8
fra optikerhøjskolen
Isokori med normal pupilstørrelse
Relativ afferent pupildefekt, bilateral afferent pupildefekt
Isokori med små pupiller
Argyll-Robertsons pupiller (neurosyfilis), bilateral administration af pupilkontraherende medicin (miotika), toksisk bilateral pupilkontraktion (f.eks. svampeforgiftning), inflammatorisk bilateral pupilkontraktion (f.eks. meningitis)
Isokori med store pupiller
Parinauds syndrom (tumor i koglekirtlen), bilateral administration af pupiludvidende medicin (mydriatika), systemisk medicin (antidepressiva, anti-parkinson midler o.a.), euforiserende stoffer (f.eks. kokain)
Anisokori med lille pupil på det afficerede øje
Horners syndrom, unilateral administration af pupilkontraherende medicin (miotika)
Anisokori med stor pupil på det afficerede øje
Okulomotoriusparese, tonisk pupil / Adies syndrom, irisdefekter (f.eks. colobom, synerkier, sekundært til akut glaukom, sekundært til traume), unilateral administration af pupiludvidende medicin (mydriatika)
Tabel 2: årsager til pupilforandringer (eksempler)
Nærrefleksen Begge pupiller vil trækkes sammen, når man skifter fra syn på afstand til syn på nær – dette kaldes for nærrefleksen og består af en triade af konvergens, akkommodation og miosis. Teknisk set er der ikke tale om en »ægte refleks«, da hver komponent har vist sig at være uafhængig af de to andre og i det hele taget er nærrefleksen dårligt forstået. Når den alligevel er værd at nævne, så er det fordi, at nærrefleksen i nogle tilfælde er bevaret, hvor lysrefleksen er dårlig eller helt manglende – en tilstand kaldet for lys-nær dissociation. Nærrefleksen undersøges kun, når den direkte lysrefleks er dårlig/helt manglende og er en stor hjælp i forbindelse med diagnosticeringsarbejdet.
Undersøgelsesmetoder En grundig pupilundersøgelse indeholder flere del-elementer, som skal tages i betragtning, før man kan træffe beslutning pupillens natur/ pupilreaktionens kvalitet. Nedenfor beskrives og eksemplificeres de forskellige del-elementer i pupilundersøgelsen.
PERRL(A) Det undersøges, om pupillerne er ens i størrelse, runde og reagerer på direkte lysstimuli. Hvis ikke de reagerer på direkte lysstimuli – eller kun svagt – så undersøges også, om de reagerer ved blikskift fra afstand til nær. Disse undersøgelser udgør tilsammen udtrykket PERRL(A) og er uddybet nærmere i tabel 1 (P står for »pupil« og er blot en fortælling
om, hvad man er ved at undersøge). Derfor uddybes den ikke nærmere. Når man laver pupilundersøgelser, er det vigtigt, at patienten ikke akkommoderer (lad dem se mod afstandstavlen og helst uden briller, så reflekser ikke generer i din bedømmelse af pupilreaktionerne – det er ligegyldigt om han/hun kan se optotyperne skarpt eller ej). Hvis man i sin journal »blot« skriver PERRL, så tolkes det som om, at pupillerne er ens i størrelse (isokori), runde og reagerer fint på lys – altså, at de (indtil videre) er helt normale. Når man i tillæg noterer tal og/eller på anden måde uddyber sine fund, så er undersøgelsen mere kvalitativ, og man kan sammenligne resultater på sigt – derfor anbefales dette. PERRL(A) har sine begrænsninger – f.eks. kan man ud fra denne undersøgelse ikke bedømme, om patienten har en relativ afferent pupildefekt (RAPD). Afferente defekter giver som sagt ikke forskel i pupilstørrelsen, da den konsensuelle refleks sørger for, at også pupillen på det »syge øje« trækker sig sammen. Så selvom man ser isokori i ovenstående undersøgelse, så er man ikke sikker på, at »alt er normalt«. For at undersøge nærmere for afferente defekter, bruger man »swinging flashlight« testen.
Swinging flashlight Patienten ser stadig på afstand og igen helst uden brillekorrektion. Brug en kraftig lyskilde – f.eks. et oftalmoskop – til at belyse pupillerne på skift. Hold lyset i ca. 5-10 cm’s
afstand og belys højre pupil i ca. 3 sekunder. Skift hurtigt til den venstre pupil og hold igen lyset i ca. 3 sekunder. Fortsæt disse skift et par gange til du er sikker i din bedømmelse. Og hvad skal du så bedømme? Figur 2 viser, hvad man skal se efter i en »swinging flashlight test« for dermed at kunne afgøre, om patienten har en relativ afferent pupildefekt (RAPD). Hos patienter med RAPD er den konsensuelle refleks bedre end den direkte refleks, da den afferente del af det »syge øje« har svært ved at lede direkte stimuli videre ind til hjernestammen – ofte pga. en lidelse i synsnerven. Den efferente del fungerer normalt på begge øjne, så når det »raske øje« belyses, vil også iris i det »syge øje« modtage stimuli (via de efferente baner) – derfor er den konsensuelle refleks intakt. I journalen noteres, om der er RAPD eller ej og hvilket øje, det i så fald drejer sig om (eks.: +RAPD OS). RAPD må bestemt ikke negligeres – patienten skal straks henvises til øjenlægen for nærmere udredning.
Pupilforandringer Formålet med denne artikel er ikke at uddybe de forskellige årsager til pupilforandringer – dog viser tabel 2 en række tilstande, som optikeren bør overveje, når der i pupilundersøgelsen ses afvigelser fra det normale udseende/den normale reaktion. Tak til Martin Bassett samt Gads Forlag for udlån af illustrationer, som i øvrigt er at finde i bogen »Praktisk oftalmologi«, der er en del af pensum på optikeruddannelsen ved Optikerhøjskolen i Randers.
Kilder: Elliott, D.B., 2007, Clinical Procedures in Primary Eye Care, 3rd ed., pp. 283286 »Pupil light reflexes and swinging flashlight test«, Butterworth Heinemann, Elsevier Fahmy, P., Hamann, S., Larsen, M. & Sjølie, A.K., 2007, Praktisk oftalmologi, 2. Udg., kapitel 16 »Neuro-oftalmologi«, Gads Forlag Harvey, B. & Franklin A., »Routine eye examination, part 4 – Pupil assessment«, Optician, 08.02.08 pp. 16-18 Høvding, G., 2004, Oftalmologi – Nordisk lærebok og atlas, 14. Utg., kapitel 18 »Pupillens neurologi«, Studia, Bergen Lang, G.K., 2000, Ophthalmology – a Pocket Textbook Atlas, chapter 9 »Pupil«, Thieme Stuttgart, New York Pinney, H., 2004, »Pupils in practice«, Optician, no 5951 vol 227, pp. 22-25 Pinney, H., 2004, »Pupils in practice – part 2«, Optician, no 5955 vol 227, pp. 28-33