Documento de Posicionamiento de la Mesa de Grupos Vulnerables by ONUSIDA REPUBLICA DOMINICANA

DERECHOS HUMANOS PARA TODOS (AS) Liderazgo colectivo, activismo, autonomía y políticas coherentes para enfrentar la epidemia del VIH en Grupos Vulnerables Documento de Posicionamiento de la Mesa de Grupos Vulnerables (MGV)

Alianza Solidaria de la Lucha contra el SIDA, (ASOLSIDA) Amigos Siempre Amigos. (ASA) Centro de Orientación e Investigación Integral. (COIN) Comité de Trans. Trabajadoras Sexuales Dominicana. (COTRAVETD) Grupo de Apoyo ESTE AMOR Movimiento Socio-Cultural de Trabajadores Haitianos. (MOSCTHA) Movimiento de Mujeres Unidas. (MODEMU) Red de Jóvenes Unidos de Guachupita. (RJUG) Red Dominicana de Personas Viviendo con VIH. (REDOVIH) Red de Voluntarios de ASA. (REVASA) Trans Siempre Amigas. (TRANSSA) Voluntarios Verdaderos. (VOLVER)

Redacción: Leonardo Sanchez Corrección estilo: Marta Rodriguez Calderòn Diseño e impresión: Ap Print Shop, SRL Apoyo técnico y financiero: Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre VIH/SIDA (ONUSIDA) Los planteamientos expuestos en esta publicación no necesariamente reflejan las políticas o posiciones del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre VIH/SIDA, (ONUSIDA) Marzo 2011

Posiciones y razones

Este documento de trabajo tiene el propósito de continuar mejorando la calidad de la Respuesta Nacional al VIH/SIDA; trabajar a nivel político con actores claves y tomadores de decisión para lograr cambios favorables inspirados en las necesidades de los grupos vulnerables; promover movilización social, y apuntalar los liderazgos y la autonomía de las organizaciones integrantes. La Mesa de Grupos Vulnerables se concibió con una proyección colectiva apta para asumir una agenda política coherente y fomentar el activismo y la autonomía en el trazado de estrategias y soluciones para enfrentar la epidemia de VIH Sida, desde las organizaciones y personas más expuestas. En febrero del 2010 se organizó el Foro de Discusión “Conversando desde el corazón sobre derechos humanos”, evento sumamente provechoso. En el convergieron sectores comprometidos con la Respuesta Nacional a la Epidemia y representantes de grupos vulnerables al VIH/SIDA: usuarios de drogas; travestis; transgéneros; transexuales; hombres gay y hombres que tienen sexo con hombres; inmigrantes; personas privadas de libertad; profesionales del sexo; personas que viven con VIH y jóvenes socialmente excluidos. De aquel intercambio se derivaron acuerdos y compromisos en pos de fortalecer las respuestas articuladas desde la sociedad civil, como complemento y parte integral de la Respuesta Nacional al VIH/SIDA. Reuniones y consultas nos han permitido establecer la utilidad de la experiencia. Nuevas precisiones, reveladoras de necesidades emergentes o antes no enunciadas completan ahora nuestros conocimientos y urgencias. Reiterar que la atención que reclamamos es un derecho, un derecho humano, es el punto focal tanto conceptual como práctico. Así como la necesidad de políticas sociales específicas. 1

