ORTHOPROFIS | RÜCKENPROFIS — PROFIL 01/2020

EIN MAGAZIN DER PRAXIS

AUSGABE 1/2020

WIRBELSÄULE

S C H U LT E R

OP-TECHNIK

Indikation zur Bandscheibenoperation und Therapie der adoleszenten Skoliose

Schulterendoprothetik des älteren Patienten

Minimalinvasive Operationstechniken am Fuß und am Hüftgelenk

Inhalt 02 Indikationen für eine Operation an der Bandscheibe – Damals und heute → Was ich nach mehreren tausend Operationen verändert habe 05 Fokussierte OP-Technik bei Skoliose und Spinalkanalstenose → Was korrigiert werden sollte und was nicht 08 Minimalinvasive Operationstechniken in der Fußchirurgie → Professor Hazibullah Waizy über Trends und neuen Techniken 12 Minimalinvasive Hüftendoprothetik: Entstehung, Diagnostik und Therapie der Hüftarthrose → Warum kleine Schnitte nicht nur kosmetisch sinnvoll sind 16 Die Omarthrose des älteren Patienten → Anatomische oder Inverse Prothese?

20 Inside → »Neuzugang« Dmytro Lutsyk im Interview 22 Aktuelles → Auszeichnungen, Wissenschaft, Profisportler, neuer Standort und mehr: Unser Update 26 Back on Track → Die Patientengeschichte: Der Weg zurück zum Leistungssport nach Achillessehnen-OP 30 Experten-Talk → Dr. Boris Ulrich vom Olympiastützpunkt Niedersachsen über Belastungen der Schulter im Profitennis 33 Impressum

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Indikationen für eine Operation an der Bandscheibe – Damals und heute

»Neuzugang« Dmytro Lutsyk berichtet von seinen ersten Monaten in Hannover

Auszeichnungen, Wissenschaft, Profisportler, neuer Standort und mehr: Unser Update

Der Weg zurück zum Leistungssport nach Achillessehnen-OP

Editorial Es ist mir eine große Freude, Ihnen die erste Ausgabe unseres Magazins »Profil« präsentieren zu können. Sie finden darin einen aktuellen Querschnitt unserer Leistungsfähigkeit als interdisziplinäre Gemeinschaftspraxis mit Spezialisten unterschiedlicher Fachgebiete.

Mit mittlerweile zehn Kollegen decken wir weite Bereiche des neurochirurgischen und orthopädischen Behandlungsspektrums sowohl operativ als auch konservativ ab.

Auf den folgenden Seiten finden Sie neben Themen aus unserem ursprünglichen Schwerpunktgebiet, der Behandlung von Erkrankungen und Fehlbildungen der Wirbelsäule, eine Auswahl entsprechender Fachartikel mit hohem Praxisbezug. Diese betreffen Probleme, von denen ich als Neurochirurg rein gar nichts verstehe, meine spezialisierten Kollegen der Orthopädie und Unfallchirurgie aber umso mehr:

Prof. Dr. med.

Axel Piepgras » Facharzt für Neurochirurgie » Gründer der Praxis

Es geht um moderne, minimalinvasive Fuß-, Knie-, Hüft- und Schulterchirurgie, die von unseren Experten Prof. Dr. Hazibullah Waizy, Dr. Kristian Kley und Prof. Dr. Mathias Wellmann überregional und z. T. international durchgeführt wird.

Für die operativ schwierigen Fälle der Wirbelsäule ist Prof. Dr. Tobias Hüfner, mein Mitbegründer unserer Praxis, zuständig. Natürlich nicht nur dafür – wer ihn kennt, weiß, dass er für jeden Patienten ein offenes Ohr hat.

Aber nicht nur chirurgisch, auch konservativ behandeln wir anspruchsvoll.

Dies wird deutlich an meinem geschätzten Kollegen Dr. Werner Koithan, der neben seiner exzellenten osteopathischen Tätigkeit kürzlich zum Instruktor für Kinesiologie ernannt wurde.

Hinter die Kulissen des Praxisbetriebs führen Sie Frau Schneider, unsere fantastische Praxismanagerin, und Frau Jöhrens, unsere OP-Koordinatorin, die nicht ruht, bevor sie nicht auch das nahezu Unmögliche noch »ein«-geplant hat.

Ich wünsche Ihnen im Namen des gesamten Teams eine interessante Lektüre, Prof. Dr. med. Axel Piepgras

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MEINE INDIKATIONEN FÜR EINE OPERATION AN DER BANDSCHEIBE – DAMALS UND HEUTE. Was ich nach mehreren tausend Operationen verändert habe

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as Fazit schon einmal vorweg: Ich habe bezüglich meiner Indikationsstellungen im Laufe der Jahre wenig geändert, da ich eine klassische neurochirurgische Ausbildung erfahren habe. Durch einen intensiven Kontakt mit dem neurologischen Fachgebiet wurde schon von Anfang an Wert darauf gelegt, den Patienten mit seinen Beschwerden im schulmedizinischen Sinne ganzheitlich zu sehen und sich in der Indikationsstellung an klinischen Symptomen zu orientieren, die mit Befunden aus bildgebenden Verfahren korrelieren müssen.

Daher ist die Aussage, »Man operiert keine Bilder (Befunde), sondern einen Patienten wegen seiner Beschwerden«, so aktuell wie vor Jahrzehnten, wird aber meiner Einschätzung nach nicht immer beherzigt. Ich erlebe immer wieder, dass angeblich harmlose, sog. »perkutane minimalinvasive Verfahren« bei unspezifischen Rückenschmerzen angewendet werden. Der Nutzen ist vielfach zweifelhaft und die meisten dieser Fälle sollten nicht-operativ behandelt werden. Hier ist eher die multimodale Schmerztherapie ein guter Ansatz.

Operativ behandelt wird bei Nachweis einer spezifischen Ursache, jedoch nicht wegen allgemeiner degenerativer Veränderungen. Diese können mit den fortschrittlichen diagnostischen Verfahren viel häufiger und früher dargestellt werden, bedürfen aber keinesfalls automatisch einer chirurgischen Behandlung. Ebenso wenig das »Begleitsymptom« des reinen Rückenschmerzes.

Prof. Dr. med.

Axel Piepgras » Facharzt für Neurochirurgie

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Fachartikel

Die offene Dekompression einer Nervenwurzel ist weltweit immer noch die häufigste Wirbelsäulenoperation. Die Art und Weise der Öffnung ist bezüglich der Ergebnisse sekundär.

Begrüßenswerterweise hat sich aber mit der Einführung der Mikrochirurgie zunehmend ein minimalinvasives Vorgehen mit geringerem Weichteiltrauma durchgesetzt. Ein erfahrener Neurochirurg versucht, das Ziel mit einem Eingriff zu erreichen, der so klein wie möglich und so groß wie nötig ist. Die klassische Operationswunde an der Lendenwirbelsäule

Foto: Natali_ Mis / shutterstock.com

Fachartikel

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Befund einer typischen OP-Indikation: 45-jährige Patientin mit „aktivierter Osteochondrose“ bei RezidivBandscheibenprolaps auf Höhe L5/S1 mit Kompression der Nervenwurzel S1 rechts (gelbe Markierung).

Die klinische Symptomatik bestand in nicht beherrschbaren Lumboischialgien und korrespondierenden radikulären Parästhesien.

ist zwei bis drei Zentimeter lang, sodass die Wunde postoperativ nur mit Heftpflastern adaptiert werden muss.

Der »reine Rückenschmerz« stellt keine klassische Indikation zur Operation an der Bandscheibe dar.

Operiert wird nicht »die Bandscheibe«, sondern eine Veränderung an ihr, die auf einen Nerven drückt (Bandscheiben-Sequester). Dieser Druck ist für die ausstrahlenden Symptome, meistens starke Schmerzen und Missempfindungen, im schlimmsten Fall auch Lähmungen, ursächlich. Einen derartig bedrängten Nerven sollte man operativ dekomprimieren, wenn konservative Therapiemaßnahmen nicht mehr ausreichen. Der Zeitpunkt der nötigen Operation ist variabel und individuell sehr unterschiedlich. Eine Chronifizierung des Schmerzes sollte jedoch unbedingt vermieden werden. Ein schlechtes Operationsergebnis wird nach mehr als sechs Monaten bestehenden Schmerzen sehr viel wahrscheinlicher.

Zu diesem Zeitpunkt ist dann zur Prognoseabschätzung häufig die elektrophysiologische Untersuchung hilfreich, deren Stellenwert in der Akutphase jedoch gering ist.

Video-Animation zum Thema ↓ Entstehung und OP-Technik bei Bandscheibenprolaps Zum Aufruf des Videos »scannen« Sie den QR-Code mit ihrer Handy-Kamera und klicken auf die Verknüpfung (kein QR-Scanner erforderlich).

Unstrittig ist eindeutig die Notwendigkeit einer raschen Dekompression eines Nervens bei bestehender deutlicher Lähmung wichtiger Muskeln. Eine Notfallindikation besteht bei über die reine Nervenkompression hinausgehender Myelon- oder Caudakompression mit Querschnittssymptomatik, zu der auch Blasen- und Mastdarminkontinenz gezählt werden.

Klar gesagt werden muss, dass dieser Symptomenkomplex extrem selten ist und es keinen Grund gibt, einen Patienten mit einfachem Bandscheibenvorfall mit der Schilderung dieser Konstellation zu ängstigen.

Bei klinisch klarer Indikationsstellung und einem professionellen prä-, intra- und postoperativem Management kann man von einem zufriedenstellenden Ergebnis nach einer Operation eines Bandscheibenvorfalls ausgehen.

Das »A & O« einer erfolgreichen neurochirurgischen Therapie ist das richtige Timing: Ein schlechtes Operationsergebnis ist eher wahrscheinlich bei lang vorbestehender Symptomatik und Arbeitsunfähigkeit (> 6 Monate).

Ein gutes Ergebnis wird sehr wahrscheinlich erreicht, wenn Nervendehnungszeichen und sequestrierte Bandscheibenvorfälle vorliegen.

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Fachartikel

Skoliose und Spinalkanalstenose

Fokussierte Operationstechnik Skoliosen des Erwachsenen stellen häufig Endzustände adoleszenter thorakaler/ thorakolumbaler Skoliosen dar, in anderen Fällen auch sogenannte Denovo-Skoliosen, also degenerative, meist lumbale Skoliosen.

Es bestehen in der Regel mehr oder weniger ausgeprägte Dorsalgien/Lumbalgien, verursacht durch degenerative Prozesse und/oder Muskeldehnungen. Durch mangelnde Bewegung kommt es zum quantitativen und qualitativen Muskelabbau und damit zu reduzierten Kompensationsmechanismen.

