Современная Оптометрия №9-2019

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 9 (129) 2019

ОПТОМЕТРИЯ

Íà ïðàâàõ ï ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

obl_all_so09-19_o1.indd 1

31.10.2019 15:38:23

Ê ñòàòüå «Öèôðîâîå íàïðÿæåíèå ãëàç: ðàñïîçíàâàíèå ñèìïòîìîâ»

×àñû Âñåãî Âåëèêîáðèòàíèÿ ÑØÀ

0 1 1 2

1 4 3 2

2 12 12 9

3 12 10 10

4 14 16 13

5 15 16 15

6 10 12 10

7 2 3 2

8 13 13 14

9 2 1 2

Ãîíêîíã

0

6

15

15

14

13

7

2

12

1

10 11+ 8 8 7 7 10 11 7

7

Рис. 2. Предполагаемая связь между продолжительностью использования цифровых устройств и напряжением глаз у участников исследования (n = 3156), %: – всего;

– Великобритания;

– США;

– Гонконг

 Две трети респондентов полагают, что использование устройств с цифровыми экранами длительностью от 2 до 6 ч может вызывать зрительный стресс.

Äëèòåëüíîå èñïîëüçîâàíèå êîìïüþòåðà âûçûâàåò çðèòåëüíûé äèñêîìôîðò ×åì äîëüøå âû íàõîäèòåñü ïåðåä öèôðîâûì ýêðàíîì, òåì áîëüøå ó âàñ ñèìïòîìîâ ×åì äîëüøå âû íàõîäèòåñü ïåðåä öèôðîâûì ýêðàíîì, òåì áîëåå èíòåíñèâíûå ñèìïòîìû ×åì äîëüøå âû íàõîäèòåñü ïåðåä öèôðîâûì ýêðàíîì, òåì ðàíüøå ïîÿâëÿþòñÿ æàëîáû íà çðåíèå ×åì áëèæå öèôðîâîé ýêðàí ê ãëàçàì, òåì ñèëüíåå îòðèöàòåëüíîå âëèÿíèå íà çðåíèå Ïîñëå äâóõ ÷àñîâ è áîëåå ïåðåä öèôðîâûì ýêðàíîì ïîÿâëÿåòñÿ äèñêîìôîðò â ãëàçàõ Îäíîâðåìåííîå èñïîëüçîâàíèå äâóõ öèôðîâûõ óñòðîéñòâ è áîëåå çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåò íàïðÿæåíèå ãëàç Èçëó÷åíèå ñèíåãî ñâåòà öèôðîâûìè ýêðàíàìè îïàñíî äëÿ ãëàç Èñïîëüçîâàíèå öèôðîâûõ óñòðîéñòâ óõóäøàåò êà÷åñòâî æèçíè Èñïîëüçîâàíèå öèôðîâûõ óñòðîéñòâ ñíèæàåò ïðîäóêòèâíîñòü ðàáîòû

26

45

14

23

44

16

5

12

22

45

16

5

12

21

45

17

24

41

15

19

43

19

40

17 32

12

25

30

15 6

6 5

28

14

5

19 19

10

4

21

37

13

5

12 16

23

14

14

19

14

Рис. 3. Подозрения на последствия использования цифровых устройств участниками исследования (n = 3156), %:

Êà÷åñòâî

51

34

11

22

Êîìôîðò è óäîáñòâî èñïîëüçîâàíèÿ

50

34

12

22

Ñòîèìîñòü ëèíç

50

34

13

22

35

14

Ñòîèìîñòü îïðàâû

47

Ëåãêàÿ äîñòóïíîñòü

32

Ðåêîìåíäàöèÿ ñïåöèàëèñòà ïî çðåíèþ

34

Ýñòåòè÷åñêàÿ ïðèâëåêàòåëüíîñòü îïðàâû

31

Ýñòåòè÷åñêàÿ ïðèâëåêàòåëüíîñòü ëèíç

40

26

Ïðåäûäóùèé îïûò

25

37

24

36

Ïîñëåäóþùàÿ ðàáîòà ñ ïðåòåíçèÿìè

22

Æåëàíèå ïîïðîáîâàòü ÷òî-òî íîâîå

16

42

36

23

5 3

38

24

39

Ïîñëåïðîäàæíûé ñåðâèñ

31 1

22

29

5 3

25

6 4

27

7 4

28

35

9

30 30

Íà ïð Íà ïðà àâàõ àâà àâ âàõ â à ð ðåêë ðåêëà åêë êêëà ëàì ìû û

 – полностью согласен;  – согласен;  – не согласен;  – полностью не согласен;  – не знаю

8 15

4 6 10

Рис. 7. Важность факторов при выборе очков, % для участников исследования, использующих очки (n = 1523):

 – очень важно;  – важно;  – довольно важно;  – не очень важно;  – не важно  70 % участников исследования из Великобритания и США полагаются на рекомендации специалистов по уходу за глазами.

obl_all_so09-19_o1.indd 2

31.10.2019 15:38:25

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ contents

ОПТОМЕТРИЯ ¹ 9 (129) 2019

РЕДАКЦИЯ (davydov@veko.ru) Главный редактор: И. П. Миннуллин, д-р мед. наук, проф. Заместитель главного редактора: В. А. Давыдов

Î×ÊÎÂÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß spectacles and ophthalmic lenses

Щербакова О. А. Защита от ультрафиолета в бесцветных линзах. . . . . . . . . . . 3 Сегодня мы все признаем необходимость предохранения глаз взрослых и детей от вредного воздействия ультрафиолета. Профессионалы в области коррекции зрения стремятся рекомендовать клиентам очковые линзы с наибольшим уровнем защиты от этого излучения. В статье рассмотрено, насколько полной она является в бесцветных линзах и где должна быть граница отрезания этого опасного излучения.

Shcherbakova О. А.

UV protection in clear lenses Today, we all recognize the need to protect the eyes of adults and children from the harmful effects of UV radiation. Eyecare professionals should recommend to customers ophthalmic lenses with the highest level of protection. How complete is UV protection in clear lenses, and where should the UV cut-off line be?

Дизайн и верстка: С. И. Рожкова, О. В. Тельменко Литературный редактор: О. Г. Попова Корректор: О. М. Федотова Редакционный совет Ю. С. Астахов, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, глав. офтальмолог Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга Э. В. Бойко, д-р мед. наук, проф., директор Санкт-Петербургского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С. Н. Федорова С. А. Новиков, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова И. Г. Овечкин, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России Б. В. Овчинников, канд. тех. наук, начальник отдела Н-42, член научно-технического совета АО «Государственный оптический институт имени С. И. Вавилова» И. К. Ильясов, канд. пед. наук, зав. кафедрой сервиса и сферы услуг ГОУ КП № 11 ДО г. Москвы В. О. Соколов, канд. мед. наук, глав. врач CПбГБУЗ «Диагностический центр № 7» (глазной) для взрослого и детского населения В. В. Келарев, д-р эконом. наук, проф. кафедры экономической теории и предпринимательства Южно-Российского института управления РАНХиГС И. А. Лещенко, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России М. А. Трубилина, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России О. А. Щербакова, канд. хим. наук, редактор журнала «Веко» ПЕРЕВОДЧЕСКИЕ УСЛУГИ – 0979490 B.C. Ltd

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß CONTACT LENSES

РЕКЛАМА И ПОДПИСКА – РА «ВЕКО» Генеральный директор: Елена Высочина Шеф-редактор: Ильдар Ильясов

Лаи Н. Подбор мягких торических контактных линз для коррекции астигматизма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Оптометристам и врачам-офтальмологам пора прекращать говорить своим пациентам, что они не могут носить контактные линзы, потому что у них астигматизм. Статья посвящена подбору мягких контактных линз для коррекции астигматизма и последующему динамическому наблюдению пациентов.

Lai N. Take a turn with soft toric lenses for astigmatism It’s time for practitioners to stop telling patients that they can’t wear contact lenses because of astigmatism. This article will focus on the fitting and management of soft contact lenses for astigmatism.

Данвуди С. М. Какое есть решение? Современные растворы для ухода за контактными линзами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Большую роль в успешном и безопасном ношении контактных линз играют многофункциональные растворы для ухода за ними. В предлагаемом материале рассмотрены основные компоненты современных растворов и методы их тестирования государственными регуля-

soderg_so09-19_s2.indd 1

Отдел продаж Руководитель отдела: Элина Косова Помощник руководителя: Ольга Черненко Менеджеры: Оксана Теплова Подписка: Кирилл Капилов (magazine@veko.ru) КООРДИНАТЫ ДЛЯ СВЯЗИ С ИЗДАТЕЛЬСТВОМ И РЕДАКЦИЕЙ: Почтовый адрес: 195299, Россия, Санкт-Петербург, а/я 62 Тел./факс: (812) 603-40-02 E-mail: davydov@veko.ru Интернет-адрес: www.veko.ru Официальное представительство издательства «Веко» на Украине: Киев, 01010, а/я 096, ЧП Токарев Р. С. Руководитель проекта: Александр Джуринский. Тел.: +38 067 402-80-05, +38 067-403-07-12. Факс: +38 067 231-21-44. E-mail: dzhurinskiy@veko.ru Представитель в ЕС: Veko International s.r.o.

Ke skále 268, 263 01 Chýně. Czech Republic Тел.: +420 (608) 83-49-72 Отпечатано в типографии «Премиум Пресс» Tираж 2500 экз. Цена свободная. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС7728286 от 23 мая 2007 года. © ООО «РА “ВЕКО”», 2019. Все права защищены. Полное или частичное воспроизведение или размножение материалов, опубликованных в настоящем издании, допускается с письменного разрешения рекламного агентства «ВЕКО». Все рекламируемые товары и услуги имеют необходимые сертификаты и лицензии. Исключительное право на публикацию материалов журнала «Современная оптометрия» в сети Интернет имеет сайт OCHKI.net. Любое использование этих материалов на других сайтах возможно только с письменного разрешения администрации сайта OCHKI.net (e-mail: gabura@ochki.net).

31.10.2019 15:17:17

торами в США и Евросоюзе, а также даны рекомендации по инструктажу пациентов.

Dunwoody S. M. What’s the solution?

This article reviews multipurpose soft contact lens solutions and their importance when fitting reusable contact lenses.

ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

погружения в виртуальную реальность способствовало попыткам ее внедрения в различные области медицины. Несмотря на многочисленные преимущества, HMD-технология обладает существенными недостатками, важнейшим из которых является вергентно-аккомодационный конфликт (ВАК). Данный обзор раскрывает суть проблемы ВАК и описывает некоторые пути решения такой проблемы в HMD, которые, вероятно, будут реализованы в следующем поколении этих устройств.

RESEARCH

Власак Н., Добиш Э. Цифровое напряжение глаз: распознавание симптомов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 За последний год доктор Наталия Власак и Эльке Добиш провели исследования природы цифрового напряжения глаз и общественного восприятия этого состояния. Как показывают результаты, общественность мало знает о данной проблеме, и это дает огромную возможность практикующему офтальмологу повысить осведомленность своих пациентов и выявить симптомы зрительного напряжения, если они у них возникают.

Vlasak N., Dobisch E. Digital eye strain – recognising the symptoms Dr. Natalia Vlasak and Elke Dobisch have undertaken research into the nature of digital eye strain and public perception of the condition. As the results show, there is little public awareness of the problem and this offers a huge opportunity for the eye care practitioner to raise awareness and to spot the symptoms if they occur in their patients.

ÒÎ×ÊÀ ÇÐÅÍÈß POINT OF VIEW

Тургель В. А., Новиков С. А. Вергентно-аккомодационный конфликт в шлемах виртуальной реальности . . . . . . . .34 Распространение в мультимедийной сфере технологии наголовных дисплеев (HMD) в виде шлемов для

soderg_so09-19_s2.indd 2

Turgel V. A., Novikov C. A. Vergent-accommodative conflict in virtual reality helmets The spreading of multimedia technology in the shape of headmounted displays (HMD) for immersion in VR has contributed to its introduction in various areas of medicine. Despite its numerous advantages, the technology has significant limitations, the most important of which, vergence-accommodation conflict (VAC).

This review reveals the essence of the VAC problem and describes some ways to solve this HMD problem, which are likely to be implemented in the next generation of HMD.

ÑËÓ×ÀÉ ÈÇ ÏÐÀÊÒÈÊÈ IN PRACTICE

Шевич И. А. Сможет ли взрослый пациент перенести разницу рефракций в пять диоптрий? . . . . .43 В статье приведен пример сложной коррекции зрения пациента с последствиями древовидного кератита на роговице, с анизометропией 5,0 дптр по сфере и с неправильным астигматизмом 9,0 дптр.

Shevich I. A. Can an adult patient tolerate the difference in refraction between the eyes by five diopters?

The article provides an example of a complex correction of the patient’s vision with the consequences of tree keratitis on the cornea, with a difference in eye refractions of 5.0 diopters and with irregular astigmatism up to 9.0 diopters.

31.10.2019 15:17:18

Î×ÊÎÂÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈ Èß

ÓÄÊ 681.73.066

Çàùèòà îò óëüòðàôèîëåòà â áåñöâåòíûõ ëèíçàõ

О. А. Щербакова, канд. хим. наук, редактор журнала «Веко» (Санкт-Петербург)

Àííîòàöèÿ Ñåãîäíÿ ìû âñå ïðèçíàåì íåîáõîäèìîñòü ïðåäîõðàíåíèÿ ãëàç âçðîñëûõ è äåòåé îò âðåäíîãî âîçäåéñòâèÿ óëüòðàôèîëåòà. Ïðîôåññèîíàëû â îáëàñòè êîððåêöèè çðåíèÿ ñòðåìÿòñÿ ðåêîìåíäîâàòü êëèåíòàì î÷êîâûå ëèíçû ñ íàèáîëüøèì óðîâíåì çàùèòû îò ýòîãî èçëó÷åíèÿ.  ñòàòüå ðàññìîòðåíî, íàñêîëüêî ïîëíîé îíà ÿâëÿåòñÿ â áåñöâåòíûõ ëèíçàõ è ãäå äîëæíà áûòü ãðàíèöà îòðåçàíèÿ ýòîãî îïàñíîãî èçëó÷åíèÿ.* Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: çàùèòà, î÷êîâûå ëèíçû, ñèíèé ñâåò, óëüòðàôèîëåò

Ìíîãî øóìà î ñèíåì ñâåòå Назначая очковые линзы, специалисты подчеркивают важность предохранения органа зрения от воздействия лучей потенциально опасных диапазонов солнечного спектра. Многие сегодня считают, что защита от ультрафиолетового (УФ) излучения больше не является проблемой и реализована даже в бесцветных линзах. Однако американский журнал 20/20 приводит данные, что 80 % продаваемых линз (то есть четыре из пяти) не обеспечивают полную защиту от УФ-излучения в диапазоне длины волны до 400 нм [4]. В последние годы наибольшее внимание уделяется защите не от ультрафиолета, а в первую очередь от лучей синего диапазона видимого спектра, испускаемых экранами разнообразных цифро-

вых устройств. У каждого производителя очковых линз есть продукты – линзы и покрытия, частично отфильтровывающие эти лучи. Возникновение ажиотажа вызвали ставшие достоянием массмедиа и профессиональных изданий результаты проведенного Университетом Толедо исследования, свидетельствующие об опасных последствиях воздействия на сетчатку глаза света синего диапазона. В этом исследовании клетки сетчатки человеческого глаза облучали лазерным излучением с одной длиной волны 445 нм in vitro, то есть в экспериментальной обстановке, вне живого организма. Хотя результаты работы были нерепрезентативны для реальных условий организма человека, они получили широкий резонанс. Многие издания поспешили отметить, что синий свет от экранов электронных

* Статья опубликована в журнале «Веко» (2019. № 9. С. 32–36). ¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

Shch_Zashchita_CO_so09-19_s5.indd 3

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

3

31.10.2019 17:29:21

Светопропускание

Çàùèòà îò óëüòðàôèîëåòà â áåñöâåòíûõ ëèíçàõ

1 2 3

1,0 0,8

4 5 6 7 8 9

0,6 0,4 0,2

10

0 I 350

II 400

III 450

IV 500

V 550

Диапазон VII 600 650 700 Длина волны, нм VI

Рис. 1. Светопропускание хрусталика в зависимости от возраста (относительно светопропускания хрусталика ребенка в возрасте 10 лет): 1 – 10 лет; 2 – 15 лет; 3 – 25 лет; 4 – 35 лет; 5 – 45 лет; 6 – 55 лет; 7 – 65 лет; 8 – 75 лет; 9 – 85 лет; 10 – 95 лет

Относительное УФ-излучение

Диапазоны: I – ультрафиолетовый (длина волны <400 нм); III – фиолетовый (400–440 нм); IIII – синий (440–500 нм); IV V – зеленый (500–570 нм); V – желтый (570–590 нм); VII – оранжевый (590–610 нм); VIII – красный (610–700 нм)

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 280 290 300 310 320 33 340 350 360 370 380 390 400 Длина волны, нм

Рис. 2. Спектральный состав УФ-излучения, достигающего поверхности Земли:

 – УФ-излучение с длиной волны менее 380 нм (60 %);  – УФ-излучение с длиной волны более 380 нм (40 %) За единицу принят состав УФ-излучения, достигающего верхних слоев атмосферы Земли

устройств серьезно повреждает сетчатку – так, заголовок статьи в журнале Fortune гласит: «Исследование показало, что синий свет, излучаемый электроникой, может привести к слепоте» [7]. Не будем спорить, что избыточное воздействие синего света может представлять опасность для сетчатки, но, по утверждению некоторых специалистов, на открытом воздухе излучение в этом диапазоне видимого спек4

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Shch_Zashchita_CO_so09-19_s5.indd 4

тра представляет большую угрозу, чем свет, излучаемый экранами цифровых гаджетов (даже при максимальной настройке их яркости), так как естественный синий свет намного ярче и интенсивней. Оберегая глаза от синего света, не будем забывать о необходимости защиты от ультрафиолета, опасность которого для глаз и области вокруг них убедительно доказана многочисленными клиническими исследованиями.