Un Poco de Historia…

¿Qué ha pasado con los servicios de prevención para estos grupos poblacionales? A fines de la década de los ochenta, y sin experiencia previa, la entonces Secretaría de Salud Pública y Asistencia Social, creó el Programa Control de Enfermedades de Transmisión Sexual y SIDA (PROCETS), proceso que podría definirse como el inicio de la Respuesta Nacional al VIH/SIDA. En concordancia con las corrientes internacionales, el PROCETS comenzó el abordaje educativo con los grupos entonces llamados de alto riesgo, específicamente, homosexuales, trabajadoras del sexo y usuarios de drogas intravenosas. Estos últimos eran hasta entonces “un renglón desierto”. En ese momento surgen organizaciones de la sociedad civil que facilitan el acceso a estos grupos y su posterior intervención educativa. El marcado interés de la cooperación internacional en la prevención de la enfermedad fue un factor determinante para atenuar la falta de recursos del sector oficial. Así comenzó la inversión para el desarrollo y fortalecimiento de los grupos de la sociedad civil. “Poblaciones de alto riesgo” (entre estas la población bateyana: particular y exclusiva de RD) fueron asesoradas educativamente para cuidar de su salud y promover el uso de la única herramienta que había demostrado ser efectiva para la prevención: el preservativo o condón. No había entonces evidencias epidemiológicas. Consideraciones de índole moral y religiosa determinaron que la mayoría de los recursos se destinara a programas dirigidos a población general, mujeres y jóvenes de ambos sexos. 2

A principios de la década de los noventa, los primeros estudios de comportamiento y de vinculación serológica, conjuntamente con el sistema de vigilancia centinela hablaron de una epidemia generalizada, con carga mayormente heterosexual. Sin embargo, desde esta década los grupos denominados entonces como “con comportamiento de mayor riesgo” exhibían una prevalencia mucho mayor en el conjunto poblacional. Fue un período de mucho avance: las organizaciones de la sociedad civil, desarrollamos programas pilotos exitosos que condujeron a la disminución de la prevalencia en grupos específicos. Se fortalecieron las instituciones, nuevos grupos surgieron, y al finalizar la década ya contábamos con modelos educativos para poblaciones vulnerables a la epidemia, que comenzaron incluso a ser exportados a otros países del Caribe y Centroamérica. El nuevo Milenio… De otro lado, el sector oficial había también crecido y ya contaba con dos organismos dedicados a dar respuesta a la epidemia: El PROCETS; que aumentó su rango y pasó a ser Dirección General dentro del organigrama de la entonces SESPAS (Secretaria de Estado Salud Publica), denominándose Dirección General de Control de ITS, VIH Y SIDA (DIGECITSS) y el Consejo Presidencial del SIDA (COPRESIDA) creado mediante decreto del Poder Ejecutivo como un organismo colegiado, con el mandato de regir y coordinar las actividades de la Respuesta Nacional a la epidemia del VIH. Aunque a nivel global ya se contaba con antirretrovirales que garantizaban convertir a la mortal enfermedad en una condición crónica de salud, se produjo en este momento una disminución importante de los recursos destinados a prevención aportados por la cooperación internacional. República Dominicana ya había presentado una propuesta al recién creado Fondo Mundial para la lucha contra el VIH, la Tuberculosis y la Malaria. Resultó ganadora en la ronda 2, lo que significó una importante inyección de recursos a la ya debilitada Respuesta Nacional. Pero se hizo necesario establecer prioridades y esto tuvo un impacto negativo en lo que a la sociedad civil y grupos de base comunitaria se refiere. El cambio en las políticas e intereses de la cooperación internacional, especialmente de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), socio principal de la respuesta nacional, movió la mayoría de sus recursos a inversiones en las zonas Este y Noroeste del país en las que se han desarrollado estrategias exitosas, si bien eso significó - según algunas ONG – “desvestir a un santo para vestir otro”, lo cual debilitó también algunos de los modelos funcionales de prevención. Pese a esto, la República Dominicana tuvo una ejecutoria calificada de buena por el Fondo Mundial, traducida en una extensión de dicho proyecto. Las instituciones de la sociedad civil y grupos de base comunitaria se pronunciaron ante el Mecanismo Coordinador de País (MCP) acerca de las consecuencias padecidas como resultado del establecimiento de aquellas prioridades. Aún así, el MCP no garantizó la inversión de recursos propios para el fortalecimiento de los programas de prevención. Sólo el 30 % de los recursos de la propuesta están disponibles para prevención. 3

