Терапевт-2012-08-DVD by Игорь Чуриков

Т рапевт ÍÀÓ×ÍÎ-ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÐÅÖÅÍÇÈÐÓÅÌÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË

Терапевт

8'2012

ISSN 2075-0277

Â Í Î Ì Å Ð Å: Íîâàöèè â èçó÷åíèè, ëå÷åíèè è ïðîôèëàêòèêå âíóòðåííèõ áîëåçíåé Ñîâðåìåííûå äèàãíîñòè÷åñêèå òåõíîëîãèè òåðàïåâòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé Íîâîå â ôàðìàêîòåðàïèè âíóòðåííèõ áîëåçíåé Íîâîñòè. Ñîáûòèÿ. Ïàìÿòíûå äàòû Íîâîå â îáðàçîâàíèè. Ïîâûøåíèå êâàëèôèêàöèè Ðàáîòû ìîëîäûõ ó÷åíûõ Âðà÷ó íà çàìåòêó

8'2012

! NEW

ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫ В ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

ПОДПИСКА-2013

Беспрецедентная акция Издательского Дома «Панорама»! Впервые объявляется ГОДОВАЯ ПОДПИСКА НА КОМПЛЕКТ ЖУРНАЛОВ для медицинских учреждений:

+ Главврач

Медсестра

+ =

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

Бухучет в здравоохранении

Подпишитесь один раз – и вы не только сэкономите деньги и время, но и целый год будете регулярно получать сразу пять авторитетных журналов с приложениями, всесторонне отражающих комплексный подход к управлению ЛПУ.

Экономист лечебного учреждения

! 0% 4 КА ИД К С

Подписные индексы на комплект в подписных каталогах: «Роспечать» и «Пресса России» – 70309, «Почта России» – 24930.

Главврач

«Роспечать» и «Пресса России» – 70315, «Почта России» – 24929

Впервые объявляется ПОДПИСКА НА РАСШИРЕННУЮ ЭЛЕКТРОННУЮ ВЕРСИЮ ЖУРНАЛА НА DVD Диск будет содержать всю информацию, опубликованную в бумажной версии журнала, а также актуальные законодательные и нормативные документы, в т. ч. вступившие в силу в предыдущем месяце, образцы и формы для оптимизации документооборота в медицинских учреждениях, сведения о назначениях, отставках, юбилеях, анонсы отраслевых мероприятий и другую полезную информацию для руководителей медицинских организаций. Объем каждого диска – 4,5 Гб, все материалы грамотно и удобно структурированы, имеется удобная оболочка с возможностью поиска по любым ключевым словам.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СКИДКИ предусматриваются для тех, кто подпишется на журналы непосредственно ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ Издательского Дома «Панорама»:

На правах рекламы

Cкидка 40% при годовой подписке на комплект из пяти журналов. Скидка 30% при годовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 20% при полугодовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 30% при годовой подписке на электронную версию. Скидка 20% при полугодовой подписке на электронную версию. Для оформления подписки в редакции необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru, по факсу (499) 346-2073 или через сайт www.panor.ru. На все возникшие вопросы по подписке вам с удовольствием ответят по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 664-2761

Формат 1/1 полосы

ОСНОВНОЙ БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной

Стоимость, цвет

Стоимость, ч/б

62 000

31 000

1/2 полосы

102 х 285 / 205 х 142

38 000

19 000

1/3 полосы

68 х 285 / 205 х 95

31 000

15 000

1/4 полосы

102 х 142 / 205 х 71

25 000

12 000

Статья 1/1 полосы

3500 знаков + фото

32 000

25 000

Формат Первая обложка Вторая обложка Третья обложка Четвертая обложка Представительская полоса Первый разворот

ПРЕСТИЖ-БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) Размер предоставляется отделом допечатной подготовки изданий 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 410 х 285 – обрезной 420 х 295 – дообрезной

Стоимость 120 000 105 000 98 000 107 000 98 000 129 000

СКИДКИ Подписчикам ИД «ПАНОРАМА»

10 %

При размещении в 3 номерах

При размещении в 4–7 номерах

10 %

При размещении в 8 номерах

15 %

При совершении предоплаты за 4–8 номера

10 % Все цены указаны в рублях (включая НДС)

Телефон (495) 664-2794 E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

ОТ РЕДАКТОРА Уважаемые коллеги! Очередной номер журнала «Терапевт» открывает, с нашей точки зрения, очень важная, своевременная, возможно, и дискуссионная статья профессора Г.П. Кузнецова из Самарского ГМУ, посвященная проблеме формирования клинического мышления у студентов медицинских вузов при прохождении курса терапии. Автор тщательно анализирует все традиционные этапы подготовки будущих врачей, акцентируя особое внимание на сбор анамнеза и физикальные методы диагностики заболеваний в клинике внутренних болезней. На основании своего богатейшего клинического и педагогического опыта (Г.П. Кузнецов – участник ВОВ, в течение длительного периода времени возглавлял кафедру факультетской терапии СамГМУ) автором описаны особенности формирования врачебного мышления у студентов и обсуждается его роль вкупе с традиционными и инструментальными методами О.И. Беличенко, исследования в постановке правильного клинического диагноза. главный редактор, В этом номере журнала мы публикуем ряд работ, посвященных проблемам кардиологии. доктор В последние два десятилетия убедительно продемонстрирована высокая эффективность медицинских наук, оценки сердечного белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК), в качестве маркера профессор некроза миокарда. Однако определение сБСЖК у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) сопряжено с определенными трудностями. В связи с этим внедрение простых и финансово малозатратных экспресс-методов определения сБСЖК в ранней диагностике ОИМ является чрезвычайно важной задачей. Для ее решения Российским научным медицинским обществом терапевтов (РНМОТ) было решено провести многоцентровое некоммерческое исследование (ИСПОЛИН) с целью оценки эффективности нового отечественного экспресс-теста «КардиоБСЖК». Установлено, что «КардиоБСЖК» для качественного определения сБСЖК обладает бóльшей чувствительностью, точностью и прогностической ценностью по сравнению с тестом на тропонин I в ранние сроки ОИМ и может быть рекомендован для широкого применения на практике. В первой части научного обзора, написанного известным российским кардиологом профессором В.П. Лупановым, рассматриваются распространенность, причины возникновения и классификация безболевой (немой) ишемии миокарда (ББИМ) у больных с различными формами ишемической болезни сердца, а также у пациентов после чрезкожного коронарного вмешательства, и приводится современная инструментальная диагностика ББИМ. Кроме того, вопросы сердечной патологии отражены в материале, представленном в рубрике «Современные диагностические технологии терапевтических заболеваний». Как известно, ишемическая болезнь сердца уже длительное время является главной причиной смертности и потери трудоспособности лиц зрелого и пожилого возраста во многих экономически развитых странах, в том числе и в РФ. Вот почему вызывает интерес статья, посвященная изучению систолической функции и диссинхронии левого желудочка у больных инфарктом миокарда с помощью различных эхокардиографических режимов (двухмерного и трехмерного) и референтной методики (компьютерной томографии). Установлено, что показатели трехмерной эхокардиографии в большей степени соответствовали результатам верифицирующей методики, а степень выраженности диссинхронии ассоциирована с развитием клинических осложнений. На основании полученных данных сделан вывод, что индекс диссинхронии у больных инфарктом миокарда может выступать дополнительным показателем, характеризующим нарушение систолической функции и предполагающим развитие осложнений. В рубрике «Эндокринология» представлены результаты обследования пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, находившихся на терапии альфа-липоевой кислотой. Интерес к данной работе обусловлен тем, что для обработки полученных результатов исследования авторы применяли не только методы традиционного статистического анализа с использованием детерминиско-стохастического подхода, но также инновационные методы биоинформационного анализа, базирующиеся на теории хаоса и синергетике. В публикации доктора медицинских наук И.В. Бойко из Северо-Западного ГМУ им. И.И. Мечникова рассмотрены актуальные вопросы этики и деонтологии в профессиональной патологии. Отмечено нарастание остроты данных проблем при работе врача-профпатолога. Главными причинами этого являются низкий уровень жизни работающего населения и пенсионеров, недостаточное материальное обеспечение профцентров, недоработанная нормативноправовая база профпатологии, невысокий уровень защиты прав граждан государственными учреждениями. Думаем, что и другие материалы этого номера также представляют немалый интерес для научных работников, практических врачей, а также для аспирантов и клинических ординаторов различных терапевтических кафедр и клиник. В заключение, разрешите вам напомнить, что уже активно идет подписка на 1-е полугодие 2013 г. Редакция журнала «Терапевт» надеется, что в следующем году наше издание сохранит своих постоянных подписчиков и приобретет новых читателей.

СОДЕРЖАНИЕ Решением Высшей аттестацион ной комиссии Министерства обра зования и науки Российской Феде рации научнопрактический жур нал «Терапевт» включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основ ные научные результаты диссерта ций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

ISSN 20750277 Журнал «ТЕРАПЕВТ» № 8/2012 Зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 7726356 от 30.11.2006 Учредитель: Некоммерческое партнерство Издательский Дом «ПРОСВЕЩЕНИЕ», 117042, г. Москва, ул. Южнобутовская, д. 45 Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство ”Роспечать”» (индекс на полугодие — 46106) и «Почта России» (индекс на полугодие — 12366), а также путем прямой редакционной подписки.

Тел. отдела подписки: тел./факс: 6642761 © Издательский Дом «ПАНОРАМА», издательство «МЕДИЗДАТ»

От редактора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Это актуально Г.П. Кузнецов Рациональный путь формирования врачебного (клинического) мышления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней Кардиология А.И. Мартынов, М.И. Воевода, Г.П. Арутюнов, В.А. Кокорин, А.А. Спасский, А.Г. Арутюнов Ранняя дифференциальная диагностика острого инфаркта миокарда с помощью качественного определения белка, связывающего жирные кислоты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 В.П. Лупанов Безболевая ишемия миокарда (научный обзор). Часть 1 . . . . . . . . . . . . 16 Эндокринология Е.Д. Волкивская, Ю.В. Добрынин, И.Ю. Добрынина, Е.А. Дроздович, В.М. Еськов, Р.А. Сулейменова Биоинформационный подход в изучении метаболических эффектов альфа-липоевой кислоты при сахарном диабете 2 типа . . . . . . . . . . . . . 22 Профпатология С.А. Бабанов, А.В. Глазистов, П.А. Васюков, О.М. Аверина Состояние кардиореспираторной системы при профессиональных заболеваниях легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Современные диагностические технологии терапевтических заболеваний В.М. Еськов, А.А. Хадарцев, О.Е. Филатова, К.А. Хадарцева Околосуточные ритмы показателей кардиореспираторной системы и биологического возраста человека . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Н.А. Ярощук, В.В. Кочмашева, В.П. Дитятев Изменение показателей систолической функции у больных инфарктом миокарда и современные эхокардиографические способы их определения . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Новое в фармакотерапии внутренних болезней С.А. Крыжановский, М.Б. Вититнова Лекарственные средства для лечения коронарной болезни сердца (фундаментальная, клиническая и доказательная фармакология). Лекция 5. Блокаторы f-каналов и их место в фармакотерапии коронарной болезни сердца (окончание. Начало в № 7, 2012 г.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Новое в образовании. Повышение квалификации Почтовый адрес издательствa: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама» тел.: (495) 6642790 http://www.терапевт.рф эл. почта: medizdat@bk.ru

Отдел рекламы: 8 (495) 664-27-94 reklama.panor@gmail.com Подписано в печать 13.08.2012. Бумага офсетная

И.В. Бойко Влияние современной социально-экономической ситуации на проблемы этики и деонтологии в профессиональной патологии . . . . 56

Новости. События. Памятные даты Е.А. Белятко, Н.М. Данилов 22-й Конгресс Европейского общества по артериальной гипертонии . . . 61 Е.М. Власова Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов научно-исследовательских организаций Роспотребнадзора «Фундаментальные и прикладные аспекты анализа риска здоровью населения» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Работы молодых ученых . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Врачу на заметку О.И. Беличенко Рецензия на книгу В.П. Лупанова, Э.Ю. Нуралиева «Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ишемической болезни сердца» . . . . . 71

ТЕРАПЕВТ•2012•08

CONTENTS From editor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 This is actual G.P. Kuznetsov Rational way of medical (clinical) thinking formation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Novations in research work, treatment and prophylactic in internal medicine Cardiology A.I. Martynov, M.I. Voevoda, G.P. Arutyunov, V.A. Kokorin, A.A. Spasskii, A.G. Arutyunov Early differential diagnostics of acute myocardial infarction by means of qualitative determination of fatty acids-binding protein . . . . . . . 9 V.P. Lupanov Pain-free myocardial ischemia (scientific review) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Endocinology E.D. Volkivskaya, Yu.V. Dobrynin, I.Yu. Dobrynina, E.A. Drozdovich, V.M. Eskov, R.A. Suleimenova Bioinformational approach to studies of Alpha lipoic acid’s metabolic effects in case of type 2 diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Occupational pathology S.A. Babanov, A.V. Glazistov, P.A. Vasyukov, O.M. Averina Condition of cardiorespiratory system in case of occupational pulmonary diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Modern diagnostic technologies for internal diseases V.M. Eskov, A.A. Khadartsev, O.E. Filatova, K.A. Khadartseva Circadian rhythms of cardiorespiratory system and biologic human age indexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 N.A. Yaroshyuk, V.V. Kochmasheva, V.P. Dityatev Changing of systolic dysfunction indexes in myocardial infarction patients and modern echocardiographic methods of their detection . . . . . . . . . . . . . 44

New in pharmacotherapy of internal diseases S.A. Kryzhanovskii, M.B. Vititnova Medicaments for coronary disease treatment (fundamental, clinical and evidentiary pharmacology) Lecture 5. F-channels' blockers and their place in pharmacotherapy of coronary heart disease (The end. The beginning is in № 7, 2012) . . . . . . 50

New in education. Upgrade skills I.V. Boiko Influence of modern social-economical situation at the problems of ethics and deontology in occupational pathology sphere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

News. Events. Memorable dates 22hd Congress of European Society of Hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 E.M. Vlasova All-Russian scientific-practical conference of young scientists and specialists from Rospotrebnadzor scientific-research organizations «Fundamental and applied aspects of analysis of risk to the health of population» . . . . . . . 64

Works of young scientists . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 For practitioner’s attention O.I. Belichenko Review to the book of Lupanov V.P., Nuraliev E.Yu. «Functional exercise tolerance tests in diagnostic of ischemic heart disease» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

08•2012•ТЕРАПЕВТ

The journal “Тherapist” № 8/2012 РЕДАКЦИЯ ЖУРНАЛА Шеф-редактор —

Мартынов Анатолий Иванович, засл. деятель науки РФ, засл. врач РФ, д-р мед. наук, профессор, академик РАМН Главный редактор —

Беличенко Олег Игоревич, д-р мед. наук, профессор Заместитель главного редактора —

Смоленский Андрей Вадимович, д-р мед. наук, профессор, академик РАЕН Ответственный редактор —

Тарасов Александр Викторович, канд. мед. наук, доцент Редколлегия Арабидзе Г.Г., д-р мед. наук, профессор Бабанов С.А, д-р мед. наук, профессор (г. Самара) Волов Н.А., канд. мед. наук, доцент Иваников И.О., засл. врач РФ, д-р мед. наук, профессор Крыжановский С.А., д-р мед. наук, профессор Лупанов В.П., д-р мед. наук, профессор Максимов В.А., засл. деятель науки РФ, засл. врач РФ, д-р мед. наук, профессор, академик РАМТН Матякин Г.Г., д-р мед. наук, профессор Рябыкина Г.В., д-р мед. наук, профессор Синицын В.Е., д-р мед. наук, профессор Чесникова А.И., д-р мед. наук, профессор (г. Ростов-на-Дону)

Редсовет Аникин В.В., засл. врач РФ, д-р мед. наук, профессор (г. Тверь) Вербовой А.Ф., д-р мед. наук, профессор (г. Самара) Медведева И.В., засл. деятель науки РФ, д-р мед. наук, профессор, чл.-корр. РАМН (г. Тюмень) Скворцов В.В., д-р мед. наук, доцент (г. Волгоград) Терентьев В.П., засл. врач РФ, д-р мед. наук, профессор (г. Ростов-на-Дону) Хадарцев А.А., засл. деятель науки РФ, д-р мед. наук, профессор, академик РАМТН, РАЕН (г. Тула)

Шахворостова С.А., канд. мед. наук (Московская область) Ширяева Т.Ю., канд. мед. наук, доцент (г. Москва)

ЭТО АКТУАЛЬНО УДК 61+612.821.3:378

Рациональный путь формирования врачебного (клинического) мышления Опыт преподавания внутренних болезней на терапевтических кафедрах (III, IV, V курсы) лечебного факультета Г.П. Кузнецов, д-р мед. наук, проф. ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России Резюме. В статье на основании богатейшего клинического опыта автора описаны особенности формирования клинического мышления у студентов при изучении курса терапии. Обсуждается роль клинического мышления, традиционных методов (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация) и инструментальных методов исследования в постановке клинического диагноза. Ключевые слова: терапия, клиническое мышление, дифференциальный диагноз.

RATIONAL WAY OF MEDICAL (CLINICAL) THINKING FORMATION

Experience of teaching the course of internal diseases at medical faculty therapeutic departments (III, IV, V courses) G.P. Kuznetsov, MD, D.Sc., Prof. (Samara) Summary. On the base of the widest clinical experience of the author there are described in the article the peculiarities of clinical thinking formation among students during the studies of therapy course. It is discussed the role of clinical thinking, traditional methods (physical examination, percussion, palpation, auscultation) and instrumental methods in making a clinical diagnosis. Key words: therapy, clinical thinking, differential diagnosis.

В работе врача наряду с общечеловеческими закономерностями мыслительной деятельности, отраженных в гносеологических принципах теории познания, существуют элементы специфического профессионального (врачебного) мышления. Высокими мыслительными способностями (интеллектом) обладает тот врач, которого отличает глубина мышления, способность к анализу и синтезу наблюдений, точность в диагностике и лечении. Несомненно, фундамент высокого мастерства – «Высшего врачебного пилотажа» – закладывается во «врачебной колыбели – Alma mater», ибо «Nemo mascitur capiens» – «никто не родится мудрым»! Зарубежные практикующие терапевты считают, что именно освоение физикальных методов исследования в студенческие годы среди всех преподаваемых навыков оказалось наиболее полезным в их дальнейшей практике [25, 26]. Традиционно подготовка врача в Высшей медицинской школе в России и СССР осущест-

вляется на 3-х кафедрах: пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии. Основной задачей студента на кафедре пропедевтики является освоение методов исследования больного и умение выявить клинические, лабораторные и инструментальные симптомы и синдромы болезни. На кафедре факультетской терапии (IV курс) и госпитальной терапии (V курс) наряду с закреплением навыков и умений клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования и оценки их результатов осуществляется обучение принципам медикаментозного, диетического, физиотерапевтического и курортного лечения. Принципы преподавания терапии на кафедрах факультетской и госпитальной терапии идентичны и отличаются лишь разграничением разделов внутренних болезней в соответствии с программой: гипертоническая болезнь (IV курс), вторичные гипертонии (V курс), приобретенные пороки –

ТЕРАПЕВТ•2012•08

ЭТО АКТУАЛЬНО

курс факультетской терапии (IV курс), врожденные – госпитальная терапия (V курс) и т. д. В 1978 г., имея двенадцатилетний опыт преподавания на кафедре пропедевтики внутренних болезней, пройдя все ее ступени (аспирант, ассистент, доцент, профессор), имея большой врачебный опыт, я стал заведующим кафедрой факультетской терапии – одной из ведущих интернистких клинических кафедр. Мне казалось, что нужно изменить привычки, стратегию преподавания. Но, анализируя принципы преподавания курса факультетской терапии, я четко уяснил, что пропедевтика – это не только преддверие, вестибюль терапии (от др.-греч. pro – перед, paideuw – обучать) – это базис диагностики! И студент (будущий врач любой специальности) без овладения этим базисом не сможет стать хорошим врачом. А преподаватель, не осознавший этого, не понимающий роли пропедевтического этапа в подготовке будущего врача не будет способствовать формированию его врачебного (клинического) мышления. При определении структуры и содержания лекций и практических занятий я исходил из следующих положений. У любого специалиста и в каждой профессии есть свои особенности профессионального мышления (врач, инженер, летчик и т. д.), но их нельзя оторвать (отделить) от общих гносеологических принципов теории познания, основа которой сформулирована В.И. Лениным – «от живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике, таков диалектический путь познания истины, познания объективной реальности»! Как бы мы не относились сейчас к Ленину, но оспорить эту формулу не сможем. Она базируется на законах диалектики, основоположниками которой были великие Аристотель и Гегель. Кафедра пропедевтики внутренних болезней преподает способы активного (живого) познания больного и болезни, показывает, как целесообразно находить и распознавать симптомы и синдромы заболевания. Таким образом, учит добывать факты – анамнез, осмотр, перкуссия, пальпация, лабораторные и инструментальные показатели. Кафедра факультетской терапии обучает медицинской логике, имея ввиду на основании выявленных при обследовании данных, определить нозологическую форму, т. е. поставить диагноз и назначить лечение. Таким образом, факультетская терапия решает задачу адекватную фазе «абстрактного мышления» в теории познания и является последующей, более высокой ступенью. Но совершенно очевидно, что пропедевтическая и факуль-

08•2012•ТЕРАПЕВТ

тетская терапия в преподавании связаны, находятся в диалектическом единстве, а поэтому без закрепления навыков и умения обследовать больных нельзя освоить курса факультетской терапии. Эти положения и послужили фундаментом построения всех лекций и практических занятий на руководимой мною кафедре. Самым сложным и ответственным моментом профессиональной деятельности врача является диагностика болезни у конкретного больного. Диагноз лежит в основе любого другого врачебного действия – лечения, прогнозирования и профилактики заболевания. Термин «диагноз» (от греч. diagnwsiz /diagnosis/ – распознавание) употребляем в 2-х смыслах: во-первых, под диагнозом понимают название болезни (нозологической единицы или формы), выделенной на основании установленных этиологии и патогенеза или характерной клинико-морфологической картины и сформулированное в соответствии с существующей на данный момент классификацией; во-вторых, диагнозом называют сам процесс распознавания болезни (синоним – диагностический процесс). Диагностический процесс начинается с первого контакта с больным, с первого взгляда врача и первого слова больного. С этого момента начинается и дифференциальная диагностика. При обследовании больного врач должен строго придерживаться определенного плана, диагностического поиска, доведя его до осознанного автоматизма, врачебного алгоритма. Обследование больного должно всегда начинаться с опроса (жалобы, анамнез). Этот метод, на фоне подавляющих врачебное мышление различных инструментальных методик, не только не потерял своей важности, но и приобретает все большую значимость. Между тем, у некоторых врачей существует вера в силу так называемых точных методов. Замечено, что чем ниже квалификация врача, тем меньше он говорит с больными и больше прибегает к назначению различных анализов и инструментальных исследований. Порой вера врача в возможности этих методов становится своего рода культом, и он, вольно или невольно, фетишизирует их. Врач в мире информации не должен «терять» больного, и должен помнить, что анамнез – это не только путь к диагнозу, но и личности человека – «внутренней картине болезни». Кажущаяся простота метода опроса обманчива – метод требует специальной подготовки и времени. Он должен быть логичным и целенаправленным. Поверхностный, порой предвзятый опрос, может

ЭТО АКТУАЛЬНО

лишь ввести в заблуждение, создать «анамнестическую легенду». Больного следует выслушать со вниманием, вопросы задавать четко. В истории заболевания необходимо выяснить особенности начала и последующее развитие патологического процесса. При опросе следует обращать внимание не только на сам признак (например, боль, одышка), но и его качественную характеристику (локализация боли, время возникновения, иррадиация; степень выраженности одышки – пароксизмальная она или постоянная). Следует еще раз напомнить, что с выяснения анамнеза начинается дифференциальная диагностика. По выявленным в анамнезе данным врач может определить, со стороны какой системы или (органа) имеется патология, острое или хроническое заболевание. А в некоторых случаях анамнез может быть основой диагноза (например, стенокардия!). Анамнез позволяет наметить направление и определить объем последующих параклинических (лабораторных и инструментальных) исследований и сделает эти исследования рациональными, сведя к минимуму материальные затраты и ущерб для пациента (лучевая нагрузка!). Столь же важным, как и анамнез, разделом исследования являются и другие традиционные методы (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация). Например, даже по признаку, выявленному на расстоянии: внешнему виду больного, цвету кожи лица (бледность, желтушность, цианоз, отечность и т. д.) у врача возникает первичное предположение о болезни, о поражении какого-то органа или системы. Значительная роль в диагностике принадлежит методу пальпации. Так, гепатомегалия может явиться одним из ключевых признаков заболевания печени (гепатит, цирроз) или сердечной недостаточности. Традиционным методом исследования является пальпаторное изучение прекардиальных пульсаций (лево- и правожелудочковые толчки – наша терминология). Диагностические возможности современной кардиологии не только не умаляют значения пальпации как обязательного метода исследования сердца, а наоборот, подчеркивают необходимость более детального анализа пальпаторных ощущений, ибо в конечном итоге гипертрофия и дилятация желудочков улавливаются опытным исследователем при пальпации и вместе с данными других методов исследования (ЭКГ, рентгенологические, эхокардиографические) позволяют установить диагноз. Аускультация продолжает быть одним из ведущих клинических методов исследования.

Фонокардиография (ФКГ) появилась в СССР в конце 50-х гг. Это были годы становления кардиохирургии. Врачи-терапевты (кардиологов тогда еще не было) были вынуждены перейти от констатации порока к точной диагностике его особенностей. А диагностика в то время базировалась на результатах клинического обследования и данных ФКГ, ЭКГ, рентгенологического исследования и зондирования камер сердца. ФКГ, визуализировав звуки здорового и больного сердца, значительно повысила диагностические возможности врача, облегчила преподавание аускультации, а фонокардиографы позволили на экранах электроннолучевых трубок (и фотозаписях) увидеть звуки сердца. Преподаватели терапевтических кафедр перестали «напевать мелодию» сердца студентам, а стали показывать ее на ФКГ. Недавно в приватной беседе с одним из профессоров терапевтической кафедры одного из вузов я спросил: «В больницах и клиниках кафедр вашего города есть фонокардиографы? Вряд ли, да они и не нужны, в каждой поликлинике и больнице есть эхокардиографы». Итак, оценка звуковой характеристики сердца становится необязательной, а научить студентов тонкостям аускультации без визуализации звуков сердца почти невозможно, а ведь это будущие врачи и ... преподаватели Высшей медицинской школы (ассистенты, доценты, профессора). В руководстве по медицине (М., «Мир», 1997) специалисты США, Англии, Канады, Израиля (авторы) пишут: «Из всех диагностических искусств ни одно не является столь трудным, как аускультация, она требует не только отличного слуха, но и способности дифференцировать тончайшие отличия звуков по высоте и времени. Многие врачи так и не овладели этим искусством, так как либо вообще не обладают острым акустическим восприятием, либо утеряли эти качества из-за отсутствия надлежащей практики». По-видимому, не многие молодые врачи смогут сейчас слышать III и IV тоны – «крик сердца о помощи» – при сердечной недостаточности. В 1989 г. на страницах ведущего отечественного журнала «Терапевтический архив» (№ 11) была опубликована статья профессора М. Рейдермана под интригующим названием «Должен ли врачтерапевт уметь отличить «Ямб» от «Хорея». «Ямб» и «Хорей», как известно, стихотворный размер с ударением в первом случае на втором слоге, во втором – на первом. Профессор М. Рейдерман, преподавая терапию на факультете усовершенствования врачей (г. Полтава), стол-

ТЕРАПЕВТ•2012•08

ЭТО АКТУАЛЬНО

кнулся с парадоксальной, на первый взгляд, ситуацией – многие врачи, имея порой значительный стаж работы, не владеют аускультацией. По мнению М. Рейдермана, это объясняется тем, что способность к аускультации, в какойто мере зависит от элементарных музыкальных способностей, чувства ритма, т. е. врожденных и, в меньшей степени, приобретенных качеств слуха и предлагает для будущих врачейтерапевтов, а тем более кардиологов, предварительное тестирование слуховых способностей. Профессор М. Рейдерман несомненно прав в одном – глухой и полуглухой врач не может быть терапевтом, а тем более кардиологом, но, на мой взгляд, ему не обязательно иметь музыкальный слух, достаточно иметь обычный, т. е. нормальный слух. Но к этому качеству обязательно нужно кое-что еще! И вот об этом, в порядке дискуссии с профессором Райдером, я и опубликовал в том же журнале статью под названием «Только ли «Ямб» от «Хорея» должен уметь отличать терапевт». Я писал, что владение искусством аускультации, прежде всего, должно базироваться на четком представлении о ряде основополагающих теоретических положений: знании фаз сердечного цикла, механизма образования тонов и шумов, особенностей звуков здорового и больного сердца, давления в полостях сердца и т. д. Без четкого представления и использования на практике этих современных базисных положений студент (и врач!) не сможет осмыслить мелодию сердца и установить диагноз даже при наличии музыкального слуха, чувства ритма и умения отличить «Ямб» от «Хорея». Ибо мало услышать звук, нужно еще дать ему правильную оценку – вот поэтому аускультация является и наукой и искусством. С.Р. Гиляревский [6] по материалам иностранной литературы изучил состояние метода аускультации сердца в современной зарубежной клинической практике. Наши зарубежные коллеги подчеркивают, что в настоящее время аускультация сердца остается интегральной и важной частью медицины. Распространение высокотехнологичных методов диагностики (компьютерной и магниторезонансной томографии, ультразвуковых и радиочастотных методов) может вызвать у студентов и молодых врачей ощущение их абсолютной надежности и в результате этого снижается качество владения диагностическими приемами, основанными на физикальных методах исследования. К сожалению, последние десятилетия отмечается тенденция, свидетельствующая о частичной

08•2012•ТЕРАПЕВТ

утрате искусства аускультации. В медицинском центре университета Duke [26] ординаторов попросили прослушать 3 шума с наиболее типичными характерностями, запрограммированными в специальном устройстве, помещенном внутрь манекена. Несмотря на оптимальные условия для аускультации почти половина врачей не смогла распознать митральную или аортальную недостаточность и почти 2/3 не смогли диагностировать митральный стеноз. В другом исследовании студентов и ординаторов, проходящих специализацию по терапии, просили прослушать запись 12 различных звуковых феноменов, возникающих при работе сердца реальных пациентов. В среднем ординаторы и студенты смогли распознать только 20% звуков, данные полученные при проверке навыков аускультации легких дали сходные неудовлетворительные результаты. Известный эксперт Simel D.L. [25] писал в редакционной статье: «Навязчивая зависимость от диагностических технологий, которые представляют данные с привлекательной точностью, могут, в конечном счете, привести к разрушению врачебного искусства диагностики». Единственный способ преодоления такой нерациональной современной тенденции состоит в постоянном напоминании (преподавателям, студентам, врачам-терапевтам, кардиологам – наша вставка!) о том, что высокое мастерство требует непрерывной тренировки под руководством достойных учителей, которые должны поддерживать и закреплять применение диагностических методов. Одной из причин снижения искусства аускультации сердца, вероятно, можно считать и недостаточное внимание к обучению будущих врачей навыкам аускультации и интерпретации ее результатов. Анализ существующих программ обучения студентов, проведенный в 1993 г. свидетельствовал о том, что уже в то время только в 27% программ обучения терапии и 37% обучения кардиологии используют структурированное обучение аускультации [24]. Несомненно, что в вузах России существенное сокращение количества тем в программах лечебного факультета (в 1956 г. в программах курса факультетской терапии было 56 занятий, в настоящее время около 30), не могло не сказаться на глубине освоения врачебных (клинических) навыков студентами – будущими врачами. В стремлении использовать результаты аускультации в диагностике заболеваний сердца и оценке его функции за рубежом созданы электронные

ЭТО АКТУАЛЬНО

стетоскопы. Современные электронные стетоскопы более совершенны, они связаны с компьютером и способны одновременно со звуковой информацией представлять фонокардиограмму и хранить звуковою запись. Известный американский кардиолог M.E. Tavel в статье «Аускультация сердца. Славное прошлое – у него есть будущее» (2006) пишет: «Аускультация сердца остается неотъемлемой важной частью клинической медицины. Мониторинг звуковых волн от поверхности тела с помощью фонендоскопа по-прежнему является ценным источником клинической информации и вместе с общим осмотром пациента не может быть заменен альтернативными техническими методами» [27]. В настоящее время в диагностике широко используется метод ЭхоКГ. Несомненно, это один из наиболее информативных неинвазивных методов исследования. Он позволяет оценить состояние клапанов, гипертрофию и дилатацию камер, инотропную и лузитропную функции сердца, а его разновидность допплер-ЭхоКГ отражает скоростные параметры кровотока, и, в частности, регургитацию крови. Но регургитация определяется при доплер-ЭхоКГ исследовании и у здоровых людей – в 56% на митральном, в 100% на трикуспидальном и клапане легочной артерии и в 6% на аортальном клапане [27]. Но если регуртация не проявляется шумом, выслушиваемым стетофонедоскопом, она клинически незначима, то есть не является признаком порока. При этом врач, делая подобное заключение, должен учитывать все признаки, свойственные пороку и особенно аускультативные характеристики (локализация, иррадиация шума). Сможет ли он это сделать, если не владеет методом аускультации?! Метод ЭхоКГ позволил обнаружить в сердце некоторые функциональные и структурные особенности (дополнительные хорды, сосочковые мышцы), являющиеся вариантом нормы, и, в частности, пролабирование митрального клапана. Пролапс митрального клапана в 15% случаев клинически себя не проявляет и является вариантом нормы.

Нередко врачи даже незначительное прогибание створки (створок) считают патологией. Сколько здоровых людей имеют сейчас «эхокардиорафические» пролапсы митрального клапана? Между тем, диагноз пролапса ставится с помощью стетофонедоскопа и фонокардиографа (наличие позднего систолического щелчка и шума) и в последующем подтверждается ЭхоКГ исследованием. Этими примерами я хочу подчеркнуть, что показатели ЭхоКГ метода исследования должны оцениваться с учетом физикальных (врачебных!) признаков, и пренебрежение этим правилом может привести к диагностике «виртуальной болезни – эхокардиографической болезни сердца». Такой термин появился в специальной литературе США [23]. Несомненно, все традиционные методы исследования дополняются лабораторными и инструментальными методами. Но врач не должен идти на поводу у показаний этих методов, не быть «лабораторным клиницистом» (Н.Д. Стражеско). А это означает, что первым звеном обследования, началом «нити Ариадны» является анамнез, затем осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация и лишь после этого, должны производиться лабораторные и инструментальные исследования. Только строго соблюдая эту последовательность, можно выйти из сложного лабиринта диагностического поиска к конечной цели – диагнозу. Подобная последовательность действий дисциплинирует врача (вырабатывая алгоритм действий), делает его мышление логичным, а лабораторные и инструментальные исследования рациональными (разумными) и менее затратными. Следует помнить, что «навык физикальной (врачебной) диагностики – это в большей степени ход мыслей, чем работа рук» [2]. Окончание в № 9, 2012 г. Статья поступила 31.05.2012 г. Автор и контакты: Кузнецов Геннадий Петрович, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, профессор кафедры факультетской терапии СамГМУ, эл. почта: kma10@yandex.ru

ТЕРАПЕВТ•2012•08

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней УДК 616.127-005.8-07

Ранняя дифференциальная диагностика острого инфаркта миокарда с помощью качественного определения белка, связывающего жирные кислоты А.И. Мартынов, д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, М.И. Воевода, д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, Г.П. Арутюнов, д-р мед. наук, проф., В.А. Кокорин, канд. мед. наук, доц., А.А. Спасский, д-р мед. наук, проф., А.Г. Арутюнов, канд. мед. наук Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ), г. Москва Резюме. В статье представлены результаты многоцентрового некоммерческого исследования ИСПОЛИН, включившего 1049 пациентов в 17 городах РФ. Установлено, что новый отечественный экспресс-тест «КардиоБСЖК» для качественного определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, обладает большей чувствительностью, точностью и прогностической ценностью по сравнению с тестом на тропонин I в ранние сроки острого инфаркта миокарда и может быть рекомендован для широкого применения на практике. Ключевые слова: острый коронарный синдром; инфаркт миокарда; ранняя дифференциальная диагностика: сердечный белок, связывающий жирные кислоты; тропонин I.