Åùå ðàç îá óëüòðàôèîëåòå Как отмечено на сайте Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), УФ-излучение – это часть спектра электромагнитного излучения, испускаемого Солнцем. В то время как лучи УФ-С-диапазона (длина волны 100–280 нм) поглощаются озоновым слоем нашей планеты, большая часть УФ-А-лучей (315–400 нм) и примерно 10 % УФ-B-лучей (280–315 нм) достигают поверхности Земли. Излучение как УФ-А-, так и УФ-B-диапазона оказывает влияние на здоровье человека [6]. Малая доза УФ-излучения необходима для синтеза витамина D в коже, однако длительное воздействие ультрафиолета может привести к возникновению острых и хронических заболеваний кожи, глаз и иммунной системы. Это воздействие кумулятивно, и если в детстве человек много времени проводил на солнце без солнцезащитных очков, то, пользуясь ими в зрелом возрасте, он не сможет нивелировать вред, нанесенный УФ-излучением. По оценкам ученых, до 80 % вредного воздействия ультрафиолета на орган зрения человек получает в первые 18 лет жизни. Чем раньше ребенок начинает пользоваться солнцезащитными очками, тем лучше для сохранения здоровья глаз (рис. 1 [9]). Воздействие излучения диапазонов УФ-А и УФ-B связывают с риском возникновения рака кожи. Сегодня официально доказано, что УФ-излучение является канцерогеном, всегда присутствующим в окружающей нас природе. С увеличением продолжительности жизни, ростом популярности естественного и искусственного загара заболеваемость ра-

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

31.10.2019 17:29:22

ком кожи начинает принимать характер эпидемии. Источником ультрафиолета является естественный солнечный свет, как прямой, так и отраженный от воды, песка, снега, льда. В профессиональной деятельности работники подвергаются риску воздействия УФ-излучения, испускаемого искусственными источниками света – стерилизаторами, лампами загара, а также сварочными аппаратами. Длительное влияние ультрафиолета на глаза может обуславливать риск возникновения катаракты, пингвекулы, птеригия, фотокератита, не говоря уже о раке век и кожи вокруг глаз. Кроме того, под воздействием УФ-излучения ускоряется старение глаз, ухудшается цветовое зрение и возникают другие нарушения функций зрительной системы. Для надежной защиты глаз от ультрафиолета в качестве стандарта для солнцезащитных очков ВОЗ рекомендует границу отрезания 400 нм, в то время как для бесцветных линз принимается граница отрезания 380 нм. Таким образом, становятся понятными приведенные ранее в статье данные, что четыре линзы из пяти не обеспечивают полную защиту от ультрафиолета. Насколько же важно гарантировать полную защиту в обычных бесцветных линзах? Обратимся к спектральному составу УФ-излучения (рис. 2 [9]). Как следует из приведенных данных, 40 % потока этого излучения, достигающего поверхности Земли, имеет длину волны более 380 нм и доходит до глаз пользователей очков через окно в светопропускании бесцветных линз между 380 и 400 нм, так как их граница отрезания в лучшем случае находится на 380 нм. Кто-то укажет, что это актуально прежде всего для детей, хрусталик которых более прозрачен, или для взрослых, перенесших операцию по установке интраокулярной линзы, в то время как глаза взрослых менее проницаемы для УФ-излучения! Приведем рекомендации ВОЗ по УФ-защите. У взрослых вследствие поглощения излучения роговицей и хрусталиком сетчатки достигает малая доза ультрафиолета – 1 % или меньше. Тем не менее из-за его высокого повреждающего действия на ткани сетчатки

УФ-А (380–400 нм) – более длинноволновая часть УФ-А (315–380 нм)

УФ-В (280–315 нм) I

III

IV

I – ВОЗ; III – ISO; IIII – ANSI; IV V – стандарты Австралии и Новой Зеландии

нельзя игнорировать даже такое малое количество. Воздействие УФ-излучения на сетчатку приводит к возникновению возрастной макулярной дегенерации – заболевания, являющегося частой причиной неизлечимой потери зрения у жителей развитых стран.

Ñîâðåìåííûå ñòàíäàðòû У автора этой статьи, имеющего опыт окрашивания и контроля светопропускания органических очковых линз, имелось стойкое убеждение, что граница отрезания УФ-излучения составляет 380 нм. Однако уже цитировавшиеся выше рекомендации ВОЗ, а также указания Международной комиссии по защите от неионизирующих излучений (International Commission on Nonionizing Radiation Protection – ICNIRP) устанавливают границу защиты от ультрафиолета, равную 400 нм [8]. Современные национальные и международные стандарты, регулирующие свойства очковых линз, неодинаково определяют границу светопропускания в УФ-области (рис. 3 [9]). Так, стандарты ISO по очковой оптике (ISO 13666:2012) и ANSI Z80.3– 2015 определяют границу отрезания УФ-излучения на длине волны 380 нм, позволяя, таким образом, 40 % его потока достигать глаз пользователей очков. Австралийский стандарт (AS/NZS 1067:2003) отмечает границу УФ-диапазона на 400 нм. Отечественный ГОСТ Р 55039–2012 «Оптика офтальмологическая. Линзы очковые нефацетированные готовые. Технические тре¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

Shch_Zashchita_CO_so09-19_s5.indd 5

II

Рис. 3. Граница отрезания в УФ-области, рекомендуемая международными организациями по стандартизации:

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

5

31.10.2019 17:29:23

Çàùèòà îò óëüòðàôèîëåòà â áåñöâåòíûõ ëèíçàõ

бования к пропусканию света и просветляющим покрытиям. Методы испытаний» содержит требования к светопропусканию очковых линз в УФ-области, однако требования к пропусканию света бесцветными линзами (то есть относящимися к категории 0 согласно классификации солнцезащитных фильтров) в данной области вообще не предъявляются – они исключены [2]. ГОСТ Р 51854– 2001 «Линзы очковые солнцезащитные. Технические требования. Методы испытаний» распространяется на солнцезащитные очковые линзы из органического и неорганического цветного оптического стекла, которые применяются для коррекции зрения и защиты глаз от солнечного излучения в видимой, ультрафиолетовой и инфракрасной областях спектра, и устанавливает требования к основным параметрам и методам испытаний линз. Все линзы в зависимости от значений светового коэффициента пропускания разделены на пять категорий, и в таблице 1 пункта 4.2.1 приведены соответствующие им диапазоны светового коэффициента пропускания, а также допускаемые для этих категорий линз его значения в ультрафиолетовой и инфракрасной областях спектра солнечного излучения. Однако границы УФ-диапазона данный ГОСТ устанавливает в пределах длины волны от 280 до 380 нм [1]. Таким образом, в большинстве стандартов допускается окно в УФ-диапазоне между 380 и 400 нм, и подразумеваемая для бесцветных линз 100 %-я УФ-защита согласно последним рекомендациям таковой не является. В то время, когда были сформулированы требования большинства стандартов, промышленность не располагала технологиями для производства бесцветных линз с границей отрезания УФ-излучения, равной 400 нм. Появляющиеся на рынке линзы с такой характеристикой, например из поликарбоната, имели неприятный желтоватый оттенок и выглядели не очень привлекательно. Сегодня ситуация изменилась – компании предлагают практически полностью бесцветные линзы и материалы для их изготовления, блокирующие ультрафиолет до 400 нм.

6

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Shch_Zashchita_CO_so09-19_s5.indd 6

Íîâûå ìàòåðèàëû è òåõíîëîãèè Ниже рассматриваются достижения и предложения известных оптических компаний в данной области.

Êîìïàíèÿ ÌÎÊ В ассортименте «Компании МОК» предлагается несколько вариантов линз «с защитой от синего света». В первую очередь – это линзы со специальными покрытиями Neva Max Blue UV от BBGR и Star+NRG от Lencor Vision. Принцип действия этих покрытий заключается в отражении части излучения видимого сине-фиолетового спектра. Технология BLUV в портфеле Lencor Vision – это обеспечение уже не просто отражения, а поглощения высокоэнергетической составляющей видимой части спектра в диапазоне длины волны от 415 до 455 нм, так называемого HEV-излучения. В 2019 году компания BBGR представила новую усовершенствованную технологию BLUV Xpert, которая получила Гран-при SILMO. Основное отличие этой технологии заключается в том, что благодаря ее использованию блокируются УФ-лучи до 405 нм, выборочно фильтруется HEV-излучение в диапазоне 415–455 нм, а изготовленные линзы остаются практически бесцветными. Более того, не стоит забывать, что все линзы, поизведенные с применением технологии Transitions, имеют границу отрезания УФ-излучения, равную 400 нм, и рекомендуются для постоянного ношения и использования в офисе.

Hoya Vision Care Компания Hoya Vision Care производит очковые линзы из собственных материалов. Они имеют различные значения показателя преломления, что позволяет создавать в той или иной степени тонкие и эстетически привлекательные линзы. Что касается защиты от УФ-излучения, все материалы уже в бесцветном состоянии обеспечивают ее высокий уровень. Так, PNX с показателем преломления 1,53 – самый ударопрочный материал, он

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

31.10.2019 17:29:25

NEVA ® MAX BLUE UV БЕЗОПАСНОСТЬ В ЦИФРОВОМ МИРЕ

Íà Í à ïðà ðàâà ð âàõ ðå åêëà ëà àì à ìû

NEVA ® MAX BLUE UV

Двойная защита от синего света и ультрафиолета

Просветляющее покрытие

Водоотталкивающий слой

Грязеотталкивающий слой

Антистатический слой

Устойчивость к царапинам

Фактор ор защиты ы глаз

Защита от синего света

ООО «Компания МОК» – эксклюзивный поставщик французских линз BBGR Москва, тел./факс: +7 (495) 786 87 57, www.moc-company.ru

MOK_so09-19_o1.indd 7

31.10.2019 15:46:11

Çàùèòà îò óëüòðàôèîëåòà â áåñöâåòíûõ ëèíçàõ

блокирует УФ-лучи с длиной волны до 395 нм, к тому же за счет очень малого удельного веса этого материала линзы из него получаются максимально легкими. Eyas с показателем преломления 1,6 и Eynoa с показателем преломления 1,67 блокируют УФ-излучение с длиной волны 390 нм. Самые тонкие линзы изготавливаются из материала Eyvia с показателем преломления 1,74, полностью блокирующего УФ-лучи с длиной волны до 400 нм. Компания Hoya Vision Care производит фотохромные линзы линии Sensity, представленные в различных вариантах способности к затемнению: Sensity, Sensity Dark, Sensity Shine. Они изготавливаются из разных материалов компании, а также и из материала CR-39. В активном состоянии все линзы линии Sensity блокируют УФ-излучение с длиной волны до 400 нм вне зависимости от материала, на который наносится покрытие Sensity. Учитывая, что независимо от используемого материала и наличия фотохромной технологии в очках имеется окно для попадания вредного излучения в глаза вследствие его отражения от задней поверхности линз, компания предлагает специальное покрытие UVControl, которое блокирует этот отраженный ультрафиолет, предоставляя пользователям полную защиту от него.

Mitsui Chemicals

Светопропускание, %

Рост знаний о вредном влиянии на глаза УФ-излучения в свое время побудил производителей к созданию материалов для 100 1

80

2 3

60 40 20 0 360

380

400

420

440

460 480 Длина волны, нм

Рис. 4. Светопропускание оптических материалов: 1 – UV380; 2 – UV400; 3 – UV+420cut

8

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Shch_Zashchita_CO_so09-19_s5.indd 8

бесцветных очковых линз, которые блокировали бы излучение в УФ-диапазоне до 380 нм. Изменение требований пользователей очков и убедительные данные о негативном воздействии ультрафиолета на орган зрения послужили для компании Mitsui Chemicals поводом к разработке материалов с границей отрезания УФ-излучения, равной 400 нм. Новые научные исследования, доказавшие риск для здоровья глаз продолжительного воздействия синего света, стали побудительной причиной создания современного оптического материала для очковых линз, получившего название «UV+420cut». Выпущенный в 2014 году, он имеет минимальную желтизну и частично отрезает в синем диапазоне спектра лучи с длиной волны до 420 нм, защищая глаза не только от ультрафиолетового, но и от высокоэнергетического видимого излучения (рис. 4 [3]). В серию UV+420cut входят материалы со значениями показателя преломления 1,60; 1,67 и 1,74. По информации представителей компании, в настоящее время она может создавать материалы с границей отрезания хоть 500 нм в зависимости от потребностей их покупателя, его цели и нужного ему цветового оттенка.

Rodenstock Концерн Rodenstock в 2017 году распространил Декларацию соответствия (Declaration of Conformity), в которой отметил, что все афокальные, складские и рецептурные органические линзы его производства с минимальной толщиной по центру 1,5 мм полностью соответствуют требованиям по защите от ультрафиолета стандарта EN ISO 8980-3. Граница отрезания УФ-излучения для линз из трайвекса, из материалов с показателем преломления 1,60; 1,67; 1,74; а также для фотохромных линз 1.53 ColorMatic IQ 1.54, ColorMatic IQ 1.60, ColorMatic IQ Sun 1.60 и ColorMatic IQ 1.67 составляет 400 нм, для линз из материала с показателем преломления 1,50 – 350 нм, из поликарбоната – 385 нм. В 2020 году защита от УФ-излучения будет поднята до 400 нм для линз из материала с показателем преломления 1,5.

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

31.10.2019 17:29:26

В 2018 году компания представила линзы из нового материала PRO410, обеспечивающие защиту глаз от вредного УФ-света и потенциально опасного высокоэнергетического света с длиной волны до 410 нм. При этом не блокируется свет с длиной волны свыше 410 нм, необходимый для здоровья человека, естественные биоритмы которого не нарушаются. Сочетание нового материала PRO410 и нового покрытия Solitaire Protect PRO 2 обеспечивает наивысший уровень защиты и естественную цветопередачу. В новый ассортимент однотонных цветов «Основные цвета» в апреле 2019 года вошли 12 новых оттенков для линз из материала с показателем преломления 1,5 с границей отрезания УФ-излучения, равной 400 нм (UV400). Были включены четыре основных цвета: Chestnut Brown (каштановый коричневый), Smoky Grey (дымчато-серый), Pilot Green (пилотный зеленый) и Steel Blue (стальной синий) в трех степенях светопоглощения: 90, 85 и 75 %.

Çàêëþ÷åíèå По мере того как мы все больше узнаем о влиянии ультрафиолета на здоровье глаз, становится очевидным, что длинноволновая часть этого диапазона более вредна, чем предполагалось ранее. В то же время ряд стандартов не учитывают опасность диапазона длины волны 380–400 нм, оставляя пробел в защите глаз пользователей очков. Появление

новых материалов и технологий позволяет более надежно предохранять глаза от фотостарения и заболеваний, индуцированных УФ-излучением.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. ГОСТ Р 51854–2001. Линзы очковые солнцезащитные. Технические требования. Методы испытаний // ТЕХЭКСПЕRТ [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://docs.cntd.ru/document/gost-r-51854-2001.

2. ГОСТ Р 55039–2012. Оптика офтальмологическая. Линзы очковые нефацетированные готовые. Технические требования к пропусканию света и просветляющим покрытиям. Методы испытаний // ТЕХЭКСПЕRТ [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://docs.cntd. ru/document/1200101811.

3. Щербакова, О. Новые оптические материалы для очковых линз компании Mitsui Chemicals / О. Щербакова // OCHKI.com [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.ochki.com/news/6531.

4. Kotob, D. Closing the UV protection gap. Ophthalmic lens standards vs. biological protection requirements / D. Kotob // 20/20 [Electronic recourse]. Mode of access: https://www.2020mag.com/ce/closing-the-uv-protectiongap-024E5.

5. Kotob, D. UV Before Blue Light: Prioritising Light Protection for the Eyes / Deborah Kotob // Mivision education [Electronic recourse]. Mode of access: https://www.mieducation.com/pages/uv-before-blue-light-prioritising-lightprotection-for-the-eyes.

6. More can be done to restrict sunbeds to prevent increasing rates of skin cancer // World Health Organization [Electronic recourse]. Mode of access: https://www.who. int/uv/en/.

7. Reints R. The blue light emitted from electronics can cause accelerated blindness, study finds / R. Reints // Fortune [Electronic recourse]. Mode of access: http://fortune. com/2018/08/15/blue-light-blindness-study/.

8. Ultraviolett 100–400 nm // ICNIRP [Electronic recourse]. Mode of access: https://www.icnirp.org/en/frequencies/uv/index.html.

9. UV V Before Blue Light: Prioritising Light Protection for the Eyes // Mivision education [Electronic recourse]. Mode of access: https://www.mieducation.com/pages/uv-beforeblue-light-prioritising-light-protection-for-the-eyes.

UV protection in clear lenses Today, we all recognize the need to protect the eyes of adults and children from the harmful effects of UV radiation. Eyecare professionals should recommend to customers ophthalmic lenses with the highest level of protection. How complete is UV protection in clear lenses, and where should the UV cut-off line be?

Keywords: blue light, eye protection, spectacle lenses, UV

Îëüãà Àëåêñàíäðîâíà Ùåðáàêîâà,

êàíäèäàò õèìè÷åñêèõ íàóê, ðåäàêòîð æóðíàëà «Âåêî» (Ñàíêò-Ïåòåðáóðã) 195299, Ñàíêò- Ïåòåðáóðã, à/ÿ 62, ÐÀ «Âåêî» Òåë.: (812) 603-40-02 E- mail: shcherbakova@veko.ru

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

Shch_Zashchita_CO_so09-19_s5.indd 9

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

9

31.10.2019 17:29:27

Новые инновационные силикон-гидрогелевые Однодневные линзы семейства Beyond от Clearlab

Первые биосовместимые силикон-гидрогелевые линзы. Отсутствие непереносимости Благодаря особой молекулярной структуре поверхность линз семейства Beyond имитирует слизистую организма человека и практически исключает вероятность проявления аллергической реакции на материал линз. Данные характеристики материала значительно сокращают риск непереносимости и способствуют снижению показателя отказов от ношения силикон-гидрогелевых линз.

Трехканальная технология Aquagrip® – здоровье глаз Запатентованная технология Aquagrip® гарантирует высокий уровень транспортировки кислорода, ионов и воды, необходимых для поддержания здоровья глаз. Показатель кислородопроницаемости линз значительно выше минимально рекомендуемого. Эффективная транспортировка ионов обеспечивает идеальное скольжение линзы по поверхности роговицы.

Высочайший комфорт для пациентов Уникальный дизайн, высокое влагосодержание и низкий модуль упругости гарантируют высочайший комфорт для пациентов.

CLearlab – это:  Качественный инновационный продукт для пациентов оптики  Создание идеальных условий для роста бизнеса как самостоятельных салонов оптики, так и оптических сетей

ClearLab_so09-19_o1.indd 10

31.10.2019 15:46:44

линзы семейства Beyond

от Clearlab

Линзы семейства Beyond частой плановой замены от Clearlab

Защита глаз от УФ-излучения Линзы Beyond защищают глаза от опасного воздействия УФ-лучей. Это достигается благодаря включенному в состав материала особому ингредиенту, задерживающему ультрафиолет. Ежедневное ношение линз Beyond – это дополнительная защита от ультрафиолетового излучения.

Асферическая оптика Асферический дизайн обеспечивает изображение высокой четкости и идеальный фокус на сетчатке. Благодаря асферической оптике острота зрения оптимизируется во всем диапазоне диоптрий. Оптический дизайн гарантирует максимальную контрастную чувствительность даже при низкой освещенности. Коррекция аберраций, устойчивость к дегидратации и продленное время ношения делают линзы Beyond поистине уникальным продуктом.

Сornea Contoured Design: дизайн, имитирующий контур роговицы Данная технология эффективно устраняет сферические аберрации и гарантирует пользователям превосходное зрение даже при тусклом свете. При недостаточном освещении зрение в линзах Beyond четче и яснее, чем у человека со 100-процентным зрением без линз при аналогичных условиях освещенности.

Уполномоченный представитель в России – ООО «Офтадерм-Логистик» 117105, Москва, ул. Нагатинская, 1, стр. 2, цокольный этаж, оф. 1; тел.: +7 (499) 404-36-46; info@fere.ru; www. офтальмикс.рф

ClearLab_so09-19_o1.indd 11

31.10.2019 15:46:44

ÊÎÍ ÒÀÊÒÍÀß ÊÎ ÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß

ÓÄÊ 617.7-76+617.753.3

Ïîäáîð ìÿãêèõ òîðè÷åñêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç äëÿ êîððåêöèè àñòèãìàòèçìà Àííîòàöèÿ Îïòîìåòðèñòàì è âðà÷àì-îôòàëüìîëîãàì ïîðà ïðåêðàùàòü ãîâîðèòü ñâîèì ïàöèåíòàì, ÷òî îíè íå ìîãóò íîñèòü êîíòàêòíûå ëèíçû, ïîòîìó ÷òî ó íèõ àñòèãìàòèçì. Ñòàòüÿ ïîñâÿùåíà ïîäáîðó ÌÊË äëÿ êîððåêöèè àñòèãìàòèçìà è ïîñëåäóþùåìó äèíàìè÷åñêîìó íàáëþäåíèþ ïàöèåíòîâ.