El Plan Estratégico 2007-2015 Actualmente existe el Plan Estratégico Nacional 2007-2015, que recoge los principales compromisos asumidos por nuestro país, y las herramientas y estrategias que han demostrado ser exitosas. Pero la prioridad conferida a diez poblaciones coloca en situación precaria a otros grupos vulnerables. En ese contexto, el Fondo del Presidente de los Estados Unidos, para combatir el SIDA (PERFAR, por sus siglas en inglés), se presenta como un verdadero aliciente. Otra oportunidad quizás seria posible con el Fondo Mundial: el sometimiento de una propuesta de país bajo la modalidad conocida como Poblaciones Más A Riesgo (MARP, por sus siglas en inglés). Para esta propuesta, como nunca antes, se realizó una consulta general y participativa con los grupos, instituciones y organizaciones de base comunitaria a fin de construirla con los insumos generados en estos intercambios. Sin embargo, la misma fue rechazada.

Más voluntad politica:

La realidad actual de la Respuesta Nacional al VIH SIDA, amerita una inversión de recursos que trasciende a la cooperación internacional o a la ejecución de cualquier proyecto de país. Es indispensable una disposición y un compromiso mayor por parte del gobierno dominicano y un aumento de la voluntad política que garantice a estos grupos el ejercicio pleno de la ciudadanía. En el panorama tan complejo que enfrentan tanto los grupos vulnerables como las instituciones de la sociedad civil; y los esfuerzos a pesar de todo insuficientes del COPRESIDA con el suministro de condones y el acceso a servicios, parece ser desde todo punto de vista recomendable una participación y un activismo que dimensione los liderazgos de los propios grupos vulnerables, sin centralismos que provoquen desconocimiento, creen sensibilidades y aun frustraciones. Potenciar a los grupos otorgar potencia a la Mesa. 4

Con otra mirada El VIH y SIDA causan más estrago en las poblaciones más discriminadas y socialmente excluidas. En VIH/SIDA, la República Dominica exhibe una epidemia generalizada con un patrón de transmisión mayormente heterosexual. Esto se traduce en una respuesta nacional a la epidemia en la que la mayoría de los recursos se invierten en programas dirigidos a la población general. Sin embargo, mientras que la prevalencia del VIH en población general se estima en un 0.8%, estudios en grupos específicos, indican niveles de prevalencia verdaderamente altos y preocupantes. Estos niveles van en un rango desde cinco veces más en las Trabajadoras del Sexo hasta 34 veces más en las travestis, transexuales y transgéneros. Tal y como se indican en el gráfico 1.

Seroprevalencia VIH Seroprevalencia VIH 35.00%

34%

30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00%

6.10%

8% 4.80%

0.80% Población General

HSH

TRSX

Trans

Gráﬁco 1 Prevalencia poblaciones especíﬁcas. Fuentes: - 1era Encuesta Vigilancia Comportamiento Sexual de Riesgo con Vinculación Serológica en RD, realizado en 2008 -(ENDESA 2007). - Encuesta Delta, CONECTA-USAID, 2004.

Un abordaje adecuado de la temática del VIH y las ITS requiere la separación de un modelo y mirada puramente biomédica. Necesita un enfoque que incorpore también elementos estructurales, sociales y culturales.

Es necesarios un mirada biopsicosocial que considere e integre los elementos de desigualdad e inequidad que actúan sobre las personas y que afectan su capacidad de negociar una relación sexual protegida. Dado que la vulnerabilidad al VIH, es una medida de la incapacidad de una persona o de una comunidad para controlar el riesgo de infección.

Realidad de la Inversión y Gastos de la Respuesta Nacional al VIH: Según la Medición de los Gastos en SIDA en la República Dominicana, 2008 (MEGAS) los esfuerzos que realiza un país para contener la epidemia del VIH y el SIDA, tienen que reflejarse en las poblaciones meta a quienes se destinan estos fondos. En ese sentido el estudio plantea que la distribución porcentual según tipo de población beneficiaria es como sigue: Durante el 2008, las personas que viven con VIH fueron las principales receptoras de los fondos que se destinan a la respuesta nacional, recibiendo el 44.1% de los fondos que los agentes financieros asignan a la misma. La población en general le sigue en orden de importancia, con un 32.9%. Las poblaciones más expuestas y claves reciben un 5.1%, otras poblaciones un 8.6% y hay un 8.4% del gasto que se destina en intervenciones no dirigidas:

