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Luces y sombras del sector salud Diagnóstico del sistema de salud de República Dominicana al 2015

Unidad de Políticas Públicas

Fanny Vargas, coordinadora Juan Pérez Osorio / Greidys Roa Chalas, investigadores

Observatorio Político Dominicano (OPD-FUNGLODE)

Santo Domingo, República Dominicana Junio de 2016


Observatorio Político Dominicano Nathanael Concepción Director Glenys Comas Gestión Administrativa Engels Villanueva Coordinador de Proyectos

Natanael Disla Coordinador Unidad de Gobierno Local

Jamilia Arykbaeva Coordinadora Unidad de Partidos Políticos y Sistema Electoral

Modesto Cuesta Gestor Editorial

Gaudy Esther Crispín Rosa Coordinadora Unidad de Poder Legislativo

Cinthia Lazala / Saiury Calcaño Dirección de Comunicaciones y Relaciones Públicas

Fanny Vargas Coordinadora Unidad de Políticas Públicas

Miguel Morrobel Webmaster

Dilenia Medina Coordinadora Unidad de Sociedad Civil

Héctor Nicolás Suero Coordinador Unidad de Ciberpolítica Marjorie Félix Coordinadora Unidad de Comunicación Política

© Observatorio Político Dominicano (OPD-FUNGLODE) Avenida César Nicolás Penson 127, La Esperilla, Santo Domingo, República Dominicana. Tel. (809)685-9966 • opd@funglode.org Título: Luces y sombras del sectror

salud. Diagnóstico del sistema de salud de República Dominicana al 2015

Autor: Juan Pérez Osorio Santo Domingo, 2016 Diseño, diagramación y corrección de estilo: Gestión Editorial OPD-FUNGLODE

El Observatorio Político Dominicano (OPD) es una iniciativa de la Fundación Global, Democracia y Desarrollo (FUNGLODE) que se enmarca en su misión de: 1. Analizar temas vitales para promover el desarrollo humano y el fortalecimiento democrático. 2. Desarrollar propuestas de políticas públicas y planes de acción que ofrezcan respuestas a los problemas nacionales desde una perspectiva multidisciplinaria e integral. 3. Contribuir a la formación de un núcleo crítico de la sociedad dominicana.


Contenido Resumen 9 Abstract 10 Aspectos metodológicos 10 1. Asignaturas pendientes 11 1.1. Retos en la separación de funciones 11 1.2. Financiamiento: baja inversión, calidad del gasto 11 y transparencia 11 1.3. Calidad en la provisión de servicios 14 1.4. Prestadores de salud y personal médico 14 1.5. Mortalidad materno-infantil 16 1.6 Enfermedades transmitidas por vectores 17 2. Pasos de avance 19 2.1 Fortalecimiento del rol rector del Ministerio de Salud Pública 19 2.2. Inversión pública en salud 20 2.3. Atención hospitalaria y provisión de servicios 21 2.4. Aumento de coberturas en el SFS 23 Consideraciones finales 24 Referencias 25

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Lista

de gráficos, tablas y cuadros

Gráfico núm. 1 Gasto público en salud como % del PIB en R.D. y países miembros del SICA 2010-2014

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Gráfico núm. 2 República Dominicana: cantidad de huelgas del sector salud en 2015

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Tabla núm.1 República Dominicana: Inversión en salud 2012-2015 (En millones de RD$) 20 Cuadro núm. 1. República Dominicana: Producción hospitalaria 2012-2015

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Resumen La Unidad de Políticas Públicas del Observatorio Político Dominicano (OPD-FUNGLODE) realizó en 2014 una evaluación sobre la crisis del sector salud en República Dominicana. El reporte describió las históricas debilidades del sector, mediante el análisis de los diferentes indicadores y variables del sistema de salud. A un año después, los resultados presentan poca variación: a pesar de los avances en materia de provisión de servicios, el aumento de coberturas y la separación de funciones de los entes del sistema, aún persisten problemas estructurales de fondo. Indicadores como la mortalidad infantil y la mortalidad materna no experimentaron avances significativos y las autoridades de salud fracasaron en la lucha contra las enfermedades transmitidas por vectores, como el dengue, la chikungunya y más reciente el virus del zika. De acuerdo con los resultados presentados en este nuevo documento, la crisis del sector salud va prolongarse hasta no lograr un pacto social entre todos los actores del sistema, que destine un aumento gradual del presupuesto de salud, culmine el proceso de separación de funciones de rectoría y prestación de servicios, y que establezca el modelo de atención primaria en salud como puerta de entrada al sistema. Descriptores: Políticas públicas en salud, servicios públicos de salud, gasto público en salud, aseguramiento en salud, servicios curativos y preventivos de salud, indicadores del sector salud.

