Salud y educación médica en Colombia. La pandemia del covid 19 como oportunidad

Salud y educaciĂłn mĂŠdica en Colombia La pandemia del covid 19 como oportunidad

Jairo Osorno

Osorno, Jairo Salud y educación médica en Colombia : la pandemia del covid-19 como oportunidad / Jairo Osorno -- Santiago de Cali : Pontificia Universidad Javeriana, Sello Editorial Javeriano, 2020.

53 páginas: 24 cm.

ISBN 978-958-48-9296-6 1. Servicios de salud -- Colombia 2. Reforma en atención de la salud -- Colombia 3. Pandemias – Colombia – 2020 4. Covid-19 – Colombia – 2020 5. Personal de salud pública 6. Discriminación laboral I. Osorno, Jairo II Pontificia Universidad Javeriana (Cali). Facultad de Ciencias de la Salud.

SCDD 362.109861 ed. 23

Autor: Jairo Osorno Diseñadora gráfica: Patricia Mejía Ilustración portada: Lucas Osorno Diseño portada: Laura Osorno Impresor: Velásquez SAS © Ignacio Murgueitio 2020 murgueig@gmail.com ISBN 978-958-48-9296-6 Primera edición, 2020

CO-CaPUJ lmc/20

PRÓLOGO “La locura en los individuos es algo raro; pero en los grupos, en los partidos, en las naciones, en las épocas, es la regla.”

F. Nietzsche

El Estado, que somos todos, está concebido para que en soberanía del pueblo y mediante sus instituciones democráticas: Justicia, Gobierno, Congreso, dirima los intereses intrínsecos y contradictorios de una nación.

En Colombia el Estado se ha caracterizado por su debilidad, la cual se ha acentuado desde los años 90, cuando se iniciaron las más profundas reformas institucionales bajo el presupuesto de que el Estado es ineficiente y corrupto, por lo tanto, había que empequeñecerlo y abrirle las puertas al mercado con las menores restricciones posibles. A fe que lo lograron. La educación y la salud, hasta entonces responsabilidades estatales, fueron tomadas por asalto, privatizadas, y a nombre de una mayor cobertura, las convirtieron en mercancía cualquiera, y si bien en salud el aseguramiento creció, las barreras de acceso aumentaron, la calidad y la humanización en la atención de los enfermos se pauperizó, la inequidad, siendo menor que en otros sectores, permaneció en proporciones inaceptables. La reforma del año 93 se vistió de falsa solidaridad implementado un sistema de dos caras, una, el régimen subsidiado, financiado con recursos fiscales y una pequeña parte proveniente del otro régimen, el contributivo, cuyos recursos provienen de aportes de una contribución obligatoria de parte de empleadores y trabajadores. El primero fue un botín sin control, tomado por los políticos y otros corruptos en los territorios, y el segundo ha sido explotado con criterio de lucro, erigiendo barreras de acceso, controlando el gasto y esgrimiendo la glosa como arma de negociación con los prestadores. Ha sido el carnaval del negocio de la enfermedad y el abandono a la gestión del riesgo de la misma. Sin desconocer algunos logros importantes en materia de salud pública, la

endemia del dengue, la tuberculosis, la malaria, y la pandemia del covid 19, desnudan las debilidades extremas en esa materia.

La medicina, los médicos y los demás profesionales de la salud, no salieron ilesos de tal cataclismo. Los enfermos tampoco. La medicina liberal quedó reducida a su mínima expresión y la laborización tampoco se dio. Se impusieron formas perniciosas de contratación, muchas ilegales que florecieron ante la indiferencia del ministerio de trabajo. Exceso de labor, remuneración ridícula con retraso en muchas ocasiones, trato indigno, constreñimiento del acto médico, han caracterizado el ejercicio profesional. Se introdujo el sobrediagnóstico y el tratamiento innecesario pero rentables, surgieron los “incidentomas” con manejos perversos y apareció el encarnizamiento terapéutico.

Por iniciativa de los médicos y con el liderazgo del entonces presidente de la Academia Nacional de Medicina, que a su vez presidía la Gran Junta Médica Nacional que congregó a las más importantes agremiaciones médicas, el gobierno de entonces presentó un proyecto de Ley Estatutaria, que tiene rango constitucional, y que después de mensaje de urgencia y luego de complejos debates, corrigió gran parte de los desastres de la reforma de los años 90, y consagró a la salud como un derecho fundamental, durante la legislatura 2015, pero para desgracia de los colombianos, cinco años después , su implementación no ha avanzado siquiera en su décima parte.

Jairo Osorno, con la precisión de neurocirujano y el conocimiento de un epidemiólogo, conocedor de los diversos sistemas sociopolíticos del globo, y de sus sistemas de salud, diseca magistralmente el contexto colombiano, una nación atrapada en las relaciones feudales de los territorios que morbosamente se amanceban con la visión capitalista y centralista de una capital secuestrada en el remolino globalizador y concentrador de riqueza. Acierta al mostrarnos la estrategia de la industria de la salud empeñada en ofrecernos el espejismo de la cura y casi de la inmortalidad desde el manejo farmacológico, y que desconoce la multicausalidad que conspira contra la salud desde la cultura del sedentarismo, la ambición, la intoxicación del aire y los alimentos, la agresión a la naturaleza y el olvido a los principios fundacionales de la medicina como son la empatía, la comunicación y la compasión, como seguros para que por encima de todo: que la medicina no cause daño.

No se le escapa al autor la crisis global de la ciencia y de la investigación biomédica, capturada por los sesgos de intereses económicos y de los egos. Clama el autor por una mejor ciencia, pues como afirma Ioannidis, el 90% de investigación en este campo es de poca o ninguna utilidad y al menos el 40% es defectuosa o falsa.

En tiempos de la era digital cuando la inteligencia artificial y la ingeniería genética retan valores y principios, muchos de ellos milenarios y otros democráticos, el autor reseña el profundo cambio en las escuelas de medicina y las carencias de sus graduandos que ya no tienen las competencias de un trabajo “colegiado”, presos de la necesidad de adquirir bienes de apariencia y alejados del humanismo, cuando no cooptados por los intereses del pagador o de la industria de la salud.

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Osorno nos propone políticas de Estado. Sin Estado no hay políticas de Estado, dice. Sin ingenuidad reconoce la debilidad y fragilidad de éste y nos da una guía, una hoja de ruta eficaz y simple: los caminos de la claridad y del bien hacer.

Salud y educación médica en Colombia. La pandemia del covid19 como oportunidad, es una lectura obligada para quienes quieran adentrarse en la comprensión holística de los temas tratados y para aquellos inconformes con el estado actual de las cosas que quieran evitar un salto al vacío, pero deseen emprender reformas sin costuras, que pacientemente logren reventar los cimientos ideológicos y estructurales de lo viejo, para transformar el lucro y el egoísmo en humanismo real, dignidad de enfermos y trabajadores de la salud, en solidaridad, sostenibilidad, y ganancia para la sociedad en su conjunto. El autor lo resume: un nuevo contrato social.

Además de la pandemia covid19, la humanidad debe decidir la forma de afrontar los retos que imponen el cambio climático, la aún no desaparecida amenaza nuclear, la amenaza a las libertades individuales y a la democracia por parte de la inteligencia artificial, y los riesgos éticos inherentes a la ingeniería genética, cuyo mal uso abriría el camino al “Darwinismo social”. Tal vez, la “NOOCRACIA” sea una utopía a seguir.

Jaime Calderón Herrera Mayo 11 de 2020

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In Memoriam

Jenaro Murgueitio Restrepo (1944-2018)

Lo esencial de los artículos contenidos en este librillo son producto del diálogo continuo que mantuve con Jenaro durante veinte años. Los he rescatado de mis archivos, como una manera de rendir homenaje a un médico y líder excepcional, un amigo irreemplazable cuya inesperada partida ha dejado un vacío que no terminamos por llenar quienes lo conocimos. He actualizado algunos aspectos para ponerlos a tono con la pandemia actual. Espero que, al hacerlo sin haberlo debatido con él, no haya traicionado el espíritu de mis intercambios con Jenaro.

Salud y educaciĂłn mĂŠdica en Colombia La pandemia del covid 19 como oportunidad

Jairo Osorno

PRIMERO La pandemia del covid 19 ha sacado a relucir las virtudes de muchos de nuestros profesionales de salud, su vocación de servicio, sus capacidades técnicas y su entrega sin límites. También ha desnudado las inconsistencias y limitaciones del sistema de salud colombiano. No podría haber sido de otra manera: desde la implementación de la ley 100, gobiernos sucesivos propiciaron la reducción progresiva del Estado, les entregaron la salud a aseguradores y otros comerciantes, les endilgaron las responsabilidades a entes territoriales sin capacidad resolutiva y permitieron o propiciaron el abuso a que son sometidos los profesionales de la salud, puestos al servicio de intereses predominantemente económicos en los hospitales y empresas de salud de todo el país.

Cierto es que con la introducción de la ley 100 mejoró la cobertura poblacional. También la atención de enfermos con patologías complejas. No obstante, la atención de los enfermos nunca ha sido tan oportuna como se requiere, ni tan igual como se pregona.

Bajo el amparo del sistema impuesto por la ley se han creado y han desaparecido empresas millonarias que prestan servicios de desigual calidad o los niegan y que no responden por sus deudas; ante lo cual los gobiernos y los grupos de poder enquistados dentro de ellos se comportan con lenidad, indiferentes ante los desfalcos, a veces cómplices de los mismos. Las estructuras verticales en las que se basa el sistema son opresivas para enfermos y médicos por igual, quienes han perdido dignidad y reconocimiento social y económico.

Hoy, en medio de la pandemia, las reacciones expresan el resultado de la desvalorización de los profesionales de la salud. Algunos elogian y aplauden a médicos y enfermeras, pero en algunos ámbitos estos se han convertido en blancos de discriminación y ataques. La pandemia ha puesto al desnudo las falencias de un modelo defectuoso de seguridad individual y de salud personal, que no puede darle respuesta adecuada ni oportuna a pandemias o situaciones de salud pública complejas.

Aseguradores, dueños de EPS y políticos que se han beneficiado con el modelo impuesto por la ley, hoy tiemblan ante la posibilidad de que el castillo de arena se les venga abajo y se preguntan si el sistema y las instituciones van a ser sostenibles. Sin embargo, el modelo impuesto prosperó a tal punto que desmontarlo resultará doloroso. Mientras persista el aparato político que lo sustenta seguirá siendo defendido con todos los recursos disponibles.

Pero a grandes males grandes remedios. Las pandemias tienen esa rara cualidad de poner las cosas en su sitio y mostrar las contradicciones. A todos nos corresponde demostrar que somos capaces de encontrar las respuestas pertinentes en medio de la crisis y después de la parte aguda de ella.

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SEGUNDO Visión política, concepción de Estado y gobierno que permitieron la implantación del actual sistema de salud 1.

Centralismo. El país se piensa y se reparte desde las capitales y centros de poder. No se consulta a los ciudadanos del común quienes en la mayoría de los casos han aceptado marginarse: ¿para qué opinar si nuestra opinión no cuenta?, sólo los aplausos; los intereses de la provincia son los intereses de los dueños del poder en la provincia conectados con el gobierno central. Presupuestos y poder se deciden, primordialmente, con mirada burocráticas, en Colombia, desde Bogotá; en provincia desde las capitales. Quienes dicen representar la provincia actúan más conformes con las dinámicas centralistas que con las comunidades que los eligen y los perpetúan en el poder a través de maquinarias electorales bien aceitadas.

2.

Estado débil. Así los discursos nos presenten como un Estado sólido y en apariencia estable (objetivamente parece serlo en comparación de algunos vecinos nuestros), nuestra soberanía no se toma en serio en el nivel internacional. Dependemos de decisiones de imperios poderosos que nos tratan como países de segunda; somos satélites perpetuos de naciones más avanzadas que, con la ayuda de algunos de nuestros profesionales y líderes de opinión, imponen su concepción de sociedad y de economía. Dentro de nuestras fronteras, la legitimidad de nuestro Estado es puesta en duda constantemente y atacada por enemigos igualmente inconsistentes. Ante un Estado débil, dependemos de los dueños del capital que vieron en la salud y la educación médica un gran negocio y no lo van a soltar a no ser que venga un cambio social profundo, que no puede ser la repetición de la utopía del comunismo y de los estados controladores.

3.

Individuos desprotegidos y abiertamente abusados.

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4.

Individuos abusadores que se sienten con derecho a todo. Cada día aparecen pacientes y grupos de interés en algunas enfermedades que exigen pruebas diagnósticas y tratamientos de elevado costo. Para ello cuentan con el apoyo de organizaciones legales y de asociaciones de consumidores, quienes a su vez son aupados por las empresas comerciales que promueven tecnología y tratamientos costosos.