EARLY DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION BY MEANS OF QUALITATIVE DETERMINATION OF FATTY ACIDS-BINDING PROTEIN A.I. Martynov, MD, D.Sc., Prof., M.I. Voevoda, MD, D.Sc., Prof., G.P. Arutyunov, MD, D.Sc., Prof., V.A. Kokorin, MD, Ph.D., Assoc. Prof., A.A. Spasskii, MD, D.Sc., Prof., A.G. Arutyunov, MD, Ph.D. (Moscow) Summary. Article contains the results of multi-centre noncommercial research work ISPOLIN, which included 1049 patients in 17 cities of Russian Federation. It is fixed, that new home-produced express-test «CardioBCZhK» for qualitative determination of fatty acidsbinding cardiac protein is more sensible, accurate and has more prognostic value than troponin I-test in early period of acute myocardial infarction. This test could be recommended for wide practical use. Key words: acute coronary syndrome, myocardial infarction, early differential diagnostics, fatty acids-binding cardiac protein, troponin I.

Эффективность лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ) определяется сроками выявления заболевания и начала лечебных мероприятий, при этом каждый час упущенного времени ухудшает течение и прогноз заболевания [5]. Ведущая роль в дифференциальной диагностике острого коронарного синдрома (ОКС) в настоящее время отводится определению таких маркеров некроза миокарда, как сердечные тропонины I и Т, а также МБ-фракции креатинфосфокиназы (МБ-КФК). В ранние сроки ОИМ, вследствие позднего высвобождения, оценка их содержания недостаточно информативна, что может привести к ошибкам в диагностике и выборе тактики лечения, особенно в случаях атипичной клинической картины и отсутствии четких ЭКГ изменений (без элевации сегмента ST, на фоне блокады левой ножки пучка Гиса /БЛНПГ/ и рубцовых изменений миокарда) [16].

08•2012•ТЕРАПЕВТ

Сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК) – цитоплазматический низкомолекулярный белок, осуществляющий связывание и транспортировку жирных кислот внутри кардиомиоцитов. При повреждении клеточной мембраны он быстро попадает в кровоток, достигая диагностических значений уже через 1–2 ч, а максимальных – через 6 ч после появления клинической симптоматики, и возвращается к нормальному уровню спустя 24 ч (рис. 1), имея сходную с миоглобином кинетику [10]. Изучение эффективности определения сБСЖК в качестве маркера некроза миокарда началось в конце 1980-х гг. ХХ в. [9]. Результаты последующих исследований свидетельствуют о высокой эффективности оценки сБСЖК в ранней диагностике ОИМ: превосходя в первые 12 ч сердечные тропонины по чувствительности, он значительно превышает миоглобин по специфичности [11–13, 15].

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней

Рис. 1. Динамика маркеров некроза миокарда при остром инфаркте миокарда

Большинство работ, посвященных изучению эффективности определения сБСЖК у больных ОИМ, выполнены при помощи иммуноферментного анализа (ИФА), позволяющего провести количественную оценку его содержания. Однако проведение ИФА в ранние сроки ОКС сопряжено с рядом трудностей, требуя специальных условий и значительных временных и финансовых затрат. В этой связи для практических целей большую значимость приобретают экспресс-методы определения сБСЖК, основанные на иммунохроматографическом методе и позволяющие провести качественную или полуколичественную оценку его уровня. Основными достоинствами таких тестов являются простота их проведения, компактность, оперативность получения результатов, отсутствие потребности в аппаратурном обеспечении и специализированном помещении, что позволяет использовать их как на стационарном, так и догоспитальном этапах оказания медицинской помощи [7, 8]. В 2008 г. НПО «БиоТест» (г. Новосибирск) разработан одностадийный in vitro экспресс-тест «КардиоБСЖК» для качественного определения сБСЖК в цельной венозной крови с использованием комбинации специфичных моноклональных антител. После получения разрешения Росздравнадзора в 2010 г. методика стала активно изучаться в ряде клиник различных регионов РФ [1–4, 6]. Первые данные подтвердили высокую чувствительность теста (в пределах 77–100% в зависимости от сроков ОИМ) и удовлетворительную специфичность (от 67 до 100%). К недостат-

кам этих работ можно отнести небольшие выборки больных (n = 57–220) и различия в дизайне. Учитывая актуальность проблемы и большой интерес к инновационной отечественной разработке, президиум Российского научного медицинского общества терапевтов принял решение о проведении многоцентрового некоммерческого ИСследования ПО изучению кЛИНической эффективности ранней диагностики острого инфаркта миокарда, с помощью белка связывающего жирные кислоты (ИСПОЛИН).

Цель исследования Оценка специфичности и чувствительности качественного определения сБСЖК в крови по сравнению с сердечными тропонинами в ранние (первые 12 часов) сроки острого коронарного синдрома.

Материал и методы исследования В исследование включались пациенты старше 18 лет с типичным приступом ангинозных болей (или его эквивалентами) длительностью более 20 мин и давностью возникновения в пределах 1–12 ч, давшие согласие на участие в исследовании. Критериями исключения служили: перенесенные в предыдущие 30 сут. ОИМ, нарушение мозгового кровообращения, хирургические вмешательства, обширные ожоги, массивные ранения и травмы, чрескожные коронарные вмешательства или электроимпульсная терапия, а также беремен-

ТЕРАПЕВТ•2012•08

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней

Таблица 1 Анамнестические характеристики исследованных больных Характеристика

Количество больных

% от общего числа больных

Перенесенный ОИМ

302

28,8

Стенокардия напряжения

553

52,7

Артериальная гипертензия

827

78,8

Предшествующие ЧКВ

6,4

Перенесенное АКШ

1,1

Мерцательная аритмия

122

11,6

Курение

404

38,5

Отягощенная наследственность по ИБС

195

18,6

Сахарный диабет

182

17,3

Атеросклероз периферических артерий

6,5

Гиперлипидемия

295

28,1

Перенесенный инсульт или ТИА

9,3

Хронические заболевания легких

Хронические заболевания почек

2,5

Анемия

ность или период лактации, злокачественные новообразования IV стадии, тяжелая почечная недостаточность. Содержание сБСЖК в цельной венозной крови оценивалось с помощью качественного иммунохроматографического экспресс-теста «КардиоБСЖК» (НПО «БиоТест», г. Новосибирск), определяющего уровень сБСЖК с чувствительностью 15 нг/мл. Содержание сердечного тропонина I определялось с помощью качественного экспресстеста Troponin I WB-Check-1 (VEDALAB, Франция), с чувствительностью теста 1 нг/мл. В 200 случаях уровень тропонина I измерялся количественным иммунохемилюминесцентным методом с помощью анализатора ADVIA Centaur XP (Siemens, США) и наборов реагентов «ADVIA Centaur сTn I Ready Pack». Положительным результатом теста считалось повышение уровня тропонина I не менее 1,5 нг/мл. Окончательный диагноз устанавливался на основании совокупности клинических, ЭКГ и лабораторных данных, согласно рекомендациям ВНОК (2007). Для сопоставления эффективности методов оценивались показатели чувствительности (доля истинно положительных результатов

08•2012•ТЕРАПЕВТ

среди больных ОИМ), специфичности (доля истинно отрицательных результатов тестов среди больных без ОИМ), точности (отношение правильно протестированных к общему количеству протестированных данным методом пациентов), положительной и отрицательной прогностической ценности. Статистическая обработка материала проводилась в лаборатории информационно-компьютерных технологий Белорусского государственного медицинского университета. Исследование проводилось в 24 клиниках 17 городов РФ с мая 2011 г. по январь 2012 г. Список исследователей представлен в конце статьи. В исследование были включены 1 049 пациентов/ мужчина (64%) и 378 (36%) женщин/, в возрасте от 26 до 91 года (в среднем – 62,7 ± 0,4 лет). Анамнестическая характеристика пациентов представлена в табл. 1. У 392 больных (37,3%) тесты проведены в сроки от 1 до 3 ч, у 372 (35,5%) – от 3 до 6 ч и у 285 (27,2%) – от 6 до 12 ч от начала клинических проявлений. На ЭКГ при поступлении у 634 (60,4%) пациентов отмечалась элевация сегмента ST, у 205 (19,5%) – депрессия сегмента ST, у 33 (3,1%) – БЛНПГ, у 222 (21,2%) – выявлял-

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней

ся патологический зубец Q и в 129 (12,3%) случаях изменения отсутствовали или носили неспецифичный характер. По результатам обследования в 724 (69%) случаях был выставлен диагноз «инфаркт миокарда», в 251 (23,9%) – «нестабильная стенокардия», в 54 (5,1%) случаях выявлены другие заболевания сердца и у 20 (1,9%) пациентов клиническая симптоматика была обусловлена внесердечными заболеваниями. Для верификации диагноза, согласно рутинной локальной практики, количественное определение МБ-КФК проводилось 811 (77,3%) пациентам, тропонина I – 533 (50,8%), тропонина Т – 109 (10,4%), эхокардиографическое исследование выполнено 632 (60,2%) больным, коронаровентрикулография – 391 (37,3%).

Результаты исследования и их обсуждение Результаты теста на сБСЖК оказались положительными в 561 случае из 1049, на тропонин I – в 349 из 1045. Среди 724 больных с подтвержденным диагнозом ОИМ тест на сБСЖК был положителен в 535 случаях, на тропонин I – в 337. Чувствительность теста на сБСЖК составила 73,9% против 46,7% у тропонина I (95% достоверность различия результатов подтверждена тестом Хи-квадрат и угловым критерием Фишера). Специфичность тестов определена по 325 больным без ОИМ и составила 92% для сБСЖК и

97,2% для тропонина. Зависимости результатов тестов от возраста пациентов, их половой принадлежности и индекса массы тела не обнаружено. Точность теста на сБСЖК равнялась 79,3%, тропонинового теста – 62,2%. Положительная прогностическая ценность теста на сБСЖК составила 0,95, тропонинового теста – 0,97, а отрицательная – 0,61 и 0,45, соответственно. Результаты чувствительности и специфичности тестов в зависимости от сроков их проведения представлены на рис. 2, 3. Во временном промежутке от 1 до 3 ч с момента возникновения клинических проявлений чувствительность теста на сБСЖК составила 65,8%, на тропонин I – 37,9%, а специфичность 87% – для сБСЖК и 95,9% – для тропонина I. В сроки от 3 до 6 ч с момента развития симптомов чувствительность сБСЖК составила 84%, тропонина I – 52,2%, а специфичность – 95,9 и 96,9%, соответственно. Во временном интервале 6–12 ч чувствительность сБСЖК составила 70,6%, тропонина I – 52%, специфичность – 94,3% (для сБСЖК) и 99% (для тропонина I). Таким образом, чувствительность теста на сБСЖК достигала максимума во временном интервале от 3 до 6 ч с момента развития ОИМ. Во все изученные сроки чувствительность теста на сБСЖК превосходила тропониновый на 18–32%, немного уступая ему в специфичности. При оценке результатов тестов в зависимости от изменений ЭКГ более высокие показатели чувствительности теста на сБСЖК отмечались

Рис. 2. Чувствительность экспресс-тестов в различные сроки острого инфаркта миокарда

ТЕРАПЕВТ•2012•08

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней

Рис. 3. Специфичность экспресс-тестов в различные временные интервалы Таблица 2 Чувствительность и специфичность тестов в зависимости от типа ЭКГ-изменений ЭКГ-изменения

Чувствительность, %

Специфичность, %

сБСЖК

Тропонин I

БСЖК

Тропонин I

Элевация сегмента ST

74,9

47,6

94,6

96,4

Блокада ЛНПГ

100

27,3

91,7

100

Депрессия сегмента ST

51,1

91,2

94,7

Отсутствие изменений

63,6

27,3

91,5

97,9 Таблица 3

Чувствительность и специфичность биомаркеров (M. Plebani, 2005) Биомаркер

Чувствительность, период, %

Специфичность, %

1–3 ч

3–6 ч

6–12 ч

Миоглобин

Тропонин Т

Тропонин I

МВ-КФК

сБСЖК*

Примечание: * – по данным исследования ИСПОЛИН (2012 г.).

при элевации сегмента ST (74,9%, n = 574) и БЛНПГ (100%, n = 13) по сравнению с депрессией сегмента ST или отсутствием/неспецифическими изменениями. Большая чувствительность тропонинового теста была выявлена у больных с элевацией (47,6%, n = 574) и депрессией сегмента ST (51,1%, n = 90) по сравнению с отсутствием ЭКГ изменений или БЛНПГ. При всех типах ЭКГ изменений чувствительность теста на сБСЖК была значительно выше тропонинового

08•2012•ТЕРАПЕВТ

на 19–73%. Специфичность теста на сБСЖК немного уступала тесту на тропонин I, но при этом превышала 90% при любом типе изменений ЭКГ (табл. 2). У пациентов с ОИМ и отрицательным результатом теста на сБСЖК (n = 189) по сравнению с больными с положительным результатом теста чаще отмечалось наличие в анамнезе стенокардии (54% против 46,2%), реже – заболеваний легких (2,6% против 10,3%) и курение

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней

(34,9% против 42,4%), а течение ОИМ в таких случаях реже осложнялось развитием острой сердечной недостаточности (23,8% и 31,6%, соответственно). У больных без ОИМ и ложноположительным результатом теста на сБСЖК в анамнезе чаще отмечались заболевания почек (7,7% против 1,7%), перенесенный ИМ (50% против 39,1%), а также была значительно выше летальность (7,7% против 0,3%) и частота развития дисфункции ЛЖ (3,8% и 0,7%, соответственно).

Заключение Результаты исследования подтвердили ранее полученные данные по сердечному белку, связывающему жирные кислоты. Практически по всем изучавшимся параметрам качественный тест для определения сБСЖК существенно превосходил тест на тропонин I, незначительно уступая лишь в специфичности. Обладая высокой чувствительностью, тест на сБСЖК существенно более эффективен для выявления пациентов с ОИМ, в то время как более высокая специфичность тропонинового теста позволяет с большей точностью исключать диагноз ОИМ. Эффективность диагностики особенно высока на ранних стадиях заболевания (в первые 1–6 ч), превосходя в эти сроки по соотношению чувствительности и специфичности все другие биомаркеры (табл. 3). Таким образом, отечественный экспресстест «КардиоБСЖК», позволяет точнее диагностировать ОИМ в ранние сроки заболевания, по сравнению с распространенным в настоящее время определением тропонина. Наибольшую практическую значимость данный тест имеет в сложных диагностических ситуациях (при атипичном течении заболевания, отсутствии стойкой элевации сегмента ST, неспецифичных ЭКГ изменениях, наличии БЛНПГ). Удобство и простота метода позволяют широко использовать его на практике с целью ранней диагностики некроза миокарда.

Литература 1. Гиляревский С.Р., Батурина О.В., Ларин А.Г. и др. Эффективность использования экспресс-теста для качественного определения уровня белка, связывающего жирные кислоты, в крови для диагностики инфаркта миокарда в ранние сроки после развития его клинических проявлений: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. – М., 2011. С. 75.

2. Головенкин С.Е., Шульман В.А., Пелипецкая Е.Ю. и др. Возможности экспресс-теста «КардиоБСЖК» при диагностике острого инфаркта миокарда // Врач скорой помощи 2011; 11:25–30. 3. Зырянова А.В., Ярохно Н.Н., Николаев К.Ю. Эффективность иммунохроматографического метода определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, при ранней дифференциальной диагностике острого коронарного синдрома // Патология кровообращения и кардиохирургия 2010; 4:12–16. 4. Калиниченко Р.М., Сыркин А.Л., Копылов Ф.Ю. Применение иммунохроматографического метода определения БСЖК в дифференциальной диагностике инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии: Материалы Конгресса «Человек и лекарство». – М., 2011. – С. 62. 5. Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007;6 (8), Приложение 1:415–500. 6. Рябов В.В., Суслова Т.Е., Максимов А.И. и др. Определение белка переносчика жирных кислот в диагностике инфаркта миокарда: опыт НИИ кардиологии // Кардиоангиология и ревматология 2010; 1(2):17–21. 7. Челобанов Б.П., Афиногенова Г.Н., Чешенко И.О. и др. Аналитические характеристики экспресс-тестов для иммунохроматографического анализа // Лаборатория 2010; 2:17–18. 8. Alhashemi J.A. Diagnostic accuracy of a bedside qualitative immunochromatographic test for acute myocardial infarction // Am J Emergency Med 2006; 24:149–155. 9. Glatz J.F., van Bilsen M., Paulusaen R., et al. Release of fatty acid-binding protein from isolated rat heart subjected to ischemia and reperfusion or to the calcium paradox // Biochim Biophys Acta 1988; 961(1):148–152. 10. Kleine A.H., Glatz J.F., van Nieuwenhoven F.A., et al. Release of heart fatty acid-binding protein after acute myocardial infarction in man // Mol Cell Biochem 1992; 116:155–162. 11. McCann C.J., Glover B.M., Menown I.B., et al. Novel biomarkers in early diagnosis of acute myocardial infarction compared with cardiac troponin T // Eur Heart J 2008; 29(23): 2843–2850. 12. Nakata T., Hashimoto A., Hase M., et al. Human hearttype fatty acid-binding protein as an early diagnostic and prognostic marker in acute coronary syndrome // Cardiology 2003; 99: 96–104. 13. O'Donoghue M., de Lemos J.A., Morrow D.A., et al. Prognostic utility of heart-type fatty acid binding protein in patients with acute coronary syndromes // Circulation 2006; 114: 550–557. 14. Plebani M. External quality assessment programs: past, present and future // Jugoslov Med Biohem 2005; 24(3): 201–206. 15. Seino Y., Ogata K., et al. Use of a whole blood rapid panel test for heart-type fatty acid-binding protein in patients with acute chest pain: comparison with rapid troponin T and myoglobin tests // Am J Med 2003; 115:185–190. 16. Wu A.H.B., Feng Y.J., Contois J.H., et al. Comparison of myoglobin, creatine kinase-MB and cardiac troponin I for diagnosis of acute myocardial infarction // Ann Clin Lab Sci 1996; 26: 291–300.

ТЕРАПЕВТ•2012•08

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней

***** Список исследователей: Барбараш О.Л. (г. Кемерово), Белялов Ф.И. (г. Иркутск), Бураков А.А. (г. Новосибирск), Вёрткин А.Л. (г. Москва), Гиляревский С.Р. (г. Москва), Головенкин С.Е. (г. Красноярск), Гончаров А.П. (г. Москва), Гордеев И.Г. (г. Москва), Джаиани Н.А. (г. Москва), Калиниченко Р.М. (г. Москва), Кашталап В.В. (г. Кемерово), Козиолова Н.А. (г. Пермь), Копылов Ф.Ю. (г. Москва), Кудряшова М.А. (г. Москва), Кылбанова Е.С. (г. Якутск), Лапин О.М. (г. Пермь), Лапина Е.С. (г. Рязань), Маланичев Р.В. (г. Москва), Марков В.А. (г. Томск), Михайлов А.А. (г. Москва), Михин В.П. (г. Курск), Никаноров В.Н. (г. Якутск), Рябов В.В. (г. Томск), Сиразов И.М. (г. Архангельск), Скотников А.С. (г. Москва), Стаценко М.Е. (г. Волгоград), Хрипун А.В. (г. Ростов-на-Дону), Чайкисов Ю.С. (г. Иркутск), Чумакова Г.А. (г. Барнаул), Шилина Н.Н. (г. Волгоград), Шульман В.А. (г. Красноярск), Якушин С.С. (г. Рязань), Ярохно Н.Н. (г. Новосибирск).

Авторы и контакты: Мартынов Анатолий Иванович, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РСФСР, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, первый вице-президент РНМОТ; Воевода Михаил Иванович, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, вице-президент РНМОТ; Арутюнов Григорий Павлович, доктор медицинских наук, профессор, вице-президент РНМОТ по работе с регионами; Кокорин Валентин Александрович, кандидат медицинских наук, доцент, ученый секретарь РНМОТ, эл. почта: rsmsim@yandex.ru; Спасский Андрей Александрович, доктор медицинских наук, профессор, генеральный секретарь РНМОТ; Арутюнов Александр Григорьевич, кандидат медицинских наук, руководитель клинического подразделения РНМОТ.

Статья поступила 04.07.2012 г.

Научно-практический журнал Особое внимание в журнале «Медсестра» уделяется освещению таких вопросов, как основные направления деятельности и организация работы сестринского персонала; психология и педагогика в работе старших медсестер; новые приемы и опыт лучших медсестер по уходу за больными различного профиля; санэпидрежим и профилактика внутрибольничных инфекций; заработная плата; повышение квалификации и аттестация медсестер. Журнал старается делать упор на практическую направленность публикуемых материалов, возможность использования передового опыта, наработанного в России и за рубежом, внедрение новых инновационных технологий, совершенных форм организации работы, которые базируются на последних достижениях науки и в условиях нашей экономики дают наибольший эффект. Ежемесячное издание. Формат — А4. Объем — 80 с. Распространяется по подписке и на отраслевых мероприятиях. (495) 664-2790, medizdat@bk.ru (редакция) (495) 749-2164, podpiska@panor.ru (отдел подписки) www. Медсестра.РФ, www.Медиздат.РФ, www.medizdat.com На правах рекламы

08•2012•ТЕРАПЕВТ

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней 616.127-005.4-616-072.7

Безболевая ишемия миокарда (научный обзор) В.П. Лупанов, д-р мед. наук, проф. НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздравсоцразвития РФ Резюме. В обзоре рассматривается распространенность безболевой (немой) ишемии миокарда (ББИМ) в популяции, у больных с различными формам ИБС, после чрескожного коронарного вмешательства. Приводится современная инструментальная диагностика ББИМ. Таблица – 1. Библиография – 54 наименования. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, безболевая (немая) ишемия миокарда, диагностика, стрессэхокардиография, изотопная сцинтиграфия миокарда, чрескожное коронарное вмешательство.

PAIN-FREE MYOCARDIAL ISCHEMIA

(scientific review) V.P. Lupanov, MD, D.Sc., Prof. (Moscow) Summary. It is considered in the review the prevalence of pain-free (dumb) myocardial ischemia in population, among patients with different types of ischemic heart diseases and after percutaneous coronary invasion. Modern instrumental diagnostics of pain-free myocardial ischemia is introduced. Table – 1. Bibliography – 54 titles. Key words: ischemic heart disease, pain-free (dumb) myocardial ischemia, diagnostics, stress-echocardiography, isotopic scintigraphy of myocardium, percutaneous coronary invasion.

ЧАСТЬ I. Распространенность. Причины возникновения. Диагностика. Безболевая ишемия миокарда после чрескожного коронарного вмешательства Ишемия миокарда чаще всего отмечается у больных с симптомами (приступы стенокардии), однако, встречается ишемия, которая происходит в отсутствие субъективного дискомфорта или боли, имеющая важное прогностическое значение. У некоторых пациентов немая (бессимптомная) ишемия может быть единственной манифестацией ИБС. Немая ишемия миокарда может быть определена в ходе обычной повседневной активности пациента или во время проведения функциональных тестов.

1. Распространенность Кроме лиц, у которых диагностирована стабильная стенокардия, безболевая ишемия мио-

карда (ББИМ) встречается также при нестабильной, постинфактной и вариантной стенокардии, у выживших пациентов после остановки сердца, у лиц перенесших аорто-коронарное шунтирование или чрескожную коронарную ангиопластику (в т. ч. с имплантацией стентов), у лиц перенесших трансплантацию сердца, у пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертонией, а также у лиц с множественными факторами сердечнососудистого риска. Немая ишемия была обнаружена у здоровых людей без факторов риска и признаков ИБС. В исследовании Fleg J.L. [1] у 24% практически здоровых лиц в возрасте от 40 до 96 лет был либо положительным ЭКГ-нагрузочный тест, либо при нагрузке определялись нарушения перфузии миокарда. В работе показано, что немая ишемия может предсказать последующие неблагоприятные коронарные события: так, 40 из 404 (9,8%) пациентов с немой ишемией за период наблюдения (в среднем 4,6 года) имели значимые сердечные события (стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная

ТЕРАПЕВТ•2012•08

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней

смерть). У здоровых мужчин с отягощенным семейным анамнезом выявление ишемии при стресс-тестах также было связано с высоким 10-летним риском неблагоприятных коронарных событий [2]. Zellweger M.J. и соавт. [3] оценивали последовательно 664 бессимптомных пациентов без признаков ИБС, которым проводилось исследование перфузии миокарда, и определили, что если испытуемый имеет > 7,5% площади ишемизированного миокарда по данным перфузионной сцитиграфии, то риск неблагоприятных событий значительно увеличивается. При обследовании больных ИБС при амбулаторном холтеровском мониторировании (ХМ) ЭКГ у 25% и более пациентов при стабильном течении заболевания могут определяться преходящие депрессии сегмента ST, которые, вероятно, представляют немые ишемические эпизоды [4] и почти 50% пациентов, госпитализированных с нестабильной стенокардией, имеют немую ишемию миокарда, выявляющуюся во время непрерывной регистрации ЭКГ [5]. Эпизоды немой ишемии были также зарегистрированы у пациентов только с факторами риска развития ИБС [6]. Например, у 15% пациентов с мягкой или умеренной артериальной гипертонией, не имевших признаков или симптомов ИБС, были обнаружены эпизоды депрессии сегмента ST во время ХМ или ЭКГ пробы с ФН [7]. У больных гипертонической болезнью при стресс-сцинтиграфии миокарда с Tl-201 отмечалась транзиторная миокардиальная ишемия [8, 9]. Кроме того, у 12% больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом без симптомов, указывающих на ИБС, была положительная проба с ФН (характерные изменения ST-T на ЭКГ). Хотя лишь у половины из этих пациентов были обнаружены дефекты перфузии при сцинтиграфии миокарда с Tl-201 [10, 11]. В другом исследовании [12] у 33% пациентов с сахарным диабетом и, по крайней мере, с одним дополнительным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) определялась немая ишемия миокарда. В 1970-х гг. было показано, что у пациентов с ИБС бессимптомная депрессия сегмента ST на ЭКГ во время амбулаторного ХМ встречается чаще, чем симптоматическая [13]. Работы 1980-х и 1990-х гг. позволили предположить, что немая ишемия может быть связана с неблагоприятными коронарными событиями [14, 15]. Учитывая важность симптома стенокардии

08•2012•ТЕРАПЕВТ

как физиологического сигнала тревоги, бессимптомный характер ишемии становится отрицательным фактором.

2. Причины возникновения Немая ишемия, как правило, определяется как появление объективных признаков ишемии миокарда у пациентов без симптомов. Она может быть обнаружена у бессимптомных пациентов во время ФН на тредмиле или фармакологического стресс-теста при появлении преходящих ишемических изменений сегмента ST на ЭКГ, при дефектах перфузии или обратимых нарушениях регионального движения стенки ЛЖ. Немая ишемия, так же как и стенокардия, возникает вследствие разнообразных причин, среди которых наиболее часто встречаются стеноз, спазм коронарных артерий и нарушение агрегации тромбоцитов. Провоцировать немую ишемию может ряд факторов, характерных для других форм ИБС: физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, курение, холод. Эпизоды немой ишемии чаще возникают утром и в вечернее время, что соответствует циркадному ритму стенокардии. Увеличение числа эпизодов немой ишемии в утренние часы связано с физиологическими изменениями: увеличением ЧСС и АД, повышением уровня катехоламинов в крови, активацией тромбоцитов, уменьшением фибринолитической активности [16]. Предполагается, что в основе ББИМ лежит не только увеличение потребности миокарда в кислороде, но и вазоконстрикция. Высказывается также мнение, что ББИМ может отражать нестабильность коронарного атеросклероза (изъязвление бляшек в коронарных артериях, образование тромба, дисфункция эндотелия), которую не всегда удается выявить на основании клинических данных. Следует учитывать низкую специфичность болевого синдрома при проведении проб с ФН во всем диапазоне его проявлений – от атипичного и минимального до классического приступа стенокардии, который не всегда служит однозначным критерием проявления ишемии миокарда. При этом соотношение времени начала стенокардии и времени появления депрессии сегмента ST более 1 мм «ишемического типа» при велоэргометрии – показатель, позволяющий выявлять группу больных ИБС с преимущественно безболевым течением заболевания, а также больных хорошо восприни-

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней

мающих боль, связанную с ишемией миокарда. Имеются противоречивые данные о степени выраженности атеросклеротических изменений во время коронарной ангиографии у пациентов с ББИМ. Не ясно, преобладает ли у этих больных большая степень поражения коронарного русла или многососудистое поражение. Многими авторами было показано, что у больных ИБС определяется следующая последовательность событий после окклюзии коронарной артерии (т. н. «ишемический каскад»): механические изменения диастолической функции (нарушения релаксации) и далее систолической функции (сократимости) левого желудочка (ЛЖ) и ишемические изменения на ЭКГ обычно предшествуют развитию болевого синдрома (стенокардии) [17, 18]. Поэтому не удивительно, что некоторые пациенты могут иметь доказательства ишемии миокарда без симптомов. Классификация ББИМ была предложена Cohn P.F. [19], согласно которой выделяют следующие ее типы: • I тип: ББИМ наблюдается у лиц с обструктивной ИБС, т. е. с наличием стенизирования основных коронарных сосудов по данным коронарографии, у которых полностью отсутствуют приступы стенокардии (менее распространенный тип); • II тип: ББИМ встречается у лиц с ранее перенесенным документированным инфарктом миокарда (более распространенный тип); • III тип: ББИМ наблюдается у лиц со стабильной, нестабильной и вариантной стенокардий (самый распространенный тип). Во Фремингемском исследовании было показано, что среди лиц с рубцовыми изменениями миокарда на ЭКГ 25% не знали о том, что они перенесли инфаркт миокарда (ИМ), а 50% этих больных при сборе анамнеза не могли вспомнить какой-либо эпизод (в виде приступа одышки, пароксизма тахикардии, церебральных симптомов и т. д.), который указывал бы на перенесенный в прошлом ИМ [20]. Главными предрасполагающими факторами немого инфаркта миокарда являются гипертензия, отягощенный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям и длительность сахарного диабета [21].

3. Диагностика Полностью безболевые эпизоды ишемии у больных, не переносивших ИМ, диагностируют по следующим показателям ЭКГ-нагрузочного

теста: 1) появление ишемической депрессии сегмента ST на 3 мм и более без развития стенокардии; 2) сохранение депрессии сегмента ST в течение 5 мин после прекращения нагрузки; 3) общая продолжительность переносимой непрерывной ФН менее 10 мин [22, 23]. Сочетание 2-х из 3-х указанных показателей плюс наличие одного из основных факторов риска (артериальной гипертонии, курения сигарет, сахарного диабета, гиперхолестеринемии, ожирения, преждевременного развития ИБС у ближайших родственников) имеет такое же предсказательное значение (на уровне 90%) как и обнаружение всех 3-х показателей. Немая ишемия у больных ИБС может быть обнаружена с помощью ХМ ЭКГ. Метод ХМ позволяет обнаружить следующие изменения cегмента ST (общее количество эпизодов, их длительность, уровень смещения ST от изолинии, в т. ч. в ночные часы и вне связи с ФН, соотношение глубины ST-депрессии с ЧСС) как при болевой, так и при ББИМ, что позволяет предположить прогноз заболевания [24, 25]. Для диагностики немой ишемии имеют значение независимые от АД и ЧСС эпизоды депрессии сегмента ST, особенно в момент раннего утреннего подъeма АД [26]. С помощью ХМ, которое проводится от 24 до 48 ч, можно обнаружить эпизоды ишемии всего лишь в 2–3-х каналах записи. Метод ХМ может оказаться весьма полезным, но его возможности чаще ограничены 2–3-я отведениями и отстроченным анализом полученных результатов исследования. Кроме того, нагрузка при ХМ ограничивается повседневной активностью пациента и часто бывает недостаточной для выявления ишемии. Записи ЭКГ при ХМ анализируют с использованием различных компьютерных алгоритмов [27]. Изменения сегмента ST при ХМ могут быть неспецифическими и возможны ложноположительные результаты, поэтому для подтверждения диагноза немой ишемии необходимы строгие критерии. Например, ишемия должна быть диагностирована только при ишемической (горизонтальной или косонисходящей) депрессии сегмента ST, по крайней мере на 1 мм от изолинии при продолжительности такой депрессии не менее 60 мс от точки J (сочленения) [24, 28, 29]. Диагностическая ценность ХМ ЭКГ зависит от того, имеется ли у данного пациента доказанная ИБС по другим клиническим данным, а также от наличия факторов риска и характера имеющихся симптомов.

ТЕРАПЕВТ•2012•08

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней

Причина, по которой одни эпизоды ишемии миокарда являютcя немыми, в то время как другие сопровождаются симптоматикой, до конца не ясна. Выраженность ишемии не может полностью объяснить эти различия, т. к. некоторые пациенты могут переносить без симптомов даже ИМ. Одним из предполагаемых механизмов немой ишемии является возможность повышения у таких больных порога болевой чувствительности, однако это наблюдается далеко не у всех. Можно объяснить возникновение эпизодов немой ишемии миокарда у больных перенесших ИМ с образованием обширных рубцов; у этих больных афферентные пути могут оказаться разрушенными или «замурованными» в постинфарктных рубцах и болевой сигнал не может через них пройти [30]. То же относится и к бессимптомному повторному ИМ, если он возникает в зоне старых рубцов. Другое объяснение состоит в том, что немая ишемия представляет собой более легкие, чем болевые, эпизоды ишемии. Например, у части больных при нагрузке типичная ишемическая депрессия сегмента ST не сопровождается жалобами, но дальнейшее усугубление депрессии ST во время пробы с ФН сопровождается типичной стенокардией. Однако ряд пациентов при продолжающемся возрастании нагрузки и усугублении электрокардиографических или эхокардиографических признаков ишемии миокарда не испытывают никаких ощущений и дискомфорта. У пациентов с сахарным диабетом возможная причина немой ишемии кроется в возникновении диабетической автономной (вегетативной) полинейропатии нервного аппарата сердца, что приводит к нарушению восприятия боли [31]. В качестве возможного механизма немой ишемии были предложены изменения потребности миокарда в кислороде или его доставки. Исследования показали увеличение потребности миокарда в кислороде как основного механизма немой ишемии, продемонстрировав увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) до появления ишемических событий [32]. Кроме того, было показано предшествующее увеличение артериального кровяного давления за несколько минут до эпизодов ББИМ [33]. Однако потребность миокарда в кислороде сама по себе не всегда объясняет причины немой ишемии. Например, ЧСС, при которой происходит бессимптомная депрессии сегмента ST во время ХМ ЭКГ, значительно ниже, чем ЧСС в начале депрессии сегмента ST во время ФН у одного и того же пациента [34].