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Abstract A previous report made in 2014 evaluated the crisis in the healthcare sector in the Dominican Republic. It contained a description of the historical weaknesses of the institutional arrangement and the provision of healthcare in the country. This report is an update on the situation. A year after the last report, very little appears to have changed: despite the improvements in the provision of healthcare, the increase in coverage and the ongoing separation of functions in the system, the structural problems are persistent. The results of this new review suggest that the national crisis in healthcare will continue unless public funding for healthcare is increased and the authorities are able to implement the Primary care system, and the process of separating the functions of the Ministry of Public Health into a regulatory body and a service provider is completed.

Keywords: Public health policies, public health system, healthcare services, government expenditure on health, health insurance, services of curative and rehabilitative care, healthcare sector indicators.

Aspectos

metodológicos

Al tratarse de un diagnóstico sobre el sector salud durante el año 2015, se han aplicado herramientas y metodologías propias de los estudios sectoriales,1 orientadas al conocimiento de las necesidades y expectativas de los usuarios y actores, tanto públicos como privados, que deben participar en su configuración y desarrollo. Se ha tomado como base lo siguiente: • La recopilación y análisis diferentes indicadores básicos de salud. • El análisis de las ejecuciones presupuestarias en materia de salud. • La consulta de informes, memorias institucionales y publicaciones de actores del sistema. • Los hallazgos de otras evaluaciones y estudios sobre el sector. • El examen de las principales crónicas periodísticas sobre el tema.

1. Un estudio sectorial es la recopilación de información del conjunto de entidades que conforman un sector con el fin de tener una visión global del mismo que facilite la toma de decisiones para la mejora de su posición competitiva (IAT, 2016).


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Además, se describen las diferentes opiniones sobre la calidad de los servicios de salud prestados, por el importante peso que estos tienen sobre la apreciación y valoración de los servicios de salud por parte de los usuarios. Por último, se incluye un apartado con las consideraciones sobre los principales hallazgos del estudio, en el que se repasan a grandes rasgos las principales causas de la actual situación del sistema dominicano de salud, junto con las principales recomendaciones para buscar una salida a los problemas más acuciantes del sistema. Todo ello, a los fines de poner a disposición del lector un insumo básico de información para el diseño de escenarios, identificación de obstáculos y oportunidades asociadas, con miras a desarrollar un plan de actuaciones orientado a la mejora sustancial del sector.  

1. Asignaturas

pendientes

1.1. Retos en la separación de funciones A pesar del avance que significó la aprobación de la Ley núm. 123-15, que crea el Servicio Nacional de Salud (SNS), todavía persiste la multiplicidad de instituciones que, a su vez, hace más rígida la toma de decisiones en el sector salud. De hecho, la mayoría de las propuestas que presenta esta ley sobre la habilitación y/o acreditación de los centros de salud y los distintos aspectos relativos a los modelos de gestión y atención, ya estaban contenidas en las leyes núm. 42-01 y 87-01, por lo que la aprobación de esta nueva ley alienta la incertidumbre de que se regionalice la distorsionante burocracia central, haciendo aún más difícil la superación de la crisis sistémica del sector salud (Morrison, 2015). Ejemplo de lo anterior es la autoexclusión de los centros de salud del IDSS y las Fuerzas Armadas, instituciones autónomas que todavía no se incorporan a la red única de salud. En adición, tampoco se conocen las reglas y normativas que regirán a estos centros en la nueva red.

1.2. Financiamiento: baja inversión, calidad del gasto y transparencia Nueva vez, los problemas asociados al financiamiento volvieron a ser uno de los elementos más preocupantes del sector durante el año 2015, producto de la persistencia oficial en minimizar el gasto público per cápita y el gasto público

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en salud como porcentaje del producto interno bruto (PIB) y a pesar de las recurrentes denuncias a lo largo de todo el año, tanto del personal de salud, como de la prensa nacional, sobre las deficiencias y limitaciones de los más emblemáticos hospitales y centros públicos de salud. República Dominicana se mantiene en ambos indicadores por debajo de los demás países de la región con ingresos similares. Mientras que en los países miembros del Sistema de Integración Centroamericana (SICA), el gasto público en salud, tanto per cápita como por porcentaje del PIB, entre 2010 y 2014, promedió 499 dólares (4.4 % del PIB respectivamente), en República Dominicana fue de 314.7 dólares (2.6 % del PIB). Al calcular el gasto público en salud a partir de las cifras oficiales, se estima que durante 2015, este apenas alcanzó un 2 % del PIB,2 como se proyectó (ver Gráfico núm. 1).

Gráfico núm. 1 Gasto público en salud como % del PIB en R.D. y países miembros del SICA 2010-2014

Fuente: Elaboración OPD-FUNGLODE, 2016, con base en los datos de la OMS.