Analicemos un poco más los aspectos planteados:

Aspectos que tocan lo político, la concepción de sociedad y la organización del Estado, junto con algunos aspectos filosóficos generales Modelo diseñado por las compañías de seguros y burócratas internacionales, centrado en lo económico.

Este es el problema esencial del modelo. Cuando los criterios de evaluación de los problemas de salud y los actos médicos se centran en el mercado y la ganancia, cuando la atención de los enfermos se deja exclusivamente en manos de personas ajenas al ejercicio diario de la medicina en comunidades concretas o en los profesionales de la salud que les hacen el juego, el ser humano y su dolor se convierten en mercancía, sin examinar cuánto se benefician todos en general, sino cuánto rendimiento económico produce la prestación de los servicios, y quién se adueña de las ganancias.

El modelo de atención médica que hemos copiado, viene fracasando en todo el mundo, ha traído profunda insatisfacción de los médicos y las sociedades que sirven, junto con un clima de sospecha mutua y hostilidad generalizados.

En Colombia, desde hace algunos años los ministros de salud, siempre provenientes de grupos de élite, representan una concepción de Estado y de gobierno puesta al servicio del capital, rara vez de los colombianos rasos, y tampoco de la medicina. Parecen haberse olvidado ministros y jefes de Estado de la función noble de la política entendida como la búsqueda del bien común.

Imposible negar la realidad económica y su importancia Sería necio ignorar la importancia de la economía en la sociedad en todos los ámbitos de la vida. El cuidado de los enfermos cuesta y alguien debe pagar las cuentas. Escudados en esta realidad, algunos han convertido la atención de los enfermos en un negocio y no en una acción humana de solidaridad, transformadora y liberadora. Al hacerlo han degradado la medicina como profesión y han endiosado los grados en administración, MBE y otros equivalentes, entre ellos. Otros, han convertido la enfermedad, en una razón para explotar su condición de recipientes de servicios y exigentes de derechos.

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Desplazamientos geográficos que deshumanizan y encarecen la atención En el negocio de lo curativo que solo es posible con las tecnologías novedosas, los desplazamientos que salvan vidas son inevitables; pero cuando las personas son trasladas de sus ambientes a sitios distantes, con el argumento de que sus problemas son mejor tratados en hospitales complejos, se convierten en víctimas de espejismos de la modernidad que terminan aislándolos. Los hospitales de regiones aisladas geográficamente de las grandes ciudades, son objeto de sospecha por las comunidades locales.

Lo que no se ve desde Bogotá ni desde los centros de poder Los grupos de poder de la provincia colombiana tienen como base hermandades cerradas donde lo único que no se puede hacer es romper las reglas del clan y airear los secretos compartidos en clubes y fincas.

En Colombia, tan centralista como lo hemos esbozado, el feudalismo es, paradójicamente, una realidad práctica que ocurre más abiertamente y de manera más burda en la provincia que en la capital, aunque los lazos entre las élites locales y los nichos y ambientes capitalinos de privilegio son evidentes entre los provincianos bogotanizados. Somos feudales cuando conviene y centralistas cuando toca.

Paradójicamente, los dueños tradicionales de las regiones se convierten en rehenes de los excluidos locales, una vez estos alcanzan notoriedad política o económica.

Si conviene, los aceptarán y se someterán servilmente a ellos; al fin de cuentas son ellos, los nuevos caciques políticos, quienes controlan los mercados. Sin pobres, cuya vocería por lo general se toman los políticos, en Colombia no es posible mantener viable ninguna institución de salud, menos el sistema. Las instituciones más privadas de Colombia dependen hoy de gamonales regionales y sus constituyentes, los hijos de los pobres, que son quienes más enfermos con patologías complejas sufren y quienes mantienen las máquinas productoras de ingresos en pleno funcionamiento.

El lavado de dinero Con la Ley 100, los hospitales que solían ser botines de políticos y gamonales, se convirtieron abiertamente, la pregunta aquí es si siempre fueron, en maneras de lavar dinero o de robarlo. Detrás de cada ladrillo, cada pared, cada máquina que se compra a precio de oro, hay un “¿cómo voy yo?” Las fundaciones son maneras de evadir impuestos o de prolongar los brazos de poder de los capitales fuertes. Es fácil hacer fortunas cuando se compra tecnología costosa y se participa de las transacciones. Ello no les quita todos los méritos administrativos ni el liderazgo a quienes han logrado sacar adelante algunos de los hospitales modernos a base de tesón, trabajo y capacidad de hacer alianzas regionales que perduran.

Expectativas desbordadas Hay un problema adicional más de fondo. Ivan Ilich, René Dubos, Thomas Mc Ewon, junto con otros grandes críticos de la medicina coinciden en que los avances 15

médicos son espejismos que nos han vendido con la idea de la inmortalidad y la liberación absoluta de dolor. El precio de nuestras expectativas desbordadas en lo médico y en el poder de los métodos curativos han traído como consecuencia un castigo severo, que Ilich llamó némesis médica, término usado por los griegos para describir el castigo de los soberbios que intentan convertirse en dioses. La confrontación con la realidad no puede ser más dolorosa, sobre todo en algunas especialidades médicas y algunas edades de la vida en las que unos meses de más se pagan a precios desproporcionados con la prolongación innecesaria de la agonía y la pérdida de toda dignidad y autonomía que afecta por igual pacientes, familias y comunidades.

Las grandes negaciones Las sociedades se engañan cuando niegan la muerte y el dolor como realidades inherentes a la vida. Las sociedades que los maquillan son las mismas que dejan de valorar a sus médicos porque no creen que los vayan a necesitar para reparar sus máquinas corporales dañadas. Para ellos bastan unos técnicos y equipos de soporte modernos. Los aseguradores metidos en el negocio de la salud han hecho de la prolongación innecesaria de la vida, la creación de falsas expectativas y de los médicos obreros, un negocio altamente rentable.

Las grandes mentiras El sistema de salud colombiano camina sobre los hombros de grandes mentiras.

La igualdad, como la democracia, son más discursos que realidades. A pesar de la lírica igualitaria, en toda sociedad hay unos “más iguales que otros” (la expresión es de G. Orwell en Animal Farm). Si algo se mantiene intacto en Colombia es la división entre privilegiados y excluidos. Hay ciudadanos de primera y segunda categoría. Las dinámicas de dignificación y los ascensos sociales son lentos.

Existen mentiras detrás del evangelio de la nueva era y de los discursos de inclusión que quieren forzar todas las formas alternativas de vida bajo la excusa de inclusión y tolerancia.

La mentira de lo político. La falta de un modelo político maduro y, por el momento, la inexistencia de Estado coherente, están en la raíz de nuestros problemas.

Los Estados incoherentes permiten y estimulan la ausencia de ética en la cosa privada al igual que en la cosa pública.

Dentro de la mentira de lo político debe incluirse el discurso de todas las gamas ideológicas que se apropian de los temas sociales como si fueran su prerrogativa y acuden a los gritos destemplados y a los discursos de atractivos fáciles para mentes irreflexivas.

La industria y su desarrollo paralelo con la medicina La ortopedia, la anestesia moderna y métodos más eficaces de control del dolor, la urología, la cirugía no invasiva, las imágenes diagnósticas, las prótesis, los tras16

plantes, las formas de operar, las unidades de cuidado intensivo con sus métodos de soporte vital, los métodos de laboratorio más precisos y más veloces, la curación temporal de algunas formas de cáncer, son apenas ejemplos de campos cuyo desarrollo no hubiese sido posible sin diálogo y trabajo colaborativo y la inversión de visionarios. El progreso y el bienestar necesitan de la contribución de muchos, entre otros de quienes aportan capital y patrocinan las empresas médicas por razones que no sean exclusivamente económicas. Los puristas que quieren quitarle la dimensión económica a la atención de los enfermos les hacen daño a todos. Los que basan todo en la economía, también.

El problema de salud no es algo aislado Desde luego, lo de nuestro sistema de salud no es un fenómeno aislado. Basta mirar lo que sucede en la educación o en la justicia para darnos cuentas que se trata de algo generalizado, con raíces más profundas y mayores alcances. Sin embargo, de todas ellas, la salud despierta emociones más básicas y más generalizadas. Quizás se deba a que la salud perdida y el miedo a la muerte desnudan nuestra fragilidad como ningún otro aspecto de nuestras vidas.

Entre nosotros, enfermos y todos los grupos marginales, pobres -sobre todo pobres- han servido a los hipócritas para promover sus propias causas. Son la base de los sistemas políticos y económicos neoliberales paternalistas, que, escudados detrás de componentes ajenos a la realidad humana como la democracia, los igualitarismos y el mundo de los derechos entendidos como la obligación de los demás de proveerles todo a unos cuantos, imponen su lenguaje de lo políticamente correcto.

Medicina basada en la evidencia Una de las formas de tiranía de hoy es la llamada la medicina basada en la evidencia (MBE), que de una herramienta potencialmente útil se fue convirtiendo en una camisa de fuerza a la que se concede valor absoluto, así sus herramientas no sean comprendidas por las mayorías. MBE y metanálisis son herramientas creadas y estimuladas por las casas comerciales que, por muy rigorosas que parezcan, ocultan aquellos datos y estudios que no les conviene mostrar y destacan (moldean también) los que les convienen. Lo han hecho y lo seguirán haciendo apoyados por la industria de las publicaciones científicas. Resultados con significancia estadísticas infinitamente pequeñas, pero para nada relacionadas con las apuestas previas (alfa), son, bien miradas, más que valores matemáticos precisos y exactos, adjetivos calificativos que desde luego pretenden cuantificar, pero no lo hacen.

En un próximo artículo veremos como la solución, por tanto, es política y debe ser valiente y radical.

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TERCERO La falla es estructural El argumento principal en contra del sistema de salud colombiano es que, mientras este se centre primordialmente en lo económico e ignore otras consideraciones sociales y políticas inherentes a la dignidad de todo ser humano y el sano ejercicio médico, todo intento de equilibrio será inútil. La atención de los enfermos seguirá siendo motivo de frustración y queja. Más en crisis como la actual.

Es evidente que los intereses del sistema en sí, no están centrados en la búsqueda de una mejor salud para todos, sino en la explotación de la enfermedad, la rentabilidad de las tecnologías e instituciones que mantienen aceitada la máquina, y en la educación médica sometida y acomodada. Con ello viene la explotación de los médicos.

En resumen, más que un sistema de salud, existe un negocio que explota el dolor, la enfermedad y la muerte, realidades inevitables de la vida.

La cúpula del establecimiento, dentro del cual se incluyen los grupos médicos que se benefician del statu quo, no reconoce que el ejercicio sano de la medicina necesita de ambientes distintos de los primordialmente mercantiles y técnicos. Ello obliga a analizar a quién beneficia el actual modelo, y de qué manera o basados en qué, los formadores de profesionales y los médicos en formación y en ejercicio ven el problema.

La mayoría de médicos, entre los afectados Junto con la obligatoriedad de la ley se implantó un modelo de ejercicio injusto con la mayoría de los médicos y otros profesionales de la salud, quienes además de haber sido puestos a pagar con su propio trabajo (malos salarios, o carencia de ellos 18

durante tiempos de formación muy largos), son atacados en muchos frentes como si fueran los únicos o los principales culpables de las deficiencias del sistema y del ambiente de frustración.

Enfrentados a tal realidad, los médicos se dividen en grupos de interés y se embarcan en una competencia dañina en la cual no es posible que florezca el ambiente colegiado indispensable para el buen ejercicio médico que pide la medicina compleja de hoy. Médicos y otros profesionales de la salud han sido convertidos, así, en víctimas de una ley que los afecta, sin haberla debatido. Un alto porcentaje de profesionales de la salud se sienten hoy agobiados (burn out); es decir, no aguantan más. Algunos abandonan pronto sus profesiones para convertirse en burócratas y administradores dedicados a favorecer a los dueños del capital y a atacar a sus colegas.

No es un fenómeno exclusivamente colombiano ni latinoamericano El médico anónimo que propicia el sistema, aunque el discurso diga otra cosa, no existe como persona ni para él ni para los pacientes, a quienes se les asigna un profesional del cuál no saben nada, con lo cual se les impone un trato impersonal y deshumanizado. Dicho médico tampoco conoce nada de las realidades familiares o sociales de sus pacientes, ni le importan.

