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otoneurologia 2000 Serie editoriale: CLINICAL CASE MANAGEMENT

otoneurologia 2000 Settembre 2004 / n.18

SPECIALE Aggiornamento periodico:

Seconda Giornata Materana di Vestibologia

OTONEUROLOGIA 2000 Settembre 2004 / n.18

Matera 23 aprile 2004 Simposio Internazionale di Vestibologia

Coordinamento Scientifico:

LA MALATTIA DI MÉNIÈRE Extended Abstracts

Dr. Giorgio Guidetti Audio-Vestibologia e Rieducazione Vestibolare Azienda Unitaria Sanitaria Locale di Modena Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia e-mail: guidetti.g@policlinico.mo.it

Coordinamento editoriale: Mediserve

© 2004 MEDISERVE S.r.l Milano - Firenze - Napoli

Presidente: Dott. Gennaro Larotonda Direttore Scientifico: Dott. Giacinto Asprella Libonati Relatori e Moderatori: Dott. Giacinto Asprella Libonati - Matera Dott. Aldo Campanini - Forlì Dott. Rocco Cantore - Potenza Dott. Augusto Casani - Pisa Prof. Michele De Benedetto - Lecce Dott. Beatrice Giannoni - Firenze Dott. Mauro Gufoni - Livorno Dott. Giorgio Guidetti - Modena Dott. Gennaro Larotonda - Matera Prof. Thomas Lempert - Berlino (Germany) Dott. Marco Manfrin - Pavia Dott. Vincenzo Marcelli - Napoli Prof Eugenio Mira - Pavia Dott. Giovanni Modugno - Bologna Prof. Daniele Nuti - Siena Prof. Paolo Pagnini - Firenze Prof. Franco Salonna - Bari Dott. Paolo Vannucchi - Firenze Prof. Claudio Vicini - Forlì Prof Antonio Quaranta - Bari Dott. Nicola Quaranta - Roma OTONEUROLOGIA


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otoneurologia 2000 n. 18 - 2004

SOMMARIO

La sfida di Ménière

PRIMA SESSIONE La Malattia di Ménière. Inquadramento generale e riferimenti storici . . .

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G. Asprella Libonati, D. Cifarelli, G. LAROTONDA

Epidemiologia della Malattia di Ménière . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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M. GUFONI

Istopatologia, patogenesi ed eziologia della Malattia di Ménière . . . . . . .

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E. MIRA, R. Spasiano

La semeiotica vestibolare e audiologica nella Malattia di Ménière . . . . . . 10 P. VANNUCCHI

VEMPs e Ménière . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 A. Campanini, C. VICINI, C. Marchi

La diagnosi differenziale della Malattia di Ménière . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 G.C. MODUGNO, Cristina Brandolini, Giorgio Magnani

SECONDA SESSIONE Malattia di Ménière: forma tipica e sindromi menieriformi . . . . . . . . . . . 19 A. CAMPANINI, C. Vicini

Fase di Tumarkin e variante di Lermoyez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 A.P. CASANI

La Malattia di Ménière: forme inveterate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 V. MARCELLI

La Malattia di Ménière bilaterale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 F. Bertone, M. MANFRIN

Idrope endolinfatica ritardata: revisione e casistica personale . . . . . . . . . 28 B. GIANNONI, C. Mezzedimi, P. Vannucchi

TERZA SESSIONE Malattia di Ménière e labirintolitiasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 G. ASPRELLA LIBONATI, G. gliardi

Malattia di Ménière ed emicrania. Aspetti neurologici . . . . . . . . . . . . . . . 34 THOMAS LEMPERT

La sindrome di Ménière e l’otosclerosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 J.A. WHITE

QUARTA SESSIONE La malattia di Ménière: terapia intercritica, terapia medica . . . . . . . . . . . 38 G. ASPRELLA LIBONATI, G. Gagliardi

La Malattia di Ménière rappresenta un capitolo dell’otoneurologia che, a distanza di quasi 150 anni dalla relativa comunicazione di Prosper Ménière all’Accademia Imperiale di Medicina di Francia, continua ad affascinare i cultori della materia, rappresentando una sfida ancora irrisolta per molti suoi aspetti e forse, quindi, inconsciamente temuta e poco ricorrente come tema congressuale. Le moderne acquisizioni nel campo della neurofisiopatologia, i rapporti evidenziati con altre patologie (emicrania, otosclerosi, VPPB), le possibilità diagnostiche offerte da nuove metodiche di indagine (VEMPs, VVS), i risultati incoraggianti prospettati da nuove recenti proposte terapeutiche, la grande sfida sempre aperta del problema riabilitativo, rivelano l’attualità di un argomento quale quello della Malattia di Ménière. Proporre di fare il punto su di un tema così intrigante, cercando di far emergere, se possibile, qualcosa di nuovo, era un invito, ed al tempo stesso una sfida, irrinunciabile per degli autentici appassionati della materia otoneurologica. L’invito ad incontrarsi a Matera per rimettere in discussione le conoscenze, ed il lavoro fatto negli ultimi anni ha, quindi, immediatamente incontrato risposta favorevole ed entusiastica in un nutrito gruppo di veri cultori della otoneurologia. Alla schiera di amici otoneurologi italiani, che rappresentano le esperienze di alcune tra le più prestigiose scuole di vestibologia nazionali, si è aggiunta una altrettanto autorevole partecipazione internazionale, con i contributi di Thomas Lempert e Judith White, che hanno accolto con pari entusiasmo l’idea di partecipare ad un confronto culturale in tema di vestibologia, in uno scenario unico come quello offerto dai “Sassi” di Matera. La possibilità di raccogliere in un numero unico di “Otoneurologia 2000” i preziosi contributi di tutti i relatori è un’occasione ineguagliabile offertaci da Giorgio Guidetti, che lascerà traccia di questa Giornata Materana di Vestibologia, invogliandoci forse a riproporla per future edizioni. Un vivo ringraziamento va dunque a tutti coloro che hanno contribuito alla realizzazione di questo evento, animati dal condividere una passione comune per l’Otoneurologia, e non ultimo a mia moglie Patrizia, insostituibile sostegno nel lungo e duro lavoro di preparazione organizzativa. Giacinto Asprella Libonati


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SPECIALE - Seconda Giornata Materana di Vestibologia INQUADRAMENTO E DEFINIZIONE

La Malattia di Ménière. Inquadramento generale e riferimenti storici Giacinto Asprella Libonati, Domenico Cifarelli, GENNARO LAROTONDA U.O. Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico-Facciale - Ospedale “Madonna delle Grazie”, Matera e-mail: otorinomatera@infinito.it web: www.otorinomatera.wide.it

Cenni storici A Prosper Ménière (1799-1862), va il merito di aver capito per primo che l’associazione di acufeni, ipoacusia e vertigini poteva originare da una malattia dell’orecchio interno e che le vertigini non erano espressione esclusiva dell’apoplessia cerebrale, come fino a quel tempo si era ritenuto, ma erano il sintomo di una sofferenza del labirinto. Di fronte alle assurdità commesse nel passato nel vano tentativo di guarire la sordità, già nel 1853. Ménière, davanti all’Accademia di Medicina, osò apertamente criticare un celebre collega che aveva trapanato il cranio ad un giovane: “Da questa apertura, il bambino avrebbe dovuto percepire i suoni (...) il bambino non ode nulla, o almeno è rimasto sordomuto e stiamo facendo in modo di proteggergli la testa contro gli choc esterni che potrebbero facilmente ucciderlo”. Per curare la sordità, alle volte, si possono fare gravi danni, verrebbe da dire guardando alla storia (1). Ménière, succeduto a Itard nel 1838 come medico capo dell’Istituto imperiale dei sordomuti a Parigi, nel 1861 riferì all’Accademia imperiale di Medicina il caso clinico di una giovane donna morta pochi giorni dopo aver accusato sordità improvvisa, vertigine e vomito (2). L’autopsia mise in evidenza una congestione emorragica diffusa intralabirintica, escludendo qualsiasi compartecipazione del sistema nervoso centrale. L’immenso merito di questa comunicazione fu quello di collegare per la prima volta all’orecchio interno una sintomatologia allora sistematicamente attribuita ad un disturbo del sistema nervoso centrale, e di convalidare al tempo stesso le classiche leggi della fisiologia vestibolare decretate qualche anno prima da Fluorens ed Ewald. Altre due date importanti caratterizzano la storia della Malattia di Ménière (MdM): sono il 1927 e il 1938. Nel 1927 Guild dimostrò per primo, nella cavia, la teoria del flusso longitudinale dell’endolinfa verso il sacco endolinfatico. Portmann nello stesso anno parlò della MdM come di un “glaucoma dell’orecchio” e per la prima volta pensò che la causa ne poteva essere l’alterato assorbimento dell’endolinfa da parte del sacco endolinfatico; lo stesso Portmann descrisse la chirurgia del sacco endolinfatico per il trattamento della MdM (3), mentre Dandy rendeva popolare la sezione del nervo vestibolare nel trattamento della vertigine, operazione impiegata con successo per la prima volta da Parry nel 1904. Shaumbaugh osservò inoltre le alterazioni del sacco endolinfatico dei pazienti menierici che appariva ischemico, con lume obliterato per aderenza delle sue pareti, spesso dislocato rispetto alla tradizionale sede immediatamente al di dietro del canale semicircolare orizzontale. Gli anatomopatologi Hallpike e Cairns, nel 1938, confermarono le ipotesi di Portmann, sezionando le ossa temporali di due

pazienti deceduti in seguito alla sezione intracranica dell’ottavo nervo per ottenere la risoluzione di una grave sindrome vertiginosa; in entrambi i casi fu documentata una dilatazione spiccata del labirinto endolinfatico, a livello della chiocciola e del vestibolo (4,5). La prova definitiva che il deficit di riassorbimento del sacco può dar luogo all’idrope endolinfatica fu data da Naito, Kimura e Schuknecht che provocarono nelle cavie un’idrope cocleare tipica già dopo un giorno dall’obliterazione del dotto endolinfatico, idrope che diveniva progressivamente grave due o tre settimane dopo, determinando la sporgenza della membrana di Reissner nella scala vestibolare (6,7). Da queste importanti date non si è percorsa molta strada e quasi tutto rimane incerto su questa malattia, a partire dalla definizione e dalla terminologia utilizzata per definire il complesso sintomatologico e le sue possibili varianti, fino al substrato anatomopatologico e ai meccanismi patogenetici che ne sono alla base. Per queste ragioni sono ancora valide le parole usate da Shea che descrisse la complessità della MdM, utilizzando la frase di W. Churchill sulla Cina “A mistery within a riddle within a paradox”: un mistero in un enigma in un paradosso.

Definizione e inquadramento La MdM può essere definita come un’affezione idiopatica dell’insieme del labirinto membranoso che colpisce l’adulto senza predominanza di sesso, realizzando un’entità clinica caratterizzata dalla comparsa di crisi vertiginose accompagnate da segni neurovegetativi marcati, da acufeni e da ipoacusia con sensazione di orecchio pieno, ad evoluzione parossistica, ma imprevedibile, che ha per substrato anatomopatologico, probabilmente, un’idrope endolinfatica. La MdM è generalmente monolaterale, ma in una percentuale variabile di casi (5-46%) può diventare bilaterale. Il termine “sindrome” sottende una possibile eziologia alla combinazione dei sintomi caratteristici della malattia, sintomi che possono essere osservati nel decorso di altre patologie quali la sindrome di Cogan, la sifilide o alcune patologie autoimmuni. La MdM è per definizione idiopatica e deve essere individualizzata come tale. Il termine “malattia” sembra dunque essere il più adatto. Dal momento che è tutto il labirinto membranoso ad essere colpito, la sintomatologia è, e deve essere, allo stesso tempo cocleare e vestibolare: così un’ipoacusia fluttuante o delle vertigini periferiche isolate non possono essere assimilate alla MdM, e solo con riserva possono essere considerate varianti cocleari


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o vestibolari della malattia. L’ipoacusia, l’ovattamento auricolare e gli acufeni (sintomi cocleari) e la vertigine (sintomo vestibolare) devono essere contemporaneamente presenti durante la crisi e interessare l’orecchio colpito. La vertigine, accompagnata da nausea e vomito, deve durare non meno di 20 minuti, sino a qualche ora (in media 4 - 5 ore) e deve presentarsi in almeno due episodi. Durante la crisi, è presente un movimento oculare patologico (nistagmo - Ny) spontaneo, orizzontale-rotatorio, il cui movimento rapido è diretto in un primo momento (fugace) verso l’orecchio patologico e successivamente verso l’orecchio sano. L’ipoacusia è di tipo percettivo (neurosensoriale) e abitualmente fluttuante nelle fasi precoci della malattia, anche se tali oscillazioni dell’udito non sono sempre presenti né necessarie per la diagnosi. Inizialmente coinvolge le frequenze gravi (250Hz-500Hz), estendendosi in seguito alle frequenze medie (1000Hz-2000Hz) e acute (4000Hz-8000Hz) con curva piatta (pantonale). L’entità dell’ipoacusia consente la stadiazione della malattia in 4 gradi (Tab. 1) e deve essere accertata strumentalmente in almeno una occasione. Tabella 1 - Stadiazione della Malattia di Ménière* STADIO

PTA (dB)

1 2 3 4

25 26-40 41-70 >70

* La stadiazione è basata sulla media di 4 toni (media aritmetica arrotondata al numero intero più vicino) della soglia uditiva tonale a 0.5, 1, 2, e 3 KHz del peggiore audiogramma rilevato nei sei mesi precedenti l’inizio della terapia.

L’acufene e la fullness devono essere presenti nell’orecchio patologico e rivestono carattere variabile da soggetto a soggetto. È molto importante la diagnosi differenziale con tutte le patologie in grado di manifestarsi con un quadro clinico simile alla MdM: in particolare, i disturbi immunitari dell’orecchio interno, le neoformazioni dell’ottavo nervo cranico, le alterazioni metaboliche sistemiche e le patologie vascolari. L’evoluzione, la cui durata è imprevedibile, è caratterizzata da una progressiva riduzione delle crisi vertiginose che vengono sostituite da una instabilità continua. L’ipoacusia raggiunge gradi elevati, senza più fluttuazioni e si associa ad una povera discriminazione vocale, con abbassamento della soglia del fastidio (recruitment). In Italia l’incidenza calcolata è di 8,2 per 100.000. Non sembra esservi una differenza statisticamente significativa tra i sessi, mentre l’età maggiormente colpita varia tra i 40 e i 60 anni. È possibile identificare alcune varianti cliniche in base a criteri sintomatologici o alla successione temporale della comparsa dei sintomi. Esse comprendono: • MdM vestibolare: forma clinica caratterizzata dai soli attacchi vertiginosi di tipo menierico (durata) senza i sintomi cocleari associati. Spesso precede di qualche anno la com-

• •

parsa della malattia conclamata. Pone problemi di diagnosi differenziale con altre vestibolopatie ricorrenti. MdM cocleare: forma clinica caratterizzata da ipoacusia, fullness e acufeni, con le stesse caratteristiche audiologiche descritte nella malattia classica, senza crisi vertiginose. Analogamente alla forma vestibolare può precedere la forma conclamata. Pone problemi con altre patologie cocleari ad andamento più o meno fluttuante; Sindrome di Lermoyez: definita come “la vertigine che fa udire” è caratterizzata dalla comparsa di ipoacusia, seguita dopo un periodo variabile da una vertigine di tipo menierico durante la quale migliora l’udito. Sindrome di Tumarkin (variante otolitica): forma clinica tardiva della MdM in cui il paziente va incontro a episodi di “drop attack”, con caduta a terra, senza perdita di coscienza. Sindrome di Ohresser: quadro clinico di MdM ad insorgenza pre o perimestruale. ldrope endolinfatica ritardata: manifestazione clinica contrassegnata da crisi vertiginose di tipo menierico insorgenti in un soggetto già affetto da anacusia monolaterale di vecchia data. L’idrope può colpire l’orecchio anacusico o quello controlaterale, con un intervallo di tempo rispetto all’anacusia molto variabile, anche di anni.

Conclusioni Lo studio clinico dei pazienti, i metodi di trattamento utilizzati e i loro risultati, le ricerche condotte nei laboratori dell’osso temporale e gli studi epidemiologici ci aiuteranno a far luce su questa malattia sempre più diffusa, soprattutto se sapremo adottare terminologie comuni e metodi di studio scientificamente controllabili. Non deve mancare la convinzione che le future acquisizioni cambieranno molto nelle conoscenze attuali e porteranno, probabilmente, a modificare non solo i criteri di diagnosi e le classificazioni utilizzate, ma anche i metodi di trattamento medico e chirurgico della malattia.

Bibliografia 1. Le pouvoir des signes. Exposition, Chapelle de la Sorbonne. Parigi 13.12.1989-22.1.1990. 2. Ménière P. Mémoire sur les lésion de l’oreille interne donnant lieu à des symptòmes de congestion cérébrale apoplectiforme. Gaz Méd Paris 1861;16:597-601. 3. Portmann G. Vertigo surgical treatment by opening of the saccus endolymphaticus. Arch Otolarylngol 1927;6:309-19. 4. Hallpike C, Cairns H. Observations on the pathology of Ménière’s sindrome. J Laryngol Otol 1938;53:625-55. 5. Hallpike C, Wright A. On the histological changes in the temporal bones of a case of Ménière’s disease. J Laryngol Otol 1940;55: 59-66. 6. Naito T. Experimental studies on Ménière’s disease. Jpn J Otol 1950;53:19-20. 7. Kimura RS, Schuknecht HF. Membranous hydrops in the inner ear of the guinea pig after obliteration of the endolymphatic sac. Prat Otorhinolaryngol (Basel) 1965;27:343-54.


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SPECIALE - Seconda Giornata Materana di Vestibologia EPIDEMIOLOGIA

Epidemiologia della Malattia di Ménière MAURO GUFONI Sezione di Audiologia, Reparto Otorinolaringoiatrico - Spedali Riuniti di Livorno

Introduzione

Tabella 2 - Epidemiologia della Malattia di Ménière*

La Malattia di Ménière (MdM) è stata ed è misteriosa riguardo ad eziologia, patogenesi e anatomia patologica: al suo attivo si trova una letteratura sterminata e una serie infinita di terapie, la cui essenza varia con la fantasia e le possibilità tecnologiche del tempo (dalle applicazioni galvaniche degli anni ’30 alla terapia iperbarica dei nostri tempi), ma con un dato costante: le frequenti delusioni. In queste condizioni, anche i dati riguardanti l’epidemiologia hanno evidenziato sbandamenti (è il caso di dirlo!) enormi, con dati discordanti in maniera sospetta (Tab. 1). La variabilità delle casistiche risentiva evidentemente della difficoltà nell’elaborazione dei dati, perché l’esordio della malattia può essere monosintomatico, per la variabilità dell’afflusso della popolazione al centro di studio, per l’evoluzione imprevedibile della malattia (1). Tabella 1 - Incidenza della Malattia di Ménière (1) AUTORI

ANNO

INCIDENZA

%

Cawthorne e Hewlett Harrison e Naftalin Stahle, Stahle, Aremberg

1954 1968 1977

1 caso su 636 1 caso su 1000 1 caso su 2163

1,6 0,1 0,05

Una standardizzazione della diagnosi è stata resa possibile dopo la redazione di norme precise e rigorose alle quali i laboratori di Vestibologia si sono adeguati, con la pubblicazione dei criteri diagnostici da parte del Comitato per l’equilibrio dell’Accademia Americana di Oftalmologia e Otorinolaringoiatria del 1972 e del 1995. Da allora la MdM si definisce come: “malattia dell’orecchio interno membranoso caratterizzata da ipoacusia, vertigine e ronzio che ha come substrato anatomo-patologico la dilatazione idropica del sistema endolinfatico”. L’ipoacusia è di tipo neurosensoriale, fluttuante, generalmente unilaterale e progressiva. La vertigine è episodica, di durata variabile tra i 20 minuti e le 24 ore, e associata a sintomi neuro-vegetativi” (2).

Letteratura Tra i numerosi dati della letteratura, si riportano in Tab. 2 quelli di Nuti et al. del 1991 (3) e quelli di Kotimaki et al. del 2003 (4). I dati dello studio del 1991 sono stati scelti perché: 1) riguardano la popolazione italiana; 2) sono estesi con buona approssimazione ad una intera regione, la Toscana, con omogeneità nei metodi diagnostici e affinità di approccio al malato.

AUTORI

ETÀ (ANNI)

SESSO

LATO DI ESORDIO

Nuti et al. (3)

39,72 (s = 12,8)

Maschi 39,1% Femmine 40,2%

Destro 44,7% Sinistro 49,3%

Kotimaki et al. (4) 58,9 (s = 10,8)

Maschi 38,5% Femmine 61,5%

Destro 40,3% Sinistro 46,2%

* MM diagnosticata secondo i criteri AAO-HNS, 1972 e 1975

Dallo studio di Kotimaki et al. la pubblicazione più recente che è stato possibile consultare al momento della stesura di questo lavoro, risulta che (4) 1. I menierici sposati sono il 61%, i single il 12%, i vedovi il 5% e i divorziati il 9% (mancano i dati del restante 13%). 2. Nel 15 % dei casi la prima diagnosi non è stata quella di MdM ma quella di sordità improvvisa (6,3%), neuronite vestibolare (2,9%), ipoacusia percettiva idiopatica (2,7%), vertigine idiopatica (2,7%), vertigine parossistica posizionale (0,5%). 3. Secondo i malati intervistati, i sintomi più disabilitanti sono stati la vertigine nel 64,7% dei casi, la sordità (24,9%), gli acufeni (10,4%). 4. Le crisi di vertigini durano: >3 ore (52,5%); 1-3 ore (37,6%); <1 ora (5,5%); dati mancanti (4,4%).

Casistica personale Si riportano in Tab. 3 i dati relativi alla MdM presso il Reparto Otorinolaringoiatrico di Livorno, negli anni che vanno dal 1995 al 2003 compresi. La diagnosi è stata effettuata sulla base dei criteri AAO-HNS, 1972 (2). Tabella 3 - Frequenza della Malattia di Ménière* Incidenza media Casi /Totale pz. vertiginosi Età Sesso Lato Crisi otolitiche

5/200.000 43/11267 48,4 anni (s = 12,4) Maschi 47,4 % Femmine 52,6 % Destro 34,9 % Sinistro 58,1 % Bilaterale 7 % 2 (età 61 e 66 anni)

* Calcolata sul totale dei pazienti vertiginosi osservati negli anni 1995-2003 (Dati Reparto ORL di Livorno)


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otoneurologia 2000 n. 18 - 2004 LA MALATTIA DI MÉNIÈRE

La casistica si discosta significativamente da quella della letteratura, soprattutto per l’incidenza molto bassa (una media di cinque nuovi casi l’anno, su una popolazione media di 200.000 abitanti). Viene riportata nella tabella la frequenza della MdM in rapporto al numero totale dei vertiginosi esaminati. È interessante notare che i due soli casi di pazienti menierici con crisi otolitiche siano i due soggetti più anziani.

Considerazioni Anche sulla base degli studi epidemiologici si possono trarre poche conclusioni, ma si può notare che la MdM: 1. È una malattia rara. 2. È una “malattia dell’età matura” (1). 3. Le forme bilaterali esistono ma sono poco frequenti: questo dato riveste grande importanza per il trattamento terapeutico ablativo con gentamicina che, sulla base di questi dati,

dovrebbe esporre al rischio di atassia per areflessia bilaterale un numero di casi molto limitato. 4. Le crisi otolitiche, da considerare complicanze temibili di una malattia già disabilitante di per sé, sembrano insorgere nei pazienti con una lunga storia di crisi.