08•2012•ТЕРАПЕВТ

Возможным механизмом немой ишемии может являться комбинация повышенной потребности и снижения доставки (снабжения) вследствие нарушений микроциркуляции и нарушенного ответа эндотелия [35]. Эпизоды немой ишемии также возникают у пациентов с нестабильными коронарными синдромами. Наличие немой ишемии у этой группы больных дает возможность прогнозировать краткосрочный и долгосрочный риск осложнений. У пациентов с нестабильной стенокардией, которым лечение проводят в блоке интенсивной терапии, наличие немой ишемии в течение 48 ч постоянного ЭКГ мониторирования позволяет корректировать медикаментозную антиишемическую терапию. Кроме того, это свидетельствует о немой ишемии в течение непрерывной записи ЭКГ и позволяет прогнозировать неблагоприятный прогноз на 1 мес и на период 2-летнего наблюдения [36, 37].

4. ББИМ после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) Немая ишемия может выявляться у пациентов, перенесших ЧКВ со стентированием, и оказывать влияние на прогноз. В исследовании Zellweger M.J. и соавт. [38] через 6 мес. после успешного ЧКВ у 14% пациентов определялись признаки немой ишемии в зоне кровоснабжения целевого сосуда во время ФН при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда. Пациенты с немой ишемией чаще имели меньшую пороговую нагрузку вызывающую ишемию в сравнении с пациентами со стенокардией. ББИМ была связана с повышением неблагоприятных событий, но не до такой степени как при симптоматической ишемии. Хотя некоторые исследования показывают наличие эпизодов немой ишемии после ЧКВ, до сих пор не ясно, может ли выявление ББИМ помочь в улучшении прогноза больных ИБС [39, 40, 41, 42]. Результаты исследования ADORE (Aggressive Diagnosis Of REstenosis) оцениваются не в пользу скрининга немой ишемии при проведении обычного стресс-тестирования после ЧКВ по сравнению с выполнением стресс-тестирования только у пациентов с симптомами [43]. В этой работе пациенты после ЧКВ были рандомизированы на 2 группы. Одной в плановом порядке проводили ЭКГ-пробы с ФН через 6 нед. и стресс-тест с изучением перфузии (сцинтиграфия миокарда) через 6 мес.; другим проводили

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней

Таблица Стратегии наблюдения и ведения бессимптомных больных после реваскуляризации миокарда [45] Рекомендации

Класс рекомендаций

Уровень доказательности

Ссылки литературы

Стресс-ЭхоКГ или стресс-сцинтиграфия миокарда имеют преимущество перед ЭКГ-пробой с физической нагрузкой

44, 47

Если результаты стресс-тестировании указывают на низкий риск (+), рекомендуется усилить ОМТ и модифицировать образ жизни. Если результаты стресс-тестирования указывают на средний или высокий риск (++), рекомендуется коронарная ангиография.

IIa

–

В определенных группах пациентов (например, после неполной или субоптимальной реваскуляризации, даже в отсутствие симптомов) рекомендуется раннее проведение стресс-тестов с визуализацией миокарда

IIa

–

Рутинное проведение стресс-тестов может быть показано через ≥ 2 лет после ЧКВ и ≥ 5 лет после АКШ

IIb

–

Примечание: (+) показатели низкого риска при стресс-визуализации – это ишемия при высоком уровне нагрузки, ишемия с поздним началом, одна зона аномалий движения стенки низкой степени или маленький обратимый дефект перфузии, либо отсутствие признаков ишемии; (++) показатели промежуточного и высокого риска при стресс-визуализации – это ишемия при низком уровне нагрузки, ишемия с ранним началом, множественные зоны аномалий движения стенки высокой степени или обратимый дефект перфузии; ОМТ – оптимальная (агрессивная) медикаментозная терапия.

селективное тестирование, при котором стресстесты выполнялось только по клиническим показаниям. Авторы не обнаружили существенной разницы между 2-я группами в предсказании вероятности коронарных событий, выживаемости, функциональном состоянии, качестве жизни и частоте проведения инвазивных процедур на сердце через 9 мес. наблюдения после ЧКВ. Был сделан вывод, что в отсутствие у пациентов симптомов ишемии и специальных показаний обычное проведение ЭКГ-проб с ФН или их сочетание с радионуклидной визуализацией миокарда после ЧКВ назначать не следует, т. к. это не приводит к снижении частоты развития неблагоприятных клинических исходов, увеличения толерантности к нагрузке и улучшению прогноза. Эти данные подтверждают рекомендации руководства Американской коллегии кардиологов/Американской кардиологической ассоциации, Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов, что не следует регулярно выполнять

стресс-тесты у бессимптомных больных после реваскуляризации миокарда без специальных показаний [44, 45]. Проведение пробы с ФН у бессимптомных больных с низким риском ИБС (табл.) считается бесполезным и неоправданным [46]. Опубликованные недавно рекомендации Европейского общества кардиологов [47] и некоторые авторы [48, 49] предостерегают от рутинного тестирования бессимптомных больных после ЧКВ. Другие авторы считают, что с учетом неблагоприятных результатов в случаях выявления скрытой ишемии, тестирование с ФН следует выполнять после реваскуляризации всем больным. Раннее тестирование с нагрузкой для проверки успешной коррекции основных поражений коронарных артерий можно рекомендовать после неполной или субоптимальной реваскуляризации, а также для особых категорий больных (см. табл.). Чувствительность и специфичность пробы с ФН в диагностике ИБС у бессимптомных или

ТЕРАПЕВТ•2012•08

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней

малосимптомных лиц, у которых обнаруживаются гемодинамически незначимые (менее 50%) стенозы коронарных артерий или же стенозирующие поражения одной из субэпикардиальных артерий, не так высоки. Примерно у 1/3 бессимптомных пациентов с положительными результатами пробы с ФН эпизоды немой ищемии подтверждаются данными сцинтиграфии миокарда с 201-таллием или коронарографическим исследованием. Появление ишемии миокарда при стрессЭхоКГ с добутамином или при сцинтиграфии миокарда с 201-таллием (в условиях пробы с ФН либо дипиридамоловой пробы) увеличивает возможность выявления ББИМ. Возможно, ЭхоКГ с ФН или с добутамином, при которых достаточно оценить в динамике нарушения сократительной функции миокарда, имеют преимущество среди других диагностических методов в выявлении ББИМ [50, 51, 52]. Диагностика ББИМ требует применения разнообразных инструментальных методов исследования и по классификации, предложенной Berman D.S. и соавт. [53], методы делятся на 4 категории: 1. ЭКГ-исследования: ЭКГ-нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест, чреспищеводная электрическая стимуляция сердца), медикаментозные внутривенные пробы); суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. 2. Исследование коронарной перфузии: сцинтиграфия миокарда (однофотонная эмиссионная компьютерная томография); позитронная эмиссионная томография, коронарография. 3. Исследование сократимости миокарда: эхокардиография; вентрикулография (рентгеноконтрастная или радиоизотопная). 4. Исследования метаболических изменений миокарда: позитронная эмиссионная томография; магнитно-резонанская томография. Следует учитывать, что наиболее часто ложноположительные результаты пробы с ФН встречаются при артериальной гипертонии с нарушениями реполяризации на ЭКГ, обусловленные гипертрофией ЛЖ, а также у женщин. Ложноотрицательные результаты характерны для лиц с ограниченными физическими возможностями, препятствующими выполнению необходимой величины нагрузки во время пробы. Поэтому нагрузочную ЭКГ-пробу, ввиду ее недостаточной чувствительности и специфичности [44], неспособности локализовать ишемию и оценить улучшение регионального движения стенки реваскуляризированных сегментов миокарда, желательно сочетать с функ-

08•2012•ТЕРАПЕВТ

циональной визуализацией. Наиболее подходящим стресс-тестом считается физическая нагрузка, но, если больные не в состоянии выполнять упражнения на велоэргометре или ходьбу и бег на тредмиле, рекомендуется использовать внутривенные фармакологические пробы с дипиридамолом, добутамином и аденозином. Сама по себе неспособность пациента выполнить тестирование с нагрузкой уже означает ухудшение прогноза. Выбор между методами визуализации основывается на критериях, схожих с теми, которые используются до вмешательства. В частности, при выборе метода для повторного обследования следует учитывать уровень облучения Визуализирующие нагрузочные тесты основаны либо на выявлении снижения перфузии, либо на индуцировании ишемических аномалий движения стенки во время нагрузки или фармакологического стресса. Общепринятыми методиками визуализации при нагрузке являются стресс-эхокардиография и перфузионная сцинтиграфия миокарда. Обе методики могут применяться в сочетании с другими методами физической или фармакологической нагрузки. К числу новейших методик визуализации при нагрузке относятся также стресс-магнитнорезонансная томография, позитронноэмиссионная томография (ПЭТ) и сочетанные (гибридные) методики [45, 47, 54]. Компьтерная томография коронарных артерий позволяет диагностировать даже некальцинированные коронарные бляшки, склонные к разрыву и приводящие к тромбозу. Сегодня «золотым стaндартом оценки коронарной перфузии является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), однако из-за высоких затрат на приобретение и обслуживание техники, ПЭТ пока широко не используется. _____________ Во второй части научного обзора будет рассмотрена тактика лечения больных с безболевой ишемией миокарда (медикаментозное или хирургическое) и оценка прогноза. Со списком литературы желающие могут ознакомиться в редакции журнала. Статья поступила 28.05.2012 г. Автор и контакты: Лупанов Владимир Павлович, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела проблем атеросклероза НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК, эл. почта: lupanovvp@mail.ru

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней УДК 615:616.37

Биоинформационный подход в изучении метаболических эффектов альфа-липоевой кислоты при сахарном диабете 2 типа Е.Д. Волкивская, Ю.В. Добрынин, канд. мед. наук, И.Ю. Добрынина, д-р мед. наук, проф., Е.А. Дроздович, В.М. Еськов, д-р физ.-мат. наук, д-р биол. наук, проф., Р.А. Сулейменова ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа – Югры» Резюме. В статье представлены результаты обследования пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, находившихся на терапии альфа-липоевой кислотой. Метаболические эффекты от парентерального введения препарата изучались по данным, собранным при инструментально оцениваемой вариабельности сердечного ритма в течение 2-х недель (исходно и после завершения курса лечения). Для обработки полученных результатов исследования применялись методы традиционного статистического анализа с использованием детерминиско-стохастического подхода, а также инновационные методы биоинформационного анализа, базирующиеся на теории хаоса и синергетике. Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, вариабельность ритма сердца, диабетическая автономная нейропатия, альфалипоевая кислота.

BIOINFORMATIONAL APPROACH TO STUDIES OF ALPHA LIPOIC ACID’S METABOLIC EFFECTS IN CASE OF TYPE 2 DIABETES E.D. Volkivskaya, MD, Ph.D. student, Yu.V. Dobrynin, MD, Ph.D., I.Yu. Dobrynina, MD, D.Sc., Prof., E.A. Drozdovich, MD, Ph.D. student, V.M. Eskov, Dr. in Physico-Mathematical Sc., Dr. in Biological Sc., Prof., R.A. Suleimenova, MD (Surgut) Summary. Article contains the results of examination of patients, suffering from type 2 diabetes and taking an Alpha lipoic acid therapy. Metabolic effects of parenteral administration of the medicine were studied according to the results, which were got during 2 weeks while instrumentally-evaluated variability of cardiac rhythm (initially and after finishing of treatment course). Methods of traditional statistic analysis with deterministic stochastic approach and also innovational methods of bioinformational analysis, basing on chaos theory and synergetics were used for processing of obtained research results. Key words: type 2 diabetes, cardiac rhythm variability, diabetic autonomous neuropathy, Alpha lipoic acid.

Актуальность Кардиоваскулярная автономная нейропатия (КАН) — является одной из причин наиболее неблагоприятного прогноза сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом (СД) [1, 2, 3, 4]. Риск смерти у больных СД с вегетативной нейропатией выше, по сравнению с пациентами без этого осложнения [3, 5, 7]. Кардиоваскулярная форма диабетической автономной нейропатии (ДАН), наряду с другими поздними осложнениями СД, является основной причиной инвалидизации и смертности этих больных [8, 9].

Цель исследования Изучение метаболических эффектов альфалипоевой кислоты на вариабельность сердечного ритма при ее парентеральном введении у больных сахарном диабетом 2 типа.

Объект и методы исследования Материалом исследования послужили результаты обследования 29 человек в возрасте от 37 до 78 лет (средний возраст 59,96 ± 12,59 лет) с установленным диагнозом сахарный диабет 2 типа (СД 2) (средний стаж заболевания 8,96 ± 4,58 лет; средний уровень глюкозы натощак 5,73 ± 0,52 ммоль/л). Всем больным проводилась терапия препаратом АЛК по 600 мг в сутки внутривенно капельно в течение 2-х недель. В обследование не включались больные с заболеваниями печени, с хроническими заболеваниями органов дыхания, с патологией клапанного аппарата сердца, с III и IV функциональными классами хронической сердечнососудистой недостаточности по NYHA, острым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, оперативными вмешательствами на сосудах сердца в последние 6 месяцев, тяжелыми

ТЕРАПЕВТ•2012•08

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней

сопутствующими заболевания в стадии обострения. У пациентов СД 2 типа на момент обследования имелись следующие осложнения: диабетический гепатоз – у 4 человек (13,79%), диабетическая непролиферативная ретинопатия – у 4 пациентов (13,79%), диабетическая периферическая полинейропатия – у 29 пациентов (100%), диабетическая нефропатия была у 8 пациентов (27,58%). Сопутствующие заболевания, такие как хронический панкреатит, холецистит были у 11 человек (37,93%). У 4 больных имелась ИБС (13,79%), которая проявлялась стабильной стенокардией напряжения II ФК. Инфаркт миокарда в анамнезе отмечен у 2 пациентов (6,89%). Артериальная гипертензия была у 23 человек (79,31%). Диагностика кардиоваскулярной формы ДАН основывалась на исследовании вариабельности сердечного ритма (ВРС) с использованием пульсоксиметра [4] «ЭЛОКС-01С2» (ЗАО ИМЦ «Новые Приборы», г. Самара) в рамках разработанных авторских методик Самарской и Сургутской школ медицинской кибернетики (проф. Л.И. Калакутский, проф. В.М. Еськов). Анализ ВРС проводился согласно стандартам, рекомендованным Европейским обществом кардиологов и Северо-Американским обществом электростимуляции и электрофизиологии [5]. Для обработки полученных результатов использовались различные методы параметрической и непараметрической статистики. Учитывая, что распределение показателей ВРС отличается от нормального, все данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха. Интерквартильный размах указывается в виде 25% и 75% перцентилей. Для оценки эффективности лечения — критерий Вилкоксона, критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Математическая обработка результатов проводилась на компьютере с использованием пакета программ STATISTICA 6.0. Исследование динамики параметров движения вектора состояний ВРС больных СД 2 в фазовом пространстве состояний (ФПС) производилась с использованием программного продукта «Идентификация параметров аттракторов поведения вектора состояний биосистем в m-мерном фазовом пространстве» (НИИ биофизики и медицинской кибернетики при Сургутском государственном университете, В.М. Еськов) [6].

08•2012•ТЕРАПЕВТ

Результаты исследований и их обсуждение Оценка вегетативной иннервации больных СД 2, включенных в исследование, показала, что исходно у больных отмечались выраженные признаки нарушений вегетативной регуляции сердечнососудистой системы (табл. 1). Общая мощность спектра нейрогуморальной модуляции и, соответственно, регуляторные возможности организма умеренно снижены: Total P ниже пределов верхней и нижней границы интерквартильного размаха в сравнении с референтными показателями для фоновой записи (2 498 mc2; 1 472 mc2; 3 686 mc2) [7]. Состояние нейрогуморальной регуляции характеризуется низким уровнем вагальных (HF mc2), симпатических (LF mc2) и церебральных эрготропных влияний (VLF mc2) в модуляции сердечного ритма в сравнении с референтными показателями (HF 799,00 mc2; 448,00 mc2; 1 550,00 mc2; LF 614,00 mc2; 381,00 mc2; 1 000,00 mc2; VLF 727,00 mc2; 524,00 mc2; 1 440,00 mc2) [7]. Анализ структуры спектральной мощности ВРС характеризуется превышением диапазона верхних (HF %) и нижних границ (LF %) в сравнении с референтными значениями по интерквартильному размаху (HF 36,10%; 30,10%; 44,3%; LF 24,40%; 19,20%; 33,90%) [3]. Баланс отделов вегетативной нервной системы (ВНС), определяемый как соотношение LF/HF находится в диапазоне от 0,65 до 2,11 у. е. (медиана 0,95 у. е.), что отражает тенденцию к преобладанию активности симпатического звена ВНС на ВРС (см. табл. 1). Высокая клиническая эффективность АЛК определяется ее влиянием на модуляцию ВРС за счет усиления активности парасимпатического звена ВНС (ПАР р = 0,04) достаточной для нормализации баланса вегетативной нервной системы, анализируемой по снижению активности симпатического звена ВНС (СИМ р = 0,04) что подтверждается увеличением продолжительности кардиоинтервалов R-R (р = 0,00) и восстановлением индекса напряженности регуляторных систем (ИБ р = 0,00) (табл. 2). Анализ стандартного отклонения величин нормальных интервалов (SDNN) показал, что у больных СД 2 дисбаланс вегетативного равновесия характеризуется преобладанием симпатических влияний, на что указывает снижение интерквартильного диапазона SDNN (mc) в сравнении с референтными значениями (57,73 mc; 43,85 mc; 69,60 mc) [7]. Уменьшение длительности R-R в сравнении с референтными значениями (933 mc; 1 004,50 mc,

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней

Таблица 1 Динамика показателей спектрального анализа ВРС больных СД 2, получающих терапию альфа-липоевой кислотой (медиана, интерквартильный размах) Спектральные характеристики ВСР

1-е сутки до начала терапии

14-е сутки после завершения терапии

VLF mc2

486,00 1 323,00; 324,00

1 089,00 1 874,00; 511,00

0,05

LF mc2

237,00 598,00; 94,00

280,00 739,00; 182,00

0,90

HF mc2

168,00 499,00; 86,00

366,00 590,00; 115,00

0,20

Total P mc2

1 150,50 2 664,00; 505,00

1 877,00 3 541,00; 879,00

0,23

LF/HF, у. е.

0,95 2,11; 0,65

0,94 1,72; 0,50

0,20

LF, %

49,00 67,00; 39,00

48,00 63,00; 33,00

0,13

HF, %

51,00 61,00; 33,00

52,00 67,00; 37,00

0,13

Примечания: Total P (mc2) – общая спектральная мощность колебаний ритма сердца; VLF (mc2) – спектральная мощность ВРС в диапазоне ультранизких частот; LF (mc2) – спектральная мощность ВРС в диапазоне низких частот; HF (mc2) – спектральная мощность ВРС в диапазоне высоких частот; LF/HF (у. е.) – отношение низкочастотной к высокочастотной составляющей мощности колебаний ритма сердца; LF (%) – нормализованная спектральная мощность низких частот; HF (%) – нормализованная спектральная мощность высоких частот; р – критерий достоверности различий «исходно» и «по завершении контрольного наблюдения» Вилкоксона.

834 mc) [7] свидетельствует о доминирование активности симпатического звена ВНС в регуляции ВРС при СД 2 (см. табл. 2). Анализ интегративных показателей баланса отделов ВНС выявил, что для больных СД 2 характерно доминирование активности симпатического звена ВНС в регуляции вариабельности ритма сердца: интерквартильный размах ИБ находится в диапазоне 102 Ед. – 373 Ед., медиана 183 Ед. (в сравнение с референтными значениями: 68 Ед. – 150 Ед., медиана 120 Ед.) [7]. Такое смещение баланса ВНС в регуляции ВРС обусловлено выраженным снижением активности парасимпатического звена ВНС в сравнение с референтными значениями (индекс активности менее 15 у. е. соответствует слабой активности) и относительным преобладанием на таком фоне активности симпатического звена ВНС (см. табл. 2). Таким образом, у больных СД 2 до начала терапии АЛК выявлена нейропатия, характеризующейся выраженным доминированием активности симпатического звена ВНС на регуляцию ВРС на фоне низкой активности парасимпатического звена ВНС. На следующем этапе исследования проводился анализ с использованием оригинальной зарегистрированной программы: «идентификация параметров аттракторов поведения вектора состояния биоси-

стем в m-мерном фазовом пространстве», предназначенной для использования в научных исследованиях систем с хаотической организацией [6]. Положительное влияние АЛК по 600 мг в сутки проявляется при парентеральном введении уже в 1-й день терапии. Это подтверждает выраженная модификация параметров генерального S 13-мерного (13-m) квазиаттрактора характеристик вектора состояния ВРС, координатами которого являются следующие диагностические критерии ВРС: X1 – VLF (mc2), X2 – LF (mc2); X3 – HF (mc2); X4 – LF/HF (у. е.); X5 – Total P (mc2); Х6 – LF (%); Х7 – HF (%); X8 – SDNN (mc); X9 – СИМ (у. е.); X10 – ПАP (у. е.); X11 – НRV (у. е.); X12 – R-r (mc); X13 – ИВ (Ед.). В 1-й день терапии выявлено существенное увеличение объема ФПС ВРС (на 2 порядка) и показателей асимметрии, в сравнении с показателями до начала введения АЛК, что является свидетельством расширения приспособительного диапазона вариабельности ритма сердечной деятельности (табл. 3). Учитывая, что значимость (а, соответственно, и объем субквазиаттрактора) каждого из анализируемых диагностических признаков ВРС в интегративном фазовом пространстве различна, на следующем этапе применялся метод параллельной иден-

ТЕРАПЕВТ•2012•08

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней

Таблица 2 Динамика интегральных характеристик активности ВНС и временного анализа ВРС больных СД 2, получающих терапию альфа-липоевой кислотой (медиана, интерквартильный размах) Интегральные характеристики ВНС и временного анализа ВРС

1-е сутки до начала терапии

14-е сутки после завершения терапии

SDNN, mc

24,00 36,00; 20,00

34,00 45,00; 20,00

0,38

СИМ, у. е.

18,00 26,00; 10,00

11,00 20,00; 6,00

0,00

ПАР, у. е.

2,00 5,00; 0,00

4,00 7,00; 1,00

0,04

762,00 837,00; 656,00

813,00 927,00; 725,00

0,00

5,20 7,10; 4,00

6,50 8,00; 4,30

0,43

183,00 373,00; 102,00

90,00 184,00; 58,00

0,00

R-R ср., mc HRV, у. е. ИВ, Ед.

Примечания: SDNN – среднее 5-минутное отклонение по всей записи кардиоинтервалов R-r (mc); СИМ – показатель активности симпатической вегетативной нервной системы (у. е.); ПАР – показатель активности парасимпатической вегетативной нервной системы (у. е.); R-R – длительность кардиоинтервалов (mc); HRV – триангулярный индекс – интеграл плотности распределения (общее количество кардиоинтервалов) отнесенный к максимуму плотности распределения (у. е.); ИВ – индекс напряженности регуляторных систем (Ед.); р – критерий достоверности различий «исходно» и «по завершении контрольного наблюдения» Вилкоксона. Таблица 3 Динамика параметров S 13-m квазиаттрактора характеристик вектора состояния ВРС больных СД 2, получающих терапию альфа-липоевой кислотой (1-е сутки) Объем ФПС VG

I n = 29

II n = 29

Асимметрия ФПС

I n = 29

II n = 29

7,95х1031

1,66х1033

4 854,34

11 976,78

Примечания: I – показатели параметров S (13-m) квазиаттрактора больных СД 2 в 1-е сут. до начала терапии альфалипоевой кислотой (исходно); II – показатели параметров S (13-m) квазиаттрактора больных СД 2 после введения альфа-липоевой кислоты (1-е сут.); VG – объем m-мерного пространства параллелепипеда; rX – показатель асимметрии в m-мерном пространстве квазиаттрактора, ФПС – фазовое пространство состояний.

тификации параметров квазиаттракторов, с целью выделение параметров порядка — диагностических маркеров эффективности терапии АЛК. Наиболее важными диагностическими признаками, обеспечивающими идентификацию различий (маркеры качества терапии АЛК) в 1-е сут. терапии являются: увеличение суммарной мощности — Total P (Z5 = 969,84), за счет прироста ультранизкочастотной — VLF (Z1 = 1 352,14) и низкочастотной — LF (Z2 = 1 480,90) составляющих спектра ВРС. Уменьшение выраженности ригидности ВРС (табл. 4) в процессе парентерального введения АЛК по 600 мг/сут. по завершении контрольного наблюдения (на 14-е сут.) подтверждает динамика увеличения (на 1 порядок) объема и показателей асимметрии 13-m квазиаттрактора ФПС в сравне-

08•2012•ТЕРАПЕВТ

нии с показателями до начала введения АЛК в последний день терапии. На 14-е сут. контрольного наблюдения маркерами эффективности терапии являются Total P (Z5 = 891,46), за счет прироста VLF (Z1 = 1 199,00), так и, стоит это подчеркнуть, HF (Z3 = 1 457,38) составляющих спектра ВРС. В целом, за весь период наблюдения, положительное влияние парентерального введения АЛК подтверждается увеличением (на 1 порядок) объема и показателей асимметрии квазиаттрактора ВРС, в сравнении с показателями до начала терапии (табл. 5). Маркерами эффективности терапии за весь период наблюдения являются Total P (Z5 = 863,54) за счет VLF (Z1 = 602,34) и LF компонент (Z2 = 1006,96).

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней

Таблица 4 Динамика параметров квазиаттракторов характеристик вектора состояния ВРС больных СД 2, получающих терапию альфа-липоевой кислотой (14-е сутки) Объем ФПС VG

I n = 29

II n = 29

Асимметрия ФПС

I n = 29

II n = 29

1,50х1031

1,04х1032

3 334,51

7 215,09

Примечания: I – показатели параметров квазиаттракторов больных СД 2 до начала терапии альфа-липоевой кислотой (на 14-е сут.); II – показатели параметров квазиаттракторов больных СД 2 по завершении контрольного наблюдения (на 14-е сут.); VG – объем m-мерного пространства параллелепипеда; rX – показатель асимметрии в m-мерном пространстве квазиаттрактора, ФПС – фазовое пространство состояний. Таблица 5 Динамика параметров квазиаттракторов характеристик вектора состояния ВРС больных СД 2, получающих терапию альфа-липоевой кислотой (за весь период наблюдения) Объем ФПС VG

I n = 29

II n = 29

Асимметрия ФПС

I n = 29

II n = 29

7,95х1031

1,04х1032

4 854,34

7 215,09

Примечания: I – показатели параметров квазиаттракторов больных СД 2 до начала терапии альфа-липоевой кислотой (исходно); II – показатели параметров квазиаттракторов больных СД 2 по завершении контрольного наблюдения (на 14-е сут.); координаты квазиаттpактоpа: VLF (mc2); LF (mc2); HF (mc2); LF/HF (у. е.); Total P (mc2); LF (%); HF (%); SDNN (mc); СИМ (у. ед.); ПАP (у. е.); НRV (у. е.); R-r (mc); ИВ (Ед.); VG – объем m-мерного пространства параллелепипеда; rX – показатель асимметрии в m-мерном пространстве квазиаттрактора, ФПС – фазовое пространство состояний.

Выводы 1. Высокая клиническая эффективность АЛК определяется ее влиянием на модуляцию ВРС за счет усиления активности парасимпатического звена ВНС (ПАР р = 0,04) достаточной для нормализации баланса ВНС, анализируемой по снижению активности симпатического звена ВНС (СИМ р = 0,04) что подтверждается увеличением продолжительности кардиоинтервалов R-R (р = 0,00) и восстановлением индекса напряженности регуляторных систем (ИБ р = 0,00). 2. Интегративным индикатором качества парентерального введения АЛК является динамика увеличения объема ФП, координатами которого являются диагностические признаки ВРС. Увеличение объема ФП указывает на уменьшение ригидности ВРС, и, как следствие, увеличения адаптивного диапазона регуляции сердечного ритма. 3. Маркерами эффективности парентерального введения АЛК являются в 1-е сутки и в целом за весь период контрольного наблюдения являются: Total P mc2; VLF mc2; LF mc2; в 14 -е сутки – VLF mc2; HF mc2; Total P mc2.

Литература

1. Бондарь И.А., Демин А.А., Королева Е.А. Диабетическая автономная нейропатия. – Новосибирск: Издательство НГТУ, 2006. – С. 32–33. 2. Бондарь И.А., Шабельникова О.Ю. Маркеры воспаления у больных сахарным диабетом 2 типа с кардиоваскулярной формой диабетической автономной нейропатии // Сахарный диабет. – 2009. – № 4. – C. 52–55.

3. Ko S., Park S., Cho J., et al. Progression of cardiovascular autonomic dysfunction in patients with type 2 diabetes // Diabet. Care 2008; 31: 1832–1836. 4. Стронгин Л.Г., Ботова С.Н., Починка И.Г. Проблемы диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью // Практическая медицина. – 2008. – № 27. – С. 15–18. 5. Heart rate variability. Standart of measurement, physiological, and clinical use. Task Force of European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and electrophysilogy // Europ. Heart J. – 1996. – Vol. 17. – P. 354–381. 6. Еськов В.М., Брагинский М.Я., Русак С.Н., Устименко А.А., Добрынин Ю.В. Программа идентификации параметров аттракторов поведения вектора состояния биосистем в m-мерном фазовом пространстве / Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2006613212 от 13 сентября 2006 г. РОСПАТЕНТ. – М., 2006. 7. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода. – Иваново, 2000. – 200 с. Статья поступила 21. 06.2012 г. Авторы и контакты: Волкивская Евгения Дмитриевна, аспирант кафедры биофизики и нейрокибернетики СурГУ ХМАО-Югры, эл. почта: eugeniya1@rambler.ru; Добрынин Юрий Викторович, кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры факультетской терапии СурГУ ХМАО-Югры; Добрынина Ирина Юрьевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии СурГУ ХМАО-Югры; Дроздович Елена Александровна, аспирант кафедры факультетской терапии СурГУ ХМАО-Югры, эл. почта: lyamblyamb@mail.ru; Еськов Валерий Матвеевич, заслуженный деятель науки РФ, доктор физико-математических наук, доктор биологических наук, профессор, академик ЕАЕН, РАЕН, АМТН, заведующий кафедрой биофизики и нейрокибернетики СурГУ; Сулейменова Рауза Амангельдиновна, ассистент кафедры факультетской терапии СурГУ ХМАО-Югры, эл. почта: doctor-rosa@mail.ru

ТЕРАПЕВТ•2012•08

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней УДК 616.12:616.233-002

Cостояние кардиореспираторной системы при профессиональных заболеваниях легких С.А. Бабанов1, д-р мед. наук, проф., А.В. Глазистов2, канд. мед. наук, П.А. Васюков1, О.М. Аверина1 1 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России; 2 ММБУ «Городская поликлиника № 1» г.о. Самара Резюме. В статье на основании результатов собственных исследований описываются особенности состояния функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы при хроническом пылевом бронхите, хроническом бронхите токсикохимической этиологии и средне-тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких. Выявлены взаимосвязи между изменением показателей функции внешнего дыхания и кардиогемодинамики. Ключевые слова: профессиональный бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, функция внешнего дыхания, кардиогемодинамика.

CONDITION OF CARDIORESPIRATORY SYSTEM IN CASE OF OCCUPATIONAL PULMONARY DISEASES S.A. Babanov, MD, D.Sc., Prof., A.V. Glazistov, MD, Ph.D., P.A. Vasyukov, MD, Ph.D. student, O.M. Averina, MD (Samara) Summary. On the base of private examinations’s results there are described the peculiarities of respiratory function and cardiovascular system condition in case of chronic dust bronchitis, chronic bronchitis of toxic chemical etiology and average-severe course of chronic obstructive pulmonary disease. Correlations between changes in respiratory and cardiohemodynamics indexes are revealed. Key words: occupational bronchitis, chronic obstructive pulmonary disease, respiratory function, cardiohemodynamics.

В настоящее время наблюдается рост тяжелых форм хронических профессиональных заболеваний легких. При этом известно, что прогноз при данных заболеваниях определяется состоянием систем дыхания и кровообращения. Практическая пульмонология испытывает острую потребность в данных многофакторного изучения состояния кардиореспираторной системы при профессиональных заболеваниях легких, т. к. только детальное представление о состоянии функции внешнего дыхания, а также сократительной способности, резервных возможностях миокарда, особенностях внутрисердечной, центральной и регионарной гемодинамики в сопоставлении с клиническими данными, результатами бронхологических исследований дает возможность целенаправленного лечебно-профилактического воздействия на рабочих для снижения частоты возникновения хронического легочного сердца [1–5].

08•2012•ТЕРАПЕВТ

Цель исследования Оценить функциональное состояние кардиореспираторной системы при профессиональных заболеваниях легких.

Материал и методы Проведено комплексное клиникофункциональное и бронхоскопическое обследование 172 больных с различными формами патологии легких – хроническим пылевым бронхитом (ХПБ), хроническим бронхитом токсикохимической этиологии (ХБТХЭ), хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) среднетяжелого течения. Нозологическая характеристика обследованных представлена в табл. 1. Изучение вентиляционной функции легких проводили на компьютерном пневмотахографе «Custo Vit» (Германия). Проводилось измерение

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней

Таблица 1 Нозологическая характеристика обследованных Группа

Клинический диагноз

Возраст, Хср ± S

всего

мужчины

женщины

Контрольная группа

37,8 ± 2,1

ХПБ, I стадия

39,2 ± 2,3

ХПБ, II стадия

41,4 ± 1,9

ХБТХЭ, I стадия

40,3 ± 2,4

ХБТХЭ, II стадия

45,4 ± 1,7

ХОБЛ, средне-тяжелое течение

46,4 ± 2,1

объемных и скоростных показателей выдоха: FVC, PEF, FEV1, FEV1/FVC, MEF25%VC, MEF50%VC и MEF75%VC при помощи записи петли «поток– объем» форсированного выдоха в соответствии с критериями Европейского Сообщества Угля и Стали (European Community for Coal and Steel) от 1993 г., показатели выражали в процентах к должным величинам, что значительно упрощает сравнение различных групп обследуемых, исключая из процедуры стандартизацию по возрасту, весу, росту и полу (Визель А.А., 2007). Реографическое исследование осуществлялось при естественном спокойном дыхании и при задержке дыхания после спокойного выдоха без предварительного форсированного вдоха на компьютерном реоанализаторе «Реоритм» (Россия). Эхокардиографическое исследование выполняли на аппарате «Sonos 1000» (Hewlett Packard, США) в М- и двумерном режимах из левой парастернальной позиции на уровне концов створок митрального клапана по стандартной методике (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993). Для обработки численного материала применялись методы современные методы статистического анализа с использованием пакетов прикладных программ «Мicrosoft Exel» и «Biostat» (Гланц С., 1999; Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000; Боровиков В.П., 2006; Altman D.G., 1991). Достоверность различий определялась при помощи непараметрического U-критерия МаннУитни. Корреляционный анализ проводился методом Спирмена.