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CUARTO Universidades y academias La academia y las universidades han renunciado a asumir posturas críticas en la búsqueda de alternativas satisfactorias. Por el contrario, a través de sus programas de salud pública, excepto algunos centros que son refugio de mentes pensantes e innovadores cuyas ideas a veces se pagan con la muerte, gran parte de las Facultades de la Salud, aun entre las prestigiosas de antaño que le dieron lustre a la salud pública y a la medicina tropical, impulsan la formación de administradores y auditores médicos y se han prestado a la defensa e imposición del sistema, como si este fuera la única opción viable y justa.

Convertidos en administradores y auditores, médicos y enfermeras renuncian a su razón de ser para terminar actuando como capataces.

Los problemas del sistema de salud 1.

Confusión entre lo que significa salud y atención de enfermos y enfermedades. Lo cual trae como consecuencia la pérdida del significado y valor de la salud pública y el olvido de que sin atención primaria de alta calidad no puede haber sistemas de salud sostenibles y humanos.

2.

Modelo centrado en lo económico, diseñado por las compañías de aseguramiento y sus propietarios, los dueños de los grandes capitales. Dicho modelo omite examinar cuánto sirve a todos en general y a cada cual, en particular, se centra primordialmente en la sostenibilidad y la rentabilidad del sistema. En tales condiciones, el ser humano y su dolor se convierten en mercancía, de la cual, se benefician esencialmente las compañías aseguradoras y las industrias de tecnología médica y farmacéutica.

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3.

Modelo cuya obligatoriedad ahoga las iniciativas comunitarias y locales e impide el ejercicio libre de la medicina. Algunos de los críticos más reconocidos de la medicina y la salud pública (Ivan Ilich, el mejor identificado dentro de ellos), hicieron un paralelo entre los efectos negativos de la medicina y los de los sistemas escolares. Aducía Ilich que uno y otro destruyen los mecanismos de solidaridad y las iniciativas comunitarias, y desconocen que los mejores cuidadores de los enfermos, los ancianos y los niños, y los mejores educadores, son los miembros de la familia, en especial las mujeres. Detrás de estas argumentaciones hay, por supuesto, un trasfondo ideológico.

4.

Lenguaje críptico. El lenguaje del sistema de salud está repleto de siglas y acrónimos que cambian constantemente, cuya identificación es difícil de interpretar, discrimina, excluye.

5.

Depreciación de los títulos médicos y del oficio en sí. Los ataques a la medicina vienen de muchos frentes, con frecuencia de los médicos mismos. El ejercicio profesional hoy es agobiante y frustrante para muchos médicos, en especial aquellos con más capacidad de integrar enfermedades que atacan múltiples sistemas. Los médicos generales, la base de los sistemas de salud en los que la atención primaria (la más importante) no son respetados ni pagados adecuadamente. Son simples remisores de pacientes a otras especialidades, las más de las veces sin necesidad.

6.

Ataque a los médicos y otros profesionales sanitarios en medio de la crisis.

Los discriminan o abiertamente los insultan. Los echan de las unidades residenciales. No les permiten el uso de ascensores.

7.

Hay agotamiento físico y espiritual, especialmente este último; la desesperanza abunda: la dignidad y el gusto por el oficio se pierden. El reconocimiento universal del médico como doctor (docente por excelencia) ha sido remplazado por su nivelación con oficios y profesiones cuyos estudios universitarios son de menor exigencia y duración. Especialidades de alta complejidad son equiparadas a maestrías de bolsillo. Magister, doctor son palabras que carecen del peso y el significado original. En tiempos normales los médicos, aun aquellos con especialidades y subespecialidades complejas, deciden acumular después de sus especializaciones, diplomados y maestrías que, presumen ellos, los blindan contra la sed desbordada de títulos universitarios, que en vez de llenar vacíos de formación que vienen desde la escuela y el bachillerato, les roban horas de descanso y tiempo familiar y no les aumentan la capacidad de reflexión ni las dotes docentes. Las escalas salariales impuestas no compensan la inversión económica de carreras y especialidades, que son largas y exigentes, en lo social y familiar.

8.

El sistema copió un modelo que viene fracasando en otras partes el mundo ha traído insatisfacción generalizada. No obstante, mientras persista el statu quo, va a ser sostenido porque es rentable para los inversionistas, las industrias de medicamentos y alimentos, las de tecnología médica, las facultades formadoras de médicos en todos sus niveles.

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9.

El sistema cuenta con estructuras de poder que lo han blindado para que favorezca sólo a unos pocos, así arguya que favorece a todos. Hay apropiación de presupuestos comunes, creación de empresas de salud que surgen de la nada y desaparecen años después dejando su estela de caos. Usuarios, profesionales y proveedores de servicios no reciben unos el servicio, ni otros, el pago justo.

10. Expectativas y exigencias desbordadas de quienes sienten que el sistema debe pagarles todo. La caricatura de esto son las familias y pacientes listos a demandar a médicos e instituciones de salud; los dientes afilados de quienes han recibido atención oportuna y de buena calidad y, no obstante, no aceptan complicaciones o fallas como un riesgo inherente a las apuestas terapéuticas.

Hoy quieren cubrir las deficiencias acumuladas por años a costos muy altos; comprar más tecnología, por ejemplo, respiradores; centrar todo en la solución de problemas complejos como los que trae esta pandemia, cuando no se cuenta con un número suficiente de profesionales entrenados para atender, suficientemente protegidos, a enfermos diseminadores de un virus mortal, con descuido de la atención primaria la prevención y la promoción de la salud convertidas estas en modelo patético de material llamado educativo, cartulinas, videos, que se acumulan en sótanos de oficinas de ministerios y secretarias de salud.

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QUINTO Otros aspectos subyacentes a los problemas identificados En este artículo se analizarán algunos problemas que vienen de atrás y que no necesariamente han empeorado con la pandemia.

1.

Expectativas irreales sobre los alcances de la medicina. La medicina vendida como panacea conlleva exigencias indebidas sobre profesionales e instituciones y sobre la gente del común. Se prolonga innecesaria y cruelmente la vida. Se pelea con la muerte como si fuera una enemiga.

2.

Incapacidad de entender que la vida, la enfermedad y la muerte son realidades inherentes a la condición humana y no son siempre lógicas ni matemáticas. No pueden ser encasilladas dentro de esquemas administrativos y no responden a estos. No todos los enfermos se repondrán de sus dolencias, ni todas las cirugías o tratamientos médicos serán exitosos.

Los hospitales y el ambiente hospitalario 1.

Hay mejores estructuras hospitalarias físicas y administrativas, pero, con gran frecuencia, detrás de tales estructuras físicas mejores, se esconden ambientes humanos tóxicos. Aunque desigualmente distribuidos, hoy los nuevos hospitales están mejor dotados que los de antaño. Algunos, siempre los mismos, son repetidamente bien evaluados por los evaluadores internacionales y nacionales expertos en normas de calidad (ej. ISO) que, a su vez, han hecho de lo suyo un gran negocio. Con ello también han impuesto formas odiosas de comparación y la necesidad de mantenerse siempre en el primer lugar, de mostrar, más que de servir. Es el mismo ambiente de las fábricas y los capataces controladores y no el de una hermandad donde todos se apoyan mutuamente.

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2.

Pero los ambientes de trabajo están lejos de ser amables. En algunas instituciones de salud se respiran aires pesados; predomina el canibalismo mutuo entre los profesionales. La dependencia de las evaluaciones externas y las clasificaciones de los hospitales en rangos establecidos por evaluadores profesionales lejanos de las realidades locales y las comunidades lleva a que, si implican el deterioro en la medición de algunos indicadores, médicos y administradores les nieguen a algunos pacientes severamente enfermos las estancias requeridas. a sabiendas de que los más necesitados de atención hospitalaria compleja son los más débiles, los más pobres y los más viejos.

3.

La necesidad de tener camas siempre disponibles que permitan facturar más episodios agudos, hace que se les dificulten las admisiones, o que se envíen demasiado rápido de vuelta a casa a algunos enfermos, sin que exista un sistema de respaldo apropiado de seguimiento domiciliario o comunitario.

4.

Los “templos de la salud” (hospitales de alta complejidad) están aislados de la periferia y no están integrados con los servicios de atención primaria.

5.

Hay sobreexplotación de máquinas, espacios y personas. Los espacios de las nuevas clínicas y hospitales, concebidos con generosidad durante su diseño, desaparecen progresivamente para dar paso a la sobreocupación de salones designados originalmente para reuniones académicas y el bienestar de los profesionales.

6.

Invasión indebida de la privacidad de las personas a través de las historias médicas compartidas en formatos electrónicos. Ello va paralelo al comportamiento de muchos que todavía condenan a las personas con diagnósticos de difícil aceptación social, que los excluyen como si se tratase de los leprosos de la antigüedad. El gran hermano de Orwell hace rato ha invadido todos los rincones.

Filosofía y educación médica 1.

Avances técnicos y científicos que superan nuestra capacidad de asimilación. Los currículos de pregrado de la mayor parte de escuelas de medicina permanecen intocados a lo largo de los años; no se pondera cuál es la contribución de los avances de la ciencia y de la medicina al mejor ejercicio médico.

Paradójicamente los estudiantes de medicina, de todos los niveles, pierden o aplazan, cada vez más, su contacto práctico con los pacientes y los casos reales, que son los que de verdad enseñan el oficio.

2.

Uso indiscriminado de medios electrónicos en la consulta de materias médicas y científicas en internet. Junto con ello, se han deteriorado o han desaparecido las bibliotecas médicas y los ambientes propicios para el estudio y la reflexión.

3.

El oficio es trasmitido a regañadientes. Los docentes y alumnos no se conocen entre sí, tanto como es necesario para formar nuevos médicos. Algunos do-

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centes les dedican poco tiempo a sus estudiantes, refunfuñan constantemente porque no reciben el reconocimiento académico o económico esperado por esta labor. En el pregrado, debido al tamaño de los grupos, la enseñanza se fundamenta aun en conferencias magistrales y presentaciones teóricas que no pueden remplazar el aprendizaje sobre casos de la vida real. Los grupos excesivamente grandes dificultan este contacto cercano.

4.

No les enseñan habilidades de comunicación a los profesionales de la salud.

Quienes asisten a consultorios son tratados con frialdad “profesional”, o con comportamientos clonados que pretenden remplazar una empatía real. Hay médicos que no saludan, no miran a la cara, sólo el computador; llenan de afán formatos y hojas de remisión en tiempos cada vez más inadecuados para la complejidad de las situaciones. Las habilidades de escucha con sentido se han convertido en caricatura y en frases desgastadas. “¿Cómo se mide el valor social de nuestra tarea docente? Es indudable que ser honesto en esta sociedad corrupta tiene su precio. A la corta o a la larga te lo hacen pagar”.

René Favaloro, 1923-2000. Educador y cardiocirujano argentino, reconocido mundialmente por ser quien desarrolló el bypass coronario con empleo de vena safena.

5.

Subvaloración del componente artístico y artesanal de la profesión. Se subvalora cuánto se aprende en el oficio; el reconocimiento y promoción académica se basan en calificaciones (notas) que son computadas como si se tratasen de valores matemáticos absolutos, no valores cualitativos relativos (calificaciones), como en realidad lo son; en la acumulación de diplomas, posgrados, publicaciones, la mayor parte de las veces mediocres, cuando no espurias (hay una industria activa que hoy le exige a los profesionales pagos por la impresión de sus artículos), asistencias a congresos médicos y actividades académicas patrocinados por las industrias farmacéuticas y de alimentos. (“Killing education by degrees”)

6.

Los internos y residentes no reciben pago justo por su trabajo. Si acaso, migajas altamente condicionadas al sometimiento total. El internado y las residencias médicas han sido convertidos en una forma moderna de esclavitud.

Residentes e internos deben pagar matriculas onerosas como si fueran todavía estudiantes de pregrado y son tratados como adolescentes en edades que biológicamente corresponden a la adultez.

7.

Olvido de la condición humana propia y la de los demás. Con frecuencia los médicos ponen distancias a quienes sirven y se olvidan de su propia condición humana. La profesionalización aislada no es la respuesta adecuada a las realidades que tocan los aspectos más íntimos de la vida.

8.

Los médicos, al igual que la medicina, están segmentados.

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SEXTO Aprovechar esta coyuntura para un nuevo contrato social. ¿Será posible?

Las soluciones son esencialmente políticas En la lucha para que nuestro sistema de salud adquiera sentido y deje de maltratar a tantos hay que entrar a considerar factores políticos y sociales más profundos que subyacen a nuestra debilidad institucional y nos han constituido desde siempre en una sociedad de pies de barro, esencialmente dependiente, mentirosa e inviable como sociedad civilizada y amable.