Bibliografia 1. Bergomi A. Malattia di Ménière e sindromi menieriformi. V Giornata Italiana di Nistagmografia Clinica (A. Dufour. ed), San Marino 1985. 2. AAOO Committee on hearing and equilibrium and its measurement. Ménièrès disease criteria and evaluation of therapy for reporting. Trans Amer Acad Ophtalmology Otolaryngol 1972;76:1462. 3. Nuti D, et al. Problematiche e aspetti epidemiologici della malattia di Ménière. XI Giornata Italiana di Nistagmografia Clinica (A. Dufour, ed), Parma 1991. 4. Kotimani J, et al. Clinical picture and audiometric configurations in Ménière’s disease. Audiological Medicine 2003; 123-31.


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SPECIALE - Seconda Giornata Materana di Vestibologia PATOGENESI ED EZIOLOGIA

Istopatologia, patogenesi ed eziologia della Malattia di Ménière EUGENIO MIRA, Roberto Spasiano Dipartimento di Scienze Sensoriali, Università di Pavia - Clinica Otorinolaringoiatrica, IRCCS Policlinico “S. Matteo”, Pavia e-mail: e.mira@smatteo.pv.it

Parole chiave: Ménière, idrope, endolinfa, sacco endolinfatico

La malattia di Ménière (MdM) è un’affezione dell’orecchio interno di causa sconosciuta, ma il cui sostrato anatomopatologico è un’idrope endolinfatica (1). Pertanto, per definizione l’idrope endolinfatica idiopatica è l’equivalente sul piano patologico della MdM. Un reperto di idrope può essere diagnosticato definitivamente solo attraverso un esame post-mortem su preparato di osso temporale. Tuttavia, per scopi clinici, la presenza di un’idrope può essere desunta in vita dalla presenza della nota triade sintomatologica: vertigine spontanea episodica e ricorrente - perdita dell’udito - acufeni con sensazione auricolare di ovattamento. L’esistenza di una distensione del labirinto membranoso, definita poi “idrope endolinfatica”, venne per la prima volta descritta in contemporanea e indipendentemente nel 1938 da Yamakawa (2) e Hallpike e Cairns (3) su rocche di pazienti deceduti di seguito a neurectomie vestibolari. Presto poi il concetto di idrope, in seguito ad altri riscontri autoptici similari, venne incorporato nella definizione di MdM già nel 1972, dal Committee on Hearing and Equilibrium della American Academy of Ophtalmology and Otolaryngology (4). Dal punto di vista istopatologico, l’idrope è caratterizzata da dilatazione e distorsione delle strutture a contenuto in endolinfa del labirinto. Il riscontro istologico primario è una dilatazione dello spazio endolinfatico con risultante decremento degli spazi perilinfatici, che a loro volta non possono espandersi a causa del loro involucro osseo (5). Tale idrope è costantemente osservata nel canale cocleare, dove si traduce in una deformazione della membrana vestibolare o di Reissner (Fig. 1) che,

Figura 1. Sezione istologica della coclea con distensione della scala media (sm) da idrope endolinfatica (24).

secondo lo stadio dell’affezione, può essere localizzata o generalizzata (6). Essa inizia praticamente sempre all’apice, quindi si estende al resto della coclea. La membrana di Reissner si distende progressivamente e, negli stadi avanzati, può occupare quasi interamente la rampa vestibolare ed estendersi nella rampa timpanica attraverso l’elicotrema. Alla base, il ceco vestibolare del canale cocleare disteso emerge nel vestibolo. L’idrope si ritrova ugualmente e altrettanto costantemente nel sacculo, mentre l’utricolo e i canali semicircolari sono interessati meno frequentemente dal processo idropico, forse grazie alla protezione della valvola otricolo-endolinfatica. Lesioni meno significative, o comunque incostanti e forse indipendenti dal processo menierico, ma piuttosto correlate all’invecchiamento fisiologico, sono state localizzate negli organi sensoriali, stria vascolare e tessuti secretori (7). Al contrario, a livello del sacco endolinfatico, parrebbero costituire stigmate istopatologiche costanti la fibrosi perisacculare e la scomparsa del tessuto connettivo sottoepiteliale, anche se il valore patologico di esse è ancora discusso (7). Altri autori hanno rilevato sempre a livello del sacco segni evocatori di ischemia (8), quindi ancora, come lesioni suscettibili a generare idrope, agenesia (8) o atrofia (9) del sacco stesso o ancora ostruzione o obliterazione del canale endolinfatico da osteoma o esostosi (10). Va ricordato che nel complesso tale serie di lesioni non rappresenta un riscontro né costante né comunque specifico. Che cosa causa la dilatazione dello spazio endolinfatico? Essa in teoria potrebbe risultare o da una iperproduzione o da un insufficiente riassorbimento dell’endolinfa. Attualmente, l’ipotesi più comunemente accettata è quella di un insufficiente riassorbimento dell’endolinfa da parte del sacco endolinfatico (7). Più specificatamente, tale ipotesi riposa sulla teoria del “flusso longitudinale”, come proposta già nel 1927 da Guild (11), secondo la quale l’endolinfa scorre longitudinalmente per un gradiente osmotico mantenuto dalla stria vascolare (12) verso il sacco, dove viene riassorbita (13). Tale teoria è stata rafforzata da studi in microscopia elettronica (14), che hanno mostrato come il sacco endolinfatico sia provvisto di una batteria cellulare caratteristica degli epiteli impegnati nei fenomeni di trasporto e di scambi metabolici. Si aggiunge che recenti studi (15) hanno anche mostrato la capacità dello stesso epitelio di secernere glicoproteine idrofiliche e una sorta di ormone detto “saccina”, in grado di richiamare liquidi nell’endolinfa. Si delinea pertanto l’idea di un sacco endolinfatico non più come spazio passivo, ma come organo attivo con capacità di riassorbimento e secrezione. A ulteriore rinforzo dell’ipotesi del difetto di riassorbimento di endolinfa come diretta causa dell’idrope, sono


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comparsi studi istopatologici su umano, già prima accennati, mostranti nei soggetti menierici una fibrosi perisacculare (3) e una ipoplasia o atrofia del sacco endolinfatico stesso (9). Sul piano eziologico, l’idrope è classificata come malformativa, acquisita o idiopatica (16). La forma malformativa è rara e può essere secondaria a una displasia tipo Mondini (17). Il tipo acquisito può essere dovuto a una aggressione del labirinto, di tipo infiammatorio o traumatico (16). Nel tipo idiopatico, quello appunto correlato alla MdM, l’eziologia dell’idrope rimane oscura. In generale in quest’ultimo caso il concetto di eziologia multifattoriale sembra essere ampiamente accettato dalla letteratura. È probabile che diversi fattori possano portare all’idrope endolinfatica, che quindi si manifesta clinicamente con il quadro della MdM. Tra i fattori eziologici proposti ricordiamo: allergia (18); infezioni virali, in particolare da herpes simplex virus (19); meccanismi autoimmunitari (20); fattori genetici: rilevata una ereditarietà menierica variabile (5-15 %) a seconda degli studi; alterato metabolismo glicoproteico (15); fattori stressogeni (discussi) (21). A questo punto è doveroso chiarire che, nonostante la stretta correlazione o supposta equivalenza sui due rispettivi piani clinico e anatomopatologico tra MdM e idrope endolinfatica, l’idrope endolinfatica stessa può non essere accompagnata dall’espressione dei sintomi menierici. Il dogma centrale, come derivato dalla proposizione del Committee on Hearing and Hequilibrium del 1972 (4), e come formulato da Kiang (22), secondo cui “ogni chiaro caso di sindrome di Ménière deve avere un’idrope endolinfatica e ogni caso di idrope deve presentare i sintomi clinici” (Fig. 2), è stato messo in discussione da Rauch nel 1989 (23). Autoimmune reactions

Dizziness

Allergic responses Blocked drainage Excess endolymph Autonomic imbalances

Hearing loss

ENDOLYMPHATIC HYDROPS

Viral infections Dietary deficiencies Vascular irregularities

Tinnitus Fullness

Figura 2. Il dogma centrale secondo Kiang per la MdM: molti possibili fattori eziologici possono portare all’idrope endolinfatica, che a sua volta genera il quadro clinico della malattia stessa (23).

Quest’ultimo ha sì dimostrato la presenza di idrope idiopatica in tutte le rocche dei pazienti menierici da lui studiati, ma anche in alcuni pazienti non sintomatici per MdM. Ne emerge che l’idrope di per sé non genererebbe direttamente il quadro clinico menierico, ma che una serie di fattori, includendo anche quelli elencati di sopra, alterando il bilancio dei fluidi nell’orecchio interno, produrrebbero sia il quadro clinico della MdM che il quadro istopatologico dell’idrope endolinfatica (Fig. 3).

Autoimmune reactions

Dizziness

Allergic responses Blocked drainage Excess endolymph Autonomic imbalances Viral infections Dietary deficiencies Vascular irregularities

Hearing loss

?

Tinnitus Fullness Endolymphatic hydrops

Figura 3. Dogma centrale modificato da Rauch per la MdM: una serie di fattori che interferiscono con il bilancio di fluidi nell’orecchio interno producono sia il quadro clinico della malattia stessa che l’idrope endolinfatica (23).

Per concludere, un approccio critico a tale materia induce a considerare che il concetto stesso di idrope come sostrato istopatologico della MdM non può essere accettato senza riserve: 1. essa non è costante nei pazienti che hanno presentato tutti i sintomi caratteristici della malattia; 2. dalla sua descrizione nel 1938, l’osservazione di un’idrope non si basa che su l’esame di circa 150 rocche umane in tutto, cifra che non autorizza delle conclusioni di assoluta certezza; 3. il riscontro di idrope è riportato anche in affezioni diverse dalla MdM.

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SPECIALE - Seconda Giornata Materana di Vestibologia Eugenio Mira - PATOGENESI ED EZIOLOGIA

14. Lundquist PG. Aspects of endolymphatic sac morphology and function. Arch Otorhinolaryngol 1976;212:231-40. 15. Gibson WPR, Aremberg IK. The mechanism which causes the vertigo in Meniere’s disease. In: Sterkers O, Ferrary E, Dauman R, Sauvage JP, Tran Ba Huy P (eds) Meniere’s disease 1999-2000 Update, Kugler Publications, The Hague, The Netherlands, 2000; pp. 451454. 16. Schuknecht HF, Gulya AJ. Endolymphatic hydrops. An overview and classification. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983;92:1-20. 17. Schuknecht HF. Mondini dysplasia. A clinical and pathological study. Ann Otol Rhinol Laryngol [suppl] 1980;65:89. 18. Pulec JL. The natural history of Meniere’s disease. A 28-year progress report. In: O. Sterkers, et al. (eds). Meniere’s disease 19992000 Update, Kugler Publications, The Hague, The Netherlands, 2000; pp. 475-450.

19. Gacek RR, Gacek MR. Meniere’s disease as a manifestation of vestibular ganglionitis. Am J Otol 2001;22:241-50. 20. Alleman AM, et al. Demonstration of autoantibodies to the endolymphatic sac in Meniere’s disease. Laryngoscope 1997:107: 211-5. 21. Groen JJ. Psychosomatic aspects of Meniere’s disease. Acta Otolaryngol (Stockh) 1983;95:407-16. 22. Kiang NYS. An auditory physiologist’s view of Meniere’s syndrome. In: Nadol JB Jr, ed. 2 nd Int. Symposium on Meniere’s disease. Amsterdam: Kugler and Ghedini, 1989. 23. Rauch SD, et al. Meniere’s syndrome and endolymphatic hydrops: double-blind temporal bone study. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;98:873-83. 24. Hawke M, Jahn AF. Diseases of the ear—clinical and pathological aspects. London: Mosby-Wolfe, 1987.


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La semeiotica vestibolare e audiologica nella Malattia di Ménière PAOLO VANNUCCHI U.O Audiologia, Dipartimento di Scienze Chirurgiche OtoNeuroOftalmologiche - Università di Firenze

Parole chiave: Test audiometrici, test vestibolari, nistagmo, VEMPs

La diagnosi di Malattia di Ménière (MdM) è spesso abbastanza semplice sulla base della sola storia clinica, ma l’esatta conoscenza degli aspetti semeiologici, audiometrici e vestibolari può essere di grande aiuto per l’evoluzione e la gestione del paziente menierico. Il paziente, più frequentemente di età compresa fra i 30 e i 60 anni (1), racconta quasi sempre con esattezza gli acufeni, il senso di pienezza auricolare, l’ipoacusia e le vertigini intense che lo costringono all’immobilità.La crisi ha durata variabile da pochi minuti a molte ore, ma più frequentemente è di 2-3 ore. L’esame obiettivo otologico è negativo, mentre fondamentale risulta l’audiometria tonale con una tipica ipoacusia percettiva che è stata descritta di 4 tipi: I. Ipoacusia sulle basse frequenze. II. Perdita sui toni acuti. III. Ipoacusia pantonale “piatta”. IV. Ipoacusia a cupola con calo sulle basse e le alte frequenze mentre vengono risparmiate le frequenze centrali. Le ipoacusie in salita sono più frequenti nelle fasi iniziali della malattia; successivamente le “piatte” rappresentano circa il 75% dei casi (2). L’ipoacusia tende a risolversi quando si conclude la crisi vertiginosa e, nelle fasi iniziali della malattia, l’udito torna normale. Successivamente l’ipoacusia permane con caratteristiche variabili e progressivo deterioramento fino a livelli di profonda ipoacusia. Un test diagnostico è quello del glicerolo in cui la somministrazione di iperosmolari (glicerolo, urea, mannitolo, isosorbide) può determinare una riduzione dell’idrope e un miglioramento della condizione uditiva; le dosi impiegate sono variabili a seconda degli autori (3-4) (da 1,3 g/kg a 2,4 ml/kg). La sensibilità e la specificità del test sono abbastanza modeste (5). Una migliore specificità si può ottenere usando l’elettrococleografia come test che verifica l’effetto del farmaco. Alcuni autori (6) hanno infatti riportato che l’ampiezza del potenziale d’azione aumenta, mentre il potenziale di sommazione si riduce, modificandosi nettamente il rapporto fra potenziale di sommazione e potenziale d’azione. Tale fenomeno non si verifica in soggetti normali a cui vengono somministrati gli iperosmolari. L’audiometria vocale risulta poco significativa a fini diagnostici e comunque è spesso compromessa con deterioramento della soglia di percezione e della massima discriminazione, mentre il roll-over non supera normalmente il 20%. L’esame impedenzometrico mostra un timpanogramma di tipo A e un riflesso stapediale presente con profilo di Metz positivo per patologia cocleare. In questi pazienti, infatti, ad una riduzione della soglia audiometria tonale è associata una soglia del

riflesso stapediale sostanzialmente invariata, con conseguente riduzione del campo dinamico. Nonostante la perdita uditiva o, forse meglio, grazie alla perdita uditiva sui toni gravi, gli ABR nelle prime fasi della MdM possono essere i più belli che si possano ottenere. Infatti, le diverse componenti del tracciato si temporizzano nelle risposte che derivano dal giro medio e basale, mentre quelle che derivano dal giro apicale non vengono a sommarsi e quindi a deteriorare la risposta. Gli ABR sono un esame irrinunciabile, soprattutto per la diagnosi differenziale con il neurinoma dell’ottavo nervo cranico. Sappiamo che normalmente in tale patologia si osserva una ipoacusia sui toni acuti, ma oggi non possiamo permetterci di trascurare alcuna ipoacusia monolaterale, anche se solo sui toni gravi. Le TEOAEs trovano nell’ipoacusia il loro principale limite clinico; peraltro Bonfils e Uziel (7) le hanno riscontrate nel 38,2% dei casi esaminati e in un 19% di casi le TEOAEs sono comparse dopo la somministrazione di glicerolo. Lo studio della funzionalità vestibolare è un momento irrinunciabile dello studio del paziente menierico, anche perché il sintomo più coinvolgente è certamente la vertigine, che può portare il paziente ad un livello di vita assolutamente scadente. Lo studio del riflesso vestibolo-oculomotore attraverso l’osservazione dei nistagmi è semplice e rapido e fornisce una notevole variabilità. L’osservazione di un nistagmo “irritativo”, diretto cioè verso l’orecchio interessato, nella fase iniziale della crisi, è stato a lungo dibattuto e, sebbene di non facile osservazione per la sua breve durata, è certamente presente (8). Personalmente ho avuto l’occasione in tre casi di vedere un nistagmo irritativo, essendo casualmente presente all’insorgere della crisi. Il ny è orizzontale diretto verso l’orecchio patologico e viene sostituito nel giro di pochi minuti da un nistagmo deficitario diretto verso l’orecchio sano. Durante la crisi, il ny è sempre presente ma con una notevole variabilità. Infatti, più frequentemente è presente un ny deficitario cioè diretto verso l’orecchio sano, ma talvolta è possibile osservare un ny di “recupero”, diretto cioè verso l’orecchio patologico. Raramente si osservano ny pluridirezionali e questo deve indurre dei sospetti diagnostici e/o considerare l’eventualità che quella “Ménière” sia da inserire in un quadro sindromico più complesso, con coinvolgimento anche centrale, di probabile natura vascolare (9). Peraltro, sappiamo come la MdM sia una patologia che coinvolge tutto il blocco labirintico e quindi sia possibile un interessamento anche dei canali verticali e delle macule, con conseguente comparsa di componenti verticali del nistagmo.


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SPECIALE - Seconda Giornata Materana di Vestibologia Paolo Vannucchi - SEMEIOTICA

Nelle fasi intercritiche è frequente l’assenza di ny, ma talvolta il ny è presente e ha caratteristiche variabili. In queste fasi è fondamentale lo studio dei nistagmi nelle posizioni di fianco o con testa iperestesa, perché non raramente ci permette di osservare ny altrimenti non rilevabili, oltre alla possibilità di verificare l’influenza maculare sul ny, con rinforzi che più spesso sono apogeotropi e talvolta geotropi. Talvolta è rilevabile il ny solo in una posizione, spesso quando il paziente giace sul fianco affetto, configurandosi un ny monodirezionale e monoposizionale, con la fase rapida diretta verso l’orecchio sano. In sintesi nelle fasi intercritiche il reperto più frequente è quello di una assenza di ny ma a volte permane un ny orizzontale che più spesso è “deficitario” e solo talvolta di “recupero” (10). Le stimolazioni caloriche forniscono spesso un netto deficit canalare; è anche possibile rilevare una normoreflettività e talvolta una preponderanza direzionale del nistagmo (11). Nelle fasi iniziali della malattia è frequente che la funzionalità labirintica sia nella norma, ma con il ripetersi delle crisi il danno risulta quasi sempre bene evidente. Tale osservazione può essere ottenuta sia con le prove termiche classiche di Fitzgeral-Hallpike, ma anche con la prova termica simultanea; con tale metodica il ny provocato sarà diretto verso il lato interessato, dimostrando una maggiore capacità di inibirsi dell’orecchio sano (9). Attualmente un esame vestibolare completo prevede sempre l’esecuzione dell’head shaking test e dell’head impulsive test. Il primo più frequentemente mostra un head shaking nystagmus che batte verso l’orecchio sano, ma non sono eccezionali i casi in cui non è presente ny o il ny batte verso il lato interessato. I meccanismi centrali che portano a tale situazione sono ancora non precisati e sono da riferirsi ai complessi fenomeni di compenso che si verificano dopo le crisi. L’head impulsive test è spesso negativo, ma talvolta la sua positività è chiara con un saccadico di recupero verso l’orecchio sano dopo un rapido movimento della testa verso il lato patologico. Essendo nella MdM coinvolto tutto il labirinto, c’è spesso un coinvolgimento delle strutture che proiettano in via discendente e questo può portare alla positività dei test che indagano le vie vestibolo-spinali come la stabilometria e i VEMPs. Nella posturografia statica, i patterns della MdM sono: oscillazioni ampie, irregolari a bassa frequenza soprattutto sul piano orizzontale, centro di gravità irregolare e differente nel tempo, lateropulsione ipsilaterale alla lesione ad occhi aperti ma soprat-

tutto ad occhi chiusi. Con la stabilometria dinamica è possibile evidenziare una lateropulsione ipsilaterale alla lesione e instabilità alle condizioni esclusivamente vestibolo-dipendenti (8-12). I VEMPs sono aboliti circa nel 50% dei pazienti; nei casi in cui i VEMPs siano conservati i loro valori di latenza (P13-N23) e di ampiezza sono nella norma. De Waele et al (13) non hanno riscontrato correlazioni fra le alterazioni dei VEMPs e sia l’iporiflessia labirintica sia il deficit cocleare. Sulla base di tale osservazioni, uno studio dei VEMPs dovrebbe essere sempre eseguito anche in previsione di un trattamento fisioterapico mirato.

Bibliografia 1 Oosterveld WJ. Ménière disease, signs and symptoms. J Laryng Otol 1980;94:885-94. 2 Friberg U, et al. The natural course of Ménière disease. Acta Otolaryngol 1984;406:72-7. 3 Yazawa Y, et al. Clinical factors relating to the positive glycerol test for Meniere’s disease. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1990;52:149-55. 4 Mori N, et al. Comparison between electrocochleography and glycerol test in the diagnosis of Meniere’s disease. Scand Audiol. 1985;14:209-13. 5 Antonelli AR, et al. La diagnosi audiologica della malattia di Ménière. In XI Giornata Italiana di Nistagmografia Clinica (A. Dufour, ed), Milano 1991. 6 Dauman R., et al. Continous monitoring of SP and CAP during glycerol test in Ménière disease: preliminary results. Rev.Laryngol Otol Rhinol 1984;105:219-21. 7 Bonfils P, Uziel A. Clinical applications of evoked acoustic emissions: results in normally hearing and hearing-impaired subjects. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;98:326-31. 8 Tran Ba Huy P, et al. Maladie de Ménière. Encycl. Med.Chir. (ParisFrance) Otorhinolaryngologie 20205,A10, 4-1989. 9 Pagnini P, Vicini C, Vannucchi P, Cunsolo E. La Malattia di Ménière: la diagnosi vestibolare. In XI Giornata Italiana di Nistagmografia Clinica (A. Dufour, ed), Milano 1991. 10 McClure JA, et al. Recovery nystagmus in Ménière disease. Laryngoscope 1981;91:1727-37. 11 Stahle J, Bergman B. The caloric reaction in Ménière disease. Laryngoscope 1967;77:1629-42. 12 Norré ME. Posture in otoneurology. Acta Otolaryngol Belgica 1980;44:55-8. 13 De Waele C, et al. Saccular dysfunction in Ménière patients. A Vestibular-Evoked Myogenic Potential Study. Ann NY Acad Sci 1999;28; 871:392-7.


