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LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA Y PRIVADA EN LA GESTIÓN EN SALUD: GERENCIA PÚBLICA HOSPITALARIA Y MEJORAMIENTO INTEGRAL DE LA CALIDAD.1

Resumen Chile es uno de los países con mejores estándares de salud de América Latina, sin embargo, periódicamente aparecen en los medios problemas que afectan a los servicios de salud del país, hospitales emblemáticos como el de Talca, el de Iquique o el Félix Bulnes se han convertido en emblemas de la mala calidad de la salud pública en Chile. Resulta necesario preguntarse las causas de esta notoria paradoja en nuestro sistema, toda vez que vemos que los grandes logros biomédicos en Chile se inician en años anteriores al surgimiento de las clínicas privadas de salud, símbolos de la calidad en las prestaciones médicas. En este contexto, la brecha entre la valoración social y la realidad médica del país tiene otras causales. En este trabajo se abordan causas culturales y administrativas que se sientan en la base de los problemas del sistema de salud chileno, intentando a la vez desmitificar la idea que la privatización resulta la panacea para la solución.

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Pablo Valenzuela Gutiérrez, estudiante de Administración Pública. Escuela de Gobierno y Gestión Pública. Universidad de Chile.

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Introducción En Chile existe una notoria paradoja al interior del sistema de salud. Por un lado, somos un país altamente exitoso en macro indicadores biomédicos, llegando a tener estándares de países desarrollados. Sin embargo, la valoración social de la salud pública es baja y se ha instalado en la opinión pública el sentimiento que es mala, tanto así, que en la última encuesta CEP de agosto de 2009, la salud queda posicionada en el segundo lugar como los tres problemas a los que más esfuerzo debería dedicar el gobierno. Esta paradoja evidente nos hace pensar que el problema que aqueja a la salud pública en Chile no está dado por la calidad de los servicios clínicos, sino que por las formas de gestión de los recursos al interior del sector salud, el liderazgo de los procesos y, en general, la cultura de las organizaciones de salud pública en Chile. Mediante el presente trabajo intentaré responder a las siguientes preguntas ¿qué causas subyacen a la baja valoración de los servicios públicos de salud en Chile? ¿Corresponde privatizar la salud para asegurar calidad en los servicios y aumentar la valoración social de este sector? ¿Qué motivos han llevado a las clínicas privadas a ser ejemplos de calidad y a los hospitales públicos a ser emblemas de la ineficacia e ineficiencia? Para cumplir el objetivo de este ensayo, a continuación de esta introducción, procede la siguiente estructura: en primer lugar se hace una breve revisión de las características del sistema de salud pública chileno, luego se revisan algunas particularidades de la salud pública que son inherentes a su función pública y organismo estatal. En una tercera parte se señalan formas de gestión que pueden aumentar la efectividad de los servicios de salud público en el marco de modificaciones de las culturas de las organizaciones pero también en el contexto de la función pública de los servicios de salud. Finalmente, se presentan algunas conclusiones que pueden dar lugar a investigaciones posteriores o desafíos de nuestros servicios de salud.

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1. Características y avances de la salud pública en Chile. El sistema de salud en Chile se puede clasificar de dos formas fundamentales: desde una visión económica está la salud pública administrada por el Estado y la salud privada, arraigada en clínicas privadas. La salud pública, a su vez, se encuentra dividida según distintos niveles de complejidad que, en conjunto, conforman la red asistencial del sistema público de salud. La atención primaria es administrada por las municipalidades y presenta serios problemas de infraestructura, financiamiento y especialidades. En tanto, la atención de mayor complejidad (secundaria y terciaria) es albergada por hospitales que dependen de 28 servicios de salud descentralizados que conforman el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) resultado de la disolución del Servicio Nacional de Salud (SNS) a principios de los 80. Las políticas de salud en Chile tienen un largo desarrollo desde el primer cuarto del siglo XX, cuando se dictan las primeras leyes tendientes a mejorar las condiciones sanitarias de la población. La promulgación de la ley de medicina preventiva en 1938 y la creación, en 1952, del Servicio Nacional de Salud fueron hitos importantes que marcaron el desarrollo del sistema sanitario chileno. Ya hacia los años 60 Chile había mejorado notablemente los indicadores de salud en Chile. Según el Departamento de estadística e información en Salud del Ministerio de Salud (2007)