2. Para el cálculo del gasto público en salud como porcentaje de producto interno bruto (PIB) se considera al numerador como el total de gasto público en salud cuya fuente es la Dirección General de Presupuesto; el denominador corresponde al valor o monto del producto interno bruto (PIB) nominal, cuya fuente es el Banco Central de la República Dominicana. El cociente obtenido se multiplica por cien y se obtiene el gasto público en salud expresado como porcentaje del monto total de PIB nominal


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Al año 2014, mientras que el gasto público representaba el 46 % del gasto total en salud, el gasto de bolsillo representó el 21.1 % del gasto total en salud, con la característica adicional de que para los temas de prevención y promoción de la salud, el sector oficial solo destinó en promedio un 2.6 % del gasto nacional en salud entre 2010 y 2014, y 32 % para las atenciones curativas. Estas cifras evidencian que aún persiste en el sistema una desproporción del gasto que favorece más un enfoque curativo que preventivo de las atenciones en salud (Organización Mundial de la Salud, OMS, 2016). Otro aspecto ampliamente cuestionado durante 2015 fue la transparencia en la ejecución del gasto de inversión pública en salud, específicamente en las obras de infraestructura encargadas a la Oficina de Ingenieros Supervisores de Obras del Estado (OISOE). La reconstrucción del hospital Darío Contreras, a cargo de esta dependencia estatal trajo consigo denuncias de irregularidades y sobrevaluación de la obra, que inicialmente se ejecutaría con un presupuesto de 886.5 millones, y al final, su costo ascendió a 1,710 millones de pesos. Las irregularidades por la supuesta sobrevaluación de la reconstrucción del hospital traumatológico, junto con los vicios de construcción detectados por técnicos extranjeros, y falta de equipos en importantes áreas, entre otros cuestionamientos, motivaron el inicio de investigaciones oficiales a cargo de la Cámara de Cuentas y la Dirección General de Contrataciones Públicas (Bonilla, 2015). Acusaciones similares surgieron con el contrato de remodelación del recien inaugurado hospital Marcelino Vélez Santana, ubicado en el sector Herrera (Listín Diario, 2016), cuyo remozamiento duró tres años cuando la obra fue programada para terminarse en dos. Promedca, S.R.L., empresa adjudicataria de la obra, además de ser cuestionada por no tener experiencia en construcción, ya que se dedica a suplir material gastable a hospitales, se encuentra desde principios de 2015 en una litis judicial con la firma que subcontrató para la terminación de la obra, factor que, sin lugar a dudas, fue determinante en el retraso de la obra (7días.com.do, 2016).

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1.3. Calidad en la provisión de servicios Otra de las carencias que persistieron en el sistema durante 2015 fue la ausencia de un sistema de monitoreo funcional del desempeño del sistema de salud que generase los indicadores relevantes para la toma de decisiones y monitoreo y evaluación de procesos y resultados. La situación se evidencia en el extenso subrregistro de datos esenciales y la ausencia de un sistema de información gerencial unificado. En lo que respecta a los servicios personales de salud, aún no hay información confiable y sistemática sobre la producción de servicios de salud por establecimiento prestador que permita un análisis sobre la utilización, morbilidad y mortalidad, costos, fuentes de financiamiento, abastecimiento, eficiencia y otros importantes indicadores, tanto para fines de proveer los servicios como para evaluar la eficiencia productiva de la red a escala nacional. A pesar de los avances en la normativa de calidad, todavía la capacidad de implementación es incipiente; como la cultura organizacional basada en la calidad aun no es generalizada en el sistema, no se aplican todavía los indicadores necesarios para una mejor rendición de cuentas (Pérez, 2015).

1.4. Prestadores de salud y personal médico Tal como apuntó la Fundación Plenitud en 2013, un estudio sobre los avances y retos de la reforma del sistema de salud en el país, en cuanto al rendimiento de los prestadores públicos de servicios, no existen estudios sistemáticos o publicaciones de estadísticas confiables y rutinarias sobre producción y utilización de servicios. Por lo pronto, solo existen algunas evidencias de que la infraestructura de prestación se encuentra, por lo general, sub-utilizada en los municipios periféricos y altamente saturados en los grandes centros urbanos, donde se concentra la atención especializada y de mayor nivel de complejidad (Rathe, Tristao, Geidion, 2013). Por igual, queda pendiente la definición y clasificación de las escalas salariales del personal de salud, administrativo y de apoyo, situación que generó la mayor parte de las movilizaciones y huelgas relacionadas con el sector salud durante el año 2015, que según los datos de la Unidad de Sociedad Civil del Observatorio Político Dominicano (OPD-FUNGLODE), totalizaron 60 (ver Gráfico núm. 2).


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Gráfico núm. 2 República Dominicana: cantidad de huelgas del sector salud en 2015

Fuente: Elaboración OPFD-FUNGLODE, 2016, con base en los datos de la USC del OPD-FUNGLODE.