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otoneurologia 2000 n. 18 - 2004 LA MALATTIA DI MÉNIÈRE

VEMPs e Ménière Aldo Campanini, CLAUDIO VICINI, C. Marchi U.O. di ORL e Chirurgia Cervico-facciale - Servizio di Stomatologia e Chirurgia Orale Dipartimento Chirurgico - Ospedale “G.B. Morgagni - L. Pierantoni” - Azienda USL di Forlì

Un’applicazione di sicuro interesse pratico oltre che teorico dei VEMPs è quella dello studio della malattia di Ménière (MdM). Ricordiamo come il sacculo, area di squisita esplorabilità VEMPs, sia una struttura anatomicamente a ponte tra chiocciola e otricolo con i suoi canali semicircolari. Ricordiamo inoltre come l’idrope tenda ad essere prevalente in ambito cocleare, e pertanto a coinvolgere più facilmente le strutture viciniori (sacculo) rispetto ai CS. Nel 54% dei pazienti menierici valutati da De Waele et al. in uno studio del 1999, i VEMPs erano assenti dal lato patologico (1). Lo stesso studio ha documentato una correlazione statistica molto significativa tra ipoacusia percettiva menierica ascendente e alterazione dei VEMPs, confermando l’elevata probabilità di avere come prima subunità vestibolare coinvolta dall’idrope proprio il sacculo, anche in presenza di una perfetta reflettività calorica del CSL al BVC (1). Recentemente Young et al. (2) hanno potuto studiare la gravità della MdM con i VEMPs, partendo dalla considerazione che il sacculo, dopo la chiocciola, è l’organo endolinfatico più colpito dall’idrope. Il profilo VEMPs è stato positivamente correlato con la stadiazione audiometrica della American Academy (1995). Interessante lo studio di Suzuki et al. (3) sul comportamento comparativo dei VEMPs da un lato e dei riscontri ENG, oltre che del fenomeno di Tullio e del segno della fistola nell’andamento clinico del paziente menierico: il fenomeno di Tullio e il segno della fistola scomparivano in associazione con la riduzione della risposta calorica, che implica la funzione ampollare del canale laterale. L’applicazione del test depletivo al glicerolo ai VEMPs ha prodotto un nuovo test diagnostico il cui acronimo è stato designato come GVEMP (4). 22 pazienti menierici e/o con Delayed Endolymphatic Hydrops (DEH) sono stati testati in associazione ad un test al glicerolo convenzionale, con ECochG, con furosemide VOR test (FVOR). Una quota sostanziale di pazienti è risultata sensibile al test, allargando le possibilità di applicazione e misurazione dei tests depletivi. Una trilogia di lavori delinea l’impiego dei VEMPs nel DEH: in generale (5), nella forma ipsilaterale (6) e in quella controlaterale (7). Come noto, un certo grado di dilatazione sacculare è stato osservato in molti casi di DEH studiati istopatologicamente. Young et al. (5) hanno studiato un campione selezionato di 20 pazienti con un protocollo otoneurologico che includeva i VEMPs. Le conclusioni sono che il persistere di un tracciato VEMPs dopo ipoacusia improvvisa (o in casi di ipoacusia severa di vecchia data), può predire la comparsa a distanza di un DEH. Nel DEH ipsilaterale Ohki et al. (6) hanno potuto svelare la fluttuazione della funzione sacculare testata con VEMPs, a seguito di somministrazione di glicerolo orale. Analoghe osservazioni sono state compiute dagli

stessi Autori (7) nell’orecchio controlaterale nel contesto della cosiddetta “Contralateral DEH”. Sempre molto interessante nel campo dell’idrope la osservazione anedottica singola, ma elegantemente documentata, di Seo et al. (8). Gli autori descrivono un caso di disequilibrio acuto ricorrente con alterazione dei VEMPs monolaterale, che regredisce totalmente a seguito di infusione con furosemide. Al di là della singola osservazione, il lavoro si raccomanda per l’intuizione di impiegare l’associazione di challenge osmotico e VEMPs nella diagnostica della possibile idrope sacculare. Salvo casi di severo defedamento, età molto avanzata, o cooperazione inattuabile, l’esame appare sempre possibile, magari riducendo il numero degli stimoli e pertanto la durata dell’esame (già a 50 ripetizioni in molti casi il complesso p13-n23 appare perfettamente leggibile), o più semplicemente studiando il paziente comodamente coricato con la testa lateroruotata senza contrazione muscolare. Impossibile l’esecuzione in bambini piccoli non cooperanti, pazienti incoscienti, dementi o per qualche motivo deliberatamente non cooperativi. Altro criterio di esclusione: pregressi interventi cervicali con danno dello spinale o dello SCM. L’esame per praticità risulta eccellente nello screening vestibolare, o nei monitoraggi ripetuti, come in corso di sublabirintectomia con gentamicina per MdM intrattabile farmacologicamente.

La registrazione Descriveremo di seguito l’assetto di esame adottato presso il Laboratorio di Otoneurologia della Divisione ORL di Forlì dal marzo del 1999. Non abbiamo introdotto varianti specifiche allo studio della MdM in termini di tecnica di registrazione. L’esame viene da noi realizzato in ambiente iposonorizzato e ipoecoico, non in cabina silente, con l’operatore accanto al paziente. Si richiede un lettino da visita per collocare il paziente in posizione supina, con il capo eventualmente sollevato di 30°. Abbiamo optato per elettrodi monouso di superficie a tipo ECG, con collaretto autoadesivo e con spugnetta intrisa di gel. Sono necessari 5 elettrodi per ogni paziente. La cute viene preparata con sgrassaggio, strofinando sull’area prescelta una miscela di alcooletere con una semplice garza. Personalmente abbiamo limitato lo studio dei VEMPs alla registrazione dai muscoli SCM. Sono individuati due punti di repere simmetrici in ogni lato per gli elettrodi attivi e un punto centrale per la terra. L’elettrodo negativo viene collocato al terzo medio dello SCM, reso più saliente dalla sua contrazione ottenuta da rotazione controlaterale del capo contro resistenza. L’altezza del punto di installazione del-


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SPECIALE - Seconda Giornata Materana di Vestibologia Claudio Vicini - VEMPs

l’elettrodo si trova all’incirca equidistante dalla mastoide e dal manubrio sternale. Preferiamo il terzo medio al terzo superiore, poiché nelle nostre mani fornisce risposte più ampie e meglio conformate rispetto al terzo superiore. Il centro dell’elettrodo si colloca nel mezzo del ventre muscolare, equidistante dal bordo anteriore e posteriore. L’elettrodo positivo si colloca sulla salienza del corpo clavicolare, esattamente a metà della clavicola stessa. Il ground trova posto esattamente al centro del manubrio sternale, in posizione perfettamente mediana. La maggiore quota degli esami complessivi e la nostra routine attuale sono basati sull’impiego di poligrafo Medelec Amplaid MK12. La stimolazione binaurale simultanea è divenuta attualmente la nostra scelta esclusiva per la routine corrente. Attualmente la stimolazione separata viene riservata a casi particolari, e solo in seconda battuta. Qualora non si disponga di LOGON a 500 Hz, si potranno, con soddisfazione leggermente minore, impiegare STB a 500 Hz, e qualora anche questi ultimi risultino indisponibili, ripiegare non senza qualche problema di affidabilità sui broad band clicks. Il paziente viene invitato a coricarsi supino sul lettino da visita, il cui testale è mantenuto in posizione orizzontale o sollevato di 30°, in caso di paziente con ridotta capacità muscolare. All’inizio di ogni registrazione, il paziente viene richiesto di sollevare di circa 4-5 cm la nuca dal piano di appoggio, senza ruotare il capo in alcun modo di lato, e di rimanere in questa posizione per tutto il tempo della registrazione (circa 1 minuto). Questa preattivazione muscolare è essenziale per la registrazione di un evento che, in effetti, deve essere interpretato dal punto di vista neurofisiologico come un evento fasico inibitorio sul tono muscolare di fondo. Per facilitare la simmetria del movimento, si suggerisce al paziente di fissare un punto immaginario esattamente al centro dei due piedi. In ogni caso, la simmetria della manovra di preattivazione muscolare in flessione anteriore del capo viene verificata continuamente dall’esaminatore, e corretta istante per istante, in caso di imperfetta esecuzione. Teoricamente, la massima preattivazione si ottiene per motivi geometrici e fisici con il capo appena sollevato dalla superficie, piuttosto che con il capo fortemente flesso in avanti. Di fatto, l’angolo di flessione può variare anche ampiamente tra un paziente e l’altro. È buona regola rimanga invece il più possibile costante per lo stesso paziente, nelle diverse ripetizioni che si succedono. In caso di impossibilità a mantenere questa posizione, o qualora si intendano eseguire numerose misure successive (es: intensity series) il capo può essere lateroruotato prima da un lato e poi dall’altro, per l’esplorazione dei due risistemi. Il tracciato, spesso già ben visibile con capo ruotato a riposo, può essere incrementato con rotazione forzata contro resistenza o con manovra di Jendrassik. In ogni caso, e quale che sia la manovra di preattivazione, il tono muscolare viene verificato sull’ongoing, per sincerarsi di un tono minimo indispensabile alla registrazione di un evento inibitorio. Nella esecuzione di routine si procede con una stimolazione binaurale simultanea con capo flesso in avanti senza rotazioni, test e retest, smoothing e sovrapposizione dei due tracciati. Ogni registrazione richiede circa 1 minuto, avendo accor-

tezza, prima di invitare il paziente ad alzare il capo, di stabilizzare la posizione e iniziare la registrazione solo a stabilizzazione avvenuta. Durante le fasi di lettura, smoothing, superimposizione e modifiche del settaggio, il paziente viene convenientemente fatto riposare prima del trial successivo. Al termine dell’esame, i tracciati vengono sia stampati su carta che processati al Data Base specifico ASA. Dall’ingresso all’uscita del paziente passano 30’ in caso di sola esecuzione della binaurale simultanea. Qualora il paziente non sia in grado di mantenere questa posizione, si eseguono le due rotazioni laterali, test e retest per ogni lato. In caso di mancata evocazione dei VEMPs per via aerea (air VEMPs), si procede ad una ulteriore stimolazione con vibratore osseo (bone VEMPs). In questo caso l’assetto è il medesimo di cui sopra, con la sola differenza d’impiego del vibratore al massimo della sua uscita. Se anche dopo questa ultima fase non si repertano onde riconoscibili, e solo in questo caso, si può definire l’assenza dei VEMPs. In caso di sospetta idrope endolinfatica, la registrazione viene ripetuta dopo somministrazione di furosemide o glicerolo per os e le variazioni del pattern VEMPs seguite ogni 2 ore per 6 ore. Ci è apparso ragionevole, dopo accurata analisi dei nostri tracciati, e per consentire di confrontare anche rilievi provenienti da altri Centri, utilizzare il criterio di numerare in ordine progressivo con un numero arabo i successivi elementi: p1, p2, p3 , n1, n2, n3, etc., in maniera analoga a quello che si usa per gli ABR , piuttosto che designarli in relazione ai ms di latenza (es.: p13 ed n23). Arbitrariamente, un piccolo e incostante grafoelemento negativo precoce è stato denominato n0, proprio per stressare la sua estrema incostanza. Sulla base di questa scelta arbitraria, nel nostro tracciato ipsilaterale tipo (sostanzialmente identico nel normale ad un tracciato ottenuto con stimolazione binaurale) siamo in grado quindi di riconoscere e designare: a. una incostante n0 b. una costante p1 c. una costante n1, o per meglio dire un complesso n1 d. una frequente p2 e. una frequente n2 f. una sporadica ed eterogenea popolazione di n maggiore di 2 g. una sporadica ed eterogenea popolazione di p maggiore di 2 Sempre a scopo eminentemente descrittivo, potremo accorpare morfologicamente più onde di opposta polarità in cosiddetti complessi multionda (ricordiamo che a rigore anche la n1 può essere interpretata come un complesso multionda, ma in questo caso di identica polarità): a. complesso bifasico precoce, CBP (p1+n1), espressione di una attivazione del riflesso vestibolo-collico, e pertanto indicatore essenziale nella diagnostica VEMPs b. complesso bifasico intermedio, CBI (p2+n2), correlabile ad un’attivazione della via uditiva, e pertanto extra vestibolare c. complesso multifasico tardivo, CMT (p3+n3,etc), di incerto significato e di nessuna importanza clinica. I VEMPs da stimolazione simultanea, attualmente gli unici da noi utilizzati, sono con ottima approssimazione concepibili come


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una rappresentazione dei due singoli tracciati ipsilaterali compattati nella stessa schermata, con in alto per convenzione la risposta dell’emisistema destro e in basso quella della via vestibolo-collica sinistra. Questa approssimazione è resa molto vicina al vero dalla incostanza o comunque dal basso voltaggio delle piccole risposte controlaterali, che vanno come a “diluirsi” nell’ampio contingente ipsi, che comunque prevale o meglio si assolutizza nel prodotto finale. Abbiamo eseguito preliminarmente una valutazione su 100 casi consecutivi di tracciati con derivazione monoaurale destra, sinistra e binaurale. Abbiamo verificato la corrispondenza tra CDPM dx e sn e corrispettivo grafoelemento nel tracciato binaurale, che abbiamo chiamato CDPB dx e sn. Abbiamo avuto una completa corrispondenza in 99 dei 100 casi esaminati. In un solo caso un CDPB dx era presente in assenza del corrispettivo CDPM. In sintesi, la significatività del tracciato binaurale è semiologicante sovrapponibile a quella dei due tracciati monoaurali, e pertanto riteniamo possa per semplicità sostituirne in maniera sintetica e per dovere di praticità l’impiego, senza con questo svilire l’esame in potere diagnostico. Ricordiamo infine come abbiamo già descritto una fisiologica asimmetria in ampiezza delle risposte destra e sinistra nel tracciato da stimolazione binaurale. In termini generali, la situazione più ricorrente è quella di una prevalenza delle risposte del lato sinistro (43% delle osservazioni). In poco meno del 30%, i due lati risultano all’incirca equivalenti. Pertanto in meno di un quinto dei casi il lato destro appare prevalente. Attuali criteri di normalità di un tracciato: dei numerosi parametri considerabili (presenza o assenza del CBP, morfologia, ampiezza e latenza), nella nostra esperienza attuale noi ci siamo fino ad ora basati sul criterio molto restrittivo di: 1. presenza/assenza del CBP ipsilaterale, senza ulteriori valutazioni quantitative, in caso di indicazioni otologiche all’esame; 2. in caso di sospetta patologia neurologica (es.: sospetta SM), il parametro di scelta, poiché più sensibile, è dato dall’aumento di latenza del CBP. In estrema sintesi la Tab. 1 esprime il nostro algoritmo interpretativo otologico attualmente adottato, rudimentale ma di grande utilità pratica sul campo: Tabella 1 - Algoritmo interpretativo di normalità/anormalità dei VEMPs 1. CBP ipsi presente: integrità del riflesso vestibolo-collico ipsilaterale 2. CBP ipsi assente: alterazione significativa del riflesso vestibolo-collico ipsilaterale 3. CBC ipsi discutibile: non valutabile con certezza l’integrità del riflesso vestibolo-collico ipsilaterale

Significato semiologico dell’assenza dei VEMPs L’assenza del CBP ipsilaterale viene interpretata come un’alterazione significativa del riflesso vestibolo-collico ipsilaterale, a qualunque livello nel suo decorso. Non esistono patterns disfun-

zionali selettivi dei VEMPs che attualmente consentano una topodiagnosi più fine, separando lesioni recettoriali da afferrenti neurali, da centrali ad efferente neurali o muscolari. I casi sotto riportati sono un’esemplificazione sintetica di quanto appena asserito. ALTERAZIONE TRASMISSIVA - Esiste una elevata probabilità di assenza del tracciato in caso di air-bone gap anche modesto. Pertanto l’assenza di air VEMPs ci impone di testare il sistema per via ossea con vibratore o con tapping, per escludere un falso positivo di tipo “trasmissivo”. A questo scopo, rammentiamo come ogni VEMP debba essere di necessità preceduto e corredato da una precisa anamnesi audiologica (es.: familiarità di otosclerosi?) e da una minimale valutazione strumentale (es.: esame audiometrico tonale liminare associato a impedenzometria con reflessometria stapediale acustica) allo scopo di screenare eventuali alterazioni dell’orecchio medio, in caso di interferire con la dinamica stapediale e la successiva stimolazione sacculare. LESIONE RECETTORIALE - L’esempio classico il caso di Ménière monolaterale intercritica con buona soglia tonale e reflettività calorica ben conservata. In questo caso, l’alterazione dei VEMPs può costituire l’unico indizio di alterazione del sistema vestibolare dal lato affetto nell’intervallo tra le crisi. Dato ancora più rilevante, la possibilità di riosservare un pattern VEMPs ben leggibile dopo carico idrodepletivo. LESIONE NEURALE AFFERENTE - In caso di neurinoma dell’VIII intracanalicolare, con BVC ancora nei limiti, il tracciato VEMPs può essere piatto, e costituire un buon indizio di probabile origine della neoplasia dal nervo vestibolare inferiore, con le conseguenti implicazioni chirurgiche e prognostiche. LESIONE DELLE CONNESSIONI CENTRALI - Evenienza non comune, o forse non ancora largamente studiata, appare ben rappresentato dalla S, in cui l’alterazione dei VEMPs contribuisce ad infittire le maglie della rete diagnostica con la quale catturare alterazioni funzionali subcliniche. LESIONE NEURALE EFFERENTE - Occorre considerare tra le possibili cause di assenza dei VEMPS anche le possibili alterazioni a carico del nervo spinale. LESIONE MUSCOLARE- Interessante la nozione di una possibile alterazione del tracciato imputabile ad alterazione dell’ultimo anello della catena vestibolo-collica, cioè dello SCM. ALGORITMO OPERATIVO - Tutti i pazienti sufficientemente cooperanti sono sottoposti in prima istanza a stimolo aereo binaurale con capo anteroflesso su lettino orizzontale. Qualora si percepisca un certo grado di sforzo del paziente si può rialzare lo schienale di 30°. In caso invece di pazienti defedati, anziani o comunque incapaci di mantenere per almeno 1’ la posizione richiesta, si esegue il test separato, destro e sinistro, con laterorotazione del capo senza contrazione muscolare (rotazione “passiva”). In tutti i casi si deve procedere alla sequenza test/retest per validare il riconoscimento dei grafoelementi costanti e sovrapponibili, gli unici con dignità di onda. In caso di mancata produzione di un CBP, occorre procedere alla check list in Tab. 2.


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Tabella 2 - Assenza di P1-N1: check list delle verifiche da fare 1. Corretta uscita dalla cuffie (verifica l’intensità sonora) 2. Adeguato pretensionamento dello SCM (cambia posizione, palpa il ventre muscolare, ripeti dopo riposo) 3. Verifica l’audiogramma per air-bone gap, cerca effetto on-off su RSA, anamnesi di OTS o altra otopatia con possibile blocco stapedio-ovalare 4. Se disponibile registra un bone VEMP 5. In alternativa registra un tap VEMP 6. Se hai fatto tutto da 1 a 6 e rimane assente P1-N1 il VEMP è da considerarsi assente ed il RVC non evocabile 7. Se sussiste il sospetto clinico di una idrope si eseguirà un test depletivo con furosemide o glicerolo.

In caso di posizione anteroflessa, si passa a quella laterale; in caso di posizione laterale, dopo avere tentato con una rotazione attiva contro resistenza e con Jendrassik, si passa a posizione anteroflessa. Qualora, alla fine di queste verifiche, il CBP sia ancora assente, occorre di necessità procedere ad una stimolazione per via ossea, con vibratore (bone VEMPs) o con martelletto per riflessi (tap VEMPs). Qualora anche la stimolazione di questo tipo non esiti in un VEMP, e solo allora, si potrà parlare a rigore di riflesso vestibolocollico non evocabile. In caso di sospetta idrope, si praticheranno i tests depletivi.

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otoneurologia 2000 n. 18 - 2004 LA MALATTIA DI MÉNIÈRE

La diagnosi differenziale della Malattia di Ménière GIOVANNI CARLO MODUGNO, Cristina Brandolini, Giorgio Magnani DSSA (Sezione di Otorinolaringoiatria) - Università di Bologna - Policlinico S.Orsola-Malpighi e-mail: giovanni.modugno@unibo.it - http//:open.cineca.it/entunibo

Parole chiave: Malattia di Méniére, fistola perilinfatica, potenziali evocati vestibolari miogenici

Pur rappresentando l’archetipo delle malattie a carattere ricorrente dell’orecchio interno, la diagnosi di Malattia di Ménière (MdM) può, in talune circostanze, rappresentare un problema di difficile soluzione. Espressione di tale difficoltà sono i diversi schemi classificativi proposti, alcuni dei quali, a torto o a ragione, possono considerarsi ormai unanimemente condivisi (1). Il relativo grado di incertezza nella diagnosi si riflette d’altronde nella diagnosi differenziale, che contempla praticamente tutti i quadri patologici in grado di determinare sintomi ricorrenti della sfera audio-vestibologica, soprattutto di fronte all’esigenza di una diagnosi differenziale con i quadri (o varianti) di MdM a prevalente espressione monosintomatica. Se, d’altronde, si preferisce seguire un algoritmo diagnostico basato su criteri di esclusione, piuttosto che fare riferimento a rigidi (e anche fin troppo semplicistici) schemi classificativi basati sui criteri di inclusione, è evidente come l’esigenza stessa di una diagnosi differenziale perda il suo principale significato, venendo quest’ultima a coincidere con il vero e proprio processo diagnostico. Fortunatamente, il sempre più diffuso impiego delle tecniche radiologiche ed elettrofisiologiche e il perfezionamento di nuove tecniche di studio dell’apparato audio-vestibolare ha enormemente facilitato il compito del clinico, che è oggi in grado di giungere alla diagnosi della MdM con un margine di errore sempre più esiguo. Considerata d’altronde la sempre più ampia diffusione di tecniche terapeutiche di tipo “ablativo”, alcune delle quali non scevre da rischi iatrogeni su strutture extra-otologiche, è evidente come sia assolutamente necessario tendere ad una diagnosi di certezza di MdM, pur considerando i limiti di tale termine, soprattutto a fronte di una patologia ad eziopatogenesi incerta. Nell’orientamento diagnostico della MdM è opportuno considerare fondamentalmente la presenza di quattro elementi: 1. L’analisi della ricorrenza dei sintomi della sfera cocleovestibolare deve aver previsto un periodo di osservazione sufficientemente lungo. 2. L’iter diagnostico deve aver contemplato almeno una indagine di RM (effettuata con m.d.c. paramagnetico o con tecnica Fast Spin-Echo). Inoltre, anche se la RM è considerata l’esame strumentale di riferimento (“Gold Standard”), per l’analisi di sensibilità di tutte le indagini otoneurologiche, deve sempre essere tenuta in considerazione la possibilità che tale indagine possa non essere in grado di giungere ad una diagnosi di natura (falso-negativo) per un limite intrinseco di risoluzione spaziale. Sulla base di tale considerazione, appare infatti giustificato ripetere l’indagine di RM soprattutto se, durante l’evoluzione naturale del pro-

cesso patologico, il corteo dei sintomi si arricchisce con elementi nuovi non necessariamente classici o se gli elementi di dubbio diagnostico erano già presenti all’esordio della sintomatologia cocleo-vestibolare. 3. L’iter diagnostico deve aver previsto l’effettuazione dei test laboratoristici per escludere patologie ad eziologia nota o condizioni metaboliche in grado di giustificare sintomi della sfera cocleo-vestibolare a carattere ricorrente. 4. L’elevata incidenza della labirintolitiasi, che peraltro condivide con la MdM il triste primato dell’eziologia ancora sconosciuta, potrebbe condizionare, seppure in minima parte, un errore diagnostico soprattutto se l’analisi della ricorrenza dei fenomeni vertiginosi si basa soprattutto sull’interrogatorio anamnestico e non sull’acquisizione diretta degli elementi semeiologici vestibolari che, come è noto, assumono un valore diagnostico a volte anche superiore al dato strumentale. In altri termini, l’associazione casuale tra la presenza di un deficit cocleare monolaterale o bilaterale asimmetrico di cui non è possibile chiarire con certezza il carattere fluttuante e una labirintolitiasi a carattere ricorrente potrebbe far sorgere il sospetto di una MdM ad espressione asincrona. Il corretto inquadramento semeiologico di un episodio di labirintolitiasi, in un paziente con un quadro clinico-anamnestico conclamato e precedentemente già definito di MdM, non deve d’altronde necessariamente comportare la rivalutazione diagnostica del caso, in considerazione della possibile associazione tra i due quadri patologici (2). Pur considerando gli elementi sopraelencati è comunque possibile, seppure in una piccola percentuale di casi, incorrere in un errore diagnostico. Se, d’altronde, l’applicazione sistematica di un algoritmo diagnostico operante con regole di esclusione basato fondamentalmente sull’utilizzo delle indagini audiologiche di base (esame audiometrico tonale e studio della funzionalità vestibolare), della RM cerebrale e dei test di laboratorio immuno-ematologici (oltre che ovviamente sul dato clinico-anamnestico e semeiologico) non è in grado di fornire una diagnosi “sicura”, sarebbe utile conoscere quali sono i quadri patologici più frequentemente misinterpretati. Purtroppo, l’estrema variabilità e il lungo decorso della MdM, come dei molti quadri patologici “affini”, non ha facilitato questo tipo di analisi e pertanto i dati della letteratura sono scarsi, essendo peraltro soprattutto circoscritti al periodo storico successivo all’avvento della RM. Nella Tab. 1 sono riportati i quadri patologici che più frequentemente possono “simulare” i sintomi della MdM, facendo ovviamente riferi-


