Issuu on Google+

helend vermogen

Anders kijken, anders werken: zorglogistieke vernieuwing bij Daelzicht


helend vermogen

Anders kijken, anders werken: zorglogistieke vernieuwing bij Daelzicht

Onder redactie van Jan Valkenborgh

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 1

03-12-2010 09:24:49


Wie?

Stichting Daelzicht

Stichting Zorg aan Zet

Stichting Daelzicht ondersteunt mensen met een beperking bij het wonen, bij activiteiten overdag, thuis of op het werk. Ook ondersteunt Daelzicht kinderen op school of in de peuterspeelzaal. Stichting Daelzicht is in 1969 ontstaan uit de samenvoeging van de locaties St. Joseph in Heel en Savelberg in Koningsbosch. Deze stichting ging daarna drie fusies aan respectievelijk met ’t Raayke in Tienray, Stichting Huize ’t Veld in Swalmen en de Stichting Sociaal Pedagogische Zorg te Sittard. Kleinschalig in de zorg, grootschalig in het beheer is het motto waaronder de stichting zich ten doel stelt zoveel mogelijk maatwerk te leveren binnen de kaders en budgetten. Daelzicht heeft 1800 cliënten en 1700 medewerkers, verspreid over 80 locaties. De organisatie heeft haar hoofdvestiging in Heel.

Zorg aan Zet, gevestigd in Roermond, is een regionale arbeidsmarktorganisatie die participerende Limburgse zorg- en welzijnsorganisaties ondersteunt en faciliteert op het gebied van leren en werken. Zorg aan Zet investeerde in het onderzoek naar en de implementatie van procesgerichte personeelsplanning bij Daelzicht om de inzichten die hiermee werden opgedaan te delen met de andere participanten. De focus ligt met name op de effecten op het gebied van duurzame inzetbaarheid van medewerkers – een aandachtspunt van toenemend belang voor de sector.

Daelzicht Rector Driessenstraat 2 6097 AK Heel www.daelzicht.nl

Zorg aan Zet Godsweerdersingel 77 6041 GK Roermond www.zorgaanzet.org

Colofon © 2010 Stichting Daelzicht, Heel / Stichting Zorg aan Zet, Roermond In opdracht van Zorg aan Zet Hoofdredactie : Jan Valkenborgh Interviews en tekstverzorging : Wim van Grinsven, Tekstbron Met medewerking van : Marrit van der Plas, Audrey Lemmens, Hanneke van Hooijdonk, Marcel de Jong en Peter Frolichs Instructieve illustraties : gebaseerd op interne schema’s, diagrammen en illustraties van Daelzicht en van externe adviseurs Schilderijen en uitsneden : bewoners van Daelzicht Vormgeving en opmaak : Creation Station Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 2

03-12-2010 09:24:49


Inhoud Woord vooraf

4

Ten geleide

5

Een frisse blik

8

Een nieuw beleid krijgt vorm

16

Handboek plaatsing en verhuizing

24

Doelgroepen en leefsferen

29

Huisvesting: een parallelle ontwikkeling

33

Procesgerichte personeelsplanning

37

Doorbraakproject 1 Ontwikkeling capaciteitsmanagementmethodiek op managementniveau 43 Doorbraakproject 2 Ontwikkeling capaciteitsbepaling en professionele roosterplanning op afdelingsniveau 45 Doorbraakproject 3 Uitwerking Verbetering zorgproces met als inzet verhoging van de direct cliĂŤntgebonden tijd 55

De herinrichting van het zorgproces

60

Het helend vermogen van zorglogistiek

64

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 3

03-12-2010 09:24:49


Woord vooraf Goede zorg is gebaat bij een goede organisatie. Veel te vaak staat wat in beleidsplannen is bedacht ver af van wat er op de werkvloer wordt ervaren. Het is van het allergrootste belang die afstand te overbruggen. Dit boek draagt hier op een goede manier aan bij. Voor cliënten in de verpleging, verzorging en gehandicaptenzorg is niet alleen het verpleeg- of verzorgingshuis belangrijk voor goede zorg, maar zijn ook het ziekenhuis, de huisarts en de wijkverpleegkundige van groot belang. De keten van zorg moet op orde zijn. Beter afgestemde zorg is die zorg waarbij er tijdens en na het ziekenhuis bezoek ook aandacht is voor dagelijkse dingen, zoals het helpen bij het douchen, het aantrekken van steunkousen en de huishoudelijke verzorging. Dat kost tijd, geld en veel samenwerking. Het vraagt om een interne organisatie die flexibel is, waarbinnen personeel wordt uitgenodigd om samen te werken en nieuwe vormen van zorgverlening te ontwikkelen. Dat maakt het mogelijk dat ouderen langer zelfstandig thuis kunnen blijven wonen en dat de juiste zorg op het juiste moment geleverd kan worden door gekwalificeerd personeel. De toegankelijkheid en doelmatigheid van de zorg zijn daar dus mee gediend. Goede logistieke afstemming en samenwerking voorkomen verspilling van geld en tijd door verkeerde onderzoeken en behandelingen. Het vergroot de cliënttevredenheid. De nadruk ligt in het overheidsbeleid echter vaak nog steeds op de prestaties van de individuele instelling in plaats van op de samenwerking in de zorgketen en op de behoeften van cliënten en patiënten. Hulpverleners zijn vaak meer tijd kwijt met verantwoording naar financiers en toezichthouders voor stukjes van het zorgverleningsproces, in plaats van aan de cliënt of patiënt die de zorgketen als geheel

ervaart. Er is een hele rij van toezichthouders die de kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid van de zorg controleren. De neiging daarbij is om de zorgverlening steeds meer in producten en cijfers te verwoorden, terwijl we ook weten dat goede zorg ook afhankelijk is van het vertrouwen tussen hulpverlener en patiënt. Het steeds verder disciplineren van de zorgverlening, en typeren van de zorg in producten, leidt niet automatisch tot beter op de zorgvraag afgestemde zorgprocessen. Veel meer zou de aandacht op de goede logistiek binnen en tussen zorginstellingen moeten liggen, waarbij er voldoende aandacht moet zijn voor onderlinge communicatie en een cultuur van delen en samenwerken. Dit boek draagt eraan bij dat interne processen van zorgverlening beter op elkaar afgestemd raken, dat personeel adequaat ingezet wordt en zich kan ontwikkelen, en dat meer vanuit de behoeften van zorgvragers kan worden geredeneerd. Het stelt de zorgketen centraal en biedt handvatten om niet alleen te reageren op wet- en regelgeving van de overheid, maar om een eigen invulling te geven aan goede zorg binnen de kaders die de overheid en de markt stellen. Juist de ervaringen en verhalen uit de praktijk geven inzicht in hoe zorglogistiek echt werkt. Vanuit die lerende praktijk zijn voorbeelden te volgen en lessen te leren. Ik spreek de hoop uit dat velen in de zorglogistiek dit boek tot zich nemen en die lessen willen leren. Niet reactief en afwachtend op wat de overheid voor hen bedenkt, maar proactief en ondernemend omdat de zorgvrager dat verwacht. Kim Putters Hoogleraar Management van zorginstellingen aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en lid van de Eerste Kamer.

4

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 4

03-12-2010 09:24:52


Ten geleide In zorg en welzijn wordt steeds meer aandacht besteed aan de inrichting van processen. Het belang van efficiency en doelgerichtheid neemt toe, onder invloed van nieuwe financieringsmethodieken, de introductie van marktwerking en de wil om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Zorg aan Zet, de regionale arbeidsmarktorganisatie voor zorg en welzijn in Limburg, besloot in 2008 om Daelzicht te ondersteunen bij haar ambitie om de inzet van personeel beter af te stemmen op de zorgvraag van de cliĂŤnt. Dit resulteerde in het project Zorglogistieke personeelsplanning. Het project kadert in de doelstelling van

Zorg aan Zet om een impuls te geven aan het verbeteren van zorg- en personeelsprocessen binnen de sectoren Verpleging en Verzorging en Gehandicaptenzorg. Uitgangspunt is om door middel van projectondersteuning positieve, creatieve uitkomsten te genereren die op termijn ook als voorbeeld kunnen dienen voor andere zorgaanbieders. De oorspronkelijke projectopzet van Daelzicht behelsde het verbeteren van de personeelsplanning. Het doel was om de personeelinzet (de dienstroosterplanning) beter te laten aansluiten bij de zorgvraag en het zorgproces van de cliĂŤnten.

5

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 5

03-12-2010 09:24:55


Er werd een managementprobleem geconstateerd. Enerzijds was er sprake van lege plaatsen en daardoor onderproductie, terwijl tegelijkertijd de personeelskosten te hoog waren door te veel overuren van eigen medewerkers en de inzet van te veel uitzendkrachten. Daarbij waren er niet mis te verstane signalen van ontevredenheid. Verwanten hadden klachten over het plaatsen en verhuizen van cliënten; medewerkers klaagden over een te krappe reguliere bezetting waardoor pieken in de directe zorgverlening niet meer konden worden opgevangen. Geconcludeerd werd dat er geen inzicht was in de pieken en dalen van het zorgverleningsproces en dat de inzet van medewerkers was gebaseerd op historische afspraken. Enige capaciteitsplanning ontbrak en het personeel werd niet doelmatig ingezet. Het personeel moest zeer flexibel en creatief zijn om op cliëntvragen te kunnen anticiperen. Dat ging hen uitstekend af. Maar daarmee was het fundamentele probleem niet opgelost. Om fluctuaties in het cliëntproces en onderproductie goed te kunnen managen, diende er een marge te zijn in de beschikbare capaciteit, die zou moeten meebewegen met de pieken en dalen. Er was sprake van een systeemfout die medewerkers zelf niet konden oplossen; dit was een managementverantwoordelijkheid. Voortschrijdend inzicht leidde vrij snel tot een compleet nieuwe insteek. Duidelijk werd dat niet kon worden volstaan met het enkel verbeteren van de dienstroosterplanning; het hele systeem moest worden aangepakt. Er kon niet meer worden volstaan met verbeteren; het werd nodig geacht om te vernieuwen. Aanvankelijk was er geen duidelijk beeld over hoe deze vernieuwing vorm zou moeten krijgen. Tijdens een werkconferentie werd pijnlijk duidelijk dat de organisatie

de vernieuwing niet op eigen kracht zou kunnen realiseren. Niet alleen ontbrak het aan specifieke kennis, maar ook de manier waarop Daelzicht gewend was veranderingen te begeleiden, matchte niet met de nieuwe ambitie. De bestaande routines en werkwijzen zouden niet leiden tot vernieuwing, maar tot meer van hetzelfde. Er moest dus om te beginnen een nieuwe veranderaanpak komen. Er werden mensen van buitenaf binnengebracht; interim managers, studenten in het kader van een afstudeeropdracht, en CC Zorgadviseurs vanwege hun kennis van zorglogistiek. Naarmate het management van Daelzicht meer kennis opdeed over zorglogistiek en meer zicht kreeg op de implicaties daarvan gingen de principes ervan leven en zag men meer toepassingsmogelijkheden. Zo deed het zorglogistiek denken ook haar intrede bij de benadering van het grote vraagstuk waarmee de organisatie worstelde: het plaatsen en verhuizen van cliënten. Steeds meer medewerkers, cliëntvertegenwoordigers en managers ervoeren grote knelpunten bij het plaatsen van nieuwe cliënten of het verhuizen van cliënten van de ene naar de andere woongroep. Eenduidige afspraken en regelingen ontbraken, informatieverstrekking liet te wensen over en het was onduidelijk wie in welke gevallen geconsulteerd moest worden en wie de uiteindelijke beslissingen zou moeten nemen. Analyse van de toenmalige problematiek leverde knelpunten op die konden worden onderscheiden naar inhoud, proces en informatieverstrekking. Ook bij dit thema werd vastgesteld dat niet kon worden volstaan met het verbeteren van de bestaande situatie. Daarom werd besloten tot volledige vernieuwing van het intakeproces, het herformuleren van doelgroepen en leefsferen en het ontwerpen van een zorglogistieke grondvorm voor heel Daelzicht.

6

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 6

03-12-2010 09:24:55


De veranderingen en doorbraken die in het kader van het zorglogistieke denken bij Daelzicht werden gerealiseerd, zijn niet los te zien van een veel fundamenteler veranderingsproces. Mede als gevolg van de aandacht en energie die de voorgaande jaren was geïnvesteerd in verschillende elkaar opvolgende fusies, de HKZ-accreditatie en een grote reorganisatie, was de veranderaanpak binnen Daelzicht sterk gericht geraakt op de productie van rapporten, instructies, protocollen, evaluaties, stuurgroepen en werkgroepen. Voor implementatie van de noodzakelijke veranderingen werden trainingen, een cursusbureau, modulaire onderwijsprogramma’s en competentiegerichte functioneringsgesprekken opgezet. De relatie met de persoonlijke motivatie, de betrokkenheid van medewerkers bij de cliënten, was daardoor geruime tijd verwaarloosd. Ook was er al die tijd weinig of geen aandacht voor de verbinding van medewerkers met de eigen (familie)cultuur en de daarbij behorende centrale waarden en normen. Dit ging ten koste van de ‘collectieve betekenisgeving’. Er was sprake van een beheersingsparadigma met een groot geloof in de maakbaarheid vanuit de top en met het protocol als ‘gestold draagvlak’. Met het uitwerken van bovengenoemde projecten ontstond door middel van een dialooggestuurd organisatieveranderingsproces een breed gedeeld besef dat het ‘point of no return’ was bereikt. Doorgaan op de manier zoals tot dan toe werd gewerkt, was geen optie meer; er moest afscheid worden genomen van de bestaande waarheden. De sturing door het management genereerde niet meer het beste effect en er was dus een andere aanpak nodig om de gewenste veranderingen teweeg te brengen. Binnen Daelzicht leidde dit tot

een nieuw werkmodel voor het management: ‘Changing Minds’. Management is niet langer het schrijven van mooie plannen en dikke rapporten, maar is erop gericht de noodzakelijke veranderingen te verbinden met de persoonlijke drive en motivatie van de medewerkers en de collectieve betekenisgeving in de cultuur. Zo betekende Changing Minds een ware paradigmashift voor de organisatie. Het eerste deel van dit boek beschrijft de achtergronden en principes van deze nieuwe veranderaanpak. Daarbij komen thema’s aan de orde als dialooggestuurde organisatieontwikkeling, de verandering van paradigma en het werkmodel Changing Minds. In deel twee worden de projecten toegelicht die hebben bijgedragen tot het nieuwe ontwerp van de organisatie, te weten: • plaatsing en verhuizing: de juiste plek voor de bewoner; • huisvesting in relatie tot de leefsferen: wie woont waar voor het optimale woongenot; • zorglogistieke personeelsplanning: de juiste medewerker op het juiste moment op de juiste plaats; • zorgprocessen: optimalisering cliëntproces. Afgesloten wordt met een theoretische beschouwing over zorglogistiek, door Marcel de Jong van CC Zorgadviseurs.

7

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 7

03-12-2010 09:24:55


Een frisse blik

“Het is hier een 24-uursbedrijf, dus een negen-tot-vijfmentaliteit is hier niet op zijn plaats. Je hebt mensen nodig die zich verbonden voelen aan de organisatie en haar cliënten. Daarvoor is het

Elke organisatie die al wat langer bestaat krijgt te maken met ingesleten patronen, blinde vlekken en zaken die ‘hier nu eenmaal altijd zo gaan’. Daelzicht vormde wat dat betreft geen uitzondering toen Jan Valkenborgh er in november 2007 aantrad als directeur Zorg. Valkenborgh, afkomstig van Atrium medisch centrum Parkstad, bezag de organisatie met een frisse blik en hield na zijn ‘eerste honderd dagen Daelzicht’ een presentatie waarin hij zijn indruk van de organisatie schetste. Daelzicht is te complex en letterlijk te divers en uitgestrekt om in honderd dagen alle ins en outs in beeld te kunnen krijgen, maar die periode bleek lang genoeg om als nieuwkomer een aantal observaties te doen met verstrekkende consequenties. Observaties onder meer van gebruiken en routines waarvan insiders zich niet of nauwelijks meer bewust waren. Het beeld drong zich op van een hartelijke, informele organisatie waarin nog de nodige historisch gegroeide (sub)regionale verschillen heersten. Mede daardoor, en door de dominante verticale aansturing was het sociale weefsel niet overal even sterk meer, met als symptomen een zekere vervreemding; ten opzichte van elkaar, het beleid en de aansturing van de organisatie. Dat nam niet weg dat de organisatie haar zaakjes als zorgaanbieder goed op orde had, waardoor ze voor instanties een goede en betrouwbare partner bleek. Tegenover kwaliteiten als degelijkheid, betrouwbaarheid en betrokkenheid (‘dicht bij de cliënt’) stonden zwakkere eigenschappen, zoals een zekere traagheid en een weinig vernieuwende opstelling inzake modernisering van de bedrijfsvoering en het realiseren van onderscheidend

vermogen ten opzichte van andere zorgaanbieders. Hieraan werd volop gewerkt door bestuur en directie. Strategie en businessmodel waren al eerder op papier goed uitgewerkt en hadden een marktgericht karakter, waarbij werd gewerkt met diensten-doelgroepcombinaties onder het motto ‘Jij telt’. In de praktijk bleken de activiteiten echter nog te veel aanbodgestuurd en schortte het aan afstemming, coördinatie en zelfsturend vermogen lager in de hiërarchie. Diverse strategische uitgangspunten, zoals het doelgroepenbeleid (verbreding) en innovatie (verbetering zorgaanbod bij reductie van kosten) bleken in de praktijk weerbarstig. Valkenborgh constateerde dat er nog te weinig focus was op de beleidsmatige samenhang tussen cliënten, personeel, productie, kwaliteit, tevredenheid en veiligheid. Er werd gewerkt vanuit een groot zorghart (‘We beginnen alvast en zien wel waar we moeten bijsturen’) en een dito geloof in de maakbaarheid van zorg en organisatie; vandaar dat beheersing en protocollen een belangrijke rol speelden. Vanuit ‘het grote zorghart’ werd een rol van dienstbaarheid aangenomen (‘Anderen problemen uit handen nemen ligt ons’) en werd voortvarend maar niet altijd terdege voorbereid begonnen aan het faciliteren van nieuwe doelgroepen en huisvestingsprojecten. Deze goedbedoelde instelling leidde in de praktijk tot verwachtingen die niet konden worden ingevuld, verkeerde overeenkomsten, knelpunten in de communicatie en overschatting van het eigen kunnen in combinatie met het onvoldoende inzetten van eigen deskundigheid.

nodig dat je die mensen serieus neemt.”

8

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 8

03-12-2010 09:24:55


zichtbaar Training

Bureaucratisch

Het kwadrant linksboven staat voor gedrag, dat werd beïnvloed door training. Het kwadrant rechtsboven staat voor ontwikkeling, die werd gestuurd door protocollen. Het kwadrant linksonder staat voor ‘Ik’; daarbij gaat het om intrinsieke motivatie, het ‘zorghart’. Het kwadrant rechtsonder staat voor ‘Wij’; daarbij gaat het om normen en waarden en cultuur. In dit geval een eilandcultuur.

GEDRAG

ORGANISATIE

ik

wij MOTIVATIE

CULTUUR

Vervreemding van het zorghart

Eilandvorming

onzichtbaar

De bovenwereld en de onderwereld Gevat in een schema zou de werkelijkheid van Daelzicht in die tijd als volgt geschetst kunnen worden. Als gevolg van de vele reorganisaties en fusies en accreditatieprocessen werd binnen de organisatie grote nadruk gelegd op het protocol-kwadrant. Om zo te kunnen handelen was veel training en bijscholing nodig en moesten allerlei vaardigheden worden aangeleerd. Doordat men leefde in een wereld van protocol, instructie, reglementen en rapporten, ‘de bovenwereld’, raakte de verbinding met ‘de onderwereld’ – de intrinsieke motivatie van de medewerkers en de onderstroom van normen, waarden en cultuur – uit het zicht. Er werd geen rekening mee gehouden in het krachtenspel dat het beleid van de organisatie vormgaf. Valkenborgh: “We gingen uit van een beheersingsparadigma.

Omdat we daar zo sterk mee bezig waren, werden mensen die op dat gebied een taak vervulden erg belangrijk: stafleden, mensen van het bureau opleidingen, het cursusbureau, managers; iedereen die dingen op papier zette. Het ging enerzijds om het beheersen van de impact van wetgeving, regelgeving en overheidsbeleid en anderzijds om het beheersen van gedrag van medewerkers. De medewerkers, met hun zorghart, ervoeren de aansturing in de vorm van protocollen vanuit de bovenwereld als een last en herkenden zich niet meer in de organisatie. Achteraf gezien zijn de twee grote projecten die we de afgelopen jaren hebben ingezet erop gericht geweest die twee werelden, de bovenwereld en de onderwereld, weer met elkaar te verbinden. Eerst door ze te laten communiceren, daarna door ze samen beleid te laten maken. Zo kwam er door de invoering 9

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 9

03-12-2010 09:24:55


zichtbaar Leren en presteren

Belofte aan de klant

GEDRAG

ORGANISATIE

client

professional

Geaccepteerde zorgvraag

ik

wij

manager

MOTIVATIE

Introspectie

CULTUUR

Collectieve betekenis

onzichtbaar In de nieuwe situatie is een voortdurende stroom van dialoog op gang gebracht tussen de verschillende kwadranten.

Tevredenheid over het resulaat van een dialooggestuurde organisatie een eind aan de eilandcultuur.” “We stellen de cliënt niet centraal, maar zijn geaccepteerde zorgvraag; die vormt het uitgangspunt. Je moet het met elkaar eens zijn over wat je kunt en wilt leveren voordat je een klant kunt helpen. De geaccepteerde zorgvraag ligt ook ten grondslag aan de dialooggestuurde organisatie, want dat is een vraag waarover klant, professional en manager het eens moeten worden. Zo worden de

wensen en behoeften van de klant samengebracht met de vakinhoudelijke competenties van de professional en de organisatorische kaders waarbinnen eraan tegemoet kan worden gekomen. We kunnen daardoor klantgericht werken zonder de belangen van de organisatie uit het oog te verliezen.” “De individuele zorgmedewerker (in het kwadrant ‘Ik’) geeft betekenis aan de geaccepteerde zorgvraag. Hoe kan ik hieraan tegemoetkomen, vraagt hij zich af? Het leidt tot introspectie. Heb ik de juiste competenties, moet ik misschien hulp vragen? Vervolgens kom je in het kwadrant ‘Wij’ en is de vraag: welke collectieve betekenis geven we aan een vraag of probleem? Dan gaat het over waarden en normen, over samenwerking en dialoog, over keuzes maken en prioriteren. Vaak leidt de dialoog tot het inzicht dat dingen niet meer op de oude manier kunnen worden gedaan. Verbeteren is dan geen optie, we zullen op zo’n moment moeten kiezen voor vernieuwen. (Zie ook paragraaf ‘Changing Minds’ op blz 12.) “Als er sprake is van vernieuwen, heb je het over een verandering in het systeem, verandering van normen en waarden en dat kun je niet aan de medewerkers overlaten, dan moeten de managers hun verantwoordelijkheid nemen. Je gaat de organisatie vernieuwen, de relaties met elkaar vernieuwen. Als we de organisatie anders inrichten, moeten we ook ander gedrag vertonen. Daarmee kom je in het kwadrant van leren en trainen. Dat is niet meer gericht op wat er in het protocol stond, maar wordt gerelateerd aan de nieuwe collectieve betekenis. Uit die collectieve betekenis komt een belofte aan de klant, een werkafspraak en die vertrouw je aan het papier toe en wordt het nieuwe protocol. Dat is een totaal andere insteek en volgorde dan vroeger. Er is nu een duidelijke verbinding tussen boven en beneden.”