Н. Лаи, оптометрист, доцент кафедры клинической оптометрии, начальник службы по подбору контактных линз колледжа оптометрии Университета штата Огайо (Колумбус, США) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Contact Lens Spectrum (01.09.2019). Журнал выпускается компанией PentaVision LLC (Амблер, Пенсильвания, США). © PentaVision LLC, 2019. Больше информации см. на сайте компании: www.visioncareprofessional.com. Перевод печатается с разрешения PentaVision LLC.

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àñòèãìàòèçì, âðàùåíèå êîíòàêòíîé ëèíçû, ìåòîäû ñòàáèëèçàöèè, ìÿãêèå òîðè÷åñêèå êîíòàêòíûå ëèíçû

Ââåäåíèå В Соединенных Штатах примерно 30 % подборов контактных линз осуществляются людям с астигматизмом [1*]. Однако у 47 % тех, кто хочет начать ношение линз, присутствует астигматизм, равный или превышающий –0,75 дптр хотя бы на одном глазу [2]. Помимо этого, качество зрения у таких пациентов при ношении торических контактных линз лучше, чем при использовании линз сферических [3]. На наш взгляд, налицо несоответствие между тем, что нужно пациентам, и тем, что им назначают врачи. Одна из причин этого – распространенное среди оптометристов и врачей-офтальмологов представление о том, что подбор торических линз сложный и занимает дополнительное время. Но на самом деле это не совсем так. Есть несколько про-

стых факторов, которые нужно учитывать при работе с пациентами с астигматизмом, и это поможет сделать подбор торических линз успешным.

Âàðèàíòû êîíòàêòíûõ ëèíç Существует два основных типа контактных линз для коррекции астигматизма: это мягкие линзы и жесткие газопроницаемые линзы. Первые пользуются большей популярностью, поскольку к ним легко адаптироваться и они выпускаются для различных режимов ношения. Однако у них ограниченные параметры, в частности оптической силы, а качество обеспечиваемого зрения не всегда на высоте в силу особенностей мягких контактных линз (МКЛ). Жесткие газопроницаемые линзы (ЖГПЛ), как известно, требуют больше времени для адап-

* Список литературы рассылается по запросу.

12

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Lai_ToricMKL_so09-19_o5.indd 12

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

31.10.2019 15:32:55

тации, но они могут представлять собой реальную альтернативу в тех случаях, когда у МКЛ не хватает параметров или они не обеспечивают нужного качества зрительного восприятия. При ношении ЖГПЛ между роговицей и задней поверхностью линзы находится такой объем слезной жидкости, который обладает собственной оптической силой, и последняя вносит свой вклад в общее значение рефракции. Корригировать роговичный астигматизм способны и сферические ЖГПЛ – они могут помочь в ситуации, когда торические МКЛ не справляются с поставленной задачей по коррекции зрения. Торические ЖГПЛ могут применяться также для коррекции остаточного астигматизма в тех случаях, когда роговица имеет сильную торичность и астигматизм. Мягкие контактные линзы принимают форму роговицы при надевании на глаз. В силу этого факта количество слезы между линзой и роговицей ничтожно. Таким образом, преломляющая сила передней поверхности МКЛ составляет всю корригирующую рефракцию. Гибридные контактные линзы – это сочетание жесткой газопроницаемой линзы в центре и «юбки» из мягкой контактной линзы, «надетой» поверх нее. Благодаря этому за рефракцию отвечает первая, а за параметры посадки – вторая. Это тоже хороший вариант коррекции астигматизма у пациента. В этой статье мы сосредоточим внимание на подборе МКЛ для коррекции астигматизма и на динамическом наблюдении пациентов после подбора.

Ìÿãêèå òîðè÷åñêèå êîíòàêòíûå ëèíçû Торические МКЛ корригируют рефракционный астигматизм в аномалии рефракции пациента вне зависимости от величины роговичного астигматизма. Эти линзы особенно подходят, когда роговичный цилиндр пациента не равен рефракционному астигматизму. Хотя концепция и применение таких контактных линз относительно простые

и четкие, есть несколько деталей, которые нужно учитывать при их подборе.

Ïàðàìåòðû ëèíç è äèçàéí Торические МКЛ при сравнении их со сферическими МКЛ того же производителя и из того же материала обычно обладают слегка увеличенными значениями диаметра и базовой кривизны. Благодаря большему диаметру улучшается центрирование контактной линзы и стабильность ее положения на глазу. Это важно для того, чтобы цилиндр и ось были ориентированы верно в отношении цилиндра и оси глаза. При увеличении диаметра контактной линзы растет и ее сагиттальная глубина. Этот эффект необходимо компенсировать, так чтобы сагиттальная глубина торической линзы примерно равнялась сагиттальной глубине сферической линзы той же марки. Ради этого у торических линз немного увеличивают базовую кривизну по сравнению с их сферическим «собратом».

Äîñòóïíîñòü ïàðàìåòðîâ è èõ âûáîð При подборе торических МКЛ частой плановой замены нужно учитывать несколько факторов, влияющих на выбор оптической силы. Большинство производителей линз стараются сделать так, чтобы специалист мог подобрать их как можно большему числу пациентов, используя лишь несколько параметров. С точки зрения производства это означает, что очень сложно выпускать то количество контактных линз, которое требуется для годового снабжения пациента, со всеми возможными параметрами. Если учитывать, что речь идет о комбинации сферического и цилиндрического компонентов оптической силы и ее ориентации (оси), понятно, что количество необходимых для производства вариантов линз растет экспоненциально с увеличением значения рефракции. По этой причине существует ограничение числа доступных параметров торических МКЛ. Однако в настоящее время благодаря внедрению современных технологий компаниям удалось расширить диапазон предлагаемых параметров. Если же пациенту необходимы линзы с характеристиками, которых нет в ассорти¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

Lai_ToricMKL_so09-19_o5.indd 13

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

13

31.10.2019 15:32:57

Ïîäáîð ìÿãêèõ òîðè÷åñêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç äëÿ êîððåêöèè àñòèãìàòèçìà

–6,00

–5,50 –3,00

–3,00

Ó÷åò âåðòåêñíîãî ðàññòîÿíèÿ Îïòè÷åñêàÿ ñèëà î÷êîâîé ëèíçû: Sph –3,00 äïòð; Cyl –3,00 äïòð; ax 15°

Îïòè÷åñêàÿ ñèëà êîíòàêòíîé ëèíçû: Sph –3,00 äïòð; Cyl –2,50 äïòð; ax 15°

Рис. 1. Пересчет оптической силы из плоскости очковой линзы в плоскость контактной линзы с учетом вертексного расстояния

менте продукции производителя, можно заказать индивидуально изготовленные торические МКЛ с любыми нужными значениями сферы, цилиндра и ориентации оси. Перед тем как выбрать оптическую силу контактной линзы, пересчитайте рефракцию очковой линзы в рефракцию контактной линзы с учетом вертексного расстояния. Это необходимо делать для всех меридианов с силой цилиндра более 4,00 дптр. Например, если в очках рецептурные данные: Sph –3,00 дптр; Cyl –3,00 дптр; ax 15°, то в горизонтальном меридиане мы имеем –3,00 дптр, а в вертикальном меридиане – аж –6,00 дптр. По горизонтальному меридиану в таком случае мы не приводим оптическую силу с учетом вертексного расстояния, а по вертикальному – приводим и получаем –5,50 дптр (при вертексном расстоянии 12 мм). Таким образом, параметры контактной линзы в плоскости роговицы составят: Sph –3,00 дптр; Cyl –2,50 дптр; ax 15° (рис. 1). Если говорить о сферической составляющей оптической силы, то у большинства контактных линз частой плановой замены шаг ее изменения составляет 0,25 дптр при невысоких рефракциях (от +4,00 до –6,00 дптр), а при более высоких – 0,50 дптр. Что касается цилиндрической составляющей, то не забывайте, что 0,50 дптр цилиндра эквивалентно 0,25 дптр сферы (сфероэквивалент). Тем пациентам, у кого цилиндр составляет 0,50 дптр, мы можем добавить к сфере 0,25 дптр сфероэквивалента и тем самым компенсировать его. Обычно это позволяет получить приемлемое качество зрения, особенно в случаях аметропии высокой степени, когда 0,50 дптр цилиндра – это лишь небольшая доля в общей рефракции.

14

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Lai_ToricMKL_so09-19_o5.indd 14

Далее следует цилиндр –0,75 дптр. Для него сфероэквивалент превышает 0,25 дптр; как правило, это самое малое значение цилиндрической составляющей в ассортименте параметров стандартных торических МКЛ. Учитывая еле заметное различие в качестве зрения при шаге коррекции 0,25 дптр по сфере, логично считать, что шаг изменения цилиндра должен составлять 0,50 дптр, то есть –1,25, –1,75, –2,25 дптр и т. д. Это деление позволяет свести к минимуму число выпускаемых контактных линз, сохраняя при этом возможность обеспечить оптимальную коррекцию зрения большинству пациентов. Если рефракция пациента такая, что значение цилиндра попадает между доступными в линейке производителя, выбирайте меньшее из них, это позволит не допустить гиперкоррекции астигматизма. Пациенты, у которых сферический компонент рефракции выше цилиндрического, часто могут лучше адаптироваться к небольшой недокоррекции по цилиндру по сравнению с теми, у кого значение цилиндра равно или превышает значение сферы. Если говорить об оси цилиндра, у большинства линз она изменяется с шагом 10° при небольших значениях цилиндрической составляющей (до –2,25 дптр) и с шагом 5° – при более сильном астигматизме. У некоторых линз оси цилиндра доступны в диапазоне от 10 до 180°. У других линз в целях эффективности производства доступные оси сосредоточены в районе главных меридианов, нет «косых» осей. Индивидуально изготовленные линзы могут иметь любое значение оси (то есть с шагом 1°). При выборе оси цилиндра между двумя доступными лучше всего выбирать наиболее близкую к главным меридианам, то есть 90 или 180°. Например, если рефракция показала ось 175°, а линзы доступны с шагом 10°, то лучше выбрать линзу с осью 180°, а не 170°. При проведении подбора с помощью пробной торической линзы правильный начальный выбор значительно упрощает весь процесс. Чтобы уменьшить размер упаковки пробных линз, производитель обычно не использует в них шаг 0,25 дптр по сфере, да и число осей ограниченно. Не забывайте, что относительно легко показать пациенту раз-

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

31.10.2019 15:32:59

личия в зрении при смене силы сферической линзы, нежели меняя значения силы и оси цилиндра. Когда вы выбираете диагностическую линзу из пробного набора, начинайте с оси, а затем переходите к силе цилиндра. Всегда лучше недокорригировать по силе цилиндра, так чтобы не дать пациенту слишком сильный «минус» по рефракции. При недокоррекции по силе цилиндра можно ввести компенсирующий сферический эквивалент (добавить его к силе сферы), что позволит минимизировать возникшую из-за нее небольшую нечеткость зрения. Силу сферы выбирайте последней, поскольку проще всего продемонстрировать пациенту недокоррекцию по сфере.

Âðàùåíèå òîðè÷åñêîé ëèíçû Стабильность оси очень важна при ношении торических МКЛ. Любое вращение линзы ведет к тому, что ось цилиндра смещается с нужного положения. А сочетание неверно расположенного цилиндра контактной линзы с астигматизмом глаза выразится в некорригированном астигматизме. На каждые 10° смещения оси с нужного положения теряется примерно одна треть силы цилиндра (возникает недокоррекция) [4]. Например, если мы используем линзу с силой цилиндра –1,75 дптр и она сместилась на 10°, более 0,50 дптр астигматизма останутся некорригированными. Величина некорригированного цилиндра растет по мере увеличения силы цилиндра или увеличения смещения оси. Некоторые торические МКЛ частой плановой замены с высоким значением цилиндра выпускаются с шагом оси 5° – это делается для того, чтобы свести к минимуму смещение ее положения. Имеются различные способы стабилизации положения торических МКЛ на глазу, помимо их увеличенного диаметра. Благодаря этому вращение линзы сводится к минимуму, исчезают флуктуации остроты зрения, что способствует удовлетворенности пациента средством коррекции. Во время моргания веки и их положение оказывают большое влияние на посадку мягкой контактной линзы. При нормальном акте моргания возникают силы вдоль вертика-

ли, а также силы, которые действуют по направлению к слезной точке. Благодаря таким движениям век образуется течение слезы с поверхности глаза в слезоотводящую систему. Правильно подобранная торическая МКЛ должна содействовать с вертикально направленной силой, возникающей от движения века, с тем чтобы ее движения вдоль вертикали не приводили к децентрированию. Однако направленный в сторону носа вектор генерируемой веком силы будет неизбежно вращать линзу. МКЛ с «грамотным» торическим дизайном умеет сопротивляться вращательной силе при моргании и при этом обладает достаточным смещением по вертикали, свойственным хорошей посадке контактной линзы. К сожалению, не обнаружено сильной корреляции между положением век и прогнозом вращения торической линзы [5].

Ìåòîäû ñòàáèëèçàöèè ëèíç Для стабилизации торических линз, представленных сегодня на рынке, применяются несколько методов. Специалисту важно понимать их, с тем чтобы решать возникающие при подборе проблемы с посадкой и качеством зрения. Линзы с призматическим балластом тонкие в верхней части и утолщенные – в нижней, в результате возникает призма основанием вниз. Главное действие на линзу оказывает при моргании верхнее веко, которое осуществляет давление на верхний край линзы и заставляет толстый ее край двигаться от себя. Один из недостатков этого метода стабилизации – наличие призматического компонента, который является вертикально ориентированным. Данный аспект становится проблемой в том случае, когда пациент носит линзу с призматическим балластом только на одном глазу, а на второй надевает сферическую линзу. Кроме того, из-за увеличения толщины линзы в центре и внизу уменьшается транспорт кислорода, что может вести к гипоксическим проблемам. Торические линзы с перибалластом похожи на линзы с призматическим балластом в том, как они взаимодействуют с веком во ¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

Lai_ToricMKL_so09-19_o5.indd 15

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

15

31.10.2019 15:33:01

Ïîäáîð ìÿãêèõ òîðè÷åñêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç äëÿ êîððåêöèè àñòèãìàòèçìà

время моргания. А отличаются они от них тем, что призма расположена вне пределов оптической зоны линзы. Изменение толщины создается на периферии линзы. Благодаря такому дизайну удается снизить толщину в центре и улучшить качество зрения. Оба этих метода предполагают нижнее расположение основания призмы. По этой причине на нижнюю часть линзы наносят ориентационные метки (на позиции 6 часов). Существуют торические линзы с тонкой зоной, у них уменьшенная толщина нижнего и верхнего краев, то есть в центре они толще. Верхний и нижний края взаимодействуют с верхним и нижним веками при моргании и стабилизируют положение линзы. Один из вариантов такого дизайна предполагает четыре утолщенные зоны на средней периферии линзы, граничащие с оптической зоной, а верхний и нижний края имеют уменьшенную толщину. Такие «кочки» на линзе взаимодействуют с веками и стабилизируют торическую линзу. Поскольку у подобных линз нет призмы основанием вниз, у них нет абсолютных верха и низа, так что на них обычно наносят две ориентационные метки (рис. 2) – либо по горизонтали (на 3 и 9 часах), либо по вертикали (на 12 и 6 часах).

Êàê áîðîòüñÿ ñ âðàùåíèåì ëèíçû Цель стабилизации торической линзы – свести к минимуму ее вращение на глазу, с тем чтобы обеспечить постоянную коррекцию астигматизма и минимизировать флуктуации остроты зрения. Тем не менее даже à

á

â

Рис. 2. Торические линзы с призматическим балластом (а), перибалластом (б) б и утонченными зонами вверху и внизу (в) с ориентационными метками Более темные зоны обладают большей толщиной

16

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Lai_ToricMKL_so09-19_o5.indd 16

с наилучшими методами стабилизации ее вращения не всегда удается избежать. Одно и то же вращение линзы можно компенсировать, изменив значение оси цилиндра, а вот если оно разнится от моргания к морганию, то никакая попытка компенсации не приведет к успеху. Первым шагом в решении проблемы вращения линзы является определение его величины и направления. Это можно сделать при оценке положения линзы на глазу с помощью щелевой лампы. При осмотре обратите внимание на положение линзы и ориентационных меток. Тонкий вертикальный луч света можно совместить с нижней ориентационной меткой. Если метки горизонтальные, можно соответственным образом повернуть луч света. Когда линза повернулась и метки сместились с нужного положения, поверните луч света и совместите его с ними (рис. 3). Запишите значение поворота луча, определив его с помощью угловой шкалы на биомикроскопе, а также укажите его направление по отношению к наблюдателю. Если метка находится справа от позиции 6 часов, это значит, что линза повернулась против часовой стрелки, а если слева, то по часовой. Когда линза повернулась против часовой стрелки, значение оси цилиндра становится больше. Например, если у линзы ось цилиндра 10°, поворот линзы против часовой стрелки приводит к тому, что ось занимает положение 20° (рис. 4). Для того чтобы компенсировать вращение контактной линзы против часовой стрелки, отнимите значение угла поворота от первоначального значения оси цилиндра линзы. В нашем случае нужно отнять 10° от 10°; таким образом, понадобится линза с осью цилиндра 180°. Если поворот линзы был один и тот же, то такая линза займет нужное нам положение на 10° (рис. 5). В случае с поворотом линзы по часовой стрелке действуем наоборот: добавляем значение поворота к значению оси линзы. В нашем примере нам для компенсации потребуется линза с осью 20°. Для запоминания применяется правило LARS: «left add, right subtract» – «влево добавляем, вправо отнимаем». Такая

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

31.10.2019 15:33:03

компенсация сработает только при стабильном вращении линзы. Если при стабильной посадке контактной линзы острота зрения остается неудовлетворительной и после компенсации поворота оси, то следующий шаг – это проведение процедуры сфероцилиндрической овер-рефракции (sphero-cylindrical over-refraction, SCOR) с помощью фороптера в целях уточнения оптической силы линзы. Когда две цилиндрические линзы (одна – линза фороптера, вторая – надетая контактная линза) расположены одна за другой и имеют разные оси, возникает кросс-цилиндр с цилиндрическим компонентом иной силы и с иной осью. Если результаты SCOR такие, что цилиндрический компонент имеет ту же ось, что и очковая линза, то выходит, что контактная линза не корригирует цилиндр в нужной степени. В таком случае нужно подобрать другую МКЛ с цилиндром, увеличенным на результат SCOR. А когда результаты SCOR такие, что ось цилиндрического компонента расположена под углом 90° к осям очковой и контактной линз, то, получается, контактная линза дает гиперкоррекцию астигматизма, поэтому здесь правильным будет взять линзу с меньшим цилиндром. Когда результат SCOR по сферическому эквиваленту – это нулевая рефракция в меридиане оси, отличающейся от оси очковой линзы, например: Sph +0,50 дптр; Cyl –1,00 дптр; ax 35°, то причиной плохого зрения является вращение торической линзы и неправильное положение оси ее цилиндра. Когда при осмотре линзы обнаружен ее поворот, можно проводить компенсацию положения оси до тех пор, пока есть линзы с нужными параметрами. Если ось цилиндра очковой линзы попадает между доступными осями контактных линз, при кросс-цилиндре может возникать некоторое размытие зрения, даже если ось контактной линзы ориентирована верно. Когда результат сфероцилиндрической овер-рефракции не соответствует описанным критериям, мы имеем значительный кросс-цилиндрический эффект, кото-