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SPECIALE - Seconda Giornata Materana di Vestibologia Giovanni Carlo Modugno - DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Tabella 1 - Diagnosi differenziale della MM QUADRO PATOLOGICO

ANAMN

RM

LAB

ALTRE INDAGINI

SEM

Fistola Perilinfatica Conflitto Neurovascolare Insufficienza Vascolare Neurinoma dell’VII n.c. Malattia Demielinizzante SNC Arnold Chiari Pat. Metabolismo (distir., diab., ecc.) Sifilide M. Cogan ed altre pat. autoimm. Labirintolitiasi

++– ++++–– –– ++– +– +– –– +++

–– +– +– ++– ++– +++ –– –– –– ––

–– –– +– –– +– –– +++ +++ +++ +–

Espl. Chir./VEMPs ABR/Espl. Chir. Doppler/PET/Holter pressorio ABR / EON Liquor / EON/ABR/VEMPs

+– +– +– –– +– ++– –– –– –– +++

mento anche ai quadri mono- o paucisintomatici. In tale schema classificativo si è anche inteso indicare, con una valutazione semiquantitativa (–––/+++), come l’apporto delle diverse fasi diagnostiche (anamnesi, semiologia clinica e strumentale, laboratorio, indagini strumentali audiologiche e neuroradiologiche, ecc.) possa incidere sulla diagnosi definitiva. Dalla tabella si evince come siano soprattutto tre le condizioni patologiche (fistola perilinfatica, conflitto neurovascolare, vertigine su base vascolare), il cui orientamento diagnostico si basa essenzialmente, se non esclusivamente, su elementi di tipo anamnestico-clinico piuttosto che sui dati semeiologici, laboratoristici e strumentali. Mentre per le prime due condizioni patologiche si può giungere alla conferma diagnostica attraverso una procedura chirurgica intesa ad esplorare il cavo timpanico o l’angolo ponto-cerebellare, nel caso di una insufficienza vascolare del circolo cocleo-vestibolare è estremamente difficile confermare l’ipotesi diagnostica (anche se validamente sostenuta dalla positività dei dati ananmestici, laboratoristici e strumentali extra-vestibolari), tranne nei casi (per i quali peraltro il problema della diagnosi differenziale non si pone) in cui l’evento cocleo-vestibolare si associa ad un corteo più o meno variegato di sintomi neurologici evocativi di lesione cerebrale di tipo vascolare (si pensi, ad esempio, alle sindromi neurologiche alterne) confermabile con uno studio radiologico. È comunque rara la possibilità che sintomi isolati della sfera cocleo-vestibolare a carattere ricorrente possano dipendere da una insufficienza vascolare (3). Se la patogenesi è imputabile ad un’alterazione emodinamica transitoria del circolo vertebro-basilare o carotideo indotta dai movimenti di roto-estensione del capo (4), si potrebbe prospettare l’utilizzo di una angiografia dinamica per dimostrare la sede della lesione, mentre se la patogenesi è imputabile ad altri fattori come l’iperviscosità ematica (5) o l’ipotensione sistemica (6), solo il miglioramento delle condizioni cliniche dopo opportuna correzione della condizione di base, in funzione di un lungo periodo di osservazione, potrà rappresentare un valido elemento (comunque non assoluto) in grado di confermare l’ipotesi diagnostica.

EOO ––

Per quanto concerne la fistola perilinfatica, è utile sottolineare come spesso il dato anamnestico dell’evento traumatico o baro-traumatico che ha verosimilmente rappresentato l’evento causale o concausale del quadro morboso può non emergere: in assenza di un test diagnostico ad alta sensibilità e specificità, è stata infatti proposta l’esplorazione chirurgica sistematica in tutti i casi sospetti compresa la MdM (7). Il recente avvento dei potenziali evocati vestibolari miogeni (VEMPs) ha consentito, d’altronde, di sperimentare nuovi algoritmi diagnostici strumentali per le patologie dell’orecchio interno. Il risultato di questa nuova e stimolante fase di studio ha, infatti, permesso non solo di migliorare la sensibilità e specificità diagnostica dei test diagnostici osmotici per la MdM (8), ma anche di valutare il ruolo diagnostico dei VEMPs nella diagnosi della fistola perilinfatica (9). Seguendo questa linea di ricerca, stiamo valutando da più di un anno un algoritmo diagnostico per le malattie dell’orecchio

Trattamento terapeutico “invasivo”

Criteri diagnostici AAO-HNS 1995

RM God/(Angio RM) ABR

ENG

VEMPs

Osservazione

Riduzione soglia di detenzione del complesso primario

Patologia da deiscenza della capsula labirintica

HRTC Orecchio

Timponotomia Esplorativa

Figura 1. Algoritmo diagnostico utilizzato in tutti i casi di sospetta malattia di Ménière. L’indicazione ad un trattamento “invasivo” (slabirintazione chimica o chirurgica, decompressione del sacco endolinfatico, ecc.) impone una diagnosi “tendente” alla certezza. L’esclusione di una patologia “centrale” si fonda sullo studio RM, mentre l’esclusione di una patologia “periferica” si fonda sullo studio dei VEMPs e sullo studio TC dell’orecchio ad alta risoluzione.


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otoneurologia 2000 n. 18 - 2004 LA MALATTIA DI MÉNIÈRE

Figura 2. Paziente con sindrome menieriforme, affetto da fistola perilinfatica post-traumatica documentata chirurgicamente. L’esame audiometrico documenta un deficit neurosensoriale (fluttuante) di tipo ascendente. Lo studio dei VEMPs in fase acuta documenta (Logon di 500Hz in stimolo monoaurale) una riduzione della soglia di detezione del complesso primario (evidenziabile fino a 110 dB SPL) rispetto al soggetto normale (è raro il riscontro di una soglia di detezione pari a 120 dB SPL). Il pattern elettrofisiologico si modifica dopo 10 gg. dal trattamento chirurgico.

interno basato sul sistematico impiego dei VEMPs, che prevede l’analisi della soglia di detezione del complesso primario N1-P1 e il confronto di ampiezza dello stesso tra i due lati al massimo livello di stimolazione acustica ottenibile (Logon di 500 Hz a 132 dB SPL). Questo tipo di protocollo (Fig. 1) ci ha consentito di diagnosticare 3 casi di fistola perilinfatica (confermata in 2 casi sulla base del riscontro intraoperatorio) nei quali il complesso primario era risultato abnormemente asimmetrico (in ampiezza) tra i due lati e con una soglia di detezione ridotta nel lato patologico, nel solo caso che era stato possibile osservare in fase di riacutizzazione dei sintomi. A tale proposito, è utile considerare che in tutti i casi il trattamento terapeutico (di tipo conservativo in 1 caso) ha permesso di modificare il pattern elettrofisiologico emerso in fase diagnostica. (Fig. 2) In conclusione, la diagnosi differenziale della MdM, oltre a basarsi sull’impiego sistematico delle tecniche più avanzate di imaging neuro-radiologico e su una particolareggiata analisi semeiologica e laboratoristica, può oggi avvalersi anche delle nuove metodologie di studio dell’apparato vestibolare (VEMPs).

Bibliografia 1. Commitee on hearing and equilibrium. Guidelines for the diagnosis and evaluation on therapy in Ménière’s disease. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:181-5. 2. Hughes CA, Proctor L. Benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 1997; 607-13. 3. Brandt T. Vascular vertigo. In Vertigo, 2th edition, Ed. Spinger, 2001; 303-5 4. Strupp M, Planck JH, Arbusow V, et al. Rotational vertebral artery occlusion syndrome with vertigo due to “labyrinthine excitation”. Neurology 2000;1376-9. 5. Brandt T. Hyperviscosity sindrome and vertigo. In Vertigo, 2th edition, Ed. Spinger, 2001; 341-2. 6. Pirodda A, Ferri G.G., Modugno G.C., Gaddi A. Hypotension and sensorinueyral hearing loss: apossible correlation. Acta Otolaryngol (Stockh.) 1999;119:7758-62. 7. Plath P. Surgery of the round window. Am J Otol 1988; 9:142-3. 8. Shojaku H, Takemori S., Kobayashi K, Watanabe Y. Clinical usefulness of glycerol vestibular-evoked myogenic potentials: preliminary report. Acta Otolaryngol Suppl 2001;545:65-8. 9. Magnani G, Brandolini C, Modugno GC. Possibile applicazione dei potenziali evocati vestibolari miogenici nel sospetto diagnostico di fistola perilinfatica: caso clinico. Atti del 90° Congresso SIOeChCF, 2003.


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SPECIALE - Seconda Giornata Materana di Vestibologia FORMA TIPICA E SINDROMI MENIERIFORMI

Malattia di Ménière: forma tipica e sindromi menieriformi ALDO CAMPANINI, Claudio Vicini U.O. ORL e Chirurgia Cervico-Facciale – Ospedale Morgagni-Pierantoni - Forlì

Parole chiave: Ménière Disease, atypical Ménière Disease, drop attacks, Tumarkin falls, delayed endolimphatic hydrops

Nella Malattia di Ménière (MdM) nessun segno semeiologico clinico e strumentale è di per sé patognomonico: pertanto la diagnosi è anamnestica. In altre parole, la diagnosi di MdM è possibile solo se la storia clinica del paziente è congruente: esiste cioè una “forma tipica” che consente di fare diagnosi di MdM. Richiamando un noto lavoro pirandelliano, potremmo invece parafrasare che, mentre la MdM è “una”, le sindromi menieriformi (SM) sono “nessuna o centomila”, in quanto nel tempo il termine di SM è stato abusato, includendovi ogni sorta di manifestazione clinica che presenti alcuni suoi sintomi o ne condivida alcuni aspetti temporali. È importante riconoscere la forma tipica quanto saper mettere ordine nell’oscuro capitolo delle sindromi menieriformi.

La forma tipica Quando presente nella totalità dei suoi sintomi, il quadro anamnestico è così tipico, da condurre ad una facile diagnosi, basata su tre sintomi (la classica triade: acufeni, ipoacusia e vertigini) e sul loro andamento temporale. 1. Gli acufeni sono spesso il primo sintomo a comparire e quasi sempre accompagnati da senso di pienezza auricolare. 2. La vertigine, ad insorgenza brusca, è intensa e accompagnata da marcati sintomi neurovegetativi (nausea, vomito, ipotensione, pallore, sudorazione, etc.). 3. L’ipoacusia è preceduta oppure associata a senso di “orecchio pieno”, è fluttuante e, nelle fasi iniziali, di tipo misto (idrope + sofferenza cocleare) con possibile restitutio ad integrum, mentre successivamente la cocleopatia è irreversibile (ipoacusia neurosensoriale con recruitment, abbassamento di soglia del dolore e distorsione nella percezione del messaggio verbale), con sovrapposte fluttuazioni e inevitabile andamento evolutivo. Molteplici sono poi gli aspetti temporali: • tipica è l’evoluzione da acufeni a vertigini a ipoacusia evolutiva; • nella fase iniziale la sintomatologia è episodica, ossia con periodi intercritici asintomatici o paucisintomatici; • le crisi vertiginose violente hanno generalmente durata variabile da ore a giorni (più frequentemente intorno alle 3 ore), ma non infrequentemente possono manifestarsi anche “perturbazioni vestibolari minori” con instabilità accentuata dai movimenti del capo per ore (o giorni), magari non enfatizzate dal paziente, che al colloquio anamnestico è giustamente più portato a riferire lo stato di prostrazione e angoscia in cui cade durante le improvvise crisi maggiori;

• oltre alla brusca insorgenza, le crisi vertiginose maggiori presentano una risoluzione altrettanto rapida, con frequente ritorno ad uno stato di benessere non comune nelle altre labirintopatie acute; • le crisi vertiginose maggiori (vestibolopatia acuta) si accompagnano a segni di cocleopatia acuta (acufeni e senso di pienezza auricolare), realizzando la triade sintomatologia che identifica la cocleo-vestibolopatia acuta; • la frequenza delle crisi vertiginose è assolutamente imprevedibile, passando da serie di crisi ravvicinate a lunghi periodi di completo benessere; • gli acufeni sono inizialmente episodici e di tonalità preferibilmente grave (rumore di pentola che bolle, rumore di scroscio d’acqua, etc.), mentre con l’evolvere della malattia divengono fastidiosamente costanti, più acuti (fischi, sibili, etc.); • l’aggravamento progressivo della ipoacusia avviene inesorabilmente in sintonia con il ripetersi delle crisi vertiginose, anche se il parziale recupero uditivo successivo agli accessi conferisce al danno uditivo un caratteristico comportamento fluttuante; • nella fase più avanzata, il paziente lamenta un acufene ormai continuo e un’ipoacusia costante su cui possono inscriversi ulteriori fluttuazioni, mentre le crisi vertiginose divengono tanto meno intense quanto maggiore è la vestibolopatia permanente. Un altro evento classicamente descritto nella MdM è rappresentato dalle crisi di caduta (“drop attacks”), caratterizzate da improvvise perdite di equilibrio di breve durata, con o senza caduta, sempre senza perdita di coscienza. Sono note anche come fenomeno di Tumarkin e imputate a “crisi otolitiche”. L’insorgenza improvvisa e la frequenza inducono angoscia e insicurezza, fino a condizionare la vita quotidiana. Secondo un recente studio, su 243 pazienti consecutivi con MdM (1), le crisi di caduta sono molto frequenti (73%) e nettamente più comuni nella fase più avanzata della MdM. Peraltro il fenomeno di Tumarkin non è presente solo nella MdM, come evidenziato da un recente studio retrospettivo (2) su 6 pazienti consecutivi con drop attacks, crisi vertiginose ricorrenti ma normale funzione uditiva per almeno 1 anno dopo insorgenza dei sintomi vestibolari, selezionati da un gruppo di 55 pazienti consecutivi con drop attacks. Tutti (6/6) presentavano un deficit vestibolare calorico (5 mono e 1 bilaterale) e 5/6 avevano una storia personale o familiare di emicrania: gli Autori concludevano affermando la possibilità di fenomeno di Tumarkin in pazienti non classificabili come MdM ed evidenziando l’elevata incidenza di emicrania in questo sottogruppo con udito normale.


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otoneurologia 2000 n. 18 - 2004 LA MALATTIA DI MÉNIÈRE

Le sindromi menieriformi Nella diatriba fra MdM e SM, non sarà difficile per un cultore di patologia vestibolare cogliere una netta somiglianza con la distinzione fra nistagmo parossistico posizionale (NyPP) tipico e atipico: da sempre lo sforzo è stato quello di riconoscere un NyPP patognomonico a topodiagnosi canalare (tipico) dai NyPP non patognomonici e a topodiagnosi incerta (atipici), ponendo il NyPP tipico in una teca preziosa di affidabilità e confinando i NyPP atipici in un nero, oscuro contenitore di incertezze diagnostiche. Da sempre la conoscenza riduce le incertezze, così la progressione delle conoscenze vestibolari ha consentito di riconoscere molti NyPP ieri oscuri come patognomonici di nuove forme tipiche canalari: la conoscenza avanza e con essa aumenta ciò che è conosciuto (tipico) e si riduce ciò che non appare sistematizzabile (atipico). La MdM ha da sempre rappresentato il modello più classico di cocleo-vestibolopatia, a cui ci si è istintivamente rapportati per definire le differenze: da questo confronto col modello MdM sono nate le SM, un nero, oscuro contenitore di “MdM atipiche” in cui è stato messo di tutto, purché condividesse un qualche aspetto di cocleo- e/o vestibolopatia. In questo inizio di nuovo millennio, pensiamo che sia doveroso non parlare più di “sindromi menieriformi”, etichetta confusa dove nel tempo hanno trovato rifugio ogni sorta di incertezza e incapacità diagnostica. Siccome esiste una forma tipica (MdM), vogliamo riconoscere solo varianti cliniche accomunate da una patogenesi condivisa (sospetta idrope endolinfatica) e da un andamento temporale comune almeno per alcuni sintomi. Si riconoscono così tre sole entità cliniche che si affiancano alla MdM idiopatica: 1. Menière cocleare, caratterizzata da ipoacusia neurosensoriale monolaterale fluttuante, ad andamento progressivo e con acufeni; 2. Menière vestibolare, con ricorrenti crisi vertiginose periferiche tipiche (oggettive, accessionali, violente, con intensi fenomeni neurovegetativi), della durata generalmente di ore, senza sintomi cocleari associati;

3. idrope endolinfatica ritardata (o “Delayed Endolymphatic Hydrops”), dove le crisi vertiginose insorgono a distanza anche di molti anni dalla cocleopatia. A sottolinearne la stretta analogia patogenetica e la sola distinzione distrettuale (cocleare o vestibolare), spesso nel tempo la Ménière cocleare o quella vestibolare si “arricchiscono” dei segni di interessamento del distretto inizialmente risparmiato, sfociando così in un quadro di cocleo-vestibolopatia idropica o MdM. Nel caso poi dell’idrope endolinfatica ritardata, si tratta di una cocleo-vestibolopatia distinta dalla MdM principalmente per criteri di ordine temporale. Gli stretti rapporti fra forma tipica (MdM) e forme atipiche emergono anche da un recente studio (3) che valuta la progressione della Ménière atipica in MdM: confrontando i risultati della ElettroCocleografia (ECoG), del test al glicerolo e del test alla furosemide ottenuti su 118 pazienti con MdM e su 99 pazienti che alla prima visita presentavano solo vertigini (Ménière vestibolare) o ipoacusia-acufeni (Ménière cocleare) ma che successivamente sono progrediti fino alla MdM, gli Autori hanno rilevato la presenza di almeno un indicatore uditivo positivo nel 97% dei casi di MdM (115/118) e del 92% dei casi con Ménière atipica (92/99). La combinazione dei tre tests non solo si è dimostrata utile nella diagnosi di idrope endolinfatica, ma soprattutto ECoG e test al glicerolo si sono dimostrati indicatori predittivi di progressione in MdM in pazienti con Ménière atipica, nelle ipoacusie improvvise e nelle altre malattie cocleo-vestibolari.

Bibliografia Kentala E, Havia M, Pyykko I. Short lasting drop attacks in Ménière’s disease. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:526-30. Ishiyama G, Ishiyama A, Baloh RW. Drop attacks and vertigo secondary to a non-Ménière otologic cause. Arch Neurol 2003;60:71-5. Kimura H, Aso S, Watanabe Y. Prediction of progression from atypical to definite Ménière’s disease using electrocochleography and glycerol and furosemide tests. Acta Otolaryngol 2003;123(3):388-95


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SPECIALE - Seconda Giornata Materana di Vestibologia FASE DI TUMARKIN E VARIANTE DI LERMOYEZ

Fase di Tumarkin e variante di Lermoyez AUGUSTO PIETRO CASANI Dipartimento di Neuroscienze Sezione ORL, Università degli Studi di Pisa

Parole chiave: Tumarkin, Malattia di Menière, Lermoyez

La crisi otolitica di Tumarkin o Drop Attack Vestibolare (DAV) si manifesta nel corso della malattia di Ménière (MdM) e si caratterizza per una improvvisa perdita del tono posturale degli arti inferiori, da cui deriva una caduta a terra del soggetto, senza che ciò si accompagni ad una perdita di coscienza e in assenza di sintomi di tipo neurologico come diplopia, parestesie, paralisi o disartria. La migliore descrizione di questo fenomeno è stata fornita dallo stesso Tumarkin: “Un giorno il paziente si trovava alla scrivania e stava parlando con un cliente, quando cadde improvvisamente a terra. Non aveva vertigini, non aveva perso coscienza e non accusava alcun malessere. Il fatto sopraggiunse come un fulmine a ciel sereno, ma egli fu subito in grado di assicurare ai presenti che si sentiva bene e quasi immediatamente si rialzò, riprendendo il discorso” (1). L’episodio critico ha una durata variabile da alcuni secondi a non più di un minuto e generalmente si realizza in pazienti affetti da MdM inveterata; solo raramente può rappresentarne il sintomo di esordio (2). Gli acufeni, l’ipoacusia, la sensazione di ovattamento auricolare rappresentano, invece, sintomi che possono essere anche presenti durante l’attacco, ma assumono generalmente scarsa rilevanza in quanto sovrastati dall’imponenza della crisi posturale (3). La crisi otolitica di Tumarkin consegue ad un’alterazione della funzione otolitica, la cui più nota e comune manifestazione è rappresentata dalla vertigine otolitica post-traumatica, verosimilmente legata ad una perdita parziale di materiale calcareo maculare. In questo caso la asimmetrica azione di peso sul letto recettoriale comporta una alterazione della simmetricità dell’input utricolo-sacculare (4). In quest’ultimo caso, tuttavia, la sintomatologia riferita dal paziente assume caratteri completamente diversi, in quanto caratterizzata da una sensazione vertiginosa non rotatoria (oscillazione o tilt) scatenata più spesso da accelerazioni lineari della testa, nonché da instabilità sia alla stazione eretta che nella deambulazione (sensazione di camminare su una superficie soffice). Una sintomatologia simile è spesso costantemente presente, soprattutto nelle fasi terminali della MdM (2), quando il paziente non riesce più a interpretare correttamente le informazioni di origine vestibolare nel meccanismo di mantenimento dell’equilibrio, divenendo così strettamente dipendente dalle informazioni visive e propriocettive. L’origine di questo disturbo potrebbe essere legato alla presenza di un danno maculare indotto dai ripetuti episodi idropici. In questo ambito, lo studio dei VEMPs potrebbe essere di estrema utilità allo scopo di valutare la funzionalità delle strutture sacculari, come abbiamo dimostrato in una nostra recente esperienza (5). All’opposto, la crisi otolitica di Tumarkin insorge senza sintomi prodromici o fattori scatenanti, tanto che il paziente descrive l’episodio come se avesse avvertito una violenta forza

esterna che lo ha gettato a terra (3,4,6). In alcuni casi, egli riferisce anche la sensazione che l’ambiente circostante si muova o si inclini in modo del tutto improvviso, simultaneamente alla caduta (3,4,6). La caduta a terra nel corso del DAV avviene senza che vi sia la possibilità di mettere in atto appropriate reazioni posturali riflesse, tanto che sono comuni importanti conseguenze traumatiche. Talvolta la crisi può essere accompagnata da pallore, diaforesi, nausea e vomito e ogni pur modesto movimento della testa può accentuare la sintomatologia. L’elemento distintivo rispetto a patologie di tipo neurologico è rappresentato dalla totale preservazione del sensorio: durante l’intero attacco, il paziente rimane totalmente orientato, senza che si manifestino segni di sofferenza del SNC, tanto che egli è in grado di alzarsi immediatamente dopo la fine dell’episodio critico. Questi caratteri permettono agevolmente la diagnosi differenziale rispetto agli episodi sincopali o epilettici (7). Da un punto di vista patogenetico, l’ipotesi più accreditata indica che alla base dell’evento vi sia una deformazione meccanica dei sistemi maculari utricolo-sacculari indotta da una improvvisa e intensa variazione della pressione endolinfatica, da cui deriva una rottura delle membrane e una conseguente commistione tra perilinfa ed endolinfa (3). Questa inappropriata stimolazione delle cellule sensoriali induce un’attivazione delle vie vestibolo-spinali da cui deriverebbe una perdita improvvisa del tono posturale. In effetti, le macule rispondono alle accelerazioni lineari e di conseguenza al vettore gravitazionale, attraverso input sensoriali che permettono di mantenere un corretto orientamento della testa e del corpo rispetto allo spazio. Naturalmente, è necessaria un’integrazione neurale con le variazioni, indotte dai movimenti, degli input visivo e propriocettivo. Pertanto, se l’input vestibolare viene improvvisamente alterato, i riflessi posturali compensatori che vengono conseguentemente attivati, possono indurre un erroneo allineamento del corpo rispetto al vettore gravitazionale, per cui il paziente tende a cadere come spinto a terra da una forza esterna (6). L’incidenza dei DAV nel corso di MdM non è ben conosciuta. Sono, in effetti, poco numerosi gli studi prospettici in cui viene messa in chiara evidenza la presenza delle crisi otolitiche, tanto che si passa da valori del 6-7% (3,6,8) al 72% (2). Laddove è stata riscontrata un’alta prevalenza di DAV, probabilmente sono stati presi in considerazione anche episodi di entità molto più lieve, tali da non causare una vera e propria inabilità e pertanto non direttamente inquadrabili nell’ambito dell’attacco classicamente descritto. Dall’altro lato un possibile motivo di sottostima potrebbe risiedere nel fatto che la sintomatologia potrebbe essere attribuita ad eventi di natura neurologica. Questa rilevante diversità potrebbe essere anche spiegata dal fatto che i DAV sembrano più tipici delle


