og ulike smertetilstander. Foreløpig er det vanskelig å konkludere med nøyaktig hvor stor effekt TENS har på smertene i kroppen 99, 100. Noen kliniske studier finner at TENS har god effekt, mens andre finner at TENS ikke har effekt. Dette varierer med ulike tilstander og også i forhold til om studiene er kliniske eller utført i laboratorier 98, 100. TENS er forsøkt også som behandling for å bedre symptomer på demens, men i studier har det ikke vist seg effektivt 101.

54

Flere fysioterapeuter, naprapater og terapeuter ved ulike institusjoner som sykehus, rehabiliteringssentre, i kommunehelsetjenesten og ved private institutter benytter TENS. TENS-apparater kan også benyttes av brukeren selv (anbefales å brukes etter anvisning fra terapeut eller helsepersonell) og kan fås gjennom hjelpemiddelsentraler 102.

Aktivitet og fysioterapi For eldre personer er det enda viktigere enn for yngre, å holde seg i bevegelse 103. Dette gjelder også hos personer over 80 år, og gevinsten av å trene er ofte størst for de som ikke har drevet med fysisk aktivitet tidligere 104. Fysioterapi, hvor den gamle får hjelp til å trene, rehabilitere eller behandle sykdom og skade, kan være nyttig også for eldre personer med demens. Fysioterapeuten har gode kunnskaper om muskler og skjelett og er ekspert på bevegelsesapparatet og belastningsskader. Muskel- og skjelettskader er den vanligste årsaken til smerter hos eldre. Fysioterapi kan være et viktig ledd i behandlingen av smerter hos eldre personer med eller uten demenssykdom. Fysioterapeuten kan også gi veiledning til pårørende eller andre samarbeidspartnere og stimulere til egenaktivitet. Personer kan bruke fysisk aktivitet og fysioterapi for å forebygge og unngå skader og feilbelastninger 103, 104.

Alle kan utføre og delta i fysisk aktivitet. Helsedirektoratet har i samarbeid med fysioterapeuter publisert et hefte med konkrete forslag til øvelser som passer for eldre. Eksempel på en slik øvelse er å sitte på en stol og reise seg opp og sette seg ned igjen. Andre øvelser er å løfte armene, lage armsirkler, ta armhevinger stående lent mot en vegg, stå på én fot, strekke og løfte bena, bevege ryggen, rulle på anklene og stå på tå 105.

https://helsedirektoratet.no/Lists/ Publikasjoner/Attachments/21/65ovelser-som-holder-deg-i-formIS-1732.pdf

55