10

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 10

03-12-2010 09:24:55


Vanuit het beheersingsparadigma waren protocol en externe verantwoording leidend bij het inrichten van de organisatie. Zo werd rendementsmaximalisatie nagestreefd door standaardisatie, voorschriften en controle. Daarbinnen kon reductie van de zorgwerkelijkheid als oplossing worden beschouwd en ontstond een klimaat waarin wantrouwen tot norm kon worden. Jan Valkenborgh: “Zo’n rechtlijnige benadering strookte niet met het strategische uitgangspunt ‘Jij telt’. De zorgwerkelijkheid is een uniek moment dat niet in protocollen is te vatten. Het doet een beroep op vertrouwen, prikkelt creativiteit. Gelijktijdigheid, aandacht en bevestiging zijn andere sleutelbegrippen. Om deze zorgwerkelijkheid tegemoet te treden is ruimte nodig voor vakmanschap met emotionele en relationele betrokkenheid. De managementopgave waarvoor we ons zagen geplaatst was dus het in een vruchtbare spanning samenbrengen van ‘het zorghart’ en ‘beheersing’. Minder plannen en coördineren, meer coachen en richting geven. Bij al ons handelen stond maar een vraag centraal: ‘wat wordt de cliënt er beter van?’

Drie catharsismomenten In retrospectief zijn drie momenten aan te wijzen die als katalysator werkten voor het nieuwe denken. Naast de hierboven geschetste neerslag van de eerste 100 dagen van Jan Valkenborgh, waren dat een constatering van Marcel de Jong tijdens een klankbordgroepbijeenkomst en de afstudeerscriptie van beleidsmedewerker Marrit van der Plas. Beide worden verderop behandeld. In het kort komt het erop neer dat de in zorglogistiek gespecialiseerde Marcel de Jong van CC Zorgadviseurs de organisatie duidelijk maakte dat geconstateerde problemen onvoldoende werden geanalyseerd, waardoor verkeerde conclusies werden getrokken, met alle gevolgen van dien voor de daarop gebaseerde interventies. Het onderzoek van Van der Plas was een eye-opener omdat hieruit bleek dat het cliëntproces dat algemeen als grillig en onvoorspelbaar werd ervaren, in feite juist zeer stabiel was. De verstoringen werden veroorzaakt door de manier waarop de organisatie zelf het proces had ingericht. Zo werd een duidelijke noodzaak om te veranderen geconstateerd, terwijl tegelijkertijd de medewerkers en de organisatie al door talloze verandertrajecten waren gegaan en juist naar rust en regelmaat verlangden. Feit was dat de problemen niet veroorzaakt werden door inzet en taakopvatting van de medewerkers, maar het gevolg waren van de bestaande managementkoers en -cultuur. Valkenborgh: “De managers hebben dit systeem ooit gebouwd, zij zijn het dus die het ook weer zullen moeten verbouwen”.

‘Plaatsing en verhuizing’ als katalysator In feite kampte de organisatie met één groot probleem dat tot in alle geledingen doorwerkte. In zijn gesprekken met stakeholders als ondernemingsraad, professionals (dokters, gedragsdeskundigen), verwanten en medewerkers was Jan Valkenborgh gebleken dat het vraagstuk ‘plaatsing en verhuizing’ het grote struikelblok vormde bij het efficiënt inrichten van de organisatie. Hetgeen nog eens werd geïllustreerd door de wekelijkse

twee à drie brieven die hij als directeur ontving van ouders die hun ongenoegen spuiden over de gang van zaken ten aanzien van dit onderwerp. Valkenborgh: “Ik constateerde dat deze problemen zouden blijven terugkomen zolang Daelzicht op dezelfde manier doorging. Dat betekende dat hier geen behoefte was aan verbetering, maar aan vernieuwing. Als we door zouden gaan op de manier zoals we het altijd deden, zou 11

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 11

03-12-2010 09:24:55


dat alleen maar leiden tot meer van dezelfde problemen. Er was sprake van verschillende belanghebbenden met een grote diversiteit aan belangen; belangen die bovendien met grote heftigheid werden verdedigd. Als men er dan niet uitkomt, gaat er bij mij een alarmbelletje rinkelen; dan constateer ik dat er sprake is van een paradigma waarin men vastzit.” Onder een paradigma verstaan we hier een collectief referentiekader, van waaruit wordt gedacht en gehandeld. Een gedeeld wereldbeeld dat de basis vormt van alle output, zoals protocollen en procedures en de manier waarop mensen met elkaar omgaan. Verandert men niet van paradigma, dan zijn alle veranderingen die worden aangebracht per definitie hoogstens verbeteringen, maar nooit vernieuwingen. Binnen het paradigma blijven is verbeteren, buiten het paradigma gaan is vernieuwen. Valkenborgh: “Die afweging heb ik ook teruggegeven aan de organisatie: verbeteren leidt tot kleine aanpassingen, vernieuwing leidt tot ingrijpende wijzigingen. Het betekent dat we niet de medewerkers gaan trainen, maar het systeem gaan veranderen. De scheiding tussen denken en doen. Een opvallend cultuuraspect was dat er sprake was van eilanden die niet of nauwelijks met elkaar communiceerden. Op het ene eiland werden protocollen gemaakt die op het andere eiland uitgevoerd zouden moeten worden. “Veranderen is voor de anderen, dat is wat we in feite zeiden.” Misschien nog meer bepalend voor de cultuur was de scheiding tussen denken en doen. Er waren mensen aangewezen om te denken en anderen om uit te voeren. Het denken werd uitbesteed aan staf en ondersteunende functies. Dat leidde tot de productie van protocollen en tot bureaucratie. De stafondersteuning werd dan ook niet als toegevoegde waarde

ervaren, maar als last. Het eigen potentieel van de medewerkers werd pas aangesproken op het eind van het denkproces. De stafafdeling – iemand ergens achter een bureau – stelde een protocol op waarnaar dokters en gedragsdeskundigen moesten handelen en pas aan het eind van het traject mochten zij dan advies uitbrengen. Deze manier van werken werd ook bevorderd door een eerder ingezet kwaliteitstraject dat een cultuur stimuleerde van opschrijven, registreren, controleren; het creëren van een vermeende werkelijkheid. Een van de gevolgen daarvan was dat er veel projecten werden gestart, waarover dan vervolgens uitgebreid gediscussieerd werd, maar die slechts moeilijk tot afronding kwamen. De stafafdeling bedacht een project, er kwam een stuurgroep en een werkgroep en vervolgens werd er vooral veel en lang gepraat zonder dat er knopen werden doorgehakt. Kennis en vaardigheden op het gebied van effectief projectmanagement schoten te kort. Valkenborgh: “Ik vond dat deze organisatie heel veel potentie had, die echter niet of te laat werd aangeboord of aangesproken. Te laat aangesproken, omdat het proces was ingericht volgens een protocol waarin medezeggenschap pas aan het eind aan de orde kwam. Of niet aangesproken, doordat de mensen op eilanden zaten. Potentie werd keurig afgeschermd door de grenzen van het eiland.”

Changing Minds Changing Minds is het gedachtegoed dat Jan Valkenborgh als een soort kapstok gebruikte waaraan de hele vernieuwing bij Daelzicht werd opgehangen. Kortweg komt het neer op een eenvoudige mantra: anders denken, anders sturen, anders doen. Noodzakelijkerwijs in die volgorde. Anders

12

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 12

03-12-2010 09:24:55


denken houdt in dat je ‘out of the box’ gaat denken, en om vervolgens anders te doen, zul je anders moeten gaan sturen. Medewerkers zijn van nature geneigd om hun managers te pleasen, ze doen wat de manager ze vraagt. Als medewerkers niet doen wat de manager wil, dan stuurt hij dus niet goed. Changing Minds gaat ervan uit dat goede plannen geen garantie zijn voor een succesvolle uitvoering; het maken van goede plannen leidt niet per definitie tot verbetering in de cliëntenzorg. Binnen Daelzicht was het management gewend zich te concentreren op het maken van plannen, maar aan sturing bij de uitvoering schortte het vaak. De plannen bleven in de la liggen of men bleef er jaren over praten. Maar: ‘management is not about making plans, it’s about Changing Minds’.

Anders denken In de nieuwe situatie werd met behulp van managementadviseur Bert Gijselaer een nieuwe manier geïntroduceerd om naar problemen te kijken en aan te pakken (anders denken). Die manier is samengevat in het acroniem POSE.

POSE staat voor Probleem, Oorzaak, Symptoom, Effect. Als je ergens tegenaan loopt stel je de vragen: wat is het probleem? Wat is de oorzaak? Wat is het symptoom? Wat is het effect? Het klinkt en is simpel, maar deze aanpak leidde tot een volstrekt andere manier van probleemoplossing. Valkenborgh: “De essentie is dat je telkens weer bepaalt of je te maken hebt met een oorzaak of met een symptoom, met een effect of met het probleem zelf. Stel dat bij ons het probleem het verschil is tussen de huidige situatie en de gewenste situatie als het gaat om plaatsing en verhuizing van cliënten. Je kunt zeggen dat het probleem is dat patiënten in een verkeerde groep worden opgenomen en dat de oplossing is dat ze in de juiste groep terechtkomen. Maar wat is er de oorzaak van dat we ze in de verkeerde groep zetten? Komt het doordat we een slechte screening vooraf hebben? Of hebben we geen goed beeld van wat een groep aankan? Kennen we de cliëntenvraag niet? Of managen we het slecht? Is het gevolg dat we cliënten in een verkeerde groep hebben? Dat we groepen hebben die onrustig worden? En is dat dan een symptoom van het feit dat we de vraag van de cliënt niet goed kennen? Of is het

“Managers hebben hun eigen interne omgeving georganiseerd en hebben hun klanten altijd goed bediend, want die zijn hen trouw gebleven. Dan is het moeilijk om te veranderen, misschien wel onmogelijk. Als je tien jaar op een bepaalde positie zit krijg je een vorm van kokervisie en kun je soms de noodzakelijke transformatie die de buitenwereld van je vraagt niet meer voor elkaar krijgen. Ongeacht hoe veel goede dingen hier in het verleden zijn gerealiseerd, is het daarom een goede zaak dat er in een periode van enkele jaren veel nieuwe mensen op cruciale functies zijn ingestroomd. Dat heeft het mogelijk gemaakt de totale structuur op de schop te nemen.”

13

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 13

03-12-2010 09:24:55


“De situatie zoals die was ontstaan was het product van handelingen, gedrag en opstelling van alle betrokkenen. Je hebt als organisatie natuurlijk ook een

een symptoom van het feit dat we aan de voorkant van het proces de verantwoordelijkheden niet goed geregeld hebben? Het effect was in ieder geval: ruziënde professionals, ontevreden medewerkers, ontevreden ouders en boze brieven op het bureau van de directeur.” In het POSE-proces is het de manager die uitspraken moet doen over wat het probleem is, wat de oorzaak, wat de symptomen en wat de effecten; hij of zij

labelt. Afhankelijk van hoe de ingrediënten van de analyse volgens POSE worden gelabeld, komt men tot een aanpak. “Door op deze manier te werk te gaan, ben je aan het ordenen. Dat proces werd voorheen overgeslagen, toen was het vaak jumping to conclusions. In de nieuwe situatie wordt eerst geanalyseerd en geordend en pas daarna wordt bepaald welke interventies nodig zijn.”

collectieve verantwoordelijkheid voor wat er gebeurt.”

Anders sturen Het anders denken, leidde noodzakelijkerwijs tot een andere vorm van managen. Dat anders sturen kan worden onderscheiden in vier fasen. 1. Introspectie In de introspectiefase moet de manager bereid zijn zich af te vragen hoe het komt dat hij de problemen heeft die hij ervaart. Wil hij van die problemen af, dan betekent het vaak dat hij zijn werkomgeving anders moet organiseren, anders inrichten, anders ontwerpen. Als de mensen niet doen wat de manager wil, heeft hij een inrichtingsprobleem. In principe zit het probleem niet in de competenties van de medewerkers. Als je mensen selecteert of laat selecteren die niet bekwaam zijn om het werk te doen waarvoor ze worden aangenomen, dan kunnen die mensen daar niet op worden afgerekend. Er is dan sprake van een systeemfout: het selectiesysteem is niet in orde. Ook in zo’n geval moet de eigen werkwijze methodisch worden aangepakt en vernieuwd. Als een manager zegt: mijn medewerkers doen maar wat, dient hij zich af te vragen of zijn medewerkers wel weten welke kant de organisatie uit wil. Medewerkers moeten weten wat het richtinggevend

beleidskader is. Heeft een manager geen richtinggevend beleidskader, dan kan hij er nauwelijks verbaasd over zijn dat zijn medewerkers niet weten wat er van hen verlangd wordt. Jan Valkenborgh: “Als je een ander paradigma wil, out of the box wilt denken, dan moet je bereid zijn anders te sturen en dat betekent het ontwerpen van een ander managementsysteem. Dat is introspectie, fase één. Het gaat ook over de manager zelf, die zich moet afvragen of hij hulp durft te vragen; over zijn eigen schaduw heen kan stappen. Hij moet zich afvragen welke nieuwe vaardigheden in de nieuwe werkelijkheid nodig zijn. Durf ik die vaardigheden te ontwikkelen? Durf ik daarvoor hulp te vragen? Durf ik feedback te geven en te vragen?” In deze introspectiefase van het veranderproces werden daarom onder meer trainingen gegeven over feedback geven en correcties ontvangen. Mensen werd geleerd over hun eigen gêne heen te stappen.

14

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 14

03-12-2010 09:24:56


Krachtig principe Jan Valkenborgh: “Deze vier stappen vormen samen een krachtig principe. Iedere keer als de organisatie de neiging had in het oude denken te vervallen, bood dit houvast. Als iemand weer een protocol aan het uitschrijven was kon ik zeggen: nee, geen protocol, maar een bijdrage aan POSE. Iedere keer als iemand zei: dit moet nu naar de lijnorganisatie, maakte ik duidelijk dat het eerst in de focus- en klankbordgroepen besproken moest worden. Zo ontwierpen we structuren en best practices die in 80% van de gevallen goed werkten. Voor de overblijvende 20% rekenen we op het gezond verstand van alle betrokkenen. Achteraf, tweeënhalf jaar later, hoorde ik tijdens evaluaties dat men die fase van vooraf over alles praten wel lang vond duren. Maar korter had gewoon niet gekund. Men was niet gewend veel energie te steken in de voorkant van het proces. Men had de gewoonte om alleen achteraf lang en veel met elkaar te praten. In de oude situatie waren we protocollen aan het managen, in de nieuwe situatie managen we verwachtingen.”

2. Vernieuwen Als een manager anders gaat sturen, moet hij dat ook kenbaar maken aan de mensen om hem heen. Hij moet de relatie vernieuwen. In de fase van introspectie vernieuwt hij de relatie met zichzelf; in deze fase vernieuwt hij de relatie met zijn omgeving. Hij gaat andere dingen van collega’s vragen, spreekt op een andere manier met zijn secretaresse en vernieuwt zijn relatie met collega’s uit de staf. Hij spreekt andere dingen af met de mensen van huisvesting en met de cliëntenraad. Vernieuwen heeft dus nogal wat consequenties.

verscheidenheid. De vraag in deze fase is: durft de manager dat verschil te managen? Als het zijn visie is dat het overal anders is, en dat het inderdaad overal anders mag zijn, is de consequentie dat hij het verschil moet gaan managen. Hij moet het oude systeem loslaten en nieuw gedrag vertonen. Durft hij ruimte te geven voor een echte dialoog? Is de manager bekwaam om het verschil en deze ruimte te verbinden met een gezamenlijke ambitie voor de cliënt, de professional en de manager? Van belang is dat de organisatie leert om met elkaar de dialoog aan te gaan i.p.v. de discussie op te zoeken.

3. Managen van het verschil Binnen de organisatie is op verschillende plekken telkens sprake van een andere werkelijkheid. Cliëntenzorg is overal anders. Groepen zijn overal anders. Op verschillende plekken functioneren verschillende medewerkers, verschillende ouders, verschillende cliënten. De organisatie toont zich in een grote

4. Vastleggen Vastleggen, bureaucratiseren, opschrijven; datgene wat in de vorige fases vernieuwd en goed bevonden is, wordt gedocumenteerd als de nieuwe manier van werken.

15

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 15

03-12-2010 09:24:56


Een nieuw beleid krijgt vorm Van coëxistentie naar cocreatie Er leek bij Daelzicht sprake te zijn van een systeemfout, die niet binnen datzelfde systeem kon worden opgelost. Valkenborgh: “Als dat wel het geval zou zijn geweest, had men de oplossing al lang gevonden. We moesten dus de systeemgrenzen verlaten om de oplossing te bedenken; ‘out of the box’ denken. Het kenmerk daarvan is dat je dat niet op eigen kracht kunt. Bij Daelzicht waren we echter niet gewend om gebruik te maken van de diensten van adviseurs, consultants, raadgevers, of interim managers. We hebben een personeelsbestand met medewerkers met heel veel dienstjaren en zijn gewend om uit die vijver te putten. Maar als er sprake is van een systeemfout, moet je van buitenaf nieuwe hersenen invoeren; een nieuwe manier van denken invoeren. Zoals Albert Einstein al zei: als je doorgaat meer van hetzelfde te doen, dan blijf je dezelfde resultaten houden. Daarom heb ik bijvoorbeeld Marcel de Jong van CC Zorgadviseurs, Joep Mooren van Zorg aan Zet en andere adviesbureaus gevraagd om mee te komen denken.” Input van externe mensen was noodzakelijk, omdat er op een andere manier, vanuit een andere kijk op de werkelijkheid, gewerkt zou moeten gaan worden. Ook was vastgesteld dat de consequenties van die vernieuwing moesten worden gemanaged. Tot dan bestond er een duidelijke eilandcultuur, een vorm van coëxistentie. Dit oude paradigma functioneerde niet meer en Daelzicht moest tot een nieuw en gedeeld wereldbeeld komen. Wat de organisatie nodig had, was cocreatie. De verschillende bloedgroepen mochten elkaars bestaan en belangen niet langer negeren. Jan Valkenborgh: “We hadden elkaar nodig om

tot een verandering te komen, maar voordat we konden gaan cocreëren, moesten we eerst diepgaand met elkaar in samenspraak, want dit konden we niet op de oude manier – waarin denkers en doeners gescheiden opereren – aanpakken. Als afsluiting van mijn eerste 100 dagen heb ik daarom gezegd dat Daelzicht een dialooggestuurde organisatie zou moeten worden. We zouden moeten leren om in samenspraak te zijn, en POSE was daarbij het instrument om een betekenisgevende interactie mogelijk te maken. POSE creëert een referentiekader waarin we collectief betekenis geven aan wat we zien. We doen dus aan organisatieontwikkeling, en dat is nadrukkelijk iets anders dan reorganiseren.” Aanvankelijk waren de stafafdelingen hierover niet enthousiast: “Die waren gewend om harkjes te tekenen, met posities te schuiven en protocollen, instructies en richtlijnen uit te schrijven. Dat is heel iets anders dan interactie en introspectie. Zij stonden hier dus met lege handen. Cocreatie is in feite het samenbrengen van denken en doen in de organisatie en dat betekende dus anders denken, anders sturen, maar ook: anders schrijven.” ‘Jumping to conclusions’ werd vervangen door POSE. Eerst tot een gezamenlijk referentiekader komen, dan inhoudelijke zaken bekijken en regelen en dan pas de financiën regelen. De organisatie was juist gewend om te beginnen bij de financiën: wat kost de oplossing? Hoeveel personeel moet erbij? Hoeveel huizen moeten worden geopend, hoeveel investeringen gedaan? Uiteindelijk bleek dan vaak dat de financiële middelen ontoereikend waren om de voorgestelde oplossing uit te voeren. In de nieuwe situatie werd de eerste fase van een project er een van analyse en betekenis geven. Denken in beperkingen werd vervangen door denken in mogelijkheden.

16

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 16

03-12-2010 09:24:56


Het inzetten van externe consultants leverde in eerste instantie ook verzet op in een organisatie die niet gewend was op zo’n manier te werken. Het wordt al gauw uitgelegd als een brevet van onvermogen voor de eigen medewerkers. Bovendien heerste de perceptie dat het inzetten van externe consultants duur is. Men vond het niet passen bij de sector en was van oordeel dat alle geld zoveel mogelijk rechtstreeks aan de cliënt moet worden besteed. Deze twee opvattingen werden gepareerd met de constatering dat de organisatie bewezen had er op eigen kracht niet uit te komen. Bovendien werden de kosten en baten zo transparant mogelijk gemaakt: dit is wat het kost, en dit is wat het oplevert.