Otro hecho relacionado con los galenos y que también generó una parte importante de las protestas en el sector salud fue la introducción del proyecto de ley del diputado por la provincia La Vega, Dr. Mario José Hidalgo Beato, que elimina la pasantía médica como requisito necesario para el ejercicio de la Medicina, y en su lugar establece un Examen Médico Único de Competencias, que sería preparado, impartido y calificado por el Ministerio de Educación Superior, Ciencia y Tecnología. Este proyecto de ley, que encontró el rechazo del Colegio Médico Dominicano, de las asociaciones de estudiantes de medicina y autoridades de la Universidad Autónoma de Santo Domingo, volvió a traer a la palestra la discusión sobre la introducción de barreras de entrada al ingreso de más estudiantes a la carrera de Medicina y la revalidación de los egresados de dicha carrera, dada la escasez de plazas disponibles en el Ministerio de Salud Pública (alrededor de 1,075) para los aproximadamente 1,500 estudiantes que se gradúan por año. En lo que respecta a la calidad de la atención en los establecimientos públicos de salud, se cita un estudio cualitativo de la mortalidad materna en República Dominicana, realizado por este observatorio en 2014, titulado “Mujeres que en proceso de dar vida la pierden”. En dicho documento se analizaron anécdotas de usuarios del sistema sobre su experiencia en el ámbito hospitalario, y del cual

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se reseñan dos impresiones centrales: la primera es la atención no oportuna y la segunda, la atención deshumanizada. Como apunta este estudio, la atención no oportuna está vinculada a un conjunto de deficiencias de tipo institucional y logístico, donde pacientes y familiares experimentaron situaciones de retraso en la atención, producto de la carencia de personal médico debidamente calificado para dar respuesta a las diversas urgencias, la no disponibilidad de suministros e insumos médicos, el deterioro de las instalaciones físicas y la falta de mobiliario. Al sintetizar uno de los hallazgos de la referida investigación, se concluye que la atención deshumanizada se pone en evidencia en aquellos hospitales que enfrentan escasez de personal de salud. El personal que sí asiste presenta alta insatisfacción por el salario que percibe, situación que incentiva el pluriempleo. Por ende, la sobrecarga de pacientes genera situaciones de tensión y estrés al personal de salud, que degenera en malos tratos a pacientes y parientes (Montero, Rodríguez, Arias, 2014). De modo similar acontece con los profesionales de la enfermería, quienes están marcados por el déficit de personal que conlleva el aumento excesivo de la carga de trabajo. Se recuerda que la razón de enfermeras profesiones en el país es de tres por cada 10,000 habitantes, cuando en América Latina y el Caribe es de 13.8 por cada 10,000 habitantes (OMS, 2016). De hecho, la presidenta de la Asociación Nacional de Enfermería (ASONAEN), Lic. Francisca Peguero, estableció que la escasez de licenciados en enfermería en el país ronda en un 60 %, y obliga a que al servicio en los hospitales se integren auxiliares y técnicos de enfermería, en franca violación a las disposiciones legales y normativas vigentes. La situación se suma a las difíciles condiciones laborales, a los salarios pírricos y la falta de estímulos laborales, incentivos, capacitación y reconocimientos por área de desempeño y estudios de posgrado. Al mismo tiempo, Peguero precisó que las bajas pensiones que percibe dicho personal son la causa principal por la que la mayoría sobrepasa los 60 años de edad (Hoy, 2014).  

1.5. Mortalidad materno-infantil

En la mayoría de los indicadores básicos de salud no se verificaron avances significativos. En el caso de la mortalidad infantil,3 a pesar de la reducción 3. La mortalidad infantil es el indicador demográfico que señala el número de defunciones de niños en una población de cada mil nacimientos vivos registrados, durante el primer año de su vida.


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de 22 % respecto a 2014 que informa el MSP, en 2015 no se pudo cumplir con la meta 4.A del 4to. Objetivo de Desarrollo del Milenio (reducir la mortalidad infantil), ya que para el año 2015 se estimó una tasa de 24.2 %, y la meta era llegar a 21.7 %. Tal como se ha planteado en otras ocasiones, la mayor dificultad para cumplir esta meta es la alta tasa de muerte neonatal e infantil (de 0 a 1 año) (Vargas, 2016). Datos que respaldan esta concepción son los resultados de la Encuesta Nacional de Hogares de Propósitos Múltiples (ENHOGAR-MICS 2014), que apuntan que por cada 1,000 niños nacidos vivos en el país, 31 mueren durante el primer año de vida, 24 de los cuales fallecen en los primeros 28 días de vida (mortalidad neonatal). Asimismo, por cada 1,000 nacidos vivos, 35 perecen en los primeros cinco años de edad (ONE, 2015). En cuanto a la mortalidad materna, según el Boletín de la Semana Epidemiológica, de la semana 52, durante 2015 se registraron 189 defunciones de mujeres durante el proceso de parto, cuatro casos menos que en 2014. Los hospitales que registraron la mayor cantidad de muertes maternas fueron la maternidad Nuestra Señora de la Altagracia, en el Distrito Nacional, el materno-infantil San Lorenzo de Los Mina, en Santo Domingo Este, y el hospital Antonio Musa, de San Pedro de Macorís. Desde la perspectiva del ODM 5 (Mejorar la salud materna), para 2015 las defunciones maternas se proyectaban en 141.5 por 100,000 nacidos vivos, muy superior a la meta de 46.9 (MSP, 2016).  