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fasi avanzate della malattia; pertanto la reale incidenza dipende dall’anzianità globale dei gruppi di pazienti menierici studiati. Nella serie di Baloh, il primo DAV compariva da meno di 1 anno fino a 29 anni dopo l’esordio della MM, mentre il numero degli attacchi variava tra 2 e 18, ma solo in 2 casi su 12 pazienti si erano registrati più di 6 attacchi (3). Di questi 12 soggetti, 5 avevano un’età superiore ai 65 anni (3). È necessario, tuttavia, fare una distinzione tra i casi di MdM di vecchia data in cui compaiono segni di riattivazione della malattia, rispetto ai casi insorti in età avanzata: in quest’ultimo gruppo l’incidenza dei DAV appare nettamente superiore, giungendo fino al 25% (9). Sembra quindi che più che la durata della MdM, sia importante l’età del paziente. Forse la diminuita compliance delle strutture otolitiche, che ne comporta una ridotta capacità di distensione idropica, porterebbe più facilmente all’insorgenza del DAV. All’opposto, nel soggetto più giovane, anche con MdM di lunga data, si potrebbe verificare una maggiore possibilità di distensione delle strutture maculari che, accanto ad una migliore funzionalità del controllo posturale, ridurrebbe il rischio della comparsa di episodi di DAV. Comunque, la ragione per cui i DAV sono più frequenti nell’anziano non è ben chiara. È noto, tuttavia, che in questa fascia d’età la tendenza alla caduta è molto comune, a causa del fisiologico declino delle capacità di controllo posturale. In effetti, in un gruppo generico di pazienti affetti da MdM, è stata dimostrata una correlazione significativa tra la presenza di DAV e deficit, pur parziali, delle funzioni visive, deambulatorie e cognitive (2). Queste funzioni sono indubbiamente suscettibili a presentare evidenti alterazioni nell’anziano, per cui il menierico di età superiore ai 65 anni potrebbe andare più facilmente incontro alla caduta anche per disfunzioni otolitiche di entità limitata. Generalmente, i DAV hanno la tendenza a risolversi spontaneamente perlopiù entro 6 mesi dall’insorgenza e con una rarissima tendenza a recidivare, tanto che viene consigliato di limitare il trattamento a terapie conservative (3,9). All’opposto, in virtù del carattere fortemente invalidante che queste manifestazioni cliniche possono indurre, altri Autori consigliano il trattamento chirurgico consistente nella neurectomia vestibolare (6). Recentemente è stato proposto anche l’utilizzo della gentamicina endotimpanica, anche se i suoi effetti sembrano essere controversi: Odkvist e Bergenius (10) hanno riscontrato la scomparsa degli attacchi in tutti i pazienti, mentre Kaasinen et al. (11) hanno riportato un effetto benefico solo nel 60% dei pazienti trattati. Sebbene i DAV non siano stati riscontrati in altre patologie dell’orecchio interno, fatta eccezione per l’idrope endolinfatica, recentemente sono stati osservati casi associati a vertigini ricorrenti senza compromissione uditiva. Questi pazienti presentavano tuttavia emicrania, la cui associazione con diverse patologie vestibolari appare, allo stato attuale delle conoscenze, piuttosto evidente. Su questa base quindi è possibile ipotizzare che nel corso di una vertigine ricorrente emicranica possono comparire crisi di Tumarkin, come espressione di un danno del sistema vestibolare periferico indotto dal vasospasmo delle piccole arterie dell’orecchio interno (12). Non dobbiamo tuttavia dimenticare che i DAV possono anche originare da patologie neurologiche come l’insufficienza verte-

bro-basilare, condizione che generalmente compare in soggetti di età superiore ai 65 anni. Questa osservazione appare di un certo rilievo, dato che nei pazienti anziani affetti da MdM con DAV possono non essere ben evidenti i sintomi otologici, così come può accadere in soggetti affetti da idrope endolinfatica ritardata, ponendo quindi problemi di diagnosi differenziale con patologie infartuali del tronco (7,9). La sindrome di Lermoyez rappresenta una condizione patologica che si suppone essere strettamente correlata alla MdM, della quale riproduce il quadro sintomatologico caratterizzato da ipoacusia fluttuante, con prevalente interessamento delle basse frequenze, acufeni e vertigini (13). La principale differenza tra le due condizioni consiste nel fatto che in questo tipo di sindrome la crisi vertiginosa è preceduta da un miglioramento uditivo e seguita da un recupero uditivo rapido, tant’è che è stata definita anche “la vertige qui fait entendre”. Lermoyez ipotizzò che alla base di questa situazione vi fosse un processo ischemico a carico dell’orecchio interno, tanto che si è parlato di “malattia di Raynaud del labirinto”. Probabilmente si tratta semplicemente di un modo atipico di presentazione della MdM che con il tempo tende a manifestarsi con le tipiche caratteristiche legate al danno idropico a carico del labirinto membranoso (14). Con il tempo, indipendentemente dall’intensità e dalla frequenza delle crisi, si instaura un quadro di ipoacusia neurosensoriale che si aggrava progressivamente in associazione alle manifestazioni vertiginose.

Bibliografia 1. Tumarkin A. The otolithic catastrophe: a new syndrome. Br Med J 1936; 1:175-7. 2. Kentala E, Havia M, Pyykko I. Short-lasting drop attacks in Ménière disease. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:526-30. 3. Baloh R, Jacobson K, Winder T. Drop attacks with Ménière’s syndrome. Ann Neurol 1990;28:384-7. 4. Brandt T. Otolithic vertigo. In: Tran Ba Huy P & Toupet M eds Otolithic function and disorders. Advances in Oto-Rhino-Laryngology 2001;58:34-47. 5. Casani AP, et al. Utilizzo dei VEMPs nella Malattia di Menière. Atti XXIX Congresso Nazionale SIA, Le Castella-Isola di Capo Rizzuto, 24-27 Settembre 2003. 6. Black F, et al. Diagnosis and management of drop attacks of vestibular origin: Tumarkin’s otolithic crisis. Otolaryngol Head Neck Surg 1982;90:256-262. 7. Ishiyama G, et al. Drop attacks in older patients secondary to an otologic cause. Neurology 2001; 57:1103-1106. 8. Janzen V, Russel R. Conservative management of Tumarkin’s otolithic crisis. J Otolaryngol 1988; 7: 359-361. 9. Ballester M, et al. Menière’s disease in the elderly. Otol Neurotol 2002;23:73-78. 10. Odkvist L, Bergenius J. Drop attacks in Meniere’s disease. Acta otolaryngol Suppl 1988; 455: 82-85. 11. Kaasinen S, et al. Intratympanic gentamicin in Meniere’s disease. Acta Otolaryngol 1995; 118: 294-298. 12. Ishiyama G, et al. Drop attacks and vertigo secondary to a nonMeniere otologic cause. Arch Neurol 2003; 60:71-75. 13. Lermoyez M. Le vertige qui fait entendre. Presse Méd 1919 ;27 :1-3. 14. Schoonhoven R, et al A longitudinal electrocohleographic study of a case of long-standing bilateral lermoyez’s syndrome. Eur Arch Otorhinolaryngol 1990;247:333-339.


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SPECIALE - Seconda Giornata Materana di Vestibologia FORME INVETERATE

La Malattia di Ménière: forme inveterate VINCENZO MARCELLI Unità di Audiologia, Dipartimento di Neuroscienze e di Scienze del Comportamento - Università degli Studi di Napoli “Federico II”

Parole chiave: Malattia di Ménière, idrope endolinfatica, storia naturale

Introduzione Nonostante ipotesi di tipo genetico (1,2), psicogeno (3,4), immunologico (5,6,7,8), la malattia di Ménière (MdM) è ancora oggi definita una sindrome idiopatica; caratterizzata fisiopatologicamente dall’idrope endolinfatica (9,10,11,12,13), nella fase “florida” la malattia si manifesta con episodi ricorrenti di vertigine oggettiva, ipoacusia neurosensoriale e acufeni a bassa tonalità, associati o meno a senso di pienezza auricolare (9,10) quale conseguenza delle alterazioni macro e/o micromeccaniche delle strutture recettoriali (14) e chimico-fisiche dei liquidi endolabirintici (15). Nonostante la terapia medica, si assiste nel tempo ad un deterioramento progressivo delle funzioni uditiva e vestibolare (16); si tratta di un decorso “naturale” nel quale le alterazioni biomeccaniche e morfologiche delle strutture labirintiche e la fistolizzazione spontanea permanente tra spazi endolinfatici e perilinfatici determinano, entro 5-10 anni (17), un nuovo quadro clinico caratterizzato prevalentemente da ipoacusia stabile e disequilibrio (18): la fase “inveterata” o “burned out”. Una rara ma temibile evenienza in tale fase è la “catastrofe otolitica” di Tumarkin (19). Infine, una fistolizzazione incompleta o solo temporanea e/o la bilateralizzazione della malattia (20,21,22) possono rompere la “tregua labirintica” e riportare il paziente nella fase florida. Si riportano di seguito i dati relativi a 341 pazienti affetti da MdM afferiti al nostro servizio di Audiologia dal 1984 al 1994; di questi, 278 sono stati sottoposti soltanto a terapia medica e 219 pazienti sono tuttora seguiti dal nostro centro. Il followup va pertanto da un minimo di 10 ad un massimo di 20 anni.

Materiali e metodi Sono stati inclusi nello studio solo i pazienti con minore ritardo diagnostico; si tratta di 141 pazienti, le cui caratteristiche sono riportate in Tab. 1. Tabella 1 - Il campione: 141 pz (80 maschi) Età media di insorgenza: 42 + 13 aa (19-66 aa) Ritardo diagnostico: 8 + 5 mm Sintomi d’esordio (accertati solo in 109 pz): – Cocleari: 26 pz – Vestibolari: 18 pz – Cocleo-Vestibolari: 65 pz Esordio monolaterale: 129 pz (71 a destra) – Bilateralizzazione: 16 pz in 8 + 5 aa Esordio bilaterale: 12 pz Passaggio alla fase inveterata: 9 + 4 aa

Al momento della prima visita, e quindi ad intervalli di 6-9 mesi, tutti i pazienti sono stati sottoposti ad audiometria tonale e vocale, a timpanometria con studio dei riflessi stapediali, ai potenziali evocati uditivi, ad esame vestibolare con prova di stimolazione bitermica secondo la metodica di Fitzgerald-Hallpike. Negli ultimi tre anni, i pazienti sono stati sottoposti anche allo studio dei potenziali evocati vestibolari miogenici da stimolo acustico (VEMPs). Relativamente alla funzione uditiva, nelle fasi iniziali della malattia la soglia tonale si presentava generalmente in salita o a V invertita ed era caratteristicamente fluttuante; la curva peggiorava progressivamente ed entro i due anni assumeva un andamento pantonale con deficit uditivo massimo pari a 55 + 10 dB HTL per le frequenze 500, 1000, 2000 e 3000 Hz. Un andamento simile si è evidenziato per la soglia di percezione vocale (deficit massimo pari a 50 + 10 dB HTL) mentre la soglia di discriminazione vocale ha mostrato un peggioramento, passando dal 55% medio valutato al secondo-terzo anno al 36% medio dopo 10 anni, a parità di deficit uditivo all’esame tonale. Relativamente alla funzione vestibolare, i dati raccolti si riferiscono ad esami eseguiti in fase intercritica. Nelle primissime fasi della malattia, si è evidenziato un nistagmo deficitario in 59 pazienti: 28 pazienti con nistagmo spontaneo-posizionale (ny s-p) e 31 pazienti con nistagmo post head shaking test (hs ny); in 12 pazienti il nistagmo post head shaking era diretto verso il lato ipoacusico. Adottando la formula di Jongkees per la paresi canalare (nel nostro centro, le prove bitermiche sono considerate simmetriche se la differenza tra la risposta di un lato e quella controlaterale è inferiore al 23%) le prove termiche risultavano asimmetriche per ipofunzione del lato ipoacusico in 45 pazienti (differenza media del 29%) ed asimmetriche per prevalenza del lato normoacusico nei restanti 11 (differenza media del 27%). Con l’avanzare della malattia, entro 1-3 anni il deficit labirintico è divenuto più evidente e costante: un nistagmo deficitario era presente in 89 pazienti (ny s-p in 48 pz e h-s ny in altri 41 pazienti) mentre in 16 pazienti si è evidenziato un nistagmo “irritativo”. In questa fase, in 93 pazienti la differenza media alla prove termiche era pari al 33%; 16 pazienti presentavano una risposta “irritativa”, con differenza media alla prove termiche pari al 26%; siamo nella fase florida della malattia, con le crisi che raggiungono la massima espressione clinica. Nei 3-6 anni successivi, abbiamo assistito ad una modesta riduzione della sintomatologia vestibolare acuta; il nistagmo deficitario si è riscontrato in 98 pazienti (ny s-p in 31 pz e h-s ny in altri 67 pazienti) mentre in 12 pazienti si è evidenziato un nistagmo “irritativo”. In 101 pazienti era presente


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otoneurologia 2000 n. 18 - 2004 LA MALATTIA DI MÉNIÈRE

un deficit monolaterale con asimmetria alle prove termiche lievemente ridotta rispetto alla fase precedente (differenza media 27%); 13 pazienti presentavano una risposta “irritativa”, con differenza media alla prove termiche pari al 27%. Entro 9 + 4 anni dall’esordio della sintomatologia 113 pazienti del nostro campione si trovavano nella fase inveterata, sintomatologia caratterizzata prevalentemente da disequilibrio; il nistagmo deficitario era presente in 62 pazienti (ny s-p in 23 pz e h-s ny in altri 39 pazienti) e in 17 pazienti si è evidenziato un nistagmo “irritativo”. In 104 pazienti le prove termiche evidenziavano un’asimmetria con differenza media del 25% mentre 14 pazienti presentavano una risposta “irritativa”, con differenza media alla prove termiche pari al 27%. A tali variazioni dell’espressione clinica ha fatto evidentemente riscontro un differente approccio terapeutico: prevalentemente farmacologico nelle prime fasi, quasi esclusivamente riabilitativo nelle fasi avanzate. Nella fase inveterata, 12 pazienti hanno riportato ulteriori crisi di vertigine oggettiva; l’esame vestibolare ha evidenziato la presenza di un nuovo netto aumento dell’asimmetria alle prove termiche (valore medio 29%), accompagnata al rilievo di un nistagmo spontaneo-posizionale e post head shaking diretti verso il lato sano. Tale nuova fase florida ha avuto una durata in media di 2 + 2 anni; successivamente la sintomatologia si è nuovamente ridotta e i dati vestibolari hanno confermato l’evoluzione verso una nuova fase inveterata. Sempre in fase inveterata, 11 pazienti hanno riferito una sintomatologia suggestiva per una crisi otolitica di Tumarkin: in 9 pazienti le crisi si sono ripetute con una frequenza media di 1,5 all’anno per 3 anni e sono quindi scomparse. In due paziente invece le crisi sono risultate molto numerose (in media 7 all’anno per 2 anni) ed invalidanti: si è pertanto proposto un trattamento con gentamicina intratimpanica, che ha determinato la scomparsa della sintomatologia. Infine, dei 129 pazienti ad esordio monolaterale, in 16 la malattia ha interessato anche l’orecchio controlaterale, dopo un intervallo medio pari a 8 + 5 anni. Tutti i pazienti erano in fase inveterata; particolarmente interessante è il dato relativo a 10 di essi: nei controlli degli ultimi 2 anni non si evidenziava nistagmo spontaneo e l’asimmetria labirintica alle termiche era pari al 25%; nei successivi controlli si è evidenziata la scomparsa di tale asimmetria (valore medio pari al 20%) e dopo un intervallo medio di 4 + 6 mesi sono comparsi sintomi cocleari seguiti dalla sintomatologia vertiginosa dopo un intervallo medio di 45 + di 30 giorni.

Discussione e conclusioni Un problema non marginale è quello della stadiazione della malattia; è infatti evidente che la mole di dati appena riportati non dà immediatamente l’idea della fase in cui si trova il paziente. Pertanto, di fronte alle ampie possibilità offerte dalle linee guide AAO-HNS (9,10) e dall’Inner Ear Disorder Profile di Arenberg (23,24) di quantizzare il deficit uditivo e vestibolare

e di valutare il livello funzionale, nel nostro studio abbiamo voluto utilizzare, una scala che stadiasse il paziente e non soltanto i suoi sintomi; molto comoda a tale proposito è la stadiazione proposta da Filipo e Barbara (22). In tale scala, lo stadio 0 è quello dei prodromi. Lo stadio I è quello della malattia “disabilitante” o della fase florida, che viene suddiviso in Ia ed Ib a seconda rispettivamente della presenza o meno di fluttuazione della ipoacusia. Lo stadio II è quello della malattia “stabilizzata”, caratterizzata prevalentemente da disequilibrio ed ipoacusia stabile. Dallo stadio II il paziente può rientrare nello stadio I (per una ripresa della sintomatologia ad esempio da incompleta fistolizzazione) o entrare nella fase III che caratterizza la malattia bilaterale. Ogni stadio consente di individuare immediatamente la fase clinica in cui si trova il paziente, i cui deficit possono essere valutati con le note guide già citate. Nel nostro campione, la MdM esordisce con la classica triade in oltre il 50% dei casi. La fase prodromica (stadio 0) si è riscontrata in 26/109 pazienti. Entro i primi due anni tutti i nostri pazienti si trovano nella fase florida disabilitante (stadio I) e dopo una fase iniziale in cui è apprezzabile la fluttuazione della ipoacusia (stadio Ia), il deficit uditivo raggiunge il massimo e si stabilizza (stadio Ib); il deterioramento della discriminazione vocale continua invece fino al 10° anno. In 59 pazienti è presente un nistagmo deficitario, e in 38 pazienti l’asimmetria alle prove termiche è del 29%. Entro un intervallo di circa 1-3 anni si assiste ad un aumento del numero di pazienti con nistagmo deficitario (99) e con asimmetria alle prove termiche (93), la cui entità raggiunge valori massimi (33%). Nei successivi 3-6 anni, la sintomatologia vestibolare si fa leggermente meno intensa ma è ancora caratterizzata da crisi di vertigine oggettiva; in tale fase, si riduce sia il numero di pazienti con nistagmo deficitario (75) sia l’entità dell’asimmetria alle prove termiche (27%), che è presente in un numero pressoché stabile di pazienti (101). Negli anni successivi ed entro un intervallo di 9 + 4 anni dall’esordio della sintomatologia in 113 pazienti si è assistito ad una progressiva e netta riduzione della sintomatologia vestibolare, dominata ora essenzialmente da disequilibrio: si riduce ancora il numero dei pazienti con nistagmo deficitario (52) così come l’entità dell’asimmetria alle prove termiche (25%), che persiste in 104 pazienti. Siamo ormai nella fase inveterata “stabilizzata” della malattia (stadio II) nella quale si assiste ad una riduzione dell’asimmetria labirintica spontanea e provocata, verosimilmente per fenomeni di compenso. In Tab. 2 si riporta il follow-up della funzione vestibolare. Dallo stadio II, 12 pazienti sono rientrati nello stadio I, mentre in 16 pazienti si è verificata la bilateralizzazione della malattia (stadio III), dopo un intervallo medio pari a 8 + 5 anni. In particolare, in 10 pazienti si è assistito alla scomparsa dell’asimmetria alle prove termiche (del 25% al 20%) e, dopo un intervallo medio di 8 + 6 mesi da tale reperto, si è manifestata la triade sintomatologia. In tali casi, la riduzione dell’asimmetria non è imputabile a fenomeni di compenso (come del resto confermato dai valori di velocità angolare della fase lenta non inferiori a quelli dei precedenti controlli) ma è evidentemente da


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SPECIALE - Seconda Giornata Materana di Vestibologia Vincenzo Marcelli - FORME INVETERATE

Tabella 2 - Follow-up della funzione vestibolare in fase intercritica

Ny “deficitario”1 Ny “irritativo”2 Ny assente Ipo. lato leso e D%3 Ipo. lato sano e D%3 Non asimmetrie

0-1 aa

1-3 aa

3-6 aa

> 6 aa

46% 9% 45% 35% (D 29%) 8% (D 27%) 57%

69% 12% 19% 72% (D 33%) 12% (D 26%) 16%

76% 9% 15% 78% (D 27%) 10% (D 27%) 12%

48% 13% 39% 80% (D 25%) 11% (D 27%) 9%

1 Nistagmo spontaneo-posizionale + nistagmo post head shaking diretto verso il lato sano. 2 Nistagmo spontaneo-posizionale + nistagmo post head shaking diretto verso il lato leso. 3 La D% indica la percentuale di asimmetria alle prove bitermiche secondo Jongkees.

attribuire alla compromissione dell’orecchio fino ad allora non interessato: il successivo follow-up ha evidenziato l’instaurarsi di una nuova sindrome deficitaria spontanea e provocata. Sempre nello stadio II, 11 pazienti hanno riferito una sintomatologia suggestiva per una crisi otolitica di Tumarkin e per 2 di loro è stato necessario ricorrere al trattamento con gentamicina intratimpanica, che è risultato risolutivo. Negli ultimi tre anni infine, i pazienti sono stati sottoposti anche allo studio dei VEMPs: anche in questo caso, le osservazioni preliminari tendono a mostrare risultati differenti a seconda della fase della malattia: in un campione di 44 pazienti nello stadio I o fase florida, i VEMPs esaminati nell’orecchio patologico tendono ad essere nella norma (65%), di ampiezza maggiore (13%) o assenti (22%); è da notare che nel 13% dei pazienti, i VEMPs sono risultati di ampiezza maggiore nell’orecchio sano e la latenza è risultata ridotta in maniera statisticamente significativa nel 9% dei casi esaminati. In un campione di 31 pazienti nello stadio II o fase inveterata, i VEMPs sono nella norma nel 34% dei pazienti, assenti nel 58% e di dubbia interpretazione nel restante 8%. Il tentativo di correlare una “irritazione” labirintica spontanea e/o provocata con l’imminenza di una crisi ha offerto risultati non univoci.

