Hvordan ivareta sosial ulikhet i helse i oversiktsarbeidet etter folkehelseloven - et idehefte 1
Sosial ulikhet i helse – få fram den «skjulte» kunnskapen
«Vi har mengder av data, men vi ser ikke virkeligheten» «Petter» (5) kommer for sent i barnehagen nesten hver dag. Han har sjelden med matpakke. Mor er aleneforsørger og arbeidsledig. De ansatte i barnehagen har en uro for «Petter». Har han det bra? Hva gjør hjemmesituasjonen med ham – på kort og på lang sikt? I folkehelseloven står det: «Formålet med loven er å bidra til en samfunnsutvikling som fremmer folkehelse, herunder utjevner sosiale helseforskjeller. Folkehelsearbeidet skal fremme befolkningens helse og trivsel, gode sosiale og miljømessige forhold og bidra til å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse.» Alle tjenester som er rettet mot barn og unge er pålagt å føre statistikk. Derfor finnes det mye kvantitativ data over helseutfall, risikoforhold osv. For eksempel blir «Petter» sannsynligvis til et tall som barn av en Nav-bruker. Men hva ligger egentlig bak disse tallene? For at kommunene skal kunne sette i verk tiltak for god folkehelse, er det nyttig å få presentert den virkeligheten – om «Petter», og andre.
2
Helsedirektoratet tok i 2014 initiativ til Erfaringsfylkeprosjektet, for å utvikle erfaringer med hvordan folkehelseloven kan oversettes til en praktisk kommunal virkelighet. Vestfold er et erfaringsfylke innen oversiktsarbeid. Sosial ulikhet i helse er et delprosjekt i Erfaringsfylkeprosjektet. Idehefte du holder i hånda nå, er resultat av dette arbeidet, og har blitt til gjennom fokusgruppeintervju med ansatte i tre vestfoldkommuner.
Metoder for å få oversikt Hvordan opplever de ansatte «Petters» situasjon? Hvordan påvirker livssituasjonen «Petter» nå? Og hvordan vurderer de ansatte at «Petters» situasjon vil påvirke hans helse senere i livet? Vi vil i dette heftet vise hvordan kunnskapsdeling mellom ansatte på ulike nivåer kan bidra til økt forståelse for sosial ulikhet. Ved at denne kunnskapen blir overført til systemnivå, blir det lettere å sette gode mål og utvikle relevante tiltak. Det betyr også at den ansatte, i tillegg til ulike grupper i befolkningen, får komme fram med sin stemme. Innholdet i dette heftet skal kunne brukes på ulike innsatsområder, men for å gi konkrete eksempler har vi valgt å vise et oversiktsarbeid som dreier seg om barn og unges helse og oppvekstforhold, mer konkret barn i alderen 0-6 år. Dette valget er gjort fordi oppveksten har stor betydning for helsetilstanden gjennom hele livet.
Undersøkelsen
Det ble gjennomført fokusgruppeintervjuer i tre vestfoldkommuner. De som deltok var til sammen 16 ansatte og ledere som representerte ulike tjenester for barn 0-6 år. Hensikt: • • •
Få ansattes erfaringer med sosial ulikhet i helse hos barna, avdekke viktige kjennetegn Finne ut hvordan erfaringer blir delt, beskrevet og formidlet oppover i systemet Vurdere om metoden er hensiktsmessig i oversiktsarbeidet.
Les mer om metode og verktøy fra side 9.
Hva påvirker?
Det er en leder for barnehagetjenesten som på denne måten forklarer hvordan økonomi har praktiske konsekvenser og fører til sosial ulikhet. Økonomi blir av flere respondenter sett på som den en av de viktigste faktorene, eller indikatorene for sosial ulikhet. I alle intervjuene var respondentene noe nølende innledningsvis og det var først litt ut i intervjuet at de begynte å gi konkrete eksempler på hvordan de «så» den sosiale ulikheten og hvordan den kunne påvirke barnas helse, på sine respektive arenaer. Det var en felles opplevelse at det primært var risikofaktorene, de signalene som førte til uro og bekymring, som var synlig og som fagfolk har bevissthet om. Utfallene, i form av negative helse- og utviklingstrekk, så man sjeldnere. Dette ble oppfattet som noe som kom senere, og som først viste seg i skolealder. Overfor denne aldersgruppen handlet det ofte om å kjenne på uro og vag bekymring. «Magefølelsen» var gjerne det viktigste, og ofte det første, signalet på at de sto overfor et barn eller foreldre som hadde en type utfordring.