à

á

â

Рис. 3. Оценка смещения контактной линзы на глазу с помощью щелевой лампы: а – положение ориентационной метки мягкой торической линзы при вертикальном направлении луча света (видно, что метка смещена вправо по отношению к наблюдателю); б – луч света совмещен с ориентационной меткой; в – величину вращения контактной линзы можно определить с помощью угловой шкалы на биомикроскопе

à

Рис. 4. Поворот контактной линзы против часовой стрелки: а – линза с ориентацией цилиндра на 10°; б – поворот линзы против часовой стрелки на 10° приводит к тому, что ось цилиндра ориентирована на 20°

à

á

Рис. 5. Компенсация вращения линзы: а – линза с осью цилиндра 180°; б – после поворота линзы на 10° против часовой стрелки ось цилиндра расположена, как нужно, – на 10°

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

Lai_ToricMKL_so09-19_o5.indd 17

á

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

17

31.10.2019 15:33:05

Ïîäáîð ìÿãêèõ òîðè÷åñêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç äëÿ êîððåêöèè àñòèãìàòèçìà

рый может быть объяснен неверным выбором силы контактной линзы в сочетании с неправильным положением оси. В этом случае может быть полезен кросс-цилиндрический калькулятор для расчета оптической силы нужной контактной линзы. При использовании таких калькуляторов обычно нужно ввести данные очковой коррекции, параметры контактной линзы и результат SCOR, после чего можно получить параметры нужной торической контактной линзы. Подобные калькуляторы, как правило, размещаются на различных онлайн-сайтах, а также доступны в виде программного обеспечения для персональных компьютеров и приложений для портативных гаджетов. Варьирующая по величине ротация торической МКЛ ведет к флуктуациям в остроте зрения. К сожалению, в таком случае невозможно провести компенсацию поворота оси, и специалисту придется поразмыслить над тем, какие параметры линзы изменить, чтобы ее посадка была более стабильной. В индивидуально изготавливаемых контактных линзах можно менять значения базовой кривизны и диаметра, с тем чтобы изменить сагиттальную глубину, что может сделать посадку линзы более адекватной и улучшить стабильность ротации. Есть и иной вариант: взять линзу с другим методом стабилизации. Или же можно попробовать подобрать линзу из другого материала, у которого отличается модуль упругости и влагосодержание, – это тоже может оказать благотворное влияние на ротацию линзы. Индивидуально изготавливаемые мягкие торические линзы способны решить про-

блемы, возникающие при подборе стандартных торических МКЛ. Их выпускают в большом диапазоне базовых кривых и диаметров; это важно для тех пациентов, у которых горизонтальный видимый диаметр радужки или кривизна роговицы в центре отличаются от нормальных значений, и потому подбор стандартных торических МКЛ не ведет к удовлетворительному зрению. Многие компании – производители подобных линз размещают на своих сайтах калькуляторы, которые дают возможность рассчитать нужные базовую кривизну и диаметр. Как правило, индивидуально изготавливаемые линзы могут выполняться с шагом цилиндра 0,10 дптр и шагом оси 1°. Если есть проблемы со стабилизацией положения линзы, возможно изменение объема призматического балласта; это позволяет уменьшить ротацию оси цилиндра.

Çàêëþ÷åíèå Подбор торических МКЛ для коррекции астигматизма – относительно простое занятие. Освоение навыков подбора МКЛ для коррекции астигматизма даст вам возможность улучшить зрение тех пользователей контактных линз, которые, например, имеют астигматизм слабой степени и уже испытали недостатки его маскирования сферическими линзами. Вокруг нас множество пациентов, которым было отказано в ношении контактных линз по причине наличия у этих людей астигматизма. Возможность помочь им – вознаграждающее занятие.

Take a turn with soft toric lenses for astigmatism It’s time for practitioners to stop telling patients that they can’t wear contact lenses because of astigmatism. This article will focus on the fitting and management of soft contact lenses for astigmatism.

Keywords: astigmatism, contact lens rotation, soft toric contact lenses, stabilization methods

Íèêè Ëàè (Nicky Lai), îïòîìåòðèñò, äîöåíò êàôåäðû êëèíè÷åñêîé îïòîìåòðèè, íà÷àëüíèê ñëóæáû ïî ïîäáîðó êîíòàêòíûõ ëèíç êîëëåäæà îïòîìåòðèè Óíèâåðñèòåòà øòàòà Îãàéî (Êîëóìáóñ, ÑØÀ) 338 W 10th Ave Room A322 Columbus, OH 43210, United States Tel.: +1 (614) 292-17-26. E-mail: lai.102@osu.edu

18

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Lai_ToricMKL_so09-19_o5.indd 18

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

31.10.2019 15:33:07

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈ Èß

ÓÄÊ 617.7

Êàêîå åñòü ðåøåíèå? Ñîâðåìåííûå ðàñòâîðû äëÿ óõîäà çà êîíòàêòíûìè ëèíçàìè

С. М. Данвуди, оптик, специалист по подбору контактных линз (Лондон, Великобритания)

Àííîòàöèÿ Áîëüøóþ ðîëü â óñïåøíîì è áåçîïàñíîì íîøåíèè êîíòàêòíûõ ëèíç èãðàþò ìíîãîôóíêöèîíàëüíûå ðàñòâîðû äëÿ óõîäà çà íèìè. Â ïðåäëàãàåìîì ìàòåðèàëå ðàññìîòðåíû îñíîâíûå êîìïîíåíòû ñîâðåìåííûõ ðàñòâîðîâ è ìåòîäû èõ òåñòèðîâàíèÿ ãîñóäàðñòâåííûìè ðåãóëÿòîðàìè â ÑØÀ è Åâðîñîþçå, à òàêæå äàíû ðåêîìåíäàöèè ïî èíñòðóêòàæó ïàöèåíòîâ. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: áèîöèäíàÿ ýôôåêòèâíîñòü, êîíòàêòíûå ëèíçû, ìíîãîôóíêöèîíàëüíûå ðàñòâîðû, óõîä çà êîíòàêòíûìè ëèíçàìè

Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optometry Today (28.09.2019). Перевод печатается с разрешения редакции

Dun_RastvorCL_so09-19_s4.indd 19

Поскольку индустрия контактной коррекции зрения движется путем инноваций и предлагает все новые и новые материалы для контактных линз, в этой статье мы в очередной раз обратим внимание на важность ухода за линзами плановой замены. Сосредоточимся в основном на многофункциональных растворах (МФР) и рассмотрим, что необходимо для того, чтобы средства для ухода за контактными линзами (КЛ) эффективно обеспечивали высокую биоцидную активность и при этом были биосовместимыми. Конечно, в наши дни одним из основных направлений развития рынка является рост назначений однодневных мягких контактных линз [1], тем не менее не

будет лишним привести данные из ежегодного отчета британской Ассоциации производителей контактных линз (Association of Contact Lens Manufacturers, ACLM), согласно которым примерно 51 % пользователей линз в Соединенном Королевстве по-прежнему применяют средства для ухода за линзами (они носят линзы плановой замены, жесткие или традиционные КЛ), и большинство из этой группы используют линзы со сроком замены либо через месяц, либо через две недели [2]. Согласно отчету агентства Euromcontact Великобритания и Ирландия занимают третье место по числу назначений силикон-гидрогелевых КЛ плановой замены, следуя за Норвегией и Швецией [1]. Также обзор Моргана (Morgan) и соавт. продемонстрировал, что боль-

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

Ââåäåíèå

19

31.10.2019 15:21:50

Êàêîå åñòü ðåøåíèå?

шинству пациентов (92 %) по-прежнему назначают МФР для ухода за линзами плановой замены [3]. Многофункциональные растворы имеют сложные химические формулы, состоят из ряда веществ, их цель – это эффективная дезинфекция и очистка контактной линзы, при этом они должны быть совместимы с тканями глаза. К раствору предъявляются требования не только в отношении того, как он действует и безопасен ли он, но и относительно степени сложности его использования с точки зрения потребителя. Помимо этого, этот раствор должен сохранять свои свойства в течение срока годности, указанного на упаковке, и быть совместимым с большим числом материалов, используемых для производства контактных линз. Поэтому на протяжении десятилетий производители обновляют химические формулы МФР, особенно ярко это было выражено при росте популярности силикон-гидрогелевых КЛ. Входящие в их состав компоненты, включая буферы, поверхностно-активные вещества, хелатирующие агенты, позволяют оптимизировать физические свойства растворов, с тем чтобы они соответствовали составу слезы и поддерживали гомеостаз, что может улучшать биосовместимость с поверхностью глаза [4]. В табл. 1 сведены

все составляющие современных МФР. Перед тем как обсуждать то, почему используются именно эти компоненты, давайте посмотрим на некоторые физиологические стороны слезной пленки.

Ñëåçíàÿ ïëåíêà Стабильная слеза – это основа здоровья глаз, по большей части потому, что она образует главную преломляющую оптическую поверхность, защищает и увлажняет роговицу [5]. Она состоит из сложной смеси липидов, протеинов, муцина и электролитов, каждый из которых осуществляет свою важную функцию, необходимую для здоровья глаза [4]:  pH нормальной слезной пленки находится в интервале 7,3–7,6 [6]. Отчет DEWS II приводит новые цифры: 6,8 – 8,2; однако при измерении значения играет роль зона сбора слезы. Как правило, для измерения pH пробу слезы берут из нижнего слезного мениска, и она может не соответствовать по pH слезе на поверхности глаза [7].  Осмолярность слезной пленки характеризует равновесие между производством слезы, ее испарением, отведением и абсорбированием. Среднее ее значение среди здоровых пациентов находится в интервале 270– 315 мОсм/л [7].

Òàáëèöà 1

Êîìïîíåíòû ñîâðåìåííûõ ìíîãîôóíêöèîíàëüíûõ ðàñòâîðîâ [1] Компонент

20

Действие

Используемые вещества

Буфер

Поддерживает нужное значение pH, это влияет на комфорт и антимикробную активность

Бораты, фосфаты, цитраты

Осмолярный агент

Поддерживает осмолярность

Хлорид натрия

Хелатирующий агент

Вещество, которое вступает в связь с металлами и способно улучшить антимикробную активность

Этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА)

Поверхностно-активное вещество

Очищает поверхность КЛ и улучшает смачиваемость

Полоксамеры, полоксамин

Увлажняющий агент

Усиливает смачиваемость, тем самым обеспечивает Полоксамин, гликоли, глицерин, полисахариды, комфорт, снижает поверхностное натяжение сополимеры, гидроксипропилметилцеллюлоза

Антимикробный агент

Снижает количество микроорганизмов при дез- Полигексаметиленбигуанид (ПГМБ), поликватерниинфекции и не дает им размножаться в емкости ум-1, миристамидопропилдиметиламин («Алдокс»), раствора алексидин, пероксид водорода

Агенты для устранения белка

Устраняют с поверхности линзы денатурированный белок, поддерживают уровень протеинов в слезе

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Dun_RastvorCL_so09-19_s4.indd 20

Гидранаты, сульфобетаин

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

31.10.2019 15:21:52

 Поверхностное натяжениее оказывает влияние на формирование и стабильность предглазной слезной пленки. В среднем его значение у здоровых людей составляет (43,6 ± 2,7) мН/м [8].  Вязкость определяет сопротивление жидкости растеканию. У здоровых людей она варьирует от 1 до 10 спз, у слезы открытого глаза она выше – для того чтобы сопротивляться повреждению и разрыву слезной пленки, а при закрытом глазе ниже – для того чтобы способствовать растеканию слезы равномерно по всей поверхности глаза. Понимание ключевых характеристик здоровой слезной пленки позволило компаниям – производителям растворов совершенствовать их состав, в который в наши дни входят различные агенты, совместно действующие для обеспечения биосовместимости с поверхностью глаза:  Буферы обеспечивают стабильность заданной величины pH раствора, а pH напрямую влияет на комфорт, особенно при надевании линзы на глаз. Если у раствора pH меньше 6,6 или выше 7,8, он может вызвать жжение и дискомфорт [9].  Осмолярность поддерживают с помощью хлорида натрия. Она играет важную роль в обеспечении комфорта: высокая осмолярность вызывает неприятные ощущения [9].  Поверхностное натяжение, когда оно выходит за нормальные значения, ведет к разбалансированию и нестабильности слезной пленки, что также приводит к дискомфорту [6].  Увлажняющие вещества а добавляют в МФР для улучшения увлажнения поверхности и гидратирования линзы. Они действуют как смазка, способствуют равномерному распределению слезы по поверхности КЛ.  Очищающие агенты заняты тем, что удаляют метаболиты и отложения с поверхности линзы. Их молекулы обладают гидрофобными и гидрофильными акциденциями, так что во время очистки линзы пальцами и ее ополаскивания грязь присоединяется к гидрофобному концу молекул, а затем смывается с помощью гидрофильной части очищающего вещества. Помимо удаления грязи с линзы, эти агенты также устраняют микроорганизмы, так

что они являются неотъемлемой частью процесса дезинфекции [10].  Консерванты – это дезинфицирующие агенты, способные уничтожать бактерии, грибы и амебы без нанесения вреда клеткам человека, поскольку те обладают большей стабильностью благодаря высокому уровню холестерина и доле насыщенных жирных кислот [11]. Другая роль консервантов – поддержание стерильности раствора после того, как емкость с ним была открыта. В первых МФР обычно применяли один консервант; как правило, это был ПГМБ. Однако затем стали использовать пары консервантов. В результате можно применять пониженные концентрации каждого из них, но при этом нужно точно выдерживать уровень pH для обеспечения оптимального действия этих веществ. Помимо того что такая пара обладает более широкой биоцидной активностью, она более полезна в тех случаях, когда один консервант поглощен линзой, – оставшийся в растворе будет препятствовать росту микрофлоры [12].  Агенты для менеджмента белка уже долгое время интегрируют в МФР. Установлено, что необходимо устранять денатурированный белок с поверхности линзы, поскольку он вызывает дискомфорт, может вести к развитию гигантоклеточного папиллярного конъюнктивита, воспалению и снижению качества зрения [13]. Между пациентами наблюдается очень широкая вариабельность объемов денатурируемого белка [13]. В своем активном прозрачном состоянии протеины слезы, например лизоцим, играют роль антибактериальных энзимов, ставя естественный барьер на пути микроорганизмов. Однако в процессе денатурации этот эффект теряется. Благодаря способности раствора либо удалять такой белок, либо не давать ему денатурировать снижается вероятность иммунологического ответа организма [13]. Примером служит молекула сульфобетаина, которая имеет на концах положительный и отрицательный электрические заряды, так что ее общий заряд равен нулю. Такая молекула называется цвиттерионом, она может обволочь и защитить лизоцим, так что он сохраняет свое активное ¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

Dun_RastvorCL_so09-19_s4.indd 21

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

21

31.10.2019 15:21:53

Êàêîå åñòü ðåøåíèå?

(нативное) состояние и продолжает выполнять охранную функцию [13].

Êàê òåñòèðóþò ðàñòâîðû Управление США по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (Food and Drug Administration, FDA) – это одно из ведущих мировых агентств, занимающихся тестированием растворов для ухода за контактными линзами до того, как те будут представлены на рынке. В Европе надзором над товарами медицинского назначения занимается Европейская комиссия (European Commission, EC) [14]. Растворы для контактных линз считаются товарами медицинского назначения. Важно помнить, что в Евросоюзе и США такие товары разделяют на три группы: с низким, средним и высоким риском для здоровья [14]. Контактные линзы, которые носят в дневном режиме, считаются товаром со средним риском в отношении безопасности пациентов и согласно классификации FDA именуются товарами медицинского назначения II класса, это же верно и в отношении растворов для ухода за КЛ [14]. А ЕС классифицирует их как товары медицинского назначения IIb класса. В этой статье мы рассмотрим процедуры FDA 510(k) и ISO/DIS 14729, используемые для тестирования антимикробной эффективности растворов. Применяются пять определенных штаммов микроорганизмов из Американской коллекции типовых культур (American Type Culture Collection, ATCC), тесты проводятся в точно контролируемых и воспроизводимых условиях. Тесты имеют два уровня: это главный (так называемый стэнд-элон – stand-alone) и вторичный (тест в составе системы, для прохождения этого уровня необходим дополни-

тельный этап). Стандарты ISO/FDA требуют, чтобы в режиме «стэнд-элон» раствор показал снижение популяции бактерий на три логарифмические единицы (то есть в 1000 раз, или на 99,9 %), а популяции грибов – на одну логарифмическую единицу (то есть в 10 раз, или на 90,0 %). В табл. 2 показана модель для обоих уровней тестирования и микроорганизмы, применяемые для него. Понятно, что стандарты ISO/FDA должны быть последовательными для тестирования всех растворов. То есть все растворы должны проходить одинаковые тесты. Однако существуют мнения, что эти, пусть и строго заданные, тесты должны быть расширены для включения других штаммов. Некоторые компании-производители используют ту же модель, что и ISO/FDA, и предоставляют дополнительные доказательства того, что их раствор демонстрирует нужную эффективность в условиях «реального мира» микроорганизмов, таких как метициллинрезистентный золотистый стафилококк и Acanthamoeba. Важность этого высветилась относительно недавно, когда были проведены исследования для проверки гипотезы о том, что в Великобритании в 2012–2014 годах произошло увеличение частоты встречаемости акантамебных кератитов (Acanthamoeba keratitis, AК), вызванных амебами Acanthamoeba. Результаты исследований показали, что АК наблюдались в три раза чаще в период 2010–2011 годов, чем в 2004–2009 годах. Факторами риска АК были названы следующие: дезинфекция с помощью раствора Oxipol (в настоящее время этот МФР больше не продается), плохой уход за линзами, плохая гигиена рук, применение контактных линз при купании и принятии ванны, ношение контактных линз IV группы FDA (высокое содержание влаги, ионные)

Òàáëèöà 2

Ìîäåëü òåñòèðîâàíèÿ ðàñòâîðîâ äëÿ êîíòàêòíûõ ëèíç

22

Микроорганизмы из ATCC

Стэнд-элон

В составе системы

Бактерии: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Serratia marcescens

Снижение популяции на три логарифмические единицы (99,9%)

Грибы: Candida albicans, Fusarium solani

Снижение популяции на одну логарифмическую единицу (90,0%)

Сумма среднего логарифмического снижения для трех видов бактерий – по меньшей мере пять логарифмических единиц, с минимальным средним снижением на одну логарифмическую единицу для каждого вида бактерии

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Dun_RastvorCL_so09-19_s4.indd 22

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

31.10.2019 15:21:54

и принадлежность к определенным социально-этническим группам [15]. В недавних сообщениях говорится, что FDA ищет варианты для включения в обязательные тесты теста на наличие Acanthamoeba, например при тестировании эффективности in vitro «использованного» раствора после того, как в нем уменьшилось содержание консерванта. Также оно рассматривает новые аналитические методы для классификации растворов по консервантам и поверхностно-активным веществам [4]. Другие разработки сосредоточены вокруг необходимости правильной классификации группы материалов силикон-гидрогелевых КЛ при тестировании растворов. Традиционная классификация делит материалы контактных линз на четыре группы в зависимости от степени содержания влаги и от поверхностного электрического заряда (ионные и неионные). Обладая этой информацией, специалисты могут выбирать наиболее подходящие пациентам материалы, исходя из поглощения ими консервантов и образования отложений [16]. А самим производителям это выгодно потому, что им не нужно тестировать свой продукт на каждом конкретном материале, достаточно выбрать один, представляющий всю группу [16]. Поскольку силикон-гидрогели не входят ни в одну из четырех групп, была предложена новая модель, согласно которой создается пятая группа с подгруппами по содержанию влаги, электрическому заряду поверхности, наличию или отсутствию специальной обработки поверхности, гидрофобности или гидрофильности мономера. Такая система должна упростить тестирование взаимодействия линз и растворов, и есть надежда, что она поможет предсказывать потенциально опасные взаимодействия [16].