1.6 Enfermedades transmitidas por vectores Uno de los principales desafíos de las autoridades de salud durante 2015 fue la lucha contra las enfermedades transmitidas por vectores, específicamente con el dengue, enfermedad a la que se le atribuyó la muerte de 116 personas,4 para un incremento de 78 % con respecto a 2014, y afectó a más de 16,000 personas de las cuales 1,833 alcanzaron a niveles de gravedad.

4. Cifra ofrecida por el presidente del CMD Dr. Waldo Ariel Suero. Sin embargo, la cantidad de muertes atribuidas al dengue y confirmadas por el Comité Interinstitucional de Auditoría Clínica es de 103.

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Incluso desde el Gobierno se convocó a una jornada nacional contra esa enfermedad, que involucró a todas las instituciones del Estado, ayuntamientos, empresas privadas, clubes sociales y deportivos, juntas de vecinos, asociaciones comunitarias, contribuyendo a que la cantidad de casos en los hospitales se redujera de 15 o 20 a 5 y 7 casos diarios. Sin embargo, según el Boletín Epidemiológico de la semana 52, hasta abril del presente año sumaban 3,455 los casos notificados y 18 las defunciones confirmadas por auditoría clínica, para una tasa de incidencia de 126 %, más que el año 2015. Las mismas dificultades que experimentó el país a la hora de luchar contra el dengue se percibieron a la hora de enfrentar el virus de la chikungunya, que según los registros del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), entre los años 2014 y 2015 generó más de medio millón de casos, con alrededor de 10 fallecimientos. De hecho, los efectos de la epidemia se sintieron a través del ausentismo laboral y el desgaste de los servicios de salud, al verse abrumados por la rápida expansión del virus, incluso entre el mismo personal médico. También la malaria, que tuvo un aumento significativo con 660 casos confirmados (174 casos más que en 2014) y tres defunciones; su tasa de incidencia pasó de 9.4 en el año 2012 a 6.5 por 100,000 habitantes en 2015, lo que permitió el reconocimiento por la OPS/OMS con el galardón de país campeón en el control de esta enfermedad por segundo año consecutivo (MSP, 2016). Al mismo ritmo avanzó el zika, otro virus transmitido por el mosquito Aedes Aegypti, que a principios de abril del presente año, ya llevaba 1,477 casos sospechosos (con 56 confirmaciones en laboratorio), incluyendo a 109 embarazadas, en las que a 19 les fue identificado el virus en muestra de fluidos (sangre u orina). También en la misma fecha se han notificado 49 casos del Síndrome de Guillain Barré (SGB), de los cuales 19 recibieron diagnóstico posterior al zika (SINAVE, 2016). Tal como estableció esta unidad de Políticas Públicas en 2014, respecto del virus chikungunya, las condiciones están dadas para que el zika se vuelva endémico: los problemas de recogida de basura y suministro de agua que aquejan al


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país favorecerán la existencia de potenciales criaderos de mosquitos. La pobreza y el bajo nivel educativo de la mayoría de la población aumentan las posibilidades de contagio, ya que se relacionan con el hacinamiento y la poca comprensión de los riesgos de la enfermedad (Vargas, 2014). De cara a las enfermedades transmitidas por alimentos y de origen hídrico, al observar los registros del SINAVE durante el año 2015, las unidades notificadoras de todo el país reportaron 832,304 episodios de enfermedad diarreica aguda (EDA), mientras que para el cólera se notificaron 544 sospechosos (53 casos menos que en 2014), pero continuando con el mismo patrón de transmisión localizada. Las provincias Gran Santo Domingo, Santiago, Monseñor Nouel y La Vega fueron las demarcaciones con mayor ocurrencia de casos. En el caso específico del cólera, según los datos del SINAVE se han reportado en lo que va de 2016, 452 casos con 14 defunciones, 96 % más que el mismo periodo del año pasado. De 156 casos sospechosos notificados en las últimas cuatro semanas epidemiológicas, la mayor parte estuvo relacionada con los brotes detectados en los municipios Santiago de Los Caballeros de la provincia Santiago, y en Loma de Cabrera, Dajabón.

2. Pasos

de avance

2.1 Fortalecimiento del rol rector del Ministerio de Salud Pública Sin lugar a dudas, uno de los puntos de avance más importantes que el sector salud pudo mostrar durante el pasado año fue la promulgación de la Ley núm. 123-15, que crea el Servicio Nacional de Salud (SNS). Esta nueva normativa pretende que en adelante, el Ministerio de Salud Pública (MSP) se dedique solo a la rectoría del sistema, en tanto que el Servicio Nacional de Salud tendrá bajo su responsabilidad los Servicios Regionales de Salud (SRS), los cuales se componen de los referentes a la atención de carácter público que incluyen los establecimientos sanitarios del MSP, los hospitales de autogestión, los del Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS) y otros identificados en la ley.