Eine besondere Situation stellen monoradikuläre Lumboischialgien bei (bekannter) Skoliose dar. Diese entstehen i.d.R. später, ab dem 50. Lebensjahr, dafür sollten individuelle Strategien angewandt werden. Es handelt sich häufig um aktive Patienten, welche voll im Berufsleben stehen und dadurch erheblich eingeschränkt sind.

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Fachartikel

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Abb. 1: Thorakolumbale Skoliose des Erwachsenen

links: Balancierte Skoliose, lumbosakral fixiert.

Mitte: Lumbosakral asymmetrisches Bandscheibenfach rechts: Dadurch Neuroforamenstenose L5/S1 links

Radikulopathien bei vorbestehender, in der Kindheit (konservativ) behandelter Skoliose entstehen meistens am lumbosakralen Übergang in der Konkavität und betreffen die L5 Wurzel.

Das Neuroforamen mit der exitierenden (L5-)Wurzel wird durch die zunehmende Fehlstellung am lumbosakralen Übergang einhergehend mit eine asymmetrischen Osteochondrose zunehmend eingeengt. Durch eine MRT der LWS sollte eine (zusätzliche) zentrale oder recessale Spinalkanalstenose ausgeschlossen werden.

Typisch ist eine schleichend entstehende neurogene Claudicatio mit eingeschränkter Gehstrecke, welche sich auf ein Dermatom bezieht, meistens im Dermatom L5.

Ruheschmerzen werden selten angegeben, eine leichte Fußheber- bzw. Großzehenheberparese (KG 4/5) kann bestehen.

Prof. Dr. med.

Tobias Hüfner » Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Chirurgie, Spezielle Unfallchirurgie, Manuelle Medizin, Rettungsmedizin » Masterzertifkat der Deutschen Gesellschaft für Wirbelsäulenchirurgie (DWG)

Zunächst sollte eine konservative Therapie durchgeführt werden. Bei ausbleibendem Erfolg können PRTs durchgeführt werden. Diese haben einen diagnostischen und therapeutischen Ansatz.

Bei ausbleibender nachhaltiger Wirkung, aber repetitiv durch PRTs wiederholbarer Besserung der Claudicatio, kann eine Operation indiziert sein. Das Ziel ist es, das enge Neuroforamen zu dekomprimieren. Allerdings führt eine alleinige Dekompression schnell zum Rezidiv, so dass stabilisierende Techniken angewandt werden sollten.

Standardverfahren hierfür ist der TLIF, also die Transforaminale, Lumbale Dekompression und (Interbody) Fusion. Die Operation wird monosegmental, auch minimalinvasiv durchgeführt und führt zu einer suffizienten Dekompression und durch die ventrale Abstützung (Bandscheibenersatz) auch zu einem Verhindern des Nachsinterns. Die Patienten verspüren unmittelbar die deutliche Verbesserung der Symptomatik.

Eine langstreckige Korrektur der Skoliose ist nicht indiziert.

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Fachartikel

VERTEBRADYN ® OSTEO Abb. 2: Fallbeispiel: 51-jährige Patientin. In der Adoleszenz konservativ behandelte thorakolumbale Skoliose. Jahrzehntelang beschwerdearm. Seit 2 Jahren zunehmende linksseitige belastungsabhängige Lumboischialgien im Dermatom L5. Fußheberparese links KG 4+/5). Zunächst konservative Therapie mit Analgetika, Physiotherapie, später L5 PRTs mit jeweils 1-3 Wochen Wirkung. Gehstrecke zuletzt 100m, arbeitsunfähig Fachhandel.

Postoperativ TLIF L5/S1keine Lumboischialgien mehr. Arbeitsfähig nach 4 Monaten.

Skoliose und Stenose.

Foramenstenose L5/S1 links. Die linke L5 Radix wird kompromittiert.

Neuroforamen L5/S1 rechts: die Wurzel ist unbedrängt.

Postoperativ: Symmetrisches Bandscheibenfach und ...

... erfolgte Dekompression des Neuroforamens L5/S1.

Neuroforamenstenose L5/S1 links.

Literaturangaben 1. Ferrero E, Khalifé M, Marie-Hardy L, et al. Do Curve Characteristics Influence Stenosis Location and Occurrence of Radicular Pain in Adult Degenerative Scoliosis?. Spine Deform. 2019;7(3):472-480. doi:10.1016/j.jspd.2018.09.010 2. Pugely AJ, Ries Z, Gnanapragasam G, Gao Y, Nash R, MendozaLattes SA. Curve Characteristics and Foraminal Dimensions in Patients With Adult Scoliosis and Radiculopathy. Clin Spine Surg.

2017;30(2):E111-E118. doi:10.1097/BSD.0b013e3182aab1e3 3. Fraser JF, Huang RC, Girardi FP, Cammisa FP Jr. Pathogenesis, presentation, and treatment of lumbar spinal stenosis associated with coronal or sagittal spinal deformities.

Neurosurg Focus. 2003;14(1):e6. Published 2003 Jan 15. doi:10.3171/foc.2003.14.1.7 4. Le Huec JC, Cogniet A, Mazas S, Faundez A. Lumbar scoliosis associated with spinal stenosis in idiopathic and degenerative cases. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2016;26(7):705-712. doi:10.1007/s00590-016-1829-0

DYNAMISCHE RÜCKENORTHESE ZUR AKTIVEN AUFRICHTUNG UND STABILISIERUNG

Minimalinvasive Operationstechniken

Ein fester Bestandteil der modernen Fußchirurgie Der Begriff »minimalinvasive Chirurgie« wird leider in den letzten Jahren zunehmend zu Werbezwecken genutzt, insbesondere wird die Größe des für den Patienten sichtbaren Hautschnitts als positives Kriterium benannt.

Dies führt jedoch am Verständnis der Begrifflichkeit vorbei. Als Bewertungskriterium sollte vielmehr der klare klinische Vorteil für den Patienten durch ein möglichst weichteilschonendes Vorgehen gelten.

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Fachartikel

Foto: Nino Liverani / Unsplash

Seit mehr als 13 Jahren beschäftige ich mich mit der minimalinvasiven Fußchirurgie, zugegebenermaßen initial als Kritiker. Meine erste Publikation zu minimalinvasiven Techniken setzte sich dementsprechend auch kritisch mit den Ergebnissen auseinander. Die weitere Auseinandersetzung mit dem Thema führte mich dann im Rahmen von Hospitationen und Kursen zu namhaften Fußchirurgen nach Italien und Spanien. Hier lernte ich die evidenten Vorteile der minimalinvasiven Techniken kennen. Durch die weitere theoretische Vertiefung und praktische Anwendung kam ich zu der Überzeugung, dass die Anwendung dieser Technik einen deutlichen Vorteil für den Patienten bringt. Diese persönlichen Erfahrungen haben dazu geführt, dass ich heute im Bereich des Vorfußes nahezu komplett auf die Anwendung der minimalinvasiver Techniken gewechselt bin.

Insbesondere die operative Therapie des Hallux valgus war bisher dominiert von den klassischen offenen Verfahren. Aber auch hier hat eine Entwicklung stattgefunden, die es ermöglicht, die Vorteile der minimalinvasiven Fußchirurgie auf die Behandlung des Hallux valgus zu übertragen. Hieran durfte ich durch die Entwicklung einer eigenen operativen Technik mit »eingeschobener« winkelstabiler Osteosynthese maßgeblich beitragen (Abb. 1a und b, 2a und b).

Es sind einige technische Voraussetzungen notwendig, um eine zielgerichtete minimalinvasive Fußchirurgie durchzuführen. Spezielle Fräsensysteme und Fräsenköpfe ermöglichen eine exakte Osteotomie ohne die für eine konventionellen Sägevorgang notwendige Exposition des Knochens. Das nun nicht mehr notwendige Herauspräparieren des Knochens aus dem Weichteilverbund (zur Durchführung der Osteotomie) stellt den Kernvorteil dieser Technik da. Die präzise Anwendung sollte an entsprechenden Zentren erlernt werden.

Prof. Dr. med.

Hazibullah Waizy » Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie » Zertifizierter Fuß- und Sprunggelenkchirurg

Hinweis zu Literaturangaben Literaturangaben und Nachweise zum Artikel finden Sie auf Seite 33.

Die Kleinzehenchirurgie zur Behandlung von Krallen- oder Hammerzehen zielt auf eine funktionelle Stellung der Zehen ohne Arthrodese mit kosmetisch gutem Ergebnis. Die bisher häufig durchgeführten PIP-Arthrodesen oder Hohmann-Resektionsarthroplastiken endeten leider häufig in starren kurzen Zehen, die sowohl optisch als auch funktionell störend für den Patienten waren. Bei Anwendung der minimalinvasiven Fußchirurgie an den Kleinzehen kann vollständig auf den Einsatz von Osteosynthesemateralien verzichtet werden. Anstelle dessen wird eine individuelle Einstellung der Zehen in einer Funktionsstellung durch spezielle postoperative Tape-Techniken erreicht (Abb. 3) Diese ermöglichen die funktionelle Einstellung der Zehen und damit ein für den Patienten überzeugendes Ergebnis. Die Resultate in der Literatur sprechen relativ klar für die minimalinvasive Fußchirurgie der Kleinzehen im Vergleich zum klassischen offenen Vorgehen.

Die Metatarsalgie wird, wenn sie nach konservativer Behandlung mittels Einlagenversorgung keine Besserung zeigt, häufig operativ versorgt. Die dominierende Technik war hier bisher die sogenannte Weil-Osteotomie, die auch ich regelmäßig anwendete. Als störend empfand ich jedoch neben der relativ großen Wunde auch die Veränderung der artikulären Biomechanik als Folge der intraartikulären Osteotomie. Dennoch ist die Weil-Osteotomie in einigen speziellen Fällen weiterhin das Mittel der Wahl. In allen anderen Fällen zeigt die minimalinavasive distale methaphysäre metatarsale Osteotomie (DMMO) ein deutlich besseres klinisches Ergebnis mit weniger Funktionseinschränkungen aufgrund

Fachartikel

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Abb. 1: Präoperatives (a) und postoperatives (b) Röntgenbild bei minimalinvasiver proximaler Korrekturosteotomie und Stabilisierung durch eine winkelstabile Platte. Achsgerechte Stellung und eine Osteosynthese, die eine Vollbelastung ermöglicht.

Abb. 2: 6 Wochen postoperativ zeigt sich eine achsgerechte Stellung, minimalinvasive Hautschnitte und ein sehr gute Beweglichkeit.

der günstigeren extraartikulären Osteotomie (Abb. 4). Hinzu kommen noch die deutlich kürzere Operationszeit und das geringere Weichteiltrauma. Vergleichende Studien aus der aktuellen Literatur bestätigen hier meine persönlichen Erfahrungen.