El mayor desafío es como superar la simplicidad de nuestros propios argumentos y los de otros para superar la tentación de proponer soluciones polares que ya han mostrado cuanto destruyen el alma y las sociedades. Las sociedades avanzadas implican la participación de todos y no la perpetuación de líderes ni aparatos: hay que buscar soluciones políticas humanas, sin ingenuidad. Estas no pueden excluir a ningún ser humano, ni a ninguna capa de la sociedad. No deben implicar tampoco la eliminación artificial de las mismas.

Soluciones. Auscultar el país y sintonizarse con él Si alguna vez quieren lograr una reforma útil nuestros gobernantes y líderes políticos tienen que sintonizarse con el país, auscultar su alma sin preconcepciones, oír, permitir ser cuestionados sin tener respuestas preparadas de antemano. Se necesitan funcionarios y líderes políticos que dejen de mirar solo la parte financiera del acto médico y de las estructuras hospitalarias. Que no estén tan lejos del ciudadano común y corriente. Que puedan usar transporte público sin sentirse extraños ni ser acosados; que no se perpetúen en el carrusel de puestos públicos y privados rodeados de muros y guardaespaldas; que puedan salir a la plaza pública, al ágora, al café del pueblo, sin esperar reverencias y tampoco agresiones.

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Soluciones. Los ministros y funcionarios deben entender del tema, no solo de la parte relacionada con la viabilidad económica del sistema Los ministros de salud pública tienen que entender del tema de su cartera en profundidad y entenderlo globalmente, y no solamente cómo se financia y se administra el sistema. Menos aún como se mantienen las cuotas burocráticas.

La buena salud pública no puede ser el resultado de lo que se concluya en grupos focales, ni en ejercicios de planeación estratégica, ni del acatamiento de normas impuestas desde las oficinas de los organismos internacionales, los cuales a su vez dependen totalmente de directrices que vienen de los países económicamente poderosos.

La vida no puede ser obligada a entrar en cuadros, no fluye según flechas y esquemas administrativos. La salud pública de verdad necesita de técnicas modernas y expertos calificados, pero también necesita tener el alma y los oídos abiertos y en sintonía con las necesidades como las percibe la gente común.

Salud pública que no sea moralismo Pero tampoco un canto a todas las formas de interpretar la vida por fuera de toda tradición. Se necesita salud pública que no predique, menos que cobre nuestra condición de seres humanos frágiles e inconsistentes que no nos ajustamos a los nuevos decálogos laicos y light; que no pretendan volvernos virtuosos a regañadientes, seres humanos de virtudes tristes.

El papel justo para las compañías farmacéuticas y no el control total en sus manos Muchos de los avances de la medicina han estado ligados a los de las industrias farmacéuticas y recientemente, con mucha fuerza, de las industrias de tecnología médica. Los antibióticos modernos han surgido tras años de investigaciones y millones de dólares invertidos.

Esas alianzas han servido para que muchas industrias, unas serias, otras no tanto, invadan hospitales y clínicas por derecho auto asignado y se apropien no solo de la educación médica en muchos aspectos, sino de los mismos médicos. La asistencia a congresos médicos no es solo un acto de reconocimiento a los méritos profesionales. Es una compra del alma.

Soluciones: modelos propios No es bueno copiar modelos como si se tratara de soluciones clonadas a problemas clonados. No hay enfermedades sino enfermos y circunstancias propias.

Hay que crear un modelo propio que responda a lo que somos en la realidad y no a la interpretación de cifras calculadas en escritorios. Para eso tenemos que definir qué queremos ser como sociedad y estar dispuestos a luchar por ello. Es algo de fondo.

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Posibles soluciones. La recuperación de la sabiduría personal y colectiva La recuperación de la sabiduría personal y colectiva implica honradez total, estado de alerta y mucho estudio para identificar los falsos dioses y las falsas promesas. Implica filosofar. La medicina y toda la ciencia se moverán permanentemente y producirán lo que a nuestros ojos parecerán milagros. Los avances hay que medirlos por lo que verdaderamente son, no por su supuesta capacidad de convertirnos en dioses. El precio de tal atrevimiento es grande.

El ejemplo de la genética y sus derivados Los avances en los campos de la genética humana no tienen límites. No solo ha sido la caracterización del genoma humano, que ya quedó atrás, sino la manera como se desmenuzan los genes, las moléculas y se entienden sus estructuras y sus funciones, a punto tal que hoy es posible identificar quienes podrán desarrollar una enfermedad y quiénes no con muestras de sangre o de saliva. Lo anterior puede convertirse en un gran riesgo ético.

Existe la tentación de pensar que a través de la eliminación de todos los indeseables alcanzaremos el hombre ideal libre de enfermedades, el superhombre y la inmortalidad. Ya vemos en la práctica diaria cómo surgen los miedos y los daños causados por los resultados falsos positivos de las pruebas con alta sensibilidad y baja especificidad. Hoy los métodos genéticos invaden aun los más íntimos aspectos de la vida como el embarazo, el parto y el manejo de los recién nacidos innecesariamente sometidos a torturas diagnósticas y hospitalizaciones prolongadas porque alguien no entiende el llanto de un recién nacido y no es capaz de solucionar dificultades frecuentes de alimentación. Nuestras matemáticas se quedan cortas y fallan con más frecuencia que aciertan. Las apuestas médicas que admiten hasta el 5 % de los resultados al azar no serían aceptables para volar un avión comercial, ni siquiera para manejar buses urbanos.

Soluciones: sabiduría Sabiduría significa que se vive según el principio de realidad en los negocios y las industrias. Lo sano socialmente es que quien hace algún esfuerzo espere recompensa por ello. Nadie debe esperar que otros siempre paguen por la atención de los demás. Mejor sería que no haya necesidad de tomarse la vocería de ningún grupo de excluidos porque dicha sociedad no excluye. Todo el mundo debe tener un ingreso básico que le permita vivir con dignidad y decidir sin obligaciones impuestas cuál es, en su caso y circunstancias, el profesional más idóneo y más cercano y la mejor forma de tratamiento dentro de sus posibilidades. El modelo impuesto por la ley 100 presupone la aceptación de la infalibilidad de la ciencia y una concepción de la vida que solo obedece a los preceptos de la lógica.

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Propuesta: nuevo contrato social Las matemáticas deben cuadrar en lo económico y en lo social. No deben llevar mentiras ni escudarse en tecnicismos; hay que abolir en lo posible los lenguajes crípticos. Se requieren Estados y gobiernos serios; eso significa con las herramientas adecuadas para protegerlos de sí mismos (tiranía y demagogia) y de otros (anarquía y lucha de clases). Se requiere redimensionarlos, haciéndolos más humanos, más locales, más accesibles, obligados a responder por acciones y omisiones, sometidos al control. Para ello hay que acabar con el centralismo y los núcleos de poder que se auto perpetuán sin sentir la obligación de rendirle cuentas a nadie. Dentro de esto es necesario tener una concepción saludable de Ley y Derecho.

Aspectos organizacionales y administrativos de las instituciones de Salud y de formación médica Lenguaje confuso El lenguaje críptico del sistema es terminología hecha para confundir. ESE, IPS, usuario, beneficiario, cliente, POS, EPS, capitación, precondiciones, Fosyga, son siglas y términos difíciles de entender y asimilar. A la vez, todo es protegido mediante un sistema legal en el que pocos creen, pero al que con frecuencia acuden en su frustración continua mediante tutelas y derechos de petición.

Sobreocupación de los hospitales Con frecuencia la ocupación hospitalaria en Colombia ronda alrededor de 100%; los servicios de urgencia viven llenos. Los triage son un recurso destinado a disuadir a quienes acuden a los únicos servicios disponibles 24 horas, dificultándoles así el acceso a una atención que no se puede obtener fácilmente de otra manera.

Quienes acuden a los hospitales a horas “indebidas” van allí porque no hay nadie confiable que los atienda cerca de sus casas cuando las cosas suceden: a cualquier hora. Los tiempos de espera son largos y tensos. La ocupación hospitalaria hace que casi nunca haya camas disponibles; el apiñamiento de pacientes y familiares en corredores y espacios improvisados es constante.

A la vez, los médicos a cargo de los pacientes hospitalizados son presionados regularmente a dar de alta a sus pacientes para hacer campo a nuevos cupos. La fábrica hospitalaria, en contra de las recomendaciones técnicas, va siempre a todo vapor, con los riesgos que ello conlleva. La situación es producto de mala administración, de la falta de comunicación entre las instituciones hospitalarias y las de la periferia, cuando no a la desaparición de estas últimas o su menor o ninguna capacidad de resolución. No existen los médicos de familia conocidos y apreciados por todos, ni los servicios de atención primaria están integrados en comunidades donde son reconocidos y respetados.

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En apariencia hay mejores hospitales, pero no siempre los ambientes son mejores, ni detrás de tanta sistematización hay eficiencia Cuando hay que explotar las máquinas al máximo existe poca percepción de cuánto mantenimiento necesitan y de cuál es su verdadera vida útil. Con la aparición tan rápida de nueva tecnología y procedimientos hoy se desechan con celeridad equipos, estructuras y prácticas de probada utilidad antes de que hayan cumplido con su ciclo vital. Tanta prisa en el remplazo y compra de equipos, consciente o inconscientemente pone a los directivos y dueños de hospitales en manos de los políticos y negociantes, quienes, al ser los principales patrocinadores de las EPS y los controladores de las cuentas del Estado, que son las más grandes, controlan el flujo de pacientes y la rentabilidad de los equipos, y pueden quebrar cualquier empresa prestadora de servicios de salud en el momento en que decidan asignarle los contratos a otras instituciones; poco les importa el nivel profesional o la comodidad de las instalaciones. Esta ha sido una estrategia usada por algunas de las empresas más grandes de salud de Colombia (caso Saludcoop) para adueñarse de hospitales y servicios a precios irrisorios que, sin embargo, no fueron pagados la mayoría de las veces.

La construcción de nuevas estructuras y la apertura de nuevas instituciones de salud van acompañadas de falta de respeto por lo histórico Es cierto que la estructura física de los hospitales ha ido mejorando y que no todo tiempo pasado fue mejor. Pero es injusto que los nuevos sistemas y los edificios, por atractivos que parezcan, se olviden de la historia y la memoria colectiva. En su momento, hospitales que hoy parecen viejos estuvieron a la altura de los buenos hospitales del mundo, tanto como lo reclaman los templos médicos de hoy; bien mantenidos y reformados y adaptados oportunamente son edificios familiares que hacen parte de la vida cotidiana de muchos y deberían permanecer prestando sus servicios muchos años más, sobre todo cuando son puntos de referencia geográficos y culturales que identifican áreas tradicionales de las ciudades. En apariencia los nuevos hospitales prestan mejor servicio, pero esto se convierte en una mentira si el ser humano y su realidad geográfica e histórica no son respetados.

Los riesgos de la avaricia y la sobreexplotación Cuando el negocio obliga a producir al máximo, las calderas y el resto de instalaciones, ascensores, baños, camas y profesionales deben usarse al 100%; hay que facturar y llenar todas las camas a sabiendas de que la ocupación del 100% no sólo es anti técnica sino peligrosa, en especial cuando no existen planes de contingencia ni alternativas viables, cuando no hay rutas de evacuación claras, cuando los pisos superiores de los edificios pueden ser en cualquier momento envueltos en llamas y humo proveniente de los sótanos a través de los espacios destinados a los elevadores, cuando explotan calderas porque no es posible mantenerlas ni vigilarlas porque deben ir siempre a todo vapor.

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El hacinamiento es peligroso en las unidades de cuidado intensivo neonatales y pediátricas, también en las de los adultos; las infecciones nosocomiales graves serán inevitables.

Cuando en la ciudad hay apagones y las plantas propias no funcionan, cuando los hospitales modernos tan dependientes de máquinas, monitores, de respiradores de cientos de pacientes y estos deben ser operados de manera manual, algunos morirán innecesariamente antes de tiempo; cuando los baños públicos, aunque tengan papel higiénico y la mejor de las intenciones de mantenerlos limpios, empiezan a taparse y a oler mal por sobreuso, es hora de repensar los sistemas y las instituciones.

Cuando no, la sociedad.

No solo es problema de los hospitales También es de las secretarías de salud, los ministerios y, en general, de las estructuras de control del estado y de la industria que ha hecho de la evaluación su negocio.

Los servidores públicos de segunda línea sobreviven a todos los gobiernos. Se perpetúan, se hacen necesarios, se acomodan, se agachan ante tiranos de primera línea representantes de los dueños o dueños ellos mismos, para tiranizar a otros. Son los perpetuadores de los ambientes desagradables que deben soportar directamente empleados y contratistas, si quieren mantener su sustento. En ambientes de miedo son víctimas y cómplices. La negación de la libertad, la dignidad y la salud mental.