«Vi ser jo veldig klart i forhold til inntektsbiten, betalingsevne, men også evne til å ta i mot de tilbudene vi har. Forskjell på toinntekts- og eninntektsfamiliene, enbils- og tobilsfamiliene. Det er ikke så lett å gå og komme seg til og fra, bringe og hente til barnehage for den som må gå. Vi ser det på utdanningsnivået, vi merker ganske fort om det er en ressurssterk familie eller om det er at de ikke har den sosiale ballasten. Det er slike ting vi ser intuitivt i det daglige.»
3
…undersøkelsen
I tillegg til økonomi, ble sosial arv, kulturelle ressurser og nettverk framhevet som de viktigste indikatorene. Her er noen eksempler på hvordan dette kom fram i intervjuene:
folk som støtter deg – har du andre voksne å være sammen med, da – for barns helse henger nøye sammen med mors psykiske helse, og det henger sammen med hvor god støtte hun har.»
En ansatt i barnevernstjenesten sier det slik:
Risikofaktorer oppsummert
«Jeg ser jo det samme dere sier, tenker at det er forskjell på store, grove kategorier, forskjell på de familiene med høyere utdanning, men samtidig er det mange ressurssterke som krever mye for barnet sitt. Ser sosiale arven i forståelse, følge opp … Det er ikke så vanskelig å plukke de ut, de som er utsatte.» En annen ser hvordan den sosiale arven gir seg utslag i vaner rundt måltider: «Vi har vært opptatt av det i familiehuset, å spise sammen. Mammaen som kommer 11 - de har ikke spist frokost. I dag fikk de grønnsakssuppe, og de kaster seg over den – det er noe med å dele erfaringer og oppskrifter – mange har ikke vært vant til det hjemmefra… Så lager vi mat sammen. Jeg tror det er noe med at det sosiale aspektet … Hva ligger det i fellesskapet å spise samme maten.» Sosial kapital, forklart som venner og familie, nettverk og sosial støtte, ble nevnt av flere som viktig for å mestre dagliglivet og foreldre- og omsorgsrollen. For mange av de familiene og barna det var knyttet uro og bekymring til, hadde respondentene flere eksempler på at barn hadde få eller ingen venner utenom dem de var sammen med i barnehagen, eller at foreldrene hadde lite nettverk. En kommunepsykolog sier det slik: «Sosial kapital er kjempeviktig i sosial ulikhet – det er nettverk, utdanning, mange slags ressurser som mangler. Det er flere ting vi kunne spurt, opplever du at du har 4
Mange av risikofaktorene som ble nevnt, er beskrivelser av indikatorer som allerede er i bruk i tilgjengelig statistikk: • • • • • • •
Alvorlige risikofaktorer hos foreldrene, som rus og psykiske lidelser. Manglende kapasitet hos foreldre til å følge opp barnet i barnehage, skole og fritid. Hyppige avbestillinger, lavt fremmøte på foreldremøter og dugnad. Økonomi: Ikke tilstrekkelig inntekt til å betale regninger, utgifter til bolig, ulike utgifter knyttet til barnets oppvekst, som kosthold, klær, deltakelse i fritidsaktiviteter. Boligtype, klær, fritidsutstyr, ferievaner er indikatorer som kan si noe om i hvor stor grad barn og deres familier er innenfor det som anses som «vanlig» i lokalsamfunnet. Utdanningsnivå, sosiale, kulturelle ressurser har stor betydning for hvordan foreldre legger til rette for gode oppvekstforhold og evne til å kontakte hjelpeapparatet, følge opp og nyttiggjøre seg tiltak og behandlingstilbud. Sosial arv, kulturell bakgrunn, nettverk og sosial støtte var temaer som ble satt i sammenheng med sosial ulikhet. Flyttemønstre og kjennetegn ved de som flytter til, eventuelt fra kommunen. Er det familier med høye utdanning, hvor foreldrene er i arbeid, eller er det familier med lav utdanning og lav eller ingen inntekt. Mobbing, isolasjon og ensomhet .