Categoría de gastos relativos al SIDA Categoría de gastos relativos al SIDA 40.00%

39.60%

35.00% 30.00%

27.10%

25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% Atención y tratamiento Gráﬁco 2. MEGAS 2008, Distribución del gasto en SIDA

Prevención

Distribución Porcentual de gasto en SIDA según poblacion beneﬁiada Distribución Porcentual de gasto en SIDA según poblacion beneﬁiada 50.00%

44%

40.00% 32.90%

30.00%

20.00% 8.40%

10.00%

3.20%

1.87%

8.60%

Objetivos Especíﬁcos

Intervenciones no dirigidas

Población general

Poblaciones accesibles especiﬁcas

Otras poblaciones claves

Poblaciones mas expuestas

Personas que viven con VIH y SIDA

0.00%

Gráﬁco 3 distribución porcentual del gasto según población

Personas que viven con VIH y SIDA: El 44% del gasto total estimado fue orientado a la categoría de personas que viven con el VIH, identificándose como beneficiarios principales a mujeres, jóvenes y niños. Poblaciones más expuestas: (3.2%) La clasificación taxonómica de MEGAS indica que éstas pueden agruparse en función del comportamiento que adoptan y que las pone en mayor riesgo de exposición al VIH, lo que a su vez identifica a aquellas poblaciones que deben ser prioritarias para las actividades de vigilancia y evaluación de los programas nacionales y sub-nacionales. Entre estos grupos de las poblaciones más expuestas generalmente se encuentran los siguientes: profesionales del sexo (PR), sus clientes, consumidores de drogas inyectables (CDI) y hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH). 7

Otras poblaciones claves; dentro de éstas se incluyen HNV (huérfanos y niños vulnerables), Migrantes, Niños/as en la calle, personas privadas de libertad, transportistas, entre otros. La razón de que los resultados preliminares indiquen sólo un 1.87% del gasto orientado a este segmento poblacional se debe, en mayor parte, a que no se contó con información suficiente para desagregar el gasto. Poblaciones accesibles específicas: representaron menos del 1% del gasto por las razones expuestas en el ítem anterior y se refiere a estudiantes, militares y policías, empleados de fábrica, etc. Población general: es el segundo reglón de mayor relevancia, con un 32.9% del gasto, principalmente cuando está orientado al beneficio de la población en su conjunto. Intervenciones no dirigidas: este rubro, que representó el 8.4% del total se refiere a las inversiones que se realizan para gestionar los programas, así como los recursos destinados a capacitación e incentivos del personal y la investigación. Objetivos Específicos: implicando el 8.6% del gasto en SIDA para el año 2008, abarca las poblaciones que pudieran pertenecer a cualquiera de las categorías anteriores, pero que las actividades no permiten establecer claramente hacia que segmento se orientó el gasto.

Individualizar la realidad ¿Por qué son vulnerables los grupos socialmente excluidos?

Cuando se combinan la pobreza, el insuficiente acceso a servicios e información, y sobre todo el estigma y la discriminación, las opciones de vida de quienes los sufren se reducen considerablemente. Estas personas asumen frecuentemente conductas que les colocan en situación de riesgo ante el VIH u otras ITS, y limitan su calidad de vida. Usuarios de Drogas: Declarado ilegal y penalizado, el consumo no sólo tiene consecuencias físicas y psicológicas sino también sociales y jurídicas. Altamente estigmatizados incluso entre el personal de salud, los usuarios de drogas cuentan con poco o ningún acceso a servicios relacionados con el VIH, o no se atreven a solicitarlos por miedo a la discriminación. Las Travestis, Transgéneros y Transexuales están muy limitados en su integración social debido al rechazo constante. La homofobia y la transfobia institucionalizada en República Dominicana les colocan en total exclusión. Asumir su identidad implica ser relegadas a un submundo, a una cultura “underground” que funciona cuando el resto de la población duerme. Es el grupo que sufre mayor violencia, incluyendo asesinatos. En el año 2009 fueron registrados públicamente 8 asesinatos de ciudadanas Trans que ejercían el trabajo sexual y/o vivían en situación de calle.

