FORMATO DE FICHA CLINICA PEDIATRÍA

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

PROGRAMA MATERNO INFANTIL, FASE III SUB PROGRAMA 5TO AÑO DE MEDICINA IGSS MODULO DE PEDIATRÍA

“PARAMETROS O CRITERIOS OBJETIVOS” “FICHA CLINICA DOCENTE O REGISTRO CLÍNICO DOCENTE” I)

DATOS BASICOS: CARATULA O PRESENTACIÓN:

1.1.

IDENTIFICACION DEL LUGAR:

1.1.1 Universidad 1.1.2 Facultad

1.1.3 Programa

1.1.4 Sub programa 1.1.5 Tutores Drs Rizo Sabajan Soto 1.2

NOMBRE DE LA FICHA

1.2.1 Titulo

1.2.2 Icono Opcional 1.3

IDENTIFICACION DEL ESTUDIANTE

1.3.1 Nombre 1.3.2 Carné

1.3.3 Servicio 1.3.4 Fecha Puntaje: 10 Elementos mínimos a 0.3 Puntos c/u………………………….3 PUNTOS

PRIMERA HOJA U HOJA NUMERO UNO 1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE 1.1

Nombre

1.2

Sexo

1.3

Edad

1.5

Originario/Procedencia

1.4

Numero de Afiliación

PUNTAJE: 5 Elementos a 0.2 c/u o 3 mínimos a 0.335 Puntos………………….1 PUNTOS 2. LISTADO PROBLEMAS 2.1

PROBLEMAS PASIVOS

2.1.1 Nombre

2.1.2 Numerador con fecha 2.1.3 Fecha

2.1.4 Nombre del problema al final de la fecha 2.2

PROBLEMAS ACTIVOS

2.2.1 Nombre con relación del problema 2.2.2 Evolución o Flecha

2.2.3 Numerador, nombre procedimiento o forma de diagnosticar 2.2.4 Denominador con fecha del diagnostico 2.2.5 Final de la flecha a resolución completa 3. PROBLEMAS RESUELTOS 3.1

Nombre

3.3

Al final de la flecha con resolución

3.2

Evolución o flecha

PUNTAJE: 10 Criterios mínimos a 0.5 Puntos c/u………………………………....5 PUNTOS Total de puntos primera hoja……………………………………………………...6 PUNTOS

HISTORIA CLINICA O REGISTRO CLINICO DEL CASO ACTUAL 1. INTERROGATORIO O DATOS GENERALES 1.1

Nombre

1.2

Sexo

1.4

Religión

1.5

Originario

1.7

Estado civil

1.9

Oficio u ocupación

1.3

1.6 1.8 1.10

Edad

Procedencia Raza o grupo étnico Escolaridad

PUNTAJE: 10 Elementos a 1 punto c/u…………………………………….10 PUNTOS 2. MOTIVO DE CONSULTA 2.1 2.2

Nombre

Tiempo de aparecimiento

PUNTAJE: 2 Elementos a 1 punto c/u……………………………………… 2 PUNTOS 3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD 3.1

Nombre del problema o molestia

3.3

Estado general previo

3.4

Forma inicio

3.6

Acompañamiento de molestias

3.8

Dosificación de medidas

3.10

Forma actual de la molestia

3.2

3.5 3.7 3.9

Tiempo de evolución

Características Medidas de atención Respuesta a medidas

PUNTAJE: 10 Elementos a 1 punto c/u………………………………………… 10 PUNTOS

4. PERFIL SOCIAL 4.1

Lugar de Habitación

4.3

Luz eléctrica

4.4

Casa propia o alquilada.

4.6

Numero de habitación

4.8

Ingreso familiar

4.2

4.5 4.7 4.9

Agua potable

Forma de construcción Numero de familiares Oficio del conyugue.

PUNTAJE: 10 Elementos a 0.2 puntos c/u……………………………………… 2 PUNTOS 5. ANTECEDENTES no Patológicos y Patológicos.

5.1

Prenatal,Neonatal y pos Natal

5.1.1 Alimentación 5.1.2 5.1.3

Médicos,Quirurgicos.Traumaticos Alergicos. inmunizaciones

5.1.4 Crecimiento y Desarrollo.

PUNTAJE: 5 Elementos a 0.5 puntos c/u……………………………………….2.5 PUNTOS 6. REVISION POR SISTEMAS 6.1

Piel

6.3

Cabeza

6.5

Visión

6.6

Oídos

6.8

Boca

6.10

Cuello

6.12

Abdomen

6.2 6.4

6.7 6.9 6.11

Mucosas Ojos

Nariz

Garganta Tórax

6.13

Aparato respiratorio

6.14

Aparato gastroduodenal

6.16

Urinario

6.17

Ginecológico

6.19

Endocrino

6.15

6.18 6.20

cardiovascular

Neurológico

Musculo-esquelético.