El llenado de reportes mensuales de las secretarias de salud y ministerios es la mejor caricatura del mundo kafkiano que obliga a funcionarios y contratistas al llenado de cuadros y reportes periódicos, sin otro objetivo que ajustarse a la norma.

El propósito de los funcionarios nombrados (los que estarán en sus puestos hasta el momento de pensionarse) es atormentar a los demás (en especial a los contratistas, un eufemismo para quienes no tienen nombramiento estable), rechazar el reporte en el que una columna se corrió medio centímetro más allá del sitio indicado; el de quien no usó el adjetivo que se le pide. Las contralorías que dejan pasar sin pestañear los grandes contratos, miran con lupa el gasto de lápices y otros materiales básicos de oficina y, sobre todo, el cumplimiento de las obligaciones contractuales de los contratistas que mantienen activa la estructura estatal. La burocracia estatal está hecha de gente que vive todo el mes sin hacer nada, o haciendo como que hace y solo entran en actividad febril en los últimos días del mes para que unos que se llaman funcionarios nombrados, los que han hecho carrera administrativa con el apoyo de los políticos locales, los firmen.

Soluciones: recuperar el derecho a morir dignamente La muerte siempre fue parte de la vida, una realidad que asombraba, se temía, pero se celebraba. Para algunos la vida era una manera de prepararse para un final en paz y sin frustraciones. Todo menos esconderla. Por eso se celebraban entierros y se lloraba a los muertos en comunidad. No se quemaban ni se esparcían las cenizas con 31

celeridad y falsos gozos paganos. El luto se llevaba por meses, a veces de por vida, y se iba al cementerio a rezar, a maldecir, a perdonar, a olvidar ofensas, a veces a celebrar la vida, a consentir nostalgias. Era como deben ser las cosas de familia. Hoy, ante la negación de la muerte y también de la vida, todo se les encarga a otros.

Soluciones. Pertenencia a una comunidad; volver a lo local A todos nos gusta que nuestros hijos nazcan en el lugar de donde son y no donde les asignan mapas trazados desde escritorios sin tener en cuenta realidades culturales y sociales. A todos nos gustaría poder morir cerca de los nuestros, sin aislamientos, sin que vigilantes anónimos y mal pagos encuentren que la única manera de desquitarse de los maltratos sufridos es maltratando a los demás mediante los controles que les han asignado los capataces.

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SÉPTIMO Aspectos del ejercicio de la medicina y del quehacer diario que les producen profunda insatisfacción a los médicos y a sus pacientes en otras partes del mundo.

Insatisfacción general No son solo los usuarios de los servicios se quejan. En las últimas dos décadas los médicos en muchos países y no solo en Colombia han ido alcanzando su punto de quiebre y viven en estado permanente de zozobra.

Los Estados Unidos, de donde copiamos buena parte del modelo de salud, tienen un grave problema de deserción médica. Una encuesta reciente mostró que más del 90% de los médicos estadounidenses perciben el síndrome de burn out como una realidad de sus entornos. En 2011, 45% de los médicos norteamericanos tenían al menos dos signos claro de “quemadura profesional”. En 2014 esta cifra era ya del 54 % y se vaticina que los porcentajes seguirán creciendo, especialmente entre los médicos dedicados al cuidado primario, el más importante y el más desvalorizado de los oficios médicos.

Cada vez, menos médicos jóvenes provenientes de las clases privilegiadas quieren dedicarse a la cirugía general o a la medicina interna, pues son oficios muy demandantes y el pago no es proporcional a sus esfuerzos ni sus expectativas.

Cada día se suicida un médico estadounidense. En el Reino Unido entre los grupos sociales con mayores tasas de suicidio están las mujeres médicas.

Sin integradores en la base de la pirámide. esta se resquebraja. Para 2020 faltarán 50.000 médicos en los Estados Unidos, con lo cual el sistema de salud estará amenazado mientras no se ataque el mal de raíz. La calentura, en contra de quienes insisten en encontrar chivos expiatorios, no está en las sábanas; es decir, los médicos no son la causa del problema ni deben seguir siendo responsabilizados.

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Entre los analistas serios del fenómeno se aduce como principal causa de malestar y deserción médicos el papeleo y la carga del trabajo de oficina que comenzaron a imponerle a los profesionales de la salud en los años 80 con la toma de control progresivo de las Health Maintenance Organizations- HMO, que en manos de los administradores significó que la enfermedad y los seres humanos se convirtieran en simple mercancía, facturable, medible y controlable como cualquier producto de fábrica o de almacén. Para lograrlo se valieron de la eficiencia en los sistemas electrónicos (electronic health care recording systems-EHR) en el control de las ventas y productos.

Miedo y frustración en el ambiente médico.

Hay miedo en hospitales y clínicas. Las caras están tensas. No se percibe alegría al llegar a los turnos, más bien alivio al salir de ellos. Se vive sin ilusiones, a veces sin esperanza.

Las clínicas y hospitales modernos parecen ollas de vapor sin válvulas de escape.

Profesionales médicos y administrativos por igual son forzados a someterse en silencio a formas de vigilancia invasivas comunes en la industria, pero detestables en los ambientes hospitalarios. Las encuestas institucionales destinadas a medir el clima laboral son anunciadas como anónimas, pero obviamente son usadas como medios de control mediante el cual quienes llenan los formatos son identificados plenamente y juzgados consecuentemente si sus respuestas no se ajustan a las expectativas de las directivas.

Es humillante ver a profesionales de todas las edades bajar la cabeza. No quieren ceder aún más su autonomía, hoy concedida a cuentagotas por intermediarios, pero no encuentran el valor para oponerse ni opciones dignas para protegerse. Muchos de los controladores son colegas carentes del peso académico o profesional o de la autoridad moral necesaria para ejercer como directores de servicios clínicos, pero, eso sí, criados confiables y leales de los dueños del poder. Los hospitales actuales están llenos de seres humanos grises. Las tasas de suicidio y deserción aumentan.

Los desafíos al statu quo Hoy los desafíos al statu quo vienen de muchas partes. La información disponible en las redes sociales sobre temas médicos a muchos les parece suficiente, pero generalmente es incompleta y distorsionada; con frecuencia es tan abundante que se diría que los árboles no dejan ver el bosque. Google y la prensa light les hacen creer a muchos que entienden lo que a los médicos les cuesta años digerir.

Los ataques a los médicos no vienen sólo de quienes explotan el sistema. También suelen llegar de disciplinas que tradicionalmente han resentido la estructura del poder médico y el prestigio (reconocimiento social de la profesión), cuando no a los médicos mismos. Los comentarios que se oyen en algunos foros gremiales expresan odio, envidia y ligereza conceptual. Las alternativas propuestas son irreales. En sus 34

intervenciones los denominados científicos de lo social oponen la ciencia no positivista que ellos promueven a la positivista, de la cual la medicina es identificada como una de las representantes más caracterizadas, sin darse cuenta del error epistemológico cometido al enfrentar miradas que son complementarias.

Hoy el grado de médico es un título depreciado, así la duración de los estudios, en sí bastante largos, pero sobre todo la complejidad del oficio y su dignidad inherente, hagan del médico el doctor por excelencia.

Avances científicos rápidamente cambiantes que superan nuestra capacidad de asimilación. Currículos estáticos que permanecen intocables desde hace años Los cambios tecnológicos y científicos son tan rápidos que frecuentemente resultan difíciles de digerir. En contraste, los currículos de la carrera se mantienen sin variación. Simplemente todo lo nuevo se acumula sobre lo anterior sin preguntarse si sirve o no. Por ello, los pregrados son largos y los posgrados progresivamente duran más. No obstante, no ocurren los cambios sociales que permitan reconocerles a los médicos su trabajo crecientemente complejo y sus realidades biológicas y sociales de seres humanos maduros.

Canibalismo mutuo Los jóvenes médicos se tratan mal entre sí. El compañero de turno es un enemigo al que con frecuencia se le pone zancadilla. No hay la hermandad de quienes han crecido juntos. El espíritu colegiado no existe. Cualquier grado alcanzado, basta un día de adelanto, les da a algunos el derecho a maltratar a quienes vienen detrás.

Con los grados, médicos jóvenes se olvidan del día en que entraron ilusionados a las escuelas de medicina. Poco a poco se van viendo enfrentados a una montaña rusa de emociones y contradicciones que poco tiene que ver con el cuidado de los enfermos o su vocación original de investigadores. Las razones profundas que tuvieron para amar el oficio con el paso de los días ceden al ejercicio impersonal de la medicina corporativa.

La carrera despiadada hacia el éxito Algunos problemas no son nuevos. La competencia por los cupos de las residencias médicas durante las cuales se forman los especialistas, la manera de seleccionarlos y ponerlos por encima de todos los demás, la lucha por no quedarse a formar parte de ese grupo de despreciados que son hoy los médicos generales, desde tiempo atrás lleva implícito que se aceptan las condiciones de sometimiento.

Se ha perpetuado en los ambientes de los hospitales universitarios, especialmente en las especialidades quirúrgicas, la creencia de que con el maltrato y la grosería estamos endureciendo el espíritu y preparándolo para la guerra.

Es cierto, la medicina hospitalaria compleja exige cinturones bien amarrados.

Pero la guerra está aquí en la vida cotidiana, amenazados como estamos por cuchi35

lleros y choferes irresponsables en cada esquina. Sin duda, antaño se endurecían los espíritus durante los turnos de las residencias médicas, pero en ningún caso ello contribuyó a que los cirujanos puliesen sus habilidades quirúrgicas o les diera el espíritu del que carecían.

En Colombia como en cualquier parte del mundo donde haya pacientes que requieren la solución de asuntos complejos hay médicos competentes capaces de resolver técnica y creativamente los problemas más difíciles. Pero junto con aquellos que se destacarían en cualquier ambiente, nuestras facultades y servicios se convirtieron hace mucho en nichos de poder en los que se enquistaron y se perpetuaron mediocres temerosos de ser desenmascarados. Estos suelen ser los más vanidosos y los más violentos.

La falta de pago a los médicos residentes una forma moderna de esclavitud En la mayor parte del mundo se reconoce económicamente todo trabajo médico a partir del internado. En los hospitales universitarios debe haber vivienda intrahospitalaria o adjunta al hospital para los médicos residentes, quienes, para garantizar continuidad en el seguimiento de los pacientes complejos, deben estar disponibles en el hospital las noches y los fines de semana. En Colombia, en algún momento médicos internos y residentes recibieron salarios y prestaciones sociales.

También había habitaciones a veces cómodas, otras no tanto, donde reponerse de la exigencia de los turnos. Las cenas de medianoche, conocidas como “trasnochos” eran pausas bienvenidas en medio del agite.

Algunas dificultades prácticas Hoy, para la mayoría de los médicos es difícil ejercer su oficio de manera competente. Por ejemplo, la mayoría encuentra obstáculos indebidos cuando deben prescribir analgésicos o tranquilizantes adecuados. El sistema les dificulta el acompañamiento digno de los enfermos y moribundos. El hecho de ser país exportador de cocaína y otras sustancias alucinógenas nos convirtió a todos en criminales irresponsables. Hoy, para morir, hay que ir a un hospital ocupar una cama, facturar siempre.

La apropiación de los médicos de la vida de aspecto que no son exclusivamente suyos, con exclusión de familias y sociedades Los médicos no perciben cuánto se han adueñado de la vida y de muerte en materias que no deben ser de su dominio exclusivo. Esta aseveración vale tanto para nacer como para morir. La obstetricia hospitalaria moderna aduce ser más segura y lo es, sobre todo, en casos extremos, pero no respeta los tiempos de mujeres y de la vida. Ruidos, luces, miedo a demandas, medicalización de lo que es esencialmente humano, invasión de los ambientes familiares y personales por profesionales de turno frecuentemente anónimos, han convertido el parto en algo más peligroso, pero, 36

sobre todo, más inhumano. La epidemia de cesáreas es una realidad que permanece incontrolable en todo el mundo. El oficio de partería lejos de la casa hace que toda la fisiología del nacimiento se altere y los riesgos aumenten.

Las profesiones partidas hacen daño Para que sea útil la medicina hoy y siempre ha debido basarse en una filosofía común que debe ser entendida, protegida y apreciada por todos. La nuestra es una profesión que enorgullece, pero que tiene que ejercerse con otros, nuestros hermanos y colegas a los que hay que integrar y respetar. La exclusión hace daño. Los médicos hoy ejercen por pedacitos y como no hablan lenguaje común, ni se comunican, excepto cuando se trata de intereses gremiales en algunos ambientes controlados, el paciente termina partido. Y nosotros frustrados. Agredidos con alguna frecuencia, unos más que otros. Peor aún, agrediéndonos mutuamente.