Auch die operative Therapie des Schneiderballens ist fester Bestandteil der minimalinvasiven Fußchirurgie. Hier kommt erneut der Vorteil der funktionellen Korrektur mit kosmetisch besserem Ergebnis im Vergleich zum offenen Verfahren zur Geltung (Abb. 5a und b).

Auch größere Eingriffe wie die knöcherne Korrektur einer Rückfußfehlstellung lassen sich mittlerweile minimalinvasiv realisieren. Bei der Durchführung der Calcaneus-Osteotomie in der gewünschten Korrekturebene ist allerdings viel minimalinvasive chirurgische Erfahrung notwendig. Wissenschaftliche Studien bestätigen auch hier den Vorteil des minimalinvasiven Vorgehens.

Betrachtet man die Publikationen der letzten 18 Jahre, zeigt sich eine deutliche Zunahme auch an wissenschaftlich hochwertigen Studien zu den Ergebnissen minimalinvasiver Techniken am Fuß. Zusammenfassend lässt sich jetzt zeigen, dass sowohl das Interesse als auch die Anwendung minimalinvasiver fußchirurgischer Techniken deutlich zugenommen hat. Die publizierten guten Ergebnisse kann ich aus der persönlichen praktischen Erfahrung ausdrücklich unterstreichen. Damit sind die minimalinvasiven Techniken mit dem Ziel, ein funktionell optimiertes Ergebnis für den Patienten zu erreichen, ein fester Bestandteil der modernen Fußchirurgie geworden. Ihr Sinn als optimiertes Behandlungsinstrument ist damit evident, weit mehr als die Nutzung des Begriffs als reine Werbemaßnahme. Sie sollten jedoch in der Hand des geübten Operateurs bleiben und in Kombination mit einzelnen konventionell offenen Verfahren genutzt werden, um ein optimales Behandlungsresultat für den Patienten zu erreichen.

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Fachartikel

Abb. 3: Durch die gezielte Achskorrektur besteht die Möglichkeit der funktionellen Einstellung und der Verzicht auf eine interne Osteosynthese.

Insbesondere auf einen störenden ausgeleiteten K-Draht kann verzichtet werden. Die Tapes können aufgrund der Material Eigenschaft mehrere Wochen belassen werden.

Abb. 4: Hautschnitte zur minimalinavasiven Distale Methaphysäre Metatarsale Osteotomie (DMMO) bei Metatarsalgie. Die extraartikuläre Osteotomie ermöglicht die gezielte funktionelle Korrektur und den Verzicht auf Osteosynthesematerial.

Abb. 5: Präoperatives (a) und postoperatives (b) klinisches Bild bei minimalinvasiver Korrektur eines Schneiderballens. Hierbei kann das funktionelle und kosmetische sehr gute Ergebnis unter Verzicht auf ein offenes Vorgehen erreicht werden. Die Stabilisierung erfolgt durch die Anlage von Tape Verbänden, auf Implantate kann daher verzichtet werden.

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Minimalinvasive Hüftendoprothetik

Warum kleine Schnitte nicht nur kosmetisch sinnvoll sind Entstehung, Diagnostik und Therapie der Hüftarthrose Arthrose ist in Deutschland wie in allen Industrienationen die häufigste Gelenkerkrankung.

Hüftarthrose stellt hierbei mit einer Inzidenz von 5% über 65 Jahre die häufigste Ursache für eine eingeschränkte Mobilität dar. Demzufolge werden in Deutschland ca. 200.000 Ersatzoperationen des Hüftgelenks pro Jahr durchgeführt. Die Hüftarthrose (Coxarthrose) beschreibt ein sehr heterogenes Krankheitsbild mit einer gemeinsamen Endstrecke einer terminalen Gelenkknorpeldestruktion und weiteren Veränderungen der umgebenden Gewebe.

Dr. med.

Kristian Kley » Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie » Spezialist für Hüft- und Knieendoprothetik, Korrekturosteotomien » Partner Orthopaedic Specialists London (GB)

Eine den Destruktionsprozess begleitende Entzündung bewirkt durch eine chronische Synovitis (Gelenkschleimhautentzündung) eine Verdickung der Kapsel und führt neben den genannten Gelenksanbauten zu einer verminderten Beweglichkeit der Hüfte und damit zu einer eingeschränkten Funktion. Diese gestörte Kinematik der Hüfte, gepaart mit meist einseitig vermehrtem Abrieb des Knorpels, verstärkt den Prozess der Bewegungsstörung, wodurch wiederum die Destruktion beschleunigt wird.

Die eingetretene Arthrose der Hüfte stellt daher eine zwingend voranschreitende Erkrankung dar.

Die typische Symptomatik der Coxarthrose ist der (Leisten-)Schmerz und dieser korreliert mit einer Einschränkung der Aktivität. Der initiale Verschleiß macht sich durch Belastungsschmerzen bemerkbar, wohingegen mit zunehmender Destruktion auch Ruhe- und Nachtschmerzen, sowie Morgensteifigkeit und Anlaufschmerz hinzutreten, obgleich diese Symptome nicht pathognomisch für eine Coxarthrose zu werten sind.

Des Weiteren können auch andere Krankheitsbilder Schmerzen verursachen, welche als hüftursächlich gewertet werden, und bedürfen daher des Ausschlusses. Hier wären z. B. die Bursitis trochanterica (seitliche Schleimbeutelentzündung) und jegliche Form der

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Fachartikel

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Arthrose und kann bei Magenbeschwerden ggf. durch selektive COX-II-Hemmer angepasst werden. In jedem Fall handelt es sich hierbei um keine Dauertherapie und bedarf in Ermangelung einer kausalen Therapie einer ständigen Kontrolle der zumeist älteren Patienten auf Retentionsparameter (Nierenwerte). Auch bestehen multiple Arzneimittelinteraktionen mit Blutdruckmedikamenten, sodass interdisziplinär mit dem Hausarzt entschieden werden sollte, ob eine derartige Therapie möglich ist.

Im Rahmen der endgradigen (vollschichtigen) Arthrose des Hüftgelenkes mit entsprechender klinischer Einschränkung ist die Ersatzoperation der Hüfte indiziert.

Entwicklung der Hüftprothetik

Ischiadicus-Affektion zu nennen. Auch Leistenbeschwerden bei einer Hernie (Leistenbruch) müssen abgegrenzt werden, wobei die Beteiligung der Leiste eine hohe Korrelation mit dem Vorliegen einer Hüftarthrose aufweist.

Diagnostiziert wird eine Hüftarthrose durch die klinische Untersuchung und bildgebende Diagnostik. Hier wären die Kernspintomographie und das konventionelle Röntgen bei höhergradiger Arthrose die Mittel der Wahl.

Die Säulen der Therapie der Hüftarthrose sind der Funktionserhalt und die Schmerzreduktion. Im Vergleich zur Kniearthrose liegen relativ wenige randomisierte Studien zur Differenzierung von medikamentöser und nichtmedikamentöser Therapie vor. Wenngleich eine Verbesserung der klinischen Situation erzielt werden kann, so ist die Erfolgsrate geringer als bei der Kniearthrose und der Zeitraum des Behandlungserfolgs verkürzt.

Die konservative Therapie (»Knorpeltherapie«) ist an der Hüfte wenig erfolgreich als am Knie.

Die Geschichte der Hüftprothese ist eine unglaubliche Erfolgsgeschichte. Ohne ein Zusammenspiel der beteiligten Wissenschaften im Bereich Biomechanik, Materialforschung und Chirurgie wäre diese so aber nicht möglich gewesen.

Und so sind es auch keine Einzelereignisse, sondern Verbesserungen und Fortschritte in den genannten Teilbereichen, welche die Hüft-Totalendoprothese (TEP) zur Operation des Jahrtausends machen.

Die Implantation einer HüftgelenksTotalendoprothese (TEP) ist die Operation des Gelenkapparats mit der besten Prognose.

Noch bessere und konstantere Ergebnisse als die Hüft-TEP erreicht nur die Katarakt-OP, welche eine ungleich geringere Komplexität aufweist.

Die erste Hüfttotalprothese stellten 1953 McKee / Farrar vor.

Es handelte sich um eine Metall-Metall-Gleitpaarung, welche noch recht hohe Lockerungsraten auf der Pfannenseite aufwies. Der entscheidende Durchbruch gelang Sir John Charnley. Dieser führte 1959 PMMA (Methylmethacrylat) als Knochenzement in die Hüftchirurgie ein und verwendete einen weichen (Polyethylen-Pfanne) gegen einen harten (Metall-Schaft) Gleitpartner. Diese »low friction arthroplasty of the hip« genannte Methode stellt bis heute die gültige und angewandte Grundlage moderner Hüftendoprothetik dar.

Auch die lokale Pharmako-Therapie durch Injektionen mit Kortikoiden und / oder Hyaloronsäure zeigt im Vergleich mit der Kniearthrose ein schlechteres Ansprechen.

Als eine Reserveoperation und »letzte Option« gestartet, sieht sich die Endoprothetik heute mit anderen Herausforderungen konfrontiert. Der Brückenschlag von einem seltenen Eingriff zu einem Standardverfahren stellt einen nicht immer einfaDie Therapie mit Schmerzmitteln aus dem Bereich der nicht- chen Spagat dar. Die Ansprüche an die Ergebnisse steigen und steroidalen Antiphlogistika zeigt eine statistisch signifikante die Risiken treten bisweilen in den Hintergrund. Sicherlich Schmerzreduktion bei moderater bis fortgeschrittener helfen in diesem Spannungsfeld klare Indikationsrichtlinien,

Fachartikel

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(1) Präoperative Prothesenplanung: Das Hauptaugenmerk liegt neben der Bestimmung der optimalen Implantatgrößen auf der Definition der Position, um die Anatomie des Gelenks so wenig wie möglich zu verändern bzw. bei schwerer Arthrose und / oder Dysplasie die Anatomie wiederherzustellen. Kenngrößen sind hierbei das »Offset« (Lateralversatz des Femurs gegenüber dem Rotationszentrum) und die Wiederherstellung der Beinlänge.

(2) Wiederherstellung der Anatomie durch eine sog. Kurzschaftprothese.

verantwortungsbewusste Entscheidungen zu treffen und eine Prothese nicht unkritisch zu indizieren.

beobachten, dass hintere Zugänge eine höhere Luxationsrate aufweisen.

Anatomische Rekonstruktion

Eine Veränderung der patientenspezifischen Anatomie bedingt im Umkehrschluss einen vermehrten Prothesenverschleiß oder eine erhöhte Lockerungsrate der Prothese.

Eine Prothesenversorgung sollte daher in der Lage sein, auf unterschiedliche anatomische Verhältnisse einzugehen und moderne Materialien bereitzuhalten, um die Standzeit der Prothese heraufzusetzen.