la mortalidad por

enfermedades del sistema circulatorio y del sistema respiratorio han bajado sostenidamente desde 1990. En palabras de Carlos Vignolo (1998) Chile tiene un sistema de salud que ha llevado al país a tener indicadores biomédicos de país desarrollado a un costo bajo para su población pero con una baja valoración por parte de la sociedad. Mauricio Olavarría (2001) destaca también que han sido las políticas públicas llevadas a cabo por el gobierno en el sector salud lo que ha permitido a Chile tener una población más sana. En otras palabras, los logros en temas de salud que ha tenido Chile han sido gracias al sector público y a los gobiernos que han impulsado importantes reformas y políticas sanitarias que han trascendido hasta el día de hoy, convirtiéndose en un sustento importante para derrotar la pobreza. 3 | LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA Y PRIVADA EN LA GESTIÓN EN SALUD: GERENCIA PÚBLICA HOSPITALARIA Y MEJORAMIENTO INTEGRAL DE LA CALIDAD


2. Las particularidades del sistema público de Salud Como se mencionó en la sección anterior, Chile posee notables indicadores de salud en el contexto latinoamericano, acercándose incluso a indicadores de países desarrollados. No obstante, cuando el análisis baja a niveles micro surgen una serie de críticas al sistema de salud pública en términos de calidad y oportunidad del servicio (Olavarría, 2005) En este sentido, antes de avanzar a partes más profundas de este trabajo es separar aguas en torno al funcionamiento de los hospitales y centros de saludos públicos en Chile, para entender esta paradoja entre indicadores exitosos pero mala calidad de los servicios. Por un lado, el hospital público tradicional es una compleja empresa de servicios donde coexisten líneas de procesos industriales y hoteleros con las de producción técnico-médica (Ortiz, 2003, pág. 29) en consecuencia la prestación de servicios por parte de los centros hospitalarios no solamente viene dada por el servicio clínico, sino que hay que una compleja red de prestaciones que se configuran para facilitar la estadía de los pacientes en los centros hospitalarios. En un nivel de complejidad inferior están los servicios de atención primaria a cargo de los municipios, que han visto sobrepasado su objetivo de actuar como puerta de entrada a la red asistencial. A partir del año 2005 se ha buscado la implementación de un nuevo sistema de atención primaria basado en enfoques biopsicosociales que amplían la visión médica de los pacientes, insertándolos en su entorno. Este trabajo, no obstante, está centrado en los centros de mayor complejidad pues dada la dependencia de los servicios de atención primaria, puede que haya otros problemas que escapen a las pretensiones de este ensayo. Angel Ortiz (2003) señala las características del hospital público tradicional, sindicando a estas organizaciones como muy centradas en sí mismas, con poca capacidad de anticiparse y adaptarse a los cambios, además de ser instituciones que poseen una cultura propia con poco influjo del medio externo. Sin embargo, la paradoja del sistema de salud se vuelve a hacer presente, el 4 | LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA Y PRIVADA EN LA GESTIÓN EN SALUD: GERENCIA PÚBLICA HOSPITALARIA Y MEJORAMIENTO INTEGRAL DE LA CALIDAD