Bibliografia 1. Birgerson L, et al. Familial Ménière’s disease: A genetic investigation. Am J Otolaryngol 1987;8:323-6. 2. Bernstein JM, et al. The genetics of hearing loss in Ménière’s disease and otosclerosis. Acta Otolaryngol (Stockh) 1996;116:666-71. 3. Fowler EP, Zeckel A. Psychosomatic aspects of Ménière’s disease. JAMA 1952;148:1265-8. 4. Wexler M, Crary WG. Ménière’s disease: The psychosomatic hypothesis. Am J Otol 1986;7:93-6. 5. McCabe BF. Autoimmune sensorineural hearing loss. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979;88:585-9. 6. Shea JJ. Autoimmune sensorineural hearing loss as an aggravating factor in Meniere’s disease. Adv Otorhinolaryngol 1983;30:254-7.

7. Harris JP. Immunology of the inner ear: Evidence of local antibody production. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984;93:152-62. 8. Dornhoffer JL, et al. Pathophysiological mechanisms in immune inner ear disease. Acta Otolaryngol (Stockh) 1997;Suppl 526:30-6. 9. Committee on Hearing and Equilibrium. Ménière’s disease: criteria for diagnosis and evaluation of therapy for reporting. AAO-HNS Bull 1985;July: 6-7. 10. Committee on Hearing and Equilibrium. Guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Meniere’s disease. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:181-5. 11. Lawrence M, McCabe BF. Inner ear mechanics and deafness, special considerations of Meniere’s syndrome JAMA 1959;171:1927-32. 12. Schuknecht HF, Igarashi M. Pathophysiology of Meniere’s disease. In Pfaltz CR (ed): Controversial Aspects of Ménière’s Disease. New York, Thieme, 1986: pp 46-54. 13. Schuknecht HF. Pathology of the ear, ed 2. Philadelphia, Lea & Febiger, 1993. 14. Tonndorf J. Endolymphatic hydrops: mechanical causes of hearing loss. Arch Oto-Rhino-Laryng 1976;212: 293-9. 15. Silverstein H. The effect of perfusing the perilmphatic space with artificial endolimph. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984;93:44-7. 16. Enander A, Sthale J. Hearing in Ménière’s disease. Acta Otolaryngol (Stockh) 1967;64:543-56. 17. Friberg U, et al. The natural course of Ménière’s disease. Acta Otolaryngol (Stockh) 1984;406:72-7. 18. Schuknecht HF, Bartley M. Cochlear endolymphatic shunt for Ménière’s disease. J Otol 1985;6:20-2. 19. Tumarkin A. The otolithic catastrophe: a new syndrome. BMJ 1936;1:175-7. 20. Paparella MM, Griebie MS. Bilaterality of Ménière’s disease. Acta Otolaryngol (Stockh) 1984;97:333-7. 21. Morrison AW. Predictive tests for Ménière’s disease. Am J Otol 1986;7:5-10. 22. Filipo R, Barbara M. Natural history of Ménière’s disease: staging the patients or their symptoms? Acta Otolaryngol (Stockh) 1997;526:10-3. 23. Arenberg IK, Sthale J. Staging Ménière’s disease – or any inner ear dysfunction – and the use of the vertigogram. Otolaryngol Clin N Am 1980;13:645-56. 24. Sthale J, et al. Staging Meniere’s disease: description of a vertigodisability profile. Am J Otol 1981;2:357-64.


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otoneurologia 2000 n. 18 - 2004 LA MALATTIA DI MÉNIÈRE

La Malattia di Ménière bilaterale Fabio Bertone, MARCO MANFRIN Dipartimento di Scienze Sensoriali, Università di Pavia - Clinica Otorinolaringoiatrica, IRCCS Policlinico “S. Matteo”, Pavia e-mail: m.manfrin@smatteo.pv.it

Parole chiave: Ménière, idrope, bilateralità

Introduzione La malattia di Ménière (MdM) bilaterale rappresenta una situazione clinica abbastanza rara che, tuttavia, pone grossi problemi di ordine terapeutico e prognostico. Caratterizzata da un’evoluzione imprevedibile, può esitare in una grave e invalidante ipoacusia neurosensoriale interessante entrambe le orecchie e in un’insidiosa instabilità cronica, dopo periodi variabili di crisi vertiginose ricorrenti, difficilmente controllate e compensabili da parte del sistema nervoso centrale. Gli acufeni e il senso di ovattamento auricolare mostrano una tendenza evolutiva del tutto imprevedibile. Tutti gli studi epidemiologici sono concordi nel ritenere che, quanto più dura nel tempo la malattia, maggiore è l’incidenza della bilateralità. Ne deriva che quanto più è precoce la prima manifestazione (età giovanile) tanto più è elevata la probabilità che essa interessi anche l’orecchio controlaterale. Questo dato può condizionare la scelta terapeutica nelle fasi in cui la malattia è monolaterale, poiché, qualora si decidesse di ricorrere alle tecniche ablative o distruttive della funzionalità labirintica, l’eventuale perdita uditiva ad esse associata rappresenterebbe un ulteriore handicap se la MdM colpisse l’unico orecchio udente.

Epidemiologia In termini generici, l’incidenza della MdM bilaterale varia nelle diverse statistiche (4-46% dei casi) (1-5), con punte del 78% (2). I dati devono, tuttavia, essere considerati in maniera critica, in quanto vengono considerati casi in cui uno dei due lati affetti si presenta con forme di vertigine atipica o di ipoacusia neurosensoriale non idropica. Mancano, insomma, dati omogenei che facciano riferimento alla MdM bilaterale diagnosticata secondo i criteri dell’AAOO del 1995 (6) applicati ad entrambe le orecchie interessate. Nella casistica personale la forma bilaterale è rara, con una prevalenza del 9% in una popolazione menierica omogenea per i criteri diagnostici già citati. I dati relativi all’intervallo di tempo che trascorre tra l’esordio monolaterale e la manifestazione bilaterale sono stabili nell’indicare un periodo compreso tra i 5 e i 10 anni. Nei pazienti anziani, è relativamente maggiore l’esordio bilaterale e simultaneo della malattia.

Fisiopatologia Tra le numerose ipotesi eziopatogenetiche poste alla base dell’idrope endolinfatica, tutte verosimili, nessuna certamente dimo-

strata, prende risalto quella che si riferisce a possibili meccanismi immunitari. Una componente di natura immunomediata deve essere presa in considerazione quando un paziente presenti: una malattia dell’orecchio interno bilaterale e progressiva; sintomi congrui con un’idrope endolinfatica resistenti alla terapia tradizionale (dieta iposodica, diuretici, betaistina); disturbi immunitari associati (più frequentemente a carico della tiroide); sintomi associati alle stagioni, all’assunzione di certi cibi, all’esposizione di particolari sostanze chimiche o che sia già riconosciuto uno stato allergico (7). La definizione della MdM esclude, comunque, la presenza di cause accertate o accertabili; ma è anche vero che una percentuale di pazienti menierici (10%) trae giovamento dalla terapia steroidea associata (8). È quindi molto probabile che nelle forme di MdM bilaterale vi siano in gioco meccanismi di carattere immunitario, più di quanto non si verifichi nelle forme monolaterali.

Clinica In base al momento di esordio della MdM bilaterale, si distinguono una forma sincrona, in cui entrambi i lati sono coinvolti contemporaneamente con sequenze variabili ed embricate di sintomi cocleovestibolari, ed una forma metacrona, in cui ad un esordio monolaterale fa seguito, nel tempo, un coinvolgimento anche dell’orecchio interno controlaterale. Vertigini di tipo menierico (da 20 minuti a ore), ipoacusia neurosensoriale a sede cocleare (da fluttuante a ingravescente/stabilizzata), fullness e acufeni contraddistinguono il decorso della malattia. L’esito finale, talvolta contraddistinto da crisi otolitiche tipo Tumarkin, è quello di un’instabilità cronica con marcata ipofunzione labirintica bilaterale e di un’ipoacusia percettiva con recruitment di entità medio-grave (Fig. 1). Acufeni e fullness presentano un’evoluzione imprevedibile.

Terapia Il trattamento medico della MdM risulta efficace nell’85% dei casi e si basa, anche per le forme bilaterali, sulle consuete norme igienico-dietetiche (dieta iposodica, normoidrica), l’impiego di diuretici (tiazidici, inibitori dell’anidrasi carbonica, osmotici), di istaminergici ad alte dosi e per lungo tempo (almeno sei mesi). Come già detto, nelle forme bilaterali trova maggiore razionale l’impiego di steroidi (prednisone o betametasone), per una set-


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SPECIALE - Seconda Giornata Materana di Vestibologia Marco Manfrin - MÉNIÈRE BILATERALE

Figura 1. Ipoacusia percettiva da MdM bilaterale.

timana a cicli intervallati di tre settimane, per sei mesi e con dosi a scalare. Anche la terapia medica dell’attacco acuto non varia in caso di MdM, essendo finalizzata all’impiego di vestibolosoppressori e sedativi del tutto simili a quelli impiegati nelle forme monolaterali. Più complessa è la scelta terapeutica di quel 15% di pazienti affetti da MdM bilaterale che non rispondono al trattamento medico tradizionale. La limitazione alle procedure chirurgiche mirate alla soppressione della funzione labirintica di un lato è evidente (quale lato si opera?); non solo, ma gli esiti funzionali di una deafferentazione bilaterale del labirinto, anche se eseguita in differita, sono fortemente invalidanti per l’oscillopsia inevitabile e la marcata atassia che ne consegue. Attualmente, il trattamento d’elezione è rappresentato dall’ablazione farmacologica dei labirinti mediante l’impiego di streptomicina solfato per via sistemica (9-11). Lo schema terapeutico prevede la somministrazione dell’aminoglicoside sino ad una quantità globale di 30-35 g, limite oltre il quale si rende forte la possibilità di indurre un peggioramento uditivo su base ototossica. I risultati di tale trattamento sono buoni per quanto riguarda il controllo delle crisi vertiginose, anche se spesso l’esito in oscillopsia e instabilità può essere altrettanto fastidioso per il paziente, specie se anziano.

Se fallisce il trattamento ablativo e il paziente si mantiene sintomatico con funzionalità labirintica presente, l’unica soluzione palliativa può essere quella di eseguire una decompressione semplice del sacco endolinfatico, bilaterale in differita di qualche mese. Tale procedura, caratterizzata dalla più bassa percentuale di anacusia postoperatoria, mantiene la sua nicchia di valore come estrema “ratio” in casi particolarmente ribelli, fortunatamente molto rari. Oltre al contenimento degli episodi vertiginosi, i provvedimenti terapeutici già citati devono essere finalizzati anche alla stabilizzazione dell’ipoacusia, qualora vi fossero fluttuazioni significative, con lo scopo finale di rendere relativamente più agevole la protesizzazione acustica. Altri presidi terapeutici di svariata natura, di cui la letteratura riguardante la MdM è ricca, non garantiscono i risultati con sufficiente attendibilità.

Bibliografia 1. Morrison AW. Management of Sensorineural Deafness. London, Butterworth, 1975: pp. 145-174. 2. Kitahara M, et al. Bilateral Ménière’s disease. Adv Otorhinolaryngol 1979;25:117-21. 3. Balkany TJ, et al. Bilateral aspects of Ménière’s disease: An underestimated clinical entity. Otolaryngol Clin North Am 1980;13:6039. 4. Paparella MM, Griebie MS. Bilaterality of Ménière’s disease. Acta Otolaryngol (Stockh) 1984;97:233-7. 5. Friberg U, et al. The natural course of Ménière’s disease. Acta Otolaryngol [Supp] (Stockh) 1984;406:72-7. 6. Monsell EM, et al. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Ménière’s disease. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:181-5. 7. Dornhoffer JL, Arember IK. Immune mechanisms in Ménière’s syndrome. Otolaryngol Clin North Am 1997;30:1017-26. 8. Shea JJ. Autoimmune sensorineural hearing loss as an aggravating factor in Ménieèe’s disease. Adv Otorhinolaryngol 1983;30:254-7. 9. Fowler EP. Streptomycin treatment for vertigo. Transactions of the American Academy of Ophtalmology and Otolaryngology 1948;52:293-301. 10. Schuknecht HF. Ablation therapy for the relief of Ménière’s disesase. Laryngoscope 1956;66:859-70. 11. Graham MD. Bilateral Ménière’s disease. Treatment with Intramuscolar Titration Streptomycin Sulfate. Otolaryngol Clin North Am 1997;30:1097-100.


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otoneurologia 2000 n. 18 - 2004 LA MALATTIA DI MÉNIÈRE

Idrope endolinfatica ritardata: revisione e casistica personale BEATRICE GIANNONI, C. Mezzedimi, Paolo Vannucchi Servizio di Audiologia – Dipartimento di Scienze Chirurgiche Oto-Neuro-Oftalmologiche, Università degli Studi di Firenze

Cenni storici e definizione Nel 1975 Nadol et al. (1) e Wolfson e Leiberman (2) descrissero contemporaneamente un’entità clinica caratterizzata da attacchi ricorrenti di vertigine di tipo menierico, associati ai sintomi audiologici dell’idrope cocleare in soggetti con pregressa grave ipoacusia neurosensoriale monolaterale, ipsilaterale all’orecchio in cui i disturbi uditivi comparivano. Nel 1978 Schuknecht (3) identificava, oltre alla forma “ipsilaterale” di tale sindrome, anche una forma che egli definiva “controlaterale”: di 12 pazienti studiati, 6 soggetti, con pregresso danno cocleare monolaterale, presentavano un’ipoacusia fluttuante nell’orecchio sano, talora accompagnata da vertigini ricorrenti. Da allora numerose casistiche sono state presentate in letteratura, che lo stesso Schuknecht riassume in un lavoro del 1990 (4) assieme alla propria esperienza personale, operando una vera e propria revisione di tale entità clinica e definendola nei suoi aspetti eziologici, istopatologici fisiopatologici e clinici. Da allora l’idrope endolinfatica viene sempre più frequentemente suddivisa in tre quadri clinici distinti: 1. la malattia di Ménière (MdM); 2. le sindromi menieriformi (SM); 3. l’idrope endolinfatica ritardata (IER). La MdM è caratterizzata da vertigini rotatorie oggettive che durano da minuti ad ore ad andamento periodico ricorrente, ipoacusia neurosensoriale almeno inizialmente fluttuante, acufeni ad intensità variabile e senso di pienezza o pressione nell’orecchio coinvolto. Si tratta di una patologia più spesso monolaterale, anche se può esistere in forma bilaterale, che origina in un orecchio fino ad allora sano. L’ipoacusia tende a peggiorare negli anni senza raggiungere mai l’anacusia. Le SM sono simili alla MdM per alcuni aspetti, ma alcuni sintomi possono essere assenti oppure presentarsi con modalità diverse. L’IER è un’entità patologica caratterizzata da un evento precoce consistente in un’ipoacusia profonda neurosensoriale monolaterale e da un evento tardivo rappresentato da una sintomatologia idropica che compare dopo un lasso di tempo da 1 a 68 anni (5) nell’orecchio omo- o controlaterale all’ipoacusia. Schuknecht (4) individua sette aspetti caratteristici dell’IER: 1. Può presentarsi in un orecchio reso gravemente ipoacusico per molteplici cause e determina l’insorgenza tardiva di vertigini episodiche, se gli organi vestibolari sono rimasti funzionanti. Tale forma consiste nell’IER ipsilaterale. 2. Può interessare l’orecchio controlaterale al lato dell’ipoacusia primitiva e può determinare ipoacusia fluttuante, con o senza vertigine episodica, nell’orecchio fino ad allora sano (IER controlaterale). 3. L’eziologia è sconosciuta nella maggior parte dei casi.

4. Nelle forme controlaterali, gli aspetti istopatologici dell’orecchio con pregressa ipoacusia sono simili in alcuni casi a quelli delle labirintiti da parotite e morbillo. 5. Nelle forme controlaterali, gli aspetti istopatologici dell’orecchio con ipoacusia fluttuante sono simili a quelli della MdM. 6. Ha una probabilità di eziologia virale, così come la MdM. 7. L’espressione clinica è variabile riguardo a gravità e spettro sintomatologico: da una totale perdita della funzione acustica e vestibolare, a ipoacusia fluttuante accompagnata o meno da vertigini episodiche.

Eziologia, fisiopatologia e istopatologia Gli agenti virali sembrano essere i principali responsabili dell’evento precoce dello IER, ovvero dell’ipoacusia neurosensoriale monolaterale (parotite, morbillo, influenza, citomegalovirus) (68). Sono stati comunque riportati anche casi ad eziologia traumatica (9), ormonale (10), autoimmune (11). È stato ipotizzato (4) che l’agente lesivo originale, indipendentemente da quale esso sia, possa danneggiare il sacco endolinfatico o bloccare l’acquedotto vestibolare ipsi- e/o controlaterale, compromettendo così il riassorbimento dell’endolinfa. D’altra parte, gli aspetti istopatologici dell’IER sembrerebbero confermare tale ipotesi. I reperti degli orecchi sede dell’evento precoce sono suggestivi di labirintite virale. Sono presenti vari gradi di atrofia degli organi audio-vestibolari, con degenerazione neuronale retrograda e idrope endolinfatica, senza reazione fibroo osteoproliferativa. L’orecchio sede dell’evento tardivo nelle forme controlaterali presenta il classico pattern della MdM, con idrope endolinfatica di vario grado, scarsa atrofia degli organi di senso o dei neuroni. Sembrerebbe altamente probabile che l’orecchio controlaterale che sviluppa l’idrope ritardato abbia avuto comunque un danno dallo stesso agente che ha determinato l’ipoacusia nell’altro orecchio. Questa ipotesi è suffragata dal fatto che in alcuni casi di IER controlaterali è presente iporiflessia bilaterale vestibolare fin dalla prima infanzia, prima della comparsa dell’ipoacusia nell’orecchio controlaterale.

Clinica L’evento precoce dell’IER, ovvero la comparsa di una ipoacusia neurosensoriale generalmente di grado profondo, si instaura bruscamente e non sembra avere caratteri di progressività. L’età di insorgenza può variare dalla prima infanzia fino a 60-70 anni,


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SPECIALE - Seconda Giornata Materana di Vestibologia Beatrice Giannoni - IDROPE ENDOLINFATICA RITARDATA

e anche il periodo di intervallo tra la comparsa dell’ipoacusia e quella dei sintomi otoneurologici è estremamente variabile: dai 2 ai 70 anni nelle forme ipsilaterali e da 1 anno a 50-60 anni nelle forme controlaterali (12). L’evento tardivo è rappresentato nella forma ipsilaterale dalla comparsa di attacchi vertiginosi oggettivi, Ménière-simili, ad insorgenza subacuta, della durata da minuti ad alcune ore, accompagnati da corredo vagale. Le crisi sono seguite da relativo benessere e i periodi intercritici possono variare da giorni a mesi. Nelle forme ipsilaterali generalmente non sono percepiti acufeni o fluttuazioni uditive, vista la preesistente profonda ipoacusia, anche se alcuni soggetti possono lamentare sintomi simili alla “fullness”. Nella maggior parte dei casi, è presente ipo-areflessia labirintica calorica, mentre la reflettività labirintica è normale nell’orecchio controlaterale. Nell’IER controlaterale compaiono invece ipoacusia fluttuante nell’orecchio in precedenza normoudente, dalle caratteristiche del tutto sovrapponibili a quelle della MdM, acufeni e sensazione di pressione nell’orecchio che va di pari passo con il peggioramento dell’udito per le frequenze gravi. Spesso si associa anche la sintomatologia vertiginosa simil-menierica. La funzionalità vestibolare periferica appare compromessa bilateralmente, anche se maggiormente nell’orecchio con ipoacusia pregressa. Esiste infine quel quadro clinico che Schuknecht definisce “idrope endolinfatica ritardata bilaterale” e osservato da Karmody (13) in 4 casi di pazienti con ipoacusia apparentemente congenita, profonda e bilaterale che hanno successivamente sviluppato vertigini ricorrenti compatibili con idrope endolinfatica.

Casistica personale Si tratta di una valutazione retrospettiva dei pazienti che nel 2003 si sono rivolti al Dipartimento di Audiologia dell’Università degli Studi di Firenze per sintomi audiologici e/o vestibolari compatibili con una patologia idropica. In totale sono stati ricoverati nel nostro reparto 49 pazienti con sintomatologia tipica di idrope endolifatico. Di questi, 43 erano affetti da MdM, 1 da una sindrome etichettata come menieriforme e 5 da IER. Tutti i pazienti affetti da IER sono stati sottoposti a: • audiometria tonale liminare • impedenzometria • studio dei potenziali evocati uditivi (ABR) • ricerca del Ny spontaneo/posizionale • Head Shaking Test • Stimolazione calorica secondo Fitzgerald-Hallpike • RMN encefalo con gadolinio con particolare riguardo alla fossa cranica posteriore e all’angolo pontocerebellare. Quattro pazienti presentavano IER controlaterale ed 1 ipsilaterale. L’età media era compresa tra 44 e 62 anni, i pazienti erano 3 uomini e 2 donne. L’intervallo tra l’evento precoce e quello tardivo variava da 15 a 30 anni.

Tutti i pazienti hanno riferito anamnesticamente la comparsa di un’ipoacusia improvvisa, della quale non sono stati in gradi di riferire la causa: 3 su 5 ricordavano la presenza di una sindrome influenzale comparsa prima dell’insorgenza dell’ipoacusia. Tutti i pazienti presentavano, ad intervalli di tempo estremamente variabile dall’evento precoce, episodi ricorrenti di vertigine rotatoria associata a corredo vagale. Erano inoltre presenti acufeni e ipoacusia fluttuante che erano riferiti in 4 casi all’orecchio controlaterale e in 1 caso a quello ipsilaterale all’orecchio primitivamente danneggiato. Tabella 1 - Dati clinici relativi ai 5 pazienti PAZIENTE

SESSO

ETÀ

LATO IPOACUSICO

LATO CON IER

EZIOLOGIA

A.G. L.B. R.M. T.S. G.P.

F F M M M

56 56 62 44 53

Dx Sn Sn Dx Dx

Sn Dx Dx Dx Sn

Virale Virale ? Virale ?

L’esame vestibolare non ha evidenziato la presenza di nistagmo spontaneo in nessun caso. Le prove caloriche hanno rilevato, nel caso dei pazienti con IER controlaterale, un caso di ariflessia calorica nel lato con grave ipoacusia neurosensoriale e iporiflessia controlaterale; in due casi iporiflessia bilaterale e in un caso un bilancio vestibolare calorico normale. Nel paziente con la forma ipsilaterale era presente una iporiflessia ipsilaterale. Tabella 2 - Prove caloriche nei pazienti con IER controlaterale PAZIENTE

LATO IPOACUSICO

LATO CON IER

A.G. L.B. R.M. G.P.

Iporiflessia Iporiflessia Normale Ariflessia

Iporiflessia Iporiflessia Normale Iporiflessia

La RMN dell’angolo pontocerebellare era negativa in tutti i casi.

Trattamento I dati riportati in letteratura (14) indicano nelle forme ipsilaterali la terapia chirurgica come trattamento di scelta. La labirintectomia dell’orecchio ipoacusico sembrerebbe altamente efficace e priva di problemi di conservazione dell’udito, in quanto si va ad agire su orecchi già fortemente compromessi da questo punto di vista. Wright et al. (14) suggeriscono nelle forme più precoci la chirurgia del sacco endolinfatico, basandosi sul concetto, in realtà arbitrario, secondo il quale sotto i 50 anni è più probabile che si abbia il coinvolgimento dell’orecchio migliore. Nelle forme controlaterali il trattamento chirurgico con labirintectomia è improponibile, visto che si agirebbe sull’unico orecchio udente e la chirurgia del sacco endolinfatico è dibattuta.