Âàæíîñòü ñîáëþäåíèÿ èíñòðóêöèé âðà÷à Подсчитано, что 42 % пользователей КЛ в Великобритании носят линзы частой плановой замены [2], и поэтому должны использовать растворы для ухода за ними. Как было показано ранее, большинство из них применяют

МФР. Что касается соблюдения инструкций, то пугает количество людей, которые не принимают нужные меры, чтобы значительно снизить риск заболеваний роговицы, включая микробный кератит. В 2011 году Морган (Morgan) и соавт. перечислили восемь главных факторов несоблюдения пациентами инструкций, которые увеличивают риск роговичных инфильтративных событий. Пять из них непосредственно связаны с применением растворов [17]: это использование неподходящего дезинфицирующего раствора, пропуск процедуры механической очистки линз подушечками пальцев и ополаскивания, неправильный уход за контейнером для линз, доливание свежего раствора в использованный, отсутствие правильного мытья рук. Помимо этого, исследования поведения более 4 тыс. пользователей контактных линз показало, что лишь 0,2 % из тех, кто носил линзы плановой замены, полностью соблюдают инструкции специалиста [17]. Мы по-прежнему рекомендуем не пропускать процедуру механической очистки линз подушечками пальцев и ополаскивания. Жу (Zhu) и соавт. оценили эффект различных шагов на эффективность МФР при использовании силикон-гидрогелевых и традиционных линз. Они взяли те же штаммы АТСС (ISO/FDA 14729), о которых шла речь ранее, и выяснили, что наибольшая эффективность МФР достигалась при проведении процедуры механической очистки КЛ подушечками пальцев и ополаскивания линз до осуществления дезинфекции каждого используемого микроорганизма, вне зависимости от вида [18]. Поэтому на каждом приеме нужно спрашивать пациентов, как и когда они проводят очистку своих контактных линз, советовать им проводить указанную процедуру и перечислять возможные осложнения, если она пропускается. Другая важная область – это уход за контейнером для КЛ. Исследования показывают, что за ним плохо ухаживает подавляющее большинство тех, кто носит линзы плановой замены [17]. Многие работы в этой области говорят о том, что в контейнерах растут биопленки, которые возникают как раз тогда, ¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

Dun_RastvorCL_so09-19_s4.indd 23

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

23

31.10.2019 15:21:55

Êàêîå åñòü ðåøåíèå?

когда пациент не проводит своевременной и грамотной очистки контейнера. Как только бактерии попали на контейнер, они прикрепляются к поверхности и формируют биопленку. На этой стадии ее легко можно удалить, в силу слабой связи между клетками. Но со временем связь между клетками микроорганизмов и контейнером усиливается [19]. Поэтому нужно давать пациентам следующие советы: • после надевания КЛ протрите контейнер и крышку подушечками пальцев и ополосните их свежим раствором (а не водой из-под крана или кипяченой водой); • вытрите контейнер чистой салфеткой; • контейнер и крышку положите перевернутыми на чистую салфетку; • не храните контейнер во влажных средах, например в ванной комнате; • меняйте контейнер на новый в соответствии с рекомендациями производителя.

Çàêëþ÷åíèå У практикующих специалистов есть много вариантов назначать своим пациентам инновационные материалы и продукцию, появившуюся в результате воплощения современных технологий. Чтобы успешно подбирать контактные линзы, они должны рассматривать материалы, которые отвечают индивидуальным потребностям пациента.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. A Comparison of European Soft Contact Lens and Lens Care Markets in 2017 [Accessed 09/07/2019].

2. ACLM M Contact Lens Year Book 2017; ACLM Market Report 2016.

3. Morgan PB, Woods CA, Tranoudis IG, et all (2019) International Contact Lens Prescribing in 2018. Contact Lens Spectrum Jan 2019.

4. Morgan PB (2013) 4. Contemporary research in contact lens care report. Cont Lens Anterior Eye 36S1: S22– S27.

5. TFOS DEWS II – Tear Film. 1. Overview of the tear film in health [Accessed 10/07/19].

6. Epstein AA (2010) Solution Optimization and Physical Properties of Healthy Human Tears. Contact Lens Spectrum Special Edition [Accessed 10/07/19].

7. TFOS DEWS II – Tear Film. 2. Biophysical measurements of the tear film [Accessed 10/07/19].

8. TFOS DEWS II – Tear Film. 3. Biophysical studies of tears [Accessed 10/07/19].

9. Dalton K, Subbaraman LN, Rogers R, et all (2008) Physical properties of soft contact lens solutions. Optom Vis Sci 85 (2): 122–128.

10. Contactt Lens Care (2008) The Vision Care Institute [Accessed 10/07/19].

11. Glukhov E, Stark M, Burrows LL, et all (2005) Basis for Selectivity of Cationic Antimicrobial Peptides for Bacterial Versus mammalian membranes. J Bio Chem 290 (40): 33960–33967.

12. Hui A (2015) More Than Just Juice: Updates in Lens Care. Contact Lens Spectrum [Accessed 10/07/19].

13. Sindt C (2010) The Truth about Lysozyme. Rev Corn Cont Lens [Accessed 10/07/19].

14. Zaki M, Pardo J, and Carracedo G (2019) A review of international medical device regulations: Contact lenses and lens care solutions. Cont Lens Anterior Eye 42 (2): 136–146.

15. Carnt N, Hoffman J, Verma S, et all (2018) Acanthamoeba Keratitis: Confirmation of the UK outbreak and a prospective case control study identifying contributing risk factors. Br J Ophthalmol 102 (12): 1621–1628.

16. Hutter J, Green J, Eydelman MB (2012) Proposed silicone hydrogel contact lens grouping system for lens care product compatibility testing. Eye Contact Lens 38 (6): 358–362.

17. Morgan PB, Efron N, Toshida H, et all (2011) An international analysis of contact lens compliance. Contact Lens Anterior Eye 34: 223–228.

18. Zhu H, Bandara MB, Vijay AK, et all (2011) Importance of rub and rinse in multipurpose contact lens solution. Optom Vis Sci 88 (8): 967–972.

19. Wu YT, Wilcox M, Zhu H, et all (2015) Contact lens hygiene compliance and lens case contamination – A Review.

Cont Lens Anterior Eye 38 (5): 307–316.

What’s the solution?

This article reviews multipurpose soft contact lens solutions and their importance when fitting reusable contact lenses.

Keywords: biocidal efficiency, contact lens care, contact lens solution, multipurpose solution

Ñåðåíà Ì. Äàíâóäè (Serena M. Dunwoody), îïòèê, ñïåöèàëèñò ïî ïîäáîðó êîíòàêòíûõ ëèíç (Ëîíäîí, Âåëèêîáðèòàíèÿ)

24

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Dun_RastvorCL_so09-19_s4.indd 24

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

31.10.2019 15:21:57

ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈ Èß

ÓÄÊ 617.75

Öèôðîâîå íàïðÿæåíèå ãëàç: ðàñïîçíàâàíèå ñèìïòîìîâ

Н. Власак, офтальмолог, специалист по клиническим исследованиям компании Hoya Vision Care Europe (Эйтхорн, Нидерланды)

Àííîòàöèÿ Çà ïîñëåäíèé ãîä äîêòîð Íàòàëèÿ Âëàñàê (Natalia Vlasak) è Ýëüêå Äîáèø (Elke Dobisch) ïðîâåëè èññëåäîâàíèÿ ïðèðîäû öèôðîâîãî íàïðÿæåíèÿ ãëàç è îáùåñòâåííîãî âîñïðèÿòèÿ ýòîãî ñîñòîÿíèÿ. Êàê ïîêàçûâàþò ðåçóëüòàòû, îáùåñòâåííîñòü ìàëî çíàåò î äàííîé ïðîáëåìå, è ýòî äàåò îãðîìíóþ âîçìîæíîñòü ïðàêòèêóþùåìó îôòàëüìîëîãó ïîâûñèòü îñâåäîìëåííîñòü ñâîèõ ïàöèåíòîâ è âûÿâèòü ñèìïòîìû çðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, åñëè îíè ó íèõ âîçíèêàþò. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: öèôðîâîå íàïðÿæåíèå ãëàç, öèôðîâîé çðèòåëüíûé ñèíäðîì, öèôðîâûå óñòðîéñòâà

Н Э. Добиш, менеджер по маркетинговым исследованиям (Мюнхен, Германия) Статья опубликована в журнале Optician (2018. N 11. P. 34–38). Перевод и воспроизведение материала осуществлены с разрешения редакции. Перевод предоставлен ООО «Линзы Хойя Рус». © Hoya Corporation, 2019

Vl_Zifra_so09-19_s5.indd 25

Èññëåäîâàíèå 1. Ãðóïïîâûå îáñóæäåíèÿ è íàáëþäåíèå çà ó÷àñòíèêàìè

ет никаких сомнений в том, что сейчас мы находимся в разгаре цифровой революции. Почти в каждом аспекте нашей повседневной жизни мы в значительной степени зависим от цифровых технологий, которые чуть более десяти лет назад, вероятно, даже не существовали. Миллионы из нас по всей планете смотрят на экраны цифровых устройств, чтобы организовать свой день, работать и заполнить досуг. Несмотря на это, очень мало известно о том, как мы применяем эти устройства и каковы физические издержки их интенсивного использования. Причиняет ли нам вред «экранное» время? Способны ли мы распознать это? Вот некоторые из вопросов, рассмотренных в качественном исследовании, проведенном в США и Нидерландах по заказу японской корпорации Hoya.

В исследовании рассматривались как сообщения о своих ощущениях, так и реальное поведение групп пользователей цифровых устройств. В первой части исследования участникам в обеих странах было предложено рассказать об использовании ими цифровых устройств в серии групповых обсуждений. Во второй части привычное поведение участников регистрировалось в течение часа – днем в рабочей обстановке или вечером дома после работы, а затем изучалось. Всего было пр оведено восемь групповых обсуждений с участием 54 человек. В каждой стране субъекты были разделены на группы в зависимости от того, носят они очки или нет, а внутри ка-

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

25

31.10.2019 16:50:51

Öèôðîâîå íàïðÿæåíèå ãëàç: ðàñïîçíàâàíèå ñèìïòîìîâ

ждой группы – по возрасту: от 25 до 35 и от 35 до 45 лет. Все участники были активными пользователями нескольких цифровых устройств, и многие испытывали дискомфорт во время или после их использования.

Èñïîëüçîâàíèå ýêðàíà Участники в обеих странах по собственному признанию использовали цифровые экраны в среднем от 8 до 10 ч в день, а у кого-то на это уходило до 15 ч. Некоторые участники, особенно в Нидерландах, были сами удивлены своими оценками общего времени, которое они проводили за экранами различных цифровых устройств. Время использования цифрового экрана варьировало в зависимости от вида устройства. Длительные непрерывные периоды продолжительностью несколько часов были обычны при использовании ноутбуков или настольных компьютеров, в то время как очень короткие, но очень частые обращения к экранам цифровых устройств были характерны в случае гаджетов с небольшими экранами. В частности, смартфоны использовались почти постоянно в течение всего дня, от рассвета до заката. Владение несколькими цифровыми устройствами означает, что экраны всех размеров используются в различных вариантах, в частности вне рабочего стола, вне офиса или дома. Например, многие участники в обеих странах использовали свои ноутбуки, лежа на диване, телевизор и планшеты – лежа в кровати, а свои смартфоны – практически везде, и часто в сочетании с другими цифровыми устройствами.

Öèôðîâûå òåõíîëîãèè – ýòî áîëü? Большинство участников исследования испытывали регулярный или частый (определяемый чаще, чем один раз в неделю) физический дискомфорт после использования цифровых устройств. Наиболее выраженными жалобами были боль и раздражение глаз, а также боль или скованность в шее, спине или плечах, при этом у некоторых пользователей возникали головные боли и размытость зрения. Это было верно как для тех, 26

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Vl_Zifra_so09-19_s5.indd 26

кто носит очки, так и для тех, кто не носит их, и для лиц любого возраста. Интересно, что нидерландские участники не знали о частоте их дискомфорта, пока не исследовали этот вопрос, тогда как в США люди казались менее удивленными. Однако в обеих странах жалобы рассматривались как «неизбежные страдания в жизни». Реакция на боль или дискомфорт была следующей. Чаще всего участники исследования говорили, что они потягивались, терли глаза или делали перерыв, чтобы подвигаться. Пользователи очков на некоторое время снимали их. Несколько участников сообщили, что применяли глазные капли, меняли подсветку экрана или даже принимали обезболивающие. Хотя группы в обеих странах связывали свои жалобы с тяжелым рабочим днем или с выполнением важного задания, они обычно приписывали дискомфорт плохой позе или слишком интенсивному сосредоточению взгляда на экране. Ни один из участников не связывал свои жалобы с переключением взгляда между экранами, и лишь немногие видели их причину в постоянном просмотре цифрового контента на близком расстоянии. Но несмотря на дискомфорт, едва ли кто-либо из участников обратился за советом или предпринял какие-либо профилактические меры. Если кто и посещал медицинского специалиста, их жалобы обсуждались только в общих чертах и никогда не были связаны с использованием цифровых устройств. Когда их спросили, знакомы ли они с терминами «компьютерный зрительный синдром» (КЗС) или «цифровой зрительный синдром» (ЦЗС), оказалось, что, ни один из участников из обеих стран не слышал об этих терминах. Только после того, как им разъяснили, что собой представляет ЦЗС, участники смогли установить с ним связь их дискомфорта.

×òî íà ñàìîì äåëå ïðîèñõîäèò? Во второй части исследования разные участники из каждой страны наблюдались при использовании ими своих цифровых устройств дома и на работе, чтобы получить представ-

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

31.10.2019 16:50:52

ление, каким при этом было их поведение, о котором субъекты могли не сообщать или даже не знать, когда их об этом спрашивали. Шестнадцать часовых наблюдений были записаны как в США, так и в Нидерландах, в это время участники использовали свои цифровые устройства в своей среде, делая то, что они обычно делают. Половина записей относится ко второй половине рабочего дня – либо в домашнем офисе, либо по месту работы. Другая половина была записана вечером, когда участники были дома после рабочего дня. Все эти люди были носителями очков в возрасте от 35 до 45 лет, все они – активные пользователи цифровых технологий, и многие испытывали дискомфорт во время или после их использования. Независимо от того, какое устройство, когда и где применялось, участники в обеих странах постоянно принимали позы, которые были неидеальными (сгорбившись над ноутбуком, ссутулившись на диване). Но, несмотря на более ранние предположения, это вряд ли было основной причиной дискомфорта. Было ли это взглядом на клавиатуру либо на экран цифрового устройства (часто телевизора или телефона) или взаимодействием с кем-то в комнате, в среднем участники меняли фокусировку взгляда 333 раза за один час наблюдения. Однако в 85 % случаев взгляд переводился (часто менее чем на минуту) между объектами, расположенными вблизи, – для чтения печатного документа или просмотра информации на другом цифровом экране. Из 10 655 записанных переключений фокуса не более 1640 были связаны с переводом взгляда на дальнее расстояние, 1160 из которых были взглядами на телевизор.

Îò ýêðàíà íå óéòè Во время наблюдения 32 участников исследования 21 человек никогда не отводил взгляда от своего цифрового экрана дольше минуты. А те, кто это делал, часто мотивировали это внешним фактором, таким как телефонный звонок или отвлечение внимания на телевизор. Только две трети участников вставали во время наблюдения, и только около половины совершили настоящую прогулку.

Áîëü ñ÷èòàåòñÿ íîðìîé Возможно, неудивительно, учитывая отсутствие у исследуемых отрыва взгляда от экрана, что у более двух третей из них обнаружились признаки боли или дискомфорта во время наблюдения. Всего было зарегистрировано 211 отдельных случаев, в том числе 105 случаев, связанных с растяжением шеи/ спины, и 107 случаев потираний глаз – все это признанные симптомы ЦЗС. Другие менее очевидные показатели включали в себя снятие очков и зевок. После наблюдения участников попросили заполнить небольшую анкету. Отражая результаты групповых обсуждений, участники из Нидерландов вообще не вспоминали о том, что испытывали какой-либо дискомфорт, хотя их симптомы соответствовали наблюдаемым у участников исследования в США. Однако, вопреки предположениям, о которых сообщалось в групповом обсуждении, когда дело дошло до обстановки или времени дня, в условиях которых наблюдались индикаторы боли, не было устойчивых различий между работой или домом, днем или вечером. Боль или дискомфорт шли рука об руку с использованием цифрового устройства в каждой наблюдаемой обстановке.

Êëþ÷åâûå âûâîäû  Вероятно, мы тратим больше времени, чем думаем, глядя на экраны цифровых устройств.  Мы не осознаем нашего постоянного переключения взгляда между маленькими цифровыми экранами.  Многие считают, что боль и дискомфорт, вызванные использованием устройства, являются нормальным состоянием, несерьезными явлениями и часто игнорируют их.  В тех случаях, когда пользователи чувствуют дискомфорт, они объясняют его причину плохой позой или периодами интенсивной зрительной концентрации.  Существует очень слабое понимание ЦЗС, и поэтому у медицинских специалистов есть огромные возможности для повышения осведомленности о нем. ¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

Vl_Zifra_so09-19_s5.indd 27

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

27

31.10.2019 16:50:52

Öèôðîâîå íàïðÿæåíèå ãëàç: ðàñïîçíàâàíèå ñèìïòîìîâ

Èññëåäîâàíèå 2. Áîëüøîé îáðàçåö ìåæäóíàðîäíîãî îáçîðà Так сколько часов в день мы проводим, глядя на цифровые экраны? Как это влияет на наше физическое состояние? Какие проблемы с глазами мы имеем в результате и как они решаются? Какие средства могут предложить индустрия ухода за глазами и оптики? И последнее, но не менее важное: чего ожидать от конечного потребителя? На эти и другие вопросы отвечает международное исследование, проведенное экспертами во главе с Эльке Добиш по заказу компании Hoya осенью 2017 года: оно посвящено изучению привычек пользователей цифровых устройств и связанных с ними проблем со зрением.*

Ìåòîä èññëåäîâàíèÿ Исследование проводилось в форме онлайн-анкетирования пользователей смартфонов, ноутбуков, настольных персональных компьютеров (ПК), iPad/планшетов и электронных книг. Участники были в возрасте от 20 до 50 лет и проживали в Великобритании, США и Гонконге. Всего было заполнено 3165 анкет. Количество участников было равномерно распределено между тре-

I

90

III

70

IIII

61

IV V V

54 19

UK

USA

HK

89

91

91

74

75

61

52

58

74

55

50

58

22

22

11

Рис. 1. Использование цифровых устройств участниками исследования (n = 3156), %: I – смартфон; III – ноутбук; IIII – настольный компьютер (ПК/макинтош); IV V – iPad/планшет; V – электронная книга / устройство для чтения Kindle UK – Великобритания; USA – США; HK – Гонконг  Мобильные устройства становятся все более популярными.  В Великобритании и США менее 60 % респондентов используют стационарные устройства, при этом три четверти имеют ноутбуки.