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Según dicha ley, en esencia el SNS queda constituido como una Dirección General para a) servir, coordinar, apoyar y supervisar los SRS con miras a su fortalecimiento y desarrollo; b) evaluarlos con fines de otorgarles autonomía administrativa y financiera y recomendar su habilitación al Ministerio, c) asistirlos en lo relativo a su desarrollo organizacional (planes, modelos, manuales, procedimientos, estructura, normas, etc.) y en la adquisición/conformación de su instrumental operativo, técnico, administrativo y clínico; todo con miras a incrementar y garantizar su capacidad resolutiva y su eficiencia ante la demanda de servicios de salud de la población. Otro aspecto importante consiste en que las unidades de los SRS quedan articuladas a partir de “los diferentes niveles de complejidad de la atención y la cartera de servicios”; que deberán proveerlos “con equidad, accesibilidad, efectividad y calidad” orientándolos “a la demanda, con criterios de racionalidad e integridad en el manejo” de los servicios y recursos; que se basarán “en el Plan Decenal de Salud” y “el Modelo de Atención y las prioridades que establezca el Ministerio”. (Ley núm. 123-15).

2.2. Inversión pública en salud Durante el año 2015, también se observó que la ejecución de los recursos públicos destinados a garantizar la salud de la población, experimentaron un crecimiento de 13.7 % con respecto al 2012, al contar en este año con una ejecución presupuestaria ascendente a $60,640 millones de pesos dominicanos (ver Tabla núm. 1).

Tabla núm.1 República Dominicana: Inversión en salud 2012-2015 (En millones de RD$) 2012

2013

2014

2015

53,328.20

52,109.90

57,544.60

60,640.20

Fuente: Elaboración OPD-FUNGLODE, 2016, con base en los datos del SIGEF.

Vale destacar que una parte considerable de este aumento se expresó en las obras de remozamiento de 56 establecimientos de salud, así como las construcciones de centros de salud a través de otras dependencias gubernamentales, como la OISOE, institución que ha tenido a su cargo la construcción y equipamiento de 47 centros de diagnóstico y atención primaria en varios puntos del país, junto con la ampliación y remodelación de los hospitales Dr. Luis Eduardo Aybar y


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Dr. Darío Contreras, a un costo ascendente de 6,900 y 1,710 millones de pesos respectivamente. Así también los hospitales Dr. Marcelino Vélez Santana, el Hospital José María Cabral y Báez en Santiago, el Centro Comprensivo de Cáncer Rosa Emilia de Tavares (2da. Fase), y el Hospital Regional de San Francisco de Macorís (DIGEPRES, 2016). De hecho, al revisarse la relación de inversiones en obras de infraestructura que realizó la OISOE durante 2015, se observa que estas obras absorbieron la totalidad de la ejecución presupuestaria ascendente a $6,466 millones de pesos (OISOE, 2016).

2.3. Atención hospitalaria y provisión de servicios En lo que respecta al MSP, se han podido verificar avances en la meta de “prestación farmacéutica ambulatoria a enfermos crónicos”, lográndose que el 75 % de las Unidades de Atención Primaria (UNAP) identifiquen sus pacientes crónicos sin protección social, detectando 30,426 hipertensos y 13,000 diabéticos, de los cuales 31,010 están siendo asistidos en las UNAP de las regiones de Salud Metropolitana, Norcentral, El Valle y Cibao Central, recibiendo sus medicamentos mensuales con una inversión de más de $360.0 millones de pesos. Asimismo, en cuanto al suministro de medicamentos de alto costo para las denominadas enfermedades catastróficas, a través del fondo del Programa Protegidos, desde de 2012 a septiembre de 2015 se ha ejecutado un monto de $5,649.3 millones de pesos. Además se cuenta con una “Lista de Medicamentos de Alto Costo”, seleccionados sobre la base de evidencias científicas y criterios de priorización, que ha permitido negociar y lograr una reducción entre el 5 y el 38.71 % en las compras de medicamentos exclusivos, generando ahorros de $49.5 millones, solo en 2015. También, con la incorporación de otros medicamentos en las compras conjuntas del Consejo de Ministros de Salud Centroamericanos (COMISCA) se logró un ahorro de $179.5 millones, ahorro que además facilitó el aumento de la cobertura del 20 %, respecto a 2014, con la inclusión de más de 1,060 pacientes nuevos. Además, se renovaron ciclos de terapia y se autorizaron cambios de terapia/ajustes de dosis a más de 1,975 beneficiarios del programa, quienes reciben tratamiento a través de administración supervisada en servicios especializados de la red pública de salud o la dispensación en la Farmacia Especializada en