Der klassische seitliche Zugang bedingt eine mehr oder minder ausgedehnte Ablösung der hüftführenden Muskulatur und damit das Risiko einer muskulären Insuffizienz (Schwäche), welche zu einem persistierenden Hinken führen kann.

Vordere und vorneseitliche (anterolaterale) Zugänge sind gewebeschonender, aber in ihrer Lernkurve steiler, brauchen also mehr Übung, um gute Ergebnisse zu erzielen.

Werden sie aber beherrscht, weisen diese Zugangswege das geringste OP-Trauma auf und eignen sich daher am ehesten für eine rasche Genesung. Der häufig gebrauchte (missbrauchte) Begriff der Minimalinvasivität (MIS) bezieht sich nach anerkannter Lesart auf den Muskelschaden der Operation und lässt sich nur schwer mit Inhalt füllen. Ob hintere und seitliche Zugänge trotz Muskelablösung dieses Kriterium erfüllen, ist fraglich.

Dilemma konventioneller Zugänge

Antwort durch minimalinvasive Techniken

Obwohl die Ergebnisse moderner Hüftprothetik durch die genannten Entwicklungen herausragend sind, gibt es Unterschiede in der Versorgung. Die auch in Bezug auf heutige Prothetik noch bestehenden Einschränkungen der Patienten resultieren zumeist aus dem operativen Trauma.

In der letzten Dekade werden vermehrt moderne »minimalinvasive« (MIS) Techniken propagiert.

Die heutigen Standardkonzepte zur Rekonstruktion des Drehzentrums, des Offsets und der Inklinations- und Anteversionswinkel fußen auf biomechanischen Überlegungen.

Studien zeigen, dass die Haltbarkeit einer Prothese mit dem Grad der anatomischen Rekonstruktion korreliert.

Ziel moderner Operationstechniken ist es, das operative Trauma für die hüftstabilisierende Muskulatur auf ein Minimum zu reduzieren. Entscheidend ist dabei die Zugangswahl. Grundsätzlich kann die Hüfte von rückwärtig, seitlich und von vorne implantiert werden. Wenngleich Modifikationen dorsaler (hinterer) Zugänge mit einer guten Luxationsrate aufwarten, ist eine Tendenz in der Literatur zu

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Fachartikel

Moderne vordere und anterolaterale Zugänge weisen keine Muskelablösung auf und ermöglichen eine rasche Wiedereingliederung des Patienten. Häufig ist eine Mobilisation am Abend der Operation, bisweilen auch ohne Gehhilfe, möglich.

Die Ergebnisse der Langzeitbetrachtung entsprechen denen der hergebrachten Technik mit noch etwas besseren Ergebnissen bzgl. Gelenkstabilität und Muskelfunktion.

Welche modernen Zugänge stehen zur Verfügung?

Die minimalinvasive Hüftprothetik ist im deutschen Sprachraum mit hauptsächlich zwei Zugangswegen verknüpft. Der vor allem im angloamerikanischen Sprachraum propagierte anteriore Zugang (AMIS) erzielte durch eine Förderung internationaler Industriepartner eine entsprechende Aufmerksamkeit. Der alternative Zugang ist der von Röttinger beschriebene anterolaterale Zugang (OCM-Zugang). Beide Zugänge kommen ohne Muskelablösung aus und nutzen anatomisch präformierte Muskellücken der vorderen Hüftregion. Diese Muskellücken sind von Watson-Jones und Smith-Peterson beschrieben und nutzen den M. tensor fasciae latea als Kennmuskel. Der vordere Zugang findet seinen Weg zur Hüfte innenseitig und der OCM-Zugang seitlicher dieses Muskels. Hieraus resultiert auch die Möglichkeit der Erweiterbarkeit des Zugangs. Da in Verlängerung des anterioren Zugangs die Strukturen des Adduktorenkanals eine Erweiterung im Komplikationsfall erschweren, eignet sich dieser Zugang nur bedingt in der Revisionschirurgie.

Axiale Schema-Zeichnung der verschiedenen operativen Zugangswege zum Hüftgelenk. Nur der anteriore und der anterolaterale Zugang (grün) erlauben einen atraumatischen Zugang ohne Ablösung oder Durchtrennung von Muskulatur.

Der anterolaterale OCM-Zugang lässt sich durch seitliches Weiterführen in Verlängerung des M. vastus lateralis einfach erweitern und direkt in einen Revisionszugang verwandeln.

Auch ist der anterolaterale Zugang derjenige, welcher den größten anatomischen Abstand zu den kritischen neurovaskulären Strukturen (Nerven-Gefäß-Bahnen) der Femoral- und Ischiadikusregion aufweist.

Für wen ist MIS geeignet?

Die muskelschonende Technik der modernen Hüftchirurgie verbesserte die ohnehin schon guten bis sehr guten Ergebnisse der Hüftprothesenoperation nochmals. Hierbei bleibt anzumerken, dass die Hauptverbesserung auf der schnellen Wiederherstellung und Rekonvaleszenz beruht. Selbstverständlich muss die Technik beherrscht werden, um das Potential auszunutzen. Da das Hauptaugenmerk auf der Schonung der Muskulatur liegt, sind muskelkräftige, männliche Patienten am schwierigsten durch diese Techniken zu versorgen. Die häufig kolportierte Einschätzung, dass adipöse Patienten durch diese Techniken schwer zu versorgen seien, entbehrt aber sowohl einer praktischen als auch einer wissenschaftlichen Grundlage. Grundsätzlich besteht kaum eine absolute Kontraindikation zur Anwendung eines MIS Zugangs im Rahmen der Primärendoprothetik.

Video zum Thema ↓ Funktionsergebnis einer Patienten nach minimalinvasiver Hüft-TEP: Am Abend des OP-Tages und 2 Wochen nach der Operation.

Zum Aufruf des Videos »scannen« Sie den QR-Code mit ihrer Handy-Kamera und klicken auf die Verknüpfung (kein QR-Scanner erforderlich).

OP-Narbe nach minimalinvasiver Hüft-TEP-Implantation. Der »Hautschnitt« läuft von der Leistenregion in Richtung der Oberschenkelmitte und weist eine Länge von ca. 5cm auf.

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Foto: RFBSIP - stock.adobe.com

Die Omarthrose des älteren Patienten

Anatomische oder inverse Prothese?

Prof. Dr. med.

Mathias Wellmann » Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie » Zertifizierter Schulterund Ellenbogenchirurg

Die Behandlung der Arthrose-Schulter weist auf den ersten Blick einen relativ eingleisigen Therapiealgorithmus auf. Bei entsprechendem Leidensdruck und nach Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen besteht die typische Versorgung in der Implantation einer anatomischen Schulterprothese. Der idealtypische Patient für diese Operation ist zwischen 60 und 65 Jahren alt, hat röntgenologisch einen aufgehobenen Gelenkspalt ohne posteriore Dezentrierung des Gelenks, weist klinisch eine moderate Kontraktur der Schulter auf und hat die typischen Symptome wie Ruhe- und Nachtschmerz. In diesem Patientenkollektiv funktionieren die mittlerweile überwiegend schaftfreien anatomischen Implantate sehr zuverlässig und mit sehr guten Ergebnissen in der postoperativen Patientenzufriedenheit6.

Auch eine Rückkehr zu Sport (Schwimmen, Golf, Tennis) ist hier in der Vielzahl der Fälle möglich. Bei optimalem Verlauf ist eine nahezu physiologische Funktionen des Gelenks möglich (»forgotten shoulder«).

Aufgrund der vorrangigen Weichteilführung der Schulter sind die Ergebnisse der anatomischen Schulterprothese abseits ihrer Kernindikation allerdings weniger konstant als in der Knie- und Hüftendoprothetik. Die Ursachen hierfür sind sowohl weichteiliger als auch knöcherner Natur. Mittlerweile ist bekannt, dass eine vermehrte knöcherne Erosion des Glenoids auch mit weichteiligen Veränderungen der Rotatorenmanschette einhergeht. In diesen Fällen ist sowohl bei der Indikationsstellung als auch bei der operativen Umsetzung

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Fachartikel

Abb. 1: Röntgenbefund einer (sportlichen) 81-jährigen Patientin mit Aufhebung des Gelenkspalts und ovaler Deformierung der Humeruskopfes. Das MRT zeigte eine intakte Rotatorenmanschette ohne Atrophie-Zeichen. Im CT zeigte sich keine exzentrische Erosion des Glenoids. Die Versorgung erfolgte daher mittels anatomischer metaphysär verankerter Prothese und teilzementiertem PE-Glenoid.

Vorsicht geboten. Der Abwägung des anatomischen versus inversen Vorgehens gebührt hier ein besonderes Augenmerk. Insbesondere bei Patienten mit einem Alter von mehr als 70 Jahren schwebt vielfach die Frage im Raum, inwiefern

auch bei der Arthrose-Schulter die Rotatorenmanschette noch belastbar ist und ggf. ein sekundäres Versagen prognostiziert werden kann.

Glenoiderosion und Langzeithaltbarkeit Die Langlebigkeit eines Implantats ist in der Medizin limitiert durch die Haltbarkeit des schwächsten Partners. Dies ist bei der anatomischen Schulterprothese die Pfannenkomponente (Glenoid). Die Problematik einer frühzeitigen Lockerung des Glenoidkomponente konnte insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittenem knöchernem Verschleiß der Gelenkpfanne beobachtet werden. Tritt dieser Verschleiß exzentrisch, d. h. vermehrt im Bereich des posterioren Pfannenrandes, auf, ist die Gefahr einer frühzeitigen Pfannenlockerung am ehesten relevant2. Für die Praxis hat dies unmittelbare Konsequenzen. Zunächst sollte der Zeitpunkt

für die Implantation einer anatomischen Prothese korrekt gewählt werden. Ein »möglichst langes Hinauszögern« ist hier kontraproduktiv. Des Weiteren sollte die Pfannenverankerung technisch bestmöglich realisiert werden. Die besten Ergebnisse in der aktuellen Literatur weisen schlanke, hochvernetzte PE-Komponenten auf, die zusätzlich zur Primärstabilität eine ossäre Integration erlauben6. Sollte dennoch bereits eine fortgeschittene Glenoiderosion vorliegen (CT), sollte diese präoperativ mittels CT-Bildgebung quantifiziert werden und ggf. auf eine inverse Prothese mit gleichzeitigem Aufbau des Glenoids umgeschwenkt werden (Abb. 2).

3D-Planung: »Spielerei« oder echte Verbesserung?

In diesem Zusammenhang hat die präoperative Planung einen ganz neuen Stellenwert erhalten. Sie erfolgt dreidimensional auf der Basis eines präoperativ durchgeführten

CTs und sollte auch bei vermeintlich einfachen Fällen durchgeführt werden, um das OP-Ergebnis zu optimieren (Abb. 3).

Entscheidungskriterium: Patienten-Alter oder MRT-Befund?

