Новое в фармакотерапии внутренних болезней
участие 386 пациентов, страдающих документально подтвержденной стабильной стенокардией напряжения, в сравнительном аспекте оценивали эффективность различных доз ивабрадина – 5 и 7,5 мг 2 раза в сут. per os в течение 1 года (LopezBescos L. et al., 2004.). Анализ результатов этого исследования показал, что через год от момента начала терапии в группе пациентов (n = 198), получавших ивабрадин в дозе 5 мг/кг 2 раза в сут. ЧСС снизилась с 71 до 62 уд./мин, а в группе пациентов (n = 188), получавших ивабрадин в дозе 7,5 мг/кг в сутки – с 71 до 59 уд./мин. Также было отмечено, что к концу лечения количество ангинозных приступов в 1 нед. снизилось соответственно на 1,2 ± 4,1 и 1,9 ± 4,8 случаев. Различия статистически достоверны (P < 0,05). В рандомизированном двойном слепом многоцентровом исследовании INITIATIVE, включившем в себя 939 пацентов, страдающих стабильной стенокардией напряжения, в сравнительном аспекте оценивали эффективность ивабрадина и кардиоселективного гидрофильного -адреноблокатора атенолола (Tardif J.-C. et al., 2005). Пациенты изначально были рандомизированы на 3 группы: 1-я группа (n = 315) в течение 1 мес. получала ивабрадин в дозе 5 мг/кг 2 раза в сут., а затем в течение 3 мес. в дозе 7,5 мг/кг 2 раза в сут.; 2-я группа (n = 317) в течение 1 мес. получала ивабрадин в дозе 5 мг 2 раза в сут., а затем в течение 3 мес. в дозе 10 мг 2 раза в сут.; 3-я группа (n = 307) в течение 1 мес. получала атенолол 50 мг 1 раз в сут., а затем в течение 3 мес. 100 мг 1 раз в сут. Эффективность терапии оценивали на основании тестов с физиологической нагрузкой. Анализ результатов исследования показал, что через 4 мес. лечения общая продолжительность теста с физической нагрузкой увеличивалась в группе пациентов, получавших ивабрадин в дозе 7,5 мг 2 раза в сут., на 86,8 ± 129,09 с, в дозе 10 мг 2 раза в сут. – на 91,7 ± 118,6 с и атенолол в дозе 100 мг 1 раз в сут. на 78,8 ± 133,49 с. Различия статистически не достоверны. Помимо этого было показано, что во всех группах, кроме плацебо, за период лечения ЧСС снизилась на 14–15 уд./мин. Также было отмечено снижение ЧСС на фоне физической нагрузки (в группах ивабрадина на 8–10 уд./мин, а в группе атенолола на 14 уд./мин). Авторы исследования пришли к заключению, что по своей антиангинальной и антиишемической активности ивабрадин не уступает атенололу. Говоря о вышеприведенных рандомизированных исследованиях, следует отметить, что включенные в них пациенты исходно имели невысо-
54
кую ЧСС (в среднем 69–74 уд./мин), т. е. не относились к группе высокого риска по ЧСС. Также следует отметить, что в последнем рандомизированном исследовании, несмотря на то, что снижение ЧСС было более выраженным в группах пациентов, получавших ивабрадин, количество ангинозных приступов, хотя и статистически незначимо, было меньше в группе пациентов, получавших атенолол (Tardif J.-C. et al. 2005). В рандомизированном многоцентровом двойном слепом исследовании, в котором принимали участие 1 195 пациентов, страдающих стабильной стенокардией напряжения, в сравнительном аспекте оценивали эффективность ивабрадина и антагониста ионов Са++ дигидропиридинового ряда амлодипина (Ruzyllo W. et al., 2007). Пациенты были рандомизированы на 3 группы: 1-я группа (n = 400) получала ивабрадин в дозе 7,5 мг 2 раза в сут. per os, 2-я группа (n = 396) – ивабрадин в дозе 10 мг 2 раза в сут. per os, а 3-я группа (n = 404) – амлодипин в дозе 10 мг 1 раз в сут. per os. Продолжительность наблюдения составляла 3 месяца. Критерий эффективности – переносимость физической нагрузки. Анализ результатов исследования показал, что на фоне лечения ивабрадином ЧСС в покое снизилась в среднем на 11–17 уд./мин, тогда как в группе пациентов, получавших амлодипин ЧСС не изменялась. Через 3 мес. терапии общая длительность физической нагрузки в группе пациентов, получавших ивабрадин в дозе 7,5 мг 2 раза в сут. увеличивалась на 27,6 ± 91,7 с, в группе пациентов, получавших ивабрадин в дозе 10 мг 2 раза в сут. – на 21,7 ± 94,5 с и в группе пациентов, получавших амлодипин – на 31,2 ± 92,0 с. Различия статистически не достоверны. Авторы исследования приходят к заключению, что ивабрадин по своей антиангинальной и антиишемической активности не уступает амлодипину. Дизайн и результаты этого исследования безусловно вызывают ряд вопросов: 1. Почему в качестве препарата сравнения был взят антагонист ионов Са++ с преимущественно вазодилатирующей активностью, а не пульсурежающие препараты из группы верапамила или дилтиазема? 2. Почему более высокая доза ивабрадина, которая согласно данным приведенных выше рандомизированных исследований более значимо понижает ЧСС, оказалась менее эффективной? 3. Почему антагонист ионов Са++ амлодипин, который в отличие от ивабрадина не влияет на ЧСС, оказался фактически эффективнее последнего?
ТЕРАПЕВТ•2012•08