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Medicamentos de Alto Costo del país en el Instituto Nacional del Cáncer Rosa Emilia Sánchez Pérez de Tavares (INCART). En el caso de los pacientes renales, 597 de ellos fueron beneficiados con técnicas de terapia renal sustitutiva con tratamientos de diálisis peritoneal, y con el suministro de bombas de infusión, con una inversión en 2015 de $973.2 millones (MSP, 2016). Con la reactivación del Comité Interinstitucional para Actualización y Ampliación del Nuevo Catálogo de Medicamentos del Plan Básico de Salud (PBS), el Ministerio de Salud Pública estableció el principio activo para la prescripción de las recetas, recomendó la cobertura total de 15 enfermedades, incluyendo la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, avances que han sido adoptados por el CNSS. Otro avance notable ha sido la implementación del Sistema de Seguridad y Atención a Emergencias (911), por el cual en el componente salud se ha logrado atender 240,550 casos; de los cuales en 2015 fueron asistidos 190,184 usuarios a nivel pre-hospitalario, con 103,558 traslados a emergencias hospitalarias y 43,624 a recibir atención médica especializada (MSP, 2016). De acuerdo con la memoria institucional del MSP del año 2015, en términos de atención directa a la persona buscando reducir la inequidad relacionada al acceso geográfico a servicios de salud, se terminaron 22 Centros de Atención Primaria (CAP) y nueve Centros de Apoyo Diagnóstico y Atención Primaria (CADAP), con los que se estima beneficiar a 535,489 habitantes de las provincias Nagua, La Romana, Bayaguana, San Pedro de Macorís, Jimaní, Villa Altagracia, Constanza y San José de Ocoa. Para reducir las enfermedades vinculadas al saneamiento básico y vectores, se realizaron intervenciones significativas en cuanto a riesgos ambientales, toxicología y control de riesgos en instituciones públicas, incluidas las cárceles. En la referida memoria institucional del MSP, con el objetivo de prevenir la mortalidad materna en población adolescente, se puso a disposición del 90 % de la red pública, la variedad de cinco métodos anticonceptivos, incluyendo productos para post eventos obstétricos en 10 hospitales priorizados, con una inversión de $70.0 millones. Del mismo modo, la cobertura de vacunación se mantuvo por encima del 95 % contra sarampión, rubeola y síndrome de rubeola congénita, alcanzando 742,792 niños/as de 1 a 4 años de edad, con una inversión


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de $59.0 millones, por lo que el país recibirá la certificación de la erradicación de estas enfermedades (ver Cuadro núm. 1).  

Cuadro núm. 1. República Dominicana: Producción hospitalaria 2012-2015 Tipo 2012 2013 2014 2015 Total Egresos

507,862

510,000

579,589

397,177

1,994,628

3,935,374

4,185,000

4,239,576

4,354,590

16,714,540

Consultas

10,880,000

10,890,000

11,320,506

11,692,412

44,782,918

Apoyo diagnóstico

11,900,000

14,010,000

16,261,882

12,843,818

55,015,700

Emergencias

Fuente: Elaboración OPD-FUNGLODE, 2016, con base en datos del MSP.

2.4. Aumento de coberturas en el SFS En cuanto a los derechos de los afiliados del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) aumentó de $3,000 a $8,000 el límite anual per cápita de los medicamentos ambulatorios del PBS. Se recuerda que por ocho ocasiones consecutivas durante los últimos siete años, se había ajustado la cápita del PBS, sin incluir cambios en la cobertura de los medicamentos. Otros pasos importantes a favor de los afiliados, fue la elevación de $150,000 a $1,000,000 de la cobertura para los recién nacidos, y también la cobertura integral de hasta un millón de pesos por cada evento de alto costo y máximo nivel de complejidad que padezca un afiliado. Esto último incluye “todo lo médicamente necesario para el tratamiento y recuperación del paciente: procedimientos diagnósticos y terapéuticos, rehabilitación, medicamentos, materiales, insumos, aparatos y dispositivos”. De igual forma, se elevó el monto de los subsidios por enfermedad común, maternidad y lactancia, aunque sin recuperar el nivel perdido por la inflación acumulada (CNSS, 2015). Cabe mencionar que para octubre de 2015, la afiliación total del SFS ascendió a 6,446,979 personas, cubriendo de esta manera al 64.4 % de la población nacional, para un aumento de 2.1 % respecto a 2014. La participación entre los diferentes regímenes de financiamiento fue de 51.7 % para el régimen contributivo, 47.8 % al subsidiado y 0.5 % al régimen especial transitorio (CNSS, 2015).