Die klassische Lehrmeinung, dass ab einem Patientenalter von über 70 Jahren nur noch inverse Schulterprothesen implantiert werden sollten, kann auf der Basis der

verfügbaren Studien nicht gehalten werden. Entscheidend sollte in erster Linie die Beurteilung der Rotatorenmaschtette im MRT sein. Hierbei werden sowohl die Integrität und

Abb. 2: 70-jähriger Patient mit Omarthrose und fortgeschrittener Glenoiderosion. Die operative Therapie erfolgte mittels knöchernem Glenoidaufbau durch das humerale Resektat und Implantation einer inversen Schulterprothese. Die Implantation einer anatomischen Schulterprothese ist bei Verlust der physiologischen Gelenklinie nicht möglich.

Fachartikel

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Abb. 3: Präoperative Prothesenplanung eines Patienten mit Omarthrose und exzentrischer posteriorer Glenoiderosion. Die axiale Schichtung (rechts, oben) zeigt, dass ohne posteriore Augmentation des Glenoids, d. h. bei Verwendung eines Standardimplantates, keine befriedigende Platzierung der Glenoidkomponente realisierbar ist.

Tab. 1: Differentialindikation Anatomische vs. Inverse Prothese.

Anatomische Prothese

Inverse Prothese

Zentrische moderate Pfannenarthrose

Exzentrische fortgeschrittene Pfannenarthrose

MRT: Rotatorenmanschette intakt, keine Atrophie der Muskulatur von Supraspinatus und Infraspinatus

MRT: 1) Rotatorenmanschette dünn oder ggf. partial rupturiert (»at risk«) 2) Rotatorenmanschette intakt aber fortgeschrittene Atrophie der Muskulatur

Video zum Thema ↓ 6-Wochen und 3-MonatsFunktionsergebnis nach Implantation einer anatomischen und inversen Schulterprothese. Zum Aufruf des Videos scannen Sie den QR-Code mit ihrer Handy-Kamera und klicken auf die Verknüpfung (kein QR-Scanner erforderlich).

Sportlich ambitionierter Patient, gute präoperative ROM, insbesondere Innenrotation

Weniger sportlich ambitionierter Patient, ausgeprägte Kontraktur der Schulter

Hohe Compliance bzgl. der postoperativen Rehabilitation

Geringere Compliance bzgl. der postoperativen Rehabilitation bzw. schlechte häusliche Versorgung, Maxime: Zügige Eigenversorgung wichtig

Keine Vor-Operation im Bereich der Schulter

Vor-Operationen im Bereich der Schulter, insbesondere Frakturversorgung

(Alter < 70 Jahre)

(Alter >70 Jahre)

das Kaliber der Sehnen am knöchernen Ansatz als auch die zugehörige Muskulatur bzgl.

Atrophie und fettiger Infiltration beurteilt werden. Häufig kommt es bei länger dauernder Kontraktur des Gelenks im Rahmen der Arthrose zu einer relevanten Atrophie der betroffenen Muskulatur. In aktuellen Untersuchungen konnte auch gezeigt werden, dass die Rotatorenmanschettenmuskulatur bei Fortschreiten der Pfannenarthrose unabhängig vom Alter atrophiert3. Ursachen hierfür bestehen in einem Längenverlust der Muskulatur und in einer schmerzbedingten Inaktivität. Die Einbeziehung aller relevanten Kriterien in die Planung bedingt, dass in einigen Fällen neben dem Röntgen-Bild und der klinischen Untersuchung auch ein präoperatives MRT und CT erforderlich sein können.

Patientenzufriedenheit: Ist die Inverse Prothese noch unterlegen?

Weist die inverse Prothese beim älteren Patienten mit Omarthrose überhaupt noch schlechtere Ergebnisse auf als die anatomische Versorgung? Diese Frage scheint angesichts des Planungsaufwands und der vielen Einflussfaktoren auf das Ergebnis nach anatomischer Schulterprothese berechtigt. Allerdings existieren nur wenige »saubere« Studien, die einen fairen Vergleich im Bezug auf die gleiche Indikation (Omarthrose, Patientenalter >70 Jahre) zulassen. Die zwei aktuell verfügbaren Studien zu dieser Thematik weisen keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der (subjektiven) Patientenzufriedenheit nach1,7. Bzgl. der aktiven Beweglichkeit wurde ein Bewegungsausmaß mit

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Fachartikel

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vollständiger Elevationsfähigkeit bei 100% der Patienten mit inverser Prothese und 98% der Patienten mit anatomischer Prothese beobachtet. Auch bzgl. der bei der inversen Versorgung kritischen Innenrotation ergaben sich nur leichte Vorteile für die anatomische Prothese. Wird der knöcherne Verlust am Glenoid durch das Pfannenimplantat ausgeglichen (augmentierte Implantate), ergeben sich ebenfalls nahezu gleiche Ergebnisse für die anatomische und inverse Versorgung4,5.

Im Zweifel kann also bei Patienten mit einem Lebensalter von mehr als 70 Jahren und einer Omarthrose eine inverse Prothese implantiert werden, ohne wesentliche Funktionseinbußen gegenüber der anatomischen Versorgung zu riskieren.

KNOCHENERHALTENDES DESIGN

Bezogen auf die Optimierung des Operationsergebnisses im individuellen Fall (z. B. sportlicher Patient mit Omarthrose, 75 Jahre: Tennis, Golf, Schwimmen) besteht der Schlüssel zum Erfolg in einer exakten präoperativen Planung und Indikationsstellung.

Literaturangaben 1. Alentorn-Geli E, Wanderman NR, Assenmacher AT, Sperling JW, Cofield RH, Sánchez-Sotelo J. Anatomic total shoulder arthroplasty with posterior capsular plication versus reverse shoulder arthroplasty in patients with biconcave glenoids: A matched cohort study. J. Orthop. Surg. 2018 May;26(2):230949901876857. doi:10.1177/2309499018768570 2. Denard PJ, Raiss P, Sowa B, Walch G. Mid- to longterm followup of total shoulder arthroplasty using a keeled glenoid in young adults with primary glenohumeral arthritis. J. Shoulder Elbow Surg. 2013 Jul;22(7):894–900. doi:10.1016/j. jse.2012.09.016 3. Donohue KW, Ricchetti ET, Ho JC, Iannotti JP. The Association Between Rotator Cuff Muscle Fatty Infiltration and Glenoid Morphology in Glenohumeral Osteoarthritis: J. Bone Jt. Surg.

2018 Mar;100(5):381–387. doi:10.2106/JBJS.17.00232 4. Grey SG, Wright TW, Flurin P-H, Zuckerman JD, Roche CP, Friedman RJ. Clinical and radiographic outcomes with a posteriorly augmented glenoid for Walch B glenoids in anatomic total shoulder arthroplasty. J. Shoulder Elbow Surg.

2020 Jan;S1058274619307128. doi:10.1016/j. jse.2019.10.008 5. Virk M, Yip M, Liuzza L, Abdelshahed M, Paoli A, Grey S, et al. Clinical and radiographic outcomes with a posteriorly augmented glenoid for Walch B2, B3, and C glenoids in reverse total shoulder arthroplasty. J. Shoulder Elbow Surg. 2019 Dec;S1058274619306585. doi:10.1016/j. jse.2019.09.031 6. Wijeratna M, Taylor DM, Lee S, Hoy G, Evans MC. Clinical and Radiographic Results of an All-Polyethylene Pegged Bone-Ingrowth Glenoid Component: J. Bone Jt. Surg. 2016 Jul;98(13):1090–1096. doi:10.2106/JBJS.15.00475 7. Wright MA, Keener JD, Chamberlain AM. Comparison of Clinical Outcomes After Anatomic Total Shoulder Arthroplasty and Reverse Shoulder Arthroplasty in Patients 70 Years and Older With Glenohumeral Osteoarthritis and an Intact Rotator Cuff: J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2020 Mar;28(5):e222–e229. doi:10.5435/JAAOS-D-19 – 00166

Liew, A.S.L., Johnson, J.A., Patterson, S.D., et al. (2000). Effect of screw placement on fixation in the humeral head. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 423-426.

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Alolabi, B., Youderian, A.R., Napolitano, L., Szerlip, B.W., Evans, P.J., Nowinski, R.J., Ricchetti, E.T., Iannotti, J.P. Radiographic Assessment of Johnson & Johnson Medical GmbH, Geschäftsbereich DePuySynthes, Im Brunnenfeld 8, 79224 Umkirch Prosthetic Humeral Size after Anatomic Arthroplasty.

Journal of Shoulder andmicroarchitecture: Elbow Surgery, 1740-746.

Druckausgabe.

Barvencik, F., etHead al. (2010, Januar).

Age-Shoulder and sex-related changes of humeral head Histomorphometric analysis of 60 human specimens. Journal of Orthopaedic Research, 28(1), 18-26.

Liew, A.S.L., Johnson, J.A., Patterson, S.D., et al. (2000). Effect of screw placement on fixation in the humeral head. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 9, 423-426.

Alolabi, B., Youderian, A.R., Napolitano, L., Szerlip, B.W., Evans, P.J., Nowinski, R.J., Ricchetti, E.T., Iannotti, J.P. Radiographic Assessment of Prosthetic Humeral Head Size after Anatomic Shoulder Arthroplasty. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 1740-746. Druckausgabe.

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Barvencik, F., et al. (2010, Januar). Age- and sex-related changes of humeral head microarchitecture: Histomorphometric analysis of 60 human specimens. Journal of Orthopaedic Research, 28(1), 18-26.

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Neu im Team:

Dmytro Lutsyk Seit April 2020 dürfen wir Herrn Dmytro Lutsyk in unserem Team willkommen heißen. Wir freuen uns sehr, dass wir ihn aus seiner Kliniktätigkeit abwerben und für unser Praxiskonzept gewinnen konnten. Herr Lutsyk war zuletzt als Oberarzt in der Wirbelsäulenchirurgie / Neurotraumatologie des Klinikums Gera tätig. Er absolvierte seine Ausbildung zuvor am Universitätsklinikum Göttingen. Ausschlaggebend für seine Verpflichtung war für uns sein Ruf als exzellenter Operateur.

Herr Lutsyk, Hannover als Stadt eilt ein eher „nüchterner“ Ruf voraus. Haben Sie sich inzwischen gut akklimatisieren können?

Hallo. Ja, das stimmt. In der Außenansicht wird Hannover nicht unbedingt überbewertet. Aber ich kann sagen, dass es mir

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hier nach nunmehr zwei Monaten schon sehr gut gefällt. Die Stadt ist grün und sehr radfreundlich. Dazu gibt es viele Möglichkeiten für seltene Sportarten, wie z. B. Kendoo, die man in kleineren Städten nicht findet. Im Vergleich zu Gera ist Hannover deutlich lebendiger und für mich und meine Familie passt die Größe der Stadt sehr gut.