мя вышеназванными странами при почти равном соотношении мужчин и женщин. Среди респондентов 61 % пользовались средством коррекции зрения, причем некоторые – более чем одной разновидностью этих средств. В 48 % случаев участники носили очки, изготовленные на заказ, в 30 % – контактные линзы, в 12 % – готовые очки для чтения. Две трети респондентов работали в режиме полной занятости, 11 % – неполный рабочий день.

Íà÷àëüíûå ðåçóëüòàòû Из общего числа респондентов 90 % имеют смартфон, 70 % пользуются ноутбуками, а 61 % – настольными ПК, 54 % владеют iPad или планшетами и только у 19 % есть электронные книги (рис. 1). Цифры показывают, что большинство участников исследования пользуются несколькими устройствами, причем наиболее популярным является смартфон. Почти две трети используют комбинацию «смартфон/ ноутбук». И более чем 10 % утверждают, что смотрят на экран своего смартфона, ноутбука или настольного ПК более 8 ч в день, – и это только одно устройство. ПК и ноутбуки, в частности, чаще всего являются атрибутами рабочего места. Практически все участники исследования – 99 % – считают, что применение цифровых устройств вызывает зрительный стресс. Более 40 % уверены, что 4 ч их ежедневного использования достаточно, чтобы ощутить негативные последствия, еще 40 % высказали мнение, что 5–8 ч обращения с ними – а это примерно продолжительность полного рабочего дня – вредны (рис. 2**). Физические симптомы, о которых сообщали участники, были многочисленными и разнообразными. Более 80 % респондентов страдали от периодической боли в области головы, шеи, спины или плеч, а некоторые испытывали боль по всему телу. Более половины из тех, у которых отмечались симптомы, сообщили, что это происходило почти ежедневно или несколько раз в неделю (табл. 1).

* Первая часть настоящего исследования была представлена в журнале Eyebizz (29.01.2018). ** Рис. 2 см. на II обл.

28

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Vl_Zifra_so09-19_s5.indd 28

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

31.10.2019 16:50:53

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

Vl_Zifra_so09-19_s5.indd 29

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

29

31.10.2019 16:50:54

15

Боль в большом пальце / тендинит (сравнимо с «рукой теннисиста»)

17 17 16 12 12

Тяжесть век / боль вокруг глаз

Повышенная чувствительности к свету / фотофобия

Нечеткое зрение / двоение / ощущение ухудшения зрения / колебания зрения

Ощущение инородного тела в глазах

Блики / цветные ореолы вокруг объектов

9

11

13

14

14

19

15

21

14

17

32

1052

UK

12

11

16

19

16

20

21

23

15

23

38

1052

USA

Страна

15

16

19

17

20

25

28

26

16

16

34

1052

HK

13

13

15

16

18

20

18

20

14

17

29

1587

М

Пол

12

12

17

18

16

22

25

27

16

20

40

1569

Ж

12

12

16

14

16

16

22

21

14

20

32

1172

20–30

12

12

16

19

16

16

22

24

16

17

36

961

31–40

14

14

18

20

20

26

26

26

17

23

39

1933

Да

17

17

19

21

22

24

31

28

19

23

39

935

КЛ

13

14

18

20

19

25

26

27

16

23

40

1523

Очки на заказ

25

19

25

28

28

38

31

28

29

30

41

377

Готовые очки

9

9

12

12

12

14

15

18

11

13

27

1223

Нет

Использование средств коррекции зрения

 Более 20 % всех респондентов жаловались на боль в глазах, моргание/сухость глаз и снижение концентрации внимания вблизи (женщины чаще, чем мужчины).

 Те, кто использует средства коррекции чаще жалуются на физический дискомфорт, особенно пользователи готовых очков.

12

13

16

17

18

33

20

25

15

19

37

1023

41–50

Возрастная группа, лет

П р и м е ч а н и я: 1. UK – Великобритания; USA – США; HK – Гонконг. 2. Значения выше средних выделены жирным шрифтом.

21

22

Чрезмерное моргание / сухие глаза

Трудности / снижение концентрации внимания вблизи

23

Боль / раздраженные глаза / усталость / жжение / зуд / слезотечение / красные глаза

Зрение/глаза

35 19

3156

Боль в шее/спине/плечах / общая усталость тела

Количество участников:

Всего

Головная боль

Общие проблемы

Симптомы

×àñòîòà æàëîá íà ñèìïòîìû, èñïûòûâàåìûå ó÷àñòíèêàìè èññëåäîâàíèÿ ïî ìåíüøåé ìåðå íåñêîëüêî ðàç â íåäåëþ, %

Òàáëèöà 1

30

15 1 4 5 4 4 8 6 6 5 5 3 6 Ничего

10

15 18 8 10 Мне рекомендовали обратиться к другому врачу

5

35 37 30 25 30 Мне рекомендовали изменить использование цифровых устройств (организовать иначе рабочее место, делать перерывы, уменьшить время использования устройств)

П р и м е ч а н и я: 1. UK – Великобритания; USA – США; HK – Гонконг. 2. Значения выше средних выделены жирным шрифтом.

5 21 10 15 10 8 10 12 6

24 38 31 35 31 28 31 32 26

15

18 36

33 15

40 40

18 17

37 38

20 14

31 32

15 9 26

37 38

31 12

33

17 Мне рекомендовали носить специальные офисные очки

11

34 Мне рекомендовали поменять очки (новый рецепт)

33

34

38 50

31 30

50

31 Мне рекомендовали носить очки/КЛ

31

44 Мне дали глазные капли / другие медицинские препараты

32

219 131 206 151 488 Количество участников:

М HK USA UK

Страна

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Vl_Zifra_so09-19_s5.indd 30

32

41

14 46

50 43

34 32

53 45

34 35

47 42

27 28

43 49

28

74 98 349 202 414 199 144 145 269

Нет Готовые очки Очки на заказ КЛ Ж

20–30

31–40

41–50

Да

Использование средств коррекции зрения Возрастная группа, лет Пол

Всего Лечение и рекомендации

Ëå÷åíèå è ðåêîìåíäàöèè, ïîëó÷åííûå ó÷àñòíèêàìè èññëåäîâàíèÿ – ïîëüçîâàòåëÿìè ñðåäñòâ êîððåêöèè çðåíèÿ, %

Òàáëèöà 2

Öèôðîâîå íàïðÿæåíèå ãëàç: ðàñïîçíàâàíèå ñèìïòîìîâ

В целом женщины отмечали у себя негативные симптомы чаще, чем мужчины, – возможно, потому что они более чувствительны к физическому напряжению. Молодые участники жаловались в большей степени на головные боли, а респонденты старше 30 лет чаще страдали от физического дискомфорта. Что касается глазных проблем, самыми распространенными были воспаление, сухость глаз и трудности с концентрацией внимания вблизи. Преобладающей реакцией на начало какого-либо физического дискомфорта было сделать перерыв. Дальнейшие меры включали в себя потягивания, перемещение и изменение сидячего положения или положения головы. В случае возникновения проблем с глазами респонденты обычно протирали их и/или использовали глазные капли. При этом 10 % участников безуспешно применяли выбранные ими самими различные средства и только 10 % попросили своего врача или оптометриста о помощи. Вышеназванные симптомы возникают чаще всего в рабочее время, а в выходные дни их проявление существенно снижается. Сами респонденты считают, что это указывает на четкую связь между их дискомфортом и использованием цифровых устройств. Все перечисленные симптомы встречались чаще у пользователей средств коррекции зрения независимо от того, какое именно средство они использовали. Однако чаще всего от всех перечисленных жалоб страдали пользователи готовых очков для чтения (рис. 3*). С учетом интенсивного использования цифровых устройств и частоты жалоб можно было бы предположить, что оптики и врачи буквально атакованы теми, кто ищет помощь. Однако это далеко от реальности. Более 40 % из тех, кто испытывал проблемы, никогда не высказывали жалобы на глаза специалисту, а еще треть только прокомментировала это в частном порядке. Фактически только 22 % испытывавших * Рис. 3 см. на II обл.

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

31.10.2019 16:50:56

физический дискомфорт обратились к своим семейным врачам со своим жалобами, и только 18 % поговорили об этом со специалистом по зрению. Даже в случае пользователей очков и контактных линз доля лиц, обращающихся за медицинской помощью, составляла чуть менее четверти. Предлагаемое лечение состояло в основном из рекомендации использовать глазные капли и выписки нового рецепта на средство коррекции зрения (табл. 2). В исследовании не было указано, насколько пострадавшие соблюдают рекомендации. Тем не менее те, кто не использует средства коррекции зрения, скорее всего, будут сопротивляться их выполнению: если им была дана рекомендация носить очки или контактные линзы, они явно этому не последовали. Следует еще раз отметить, что респонденты признали четкую зависимость между использованием цифровых устройств и их широко распространенными глазными симптомами.

Èíòåðåñ ê âìåøàòåëüñòâó Во второй части исследования рассматривалось, как участники реагировали на предлагаемые решения и какие требования обычно предъявляются пользователями очков к своему зрению. В частности, участникам была представлена концепция Hoya Sync III – однофокальные линзы для комфортного зрения вблизи, рекомендуемые в первую очередь представителям поколения Y – активным пользователям цифровых устройств. В формате исследования была смоделирована консультация с оптиком, во время которой после тщательного сбора анамнеза было предложено соответствующее решение для описанных пациентами симптомов (рис. 4). Всех участников исследования ознакомили с особенностями и преимуществами линз Hoya Sync III, которые заключаются в следующем:  Нижняя часть линзы поддерживает аккомодацию на близком расстоянии и расслабляет мышцы глаз.

 Расслабленное зрение на близком расстоянии делает использование цифровых устройств более комфортным.  Линзы специально разработаны для молодых клиентов, которые проводят много времени за экранами цифровых устройств.  Линзы предназначены не только для пользователей очков, но и для тех, кто не нуждается в коррекции зрения, однако тратит много времени, глядя на светящиеся экраны цифровых устройств (рис. 5). Далее был рассмотрен интерес к покупке. Положительный ответ был получен от значительного количества участников исследования (рис. 6): в целом 42 % из них были заинтересованы в покупке новых линз. Готовность приобрести эти линзы высказали 36 % респондентов в Великобритании и 47 % – в США, причем наибольший интерес прояÍèêîãäà Áîëü â øåå/ñïèíå/ïëå÷àõ / îáùàÿ óñòàëîñòü òåëà Ãîëîâíàÿ áîëü Áîëü â áîëüøîì ïàëüöå / òåíäèíèò (ñðàâíèìî ñ «ðóêîé òåííèñèñòà») Áîëü / ðàçäðàæåííûå ãëàçà / óñòàëîñòü/ææåíèå/çóä/ ñëåçîòå÷åíèå / êðàñíûå ãëàçà

19 15

34 20

18 18 42

23

27

25

×ðåçìåðíîå ìîðãàíèå / ñóõèå ãëàçà

22

21

33

Òðóäíîñòè / ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ âáëèçè

21

Òÿæåñòü âåê / áîëü âîêðóã ãëàç

17

Ïîâûøåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ñâåòó / ôîòîôîáèÿ

17

Íå÷åòêîå çðåíèå / äâîåíèå / îùóùåíèå óõóäøåíèÿ çðåíèÿ / êîëåáàíèÿ çðåíèÿ

16

16

39

22

35

19 19

38 38

Îùóùåíèå èíîðîäíîãî òåëà â ãëàçàõ

12

19

42

Áëèêè / öâåòíûå îðåîëû âîêðóã îáúåêòîâ

12

17

46

Рис. 4. Частота описываемых симптомов, %, испытываемых участниками исследования (n = 3156):

 – по меньшей мере несколько раз в неделю;  – один раз в неделю/месяц ¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

Vl_Zifra_so09-19_s5.indd 31

26

35

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

31

31.10.2019 16:50:58

Äîëÿ ó÷àñòíèêîâ, %

Öèôðîâîå íàïðÿæåíèå ãëàç: ðàñïîçíàâàíèå ñèìïòîìîâ

40

35 28

30 23 20

8

10 0

I

II

III

IV

6

V

Рис. 5. Спонтанный интерес к линзам Hoya Sync III у участников исследования (n = 3156) после ознакомления с концепцией продукта: I – очень интересны; III – довольно интересны; IIII – частично интересны; IV V – скорее не интересны; V – вообще не интересны  После ознакомления с описанием продукта 58 % респондентов проявили спонтанный интерес к нему.

Äîëÿ ó÷àñòíèêîâ, %

 14 % респондентов не заинтересовались представленным им продуктом.

41 40 29

30 20 13

10

10 0

7

I

II

III

IV

V

Рис. 6. Интерес к покупке у участников исследования (n = 3156) после ознакомления с описанием продукта: в течение следующих 2 лет: I – определенно да; III – вероятно да; IIII – не уверен; IV V – вероятно нет; V – определенно нет  После ознакомления с характеристиками продукта 42 % респондентов думают купить линзы.  17 % не будут их покупать.

вили те, кто был в самой молодой возрастной группе: 20–30 лет. Также следует отметить, что даже треть тех, кто в настоящее время не использует очки, были заинтересованы в покупке. Это подразумевает даже более широкий рынок. Разумеется, никакое планирование продаж не может быть разработано на основе

этих результатов, но тенденция очевидна: продукт восполняет важную потребность пользователей цифровых устройств. Как только они осознают связь между их жалобами и использованием экранов последних, решение проблемы станет очевидным. Около двух третей участников исследования, проявивших интерес к продукту, ожидали, что он обеспечит им более высокий уровень зрительного комфорта, защиту от заболеваний глаз в долгосрочной перспективе и улучшение их качества жизни. Линзы вызвали любопытство и воспринимались как новое предложение, которое существенно отличается от так называемых офисных линз, присутствующих в настоящее время на рынке. Желание поговорить с оптиком об этих линзах выразили 64 % опрошенных. В первой части обзора было отмечено, что немногие клиенты добровольно говорили о своем зрительном стрессе, вызванном использованием цифровых устройств. Это должно подтолкнуть оптиков чаще рассказывать о линзах и давать целенаправленные рекомендации. Потребность существует, клиенты просто должны знать, какие продукты доступны для решения их проблемы. На рис. 7* показано, какими критериями пользуются участники исследования при покупке очков. В этих результатах также отражена важность профессиональных советов по их выбору. Качество и комфорт являются главными приоритетами для покупателя очков, за ними следует стоимость линз. Для 70 % участников консультация с оптиком по-прежнему остается важным фактором, и это говорит в пользу того, что целевая консультация ожидается и будет желательной.

Êëþ÷åâûå âûâîäû  Современные пользователи цифровых устройств обычно обращаются с несколькими устройствами одновременно. Причем 90 % респондентов имеют смартфон, а две трети также используют ноутбук. Это опре-

* Рис. 7 см. на II обл.

32

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Vl_Zifra_so09-19_s5.indd 32

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

31.10.2019 16:50:59

деляет комбинацию «смартфон/ноутбук» как наиболее распространенную.  40 % респондентов сообщили о наличии у них физических недомоганий, связанных с использованием цифровых устройств; 99 % верят, что использование цифровых устройств может привести к зрительному стрессу.  Наиболее распространенные жалобы (по крайней мере один раз в месяц) – боль в области шеи, спины и плеч, а также общая усталость (61 %), за которыми следует раздражение глаз (60 %) и головная боль (53 %).  Линзы Hoya Sync III вызвали большой интерес со стороны тех, кто имеет жалобы, особенно со стороны молодых людей.

Çàêëþ÷åíèå Пользователи цифровых устройств открыты для предложений, но они почти никогда не берут на себя инициативу говорить о своих проблемах. Поэтому консультация, инициированная специалистом по зрению, открывает возможность дополнительных продаж для салонов оптики. Это может быть достигнуто за счет ориентации на новые группы (на тех людей, кто еще не использует очки), предложения помощи более высокого качества пользователям готовых очков для чтения, а также предоставления дополнительных вариантов средств коррекции зрения людям, носящим очки и контактные линзы.

Авторы и Hoya Corporation благодарят сотрудников редакций журналов Optician и Eyebizz за помощь в публикации и за разрешение на перевод и воспроизводство статьи.

Digital eye strain – recognising the symptoms Dr. Natalia Vlasak and Elke Dobisch have undertaken research into the nature of digital eye strain and public perception of the condition. As the results show, there is little public awareness of the problem and this offers a huge opportunity for the eye care practitioner to raise awareness and to spot the symptoms if they occur in their patients.

Keywords: digital eye strain, digital vision syndrome, electronic gadgets

Íàòàëèÿ Âëàñàê (Natalia Vlasak), îôòàëüìîëîã, ñïåöèàëèñò ïî êëèíè÷åñêèì èññëåäîâàíèÿì êîìïàíèè Hoya Vision Care Europe (Ýéòõîðí, Íèäåðëàíäû) Tel.: +31 (297) 51-43-50

Ýëüêå Äîáèø (Elke Dobisch), ìåíåäæåð ïî ìàðêåòèíãîâûì èññëåäîâàíèÿì (Ìþíõåí, Ãåðìàíèÿ) Hiltenspergerstraße 24, 80798 München, Deutschland Tel.: +49 (89) 271-45-25

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

Vl_Zifra_so09-19_s5.indd 33

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

33

31.10.2019 16:51:00

Òî÷ê êà çðåíèÿ

ÓÄÊ 617.7

Âåðãåíòíî-àêêîìîäàöèîííûé êîíôëèêò â øëåìàõ âèðòóàëüíîé ðåàëüíîñòè

В. А. Тургель, ординатор кафедры офтальмологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

С. А. Новиков, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

Àííîòàöèÿ Âèðòóàëüíàÿ ðåàëüíîñòü (VR) – ýòî ïðèíöèïèàëüíî îòëè÷íàÿ îò îêðóæàþùåãî ìèðà ðåàëüíîñòü, ñãåíåðèðîâàííàÿ ïîëíîñòüþ (èëè ÷àñòè÷íî) êîìïüþòåðîì è çàäåéñòâóþùàÿ êàê çðèòåëüíóþ, òàê è âåñòèáóëÿðíóþ ñèñòåìó ÷åëîâåêà. Ðàñïðîñòðàíåíèå â ìóëüòèìåäèéíîé ñôåðå òåõíîëîãèè íàãîëîâíûõ äèñïëååâ (HMD) â âèäå øëåìîâ äëÿ ïîãðóæåíèÿ â âèðòóàëüíóþ ðåàëüíîñòü ñïîñîáñòâîâàëî ïîïûòêàì åå âíåäðåíèÿ â ðàçëè÷íûå îáëàñòè ìåäèöèíû. Íåñìîòðÿ íà ìíîãî÷èñëåííûå ïðåèìóùåñòâà, HMD-òåõíîëîãèÿ îáëàäàåò ñóùåñòâåííûìè íåäîñòàòêàìè, âàæíåéøèì èç êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ âåðãåíòíî-àêêîìîäàöèîííûé êîíôëèêò (ÂÀÊ).  êðàòêîñðî÷íîé ïåðñïåêòèâå îí îáóñëàâëèâàåò íåïåðåíîñèìîñòü ïàöèåíòîì HMD, à â äîëãîñðî÷íîé ìîæåò îêàçàòü âëèÿíèå è íà ñîñòîÿíèå ñîáñòâåííîãî áèíîêóëÿðíîãî çðåíèÿ ïàöèåíòà.  ñîâðåìåííûõ êîììåð÷åñêè äîñòóïíûõ íàãîëîâíûõ äèñïëåÿõ ýòîò íåäîñòàòîê íå óñòðàíåí, ïîñêîëüêó äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ôèçèîëîãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ îðãàíà çðåíèÿ âî âðåìÿ ðàáîòû â HMD íåîáõîäèìû ñðåäñòâà áûñòðîé êàëèáðîâêè ôîêóñíîãî ðàññòîÿíèÿ â çàâèñèìîñòè îò âåðãåíöèé ãëàç ïîëüçîâàòåëÿ, è â íàñòîÿùèé ìîìåíò îíè àêòèâíî ðàçðàáàòûâàþòñÿ. Äàííûé îáçîð ðàñêðûâàåò ñóòü ïðîáëåìû ÂÀÊ è îïèñûâàåò íåêîòîðûå ïóòè ðåøåíèÿ òàêîé ïðîáëåìû â HMD, êîòîðûå, âåðîÿòíî, áóäóò ðåàëèçîâàíû â ñëåäóþùåì ïîêîëåíèè ýòèõ óñòðîéñòâ. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: âàðèîôîêàëüíûå ëèíçû, âåðãåíòíî-àêêîìîäàöèîííûé êîíôëèêò, âèðòóàëüíàÿ ðåàëüíîñòü, íàãîëîâíûå äèñïëåè

Ââåäåíèå Системы 3D-визуализации на сегодняшний день широко распространены в отрасли развлечений – в таких ее сферах, как кино, телевидение, видеоигры. До начала 2000-х годов 3D-визуализация по большей части касалась отдаленно расположенных экранов кинотеатров, телевизоров и мониторов, но 34

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Nov_VR_so09-19_o3.indd 34

с начала нулевых именно технология наголовных дисплеев в виде шлемов стала значительно более коммерчески доступной. Этому способствовало распространение смартфонов с экранами высокого разрешения, экономическая оптимизация произ водства мультимедийного контента, разработанного под виртуальную реальность, и ряд других факторов.