Richtinggevend beleidskader In het najaar van 2007 was zowel door de cliëntenraad als door het zorgmanagement gevraagd om een helder, richtinggevend beleid ten aanzien van plaatsing van nieuwe cliënten en verhuizing van mensen die al binnen Daelzicht verbleven. Heldere uitgangspunten, procedures en protocollen om eenduidig handelen op dit gebied te waarborgen werden node gemist. Er waren geen duidelijke afspraken over hoe te handelen, of ze werden niet eensluidend geïnterpreteerd. Structurele inbreng van arts en gedragsdeskundige was niet geregeld en overall overleg op vaste momenten ontbrak. De Daelzicht-organisatie realiseerde zich dat dit vraagstuk ‘plaatsing en verhuizing’ de belangrijkste uitdaging was. Ook besefte men dat de oude werkwijze van het produceren van meer protocollen en documenten hiervoor geen oplossing bood. Besloten werd het nieuwe denken in praktijk te brengen en ‘plaatsing en verhuizing’ niet protocollair dicht te timmeren, maar te gaan werken met en vanuit een ‘richtinggevend beleidskader’. De werkgroep Plaatsing en Verhuizing die in 2008 werd geformeerd had als opdracht het formuleren van het richtinggevend beleidskader aangaande plaatsing en

overplaatsing c.q. verhuizing van cliënten. In dit beleidskader moesten verantwoordelijkheden op het gebied van kwaliteit, verantwoorde zorg, gezonde bedrijfsvoering, medezeggenschap en aansprakelijkheid met elkaar verbonden zijn. Op basis daarvan zouden dan in de tweede helft van dat jaar spelregels en procedures kunnen worden vastgesteld. In het kader van het nieuwe denken werd de werkgroep samengesteld uit een brede vertegenwoordiging van geledingen van de organisatie. De werkgroep, onder leiding van de directeur zorg, bestond uit managers en teamleiders zorg, vertegenwoordigers van de diverse cliëntenraden, cliëntenservice, een arts, een gedragsdeskundige en een stafmedewerker van bureau Zorgontwikkeling. De deelnemers koppelden zaken terug naar hun achterban en naar een klankbordgroep. Jan Valkenborgh: “Het richtinggevend beleidskader werd vanaf het begin vormgegeven door de mensen die er later iets mee zouden moeten gaan doen. Iedereen die normaal achteraf pas mee zou kunnen praten, werd nu naar de voorkant van het proces gehaald; al die mensen gingen vanaf het begin met elkaar in gesprek.” Stip aan de horizon Met een richtinggevend beleidskader zet de organisatie een stip op de horizon. Het kader is een gezamenlijke visie waarnaar 17

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 17

03-12-2010 09:24:56


iedereen zich kan richten en het overstijgt de groeps- en eilandbelangen. Bij het vaststellen ervan gold het POSE-principe als leidraad. In het geval van ‘plaatsing en verhuizing’ betekende het dat de organisatie bereid was te erkennen dat de ontevredenheid van ouders niet werd veroorzaakt door een te kritische houding, maar door het feit dat Daelzicht zelf haar systemen niet goed managede. Tevens erkende de organisatie dat medewerkers cliënten opnamen wier zorgvraag onvoldoende bekend was en dat al die problemen het gevolg waren van een slecht georganiseerd intakeproces.

Uitgangspunt: je kunt niet alles van tevoren afregelen In de zorg is altijd sprake van complexe processen. Niet alleen is het onmogelijk alle effecten van een voorgenomen verandering te voorspellen, pogingen daartoe leiden tot vertraging en uiteindelijk vaak tot stilstand. In zo’n geval is het nuttig – en waarschijnlijk noodzakelijk – om de inrichting van nieuwe richtlijnen, processen en protocollen (de fase vastleggen bij anders sturen) helemaal aan het eind van het traject te plaatsen en zo ruimte te laten voor voortschrijdend inzicht. Zoals beleidsmedewerker Audrey Lemmens het uitdrukt: “Je kunt drie jaar over iets blijven praten en overleggen en nog steeds niet tot een besluit komen, of je kunt op een zeker moment gewoon beginnen, in de wetenschap dat niet alles is afgeregeld en met de bereidheid om plannen en uitvoeringspraktijken waar nodig bij te stellen. Uiteraard roept zo’n helemaal nieuwe werkwijze ook weerstand op; mensen vragen zich af: wat betekent dit voor mij, en ben ik hier wel blij mee? Maar er was tevoren genoeg inspraak geweest, mensen uit de zorg hebben erover meegepraat, dokters, gedragsdeskundigen, managers; op een zeker moment moet je gewoon beginnen. En waar het niet werkt kunnen we schrappen of herschrijven. Vervolgens zag iedereen het langzaam vorm krijgen en begon de voordelen van de nieuwe manier van werken in te zien.”

“Toen het beleidskader eenmaal was geformuleerd hebben we het ook op een nieuwe manier in de organisatie geïntroduceerd. We hebben het niet zoals gebruikelijk van de staf naar de lijnorganisatie gebracht, maar een klankbordgroep in het leven geroepen waarbinnen het beleidskader aanleiding was tot nieuwe vormen van dialoog. Medewerkers kregen meer ruimte op de werkvloer, meer eigen regelruimte, meer ruimte om invulling aan de eigen professie te geven, mits het zou passen binnen die gezamenlijke visie, en op basis van het collectieve referentiekader. Zo hebben we een nieuwe manier van praten gevonden, niet meer tegen elkaar of over elkaar, maar met elkaar. In klankbordgroepen of in focusgroepen, waarin afgevaar-

Het belang van communicatie Bij de verschillende analyses en interne onderzoeken die in 2008 en 2009 werden gehouden bleek telkens weer het belang van goede communicatie, en de nadelige effecten die ontstaan als het daaraan ontbreekt. Ook bij plaatsing en verhuizing speelt communicatie een sleutelrol. Werken vanuit een heldere visie alleen is niet voldoende. In het richtinggevend beleidskader heet het dan ook: ‘Zowel ten aanzien van de verdere uitwerking van het beleid als bij de daadwerkelijke uitvoering van de plaatsing en verhuizing is een professionele communicatie noodzakelijk. Omdat het gaat om begrippen als respect, emotie, teleurstelling, onzekerheid en belangen kan niet worden volstaan met een procedure of een briefje.’

18

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 18

03-12-2010 09:24:56


“Ik heb vanaf het begin duidelijk gemaakt, dat

digden van alle eilanden elkaar uitlegden wat de gevolgen zijn van bepaalde maatregelen. Meerdere professies zaten bij elkaar rondom hetzelfde probleem; dat kwam voorheen niet voor.” Collectieve betekenisgeving kreeg vaste vormen. Nadat het richtinggevend beleidskader was geformuleerd, werd een pilot ingericht om te testen hoe het werken op deze manier in praktijk uit zou pakken. Op basis van de teruggekoppelde resultaten, werden vervolgens de protocollen gemaakt; de werkwijze vastgelegd. Dit was een eerste voorbeeld van het werken volgens het eerder genoemde principe van ‘Changing Minds’ (zie bladzijde 12): anders denken, anders sturen, anders doen.

Plaatsing en verhuizing Plaatsing en verhuizing was door de organisatie benoemd als het kernprobleem. Het werd een project dat als een vliegwiel zou gaan dienen. De kapstok waaraan alle veranderingen in de organisatie konden worden opgehangen. Definitie ‘Plaatsing’ wil zeggen dat het gaat om cliënten die vanuit een externe verblijfssituatie komen (thuissituatie, maar ook overbruggings- of ambulante zorg, ondersteund wonen of 24-uursverblijf bij een andere zorgaanbieder) en naar een verblijf van Daelzicht gaan. Onder ‘Verhuizing’ wordt verstaan verplaatsing van een cliënt van verblijf naar verblijf binnen Daelzicht (niet logeren en dagbesteding).

Problemen Inventarisatie van de gangbare praktijk leidde tot de vaststelling dat de procedure om nieuwe cliënten te plaatsen een aantal structurele pijnpunten met zich meebracht. Door het grote aantal betrokkenen met eigen belangen, voorschriften en regels (zoals MEE [Algemeen Maatschappelijk werk] en CIZ [Centraal Indicatieorgaan Zorg], ouders, wettelijke vertegenwoordigers) ontstond verwarring, nog in de hand gewerkt door vaak te summiere informatie over de cliënt, die daardoor in de (naar dan achteraf bleek) verkeerde groep werd geplaatst. Bovendien waren er regionale verschillen in de handelswijze en interpretatie van protocollen en procedures. Arts en gedragsdeskundige werden vaak niet om een oordeel gevraagd en de inkomende informatie was zeer wisselend van kwaliteit. De problematiek bij verhuizingen bleek vooral te schuilen in onvolledig uitgewerkte afspraken en het niet goed geregeld zijn van zorginhoudelijke zaken. Zo werd vaak de karakterverandering van een groep die inherent is aan iedere verhuizing onvoldoende professioneel ingeschat. Ook het feit dat binnen de regio suboptimale oplossingen werden verkozen boven de best passende organisatiebrede professionele oplossing was een van de kritiekpunten. Problematisch was verder de inrichting van de terreinen waar groepen cliënten met moeilijk begrijpbaar gedrag of speciale zorgvragen woonden (en die op hen ook een aanzuigende werking bleken uit te oefenen), naast groepen die kiezen voor wonen op het terrein vanwege de bekendheid, rust en veiligheid. Binnen het thema Plaatsing en Verhuizing vervulde en vervult de afdeling Cliëntservice een spilfunctie; hier vindt de intake van nieuwe cliënten plaats. Voorafgaand aan het instellen van de werkgroep Plaatsing en Verhuizing kreeg het

als we voor vernieuwing kiezen verderop in het proces resultaten zullen opduiken in de vorm van moeilijkheden. Aan de voorkant ingrijpen, is aan de achterkant problemen krijgen.”

19

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 19

03-12-2010 09:24:56


“In een zo geografisch verspreide organisatie als deze, op 198 verschillende adressen in een regio die zich uitstrekt van het zuiden tot het noorden van de provincie, moet je niet de illusie hebben dat je alles vanuit een bestuurskamer kunt controleren.”

extern bureau (coSIfa) de opdracht een knelpuntenrapportage te maken over de positionering van deze afdeling Cliëntservice. De rapportage werd in juli 2008 gepresenteerd onder de titel ‘Je krijgt nooit een tweede kans om een eerste indruk te maken!’. De in het rapport geconstateerde bevindingen, conclusies en aanbevelingen vormden later een rode draad in de voorstellen, acties en oplossingen van de werkgroep Plaatsing en Verhuizing. De problematiek blootgelegd Het externe onderzoek naar knelpunten bij de afdeling Cliëntservice legde een aantal onderliggende systeemproblemen bloot. Uit de afgenomen interviews met medewerkers uit alle lagen van de organisatie bleek vooral op het vlak van interne communicatie, onderlinge samenwerking en transparantie veel verbetering mogelijk. Geconstateerd werd dat er te weinig werd overlegd en te weinig gevolg werd gegeven aan actiepunten die voortkwamen uit overleg dat wel werd gevoerd. Er heerste een eilandcultuur met gebrekkige onderlinge samenwerking en te weinig dwarsverbanden tussen afdelingen. Bovendien bestond er een neiging ‘het eigen stoepje schoon te vegen’ en te zoeken naar ‘schuldigen’. Onduidelijk was wat men van elkaar kon en mocht verwachten. Procedures, protocollen en werkwijzen konden per afdeling en regio verschillen waardoor zaken niet of dubbel werden gedaan. Een groot deel van de irritatie bleek samen te komen op de afdeling Cliëntservice. Matchingsprobleem Met het analyseren van de problematiek kwam een structureel matchingsprobleem naar voren. Cliënten, lege plaatsen en beschikbaar personeel bleken niet altijd optimaal op de juiste manier samen te worden gebracht. Soms was er niet

voldoende of juist gekwalificeerd personeel voor de aanwezige cliënten, soms waren er tegelijkertijd lege plekken en cliënten die niet konden worden geplaatst. We waren onvoldoende klantvriendelijk. Het kwam voor dat een activiteit tot half vijf zou moeten duren, maar dat het personeel om vier uur klaar was met werken. De cliënten moesten dan een half uur eerder terug. Of cliënten die ’s avonds naar een voetbalwedstrijd kijken en als die uitloopt voor het einde naar bed moeten, omdat het personeel naar huis moet. Ook kan het voorkomen dat de competenties van het personeel niet matchen met de zorgvraag van de cliënt op dat moment. Dat betekent dat er onverantwoorde zorg wordt geleverd. Of personeel was aanwezig op plekken en momenten dat het niet rendeerde. Lege plekken, ontevredenheid en wachtlijsten waren het gevolg en dat betekent onderproductie. In zo’n geval wordt per definitie het budget overschreden. Met POSE werd aan deze situatie betekenis gegeven. Dat resulteerde in de introductie van het thema zorglogistiek binnen de organisatie. Uitdagingen Algemeen werd bevestigd dat de instroom, doorstroom en uitstroom van cliënten (het wachtlijstbeheer) een grote uitdaging vormde. Het oplossen van de problematiek van het proces rond de wachtlijsten werd als cruciaal gezien. De afdeling Cliëntservice kon hierin een grote rol spelen, maar had lange tijd geen aandacht en aansturing gehad en er was geen sprake van een eenduidige werkwijze doordat deze regiobepaald (historisch) bleef. Als oplossing werd de inrichting van één Daelzicht-loket gezien. Over de wijze waarop dit loket zou moeten worden georganiseerd en hoe de taken zouden moeten worden verdeeld, verschilden de inzichten. Wellicht had dat ook te maken

20

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 20

03-12-2010 09:24:56


Het Servicebureau Decentrale Plaatsing o.a. Dagactiviteiten

Servicebureau Instroom

• Verificatie zorgvraag • Admin basis gegevens Service Medewerkers

• Intake • Traject begeleiding

Centraal Plaatsings Overleg

Pers. Cliëntbegeleider

Uitstroom

Wachtlijst “Next best” oplossing

Clusters Administratieve follow-up

Cliënten administratie

met het feit dat onder de ondervraagden weinig duidelijkheid bestond over de langetermijnstrategie van Daelzicht; men had geen zicht op product-marktkeuzes die op deze strategie gebaseerd zouden moeten zijn. Daelzicht zou als dat nodig is ‘nee’ moeten zeggen in plaats van cliënten op verkeerde plekken plaatsen. Cliëntenbinding Daelzicht was al langer bezig zich in te richten op de veranderende omstandigheden in de buitenwereld. Om haar ambitie om blijvend een speler van betekenis te zijn in de markt van concurrerende zorgaanbieders waar te maken, was het noodzakelijk de eigen organisatie zo efficiënt en cliëntgericht mogelijk in te richten. De afdeling Cliëntservice vervulde in dit streven een sleutelfunctie, maar was tegelijkertijd een bottleneck. Het onderzoeksbureau schreef: ‘Er zijn veel organisatorische facetten die aan dit beleidsthema raken: onder meer een groot aantal stakeholders (extern en intern), wachtlijstbeheer en inrichting van interne processen. Een juiste positionering van het team Cliëntservice biedt kansen om enerzijds te komen tot één voordeur maar kan anderzijds, door verschuiving van taken en verbetering van coördinatie en

Doorstroom / uitstroom aanvragen

afstemming, ook leiden tot meer structurele aandacht voor acquisitie, accountmanagement en institutionele verkoop.’ In juli 2008 resulteerden de voorafgaande inspanningen in een directiepresentatie ‘Servicebureau Daelzicht’ met daarin de eerste conclusies en aanbevelingen. De hierin gehanteerde definitie van de term Servicebureau vatte het advies in feite samen: het omzetten van de zorgbehoefte van de (potentiële) cliënt naar de optimale vorm van zorg binnen Daelzicht. Voor cliënt en vertegenwoordigers is er nog maar één Daelzicht-ingang. Verbeteren was geen optie meer Tijdens de werkconferentie van 26 november 2008 werd vastgesteld dat het probleem van plaatsing en verhuizing dominant was en dat verbeteren geen optie meer was. Vernieuwing was geboden, in het besef dat dat vergaande consequenties zou hebben, ook al deden die zich op andere plekken in de organisatie voor. Zo kon op dat moment nog niemand bevroeden dat de vernieuwing van het plaatsings- en verhuizingsbeleid zou doorwerken in het roosteren van medewerkers, het huisvestingsbeleid en bijvoorbeeld het denken in ‘leefsferen’.

21

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 21

03-12-2010 09:24:58


Duidelijk werd dat er een professioneel traject moest worden ingericht in de vorm van een coördinerend plaatsingsorgaan dat een goede informatievergaring en -verstrekking kon garanderen. Tot informatievergaring moet ook worden gerekend de mogelijkheid van observatie in de thuissituatie, logeermomenten en proefplaatsingen. Uiteindelijk werd vastgesteld dat de organisatie voor twee opgaven stond: ‘Enerzijds gaat het om het professioneel begeleiden van het proces van plaatsing en verhuizing zelf. Anderzijds moet Daelzicht haar capaciteiten zodanig inrichten dat doorstroming van cliënten mogelijk is. Sturing op basis van zorglogistiek is noodzakelijk om deze doorstroming mogelijk te maken.’ De relatie vernieuwen Jan Valkenborgh: “Een voorbeeld van het vernieuwen van de relatie met elkaar deed zich voor nadat we het intakeproces met een flowchart hadden beschreven en de verantwoordelijkheden opnieuw gedefinieerd. De verantwoordelijkheden die voor een groot deel bij de teamleider lagen zijn opnieuw bekeken en elders toebedeeld. Onderdeel van het intakeproces is de fase van zorgvraagverkenning, die onder verantwoordelijkheid viel van de zorgbemiddelaar. We vroegen ons af: als hij een plaatsingsadvies moet leveren, wat heeft hij dan nodig om deze verantwoordelijkheid te kunnen nemen? Zo kwamen we tot de conclusie dat hij een standaard nodig heeft, dat werd de Support Intensity Scale (SIS), en de bevoegdheid om bij dokters medische gegevens op te vragen. Op deze manier hebben we de zorgbemiddelaar gefaciliteerd om zijn verantwoordelijkheid te kunnen dragen. Na die zorgvraagverkenning, die leidt tot een plaatsingsadvies volgt het plaatsingsoverleg dat een plaatsingsbesluit moet opleveren. We

stelden vast dat het hogere management, de directie, eigenaar moest zijn van het plaatsingsbesluit. Als logistiek dermate belangrijk is dat we het een strategische waarde toekennen, dan moet je ook durven zeggen dat het hogere management eigenaar is van het plaatsingsbesluit. Vervolgens is er dan de belofte aan de klant, die wordt waargemaakt door de operationele managers: de teamleider en medewerkers.” In fase drie van anders sturen – het verschil managen – ziet de organisatie zich geconfronteerd met de vraag wat gestandaardiseerd moet worden en waar de individuele regelruimte zit. In het uiteindelijk vastgestelde Handboek plaatsing en verhuizing, zijn verscheidene formats opgenomen, zoals de SIS, de samenstelling en inhoud van het levensboek, de brief aan huisartsen waarmee gegevens worden opgevraagd en het instructieboek ten behoeve van de zorgbemiddelaar. Hiermee zijn deze zaken gestandaardiseerd. De ruimte om het verschil te managen zit voor de zorgbemiddelaar bijvoorbeeld in het feit dat hij vrij is de intake te doen buiten kantoortijden, of bij de cliënt thuis. Dat kan er bijvoorbeeld toe leiden dat de vertegenwoordiger van de cliënt geen verlofdag hoeft op te nemen. Zo ontstaat er ruimte om meer klantgericht te zijn. Voor de zorgbemiddelaar, maar ook voor gedragsdeskundigen of teamleiders kan dit betekenen dat ze bijvoorbeeld in het weekend moeten werken. De tol die voor deze klantgerichtheid wordt betaald, is dus dat de organisatie in dit opzicht minder personeelsvriendelijk wordt. Ruimte is ook ontstaan doordat er nu met de drie verschillende leefsferen wordt gewerkt. Het levensboek van iemand die naar de sfeer ritme en regelmaat gaat kan er anders uitzien dan het levensboek voor iemand die geschikt is voor de sfeer leren

22

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 22

03-12-2010 09:24:58


Zorglogistieke Grondvorm Daelzicht Ambulante Stroom o.a. Dagactiviteiten, thuiszorg, PPG

Instroom

(Verblijf K&J Volwas. Amb.)

Servicebureau • Verificatie zorgvraag • Admin basis gegevens Service Medewerkers

Centraal Plaatsings Overleg

• Intake • Traject begeleiding

Wachtlijst

Pers. Cliëntbegeleider

Clusters

Cliënten administratie • Administratieve follow-up

Kind & Jeugd

Wonen intensief

Wonen algemeen

Crisis intern

Instroom

Amb. & Kleinsch.

Dagact.

Uitstroom

Crisisprotocol

Externe Crisis Volw. K&J

en experimenteren. Al deze zaken zouden worden uitgekristalliseerd in een pilot van drie maanden. Uiteindelijk is de vrijheid genomen om daar zes maanden van te maken. Hier gaf de organisatie dus ruimte. “We zijn streng op het standaardiseren, maar mild op de uitvoering.” Zorglogistieke grondslag In de laatste fase van anders sturen, die van het vastleggen, werd het Handboek plaatsing en verhuizing geschreven, de procedure plaatsingsoverleg vastgelegd en werden wachtlijstoverzichten gegenereerd. Parallel daaraan werd de zorglogistieke

grondslag vastgelegd. Hierin werd beschreven hoe het proces verloopt als een nieuwe cliënt zich aanmeldt; hoe hij binnenkomt en welke processen dan in werking treden. In dit proces is een centrale rol toebedeeld aan de afdeling Cliëntservice, als toegangspoort voor Daelzicht. De afdeling bestond al eerder, maar de relatiebeheerders waren gekoppeld aan zorgclusters. In de nieuwe situatie werd het echt een centrale afdeling met zorgbemiddelaars die ieder voor zich een bepaald aandachtsgebied hebben, maar niet meer zijn gekoppeld aan specifieke clusters.

“De nieuwe manier van werken betekent ook verantwoording afleggen over je werk, het vereist transparantie en het geven van feedback; dat is in het begin wennen. Doordat het allemaal transparant is geworden weten we nu waar de open plekken zijn en waar cliënten die zich nu aanmelden het best terechtkunnen. Hebben we de goede woonplek niet, dan kunnen we dat ook met cliënten overleggen en kijken of ze bereid zijn even te wachten of dat ze zich elders willen gaan oriënteren. Of ze kiezen voor een second best-oplossing in de wetenschap dat ze het risico lopen nog een keer te moeten verhuizen.”

23

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 23

03-12-2010 09:24:58


Handboek plaatsing en verhuizing In augustus 2009 lag er een concept van het ‘Handboek plaatsing en verhuizing’, dat als onderligger zou dienen voor een pilot waarbij in de periode 15 september tot 1 december een tiental klanten volgens de nieuwe procedure zou worden geplaatst. In de pilot zou een begin worden gemaakt met het uitwerken van antwoorden op de vele operationele vragen die de voorgestelde nieuwe werkwijze opriep.