Viktige indikatorer vil være «vennskap, trivsel, mobbing, aktiviteter og nettverk»
FAKTA Indikator • Fra verbet «indikere» som betyr «å anvise, angi». • Brukes for å angi eller beskrive forhold som er for kompliserte til å måle direkte. • Ved å forenkle kompliserte forhold skal en indikator gi et tydelig signal om en tilstand eller endring i tilstand.
5
…undersøkelsen
Deling av erfaringer Fagfolk sitter inne med mye erfaring. Men i hvilken grad blir den delt? Det var tydelig et behov for et forum å dele erfaringer og å ha faglige diskusjoner. En leder for oppvekst og helse, sa det innledningsvis slik: «Jeg ble veldig glad da dere ønsket dette her (intervjuene), for det ønsker jeg og! Jeg synes dere treffer veldig med denne samtalen. For det er mye taus kunnskap hos de som jobber, men snakker vi om den på tvers for å gjøre de gode prioriteringene og gode valg knyttet til folkehelse? Mange individuelle tiltak, men fravær av universelle tiltak, jamfør Arne Holther…» Kan en metode som fokusgruppeintervjuet være egnet til å dele kunnskap? Flere uttrykte behov for slike arbeidsformer: «Veldig spennende å møtes, allright i en travel hverdag! Kan dette bidra til å løfte perspektivet på det jeg gjør, gjør jeg de lure tingene, løfte perspektivet - skape driv, bli en del av en større helhet. For ellers så – det er lett å bli i sitt eget – nok å gjøre. Det hjelper ikke, nytter ikke – kommer aldri i havn. Tror at alle har noe å bidra med … kjempeviktig å dele med dere andre …» «Eneste måten å lære er å snakke sammen. Skal man samarbeide, må man være i samme rom og snakke sammen, finne arena for dialog. Vi sitter alle og tror og mener ditt og datt. Så blir vi veldig små hvis vi sitter så aleine, jeg får ikke gjort noe hvis jeg ikke kommer i samarbeid med andre.»
6
En forutsetning for å dele kunnskap, er å bli kjent med hverandre og skape tillit. Det ble nevnt at det burde finnes «arenaer for å lære å snakke sammen». I de tre kommunene finnes det slike arenaer, som gjerne er knyttet til tverrfaglig samarbeid (ressursgrupper, tverrfaglig team, konsultasjonsteam). Her blir det som regel drøftet enkeltsaker, men respondentene mente at disse arenaene også kunne benyttes til dialog og til å løfte saker og drøfte de på generelt grunnlag og dermed overføre kunnskap til systemnivå. Ledende helsesøster hadde erfaring med å få et bedre system knyttet til overgangen mellom barnehage og skole: «Barnehageetaten og oppvekst inviterte barnehagene og helsesøstrene til å drøfte hvordan vi kunne få til bedre samarbeid for å få bedre overgang fra barnehage til skole. Få til bedre rutiner – samtykke, lukke overgangene.» Å ha en leder som er interessert i de ansattes erfaringer trakk mange fram som viktig. Samtidig etterspør øverste nivå sjelden aktivt saker. Mange mente imidlertid at den formelle settingen, med sakskart og referat, kunne være et hinder for en åpen og fri samtale.
Synliggjøring og beskrivelse «Jeg tenker på at barnehagen driver pedagogisk kartlegging og sanseundersøkelse - syn, hørsel, osv - men er vi flinke nok til å registrere mestring, selvopplevd psykisk helse, nettverk, opplevelse av støtte – kartlegge dette i samtale med foreldrene, og slik få kartlagt risiko? Vet ikke hvordan vi skulle registrert det ... Vi kartlegger jo så mye annet, men ikke det.» Det finnes mange tall og statistikker om sosial ulikhet. Men hvordan forstå sammenhengene? Respondentene opplevde manglende sammenheng mellom det som blir registrert på de ulike tjenesteområdene og den virkeligheten de opplever. Alle var enige om at disse dataene er nyttige og viktige. Men hvordan ta de i bruk på en bevisst og målrettet måte? «Så det er kjempemasse kunnskap og tung kunnskap i barnevernstjenesten på hva er det vi ikke lykkes med. Og hvordan forholder vi oss til det? Hva er det vi gjør med de faktaene - hva gjør vi, hvordan diskuterer vi det – på tvers, det er det enkleste og det vanskeligste. Statistikken til barneverntjeneste; ble positivt overrasket hvor bra den var, hvor detaljrik og rett i inn i lomma til fylkesmann den var, den er på individ og saksbehandlingen, det er jo en helt uvurderlig kunnskap som kunne brukes mer.»
