Gruppo Permanente delle Associazioni Infermieristiche Nazionali 2° CONVEGNO NAZIONALE
ASSISTENZA INFERMIERISTICA E CONTINUITÀ ASSISTENZIALE Milano – 9 giugno 2012
SCHEDA DI ISCRIZIONE Nome
Luogo di nascita
Cognome
Codice fiscale (obbligatorio)
Indirizzo
Via
Recapito
E mail
Ente/Ospedale
n.
data
Città
Prov.
Tel.
Fax
Città
Prov.
CAP
Intestazione Fattura (da compilare obbligatoriamente se i dati della fattura sono diversi da quelli personali) Ente/Ospedale Indirizzo
Città
Prov.
P. IVA
Indicare se esente IVA
SÌ
NO
Responsabile amministrativo di riferimento Tel.
E mail
QUOTE DI PARTECIPAZIONE Per iscrizioni pervenute entro il 20/5/2012
□ Infermiere Socio di Associazione aderente al G.P.A.I.N. indicare associazione _________ Euro 72,60 (60,00 + IVA) □ Infermiere Non Socio di Associazione aderente al G.P.A.I.N. Euro 90,75 (75,00 + IVA) La quota sarà maggiorata di 10,00 Euro per iscrizioni effettuate dopo il 20/5/2012. Dopo tale data verificare la disponibilità di posti prima di inviare la scheda di iscrizione. In caso di impossibilità a partecipare, la quota di iscrizione non verrà rimborsata. La quota di partecipazione comprende: kit congressuale - attestato di partecipazione - attestato di assegnazione crediti formativi ECM colazione di lavoro - coffee break . Inviare la scheda di iscrizione compilata e la copia di avvenuto pagamento a: Expo Point sas - Via Matteotti, 3 - 22066 Mariano Comense (CO) Tel. 031/748814 Fax 031/751525 - E mail: uffcongressi@expopoint.it MODALITÀ DI PAGAMENTO Il pagamento può essere effettuato tramite: - bollettino postale sul Conto Corrente Postale n. 78452836 intestato a Expo Point sas; - bonifico postale c/c 78452836 IBAN IT26Y0760110900000078452836 intestato a Expo Point sas, Via Matteotti, 3 - 22066 - Mariano Comense (CO); - bonifico bancario IBAN IT30Y0569651090000003260X53 - Banca Popolare di Sondrio, agenzia di Carimate - CO a favore di Expo Point sas. Il nome del partecipante e la causale ( iscrizione Convegno GPAIN) devono essere indicati sul trasferimento bancario o postale. Non saranno accettate iscrizioni senza copia dell’avvenuto pagamento. Informativa sulla privacy Ai sensi e per gli effetti del DLGS 196/2003 le parti si danno reciprocamente atto che i dati personali verranno trattati solo ed esclusivamente per finalità connesse all’adempimento contrattuale e all’osservanza di obblighi di legge, ivi compresa l’adozione di misure di sicurezza. La sottoscrizione del presente atto costituisce formale consenso al trattamento dei dati personali di cui trattasi per le finalità sopra dette.
Data __________________________
Firma ________________________________