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otoneurologia 2000 n. 18 - 2004 LA MALATTIA DI MÉNIÈRE
una rappresentazione dei due singoli tracciati ipsilaterali compattati nella stessa schermata, con in alto per convenzione la risposta dell’emisistema destro e in basso quella della via vestibolo-collica sinistra. Questa approssimazione è resa molto vicina al vero dalla incostanza o comunque dal basso voltaggio delle piccole risposte controlaterali, che vanno come a “diluirsi” nell’ampio contingente ipsi, che comunque prevale o meglio si assolutizza nel prodotto finale. Abbiamo eseguito preliminarmente una valutazione su 100 casi consecutivi di tracciati con derivazione monoaurale destra, sinistra e binaurale. Abbiamo verificato la corrispondenza tra CDPM dx e sn e corrispettivo grafoelemento nel tracciato binaurale, che abbiamo chiamato CDPB dx e sn. Abbiamo avuto una completa corrispondenza in 99 dei 100 casi esaminati. In un solo caso un CDPB dx era presente in assenza del corrispettivo CDPM. In sintesi, la significatività del tracciato binaurale è semiologicante sovrapponibile a quella dei due tracciati monoaurali, e pertanto riteniamo possa per semplicità sostituirne in maniera sintetica e per dovere di praticità l’impiego, senza con questo svilire l’esame in potere diagnostico. Ricordiamo infine come abbiamo già descritto una fisiologica asimmetria in ampiezza delle risposte destra e sinistra nel tracciato da stimolazione binaurale. In termini generali, la situazione più ricorrente è quella di una prevalenza delle risposte del lato sinistro (43% delle osservazioni). In poco meno del 30%, i due lati risultano all’incirca equivalenti. Pertanto in meno di un quinto dei casi il lato destro appare prevalente. Attuali criteri di normalità di un tracciato: dei numerosi parametri considerabili (presenza o assenza del CBP, morfologia, ampiezza e latenza), nella nostra esperienza attuale noi ci siamo fino ad ora basati sul criterio molto restrittivo di: 1. presenza/assenza del CBP ipsilaterale, senza ulteriori valutazioni quantitative, in caso di indicazioni otologiche all’esame; 2. in caso di sospetta patologia neurologica (es.: sospetta SM), il parametro di scelta, poiché più sensibile, è dato dall’aumento di latenza del CBP. In estrema sintesi la Tab. 1 esprime il nostro algoritmo interpretativo otologico attualmente adottato, rudimentale ma di grande utilità pratica sul campo: Tabella 1 - Algoritmo interpretativo di normalità/anormalità dei VEMPs 1. CBP ipsi presente: integrità del riflesso vestibolo-collico ipsilaterale 2. CBP ipsi assente: alterazione significativa del riflesso vestibolo-collico ipsilaterale 3. CBC ipsi discutibile: non valutabile con certezza l’integrità del riflesso vestibolo-collico ipsilaterale
Significato semiologico dell’assenza dei VEMPs L’assenza del CBP ipsilaterale viene interpretata come un’alterazione significativa del riflesso vestibolo-collico ipsilaterale, a qualunque livello nel suo decorso. Non esistono patterns disfun-
zionali selettivi dei VEMPs che attualmente consentano una topodiagnosi più fine, separando lesioni recettoriali da afferrenti neurali, da centrali ad efferente neurali o muscolari. I casi sotto riportati sono un’esemplificazione sintetica di quanto appena asserito. ALTERAZIONE TRASMISSIVA - Esiste una elevata probabilità di assenza del tracciato in caso di air-bone gap anche modesto. Pertanto l’assenza di air VEMPs ci impone di testare il sistema per via ossea con vibratore o con tapping, per escludere un falso positivo di tipo “trasmissivo”. A questo scopo, rammentiamo come ogni VEMP debba essere di necessità preceduto e corredato da una precisa anamnesi audiologica (es.: familiarità di otosclerosi?) e da una minimale valutazione strumentale (es.: esame audiometrico tonale liminare associato a impedenzometria con reflessometria stapediale acustica) allo scopo di screenare eventuali alterazioni dell’orecchio medio, in caso di interferire con la dinamica stapediale e la successiva stimolazione sacculare. LESIONE RECETTORIALE - L’esempio classico il caso di Ménière monolaterale intercritica con buona soglia tonale e reflettività calorica ben conservata. In questo caso, l’alterazione dei VEMPs può costituire l’unico indizio di alterazione del sistema vestibolare dal lato affetto nell’intervallo tra le crisi. Dato ancora più rilevante, la possibilità di riosservare un pattern VEMPs ben leggibile dopo carico idrodepletivo. LESIONE NEURALE AFFERENTE - In caso di neurinoma dell’VIII intracanalicolare, con BVC ancora nei limiti, il tracciato VEMPs può essere piatto, e costituire un buon indizio di probabile origine della neoplasia dal nervo vestibolare inferiore, con le conseguenti implicazioni chirurgiche e prognostiche. LESIONE DELLE CONNESSIONI CENTRALI - Evenienza non comune, o forse non ancora largamente studiata, appare ben rappresentato dalla S, in cui l’alterazione dei VEMPs contribuisce ad infittire le maglie della rete diagnostica con la quale catturare alterazioni funzionali subcliniche. LESIONE NEURALE EFFERENTE - Occorre considerare tra le possibili cause di assenza dei VEMPS anche le possibili alterazioni a carico del nervo spinale. LESIONE MUSCOLARE- Interessante la nozione di una possibile alterazione del tracciato imputabile ad alterazione dell’ultimo anello della catena vestibolo-collica, cioè dello SCM. ALGORITMO OPERATIVO - Tutti i pazienti sufficientemente cooperanti sono sottoposti in prima istanza a stimolo aereo binaurale con capo anteroflesso su lettino orizzontale. Qualora si percepisca un certo grado di sforzo del paziente si può rialzare lo schienale di 30°. In caso invece di pazienti defedati, anziani o comunque incapaci di mantenere per almeno 1’ la posizione richiesta, si esegue il test separato, destro e sinistro, con laterorotazione del capo senza contrazione muscolare (rotazione “passiva”). In tutti i casi si deve procedere alla sequenza test/retest per validare il riconoscimento dei grafoelementi costanti e sovrapponibili, gli unici con dignità di onda. In caso di mancata produzione di un CBP, occorre procedere alla check list in Tab. 2.