Límite apical de la obturación y tridimensionalidad

L铆mite apical de la obturaci贸n y tridimensionalidad Dr. Omar Noriega Gtz. Posgrado Endodoncia

Límite apical de la obturación  El límite apical de la obturación es de vital importacia, por lo que su localización, menciona Goldberg (1982), depende de factores anatómicos e histológicos, estado de maduración apical y diagnóstico.

L铆mite apical de la obturaci贸n

Límite apical de la obturación  Factores anatómicos e histológicos.

El límite cemento-dentina-conducto (CDC) es donde se unen las dos partes del conducto: la dentinaria con la cementaria en el que existe una verdadera constricción del mismo; mas no en el foramen como antaño se pensaba.

 Este punto es considerado como el nivel de obturación.

L铆mite apical de la obturaci贸n

L铆mite apical de la obturaci贸n

Límite apical de la obturación  Factores anatómicos e histológicos.

Actualmente se acepta clínicamente  que el límite CDC se encuentra de  1 a 2 mm del ápice radiográfico  esta es una medida estadística que sufre variantes en cada caso particular,

 ya que un mismo conducto el límite CDC puede encontrarse a distinta altura, con respecto a la pared analizada.

Límite apical de la obturación  Factores anatómicos e histológicos.

• Schilder (1971) menciona que el cemento puede puede unirse a la dentina 0.5 mm hacia adentro de la raíz en una superficie, y 3 a 4 mm en la otra.

• Para Kuttler (1961), el límite CDC se encuentra a 0.5 mm en piezas jóvenes y a 0.75 mm en piezas seniles. Con respecto al diámetro de la constricción, menciona que es de 224 micras en los jóvenes y 210 en las personas de edad avanzada.

Límite apical de la obturación  Factores anatómicos e histológicos.

• El foramen apical no solo carece de constricción, sino todo lo contrario. Su diámetro es mayor (502 micras en piezas jóvenes y 68 en las seniles)

Ahora bien, el foramen, en la gran mayoría de casos, no se encuentra en un plano perpendicular al eje del conducto dentinario, sino en un plano inclinado, el cual es más pronunciado en la edad madura

Límite apical de la obturación  Factores anatómicos e histológicos.

• Green (1955,1956 y 1960) observó que en piezas anteriores, la desviación era de 69% con un promedio de desplazamiento entre el foramen y el ápice de 0.3 mm; en las piezas posteriores era de 50% con un promedio de desplazamiento de 0.44 mm, que en algunos casos llegó a ser hasta de 2 mm aproximadamente.

• Kuttler (1955-1958) encontró un porcentaje de desplazamiento de 80 %.

• Burch y Hulen (1972) describieron un porcentaje de 92.4% con una desviación promedio de 0.59 milímetros.

Límite apical de la obturación  Factores anatómicos e histológicos.

El máximo grosor de cemento se encuentra en las paredes del conducto cementario y según Kutler (1961) es de 506 micras en los dientes jóvenes y de 784 en los seniles.

Es un hecho que con la edad, la cavidad pulpar se va reduciendo; si bien esto es cierto en cámara pulpar, conducto dentinario y porción del cementario más cercana a la constricción,

no sucede lo mismo en la porción terminal donde ocurre todo lo contrario.

Límite apical de la obturación  Factores anatómicos e histológicos.

En esta última se hace más abierta con la edad, ya que en la actualidad se acepta que el contenido pulpar radicular de forma cónica posibilita la aposición de nuevas capas de cemento, en especial fuera del foramen, por lo que la teoría de que con el paso del tiempo el estrangulamiento de la pulpa en su porción radículo-apical y demás tejidos era la causa de la reducción de la cavidad, quedó en el olvido.

una pieza con ápice inmaduro no presenta constricción apical; por lo tanto, el ajuste de los materiales de obturación tiene dificultades.

Límite apical de la obturación  Tridimensionalidad La obturación endodóntica tiene por finalidad el relleno tridimensional del sistema de conductos radiculares.

Esto significa, ocupar el volumen creado por la preparación quirúrgica y rellenar los espacios propios de la intrincada anatomía, a saber: anafructuosidades, conductos laterales, deltas apicales, etc. (Schilder H. , 1967; Gutmann J.L. ;1999)

Límite apical de la obturación  Tridimensionalidad El concepto de tridimensionalidad nos lleva a pensar en tres planos, a pesar de reconocer que la imagen radiográfica que nos sirve de control es una imagen bidimensional.  Pequeñas burbujas y zonas de menor radiopacidad en la radiografía post-obturación deben interpretarse como áreas de escasa compactación de la gutapercha.