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otoneurologia 2000 n. 18 - 2004 LA MALATTIA DI MÉNIÈRE

Secondo la nostra esperienza, il primo approccio in entrambe le forme, ipsi- e controlaterali deve essere medico, utilizzando i farmaci indicati per l’idrope endolinfatica (cortisonici, diuretici e vasoattivi). Se i risultati non sono soddisfacenti, il paziente può essere sottoposto ad una riduzione e/o ablazione farmacologica del labirinto con farmaci ototossici selettivi per la funzione vestibolare. Nel nostro Dipartimento utilizziamo l’iniezione di gentamicina endotimpanica a una concentrazione di 27-30 mg/ml. Generalmente la prima iniezione risulta efficace, ma in caso contrario si procede a ripetere in seguito il trattamento. Tale terapia si rivela particolarmente utile nelle forme controlaterali, in quanto, come riportano vari Autori (15), farmaci come la gentamicina non sembrano compromettere in maniera significativa la funzione cocleare. Dei 5 pazienti giunti alla nostra osservazione per IER, 1 caso con IER controlaterale è stato trattato con la gentamicina endotimpanica, ottenendo buoni risultati. Tutti gli altri per il momento sono stati sottoposti ad un trattamento medico a base dei farmaci utilizzati per il trattamento della fase acuta dell’attacco menierico e solo in seguito, se opportuno, saranno candidati ad ablazione farmacologica labirintica con gentamicina.

Bibliografia 1. Nadol J, Weiss A, Parker S. Vertigo of delayed onset after sudden deafness. Ann Otol Rhinol Laryngol 1975;84:841-6. 2. Wolfson RJ, Leiberman A. Unilateral deafness with subsequent vertigo. Laryngoscope 1975;85:1762-6.

3. Schuknecht HF. Delayed endolymphatic hydrops. Ann Otol Rhinol Laryngol 1978;87:743-8. 4. Schuknecht HF, et al. Delayed endolymphatic hydrops and its relationship to Meniere’s disease. Ann Otol Laryngol 1990;99:843-51. 5. Casani A, Fattori B, Berrettini S, De Ciccio M, Vannucci G, Ghilardi PL. Delayed endolymphatic hydrops: an analysis of 12 cases. Acta Otorhinolaryngol Ital 1993;13:297-303. 6. Huygen PL, Admiraal RJ. Audiovestibular sequelae of congenital cytomegalovirus infection in 3 children presumably representing 3 symptomatologically different types of delayed endolymphatic hydrops. Int J Pediatr Otorhinolaringol 1996;35:143-54. 7. Hyden D, Odkvist LM, Kylen P. Vestibular Symptoms in mumps deafness. Acta Otolaryngol Suppl 1979;360:182-3. 8. Hyden D. Mumps labyrinthitis, endolymphatic hydrops and sudden deafness in succession in the same ear. ORL J Otolaryngol Relat Spec 1996; 58:338-42. 9. Shea JJ, Ge X, Orchik DJ. Traumatic endolymphatyc hydrops. Am J Otol 1995; 16:235-40. 10. Takeda T, Kakigi A, Saito H. Antidiuretic hormone (ADH) and endolymphatyc hydrops. Acta Otolaryngol Suppl 1995;519:21922. 11. Harris JP, Aframian D. Role of autoimmunity in contralateral delayed endolymphatic hydrops. Am J Otol 1994; 15:710-6. 12. Giannoni B, Pagnini P, Vannucchi P. Idrope endolinfatico ritardato. Acta Otorhinolaryngol Ital Suppl 1998;59:66-7. 13. Karmody CS. Congenital deafness and episodic vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1982;90:602-5. 14. Hichs gw, Wright JW. Delayed endolymphatic hydrops: a review of 15 cases. Laryngoscope 1988;98:840-5. 15. Lu Y, Chen Z, Ren J. Treatment of sensorineural hearing loss with delayed onset of vertigo (report of 13 cases).


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SPECIALE - Seconda Giornata Materana di Vestibologia LABIRINTOLITIASI

Malattia di Ménière e labirintolitiasi GIACINTO ASPRELLA LIBONATI*, Giuseppe Gagliardi** *Responsabile Ambulatori di Audio-Vestibologia - ** Tecnico Audiometrista Ambulatori di Audio-Vestibologia U.O. ORL Ospedale “Madonna delle Grazie”, Matera e-mail: asprella@tin.it

Parole chiave: VPPB, Ménière, manovra liberatoria, idrope endolinfatica

Introduzione

Aspetti clinici della VPPB

La classificazione potogenetica della Vertigine Parossistica Posizionale Benigna (VPPB) distingue forme primitive e secondarie: nelle primitive il distacco otolitico si realizza in assenza di patologia labirintica conclamata, nelle secondarie in conseguenza di una patologia labirintica accertata (1). In letteratura è stata più volte riportata la frequente coesistenza tra Malattia di Ménière (MdM) e VPPB, se pure con percentuali variabili tra i diversi Autori (2-6). Il meccanismo causale delle VPPB secondarie a MdM non è del tutto chiarito, ma potrebbe essere spiegato sulla base del danno indotto dall’idrope ricorrente sugli organi maculari dell’utricolo e del sacculo (2,7), o da una parziale ostruzione del labirinto membranoso (4). Sempre più frequentemente vengono sottolineati in letteratura gli stretti rapporti fra MdM ed emicrania, sia in termini di comorbidità delle due patologie (8,9), sia di una probabile correlazione patogenetica tra le stesse (9-13). Inoltre vari Autori (14,15) riportano una più alta incidenza di emicrania nei pazienti con VPPB, ed una più alta ricorrenza della VPPB negli emicranici. Una così stretta interrelazione fra le due patologie è sicuramente riconducibile ad un rapporto causale tra emicrania e sofferenza del labirinto (macule), da vasospasmo o altro meccanismo, che predispone alla ricorrenza della VPPB (11). A tale proposito è importante differenziare la VPPB, dalla Vertigine Emicranica Episodica Posizionale (VEEP) o pseudo VPPB (16). Ai criteri diagnostici differenziali suggeriti da von Brevern et al. (Tab. 1), riteniamo di dover aggiungere un criterio ex adiuvantibus: la risoluzione della sintomatologia vertiginosa posizionale e del nistagmo a seguito della esecuzione di manovre liberatorie nelle sole labirintolitiasi.

• Forme tipiche, con vertigine posizionale intensa, associata spesso a corredo neurovegetativo, e a nistagmo parossistico posizionale tipico. • Forme subcliniche. Riteniamo di definire “VPPB subcliniche” quei casi associati ad un corredo sintomatologico più sfumato: vertigine posizionale meno intensa, e/o dizziness (imbalance, disequilibrium, ecc.), ny senza chiaro carattere di parossismo, ma, alle manovre diagnostiche, tipicamente antiorario in caso di VPPB del CSP destro, e orario nelle VPPB del CSP sinistro, scarso corredo neurovegetativo, tutti sintomi, comunque, esacerbati dai cambiamenti di posizione del capo. Le forme subcliniche potrebbero essere assimilabili, dunque, a quelle forme di VPPB definite “soggettive” da alcuni Autori (1719). Probabilmente si tratta di forme con ny talmente piccolo che può sfuggire all’osservazione (7). Tali pazienti lamentano dizziness, a volte anche continua, sempre esacerbata dai movimenti di flesso estensione del capo, o nel passaggio da seduto a supino. Nell’anamnesi vi è, a volte, una storia suggestiva di VPPB risoltasi apparentemente in modo spontaneo, ma in realtà con persistenza di sintomi meno intensi. A volte un disturbo posturale permane dopo risoluzione, con manovre liberatorie, di una VPPB caratterizzata da vertigine e ny particolarmente violenti (grosso impegno otolitico canalare). Altre volte, infine, a fronte di una anamnesi negativa per episodi di vertigine intensa, l’esordio è con la sola dizziness, soprattutto nelle VPPB secondarie, a MM ed emicrania. L’esecuzione delle manovre liberatorie conduce, in tali casi, alla scomparsa della sintomatologia vertiginosa e posturale, e del relativo ny, e costituisce, a nostro parere, il criterio diagnostico differenziale più significativo, soprattutto nei riguardi della VEEP.

Tabella 1 - Diagnosi differenziale fra VEEP E VPPB (von Brevern 2004) CRITERI DIAGNOSTICI

VEEP

VPPB

Sintomi emicranici durante gli episodi Durata degli episodi

Frequenti

Rari

Ore/giorni

Ricorrenza

Due o più episodi per anno

Età di esordio

Precoce (anche in adolescenti) Atipico

Settimane/mesi non trattata Solo nel 15% più episodi per anno Rara in giovane età

Caratteristiche del ny

Tipico

Materiali e metodo Abbiamo osservato un campione di 25 pazienti affetti da MdM classificati secondo i criteri dell’AAO-HNS 1995 (20). Di questi, 9 pazienti (31%) soffrivano di emicrania, diagnosticata secondo i criteri IHS 1988, 5 di emicrania senza aura, e 4 con aura. Dei 25 pazienti menierici, 9 hanno sofferto di VPPB (31%), sempre omolaterale alla Ménière, e ricorrente in 8 casi (Tab. 2). La VPPB si è presentata in forma tipica associata a episodi subclinici in 5 pazienti, e in forma esclusivamente subclinica in altri 4. In 6 pazienti abbiamo riscontrato il solo interessamento del CSP, in altri 2 il cointeressamento del CSP e del CSL, solo 1 paziente ha


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otoneurologia 2000 n. 18 - 2004 LA MALATTIA DI MÉNIÈRE

Tabella 2 - VPPB in Ménière N.

SESSO/ETÀ ES: EMICRANIA SENZA AURA SCALA DIAGNOSTICA STADIO MM EA: EMICRANIA CON AURA AAO-HNS 1995

VPPB TIPICA O SUBCLINICA

CSL/CSP

LATO: OMOLATERALE(O) N. EPISODI CONTROLATERALE(C)

1

M/63

2 3 4 5

F/41 F/42 M/52 F/65

6

F/67

7

definita bilaterale

3

Sub+tipica

Csl geo+apo

definita definita definita definita

1 2 3 4

Sub Sub Sub Sub+tipica

Csp Csp Csp Csp + Csl geo

O (soglia peggiore) O O O O

probabile

2

Sub+tipica

Csp

O

F/80

definita

3

Sub+tipica

Csp

O

8

M/58

definita

2

Sub+tipica

Csp + Csl geo

O

9

F/43

definita

2

sub

Csp

O

Ea

Es

Es

presentato una VPPB del CSL recidivata sia in forma apo- che geotropa. Tre pazienti con VPPB ricorrente (37%) erano affetti sia da MdM che da Emicrania. Il nostro atteggiamento diagnostico-terapeutico è sempre improntato a conseguire, ove possibile, la risoluzione della VPPB già nel corso della prima seduta, procurando il minor fastidio al paziente (minor numero di vertigini), ed è definibile come: “strategia del minimo stimolo”.

4 tipici 3 sub. 1 3 2 3 tipici 2 sub. 2 tipici 3 sub. 1 tipico 3 sub. 2 tipici 4 sub. 2 sub.

zione di Hallpike. L’intensificarsi del ny evocato conferma la diagnosi di VPPB del CSP. In caso, invece, di ny orizzontale si propende per una VPPB del CSL; un ny destro (ad es.) indirizza verso una forma geotropa sinistra, o apogeotropa destra; ruotiamo, quindi, il capo verso il lato dove batte il ny: se il ny incrementa si conferma una forma geotropa; se il ny diminuisce o cessa, ci si orienta verso una forma apogeotropa.

VPPB del CSP: strategia terapeutica VPPB del CSP: strategia diagnostica Utilizziamo abitualmente la manovra di Semont in fase diagnostica, salvo impedimenti specifici, come ad es. condizioni fisiche particolari del paziente. Riserviamo la Dix-Hallpike, ai casi in cui non è utilizzabile la Semont, e alle forme subcliniche. In pazienti che per motivi psicologici (ansioso/fobici), e/o per un ricco corredo neurovegetativo associato, siano poco disponibili all’idea di sottoporsi ad una procedura diagnostico/terapeutica, che procuri il disagio di stimolare ripetutamente la vertigine, adottiamo la “manovra diagnostica unica” di Asprella: passaggio rapido da seduto a supino, sotto controllo videonistagmoscopico (VNS) (Fig. 1). Se si evoca un ny rotatorio, si completa la manovra ruotando il capo di 45°, a destra se antiorario, e a sinistra se orario, abbassando, quindi, in rapida successione la testiera del lettino, così da portare il paziente in posi-

Figura 1. Manovra diagnostica unica di Asprella per la VPPB del CSP e del CSL.

Adottiamo anche nel tempo terapeutico la “strategia del minimo stimolo”, controllando l’effettiva progressione dell’ammasso otolitico mediante monitoraggio del ny con VNS. Nei casi in cui si esegue la Semont a scopo diagnostico, se si evoca un NyPP tipico, si prosegue contestualmente con il tempo terapeutico; in tale circostanza consideriamo altamente indicativo di risoluzione il ny liberatorio (nyL), consensuale al ny diagnostico, antiorario CSP-ds, orario CSP-sn, per cui la procedura terapeutica può essere di volta in volta modificata al fine di evocare il nyL. Il manifestarsi di tale Ny può verificarsi con latenza più o meno lunga. Spesso può essere elicitato ricercando la posizione più favorevole del capo: con variazioni nel suo grado di rotazione, e/o del suo angolo di inclinazione (antero/posteriore, o latero/laterale) rispetto al tronco. In alcuni casi, riusciamo ad evocare il ny liberatorio eseguendo un head shaking in posizione terapeutica (21). Al ritorno in posizione seduta, un ny rotatorio di direzione inversa rispetto a quello liberatorio, indica un reflusso ampullipeto dell’ammasso otoconiale, e quindi quasi certamente un insuccesso terapeutico. Nei casi in cui si adotta la Dix-Hallpike a scopo diagnostico, se si evoca un NyPP tipico, si prosegue contestualmente con la manovra di Epley. Nell’eseguire la Epley, scomponiamo la rotazione del capo dal lato affetto al lato sano con uno step intermedio (capo dritto in Rose), riteniamo possa rendere più graduale e omogenea la progressione endocanalare degli otoliti. Spesso, ruotato il capo sul lato sano, si evidenzia un piccolo ny con componente rotatoria consensuale al verso del ny diagno-


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SPECIALE - Seconda Giornata Materana di Vestibologia Giacinto Asprella Libonati - LABIRINTOLITIASI

stico, e quindi indice di progressione ampullifuga degli otoliti. Rileviamo, in genere, nello step finale (viso rivolto verso il pavimento), un ny solitamente con carattere non parossistico, verticale in basso (down beating), che riteniamo possa avere significato liberatorio. Nelle forme subcliniche di VPPB del CSP abbiamo riscontrato una maggiore risposta terapeutica alla manovra di Epley, probabilmente per il minor effetto massa della scarsa quantità di detriti otoconiali presenti nel CSP, con risoluzione della sintomatologia vertiginosa e/o posturale dopo manovra liberatoria. VPPB del CSL: anche nelle VPPB da canalolitiasi del CSL adottiamo una strategia diagnostico/terapeutica “step by step sotto controllo videonistagmoscopico” (22). Il monitoraggio in tempo reale del nistagmo evocato, nel corso di ciascuno step della fase sia diagnostica che terapeutica, consente, alla luce delle note leggi di Ewald, di prevedere il percorso endocanalare degli otoliti. La progressione utriculipeta degli otoliti è attestata dalla comparsa di un ny diretto verso il lato sano, quindi inibitorio, da deflessione ampullifuga della cupola ampollare. In tal modo il programma terapeutico può essere variato nel corso della seduta adattandolo di volta in volta alle necessità del paziente. Prediligiamo le “manovre di barbecue”, associate a volte alla Gufoni, e in particolare la Vannucchi-Asprella, in quanto quest’ultima consente in una buona percentuale di casi di ottenere la risoluzione di forme sia geotrope che apogeotrope. In una parte delle apogeotrope consente, inoltre, la trasformazione in geotrope.

Risultati La strategia diagnostico/terapeutica da noi adottata per le VPPB secondarie a MdM ci ha consentito di ottenere la risoluzione nelle forme tipiche in tutti i casi già nel corso della prima seduta, mentre nelle forme subcliniche la risoluzione è stata ottenuta nel 98% nella prima seduta, e nel 100% nel corso della seconda.

Discussione Poiché la VPPB può, dunque, manifestarsi con semplice instabilità, e non necessariamente con vertigine oggettiva violenta (23); riteniamo che l’imbalance posturale delle fasi intercritiche della MdM possa essere spesso riferibile a forme subcliniche di VPPB, soprattutto se esacerbata dai cambiamenti di posizione. Considerata la comorbidità della MdM e dell’emicrania, è importante differenziare la vertigine posizionale da VPPB, soprattutto in forma subclinica, dalla VEEP. Una strategia diagnostico/terapeutica individualizzata, che si adatti al singolo caso, e attuata mediante il monitoraggio del ny con VNS in corso di trattamento, consente di abbandonare il rigido schematismo ripetitivo delle manovre sinora proposte, adattando, quindi, la terapia di volta in volta al singolo caso, così da ottenere la risoluzione già nella prima seduta in una percentuale di casi vicina al 100%.

Conclusioni La nostra esperienza conferma un’incidenza significativa di VPPB secondarie alla MdM e all’emicrania. È ipotizzabile una maggiore dispersione otolitica da sofferenza maculare, con conseguente maggiore ricorrenza della VPPB nei menierici, sia in forma tipica che subclinica.

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otoneurologia 2000 n. 18 - 2004 LA MALATTIA DI MÉNIÈRE

Malattia di Ménière ed emicrania. Aspetti neurologici THOMAS LEMPERT Universitätsklinik Charité and Schlosspark-Klinik, Berlin, Germany

e-mail: thomas.lempert@schlosspark-klinik.de

La Malattia di Ménière (MdM) e l’emicrania sono correlate tra loro in almeno due modi: in primo luogo, negli ultimi venti anni l’emicrania di per sé è stata identificata come una causa comune di vertigine (1-3). La cosiddetta vertigine emicranica (VE) può essere associata a sintomi cocleari quali ipoacusia, acufene e fullness e pertanto può essere confusa con la MdM. In secondo luogo, Prosper Ménière aveva già notato che il disturbo da lui descritto era spesso legato all’emicrania. In questo articolo analizzerò i due aspetti separatamente: le vertigini emicraniche che simulano la MdM e i sintomi dell’emicrania in pazienti menierici.

Vertigini emicraniche che simulano la MdM Sia le cefalee emicraniche che la dizziness sono malori comuni nella maggior parte della popolazione ed entrambi possono verificarsi casualmente anche nello stesso paziente. Tuttavia, le vertigini sono tre volte più comuni nei pazienti con emicrania che nei pazienti di controllo (1). Nei pazienti con dizziness, invece, l’emicrania ha una prevalenza quasi doppia rispetto ai pazienti di controllo (2). La semplice associazione di vertigine ad episodi di emicrania nel singolo paziente è certamente insufficiente a formulare una diagnosi di VE. Anzi, è necessario avere una prova clinica che attesti l’emicrania come causa della vertigine. Di conseguenza, i criteri diagnostici della VE non solo devono includere i sintomi vestibolari ricorrenti e una diagnosi di emicrania, ma anche un’associazione temporale di vertigine e di sintomi emicranici (2) (Tab. 1). Tabella 1 - Criteri diagnostici della vertigine emicranica “definita” (2) Sintomi vestibolari episodici (vertigini rotatorie, altra sensazione illusoria di movimento, vertigini posizionali oppure intolleranza ai movimenti del capo, per esempio, sensazione di imbalance o vertigine provocata dal movimento della testa) Emicrania secondo i criteri dell’International Headache Society (IHS) Almeno un sintomo di emicrania durante almeno due crisi di vertigine: 1. cefalea emicranica; 2. fotofobia; 3. aure visive o di altro tipo Esclusione di altre cause mediante opportune indagini diagnostiche.

Nei pazienti che non soddisfano pienamente i criteri summenzionati, ma che possono ancora essere verosimilmente considerati affetti da VE, si utilizza una categoria diversa di criteri diagnostici per identificare una VE probabile. Alcuni di loro soffrono di cefalea che non soddisfa i criteri diagnostici dell’IHS per l’emicrania o non soffrono affatto di cefalea; altri possono

non avere sintomi emicranici durante le crisi di vertigine. In questi pazienti, altre caratteristiche possono orientare verso la diagnosi di VE, come lo scatenamento della vertigine a seguito di cambiamenti ormonali o una risposta positiva ai farmaci antiemicranici (4) (Tab. 2). Tabella 2 - Criteri diagnostici della vertigine emicranica “probabile” Sintomi vestibolari episodici di gravità almeno moderata Almeno uno dei seguenti: 1. emicrania secondo i criteri dell’IHS; 2. sintomi emicranici durante le vertigini; 3. fattori scatenanti le vertigini tipici dell’emicrania, per esempio determinati alimenti, sonno irregolare, variazioni ormonali; 4. risposta ai farmaci antiemicranici Esclusione di altre cause mediante opportune indagini diagnostiche

Caratteristiche cliniche delle vertigini emicraniche Distribuzione dell’età e del sesso. Le VE possono manifestarsi a qualsiasi età. Circa l’80% delle persone affette da VE è di sesso femminile (6). Una ricorrenza familiare suggerisce che un’ereditarietà autosomica dominante è molto frequente. Tipo di vertigine. I pazienti con VE possono accusare vertigini rotatorie spontanee, vertigini posizionali o intolleranza al movimento del capo che è un tipo di dizziness simile al mal di mare causata da movimenti della testa. Queste varianti possono manifestarsi isolatamente, simultaneamente o sequenzialmente. Durata delle crisi. È estremamente variabile: da pochi secondi ad alcune settimane. Soltanto nel 20-30% dei pazienti le crisi hanno una durata che varia dai cinque minuti ad un’ora come nel caso di aura emicranica tipica, mentre nel 50-70% dei pazienti le vertigini hanno una durata di ore o persino di giorni (5,6). Associazione temporale di vertigini e cefalea. Varia da paziente a paziente. Soltanto una minoranza accusa cefalea emicranica regolarmente associata a vertigine, altri riportano crisi di vertigine con o senza cefalea, mentre alcuni non hanno mai accusato i due sintomi contemporaneamente (5,2). Risultati. Di solito, nell’intervallo tra le crisi si effettuano l’esame neurologico e i test di funzionalità vestibolare. Sono stati riportati un’iporeflettività termica monolaterale (5) e sfumati segni oculomotori cerebellari (7), che possono indicare un coinvolgimento del sistema vestibolare periferico o centrale. Recenti registrazioni videoculografiche durante la crisi acuta, effettuate


SPECIALE - Seconda Giornata Materana di Vestibologia

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Thomas Lempert - ASPETTI NEUROLOGICI: EMICRANIA

nel nostro laboratorio, hanno evidenziato come la più comune anomalia vari tipi di nistagmi posizionali centrali, con o senza nistagmi spontanei. Alcuni pazienti riportavano nistagmi spontanei torsionali-orizzontali e un’ipofunzione del riflesso vestibolo-oculare monolaterale causato da un problema periferico. La fisiopatologia della VE è sconosciuta. Ipotesi attuali includono il vasospasmo dell’arteria labirintica, il rilascio dei neurotrasmettitori che modulano l’attività vestibolare come la noradrenalina, la 5-idrossitriptamina, la dopamina e il neuropeptide CGRP, l’alterazione dei canali ionici e una “spreading depression wave” nelle aree corticali che elaborano le informazioni vestibolari (8). Terapia. Crisi più lunghe possono essere alleviate da farmaci inibitori vestibolari. In alternativa, si possono provare i triptani (4). Nella profilassi della VE sono stati somministrati con successo molti farmaci già risultati efficaci nella prevenzione dell’emicrania (5,7). Le vertigini emicraniche sono complicate da sintomi cocleari nel 20-50% dei pazienti. L’ipoacusia causata dalle vertigini emicraniche è spesso fluttuante rendendo pertanto ancora più difficile la distinzione dalla MdM (9,10). Tuttavia, rispetto alla MdM, le vertigini emicraniche non comportano ipoacusia severa e ingravescente, come è stato mostrato da Johnson che ha seguito 8 pazienti affetti da VE con ipoacusia fluttuante la cui durata variava dai 5 ai 17 anni (10). Pertanto, un’ipoacusia grave indurrebbe ad una diagnosi di MdM; un follow-up audiometrico a lungo termine può servire a chiarire casi dubbi. Un altro approccio terapeutico potrebbe prevedere la somministrazione di farmaci specifici nella profilassi dell’emicrania o farmaci utilizzati nella MdM come la betaistina oppure diuretici associati ad una dieta a basso contenuto di sale. Tuttavia, non si dovrebbe dimenticare che una risposta positiva non necessariamente dimostra un effetto terapeutico, ma può semplicemente rispecchiare il naturale decorso della malattia.