Dignidad inherente del oficio No se puede, o no se debe, ejercer la medicina (ni ningún oficio) sin dignidad.

Se acepta, sin reservas, que el ejercicio profesional debe tener límites y controles sociales, los cuales son sanos e indispensables. Pero es mejor que los límites sean autoimpuestos como reflejo de que se entiende y se respetan a la sociedad, al paciente y al oficio, porque el diálogo entre profesional y paciente son dignos y ninguno sale perdedor de él. Cualquier desequilibrio en la toma de decisiones será resentido y hará daño. Los enfermos no son clientes y deben ser tratados como personas y no como mercancía.

El acto médico se distorsiona cuando su lenguaje se iguala al del comercio; cuando la mayor parte del tiempo profesional debe emplearse en llenar formatos electrónicos desarrollados para controlar gastos, mejorar las ganancias, explotar las maquinas, y blindarse contra posibles demandas. La curación no es posible y, si es posible, hace daño, en ambientes de hostilidad y de mentira; es decir ambientes comerciales y legales manipuladores. Tampoco es posible con médicos tan llenos de dudas sobre sí mismos y tan sometidos a cualquiera que consideren más poderoso que ellos.

Una explicación parcial del porqué del ataque a los médicos y la profesión La arrogancia. Junto con personas entregadas a ejercer con entrega el oficio, siempre existieron entre los médicos los césares imperiales, aquellos que jamás se dignaban bajar del Olimpo y arbitrariamente tomaban y siguen tomando decisiones arbitrarias por otros, escudados en su autoridad médica. ¿Quién es el médico usted o yo?, es una frase que sigue siendo moneda de cambio común en el mundo de la medicina, obviamente resentida por enfermeras, enfermos y sus familias.

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Qué soluciones se proponen Estamos urgentemente necesitados de humanización del ejercicio profesional. Todos queremos que los funcionarios, médicos y enfermeras tengan un nombre y unas circunstancias que no sean tan ajenas de quien necesita sus servicios. A nadie le gusta ser solamente un número, ni pensar que por tener un carnet nos tratarán mejor o peor. A todo el mundo le gusta que lo atienda alguien a quien su dolor no le parezca extraño, que no lo adjetive tan rápidamente o, si lo hace, que lo haga con gracia y no como castigo. Alguien, en fin, quien a su vez no sea maltratado. A todos nos gustaría que nos atendieran cerca de nuestra casa, alguien igual más que alguien lejano; alguien a quien se le pueda preguntar sin que salga con una obviedad insultante, que sienta nuestro dolor y nuestros gustos, que respete creencias y miedos. Que acepte como respuesta un NO cuando proponen algo. Alguien a quien no le dé miedo mi muerte, y pueda acompañarme con dignidad y paciencia Para ello hay que recuperar la fe en el profesional básico y respetarlo, lo cual implica cambios profundos en la manera de trabajar hoy y la eliminación de las regulaciones intrusivas que se introdujeron a partir de los años 80, que no le añaden valor ni calidad al acto médico, sino porque el contrario lo deterioran y lo amenazan en su afán de controlarlo todo. Es decir, hay que encontrar soluciones económicas y administrativas humanas que respeten la esencia de las personas, la medicina, los médicos y las comunidades. Los cambios requeridos son más ontológicos que éticos, y deberán obligar a preguntarse y responderse seriamente para qué es realmente la medicina y cuáles son las condiciones requeridas para ejercerla.

El desmonte de las herramientas dañinas y el buen uso de lo que hay de útil en ellas Por ahora comenzar a desmontar la medicina basada en la evidencia MBE, quitarle la máscara; caricaturizar, bombardear sin misericordia el pago por la publicación de artículos. Desmontar el tinglado.

Acabar con las mentiras y con la explotación. Residentes que no son residentes. Desmontaje de las adolescencias eternas No permitir que nadie sin salario haga el trabajo de residente ni de interno. El salario debe corresponder a los años invertidos. Hacer atractivos con salarios y con dignidad sobre todo el trabajo de médico general, para que deje de ser un atolladero.

Soluciones: recuperación de la esencia del oficio de médico No es necesario ni conveniente que todos sean especialistas. No todos tienen la vocación ni las habilidades para serlo. Solo en el desempeño dentro del oficio, más que exámenes y unas pocas entrevistas, debe ayudar a escoger las personas que van a compartir todo y serán por años como hijos o como hermanos de los formadores de las especialidades hospitalarias.

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Resumen de las soluciones propuestas: •

Hay que encontrarle una alternativa viable al sistema. Debido a la dificultad inherente en cualquier tipo de cambio de las dinámicas estatales, se propone intentar algunas transformaciones básicas mientras el ambiente es propicio para hacer cambios integrales de fondo.

•

Recuperación de la dignidad del médico.

•

No se deben permitir más “clínicas de garaje”, ni la adaptación de casas diseñadas para ser viviendas familiares y no instituciones de salud.

•

Las construcciones deben ser de primera calidad, bien planeadas que respeten el plan arquitectónico original; en las cuales no se reasignen los espacios de las reuniones académicas y de bienestar médico a camas hospitalarias cada vez que los dueños del negocio quieran aumentar la facturación. Nunca volver los espacios de bienestar común o de reuniones, camas hospitalarias.

•

Hospitales planeados de manera que no tengan ocupación cercana al 100, excepto en emergencias reales. No puede ser buena planeación cuando todos los espacios están tan llenos y las camillas dificultan la circulación en los corredores. Se están quedando cortos en inversión.

•

No deben existir hospitales de primera calidad y de segunda.

•

No deben existir escuelas de medicina de primera y de segunda.

•

Debe ser obligatorio construir y mantener adecuadamente vivienda médica para los residentes, dentro del ámbito hospitalario, de excelente calidad de manera que puedan vivir sus familias. Junto a ellos, sitios de descanso adecuados para quienes hagan los turnos hospitalarios.

•

Todos los hospitales deben tener guarderías para los niños del personal del hospital.

•

Debe existir la posibilidad de que el médico de familia hospitalice a sus pacientes, si se quiere en compañía del especialista indicado y el manejo compartido con profesionales escogidos para que lo acompañen.

•

Ningún hospital debe empezar a funcionar sin centros periféricos y comunicación de primera calidad entre los diferentes niveles.

•

Los médicos no deben ser ni exclusivamente hospitalarios ni tampoco exclusivamente comunitarios. Aún los especialistas que dependen de tecnología de avanzada deben conocer las comunidades de donde provienen sus pacientes y deben conocer y tratar con mucho respeto a los médicos que le remiten pacientes. Todos deben conocerse para conocer sus fortalezas y también sus debilidades mutuas. El acceso a los encargados de los niveles de alta complejidad debe ser abierto, y sin obstáculos.

No debe ser intermediado. Correos y llamadas profesionales deben ser respondidas oportunamente.

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•

Investigación aplicada de primera calidad y no condicionada únicamente por intereses de la industria.

•

Respeto y trabajo mancomunado con las enfermeras y otros profesionales de la salud.

•

Elecciones de directores de servicios entre pares. Obligación de resistir abusos. No más médicos de primera y de segunda.

•

No deben existir contratos de trabajo intermediados por cooperativas, ni mecanismos para evadir el pago de los beneficios a los que obliga la ley.

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Deben desterrarse las evaluaciones ISO y toda forma de propaganda institucional basada en los escalafones concedidos por las empresas evaluadoras. Los criterios de competencia no deben ser iguales a los de la industria de aseguramiento ni deben ser dictados por ellos.

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Actividades académicas permanentes obligatorias.

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Todos los residentes e internos médicos deben recibir un ingreso acorde a su status familiar y esto debe comenzar desde la época del internado.

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Disminuir el papeleo para poder dedicarse al cuidado clínico.

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Métodos modernos de dictado de la evaluación de los pacientes en la revista diaria del servicio que deben ser compartidas. Todos los de un servicio deben conocer a los pacientes. Hacerlo pensando en el bienestar del paciente y no en pensar cómo se justifican las facturas.

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Desaparecer las formas de auditoría y las glosas por personas que no han razonado en conjunto las decisiones.

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Cambios del orden mundial para que países como Colombia no dependan tanto de los poderosos del mundo. Eso va a ser lo difícil.

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Cambios de currículo con inclusión de los aportes de ciencias integradoras como la nano-ciencia que han roto paradigmas y atraviesan las barreras de todas las ciencias comúnmente aceptadas por los currículos médicos: química, medicina, física, biología, matemáticas, ciencias médicas. Dichos cambios no deben diluir menos hacer desaparecer la esencia del arte médico.

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OCTAVO Para salir de la confusión y la desesperanza Toda propuesta basada en un sistema fallido, fracasará Sin políticas de Estado no hay Estado; o si se quiere expresarlo al revés, sin Estado tampoco es posible que haya políticas de Estado.

Cuando no hay ni Estado ni políticas de Estado, el vacío lo llenan los gobiernos, los cuales necesariamente producen políticas de gobierno.

Los Estados son concepciones de mentes nobles. Los gobiernos sin Estado suelen convertirse en piñatas de gente que va de afán, inmediatistas.

A diferencia de las políticas de Estado que orientan, las políticas de gobierno no sirven el interés general, sino intereses particulares.

En Colombia el Estado no es sólido; hay bandos e intereses, pero no Estado consolidado. Esta carencia de Estado fuerte es el origen de los bandazos en salud y en todos los campos. El Estado es débil, porque las clases dirigentes de todas las tendencias políticas y las élites intelectuales que deberían crearlo, no lo han hecho.

¿No tenemos con qué? ¿Por qué esa falta de materia prima? ¿Por qué ese ir de tumbo en tumbo, siempre frustrados y quejumbrosos? ¿Por qué las alternativas polarizan tanto y solucionan poco?

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En el fondo hay un vacío ético.

El vacío ético caracteriza a las sociedades mentirosas.

La sociedad mentirosa es idealista de boca para afuera, demagógica En toda sociedad existen las bases (pueblo), que, por bien intencionadas, no tienen con qué diseñar ni administrar Estados.

Para construir Estado deben existir personas capaces de hacerlo y deben tener las herramientas apropiadas. Algunas las da la vida y el contacto con lo real; otras la reflexión y el estudio.

En cualquier caso, sin las bases -hablo del pueblo- no hay Estado, y la función de las cúpulas es saberlas interpretar para poder beneficiar a todos, sin concesiones paternalistas ni mesianismos, que son lenguaje de demagogos. Los favorecidos por cuna y educación no deben caer en la trampa de las concesiones y el paternalismo.

Deben tener mente noble. No pueden ser populistas.

No es posible formar estadistas sin nobleza. No es posible hacerlo con quienes se saltan los peldaños, ni con aquellos cuya vida está centrada en su propia vanidad; aquellos acostumbrados a tomar atajos y evitar el contacto con la realidad, a sabiendas de que todo atajo es pérdida de tiempo y la realidad la única manera de evitar el odio, la locura y el vacío.

Varias generaciones formadas en modelos educativos y con expectativas sociales que ignoran por completo de dónde son, quiénes son y qué los obliga, han sido puestas a diseñar políticas de Estado. Otros sin educación que los haya enseñado a reflexionar, carentes de ideales altos, meten la cucharada de vez en cuando, y, bajo el pretexto de que la democracia significa oír la voz de todos, la sociedad se los permite.

Unos y otros se hacen el juego y se reparten las piñatas.

Pareciera que los líderes del primer tipo apareciesen de la nada. Es como si los enchufaran súbitamente en un país del cual han estado desconectados. No aprenden desde abajo, escalón tras escalón. No se untan de realidades nuestras. Aterrizan después de una formación libresca, con frecuencia incompleta, valga la verdad, de las mejores universidades, pero ajenos al país. Harvard, Oxford, London School of Economics, las escuelas parisienses, son centros de excelencia y de pensamiento complejos, pero a mentes innobles carentes de raíces y de compromisos, en vez de educarlos, le inyectan teorías y esquemas no siempre aplicables a nuestro medio.

En Europa y en Estados Unidos, a veces se aprende a pensar bien y a ver el mundo con visión que no es parroquial, pero no se le enseña a nadie a ponerse al servicio del país de origen. Menos a quienes no lo conocen y no se han untado de él.

Con frecuencia, el condicionamiento de nuestros ministros y funcionarios de rango comenzó desde cuando estaban en el vientre materno, continuó en kínderes y colegios en los que no aprendieron historia patria ni universal, ni filosofía, ni ortografía, ni sintaxis, ni ningún idioma bien aprendido; solamente el oficio de administrar países, fincas y empresas según modelos ajenos, y el gusto temprano por 42

la pizza, las hamburguesas, y más tarde, con ingreso propio, en restaurantes caros de menús extraños.