Límite apical de la obturación  Tridimensionalidad Cuando la obturación no rellena completamente la luz del sistema radicular, las bacterias encuentran el espacio apropiado para desarrollarse y producir una lesión perirradicular o mantener la lesión preexistente. (Sjögren U. Hägglund B. et al, 1990; Lin L.M. Abou-Rass M, et al; 1998).

Grossman (1972), Saunders (1994)

Límite apical de la obturación  Tridimensionalidad CAUSAS DE FRACASOS ENDODONTICOS: 1.

Percolación apical, como resultado de obturación incompleta o de conductos subobturados; era responsable del 65% de los fracasos.

2.

Los errores operatorios, como perforación de raíces, sobreobturaciones graves y roturas de instrumentos el 14,5% de casos con reabsorción radicular externa y patología periodontal.

3.

Los errores en el tratamiento establecido; en casos endoperiodontales; reabsorción radicular externa y patología periodontal coexistente, el 22%.

Límite apical de la obturación  Tridimensionalidad CAUSAS DE FRACASOS ENDODONTICOS  Delivanis (1983); demostró que las bacterias selladas en el conducto perdieron su viabilidad, tal vez por falta de sustrato. No obstante, es posible que alguna bacteria permanezca en un estado de animación suspendida, y espera tan solo la introducción de sustrato para su proliferación y destruirlo todo. Incluso, hay bacterias muertas que son antígenos y producen inflamación.

ARTICULO JOE  Unevenness of the Apical Constriction in Human Maxillary Central Incisors  Desnivel de la Constricción apical en incisivos centrales superiores humanos  David G. Olson, Steven Roberts, Anthony P. Joyce, D. Edward Collins y James C. McPherson III.

Desnivel de la Constricción apical en incisivos centrales superiores humanos JOE — Volume 34, Number 2, February 2009  La terapia del conducto radicular exitosa requiere un profundo conocimiento de la anatomía de la raíz y una apreciación de la microanatomía del ápice de la raíz.

 La Instrumentación para el nivel de la apical constricción logra la mayor reducción de los microorganismos y residuos patológicos.

 Sjögren señala en los casos de necrosis y periodontitis apical completar la instrumentación del conducto hasta la constricción apical (90% de las lesiones periapicales sanaron).

 Esto estaba en contraste con el 69% de los casos con reparación cuando la instrumentación solo se realizo a la longitud de trabajo.

Desnivel de la Constricción apical en incisivos centrales superiores humanos JOE — Volume 34, Number 2, February 2009

 La constricción apical se considera la parte más estrecha del conducto, y representa una unión entre el conducto radicular y los tejidos periapicales circundantes.

 Esta constricción es generalmente considerado como el punto ideal apical final de la terapia endodóntica.  Poner fin a la instrumentación y obturación en este momento crea el área de la herida más pequeña entre los tejidos pulpares y periapicales y reduce al mínimo la superficie del tejido expuesto a irrigantes tóxicos y materiales de obturación

Desnivel de la Constricción apical en incisivos centrales superiores humanos JOE — Volume 34, Number 2, February 2009  Los estudios microscópicos determinan la parte más estrecha del conducto a un promedio de 0,59 mm

 una distancia media de 0,89 mm del ápice anatómico

 Chapman (9) encontró que el 92,5% de las constricciones fueron entre 0,5-1,0 mm del ápice.

Desnivel de la Constricción apical en incisivos centrales superiores humanos JOE — Volume 34, Number 2, February 2009  Mizutani et al (14) encontraron que el 78% de los dientes examinados no tienen una circular apical constricción

y no circular).

(la forma más común es oval

 El propósito de este estudio, era examinar y medir la posición longitudinal de la constricción apical en los incisivos centrales maxilares humanos.

Desnivel de la Constricción apical en incisivos centrales superiores humanos JOE — Volume 34, Number 2, February 2009

 Materiales y Métodos  45 incisivos centrales superiores fueron seleccionados para este estudio.  Los dientes incluidos en este estudio fueron aquellos con un apice maduro, sin signos de reabsorción o fractura.