PUNTAJE: 20 Elementos a 0.2 puntos c/u……………………………………. 4 PUNTOS 7. EXAMEN FISIOCO 7.1

INSPECCION GENERAL

7.1.1 Apariencia general 7.1.2 Fascies típica 7.1.3 Aspecto 7.1.4 Voz y estado de conciencia

7.1.5 Orientación en espacio, lugar y tiempo 7.1.6 Estado de salud 7.1.7 Higiene

7.1.8 Arreglo personal 7.1.9 Marcha

PUNTAJE: 10 Elementos a 0.2 puntos c/u……………………………….. 2 PUNTOS 8. SIGNOS VITALES 8.1

Pulso

8.2

P/A

8.3

Respiraciones

8.5

Talla . adecuaciones

8.4

Peso

PUNTAJE: 5 Elementos a 0.1 puntos c/u………………………………… 2.5 PUNTOS 9. INSPECCION LOCAL

9.1

Piel

9.2

Mucosas

9.4

Ojos

9.5

Oídos

9.7

Boca y garganta

9.9

Tórax

9.11

Abdomen

9.12

Genito urinario

9.14

Musculo-esquelético

9.3

9.6 9.8 9.10

9.13 9.15

Cabeza

Nariz

Cuello

Cardiopulmonar

Genitales

neurológico

PUNTAJE: 16 elementos a 1 punto c/u…………………………………………16 PUNTOS

II)

LISTADO DE PROBLEMAS:

1. Numeración de Problemas 2. Nombres de los problemas 3. Pertinencia o importancia 4. Congruencia o relación

5. Ordenamiento y globalidad PUNTAJE: 5 elementos a 1 punto c/u……………………………………………5 PUNTOS

III)

PLAN INICIAL O DESARROLLO DE PROBLEMAS:

1. Numero de cada problema 2. Nombre de los problemas 3. Datos subjetivos 4. Datos objetivos 5. Análisis

6. Plan diagnostico 7. Nuevos datos

8. Plan terapéutico (Dosis por Kgrs de peso. Via administrar ).

9. Plan educacional

10. Congruencia, pertinencia, globalidad y eficacia PUNTAJE: 10 elementos a 1 punto c/u…………………………………………10 PUNTOS

IV)

EVOLUCIÓN O SEGUIMIENTO O NOTAS DEL SERVICIO

1. Número del problema 2. Nombre del problema 3. Datos subjetivos 4. Datos objetivos 5. Análisis 6. Plan 6.1

Plan diagnostico

6.3

Plan terapéutico

6.2 6.4

Nuevos datos

Plan educacional

7. Congruencia 8. Pertinencia 9. Globalidad

10. Adecuación y eficacia PUNTAJE: 10 Elementos a 0.5 puntos c/u………………………………………5 PUNTOS

REVISION BIBLIOGRAFICA 1. Definición 2. Epidemiologia 3. Etiología

4. Patogenia 5. Fisiopatología 6. Diagnostico 6.1

Datos clínicos

6.3

Procedimientos

6.2

Datos laboratorio

7. Prevención

8. Tratamiento 9. Pronostico

10. Bibliografía 10.1

Mínimo de cinco revisiones

10.2

Con cinco años recientes

10.3

De lugares confiables

PUNTAJE: 10 Elementos a 2 puntos c/u……………………………… 20 PUNTOS

Dr Soto/ M. Mayorga.

CALCULO DEL PUNTAJE 1) Caratula o presentación de enfrente:…………………………………… 3 PUNTOS 2) Primera Hoja……………………………………………………………6 PUNTOS

3) Historia Clínica…………………………………………………………71 PUNTOS Datos Generales………………………………………10 PUNTOS 

Motivo de Consulta……………………………….02 PUNTOS



Historia Enfermedad………………………………10 PUNTOS



Perfil Social………………………………………..02 PUNTOS



Antecedentes………………………………………2.5 PUNTOS



Revisión por sistemas………………………………04 PUNTOS



Examen físico:

 Inspección general……………………………..02 PUNTOS

 Signos vitales……………………………………2.5 PUNTOS  Inspección local…………………………………16 PUNTOS 

Listado de Problemas……………………………….05 PUNTOS



Plan inicial………………………………………….10 PUNTOS



Seguimiento o evolución……………………………05 PUNTOS

4) Revisión bibliográfica………………………………………………….20 PUNTOS

TOTAL………………………………………………………………………. 100 PUNTOS