Het Handboek plaatsing en verhuizing omvat een omschrijving van het proces van plaatsen en verhuizen, werkinstructies en onderliggende documenten, zoals de omschrijving van doelgroepen en de drie leefsferen.

start Maximale doorlooptijd van aanmelding tot plaatsing: 13 weken (=treeknorm)

Aanmelding Gegevens verzamelen Adviesaanvraag Toetsen en beoordelen Plaatsingsadvies JA

Plaatsingsoverleg Plaatsingsbesluit

Directe plaatsing mogelijk? Plaatsen Cliënt

NEE

Wachtlijst

Verblijf Structureel veranderde zorgvraag?

stop 24

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 24

03-12-2010 09:24:58


Eén ding stond vanaf het begin als een paal boven water: “een nieuwe werkwijze aan de ‘voorkant’ van ons cliëntproces heeft grote gevolgen voor de deelprocessen die hierop aansluiten en de manieren van werken van onze medewerkers.” De in het handboek vervatte nieuwe werkwijze bij plaatsing en verhuizing adresseert verschillende knelpunten. Allereerst de problemen die ontstonden doordat cliënten niet op de juiste plek woonden en daardoor de groepsdynamiek verstoorden en daarnaast de problematiek, veroorzaakt doordat cliënten met een in de loop der tijd veranderende zorgvraag niet verhuisd konden worden. In essentie houdt de nieuwe werkwijze in: • Iedere nieuwe cliënt wordt bij voorkeur in de thuissituatie bezocht door een zorgbemiddelaar voor een intakegesprek volgens de Support Intensity Scale (SIS). Dit is een gestandaardiseerd instrument om de ondersteuningsbehoefte van een cliënt in kaart te brengen en de intensiteit van de behoefte vast te stellen. • Op basis van de zorgvraag schat de zorgbemiddelaar in welk zorgcluster de klantvraag kan beantwoorden en vraagt de desbetreffende gedragsdeskundige, arts en stafmedewerker om een plaatsingsadvies. • Dit plaatsingsadvies wordt besproken in het zeswekelijks plaatsingsoverleg waarin directie, management en cliëntservice zijn vertegenwoordigd. • Het plaatsingsoverleg formuleert een plaatsingsbesluit dat wordt besproken met de cliënt. • Als de cliënt akkoord gaat met dit plaatsingsbesluit wordt een zorg- en dienstverleningsovereenkomst (ZODO) ondertekend alvorens de cliënt kan worden geplaatst. Concreet betekende het dat geen enkele cliënt meer kan worden geplaatst zonder eerst te zijn besproken in het plaatsings-

overleg en dat de zorg uitsluitend nog kan worden gestart als er een ondertekende ZODO ligt. Een spilfunctie binnen het nieuwe proces wordt vervuld door het ‘plaatsingsoverleg’. Tijdens dit overleg worden nieuwe aanmeldingen voor plaatsing en/of verhuizing besproken. Deze casussen zijn tevoren door de zorgbemiddelaar in samenspraak met een gedragsdeskundige, een arts en een stafmedewerker, voorzien van onderbouwd plaatsingsadvies. De bespreking van dit advies leidt tijdens het plaatsingsoverleg tot een plaatsingsbesluit. Doel is om hiermee te komen tot een verantwoorde en onderbouwde plaatsing van cliënten. Tevens worden tijdens het zeswekelijks overleg in- en externe wachtlijsten en plaatsingsmogelijkheden doorgenomen. Tijdens het overleg lichten de teamleider Cliëntservice en de zorgbemiddelaar de plaatsingsadviezen toe, terwijl de managers Zorg (of stafmedewerker) de wachtlijst binnen het cluster toelichten, evenals open plekken en daaraan gerelateerde knelpunten. Als een specifieke casus het vereist is het mogelijk dat op vraag van de teamleider Cliëntservice een inhoudsdeskundige wordt uitgenodigd om het overleg bij te wonen. Zorglogistiek denken De nieuwe manier waarop het plaatsingsen verhuizingsvraagstuk werd benaderd (POSE, en introspectie, vernieuwen, het verschil managen, vastleggen) stuwde uiteindelijk de hele organisatie in een nieuwe richting. In de fase anders denken werd de problematiek door middel van introspectie met behulp van POSE gedetailleerd in kaart gebracht. Daarmee kon de tweede fase, het vernieuwen van de relatie met elkaar, worden ingezet. Het meest revolutionair daarbij was de introductie van zorglogistiek denken binnen de organisatie. De zorglogistieke benadering bleek het nieuwe paradigma waarmee de hardnekkige bestaande problematiek uiteindelijk kon worden opgelost. 25

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 25

03-12-2010 09:24:58


start intakeprocedure AZR (AWBZ-brede zorgregistratie ZMO (zorgmatch on line)

Potentiële cliënt:

meldt zich bij administratief ondersteuner cliëntservice met zorgvraag (telefonisch, mail, informatiedesk)

Belregistratieformulier

Administratief ondersteuner cliëntservice:

registreert persoonsgegevens, aard van de zorgvraag en vraagt naar geldig indicatiebesluit

Werkinstructie: Aanmelding nieuwe cliënt

Administratief ondersteuner cliëntservice:

Werkinstructie: Aanmelding nieuwe cliënt

plancare

plant een afspraak voor intake (bij voorkeur in thuissituatie van de cliënt) en maakt een cliëntdossier aan in plancare

outlook

Zorgbemiddelaar:

Informatiemap

verkent de zorgvraag en wensen van de potentiële cliënt a.d.h.v. de ZZP score, verstrekt aanvullende informatie over Daelzicht en geeft uitleg over het vervolgtraject

Werkinstructie: intakegesprek

Zorgbemiddelaar:

Werkinstructie: intakegesprek

plancare

maakt een verslag van het intakegesprek in plancare en verzamelt indien noodzakelijk aanvullende algemene informatie over de cliënt bij derden

Vraag voor plaatsing binnen Daelzicht?

NEE Zorgbemiddelaar:

begeleidt de potentiële cliënt in het aanvragen van een indicatie bij het CIZ/MEE

NEE Zorgbemiddelaar:

JA

maakt hiervan melding in het cliëntdossier

Heeft de cliënt een geldig indicatiebesluit?

stop

JA Zorgbemiddelaar:

maakt inschatting voor match tussen zorgaanvraag en cluster en vraagt aan arts, gedragsdeskundige en stafmedewerker van het zorgcluster om binnen10 werkdagen een advies te formuleren inzake plaatsing van cliënt

Formulier: adviesaanvraag Werkinstructie: adviesaanvraag Adviesaanvraag:

plancare

adviesaanvraag

Gedragsdeskundige, arts, stafmedewerker zorgcluster: toetst en beoordeelt de gegevens uit het cliëntdossier

Werkinstructie: plaatsingsadvies plancare

Informatie ten behoeve van beeldvorming cliënt compleet? JA

Adviesaanvraag

Gedragsdeskundige, arts, stafmedewerker: formuleren het plaatsingsadvies

Werkinstructie: plaatsingsadvies

Zorgbemiddelaar:

verzamelt alle gegevens en formuleert het definitieve plaatsingsadvies

NEE Gedragsdeskundige en/of arts:

doen aanvullend agogisch en/of medisch onderzoek (of vragen gegevens op) ter completering van de beeldvorming cliënt

plaatsingsadvies plancare

Zorgbemiddelaar:

Werkinstructie: plaatsingsoverleg

meldt cliënt aan bij teamleider cliëntservice t.b.v. plaatsingsoverleg

stop intakeprocedure 26

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 26

03-12-2010 09:24:59


are

“Cliënten zijn toch geen pakjes! Logistiek dat past helemaal niet bij ons! Onze processen zijn veel te ingewikkeld om daar gestructureerd sturing aan te geven. Iedere cliënt is toch uniek? En we doen het al 100 jaar op deze manier.” Out of de box denken en het gebruikmaken van externe deskundigheid, leidt vaak tot revolutionaire nieuwe inzichten, die tijd nodig hebben om te landen. Het idee om een zorglogistieke benadering te hanteren bij het oplossen van het als grootste probleem benoemde vraagstuk van plaatsing en verhuizing, stuitte aanvankelijk op het nodige onbegrip en weerstand. Het met een logistieke bril naar de organisatie kijken was min of meer toevallig ontstaan. In het kader van een klankbordgroep bijeenkomst over plaatsing en verhuizing, was Marcel de Jong van CC Zorgadviseurs uitgenodigd om mee te kijken naar de presentaties van alle betrokkenen. Hij was het die constateerde dat men de analysefase oversloeg en direct met conclusies kwam. Dat was aanleiding om dit adviesbureau een analyseopdracht te verstrekken, waarin later een zorglogistieke benadering als oplossing werd geschetst. In dat kader maakte Ewoud Jonker van CC Zorgadviseurs een uitgebreide capaciteitsanalyse die de katalysator bleek voor veel nieuwe inzichten Denken in termen van zorglogistiek, betekent het onderkennen van drie elementen: 1. Er is sprake van een proces 2. Er is sprake van capaciteit 3. Er is sprake van een hiërarchie in prioriteiten Zorgorganisaties staan bol van de processen. Er zijn managementprocessen, administratieve processen, ondersteunende processen van de stafafdelingen, de catering heeft haar leveringsproces, en zo voort. Door studies en veldonderzoek – waaronder een bezoek aan de vrachtwagenfabriek Scania – leerde Daelzicht dat er voor een efficiënt verloop van zaken altijd sprake moet zijn van één dominant proces. “Je moet dus kiezen welk proces je centraal wil stellen. Bij Daelzicht zou dat het cliëntproces moeten zijn. Alles zou faciliterend moeten zijn aan het cliëntproces. Toen we dat nader bekeken, moesten we vaststellen dat het cliëntproces in de loop der jaren uit beeld was geraakt. Er was sprake van een reeks eilandprocessen; professionele processen die prevaleerden boven het cliëntproces. Ook bleek in veel gevallen het personele proces te dominant. Vandaar dat we ook het roosteren als een belangrijke prioriteit opgevat hebben bij

het centraal stellen van het cliëntbelang. Zorglogistiek wil zeggen dat je processen onderscheidt en dat betekent dat je je uitspreekt over capaciteitsmanagement, ook als het gaat om mensen. Medewerkers zijn capaciteit om het cliëntenproces optimaal te laten verlopen. Mensen zien als capaciteit was een onwennig idee. Ook duurde het lang eer we als organisatie erkenden dat we productie maken in cliëntenzorg. Lege plekken zagen we niet als waste, niet als niet-renderende capaciteit. Op dat gebied had de organisatie een probleem: een te klein percentage van het totaal aantal beschikbare uren werd exclusief aan cliëntenzorg besteed. De vraag was dus: durven we het cliëntproces weer opnieuw centraal te stellen. Het antwoord was natuurlijk ja, want dat is het bestaansrecht van de organisatie. Dat betekent dat heel veel van die eilanden hun werkwijze, hun dominante paradigma, moesten loslaten. Op zeker moment hebben we vastgesteld dat als we iets doen, dat ook waarde moet toevoegen aan het cliëntproces. Zo gingen we ons afvragen of alle vergaderingen die we hielden wel toegevoegde waarde hadden. We hebben geleerd ook vergaderingen te zien als capaciteit die je kunt managen. 27

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 27

03-12-2010 09:24:59


Meten is weten: capaciteitsanalyse Daelzicht ervoer knelpunten bij het plaatsen en verhuizen van cliënten en ondernam actie om daar een structureel einde aan te maken. Voorwaarde is dan natuurlijk wel dat je als organisatie exact in kaart hebt gebracht waar de pijn precies zit en waardoor die wordt veroorzaakt. In dat kader werd CC Zorgadviseurs gevraagd om onderzoek te doen naar de omvang van het probleem dat knelpunten in capaciteitsmanagement leiden tot mismatches en verhuizingen. Bedoeling was te komen tot een beschrijving van verschillende scenario’s die de organisatie zouden kunnen ondersteunen in het effectief sturen op zorgvraag en beschikbare capaciteit. Het onderzoek concentreerde zich op beschikbare capaciteit in 24-uurs woonvoorzieningen, voor zowel kinderen als volwassenen en richtte zich op de cliëntstromen ‘Crisis’ en ‘Regulier verblijf’. Het bureau concludeerde dat men bij Daelzicht te maken heeft met een laagdynamische en goed voorspelbare cliëntenlogistiek. Cijfers over plaatsing, mismatches en uitstroom lieten zien dat de omvang van de cliëntstromen beperkt is. Logistieke problemen (inclusief mismatches) ontstonden doordat de organisatie te weinig grip had op de cliëntstromen

(‘flow’). Om logistiek weer ‘in control’ te komen moet de organisatie zicht hebben op de capaciteit, maar ook op de vraag (aanmeldingen én omvang van de wachtlijst) evenals op de uitstroom van cliënten. Vaak betekent uitstroom van het ene cluster instroom voor het andere cluster; bijvoorbeeld van Kind & Jeugd naar Wonen Algemeen. Ook hier leek de oplossing te liggen in een logistieke benadering van de processen. Het bureau adviseerde om te investeren in een organisatiebreed managementinformatiesysteem waarin naast inhoudelijke informatie over indicatie, zorgplan en zorgverlening ook op cliëntniveau een eenduidige registratie wordt bijgehouden. Zodra de organisatie zou beschikken over planningsinformatie (totale instroom per cluster, wachtlijst, beschikbare capaciteit, bezettingsgraad) zou het mogelijk worden daadwerkelijk grip te krijgen op de cliëntenlogistiek. Ook zou deze informatie het mogelijk maken huisvesting in relatie tot leefsferen daadwerkelijk te realiseren.

“Als je in een controlerende en toezichthoudende organisatie werkt, kijkt iedereen om zich heen en zul je als medewerker niet gauw de neiging hebben grenzen te verleggen. Als je medewerkers aanspreekt op hun professionaliteit, nemen mensen hun verantwoordelijkheid en krijg je heel andere resultaten.”

28

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 28

03-12-2010 09:24:59


Doelgroepen en leefsferen Om een doelmatig plaatsings- en verhuizingsbeleid te kunnen voeren moesten doelgroepen en leefsferen worden gedefinieerd, aan de hand waarvan eenduidig kan worden vastgesteld voor welke hulpvragen de organisatie de zorg wel en niet op zich neemt. Vaak bleek Daelzicht vanuit menselijke betrokkenheid cliënten op te nemen die elders waren geweigerd en die vervolgens harmonie en evenwicht verstoorden in de groepen waarin ze werden geplaatst. Vereist was een helder beeld van de samenhang in kennis, kunde en faciliteiten, en inzicht in de wijze waarop ze het meest doelmatig kunnen worden ingezet voor de specifieke doelgroepen, waaronder mensen met moeilijk begrijpbaar gedrag en mensen met autisme en een normale of hoge begaafdheid. In augustus 2008 werden in een adviesnota omschrijvingen op macroniveau geformuleerd van de doelgroepen aan wie de organisatie diensten verleent. Op mesoniveau gaf de nota een beschrijving van de leefsfeer waarin de cliënt verblijft en deze werd vervolgens vertaald in een profiel toegespitst per groep. Op microniveau vraagt dit om een beschrijving van de individuele cliënt. Doelgroepen Als doelgroep in het kader van verblijf werd gedefinieerd: mensen van alle leeftijden met een verstandelijke beperking en een IQ van 70-75 of lager, waarbij voor bepaalde zorgvormen een hogere IQ-score kan worden gehanteerd. ‘Daarnaast kunnen cliënten nog andere beperkingen hebben, zoals visus- en gehoorstoornissen, communicatiestoornissen, motorische stoornissen, epilepsie of syndroomproblematiek. De mate van benodigde ondersteuning bij alledaagse levensbehoeften kan variëren van adviseren, toezicht houden en stimuleren, tot gedeeltelijke of totale

overname. Lichte tot ernstige gedrags- en/ of psychiatrische problemen zijn mogelijk.’ In dialoog met elke cliënt wordt het lange- en kortetermijnperspectief bepaald. Op korte termijn gaat het om het opheffen of beïnvloeden van eventuele stagnaties in het functioneren om ruimte te scheppen voor ontplooiing. Voor de langere termijn gaat het om het bieden van begeleiding waarbij, afhankelijk van de levensfase van de cliënt, ontwikkeling, stabilisatie of het tegengaan van achteruitgang in het functioneren centraal staat en waarbij de autonomie van de cliënt blijft gewaarborgd. Leefsferen Om een doelmatig plaatsings- en verhuizingsbeleid te faciliteren werd besloten bij alle woonaccommodaties uit te gaan van zorgvuldig gedefinieerde ‘leefsferen’.Hierbij wordt het milieu op grond van de orthopedische literatuur geordend aan de hand van strategieën die hulpverleners in de praktijk houvast bieden bij het plaatsen van hun interventies. De strategie richt zich op het scheppen en in stand houden van (voorwaarden voor) een leefmilieu waarin cliënten zich kunnen handhaven en/of ontwikkelen. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen een statisch milieu (architectuur, inrichting en aankleding van de gebouwen) en een dynamisch milieu (contact en interactie tussen de leefgroepsleden, de professionals en de uitwisseling tussen die twee). Bedoeling is dat de hulpvragen van cliënten binnen dezelfde groep niet zo verschillend mogen zijn dat een totaal ander (dynamisch en tactisch) milieu nodig is om die hulpvragen te kunnen beantwoorden. De vanuit het project plaatsing en verhuizing geïnitieerde werkgroep Leefsferen stelde in haar eindrapportage van juli 2009 een onderverdeling voor in drie leef/werksferen: 29

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 29

03-12-2010 09:24:59


• Accent op ritme en regelmaat Duidelijkheid en gedragsbeïnvloeding zijn van groot belang voor cliënten met gedragsstoornissen; zij zijn gebaat bij structuur en voorspelbaarheid en hier wordt gewerkt met een vast dag-, avond-, en nachtprogramma. • Accent op leren en experimenteren Gericht op kinderen met veel leerpotentie en adolescenten die ondersteuning krijgen om in een wijk te integreren. Ze leren bijvoorbeeld zelfstandig met de bus te gaan, naar de bioscoop te gaan of een baantje te vervullen bij de plaatselijke supermarkt.

• Accent op gemak en comfort Vooral gericht op ouder wordende cliënten die hun laatste jaren doorbrengen in een sfeer van gemoedelijkheid en huiselijkheid. De sfeer wordt mede bepaald door de samenstelling van de groep, de zorgvragen die beantwoord moeten worden, de begeleidingsstijl en de benodigde competenties van medewerkers. Voor elke sfeer werd aangegeven welk begeleidingsaanbod en welke begeleidingsstijl daarvoor passend zijn, welke ondersteuningsvragen kunnen worden beantwoord.

Doelgroepenbeleid “Als je een proces Leef-/werksferen

onderscheidt, betekent dat ook dat je spreekt over capaciteits-

Accent op ritme en regelmaat

Accent op leren en experimenteren

Accent op gemak en comfort

Zorg- en ondersteuningsvormen

Zorg- en ondersteuningsvormen

Zorg- en ondersteuningsvormen

Woonvoorzieningen met woonprofielen

Woonvoorzieningen met woonprofielen

Woonvoorzieningen met woonprofielen

Cliëntprofielen

Cliëntprofielen

Cliëntprofielen

management. Capaciteit in termen van woningen en voorzieningen, maar ook in termen van mensen. Medewerkers zijn ook capaciteit die nodig is om het proces optimaal te laten verlopen.“

30

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 30

03-12-2010 09:25:02


Daarmee zou worden toegewerkt naar leef-/werkgemeenschappen (communities) waarin wonen, werken, vrije tijd, mantelzorg en vrijwilligerswerk met elkaar zijn verbonden en een organisch geheel vormen. De leefsferen dienen als uitgangspunt om een optimale match te kunnen maken tussen zorgvraag en woonvoorziening. Dit houdt in dat het mogelijk is dat een cliënt bij gewijzigde zorgvraag verhuist naar een andere woonvoorziening met een andere leefsfeer. Op het moment dat je als organisatie in het kader van het centraal stellen van het cliëntproces gaat werken met verschillende leefsferen, constateer je dat je het verschil moet gaan managen, want in verschillende sferen heb je personeel met verschillende competenties

nodig, maar ook andere huisvesting en inrichting. Er moet nagedacht worden over welke ondersteuningsstijl medewerkers in de verschillende leefsferen moeten hebben. Dat is uiteindelijk de verantwoording van de gedragsdeskundigen want die maken een behandelplan en daarin staat op welke manier de organisatie de cliënt ondersteunt in de zorgvraag. Overigens is er bij deze indeling geen sprake van statische, vastomlijnde structuren. Er is geen enkele voorziening binnen de organisatie die uitsluitend door één leefsfeer wordt omvat. De meeste woonvoorzieningen vertonen kenmerken van alle benoemde leefsferen, maar het accent ligt op één van de drie. De sferen worden doorgevoerd binnen alle clusters.

31

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 31

03-12-2010 09:25:03


Toenadering Zorg en Bedrijfsvoering: cultuur breekt open In januari 2009 versterkte een nieuwe directeur Bedrijfsvoering de organisatie. Haar aantreden bleek een nieuwe stap in het opheffen van de verzuiling en het kokerdenken binnen de organisatie. De directies Zorg en Bedrijfsvoering zochten toenadering tot elkaar en daarmee bleken organisatiebreed de luiken open te gaan. Senior beleidsmedewerker Audrey Lemmens: “Beide directeuren waren ervan overtuigd dat Zorg en Huisvesting vanuit een gedeelde visie moeten samenwerken en dus ook in voortdurend overleg moeten zijn met elkaar. Die houding is langzaam top down steeds dieper in de organisatie doorgedrongen; van directie naar hoger management, naar teamleiders, en langzamerhand zien we nu dat de hele cultuur openbreekt en transparanter wordt. Mensen voelen zich serieus genomen en meer betrokken. Dat zie je bijvoorbeeld aan de opkomst tijdens informatiebijeenkomsten. Ik word gehoord, is wat medewerkers ervaren. Er wordt iets gedaan aan de problemen die ik voorleg; ik mag meedenken en ik kan een toegevoegde waarde

leveren. Er wordt nu ook wat de medewerkers betreft vormgegeven aan onze slogan ‘Jij telt.’ Op managementniveau heeft dat proces van anders denken, anders sturen, anders doen zich in 2009 al grotendeels voltrokken en het vindt zijn weg nu door de hele organisatie. Manager Huisvesting/Vastgoed a.i. Peter Frolichs: “Het management moet altijd het initiatief nemen in dit soort veranderingsprocessen; wat aan de top gebeurt heeft onmiddellijk zijn weerslag op wat er op de vloer gebeurt. Mensen krijgen meer ruimte en vertrouwen en stellen zich daardoor ook anders op. De sfeer wordt opener en men zegt meer waar het op staat. Veel dingen lopen gemakkelijker. De frequentie van MT-vergaderingen is drastisch teruggebracht en het blijkt dat de organisatie uitstekend functioneert zonder al die vergaderingen. Er is wel meer informeel overleg en je wisselt meer uit waar je mee bezig bent. Je leert elkaar kennen en waarderen als mens en dan heb je veel minder problemen in de structuren.”

“Er wordt veel meer dan voorheen een beroep gedaan op de competenties van medewerkers. De cliënt is een individu die in de maatschappij staat en recht heeft op een volledig burgerschap. Je kunt niet meer alles voor hem bedenken en doen. Je zult in dialoog moeten met de cliënt om erachter te komen wat hij precies wil en hoe je dat gaat regelen. De mentaliteit is dus niet: het kan niet. De mentaliteit moet zijn: de vraag ligt er, hoe gaan we dat organiseren?”