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En ese sentido, durante el año 2015 el Sistema Nacional de Salud (SNS), en su política enfocada en aumentar la afiliación de grupos vulnerables y empleados públicos, logró afiliar más de 8,000 trabajadoras domésticas y sus dependientes directos al régimen subsidiado, y más de 34,000 policías y todo su núcleo familiar al régimen contributivo, sin importar el rango, pudiendo ser atendidos en cualquier hospital del país por el mismo descuento que hasta la fecha habían tenido, por lo que no habrá doble cotización (De León, 2015).

Consideraciones

finales

En síntesis, durante el año 2015 no se verificaron cambios trascendentales sobre los problemas estructurales que han afectado el funcionamiento del sistema salud en República Dominicana. En primer lugar, porque el MSP –ni ahora el SNS– ha podido implantar la atención primaria como puerta de entrada a la red de servicios de salud, prolongando de tal modo, el viejo modelo de atención que representa un alto costo económico y social para el país: un modelo que concentra la mayor parte de las inversiones en el apartado curativo y no invierte adecuadamente en servicios preventivos de salud. Si se toma en cuenta la alta prevalencia del dengue durante 2015, se espera que similarmente ocurra un incremento y aceleración del número de casos del virus del zika. Por tanto, es altamente recomendable que la campaña para eliminar los criaderos del mosquito sea permanente. Asimismo, persistió la baja inversión estatal en el sector, que aunque de manera nominal y como porcentaje del presupuesto general de la nación ha venido aumentado anualmente, como porcentaje del PIB, se ha visto prácticamente estancada, con la particularidad de que un amplio margen de la inversión pública en salud se destinó a “varilla y cemento”, muchas veces sin prever los efectos colaterales en la provisión de los servicios en las zonas donde se llevaron a cabo remodelaciones parciales o totales de sus centros de salud. Tal es el caso del Hospital Psiquiátrico Padre Billini (El 28), donde las autoridades han iniciado en tres ocasiones los trabajos de remodelación y aun no dan por terminado lo que sería el nuevo centro asistencial. El hecho ha generando desconcierto en las condiciones de trabajo del personal médico y de apoyo, constituyéndose en una desventura para los enfermos mentales y familiares que allí concurren.


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Los serios cuestionamientos en cuanto a la transparencia en los procesos de adjudicación de las obras civiles y las compras del equipamiento no quedan al margen, siendo el caso de la remodelación del Hospital Darío Contreras el más emblemático de todos. Una vez más, las asignaturas pendientes del sector salud dejan en evidencia que en el actual sistema de salud todavía existen problemas estructurales de fondo, problemas caracterizados por un modelo de gestión inadecuado, que a pesar de las últimas reformas, permanece centralizado, con múltiples barreras de acceso y deficiencias en la calidad del servicio, junto con un personal médico y de apoyo con serias deficiencias en su capacitación y actualización, marcado por el poco compromiso y la desmotivación. Estos problemas no disminuirán hasta tanto no se arribe a un pacto social que, además de consignar un aumento gradual del presupuesto de salud, asigne estos recursos según la demanda de los servicios y el desempeño de los establecimientos prestadores, el personal médico y de apoyo; que se continúe el fortalecimiento de la función rectora del MSP, estimulando la culminación del proceso de separación de funciones entre rectoría y prestación de servicios, que la Ley núm. 123-15, que crea el Servicio Nacional de Salud (SNS), dispone (Pérez, 2015). Es por ello que se considera muy positivo el diálogo iniciado por el Gobierno, el CMD y otros gremios de salud con miras a llegar a un Pacto Nacional por la Salud, en donde se consensue la discusión y análisis de ocho puntos básicos, entre los que se encuentran la consolidación de la red única de atención en salud, el estudio de la propuesta de asignación del 5 % del sector salud, la creación de una política salarial, así como la revisión de las pensiones y jubilaciones del personal de salud, la mejora en servicios y condiciones de los hospitales, fijar una política de nombramientos de personal, fortalecimiento del sistema de atención primaria público y privado, por ultimo un programa de financiamiento de vivienda a trabajadores del área sanitaria (Acento, 2016).

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Durante 2015 persistió la baja inversión estatal en el sector, que aunque de manera nominal y como porcentaje del presupuesto general de la nación ha venido aumentado anualmente, como porcentaje del PIB, se ha visto prácticamente estancada, con la particularidad de que un amplio margen de la inversión pública en salud se destinó a “varilla y cemento”, muchas veces sin prever los efectos colaterales en la provisión de los servicios en las zonas donde se llevaron a cabo remodelaciones parciales o totales de sus centros de salud. Sin embargo, uno de los puntos de avance más importantes que el sector salud pudo mostrar durante el pasado año fue la promulgación de la Ley núm. 123-15, que crea el Servicio Nacional de Salud (SNS). Esta nueva normativa pretende que en adelante, el Ministerio de Salud Pública (MSP) se dedique solo a la rectoría del sistema, en tanto que el Servicio Nacional de Salud tendrá bajo su responsabilidad los Servicios Regionales de Salud (SRS).

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