mismo autor señala que pese a estos problemas, los pacientes que logran atención muestran altos niveles de satisfacción usuaria. Si bien los hospitales públicos gozan de una importante valoración por parte de la opinión pública 2 y en muchas comunas de pide la construcción o remodelación de los complejos lo cual además lo hace ser políticamente atractivos en detreimiento de la atención primaria. Sin embargo, tienen una competencia importante que se ha instalado en la cultura nacional: las clínicas privadas como ejemplos de eficiencia y efectividad en la gestión y prestación de los servicios. En este punto vale la pena preguntarse si las condiciones en las que se desempeñan los hospitales públicos y las clínicas privadas son determinantes en el modelo de gestión y, por tanto, si acaso es útil hacer la diferencia entre un gerente público encargado de un hospital y un gerente privado encargado de una clínica. Y, en tal sentido, si estas condiciones medioambientales son de algún modo las culpables de la baja calidad del servicio en los hospitales públicos. En primer lugar, hay que indicar que los hospitales públicos forman parte de una red asistencial que se ve obligada a trabajar de forma coordinada con otros servicios de la atención primaria o de mayor complejidad. En otras palabras, es necesario que los hospitales funcionen de forma sistémica, aportando al buen funcionamiento general de la red. Esta característica de red no es del todo entendida por los ciudadanos y, en muchos casos, se entra a la atención secundaria o terciaria sin pasar por la atención primaria. Esta entrada informal al sistema se realiza a través de los SAPU o SAMU, servicios de urgencia concebidos para agilizar la atención primaria en los casos que presentarán mayor peligro para la población, pero que se usan como by-pass para llegar a la atención hospitalaria.

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Esto no es lo mismo que la valoración de los servicios de salud. Las personas quieren que se construyan más hospitales, pero una vez instaladas se vuelve al mismo círculo de baja valoración social e importantes logros sanitarios. Esto sucedió, por ejemplo, con el Complejo Hospitalario San José del Servicio de Salud Metropolitano Norte, el antiguo edificio no daba abasto para las prestaciones necesarias y en 1999 se inauguró un nuevo hospital el que, pese a la gran inversión, no ha estado exento de los cuestionamientos sociales.

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Esta omisión de la atención primaria por parte del usuario ha llevado a que la ésta pierda capacidad resolutiva y de gestión y la naturaleza sistémica de la red asistencial hace que estos problemas se transmitan a los niveles superiores. Las estadísticas señalan que el 30% de las atenciones se realizan en servicios de urgencia, frente a un 3% que es la cifra en países OCDE (Instituto de Administración en Salud, 2003). Del mismo modo, la poca capacidad resolutiva que se produce en los niveles primarios de atención deriva en que se produzcan interconsultas excesivas a los centros de diagnóstico y tratamiento (CDT) de los complejos hospitalarios, con lo cual se sobrecarga de problemas que podrían ser solucionados en niveles de menor complejidad. En el caso de las clínicas privadas, la pertenencia a la red asistencial es opcional y se realiza luego de un proceso de calificación por parte de la autoridad sanitaria competente. La coordinación con otras clínicas no es fundamental, más aún, sería contraproducente en función de la ética de mercado y la competencia que hay entre las clínicas privadas. En segundo lugar, el mismo carácter de “público” de los hospitales hace que estos deban guiarse por políticas centralizadas de salud, determinadas en virtud del perfil epidemiológico de la población 3. Los indicadores de desempeño y la evaluación que se realiza del funcionamiento de los hospitales se hacen también desde un nivel centralizado de acuerdo al cumplimiento de esas políticas. En este contexto se enmarca, por ejemplo, el plan AUGE, para el que muchos hospitales tuvieron la obligación de prepararse para hacer frente a las exigencias de esta política o el plan de 90 días implementado por el ministro Álvaro Erazo a su llegada al ministerio. Las clínicas privadas no están regidas por políticas centralizadas, cada una conforma su propio centro de gestión y formula sus propias políticas, planes y, además, formas de evaluar el desempeño. En este aspecto se produce una contradicción importante, pues en teoría la separación del Servicio Nacional de Salud en 27 servicios de Salud a lo largo de Chile fue justamente para evitar la centralización, entregando un presupuesto y dotaciones propias a cada uno y dejando al ministerio de salud 3

Actualmente se habla de los objetivos sanitarios de la década, dentro del cual deben fijarse todos los objetivos de los Servicios de Salud.