32

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 32

03-12-2010 09:25:03


Huisvesting: een parallelle ontwikkeling Het statisch milieu waarbinnen de cliënten verblijven wordt voor een groot deel bepaald door de gebouwelijke voorzieningen. Ook het denken daarover raakte in een stroomversnelling. Jan Valkenborgh: “Een van de vragen die aan de orde kwamen tijdens het nadenken over het cliëntproces was: waaraan moet een goede nieuwe huisvesting voldoen? We kwamen tot de conclusie dat huisvesting niet zomaar een stapel stenen is, maar toegevoegde waarde moet hebben voor het realiseren van leefsferen. De programma’s van eisen, die voorheen bouwkundig werden ontworpen, moesten juist gaan focussen op leefsferen en zo flexibel zijn dat gebouwen aan de gewenste sfeer aangepast kunnen worden. De consequentie is dat wat voor huisvesting geldt ook voor het interieur geldt. De inrichting van een huis moet op de een of andere manier bijdragen aan het realiseren van de gewenste leefsferen. En als al die dingen samenhangen, dan is de consequentie dat je ook hier weer anders gaat sturen, dat het hele huisvestingsbeleid anders wordt aangestuurd. Huisvesting veranderde van een stapel stenen in een strategisch issue dat een toegevoegde waarde heeft voor de bedrijfsvoering en het bedrijfsresultaat. Interieur kun je dan ook niet meer overlaten aan het hobbyisme van de teamleider. Er moest nu een externe interieurdeskundige komen die, in dialoog met teamleider en vele anderen, een ontwerp en een programma van eisen kon maken om de vastgestelde leefsferen te realiseren en te ondersteunen. Communities Het feit dat het cliëntproces centraal werd gesteld en de huisvesting daaraan ondersteunend werd leidde tot twee keuzes. Ten eerste dat elke cliënt een eigen appartement krijgt dat aansluit bij

zijn wensen en situatie. Ten tweede dat hij ervoor kan kiezen om deel uit te maken van een groep. In feite faciliteert de organisatie communities. In lijn met het nieuwe paradigma van samenspraak. Cliënten, personeel, vrijwilligers, managers en verwanten zijn geen aparte groepen, maar vormen samen een leefgemeenschap. Sommigen leven daarin, anderen werken. Ook vrijwilligers en verwanten hebben hierin hun plek. De communities hebben regelruimte voor eigen keuzes en creativiteit; cocreatie met de competenties die in die units aanwezig zijn. Voorwaarde voor het functioneren van communities is dat alle partijen samen spreken. De teamleider fungeert als regisseur van de communities en is verantwoordelijk voor de randvoorwaarden; de gedragsdeskundige is inhoudelijk verantwoordelijk. Valkenborgh: “Dat het centraal stellen van het cliëntproces uiteindelijk zulke ingrijpende gevolgen had voor het huisvestingsbeleid en de interieurinrichting, dat hadden we nooit kunnen voorzien. Al was het natuurlijk wel duidelijk dat als we ervoor kiezen aan de voorkant dingen te veranderen, aan de achterkant ook zaken zullen moeten vernieuwen. Maar al die veranderingen ontstonden min of meer organisch uit de dialogen. In feite hebben cliëntvertegenwoordigers, managers en medewerkers zelf alles in samenspraak ontwikkeld en bedacht.” Wonen en dagbesteding Een ander uitvloeisel van het denken in termen van het cliëntproces, was dat de organisatie zich moest afvragen wat het fundament van dat proces was. Er was sprake van wonen en van dagbesteding. In termen van logistiek kun je maar één dominant proces hebben, dus de vraag was of wonen of dagbesteding bij Daelzicht dominant diende te zijn. Omdat uiteindelijk alles begint bij het zich thuis voelen van de 33

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 33

03-12-2010 09:25:03


“De kwaliteit van de zorg zoals die wordt beleefd door cliënten en verwanten wordt mede bepaald door de woonomgeving.

de cliënt, en het hebben van een prettige thuisbasis werd wonen als dominant gedefinieerd en herkend als fundament van het cliëntenproces. Alles wat de organisatie nu doet aan bestuurlijke en ondersteunende processen, worden allemaal faciliterende functies als je de woonfunctie als uitgangspunt neemt. De woonmatrix Daelzicht ondersteunt wonen in drie domeinen. Cliënten kunnen thuis wonen en aan die thuissituatie voegt de organisatie service en ondersteuning toe. Cliënten kunnen in de wijk wonen, en daaraan voegt de organisatie begeleiding toe. Andere cliënten wonen op het terrein van Daelzicht en daaraan voegt de organisatie verzorging toe. Dat levert een matrix op, die een van de belangrijkste sturingselementen is geworden.

In april 2009 trad Peter Frolichs aan als interim-manager Vastgoed. Zijn gedachtegoed strookte volledig met het anders denken waarvan Daelzicht inmiddels doordrongen raakte. “We gingen terug naar de essentie. Vroegen ons af: waar gaat het echt over? Je wilt een goed huisvestings-, zorg- en welzijnsklimaat realiseren voor de bewoners. Dat faciliteer je vanuit stenen. Bouwbeleid is dus volgend of anticiperend. We zijn daarom begonnen om de mensen uit de zorg veel nadrukkelijker bij de plannen te betrekken. Samen zijn we gaan kijken welke processen in de gebouwen plaatsvinden en hoe we dat zo efficiënt mogelijk kunnen inrichten. We zijn elkaar nadrukkelijk gaan opzoeken en ideeën gaan uitwisselen.”

Door het werken met deze matrix kunnen cliënten kiezen en geplaatst worden op een plek met de juiste combinatie van

Wat de stenen kunnen toevoegen In de nieuwe strategie staat wonen centraal. Wonen is de basis en iedereen krijgt de zorg

De kwaliteit van die omgeving is ook van invloed op hoe mensen zich gedragen; dat geldt zowel voor cliënten als voor medewerkers.”

voorziening en leefsfeer. Bovendien kan de cliënt wanneer zijn vraag verandert, doorstromen van leefsfeer naar leefsfeer.

locaties

Thuis

Wijk

Terrein Daelzicht

Accent op ritme en regelmaat De woonmatrix is een van de belangrijkste sturingselementen geworden.

Accent op leren en experimenteren

Accent op gemak en comfort

leefsferen

34

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 34

03-12-2010 09:25:03


en de recreatie die hij of zij nodig heeft. Frolichs: “Dan kun je dus ook niet volstaan met standaardwerk, maar lever je maatwerk. Senior beleidsmedewerker Audrey Lemmens: “De nieuwe manier van denken werd ingegeven door het centraal stellen van het cliëntproces, maar het is ook gewoon noodzaak. We krijgen steeds meer ondersteuningsvragen van jonge mensen en die nemen geen genoegen meer met een klein kamertje en een badkamer die ze met vijf anderen moeten delen. De eerste indruk die cliënten krijgen als ze komen kijken is bepalend. Je kunt als organisatie nog zo hoog scoren op zorg, als de huisvesting te wensen over laat dan is de cliënt minder snel geneigd voor je te kiezen. Alleen als je goede zorg kunt leveren in een prettige, moderne entourage, kun je het ook vermarkten. Tijdens een recente informatieavond voor cliëntvertegenwoordigers kregen we niet één vraag over de inrichting van onze zorg, maar wel over de afmetingen van de kamers, de luchtkwaliteit en de hygiëne. Als je geen ervaring met een zorgaanbieder hebt kun je de kwaliteit van de zorg niet beoordelen, maar wel de uitstraling van de huisvesting. Dat wordt dus automatisch je visitekaartje.” Woongenot Om de keuzemogelijkheden die de cliënt heeft optimaal te communiceren bij Daelzicht is een in eigen beheer ontwikkelde web-based applicatie (www. woongenot.nl) gemaakt. Hierin kan de klant kijken welke plekken bij Daelzicht vacant zijn, welke leefsferen daarbij horen, hoe groot het appartement is en welke voorzieningen het heeft. Ook informeert het over de ondersteuningsstijl van de medewerkers van de desbetreffende woonvoorziening. De zorgbemiddelaar kan de cliënt laten kennismaken met www. woongenot.nl en samen zoeken wat er op dat gebied op dat moment beschikbaar is.

Optimale flexibiliteit door standaardisatie Frolichs: “De kracht van de bouw op dit moment is dat we door maximale standaardisatie optimale flexibiliteit en maatwerk leveren. Vanuit het programma van eisen voor de doelgroep kunnen we heel gemakkelijk de vertaalslag maken naar een programma van eisen voor de individuele cliënt. Zo kunnen we optimaal inspelen op hun wensen en behoeftes. De inzichten daarover veranderen voortdurend. Enerzijds heb je oog voor ieders individualiteit, anderzijds heb je te maken met de positie van de groep als plaatsvervangend gezin, wat een heel belangrijk aspect is.” Dat het nieuwe denken tot rigoureuze veranderingen kan leiden, bewijzen de plannen voor het hoofdgebouw op het terrein in Heel. Dit dominante voormalige klooster, waarin ook de administratieve en bestuurlijke functies zijn gehuisvest, wordt afgebroken om plaats te maken voor laagbouw in de vorm van een ‘seniorenhof’ met daaraan gekoppelde dagbestedingfaciliteiten. In lijn met het streven om dagbesteding en wonen meer naar elkaar toe te brengen. “Op het moment dat het hoofdgebouw plat gaat, heb je hier absoluut niet meer het idee van een instellingsterrein; dan is het naar alle kanten open en transparant.” Tijdwinst In de nieuwe bouwplannen zijn wonen en werken (dagbesteding) nog steeds gescheiden, zoals ook wettelijk is voorgeschreven, maar het komt wel dichter naar elkaar toe. Dat heeft zowel voor de cliënt als voor de organisatie grote voordelen. Het vervoer van en naar de dagbesteding kost veel tijd en geld. Logistiek is de nieuwe situatie dus een betere oplossing. Te veel reistijd wordt als logistieke verspilling ervaren die ten koste gaat van het directe cliëntcontact. 35

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 35

03-12-2010 09:25:03


Domotica Een andere toekomstgerichte ontwikkeling op het gebied van huisvesting is de investering in domotica: technische voorzieningen die een toegevoegde waarde leveren aan de leefsfeer van de bewoners en de medewerkers ontlasten. Standaard worden de nieuwe woningen voorzien van railsystemen, waardoor moeizame manipulaties met bijvoorbeeld een tillift tot het verleden behoren. Daarnaast worden meer geavanceerde toepassingen bestudeerd. Audrey Lemmens: “Bijvoorbeeld hulpmiddelen die het voor mensen met zware motorische beperkingen mogelijk maken zelf gordijnen te openen of te sluiten of het licht aan en uit te maken zonder daarvoor een begeleider in te hoeven schakelen. Maar we denken ook aan toepassingen die een toegevoegde waarde hebben voor de kwaliteit van leven van de cliënt, of de regie op het eigen leven vergroten. Dat levert een veiliger en prettiger leefsfeer

voor de cliënt op en een veiliger werksfeer voor de medewerkers. Sommige cliënten kun je allerlei zaken aanleren, maar als dat niet gaat kun je ook een dusdanig slimme omgeving inrichten, dat allerlei dingen automatisch gaan. Concreet zijn we bezig om op basis van een aantal cliëntencasuïstieken met een extern bedrijf technische voorzieningen te ontwikkelen waardoor de cliënt meer veiligheid ervaart, waardoor hij weer terug kan gaan naar de groep als hij afzonderlijk daarvan wordt begeleid. Dit zijn ontwikkelingen die we in het kader van de indeling in leefsferen in gang zetten, maar die straks gewoon onderdeel moeten worden van de zorgprocessen, want door de cliënt meer regie te geven over zijn eigen leven kunnen we de zorg doelmatiger inzetten. Als medewerkers zich minder hoeven bezig te houden met zaken als het ophalen van rolluiken en sluiten van gordijnen is er meer tijd voor directe zorg; het percentage uren directe zorg kan daardoor omhoog.”

“Iedere cliënt is uniek en heeft een unieke ondersteuningsvraag. Het is dan ook belangrijk om de juiste match te maken tussen de cliënt met zijn ondersteuningsvraag en de woonvoorziening waar hij gaat wonen. Niet alleen de match met de stenen, maar vooral ook die met de samenstelling van die groep; met de sfeer die je daar wilt creëren.”

36

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 36

03-12-2010 09:25:03


Procesgerichte personeelsplanning De organisatie was sinds 2008 tegelijkertijd in beweging en in analyse. Alle vanzelfsprekendheden en aannames gingen overboord, alle processen, procedures en protocollen werden opnieuw bekeken, geëvalueerd en waar nodig en zinvol aangepast, afgeschaft, vernieuwd of herzien. Personeelsplanning en de inrichting van het zorgproces van de cliënten waren misschien wel de belangrijkste terreinen waarop veranderingen gewenst en noodzakelijk bleken. De achtergrond daarvan verwoordt beleidsmedewerker Marrit van der Plas: “Met de invoering van de ZZP’s (zorgzwaartepakketten) in 2009 is het financieringssysteem van de residentiële zorg in Nederland veranderd. De invoering van de ZZP’s heeft als doel het beter en transparant verdelen van het budget in onder andere de verstandelijkgehandicaptensector. Organisaties worden op basis van de ZZP betaald voor de zorg die zij leveren in plaats van hun beschikbare capaciteit. Middels deze verandering wordt de kosteneffectiviteit van de geleverde zorg door organisaties een belangrijker onderwerp. Zorgorganisaties staan voor de uitdaging om kwalitatief goede zorg te leveren op basis van de ZZP van de cliënt. Onder kwalitatief goede zorg wordt verstaan het veilig, klantgericht en doelmatig inrichten van de ondersteuning aan de cliënt. Kwalitatief goede zorg leveren op basis van de ZZP van een cliënt kan als organisaties hun zorgaanbod veranderen van aanbodgerichte zorg naar vraaggestuurde zorg. Middels vraaggestuurde zorg geven organisaties de cliënt de mogelijkheid tot empowerment, controle, keuze en informatie over de ondersteuning die de cliënt ontvangt. Het leveren van vraaggestuurde zorg is mogelijk in een procesgerichte organisatie. Binnen een proces-

gerichte organisatie worden professionals niet ingezet omdat ze dezelfde kennis hebben, maar omdat ze zorg en ondersteuning leveren aan een zelfde groep cliënten. De focus ligt op het inrichten van waardecreërende processen voor de cliënt. Op dit moment zijn veel zorgorganisaties functioneel ingericht. Binnen een functioneel ingerichte organisatie hebben professionals als doel hun eigen afdeling te verbeteren. Het voordeel is dat capaciteitsbeheer efficiënt kan worden georganiseerd. Het nadeel is dat de effectiviteit van de afdelingen vaak tekortschiet omdat planningen van verschillende afdelingen niet op elkaar worden afgestemd; hierdoor ontstaan meerdere niet-waardecreërende processen voor de cliënt. Het nieuwe financieringssysteem in de residentiële zorg gaat dus verder dan het op een andere wijze toekennen van budget. Willen organisaties op basis van de ZZP van de cliënt kwalitatief goede zorg kunnen leveren, zullen zij opnieuw moeten bekijken hoe zij deze zorg zo vraaggestuurd mogelijk kunnen aanbieden. Dit betekent dat het nieuwe financieringssysteem organisaties er toe brengt om de inrichting van het zorgproces en de personeelsplanning aan te passen aan de vraag van de cliënt.” Processen in kaart Begin 2009 werd daarom onder begeleiding van CC Zorgadviseurs het via Zorg aan Zet gesubsidieerde project Procesgerichte personeelsplanning gestart. Het was een van de concrete projecten die voortvloeiden uit de inzichten die het Richtinggevend beleidskader Plaatsing en Verhuizing had opgeleverd. Op twee verschillende afdelingen binnen het cluster Wonen Algemeen werden de processen en procedures systematisch in kaart gebracht en geanalyseerd door Hetty Veerman van CC Consultants en beleidsme37

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 37

03-12-2010 09:25:03


dewerker Marrit van der Plas. De resultaten van hun intensieve veldwerk, waarbij onder meer alle handelingen van medewerkers werden geobserveerd en geturfd, leidden tot een aantal nieuwe inzichten en conclusies zowel met betrekking tot het zorgproces als wat betreft de personeelsplanning. Conclusies aangaande het zorgproces • Er is sprake van stabiele, planbare processen. • Pieken en verstoringen hebben te maken met gebrekkige afstemming tussen afdelingen en het feit dat niemand de totaalregie heeft over het proces van de cliënt. Elke afdeling maakt afspraken met de cliënt vanuit een eigen planningsagenda. • De ondersteuningsbehoefte van de cliënt is niet gekwantificeerd. • De beschikbare capaciteit is vooral historisch bepaald en niet afgestemd op de zorgvraag en zorgbehoefte van de cliënt. • Gemiddeld 46% van de netto ingezette werktijd is direct cliëntgebonden tijd (met een grote variatie door de dag heen). Conclusies aangaande de personeelsplanning • Het gehanteerde systeem is onvoldoende professioneel. • De vertaling van zorgvraag naar capaciteitsbehoefte ontbreekt. • Er is niet in beeld gebracht welk aandeel het cliëntproces heeft in het behalen van de bedrijfsresultaten. • Er is geen uniforme roostereenheid. • Er is geen uniformiteit in het opstellen van een basisrooster. • Er wordt niet gewerkt met prestatieindicatoren om de capaciteitsinzet te sturen (o.a. percentage cliëntgebonden tijd, productiviteit).

• Het proces van personeelsplanning is sterk top-down en beheersmatig ingericht. • Er ontbreken essentiële elementen voor het roosterbeleid qua wetgeving, beleidsregels en spelregels om eenduidig te kunnen roosteren. • Er is geen professionele zorglogistieke training voor roosteraars beschikbaar, en er wordt niet van elkaar geleerd. Verbeterpunten lagen op het terrein van capaciteitsmanagement, het roosteren, productiviteitsverbetering, en de inrichting van de zorg. Besloten werd de problematiek langs twee lijnen aan te pakken: de lijn van het zorgproces en de lijn van de personeelsplanning. De pilots die hiervoor werden uitgevoerd vonden in verschillende woongroepen plaats. Uiteindelijk zullen de best practices die uit beide pilots voortkomen organisatiebreed worden geïmplementeerd. Op 7 juli 2009 besloot de stuurgroep van het project Procesgerichte personeelsplanning om in de toen aangebroken doorbraakfase met drie deelprojecten van start te gaan. De drie doorbraakprojecten waren: • Ontwikkeling capaciteitsmanagementmethode op managementniveau. • Ontwikkeling capaciteitsbepaling en professionele roosterplanning op afdelingsniveau. • Uitwerking verbetering zorgproces met als inzet verhoging van de cliëntgebonden tijd.

38

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 38

03-12-2010 09:25:04


Slimmer omgaan met de duurste bron van bedrijfsmiddelen Het overkoepelend project Procesgerichte personeelplanning was veelomvattend en had invloed op alle lagen en afdelingen van de organisatie. Extern projectcoördinator (namens CC Zorgadviseurs) Hanneke van Hooijdonk: “De personeelscapaciteit is de duurste bron van bedrijfsmiddelen bij zorgorganisaties en beloopt vaak tot wel 70% van de totale kosten. Er is dus veel te winnen door die capaciteit op de juiste manier op het juiste moment, met de juiste kwaliteit en op de juiste plaats in te zetten. In zorgorganisaties redeneert men vaak van boven naar beneden: we hebben en pot met geld, daar gaat de overhead vanaf en de gebouwen en dan blijft er nog een potje over voor personeel. Als je vraagt hoe hun organisatie eruit ziet, tekenen ze een hark, met lijntjes van boven naar beneden; we hebben een raad van bestuur, een managementlaag, een laag staf en een laag medewerkers. Daartussen zitten dan schotten. Wij hebben geprobeerd om eens van beneden naar boven te kijken. Dus om eerst vast te stellen hoe het proces eruit ziet en ons af te vragen welke medewerkers daarbij nodig zijn en op welk moment. Vervolgens hebben we vastgesteld hoe de organisatie daaromheen moet worden ingericht.” Een shockerende vaststelling In de analyse waarmee het project begon kwamen we erachter dat de medewerkers maar 46% van de tijd dat ze in dienst zijn en daadwerkelijk op de werkvloer verkeren direct met cliëntzorg bezig waren. Terwijl ze bovendien maar 80% van hun totaal aantal diensturen op de werkvloer zijn. In cijfers betekende het dat je van een fulltime dienstverband van bruto 1875 uur

per jaar na aftrek van vakantiedagen, scholing, ziekte en seniorenuren nog ongeveer 1500 uur overhield; daarvan werd dus 46% aan directe cliëntenzorg besteed.” Was dat verrassend? “Ja, misschien wel shockerend. Vooral omdat bovenop de mensen die daadwerkelijk zorg leveren ook nog eens de teamleiders, de managers, het bestuur en de facilitaire dienstverleners zitten. Als je dus het totaal van de personeelskosten beziet en dat terugrekent, kom je op een schrikbarend tarief uit voor de personeelskosten van een uur directe patiëntenzorg.” “De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) stuurt via de normering van zorgzwaartepakketten op 70% directe tijd. Dat wil dus zeggen dat er nogal wat licht tussen zit, en Daelzicht is daar echt geen uitzondering in. Het betekende wel dat er veel meer gestuurd moest worden op direct cliëntgebonden tijd van medewerkers.”

Lees verder op bladzijde 42

De lijn van het zorgproces Beleidsmedewerker Marrit van der Plas verrichtte onderzoek naar vormen van ‘verspilling’ in het zorgproces. Dit onderzoek leidde tot een aantal aanbevelingen en het ontwerp van een ‘ideaal zorgproces’. Dit onderzoek kreeg een vervolg in de vorm van het pilotproject gericht op herinrichting van het zorgproces met als doel het verhogen van de cliëntgebonden tijd. Het hoofdstuk Uitwerking Verbetering zorgproces met als inzet verhoging van de cliëntgebonden tijd (Doorbraakproject 3, blz. 54) is aan deze ontwikkelingen gewijd.