Результаты исследования и обсуждение Результаты клинического обследования показали, что жалобы на продуктивный и непродуктивный кашель, одышку, боли в грудной клетке

Количество обследованных

выявлялись при ХПБ, ХБТХЭ, средне-тяжелом течении ХОБЛ с различной частотой. Их встречаемость и выраженность зависели от степени тяжести патологического процесса и представлены в табл. 2. При оценке функции внешнего дыхания (табл. 3) выявлены выраженные изменения как при профессиональном бронхите, так и при среднетяжелом течении ХОБЛ. Так, при I стадии ХПБ отмечается достоверное снижение относительной величины объема форсированного выдоха в течении 1-й секунды (p < 0,05), величины максимального потока (p < 0,001), потока при форсированном выдохе при остатке 25% жизненной емкости легких (p < 0,01) и повышение вязкостного дыхательного сопротивления (p < 0,001). При II стадии пылевого бронхита к указанным изменениям присоединяется снижение FVC (p < 0,05) и FEV1%VC (p < 0,01). При I стадии ХБТХЭ определяется повышение ВДС (p < 0,001), снижение MEF25%VC (p < 0,01) и FEV1%VC (p < 0,05). Уровень максимального потока при форсированном выдохе также был снижен в данной группе (p < 0,001). При II стадии ХБТХЭ объемные и скоростные показатели ФВД достоверно не отличались от аналогичных параметров у пациентов с I стадией ХБТХЭ за исключением достоверного снижения максимального потока форсированного выдоха (p < 0,01), и скорости потока по бронхам мелкого калибра (p < 0,05) и повышения вязкостного дыхательного сопротивления (p < 0,01). Отмечается постепенное снижение показателя максимального потока и повышение ВДС при прогрессировании профессионального бронхита. Таким образом, определение данных показателей может быть использовано в качестве прогностического признака прогрессирования профессионального бронхита.

ТЕРАПЕВТ•2012•08

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней

Таблица 2 Выявляемость клинических признаков при профессиональном бронхите и ХОБЛ ХПБ 1-я стадия (n = 15)

Признак

ХПБ 2-я стадия (n = 29)

ХБТХЭ 1-я стадия (n = 17)

ХБТХЭ 2-я стадия (n = 34)

ХОБЛ средне-тяжелое течение (n = 27)

абс.

Одышка в покое

–

Одышка, возникающая только при физической нагрузке

53,33

79,31

52,94

82,24

100

Кашель сухой

73,33

3,45

94,12

35,29

–

Кашель с мокротой

26,67

96,55

5,88

64,71

100

Боль в грудной клетке

20,0

58,62

17,64

85,29

51,85

Перкуссия, коробочный звук

13,33

75,86

23,53

61,76

59,26

Аускультация, ослабленное дыхание

6,67

41,37

11,76

64,71

22,22

Аускультация, жестковатое дыхание

53,33

58,62

41,18

35,29

77,78

Свистящие хрипы при форсированном выдохе

26,67

51,72

35,29

58,82

48,15 Таблица 3

Показатели функции внешнего дыхания у больных профессиональным бронхитом и ХОБЛ Группы обследуемых

FVC

FEV1

FEV1%VC

PEF

MEF25%VC

ВДС

Контрольная (n = 50)

109,8 ± 2,4

106,3 ± 4,1

105,3 ± 2,2

110,6 ± 3,7

109,2 ± 3,3

82,3 ± 3,1

ХПБ 1-я стадия (n = 15)

102,8 ± 3,7

97,6 ± 2,8

91,6 ± 1,8*

95,3 ± 2,5***

96,9 ± 3,2**

103,2 ± 2,2***

ХПБ 2-я стадия (n = 29)

95,8 ± 1,8*

90,2 ± 1,9**

76,6 ± 1,7***

90,8 ± 3,4***

92,8 ± 2,8**

110,1 ± 2,7***

ХБТХЭ 1-я стадия (n = 17)

105,8 ± 2,3

97,6 ± 2,9

89,3 ± 2,4*

92,5 ± 1,9***

87,9 ± 1,9**

101,2 ± 2,5***

ХБТХЭ 2-я стадия (n = 34)

98,8 ± 3,1

79,2 ± 2,7**

77,8 ± 2,6***

82,8 ± 3,6***

80,8 ± 2,5*** 112,7 ± 2,3***

ХОБЛ средне-тяжелое течение (n = 27)

92,7 ± 2,9*

68,3 ± 2,4**

66,8 ± 3,5***

79,6 ± 3,4***

74,9 ± 2,1**

117,7 ± 2,7***

< 0,05 < 0,05

< 0,01 < 0,05

< 0,05 < 0,05

< 0,01 < 0,05

Достоверность межгрупповых различий: p 2-3 p 4-5

Примечание: * – достоверность различий с показателями контрольной группы при p < 0,05; ** – то же при p < 0,01; *** – то же при p < 0,001.

Полученные результаты при фармакологической пробе с b2-агонистом фенотеролом, оцениваемые по показателям FVC, FEV1, FEV1%VC, PEF, MEF25%VC, ВДС, свидетельствуют о том, что при всех видах патологии применение симпатомиметика фенотерола вызывает улучшение бронхиальной проходимости. При этом степень улучшения бронхиальной проходимости зависит

08•2012•ТЕРАПЕВТ

от вида патологического процесса и от функционального состояния адренергических рецепторов и их роли в происхождении бронхиальной обструкции при разных формах пылевой патологии легких. При I стадии ХПБ (без пневмосклероза) под влиянием фенотерола наблюдается наибольшее восстановление бронхиальной проходимости. Это свидетельствует о том, что при I стадии

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней

Таблица 4 Показатели сердечного выброса при профессиональном бронхите и ХОБЛ Группы обследуемых

УИ

СИ

КР

ПГО

Контрольная (n = 50)

46,8 ± 3,2

2,98 ± 0,17

1,0 ± 0,10

91,8 ± 3,4

ХПБ 1-я стадия (n = 15)

38,2 ± 1,9

2,21 ± 0,32*

0,92 ± 0,07*

83,5 ± 1,1**

ХПБ 2-я стадия (n = 29)

35,4 ± 2,1**

1,78 ± 0,21**

0,84 ± 0,06**

78,6 ± 2,1**

ХБТХЭ 1-я стадия (n = 17)

37,9 ± 2,1

2,49 ± 0,23*

0,89 ± 0,03*

85,2 ± 2,0*

ХБТХЭ 2-я стадия (n = 34)

35,2 ± 2,4**

1,91 ± 0,25**

0,81 ± 0,06*

81,6 ± 2,1**

ХОБЛ средне-тяжелое течение (n = 27)

32,6 ± 1,6**

1,62 ± 0,11**

0,65 ± 0,03*

75,7 ± 1,9**

< 0,05 < 0,05

Достоверность межгрупповых различий: p 2-3 p 4-5

Примечание: * – достоверность различий с показателями контрольной группы при p < 0,05; ** – то же при p < 0,01.

пылевого бронхита главное значение в происхождении вентиляционных нарушений имеют функциональные, обратимые механизмы, и среди них наиболее важный – изменение функционального состояния b2-адренорецепторов. Их медикаментозная стимуляция в начальной стадии заболевания дает выраженный бронхолитический эффект. При прогрессировании патологического процесса (II стадии ХПБ, ХБТХЭ, средне-тяжелом течении ХОБЛ) в независимости от формы процесса стимуляция адренорецепторов не вызывает существенного улучшения бронхиальной проходимости. Последнее указывает, что в генезе вентиляционных нарушений в данном случае преобладают морфологические компоненты, обусловленные необратимым фиброзным изменением легочной паренхимы, развитием пневмосклероза. В целом наблюдается синергетический эффект взаимодействия ограничительного и обструктивного синдромов, что можно считать клиникофункциональным критерием профессионального бронхита. Кроме того, учитывая, что ВДС представляет собой сумму 2-х сопротивлений: аэродинамического и тканевого сопротивления легких, первое из которых связано с обструктивными, а второе с рестриктивными механизмами дыхательной недостаточности, а также то, что по мнению В.С.

Лоткова (2000) при интерстициальных процессах в легких тканевое сопротивление составляет значительную часть ВДС, увеличение данного показателя при профессиональных заболеваниях легких, по нашему мнению, отражает не только развитие обструктивных процессов, но и снижение эластичности легких вследствие развития пневмофиброза. Исследование методом ИРГТ показало достоверное изменение ряда реографических показателей как у больных при I, так и при II стадиях ХПБ, ХБТХЭ и ХОБЛ средней степени тяжести (табл. 4, 5). При I стадии ХПБ отмечается снижение сердечного индекса (p < 0,05), коэффициента резерва (p < 0,05), показателя гемодинамической обеспеченности (p < 0,01), повышение коэффициента интегральной тоничности (p < 0,05), общего периферического сопротивления сосудов (p < 0,05), коэффициента дыхательных изменений (p < 0,05), показателя напряженности дыхания (p < 0,05). При II стадии пылевого бронхита к указанным изменениям присоединяется снижение ударного индекса (p < 0,01). Достоверности межгрупповых различий между I и II стадиями ХПБ выявлено не было, но при II стадии пылевого бронхита изменение показателей СИ, КР, КИТ и ОПСС было более достоверно значимо.

ТЕРАПЕВТ•2012•08

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней

Таблица 5 Показатели гемодинамической обеспеченности при профессиональном бронхите и ХОБЛ Группы обследуемых

ПБ

КДИ

ПНД

ЧД

Контрольная (n = 50)

1,14 ± 0,06

1,18 ± 0,03

19,2 ± 0,6

16,8 ± 0,4

ХПБ 1-я стадия (n = 15)

1,21 ± 0,04

1,32 ± 0,01*

25,6 ± 1,4*

18,2 ± 0,6

ХПБ 2-я стадия (n = 29)

1,25 ± 0,05

1,31 ± 0,06*

27,8 ± 1,1*

19,6 ± 0,2

ХБТХЭ 1-я стадия (n = 17)

1,22 ± 0,06

1,32 ± 0,03*

25,2 ± 1,3*

18,1 ± 0,8

ХБТХЭ 2-я стадия (n = 34)

1,26 ± 0,04

1,37 ± 0,04*

27,7 ± 1,4*

21,8 ± 0,6

ХОБЛ средне-тяжелое течение (n = 27)

1,32 ± 0,07

1,42 ± 0,05*

28,8 ± 1,3*

22,9 ± 0,9*

< 0,05 < 0,05

Достоверность межгрупповых различий: p 2-3 p 4-5

Примечание: * – достоверность различий с показателями контрольной группы при p < 0,05.

В группе больных с I стадией ХБТХЭ выявлено снижение сердечного индекса (p < 0,05) и коэффициента резерва минутного объема крови (p < 0,05), что говорит о скрыто протекающей недостаточности кровообращения у данных пациентов. В этой группе также наблюдалось снижение показателя гемодинамической обеспеченности (p < 0,05) и повышение коэффициента интегральной тоничности (p < 0,05), общего периферического сопротивления сосудов (p < 0,05), коэффициента дыхательных изменений ударного объема крови (p < 0,05) и показателя напряженности дыхания (p < 0,05). Изменения этих показателей могут использоваться в качестве начальных признаков неблагополучия в кардиореспираторной системе у пациентов, контактирующих с различными химическими веществами. При II стадии ХБТХЭ к указанным изменениям присоединяется снижение ударного индекса (p < 0,01). При II стадии ХБТХЭ показатели, характеризующие состояние кардиореспираторной системы, достоверно не отличались от аналогичных параметров у пациентов с I стадией заболевания, но, по сравнению с контрольной группой, сердечный индекс, показатель гемодинамической обеспеченности, общее периферическое сопротивление сосудов достигли более значимой достоверности различий (p < 0,01).

08•2012•ТЕРАПЕВТ

При ХОБЛ средне-тяжелого течения отмечается снижение ударного и сердечного индексов (p < 0,01), коэффициента резерва (p < 0,05), показателя гемодинамической обеспеченности (p < 0,01), повышение общего периферического сопротивления, коэффициента интегральной тоничности (p < 0,01), коэффициента дыхательных изменений ударного объема крови, показателя напряженности дыхания (p < 0,05) и увеличение частоты дыхания (p > 0,05). Анализ показателей, получаемых при компьютерной интегральной реографии тела, показывает, что уже при I стадии ХПБ и ХБТХЭ выявляется скрыто протекающая сердечная недостаточность, ранним признаком которой является снижение СИ и КР; сердечная недостаточность прогрессирует по мере развития патологического процесса. Снижение показателя гемодинамической обеспеченности в группах обследуемых свидетельствует о несостоятельности механизмов гемодинамической компенсации, направленных на поддержание гемодинамического равновесия. Повышение КИТ и ОПСС свидетельствует о повышении системного артериального тонуса при ХПБ, ХБТХЭ, средне-тяжелом течении ХОБЛ. Увеличение коэффициента интегральной тоничности, на наш взгляд, может быть объяснено рефлектор-

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней

ным повышением тонуса сосудов большого круга, как проявлением одного из механизмов реципрокного снижения тонуса сосудов малого круга. Такой механизм направлен на уменьшение нагрузки правого желудочка, т. к. развитие ХПБ, ХБТХЭ, ХОБЛ влечет за собой повышение гидродинамического сопротивления малого круга, проявляющееся в виде легочной гипертензии. Это повышение системного артериального тонуса у больных профессиональным бронхитом и средне-тяжелым течением ХОБЛ подтверждает правомочность представления о существовании «пульмогенной» артериальной гипертензии. Некоторые показатели данного метода исследования позволяют нам оценить функционирование системы внешнего дыхания. Повышение коэффициента дыхательных изменений ударного объема крови отражает нарушения биомеханики дыхания, в первую очередь растяжимости легких, при ХОБЛ и профессиональном бронхите, а также нарушения функции внешнего дыхания легочного, сердечного или смешанного генеза. Другой показатель ПНД характеризует увеличение энергозатрат на работу дыхания при профессиональном бронхите и ХОБЛ средней степени тяжести. Таким образом, применение компьютерной интегральной реографии тела с определением показателей СИ, КР, ПГО, КИТ, ОПСС, КДИ, ПНД позволяет существенно улучшить диагностику респираторногемодинамических нарушений при профессиональном бронхите и ХОБЛ. Данные показатели, как наиболее информативные, могут быть использованы для индивидуального мониторинга кардиореспираторной системы в процессе контакта с фиброгенными и химическими аэрозолями, прогнозировании течения хронической обструктивной болезни легких. Проведенное сопоставление показателей функции внешнего дыхания и данных, полученных при компьютерной интегральной реографии тела, показало наличие значительной корреляционной связи между снижением пиковой скорости потока и повышением общего периферического сопротивления при профессиональном бронхите и ХОБЛ. При пылевом бронхите наблюдалась достоверная обратная корреляция между пиковой скоростью потока и общим периферическим сопротивлением (r = -0,59; p < 0,05 при I стадии ХПБ и r = -0,65; p < 0,01 при II стадии пылевого бронхита). Для ХПБ также была прослежена достоверная прямая корреляция между повы-

шением вязкостного дыхательного сопротивления и увеличением общего периферического сопротивления (r = 0,61; p < 0,01 при I стадии и r = 0,67; p < 0,01 при II стадии заболевания). При I стадии ХБТХЭ наблюдалась обратная достоверная корреляция между снижением пиковой скорости потока и повышением ОПСС (r = -0,53; р < 0,05). При II стадии ХБТХЭ и средне-тяжелом течении ХОБЛ корреляционная связь между PEF и общим периферическим сопротивлением сосудов сохранялась и усиливалась (r = -0,69; р < 0,01 при II стадии ХБТХЭ и r = -0,71; р < 0,01 при средне-тяжелой ХОБЛ). Прослежена также корреляционная зависимость между увеличением вязкостного дыхательного сопротивления и при ХБТХЭ. Прямая достоверная корреляция наблюдалась при I стадии ХБТХЭ (r = 0,57; p < 0,05). При II стадии ХБТХЭ и средне-тяжелой ХОБЛ корреляционная связь усиливалась (r = 0,69; р < 0,01 при II стадии ХБТХЭ; r = 0,74; p < 0,01 при средне-тяжелой ХОБЛ). Таким образом, на основании прослеженных корреляций можно констатировать, что по мере развития бронхиальной обструкции общее периферическое сопротивление сосудов при профессиональном бронхите и хронической обструктивной болезни легких увеличивается. При ультразвуковой локации сердца при I стадии ХБТХЭ отмечается увеличение диастолического размера правого желудочка с достоверной разницей в сравнении с контрольной группой (p < 0,05). При II стадии ХБТХЭ диастолический размер правого желудочка достоверно увеличен (p < 0,001). Кроме этого, у пациентов при II стадии ХБТХЭ установлено увеличение просвета легочной артерии (p < 0,01) и величины соотношения фиброзного кольца легочной артерии к просвету основания аорты (p < 0,05). При средне-тяжелом течении ХОБЛ диастолический размер правого желудочка увеличен (p < 0,001), увеличен просвет легочной артерии (p < 0,01) и соотношение ФКЛА/А (p < 0,05). Выявленная направленность изменений данных показателей свидетельствует о снижении сократительной способности миокарда правого желудочка по мере развития профессионального бронхита. При ультразвуковой локации левого желудочка сердца при I стадии ХБТХЭ отмечается тенденция к увеличению конечного систолического размера левого желудочка (p > 0,05), снижение конечного диастолического размера (p > 0,05), увеличение конечного систолического

ТЕРАПЕВТ•2012•08

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней

ХОБЛ, средне-тя желое течение

рая стади я

тяжелом течении ХОБЛ достоверно не отличались от аналогичных параметров при II стадии ХБТХЭ, но достоверно отличались от показателей контрольной группы (p < 0,01 и p < 0,001 соответственно). Характеристика показателей выброса представлена на рис. При I стадии пылевого бронхита отмечается увеличение диастолического размера правого желудочка (p < 0,01), недостоверное увеличение просвета легочной артерии (p > 0,05), величины соотношения ФКЛА/А (p > 0,05). При этой же стадии ХПБ наблюдается увеличение левого предсердия (p < 0,05) и недостоверное увеличение толщины миокарда задней стенки левого желудочка (p > 0,05) и величины просвета основания аорты (p > 0,05). При II стадии ХПБ отмечается увеличение диастолического размера правого желудочка достоверное как в сравнении с контрольной группой (p < 0,001), так и в сравнении с аналогичным показателем при I стадии (p < 0,05), достоверно увеличен просвет легочной артерии (p < 0,05) и соотношение ФКЛА/А (p < 0,05). При II стадии ХПБ отмечается увеличение показателей левого предсердия (p < 0,05) и толщины миокарда задней стенки левого желудочка (p < 0,05). Величина просвета основания аорты при пылевом бронхите II стадии увеличена недостоверно (p > 0,05).

ХБТХЭ, вто

дия ХБТХЭ, п ервая ста

ая стадия ХПБ, втор

я вая стади ХПБ, пер

Контроль ная

объема (p > 0,05), снижение конечного диастолического объема (p > 0,05). При II стадии ХБТХЭ КСР левого желудочка увеличен (p < 0,05), КДР снижен (p > 0,05), КСО левого желудочка увеличен (p < 0,01), КДО снижен (p > 0,05). При средне-тяжелом течении ХОБЛ отмечается увеличение конечного систолического размера (p < 0,05), конечного систолического объема (p < 0,01), снижение конечного диастолического объема (p < 0,05). Тенденция к снижению конечного диастолического размера не достигла ни в одной из групп статистически достоверных различий по сравнению с контролем (p > 0,05). Перегрузки сердца в виде одновременного увеличения КДО и КСО не были характерны для обследованных пациентов. Ударный и минутный объем были снижены уже при I стадии ХБТХЭ (p < 0,05). Достоверность снижения показателей УО и МО при II стадии ХБТХЭ была более значима (p < 0,01). При средне-тяжелом течении ХОБЛ наблюдалась статистически недостоверная тенденция к дальнейшему снижению указанных параметров (p > 0,05). Фракция выброса и фракция укорочения циркулярных волокон миокарда были снижены при I стадии ХБТХЭ (p < 0,05). Показатели ФВ и ФУ при средне-

Рис. Результаты эхокардиографического исследования при профессиональном бронхите и ХОБЛ

08•2012•ТЕРАПЕВТ

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней

Конечный систолический размер левого желудочка при ХПБ достоверно увеличен только при II стадии заболевания (p < 0,05). КДР левого желудочка при ХПБ имеет недостоверную тенденцию к снижению. Конечный систолический объем был увеличен как при I стадии пылевого бронхита (p < 0,05), так и при II стадии (p < 0,01). КДО при пылевом бронхите имел тенденцию к снижению, однако достоверным это снижение было только при II стадии ХПБ, но уровень достоверности не был высок (p < 0,05). При I стадии ХПБ отмечается снижение ударного объема (p < 0,05), минутного объема (p < 0,05), фракции выброса левого желудочка (p < 0,05), фракции циркулярного укорочения волокон миокарда (p < 0,01). При II стадии пылевого бронхита отмечается снижение показателей УО (p < 0,01), МО (p < 0,01), ФВ (p < 0,01), ФУ (p < 0,001). Эхокардиографические изменения, характеризующие размеры камер сердца, состояние центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда свидетельствуют о снижении сократительной способности как правого, так и левого желудочка и формировании гипокинетического варианта центральной гемодинамики на ранних стадиях развития профессионального бронхита. Было проведено сопоставление показателей, характеризующих изменения вентиляционной функции легких с данными эхокардиографического исследования при ХПБ, ХБТХЭ и среднетяжелом течении ХОБЛ. При пылевом бронхите наблюдалась обратная достоверная корреляция между снижением PEF и увеличением размера полости правого желудочка (r = -0,57; p < 0,05 при I стадии заболевания; r = -0,66; p < 0,01 при II стадии заболевания). Представляет интерес тот факт, что сила обнаруженной обратной достоверной корреляции между снижением пиковой скорости потока при профессиональном бронхите и ХОБЛ и увеличением диастолического размера полости правого желудочка усиливалась по мере развития патологического процесса. Так, если при I стадии ХБТХЭ (r = -0,52; р < 0,05), то при II стадии ХБТХЭ (r = - 0,69; p < 0,01), при средне-тяжелом течении ХОБЛ (r = -0,77; p < 0,01). Кроме этого, корреляционный анализ показал наличие прямой достоверной корреляции между повышением вязкостного дыхательного сопротивления и дилатацией правого желудочка при ХПБ, ХБТХЭ и средне-тяжелом течении ХОБЛ.

При пылевом бронхите корреляционный анализ показал наличие прямой достоверной связи между изменением ВДС и ПЖ (r = 0,63; p < 0,01 при I стадии и r = 0,78; р < 0,01 при II стадии заболевания). При I стадии ХБТХЭ прослеживалась слабая достоверная корреляция между данными параметрами (r = 0,52; p < 0,05). При II стадии корреляция между повышением ВДС и увеличением ПЖ сохранялась и усиливалась (r = 0,79; p < 0,01), была она велика и при средне-тяжелом течении ХОБЛ (r = 0,82; p < 0,01). При ХПБ как при I, так и при II стадии заболевания прослежена прямая достоверная корреляционная связь между снижением пиковой скорости выдоха и изменением ударного и минутного объема, фракции выброса и фракции циркулярного укорочения волокон миокарда (р < 0,01). Проведенное сопоставление показателей ФВД и данных эхокардиографии в группе больных с I стадией ХБТХЭ показало наличие прямой достоверной корреляционной связи между снижением пиковой скорости потока и снижением УО (r = 0,51; p < 0,05), МО (r = 0,57; p < 0,05), ФВ (r = 0,59; p < 0,05), ФУ(r = 0,64; p < 0,01). При II стадии ХБТХЭ и среднетяжелом течении ХОБЛ корреляционная связь между снижением PEF и изменением ударного и минутного объема, фракции выброса, фракции циркулярного укорочения волокон миокарда остается прямой и достоверной (р < 0,01). При I стадии пылевого бронхита также прослеживается обратная корреляция между показателем вязкостного дыхательного сопротивления и УО (r = -0,59; p < 0,05), MO (r = -0,68; p < 0,05), ФВ (r= -0,65; p < 0,05), ФУ (r = -0,69; p < 0,01). При II стадии пылевого бронхита обратная корреляция между вязкостным дыхательным сопротивлением и снижением показателей, характеризующих сократительную способность миокарда левого желудочка, усиливалась (р < 0,01). Прослеживается обратная достоверная корреляция между повышением вязкостного дыхательного сопротивления и снижением УО (r = -0,46; p < 0,05), MO (r = -0,51; p < 0,05), ФВ (r = -0,53; p < 0,05), ФУ (r = -0,59; p < 0,05) при I стадии ХБТХЭ. При II стадии ХБТХЭ и средне-тяжелом течении ХОБЛ установлена обратная достоверная корреляционная связь между изменением ВДС и снижением ударного, минутного объема, фракции выброса и

ТЕРАПЕВТ•2012•08

Новации в изучении, лечении и профилактике внутренних болезней

фракции циркулярного укорочения волокон миокарда (р < 0,01). Таким образом, изучение соотношения показателей функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы показало, что развитие вентиляционных нарушений сказывается прежде всего на сократительной способности ЛЖ.

Заключение Таким образом, формирование и прогрессирование хронического пылевого бронхита и хронического бронхита токсико-химической этиологии, хронической обструктивной болезни легких сопровождается нарастанием степени вентиляционных расстройств, формируются эхокардиографические признаки гипертрофии и дилатации правого желудочка, типичные для хронического легочного сердца. Прогрессирование нарушений функции внешнего дыхания при пылевых заболеваниях легких приводит к снижению сократительной способности миокарда. Наиболее информативными параметрами, характеризующими функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, являются УО, МО, ФВ, ФУ, определение которых позволяет с высокой достоверностью выявлять гемодинамический дисбаланс при профессиональном бронхите и ХОБЛ. Выявляемость гемодинамических нарушений на ранних стадиях развития профессиональных заболеваний легких свидетельствует о необходимости индивидуального мониторинга функционального состояния сердечно-сосудистой системы в процессе контакта с промышленными аэрозолями, особенно в группах рабочих, имеющих длительный стаж экспозиции.

08•2012•ТЕРАПЕВТ

Литература 1. Глазистов А.В., Косарев В.В., Бабанов С.А. Хронический пылевой бронхит, хронический бронхит токсико-химической этиологии и хроническая обструктивная болезнь легких. Существует ли патогенетическая общность? // Материалы VII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». – М., 2008. – С. 267–271. 2. Жестков А.В., Косарев В.В., Бабанов С.А., Глазистов А.В. Клинико-бронхологическая характеристика профессионального бронхита // Вестник Национального медикохирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2008. – Т. 3. – № 2. – С. 62–65. 3. Зинченко В.А. Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – пропущенное звено в классификации профессиональных заболеваний легких (критический обзор) / В.А. Зинченко, В.В. Разумов, Е.Б. Гуревич // Клинические аспекты профпатологии: Сб. науч. трудов. – Томск, 2002. – С. 15–18. 4. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные болезни. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 368 с. 5. Пульмонология. Национальное руководство / Под ред. А.Г. Чучалина – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. ***** При подготовке статьи использованы материалы, полученные при выполнении научных исследований по Гранту Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых – докторов наук (проект МД-2790.2012.7 «Клинико-патогенетические особенности и прогнозирование течения обструктивных заболеваний легких профессиональной и непрофессиональной этиологии», Бабанов С.А., 2012 год). Статья поступила 21.05.2012 г. Авторы и контакты: Бабанов Сергей Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии СамГМУ, эл. почта: s.a.babanov@mail.ru; Глазистов Антон Владимирович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением профилактики ГП № 1 г.о. Самара; Васюков Павел Александрович, очный аспирант кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии СамГМУ; Аверина Ольга Михайловна, клинический ординатор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии СамГМУ.

СОВРЕМЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ УДК 612.66

Околосуточные ритмы показателей кардиореспираторной системы и биологического возраста человека В.М. Еськов1, д-р физ.-мат. наук, д-р биол. наук, проф., А.А. Хадарцев2, д-р мед. наук, проф., О.Е. Филатова1, д-р биол. наук, проф., К.А. Хадарцева2, д-р мед. наук, проф. 1 ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа – Югры»; 2 Медицинский институт ГБОУ ВПО «Тульский государственный университет» Резюме. В ходе исследования выявлены скрытые взаимосвязи и дана оценка функционального состояния кардиореспираторного паттерна и биологического возраста человека на различных территориях в сравнительном аспекте на основе новых подходов к обработке информации. Ключевые слова: квазиаттрактор, кардио-респираторная система, биологический возраст, биологические ритмы, адаптация, климатообразующие факторы.

CIRCADIAN RHYTHMS OF CARDIORESPIRATORY SYSTEM AND BIOLOGIC HUMAN AGE INDEXES V.M. Eskov, Dr. in Physico-Mathematical Sc., Dr. in Biological Sc., Prof., A.A. Khadartsev, MD, D.Sc., Prof., O.E. Filatova, Dr. in Biological Sc., Prof., K.A. Khadartseva, MD, D.Sc., Prof. (Surgut, Tula) Summary. During study period there were revealed the hidden correlations and it was given the estimation of functional condition for cardiorespiratory pattern and biological age of human beings from different areas in comparative aspects on the base of new information processing approaches. Key words: quasi-attractor, cardiorespiratory system, biological age, biological rhythms, adaptation, climate-forcing factors.

Введение Развитие северных территорий России сопряжено с привлечением рабочих из различных регионов страны для освоения нефтяных и газовых месторождений, попадающих в необычные условия окружающей среды с неблагоприятными природно-климатическими факторами. Поэтому сохранение и укрепление здоровья населения северных регионов является важной задачей, определяющей необходимость изучения физиологических механизмов адаптации пришлого населения. В этой связи особую значимость имеет ранняя диагностика нарушений состояния здоровья. Биологические ритмы человеческого организма – важный механизм приспособления к внешней среде, являющийся универсальным критерием

функционального состояния организма, его благополучия [1]. Имеются работы по оценке состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем у коренного населения (ханты) севера Тюменской области при проведении исследований 1 раз в сутки, а также с хронобиологических позиций (4 раза в сутки) у коренных жителей ХантыМансийского автономного округа (ХМАО) 5 возрастных групп [3, 7]. Представляется важным сравнительный анализ биоритмов физиологических показателей у жителей юга и севера Тюменской области, проживающих в районах с различными климатическими условиями, с оценкой их биологического возраста, поскольку биологический (истинный) возраст человека определяется как генетическими механизмами, так и образом жизни, а также климатическими условиями.

ТЕРАПЕВТ•2012•08

СОВРЕМЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Цель работы На основе новых подходов к обработке информации выявить скрытые взаимосвязи и оценить функциональное состояние организма человека на различных территориях в сравнительном аспекте.

Объект и методы исследования Общая характеристика обследованных групп Исследования проводилось у практически здоровых людей зрелого возраста, проживающих в г. Сургуте и г. Тюмени. Средний срок проживания на севере для мужчин составлял 14,2 ± 1,0 года; у женщин – 15,7 ± 1,0 лет. В исследование включены лица мужского и женского пола, т. к. гендерные различия влияют на циркадианную организацию физиологических показателей. Использовалась классификация возрастных групп, принятая на 7-й Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии (1965), согласно которой выделяли юношеский (17–21 год), зрелый 1-й период (22–35 лет), зрелый 2-й период (36–60 лет), пожилой (61–74 года) и старческий (75–90 лет) возраста. Исследования проводились в осенний сезон года, чтобы исключить сезонные изменения циркадианной системы. Изучены результаты исследования 40 мужчин (средний возраст 34,5 ± 1,2 года) и 30 женщин (средний возраст 39,1 ± 1,5), проживающих длительное время в г. Сургуте, 30 мужчин в возрасте 37,0 ± 1,0 лет и 20 женщин (31,8 ± 1,3 лет) проживающих на юге Тюменской области (г. Тюмени), включенных в контрольные группы исследования. Всего обследовано 120 человек зрелого возраста. Изучение осуществлялось с хронобиологических позиций 4 раза в сутки: 8, 12, 16, 20 часов. Ночная точка была исключена, поскольку нарушение ночного сна при проведении исследований является не физиологичным, искажающим циркадианные ритмы. Исключались также лица с обострениями заболеваний, а также имеющие в анамнезе заболевания, которые могли бы повлиять на результаты – сахарный диабет, бронхиальная астма и др. Все исследования проводились в дни, когда не было магнитных бурь, резкого перепада атмосферного давления, влияние которых на циркадианную организацию доказано.

Методы исследования Инструментальные исследования. При электрокардиографии (ЭКГ) определялась общая продолжительность сердечного цикла в миллисекундах

08•2012•ТЕРАПЕВТ

(интервал R-R); продолжительность электрической систолы желудочков в миллисекундах (интервал Q-T). Артериальное давление (АД) измерялось на правой руке в условиях относительного покоя в положении сидя. Использовался электронный измеритель артериального давления. Рассчитывались: пульсовое давление (ПД); среднее динамическое давление (СДД) по Хикему (СДД); систолический объем (СО) сердца по Старру; минутный объем кровообращения (МОК). Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) в мл определялась на спирометре ССП. Частота дыхания (ЧД) считалась в положении лежа, после 5-минутного отдыха. Влияние вегетативной нервной системы на кардиодинамику определяли по вегетативному индексу Кердо (ВИК), который определялся сопоставлением величин диастолического артериального давления (ДАД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), по формуле: ВИК = (1–ДАД/ЧСС) 100%.

[1]

Этот индекс оценивает баланс влияний симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы. При этом отклонение ВИК(+) свидетельствовало о сдвиге равновесия в симпатическую сторону, а ВИК(–) указывал на сдвиг равновесия в парасимпатическую сторону. Лабораторные исследования. Изучались показатели системы крови: количество эритроцитов, лейкоцитов, концентрация гемоглобина и относительное содержание лимфоцитов и нейтрофилов, из-за их информативности, возможности выполнения анализов практически во всех лабораториях, достаточной изученности динамики в различных возрастных группах и по причине вхождения в перечень показателей для определения биологического возраста человека [4]. Биологический возраст (БВ) определяли по методу А.М. Дурова (1999), основанному на хронобиологическом подходе, по определительным шкалам, разработанным автором. В нашей работе БВ определялся по 3-м системам: крови, сердечнососудистой и дыхательной. Математические методы. С помощью разработанной нами специализированной компьютерной программы [5] производилась идентификация параметров квазиаттракторов* состояния * Квазиаттрактор – как бы аттрактор, искусственно смоделированная цель, к которой стремится система.

СОВРЕМЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

сердечно-сосудистой системы и периферической крови в сравниваемых группах. После введения исходных параметров (координат в m-мерном пространстве), производился расчет координат граней и их длины; объема m-мерного параллелепипеда, ограничивающего аттрактор; координат хаотического и статистического центров, а также показателя асимметрии по каждой фазовой координате как расстояние между стохастическим и хаотическим центрами (rx). Координаты стохастического центра аттрактора X0C=(xc1, xc1, … , xcm)T находились путем вычисления среднего арифметического одноименных координат точек, представляющих проекции конца вектора состояния биологической динамической системы (БДС) на каждую из координатных осей: [2] где N – количество точек состояния БДС в фазовом пространстве, i = 1, 2, …, m. Координаты хаотического центра аттрактора X0X=(xX1, xX1, … , xXm), вычислялись по формуле: [3]

где Di – ширина фазовой области аттрактора в проекции на i-ую координату, Di=xi(max)–xi(min); xi(min); координата крайней точки, совпадающая с нижней границей интервала фазовой области; xi(max) – координата крайней точки, совпадающая с верхней границей фазовой области, в пределах которой движется вектор состояния системы (ВСС). Показатель асимметрии ∆X или расстояние rx между точкой стохастического (координаты xs) и хаотического (координаты xc) центров рассчитывался по формуле:

[4]

или

[5]

Традиционная методология описания стохастических процессов основывается, как правило, на распределении Гаусса. Показатель асимметрии ∆X отражает степень различия между стохастическими и хаотическими процессами по каждой

координате и в целом по всем фазовым координатам как интегральный параметр rx. Объем m-мерного параллелепипеда VG находился как результат произведения интервалов по всем фазовым координатам [6]. Полученный цифровой материал обрабатывали по методу Фишера-Стьюдента. Различия сравниваемых величин считали достоверными при уровне значимости Р < 0,05. Рассчитывались параметры биоритма: мезор – среднесуточный уровень, амплитуда – отклонение от среднесуточного уровня, акрофаза – время наибольшего значения функции, хронодезм – размах колебаний. Впервые эти понятия, введенные Ф. Хальбергом (1969), подробно описаны в работе К.А. Багриновского и соавт. (1973).

Результаты исследования и их обсуждение Осуществлен сравнительный анализ циркадианных ритмов показателей сердечно-сосудистой системы у людей, проживающих на севере и на юге Тюменской области. Акрофазы ЧСС у жителей г. Тюмени регистрировались в вечерние часы, а у жителей г. Сургута сдвигались на 12 ч. Амплитуды у мужчин и женщин в г. Тюмени были достоверно выше, чем у лиц, проживающих в г. Сургуте (рис. 1). У коренных жителей ХМАО (мужчины) акрофазы отмечаются в 16 ч, со снижением амплитуды в старческом возрасте [3]. Мезоры САД и ДАД у женщин на юге достоверно ниже, чем у женщин, проживающих на севере. Т.В. Новоселова (2005) приводит цифры САД (121,9 ± 0,9 мм рт. ст.) и ДАД (79,3 ± 0,96 мм рт. ст.) у мужчин с напряжением механизмов адаптации и, соответственно, 111 ± 1,32 мм рт. ст. и 69,4 ± 0,53 мм рт. ст. – с удовлетворительной адаптацией. Характерная для здорового организма строгая согласованность различных процессов во времени поддерживается благодаря взаимному сопряжению периферических осцилляторов, контролю за ними центральных пейсмекеров (супрахиазматические ядра, эпифиз) и внешних датчиков времени, основными из которых являются свет, температура, электромагнитные и гравитационные поля [2]. В наших исследованиях (рис. 2, 3) амплитуда ритма показателей: САД, ДАД, ПД, СДД достоверно снижалась у жителей г. Сургута, относительно значений, зарегистрированных у жителей г. Тюмени.

ТЕРАПЕВТ•2012•08

СОВРЕМЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Рис. 1. Характеристика амплитуд ЧСС у людей, проживающих на Севере и юге Тюменской области Примечание: * – различия статистически достоверны относительно лиц, проживающих в г. Тюмени.

Рис. 2. Характеристика амплитуд САД у жителей, проживающих на севере и юге Тюменской области Примечание: * – различия статистически достоверны относительно значений у лиц, проживающих в г. Тюмени

Рис. 3. Характеристика амплитуд ДАД у жителей, проживающих на севере и юге Тюменской области Примечание: * – различия статистически достоверны относительно значений у лиц, проживающих в г. Тюмени

Мезоры СО, МОК – у жителей юга Тюменской области имеют тенденцию к повышению относительно значений у северян (у мужчин), а у женщин эти различия статистически достоверны. Таким образом, параметры циркадианных ритмов ЧСС, САД, ДАД, ПД, СО, МОК имеют более высокие амплитуды у жителей юга Тюменской области. Более высокие значения СО и МО и более низкие значения САД и ДАД у людей, проживающих в Тюмени, чем у лиц, проживающих на севере, свиде-

08•2012•ТЕРАПЕВТ

тельствуют о напряжении механизмов адаптации у коренных жителей ХМАО, что объясняется экологическим состоянием ХМАО, особенностью которого является преобладающий перенос воздушных масс с Запада на Восток и влияние Евроазиатского континента. Взаимодействие климатообразующих факторов обеспечивает быструю смену циклонов и антициклонов и резкую изменчивость погоды, поэтому территория ХМАО характеризуется значительной межсуточной динамикой температур.

СОВРЕМЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 1 Значения вегетативного индекса Кердо у людей, проживающих в г. Сургуте и г. Тюмени Город / объект

Значения ВИК в %

г. Сургут / мужчины г. Тюмень / мужчины

-9 +4

г. Сургут / женщины г. Тюмень / женщины

-7 -5

Общая продолжительность сердечного цикла (R-R) у людей 2-х регионов подтверждают результаты определения ЧСС. Акрофазы величины интервала Q-T регистрируются у мужчин в г. Сургуте в 16 ч, а у мужчин в г. Тюмени в 8 ч; у женщин – в 8 и 12 ч соответственно. Амплитуды ритмов показателей R-R и Q-T имеют тенденцию к снижению у мужчин, проживающих на севере, а у женщин это снижение статистически достоверно (P < 0,05). Значения ВИК представлены в табл. 1. Как видно из табл. 1, у женщин 2-х регионов преобладает парасимпатическая система. У мужчин, проживающих в г. Сургуте, преобладает парасимпатическая система (-9), а у мужчин из Тюмени – симпатическая нервная система (+4). Полученные данные по ЧД свидетельствуют, что акрофазы на севере, и на юге Тюменской

области регистрируются в основном в 20 ч. Известно, что функциональные параметры внешнего дыхания у жителей Севера отражают морфологическую перестройку легких. Обычным считается повышение бронхиального сопротивления на 15% по сравнению с жителями средней полосы РФ, что сопровождается увеличением ЧД и МОД. В нашей работе не выявлены различия в мезорах ЧД у мужчин, проживающих в разных районах Тюменской области, что связано с тем, что исследования, как в г. Сургуте, так и в г. Тюмени проводились в осенний, а не в зимний сезон года, когда не было низких температур, и когда дефицит витаминов еще не отмечался. Данные по значениям ЖЕЛ у жителей севера и юга Тюменской области (табл. 2) показывают, что акрофазы ЖЕЛ у людей зрелого возраста 2-х регионов регистрируются в дневные часы (12 ч), а у женщин из г. Сургута происходит сдвиг на более ранние часы суток (8 ч). Мезоры ЖЕЛ в г. Тюмени у мужчин достоверно выше, чем в г. Сургуте. Амплитуды ЖЕЛ у мужчин и женщин выше у жителей юга Тюменской области (рис. 4), чем у жителей севера области, что является неблагоприятным признаком, характеризующим снижение у лиц северной территории адаптационных и функциональных резервов.

Рис. 4. Характеристика амплитуд ЖЕЛ у жителей, проживающих на севере и юге Тюменской области

Таблица 2 Характеристика циркадианной организации ЖЕЛ у лиц, проживающих на севере и юге Тюменской области Объект / город

Мезор М ± м, мл

Амплитуда М ± м

Акрофаза, в часах

Мужчины г. Сургут г. Тюмень

3793 ± 135* 4300 ± 126

221 ± 28* 349 ± 30

12 12

Женщины г. Сургут г. Тюмень

3129 ± 112 2934 ± 67

106 ± 14* 268 ± 33

Примечание: * – различия статистически достоверны относительно лиц, проживающих в г. Тюмени (Р < 0,05)

ТЕРАПЕВТ•2012•08

СОВРЕМЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 3 Характеристика циркадианной организации количества эритроцитов в 1 мкл у лиц, проживающих на севере и юге Тюменской области Мезор М ± м, мл

Амплитуда М ± м

Акрофаза, в часах

Мужчины г. Сургут г. Тюмень

Объект / город

4,57 ± 0,09 4,42 ± 0,11

0,37 ± 0,05* 0,54 ± 0,05

8 16

Женщины г. Сургут г. Тюмень

4,36 ± 0,08* 4,70 ± 0,10

0,40 ± 0,05* 0,54 ± 0,06

12 8

Примечание: * – различия статистически достоверны относительно лиц, проживающих в г. Тюмени (Р < 0,05)

Акрофазы количества эритроцитов отмечаются у мужчин, проживающих в г. Сургуте в 8 ч, а в г. Тюмени – в 16 ч. Акрофазы у женщин регистрируются в 12 и 8 ч, соответственно. По мезорам у мужчин достоверных различий не обнаружено, а у женщин мезор количества эритроцитов достоверно выше у жительниц г. Тюмени, чем у жительниц г. Сургута (табл. 3). Установлено, что амплитуды были достоверно выше в зрелом возрасте по сравнению со старческим, т. к. в старческом возрасте уменьшаются адаптационные и функциональные возможности организма. Чем выше значения амплитуд, тем выше уровень функциональных резервов. Амплитуды циркадианного ритма количества эритроцитов, как у мужчин, так и у женщин статистически достоверно выше у жителей юга Тюменской области. По количеству лейкоцитов также отмечается тенденция к снижению амплитуд у мужчин и женщин, проживающих на севере, относительно значений у жителей юга Тюменской области, но эти различия статистически недостоверны. Полученные данные свидетельствуют, что мезоры и амплитуды концентрации гемоглобина у жителей г. Тюмени достоверно выше, чем у жителей г. Сургута, что свидетельствует о снижении уровня адаптационных возможностей организма у жителей Севера. Установлено, что в утренние часы (время измерения 8:00) объемы квазиаттракторов, параметров кардиореспираторной системы (КРС), и расстояние между стохастическим и геометрическим центрами для мужчин и женщин, проживающих в северных широтах – уменьшены. Так, для мужчин, проживающих в г. Сургуте, объем квазиаттрактора составляет 4,2e+017, а показатель асимметрии rX = 406,01; для жителей Тюмени –1,64e+018 и rX = 437,96 соответственно. Квазиаттракторы состояния периферической крови в группе мужчин г. Сургута характеризова-

08•2012•ТЕРАПЕВТ

лись следующими показателями: 2,5e+006, rX = 3,40. В группе мужчин г. Тюмени объем квазиаттрактора незначительно меньше – 0,97e+006, а показатель асимметрии почти в 2 раза больше и составляет rX = 8,49. Установлено, что параметры квазиаттракторов движения вектора показателей крови наиболее велики у женщин г. Сургута в 12 ч (1,92+107), у женщин г. Тюмени также в 12 ч, но ниже (1,33+107). Параметры квазиаттракторов движения вектора КРС наиболее выражены у мужчин г. Тюмени в 20 ч (6,87+1018), у мужчин г. Сургута в 20 ч (1,78+1018). Параметры квазиаттракторов движения вектора показателей крови у мужчин г. Сургута наиболее выражены в 20 ч (2,8+106), а у мужчин г. Тюмени они ниже, чем у жителей Югры в 20 ч (1,47+106). В течение суток наблюдались циклические изменения этих параметров. Были суммированы данные, полученные по определению биологического возраста (БВ) у людей, проживающих в г. Сургуте и в г. Тюмени. БВ был выражен в процентах, поскольку количество обследованных на севере и на юге Тюменской области было различным (табл. 4). Установлено, что у мужчин и женщин, проживающих в г. Тюмени, по БВ ситуация примерно одинакова. У половины обследованных лиц БВ больше паспортного возраста (ПВ) или хронологического. Примерно у 30% мужчин и женщин БВ равен ПВ и у 20% БВ меньше ПВ. Данные по БВ на севере имеют существенные отличия от южного района. 70% мужчин и 80% женщин имеют более высокие значения БВ, чем ПВ. Примерно у 20% эти возраста совпадают, и наблюдается совсем небольшой круг лиц (10% и 3%), у которых БВ меньше ПВ. В.Л. Денежкина (2005) также оценивала БВ у коренных жителей ХМАО (ханты, манси, зыряне) по такому же (хронобиологическому) методу [3]. Для зрелого 2 возраста она получила следующие результаты: у 20% мужчин БВ > ПВ, у 47% – БВ =

СОВРЕМЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 4 Соотношение биологического и паспортного возрастов у мужчин и женщин, проживающих в г. Сургуте и г. Тюмени (в %) Объект

г. Тюмень БВ > ПВ

БВ = ПВ

Мужчины

Женщины

г. Сургут БВ < ПВ

БВ > ПВ

БВ = ПВ

БВ < ПВ

ПВ, и у 33% – БВ < ПВ; у 7% женщин БВ > ПВ, у 73% – БВ = ПВ, и у 20% – БВ < ПВ. Для коренных жителей ХМАО, живущих в суровых климатических условиях, эта среда является привычной в отличие от пришлого населения. Полученные результаты изучения БВ у лиц, приехавших и проживающих на севере, были ожидаемы, поскольку по большинству изученных показателей у этих людей амплитуды ритмов были достоверно ниже, чем у лиц, находящихся на юге области. Данный способ определения БВ в основном базируется на величине амплитуд. Чем больше амплитуды ритмов, тем больше уровень функциональных и адаптационных возможностей организма и тем соответственно меньше БВ. Оценивая циркадианную организацию показателей КРС и БВ, можно заключить, что уровень адаптационных возможностей у жителей юга Тюменской области выше, чем у пришлого населения ХМАО. Это проявляется в более высоких амплитудах циркадианных ритмов и более низких значениях БВ.

Заключение Установлены существенные отличия в циркадианной организации показателей КРС у людей, проживающих на севере и юге Тюменской области. У мужчин и женщин, длительное время (около 15 лет) находящихся на севере регистрируются более высокие значения мезоров (среднесуточных значений): ЧСС, САД, ДАД, ПД, СДД (Р < 0,05) и более низкие значения СО, МОК, ЖЕЛ, чем у жителей юга Тюменской области (Р < 0,05). Циркадианные (околосуточные) ритмы показателей КРС у жителей юга Тюменской области более выражены, чем у жителей ХМАО (имеются более высокие значения амплитуд и стабильные акрофазы изученных физиологических показателей). Расчет ВИК показал, что у женщин 2-х регионов Тюменской области преобладает парасимпа-

тическая система. У мужчин, проживающих в г. Сургуте, преобладает парасимпатическая система, а у мужчин г. Тюмени – симпатическая нервная система. По большинству показателей системы крови прослеживается закономерность – снижение амплитуд циркадианных ритмов у жителей севера Тюменской области относительно юга. Мезоры показателей количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, относительного содержания лимфоцитов также достоверно выше у жителей г. Тюмени. Имеется несовпадение акрофаз (времени наибольшего значения показателей) у жителей севера и юга Тюменской области одного возрастного периода (68%), что связано с различным географическим положением г. Сургута и г. Тюмени из-за различного светового режима. Установлено, что параметры квазиаттракторов движения вектора показателей крови наиболее велики у женщин г. Сургута в 12 ч (1,92+107), у женщин г. Тюмени также в 12 ч, но ниже (1,33+107). Параметры квазиаттракторов движения вектора КРС наиболее выражены у мужчин г. Тюмени в 20 ч (6,87+1018), у мужчин г. Сургута в 20 ч (1,78 +1018). Параметры квазиатракторов движения вектора показателей крови у мужчин г. Сургута наиболее выражены в 20 ч. (2,8+106), а у мужчин г. Тюмени они ниже, чем у жителей Югры в 20 ч (1,47+106). У 70% мужчин и 80% женщин, проживающих на севере более 10 лет, БВ превышал ПВ. У жителей юга Тюменской области эта цифра составляла 50% (у мужчин и женщин), процент лиц, у которых БВ был меньше ПВ также примерно в 2 раза выше у жителей г. Тюмени. Более низкие значения амплитуд большинства изученных показателей, более высокие значения БВ, смещение акрофаз у жителей ХМАО свидетельствуют о снижении у них адаптационных и функциональных возможностей по сравнению с лицами, проживающими на юге Тюменской области.

ТЕРАПЕВТ•2012•08

СОВРЕМЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Литература 1. Агаджанян Н.А. Экологическая физиология человека / Н.А. Агаджанян, А.Г. Марачев, Г.А. Бобков. – М.: КРУК, 1998. – 416 с. 2. Губин Г.Д. Здоровье человека на Севере и некоторые проблемы хронобиологии / Г.Д. Губин, Д.Г. Губин, П.И. Комаров // Медикобиологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере: Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции. Ч.1. – Сургут: СурГУ, 2000. – С. 64–66. Денежкина В.Л. Циркадианные ритмы показателей 3. кардиореспираторной системы и оценка биологического возраста у коренных жителей Ханты-Мансийского автономного округа: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Тюмень, 2005. – 22 с. 4. Долгушин А.Е. Сравнительный системный анализ околосуточных ритмов показателей кардиореспираторной системы и биологического возраста жителей Югры и юга Тюменской области: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Сургут, 2009.– 25 с. Еськов В.М. Программа идентификации параметров 5. аттракторов поведения вектора состояния биосистем в m-мерном пространстве / В.М. Еськов, М.Я. Брагинский, С.Н. Русак, А.А. Устименко, Ю.В. Добрынин // Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2006613212. РОСПАТЕНТ. – М., 2006.

Хадарцев А.А., Потоцкий В.В. Диверсификация 6. результатов научных открытий в медицине и биологии.– Тула, 2010.– Т. 2.– 456 с. 7. Шестакова Г.Н. Состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем у коренного населения – ханты Севера Тюменской области: Автореф. дис … канд. мед. наук. – Тюмень, 2004. – 24 с. Статья поступила 02.12.2011 г. Авторы и контакты: Еськов Валерий Матвеевич, заслуженный деятель науки РФ, доктор физико-математических наук, доктор биологических наук, профессор, академик ЕАЕН, РАЕН, АМТН, заведующий кафедрой биофизики и нейрокибернетики СурГУ, эл. почта: rector@surgu.ru, info@pr.surgu.ru; Хадарцев Александр Агубечирович, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, АМТН, директор Медицинского института ТулГУ, эл. почта: medins@tsu.tula.ru; Филатова Ольга Евгеньевна, доктор биологических наук, профессор, заведующая кафедрой экологии СурГУ; Хадарцева Кызылгуль Абдурахмановна, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Медицинского института ТулГУ.

Рецензируемый научно-практический журнал Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Особое внимание журнал уделяет освещению таких вопросов, как организация работы, материально-техническое и нормативно-правовое обеспечение службы СМП; реформирование СМП; улучшение качества оказания СМП; современные методы диагностики и лечения неотложных состояний. Журнал старается делать упор на практическую направленность публикуемых материалов, возможность использования передового опыта, наработанного в России и за рубежом, внедрение новых инновационных технологий, совершенных форм организации работы, которые базируются на последних достижениях науки и в условиях нашей экономики дают наибольший эффект. Ежемесячное издание. Формат — А4. Объем — 80 с. Распространяется по подписке и на отраслевых мероприятиях. (495) 664-2790, medizdat@bk.ru (редакция) (495) 749-2164, podpiska@panor.ru (отдел подписки) www.vsp.panor.ru, www.Медиздат.РФ, www.medizdat.com

08•2012•ТЕРАПЕВТ

На правах рекламы

СОВРЕМЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ УДК 616.127-0058:612.171

Изменение показателей систолической функции у больных инфарктом миокарда и современные эхокардиографические способы их определения Н.А. Ярощук1, В.В. Кочмашева2, д-р мед. наук, В.П. Дитятев3, д-р мед. наук, проф. 1 ГБУЗ СО «Городская больница №3», г. Каменск-Уральский; 2 ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1», г. Екатеринбург; 3 ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург Резюме. Статья посвящена изучению систолической функции и диссинхронии левого желудочка у больных инфарктом миокарда. Проведено сравнение показателей, полученных с помощью различных эхокардиографических режимов (двухмерного и трехмерного) и референтной методики (компьютерной томографии). Установлено, что показатели трехмерной эхокардиографии в большей степени соответствовали результатам верифицирующей методики, а степень выраженности диссинхронии ассоциирована с развитием клинических осложнений. На основании полученных данных сделан вывод, что индекс диссинхронии у больных инфарктом миокарда может выступать дополнительным показателем, характеризующим нарушение систолической функции и предполагающим развитие осложнений. Ключевые слова: инфаркт миокарда, систолическая функция, эхокардиография, индекс систолической диссинхронии.

CHANGING OF SYSTOLIC DYSFUNCTION INDEXES IN MYOCARDIAL INFARCTION PATIENTS AND MODERN ECHOCARDIOGRAPHIC METHODS OF THEIR DETECTION N.A. Yaroshyuk, MD, V.V. Kochmasheva, MD, D.Sc., V.P. Dityatev, MD, D.Sc., Prof. (Kamensk-Uralskii, Ekateriburg) Summary. Article is devoted to study the left ventricle systolic function and dyssinchrony of myocardial infarction patients. It was performed the comparison of indexes, which were got by means of different echocardiographic regimes (bidimensional and three-dimensional) and referential methodic (computer tomography). It is fixed, that three-dimensional electrocardiography indexes in most degree complied with verificative methodics, and degree of dyssinchrony expression is associated with clinical complications. On the base of the obtained data it was made a conclusion that dyssinchrony index in myocardial infarction patients could be positioned as an additional index, characterizing the failure of systolic function and suggesting the development of complications. Key words: myocardial infarction, systolic function, echocardiography, index of systolic dyssinchrony.

Несмотря на достижения последних лет в диагностике и лечении ишемической болезни сердца, смертность от инфаркта миокарда (ИМ) продолжает занимать высокое место в структуре летальности как в России, так и за рубежом. В связи с этим продолжает оставаться актуальной адекватная оценка систолической функции, как важный диагностический аспект, определяющий тактику лечения больных ИМ и прогноз [1, 2, 3]. Появление современного поколения ультразвукового оборудования позволяют надеяться на повышение диагностических возможностей в исследовании больных ИМ. Насколько приемле-

мы новые способы оценки систолической функции для рутинной клинической практики? Какие возможности дают появившиеся показатели, и какую практическую пользу несет их использование? Эти вопросы на сегодняшний день остаются открытыми. Из множества существующих показателей систолической функции, широко известными кардиологам и наиболее часто определяемыми во время проведения стандартной трансторакальной эхокардиографии являются конечно-диастолический объем (КДО), ударный (УО) и фракция выброса (ФВ) [4].

ТЕРАПЕВТ•2012•08

СОВРЕМЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Появившаяся в начале XXI в. возможность оценивать эхокардиографические параметры не только в традиционных одно- и двухмерных (2D) плоскостях, но и в объемном трехмерном изображении (3D) привело к появлению целого ряда работ в зарубежной печати [5, 6] Они оценивали как достоинства, так и определенные ограничения применения новых технологий. Авторы работ подчеркивали достаточную точность и воспроизводимость полученных результатов в сравнении с такими референтными методами как магниторезонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) [7, 8, 9]. Однако следует отметить, что в данных исследованиях не нашли достаточного отражения особенности нарушения региональной систолической функции при ИМ. Применяемые сегодня показатели, характеризующие нарушения локальной систолической функции, такие, как индекс локальной сократимости (ИЛС), носят полуколичественный характер. Не существует показателя, отражающего в полной мере степень механической неоднородность миокарда, развившейся вследствие образования некротического очага. Опыт применения новых параметров в клинической практике недостаточен. В связи с этим нам представляется актуальным исследование возможности использования новых технологий в оценке показателей систолической функции как общепринятых, так и недавно появившихся, у пациентов с ОИМ в рутинной практике лечебного учреждения и сравнение полученных результатов с данными референтных визуализирующих методик (КТ).

Цель исследования Оценить эффективность трехмерной визуализации в режиме реального времени в определении систолической функции левого желудочка у больных инфарктом миокарда.

Материалы и методы исследования 79 больных (52 мужчины и 27 женщин) в возрасте 52 ± 21 лет обследованы на 4–6 день ИМ. Всем пациентам были проведены стандартные исследования: общеклинические лабораторные исследования, включающие определение ферментов (КФК МВ, ЛДГ, АСТ, АСТ), количественный и качественный анализ тропонина, липидограмма; электрокардиография в 12 стандартных отведениях. Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнена на аппарате IЕ 33 (Philips, США) c использованием

08•2012•ТЕРАПЕВТ

матричного датчика Х-3.1 по стандартной методике, рекомендованной Американской Ассоциацией Эхокардиографии (ASE). Использовались следующие проекции: по длинной и короткой осям на различных уровнях митрального клапана, папиллярных мышц и верхушки; в апикальной – в позиции двух- и четырехкамерных изображений с определением линейных размеров, объемов полостей сердца в систолу и диастолу. Фракцию выброса определяли по методу Simpson. Допплерография осуществлялась в импульсном и постоянноволновом режимах с оценкой клапанной регургитации. Оценка объемов при трехмерной визуализации проводилась с помощью режима «Full Volume» и последующей обработки данных c использованием программного обеспечения Qlab 3DQ Advanced (Philips). Механическая диссинхрония оценивалась по степени дисперсии во времени достижения минимального объема на уровне каждого из 16 сегментов. Для оценки степени диссинхронии использовался показатель Tmsv 16-SD – величина, характеризующая стандартное отклонение времени систолического сокращения между сегментами левого желудочка (16 сегментов за исключением апикального). Данный показатель определялся как индекс систолической диссинхронии (systolic dissynchrony index – SDI). Многопроекционная селективная коронарография выполнялась на ангиографическом комплексе (Simens, Германия), с использованием программного обеспечения ACOM.PC Lite 2.0. Оценивали локализацию, протяженность и степень стеноза венечных артерий. На вентрикулограммах анализировали регионарную сократительную функцию, линейные и объемные размеры полостей левого желудочка, рассчитывались УО и ФВ. КТ была проведена на мультиспиральном 16-срезовом компьютерном томографе Brilliance CT (Philips, США), с использованием рентгенконтрастного вещества (Omnipaque). Полученное изображение обрабатывалось с помощью пакета просмотра кардиологических исследований с анализом общей и региональной функции желудочков, определением объемов левого желудочка в систолу и в диастолу, ФВ, сокращений различных сегментов миокарда. Контрольная группа состояла из 65 человек, сопоставимых по возрасту и полу, без клинических проявлений сердечно-сосудистой патологии. В исследование не включены больные с неудовлетворительной визуализацией сердца, с ХСН II ст. и выше по классификации NYHA, с клапанны-

СОВРЕМЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ми пороками сердца, нарушением проводимости, фибрилляцией предсердий и имплантированными ЭКС. Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы «Statistica 6.1» (StatSoft, USA). Для нормально распределенных показателей данные представлены в виде Me ± me, где Ме – медиана, me – стандартное отклонение. Количественные показатели с негауссовским распределением представлены в виде медианы (Mе) и процентилей (25-й и 75-й процентиль). Для оценки различий между двумя выборками по уровню количественного признака использован U-критерий Манна-Уитни. Для выявления связей между сопоставляемыми показателями применялся метод рангового корреляционного анализа Спирмена. Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.

Результаты и обсуждение Значение показателей систолической функции, полученных с помощью различных методов, представлены в табл. 1.

Различие данных конечно-диастолического объема (КДО) при использовании визуализации в режиме 2D в сравнении с 3D в режиме реального времени было достоверным (p = 0,014). Достоверное и более значимое различие было получено при сравнении показателей КДО в режиме 2D с результатом КТ (р < 0,005) (рис. 1). Показатели ФВ и ИЛС были достоверно различны для эхокардиографических режимов 2D и 3D (р = 0,0002 и р < 0,005). Значения ФВ, полученные с использованием 3D и КТ, достоверно не различались (р = 0,3) (рис. 2). Значения ИЛС в режиме 2D – 1,21 ± 0,11, в режиме 3D соответственно 1,27 ± 0,14. Различие величин КДО при использовании визуализации в режиме 2D в сравнении с 3D в режиме реального времени было достоверным (p = 0,014). ФВ и ИЛС были достоверно различны для режимов 2D и 3D (р = 0,0002 и р < 0,005). SDI в группе больных ОИМ составил 6,8 ± 2,7%, в контрольной группе – 2,9 ± 1,6%. Получено достоверное различие показателей в обеих группах (р < 0,001).

Диаграмма размаха 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80

Медиана 25–75% Мин.–Макс.

70 КДО 2D

КДО 3D

КДО КТ

Рис. 1. Сравнение значений конечно-диастолического объема, рассчитанного различными методами Таблица 1 Показатели глобальной и локальной систолической функции Метод диагностики

КДО мл (Ме, 25–75)

ФВ % (Ме, min–max)

ИЛС (Ме, min–max)

2D ЭХОКГ (n = 79)

97,34 ± 17** (79–154)

48,6 ± 7** (30–61)

1,21 ± 0,11 (1,06–1,47)

3D ЭХОКГ (n = 79)

104,8 ± 16* (84–159)

51,3 ± 8* (33–61)

1,27 ± 0,14* (1,06–1,53)

Компьютерная томография (n = 79)

106,7 ± 16,2 (86–160)

52,5 ± 8 (28–72)

Примечания: * – достоверные раличия для 2D и 3D ЭхоКГ (р < 0,05 U-критерий Манна-Уитни); ** – достоверные различия для 2D ЭхоКГ и КТ.

ТЕРАПЕВТ•2012•08

СОВРЕМЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ФВ 2D = 3,7533 + 0,8519*Х; 0,95 Дов. Инт. ФВ 3D = 0,9954 + 0,9592*Х; 0,95 Дов. Инт. 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25

ФВ 2D 30

ФВ 3D

ФВ КТ Рис. 2. Сравнение значений фракции выброса, рассчитанной различными методами Таблица 2 Поражение коронарных артерий и локализация ОИМ 1-сосудистое, n = 31

2-сосудистое, n = 36

3-сосудистое, n = 11

передний

нижний

передний

нижний

передний

нижний

12 (38,7%)

19 (61,3%)

25 (69,4%)

11 (30,6%)

8 (72,7%)

3 (27,3%) Таблица 3

Величина SDI в зависимости от локализации ОИМ и количества пораженных артерий 1-сосудистое, n = 31, M ± me

2-сосудистое, n = 36, M ± me

3-сосудистое, n = 11, M ± me

передний

нижний

передний

нижний

передний

нижний

2,9 ± 1,4

4,9 ± 1,5

5,3 ± 1,3

5,6 ± 1,4

5,9 ± 1,7

5,8 ± 1,6

Отмечена высокая корреляция между SDI и КДО (r = 0,75; р < 0,05) и SDI и ФВ (r = 0,67; p < 0,05). При увеличении значений КДО и КСО увеличивались значения SDI. Значения SDI также повышались при снижении ФВ. В ходе исследования установлено, что величины показателей систолической функции, рассчитанные в режиме 3D, больше соответствуют аналогичным показателям референтных методик. Данный факт согласуется с результатами, представленными в зарубежных исследованиях [10, 11, 12]. Выполнение расчетов не было затратными по времени и, что особенно важно, технология его проведения менее операторозависима. Все это повышает объективность полученных данных и является большим преимуществом для динамического обследования больных, перенесших ИМ. Показатель, оценивающий механическую неоднородность миокарда – SDI, определяется автоматически и не требует длительного дополни-

08•2012•ТЕРАПЕВТ

тельного времени для расчетов после определения значений КДО и КСО в программе постпроцессинговой обработки. У пациентов с ИМ нарушение локальной систолической функции и ее величина играют определяющую роль в возникновении механической неоднородности. В связи с этим значения показателя SDI, по нашему мнению, может служить дополнительным критерием оценки степени повреждения миокарда и отражать дальнейшую динамику течение болезни. По локализации инфаркта все больные распределились следующим образом: передний – в 49 случаях (60%), нижний – в 33 случаях (40%). У 2-х больных поражения коронарного русла при ангиографии не выявлено. В табл. 2 приведены распределение больных по количеству пораженных артерий и варианты поражения коронарных артерий при различных локализациях инфаркта. Значения SDI для больных с инфарктом различной локализации представлены табл. 3.

СОВРЕМЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Рис. 3. Распределение пациентов с осложнениями, в зависимости от значений диссинхронии

Для больных с передней локализацией инфаркта значимые различия были определены между однососудистым и двухсосудистым, а также между однососудистым и трехсосудистым поражениями (р < 0,05 и р < 0,005). Различий между значениями SDI при двухсосудистом и трехсосудистом поражениях получено не было. Для больных с нижним инфарктом различия в значениях SDI при различных особенностях поражения коронарного русла были незначимы. Можно предложить, что данный факт объясняется вариабельностью кровоснабжения нижней стенки. Одной из задач данного исследования была попытка найти возможную зависимость между внутрижелудочковой диссинхронией и клиническим течением заболевания. При анализе развившихся в ранний постинфарктный период клинических осложнений, таких, как рецидивирующий болевой синдром, неконтролируемая артериальная гипертония, кардиогенный шок, отек легких, атриовентрикулярная блокада 2-й и 3-й степени, желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия высоких градаций, была выявлена определенная взаимосвязь данных событий с величиной индекса диссинхронии (рис. 3). У пациентов с более высокими значениями SDI (более 5,1) чаще наблюдались различные клинические осложнения. Различные осложнения были зарегистрированы у 41 пациента из 54 со значением SDI более 5,1, тогда как при значении SDI менее 5,1 у 5 из 25 (на 55% чаще) (p < 0,05, r = 0,55).

Заключение Исследование показало, что применение трехмерной (3D) визуализации в режиме реального времени может быть использовано в рутинном клиническом исследовании и дает возможность получить более достоверные показатели глобальной и локальной систолической функции у больных ИМ. Величины КДО, ФВ, ИЛС достоверно различались в зависимости от способа визуализации (2D и 3D ЭхоКГ). Различия SDI у больных ОИМ и в контрольной группе были достоверными. Величина SDI изменялась в зависимости от количества пораженных сосудов. Выявлена взаимосвязь SDI и различных клинических осложнений ИМ. Индекс диссинхронии SDI у больных ИМ может выступать дополнительным объективным показателем, характеризующим нарушение локальной систолической функции и позволяющим предположить развитие клинических осложнений.

Литература 1. Алехин М.Н., Сидоренко Б.А. Современные подходы к эхокардиографической оценке систолической функции сердца // Кардиология 2007; 7: 4–12. 2. Беленков Ю.Н., Терновой С.К. Функциональная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. 3. Гриффин Б., Тополь Э. Кардиология. – М.: Практика, 2008. – С. 879–1127.

ТЕРАПЕВТ•2012•08

СОВРЕМЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

4. Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике: Эхокардиография. – М.: Видар, 2008. 5. Hare J.L. Jenkins C., Nakatani S., et al. Feasibility and clinical decision-making with 3D echocardiography in routine practice // Heart 2008; 94(4):440–445. 6. Mor-Avi V., Sugeng L., Weinert L., et al. Fast Measurement of Left Ventricular Mass With Real-Time ThreeDimensional Echocardiography: сomparison with Magnetic Resonance Imaging // Circulation 2004 Sep 28; 110(13):1814–8. 7. Jenkins C., Bricknell K., Chan J., et al. Comparison of two- and three-dimensional echocardiography with sequential magnetic resonance imaging for evaluating left ventricular volume and ejection fraction over time in patients with healed myocardial infarction // Am J Cardiol. 2007 Feb. 1; 99(3):300–6. 8. Gopal A.S., Shen Z., Sapin P.M., et al. Assessment of Cardiac Function by Three-dimensional Echocardiography Compared With Conventional Noninvasive Methods // Circulation 1995; 92:842–853. 9. Nesser H.J., Sugeng L., Corsi C., et al. Volumetric analysis of regional left ventricular function with real-time threedimensional echocardiography: validation by magnetic resonance and clinical utility testing // Heart 2007; 93(5):572–578.