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solo con un rol de supervisión y normativo. Sin embargo, en la práctica esto no se ha producido, y la formulación de políticas sigue siendo extremadamente centralizada y, además, muy cercana a los poderosos gremios de la salud, en especial al colegio médico. (Vignolo, 1998) En tercer lugar está la cobertura del sistema público de salud y las características de los usuarios que llegan a atenderse a los hospitales públicos. Según una encuesta de la superintendencia de Salud, un 34% de la población acudiría a hospitales públicos y sólo un 19% lo haría a consultas privadas, en tanto el 51% acudiría a un consultorio (Criteria Research, 2009). A esto hay que añadir que la cantidad de personas que usa los hospitales públicos aumenta a medida que los usuarios se hacen más viejos. En otras palabras, los adultos mayores se atienden en los sistemas públicos de salud, lo cual acarrea desafíos obvios para el sistema y si bien el sistema privado no está exento de esto –dado el proceso general de envejecimiento de la población del país- los costos de atención en las clínicas privadas y en las ISAPRES para los adultos mayores sumado a los bajos ingresos de éstos, hace que se vean obligados a optar por el sistema público. Según los planes comunes, un soltero de 65 años paga 6 veces que un soltero de 35 años, esto, a causa del riesgo, sexo y edad y solo el 7% de las personas mayores de 65 año pertenecen al sector privado. (Wallace, 2002) A lo anterior, hay que añadir que los adscritos a ISAPRES suelen recurrir a hospitales públicos, lo cual ha significado, en palabras de Wallace (2002, pág. 127) una subvención indirecta al sector privado, pues el sector público no cuenta con sistemas de información adecuados para cobrarles a las ISAPRES lo que corresponde. A las tres cosas anteriores hay

que

sumar

aspectos

organizacionales

y

culturales particulares de las instituciones de salud y de las organizaciones públicas. Dentro de las organizaciones de salud conviven varias culturas, pero una característica general de todas es la orientación hacia el producto y hacia el número de prestaciones (Riveros & Berné, 2006) más que una orientación hacia el cliente o usuario. Vignolo señala que en Chile existe un paradigma médico que ve las prestaciones de salud como un servicio técnico y no como atención integral a un ser humano (…) poniendo la atención de la prestación de salud en aquellos ámbitos en los que el usuario no tiene capacidad para 7 | LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA Y PRIVADA EN LA GESTIÓN EN SALUD: GERENCIA PÚBLICA HOSPITALARIA Y MEJORAMIENTO INTEGRAL DE LA CALIDAD


evaluar la atención recibida. (1998, pág. 14). En consecuencia, hay aspectos que se han descuidado y que demostrarían por qué la salud pública en Chile resulta mal evaluada aún cuando hay indicadores de salud sobresalientes entre los países con niveles de desarrollo similares del de Chile, temas como la oportunidad de la atención y la infraestructura han sido tomados como temas secundarios en función de enfatizar la calidad de la prestación médica. Lo anterior ya se encuentra instalado en nuestra cultura y en la de las organizaciones, la profesión médica está sobrevalorada y las instituciones de salud se han convertido en verdaderos nichos de las profesiones ligadas a la medicina. Surge también algunas característica señaladas por Merton (1960) los funcionarios sienten cierto poder debido al cargo que ostentan y lo ejercen sobre los usuarios y, en el caso de las instituciones de salud, esta relación asimétrica se ve mucho más acentuada debido al carácter “técnico” de la salud ya enunciado. La tendencia a categorizar, también señalada por Merton, propia de las instituciones burocráticas hace que los usuarios no vean especial atención en ellos y se sientan como “números” o como “fichas” sin mucho valor trascendente. Situación de la que no están muy alejados, en base al paradigma médico que predomina en Chile, se mejoran “enfermedades” y no se atienden “personas”. Todo lo anterior lleva a un mensaje central, no es lo mismo dirigir una institución pública de una privada, toda vez que las características institucionales, culturales, administrativas, políticas y financieras de los sistemas públicos hacen que se requiera de un gerente público capaz de responder a las políticas del gobierno central en temas de salud, de trabajar coordinadamente con otros centros asistenciales en el cumplimiento de metas, de lograr el acoplamiento de una serie de subculturas que conviven al interior de los centros asistenciales y de liderar cambios necesarios al interior de las organizaciones de salud y que no necesariamente pasan por mayor financiamiento o por estilos privados de dirección. El gerente público tiene una tarea mucho más compleja entre manos y es por eso que resulta útil hacer la distinción entre administración pública y administración privada en el sector salud. 8 | LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA Y PRIVADA EN LA GESTIÓN EN SALUD: GERENCIA PÚBLICA HOSPITALARIA Y MEJORAMIENTO INTEGRAL DE LA CALIDAD