 Todos los dientes fueron seccionados bajo un microscopio quirúrgico (Carl Zeiss, Jena, Alemania) a 10 × ampliación mediante el uso de un disco de diamante en una pieza de mano eléctrica.

Desnivel de la Constricción apical en incisivos centrales superiores humanos JOE — Volume 34, Number 2, February 2009

 Materiales y Métodos  Las raíces fueron seccionadas horizontalmente a unos 8 mm del ápice  Se tiñen para agregar definición y contraste con las muestras antes de la proyección de imagen.

 Cada muestra de raíz fue fotografiada desde 25 × ampliación mediante un microscopio de disección y una cámara de imágenes en color.

Desnivel de la Constricción apical en incisivos centrales superiores humanos JOE — Volume 34, Number 2, February 2009

Desnivel de la Constricción apical en incisivos centrales superiores humanos JOE — Volume 34, Number 2, February 2009

 Resultados

Desnivel de la Constricción apical en incisivos centrales superiores humanos JOE — Volume 34, Number 2, February 2009

 Discusión  En este estudio se analizaron y midieron las constricciones apicales a lo largo del eje longitudinal del conducto. Nuestro objetivo no era para medir la ubicación de la apical constricción del ápice anatómico, sino más bien para determinar si la propia constricción está en un nivel plano, o si es desigual.

 se recomienda realizar la instrumentación a 0,5 a 1,0 mm para evitar sobreinstrumentación.

 Bibliografía: 1. Burch JC, Hulen S. The relationship of the apical foramen to the anatomic apex of the tooth root. Oral Surgery, Oral Medicine, and Oral Patology 1972; 34:262-8 2. Coolidge, E. D., Kessel , RG.: Manual de Endodentología, Trad. Por Martinez H. Ed. Bibliográfica Argentina, Buenos Aires. 319-334. 1957.

3. Delivanis, Mattison and Mendel The Survivability of F43 Strain of Streptococcus sanguis in Root Canals Filled with Gutta-percha and Procosol Cement.

October 1983 Volume 9, Number 10. JOE. 4. Frajlich S. Goldberg F, Manfré S, Dreyer C.: Estudio simultáneo de la capacidad de sellado apical y coronario de la obturación endodóntica. Re.Asoc.

Odontol. Argent; 489-493. 1999.

5. Goldberg F, Materiales y Técnicas de Obturación Endodóntica. Buenos Aires. Mundi. P.98 1982.

6. Gutiérrez JH.: Reparación apical y periapical. Actas del Tercer Seminario de la Sociedad Argentina de Endodoncia. 43-55. 1976.

7. Gutmann JL, Witherspoon DE.: Sistema de obturación de los canales radiculares limpios y conformados. En Cohen S, Burns RC. Eds. Vías de la Pulpa . 7 ed. Madrid Hartcourt, 258-361. 1999.

8. Green .: Obturación de los conductos radiculares. Endodoncia. Mondragón. 143, 1995.

9. Grossman LI, (1972): Thermafil Endotemas. Op cit. p.1. 2000.

10. Ingle, John y Taintor, Jerry. Endodoncia 3a. Ed. -------edit. Interamericana S.A. México. P.1985.

11. Kuttler Y.: Microscopic evaluation of root apexes. J. Am.Dent. Assoc. 50:544, 1955.

12. Kuttler Y.: Une technique precise et biologique pour obturer les canaux radiculaires. Actualités Odontostomat., 55:522-542: 1961.

13. Lin LM. Abou-Rass M.: 1998 op cit. Atlas de Endodoncia. Masson 2000.

14. Saunders WP, Saunders EM.: Coronal leakage as a cause of failure in root-canal therapy: a review. Endod. Dent. Traumatol. 10:105-108.1994.

15. Schilder H.: Filling in root canals in three dimensions. Dent. Clin. North. Am. 11:723-744. 1967.

16. Schilder H.: 1971. op. cit. Atlas de Endodoncia. Masson. Año 2000.

17. Sjögren U., Hägglund B, Sundqvist G, Wing K .: Factors affecting the long therm results of endodontic treatment failures. J. Endodont. 1992; 18:625627.

18. Torabinejad M, Ung. B, et al. : In vitro bacterial penetration of coronally unsealed endodontically treated teeth. J. Endodont. 16:556-569. 1990.