Å se data på tvers av fagfelt, for å få bedre oversikt, og å finne sammenfallende kunnskap var flere opptatt av. Også å analysere data som allerede finnes, var et tema. «Det jeg så nå - jeg hadde gjennomgang med mange ulike funksjoner, så sa alle at vi har så lite informasjon, men nei, vi har den, men vi bruker den ikke på tvers, kanskje vi kan kurse oss på hvordan bruke denne informasjon. Kanskje vi trenger mer analysekunnskap. Kanskje vi trenger mer kunnskap om å forstå den kunnskapen vi har?»
Etter undersøkelsen Etter endt undersøkelse kan det konkluderes med at det er fullt mulig å gjennomføre kvalitative metoder for å beskrive sosial ulikhet i helse. Man kan bruke beskrivelser både som utgangspunkt for å finne nye indikatorer, og forstå og analysere foreliggende indikatorer på en bedre måte. For å få synligjort sosial ulikhet i oversiktsarbeidet ga respondentene uttrykk for at det var behov for å løfte kunnskap knyttet til enkeltsaker og individnivå til systemnivå.
7
i sentrum ÂŤer Etviktigbadeanlegg for alle som
Âť
ikke kommer seg pĂĽ stranda
8
Slik gikk vi fram
Kvalitativ metode
Problemstilling og intervjuguide
Fordi målet først og fremst er forståelse, valgte vi å bruke kvalitativ metode. Mulige metoder og verktøy kan være: Fokusgruppeintervju, flerstegs fokusgruppeintervju, kvalitativt intervju, semistrukturert intervju, hurtigkartlegging.
På bakgrunnen av problemstilling og hensikt med prosjektet (se side 3), ble det utviklet en intervjuguide, hvor fem hoveddimensjoner danner grunnlag for underspørsmål:
Det finnes også andre former for kvalitativ tilnærming:
1. Forståelse av sentrale begreper: Sosial ulikhet i helse, levekår, kunnskap, indikatorer, data. 2. Hvilke indikatorer og data og datakilder som allerede finnes og vurderes som viktige i dag? 3. Skjult kunnskap: Finnes det kunnskap som i dag ikke blir framstilt eller omformet til konkrete data, verken kvalitativt eller kvantitativt? 4. Hvordan kan kommunen får bedre oversikt over denne kunnskapen? 5. Hvordan kan kunnskapen synliggjøres/framstilles og deles?
• PLA (Participatory Learning and Action): Eksempler på metoder/verktøy: Dialog konferanse, nominal gruppeprosess, open space, Kvalitativ metode kafedialog, • Vektlegger informantens subjektive venndiagram, opplevelser Margolis hjul, • Kan gi tilgang til en dyp og nyansert SWOT analyse. forståelse av sammensatte fenomener
FAKTA
• Vil ofte gi en mer rikholdig informaRessursorientert sjonskilde enn den kvantitativ tilnærming – AI metode kan gi (Appreciative Inquiry), • Kan utdype og supplere LØFT (løsningsfokusert kvantitative data
• tilnærming): Eksempler på verktøy: Mulighetstre, mirakelspørsmål, skalaspørsmål.