Ahora bien, hay aspectos que diferencian a la administración pública y privada que son susceptibles de corrección en el análisis. Por ejemplo, las características de los usuarios y en particular el nivel socioeconómico de éstos que redunda en el financiamiento de los centros asistenciales podría ser corregido mediante mayores aportes por parte del gobierno central o subsidios a los usuarios e incluso, con un acuerdo político eficaz, sería posible flexibilizar los rígidos marcos legales a los que se someten las instituciones, entregando mayor autonomía la evaluación de desempeño o formulación de políticas. En esta línea ya se han registrado avances, la reforma del año 2005 de salud y autoridad

sanitaria

admite

la

existencia

de

los

llamados

hospitales

autogestionados en red, lo cual supone un importante cambio en la cultura organizacional de los centros asistenciales y una mejora importante en la calidad de los servicios. No obstante, hay otros aspectos que no se pueden corregir o bien no es tan sencillo hacerlo. La cultura organizacional de los hospitales públicos resulta la más importante, la integración de la red asistencial, las prioridades políticas fijadas por el gobierno de turno para el sector, son aspectos inherentes a la función pública que no se pueden ignorar a la hora de diferenciarlos de las clínicas privadas, las que indudablemente tienen una tarea más sencilla en muchos aspectos. Sin embargo, aplicando ciertos cambios se podría conseguir que la atención pública sea de tanta calidad como en los servicios privados, pero sin dejar de lado la función pública y la importancia social del sector, considerando

además

los

importantes

aspectos

culturales

de

las

organizaciones para aplicar modelos de cambios y de gestión hacia los usuarios. En lo que resta del trabajo, me dedicaré a presentar algunos planteamientos relacionados con el cambio y la modernización en la prestación de los servicios.

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3. Las experiencias exitosas de cambio y los problemas de comunicación. La reforma a la autoridad sanitaria que implica la autogestión de los hospitales, el cambio del perfil epidemiológico de la población en Chile y el estado avanzado de transición demográfica del país pone frente a los Servicios de Salud y a los hospitales públicos enormes desafíos de modernización y desarrollo tendientes a hacer frente a las nuevas demandas. Además, existe una constante presión política sobre el tema, dada la sensibilidad social que hay en torno a él. En torno a estos procesos de cambio hay una serie de condicionantes que fueron revisadas en la sección anterior, a pesar de las cuales se han logrado notables avances en algunos hospitales en Chile. Se pone por delante, en todo caso, el aspecto cultural y la necesidad de modificarlo. La transformación cultural es condición sine qua non del éxito de cualquier proyecto de modernización de un sistema de salud (Vignolo, 1998, pág. 11) y esto debido a que existe un prejuicio negativo generalizado en torno al management y la gestión en salud. La expresión “la vida no tiene precio” es parte de la cultura médica tradicional. El proceso, en todo caso, resulta bastante más complejo a la hora de insertar a los hospitales dentro de la red asistencial. Los consultorios, que en ese ensayo no fueron tratados por temas de extensión, deberían ser incluidos en procesos de integración de la red asistencial. Edgardo Boeninger (2009) propone la idea integrar centros de atención primaria con hospitales autogestionados, generando convenios específicos de cooperación entre ellos. Una condición fundamental, en todo caso, es que los hospitales autogestionados estén en funcionamiento y actualmente sólo 11 hospitales complejos se encuentran en condiciones de actuar bajo esa modalidad (Boeninger, 2009) Para