Sintomi dell’emicrania in pazienti menierici Molti autori hanno enfatizzato la frequente comorbosità di emicrania e MdM (11). Inoltre, in alcuni pazienti, questi due disturbi parossistici possono verificarsi contemporaneamente (11), con crisi aventi le caratteristiche sia dell’emicrania sia della MdM. Recentemente, il nostro gruppo ha studiato il legame esistente tra l’emicrania e la MdM in uno studio (12) realizzato su 78 pazienti menierici e 78 pazienti di controllo raggruppati in base al sesso e all’età. Abbiamo condotto una lunga intervista telefonica, per analizzare l’emicrania secondo i criteri dell’IHS e il verificarsi dei sintomi dell’emicrania durante le crisi di Ménière. La prevalenza dell’emicrania è stata del 56% nei pazienti menierici contro il 25% nel campione di controllo (p<0.001). Dalle

nostre interviste è risultato che il 56% dei pazienti ha riportato i sintomi dell’emicrania durante le crisi di Ménière. Il 45% ha riferito di avere avuto almeno un sintomo di emicrania regolarmente associato alla crisi. La fotofobia (52%) era il sintomo più comune seguito da cefalea emicranica (28%) e dall’aura emicranica (10%). La stretta associazione tra l’emicrania e la MdM può essere interpretata in due modi: o alcuni dei nostri pazienti avevano avuto realmente una VE oppure vi è un legame fisiopatologico tra MdM ed emicrania. Tuttavia, considerando la gravità e la progressività dell’ipoacusia, non è possibile effettuare una diagnosi alternativa di VE. Pertanto, una base genetica o fisiopatologica comune per entrambe le condizioni sembra più probabile. L’eziologia precisa della MdM e delle VE è sconosciuta. Recentemente, le canalopatie sono state considerate come la causa di vari disturbi parossistici come la paralisi ipokaliemica, l’atassia episodica oppure l’emicrania emiplegica familiare. Di conseguenza, è stato affermato che nella VE una disfunzione dei canali ionici predominante nel cervello e nell’orecchio interno può portare ad un aumento locale del potassio extracellulare, causando sia la depressione neuronale diffusa, che si ritiene sia responsabile dell’inizio dell’aura emicranica, sia uno squilibrio osmotico parossistico, con conseguenti idropi endolinfatiche e aumento del potassio perilinfatico con intossicazione delle cellule ciliate nell’orecchio interno (13).

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otoneurologia 2000 n. 18 - 2004 LA MALATTIA DI MÉNIÈRE

La sindrome di Ménière e l’otosclerosi JUDITH A. WHITE, MD, PhD Program of Vestibular and Balance Disorders - Otolaryngology and Communicative Disorders - The Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, USA e-mail: whitej3@ccf.org

Parole chiave: Sindrome di Ménière, otosclerosi, vertigine, disturbo vestibolare

Esistono opinioni controverse riguardo alla relazione tra l’otosclerosi e la sindrome di Ménière. Entrambi i disturbi otologici sono relativamente comuni e nei pazienti affetti da entrambe le malattie possono manifestarsi in successione tra loro. La verifica istopatologica di uno stretto legame eziologico è ancora limitata. In questo articolo saranno analizzati i casi di pazienti che manifestano entrambe le malattie, nonché il trattamento medico e chirurgico. L’otosclerosi è una malattia dell’osso che si manifesta esclusivamente nell’uomo, causando lesioni displastiche graduali della capsula otica, caratterizzate da un maggiore riassorbimento, rimodellamento e deposito del tessuto osseo. Da un punto di vista istologico, i focolai otosclerotici si ritrovano nel 12% delle ossa temporali caucasiche, ma da un punto di vista clinico soltanto il 2% di questi causa un’ipoacusia significativa (1). L’ipoacusia è di solito bilaterale e si manifesta come un’ipoacusia graduale di trasmissione dovuta ad una fissazione progressiva della platina della staffa, con deposito di nuovo tessuto osseo (2). I focolai otosclerotici si possono inoltre verificare nello strato endosteale della capsula otica, con associata ipoacusia neurosensoriale nel 25% dei pazienti, di solito in associazione con un’ipoacusia di trasmissione (3). I disturbi vestibolari sono comuni nell’otosclerosi. Più della metà dei pazienti riporta i sintomi vestibolari più comuni (4): sensazioni di oscillazione, evidente instabilità dell’ambiente visivo esacerbata da movimenti del capo. Il disequilibrium può essere presente, in modo particolare, negli ambienti che mettono alla prova la funzione vestibolare come le superfici sconnesse al buio. Nel 35-57% dei pazienti affetti da otosclerosi, l’esame vestibolare ha riportato risultati anomali, come il nistagmo posizionale o spontaneo, la preponderanza direzionale e l’iporeflettività termica. (4). Le anomalie degli esami sono più comuni nei pazienti con ipoacusia neurosensoriale concomitante. Non sono state riscontrate correlazioni istopatologiche tra l’otosclerosi e la malattia di Paget che possono spiegare i sintomi vestibolari. (5). Saim e Nadol (6) hanno riscontrato un interessamento dell’area cribrosa e del canale endosteale del nervo vestibolare, nonché una notevole correlazione tra i sintomi vestibolari e il numero delle cellule del ganglio di Scarpa, ipotizzando una correlazione tra i sintomi vestibolari e una degenerazione del nervo vestibolare nell’otosclerosi. Alcuni autori ritengono che ci potrebbe essere una relazione causale, tra l’otosclerosi e la sindrome di Ménière riscontrata in pazienti che manifestano entrambe le malattie (7). Le fotomicrografie dei focolai otosclerotici con interessamento del sacco endolinfatico sono state pubblicate nella raccolta dell’univer-

sità del Minnesota (8). I focolai otosclerotici potrebbero interessare il dotto e il sacco endolinfatici, causando l’ostruzione del flusso endolinfatico e la classica idrope endolinfatica tipica della Ménière. Tuttavia, la verifica sull’osso temporale di un’ostruzione da focolai otosclerotici del sacco e del dotto endolinfatici, con la conseguente ostruzione dell’idrope, è ancora abbastanza limitata. Yoon et al. (9) hanno riscontrato soltanto in due pazienti, su 128 ossa temporali otosclerotiche esaminate, focolai attivi che ostruivano il sacco e il dotto endolinfatici con idrope endolinfatica concomitante della pars inferior. Allo stesso modo, Franklin (10) su 187 ossa temporali esaminate con otosclerosi capsulare diffusa, solo in un caso ha riscontrato occlusione otosclerotica del dotto endolinfatico con idrope. Un possibile meccanismo alternativo della variazione del volume endolinfatico, dovuto probabilmente ad un’ostruzione vascolare con otosclerosi endosteale, è stato riportato da Johnson (11), che ha riscontrato una perdita delle venule radiate e la dilatazione dei vasi della stria vascolare con alcuni shunts vascolari nella scala timpanica in ossa temporali otosclerotiche. Contrariamente all’otosclerosi, la sindrome di Ménière è caratterizzata da ipoacusia neurosensoriale fluttuante, vertigini, acufene e fullness, e di solito è monolaterale. La natura fluttuante dell’ipoacusia neurosensoriale permette di fare una distinzione molto più chiara tra la Ménière e l’otosclerosi. Alcuni autori hanno riportato un elemento fluttuante di trasmissione, spesso associato ad episodi di fullness nei menierici (12), rendendo questa distinzione ancora più difficile. Controlli su pazienti con otosclerosi coesistente con la Ménière, hanno confermato quanto sia difficile formulare una diagnosi in tali casi. Inizialmente, l’otosclerosi non è stata presa in considerazione nella maggior parte di questi pazienti e pertanto una maggiore attenzione all’ipoacusia bilaterale di trasmissione ha suggerito una maggiore sensibilità verso l’otosclerosi coesistente con la Ménière’s (13). In alcuni casi l’elettrococleografia e il test al glicerolo sono utili per formulare una diagnosi differenziale. L’esame vestibolare non è certamente utile nella Ménière e non chiarirebbe i casi ambigui di diagnosi. L’indicazione alla stapedectomia è controversa nell’otosclerosi concomitante alla sindrome di Ménière. Alcuni autori consigliano una stapedectomia/sacculotomia nei pazienti che sviluppano la Ménière in un orecchio già otosclerotico (7). Tuttavia, a causa della dilatazione del sacculo e della membrana di Reissner a contatto con la platina riscontrata nella Ménière, il rischio di ipoacusia neurosensoriale nella stapedectomia può aumentare a causa della rottura della membrana. Infatti, molti autori consigliano l’intervento chirurgico nei pazienti otoscle-


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SPECIALE - Seconda Giornata Materana di Vestibologia Judith A. White - OTOSCLEROSI

rotici/menierici con una buona soglia ossea (35 db o migliore e assenza di ipoacusia sulle alte frequenze) (14). Molti otochirurghi non considerano le vertigini come una controindicazione alla stapedectomia. Tuttavia, l’esame audiometrico e clinico della Ménière in fase attiva può comportare una cura medica aggressiva per stabilizzare i sintomi e migliorare l’udito prima di aprire la platina. Questo richiederebbe la somministrazione di diuretici e una dieta a basso contenuto di sodio. L’uso di fluoro nella cura dell’ipoacusia neurosensoriale associata all’otosclerosi (15) rappresenta un’opzione interessante per controllare i sintomi vestibolari in questi pazienti, ma i dati non sono controllati (13). La Ménière può manifestarsi anche successivamente ad una stapedectomia andata a buon fine e può essere dovuta ad un insulto chirurgico al labirinto stesso o secondaria all’otosclerosi. In questi casi sono state riportate alcune anomalie dell’elettrococleografia con una fluttazione dell’udito neurosensoriale e vertigini episodiche. (16,17). Il trattamento di queste forme prevede la terapia medica.

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otoneurologia 2000 n. 18 - 2004 LA MALATTIA DI MÉNIÈRE

La Malattia di Ménière: terapia intercritica, terapia medica GIACINTO ASPRELLA LIBONATI*, Giuseppe Gagliardi** *Responsabile Ambulatori di Audio-Vestibologia - asprella@tin.it **Tecnico Audiometrista Ambulatori di Audio-Vestibologia U.O. ORL Ospedale “Madonna delle Grazie” - Matera

Parole chiave: Ménière, vertigine, ipoacusia, acufene, fullness

L’interesse per la Malattia di Ménière (MdM) è andato progressivamente crescendo; in particolare negli ultimi 30 anni si è assistito ad un notevole incremento delle pubblicazioni scientifiche relative alla terapia medica di tale patologia. Effettuando, infatti, una ricerca su PubMed per “medical treatment for ménière’s disease”, nel periodo dal 01/01/1974 al 01/01/2004, il numero totale degli articoli trovati è di 416, che divisi per decennio risultano pari a 55 dal 1974 al 1984, 129 dal 1984 al 1994 e 232 dal 1994 al 2004. Lo scopo della terapia medica nelle fasi intercritiche della malattia, è sostanzialmente quello di prolungare quanto più possibile gli intervalli liberi da crisi vertiginose, arrestare la progressione del danno uditivo e ridurre il fastidio della fullness e dell’acufene. Gli studi clinici sull’efficacia della terapia medica sono stati per la maggior parte condotti sulla base di criteri empirici, basati su presupposti teorici fisiopatologici non del tutto definiti e su casistiche non sempre basate sui criteri diagnostici e classificativi suggeriti nelle linee guida della AAO-HNS (1) del 1995 (2,3,4,5,6,7). In particolare, non essendo noto un meccanismo ezio/patogenetico sicuramente dimostrato e unico, il razionale a cui si sono ispirate le terapie sinora proposte è sostanzialmente riconducibile al tentativo di agire sull’idrope, cercando di ridurla per mezzo dell’azione depletiva dei diuretici, e/o di prevenirla per mezzo di farmaci vasoattivi ed emoreologici, associati o meno ad una restrizione dietetica nell’apporto di sodio. Esclusivamente nelle forme in cui sia stata ipotizzata una componente patogenetica immunologica, è stata proposta la somministrazione di corticosteroidi ed eventualmente di immunosoppressori. L’efficacia dei trattamenti sinora proposti in letteratura è stata verificata, e dimostrata attraverso studi prospettici controllati, solo per alcune terapie con diuretici, associati o meno a diete restrittive, ed in particolare per alcuni inibitori dell’anidrasi carbonica (acetazolamide) e tiazidici, entrambi appartenenti alle sulfonamidi. Negli ultimi anni, inoltre, si sono moltiplicati gli studi tesi a dimostrare possibili correlazioni ed affinità fra MdM, Emicrania e Vertigine Emicranica (VE) (8,9,10), come del resto già preconizzato dallo stesso Prospero Ménière nel 1861 (11). In particolare sono stati evidenziati: una maggiore incidenza della MdM negli emicranici e della emicrania nei menierici, sintomi di tipo emicranico durante le crisi di Ménière, sintomi cocleo/vestibolari nei pazienti emicranici (8). Le evidenti correlazioni sintomatologiche fra MdM ed Emicrania consentono di ipotizzare la possibilità di un comune meccanismo fisio/pato-

logico (9). Esiste, inoltre, un gruppo di patologie, a ricorrenza sintomatologica parossistica, determinate da un alterato trasporto ionico del calcio (Ca++), trasmesso su base genetica (12): Emicrania emiplegica familiare (FHM), Atassia episodica familiare (EA-2), Atassia spino-cerebellare 6 (SCA6), Emicrania familiare con vestibulopatia bilaterale (13), Emicrania familiare con vertigine ricorrente e tremore essenziale (14). Tali patologie sono accomunate oltre che da una alterata funzione dei canali del Ca++, anche dall’essere associate a: emicrania, sintomi neuro/otologici e in particolare vertigo ricorrente, e ad una spiccata risposta terapeutica all’acetazolamide (inibitore dell’anidrasi carbonica). Nonostante i molteplici legami tra MdM ed emicrania sempre più evidenti nella recente produzione scientifica, e in particolare di una loro plausibile correlazione patogenetica, pochi studi sono stati condotti per razionalizzare una condotta terapeutica che accomuni e colleghi le due patologie. Il plausibile concatenamento fra i dati fin qui esposti – a) efficacia profilattica nella MdM provata solo per i diuretici (acetazolamide, e tiazidici, entrambi sulfonamidi); b) correlazioni fra MdM ed emicrania/VE; c) efficacia terapeutica dell’acetazolamide nelle canalopatie del Ca++ – ci ha indotti a sperimentare negli ultimi anni un inibitore dell’anidrasi carbonica, la diclofenamide, allo scopo di prevenire la ricorrenza della MdM e della VE.

Materiali e metodo Abbiamo inserito nel nostro protocollo terapeutico un gruppo di 25 pazienti con MdM, classificati secondo i criteri della AAO-HNS 1995 (1). Di questi, 9 sono stati seguiti per due anni, valutando gli effetti della terapia fra il 18° e il 24° mese di follow up, secondo quanto suggerito dalle linee guide AAO-HNS 1995 (Tab. 1). Gli altri 16 pazienti sono stati seguiti per i primi sei mesi del protocollo terapeutico. Un secondo gruppo di 7 pazienti affetti da VE, tutti con frequenza plurimensile, è stato classificato sia secondo i criteri di Pagnini (15,16), che di Neuhauser (17) (Tab. 2). La diclofenamide è stata somministrata in un range posologico compreso tra 17.5 mg e 75 mg/die. La posologia variava in tale range, così da consentire di raggiungere in ciascun paziente la massima efficacia terapeutica, limitando al contempo la comparsa di effetti collaterali; inoltre ogni paziente veniva istruito nel rilevare, e prontamente riferire, i sintomi premonitori di una eventuale ripresa della malattia: comparsa di fullness, incremento dell’acufene, comparsa


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SPECIALE - Seconda Giornata Materana di Vestibologia Giacinto Asprella Libonati - TERAPIA INTERCRITICA, TERAPIA MEDICA

Tabella 1 - Protocollo terapeutico con follow-up a due anni N.

Sesso/età

Es: emicrania senza aura Ea: emicrania con aura

Scala diagnostica AAO-HNS 1995

Stadio AAO.HNS 95

Baseline FV/HT/FL/Fullness

18/24 FV/HT/FL/Fullness

Freq/Emicrania (episodi/mese) pre/post terapia

4/36/4/s

0/15/1/n

4/1

4/45/5/s

0/28/2/n

Posologia

1

F/35

M Es

definita

2

2

M/63

M bilaterale

definita

3

3

M/34

M

definita

1

0.5/25/3/s

0/10/1/n

4

M/35

M Ea

definita

4

1/80/4/s

0/10/1/n

5

F/65

M

definita

4

4/85/4/s

0/50/2/n

6

F/40

M Es

definita

3

4/61/4/s

0/50/1/<

7

F/54

M

definita

3

1/60/3/s

0/55/1/<

50 mg/die

8

F/52

M

definita

3

4/69/4/s

0,2/47,5/2/s

50 mg/die

9

M/58

M

definita

2

2/33/3/s

0/33/1/n

50 mg/die

50 mg/die 50 mg/die 50 mg/die

1/0

50 mg/die 50 mg/die

1/0.5

50 mg/die

Legenda: FV/HT/FLS/Fullness baseline=pre-terapia. FV= frequenza degli episodi di vertigine. HT= soglia audiometrica. FLS= Functional Level Scale. Fullness: s=presente, n=assente, <=ridotta

Tabella 2 - Classificazione della VE (Pagnini/Neuhauser) N.

Sesso/età

Es: emicrania senza aura Ea: emicrania con aura

Classificazione VE * Pagnini + Neuheuser

Freq/emicrania (episodi/mese) pre/post terapia

Freq/vertigine (episodi/mese) pre/post terapia

Periodii Posologia mesi terapia

1

F/53

Es

* VEA concomitante + VED

3/0

3/0 persiste dizzness

2

25 mg/die sospende per depressione

2

F/36

Ea

* VEA concomitante + VED

2/0

1/0

3

25 mg/die

3

M/77

Ea

* VEE epigona +VEP (VEEP)

––/––

4/0 normalizza ABR e ny posiz

3

25/17,5 mg/die

4

F/40

Es

* VEE intercritica + VED (VEEP)

2/0

2/0 normalizza ny posiz

3

50 mg/die

5

F/37

Ea

* VEE intercritica + VED

1

2

1 sett sospende per depressione

50 mg/die

6

F/34

Es

* VEA concomitante + VED

4/0

4/0

3

50 mg/die

7

F/30

Es

* VEA concomitante + VED

4/1

4/0

3

25 mg/die

Legenda: * Pagnini VEA= Vertigine Emicranica Associata; VEE= Vertigine Emicranica Equivalente + Neuhauser VED= Vertigine Emicranica Definita; VEP= Vertigine Emicranica Probabile

e/o incremento della dizzness, al fine di modificare la posologia del farmaco, adattandola alla evoluzione temporale della malattia, con aggiustamenti graduali di 17.5 mg (1/4-cpr).

Risultati Nei 9 pazienti valutati con follow up a 2 anni, tra il 18° ed il 24° mese di osservazione, 8 non hanno accusato episodi ver-

tiginosi, il 9° ne ha comunque ridotto drasticamente la frequenza. In 3 pazienti che soffrivano anche di emicrania se ne è ridotta la frequenza e la intensità degli attacchi. In 8 di tali pazienti si è evidenziata, inoltre, una stabilizzazione e/o miglioramento della soglia uditiva. Tutti i pazienti valutati con la Functional Level Scale AAO-HNS 1995 (FLS) presentano un netto miglioramento della qualità di vita. Nei 16 pazienti osservati nel corso dei primi sei mesi di terapia, si registra ugual-


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otoneurologia 2000 n. 18 - 2004 LA MALATTIA DI MÉNIÈRE

mente un miglioramento della sintomatologia in termini di riduzione della frequenza degli attacchi vertiginosi, associata a riduzione di quelli di emicrania in 4 soggetti che ne soffrivano contemporaneamente alla MdM. Ugualmente migliorate erano le prestazioni quotidiane ed il livello di qualità di vita valutati con la FLS. Due pazienti hanno dovuto sospendere il trattamento per l’insorgenza di effetti collaterali. Nei 7 pazienti con VE il follow up è stato di tre mesi. Sei pazienti hanno diminuito la frequenza della VE, migliorando anche la sintomatologia emicranica, sia in termini di frequenza che intensità degli attacchi. Due di questi 7 pazienti presentavano un quadro sintomatologico di dizzness subcontinua, con crisi vertiginose posizionali, associate a ny up beating, che incrementava in Rose, e Dix-Hallpike (prevalentemente su di un lato). Tale quadro poteva essere compatibile con una Vertigine Emicranica Episodica Posizionale (VEEP) (18). In uno di questi ultimi pazienti coesisteva, a fronte di una normale soglia audiometrica bilaterale, un tracciato ABR parzialmente destrutturato, e con latenza aumentata del complesso III-V. La sintomatologia vertiginosa si è risolta in entrambi dopo terapia con diclofenamide, con scomparsa del ny e normalizzazione dell’ABR. Due pazienti hanno dovuto sospendere la terapia per la comparsa di effetti collaterali.

Considerazioni Si potrebbe ipotizzare una azione della diclofenamide di stabilizzazione dei canali ionici del Ca++ attraverso una diminuzione del pH a livello cerebrale/troncoencefalico e del labirinto (19,20). Studi in vitro hanno dimostrato che la genesi del potenziale transepiteliale a livello del sacco endolinfatico è altamente correlata con il sistema di trasporto acido/base e con l’anidrasi carbonica in particolare (21). A fronte di scarsi effetti collaterali, che solo in una minoranza di casi ci hanno costretto a sospendere la terapia, abbiamo riscontrato una buona risposta terapeutica al nostro protocollo con diclofenamide. Tutti i pazienti hanno, nel periodo di osservazione, una ripresa delle attività quotidiane e lavorative più che soddisfacente, e una ottima compliance al nostro protocollo posologico adattabile alla variabilità temporale della sintomatologia. In nessun paziente trattato con diclofenamide abbiamo trovato, sinora, la necessità di indicare un trattamento farmacologico trans-timpanico ablativo, o chirurgico.

Conclusioni Gli stretti rapporti esistenti tra MdM, ed emicrania con VE, dimostrati da una rilevante produzione scientifica negli ultimi anni, inducono a indagare tale possibile legame anche in campo terapeutico, aprendo la ricerca a terapie farmacologiche efficaci in entrambe le patologie.

Il protocollo terapeutico da noi proposto, pur mostrando risultati incoraggianti nella prevenzione della MdM e della VE, necessita di una più ampia casistica con un più lungo follow up, che ne possa dimostrare la effettiva validità.

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Oto n 18