39

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 39

03-12-2010 09:25:04


Zorglogistiek in de gehandicaptenzorg Zorglogistiek houdt zich bezig met de vraag hoe het zorgproces te organiseren zodat vanaf het ontstaan van de zorgvraag tot het einde van de zorgvraag het gewenste kwaliteits-, service- en doelmatigheidsniveau wordt behaald. De focus ligt bij zorglogistiek op het zorgproces. Het zorglogistieke vakgebied richt zich op die processen waar de interactie met de cliënt plaatsvindt en de zorg tot stand komt en stelt zich tot opgaaf deze processen zo te organiseren dat het gewenste niveau op de vier kerndoelen van een organisatie worden bereikt. Het logistieke vakgebied houdt zich in essentie bezig met het optimaliseren van het primaire bedrijfsproces van een zorgaanbieder. Dit maakt de zorglogistiek zo krachtig. Het biedt een breed repertoire aan methoden om het prestatieniveau van het primaire proces duurzaam te verbeteren, vanuit zowel het perspectief van de cliënt, als de organisatie als de medewerker. Uitgangspunt in het logistieke denken vormt het prestatieniveau dat een zorgaanbieder ambieert. Zorglogistiek is doelgericht, vereist een heldere doelformulering en krijgt pas betekenis als het gewenste prestatieniveau is gedefinieerd. Dan kan bepaald worden hoe de zorgprocessen ingericht dienen te worden, hoeveel capaciteit er benodigd is en aan de hand van welke indicatoren procesbeheersing plaatsvindt. Zorglogistiek vereist dus een heldere visie op de operationele prestatiedoele, ondersteunt zorgaanbieders bij het operationaliseren van het strategische beleid en verbindt hiermee als het ware de organisatiestrategie met de operationele zorgverlening aan cliënten. Binnen de zorglogistiek neemt de cliënt een centrale plaats in. Vanuit het

perspectief van de cliënt en de hieraan gerelateerde zorgvraag wordt gekeken naar de organisatie van de zorg. Zorglogistiek heeft tot doel de zorgprocessen en de hieraan gerelateerde inzet van medewerkers zo te organiseren dat er een maximale toegevoegde waarde wordt geleverd aan cliënten. Dit dwingt ons in de huid te kruipen van een cliënt, expliciet de vraag te stellen wanneer er toegevoegde waarde wordt geleverd en vanuit dit perspectief naar de zorg te kijken. Door de toegenomen regeldruk in de zorg is de afgelopen jaren de toegevoegde waarde aan cliënten (o.a. de directe tijd) sterk onder druk komen te staan. Veel tijd en capaciteit gaat ‘verloren’ door taken die niet of slechts indirect gerelateerd zijn aan de zorg. Met name concepten vanuit het Lean Management bieden handvatten om meer tijd voor zorg te creëren en slimmer om te gaan met de aanwezige regellast. De zorg als logistiek systeem Een zorgorganisatie is te beschouwen als een logistiek systeem dat zorg levert. Natuurlijk is het van belang oog te houden voor de karakteristieken die de zorg uniek maken. Dat maakt ook dat zorglogistiek een andere discipline is binnen de logistiek dan bijvoorbeeld productielogistiek. Een logistiek systeem kenmerkt zich door: 1. er is sprake van een stroom; 2. er vindt transformatie plaats; 3. er vindt een afstemming tussen vraag en aanbod plaats. Deze kenmerken gelden ook voor een zorgorganisatie. Binnen een zorgorganisatie spreken we meestal over een patiënten- of cliëntenstroom. Op basis van de zorgvraag stromen ze in, wordt zorg geleverd en stromen patiënten/cliënten weer uit. De snelheid waarmee patiënten of cliënten door het systeem stromen kan sterk verschillen.

40

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 40

03-12-2010 09:25:04


Improve quality and safety of care

Improve service level and clientsatisfaction

Improve staff wellbeing

Improve efficiency of care

Op een spoedeisende hulp van een ziekenhuis bedraagt de doorlooptijd minuten tot uren, in de gehandicaptenzorg waar cliĂŤnten verblijven in een woonvoorziening kan de doorlooptijd jaren zijn. Ook in de zorg vindt transformatie plaats. Er ligt immers een zorgvraag en zorgorganisaties hebben zich ten doel gesteld zorg te leveren die aansluit bij deze zorgvraag. In deze context vindt er een transformatie plaats, die van toegevoegde waarde is voor de patiĂŤnt. In de gehandicaptenzorg wordt aan mensen met een beperking zorg geboden zodat ze in staat worden gesteld invulling te geven aan hun leven in de samenleving. Hier ligt een zorgvraag aan ten grondslag en de diensten die de zorgaanbieder levert draagt hiertoe bij. De transformatie laat zich dan met name uitdrukken in een toegenomen kwaliteit van leven. Zorglogistiek als bedrijfsvoeringconcept In de zorg wordt zorglogistiek nog sterk instrumenteel toegepast. Hoewel zorglogistiek in deze toepassing zeer effectief kan zijn, is het van belang te realiseren dat zorglogistiek in essentie een bedrijfsvoeringconcept is. Het vereist een visie, scherpe keuzes omtrent het gewenste prestatieniveau en een cultuur op uitvoerend niveau om optimaal te

presteren en continu te verbeteren. Het vormt de uitdaging om verantwoordelijkheden laag in de organisatie te leggen, zodat de zorgverleners zich (weer) verantwoordelijk voelen voor de zorg en de prestaties die geleverd worden. Juist op dat niveau ligt de kracht en creativiteit om tot een duurzame verbetering te komen. De zorg is te beschouwen als een vraag-aanbod-systeem, waarbij het de uitdaging is vraag en aanbod optimaal op elkaar af te stemmen. In iedere zorgorganisatie is er een zorgvraag van een bepaald volume, dat zich in een bepaald patroon aanbiedt. Het aantal aanvragen kan stabiel zijn, of sterk fluctueren en ook qua urgentie sterk verschillen. Daartegenover staat een capaciteitsniveau om gegeven de zorgvraag tegen een bepaald prestatieniveau zorg te leveren. Vanuit de zorglogistiek zijn de afgelopen jaren vele concepten ontwikkeld die zorgaanbieders in staat stellen het optimale capaciteitsniveau te bepalen, gegeven de zorgvraag. Zorglogistiek is een bedrijfsvoeringconcept dat diep ingrijpt op de primaire bedrijfsvoering en de heersende opvattingen binnen een zorgorganisatie. Hierin schuilt de kracht van zorglogistiek, omdat traditionele bedrijfsvoeringconcepten binnen de zorg onvoldoende antwoord bieden op de veranderende omgevingseisen. 41

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 41

03-12-2010 09:25:04


Project procesgerichte personeelsplanning

analysefase Personeelsplanning

Beschrijving zorgproces

doorbraakfase Ontwikkeling capaciteitsmanagementmethodiek

Ontwikkeling capaciteitsbepaling en professionele roosterplanning op afdelingsniveau

Concretisering ideaal zorgproces, inclusief verhoging cliëntgebonden tijd en capaciteitsbepaling

Schematische weergave van het project Procesgerichte personeelsplanning bij Daelzicht; onder ‘doorbraakfase’ de drie parallelle projecten die in de tweede helft van 2009 werden uitgevoerd.

De projectstructuur Besloten werd om de doorbraakprojecten met een interne stuurgroep en projectcoördinatoren en een externe projectleider in te gaan. De taken van de projectleider omvatten onder meer het bepalen en plannen van de uit te voeren activiteiten en het opstellen van een plan van aanpak. Waar nodig ook het uitnodigen van experts voor onderdelen van het project, zoals bij de zorglogistiek masterclasses. Ook was de projectleider verantwoordelijk voor dagelijkse besluiten op basis van rapportages van interne projectcoördinatoren. Vastgesteld werd dat het project niet los kon worden gezien van andere projecten, strategische keuzes en ontwikkelingen binnen de organisatie. Bijvoorbeeld uitgangspunten ten aanzien van de herinrichting van het zorgproces en de beweging van het lager in de organisatie neerleggen van verantwoordelijkheden. Ook werd voor afstemming gezorgd met projecten onder het project Flexibilisering personele inzet, en met de projecten

Flexpool en ‘(de)centraal roosteren’. Het deelproject Ontwikkeling van capaciteitsbepaling en professionele roosterplanning op afdelingsniveau werd vormgegeven door middel van een drietal werkconferenties met teamleiders, roosteraars en verzorgenden, gevolgd door een pilotproject.

42

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 42

03-12-2010 09:25:04


Doorbraakproject 1

Ontwikkeling capaciteitsmanagementmethodiek op managementniveau Dit doorbraakproject had tot doel de langetermijngegevens uit te werken op basis van de begroting, de sturingsindicatoren voor capaciteitsinzet vast te stellen en werkwijzen en controle te borgen. Verantwoordelijkheden en bevoegdheden voor de inrichting van capaciteitsplanning moesten worden benoemd en roosterbeleidsregels op organisatieniveau opgesteld. In het project werd geparticipeerd door management en staf. Een zorglogistieke masterclass maakte deel uit van de werkwijze. Deze was bedoeld om de bewustwording van de noodzaak tot veranderen verder te verankeren. Uit de aard der zaak werd veel aandacht geschonken aan de bruto-nettoberekening. Daarbij wordt inzicht verlangd in het aantal patiënten en hun zorgzwaarte, en de hoeveelheid uren zorg per dag die voor hen nodig zijn. Wanneer deze gegevens bekend zijn, kan een organisatie beoordelen hoeveel medewerkers nodig zijn. Het gaat dus niet om het aantal medewerkers in dienst, maar om de totale hoeveelheid arbeidsuren die kunnen worden gemaakt. Uitgebreid werd stilgestaan bij de verhouding direct, indirect en niet-cliëntgebonden tijd. Geanalyseerd werd hoe de verhouding in de actuele situatie was en hoe die gegevens als stuurinformatie kon worden gebruikt om de direct cliëntgebonden tijd te verhogen. Als projectresultaat werd een Handboek capaciteitsmanagement op managementniveau samengesteld, dat eind 2009 werd afgerond. De verschillende managementlagen kregen heldere verantwoordelijkhe-

den en bevoegdheden toebedeeld. Prestatieindicatoren voor de capaciteitsinzet werden bepaald en organisatiebrede beleidsregels voor capaciteitsmanagement en roosterbeleid opgesteld. Tevens werd een Excellformat (zorgformat) ingevoerd: een berekeningsprogramma voor bruto-nettoverhoudingen en de relatie tot ZZP-normen. Tijdens een afrondende werkconferentie op 23 november 2009 werd een definitieve keuze gemaakt ten aanzien van het in te voeren roostersysteem, met als uitgangspunt het sturen op direct c.q. indirect cliëntgebonden tijd. Gekozen werd voor een systeem met de volgende karakteristieken: • Minimale grootte werkeenheid, 2 woongroepen (ca. 6 fte, 12 bewoners). • Roostereenheid, samenstelling van werkeenheden met omvang van 30 fte en 60 bewoners. • Basis: rust op werkeenheid; flexibiliteit binnen roostereenheid. • Eén roosteraar voor roostereenheid, voor dagelijks beheer. • Invoering JUS (vakantie, jaargesprekken). • 5% ziekteopvang buiten team, door flexibilisering van personeel. • Verlof wordt opgevangen binnen roostereenheid, en dus een jaar vooruit gepland. • Samenwerking wonen en dagbesteding versterken op basis proces bewoner. Begin 2010 was de testperiode waarin de principes in een pilot zouden worden getest. 43

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 43

03-12-2010 09:25:04


Parallelle inzichten Dit doorbraakproject liep synchroon aan de andere twee. De externe adviseur was projectleider van zowel Ontwikkeling capaciteitsmanagementmethode op managementniveau, als Ontwikkeling capaciteitsbepaling en professionele roosterplanning op afdelingsniveau. Op beide niveaus werd dezelfde materie behandeld, maar vanuit verschillend

perspectief. De praktijk leerde dat beide groepen tegen dezelfde vraagstukken aanliepen en uiteindelijk dezelfde oplossingsrichtingen en veranderingen onderschreven. Doordat de nieuwe zienswijzen niet alleen op managementniveau waren gegenereerd en top-down gecommuniceerd, was er van meet af aan meer draagvlak en minder weerstand.

“Binnen zo’n grote organisatie heb je altijd bepaalde afspraken nodig, maar het moet geen overkill worden aan regels en procedures. Als een procedure niet werkt, dan gooien we hem weg.”

44

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 44

03-12-2010 09:25:08


Doorbraakproject 2

Ontwikkeling van capaciteitsbepaling en professionele roosterplanning op afdelingsniveau Het tweede doorbraakproject was bedoeld om te komen tot een methodiek om de benodigde kwantitatieve en kwalitatieve formatie voor een afdeling te bepalen en daarvoor een procesgericht basisrooster op te stellen. De formatiebepaling moest worden gebaseerd op de ZZP’s van de bewoners. De roostermethodiek diende te worden beschreven in een handboek. Belangrijke projectdoelstelling was bovendien het bevorderen van zorglogistieke kennis bij teamleiders en medewerkers. Vragen die daarbij aan de orde kwamen waren: wat is zorglogistiek? Hoe zien wij processen? Wat is werklast? Wat is de bezettingseis? Wat zijn bruto-nettoberekeningen, en hoe werkt Zorgformat, het softwareprogramma waarin alle gegevens worden doorgerekend? De pilot werd ingericht op een overzichtelijke locatie (Savelberg).

Werkconferenties Het project werd vormgegeven door middel van werkconferenties waarin onder meer de zorglogistieke bagage van de medewerkers op het gewenste niveau werd gebracht. De deelnemers gingen – vaak letterlijk – aan de slag met vragen als: wat is roosteren? Wat verstaan we onder processen? Wat doen we met kwaliteit? Wat doen we met flexibiliteit? De deelnemers moesten daarbij zelf het proces uittekenen, of een rooster overnemen.

Subgroepen concentreerden zich op thema’s als taken en verantwoordelijkheden, dienstenpatronen en de roostercyclus. In dat kader werden ook de toen actuele zorgprocessen en dienstenpatronen in kaart gebracht. Op basis van de resultaten hiervan, met inachtneming van de NZa-normen en de per ZZP te leveren uren, werden basisdienstpatronen ontwikkeld, als opmaat voor een jaarroostersystematiek die in 2011 gestalte moet hebben gekregen. Vliegtuigjes vouwen Wat heeft dat met ons proces te maken? Dat is de eerste vraag die opkomt als mensen tijdens een werkconferentie op een rijtje moeten gaan zitten om samen vliegtuigjes te vouwen, ieder een ander onderdeel. Het antwoord wordt al snel duidelijk. De een begint uit te lopen, de ander moet wachten tot zijn basisonderdelen worden aangeleverd door de buurman; al snel ontstaat er discussie. En een beweging naar meer samenwerking. Al snel wordt het proces spontaan aangepast om alles vloeiender en efficiënter te laten verlopen. De deelnemers willen voorkomen dat de een op de ander moet gaan zitten wachten. Spelenderwijs wordt zo het procesinzicht aangescherpt en worden begrippen en principes transparant. De link naar bijvoorbeeld de samenwerking tussen wonen en dagbesteding in de eigen organisatie is dan snel gelegd. Uiteindelijk wordt de medewerkers gevraagd zelf een optimaal proces te ontwerpen. Een eerste reactie is dan vaak 45

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 45

03-12-2010 09:25:08


dat ieder voor zich zijn eigen vliegtuig vouwt. Zoals het in het werk ook vaak zo is dat iedereen alles kan en doet. Verzorgende medewerkers die ook huishoudelijke taken verrichten en administratief werk doen, bijvoorbeeld. Andere groepen gaan schuiven met taken; een vorm van functiedifferentiatie. Zo maakt een simpele oefening het procesdenken inzichtelijk.

Scenario’s uitwerken Tijdens een andere werkconferentie werd de deelnemers verzocht in totaal vier roosterscenario’s te doorlopen en door te denken. Van allemaal werden de voor- en nadelen benoemd en inzichtelijk gemaakt. Een vorm van brainstorming die uiteindelijk tot een keuze voor het meest radicale scenario leidde: de procesgerichte roosterplanning waarvan ook het

verlof

bezettings graad

bezettingseis

werkdruk rooster capaciteit werklast

bruto informatie

roostereenheid personele uitval

netto informatie capaciteits planning

Logistiek denken is in het begin nog niet zo eenvoudig.

46

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 46

03-12-2010 09:25:08


management in het parallelle doorbraakproject had vastgesteld dat het de ideale methodiek zou zijn. Als enige nadeel werd door de medewerkers opgemerkt dat voor de voorgestelde nieuwe werkwijze een cultuurverandering nodig zou zijn. Men realiseerde zich dat verworven rechten als onbeperkt diensten ruilen tot het verleden zouden behoren en dat bijvoorbeeld woongroepmedewerkers ook op dagbesteding zouden kunnen worden ingezet. Van Hooijdonk: “Het mooie is dat de medewerkers zelf de enorme veranderingen omarmen, stimuleren en toejuichen als je een proces op deze manier met ze doorloopt. Als je zo’n ingrijpende wijzigingen in de manier van werken van bovenaf wil opleggen, loopt het gegarandeerd stuk. Door het doorlopen van dit traject verandert het paradigma en gaan mensen op een andere manier denken. Daardoor worden dingen mogelijk die eerst niet bespreekbaar waren.” Schotten weg Uit de eerdere analyses was gebleken dat samenwerking tussen verschillende bedrijfsonderdelen – bijvoorbeeld tussen Wonen en Dagbesteding – niet mogelijk was, of niet werd gefaciliteerd. Door de scheiding van wonen en dagbesteding gebeurt het bijvoorbeeld dat ’s morgens de medewerkers van wonen zeer druk zijn om te zorgen dat de bewoners op tijd met het busje meekunnen naar dagbesteding, terwijl de medewerkers daar al een uur zitten te wachten. Niet alleen fysiek, qua medewerkers, is er een scheiding tussen wonen en dagbesteding, ook in de financiering ervan is sprake van twee aparte entiteiten. De cliënten wonen in woongroepen en daar is een potje personeelskosten, van daaruit gaan ze naar de dagbesteding en daar is weer een ander potje personeelskosten. Fulltime medewerkers van de woongroepen moeten

daar hun uren maken, maar de bewoners gaan overdag naar de dagbesteding. Op dat moment kunnen de woongroepmedewerkers dus niet efficiënt met hun tijd omgaan. Ze zullen dan dingen doen die wel belangrijk zijn, maar misschien niet bij hun functieomschrijving horen. Werkzaamheden in de indirecte sfeer, zoals administreren, maar ook bijvoorbeeld schoonmaken, of was opvouwen; allerlei zaken waar ze eigenlijk te hoog voor zijn opgeleid en te duur voor zijn.” Tegelijkertijd speelt een precies tegenovergesteld fenomeen: dagbesteding wordt gefinancierd op basis van de aanname dat de bewoners er 25 uur per week gebruik van maken. De financiering van wonen houdt rekening met het feit dat er 25 uur per week geen bewoners zijn. De praktijk leert echter dat bewoners minder gebruik maken van de dagbesteding dan werd aangenomen. Van Hooijdonk: “Als de klant dat wil, is dat prima. Een kwestie van klantgericht handelen. Maar dan zou de financiering wel op die situatie moeten worden aangepast, en dat was niet het geval. Per saldo wordt de woongroep dan tekortgedaan, want als er bewoners zijn, moet er ook personeel zijn. Als daar geen geld voor is, moet er dus op andere dingen worden beknibbeld. De schotten die de organisatie ooit geplaatst heeft, zitten dus niet op de goede plekken.” Organisatie werk moet anders Van Hooijdonk: “Je krijgt geld voor een x-aantal fte’s met de bedoeling daarvan echt cliëntgebonden zorg te leveren. Als blijkt dat je in plaats van de norm van 70% een veel kleiner percentage cliëntgebonden uren realiseert, heb je dus meer fte’s nodig om hetzelfde aantal uren zorg te leveren. Maar omdat je die niet hebt, lever je dus te weinig directe zorg. Over het algemeen kan worden gesteld dat de manier waarop de zorg is georganiseerd, 47

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 47

03-12-2010 09:25:08


leidt tot veel indirecte uren; meer dan eigenlijk goed zou zijn. Duidelijk was dan ook dat over de hele linie anders gedacht en anders gewerkt moest worden. De financiële stromen moeten ondersteunend worden aan de cultuurverandering van het wegnemen van de schotten. Het management zou zich faciliterend moeten opstellen, zodat op de werkvloer de processen zouden kunnen worden geoptimaliseerd.” Hoe reageerden de medewerkers op deze inzichten? “Als je voorstelt de schotten weg te halen, betekent het dat verzorgend personeel en de medewerkers van dagbesteding meer elkaars werkzaamheden gaan verrichten. We hadden verwacht dat daar weerstand tegen zou zijn, maar de mensen bleken er juist heel open voor te staan. Men zag de kansen die het bood om meer voor de cliënten te betekenen.”

Schaalgrootte Naast de schotten tussen Wonen en Dagbesteding, zijn er ook waterscheidingen tussen de verschillende woongroepen onderling, waardoor medewerkers niet de hele dag efficiënt bezig kunnen zijn met de zaken waarvoor ze eigenlijk zijn aangenomen. Ook kunnen kleinere klusjes, zoals was opvouwen, niet worden verzameld over de groepen heen. Daardoor kan er dan ook niet iemand apart voor worden aangesteld. In de analyse kwam men er dus achter dat schaalgrootte belangrijk is, net als een goede samenwerking tussen de verschillende bedrijfsonderdelen. Van Hooijdonk: “Als je een samenwerking zoekt tussen bijvoorbeeld tien woongroepen, heb je de schaalgrootte waardoor je voor die meer huishoudelijke klusjes een aparte functionaris zou kunnen aannemen zodat het hoger geschoold personeel zich meer met de cliënten kan bezighouden. Je zult opnieuw moeten gaan nadenken over de

Veranderbereidheid “Veranderingen kun je op allerlei manieren bewerkstelligen, maar heel belangrijk is het om met de onzichtbare factoren rekening te houden: de veranderbereidheid van medewerkers, de ervaring met veranderingen, informeel leiderschap, commitment, de sfeer binnen het team. Als je dat doet en het team serieus neemt dan gaan mensen enthousiast mee in verandering. We realiseerden ons vanaf het begin dat het belangrijk was om de medewerkers mee te laten denken en bij het proces te betrekken. Als je dit alleen met managers en teamleiders zou doen, bereik je niet de gewenste verandering. Zeker als het om roosteren gaat is draagvlak cruciaal.”