10. Afonso L., Hari P., Pidlaoan V., et al. Acute myocarditis: can novel echocardiographic techniques assist with diagnosis? // Eur J Echocardiogr. 2010; 11(3):E5. 11. Lang R.M. Three-Dimensional Echocardiography: The Benefits of the Additional Dimension // J Am Coll Cardiol. 2006; 48:2053–2069. 12. Leung K.Y., Bosch J.G. Automated border detection in three-dimensional echocardiography: principles and promises // Eur J Echocardiogr. 2010; 11(2):97–108. Статья поступила 18.05.2012 г. Авторы и контакты: Ярощук Наталия Андреевна, заведующая отделением функциональной диагностики ГБ № 3, г. Каменск-Уральский, эл. почта: natalijayaroshchuk@mail.ru; Кочмашева Валентина Викторовна, доктор медицинских наук, заведующая отделением функциональной и ультразвуковой диагностики Свердловской ОКБ № 1, г. Екатеринбург; Дитятев Владимир Павлович, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии с курсом кардиологии ФПК и ПП УГМА, г. Екатеринбург.

Рецензируемый научно-практический журнал Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. На страницах издания особое внимание уделяется освещению таких вопросов, как организационно-методическая работа физиотерапевтических отделений и кабинетов; оказание специализированной помощи при различных заболеваниях; новейшие физические технологии воздействия на организм больного человека; современные методы физиотерапии и новые приборы; обмен клиническим опытом. Журнал старается делать упор на практическую направленность публикуемых материалов, возможность использования передового опыта, наработанного в России и за рубежом, внедрение новых инновационных технологий, совершенных форм организации работы, которые базируются на последних достижениях науки и в условиях нашей экономики дают наибольший эффект. Формат — А4. Объем — 80 с. Распространяется по подписке и на отраслевых мероприятиях. (495) 664-2790, medizdat@bk.ru (редакция) (495) 749-2164, podpiska@panor.ru (отдел подписки) www.Физиотерапевт.РФ, www.Медиздат.РФ, www.medizdat.com На правах рекламы

08•2012•ТЕРАПЕВТ

Новое в фармакотерапии внутренних болезней УДК 615.03:616.132.2-002

Лекарственные средства для лечения коронарной болезни сердца (фундаментальная, клиническая и доказательная фармакология) С.А. Крыжановский, д-р мед. наук, М.Б. Вититнова, канд. биол. наук Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ фармакологии им. В.В. Закусова РАМН

Лекция 5 (Окончание. Начало в № 7, 2012 г.) Блокаторы f-каналов и их место в фармакотерапии коронарной болезни сердца Резюме. Настоящая лекция посвящена фармакологии блокаторов f-каналов и их месту в комплексной терапии хронических форм КБС. Рассмотрены вопросы фундаментальной фармакологии блокаторов f-каналов, механизмы, лежащие в основе их антиишемического действия, показания и противопоказания к их применению. Особое внимание в лекции уделено доказательной фармакологии блокаторов f-каналов. Ключевые слова: блокаторы f-каналов, ивабрадин, механизмы действия, особенности применения, доказательная фармакология.

MEDICAMENTS FOR CORONARY DISEASE TREATMENT (fundamental, clinical and evidentiary pharmacology) S.A. Kryzhanovskii, MD, D.Sc., Prof., M.B. Vititnova, Ph.D. in Biological Sc. (Moscow)

Lecture 5 (The end. The beginning is in № 7, 2012) F-channels' blockers and their place in pharmacotherapy of coronary heart disease Summary. Current lecture is devoted to pharmacology of f-channels* blockers and their place in complex therapy of chronic coronary heart disease forms. There are considered the aspects concerning fundamental pharmacology of f-channels’ blockers, mechanisms, laying in the basement of their antiischemic effect, indications and contraindications to their use. Particular attention in the lecture is paid to evidentiary pharmacology of f-channels’s blockers. Key words: f-channels’s blockers, ivabradine, mechanism of action, peculiarities of use, evidentiary pharmacology.

Как уже было отмечено выше, в настоящее время единственным селективным блокатором f-каналов является препарат ивабрадин (син. кораксан). Показано, что препарат избирательно подавляет смешанный ионный ток, блокируя трансмембранные потенциалзависимые f-каналы, встроенные в клеточную мембрану пейсмекерных клеток, что замедляет сдвиг мембранного потенциала в сторону величины, необходимой для открытия быстрых трансмембранных Na+каналов и тем самым замедляет ЧСС. Амплитуда и продолжительность потенциала действия при этом практически не изменяется (Thollon C. et al., 1994) (рис. 5). Препарат проникает в f-канал, достигает внутренней стороны его липофильного фрагмента, фиксируется на нем и тем самым блокирует

f-канал. Способность препарата проникать и продвигаться по ионному каналу обусловлена тем, что молекула ивабрадина несет на себе положительный заряд, а внутренняя сторона клеточной мембраны имеет отрицательный заряд (рис. 3, см. начало лекции). Изначально полагали, что ивабрадин проникает в отрытый канал, после чего его блокирует, и чем чаще открывается канал, т. е. чем выше ЧСС, тем более эффективно ивабрадин замедляет ЧСС (Bucchi A. et al., 2002). Однако позднее было показано, что механизм действя ивабрадина более сложный. Известно, что на мембране пейсмекерных клеток преобладают HCN4 изоформы f-каналов, однако в ней присутствуют и другие изоформы каналов, в том числе и HCN1. Показано, что ивабрадин блокирует открытые HCN4 и закрытые HCN1 каналы

ТЕРАПЕВТ•2012•08

Новое в фармакотерапии внутренних болезней

(Bucchi A. et al., 2006). Значение этого феномена в реализации пульс-замедляющего действия ивабрадина в настоящее время остается не ясным. Замедление ЧСС, вызываемое ивабрадином, сопровождается перестройкой сердечного цикла таким образом, что увеличивается временя диастолического расслабления. Поскольку кровоснабжение сердечной мышцы осуществляется во время диастолы, то увеличение ее продолжительности увеличивает и время кровоснабжения миокарда, что наряду с уменьшением потребности сердца в кислороде, обусловленным уменьшением ЧСС, приводит к тому, что на фоне приема ивабрадина функциональное состояние сердечной мышцы, в т. ч. и ее ишемизированных отделов, улучшается. Очень важно, что в отличие от b-адреноблокаторов и антагонистов ионов Са++ из группы фенилалкиламина и бензотиазепина ивабрадин не уменьшает сократимость сердечной мышцы, что позволяет его использовать у пациентов со сниженной сократительной функцией миокарда. Согласно имеющимся экспериментальным и клиническим данным на фоне приема препарата не происходит существенного изменения уровня АД, внутрисердечной гемодинамики и конфигурации ЭКГ (Camm A.J., Lau C.P., 2003; Vilaine J.P. et al., 2003 и др.).

В эксперименте на модели хронической ишемии миокарда было показано, что препарат не только понижает потребность сердца в кислороде, но и восстанавливает локальную сократимость ишемизированных участков миокарда, а также предупреждает депрессию сегмента ST на ЭКГ (Vilaine J.P. et al., 2003). Таким образом, согласно современным представлениям антиангинальная эффективность ивабрадина обусловлена способностью препарата замедлять спонтанную диастолическую деполяризацию пейсмекерных клеток синоатриального узла, что влечет за собой уменьшение ЧСС и, как следствие этого, снижение потребности миокарда в кислороде. Авторы препарата полагают, что ивабрадин обладает выраженным антиангинальным и антиишемическим действием и по своей эффективности близок к b-адреноблокаторам и антагонистам ионов Са++. Вместе с тем следует отметить, что спектр механизмов, за счет которых ивабрадин реализует свое антиангинальное и антиишемическое действие, существенно ýже такового, известного для b-адреноблокаторов и антагонистов ионов Са++. Фармакокинетические характеристики ивабрадина приведены в табл.

Рис. 5. Изменение конфигурации потенциала действия в присутствии ивабрадина (3 х 10-6 М): А – изолированный потенциал синоатриального узла кролика. Б – изолированный потенциал волокон Пуркинье кролика. В – изолированный потенциал папиллярной мышцы морской свинки. Стрелкой обозначено изменение конфигурации потенциала в присутствии ивабрадина.

08•2012•ТЕРАПЕВТ

Новое в фармакотерапии внутренних болезней Таблица Фармакокинетические характеристики ивабрадина Препарат

Биодоступность

Ивабра- 40% дин

Начало действия 20–40 мин

ТСmax

T1/2

1–1,5 ч 2 ч*

Продолжительность действия 10–12 ч

Показания для применения ивабрадина: стабильная стенокардия напряжения у пациентов с нормальным синусовым ритмом при непереносимости или наличии противопоказаний к применению b-адреноблокаторов. Способ применения и дозы. Терапию начинают с назначения препарата в дозе 5 мг 2 раза в день per os, затем через 2–4 нед. в случае необходимости дозу увеличивают до 7,5 мг 2 раза в день. Вместе с тем следует отметить, что согласно результатам двойного слепого рандомизированного сравнительного исследования, в котором приняли участие 939 пациентов, страдающих стабильной стенокардией напряжения (подробно см. ниже) ивабрадин в дозе 7,5 мг 2 раза в сут. и в дозе 10 мг 2 раза в сут. в одинаковой степени уменьшает ЧСС – соответственно 14,3 ± 11,9 уд./мин и 14,3 ± 13,3 уд./мин (Tardif J.-C. et al. 2005). Пациентам старше 75 лет терапию ивабрадином следует начинать с дозы 2,5 мг 2 раза в день и затем в случае необходимости медленно титровать ее до достижения целевого значения ЧСС. Лечение ивабрадином следует проводить под регулярным врачебным контролем ввиду возможности развития пароксизмальной или постоянной формы мерцательной аритмии. Побочные эффекты. В настоящее время основным побочным эффектом ивабрадина является фотопсия (ощущение вспышек света в поле зрения, реже неясное размытое восприятие предметов, возникающее, как правило, при изменении интенсивности света), которые наблюдаются у 10–15% пациентов (> 1/10). Полагают, что фотопсия возникает вследствие наличия в сетчатке глаза клеток, содержащих каналы, близкие по своей структуре к f-каналам пейсмекерных клеток. Авторы препарата предупреждают о том, что прием ивабрадина может влиять на способность управлять автомобилем и/или другими различными механизмами. Помимо фотопсии известны следующие побочные эффекты препарата:

Метаболизм

Выведение

Примечание

Частично метаболизируется в печени слизистой оболочке кишечника

40% выводится с мочой, 60% – с желчью через кишечник

*Эффективный период полувыведения 11 ч

(нечеткость) зрения • Расплывчатость (> 1/100, < 1/10) • Брадикардия (наблюдается 33,3% пациентов) (> 1/100, < 1/10) • AV-блокада I степени (> 1/100, < 1/10) • Желудочковая экстрасистолия (> 1/100, < 1/10) • Сердцебиение, наджелудочковая экстрасистолия (> 1/1000, < 1/100) • Тошнота, запор, диарея (> 1/1000, < 1/100) • Головная боль, головокружение (> 1/1000, < 1/100) • Одышка, диспноэ (> 1/1000, < 1/100) • Гиперурикемия (> 1/1000, < 1/100) • Эозинофилия (> 1/1000, < 1/100) • Повышение уровня креатинина в плазме крови (> 1/1000, < 1/100). Следует также учитывать, что блокаторы f-каналов, в т. ч. и ивабрадин, повышают уровень норадреналина в плазме крови, с чем и может быть связано их аритмогенное действие (Gilfrich H.J. et al., 1987; Stieber J. et al., 2006). Повышение уровня норадреналина в плазме крови, по всей видимости, можно рассматривать как компенсаторную реакцию организма на подавление блокаторами f-каналов активности синоатриального узла. Однако такое свойство препаратов представляется негативным, поскольку хорошо известно, что увеличение содержания катехоламинов в плазме крови опасно в плане ухудшения функционального состояния ишемизированного миокарда. Противопоказания: • ЧСС в покое менее 60 уд./мин; • выраженная артериальная гипотония (систолическое АД менее 90 мм рт. ст., диастолическое АД ниже 50 мм рт. ст.); • синдром слабости синусового узла; • наличие искусственного водителя ритма; • атриовентрикулярная блокада II–III степени; • мерцательная аритмия; • нестабильная стенокардия;

ТЕРАПЕВТ•2012•08

Новое в фармакотерапии внутренних болезней

• инфаркт миокарда; • кардиогенный шок; • выраженная сердечная недостаточность (III–IV функционального класса по NYHA); • недавно перенесенный инсульт; • тяжелая пченочная недостаточноть; • выраженный синдром удлинения интервала QT или прием ЛС, удлиняющих интервал QT; • врожденная непереносимость галактозы, синдром мальабсорбции глюкозы и галактозы, недостаточность лактазы Лаппа; • одновременный прием противогрибковых ЛС из группы азолов (кетоназол, интраконазол и др.), антибиотиков группы макролидов, ингибиторов ВИЧ-протеаз, пульсзамедляющих антагонистов ионов Са++ (верапамил, дилтиазем и др.). При совместном применении со стимуляторами цитохрома Р450 (CYP3A4) – барбитураты, рифампицин, фенитоин, трава зверобоя, грейпфрутовый сок и др. – требуется коррекция дозы; • детский и юношеский возраст; • беременность, лактация. К настоящему времени опубликованы результаты ряда рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, посвященных изучению эффективности ивабрадина у пациентов, страдающих стабильной стенокардией напряжения. В рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании, в которое вошли 257 пациентов, страдающих стабильной стенокардией напряжения, оценивали антиангинальную и антиишемическую эффективность различных доз ивабрадина (Fox K., 2003; Borer J.S., 2005). На 1-м этапе исследования пациенты были разделены на 4 группы: плацебо – группа 1 (n = 68) и 3 группы пациентов, получавших в течение 2 нед. ивабрадин per os: соответственно 2,5 мг 2 раза в сут. – группа 2 (n = 64); 5 мг 2 раза в сут. – группа 3 (n = 59) и 10 мг 2 раза в сут. – группа 4 (n = 69). По окончании 2-недельного периода из групп 2 и 3, т. е. пациентов, получавших 2,5 и 5 мг ивабрадина 2 раза в день, было отобрано по 46 пациентов, 32 пациента из группы получавших 10 мг ивабрадина 2 раза в сут. и 42 пациента из группы плацебо, которые в течение 3 мес. получали ивабрадин в дозе 10 мг 2 раза в сут. Затем пациенты были снова рандомизированы на 2 группы, из которых 1-я (n = 80) получала в течение 1 нед. плацебо, а 2-я (n = 79) – ивабрадин в дозе 10 мг в течение 1 нед. Дизайн исследования представляется сложным, однако по мнению авторов он позволяет в полной мере оценить антиишемическое и антиангинальное действие ивабрадина и выявить его побочные

08•2012•ТЕРАПЕВТ

эффекты. Следует также отметить, что не совсем ясны критерии подбора пациентов, т. к. в исследование отобраны пациенты со средней ЧСС 69 ± 9,7 уд./мин (n = 257). За критерий эффективности ивабрадина были приняты показатели нагрузочных проб – время до снижения сегмента ST на 1 мм во время теста с физической нагрузкой и время до возникновения ангинозного приступа. Анализ результатов этого исследования показал, что за 2 нед. терапии ивабрадином во всех группах пациентов произошло уменьшение ЧСС – исходная ЧСС 69,1 ± 9,7 уд./мин, в группах пациентов, получавших ивабрадин в дозах 2,5, 5 и 10 мг 2 раза в сут. ЧСС уменьшилась соответственно на 4,5 ± 10,6, 9,5 ± 12,0 и 14,2 ± 10,0 уд./мин. Однако при проведении теста с физической нагрузкой статистически значимые различия (P < 0,05) между группой плацебо и группами пациентов, получавших ивабрадин, были зарегистрированы только групп пациентов, получавших ивабрадин в дозе 10 мг 2 раза в день (Borer J.S., 2005). Авторы сообщают, что анализ 2-й части исследования показал, что на фоне приема максимально допустимой дозы препарата (20 мг в сут.) антиангинальный эффект препарата сохранялся в группе пациентов, получавших ивабрадин, а также наблюдался благоприятный эффект препарата в группе пациентов, на 1-м этапе исследования получавших плацебо (Fox K., 2003). Однако неясно, что авторы имели в виду, т. к. в группе пациентов, получавших ивабрадин в дозе 2,5 мг 2 раза в сут. (группа 2) вообще не было выявлено никаких различий с группой плацебо. На 3-м этапе исследования было показано, что в группе пациентов, переведенных на прием плацебо через 1 нед. после отмены препарата, была отмечена тенденция к ухудшению состояния, тогда как у пациентов, продолжавших прием ивабрадина, антиишемический и антиангинальный эффекты препарата сохранялись (Fox K., 2003). Так, если в группе пациентов, продолжавших прием препарата, количество ангинозных приступов в неделю по сравнению с фоном до лечения статистически значимо (P < 0,001) снизилось с 4,14 ± 5,59 до 0,95 ± 2,24, то в группе пациентов, переведенных на прием плацебо, их число за 1 нед. увеличилось на 0,74 ± 1,95. Таким образом, результаты этого исследования свидетельствуют о том, что антиангинальный и антиишемический эффекты ивабрадина проявляются при использовании его в дозе 10 мг 2 раза в сутки. В рандомизированном многоцентровом двойном слепом исследовании, в котором приняло

Новое в фармакотерапии внутренних болезней

участие 386 пациентов, страдающих документально подтвержденной стабильной стенокардией напряжения, в сравнительном аспекте оценивали эффективность различных доз ивабрадина – 5 и 7,5 мг 2 раза в сут. per os в течение 1 года (LopezBescos L. et al., 2004.). Анализ результатов этого исследования показал, что через год от момента начала терапии в группе пациентов (n = 198), получавших ивабрадин в дозе 5 мг/кг 2 раза в сут. ЧСС снизилась с 71 до 62 уд./мин, а в группе пациентов (n = 188), получавших ивабрадин в дозе 7,5 мг/кг в сутки – с 71 до 59 уд./мин. Также было отмечено, что к концу лечения количество ангинозных приступов в 1 нед. снизилось соответственно на 1,2 ± 4,1 и 1,9 ± 4,8 случаев. Различия статистически достоверны (P < 0,05). В рандомизированном двойном слепом многоцентровом исследовании INITIATIVE, включившем в себя 939 пацентов, страдающих стабильной стенокардией напряжения, в сравнительном аспекте оценивали эффективность ивабрадина и кардиоселективного гидрофильного -адреноблокатора атенолола (Tardif J.-C. et al., 2005). Пациенты изначально были рандомизированы на 3 группы: 1-я группа (n = 315) в течение 1 мес. получала ивабрадин в дозе 5 мг/кг 2 раза в сут., а затем в течение 3 мес. в дозе 7,5 мг/кг 2 раза в сут.; 2-я группа (n = 317) в течение 1 мес. получала ивабрадин в дозе 5 мг 2 раза в сут., а затем в течение 3 мес. в дозе 10 мг 2 раза в сут.; 3-я группа (n = 307) в течение 1 мес. получала атенолол 50 мг 1 раз в сут., а затем в течение 3 мес. 100 мг 1 раз в сут. Эффективность терапии оценивали на основании тестов с физиологической нагрузкой. Анализ результатов исследования показал, что через 4 мес. лечения общая продолжительность теста с физической нагрузкой увеличивалась в группе пациентов, получавших ивабрадин в дозе 7,5 мг 2 раза в сут., на 86,8 ± 129,09 с, в дозе 10 мг 2 раза в сут. – на 91,7 ± 118,6 с и атенолол в дозе 100 мг 1 раз в сут. на 78,8 ± 133,49 с. Различия статистически не достоверны. Помимо этого было показано, что во всех группах, кроме плацебо, за период лечения ЧСС снизилась на 14–15 уд./мин. Также было отмечено снижение ЧСС на фоне физической нагрузки (в группах ивабрадина на 8–10 уд./мин, а в группе атенолола на 14 уд./мин). Авторы исследования пришли к заключению, что по своей антиангинальной и антиишемической активности ивабрадин не уступает атенололу. Говоря о вышеприведенных рандомизированных исследованиях, следует отметить, что включенные в них пациенты исходно имели невысо-

кую ЧСС (в среднем 69–74 уд./мин), т. е. не относились к группе высокого риска по ЧСС. Также следует отметить, что в последнем рандомизированном исследовании, несмотря на то, что снижение ЧСС было более выраженным в группах пациентов, получавших ивабрадин, количество ангинозных приступов, хотя и статистически незначимо, было меньше в группе пациентов, получавших атенолол (Tardif J.-C. et al. 2005). В рандомизированном многоцентровом двойном слепом исследовании, в котором принимали участие 1 195 пациентов, страдающих стабильной стенокардией напряжения, в сравнительном аспекте оценивали эффективность ивабрадина и антагониста ионов Са++ дигидропиридинового ряда амлодипина (Ruzyllo W. et al., 2007). Пациенты были рандомизированы на 3 группы: 1-я группа (n = 400) получала ивабрадин в дозе 7,5 мг 2 раза в сут. per os, 2-я группа (n = 396) – ивабрадин в дозе 10 мг 2 раза в сут. per os, а 3-я группа (n = 404) – амлодипин в дозе 10 мг 1 раз в сут. per os. Продолжительность наблюдения составляла 3 месяца. Критерий эффективности – переносимость физической нагрузки. Анализ результатов исследования показал, что на фоне лечения ивабрадином ЧСС в покое снизилась в среднем на 11–17 уд./мин, тогда как в группе пациентов, получавших амлодипин ЧСС не изменялась. Через 3 мес. терапии общая длительность физической нагрузки в группе пациентов, получавших ивабрадин в дозе 7,5 мг 2 раза в сут. увеличивалась на 27,6 ± 91,7 с, в группе пациентов, получавших ивабрадин в дозе 10 мг 2 раза в сут. – на 21,7 ± 94,5 с и в группе пациентов, получавших амлодипин – на 31,2 ± 92,0 с. Различия статистически не достоверны. Авторы исследования приходят к заключению, что ивабрадин по своей антиангинальной и антиишемической активности не уступает амлодипину. Дизайн и результаты этого исследования безусловно вызывают ряд вопросов: 1. Почему в качестве препарата сравнения был взят антагонист ионов Са++ с преимущественно вазодилатирующей активностью, а не пульсурежающие препараты из группы верапамила или дилтиазема? 2. Почему более высокая доза ивабрадина, которая согласно данным приведенных выше рандомизированных исследований более значимо понижает ЧСС, оказалась менее эффективной? 3. Почему антагонист ионов Са++ амлодипин, который в отличие от ивабрадина не влияет на ЧСС, оказался фактически эффективнее последнего?

ТЕРАПЕВТ•2012•08

Новое в фармакотерапии внутренних болезней

В двойном слепом рандомизированном многоцентровом (781 клиника) международном плацебоконтролируемом исследовании BEATIFUL, в котором приняли участие 10 917 пациентов, страдающих стабильной стенокардией напряжения с фракцией выброса менее 40%, оценивали влияние ивабрадина на уровень летальности. Пациенты основной группы (n = 5 479) в среднем в течение 19 (16–24) мес. принимали ивабрадин (в начальной дозе 5 мг 2 раза в сут. с последующим повышением дозы до 7,5 мг 2 раза в сут.). Пациенты контрольной группы (n = 5 438) получали стандартную терапию. Средняя частота пульса на момент включения в исследование составляла 71,6 ± 9,9 уд./мин. Первичная конечная точка исследования – сердечно-сосудистая летальность. Результаты исследования свидетельствуют о том, что на фоне терапии ивабрадином ЧСС уменьшиалась в среднем на 6 уд./мин, однако сердечно-сосудистая летальность была одинаковой в обеих группах (снижение риска 1,00 при доверительном интервале 0,91– 1,1; Р = 0,94). Авторы исследования пришли к заключению, что ивабрадин у пациентов, страдающих стабильной стенокардией напряжения, протекающей на фоне дисфункции левого желудочка сердца, уменьшает ЧСС, но не влияет на уровень сердечнососудистой летальности, однако статистически значимо уменьшает количество госпитализаций по поводу фатальных и нефатальных инфарктов (P = 0,001) и количество реваскуляризаций (P = 0,016). В многоцентровом рандомизированном исследовании REDUCTION, в котором приняли участие 4 954 пациента, страдающие стабильной стенокардией напряжения, оценивали влияние терапии ивабрадином (5–7,5 мг 2 раза в день per os в течение 4 мес.) на ЧСС и количество ангинозных приступов в неделю (K&оster R. et al., 2009). Согласно результатам этого исследования систематическая терапия ивабрадином приводила к статистически значимому (P < 0,0001) урежению ЧСС на 12,4 ± 12,2 уд./мин (соответственно с 82,9 ± 15,3 до 70,4 ± 9,2 уд./мин), уменьшению числа ангинозных приступов в неделю с 2,4 ± 3,1 приступа в неделю до 0,4 ± 1,5 приступов в неделю (P < 0,0001) и снижению количества приемов нитроглицерина с 3,3 ± 4,4 до 0,6 ± 1,6 приемов в неделю. & В двойном слепом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании «ASSOCIATE», в котором приняли участие 889 пациентов, страдающих стабильной стенокардией напряжения, оценивали влияние ивабрадина на переносимость физической нагрузки (Tardif J.-C. et al., 2009). В начале исследования пациенты в течение 2 мес. получали ивабрадин в дозе 5 мг 2 раза в день per os, а затем переходили на прием препарата в течение 2 мес. в

08•2012•ТЕРАПЕВТ

дозе 7,5 мг 2 раза в день per os. Все пациенты, включенные в исследование, параллельно с ивабрадином получали b-блокатор атенолол 50 мг в день per os. Анализ результатов этого исследования свидетельствует о том, что систематический прием ивабрадина не оказывает статистически значимого влияния на количество ангинозных приступов. Так, в группе ивабрадина количество ангинозных приступов через 4 мес. снизилось с 1,8 ± 3,3 приступа в неделю до 0,9 ± 2,4 приступа в неделю, а в группе плацебо (n = 440) аналогичные показатели составили соответственно 1,6 ± 2,4 и 0,9 ± 2,1 приступа в неделю. Однако на фоне приема ивабрадина статистически значимо (P < 0,001) увеличилась переносимость физической нагрузки. Так, в группе ивабрадина продолжительность переносимости физической нагрузки увеличилась на 24,3 с (соответственно, с 445,6 до 469,9 с), тогда как в группе плацебо эта величина увеличилась лишь на 7,7 с (соответственно с 450,7 до 458,4 с). Авторы исследования приходят к заключению, что комбинированный прием ивабрадина и b-блокатора увеличивает эффективность терапии и не влияет на ее безопасность. Следует отметить, что дизайн этого исследования представляется не совсем логичным, поскольку блокаторы f-каналов, к которым относится ивабрадин, рассматривают как ЛС, применяемые для контроля ЧСС у пациентов, страдающих стабильной стенокардией напряжения в случае непереносимости b-адреноблокаторов. В рекомендациях ACС/AHA возможность использования блокаторов f-каналов (ивабрадина) при лечении пациентов, страдающих стабильной стенокардией напряжения, не рассматривается. В рекомендациях Европейского кардиологического общества применение блокаторов f-каналов (ивабрадин) у пациентов со стабильной стенокардией относится ко IIа классу вмешательств с уровнем доказательности В и только в случае непереносимости b-адреноблокаторов (Guidelines on the management of stable angina pectoris…, 2006). Со списком литературы желающие могут ознакомиться в редакции журнала. Статья поступила 24.05.2011 г. Авторы и контакты: Крыжановский Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник НИИ фармакологии им. В.В. Закусова РАМН, эл. почта: SAK-538@yandex.ru; Вититнова Марина Борисовна, кандидат биологических наук, старший научный сотрудник НИИ фармакологии им. В.В. Закусова РАМН

НОВОЕ В ОБРАЗОВАНИИ. ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ УДК 614.253.8

Влияние современной социально-экономической ситуации на проблемы этики и деонтологии в профессиональной патологии И.В. Бойко, д-р мед. наук, доц. ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России Резюме. В статье рассмотрены актуальные вопросы этики и деонтологии в профессиональной патологии. Отмечено нарастание остроты данных проблем при работе врача-профпатолога. Главными причинами этого являются низкий уровень жизни работающего населения и пенсионеров, недостаточное материальное обеспечение профцентров, недоработанная нормативно-правовая база профпатологии, невысокий уровень защиты прав граждан государственными учреждениями. Ключевые слова: этика, деонтология, профессиональные заболевания, медицинские осмотры.

INFLUENCE OF MODERN SOCIAL-ECONOMICAL SITUATION AT THE PROBLEMS OF ETHICS AND DEONTOLOGY IN OCCUPATIONAL PATHOLOGY SPHERE I.V. Boiko, MD, D.Sc., Assoc. Prof. (St.-Peterburg) Summary. There are considered in the article the actual aspects of ethics and deontology in the sphere of occupational pathology. It is underlined the actuality of current problems during the work of doctor, dealing with occupational pathology sphere. The main reasons of that are: low life level of working population and retirees, insufficient material supply of professional centers, crude normative legal base of occupational pathology, low level of citizens* rights defense by government bodies. Key words: ethics, deontology, occupational pathology, medical check-up.

Работа терапевта в области профессиональной патологии может происходить при различных ситуациях. Во-первых, значительное количество терапевтов участвуют в проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работающих во вредных и опасных условиях труда, водителей транспортных средств. Любой пациент, проходящий такого рода обследование, в обязательном порядке осматривается терапевтом для выявления как общих заболеваний, препятствующих выполнению профессиональных обязанностей, так и ранних признаков профессиональных заболеваний (ПЗ). Кроме того, врачебная комиссия по предварительным и периодическим медицинским осмотрам возглавляется профпатологом. По действующим нормативным актам профпатолог – это терапевт, прошедший дополнительно профессиональную переподготовку или ординатуру по профессиональной патологии. У больных с признаками ПЗ экспертизу связи заболевания с профессией проводят опять-таки профпатологи, но уже работающие в отделениях профессиональной патологии. И, наконец, больные с уже установленным диагнозом ПЗ направляются на освидетельствование в органы медико-социальной экспертизы (МСЭ), проходят лечение по месту

работы или жительства при активном участием врачей-терапевтов. Литература по вопросам этики и деонтологии в профессиональной патологии немногочисленна. Традиционно наиболее доступны написанные Ю.П. Евлашко главы в ряде руководств и учебников [1, 6, 9]. В учебном пособии «Медицина труда. Введение в специальность» вопросам деонтологии посвящено около 2 страниц [4]. В «Российской энциклопедии по медицине труда» статей по этой теме нет [8]. Раздел по правовым и этическим вопросам в национальном руководстве «Профессиональная патология» посвящен в основном правовой регуляции в биомедицинской этике [5]. Некоторые пособия вышли достаточно давно и не рассматривают социально-экономических аспектов современной ситуации в стране [3, 7]. В зарубежных работах влияние социально-экономических факторов, актуальных для Российской Федерации, на вопросы этики и деонтологии в профпатологии не рассматривается [2]. В связи с этим, на основании многолетнего опыта работы в одном из крупнейших профцентров Санкт-Петербурга нами предпринята попытка раскрыть специфику влияния современной социальной ситуации на рассматриваемую проблему.

ТЕРАПЕВТ•2012•08

НОВОЕ В ОБРАЗОВАНИИ. ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ

В первую очередь, следует указать на усиление влияния мотивации к получению материальной выгоды в ущерб объективности на действия не только больных, но и различных организаций. При существующей безработице и дефиците вакансий с достойным уровнем оплаты труда диссимуляция на предварительных и периодических медицинских осмотрах стала широко распространенным явлением. Пациент тщательно скрывает даже общие заболевания, которые могли бы быть расценены как противопоказания для приема на работу или для ее продолжения. И даже при явных признаках умеренно выраженных ПЗ больной длительное время старается скрыть их, склонить врача к тому, чтобы тот их «не заметил». Принципиальность врача в поиске возможных противопоказаний к работе во вредных, но хорошо оплачиваемых условиях труда, чревата негативной эмоциональной реакцией пациента. Кроме того, дотошность врача оборачивается против его материальных интересов – если будешь слишком въедливым, то договора на платные медицинские осмотры будут заключаться с другими, менее пристрастными учреждениями. Своеобразное понятие о зависимости врачебных обязанностей от степени оплаты труда встречалось нами у некоторых слушателей циклов усовершенствования по профессиональной патологии. Ряд врачей с чувством полной правоты заявляли, что если они на профосмотре выявят заболевание, возможно вызванное неблагоприятными условиями труда, то будут официально высказывать подозрение о его профессиональной этиологии, поскольку профосмотр – это работа с дополнительной оплатой. А вот если при активном обращении пациента на амбулаторном приеме возникнет аналогичная ситуация, то подозрения на ПЗ они высказывать не будут, так как последующая за этим работа не оплачивается, а потому ее выполнять необязательно. Высокая конкуренция на рынке платных медицинских услуг, к которым относятся и профосмотры, «подсказывает» следующий выход: брать за осмотр одного человека относительно небольшую сумму, но поднимать заработную плату за счет увеличения количества осмотренных в час. Как ни парадоксально, но конкуренция не способствует высокому качеству, т. к. работа врача направляется на составление с наименьшими затратами медицинских заключений разрешительного характера. Но с определенного момента у больного появляется настроенность упорно добиваться установления диагноза ПЗ. Обычно это работники предпенсионного или пенсионного возраста, которые рассматривают ежемесячные страховые выплаты за ущерб здоровью как существенную доплату к небольшой пенсии. Другая типичная причина мас-

08•2012•ТЕРАПЕВТ

совой активной обращаемости больных «за ПЗ» – массовые увольнения с предприятия без перспективы последующего достойного трудоустройства. Встречаются расчетливые люди, которые, предвидя, что когда-то да настанет момент выгоды от диагностики ПЗ, сознательно заводят двойную медицинскую документацию. На профосмотрах они не предъявляют жалоб и добиваются заключений о результатах, близких к норме даже в функциональных исследованиях. А по месту жительства или в платных диагностических центрах у них параллельно ведется документация, которая достаточно объективно фиксирует развитие относительно компенсированного ПЗ. Когда работник приходит к выводу, что пора получить диагноз ПЗ, как козырный туз из рукава извлекаются свидетельства, что он уже несколько лет явно болен именно с теми симптомами, которые и следует ожидать при ПЗ. Влияние экономической заинтересованности больного с уже установленным ПЗ на его поведение проявляется и при его динамическом наблюдении. При этом ряд пациентов старается добиться заключения об ухудшении течения ПЗ даже при отсутствии такого факта, исходя из принципа, что чем хуже здоровье на бумаге, тем больше будут денежные выплаты за снижение профессиональной трудоспособности. Следует отметить, что больного к этому могут подталкивать и его субъективные ощущения. Даже у неработающих пожилых пациентов с ПЗ по мере увеличения возраста самочувствие обычно ухудшается, что может больным расцениваться как следствие прогрессирования ПЗ. Объяснения, что в ухудшение самочувствие вносят вклад постепенно нарастающие с возрастом явления целого ряда заведомо непрофессиональных заболеваний, встречается пациентом «в штыки». Мотив материальной заинтересованности отражается в ряде случаев и в деятельности отделений Фонда социального страхования (ФСС). Проявляется он в попытках регулярной ревизии экспертами ФСС уже поставленного в профцентре диагноза ПЗ, т. к. страховщик не заинтересован в повышении расходов на страховые выплаты пострадавших от вредных условий труда работникам. Последствиями такого рода действий экспертов ФСС являются письменные обращения к руководителям профцентров с просьбой еще раз рассмотреть вопрос о связи заболевания с профессией, или даже в направлении заявлений в экспертные советы по профессиональной патологии или суды с требованием отменить уже поставленный диагноз ПЗ. В результате организации, которые обе должны совместно действовать на благо больного, становятся в положение противников.