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

31.10.2019 15:27:07

Погружение в виртуальную реальность (virtual reality, VR) – это значительно более тяжелая и сложная нагрузка на зрительный анализатор, нежели при восприятии простого стереоскопического изображения, поскольку органом воздействия становится также и вестибулярный аппарат, который многочисленными рефлекторными связями сопряжен с движением глаз [1*]. Наголовный дисплей, или HMD (от headmounted displays – носимый на голове дисплей), именуемый также VR-шлемом, представляет собой устройство для погружения в виртуальную реальность, создающее зрительный и акустический эффект присутствия в заданном управляющим компьютером пространстве. Такие шлемы широко используются в мультимедийной сфере развлечений, но особенности создаваемой ими виртуальной среды потенциально могут оказаться крайне полезными и в различных областях медицины [17]. В педагогике погружение детей в виртуальную реальность может способствовать развитию и совершенствованию окуломоторных навыков, высших когнитивных функций, таких как: реакция, концентрация, внимание [11]. Перспективно использование HMD в реабилитации пациентов с хроническим головокружением [10], церебральным параличом [31] и психическими заболеваниями [14]. Для врачей HMD может стать подспорьем в хирургии в целом и телемедицине в частности, заменив классические плоские экраны, поскольку виртуальная реальность дает несравненно глубокое чувство погружения. В первую очередь это касается врачей-эндоскопистов [17] и нейрохирургов [9, 29]. Формирование стереоизображения – не обязательное условие для работы в VR-шлеме, а его способность отграничивать зрительную систему человека от внешних факторов нашла применение и в офтальмологии. Так, компанией «Тотал Вижен» (Москва) была разработана периметрическая программа на основе HMD для изолированного прове-

дения статической пороговой периметрии у пациентов в условиях вне медицинских кабинетов [4]. Несмотря на преимущества стереоизображения в VR-шлемах по сравнению с классическими стереотехниками, у них есть существенный недостаток. Полноценное использование VR-шлема сопряжено с риском для здоровья в целом и глаз в частности, причем как с неспецифическим, связанным с близко расположенным к глазу источником электромагнитного излучения, так и со специфическим, обусловленным внедрением в естественный акт бинокулярного зрения. Создатели VR-технологий этого не скрывают, вынося в инструкции к HMD соответствующие предупреждения [2]. Одиночное видение бинокулярно воспринимаемого объекта (Binocular Single Vision, BSV) – физиологическое состояние бинокулярного зрения здоровых людей, обеспечивающее высшую его функцию – стереопсис, существует в условиях реального окружающего мира. При надетом VR-шлеме условия работы глаз значительно изменяются. Чтобы точнее понять принцип погружения в виртуальную реальность и суть проблем, связанных с этим, необходимо детальнее остановиться на принципах бинокулярного зрения и осуществлении стереопсиса.

Ïðèíöèïû ôèçèîëîãè÷åñêîãî áèíîêóëÿðíîãî çðåíèÿ â ðåàëüíîì ìèðå В реальном мире объекты в зоне оптимального стереопсиса воспринимаются с физиологическим двоением, а величина диспаратности определяет ощущение глубины [4]. Важно описать это состояние подробнее. Предположим, что человек бинокулярно фиксирует некую точку А в пространстве в n метрах от себя. При этом зададим некую поверхность в пространстве, все точки которой в данный момент времени при данной фиксации падают на корреспондирующие точки обеих сетчаток, а следовательно,

* Список литературы рассылается по запросу. ¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

Nov_VR_so09-19_o3.indd 35

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

35

31.10.2019 15:27:09

Âåðãåíòíî-àêêîìîäàöèîííûé êîíôëèêò â øëåìàõ âèðòóàëüíîé ðåàëüíîñòè

Î

A

Ý ÝÃ

ÎÏ ÒÃ

OS

OD ÎÏ Î2 À1

Î1

À2

Рис. 1. Отношение эмпирического гороптера и области Панума (ОП) Человек двумя глазами – правым (OD) и левым (OS) – фиксирует точку A на удалении n. Точки (например, А и О), расположенные на плоскости эмпирического гороптера (ЭГ), проецируются на корреспондирующие точки сетчаток обоих глаз – А1 и А2, О1 и О2 соответственно – и воспринимаются бинокулярно без двоения. Эмпирический гороптер не совпадает с теоретическим (ТГ). В узком пространстве перед и позади эмпирического гороптера объект будет продолжать восприниматься без двоения. Это пространство называется областью Панума (ОП), и оно соответствует площади определенной фузионной области на сетчатке

ÝÃ ÎÏ

ÝÃ

}ÎÏ ÝÃ ÎÏ

ÒÃ OS

OD

Рис. 2. Изменение формы эмпирического гороптера при удалении точки фиксации В отличие от теоретического гороптера (ТГ), эмпирический гороптер (ЭГ) вместе с прилегающей областью Панума (ОП) меняет свой эксцентриситет при удалении точки фиксации от наблюдателя. На определенном расстоянии эксцентриситет увеличивается настолько, что гороптер начинает представлять собой ровную плоскость. Эта дистанция называется абатической дистанцией (стрелка на рисунке), и за ее пределами аккомодационный вклад в осуществление вергентных движений минимален

36

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Nov_VR_so09-19_o3.indd 36

объекты из этой плоскости воспринимаются без двоения благодаря фузии. Такая поверхность называется гороптером (греч. horos – граница, opterr – наблюдатель). Если рассматривать систему чисто с математической точки зрения, в которой глаза описываются формулами сферических поверхностей, то гороптер будет представлять собой поверхность сферы с радиусом R1, проведенной через точку фиксации А и оптические центры обоих глаз (рис. 1). Такой гороптер именуется теоретическим (окружность Виета–Мюллера). В реальности форма глазного яблока сложнее, а потому гороптер будет представлять собой выпуклую поверхность, сегмент сферы с радиусом R2 – большим, чем R1. Этот гороптер был рассчитан эмпирически, и было установлено, что его отклонение от математической модели подчиняется определенной закономерности (отклонение Геринга–Хиллебранда). Поэтому при отдалении точки фиксации и увеличении радиуса теоретического гороптера эксцентриситет эмпирического гороптера уменьшается, а его форма меняется от выпуклой плоскости и ровной поверхности до вогнутой плоскости (рис. 2). Это также одна из причин, почему вергентно-аккомодационные отношения наиболее актуальны при работе на небольшом расстоянии. Опять же, в пределах этой плоскости изображение объектов воспринимается без двоения, поскольку они проецируются на корреспондирующие точки сетчатки. Причем «толщина» гороптера, то есть глубина той области пространства, в пределах которой физиологического двоения не наблюдается, определяется величиной области Панума каждого человека (см. рис. 1) и обратно пропорциональна остроте стереоскопического зрения. Определим точку В из множества точек, которые в момент фиксации объекта находятся вне плоскости гороптера, но ближе, чем в n метрах от точки А. Такая точка В лежит вне зоны Панума, а потому проецируется на диспаратные точки сетчаток, но если человек закроет правый глаз и будет смо-

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

31.10.2019 15:27:10

треть левым, то монокулярно точка В будет восприниматься правее относительно ее восприятия монокулярно правым глазом. Такая диспаратность называется перекрещенной, поскольку в условиях физиологической диплопии правый глаз воспринимает левое изображение, а левый – правое (рис. 3). Аналогично определим точку С из множества точек, которые в момент фиксации объекта лежат вне плоскости гороптера, но дальше, чем в n метрах от точки А. Точка С также расположена вне зоны Панума, а потому проецируется на диспаратные точки сетчаток, но в данном случае правое изображение точки С воспринимается правым глазом, а левое – левым. Это неперекрещенная диспаратность (рис. 4). Вне зависимости от степени и типа диспаратности важно отметить, что и точка В, и точка С расфокусированы, поскольку находятся вне оптимума аккомодации. Оптическая система глаза откалибрована с рождения, что выражается полным соответствием величины аккомодации степени диспаратности [20]. Система аккомодации и система вергенции работают сообща от перекрестных стимулов, обеспечивая человеку ясное физиологическое стереоскопическое зрение. В реальном мире если человеку необходимо перефокусироваться с одного объекта на другой, то мозгом анализируются тип и степень диспаратности, а также степень расфокусировки [35]. Тип диспаратности определяет вергентное движение глаз, а ее степень – амплитуду этого движения. Вместе с вергентным движением осуществляется акт аккомодации/дезаккомодации, причем если степень аккомодации не будет меняться в соответствии с амплитудой вергенции (а именно это происходит при надетом HMD), то произойдет вергенционноаккомодационный конфликт (ВАК) [41]. Такой конфликт можно выявить также у людей со слабостью аккомодации и/или с недостаточностью конвергенции, поэтому в оптометрической, а особенно в детской офтальмологической практике одним из показателей правильной работы глаза являет-

A

B

OS

OD

B2 A1 B1

A2

A B

A B

Рис. 3. Перекрещенная диспаратность при восприятии объекта перед гороптером Если при бинокулярной фиксации на точке А человек будет поочередно закрывать правый и левый глаз, то точка В при монокулярном взоре левым глазом будет стоять правее, чем ее аналогичное изображение при взгляде правым глазом. Такие точки при акте бинокулярного зрения воспринимаются как расположенные близко к наблюдателю

C

A

OS

OD

A1 C 1

A2 C2

A C

AC

Рис. 4. Неперекрещенная диспаратность при восприятии объекта позади гороптера Если при бинокулярной фиксации на точке А человек будет поочередно закрывать правый и левый глаз, то точка С при монокулярном взоре левым глазом будет стоять левее, чем ее аналогичное изображение при взгляде правым глазом. Такие точки при акте бинокулярного зрения воспринимаются как отдаленные от наблюдателя

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

Nov_VR_so09-19_o3.indd 37

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

37

31.10.2019 15:27:12

Âåðãåíòíî-àêêîìîäàöèîííûé êîíôëèêò â øëåìàõ âèðòóàëüíîé ðåàëüíîñòè

ся соотношение аккомодации и конвергенции. В норме на каждую диоптрию относительной аккомодации должно приходиться некоторое количество призматических диоптрий конвергенции. При ортофории соотношение аккомодационной конвергенции и аккомодации составляет (3÷6)/1, то есть на каждую 1 диоптрию аккомодации приходится от 3 до 6 призматических диоптрий конвергенции. Таким образом, при неизменной конвергенции возможны изменения аккомодации в достаточно широких пределах, и наоборот. Однако при наличии гетерофории зависимость между аккомодацией и конвергенцией становится более жесткой; в частности, импульс усиливается даже при слабом аккомодационном напряжении. Именно то, что при тщательном обследовании у большинства людей выявляется та или иная степень гетерофории, стало фактором проявления симптомов ВАК при внедрении стереоскопических систем [5].

Ïðèíöèïèàëüíîå óñòðîéñòâî VR-øëåìîâ è ïðåäïîñûëêè ðàçâèòèÿ ÂÀÊ По типу задействованного дисплея выделяют две группы устройств VR-шлемов: шлемы с собственными дисплеями (Oculus Rift, HTC Vive, Sony Playstation VR и др.) и шлемы, использующие в качестве средства предъявления изображения дисплей мобильного телефона, закрепляемого в корпусе (Google Daydream, Samsung Gear VR и др.). Как правило, устройства, рассчитанные на использование смартфона, стоят дешевле и доступнее устройств первой группы [9]. Экраны в шлеме расположены на близком расстоянии от глаз (менее 15 см), но между каждым глазом и экраном помещена сильная собирающая линза, благодаря чему изображения воспринимаются удаленными. Такая линза в шлемах первого поколения имела сферический дизайн (комплементарный теоретическому гороптеру), а в шлемах второго поколения – асферический (комплементарный эмпирическому гороптеру). Она 38

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Nov_VR_so09-19_o3.indd 38

предназначена для того, чтобы разгрузить аккомодацию. Размер экрана связан с силой собирающей линзы. Цель VR-шлемов – охватить дисплеями как можно больший фрагмент поля взора – в целом оно составляет около 270°. Современные VR-шлемы дают охват 90–110°, но имеют ряд технически сложных моментов. Собирающая линза, во-первых, уменьшает поле взора, во-вторых, увеличивает изображение экрана (снижается разрешение), в-третьих, провоцирует аберрации. Не говоря уже о большом весе таких линз. Уменьшение оптической силы линзы устраняет эти недостатки, но в таком случае дисплеи необходимо отдалять от глаз и увеличивать их размер по диагонали. Именно в условиях подбора оптимального баланса разрабатываются VR-шлемы в настоящее время; кроме того, их система чувствительна к рефракции и межзрачковому расстоянию, совсем как у обычных очков [3]. Для компенсации оптических аберраций (дисторсии и хроматической аберрации) применяют программные методы: контент изначально редактируется и подается с «обратными» аберрациями. Высокое требование к разрешению дисплеев создает большую нагрузку на видеокарту и решается различными методами: оптимизированный рендеринг изображения, изменение кривизны экрана и др. [42]. Ряд устройств имеет возможность регулировать расстояние разгрузочных линз до экрана и между собой для компенсации аметропий и межзрачкового расстояния, но диапазон таких вариаций ограничен. Проблема с компенсацией астигматизма в современных VR-шлемах не решена. Производители допускают их использование поверх прописанных контактных линз или очков, но ношение последних ограничено тесной конструкцией шлема. При надетом VR-шлеме человек помещается в условия виртуального, сгенерированного компьютером, мира, объемное изображение которого достигается путем прямой гаплоскопии: на каждый глаз проецируется картинка с отдельного дисплея (дихоптическое изображение). Чувство глубины

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

31.10.2019 15:27:13

в VR-шлеме первых поколений задается благодаря относительному латеральному смещению изображений на дисплеях, что обуславливает диспаратность проекций этих изображений на сетчатках. Латеральное смещение изображений в VR-шлеме происходит постоянно, поскольку в условиях виртуальной реальности часто сменяется перспектива, что достигается движениями головы в реальном мире [11]. Это является определяющим требованием к калибровке акселерометров: точность изменения перспективы в виртуальном мире должна совпадать с реальным изменением положения головы. Раскоординированность вестибулярных сигналов проявляется больше в шлемах, использующих мобильные телефоны в качестве дисплеев, а акселерометр мобильного устройства – для модуляции смены перспективы. С учетом постоянного изменения диспаратности изображений при сохранении их «фокусировки» в VR-шлеме глазам постоянно необходимо совершать вергентные и верзионные движения для компенсации диплопии при переводе взгляда с объекта на объект. При этом аккомодация не оказывается задействованной и возникает ВАК, причем его можно подразделить на отрицательный (negative) и положительный (positive). Отрицательный ВАК сопровождает предъявление объектов в VR-шлеме с неперекрещенной диспаратностью, а положительный ВАК – с перекрещенной.

Îôòàëüìîëîãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÂÀÊ Изучение ВАК началось сразу с появлением 3D-технологий, однако, в отличие от дистанционно расположенных дисплеев и мониторов, в VR-шлеме экраны находятся максимально близко к сетчаткам, и степень диспаратности изображений для поддержания стереоэффекта должна быть очень высокой. Считается, что именно ВАК является причиной развития зрительного дискомфорта при работе в VR-шлемах [7]. Причем именно их он касается в первую очередь, хотя и

описан был для всех стереоскопических систем, включая 3D-очки в кино, 3D-телевидение и стереосистемы медицинской визуализации [12], как общая проблема области 3D-технологий. ВАК субъективно проявляется в виде чувства повышенной утомляемости глаз во время привычной зрительной нагрузки, напряжения в глазах (астенопии), затуманивания зрения, головокружения и головной боли [16], что можно объединить единым термином «кинестезия» (или 3D-астенопия [5]). Согласно результатам опросов около 30 % человек испытывают усталость глаз после просмотра фильма в 3D-очках [8]. По данным исследования Колумбийского университета [13], кинестезия проявляется у 83 % пользователей VR-шлемов. Разработчик Oculus Rift М. Абраш (M. Abrash) утверждает, что 60 % людей способны адаптироваться к кинестезии, 20 % испытывают ее постоянно и только 1 % откажется от использования шлема. Выявлено, что отрицательный ВАК вызывает более значительный дискомфорт, причем субъективная его степень умеренно коррелирует с фузионными резервами [37]. Объективно ВАК проявляется в увеличении времени моторной фузии и повышении порога стереозрения [13]. Выявлено усугубление эзофории (при ее первоначальном наличии) и отдаление ближайшей точки конвергенции в короткие сроки уже после 10-минутного пользования VR-шлемами первого поколения [25]. Замедление фузии вблизи можно объяснить нарушением конвергенции. Под этим термином объединяются диспарационная и аккомодационная конвергенции. Это разные варианты одного вергенционного бинокулярного движения, но первая стимулируется диспаратностью, вторая – аккомодацией. Показано, что эти движения осуществляются с разной скоростью и в разное время относительно появления стимула [18]. Таким образом, предположено, что аккомодационная конвергенция может ингибировать диспарационную. Необходимо также полноценно исследовать влияние ВАК при использовании ¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

Nov_VR_so09-19_o3.indd 39

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

39

31.10.2019 15:27:14

Âåðãåíòíî-àêêîìîäàöèîííûé êîíôëèêò â øëåìàõ âèðòóàëüíîé ðåàëüíîñòè

VR-шлема на возникновение и прогрессирование миопии. Уже подтверждена зависимость между временем работы на близком расстоянии и скоростью прогрессирования миопии у детей [24, 26]; особенно важно оказалось именно время непрерывной работы в пределах 30 см [15]. Использование VR-шлема нельзя приравнять к работе на близком расстоянии, но есть данные [21], что прогрессирование миопии у взрослых может усугублять длительная работа за микроскопом. Относительная доля миопов и средняя степень аметропии выше у профессиональных микроскопистов, чем в среднем в популяции [39]. Микроскоп и VR-шлем схожи в плане зрительной нагрузки: обе системы дают бинокулярное изображение мелких объектов через сильные собирающие линзы. Некоторые другие факторы прогрессирования миопии не учтены в современных VR-шлемах: уровень освещенности, изначальный бинокулярный статус, периферический рефракционный дефокус. Все они в той или иной степени могут проявляться при ношении VR-шлема в долгосрочной перспективе. Есть данные [40], что в краткосрочном периоде VR-шлем не оказывает негативного влияния на единовременность бинокулярного зрения после 40-минутного использования, а вызывает статистически, но не клинически значимое истончение хориоидеи (на 10 мкм).