Sind Sie bereits mit Ihrer Familie in Hannover?

Ja, meine Tochter war erst drei Wochen alt, als wir umgezogen sind. Sie hat ihre erste »Reise« mit der Bahn nach Hannover erlebt.

Wie unterscheidet sich ihre Tätigkeit in der Praxis von der Kliniktätigkeit als primär operativ tätiger Oberarzt?

Die aktuelle Tätigkeit unterscheidet sich schon deutlich. In der Praxis stehen mir viel mehr Möglichkeiten für eine konservative Behandlung der Patienten zur Verfügung, welche im Klinik-Alltag eher selten genutzt werden. Ich musste mich daher am Anfang etwas umstrukturieren. Nach der Eingewöhnung bietet mir die Tätigkeit in der Praxis aber nun die Möglichkeit, meine Patienten umfassender zu betreuen und sowohl konservative als auch operative Methoden anzuwenden.

Für etwa wie viel Prozent der Patienten in der Praxis empfehlen Sie einen operativen Eingriff?

In ca. 10% der Fälle. Eher noch etwas weniger.

Was ist für Sie der Schlüssel zum Erfolg für eine erfolgreiche Operation an der Wirbelsäule?

Grundsätzlich ist für mich die harte chirurgische Indikation der Schlüssel zum Erfolg. Gut fahre ich mit der Devise, meinen Patienten die Therapie zu empfehlen, die ich auch einem Familienmitglied empfehlen würde. Dabei ist die Operation meistens die letzte Option, wenn andere Maßnahmen keinen Erfolg gezeigt haben. Dann sind eine ausführliche Aufklärung und insbesondere die Darstellung eines realistischen Operationsergebnisses entscheidend. Zu guter Letzt muss die Operation dann aber auch perfekt durchgeführt werden.

Auch das ist entscheidend!

Auch Wirbelsäulenoperationen stehen in Deutschland derzeit verstärkt in der Kritik. Wird in Deutschland zu viel, zu früh oder »nicht gut genug« operiert?

Kritisieren ist einfach, aber es gibt immer unterschiedliche Meinungen zur Qualität, Indikationsstellung und OP-Technik. In Deutschland verfügen wir im internationalen Vergleich über gute strukturelle Möglichkeiten im Gesundheitssystem und über eine sehr gute »chirurgische Schule« und langjährige Erfahrung. Dies alles sind Vorausetzungen für erfolgreiche Operationen. In Ländern, die über weniger Ressourcen

verfügen, wird mehr konservativ behandelt, das ist richtig.

Allerdings erlebt man in diesen Ländern auch viele ältere Patienten, die humpeln, schwerwiegende Fehlstellungen aufweisen oder immobil sind.

Worin begründet sich Ihre Leidenschaft für die Neurochirurgie bzw. wie hat sie sich entwickelt?

Ich stamme aus der Mediziner-Familie in der dritten Generation. Medizin ist tief in der Familie verwurzelt und so kam eine andere Berufswahl eigentlich nicht in Frage. Seit meiner Kindheit hat mich die Chirurgie fasziniert und seit den ersten Uni-Jahren habe ich mich für die Neurochirurgie interessiert.

Der Weg war aber nicht immer gerade, weil es in diesem Fachgebiet aufgrund des hohen Andrangs an Bewerbern schwerer ist, »durchzukommen«. Die Ausbildung im Ausland (Anm.: Hr. Lutsyk stammt aus der Ukraine) machte es für mich noch etwas komplizierter. Nichtsdestotrotz habe ich mich in der Wirbelsäulenchirurgie während meiner Weiterbildung immer weiter spezialisieren können und besitze inzwischen einen großen Erfahrungsschatz.

Wo sehen Sie die medizinischen Trends in Ihrem Spezialgebiet? Welchen Stellenwert werden z. B. Roboter in der Zukunft im OP einnehmen?

Endoskopische Wirbelsäulenchirurgie wird immer mehr angefragt. Diese Technik benötigt spezielle Kenntnisse und viel Erfahrung. Ich bin ziemlich sicher, dass in der Zukunft endoskopische Eingriffe immer mehr durchgeführt werden.

Roboter werden in der Wirbelsäulenchirugie zwar eingesetzt, aber das Verfahren ist noch in seiner Entwicklungsphase und Anwendung des Roboters garantiert nicht das perfekte Ergebnis.

Welche konservative Therapiemaßnahme hat Sie seit Aufnahme Ihrer Praxistätigkeit am meisten überzeugt?

Infiltrationen an der Wirbelsäule (Anm.: Spritzen an die entzündete oder eingeklemmte Nervenwurzel) und Denervierungen der Wirbelsäulengelenke. Diese Anwendungen helfen vielen Patienten, ihre Lebensqualität ohne Operation deutlich zu verbessern.

Abschlussfrage: Was ist Ihr Lieblingsort in Hannover?

Die Ricklinger Teiche gefallen uns jetzt im Sommer sehr gut.

Herr Lutsyk, wir danken Ihnen für dieses Gespräch.

Inside

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Praxis Expo neu eröffnet Unser Praxis-Standort an der Expo im expandierenden Stadtteil Hannover Kronsrode wurde im Juli neu eröffnet. »Klein, aber fein« war die Vorgabe an unseren Innenarchitekten Roland Holz, die dieser in unseren Augen sehr schön umgesetzt hat. Reduziert, »clean« und ohne viel »Chi Chi« kommt die Praxis nun daher und steht somit für die Werte, die für uns auch eine erfolgreiche Medizin verkörpern: »Nur das Nötigste, aber das sehr gut!«

Erneute Auszeichnung mit »Praxis plus-Award« Wir freuen uns über die erneute Auszeichnung mit dem »Praxis Plus-Award«. Die Auszeichnung basiert auf einer unabhängigen Zertifizierung (acert) der Praxiskultur.

Dabei nehmen die Punkte »Patientenkommunikation«, »Mitarbeiterentwicklung« und »soziale Verantwortung« einen besonders hohen Stellwert ein.

Praxismanagerin Felicia Schneider nahm die Auszeichnung stellvertretend für das gesamte Praxisteam in Empfang.

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Aktuelles

Arthrex ACP®-Therapie Doppelspritzensystem Einfache und sichere PRP-Herstellung

Vorteile ■ Autologe, regenerative Therapie ■ Aufbereitung des autologen Plasmas in nur 10 Minuten

VfL-Wolfsburg-Kapitän am Knie behandelt

■ Geschlossenes und steriles System zur Aufbereitung und Applikation

Wölfe-Kapitän Josuha Guilavogui begab sich zur Untersuchung seines Kniegelenks in die Behandlung von Dr. Kley und Prof. Wellmann. Die Behandlung erfolgte durch Dr. Kley minimalinvasiv und zellbasiert in der Klinik am Zuckerberg in Braunschweig und zielte auf eine möglichst baldige Wiederherstellung der Spielfähigkeit.

Wirkungsweise ■ Hemmung möglicher Entzündungsvorgänge ■ Einleitung von Regenerationsprozessen und Schmerzreduktion ■ Unterstützung der Heilungsvorgänge

Breites Anwendungsgebiet ■ Akute Verletzungen von Sehnen, Bändern und Muskeln ■ Chronische Erkrankung wie Arthrose und Sehnenentzündungen

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Prof. Wellmann veröffentlicht Buchkapitel zur Schulterchirurgie Im neu erscheinenden Fachbuch »Expertise Schulter« (erscheint 10/2020) ist Prof. Wellmann Autor des Kapitels zur Diagnose und Behandlung der hinteren Schulterinstabilität. »Insbesondere die Diagnosestellung ist im Falle einer hinteren Schulterinstabilität schwierig«, da die Patienten die Beschwerden eher als Belastungsschmerz empfinden denn als echte Instabilität, so Wellmann.

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Im englischsprachigen Fachbuch »Complications in Arthroscopopic Shoulder Surgery« (erschienen 2020) beschreibt Prof. Wellmann Tipps und Tricks zur Komplikationsvermeidung bei arthroskopischen Operationstechniken an der Schulter.

www.arthrex.com © Arthrex GmbH, 2020.

Alle Rechte vorbehalten.

Dr. Koithan zum Instruktor für Kinesiologie ernannt Zu unserem breiten Spektrum gehört auch der Therapieansatz mittels Applied Kinesiology (AK).

Dr. Werner Koithan hat als erfahrener Orthopäde und Unfallchirurg die Zusatzausbildungen auf den Gebieten der Chiropraktik, Osteopathie (D. O. DAAO) und auf dem Gebiet der Muskelfunktionsdiagnostik durch die AK absolviert. Die Herangehensweise der AK stellt eine Alternative zur Schulmedizin dar und kann aus den Beziehungen von Muskeln und ihren versorgenden Nerven die daraus resultierenden Wirbelsäulen- und Gelenkbeschwerden durch Körperfehlhaltungen erkennen.

Hierbei werden Zusammenhänge des muskuloskeletalen Systems mit dem Immunsystem, der »hormonellen Balance«, der Ernährung sowie Zahn- und Kieferstörungen untersucht und in die Therapie einbezogen. Die Behandlung mit dem Verletzungsmusterverfahren (erweiterte Injury-Recall-Technique, eIRT) stellt einen Schlüssel für Diagnostik und Therapie für immer wiederkehrende Gesundheitsstörungen bei chronischen Verletzungsmustern dar, die häufig eine komplette Ausheilung der Beschwerden des Patienten verhindern.

Dr. Koithan wurde nun nach langjähriger Qualifikation als Tutor zum Mitglied des Ausbildungsteams der AK ernannt (→ aimak.de/dozenten).

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Aktuelles

Internationale Studie zur Behandlung der posterioren Schulterinstabilität mittels »Shoulder-Pacemaker« gestartet Im Juni 2020 startete die Studie zur Behandlung der posterioren Schulterinstabilität mittels Schulterschrittmacher (»Pacemaker«). Die Therapie richtet sich an Patienten mit einer habituellen (anlagebedingten), positionsabhängigen hinteren Schulterinstabilität. Die Instabilität, die sich typischerweise in schmerzhaften Subluxationen äußert, wird hierbei mit einer speziellen Form der elektrischen Muskelstimulation behandelt, um das Aktivierungsmuster der gelenkstabilisierenden Muskulatur neu zu »programmieren«. Erste Ergebnisse einer Pilotstudie der Berliner Charité zeigen bereits sehr vielversprechende Ergebnisse. Die Studienbehandlung in Hannover erfolgt in enger Kooperation mit Dr. Frederic Pastor aus dem Diakovere Annastift und Lena von Harlessem von PHYSIO revital. Weitere Studienzentren sind neben der Berliner Charité die Schulthess-Klinik in Zürich und die ATOS-Klinik München.