НОВОЕ В ОБРАЗОВАНИИ. ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ

Недостаточный уровень финансирования системы здравоохранения в профпатологии сказывается весьма остро, т. к. врачи профцентров обычно работают на минимально возможных бюджетных окладах, а аппаратное оснащение этих учреждений осуществляется по остаточному принципу. Такая ситуация в ряде случаев вынуждает врача профцентра давать пациенту рекомендацию пройти обследование с использованием высокотехнологичных методик, таких как томография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца с определением признаков легочной гипертензии, комплексное исследование внешнего дыхания в других медицинских учреждениях за плату. Иногда врачи профцентра просят медицинские учреждения по месту жительства пациента выполнить ему к следующему обследованию в профцентре некоторые функциональные исследования по линии обязательного медицинского страхования. И бывает весьма неприятно получить потом отписку, что поликлиника по месту жительства не нашла оснований для выполнения данных рекомендаций. В то же время выявляется ряд диагностических центров, которые за плату выдают больным с подозрением на ПЗ стереотипные заключения желаемого содержания, что вызывает вопросы об их объективности. Такая ситуация порождает среди профпатологов рассуждения о недобросовестной деятельности диагностических центров, а у больных претензии – на каком основании вы ставите под сомнение результаты работы учреждений, которые оснащены на порядок лучше вашего? В ряде случаев пациент вынужден нести расходы уже из-за того, что по месту его жительства нет профцентра. Тогда приходится ехать за свой счет на обследование в профцентр в соседний город, а иногда и в другой субъект РФ. В таких ситуациях у врача, направляющего больного на обследование, возникает неприятное чувство, что он толкает безвинно пострадавшего человека на реально некомпенсируемые материальные расходы. А у больного возникают негативные эмоции к системе оказания медицинской помощи. Позиция о гуманном отношении к иногороднему больному, в т. ч. и об экономии его личных денег, может проявляться в том, чтобы в ряде случаев решать экспертные вопросы в профцентре путем анализа медицинских документов заочно, не вызывая больного на личное обследование. С недостаточной мощностью профцентров и перегруженностью обычных медицинских учреждений рутинной работой связано и то печальное обстоятельство, что больные с ПЗ являются своего рода «пасынками» в системе здравоохранения. Профцентры не могут заниматься организацией реабилитационных мероприятий для всех прожива-

ющих на подведомственной им территории больных, страдающих ПЗ. Медико-санитарные части на предприятии, где возникло ПЗ, если и существуют, обычно стараются прекратить оказание медицинской помощи больным с ПЗ после их увольнения. У врачей поликлиник по месту жительства регулярные визиты больных с компенсированными ПЗ иногда вызывают чувство раздражения: «Вы не настолько больны, чтобы регулярно ходить к врачу!» Но больной может находить повод регулярно обращаться к врачам чисто по формальным причинам. В практике работы многих МСЭ внимательно просматривается амбулаторная карта больного за период между переосвидетельствованиями. Больной при этом делает вывод, что если в ней будет мало обращений – возможны выводы об улучшении состояния здоровья и снижение степени утраты трудоспособности. Поэтому со своей стороны пациент начинает стараться, чтобы записей в карте было много. Отсталость материальной базы здравоохранения создает проблемы сохранности медицинской документации и ее качества. Отсутствие или утрата медицинской документации об истории развития возможно ПЗ регулярно создают эмоциональные коллизии у пациентов, твердо настроившихся на установление диагноза ПЗ. Достаточно вынести решение, что провести экспертизу связи заболевания с профессией невозможно из-за отсутствия медицинской документации об анамнезе заболевания, как врачи учреждения, где были утеряны документы, будут больному представляться пожизненными врагами. Негативное отношение медицинских работников друг к другу, а больного к лечащему врачу, может быть порождено и низким качеством имеющихся медицинских документов. Ситуация, когда пациент поступает в профцентр без выписки из амбулаторной карты, но с кипой толстых, рассыпающихся по листочкам медицинских карт, вызывает у врача профцентра по меньшей мере безрадостное, если не отрицательное отношение к такому раскладу событий. Не улучшают негативного впечатления о качестве работы коллег и следы вырванных из карт страниц, подтертых дат и диагнозов, вклейки записей, сделанных явно в другое время, чем на них отмечено, а может быть, и вообще относившихся к другому человеку. С отношением врача к анализу медицинской документации и оценке ее качества тесно связана проблема нарастающей формализации в экспертной деятельности. Например, больной приехал на экспертизу связи заболевания с профессией, но заверенную копию трудовой книжки не привез. Из-за этого по формальным основаниям можно отказать пациенту в обследовании, но можно начать обследование

ТЕРАПЕВТ•2012•08

НОВОЕ В ОБРАЗОВАНИИ. ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ и в это время искать выходы о досылке документации. Формально можно решить вопрос связи заболевания с профессией не выходя за рамки сведений санитарно-гигиенической характеристики условий труда и выписки из амбулаторной карты. А профессионализм подсказывает, что надо внимательно изучить оригиналы медицинских карт, производственную документацию об условиях труда больного и оценить все по существу. При этом могут возникнуть совсем иная интерпретация истории развития заболевания. В ряде случаев в производственных характеристиках условий труда, составленных работодателями, можно найти больше достоверных ведений, чем в санитарно-гигиенических. С формальной точки зрения можно и не запрашивать дополнительные сведения об условиях труда и просить проверить истинность каких-либо утверждений документации, если больной заверяет в ее необъективности. К сожалению, ушли в прошлое такие формы работы для оценки по существу степени влияния условий труда на состояние здоровья, как инженерно-врачебные бригады, выходы профпатологов и гигиенистов на место работы больных с предположительно ПЗ. Старые профпатологи любят повторять, что при равенстве аргументов за и против установления диагноза ПЗ традиционно принято прибавлять плюс один шанс в пользу больного. Но в каком нормативном акте это закреплено? Куда проще вынести заключение, что связь заболевания с профессией сомнительна, а потому не установлена. Отсталая и противоречивая нормативно-правовая база в области профессиональной патологии может вызвать обострение отношений между медицинским работником и пациентом, а также и между взаимодействующими организациями (профцентр, работодатель, Роспотребнадзор, МСЭ, ФСС) на всех этапах деятельности врача. Уже на этапе экспертизы профпригодности в ходе предварительных и периодических медицинских осмотров врач сталкивается с тем, что иногда противопоказания для допуска к вредными и опасным работам, а также к вождению транспортных средств, явно расходятся с логикой медицинского мышления. Ряд противопоказаний представляются необоснованно жесткими, а в иных случаях среди них нет целых групп явно уместных заболеваний. Все это приводит врача к невеселым размышлениям о том, как поступать: по логике здравого смысла, но вопреки нормативным документам, или по формальной логике подзаконных актов, но против здравого смыла и интересов больного? Например, больные с сахарным диабетом более 20 лет не должны были ни при каких условиях допускаться к вождению транспортных средств. Это было логично в отношении инсулинзависимого сахарного

08•2012•ТЕРАПЕВТ

диабета, при котором возможна гипогликемическая кома с потерей сознания. Однако формулировка противопоказания «сахарный диабет» без дифференцировки диагноза формально требовала признать негодным к вождению и пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом, даже если он компенсирован только диетой и к коме привести не может. Имелись явные логические неувязки в списке ПЗ. Например, в нем было указано варикозное расширение вен нижних конечностей, но с пояснением, «выраженное, осложненное тромбофлебитом или трофическими расстройствами». Такое положение приводит к парадоксу, что в начале заболевание не может быть признано профессиональным, т. к. оно умеренно выраженное и неосложненное, а вот когда оно войдет в стадию выраженных варикозных изменений с тромбофлебитом, заболевание из непрофессионального будет признано профессиональным. Действующее законодательство не содержит прямого запрета на установление связи заболевания с профессией для пациентов, давно прекративших работу во вредных условиях труда. Но на практике во многих профцентрах подходят к таким случаям с заведомым пессимизмом или даже с сарказмом. Вопрос о возможности установления ПЗ у пациентов, длительное время уже прекративших работу, может вызвать выраженную негативную реакцию при мотивации отказа общими словами: «Вы уже длительное время не работаете, с Вами за время прекращения работы могло быть все, что угодно!» У больного при этом возникает ощущение, что от него отмахнулись. Отсутствие единой экспертной практики приводит к тому, что одному больному устанавливают диагноз ПЗ, а другому – в подобной ситуации – не устанавливают. Разноголосицу вызывает и отсутствие единых методологических подходов к определению выраженности ПЗ, например, к оценке степени дыхательной недостаточности при пылевых бронхитах. У пациента складывается мнение, что решение принято не по существу дела, а в силу действия каких-то «неформальных» моментов. Не способствуют доброжелательному отношению между врачами и больными с ПЗ и некоторые традиции работы бюро МСЭ при определении степени утраты профессиональной трудоспособности. При первом освидетельствовании таких больных в связи с указаниями профцентра о противопоказаниях к продолжению работы в той профессии, где получено ПЗ, им определяется группа инвалидности по ПЗ и от 40% утраты трудоспособности. Но, достаточно больному добиться хороших результатов в освоении другой квалифицированной профессии, как за этим иногда следует снижение степени утраты трудоспособности и снятие группы инвалидности. И далее

НОВОЕ В ОБРАЗОВАНИИ. ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ МСЭ начинает определять степень утраты не профессиональной, а общей трудоспособности. Поэтому больные идут на обман, представляются не работающими и не способными к трудовой адаптации инвалидами, а работают без официального оформления. Типичным поводом для провоцирования негативной реакции со стороны пациентов на сотрудников бюро МСЭ является ситуация, когда больной с длительно существующем и явно неизлечимым ПЗ годами проходит переосвидетельствование все с одним и тем же результатом, но на просьбы вынести экспертное решение без срока переосвидетельствования («пожизненно») получает отказ. Негативно влияют на отношение больных к сотрудникам профцентров и бюро МСЭ часто освещающиеся в средствах массовой информации недостатки в работе в государственных учреждений. Регулярно передающиеся сообщения о должностных подлогах, принятии в узком кругу решений, ущемляющих права граждан, порождают у пациентов нарастающую подозрительность. Встречаются люди, уверенные в сговоре медицинских работников против своих интересов. По их мнению, этот сговор проявляется тем, что врачи умышленно не ставят диагнозы, которые могут быть расценены, как возможно ПЗ, что медицинские работники, проводящие профосмотры, не записывают реальные жалобы пациентов, что от больных скрывают истинные данные обследования. Убежденность пациентов в высокой коррумпированности системы здравоохранения порождает иногда попытки «купить» желаемое заключение. Нам известен лишь один факт осуждения председателя врачебной комиссии профцентра за доказанный эпизод получения взяток от 4-х больных за содействие в установлении диагноза ПЗ. Однако, передававшиеся в период следствия по этому факту обращения правоохранительных органов с просьбой сообщать негативную информацию о деятельности такого-то врача, в отношении которого проводятся следственные действия, на несколько лет сильно повредили репутации медицинского учреждения, где были вскрыты такие негативные события. Отсутствие реальной системы защиты интересов больных, страдающих ПЗ, выставляет в глазах пациентов квалифицированного врача единственным советчиком в сфере защиты их интересов. Правовая неграмотность пациентов и даже большинства юристов, которые берутся разбирать претензии в вопросах диагностики ПЗ, экспертизы профессиональной пригодности и возмещения вреда, нанесенного здоровью ПЗ, приводит к тому, что фактически единственным советчиком в сфере того, как не потерять работу, добиться своевременного и полного назначения страховых выплат, для больного становится компетентный профпатолог.

Не вполне увязываются с медицинской этикой и некоторые неологизмы, укоренившиеся в практике работы профпатологических учреждений. Регулярно встречаются объявления типа «Регистратура для профессиональных больных в таком-то кабинете» или «Запись профессиональных больных здесь». Среди наших пациентов, надо признать, иногда встречаются и такие, для которых извлечение дивидендов из диагноза ПЗ превратилось по существу в основной источник доходов, но в широких масштабах термин «профессиональный больной», по нашему мнению, лучше не использовать. Корректнее – больной, страдающий ПЗ.

Заключение Современная социально-экономическая ситуация резко обострила актуальность вопросов этики и деонтологии в профессиональной патологии. Это связано с целым комплексом проблем в нашей стране: низким уровнем жизни значительных масс работающего населения и пенсионеров, недостаточным материальным обеспечением профцентров, недоработанной и логически противоречивой нормативно-правовой базой медицины труда, неадекватным уровнем защиты прав граждан государственными учреждениями. Для устранения указанных негативных явлений может потребоваться не только комплексное реформирование системы здравоохранения, но и других социально-политических сфер общества.

Литература 1. Артамонова В.Г., Мухин Н.А. Профессиональные болезни: Учебник. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2006. – 480 с. 2. Вестерхольм П. Можем ли мы улучшить профессиональную этику в медицине труда? // Barents Newsletter on Occupational Health and Safaty 2009; 12:95–99. 3. Долматов А.А. Деонтология в профпатологии. – Л.: Лен. ГИДУВ. – 16 с. 4. Измеров Н.Ф., Каспаров А.А.. Медицина труда. Введение в специальность: Пособие для последипломной подготовки врачей. – М.: Медицина, 2002. – 392 с. 5. Профессиональная патология: Национальное руководство / под ред. Н.Ф. Измерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 784 с. 6. Профессиональные заболевания / Под ред. Н.Ф. Измерова. – М.: Медицина, 1996. – В 2 томах. Т. 1. – 366 с. 7. Ретнев В.М., Пастухов В.В. Деонтологические основы работы гигиениста. – СПб., 1994. – 90 с. 8. Российская энциклопедия по медицине труда / Глав. ред. Н.Ф. Измеров. – М.: ОАО «Издательство Медицина», 2005. – 656 с. 9. Руководство по профессиональным заболеваниям / Под ред. Н.Ф. Измерова. – М.: Медицина, 1983. – В 2 томах. Т. 1. – 320 с. Статья поступила 05.05.2012 г. Автор и контакты: Бойко Иван Васильевич, доктор медицинских наук, доцент кафедры медицины труда СЗГМУ им. И.И. Мечникова, эл. почта: Ivan-Boiko@yandex.ru

ТЕРАПЕВТ•2012•08

НОВОСТИ. СОБЫТИЯ. ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ

22-й Конгресс Европейского общества по артериальной гипертонии 22st Congress of European Society of Hypertension

С 26 по 29 апреля 2012 года в Лондоне (Великобритания) проходил 22-й ежегодный Конгресс Европейского общества по артериальной гипертонии (European Society of Hypertension – ESH) (фото 1), на котором были доложены и всесторонне обсуждены актуальные вопросы лечения и профилактики артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний. На торжественной церемонии открытия в Международном конференц-центре (ICC) президент Европейского общества по артериальной гипертонии Хосеп Редон (Josep Redon, Испания) (фото 2) сообщил, что в 2012 году для участия в работе конгресса делегировано около 5 000 специалистов из многих стран Европы, Северной и Южной Америки, Африки, Азии и Австралии. В научных материалах конгресса опубликовано более 5 000 тезисов по различным аспектам диагностики, профилактики и лечения артериальной гипертонии. В рецензирование принятых материалов принимали участие более 260 экспертов из различных стран мира. В этом году Европейским обществом были выделены гранты для финансовой поддержки участия в конгрессе 450 специалистам и молодым ученых, в т. ч. более 60 – из России и стран СНГ. В честь года Олимпийских игр в Лондоне, в рамках конгресса, была проведена олимпиада по гипертонической болезни, с участием команд из разных стран.

Основная программа конгресса состояла из пленарных лекций, тематических секций и утренних семинаров, рабочих групп и встреч экспертов, обсуждений и обучающих семинаров, а Фото 2. также включала ежедневное проведение 16 стендовых сессий и различных сателлитных симпозиумов. Устные доклады (фото 3) были посвящены таким проблемам, как: «Техника измерения артериального давления», «Эпидемиология», «Малые сосуды», «Ожирение», «Атеросклероз», «Ренин-ангиотензиновая система и вазоактивные вещества», «Изменение стиля жизни», «Апноэ во сне», «Терапевтические аспекты», «Крупные сосуды», «Эндокринные аспекты АГ», «Генетика / молекулярная биология», «Сердце». Стендовые доклады (фото 4) не только параллельно дополняли перечисленные выше темы, но на них также были рассмотрены проблемы – «Диабет», «Молекулярная биология», «Факторы сердечно-сосудистого риска», «Почки и трансплантация», «Спорт и модификация стиля жизни», «Результаты и анализ клинических исследований». Впервые были представ-

Фото 1.

Фото 3.

08•2012•ТЕРАПЕВТ

НОВОСТИ. СОБЫТИЯ. ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ

Фото 4.

Фото 5.

лены следующие клинические сессии: «Мерцательная аритмия», «Эпидемиологические аспекты артериальной гипертензии и метаболических заболеваний», «Способы визуализации», «Новые рекомендации по артериальной гипертензии», «Метаболический синдром и ожирение», «Спорт и артериальное давление». На первой части пленарной сессии президентом ESH профессором Х. Редоном была прочитана лекция («Ambulatory blood pressure monitoring after 30 years: unmet needs»), которая касалась проведению амбулаторного мониторирования артериального давления у лиц после 30 лет (фото 5). Во время второй части пленарной сессии состоялось присуждение наград в различных номинациях и была прочитана лекция «The clinical physiology of the sympathetic nervous system: no longer a promissory note in hypertension» (M.D. Esler, Мельбурн, Австралия), посвященная клинической физиологии симпатической нервной системы во взаимосвязи с гипертонической болезнью. В заключительной части пленарной сессии, прошедшей под председательством L.M. Rullope (Мадрид, Испания) и P.S. Sever (Лондон, Великобритания), была прочитана лекция «From essential to stratiflied: trials of individualllsed treatment» (M.J. Broun, Кембридж, Великобритания), в которой были рассмотрены проблемы взаимодействия клинических испытаний и терапии каждого конкретного пациента. В рамках симпозиума обсуждались доклады, посвященные длительному применению различных комбинаций терапии у пациентов с артериальной гипертензией: «Effect of long-term treatment with he triple Olmesartan (O)/Amlodipine (A)/ Hydrachlorthiazide (H) combination on hypertension severity» (A. De La Sirra и соавт., Германия) и «Combination of antihypertensive therapy in the

elderly, multicentre investigation (CAMUI) trial: the first report» (N. Sato и соавт., Япония). Большой интерес вызвали образовательные сессии (фото 6). Среди них: «Ранняя комбинированная терапия для снижения сердечно-сосудистого риска: что, когда и кому?» (председатели – M. Volpe, Рим, Италия, и B. Williams, Великобритания); «Инновации в лечении гипертензии 2012: новые подходы в лечении резистентной гипертензии» (председатели – R.E. Schmieder Эрланген, Германия, и K.M. Viigimaa, Таллин, Эстония); «Трудности в лечение гипертензии: от лечения болезни до отношения пациента к лечению» (образовательный грант при поддержке компании «Daiichi Sankyo») (председатель – A.M. Heagerty, Лондон, Великобритания); «Возрастание применения денервации почечных артерий» (образовательный грант при поддержке компании «Medtronic») (председатели – G. Mancia, Милан, Италия, и R.E. Schmieder, Эрланген, Германия) и др. Сателлитные симпозиумы были организованы при посредничестве фармацевтических и производящих медицинское оборудование фирм. В день открытия состоялись симпозиумы «Инновация в лечении артериальной гипертензии: денервация почечных артерий – лечение резистентной артериальной гипертензии» (спонсор – «Medtronic») и «Лечение гипертонии: совмещение, выполнение, контроль» (спонсоры – «Daiichi Sankyo / The Menarini Group»). В следующие дни работы конгресса состоялись минисимпозиумы по таким проблемам, как перспективы применения антагонистов ангиотензина II в лечении АГ, применения блокаторов кальциевых каналов, влиянии генетики в развитие кардиоваскулярного риска. Симпозиумы «Комбинации препаратов РААС и диуретика в лечение артериальной гипертензии» (спонсор – «Servier») и «Виды комбинированной терапии: чему отдать предпочтение?».

ТЕРАПЕВТ•2012•08

НОВОСТИ. СОБЫТИЯ. ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ

Фото 6.

Фото 7.

Во время работы Конгресса функционировала выставка (фото 7), на которой были представлены новейшее оборудование, используемое в диагностике артериальной гипертонии, и современные препараты, расширяющие возможности терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Спонсорами выставки были такие ведущие мировые производители, как: Daiichi Sankyo, Medtronic, Servier International, Novartis Pharma, The Menarini Group, Recordati SpA и другие. Наиболее интересными, с нашей точки зрения, были работы, посвященные проблемам аритмии в сочетании с артериальной гипертензией – «Absolute arrhythmia and hypertension in renal patients» (D. Tasic и соавт., Сербия); денервации почечных артерий – «How many of treated hypertensives could have a renal denervation?» (X. Girerd и соавт., Франция) и «Effect of renal artery denervation» (Е. Елфимова, Н. Данилов, И. Чазова и соавт., РКНПК им. А.Л. Мясникова, Россия); долгосрочной ренопротективной активности и безопасности – «Ultra-high doses of angiotensin receptors blockers in proteinuric nephropaties: longterm renoprotective efficacy and safety» (P. Aranda и соавт., Испания); гипертензии в постменопаузальном периоде у женщин – «Hypertension and carotid atherosclerosis in post-menopausal women with hypovitaminosis D» (G. Gaglio., и соавт., Италия), а также вопросам легочной гипертензии – «Comparison of the acute probe in patients with

pulmonary arterial hypertension (PAH) during right heart catheterization and intravascular ultrasound (IVUS) (Н. Данилов, Е. Белятко, Ю. Матчин, И. Чазова и соавт., РКНПК им. А.Л. Мясникова, Россия), «Accuracy of tomographic Radionucleide ventricolography in the measurements of the cardiac output at patients with idiopathic arterial hypertension» (О. Архипова, Т. Мартынюк и соавт., РКНПК им. А.Л. Мясникова, Россия). Необходимо отметить и такие работы российских ученых, представленные на конгрессе, как работы посвященные заболеваниям крупных артерий – «Early clinical manifestations in patients with Takayasu arteries» (О. Сивакова, Н. Чихладзе и соавт., РКНПК им. А.Л. Мясникова, Москва), молекулярной биологии – «Mechanisms of regulation of gasotransmitters contractile activity of smooth muscle cells» (М. Баскаков и соавт., Сибирский государственный медицинский университет, Томск); апноэ сна – «3 and 6 month effect of CPAP-therapy on blood pressure and regional cerebral blood flow in patients with arterial hypertension and severe obstructive sleep apnea syndrome» (А. Аксенова, А. Литвин и соавт., РКНПК им. А.Л. Мясникова, Москва). Следующий 23-й ежегодный Конгресс ESH пройдет с 14 по 18 июня 2013 года в столице Италии – Милане. Е.А. Белятко аспирант отдела системных гипертензий ФГБУ РКНПК им. А.Л. Мясникова, Н.М. Данилов кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ФГБУ РКНПК им. А.Л. Мясникова

08•2012•ТЕРАПЕВТ

НОВОСТИ. СОБЫТИЯ. ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ

Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов научно-исследовательских организаций Роспотребнадзора «Фундаментальные и прикладные аспекты анализа риска здоровью населения» All-Russian scientific-practical conference of young scientists and specialists from Rospotrebnadzor scientific-research organizations «Fundamental and applied aspects of analysis of risk to the health of population»

В ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» 6–18 мая 2012 г. состоялась Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов научно-исследовательских организаций Роспотребнадзора «Фундаментальные и прикладные аспекты анализа риска здоровью населения». Организаторы конференции: Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации; Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека; Российская Академия медицинских наук, отделение профилактической медицины; Федеральное бюджетное учреждение науки «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения»; Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Пермскому краю; Пермский государственный национальный исследовательский университет; Общественная палата Пермского края. В работе конференции приняли участие 128 специалистов, научных сотрудников и аспирантов из 32 городов и регионов Российской Федерации (Москва, Московская область, Тула, Липецк, Калуга, Санкт-Петербург, Мурманская область,

Псков, Архангельск, Вологда, Волгоград, Ростовна-Дону, Ставрополь, Нижний Новгород, Казань, Чувашская Республика-Чувашия, Республика Мордовия, Самарская область, Саратов, Ульяновск, Пермь, Пенза, Уфа, Екатеринбург, Челябинск, Тюмень, ХМАО-Югра, Новосибирск, Кемерово, Красноярск, Иркутск, Хабаровск), а также Республики Казахстан. На открытии конференции прозвучали приветственные выступления от Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Российской академии медицинских наук, Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю, научного и медицинского сообщества. Основная программа конгресса состояла из пленарных лекций, тематических секций, постерной сессии, конкурса «Лучшая работа молодого ученого». Было представлено 93 доклада: 6 – на пленарных заседаниях, 70 – в рамках 3-х секций конкурса молодых ученых, 17 – постерных. С пленарным докладом «Научные и прикладные аспекты анализа риска здоровью населения» выступила директор ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», академик РАМН, профессор Н.В. Зайцева. Было отмечено, что на фоне демографического старения насе-

ТЕРАПЕВТ•2012•08

НОВОСТИ. СОБЫТИЯ. ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ

ления и нарастания дефицита трудовых ресурсов актуализируются вопросы управления профессиональным риском и профилактики болезней связанных с профессиональной деятельностью. Интересные доклады в рамках конкурса молодых ученых-врачей были представлены И.Н. Кудряшовым, младшим научным сотрудником ФБУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий» Роспотребнадзора («Оценка аэрогенного профессионального риска работников плавильного цеха ферросплавного производства» – диплом III степени); А.В. Мелентьевым, старшим научным сотрудником ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» («Подходы к профилактике кардиоваскулярного риска у рабочих промышленных предприятий» – II место в области медицины труда и медико-профилактических технологий); Т.А. Пономаревой, врачом-профпатологом клиники Центра медицины труда и профпатологии ФБУН «Федеральный научный центр медикопрофилактических технологий управления рисками здоровью населения» («Ранняя диагностика патологии печени у работников предприятий нефтедобычи» – III место в области медицины труда и медико-профилактических технологий).

В докладах врачей Центра медицины труда и профпатологии О.И. Якимовой (рук. – д-р мед. наук, проф. О.Ю. Устинова, д-р мед. наук А.И. Аминова), И.В. Данилиной (рук. – д-р мед. наук В.Б. Алексеев), Д.М. Шляпникова (рук. – д-р мед. наук, проф. П.З. Шур), прозвучавших в рамках секции «Медико-профилактические технологии управления риском здоровью населения и медицина труда», отражены вопросы производственно обусловленной патологии, оценки риска для работающих на предприятиях Пермского края, возможности снижения профессионального риска. С оценкой деятельности молодых ученых научно-исследовательских организаций Роспотребнадзора выступила заместитель начальника отдела гигиенического научного обеспечения службы Управления научного обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и международной деятельности Роспотребнадзора И.З. Мустафина. Принято решение продолжить практику проведения молодежных конкурсов и конференций на базе НИО Роспотребнадзора. Е.М. Власова, кандидат медицинских наук, врач-профпатолог, заведующая Центром медицины труда и профпатологии ФНЦ МПТУРЗН, г. Пермь

Рецензируемый научно-практический журнал Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. В издании особое внимание уделяется освещению таких тематических направлений, как организация хирургической помощи населению; современные методы диагностики, лечения и профилактики хирургических болезней; новые подходы к технике выполнения операций; современные хирургические материалы и оборудование; результаты научных разработок и достижений в области хирургии в стране и за рубежом; правовые аспекты взаимоотношения врача и пациента в хирургии. Журнал старается делать упор на практическую направленность публикуемых материалов, возможность использования передового опыта, наработанного в России и за рубежом, внедрение новых инновационных технологий, совершенных форм организации работы, которые базируются на последних достижениях науки и в условиях нашей экономики дают наибольший эффект. Формат — А4. Объем — 80 с. Распространяется по подписке и на отраслевых мероприятиях. www.hirurg.panor.ru, www.Медиздат.РФ, www.medizdat.com

08•2012•ТЕРАПЕВТ

(495) 664-2790, medizdat@bk.ru (редакция) (495) 749-2164, podpiska@panor.ru (отдел подписки) На правах рекламы

РАБОТЫ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ Тезисы докладов молодых ученых и специалистов научно-исследовательских организаций Роспотребнадзора, представленных на Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные аспекты анализа риска здоровью населения». Thesis of reports made by young scientists and specialists from Rospotrebnadzor scientific-research organizations, introduced at the All-Russian scientific-practical conference «Fundamental and applied aspects of analyzing the risk to the health of population» УДК 618.179-02:613.632.4]-084(470.53-25)

Возможности диагностики нарушений репродуктивного здоровья женщин, осуществляющих трудовую деятельность на предприятиях текстильного производства И.В. Данилина ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», г. Пермь

Введение Репродуктивное здоровье женщин имеет общественно-политическую значимость в условиях депопуляционных характеристик демографической ситуации; рассматривается как одно из главных направлений государственной политики, определяющее дальнейшее развитие страны, что подтверждается принятием «Концепции демографического развития РФ на период до 2015 года». За период 2008–2010 гг. число работающих женщин в регионе уменьшилось на 69 579 человек. Причиной формирования репродуктивной патологии, в числе прочих, являются вредные факторы производственной среды. Цель исследования: разработка и обоснование методов диагностики репродуктивных нарушений у работниц текстильного производства.

Материалы и методы На базе ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» проведено обследование женщин фертильного возраста (средний возраст 35 лет, средний стаж 14 лет), работающих на текстильном предприятии: 50 женщин, подвергающихся воздействию репротоксикантов, 35 женщин – административный персонал, метрологи. Проведено: оценка условий труда (Руководство Р 2.2.2006-05); определение уровней содержания химических соединений

(бенз(а)пирен, ксилол, толуол, ацетат свинца, марганца сульфат) в воздухе рабочей зоны и в крови (бенз(а)пирен, толуол, марганец, свинец); социологическое обследование; ОАК и ОАМ; осмотр гинеколога-эндокринолога; уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола; кариотипирование; ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза; статистический и эпидемиологический анализы.

Результаты и обсуждение Выполнение технологических операций сопровождается выделением в воздух рабочей зоны химических веществ-репротоксикантов; химических соединений I–III класса опасности. Для женщин группы наблюдения характерно безответственное медицинское поведение: отказ от посещения врачей с профилактической целью, пренебрежение самообследованиями. Уже при стаже 5 и более лет у 30,9% женщин в группе наблюдения имеются гинекологические заболевания в анамнезе; у 34,4% женщин, имеющих детей, отмечены осложнения во время беременности, у 19,5% опрошенных случались выкидыши. В структуре экстрагенитальных заболеваний чаще, чем в группе сравнения верифицировалась патология эндокринной системы – у 38% и 21,1% женщин (отношение шансов /ОR/ 1,5; 95% доверительный интервал /СI/ 1,36–2,42) и синдром вегетативной дистонии (45,7% и 22,0% соответ-

ТЕРАПЕВТ•2012•08

РАБОТЫ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ

ственно, OR = 3,0; СI 1,60–5,4, р = 0,05). В структуре патологии системы репродукции в 2,2 раза чаще отмечалось первичное бесплодие (31,1% и 14% соответственно, ОR = 2,5; СI 1,35– 5,46), нарушение овариально-менструального цикла (14,0% и 8,5% соответственно, ОR = 2,7, СI 1,35–5,46), Среднее значение показателей в выборках с отклонением от физиологических пределов ЛГ (30,55 ± 9,12 МЕд/л в группе наблюдения и 11,92 ± 3,31 МЕд/л в группе сравнения, p = 0,01), ФСГ (7,9 ± 0,63 пмоль/л и 11,05 ± 1,47, пмоль/л соответственно, p = 0,02) превышало показатели контрольной группы в 2,6 и 2,9 раза соответственно, уровень эстрадиола у 55,0% и 41,0%, соответственно, (88,14 ± 17,5 нмоль/л и 45,85 ± 13,48 нмоль/л, р = 0,01), что свидетельствует о более выраженных процессах дисбаланса гормонов, обеспечивающих функционирование репродуктивной системы. Оценка результатов кариотипирования женщин группы наблюдения позволила установить у 20,69% наличие кариотипа с полиморфными изменениями хромосом. Вклад данных химических веществ, обладающих репротоксикантной активностью, в формирование кариотипа с полиморфными хромосомными изменениями составил 4–10%.

По результатам УЗИ кисты шейки матки встречались в 35,4 ± 6,1% в группе наблюдения, и 5,7 ± 1,2%, (p ≤ 0,05) в группе сравнения (кратность превышения – 6,21 раза). Установлены причинноследственные связи между химическим фактором и патологией тела матки (OR = 1,3; СI 0,5–4,1; RR 1,3; СI 0,2–7,6); шейки матки (OR = 3,4; СI 1,1– 10,2; RR 2,5; СI 1,0–6,3); нарушением овариальноменструального цикла (OR = 1,5; СI 0,3–6,3; RR 1,5; СI 0,3–6,3). Следует отметить высокую степень профессиональной обусловленности по отношению к заболеваниям женской половой сферы (OR = 3,14, этиологическая фракция 64,3%).

Вывод Внедрение на предприятиях текстильного производства алгоритма диагностики является эффективным способом минимизации действия социально-производственных факторов риска здоровью работниц, работающих в условиях воздействия репротоксикантов. Автор: Данилина Ирина Владимировна, врач-терапевт клиники Центра медицины труда и профпатологии ФНЦ МПТУРЗН.

УДК 616.36-02:613.62]-07

К вопросу ранней диагностики патологии печени у работников предприятий нефтедобычи Т.А. Пономарева ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», г. Пермь

Введение На объектах нефтедобычи сохраняется неблагоприятное воздействие на работающих комплекса вредных производственных факторов. Удельный вес работников нефтедобывающей промышленности, занятых в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам 42,1%; уровень профессиональной заболеваемости нефтяников в РФ достигает 2,06 на 10 тыс. работающих (Росстат). Заболевания, вызванные химическими факторами, составляют в структуре профзаболеваний 7,7%. Работающим во вредных условиях труда проводятся периодические медицинские осмотры (ПМО) согласно законодательству в сфере охраны труда (ТК РФ, приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. № 302н).

08•2012•ТЕРАПЕВТ

В рамках ПМО предусмотрено скрининговое обследование (ОАК и ОАМ, уровень в крови глюкозы и общего холестерина), при воздействии ароматических углеводородов – дополнительно уровень билирубина, АЛаТ, АСаТ, по показаниям g-ГТ, УЗИ органов брюшной полости (пр. 1. п. 1.2.38). Установить связь заболевания с воздействием профессионального фактора удается не всегда, при этом заболевания гепатобилиарной системы тяжелого течения часто рецидивирующие (более 2 раз за календарный год) являются противопоказанием к продолжению профессиональной деятельности. Анализ заключительных актов по результатам ПМО за период с 2009 г. у работников предприятий нефтедобычи в Пермском крае показал высокий процент лиц с патологией системы пищеварения, отклонений в

РАБОТЫ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ

лабораторных анализах и в ультразвуковой картине гепатобилиарной системы при дообследовании. Цель исследования: разработка и обоснование методов ранней диагностики патологии печени у работников предприятий нефтедобычи в условиях ПМО.