48

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 48

03-12-2010 09:25:08


functiemix. Men is toegegaan naar een type medewerker dat alles kan, waardoor dus ook hoger opgeleiden allerlei klussen doen waarvoor ze eigenlijk te duur zijn. Dat begint meer te klemmen, nu de zorgzwaartepakketbekostiging is ingevoerd. Waar er eerst gewoon een totaalbedrag binnenkwam, wordt nu per bewoner beoordeeld welke zorg hij of zij echt nodig heeft en waarop hij of zij recht heeft. Dat vraagt om taak- en functiedifferentiatie en om dat efficiënt in te richten heb je een bepaalde schaalgrootte nodig.” Twee in plaats van vier Schaalvoordelen zijn op heel veel plaatsen en onder heel veel omstandigheden te behalen. Neem bijvoorbeeld tandartsbezoek van een bewoner met een gedragsstoornis, of die zo zwaar gehandicapt is dat er altijd twee begeleiders mee moeten. Dat kost een groep dus meteen twee mensen, maar die twee begeleiders zouden ook twee patiënten onder hun hoede kunnen nemen. Dan hoeven uit twee woongroepen geen vier begeleiders mee te gaan, maar zou bij goede coördinatie en samenwerking dus met één begeleider uit elke woongroep kunnen worden volstaan. Op het moment dat er twee begeleiders van een woongroep weg zijn is de situatie op de groep problematisch. Ook dat zou hiermee zijn opgelost, want elke groep zou voldoende begeleiders overhouden.

meer fte’s ter beschikking kreeg. De bezetting was dus lang niet altijd gebaseerd op de werkelijke zorgvraag. De zorgvraag van de bewoners van de woongroepen was wisselend in kaart gebracht; de ene teamleider was er voortvarender mee aan de slag geweest dan de andere. Formaties werden toebedeeld op basis van historie en andere argumenten, maar niet noodzakelijkerwijs op basis van zorgvraag. Van Hooijdonk: “Er werd niet van beneden naar boven gekeken: wat is er nodig voor deze patiëntengroep, en hoe gaan we hun zorgproces inrichten en de roosters daarop aan laten sluiten?” Tijdens de werkconferenties werd hard gewerkt aan deze bewustwording. “De medewerkers hadden het idee dat ze heel klantgericht bezig waren, maar als je ze dan vroeg het proces in kaart te brengen, zagen ze zelf ook dat het erg aanbodgericht was. Het was in feite het proces van de medewerkers, en niet dat van de bewoners. Die hadden welbeschouwd maar weinig in te brengen. Als een bewoner na tien uur op wilde blijven, kon dat niet, want dan waren de begeleiders naar huis.” Een belangrijk advies is om wanneer er een nieuwe bewoner in de groep komt of de zorgvraag van een bewoner verandert, het proces opnieuw te bekijken. Want er ontstaat dan een nieuwe situatie waarbij een ander rooster kan horen.

Het roosteren Traditioneel wordt bij Daelzicht net als in de meeste andere zorginstellingen geroosterd op basis van historie. Dat betekent bij de gewijzigde financieringsmethoden vaak dat met steeds minder fte’s dezelfde diensten moeten worden gedraaid. Van Hooijdonk: “Daar kwam bij dat de ene teamleider soms wat handiger is dan de andere, of een betere band heeft met een leidinggevende, en daardoor wat 49

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 49

03-12-2010 09:25:08


Plan wat je kunt plannen, maar meer ook niet! “Als je medewerkers ernaar vraagt, zeggen ze: het verloop van een dag is bij ons niet planbaar; we weten niet wat de zorgvraag op een dag is. Bewoners kunnen elke dag iets anders willen of nodig hebben. Maar als je het op de keper beschouwt, zie je dat je het eigenlijk hebt over een heel stabiel en voorspelbaar proces, met hoogstens enkele uitzonderingen. Roosteraars beginnen juist al heel gauw over die uitzonderingen: ja, maar wat als een bewoner terminaal wordt? Dat kun je niet plannen. Je weet dat het gebeurt, maar niet wanneer het gebeurt. Je houdt er dus wel rekening mee, maar je plant het niet. Beter is het om een scenario te ontwikkelen dat in werking treedt zodra het geval zich voordoet. Wat je kunt standaardiseren, moet je standaardiseren. Plan wat je kunt plannen; maar de rest vooral niet. Dat heeft alles met kwaliteit te maken. Zodra je iets specifiek kunt toepassen op een bewoner of een woongroep, verhoog je de kwaliteit. Elke bewoner en elke groep heeft zijn specifieke karakter en medewerkers moeten de regelvrijheid hebben om daar op in te spelen.” Ook dit is maatwerk binnen confectie.

Perceptie “Alle woongroepen geven altijd aan dat ze te weinig uren en te weinig fte’s hebben. Als je dan vanuit de ZZP’s gaat rekenen zie je dat sommige groepen inderdaad echt te weinig hebben, terwijl andere juist te veel uren kregen toebedeeld. Maar ook die groepen denken dus dat ze te weinig hebben.Ook is het percentage cliëntgebonden tijd in deze groepen niet hoger dan elders. De vraag rijst dan wat ze doen in die extra tijd. Een van de oorzaken van de inefficiëntie is het gegeven dat er soms medewerkers op een woongroep zijn als de bewoners naar dagbesteding zijn. In die tijd zijn ze dan bezig met administratie, overleg en ander zaken die ook belangrijk zijn, maar misschien toch niet helemaal

afgestemd op de vraag van de bewoner.” Hoe konden medewerkers dan toch het idee hebben juist cliëntgericht te werken? “Vanwege het grote zorghart. Ze zijn heel gemotiveerd; hebben liefde voor het vak en binnen de marges die ze zagen probeerden ze alles zo goed mogelijk te doen. Maar de regelruimte was beperkt en ze wisten ook niet hoe ze het aan moesten pakken om dat te veranderen. Uiteindelijk bleek de kern van het probleem dat er met hele kleine woongroepjes werd gewerkt. Je wilt kleinschalig wonen, dat is ook waar de overheid op stuurt, maar dat brengt aanzienlijke beperkingen met zich mee als je ook kleinschalig gaat werken. De uitdaging is daarom om wel kleinschalig te

50

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 50

03-12-2010 09:25:08


blijven wonen, maar in het roosteren, het plannen en in de procesinrichting grootschaliger te gaan denken. Je gaat dus kijken wat de karakteristieken zijn van de bewoners en van de woongroepen. Dan kijk je waar ze gelokaliseerd zijn en welke met elkaar zouden kunnen samenwerken.” In eerste instantie werd bij de pilot procesgericht roosteren alleen naar woongroepen gekeken en werd dagbesteding buiten beschouwing gelaten. Het ging bij het project om 15 woningen, twee aan twee geschakeld. In plaats van over een woning met zes bewoners werd geroosterd over twee woningen met 12 bewoners, in twee woongroepen, die via een tussendeur met elkaar zijn verbonden. Waar voorheen voor elke woongroep een medewerker nodig was, kon nu in de daluren worden volstaan met een medewerker voor twee woongroepen. Het ruilprobleem Als er veel diensten worden geruild, gaat dat ten koste van de flexibiliteit omdat er geen uitwijkmogelijkheden meer zijn. Een voorbeeld: medewerker A is ingeroosterd, medewerker B is met vakantie en medewerker C heeft geen dienst. Dan wordt het kind van medewerker A ziek, dus hij ruilt met medewerker C. Nu wordt medewerker C ziek en is er niemand meer om in te springen. Daarbij is het risico groot dat op deze manier arbeidswetten worden overtreden.

“De impasse is doorbroken. Het zorghart dat altijd al aanwezig was is nu gecombineerd met gevoel voor efficiency en doelmatigheid.”

Verworven rechten Niet alleen de invulling van de roosters werd bepaald door historische gegevens, ook het roosterproces geschiedde op basis van historie. De mensen waren gewend dat er – wisselend per woongroep en afdeling – bepaalde verworven rechten werden meegenomen. Dat ging soms zo ver dat mensen met hun specifieke wensen in grote mate hun eigen rooster bepaalden. Met alle gevolgen van dien voor de rest van het rooster, en de rest van het team. Maar ‘zo hebben we het altijd gedaan’. Het wordt onder meer veroorzaakt door het feit dat medewerkers ‘de zorg’ niet als een bedrijf zien. Als een kind ziek wordt zegt de ouder die in de zorg werkt: ik ruil mijn dienst wel, want bij mijn man

Wensen gingen voor Elke woongroep had een eigen roosteraar, gewoon een van de verzorgenden, die gemiddeld wel een uur per dag kwijt was aan het roosteren, ofwel ruim een dagdeel per week.

kan dat niet, die werkt in een bedrijf.

51

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 51

03-12-2010 09:25:08


Veel roosteraars begonnen met het doornemen van de briefjes met wensen en die werden vervolgens in het blanco rooster gezet. Daaromheen werden dan de diensten gepland. Omdat roosteraars geneigd zijn het voor hun team zo goed mogelijk te regelen, betekende het vaak dat ze zichzelf met de vervelendste roosters opscheepten. “De roosteraar zit heel dicht op zijn of haar collega’s en heeft een band met hen; weet dat iemand een ziek kind heeft, of dat het in de relatie niet lekker loopt en heeft daar dan vaak wat te veel begrip voor. Natuurlijk is het wel belangrijk om achtergrondinformatie te hebben en daar rekening mee te houden, maar je moet wel een rooster maken. De roosteraars ervaren het zelf vaak als een voordeel dat de afstand zo gering is, maar bedrijfsmatig is het gewoon niet zo slim als de roosteraar zo dicht op zijn collega’s zit.” Ruilcultuur aan banden Het ruilen was een cultuur geworden. Een uur nadat het rooster uitkwam bestond het al niet meer, omdat iedereen onderling aan het ruilen sloeg. Door dat vele ruilen schiep een woongroep of afdeling zijn eigen roosterprobleem. “Medewerkers denken dat het niet uitmaakt, want ze ruilen hetzelfde aantal uren, met dezelfde kwaliteit, maar bedrijfstechnisch is het heel onhandig. Dus toen de organisatie besloot procesgericht te gaan roosteren kon dat ruilen niet meer worden geaccepteerd. Bedoeling was een basisrooster te creëren voor een maand, of een kwartaal en dat rooster vervolgens telkens door te kopiëren. Medewerker A weet dan dat zij bijvoorbeeld elke maandag werkt, elke dinsdag vrij is, elk derde weekend van de maand moet werken, enzovoort. Iedereen weet dus lang van tevoren wanneer hij dienst heeft en wanneer niet. Zo ontstaat een bepaalde stabiliteit, zowel voor de medewerkers als

voor de bewoners. De verhouding tussen werk en privé, die in de zorg vaak doorgeslagen is naar privé, komt weer meer in balans. Je weet je rooster, dus je kunt je verjaardagsfeestje daar ook op aanpassen.” Op grotere schaal Stabiliteit werd in het doorbraakproject enerzijds gevonden in het voor langere perioden vaststellen van een basisrooster waarbinnen zo min mogelijk werd gemuteerd. De andere pijler onder het procesgericht roosteren was schaalvergroting. Voorheen was een woongroep van 12 bewoners met 6 fte begeleiders een roostereenheid. Door te gaan roosteren over twee woongroepen werd het al flexibeler, maar konden nog snel problemen ontstaan door ziektes en vakanties. Dat kon alleen worden opgelost door naar een grotere schaal te gaan, met bijvoorbeeld een centrale roosteraar voor vijftien wooneenheden. Bijkomend voordeel is dat zo’n centrale roosteraar ook minder directe binding heeft met de mensen. Hij kan zich zonder alle persoonlijke ins en outs te kennen concentreren op het rooster. Van Hooijdonk: “Tijdens de werkconferenties zijn we met de groep gaan nadenken over waar taken en verantwoordelijkheden moeten liggen. Het roosteren – het plannen van de inzet van de duurste bedrijfsmiddelen, bepalend voor de zorgcapaciteit – was helemaal tot het laagste niveau van de organisatie gedelegeerd. Is dat verstandig? Hebben de roosteraars op dit niveau de juiste kennis en kunde om de juiste prioriteiten te stellen?” De roosteraars en zorgteams werden gevraagd alle activiteiten in kaart te brengen, waarna werd vastgesteld of ze planbaar waren, tijdgebonden en/of cliëntgebonden. Toen dat helder was, kon worden beoordeeld of de activiteiten

52

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 52

03-12-2010 09:25:08


inderdaad slim werden ingepland. Dat is bijvoorbeeld niet het geval als planbare, niet-tijdgebonden activiteiten op piekmomenten worden verricht. Op basis van dit soort inzichten werden roosters ingevuld, waarna gekeken werd naar de bewoners per woongroep en welke ZZP’s deze hadden. De volgende vraag luidde: wat betekent dat voor het aantal uren dat jullie mogen inzetten? Hoeveel fte is dat dan, en strookt dat met de werkelijkheid? Uitgangspunt bleef dat elke medewerker een basis in zijn eigen woongroep heeft, maar wat breder inzetbaar wordt. Geconstateerd werd dat niet iedere medewerker te allen tijde op elke woongroep ingezet hoeft te kunnen worden, maar dat er mogelijkheden moeten zijn om knelpunten elders op te vangen. Hanneke van Hooijdonk: “Misschien moeten er daarvoor juist ook wel ‘supermedewerkers’ worden ingezet. Mensen die heel professioneel zijn, heel de organisatie goed kennen. Het moet een eer worden om zo multi-inzetbaar te zijn.” Roosteren op basis van ZZP’s “In de loop van 2010 wordt de omslag gemaakt naar daadwerkelijk roosteren op basis van ZZP’s. Op dit moment zijn de fte’s nog steeds historisch bepaald, terwijl duidelijk is dat het vaak niet klopt met de ZZP’s. In 2011 zullen daarom waarschijnlijk nog forse veranderingen plaatsvinden en zullen sommige groepen aanmerkelijk meer of minder fte’s krijgen, terwijl nu soms al de beleving is dat het team uren tekort komt.”

Projecten loskoppelen of niet? De overweging om te adviseren procesoptimalisatie en zorglogistieke roosterplanning in één project te combineren is gelegen in de verwevenheid van beide. Op het moment dat het proces wordt geoptimaliseerd zal onvermijdelijk ook het rooster moeten worden herzien. Men kan dus op een locatie een mooi rooster ontwikkelen, maar zodra de samenwerking tussen wonen en dagbesteding concreet wordt ingevuld, veranderen de processen en moet dus ook het rooster worden aangepast. Hetzelfde geldt overigens als er een nieuwe bewoner in een groep komt. Ook dan zal het proces moeten veranderen, en dus het rooster aangepast.

Vandaar ook het belang van het parallelle doorbraakproject om de logistiek van het zorgproces te optimaliseren. Het gaat om het vinden van een antwoord op de vraag hoe je het zittend personeel efficiënter kunt benutten en tegelijkertijd de kwaliteit van de zorg kan vergroten. Daarbij is samenwerking en financiële uitwisselbaarheid tussen wonen en dagbesteding noodzakelijk. Van Hooijdonk: “Ons advies was om procesoptimalisatie en roosterplanning niet helemaal los te knippen, zoals uiteindelijk wel gebeurd is. Achteraf is dat toch verstandig geweest, omdat de implicaties te veelomvattend zouden zijn geworden voor de medewerkers die ermee werden geconfronteerd. Uiteindelijk zijn twee verschillende pilots gestart op twee verschillende locaties en uiteindelijk worden de inzichten en resultaten ervan geïntegreerd in het totale proces.

“Het komt misschien één keer per vijf jaar voor dat er een relatie ontstaat tussen twee medewerkers. Daarom is in het MT besloten daarvoor geen aparte procedure op te stellen. Als het zich voordoet zijn we volwassen genoeg om dat op te lossen.”

53

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 53

03-12-2010 09:25:08


De cirkel rond Het in de werkconferenties uitgewerkte scenario van procesgericht roosteren werd aan het management gepresenteerd met de mededeling: kijk, dit vinden jullie medewerkers ideaal. Precies andersom dan de gebruikelijke volgorde. Omdat het management in het Capaciteitsmanagementproject tot hetzelfde scenario was gekomen, was de cirkel rond. In een pilotproject werden de ideeĂŤn in de

praktijk getest. Daar blijkt ook welke regels moeten worden ingesteld om de kwaliteit te waarborgen. Uitwisselbaarheid van personeel is bijvoorbeeld een van de uitgangspunten, maar tegelijkertijd mag het niet zo zijn dat de bewoners elke dag nieuwe gezichten zien en ondersteund worden door mensen die ze niet kennen. Het belang van de cliĂŤnt blijft voorop staan.

54

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 54

03-12-2010 09:25:13


Doorbraakproject 3

Uitwerking Verbetering zorgproces met als inzet verhoging van de direct cliëntgebonden tijd Het derde doorbraakproject in het kader van Procesgerichte personeelsplanning was Uitwerking Verbetering zorgproces met als inzet verhoging van de cliëntgebonden tijd. Dit project is een vervolg op de thesis ‘Exploring ways for improving care process efficiency in a residential service for people with intellectual disability’ (Het verkennen van de mogelijkheden om de efficiency van het zorgproces in een residentiële voorzienig te verbeteren), gescheven door door stafmedewerker Marrit van der Plas in het kader van het afronden van haar Master of Public Health, Health Policy, Economics and Management aan de Universiteit van Maastricht. Een praktijkonderzoek dat een vruchtbare voedingsbodem bleek voor de latere pilot procesoptimalisatie bij Daelzicht. Van der Plas: “In overleg met de directie hebben we het proces van een tweetal representatieve woongroepen binnen de cluster Wonen Algemeen geanalyseerd. Een cluster met een grote diversiteit van cliënten, van verschillend niveau en met allerlei vormen van gedragsproblematiek. Mijn onderzoek richtte zich op de vraag hoe kwalitatief goede zorg geleverd kan worden binnen het budget op basis van de ZZP van de cliënt. Doordat de cliënt met de organisatie kan overleggen wat hij verwacht van de zorg die hij ontvangt, zal die organisatie meer klantgericht moeten worden en de afstemming tussen de medewerkers en de ondersteuningsvraag van de cliënt is daarbij doorslaggevend.”

Prestatie-indicatoren Het onderzoek was bedoeld om antwoord te krijgen op de vraag hoe de inzet van personeel in het zorgproces beter kan worden afgestemd op de ondersteuningsvraag van de cliënt. In de eerste helft van 2009 werd daartoe het bestaande zorgproces geanalyseerd. Uitgangspunt in de verslaglegging was het scheiden van activiteiten die waarde creëren (rechtstreeks bijdragen aan het proces van de cliënt) en activiteiten en processen die dat niet doen (= verspilling). Verspilling werd gedefinieerd als: alle processen en activiteiten die geen bijdrage leveren aan (hoge) kwaliteit, veiligheid, efficiency en doelmatigheid van de zorg aan de cliënt. Deze definitie refereert aan de uitgangspunten van lean management, een logistiek concept dat een van de inspiratiebronnen vormde bij het herinrichten van het zorgproces (zie ook blz. 57). Vervolgens werd geanalyseerd hoe de verspilling in het zorgproces kon worden gereduceerd. Doel van het identificeren van verspilling was de mogelijkheden in kaart te brengen om het proces te optimaliseren zodat er meer direct cliëntgebonden tijd beschikbaar komt. Verspilling opsporen Van der Plas maakte een overzicht van het proces, nam interviews af met medewerkers en liep met hen mee tijdens hun diensten in de woongroep. Daarbij ging ze in eerste instantie ook op zoek naar prestatie-indicatoren. Van der Plas: “In het 55

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 55

03-12-2010 09:25:14


ziekenhuis werkt men met nauwkeurig omschreven proces-indicatoren, die vaak te maken hebben met wachttijden, doorlooptijden en dat soort aspecten. In de gehandicaptenzorg is dit minder aan de orde. Na gesprekken met medewerkers en feedback vanuit de stuurgroep besloten we te onderzoeken waar de waste, de verspilling, in ons proces zit, en wat het gevolg daarvan is. Cliënten wachten ook in het onderzochte proces regelmatig, maar het is geen hoofditem, want de doorlooptijd staat gewoon vast vanaf het moment dat de cliënt ’s morgens opstaat tot hij ’s avonds weer naar bed gaat. De waste zat meer in de activiteiten van de medewerkers. Zo zijn we ertoe gekomen om het onderscheid tussen direct cliëntgebonden, indirect cliëntgebonden en niet-cliëntgebonden zorg als criterium te nemen. Hoe staat de verspilling in het proces in relatie tot directe of indirecte tijd voor de cliënt? Vanuit de NZa zijn er wel richtlijnen, maar ik heb nergens in de literatuur terug kunnen vinden hoe andere organisaties dat meten en al helemaal niet hoe ze de vertaalslag maken naar de oorzaak van verspilling. Het unieke van dit project is dat het gekoppeld is aan lean management. De zeven vormen van waste die daarin aan de orde komen hebben we ook hier als indicatoren gebruikt.” Tijdens de analysefase werden met enkele medewerkers en teamleider semigestructureerde interviews (je weet wat je wilt vragen, maar kunt het antwoord niet voorspellen) gehouden om de waarde van het proces voor de cliënt te bepalen. Daarbij werd vooral gelet op kwaliteit, veiligheid, efficiency en betrokkenheid. Door middel van observaties werd het proces in kaart gebracht (current state value map in de vorm van een flowchart) en de verspilling zichtbaar gemaakt. Gekeken werd naar waarde die de activiteiten van medewerkers hadden voor de cliënten.

Tevens werd gemeten hoeveel tijd medewerkers in het zorgproces besteedden aan direct, indirect en niet-cliëntgebonden tijd.

Lean Management en de zeven vormen van verspilling Verspilling (waste) is in dit geval een term uit de logistieke wereld, met name die van Toyota. Uit het Toyota Productie Systeem werd het concept lean manufacturing ontwikkeld. Dat gaat uit van veertien principes voor innovatie bedrijfsvoering. Die principes zijn: Langetermijnfilosofie 1. Baseer beslissingen op een langetermijnfilosofie die leidt tot meerwaarde, zelfs als het ten koste gaat van (financiële) doelstellingen op de korte termijn. Processen: verspilling verwijderen 2. Door onbelemmerde doorstroming (flow) zie je eerder knelpunten (‘Doe het werk van vandaag vandaag’). 3. Laat de werkelijke zorgvraag bepalen waaraan tijd besteed wordt (pull), uitgezonderd beschikbaarheidsfunctie en onvoorspelbare zorg (push). 4. Zorg voor een gelijkmatig werkritme (heijunka: werk als een schildpad, niet als een haas). 5. Ontwikkel een cultuur om problemen op dezelfde dag structureel op te lossen, zodat processen steeds betrouwbaarder worden.

56

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 56

03-12-2010 09:25:14


6. Gestandaardiseerde taken zijn de basis voor continu verbeteren door iedere medewerker. 7. Gebruik visuele controle zodat problemen en afwijkingen direct zichtbaar zijn. 8. Gebruik alleen betrouwbare, uitvoerig geteste technologie ter ondersteuning van mensen en processen. Mensen excelleren 9. Ontwikkel leiders die inspireren, het werk diepgaand begrijpen, de filosofie naleven en dat anderen ook leren. 10. Respecteer en ontwikkel mensen en teams die de filosofie van de organisatie volgen en voldoening uit hun werk halen, en daag ze uit. 11. Respecteer je ketenpartners door hen uit te dagen en te helpen.

het lean denken heeft er onder andere in geresulteerd dat 57% meer patiënten terechtkunnen in het kankercentrum, bij een gelijkblijvende capaciteit. Ook in Nederland wordt sinds 10 jaar lean denken toegepast in enkele ziekenhuizen. Zeven vormen van verspilling Bij het lean production-systeem worden zeven vormen van verspilling onderscheiden: Verspilling

Definitie

Voorbeeld in zorgproces

Voorraad

Meer producten op voorraad hebben dan de klant nodig heeft Meer produceren dan de klant nodig heeft Het corrigeren van eerder gemaakte fouten Het verplaatsen van producten zonder toegevoegde waarde Inspanning die geen toegevoegde waarde heeft voor de klant Nutteloze tijd omdat informatie of personen niet gereed zijn Het verplaatsen van mensen zonder toegevoegde waarde

Medicatie, beddengoed

Overproductie

Foutenherstel

Problemen oplossen 12. Ga naar de bron om de situatie diepgaand te begrijpen (genchi genbutsu). 13. Neem beslissingen langzaam, na zorgvuldige overweging van alle opties en gezichtspunten; voer besluiten snel uit. 14. Word een lerende organisatie door onverbiddelijke reflectie (hansei) en continu gestaag verbeteren (kaizen).

