43 Stereopsis (TNO-test): 240’’ Amsler Chart: Ej utförd. Okulär inspektion med spaltlampa: OD och OS Ögonlock: bleka, jämna och retningsfria, -meibomsk körtel dysfunktion, -blepharitis Conjunctiva: klar och retningsfri, -hyperemia limbal/bulbar/tarsal Cornea: klar och normal, allt tillsynes normalt på epithelium/stroma/endothelium Främre kammare: djup och klar inga celler eller opaciteten I vätskan. Van Herick vinkel klassifikation: ej utförd Iris: färg blå grå, -transillumination, -neovascularisation, -pigment deposits Lins (odilaterad): klar och I normal position, -precipitates Tårfilm: bra kvantitet och kvalitet. TBUT: >15 sekunder Oftalmoskopi (odilaterad direkt oftalmoskopi) OD: Cup/disk förhållande: h0.4 x v0,3 Neuro-Retinal Rim: Blek, frisk och distinkt, -neovascularisation vid disken Kärl: A/V 2/3, -HR, -AS, -Venous pulse Men kaliberväxlande artärer Foveolar reflex: + Makula: Normal, flat and dry, -CSME men omkringliggande områden visar tecken på ischemiskt ödem Glaskroppen: moderat fokal glaskropps inflammation över det schemiska området Periferi:-skador eller avlossning, -neovaskularisation I övrigt Oftalmoskopi (odilaterad direkt oftalmoskopi) OS: Cup/disk förhållande: h0.4 x v0,3 Neuro-Retinal Rim: Blek, frisk och distinkt, -neovascularisation vid disken Kärl: A/V 2/3, -HR, -AS, -Ven puls, atrofiskt område vid de övre artärgrenarna troligen efter en chorioditis. Foveolar reflex: + Makula: Normal, flat and dry Glaskroppen: lar inga grumlingar Periferi:-skador eller avlossning, -neovaskularisation I övrigt Bedömning och behandlingsplan: Bedömning 1: Misstänkt retinal artär ocklusion OD Behandlingsplan 1: Akut remiss till Ängeloptik 6/7-2013
holms ögonklinik för dilaterad fundus undersökning och bedömning av synfält samt antikoagulationsbehandling. Patienten informerad om synstatus och vidtagna åtgärder. Bedömning 2: Atrofiskt område vid de övre artärgrenarna troligen efter en chorioditis i OS Behandlingsplan 2: Remiss för dilaterad fundus undersökning och synfältsbedömning av ögonläkare. Patienten informerad om synstatus och vidtagna åtgärder. Bedömning 3: Astigmatism OD and OS Behandlingsplan 3: Ingen korrektion ges. Vänta och se vad remissen leder till för eventuell behandling. Patienten informerad om synstatus och vidtagna åtgärder. Vad hände på ögonkliniken i Ängelholm (i korthet): Date: 2003-04-07 Akut remiss från optiker J. Grönvall hos Optiker Anderberg, Ängelholm. Patienten träffar ögonläkare A på ögonkliniken i Ängelholm. Hans konklusion var en incip arteriell ocklusion och eller en liten emboli som var på väg att förflytta sig. Fundusfoto togs och de gjorde honom misstänksam att de ev. kunde röra sig om en vaskulitis. En synfältsundersökning bokades in att genomföras inom två dagar. A remitterade patienten vidare akut till medicin kliniken för antikoaguleringsbehandling. Patienten skrevs in på medicinkliniken och blev inlagd samma dag. Diagnos: ICD10 H342 Medicinkliniken Ängelholms Sjukhus: Patienten får Trombyl, Plavix and Fragmine och fortsätter med Zocord som hon stått på sedan tidigare. De ger henne även Prednisolon 60 mg pga. av misstanken om vasculitis. Hon är under observation och en mängd olika blodprover och tester tas. Datum: 2003-04-09 Patienten åter till ögonkliniken och träffar ögonläkare A som genomför en synfältsundersökning och en fluorescensangiografi. OD visar på läckage från papillen och läckage från kärlen närmast det ischemiska området på ögonbotten. OS visar på en fönster defekt som omgärdar den pigmenterade bleka området. Defekterna var mer koncentrerade och lokala denna dag mot när hon
undersöktes tidigare. Han konstaterar att hans första diagnos var fel och kontaktar ögonkliniken i Lund. Diagnos: ICD10 H342 + H350 + H250 Datum 2003-04-11 Idag noteras celler i främre kammaren på höger öga. Pupillen på höger öga är dilaterad och större än på vänster. Status på OS oförändrad mot tidigare. Ögonläkaren är nu fundersam på om det rör sig om Becht´s sjukdom, Wegners eller Sakroidos. Hon får börja behandla med Isopto Maxidex 8 gånger dagligen och Cyklogyl 1x2 in OD. Vidare diskussioner med Lunds ögonklinik dit foto och synfält samt alla andra journaler sänds. Diagnos: ICD10 H342 + H350 + H250 Datum 2003-04-15 Efter samråd med ögonkliniken i Lund börjar man fatta misstanke om en toxoplasmos infektion. Man begär serologiska tester för toxoplasmos som genomförs av medicinkliniken i Ängelholm. Hon får omedelbart börja med Wellvone 5ml x 2 tillsammans med hennes tidigare kortisonbehandling. Kortisonet kommer gradvis att sättas ut och hennes antikoagulationsbehandling avslutas. Hon fortsätter med Isopto Maxidex 5 gånger dagligen och Cyklogyl 1x2 i OD. Diagnos: ICD10 H342 + H350 + H250 Datum 2003-04-23 Ny kontroll och nya foton tas. Allting är mycket lugnare och symptomen har mildrats mot tidigare. Provtagningen visar inga IgM antikroppar mot toxoplasmos men positivt utslag på IgG provet. Dosen med kortison sänkt till 10 mg/dag av Prednisolon. Diagnos: ICD10 H350 Datum: 2003-05-21 Patienten är i stort sett symptomfri och hon uppger inga som helst synproblem Allting ser lugnt och fint ut. Ärrbildning av toxoplasmos infektionen kan ses. Hon störs inte av något skotom som ärrbildningen orsakar. All medicinering avslutas. Patienten ges information om att om hon upplever några symptom eller synförändringar skall hon omedelbart kontakta ögonkliniken akut igen. Hennes synförmåga är 20/25 OD och OS med endast fel på en bokstav med OD. Datum: 2003-06-23 Träffar ögonläkare A för en sista check up
k