Материалы и методы На базе ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» проведено комплексное обследование 200 работников нефтедобывающего предприятия: группа наблюдения 159 человек средний возраст – 38,8 лет, средний стаж – 10,5 лет, производственная деятельность связана с воздействием ароматических углеводородов; группа сравнения – 41 человек, средний возраст – 36,8 лет, средний стаж – 9,7 лет, работники административных служб. Критерием включения являлось отрицание злоупотребления алкоголем и приема гепатотоксичных лекарственных средств. Проведено: оценка условий труда; химико-аналитическое исследование биосред (кровь) на содержание бензола, толуола; осмотр гастроэнтеролога; БхАК (АЛаТ, АСаТ, g-ГТ, липидный спектр, глюкоза, показатели антиоксидантной защиты), УЗИ печени; статистическое, эпидемиологическое обследования.

Результаты и обсуждение По результатам аттестации 98% рабочих мест соответствовало классу труда «вредный» (3.1; 3.2 и 3.3) по содержанию углеводородов в воздухе рабочей зоны (Р 2.2.2006-05). Установлено статистически достоверное (р < 0,05) превышение количества биопроб с идентификацией бензола, толуола в группе наблюдения в отличие от группы сравнения: у работающих со стажем работы от 1 до 5 лет – 8,33 и 3%, соответственно (OR = 2,8); от 6 до 10 лет – 14,3 и 7%, соответственно (OR = 2,1); от 11 до 20 лет – 34 и 5% (OR = 6,8). В группе наблюдения достоверно чаще встречались болезни органов пищеварения (64,2%), чем в группе сравнения (37,4%, ОR = 2,8).

Висцеральный болевой синдром отмечали 82% обследованных в группе наблюдения и 41% – в группе сравнения; диспепсический синдром – 73 и 53% соответственно; признаки АВС – 38 и 17% соответственно (р < 0,05). Гиперферментемия в группе наблюдения регистрировалась в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (АЛаТ 65,9 ± 7,3 Ед./м3 в группе наблюдения, 32,9 ± 3,1 Ед./м3 в группе сравнения; АСаТ 77,34 ± 5,1 Ед./м3 и 31,9 ± 3,9 Ед./м3 соответственно (р = 0,001); g-ГТ 64,97 ± 3,5 Ед./м3 и 32,1 Ед./м3 соответственно (р = 0,01); увеличение содержание общего холестерина (5,5 ± 1,0 ммоль/л, р = 0,05) – в 6 раз чаще в группе наблюдения, чем в группе сравнения; глюкозы (5,8 ± 0,3 ммоль/л, р = 0,002) – в 3,3 раза чаще в группе наблюдения; снижение антиоксидантной активности плазмы крови (22,4 ± 1,1%) – в 1,5 раза чаще у работников группы наблюдения (46%), чем группы сравнения (29%, р = 0,05); повышение уровня малонового диальдегида – в 3,9 раза чаще в группе наблюдения (39%), чем в группе сравнения (10,0%, р = 0,002). Сравнительный анализ абсолютных размеров печени показал достоверное увеличение среднегрупповых значений линейных размеров печени: правой доли 182,2 ± 5,3 мм против 149,5 ± 3,9 мм в группе сравнения (р < 0,05). Повышенная эхогенность ткани печени наблюдалась в 47% случаев у обследованных группы наблюдения что в 3,1 раза чаще, чем в группе сравнения (15%, р = 0,02). Установлены достоверные связи между увеличением концентрации толуола и повышением содержания АЛаТ в сыворотке крови (R2 = 0,45, F = 7,87, р = 0,000), АСаТ в плазме с высоким коэффициентом детерминации (R2 = 0,89, F = 40,95, р = 0,006) и снижением общей антиоксидантной активности (R2 = -0,13, F = 9,57, р = 0,000).

Вывод Проведенное работающим в условиях ПМО расширенное обследование, позволило выявить высокую частоту бессимптомных и малосимптомных форм токсического гепатоза. Автор: Пономарева Татьяна Андреевна, врач-профпатолог клиники Центра медицины труда и профпатологии ФНЦ МПТУРЗН.

ТЕРАПЕВТ•2012•08

РАБОТЫ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ УДК 613.62-036.22(470.53)

Комплексный клинико-эпидемиологический анализ влияния факторов производственной среды на формирование производственно обусловленных заболеваний работников на предприятиях Пермского края Д.М. Шляпников ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», г. Пермь

Введение Согласно положению о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в функции Роспотребнадзора входит предупреждение вредного воздействия на человека факторов среды обитания, в т. ч. производственных; принятие мер административного, ограничительного, предупредительного и профилактического характера, направленных на предупреждение и возникновения и распространения профессиональных и производственно обусловленных заболеваний. Актуальность проблемы обусловлена потерей кадрового потенциала страны, вследствие ухудшения состояния здоровья работающего населения. Работа выполнялась в соответствии с президентской программой, направленной на сохранение здоровья работающего населения и Концепцией развития системы здравоохранения в РФ до 2020 г. на базе ФБУН «Федеральный научный центр медикопрофилактических технологий управления рисками здоровью населения». Цель работы: оценка воздействия производственных факторов риска на состояние здоровья работников и развитие производственно обусловленных заболеваний работающих на предприятии машиностроения. Источниками информации для проведения оценки являлись результаты аттестации рабочих мест, производственного лабораторного контроля, данные периодических медицинских осмотров (ПМО), заболеваемости по обращаемости и углубленного обследования работников предприятия с клинико-лаборатоными исследованиями. Для оценки профессионального риска в изучаемых группах проводилось определение относительного риска и этиологической доли факторов рабочей среды в развитие патологических изменений. Используемый алгоритм программы исследований: обследование производства; оценка условий труда; выбор контингента (по следующим критериям: возраст, стаж, производственный фактор); определение приоритетных факторов и вероятной производственно обусловленной патологии с определением органов-мишеней; проведение медицинского

08•2012•ТЕРАПЕВТ

обследования; статистическая обработка и эпидемиологический анализ для оценки связи условий труда с состоянием здоровья работающих.

Результаты Производственные факторы, на рабочих местах оказывают негативное влияние на здоровье работающих, вызывая стойкие функциональные и органические изменения в организме, проявляющиеся повышенным уровнем заболеваемости с временной утратой трудоспособности и, в первую очередь, патологией, наиболее уязвимых для конкретных производственных факторов органов и систем («органы-мишени») и являющиеся причиной производственно обусловленных заболеваний. Анализ заболеваемости по данным ПМО показал, что в структуре заболеваний работников преобладали болезни пищеварительной системы, что согласуется с результатами обследований в Центре медицины труда и профпатологии. как структура заболеваний в целом. Однако выявляемость заболеваний, в сравнении с «рутинным» ПМО, была на 31,7% выше по заболеваниям системы пищеварения, на 11,6% – заболеваний дыхательной системы, на 6,8% отклонений со стороны костно-мышечной системы. У работников установлены многоуровневые нарушения здоровья в виде функциональных изменений, связанные с условиями труда и свидетельствующие о перенапряжении адаптационных механизмов на фоне воздействия неблагоприятных производственных факторов. Исследования подтвердили наличие достоверной связи между условиями труда и возникновением болезней указанных систем.

Вывод Полученные результаты позволили разработать и научно обосновать приоритетные медикопрофилактические мероприятия по снижению заболеваемости и улучшению здоровья работающего населения Пермского края. Автор: Шляпников Дмитрий Михайлович, заведующий лабораторией методов анализа профессиональных рисков Центра медицины труда и профпатологии ФНЦ МПТУРЗН, эл. почта: shlyapnikov@fcrisk.ru

РАБОТЫ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ УДК 613.62-036.22(470.53)

Проблема ранней диагностики производственно обусловленной артериальной гипертензии у работников предприятий нефтедобычи О.И. Якимова ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», г. Пермь

Введение Проблема производственно обусловленной артериальной гипертензии (АГ) чрезвычайно актуальна, поскольку затрагивает решение важнейших медицинских и социальных вопросов. Досрочно на пенсию выходят 180 тыс. человек, более 30% умерших россиян – люди трудоспособного возраста (Росстат); в 40% случаев регистрируется случайно на медицинском осмотре или при обращении к врачу по поводу другого заболевания (протекает бессимптомно), однако при проведении периодических медицинских осмотров (ПМО) диагностика патологии системы кровообращения у работающих в условиях воздействия ароматических углеводородов не предусмотрена и своевременно выявить АГ у данной категории работников не представляется возможным. Цель исследования: разработка и обоснование методов ранней диагностики АГ у работников предприятий нефтедобычи в условиях ПМО.

Материалы и методы На базе ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» обследовано 159 работников нефтедобывающего предприятия в возрасте 35–50 лет, при стаже 5 и более лет, подвергающиеся воздействию ароматических углеводородов и 70 человек, работающий в аппарате управления. Проведено: оценка условий труда; содержания уровней ароматических углеводородов (бензол, толуол, этилбензол, о-ксилол, м-ксилол, п-ксилол) в воздухе рабочей зоны и в крови работающих; ОАК и ОАМ; осмотр кардиолога; липидный спектр, уровень глюкозы, электрокардиография; статистический и эпидемиологический анализы.

Результаты и обсуждение Установлено, что средние концентрации бензола, этилбензола и о-ксилола в крови обследуемых рабочих группы наблюдения достоверно выше от 2,7 до 3,9 раз (р < 0,05), чем в крови работников группы сравнения. АГ встречается в группе наблюдения в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (31,4% и 17,1%); в 59% случаев в группе наблюдения на физическую нагрузку получена реакция с избыточным вегетативным обеспечением деятельности в виде стойкой гипертензивной реакции и тахикардии. Гиперлипидемия и дислипидемия наблю-

далась у 61,0% обследованных в группе наблюдения, в 10,0% случаев в группе сравнения (p < 0,05); уровень холестерина 5,5 ± 1,0 ммоль/л (p = 0,05), липопротеинов низкой плотности 3,68 ± 0,3 ммоль/л (p = 0,002); повышение уровня глюкозы (5,8 ± 0,3 ммоль/л, р = 0,002) отмечено в 3,3 раза чаще в группе наблюдения; анализ ЭКГ позволил выявить у работающих в условиях воздействия ароматических углеводородов от 1 до 5 лет укорочение интервала QT, при стаже от 6 до11 лет удлинение интервала PQ и уширение комплекса QRS. Установлена достоверная зависимость у работающих группы наблюдения вероятности нарушения липидного обмена при повышенном уровне бензола, о-ксилола в крови (R2 = 0,23–0,41; 38,19 ≤ F ≤ 48,53, р = 0,000). Воздействие ароматических углеводородов на сердечнососудистую систему повышает риск формирования сочетанного течения АГ и дислипидемии (OR = 3,9). Поступление в организм ароматических углеводородов, с одной стороны, сопровождается образованием агрессивных метаболитов активирующих перекисное окисление липидов, с другой стороны, развитие циркуляторных расстройств, гипертензионных реакций. Учитывая вышеизложенное, факторами риска для работающих с ароматическими углеводородами являются: возраст – старше 30 лет; стаж – 5 и более лет; АД 140/90 мм рт. ст., нарушения деятельности нервной системы вегетативного характера; уровень общего холестерина 5,5 ммоль/л; гликемии 5,2 ммоль/л; изменение параметров ЭКГ. С целью ранней диагностики АГ в рамках ПМО на этапе заключения договора специалистам по охране труда рекомендовано осуществить выбор контингента по разработанным критериям, предоставить руководителю медицинской организации, с которой заключает договор, сведения об условиях труда, организовать проведение химико-аналитического исследования биосред; медицинской организации организовать расширенное обследование в объеме: осмотр кардиолога, липидный спектр, уровень глюкозы, ЭКГ.

Вывод Своевременное выявление АГ у работающих на предприятиях нефтедобывающего комплекса позволит снизить риск «сосудистых катастроф» и продлить трудовое долголетие. Автор: Якимова Ольга Ивановна, врач-терапевт клиники Центра медицины труда и профпатологии ФНЦ МПТУРЗН.

ТЕРАПЕВТ•2012•08

ВРАчУ НА ЗАМЕТКУ

Рецензия на книгу В.П. Лупанов, Э.Ю. Нуралиев «Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ишемической болезни сердца». – Петрозаводск: ООО «ИнтелТек групп», 2012. – 224 с. reVieW TO The BOOK OF LUpaNOV V.p., NUraLieV e.YU. «FUNCTiONaL eXerCise TOLeraNCe TesTs iN DiaGNOsTiC OF isCheMiC hearT Disease»

В последние годы в России отмечается значительный прогресс в области функциональной диагностики ишемической болезни сердца (ИБС), в частности, повышается роль визуализирующих неинвазивных методов исследования (стрессэхокардиографии, радионуклидных и томографических исследований и др.), что несомненно способствовало выходу в свет этого научнопрактического издания. Книга написана известным российским ученым-кардиологом, ведущим научным сотрудником отдела проблем атеросклероза НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, доктором медицинских наук, профессором В.П. Лупановым и врачом-кардиологом консультативно-поликлинического отдела того же медицинского учреждения, кандидатом медицинских наук Э.Ю. Нуралиевым. Главная задача книги – представить современные возможности пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ и современных визуализирующих методов, проводимых с целью диагностики коронарной болезни сердца у различных категорий больных. Книга содержит 8 глав, в которых подробно анализируются методические и технические особенности проведения нагрузочного тестирования с ЭКГ-контролем у больных с сердечнососудистой патологией: ИБС, артериальной гипертензией, нарушениями сердечного ритма и проводимости, сердечной недостаточностью. Рассматриваются особенности нагрузочной пробы у больных после реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование, чрескожное коронарное вмешательство), при безболевой ишемии миокарда, атеросклерозе артерий нижних конечностей. Отдельно рассмотрена специ-

08•2012•ТЕРАПЕВТ

фика нагрузочной пробы у женщин и пациентов пожилого возраста. Во введении подчеркивается значимость своевременной диагностики ИБС. В главах 2 и 3 приводятся общие сведения о нагрузочных пробах и методики их проведения. В главе 4 рассматривается интерпретация изменений ЭКГ при функциональных пробах и приводится сопоставление результатов нагрузочных проб с результатами коронарографии. Здесь же описывается применение нагрузочных проб для оценки эффективности антиангинальных препаратов. Подробно обсуждаются вопросы терапии органическими нитратами. На основании собственных исследований авторами установлено, что с помощью проб с дозированной нагрузкой можно не только выявить наличие ИБС, но и определить тяжесть заболевания (составить представление о распространенности изменений в коронарных артериях и прогнозе заболевания). Авторы разбирают реальную возможность использования разных функциональных методов для стратификации больных на подгруппы с различной тяжестью ИБС. Продемонстрирована ценность многочисленных показателей (клинических, электрокардиографических, гемодинамических), регистрируемых в процессе проведения нагрузочной пробы, в плане определения тяжести и прогноза ИБС. Например, использование прогностического индекса (Дюка и др.) позволяет

существенно повысить значимость проб с дозированной физической нагрузкой, помогает предсказать риск сердечно-сосудистых осложнений для каждого конкретного пациента, и, следовательно, определить стратегию лечения. Глава 5 посвящена эхокардиографическому контролю при функциональных пробах (стрессЭХО-кардиография) и возможностям перфузионной сцинтиграфии миокарда и радионуклидной ангиографии. Указанные методы несомненно повышают чувствительность пробы в диагностике ИБС. Авторами рассматриваются и другие неинвазивные методы диагностики ИБС (суточное холтеровское мониторирование ЭКГ, магнитнорезонансная томография, электронно-лучевая томография). Наряду с обширными показаниями к применению проб с физической нагрузкой, в книге уделено достаточное внимание менее распространенным функциональным пробам. Представлен широкий спектр внутривенных фармакологических проб (аденозин, дипиридамол, добутамин и др.), применяющихся у больных ИБС. Интерес представляет глава 6, посвященная выбору неинвазивной нагрузочной пробы в диагностике ИБС. Глава 7 посвящена прогностическому значению нагрузочных проб.

В заключительной 8 главе авторы приводят алгоритм применения различных функциональных проб у отдельных категорий больных (в т. ч. при безболевой ишемии миокарда), дается их сравнительная оценка. Подчеркивается, что доступность ЭКГ-проб с физической нагрузкой большинству клиник, делает эту методику самой популярной в диагностике ИБС. Книга изложена четким и понятным языком, хорошо иллюстрирована: снабжена 20 наглядными рисунками, 24 таблицами, 14 приложениями, интересными клиническими примерами. Библиографический список (59 источников) содержит работы последних лет. Книгу доктора медицинских наук, профессора В.П. Лупанова и кандидата медицинских наук Э.Ю. Нуралиева «Функциональные пробы в диагностике ишемической болезни сердца» можно использовать как практическое руководство и прекрасный иллюстрированный материал, и как источник новых данных по функциональной диагностике ИБС. Книга предоставляет дополнительные возможности использования данных по функциональной диагностике у больных с сердечнососудистыми заболеваниями в научной и практической кардиологии, предназначена для научных сотрудников, кардиологов, терапевтов, участковых и семейных врачей. О.И. Беличенко, доктор медицинских наук, профессор (кафедра спортивной медицины и НИИ спортивной медицины РГУ ФКСМиТ), главный редактор журнала «Терапевт»

Рецензируемый научно-практический журнал Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Особое внимание журнал уделяет освещению таких вопросов, как организация работы врача общей практики (ВОП); новые технологии диагностики, профилактики и лечения различных заболеваний; современные приемы оказания неотложной помощи; нормативно-правовое обеспечение медицинской деятельности ВОП; повышение уровня профессионального мастерства. Журнал старается делать упор на практическую направленность публикуемых материалов, возможность использования передового опыта, наработанного в России и за рубежом, внедрение новых инновационных технологий, совершенных форм организации работы, которые базируются на последних достижениях науки и в условиях нашей экономики дают наибольший эффект. Формат — А4. Объем — 80 с. Распространяется по подписке и на отраслевых мероприятиях. (495) 664-2790, medizdat@bk.ru (редакция) (495) 749-2164, podpiska@panor.ru (отдел подписки) www.svop.panor.ru, www.Медиздат.РФ, www.medizdat.com На правах рекламы

ТЕРАПЕВТ•2012•08

Профессиональные праздники и памятные даты 1 октября

Международный день музыки. Праздник учрежден 1 октября 1975 г. по решению ЮНЕСКО. День отмечается ежегодно во всем мире большими концертными программами, с участием лучших артистов и художественных коллективов.

Международный день пожилых людей. Провозглашен Генеральной Ассамблеей ООН 14 декабря 1990 г. В России день отмечается на основании Постановления Президиума Верховного Совета РФ от 1 июня 1992 г. «О проблемах пожилых людей». В центре внимания – интересы пожилых граждан и инвалидов пожилого возраста.

День сухопутных войск РФ. 1 октября 1550 г. царь всея Руси Иван IV (Грозный) издал Приговор «Об испомещении в Московском и окружающих уездах избранной тысячи служилых людей», заложивший основы регулярной армии. День отмечается по Указу Президента России от 31 мая 2006 г.

3 октября

День ОМОНа. Отряды милиции особого назначения органов внутренних дел впервые были созданы в соответствии с Приказом МВД СССР от 3 октября 1988 г. День ОМОНа отмечается в соответствии с Приказом министра внутренних дел РФ Бориса Грызлова от 1 марта 2002 г.

4 октября

Всемирный день животных. 4 октября – день памяти католического святого, покровителя животных Франциска Ассизского. Решение отмечать World Animal Day было принято на Международном конгрессе сторонников защиты природы, проходившем во Флоренции в 1931 г.

День космических войск России. 4 октября 1957 г. в СССР был произведен запуск первого искусственного спутника Земли, который открыл космическую эру в истории человечества. Это праздничный день для тех, кто посвятил себя работе над созданием космических аппаратов оборонного назначения.

День гражданской обороны МЧС России. 4 октября 1932 г. постановлением правительства была создана общесоюзная система местной противовоздушной обороны СССР. Позднее она преобразовалась в гражданскую оборону, а в 1987 г. на ГО были возложены задачи борьбы с природными и техногенными катастрофами.

5 октября

День учителя. ЮНЕСКО утвердила этот международный праздник в 1994 г., а у нас в стране его отмечают уже 45 лет. Cогласно Указу Президента России от 3 октября 1994 г. День учителя отмечается 5 октября.

08•2012•ТЕРАПЕВТ

День

работников

уголовного

розыска.

В октябре 1918 г., согласно Положению Наркомата внутренних дел РСФСР, было организовано Центральное управление уголовного розыска. С тех пор при органах милиции стали действовать специальные подразделения для охраны порядка путем негласного расследования преступлений.

6 октября

День российского страховщика. 6 октября 1921 г. Совнарком РСФСР принял декрет «О государственном имущественном страховании», в результате которого начал деятельность Госстрах. Эта дата считается днем зарождения отечественной страховой деятельности.

9 октября

Всемирный день почты. 9 октября 1874 г. в Швейцарии представителями 22 стран, в том числе России, был подписан договор, учредивший Генеральный почтовый союз. Всемирным днем почты эта дата провозглашена в 1969 г., на Конгрессе Всемирного союза почтовиков в Токио.

12 октября

День кадрового работника. В этот день в 1918 г. решением Народного комиссариата юстиции была принята Инструкция «Об организации советской рабоче-крестьянской милиции», предписывающая создание кадровых аппаратов. Традиция отмечать профессиональный праздник кадровиков зародилась именно в органах внутренних дел.

14 октября

День работников сельского хозяйства и перерабатывающей промышленности. Праздник установлен Указом Президента РФ от 31 мая 1999 г. и отмечается каждое второе воскресенье октября. В этот день поздравляют всех тех, кто трудится на земле, перерабатывает и поставляет продукты питания.

Международный

день

стандартизации.

В этот день в 1946 г. делегации от 25 стран собрались в Лондоне и приняли решение о координации работы национальных комитетов по стандартам. 14 октября 1970 г. по решению Международной организации по стандартизации (ISO) дата получила статус праздника.

16 октября

День Шефа (День Босса). Поддержанный во многих странах праздник зародился в 1958 г. по инициативе американской секретарши Патриции Хароски. В этот день полагается выразить уважение шефу и вспомнить, что руководитель – это ответственность за каждый шаг и за каждое слово.

Поздравим друзей и нужных людей!

НОВОЕ В ОБРАЗОВАНИИ. ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ

20 октября

День рождения Российского военноморского флота. 20 октября 1696 г. Боярская Дума

по настоянию Петра I приняла решение о создании регулярного военно-морского флота России: «Морским судам быть». Этот день и принято считать днем рождения Российского военно-морского флота.

День военного связиста. 20 октября 1919 г. приказом Реввоенсовета Советской Республики было сформировано управление связи. Тем самым была заложена структура современных войск связи.

21 октября

День работников пищевой промышленности. Профессиональный праздник берет свое начало с 1966 г., с Постановления Президиума Верховного Совета СССР. С тех пор отечественные пищевики отмечают его каждое третье воскресенье октября.

День работников дорожного хозяйства. Это праздник тех, кто строит автомагистрали и мосты, обеспечивает надежное автомобильное сообщение. Он появился на основании Указа Президента РФ от 7 ноября 1996 г. и поначалу отмечался в последнее воскресенье октября. Указом от 23 марта 2000 г. праздник получил новую дату – третье воскресенье месяца.

22 октября

Праздник Белых Журавлей. День учрежден народным поэтом Дагестана Расулом Гамзатовым как праздник поэзии и как память о павших на полях сражений во всех войнах. Литературный праздник способствует укреплению многовековых традиций дружбы народов и культур многонациональной России.

23 октября

День работников рекламы. Профессиональный

праздник рекламистов (reclamare – выкрикивать) отмечается в России с 1994 г. 23 октября – это день творческих людей, которые вносят неоценимый вклад в развитие торговли и экономики страны.

24 октября

Международный день ООН. В этот день в 1945 г. вступил в силу Устав Организации Объединенных Наций. В 1971 г. на 26-й сессии Генеральная Ассамблея провозгласила этот день международным праздником.

День подразделений специального назначения. История спецназа в России берет начало

с создания в 1918 г. частей особого назначения – ЧОН, предназначенных для борьбы с басмачеством. С 1950 г. спецназ призван пресекать террористические действия, ликвидировать преступные группы и проводить другие сложные операции.

25 октября

День таможенника Российской Федерации. 25 октября 1653 г. согласно повелению царя Алексея Михайловича в стране появился Единый таможенный устав, регламентирующий взимание таможенной пошлины. А 25 октября 1991 г. Указом Президента РФ был образован Государственный таможенный комитет.

28 октября

День армейской авиации. В этот день в 1948 г. в подмосковном Серпухове была сформирована первая авиационная эскадрилья, оснащенная вертолетами. Она положила начало армейской авиации как отдельному роду войск. С 2003 г. данные подразделения находятся в ведении Военновоздушных сил. День автомобилиста. Праздник отмечается на основании Указа Президента России от 7 ноября 1996 г. «Об установлении Дня работников автомобильного транспорта и дорожного хозяйства». Позднее дорожникам была выделена своя дата, а автомобилисты получили собственный почетный день – последнее воскресенье октября.

29 октября

День работников службы вневедомственной охраны МВД. История праздника ведет отсчет с 29 октября 1952 г., когда Совет Министров СССР принял постановление, касающееся охраны объектов народного хозяйства. Охрана объектов вне зависимости от их ведомственной принадлежности – вот определяющий момент в названии службы.

30 октября

День инженера-механика. Отсчет в данной профессии принято вести с 1854 г., когда на Российском флоте был образован корпус инженеровмехаников. А начало празднованию положил приказ Главкома ВМФ от 1996 г. Сегодня данной специальностью овладевают сотни тысяч российских студентов.

День памяти жертв политических репрессий. День памяти установлен Постановлением Верховного Совета РСФСР от 18 октября 1991 г. В число восьмисот тысяч пострадавших от политических репрессий входят и оставшиеся без опеки дети репрессированных.

31 октября

День работников СИЗО и тюрем. Учрежден приказом директора ФСИН и является новым праздником для России. Некоторые тюрьмы в этот день открывают замки и тайны своих учреждений. ТЕРАПЕВТ•2012•08

2013

ДОРОГИЕ ДРУЗЬЯ!

Наступила «горячая» для издателей пора подписной кампании на 2013 год. Поскольку журналы ИД «ПАНОРАМА» распространяются только по подписке, она является основным источником формирования бюджетов наших издательств. Подписка по «гамбургскому счету» показывает, насколько интересен читателям тот или иной журнал. Мы издаем журналы свыше двадцати лет. Нас читают миллионы специалистов в более чем пятидесяти странах мира. 27 наших журналов, которым Высшая аттестационная комиссия (ВАК) доверила публикацию наиболее выдающихся разработок отечествен-

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ:

ОфОрМляется В любОМ пОчтОВОМ Отделении рОссии

Просим иметь в виду, что в различных каталогах журналам ИД «ПАНОРАМА» присвоены различные индексы. Один индекс — в каталогах «Почта России» (на обложке — красный силуэт нашей страны на желтом фоне), другой индекс — в каталогах «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать» (обложка краснобело-синего цвета — как флаг России) и «Пресса России» (на обложке зеленого цвета — голубь мира). Для вашего удобства мы публикуем заранее заполненные бланки абонементов с этими двумя ин-

ных ученых и практиков, — свидетельство высокого авторитета изданий ИД «ПАНОРАМА». Дорогие друзья! Своевременно оформите подписку на 2013 год и ежемесячно получайте свежий номер журнала! Мы работаем для вас и стараемся делать это все лучше! На 2013 год мы разработали несколько различных вариантов подписки, некоторые из них позволяют подписаться на наши журналы со скидкой до 40%! Кроме того, мы предлагаем вам различные варианты оформления подписки на журналы Издательского Дома «ПАНОРАМА».

дексами. Цены на подписку в различных каталогах одинаковы. Обращаем ваше внимание на то, что при оформлении годовой подписки на комплекты журналов Издательского Дома по указанным каталогам в отделениях связи предоставляется скидка 30%, заложенная в подписной цене.

ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ:

Это не просто, а очень просто!

Подписаться на журналы можно непосредственно в издательстве с любого номера и на любой срок, доставка — за счет издательства. Для оформления подписки юридическими лицами при необходимости можно получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу (499) 346-2073, (495) 664-2761. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес с индексом, по которому мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 5-го числа предподписного месяца. Образцы счета на оплату и платежного поручения мы также публикуем. Кроме того, подписку через редакцию можно оформить, оплатив ее наличными по форме ПД-4 в любом отделении Сбербанка. Образец заполнения формы ПД-4 для оплаты подписки также прилагается.

Подписная цена включает стоимость доставки. Если мы получаем заявку до 5-го числа текущего месяца, доставка начинается со следующего номера. Вас интересует международная подписка, прямая доставка в офис по Москве или оплата кредитной картой? Просто позвоните по указанным ниже телефонам или отправьте e-mail по адресу podpiska@panor.ru. При подписке через редакцию предоставляются следующие скидки: 40% — скидка при годовой подписке на комплекты журналов. 30% — скидка при годовой подписке на любой журнал ИД «ПАНОРАМА». 30% — скидка при годовой подписке на ежемесячную электронную версию журнала на DVD. 20% — скидка при полугодовой подписке на любой журнал ИД «ПАНОРАМА». 20% — скидка при полугодовой подписке на ежемесячную электронную версию журнала на DVD. Скидки уже предусмотрены в таблице «Подписка на 2013 год».

более подробная информация о подписке на наши журналы — на сайтах www.пАнОр.рф и www.panor.ru, а также по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

На правах рекламы

ФОРМА ПД-4 для оплаты подписки через редакцию наличными в любом отделении Сбербанка РФ ор

Списано со сч. плат.

КПП

Сумма

Вид платежа

Вид оп. 01 Наз. пл. Код

Срок плат. Очер. плат. 6 Рез. поле

Сч. № 40702810538180000321

БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225

Сч. №

Дата

XXXXXXX

М.П.

Назначение платежа

Подписи

Отметки банка

Оплата за подписку на журнал __________________________________________ (___ экз.) на _____ месяцев, в том числе НДС (____%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._____________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________

Получатель

Банк получателя ИНН 7729601370 КПП 772901001 ООО «Издательский дом «Панорама» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

Банк плательщика

Плательщик

Сумма прописью ИНН

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №

Поступ. в банк плат.

ОБРАЗЕЦ ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ для оплаты подписки через редакцию по безналичному расчету

кт Дире

у лтер а г х у б ате к опл

Счет № 1 на под ЖК2013 писку

терапевт

поДписка нА

2013год

на 1-е полугодие 2013 г.

Выгодное предложение! Подписка на 2013 ГоД через реДакцию по льготной цене. Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 30% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru пОлУчАтелЬ:

ООО «издательский дом «панорама»

ИНН 7729601370 КПП 772901001 р/cч. № 40702810538180000321 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва бАнК пОлУчАтеля: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

счет № 1ЖК2013 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Терапевт (подписка на 2013 год)

Кол-во 6

Ставка Сумма с учетом НДС, руб НДС, % 10

2796

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВниМАнию бУХГАлтерии!

ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЗАКАЗНЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ. В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ. ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА. ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

Iполугодие 2013года

терапевт

пОдписКА нА

Выгодное предложение! Подписка на 1-е полуГоДие 2013 ГоДа через реДакцию по льготной цене. Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 20% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru пОлУчАтелЬ:

ООО «издательский дом «панорама»

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

счет № 1ЖК2013 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Терапевт (подписка на 1-е полугодие 2013 года)

Кол-во 3

Ставка Сумма с учетом НДС, руб НДС, % 10

1596

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВниМАнию бУХГАлтерии!

Кому

Куда

ф. СП-1

(почтовый индекс)

на 20

место

(адрес)

на 20

(фамилия, инициалы)

газету журнал

Терапевт

на

(адрес)

13 год по месяцам: 9

(индекс издания)

46106

ДОСТАВОЧНАЯ КАРТОЧКА

(наименование издания)

литер

13 год по месяцам:

(фамилия, инициалы)

(почтовый индекс)

Количество комплектов:

(индекс издания)

46106

подписки __________руб. ___коп. Количество Стоимость переадресовки __________ руб. ___коп. комплектов

ПВ

Кому

Куда

газету журнал

Терапевт

(наименование издания)

АБОНЕМЕНТ на

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ по подписным каталогам Агентства «Роспечать» и «Пресса России» (стоимость подписки на журнал указана в каталогах)

! Кому

Куда

ф. СП-1

(почтовый индекс)

на 20

место

(адрес)

12366

на 20

(фамилия, инициалы)

(индекс издания)

газету журнал

Терапевт

на

(адрес)

13 год по месяцам: 9

(индекс издания)

12366

ДОСТАВОЧНАЯ КАРТОЧКА

(наименование издания)

литер

13 год по месяцам:

Количество комплектов:

(фамилия, инициалы)

(почтовый индекс)

газету журнал

подписки __________руб. ___коп. Количество Стоимость переадресовки __________ руб. ___коп. комплектов

ПВ

Кому

Куда

на

Терапевт

(наименование издания)

АБОНЕМЕНТ

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ по подписному каталогу «Почта России» (стоимость подписки на журнал указана в каталогах)

ПРОВЕРЬТЕ ПРАВИЛЬНОСТЬ ОФОРМЛЕНИЯ АБОНЕМЕНТА! На абонементе должен быть проставлен оттиск кассовой машины. При оформлении подписки (переадресовки) без кассовой машины на абонементе проставляется оттиск календарного штемпеля отделения связи. В этом случае абонемент выдается подписчику с квитанцией об оплате стоимости подписки (переадресовки).

Для оформления подписки на газету или журнал, а также для переадресования издания бланк абонемента с доставочной карточкой заполняется подписчиком чернилами, разборчиво, без сокращений, в соответствии с условиями, изложенными в подписных каталогах. Заполнение месячных клеток при переадресовании издания, а также клетки «ПВ-МЕСТО» производится работниками предприятий связи и подписных агентств.

ПРОВЕРЬТЕ ПРАВИЛЬНОСТЬ ОФОРМЛЕНИЯ АБОНЕМЕНТА!

На абонементе должен быть проставлен оттиск кассовой машины. При оформлении подписки (переадресовки) без кассовой машины на абонементе проставляется оттиск календарного штемпеля отделения связи. В этом случае абонемент выдается подписчику с квитанцией об оплате стоимости подписки (переадресовки).

Заполнение месячных клеток при переадресовании издания, а также клетки «ПВ-МЕСТО» производится работниками предприятий связи и подписных агентств.

Т рапевт ÍÀÓ×ÍÎ-ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÐÅÖÅÍÇÈÐÓÅÌÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË

Терапевт

8'2012

ISSN 2075-0277

8'2012

NEW

ПОДПИСКА-2013

+ Главврач

Медсестра

+ =

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

Бухучет в здравоохранении

Экономист лечебного учреждения

! 0% 4 КА ИД К С

Главврач

«Роспечать» и «Пресса России» – 70315, «Почта России» – 24929

Для оформления подписки в редакции необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru, по факсу (499) 346-2073 или через сайт www.panor.ru. На все возникшие вопросы по подписке вам с удовольствием ответят по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 664-2761

На правах рекламы