En el otro polo salen demagogos: buenos para discursos y arengas, conocedores del tejemaneje, del chantaje, de la maniobra, del “precio de todo y el valor de nada”, carentes de ética. No tienen tampoco formación intelectual seria; los grados y las especialidades los obtienen fácilmente en universidades que no son centros de pensamiento sino negocios de cartones. Parecen del pueblo, pero tampoco son del pueblo y no están interesados en servirle, sino en servirse de ellos.

El verdadero hombre de Estado es realista y se preocupa más por la sustancia que por la imagen. Si cambia, es en respuesta a situaciones concretas, las cuales es capaz de detectar porque está en sintonía con la gente y a su servicio, no para agradar a nadie, ni en reacción a encuestas de aceptación y popularidad.

El político con vocación de Estado, estudia; debe hacerlo, no para acumular diplomas huecos que no cambian nada, ni aportan nada, excepto información netamente práctica sobre ciencias y artes cuya única función es poner a rendir eficientemente el dinero.

Ante esta situación, o seguimos llorando unos o riendo otros, o nos ponemos entre todos a construir país.

Si no lo hacemos, nos veremos ahogados por los acontecimientos, expuestos a que aparezcan en Colombia versiones locales de héroes ajenos, capaces de destruir aún más lo que queda en pie, con su discurso fácil y su polarización y su siembra de odios raciales y de clase.

A sabiendas de que históricamente hemos tenido intentonas de crear Estado cuyo resultado han sido constituciones políticas o muy enredadas o muy etéreas y angelicales, quizás sirva hacer una lista de algunas características concretas del Estado alrededor de aspectos netamente prácticos de la salud y la educación en salud.

En un borrador posterior que entregaremos como documento provisional de apoyo sobre políticas de estado y educación médica tocaremos algunos de estos aspectos.

Por ahora proponemos, para que todo quede claro, hacerlo todo claro, como guía. Hijos de la luz en vez de hijos de las tinieblas.

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Oír claro. Tenemos que obligarnos a oír bien al otro, a auscultarlo para entender qué es lo que nos quiere decir realmente. Escucha y auscultación son artes perdidos. Necesitamos disciplina de escucha, para que nuestras reacciones no sean descalificación automática del otro y sus opiniones.

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Hablar claro: el lenguaje está hecho, debería estar hecho, para comunicar con claridad lo que queremos decir, de manera que sea entendido por todos. El buen lenguaje, no es críptico, ni necesita de folletos explicativos, ni años de rumia y confusión, para finalmente entender que significan las siglas empleadas.

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Eliminación de siglas y formas confusas de administración. IPS, EPS, ESE, capitación, planes, régimen subsidiado, régimen contributivo, ARS, EBM, 43

usuarios, clientes, copagos, maestrías, doctorados, diplomados, cartones, certificados, Fosyga, formas de calcular los precios, fondos de pensiones, reformas de la salud, ley 100 o cualquier número; constituyen palabrería detrás de la cual se esconde la decisión de confundir, de no tener que responder, porque en medio del rio revuelto ganan los pescadores que imponen las normas, solamente ellos.

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Instituciones y normas claras. Todos entendemos qué es un hospital y qué es un buen servicio. Todos sabemos qué es estar enfermo; quienes están enfermos y, por estarlo, nos mueven a la solidaridad. Todos sabemos también quiénes son sinvergüenzas empeñados en que les costeen sus vicios y sus artimañas. Los médicos no queremos intermediarios, ni los pacientes tampoco. Necesitamos reglas claras de discusión y de resolución de conflictos. Nada de argucias.

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Pagos justos y a tiempo. Esto significa reconocimiento del trabajo de los médicos y demás profesionales en todos los niveles, desde su formación temprana. En general la gente paga con gusto el precio justo cuando se siente respetada y bien atendida; es decir, atendida por alguien competente y amable. Ni los doctores ni las enfermeras son esclavos; son, somos servidores dignificados en relaciones de respeto, con un lugar social prominente, no obreros calificados. Cuando el acto médico pierde dignidad y el médico deja de ocupar su sitio en la sociedad, la relación médico paciente se deteriora y en ocasiones se vuelve fuente de complicaciones y más enfermedad.

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Finanzas claras. Lo decía en 1996 el Presidente de la American Association of Neurological Surgeons en un editorial del Journal of Neurosurgery: cuando a un neurocirujano, después de muchos años de aprendizaje, le pagan un precio injusto por su trabajo, digamos por el drenaje de un hematoma cerebral, al levantar el teléfono en una noche de tormenta, sacará cualquier excusa para no tener que ir al hospital y dejará el procedimiento en manos de un médico sin tanta experiencia, con lo cual la atención de un paciente muy enfermo se convertirá en una invitación a la mentira y en una conducta antiética.

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Discusión, sin grupos de interés ni intermediarios, para ponernos de acuerdo qué le costeamos a todos y qué le pagamos a cada cual. También, qué no le pagamos.

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Atención primaria cerca de la casa. Atención ágil y oportuna cuando alguien está enfermo, en especial para los más viejos y para los niños. Aclaración del significado de atención primaria: lo importante, lo central. El eje que no puede faltar.

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Los mejores hospitales en todos los niveles; nada de casas de familia vueltas clínicas ni universidades. Sitios limpios, amables. Siempre accesibles. Sin tanto vigilante ni porteros que obstaculizan el acceso a los enfermos hospitalizados.

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Leyes estrictas de educación médica de pregrado y de postgrado. Para saber cuántos pueden formarse en una universidad o en un hospital según las facilidades y la tecnología disponibles; número de estudiantes calculado según la necesidad de aprendizaje supervisado. Pago correspondiente de los tutores médicos

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y no la presunción de que los profesionales asistenciales tienen la obligación de formar alumnos cuyas matriculas se quedan en los bolsillos de los dueños de las universidades.

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Empresas locales manejables, no empresas estatales faraónicas, ni remedos de estado inmanejables, centralizados a cargo de burócratas incompetentes con vocación de legisladores sin haber sido elegidos para ello.

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NOVENO Elementos para la formulación de una Política de Estado sobre educación médica de postgrado en Colombia Consideraciones básicas. Contexto dentro del cual debe entenderse la formación médica de postgrado • La medicina es, como la vida y la sociedad, cambiante.

• Es decir, en cuanto ciencia, la medicina está en permanente evolución. Esto debe verse reflejado en el arte del ejercicio diario y en la enseñanza y práctica de la medicina en todos los niveles y especialidades.

• De hecho, la ciencia sólo es ciencia en la medida que se remplaza constantemente por nuevas interpretaciones del conocimiento y nuevos hallazgos producto de la investigación científica.

• Sin embargo, hay elementos de la medicina que no cambian y no pueden cambiar. Estos constituyen la esencia de las profesiones médicas. Por ejemplo, la dignidad del ser humano; la obligación de defender la vida y respetarla.

• La medicina en todos sus niveles busca aliviar el sufrimiento del ser humano cuando está enfermo. Esto incluye todos los seres humanos, quienes deben recibir siempre el mejor tratamiento que cada sociedad pueda brindar en reconocimiento a la condición sagrada de la vida.

• Tampoco puede cambiar la concepción integradora que ve a la medicina como una ciencia y un arte que deben ir juntos. Implica ello no solo saber, sino saber hacer y hacerlo de forma tal que resulte benéfica para todos los implicados.

• Al igual que otras profesiones en la que los seres humanos se ponen en las manos de otros, la medicina exige responsabilidad profesional en la que se impone como condición primordial no hacer daño.

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También exige trasmitir lo aprendido y acompañar a quienes se inician en el oficio, no solamente de manera teórica, sino en la práctica diaria. Esto debe hacerse dentro de un ambiente de respeto y de justicia.

Parte esencial de la medicina es trasmitir con claridad sus mensajes tanto a los pacientes como a los profesionales en formación. Los profesionales médicos (Doctor viene del latín Doco Docere) tienen la obligación de enseñarles a los profesionales en formación los secretos del arte a la vez que se les exige y se controla el aprendizaje de las bases científicas teóricas del oficio y se vigila el cumplimiento de formas de conducta de manera que el ejercicio no sea abusado y siempre sea humanizado y amable.

Necesariamente en el ejercicio de la medicina se toman riesgos que deben ser calculados y siempre consentidos por el paciente o sus representantes, cuya autonomía debe ser respetada.

La medicina se ejerce dentro de contextos culturales sociales regionales específicos, pero también obedece a realidades universales. Es decir, la medicina y la formación médica tanto en el pregrado como en los posgrados no están separadas de los avances científicos y la aplicación de tecnologías modernas; tampoco está separada de realidades económicas y sociales globales y locales.

Las realidades globales imponen hoy el manejo competente de otros idiomas, en especial del inglés como “lingua franca” dentro de la comunidad científica.

Sin un dominio real del inglés y de otros idiomas de los países donde la ciencia está desarrollada, los profesionales no podrán mantener el ritmo de aprendizaje esperado hoy y quedarán siempre en desventaja.

En los estados de Derecho como Colombia, el ejercicio de la medicina y la creación de empresas de salud implica el reconocimiento de las bondades inherentes a la libertad de libre empresa, de las dinámicas propias de la economía de mercado y su derecho a participar en la creación y administración de instituciones prestadoras de servicio, investigación de tecnologías y productos que puedan ser comercializados.

No obstante, por tratarse de un derecho fundamental, lo anterior no debe ser interpretado como patente de corso, ni tampoco puede propiciar un ambiente de ejercicio y prestación de servicios condicionados básicamente por los intereses de los dueños del capital y de los mercados, los dueños de compañías aseguradoras, de empresas farmacéuticas o las necesidades de la industria de tecnología diagnóstica y operatoria médica. Eso pasa hoy.

La pérdida de esencia y de capacidad integradora de la medicina, la renuncia a poner por encima de todo a los pacientes, resulta en que el ser humano sea tratado por pedazos.

Cuando eso sucede, se deja la solución de algunos problemas comunes en manos de unos especialistas dedicados a explotar comercialmente su capacidad de llevar a cabo procedimientos cada vez más específicos, no siempre los más convenientes ni los más indicados. Esto puede traer en apariencia mejores re47

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sultados, pero también la pérdida de la capacidad de aliviar, de acompañar, de tratar al ser humano como persona y no como un engranaje exclusivamente mecánico.

Ni la medicina ni la formación médica pueden olvidar que su razón de ser es el servicio del hombre en condición de fragilidad. No somos máquinas, aunque los mecanismos de la fisiología humana se puedan entender mejor cuando se entiende el funcionamiento mecánico de sus partes.

Cuando los pacientes buscan un médico o un sistema de salud deben ser tratados con todo respeto sin que pierdan jamás su autonomía y su dignidad.

La formación de todas las especialidades obliga a identificar indicadores de exclusión social y de tratar de modificarlos. Está demostrado que la exclusión social y las distancias entre grupos y personas es un generador de indicadores negativos en todas las formas de enfermedad. (ver textos de Wilkison y Picket).

Este argumento no puede ser apropiado como forma de discurso por ninguna corriente política ni social.

Rara vez un médico exclusivamente técnico, excesivamente especializado, dedicado a perfeccionar solo ciertos procedimientos y con poco tiempo para cada paciente, sabrá quién es este, o le interesarán él y sus circunstancias. Ignorará la parte de la medicina y de la especialidad en las cuales invirtió tantos años y se convertirá en un obrero altamente calificado, que dejará de ser médico internista o cirujano útil para muchos. No querrá enseñarle los secretos de su oficio a otros, a no ser que sean de su núcleo familiar, ni considerará cuán grande es el honor de quien enseña.

En las condiciones propiciadas por leyes y políticas estatales que confunden la libre empresa con la transformación del médico en un obrero útil, especialmente para mantener aparatos productivos, el médico supra especializado, cada vez más técnico y más obrero, producirá ingresos elevados que satisfacen al aparataje administrativo y económico que lo respalda, pero no tendrá tiempo ni interés para filosofar, para leer, menos para aliviar o consolar.

Cambios experimentados durante las últimas décadas en el ejercicio de la Medicina en Colombia y en el mundo, con implicaciones en la formación de profesionales médicos en todos los niveles • El sistema de atención en salud en Colombia y como resultado la formación de los profesionales de la salud cambió radicalmente en las últimas décadas con motivo de la implantación de la Ley 100 y la creación de categorías y regímenes, junto con la implantación de nuevos modelos administrativos y nuevos lenguajes.