alcanzar

que

los

hospitales

autogestionados

estén

en

pleno

funcionamiento se requiere de una participación integral de los funcionarios y generar una orientación hacia el cliente/usuario; además de compartir las experiencias exitosas de gestión con el resto del sistema, considerando que los servicios de salud no compiten entre sí, sino que todos propenden a un objetivo 10 | LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA Y PRIVADA EN LA GESTIÓN EN SALUD: GERENCIA PÚBLICA HOSPITALARIA Y MEJORAMIENTO INTEGRAL DE LA CALIDAD


común. Dos desafíos presenta esta necesidad del sistema: por un lado se encuentra la creencia popular de que la medicina es “un regalo de los dioses” y que el paciente solo es un actor pasivo en un proceso sobre el cual no tiene mayores posibilidades de intervenir, esta concepción es particularmente fuerte en los sector populares y dificulta generar la conciencia de clientes/usuarios que exigen calidad y reclaman cuando ella no es garantizada (Vignolo, 1998). Otro desafío es mejorar los canales de comunicación y compartir las experiencias exitosas, es así como para Carlos Vignolo (1998) son estas prácticas de subcomunicación las que han impedido que la exitosa experiencia del equipo de salud pública de Ñuble sea estudiada y aprovechada por otros servicios de salud del país 4. En ese sentido, vale destacar la experiencia del hospital Luis Calvo Mackenna en un proceso de cambio que implicó modificar la organización formal e informal para poder salvar los problemas de gestión. El hospital funcionaba en base a “feudos” y estaba centrado en la academia y la ultraespecialización más que en la atención al usuario (Artaza, Olguin, Vásquez, & Montt, 1997) lo que se buscó, en general, fue orientar la atención hacia los usuarios, reorganizando los “muchos hospitales” que cohabitaban bajo el alero del Luis Calvo Mackenna, en centro de responsabilidad creados en función de las necesidades del usuario, bajo la filosofía de la mejora continúa de la calidad (Artaza, Olguin, Vásquez, & Montt, 1997). Se logro volcar toda la organización hacia un proceso de mejoramiento continuo no exento de problemas, pero que ayudó al mejoramiento de la gestión a través de la participación de todos los funcionarios y la orientación hacia el cliente. Ahora bien, frente a esto surge la interrogante de cómo compatibilizar la idea de calidad total y mejora continua con la necesidad de aumentar la productividad de los centros hospitalarios. El punto central señalado por el Dr. Artaza (1997) es que con las mejoras en la gestión logradas gracias al proceso de cambio se pudo aumentar el número de egresos hospitalarios, cirugías de alta complejidad y capacidad para administrar proyectos de expansión, siempre respondiendo a las demandas de los usuarios. 4

Un gran logro e este servicio es haber llevado la tasa de mortalidad desde 106/1000 a solo 12,4/1000 en 20 años. En una región, además, eminentemente rural y pobre para los estándares chilenos.