Hombres gay y otros hombres que tienen sexo con hombres: Algunos estudios han demostrado que en países de medianos y bajos ingresos un hombre gay tiene 19 veces más posibilidades de infectarse con VIH. En la República Dominicana una investigación reciente conducida por el Consejo Presidencial del SIDA (COPRESIDA) demuestra una prevalencia de 6.1% para este grupo. Datos de ONISIDA indican que en estos mismos países solo una de cada 20 personas pertenecientes a este grupo recibe los beneficios de un programa de prevención al VIH, servicios médicos y tratamiento para el VIH. Inmigrantes, El impedimento legal de acceso a servicios es la principal dificultad que enfrenta este segmento poblacional dada la carencia de un estatus legal en el país. Según cifras especulativas, en RD, más de un 85% de los inmigrantes haitianos y sus familias son indocumentados. No existen datos, en cambio, sobre cuántos asiáticos, suramericanos y europeos viven en igualdad de condición que los ciudadanos haitianos. La migración permanente dificulta la continuidad y el seguimiento, lo que implica alto riesgo de VIH por la movilidad, los empleos inestables y las posibles estrategias de sobrevivencia, como el trabajo sexual. Personas Privadas de Libertad, el VIH no sólo conlleva la supresión del sistema inmunológico, también introduce en los lugares de encierro una serie de miedos, prejuicios y conflictos de difícil solución. Solo hay 2 Unidades de Atención Integral disponibles en 32 penitenciarías. Persiste estigmatización y dificultades para que los programas se instalen en las cárceles. Con un alto índice de abandono escolar, para los jóvenes socialmente excluidos la búsqueda de la camaradería, cariño, y aceptación social figuran como el principal móvil para su integración a “gangas”, “naciones” y otras pandillas de la calle. Influir en un cambio de vida, empleo y ocupaciones es el camino más adecuado para alcanzarles. Profesionales del sexo: Las prácticas discriminatorias, el machismo y las actitudes sociales estigmatizantes empujan el trabajo sexual hacia la clandestinidad, especialmente el realizado por varones, lo que obstaculiza los esfuerzos por llegar a profesionales del sexo y sus clientes con programas y apoyo con relación al VIH. La protección contra la violencia; las condiciones laborales abusivas, así como el apoyo social y legal son casi nulos, máxime si se tiene en cuenta el abuso por parte de agentes del orden público extorsionadores. Las personas que viven con el virus son especialmente discriminadas; se les expulsa de sus trabajos y hogares, sufren el rechazo de sus familiares y amigos y han llegado, incluso, a ser asesinados y asesinadas. El estigma es un gran obstáculo: disuade a las personas de averiguar su estado serológico, e inhibe a quienes saben que están infectados de revelar su diagnóstico, tomar medidas para proteger a los demás y de solicitar tratamiento y cuidados para ellos mismos.

Demandas y apiraciones de la mesa de grupos vulnerables

La cooperación internacional en este nuevo milenio ha invertido más que nunca en la República Dominicana, pero los grupos, instituciones y organizaciones de base comunitaria han aumentado y nuevos actores se han sumado a las acciones de la Respuesta Nacional al VIH. Por tanto, el resultado es una disminución significativa de los recursos para ejecución de programas por la sociedad civil que a su vez se traduce en una pobre calidad de las intervenciones. Ante esta situación, la Respuesta Nacional tiene una serie de situaciones a resolver para mejorar la respuesta frente al VIH: Coordinar la inversión de recursos gubernamentales e internacionales (USAID, PEPFAR, FM, ONU) para garantizar la acción conjunta y evitar el solapamiento de programas. En el establecimiento de programas específicos de lucha contra el VIH, es necesario asegurar un sistema de monitoreo confiable que permita definir Prevalencia, Incidencia, Patrones Epidemiológicos, Modos de transmisión, Tipología Vírica, Resultados de alcance y de impacto de las intervenciones, entre otros. Y retomar modelos educativos que antes demostraron tener éxito. Existe una gran desigualdad entre los propios grupos, instituciones y organizaciones de base comunitaria: unas han crecido más que otras. Algunas han logrado desarrollar modelos estructurales para el cambio de comportamiento. Otras se dedican exclusivamente a la prevención del VIH. En ese sentido, organizaciones que han desarrollado un nivel técnico competente, pueden acompañar a otras, sin suplantar los liderazgos. Aunque parezca paradójico, hay que fomentar la formación y el fortalecimiento de estos grupos, instituciones y organizaciones de base comunitaria en toda la geografía nacional, para evitar la concentración capitalina de los programas. 11