• Sin duda la nueva ley ha permitido el acceso, al menos teórico, de todos los colombianos a una mejor atención de salud de los problemas complejos. Dicha atención estaba anteriormente reservada a ciertos grupos poblacionales y ciertas regiones y no siempre era vista como un derecho. Pero el acceso a los sistemas 48

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para la atención de los problemas de salud comunes es difícil. Los médicos no son conocidos por sus pacientes ni estos los conocen a ellos. Ante la falta de solución cerca del hogar de problemas comunes, los servicios de urgencias se ven desbordados con las consecuentes frustraciones de pacientes, familias y profesionales y la exposición a factores de riesgo inherentes a los ambientes hospitalarios.

El ambiente de prestación de servicios con frecuencia es hostil. El maltrato, la regla en la formación de médicos y residentes. No hay cariño por el discípulo inteligente ni de este por sus maestros.

Quienes se creen con derecho a controlarlo todo porque están respaldados por los dueños de empresas y por políticos poderosos, esconden los ambientes tóxicos que propician detrás de sonrisas y entrega total a los poderosos que causan miedo en unos y desprecio en otros. Dicho médico sin autoridad moral, pierde capacidad de aliviar.

El sistema de salud colombiano también ha traído como consecuencia el aprovechamiento indebido de algunos individuos y grupos que han explotado abusivamente el sistema y han convertido la medicina en una profesión desvalorizada y frustrante cuyo único objetivo real es la ganancia personal.

Cada vez un número mayor de mujeres entran en las escuelas de medicina y en las especialidades médicas sin que reconozcan con justicia sus realidades biológicas ni sus expectativas sociales y personales.

No son fenómenos netamente colombianos. Los avances tecnológicos, el aumento de la expectativa de vida, el mayor acceso a la información, la mejor solución de situaciones complejas no imaginadas hace unos años, con frecuencia han convertido los médicos y sus familias en víctimas de sus propios inventos.

Se niega la muerte y se acompaña mal la enfermedad y el dolor. La incidencia de suicidios es alta entre los médicos, sobre todo en algunas especialidades.

Consecuencias para la educación médica de postgrado y para el ejercicio de la profesión y la formación médica, en general No es posible ejercer buena medicina en ambientes sin dignidad y mentirosos La educación médica es permanente. El médico no puede dejar nunca de estudiar, ya sea individualmente o en grupo; de hacerlo en la práctica diaria, y de someterse a control de pares y sociedad en evaluaciones periódicas mutuamente concertadas.

El mejor estudio y el conocimiento que perdura es sobre todo aquel basado en experiencias vitales concretas que tocan no solo la parte lógica del proceso mental, sino también, y de manera especial, los afectos; que valoran en su debida medida los aspectos emocionales y culturales tanto del médico y sus colegas como de los enfermos y sus familias.

Cuando la medicina es de buena calidad, el conocimiento y las experiencias pueden ser compartidas por colegas de distintos niveles.

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La educación médica de postgrado debe ser vista como complementaria, no como antagónica, ni separada de la educación de pregrado, y no debe convertirse en un instrumento para crear dentro de la profesión médicos de primera y de segunda categoría; menos someter a los médicos dedicados primordialmente a atender comunidades en sus propios entornos a reconocimientos sociales o económicos tan diferentes; a negarles el acceso a la tecnología y el intercambio de ideas y experiencias que solo pueden ser vividas en el ambiente hospitalario.

Es conveniente romper la separación existente hoy entre el ejercicio de la medicina centrada en la atención primaria básica (medicina interna y pediatría), entre medicina hospitalaria y no hospitalaria.

La mayoría de procedimientos quirúrgicos y de la medicina intervencionista y diagnóstica por lo general se ejercen en instituciones con desarrollo tecnológico apropiado, donde hay recursos de atención y hospitalización de pacientes en situaciones complejas. Ello no puede conducir a la concentración de servicios en áreas y condiciones de difícil acceso, con exceso de controles A diferencia de otras profesiones, debido a los riesgos que se toman, siempre debe existir vigilancia mutua y apoyo. La formación de cada médico y cada especialista implica usar el cuerpo propio y el de otros, y emplear herramientas con frecuencia peligrosas. Dicha formación, en todos los niveles, exige que el aprendizaje sea gradual y que no puede ser indebidamente acelerado. La capacitación se hace en el oficio y toma tiempo. Pide sacrificios enormes; alejamiento de la familia por largas horas, trabajo nocturno y fines de semana.

Por ello es un trabajo que debe ser reconocido a partir del momento en que se empiezan a compartir el cuidado de los enfermos; es decir, desde el internado.

El principio fundamental de la medicina es que todas las vidas tienen igual valor.

No se puede justificar que la atención de los pacientes menos pudientes quede esencialmente en manos de los que apenas comienzan en el oficio, ni el detrimento de la calidad de atención bajo la premisa de que este o aquel son hospitales públicos donde se atienden básicamente pacientes pobres o pertenecientes a regímenes diferentes (subsidiado vs contributivo) como sucede hoy.

Nada justifica, excepto en casos de emergencias y condiciones excepcionales, que un estudiante de pregrado o de postgrado que no ha alcanzado el nivel de competencia requerido para resolver autónomamente un problema, sea el primer contacto de un paciente grave con el sistema de salud.

Ni la formación de pregrado, ni menos la de posgrado, debe estar condicionada, ni debe responder esencialmente a los intereses de aseguradores, ni puede ser dejada en manos primordialmente de la industria. Hoy eso sucede condicionamientos intervención imposición industria de tecnología.

El tiempo dedicado a la enseñanza debe ser reconocido por las universidades.

No pueden ellas imponerle esto como carga sin reconocimiento económico debido a docentes que enseñarán a regañadientes y considerarán a quienes aprenden como un estorbo.

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Tampoco es posible que los hospitales con alta participación de los gobiernos locales se conviertan en coto de caza de los políticos; ni que sean ellos quienes decidan quienes pueden acceder a las especializaciones, ni quienes controlen la asignación de los presupuestos administrativos de hospitales y clínicas.

Hoy se aceptan de manera casi universal las bondades y las ventajas de la llamada Medicina Basada en La Evidencia. Sin embargo, de manera creciente se vienen identificado los riesgos de la simplificación epistemológica implícita en algunos razonamientos de la Medicina Basada en la Evidencia. No necesariamente tiene más valor en el momento de tomar algunas decisiones médicas el hecho de que el conocimiento provenga de ensayos clínicos controlados y de valores estadísticos fijos. No es posible comparar y darle más valor los resultados quirúrgicos cuando la complejidad de los cuadros, las circunstancias y la variedad de los recursos disponibles varían tanto entre instituciones y entre individuos. No es posible hacer tabula rasa de los cuadros clínicos. No existen enfermedades sino enfermos. Los avances de la biología molecular y de la genética nos han enseñado cuan equivocada puede estar la interpretación de muestras histológicas que al ojo tradicional parecen iguales y se clasifican de una manera determinada pero que cuando son analizadas a la luz de la genética y sus ramas cambian.

La identificación temprana de anomalías genéticas todavía no manifestada nos exige ser muy cuidadoso con los riesgos implícitos en los diagnósticos falsos positivos resultantes de pruebas diagnósticas con una sensibilidad muy alta.

Igualmente exige cuidado especial el manejo de información sobre riesgos potenciales asociados.

El estudio y el ejercicio de la medicina implican formación humanística y análisis crítico para entender los alcances de la medicina y la realidad humana integral.

Todo médico está siempre en formación. Ello exige que como parte de su trabajo se reconozca la necesidad de tiempo para el estudio, y la necesidad de que este tiempo sea pago.

Aunque todavía se le asignan –según la especialidad- tiempos fijos a la formación de los médicos, la verdad es que esto debe ser estudiado cuidadosamente de común acuerdo entre universidades certificadoras, los ministerios correspondientes (Salud, Educación, Trabajo) y las asociaciones de especialistas de las distintas ramas quirúrgicas, médicas y diagnósticas. Es posible que hoy la madurez y la autonomía profesional no se alcancen de manera convincente y satisfactoria antes de diez, a veces más, años de experiencia supervisada en servicios altamente complejos.

No hay examen de admisión suficientemente objetivo que garantice que todos los médicos admitidos para ser formados en determinada especialidad terminarán siendo igualmente competentes en sus respectivas especialidades y subespecialidades al concluir el tiempo asignado para la duración de la especialización.

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Por ello es necesario crear mecanismos educativos y administrativos para que después de la aprobación de los exámenes académicos pertinentes y el cumplimiento de los requisitos académicos acordados, cada profesional y cada circunstancia sean valoradas individualmente de manera que solo puedan ejercer de manera autónoma y convertirse en líderes formadores aquellos percibidos como tales por pares y comunidades.

El Estado debe propiciar discusiones francas entre los médicos y universidades e instituciones formadoras, con participación de los candidatos a especialidades para que tras un periodo de uno o dos años en los que se han podido identificar las habilidades reales de cada cual y no las identificadas superficialmente en los entrevistas de admisión, quienes han sido admitidos a los programas de residencia, puedan seguir siendo útiles a las instituciones y a ellos mismos si después de un periodo prudencial se sabe que no alcanzarán el nivel de competencia exigido para los casos más difíciles y la tecnología de punta.

La formación en niveles superiores de especialidades que requieren habilidades innatas claramente identificadas no debe llevar a quienes no lograrán nunca dominar cierta parte del arte se sientan excluidos, ni los privilegiados a sentirse sin obligaciones con sus compañeros de formación ni con sus docentes, algunos de los cuales habrán superado.

Es necesario rescatar para la formación médica de los estudiantes de pregrado y postgrado el conocimiento y la visión de quienes han alcanzado los grados más altos de cada especialización. No solo de su pedazo específico sino de toda la especialidad y de toda la medicina mirada integralmente. Por ello el Estado debe propiciar el reconocimiento especial a quienes sin olvidar los elementos que contribuyeron a su formación básica comparten su visión del ejercicio desde sus campos especializados.

Es apenas de elemental justicia que todo médico desde la época del internado rotatorio reciba un ingreso económico justo que le permita independizarse de sus familias, formar las suyas propias, si así lo desean, y explorar las posibilidades ofrecidas en este mundo globalizado, en el cual quienes no lo hacen se quedan atrás Es necesario que el Estado vigile para que todo médico en formación de postgrado reciba un pago económico acorde con los años de estudio y sus sanas expectativas familiares y sociales El Estado debe procurar que se establezcan los lazos sólidos permanentes entre instituciones de salud y las universidades e institutos centrados en las ciencias básicas para no depender siempre y de manera exclusiva de lo que se produce fuera del país, lo cual nos convierte en ciudadanos e instituciones siempre consumidoras según las conveniencias de otros Universal implica comunicación con otras culturas e intercambio permanente de saberes y experiencias.

Igualdad de formación. El Estado debe procurar que no existan programas de formación de primera y segunda categoría. Ello obliga a que cualquier médico

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al finalizar su ciclo de entrenamiento vigilado y haya adquirido capacidad de actuar autónomamente, se sienta en capacidad de integrarse a cualquier institución de salud y con suficiente creatividad para mejorar los servicios y la atención de los enfermos cuando esto sea necesario. Conviene que el Estado estimule al profesional a que se sienta comprometido a mantener altos estándares profesionales y éticos en cualquier parte y a compartir generosamente sus conocimientos con los colegas de cada lugar a donde lleguen.

No puede convertir las especialidades ni los estudios de residencias en motivo de discriminación y de exclusión de otros profesionales.

Lo anterior implica el rescate de la buena medicina general. Sin importar donde se ejerza, toda medicina debe ser de primera calidad y el ejercicio de la profesión debe ser motivo de satisfacción y orgullo y debe tener el reconocimiento social adecuado. Esto implica mayor acceso de los médicos que trabajan en las comunidades a actividades asistenciales y formativas de los hospitales de formación, de manera que se establezcan diálogos útiles entre las diversas instancias en que el paciente es atendido en los distintos momentos de su necesidad, y que puedan reconocer caras conocidas en ambientes para ellos extraños Ello implica cambiar el modelo de ejercicio hoy por uno más corporativo compartido, donde la historia de remisión y contra remisión usen el mismo lenguaje que debe ser siempre de alta calidad, centrado más en la atención del paciente que en los procesos de facturación y de administración.

Las historias clínicas electrónicas son una realidad actual que exige comunicación más precisa, redacción altamente técnica de los documentos, respuesta pronta a las interconsultas, acceso de todos los participantes a ellos, pero también sabiduría para que la intimidad de cada persona y sus circunstancias sean respetadas, de manera que temas y circunstancias estrictamente personales no sean compartidas en espacios abiertos y se conviertan en motivo de pena o discriminación.

Implica el reconocimiento con dignidad de los sistemas de salud y de los riesgos y los costos que implicarían el montaje o desmontaje de estructuras que han logrado mayor cubrimiento.

Implica la opción de aprender por fuera de instituciones netamente universitarias habilidades de hospitales y clínicas líderes de ciertas especialidades.

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