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Finalmente, creo necesario ir dando respuestas a las preguntas que quedaron abiertas al principio de este ensayo y que dieron origen a la argumentación precedente. En Chile la baja valoración social de la salud pública escapa a los servicios clínicos y tiene que ver más la atención integral de los pacientes en cuanto a oportunidad de la atención, infraestructura, relaciones pacientefuncionario. Esto a causa de la poca visión panorámica de los hospitales públicos

que

se

centran

en

la

especialización

médica,

atendiendo

enfermedades y no pacientes, sacando a la persona de su entorno y categorizándola como una ficha más. Es porque las clínicas privadas han hecho lo contrario lo que las ha llevado a ser ejemplos de calidad en la opinión pública, sin embargo, en términos clínicos no existe una gran diferencia y muchas personas aún pudiendo atenderse en centro privados prefiere los servicios públicos (Criteria Research, 2009). La privatización de la salud pública tampoco resulta un camino adecuado, los modelos de gestión aplicables en las clínicas son perfectamente aplicables a los hospitales públicos, haciendo las salvedades normativas, políticas, financieras y culturales pertinentes permitirían tener hospitales públicos de tanta calidad como las clínicas privadas pero con acceso para todos y especialmente para quienes más los necesiten. Los desafíos sanitarios están resueltos o bien se encuentran claros. Los mayores desafíos se encuentran en el área de la gestión, la coordinación y la integración adecuada de la red asistencial y esos son desafíos complejos, que de ninguna manera son iguales a los que se presentan en el área privada, que tiene muchos de estos temas resueltos. Con esto no quiero decir que el sistema público y privado son completamente antagonistas, pero sí tienen características particulares que es necesario tener en cuenta a la hora de llevar a cabo modelos que busquen mejorar la gestión. Es posible, además, avanzar hacia la integración del sistema completo de salud para el uso armónico de los recursos y, en definitiva, la satisfacción de las demandas y necesidades sanitarias y relacionadas con la calidad, tomando en cuenta que en los centros asistenciales de la red pública se atienden personas y no sólo se mejoran enfermedades. 12 | LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA Y PRIVADA EN LA GESTIÓN EN SALUD: GERENCIA PÚBLICA HOSPITALARIA Y MEJORAMIENTO INTEGRAL DE LA CALIDAD


Bibliografía Artaza, O., Olguin, H., Vásquez, C., & Montt, J. (1997). Hospital Luis Calvo Mackenna ¿Cómo preparar una organización pública para funcionar en un moderlo de autogestión y satisfacción usuaria? En Cuadernos médico sociales , 28-37. Boeninger, E. (2009). Chile rumbo al futuro: propuestas para reflexionar. Santiago de Chile: Uqbar Editores. Criteria Research. (30 de Junio de 2009). Superintentencia de Salud. Recuperado el 30 de Octubre de 2009, de http://www.supersalud.cl/568/article-5363.html Departamento de estadísticas e información en Salud - Ministerio de Salud. (2007). Ministerio de Salud. Recuperado el 30 de Octubre de 2009, desde Red Salud: http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/6bd71933f43deabee04001011f014c20.pdf Instituto de Administración en Salud. (2003). Plan Auge, autoridad sanitaria y gestión hospitalaria. En Administración en Salud , 16-21. Merton, R. (1960). La estructura burocrática. En FLACSO, Sociología del poder (págs. 200-212). Santiago de Chile: Editorial Andrés Bello. Olavarría, M. (2005). Acceso a la salud en Chile. En Acta de biotheica , 47-64. Olavarria, M. (2001). Pobreza, crecimiento económico y políticas sociales. Santiago, Chile: Editorial Universitaria. Ortiz, A. (2003). Gerencia pública hospitalaria ¿cuan lejos? En Administración en Salud , 29-33. Riveros, J., & Berné, C. (2006). La aplicación del marketing en hospitales públicos desde la perspectiva de los funcionarios: El caso de un hospital del sur de Chile. En Revista médica de Chile , 353-360. Vignolo, C. (1998). Nuevos paradigmas en management: Una aproximación desde la experiencias de modernización de los sistemas públicos de Salud en Chile. Santiago: Departamento de Ingenieria Industrial, Universidad de Chile. Wallace, S. (2002). Equidad en la atención médica del adulto mayor en Chile: papel de la previsión. En Revista de la CEPAL , 125-138.

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