El Estado Dominicano, y el propio gobierno tienen que aumentar su compromiso con la respuesta nacional al VIH. Es sumamente necesaria la inversión económica local pues el cese o disminución de los financiamientos internacionales representa una gran amenaza. El Estado Dominicano ha demostrado no tener capacidad de asumir una carga económica como la que implican estos programas. Entonces debe definirse una política clara de asunción de los costos de estos programas y su posterior expansión. Es necesario definir estrategias nacionales estandarizadas para la respuesta nacional al VIH. A lo largo de la historia de la respuesta nacional y ante la ausencia de políticas claras, se han desarrollado diversas estrategias “enlatadas” que no han demostrado ser efectivas, y que por el contrario solo han sido producto de la moda o de la agencia que en su momento tenga la capacidad económica o política para sostenerlas. O también por lo que representen para el país en el ámbito internacional. Ni siquiera los compromisos del Milenio han demostrado su eficacia en el marco de la Respuesta Nacional. La realización del Foro “Conversando desde el Corazón sobre derechos humanos”, enunció dos objetivos principales, como las aspiraciones de los y las participantes: empoderar a los grupos vulnerables en la persona de sus representantes, otorgándoles la capacidad de diseñar propuestas viables, y sensibilizar y concienciar a los tomadores de decisiones/autoridades a propósito del tema y de la necesidad de garantizar atención y prevención y eliminar los estigmas y la exclusión. Las cinco mesas de trabajo de ese encuentro dejaron muy claro cuáles son los problemas identificados y las soluciones propuestas: Justicia y seguridad social: Promover los derechos de las personas, apoyados por campañas para visibilizar a los miembros de grupos vulnerables como sujetos de derecho. Realizar y dar continuidad a acciones cara a cara con los tomadores de decisiones. Trabajo y Empleo: Impulsar una ley de protección de grupos vulnerables para la no discriminación. Incluir a la Secretaria de Trabajo y a la sociedad civil como artífices activos, en particular en lo laboral. Incluir en la legislación la protección de inmigrantes y establecer sus derechos. Comunidad: Impulsar y dar seguimiento al debate de las modificaciones a la Ley 5593 en el Congreso. Incidir para la inclusión de mujeres y jóvenes, y aspectos esenciales. Educación: Enfatizar en los temas de diversidad sexual, establecer políticas y monitorear su cumplimiento. Apoyar a la educación como proceso previo a la inserción laboral de las personas en vulnerabilidad. Familia y Pareja: Educación para la no violencia, el respeto a los derechos y la diversidad sexual. Desarrollar servicios de acompañamiento emocional para quienes lo necesiten, por ejemplo, para dar a conocer su condición de seropositivo. 12

Como conclusión de este documento de razones y posiciones de la MGV es procedente parafrasear lo dicho por el Dr. Gustavo Rojas Lara, director ejecutivo del COPRESIDA refiriéndose a la necesidad de aumentar los esfuerzos de prevención frente al VIH: “En los últimos años, debido a menores recursos y a que no se han podido transferir recursos del gobierno, deben aumentarse los espacios de prevención y comunicación. Promover el uso del condón. Porque de la única forma que podemos tener resultados es si se invierte en educación y prevención”.