Fokusgruppeintervju For å besvare problemstillingen er det gjennomført fokusgruppeintervjuer i tre kommuner. Det ble lagt til rette for tverrfaglig representasjon i hver fokusgruppe. Invitasjon ble sendt til hver kommune, stilet til ledere og ansatte i virksomheter med ansvar for barn 0-6 år. Folkehelsekoordinator var kontaktperson. Det var 16 ansatte som stilte til intervju, både leder- og praksisnivå var representert. Det var gjennomgående høy aktivitet og engasjement blant deltakerne. Intervjuene ble gjennomført i kommunene, med varighet på ca 1 time og 45 minutter hver.
9
Kvinnen bak undersøkelsen:
- Fortellinger fra felten er viktige
Som leder for helsesøstrene i Sandefjord var Unni Aadne opptatt av å få fortellingene fra dem som var ute i felten. - Det var gjennom å få skildringene fra den virkeligheten helsesøstrene var ute i, at vi fikk til endringer. Jeg forsøkte å alltid ha en åpen dør. Og de ansatte likte å dele, fortelle Aadne. Da hun noen år senere fikk jobben som folkehelsekoordinator i samme kommune, så hun nytten av tverrfaglighet. - Jeg liker å snakke med folk og å bygge broer i prosjekter. Jeg ble så imponert over hva de ansatte kunne, hva de visste om sine fagområder. Interessen for fortellingene og tverrfagligheten har Aadne tatt med seg inn i prosjektet om sosial ulikhet.
FAKTA Fokusgruppeintervju:
• Krever utarbeidelse av en intervjuguide, men følger den ikke slavisk • Krever et bevisst valg av respondenter, rekruttering • Krever egnede lokaler (nøytrale, uforstyrret, lys, luft) • Man må dokumentere (lydopptak eller skriftlig) • Krever anonymitet • Må inneholde en analyse/oppsummering - Kjempespennende • Deltakerne skal få tilbakemelding • Det skal rapporteres til oppdragsgiver - Folk der ute sitter på så utrolig mye. Når ansatte har en fornemmelse (her: ledere, planleggere, av at noe er galt: Hva handler det om? Hvis det for eksempel dreier politikere) Unni Aadne seg om foreldre til barnehagebarn som unnlater å gjøre noe Har det siste året jobbet i Vestfold man forventer av dem: Har de ikke overskudd til det? fylkeskommune, og har vært prosjektleder Skjønner de ikke? Er det ikke praktisk mulig? Synes de ikke for delprosjektet sosial ulikhet i helse, en del av det er relevant? Er det tidsklemma som er problemet? erfaringsfylkeprosjektet. Da tenker jeg at man bør snu det til å se hvordan vi Utdannelse: Helsesøster/coach/master i helsekan endre vår praksis. fremmende arbeid. Har jobbet som helsesøster i Oslo, Da Aadne startet med intervjuene, hadde hun en Bærum og Sandefjord. Har vært ledende helsehypotese om at ansatte og ledere nær praksis satt med søster i Sandefjord. Har siden 2005 vært mye erfaring, kunnskap og kompetanse om folkehelsekoordinator i Sandefjord sosial ulikhet som det kunne være nyttig å dele. Har utført fokusgruppeintervjuer om sosial ulikhet i helse.
FAKTA
10
- Jeg ble glad for å merke at alle som deltok syntes det var kjempespennende. Det var et behov for å dele. Ansatte flest er engasjerte og ønsker å gjøre en god jobb. Men det er ikke laget arenaer for denne type samtaler. Ofte har man kjørt seg inn i en spesiell måte å forstå et problem og å jobbe på. Man sjalter ut noen muligheter når man bare holder seg innenfor de rammene som er gitt, sier hun.
Myter om hverandre Under intervjuene kom det fram noe hun kjenner godt igjen fra sitt eget yrkesliv: De ulike faggruppenes myter om hverandre. - Det var ikke så mange uenigheter under intervjuene. Men det kom fram noen inngrodde forestillinger. En av respondentene sa: «På helsestasjonene er de bare opptatt av å gi råd.» Han fikk kjapt svar om at nei, slik var det ikke nå lenger: «Vi snakker med folk!» Dermed opplevde deltagerne at de også lærte mye av å delta i undersøkelsen. En av folkehelsekoordinatorene sa det slik: «Jeg skulle ønske jeg visste alt dette da jeg begynte i denne jobben». Aadne håper mange vil ta i bruk verktøyene som får fram kvalitative data, og at de vil komme til nytte i å få bedre oversikt. - Mitt råd er å sette seg inn i metoden, begynne i det små. Ha en veileder. Man lærer ved å gjøre. Kanskje kan en avdeling begynne, også tar man det videre etter hvert. Her blir alle utfordret.