Prof. Waizy führt Erstimplantation eines Mini-Implantats am Vorfuß durch Prof. Waizy präsentierte im Rahmen eines Web-Symposiums die Erstimplantation eines von ihm entwickelten Miniimplantats zur Korrektur und Stabilisierung der Hallux-Valgus-Deformität. Das Implantat erlaubt durch erlaubt durch eine »eingeschobene Implantationstechnik« sehr kleine Hautschnitte und damit die bestmögliche Schonung der umgebenden Weichteile.

Prof. Waizy und Prof.

Wellmann als Focus-TOPMediziner ausgezeichnet Prof. Waizy und Prof. Wellmann wurden in der aktuellen Focus-Ärzteliste als TOP-Mediziner und deutschlandweite Spezialisten in ihrem Spezialgebiet ausgezeichnet. Bei Prof. Waizy bezieht sich die Auszeichnung auf das Gebiet der »Fuß- und Sprunggelenkchirurgie«. Prof. Wellmann wurde als TOP-Spezialist im Bereich »Schulterchirurgie« ausgezeichnet.

Die Auszeichnungen basieren auf einer Umfrage unter leitenden deutschen Ärzten mit der Frage: Wo würden Sie sich mit einer Erkrankung am Fuß bzw. an der Schulter behandeln lassen? Wir bedanken uns bei allen Kollegen herzlich für das entgegengebrachte Vertrauen!

Dr. Kley als Keynote-Referent bei internationalem Webseminar zur Beinachsenkorrektur bei Früharthrose Die internationalen Reisebeschränkung brachten in jüngster Vergangenheit auch das medizinische Kurswesen zum Erliegen. Die ausgefallenen Fortbildungsveranstaltungen wurden in »Corona-Zeiten« in der Regel durch sog. Webinare ersetzt. So auch der internationale Pune Knee Course in Indien. Dr. Kley referierte vor dem internationalen Fachpublikum im Rahmen einer 90-minütigen Keynote-Lecture über die Ergebnisse der Arthrosebehandlung ohne Einsatz eines Kunstgelenks. An der Online-Veranstaltung nahmen über 5.000 Chirurgen aus aller Welt teil.

96-Talent im offenen MRT Im Zuge seines Vereinswechsels nach England absolvierte 96-Jungprofi Sebastian Soto die nötige MRT-Diagnostik im offenen MRT in der Luisenstraße. Soto gehört zum Kader der US-Olympiamannschaft, die 2021 in Tokio eine Medaille holen soll.

Aktuelles

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BACK ON TRACK Liebe Kolleginnen und Kollegen, in dieser Rubrik möchten wir regelmäßig einzelne Fallbeispiele von Patienten präsentieren, die nach der Behandlung wieder den Weg in ihre sportliche Aktivität geschafft haben.

Beginnen möchten wir mit einem 52-jährigen Patienten mit hohem sportlichen Leistungsanspruch, seine Bestzeit für den Marathon liegt unter drei Stunden.

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Foto: Mariia Korneeva - stock.adobe.com

S

ein Leidensweg mit der Achillessehne begann vor vier Jahren mit ziehenden Schmerzen im Bereich der Achillessehne. Im Verlauf nahmen die Schmerzen, welche als Warnsignal für eine Schädigung interpretiert werden können, an Intensität noch deutlich zu. Im August 2019 kam zu einem Riss der Achillessehne.

Zunächst wurde er konservativ behandelt.

Trotz höchster Motivation und Disziplin und sehr guter Anleitung und Führung durch die behandelnden Physiotherapeuten und Ärzte war die konservative Therapie auch aufgrund des hohen Leistungsanspruchs nicht ausreichend. Im Mai 2020 stellte er sich erstmalig bei mir vor, Anfang Juni wurde die gerissene Achillessehne operativ mit einer Naht versorgt. Die postoperative Führung eines Patienten mit hohem Anspruch an Funktion und Belastung stellt häufig eine Herausforderung dar, aber es war hier sehr schön zu beobachten, wie schnell dann auch die Rehabilitation greifen kann.

Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?

Die Achillessehne hat mich über vier Jahre gequält, insbesondere jedoch im letzten Jahr. Begonnen hat es mit leichten Schmerzen, die sich im weiteren Verlauf so gesteigert haben, dass ich nicht mehr schmerzfrei laufen konnte. Hierunter hat meine Leistung deutlich gelitten und auch, leider zum Leidwesen meiner privaten Umgebung, meine emotionale Situation. Mein behandelnder Sportarzt hat mich dann an Prof.

Waizy als Experten überwiesen. Die Vorstellung und auch die

Back on Track

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weitere Organisation verlief trotz der relativ weiten Entfernung zu meinem Heimatort unproblematisch.

Die Entscheidung, sich als Hochleistungssportler operieren zu lassen, fiel Ihnen sicher nicht leicht. Was hat Sie dazu bewogen?

Ich habe ein Jahr lang nahezu jede Möglichkeit genutzt, meine Achillessehne wieder fit zu machen. Die klassischen konservativen Therapiemaßnahmen habe ich mit meinem behandelnden Sportarzt durchgeführt. Neben der intensiven Physiotherapie habe ich sogar sechs Wochen lang einen Stiefel getragen, damit die Sehne sich wieder erholen kann.

Leider hat mir das alles aufgrund der Größe des Achillessehnenschadens nicht ausreichend geholfen.

Nach der Erstvorstellung bei Prof. Waizy war meine Entscheidung klar. Seine Diagnose passte genau und auch seinen Erklärungen konnte ich sehr gut folgen. Daher war meine Entscheidung, die Operation bei ihm durchführen zu lassen, mit einem sehr guten Bauchgefühl verbunden.

Wie war Ihr Leistungsstand, bevor Sie durch die Achillessehnenruptur ausgefallen sind?

Sport ist meine Leidenschaft, insbesondere der Triathlon.

Der Kampf gegen die Uhr unter maximalem Einsatz macht

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Posttraumatische und postoperative Ödemtherapie für alle Patienten Bundesweit sehen wir jedes Jahr über 2 Millionen Verletzungen und orthopädische Eingriffe an den unteren Extremitäten.

Zu den häufigsten zählen:

Fast alle Patienten vereint: Bei fast allen Patienten entwickelt sich ein Ödem – posttraumatisch oder postoperativ

240.000 Hüftendoprothesen 1 19 0 .0 0 0 Knieendoprothesen 2 80.000 Kreuzbandrupturen 3 132 .0 0 0 Arthroskopische Gelenkrevisionen 4

Nur sehr wenige Patienten erhalten bisher eine passende Ödemtherapie z. B.

210 .0 0 0 Arthroskopische Eingriffe am Gelenkknorpel und Meniskus 5 133 .0 0 0 Unterschenkelfrakturen 6 575 . 0 0 0 Sprunggelenksdistorsionen 7

Weitere Verletzungen / Eingriffe: Umstellungsosteotomie • Knorpelchirurgie Patella-Verletzungen • OSG- und Mittelfuß-Fx • etc.

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2018, Statistisches Bundesamt Deutschland 2018, Statistisches Bundesamt Deutschland

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Rupp, S., & Kohn, D. (2002). Vorderes Kreuzband im Mittelpunkt des Interesses. Orthopade, 31(8), 701-701

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2018, Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2018, Gesundheitsberichterstattung des Bundes

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Eigene ICD Auswertung, Unterschenkelfrakturen 2017, Leitlinie Unfallchirurgie – Frische Außenbandruptur am oberen Sprunggelenk

mir großen Spaß. Laufen ist hierbei meine Paradedisziplin.

Bevor mich die Achillessehnenverletzung gebremst hat, drehte sich in meiner Freizeit alles um meinen Sport. Im Jahr nahm ich an vier Marathonanläufen und zusätzlich an mehreren Triathlonveranstaltungen teil. Meine Bestzeit für den Marathon betrug 2:50 Stunden.

Eine Operation bedeutet sehr viel Stress, mit welchen Hilfsmitteln konnten Sie sich motivieren?

Das klare Gespräch mit Prof. Waizy hat mir geholfen. Nach dem Ersttermin habe ich mir gesagt: Jetzt muss ich da durch, damit der Sport später wieder voll funktionieren kann und ich mich wieder mehr auf mich verlassen kann. Mir hat es geholfen, bereits vor der Operation einen klaren Fahrplan zu bekommen, so konnte ich mich sehr gut auf alles einstellen.

Im Rahmen der Aufklärung, OP-Vorbereitung, des Eingriffs an sich und auch in der Nachbehandlung fühlte ich mich sehr aufgehoben, gut informiert und vorbereitet. Der Krankenhausaufenthalt war mit zwei Tagen sehr kurz und die weitere Erholung konnte ich zu Hause sehr gut organisieren. Jetzt zur Rehabilitationszeit helfen mir die strukturierten Pläne von Prof. Waizy.

Die Operation ist jetzt sechs Wochen her, wie geht es Ihnen heute?

Als Sportler möchte man sich selbst immer einen Schritt voraus sein, das ist Teil meines Wesens. Dennoch geht es mir sehr gut. Ich bin Prof. Waizy sehr dankbar, dass er mir mit der Operation geholfen hat und ich wieder eine sportliche Perspektive bekommen habe.

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Biomechanische Belastung der Schulter im Profi-Tennis

Foto: Julian Schiemann / Unsplash

mit

Dr. Boris Ulrich Koordinierender Trainingswissenschaftler am Olympiastützpunkt Niedersachsen

In dieser Rubrik sprechen wir mit Experten aus Grenzgebieten der Orthopädie und Neurochirurgie, um den berühmten »Blick über den Tellerrand« beizubehalten.

Viele Erkenntnisse zur effektiven Prophylaxe von Verletzungen stammen aus dem Hochleistungssport. Auch die Konzepte für eine möglichst schnelle Rehabilitation von Patienten sind häufig im Leistungs- und Profisport etabliert worden.

Um unserem Namen treu zu bleiben, möchten wir solche Konzepte möglichst vielen Patienten zugänglich machen. Dies gelingt nur durch eine Kooperation mit anerkannten Experten in den jeweiligen Gebieten.

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Sehr geehrter Herr Dr. Ullrich, wir freuen uns sehr, dass wir Sie als koordinierenden Trainingswissenschaftler des Olympiastützpunkts Niedersachsen für unseren Experten-Talk gewinnen konnten. Sie waren selbst lange Jahre im Leistungstennis aktiv und Ihr Sohn zählt zu den besten niedersächsischen Nachwuchstalenten im Tennis. Neben der praktischen Erfahrung sind Sie ein Experte für die biomechanische Analyse von Bewegungsabläufen u. a. von Tennisspielern.

Profi-Tennis-Spieler wie Tommy Haas hatten im Verlauf ihrer Karriere vielfach mit Problemen am Schultergelenk zu kämpfen (Anm.: Tommy Haas wurde bis zum Ende seiner Karriere viermal an der Schulter operiert). Welche biomechanischen Belastungen führen hier zu Problemen?