Transport

Processen

Wachten

Beweging

Sinds ongeveer tien jaar wordt lean denken toegepast in Amerikaanse ziekenhuizen zoals het Virginia Mason Medical Centre (VMMC) in Seatle. De implementatie van

Medewerkers plannen terwijl er geen cliënten zijn Het niet volgen van procedures, medicatiefouten Verplaatsen van cliënten voor behandeling Onnodige diagnostiek, meerdere malen dezelfde info vragen Wachten op een afspraak met een deskundige Zoeken naar medicatie

Zeven vormen van verspilling. (overgenomen uit Lean denken en doen in de zorg, Uitgeverij Lemma, Den Haag) 57

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 57

03-12-2010 09:25:14


Niet alle tijd is kwaliteit Direct cliëntgebonden tijd is al het directe (face-to-face) contact met de cliënt, in aanwezigheid van de cliënt. Indirect cliëntgebonden tijd is de tijd die wordt besteed aan alle werkzaamheden die wel voor een individuele cliënt worden uitgevoerd, maar niet in aanwezigheid van de cliënt. Bijvoorbeeld: voorbereiding en administratie en intern overleg over cliënten. Niet-cliëntgebonden tijd zijn activiteiten die niet direct of indirect met individuele cliënten te maken hebben. Het gaat om tijd die niet aan een specifieke cliënt is toe te wijzen: bijvoorbeeld scholing en organisatieoverleg.

Vijf subprocessen Het zorgproces werd ten behoeve van de analyse onderverdeeld in vijf subprocessen. • Het sta-opproces Opstaan, verzorging, ontbijt, opruimen afdeling • Ochtend- en middagprogramma Afhankelijk van dagprogramma cliënt; naar dagbesteding of op woonvoorziening; huishoudelijke en administratieve taken woonvoorziening; eventueel met cliënt naar medische of paramedische zorg • Lunchprogramma • Avondprogramma Avondeten, koffiedrinken, naar bed gaan, voorbereiding op volgende ochtend

“Het introduceren van lean denken in de gezondheidszorg gebeurt niet zonder slag of stoot. De implementatie vraagt om een gedrags- en mentaliteitsverandering binnen alle lagen van de organisatie. Alleen met voldoende draagvlak, kennis en doorzettingsvermogen vanuit de gehele organisatie is het mogelijk dat het herontwerp van de processen resulteert in een verbetering van de veiligheid, kwaliteit en efficiëntie.”

Resultaten van de analyse Per subproces werd de verspilling geïdentificeerd. Uit de metingen naar de verdeling van de cliëntgebonden tijd bleek dat de direct cliëntgebonden tijd 46% bedroeg, tegen 34% indirect cliëntgebonden tijd en 20% niet-cliëntgebonden tijd. Van de indirect cliëntgebonden tijd werd 64% besteed aan huishoudelijke activiteiten, zoals opruimen en bedden opmaken. De analyse liet zien dat de ondersteuning van cliënten niet gekwalificeerd was en dat onduidelijk bleef wie de eindverantwoording had over het hele zorgproces. Niet inzichtelijk was hoe de beschikbare capaciteit was afgestemd op de ondersteuningsvraag van de cliënt. De planningen van medewerkers en cliënten waren niet op elkaar afgestemd en soms waren medewerkers op organisatorische eenheden aanwezig terwijl de cliënten elders verbleven. Aldus werd vastgesteld dat er sprake was van verspilling tijdens de verschillende subprocessen en dat de direct cliëntgebonden tijd kan toenemen als de waste wordt gereduceerd. Er wordt aangenomen dat de verspilling deels kan worden gereduceerd door huishoudelijke taken te laten uitvoeren door huishoudelijk medewerkers, en dus niet door medewerkers die nauw bij het zorgproces van de cliënt betrokken zijn (taak- en functiedifferentiatie). Reductie van verspilling kan daarnaast worden gerealiseerd door het cliëntvolgend inroosteren van medewerkers.

58

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 58

03-12-2010 09:25:14


Soort verspilling

Definitie

Subproces

Overproductie

Cliënt moet vroeg opstaan en de cliënt moet vroeg naar bed omdat dit past in de werktijden van de medewerker Halen en brengen van de cliënt

Sta-op en avondprogramma

Beweging

Wachten

De cliënt moet wachten op een medewerker, vrijwilliger, de bus en/of de huisarts

Processen

Onderbreking van het proces door een extern persoon of een andere cliënt en huishoudelijke en/of andere taken Er is niet voldoende ondersteuning van medewerkers en/of faciliteiten op de dagbesteding waardoor de cliënt op de woonvoorziening dient te gaan lunchen Niet goed ingewerkte medewerker, onvoldoende communicatie en cliënten die alleen op de woonvoorziening blijven en hierdoor niet de gewenste ondersteuning kunnen krijgen

Voorraad

Foutenherstel

Conclusies Eindconclusie was dat de zorgprocessen door toepassing van het leanmanufacturing model kunnen worden verbeterd. Voorwaarde is dan dat bekend is welke ondersteuning een cliënt precies nodig heeft, zodat op basis van dat inzicht homogene cliëntgroepen kunnen worden samengesteld, waardoor het eenvoudiger is ondersteuningsbehoefte van de cliënt en de planning van personeel op elkaar af te stemmen. Ook werd geconcludeerd dat de medewerkers de cliënt tijdens het zorgproces moeten kunnen volgen, waarvoor samenwerking tussen de verschillende eenheden noodzakelijk is. Om het percentage cliëntgebonden tijd te verhogen zou een cliëntgeoriënteerde organisatie moeten worden gefaciliteerd, waarbij professionals hun diensten

Ochtendprogramma, lunch, middagprogramma en avondprogramma Sta-op, ochtendprogramma, middagprogramma en avondprogramma Sta-op, ochtendprogramma, lunch, middagprogramma en avondprogramma Lunch

Sta-op, ochtendprogramma, lunch, middagprogramma en avondprogramma

Verspilling tijdens het zorgproces van de cliënt.

integreren in het proces van de cliënt. Gezien de diversiteit binnen de organisatie was het advies zorgpaden te ontwikkelen voor de meer algemene groep cliënten en daarnaast casemanagement toe te passen voor specifieke casussen die niet binnen de zorgpaden passen. Een zorgpad beschrijft waaraan cliënten behoefte hebben vanaf het moment dat ze opstaan tot ze weer naar bed gaan. Ten slotte werd aanbevolen het aanbod van personeel en de ondersteuningsvraag van de cliënt op verschillende niveaus binnen de organisatie beter op elkaar af te stemmen.

59

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 59

03-12-2010 09:25:14


De herinrichting van het zorgproces Het projectteam van medewerkers en teamleiders van de woonvoorziening, dagbesteding, P&O en een gedragsdeskundige kwam in het kader van het derde doorbraakproject in een vijftal werkconferenties tot een pakket voorwaarden om tot een daadwerkelijke procesherinrichting te komen. In de eerste helft van 2010 werd dat nieuwe proces in een tweetal woongroepen in de praktijk getest. Duidelijk werd dat de procesherinrichting niet los kan worden gezien van de andere organisatorische veranderingen die in de voorafgaande hoofdstukken van deze uitgave zijn benoemd en beschreven. Duidelijke cliëntprofielen, zorgpaden, intensiever samenwerking op alle niveaus, homogenere woongroepsamenstellingen; het zijn allemaal randvoorwaarden om tot een optimale inrichting van het proces te komen. Onder optimalisering van het proces werd verstaan het reduceren van waste, waardoor het percentage cliëntgebonden tijd groter werd; zodanig dat op zijn minst wordt voldaan aan de NZa-normen. Bij de herinrichting was een belangrijke rol weggelegd voor functiedifferentiatie, taakdifferentiatie, samenwerking en het denken in grotere eenheden. Geconstateerd werd dat flexibiliteit van de (inzet van) medewerkers een kritische succesfactor is. Logistieke benadering De werkconferenties werden gebruikt om het idee van een logistieke benadering van zorg voor mensen met een beperking bij alle betrokkenen te laten leven. Marrit van der Plas: “Bijna een jaar lang is een reeks bijeenkomsten met medewerkers gewerkt aan het bekend worden met het gedachtegoed: wat gaan we veranderen, hoe gaan we dat vormgeven, waar zullen we tegenaan lopen? Ik heb alles wat de medewerkers over het bestaande proces vertelden gevisualiseerd in stroomschema’s

om zo duidelijk te maken wat het allemaal precies betekent. Tijdens een brainstormsessie werd hen vervolgens gevraagd het proces in te richten zoals zij dachten dat het optimaal zou zijn. Zonder dat ik ze daarin gestuurd heb, kwamen ze met dezelfde ideeën die ik in mijn thesis had vastgelegd. In de visualisatie van het toenmalige zorgproces lag de oplossingsrichting in feite al besloten, vandaar dat de pragmatische ideeën van de medewerkers overeen kwamen met de resultaten van mijn wetenschappelijke aanpak. De vertaling naar de praktijk is dan overigens nog vers twee. Misschien wel de grootste eyeopener was dat je samen met de medewerkers en denkende vanuit de cliënt tot heel mooie oplossingen kunt komen, maar dat het daadwerkelijk implementeren daarvan nog een heel ander verhaal is. Mensen houden niet altijd van veranderingen, zelfs als het duidelijk verbeteringen zijn.” Een cliënt is toch geen postpakketje De medewerkers werden vanaf het begin zoveel mogelijk betrokken bij het hele traject en verleenden enthousiast medewerking. Waar ze aanvankelijk moeite mee hadden was het bezien van het zorgproces in logistieke termen. Van der Plas: “De bedoeling van procesoptimalisatie in de zorg is het creëren van meer quality time, maar doordat je over processen en logistiek spreekt wek je de indruk dat het juist meer technologisch wordt. In een artikel in een vakblad werden patiënten met postpakketjes vergeleken en daar kwam toen veel kritiek op. Feitelijk klopte het verhaal, maar er werd onvoldoende rekening gehouden met de perceptie van de mensen. Ik heb daar wel van geleerd, maar het blijft moeilijk, omdat bij de beschrijving van processen nu eenmaal een bepaalde theorie wordt gehanteerd. Het zou goed zijn als ook op

60

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 60

03-12-2010 09:25:14


opleidingen meer in termen van logistiek zou worden gedacht en gesproken. Het was lang not done om op deze manier naar zorg te kijken, ‘want zorg gaat over mensen’. Maar missschien is dat gewoon een excuus om alles bij het oude te laten.” Door medewerkers zich te laten verdiepen in de manier waarop logistieke zaken worden geregeld bij een bedrijf als vrachtwagenproducent Scania – die ook werd bezocht – kwamen ze erachter dat de principes wel degelijk vergelijkbaar zijn. Het experimenteren met de nieuwe procesinrichting begon met een pilot in dezelfde groepen waarbij de analyse was uitgevoerd. Zo kon zo zuiver mogelijk worden beoordeeld wat de nieuwe werkwijze echt oplevert. De pilots procesgericht roosteren en procesverbetering werden gescheiden van elkaar ingericht om de resultaten ervan afzonderlijk op hun eigen merites te kunnen beoordelen. Wel komen principes als functie- en taakdifferentiatie in beide pilots terug. Vermijdbare verstoringen in het proces Bij veel medewerkers heerste het idee dat ze eigenlijk nooit tevoren wisten hoe een dag zou verlopen, terwijl het proces in feite behoorlijk stabiel is. Uitzonderingen daargelaten is ’s ochtend precies bekend hoe de dag van de cliënt eruit zal zien. De indruk van onvoorspelbaarheid ontstond vooral doordat stabiele elementen van het proces niet op elkaar werden afgestemd en niet werden gepland. Daardoor zag een medewerker soms pas een half uur tevoren dat een cliënt bijvoorbeeld een afspraak bij de dokter had. Als met zo’n zaken in het rooster of tijdens het plannen van de dag geen rekening wordt gehouden ontstaan

Dingen die de zorg van een vrachtwagenproducent kan leren Er zijn hele duidelijke afspraken met betrekking tot taken en verantwoordelijkheden en men loopt niet kriskras door elkaar om zich overal mee te bemoeien. Er is een hoofdproces en alle activiteiten die een ‘verstoring’ van het hoofdproces veroorzaken zijn uit het hoofdproces gehaald. Zo wordt een vrachtwagen met een zogenaamde verstoring uit het hoofdproces gehaald en separaat in een ander proces gecorrigeerd. De vrachtwagen wordt weer toegevoegd op het moment dat hij weer in het hoofdproces past, denk hierbij aan het spuiten van de verschillende kleuren. Er wordt gewerkt met een flexpool die wordt ingezet op het moment dat er iemand ziek/afwezig is, of om bijvoorbeeld een probleem in het hoofdproces op te lossen. Scania werkt tevens volgens een continu verbetersysteem, waarin de verbeteringen samen met medewerkers van de werkvloer tot stand komen. “Bewustwording van dit soort aspecten heeft veel verder strekkende gevolgen. Men ging nu ook zien dat het een vorm van verspilling is als een medewerker van wonen naar dagbesteding loopt met een cliënt, terwijl een collega net een cliënt van dagbesteding naar wonen brengt. Gaandeweg het traject zag je dat medewerkers veel meer gingen communiceren en hun agenda’s op elkaar af begonnen te stemmen. Dat is een grote verbetering, al moet je ervoor waken dat de flexibiliteit niet verloren gaat.”

vanzelf ad-hocsituaties. Voor de directie vormde dit soort verstoringen een van de aanleidingen voor het onderzoek naar het verloop van het zorgproces binnen de organisatie. Uit dit onderzoek bleek onder meer dat medewerkers hun eigen verstoringen organiseerden door niet te anticiperen en onvoldoende te leren van fouten. Van der Plas: ”Ze moesten dus leren om beter te plannen en te leren zien wat altijd hetzelfde gaat. Daardoor ontstond het inzicht dat men telkens tegen dezelfde knelpunten aanliep en dat je daar dus verbeterpunten van kunt maken. 61

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 61

03-12-2010 09:25:14


Bijvoorbeeld dat ze actie ondernemen in plaats van het als een gegeven te aanvaarden dat altijd in eenzelfde situatie bepaalde informatie ontbreekt. Zaken zo regelen dat terugkerende problemen in het vervolg worden voorkomen.” Inzicht schept ruimte Door het inzicht dat bij de medewerkers zelf rijpt gaan ze verbanden zien en oplossingen voorstellen. Medewerkers die altijd het idee hadden op hun tenen te moeten lopen omdat er nu eenmaal niet meer capaciteit beschikbaar was, kwamen erachter dat er toch méér mogelijk is, door een andere procesinrichting en een andere manier van samenwerking. Toen ze op zeker moment samen een cliëntgericht rooster indeelden, kwamen ze erachter dat uren die bijvoorbeeld in de ochtend niet nodig waren, konden worden ingezet in het weekend, waar eigenlijk altijd een paar uurtje ontbraken om leuke dingen te kunnen doen met de cliënten. Door de inzet van medewerkers aan te passen aan het proces blijkt er ruimte te ontstaan die er eerder niet leek te zijn. Meer cliëntgebonden tijd Marrit van der Plas: “De doestelling van het project, waar we ook voortdurend op blijven hameren, is het creëren van meer direct cliëntgebonden tijd. Dat realiseren we onder andere door betere samenwerking tussen wonen en dagbesteding. Maar samenwerking is het middel, niet het doel. Op zeker moment leek bij medewerkers de misvatting te ontstaan dat samenwerken het doel was. Dat geeft wel aan welke lading er wat dat betreft op zat, maar dat was niet waar het uiteindelijk om gaat: optimaal direct cliëntgebonden zorg bieden om op zijn minst de NZa-normen te halen. Van der Plas, die voorheen als fysiotherapeut werkzaam was bij de organisatie, realiseert zich dat het veranderen van

aanbod- naar cliëntgericht werken een diepgaande mentaliteitsverandering vereist: “Als fysiotherapeut heb ik heel duidelijk de eilandcultuur ervaren; het uitsluitend denken vanuit je eigen professionaliteit en de inrichting van je eigen afdeling. Als het voor ons maar klopt; als wij de werktijden maar zodanig kunnen inrichten dat het voor ons werkt, dan moeten de cliënten zich daar maar aan aanpassen. Je was dus bezig met suboptimalisatie. Nu zie ik wat deze manier van denken voor knelpunten oplevert, maar als je op je eilandje zit heb je dat niet in de gaten, want dan ben je zelf de leidende factor.” Beginnen “Je bent hier niet voor jezelf, je bent hier voor de cliënt. Uiteraard denk je altijd dat je er voor de cliënt bent, maar tegelijkertijd kun je je eigen professionaliteit toch ook wel erg belangrijk vinden. Professionals moeten in de nieuwe situatie ook over hun eigen muur heenstappen en dat kan lastig zijn. De enige manier om dat te doen, is met elkaar het gesprek aangaan en het proces de tijd geven. Met alleen het uitwisselen van argumenten kom je er niet.” Ook met het herinrichten van het proces is het een kwestie van gewoon beginnen op de nieuwe manier te werken: uitproberen, evalueren en eventueel bijstellen. Van der Plas: “Dat is de algemene houding in ons hele verandertraject; niet alles tot achter de komma doorexerceren maar op een gegeven moment gewoon beginnen. De intentie is duidelijk, de richting ook, en nu aan de slag. Dat is vaak de enige manier om dingen te veranderen. Daar is ook draagvlak voor, als je maar eerlijk en duidelijk evalueert en met elkaar blijft afstemmen. Medewerkers vinden het heel belangrijk dat je weet waar ze tegenaan lopen. Dat levert ook veel nieuwe inzichten

62

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 62

03-12-2010 09:25:17


op; veel zaken die op papier kloppen blijken in de praktijk toch net weer wat genuanceerder te liggen. We staan pas aan het begin. De pilots beperkten zich tot een vrij beperkte groep. Hoe ga je dat uitrollen naar de hele organisatie. Wat gebeurt er als alle verschillende organisatorische veranderingen bij elkaar komen: het beroepsgericht werken, plannen en roosteren, de

implementatie van het nieuwe cliÍntenservicebureau, het cliÍntenvolgsysteem. Voor je dat allemaal definitief vorm kunt geven zullen er ook strategische keuzes moeten worden gemaakt en uitgewerkt. Als je over vijf jaar, maar dat is al heel snel, een vertaalslag ziet van al deze ontwikkelingen binnen de hele organisatie, dan zou ik dat al heel mooi vinden.�

63

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 63

03-12-2010 09:25:18


Het helend vermogen van zorglogistiek De zorglogistieke werkwijzen en inzichten die we de afgelopen twee jaren bij Daelzicht hebben ingevoerd, zijn van grote invloed geweest op de inrichting van de organisatie. De bedoeling van de procesoptimalisatie die bij een zorglogistieke benadering van de zorg wordt nagestreefd, is het creëren van meer quality time. De nieuwe werkwijze vereiste dat de organisatie anders ging kijken en anders ging werken. Het denken werd vernieuwd, de processen geanalyseerd en op een nieuwe manier ingericht, waarbij het adagium ‘de cliënt centraal’ daadwerkelijk inhoud kreeg. Het vergde een vernieuwing van de hele organisatie, waarbij de heersende eilandcultuur werd omgevormd tot een dialooggestuurde cultuur van integrale samenwerking; een voorbeeld van het helend vermogen dat de zorglogistieke aanpak voor zorgorganisaties kan betekenen. We hebben onze procesgang en de moeilijkheden en kansen die zich daarbij voordeden te boek gesteld om collegazorgorganisaties te inspireren en om bij te dragen aan een cultuur waarbij de uitdagingen die de veranderende samenleving aan de zorg stelt, tegemoet worden getreden op een wijze die de cliënt rechtstreeks ten goede komt.

Zoals professor Putters in zijn woord vooraf stelde, beogen we met dit boek eraan bij te dragen dat interne processen van zorgverlening beter op elkaar afgestemd raken, dat personeel adequaat ingezet wordt en zich kan ontwikkelen, en dat meer vanuit de behoeften van zorgvragers kan worden geredeneerd. Onze ervaringen geven inzicht in hoe zorglogistiek in de praktijk werkt en het is onze wens daarmee anderen te stimuleren een soortgelijk transitieproces te initiëren en zo uiteindelijk het belang van de cliënt optimaal te dienen. Wij hebben tijdens ons eigen proces hulp en ondersteuning ondervonden van talloze individuen en instanties, intern en extern. Zonder alle anderen te kort te willen doen wil ik op deze plaats een speciaal woord van dank richten aan Marcel de Jong van CC Zorgadviseurs en Joep Mooren van Zorg aan Zet voor hun bijdrage aan de succesvolle introductie van zorglogistiek bij Daelzicht. Een gedachtegoed dat de hele organisatie inmiddels van harte heeft omarmd en dat zijn waarde voor cliënten en medewerkers elke dag weer bewijst. December 2010 Jan Valkenborgh

64

ONTWERPPAG_daelzicht.indd 64

03-12-2010 09:25:18


Het idee om bij Stichting Daelzicht (wonen en zorg voor mensen met een beperking) een zorglogistieke benadering te hanteren bij het oplossen van het als grootste probleem benoemde vraagstuk van plaatsing en verhuizing, stuitte aanvankelijk op het nodige onbegrip en weerstand. De bedoeling van de procesoptimalisatie die bij een zorglogistieke benadering van de zorg wordt nagestreefd, is het creĂŤren van meer quality time. Maar het spreken in termen van processen en logistiek wekt de indruk dat het juist meer technologisch wordt. Out of de box denken en het gebruikmaken van deskundigheid uit andere sectoren, leidt vaak tot revolutionaire nieuwe inzichten, die tijd nodig hebben om te landen. Dit boek draagt eraan bij dat interne processen van zorgverlening beter op elkaar afgestemd raken, dat personeel adequaat ingezet wordt en zich kan ontwikkelen, en dat meer vanuit de behoeften van zorgvragers kan worden geredeneerd. Het stelt de zorgketen centraal en biedt handvatten om niet alleen te reageren op wet- en regelgeving van de overheid, maar om een eigen invulling te geven aan goede zorg binnen de kaders die de overheid en de markt stellen. Juist de ervaringen en verhalen uit de praktijk geven inzicht in hoe zorglogistiek echt werkt. Vanuit die lerende praktijk zijn voorbeelden te volgen en lessen te leren.


Daelzicht - Helend vermogen