Noen råd Noen fallgruver oppdaget hun underveis. Derfor har hun flere konkrete råd. - Ha noen hovedtemaer med tilhørende spørsmål. Men ikke heng deg altfor mye opp i spørsmålene. La praten gå, lytt godt og spør mer utfyllende når det dukker
opp noe interessant. Prøv å stille så åpne spørsmål som mulig. Noen ganger får du ikke det du hadde tenkt, men ikke bekymre deg over det. Vær nysgjerrig, ydmyk og modig, råder Aadne. At folk er forskjellige, kan også by på utfordringer. - For at alle skulle få komme til, måtte jeg henvende til dem som var litt stille og sjenerte, og invitere dem inn, gi dem en naturlig inngang: «Du som jobber der, har du opplevd …» Samtidig var det noen av de mer utadvendte som måtte dempes litt. At respondentene ikke alltid kjente hverandre, gjorde at man måtte bruke en halvtimes tid på å bli kjent og komme skikkelig i gang. Sett derfor av god tid, råder hun. - Og konklusjonen? - Arbeidet har vært utrolig morsomt og lærerikt og jeg fikk bekreftet at mange av mine antakelser om ansattes rike kunnskap om sosial ulikhet stemte. Resultatet av undersøkelsen foreligger i sin helhet i prosjektrapporten: «Hvordan ivaretas sosial ulikhet i helse i oversiktsarbeidet. En kvalitativ undersøkelse i tre vestfoldkommuner». Rapporten er tilgjengelig på vfk.no/erfaringskonferansen2015
11
Dette kan hjelpe deg videre: Litteratur: Idehefte Sosial ulikhet: Dahl, E., H. Bergsli og van der Wel, K. (2014). Sosial ulikhet i helse: En norsk kunnskapsoversikt. Rapport. Høgskolen i Oslo og Akershus. Oslo. Helsedirektoratet (2012): Folkehelsepolitisk rapport 2012. Helsedirektoratets årlige rapport om arbeidet med å utjevne sosiale helseforskjeller. IS-2075. Helsedirektoratet. Oslo. Kvello, Ø., (2008): Utredning av atferdsvansker, omsorgssvikt og mishandling. Universitetsforlaget. Oslo.
Dialogbaserte prosesser, tverrfaglighet, ledelse Bastøe, P.Ø., K. Dahl og E. Larsen (2002): Organisasjoner i utvikling og endring. Oppgaveløsing i en ny tid. Oslo. Gyldendal Forlag. Bendixen, G., K. Dahl, J.A. Knudsen, T.L. Olsen og O. Roald (2011): Ledelse – å lede mennesker. Oslo Kommuneforlaget. Klemsdal, L. (2006): Den intuitive organisasjonen. Forny virksomheten med de samme menneskene. Gyldendal Norsk Forlag. Oslo. Ulleberg, I. (2004): Kommunikasjon og veiledning. Oslo. Universitetsforlaget
Vestfold fylkeskommune Fylkesadministrasjonen Svend Foynsgt. 9 3126 Tønsberg Tlf. 33 34 40 00 Fax: 33 34 40 16 E-post: firmapost@vfk.no Facebook: Vestfold fylkeskommune
www.vfk.no vfk.no/erfaringskonferansen2015
Metoder: Aune, L., N. Foss og B.B. Skåra (2001): Fellesskap for utvikling. PLA – medvirkning i praksis. Kommuneforlaget AS. Oslo. Bente Halkier. (2006): Fokusgrupper. Forlaget Samfundslitteratur & Roskilde Universitetsforlag. Fredriksberg. • http://septentrio.uit.no/index.php/helseforsk/article/ view/2334/2158 (Flerstegsfokusgruppeintervju) Hauger, B., T.G. Højland og H. Kongsbak (2008). Organisasjoner som begeistrer. Appreciative Inquiry. Kommuneforlaget AS. Oslo.