Hochleistungssportler in (repetitiven) Überkopfsportarten wie Volleyball, Badminton und Tennis zeigen sowohl anhand der sportmedizinischen Praxiserfahrung als auch in internationalen Studien (Stuelcken et al., 2008; Hurd et al., 2011) Prävalenzen von ca. 40 bis 50% für wiederkehrende Schmerzen im Schulterkomplex. Am Beispiel der Profi-Tennisspieler wurde errechnet, dass in mehrstündigen Matches bis zu 400 Aufschläge geschlagen werden können (Reid & Duffield, 2014). Biomechanisch vereinfacht ausgedrückt handelt es sich dabei um ein Bewegungsmuster mit hochexplosiver Humerus-Innenrotation bei ca. 90°-Abduktionsstellung der Schlagschulter (Mont et al., 1994; Martin et al., 2016). Dabei erfährt das Gleno-Humeralgelenk hohen repetitiven mechanischen Stress (Wilk et al., 2009).

Als eine zentrale Verletzungsursache werden hohe exzentrische Belastungen in der Abbremsphase explosiver sportlicher Überkopfbewegungen wie dem Tennisaufschlag beschrieben.

Dieses repetitive exzentrische »Overloading« kann Mikrotraumen der Bindegewebsstrukturen verursachen und im weiteren Prozessverlauf ein chronisches Entzündungsbild mit Reduktion der muskulären Fähigkeiten der gelenksstabilisierenden Rotatoren-Manschette (Hurd et al., 2011).

Wird hier den Alltagszwängen des Berufssports ohne eine mehrwöchige Belastungsreduktion und Therapiephase stattgegeben, entwickeln sich die oben angesprochenen chronischen Karriereverläufe (Kekelekis et al., 2020).

Welche Kennwerte ergeben sich bezüglich des Beschleunigungs- und Abbremsverhalten des Schlagarmes beim Tennisaufschlag?

Es sei darauf hingewiesen, dass die höchsten SchulterInnenrotations-Winkelgeschwindigkeiten nicht im Tennis, sondern bei Baseball-Pitchern auftreten: Hier werden in der Beschleunigungsphase der Wurfbewegung ca.

6500 bis 7200 °/s beschrieben (Fleising et al., 1994; Yildiz et al., 2006). Obwohl der Tennisaufschlag zu den explosiven sportlichen Überkopfbewegungen zählt, werden hier im Vergleich »nur« Innenrotations-Geschwindigkeiten von ca. 2300 bis 2800°/s erzielt (Martin et al., 2016). Beim

Tennisaufschlag müssen Geschwindigkeiten des Armes von über 100km/h innerhalb kürzester Zeit durch die Schultermuskulatur abgebremst werden Diese hohen Innenrotations-Geschwindigkeiten müssen in der Abbremsbewegung durch exzentrische Muskelkontraktion der posterioren Schultermuskulatur kompensiert werden (Fleising et al., 1994). Auch hier werden in der Fachliteratur »exzentrische Bremsbelastungen« in Regionen der Körpermasse des Sportlers genannt (Fleising et al., 1994). Durch das hohe repetitive Aufschlagvolumen in internationalen Turnierwochen ergibt sich ein enormes Gesamt-Belastungsvolumen bei gleichzeitig hoher mechanischer Reizdichte (d. h. viele Matches in wenigen Tagen).

Beim Tennisaufschlag müssen Geschwindigkeiten des Armes von über 100km/h innerhalb kürzester Zeit durch die Schultermuskulatur abgebremst werden.

Wie messen Sie, ob die muskulären Fähigkeiten eines Spielers ausreichend sind, um z.B. die erforderlichen Aufschlagsgeschwindigkeiten im Profitennis zu erreichen?

Zur Beantwortung dieser Frage möchte ich den Fokus etwas vom »reinen Schulterkomplex« hin zur »mehrsegmentalen biomechanischen Impulskette« wenden. Die Tennis-Aufschlagbewegung im Hochleistungsbereich funktioniert als eine fein-koordinierte Summation von Teilimpulsen, ausgehend von der unteren Extremität über die Rumpfmuskulatur bis zum Schulter-Arm-Schläger-Komplex. Basierend auf diesem Verständnis analysieren wir am Olympiastützpunkt Niedersachsen unter Nutzung isokinetischer Testgeräte (IsoMed 2000-Labor) die Kraftfähigkeiten der Beinextensionskette, der Rumpfmuskulatur (Extensoren, Flexoren und Rotatoren) sowie der Schulter-Innen- und Außenrotatoren.

Zusätzlich führen wir Tests zur Bestimmung explosiver Kraftfähigkeiten durch. Aus diesen Daten fertigen wir ein individuelles „Kraft- und Power-Profil“ sowohl unter Aspekten der Leistungsoptimierung als auch der Verletzungsprävention an.

Welche Möglichkeiten hat ein ambitionierter Hobby-Tennisspieler, der keinen Zugriff auf professionelle Analysemethoden hat, um seine Schulter auf diese Belastungen vorzubereiten?

Im ersten Schritt empfehle ich stets ein selbstkritisches Hinterfragen der persönlichen Trainingsgestaltung. Oftmals werden hohe Budgets für Material oder Saison-Vorbereitungswochen investiert, hingegen wird

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sportphysiotherapeutische Expertise eher selten in Anspruch genommen. Gerade Hobby-Spieler /innen im mittleren oder höheren Lebensalter profitieren aber von einem fundierten Präventionsprogramm: Schmerzfrei macht der Tennissport einfach mehr Freude!

Bezüglich der Programmgestaltung empfehle ich, die Schulter nicht isoliert zu betrachten, sondern ein kombiniertes Rumpf- und Schulterprogramm zu erarbeiten.

Wichtige Aspekte sind hierbei eine gemeinsame funktionelle Kräftigung der Haupt-Rumpfmuskelgruppen, Schulterblattstabilisatoren und Rotatorenmanschette. Als Trainingsmittel sollten Therabänder in zwei bis drei Widerstandsstufen, Kleinhanteln im 1- bis 5-kg-Bereich sowie eine hochwertige Fitnessmatte zur Standard-Ausrüstung jedes Tennisspielers gehören. Mit zwei bis drei wöchentlichen Trainingseinheiten von jeweils 30 bis 45 Minuten kann schon eine Menge erreicht werden.

Gibt es Übungen, die unter biomechanischen Gesichtspunkten besonders wertvoll sind, um Verletzungen vorzubeugen?

Da im Tennissport explosive Schulter-Innenrotationen dominieren, würde ich unter präventiven Aspekten Übungen zur Kräftigung der Rotatorenmanschette favorisieren. Unsere Präventionsprogramme am OSP beinhalten dabei den klassischen Unterarmstütz bei variablen Arm- und Fußpositionen, den PNF-Bogen (Anm.: PNF = Priopriozeptive neuromuskuläre Facilitation) mit diagonalaufwärts gerichtetem Zugmuster am Seilzug oder Theraband, Schulter-Außenrotationen mit angelegtem Ellenbogen oder in 90°-Abduktionsstellung sowie auswärtskreisende Theraband-Zugmuster in Bauchlage auf dem Pezziball. Kombinationsübungen mit Theraband und Pezziball ermöglichen dabei für Fortgeschrittene eine gleichzeitige Ansteuerung von Schulter- und Rumpfmuskulatur.

In Ihrer Arbeit am Olympiastützpunkt sind Sie exklusiv für die Betreuung von Bundeskader-Athleten zuständig. Welche Sportarten betreuen Sie neben Tennis-Spielern und gibt es auch für Nicht-Kader-Sportler die Möglichkeit, Ihre Beratung in Anspruch zu nehmen?

Unsere Arbeit am OSP Niedersachsen ist durch ein großes Sportartenspektrum bestimmt: u. a. betreuen wir die Sportarten Leichtathletik, Rudern, Kanu-Rennsport, Turnen, Trampolinturnen, Schwimmen, Judo, Boxen, Rugby, Wasserball, Tennis, Tischtennis, Handball, Sportschießen sowie einige paralympische Disziplinen. Zur Strukturierung haben wir Mitarbeiter mit besonderer Expertise für bestimmte Sportarten im Team, dies erleichtert die Kommunikation mit Trainern und Athleten. Meine Stelle am OSP

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ist eine sogenannte BMI-bundesmittelfinanzierte Position und somit auf die Arbeit mit Bundeskader-Athleten mit internationaler Wettkampfausrichtung fokussiert. Über unseren Kooperationspartner, das Sportmedizinische Zentrum der MHH im Sportleistungszentrum (SLZ), gibt es aber diagnostische Möglichkeiten und Beratungsangebote auch für Nicht-Kader-Sportler aller Altersklassen. Bei Interesse ist hier eine Kontaktaufnahme über das Sekretariat der Sportmedizin unter 0511/167474 – 70 möglich.

Für Außenstehende kommen sportliche Erfolge manchmal überraschend, für professionelle Betrachter kündigen sie sich aber häufig an. Daher an Sie als Kenner der Szene die Frage: Wann sehen wir den nächsten deutschen Wimbledon-Sieger?

Trotz aller Testdaten endet an dieser Stelle eindeutig meine Kompetenz. Ich arbeite jetzt seit über zwölf Jahren an Deutschen Olympiastützpunkten und weiß, wie schwierig valide Erfolgsprognosen im Spitzensport sind. Es gibt einfach zu viele Variablen wie internationale Konkurrenz, individuelle Weiterentwicklung des Athleten sowie Krankheiten und Verletzungen. Oftmals werden Sieg oder Niederlage auf Weltklasseniveau in Unterschiedsbereichen von 1 bis 5% entschieden. Gerade in kommerziellen Sportarten wie Tennis herrscht eine große globale Konkurrenzsituation. Ein systematischer Leistungsaufbau im Tennis-Nachwuchsbereich ist aber selbstverständlich möglich: Hier trainieren am Bundesstützpunkt Hannover einige aussichtsreiche Akteure.

Es bleibt spannend, ihre Entwicklung über die kommenden zwei bis drei Jahre zu beobachten.

Sehr geehrter Herr Dr. Ullrich, wir danken für dieses Gespräch.

Impressum Inhaltlich verantwortlich:

Gestaltung: Daniel Götjen, Braunschweig — www.dgoetjen.de

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Titelbild: sandsun / shutterstock.com Stand: August 2020. Änderungen, Irrtümer und Tippfehler vorbehalten!

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Literaturangaben: »Ein fester Bestandteil der modernen Fußchirurgie«, S. 8 1. Minimally invasive versus open calcaneal osteotomies — Comparing the intraoperative parameters. H. Waizy, et al. The Foot 2018; 37: 113–118

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