Íåêîòîðûå ïóòè ðåøåíèÿ êîíôëèêòà Прямая компенсация вергенций. Смещение оптического центра линзы во фронтальной плоскости для компенсации фузионной нагрузки – метод виртуальных призм. Метод был опробован в Немецком центре по проблемам головокружения и нарушений равновесия (German Centre for Vertigo and Balance Disorders) на 14 добровольцах-испытателях в целях попытки уменьшить степень гетерофории, как аналог оптической призматической нагрузки [23]. Исследование показало, что 20-минутное предъявление неподвижного креста с переменной степенью диспаратности уменьшает степень ге40

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Nov_VR_so09-19_o3.indd 40

терофории в среднем на 27 %. Аналогичное исследование без VR-шлема, но с использованием поляризационных 3D-очков и монитора привело к схожим результатам [18]. Технологии дополненной и смешанной реальности. Речь идет о разработке полупрозрачных экранов, которые пропускают свет извне и комбинируют его с виртуальной картиной. Виды таких экранов подробно были рассмотрены Дж. П. Ролландом (J. P. Rolland) с соавт. [32, 33]. На сегодняшний день технология прозрачных экранов продолжает развиваться. Самый известный массовый проект HMD такого типа – гарнитура Google Glass, которая в 2015 году была снята с широкого коммерческого производства. Виртуальные ретинальные дисплеи. Луч лазера очень низкой мощности через систему дефокусирующих зеркал подается непосредственно на сетчатку [6]. Поворот зеркал определяется программной диспаратностью изображений. Инженерам удалось построить прототип с аккомодационной глубиной более 10 дптр [28], но изображение, которое подавалось на сетчатку, было крайне примитивным и очень далеким от требований современной VR-индустрии. Мультифокальные линзы. Для стереоскопических систем реальным решением проблемы представлялось применение мультифокальных линз. Основная идея, как и при коррекции пресбиопии, заключается в создании одновременного проецирования с различных фокусных плоскостей. Внедрение линз с двойным лучепреломлением рефракционного и дифракционного дизайнов ограничено высокой чувствительностью к размерам зрачка [30]. Были опробованы и другие мультифокальные системы: система линз, аналогичная системе электронного фороптера и переключающаяся с высокой частотой синхронно с изображением на экране; похожим образом работающие вибрирующие зеркальные мембраны; многослойные дисплеи [36]. Эти технологии находят лишь узкое применение и дают только несколько фокусных областей, но не обеспечивают протяженной аккомодационной области [3].

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

31.10.2019 15:27:16

Вариофокальные линзы. В настоящее время в ближайшем поколении новых VR-шлемов реальным решением проблемы ВАК представляются именно вариофокальные линзы. Это линзы или системы линз, способные автоматически изменять свое фокусное расстояние, подстраиваясь под вергентные движения пользователя. Для внедрения аккомодирующих систем в промышленные VR-шлемы необходима очень точная система отслеживания направления взора (gaze-tracking), которая, помимо технических нюансов, должна быть недорогой и стабильной [19]. Так, разработан однолинзовый мягкий объектив, двигающийся относительно глаза в соответствии с показателями электроокулографии, снятой посредством лицевых электродов [21]. Изменение рефракции осуществляется в ответ на быстрое двойное моргание, максимальная разница между фокусными расстояниями не превышает 32 %, время отзыва – 0,5 с. Разработчики рассматривают данную систему с точки зрения оптической коррекции пресбиопии и внедрения в оптику VR-шлема. В разработке «вариофокалов» распространено использование комбинированных твердо-гелевых материалов в производстве линз, форма которых, а следовательно, и оптическая сила зависят от электрического напряжения [38]. Для моноскопического экрана был создан вариофокальный прототип Суямы (Suyama) [34], а через несколько лет – модернизированный прототип Лиу– Хуа (Liu–Hua) [22], на основании которых разрабатываются системы для стереоскопических экранов. Значимым ограничением для внедрения таких систем остается время отклика. Одной из новейших разработок являются автофокальные линзы (вид вариофокальных линз). Такие линзы могут менять свою оптическую силу в зависимости от расстояния до объекта, на который смотрит человек в данный момент. В этих системах задействована жидкость, которая способна изменять форму линзы под действием электрического напряжения; диапазон изменения фокусного расстояния – 4 дптр. В верхней части опра-

вы автофокальных очков установлена камера измерения глубины пространства, в нижней части – парный датчик движения глаз. Данные с обоих устройств собираются, затем алгоритм накладывает координату положения взора на точку глубины пространства и на основе этого сопоставления меняет фокусное расстояние линзы. Технология разрабатывалась изначально под нужды пресбиопов. Было проведено исследование с участием 37 добровольцев, у которых оценивалась острота зрения, контрастная чувствительность и время фокусировки с применением автофокальных и прогрессивных линз. По результатам исследования 23 человека отдали предпочтение автофокальным очкам [27].

Çàêëþ÷åíèå Технология HMD продолжает активно развиваться и со временем все больше будет внедряться в различные сферы нашей жизни, однако уже сейчас ясно, что полноценное погружение в виртуальную реальность доступно для восприятия только здоровым людям с нормально функционирующим бинокулярным зрением. Прямая гаплоскопия в HMD активно задействует принципы поперечной диспаратности изображений, исключая при этом аккомодационный компонент вергенций. Краткосрочное использование VR-шлемов сопряжено с некоторыми обратимыми изменениями в нормальном акте бинокулярного зрения. Однако в долгосрочной перспективе исследований в данной области на сегодняшний день недостаточно, и о вреде, более опасном для здоровья человека при их частом ношении, пока достоверно судить нельзя. С учетом этого эксплуатация HMD в любых целях должна рассматриваться как потенциально вредная для здоровья. Именно поэтому в настоящее время обостряется потребность в создании концепции VR-безопасности на техническом и законодательном уровнях. Уже сейчас ведется разработка аппаратных средств профилактики ВАК, но по-прежнему необходимо их качественное исследование. Не стоит также ¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

Nov_VR_so09-19_o3.indd 41

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

41

31.10.2019 15:27:17

Âåðãåíòíî-àêêîìîäàöèîííûé êîíôëèêò â øëåìàõ âèðòóàëüíîé ðåàëüíîñòè

забывать о неспецифической аудиовизуальной стороне влияния любой мультимедийной системы на организм человека. Как и любая инновационная технология, VR-технология продолжит совершенство-

ваться, и после внедрения соответствующих профилактических технологий, вероятно, будет возможность практически полностью нивелировать все негативные краткосрочные эффекты ВАК.

Vergent-accommodative conflict in virtual reality helmets Virtual reality (VR) is a fundamentally different reality from the real outside world, generated completely (or partially) by a computer and engaging both the visual and vestibular systems of a person. The spreading of multimedia technology in the shape of head-mounted displays (HMD) for immersion in VR has contributed to its introduction in various areas of medicine. Despite its numerous advantages, the technology has significant limitations, the most important of which, vergence-accommodation conflict (VAC), in the short term leads to HMD-intolerance, and in the long term it can also affect the patient’s binocular single vision. In modern commercially available HMDs, the problem of VAC is not solved, because to ensure the physiological state of the organ of vision while working in HMD means are needed to quickly calibrate the focal length depending on the vergence of the user’s eyes, which are currently being actively developed. This review reveals the essence of the VAC problem and describes some ways to solve this HMD problem, which are likely to be implemented in the next generation of HMD. Keywords: head-mounted displays, varifocal lenses, vergence-accommodation conflict, virtual reality

Âàäèì Àëåêñååâè÷ Òóðãåëü, îðäèíàòîð êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè Ïåðâîãî Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà (ÏÑÏáÃÌÓ) èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà 197002, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, óë. Ëüâà Òîëñòîãî, ä. 6–8 E-mail: zanoza194@gmail.com

Ñåðãåé Àëåêñàíäðîâè÷ Íîâèêîâ, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè ÏÑÏáÃÌÓ èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà 197002, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, óë. Ëüâà Òîëñòîãî, ä. 6–8 E-mail: serg2705@yandex.ru

42

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Nov_VR_so09-19_o3.indd 42

¹9 (ÍÎßÁÐ Ü) 2 019

31.10.2019 15:27:18

ÑËÓ×ÀÉ ÈÇ ÏÐÀÊÒÈÊ ÊÈ

ÓÄÊ 617.7

Ñìîæåò ëè âçðîñëûé ïàöèåíò ïåðåíåñòè ðàçíèöó ðåôðàêöèé â ïÿòü äèîïòðèé? Пациентка, 56 лет. Миопия средней степени правого глаза и миопия высокой степени левого глаза; неправильный сложный миопический астигматизм – последствие древовидного кератита; анизометропия 5,0 дптр.

И. А. Шевич, директор ЧУ ДПО «Институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки “Опти-класс”» (Москва)

Shev-Sluchai-iz-praktiki_so09-19_o2.indd 43

Из анамнеза: в 15 лет перенесла древовидный кератит, лечилась в стационаре, помутнение роговицы на обоих глазах. Врач не рекомендовала носить очки постоянно – «чтобы не привыкать». Всю жизнь ходила без очков. Оценка состояния своего зрения: «Плохо вижу, но адаптировалась, «узнаю по походке». Читала без очков, близко поднося текст к глазам. На даче, если замечала какое-то движение (например, это могли быть птицы), брала бинокль и разглядывала происходящее через него. По улицам ходила без очков, по каким-то своим ориентирам в виде размытых пятен. Теперь захотелось получать от жизни больше. На подбор очков направил психолог. Острота зрения без коррекции: OD: Vis = 0,1; OS: Vis = 0,1; OU: Vis = 0,15 (на расстоянии 6 м). Острота зрения вблизи без коррекции: OD: Vis = 0,5; OS: Vis = 0,8; OU: Vis = 0,8 (на расстоянии 15 см). Предыдущие очки улучшали зрение незначительно, поэтому их не использовала, надевала иногда для работы за компьютером.

Параметры прежних очков для дали и острота зрения в них: OD: Sph –1,75; Cyl –4,25; ax 10.

Vis = 0,3.

OS: Sph –3,50; Cyl –4,00; ax 175.

Vis = 0,1.

OU: Vis = 0,3. Острота зрения в старых очках для близи: OU: Vis = 0,5. Данные авторефрактометрии: OD: Sph –2,50; Cyl –9,00; ax 9.

OS: Sph –7,50; Cyl –9,00; ax 174. Результаты исследования:  Ведущий глаз – правый.  Кавер-тест: вдаль – экзофория, вблизи без очков – альтернирующая экзотропия 6–7°, в очках – экзофория.  Ближайшая точка конвергенции – 15 см (без коррекции, видимое отклонение левого глаза к виску).  Острота зрения с коррекцией: OD: Sph –2,50; Cyl –6,00; ax 10.

Vis = 0,5.

OS: Sph –7,50; Cyl –7,00; ax 175.

Vis = 0,7.  PD: для правого глаза – 30 мм, для левого – 35 мм.  Характер зрения (тест Уорта) – одновременный по экзотипу.  Крест-тест с поляризационной диссоциацией – экзофория, горизонтальная призма 13,0 прдптр основанием к носу (0°) на правом глазу, вертикальная призма 3,0 прдптр основанием вниз (270°) на левом глазу. Характер зрения не изменился. Тест

¹9 (íîÿáð ü) 2 019

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

43

31.10.2019 16:23:35

Ñìîæåò ëè âçðîñëûé ïàöèåíò ïåðåíåñòè ðàçíèöó ðåôðàêöèé â ïÿòü äèîïòðèé?

с разворотом призмы отрицательный (то есть без призм «лучше»). Подобраны новые очки для дали с полной коррекцией, призмы не назначены. Острота зрения в готовых очках: OD: Sph –2,50; Cyl –6,00; ax 10. Vis = 0,5.

OS: Sph –7,50; Cyl –6,00; ax 175. Vis = 0,7–0,8.

OU: Vis = 0,8–0,9.

PD: для правого глаза – 30 мм, для левого – 35 мм. По тесту Уорта характер зрения бинокулярный, экзофория 5,0 прдптр, «скобки» воспринимаются одинаковыми по размеру. Результат: пациентка хорошо видит вдаль, смотрит в новых очках телевизор, но любые предметы на среднем расстоянии различает плохо по причине пресбиопии и нестабильности бинокулярного зрения. Подобраны вторые очки – для близи и средних расстояний («моновижн») с аддидацией для левого неведущего, но лучше видящего и вдаль, и вблизи глаза: OD: Sph –2,50; Cyl –6,00; ax 10.

OS: Sph –5,50; Cyl –6,00; ax 175. Вблизи читает левым глазом, а вдаль смотрит правым. Правый ведущий, но, как уже сказано, вдаль лучше видит левый, и женщине удобнее, когда видно четче. Однако левый глаз не всегда «включается» сразу. На приеме, находясь в пробной оправе, пациентке нужно было сделать усилие, чтобы «выбрать» левый глаз. В готовых очках для дали она увидела отдаленные предметы сразу. По ее словам, «мозг, наверное, ждал этого: быстро “включил” левый глаз». Острота зрения в готовых очках: OD: Vis = 0,5; OS: Vis = 0,8; OU: Vis = 0,9. Характер зрения по тесту Уорта бинокулярный, на тесте Шобера – смещение креста чуть-чуть влево (экзофория). От меня пациентка ушла в очках для средних расстояний. Привыкла жить в размытом мире, как-то по-своему в нем ориентироваться и боялась, что заблудится от избытка информации. Через день прислала сообщение о том, что в новых очках для дали ходит по дому. Видит, что лежит пыль, и «хочется лечь рядом». Телевизор смотрит в очках для дали, напряжения в глазах нет. На даче больше нет нужды пользоваться биноклем, всех птичек видит сразу. Обратила внимание, что теперь видит звезды на небе.

44

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Shev-Sluchai-iz-praktiki_so09-19_o2.indd 44

По улицам ходит в очках с коррекцией «моновижн», читает левым глазом. Острота зрения вблизи – 0,6. Через некоторое время заказали для этой пациентки прогрессивные очки с аддидацией для левого глаза. Правый (ведущий) оставили с максимальной для него коррекцией для дали, поскольку уменьшение коррекции или другие попытки «выключить» его не дают положительного результата. Рецепт для прогрессивных очков – такой же, как и для очков для дали, с аддидацией 2,0 дптр для левого глаза. Результат:  Пациентке более комфортно ходить в очках «моновижн».  Вдаль четко и без напряжения видно в очках с полной коррекцией для дали.  Прогрессивные очки женщина тоже использует: в них хорошо видно вдаль и лучше, чем в других очках, на средних расстояниях – за счет плавного изменения оптической силы в прогрессивных линзах. Выводы:  Максимально полная коррекция каждого глаза создает условия для лучшего использования разрешающей способности сетчатки.  При наличии разницы рефракции глаз в 5,0 дптр по сфере и с максимально возможной в очковых линзах коррекцией астигматизма, составляющей 6,0 дптр на каждом глазу, диагностирован бинокулярный характер зрения и повышение бинокулярной остроты зрения в новых очках.  Пациент может использовать разные виды коррекции для разных ситуаций, как обеспечивающие бинокулярное зрение вдаль, так и разобщающие зрение правого и левого глаза – систему «моновижн» для перемещения по улицам.  Коррекция прогрессивными очками обеспечила лучшую остроту зрения на средних расстояниях по сравнению с однофокальными очками.  Адаптация к новому средству коррекции во взрослом возрасте пациента проходит более успешно в случае создания доверительной обстановки, когда оптометрист использует партнерский стиль сотрудничества с пациентом и подробно объясняет свои профессиональные рекомендации.

¹8 (îêò ÿáð ü) 2 019

31.10.2019 16:23:37

Ê ñòàòüå «Öèôðîâîå íàïðÿæåíèå ãëàç: ðàñïîçíàâàíèå ñèìïòîìîâ»

×àñû Âñåãî Âåëèêîáðèòàíèÿ ÑØÀ

0 1 1 2

1 4 3 2

2 12 12 9

3 12 10 10

4 14 16 13

5 15 16 15

6 10 12 10

7 2 3 2

8 13 13 14

9 2 1 2

Ãîíêîíã

0

6

15

15

14

13

7

2

12

1

10 11+ 8 8 7 7 10 11 7

7

Рис. 2. Предполагаемая связь между продолжительностью использования цифровых устройств и напряжением глаз у участников исследования (n = 3156), %: – всего;

– Великобритания;

– США;

– Гонконг

 Две трети респондентов полагают, что использование устройств с цифровыми экранами длительностью от 2 до 6 ч может вызывать зрительный стресс.

Äëèòåëüíîå èñïîëüçîâàíèå êîìïüþòåðà âûçûâàåò çðèòåëüíûé äèñêîìôîðò ×åì äîëüøå âû íàõîäèòåñü ïåðåä öèôðîâûì ýêðàíîì, òåì áîëüøå ó âàñ ñèìïòîìîâ ×åì äîëüøå âû íàõîäèòåñü ïåðåä öèôðîâûì ýêðàíîì, òåì áîëåå èíòåíñèâíûå ñèìïòîìû ×åì äîëüøå âû íàõîäèòåñü ïåðåä öèôðîâûì ýêðàíîì, òåì ðàíüøå ïîÿâëÿþòñÿ æàëîáû íà çðåíèå ×åì áëèæå öèôðîâîé ýêðàí ê ãëàçàì, òåì ñèëüíåå îòðèöàòåëüíîå âëèÿíèå íà çðåíèå Ïîñëå äâóõ ÷àñîâ è áîëåå ïåðåä öèôðîâûì ýêðàíîì ïîÿâëÿåòñÿ äèñêîìôîðò â ãëàçàõ Îäíîâðåìåííîå èñïîëüçîâàíèå äâóõ öèôðîâûõ óñòðîéñòâ è áîëåå çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåò íàïðÿæåíèå ãëàç Èçëó÷åíèå ñèíåãî ñâåòà öèôðîâûìè ýêðàíàìè îïàñíî äëÿ ãëàç Èñïîëüçîâàíèå öèôðîâûõ óñòðîéñòâ óõóäøàåò êà÷åñòâî æèçíè Èñïîëüçîâàíèå öèôðîâûõ óñòðîéñòâ ñíèæàåò ïðîäóêòèâíîñòü ðàáîòû

26

45

14

23

44

16

5

12

22

45

16

5

12

21

45

17

24

41

15

19

43

19

40

17 32

12

25

30

15 6

6 5

28

14

5

19 19

10

4

21

37

13

5

12 16

23

14

14

19

14

Рис. 3. Подозрения на последствия использования цифровых устройств участниками исследования (n = 3156), %:

Êà÷åñòâî

51

34

11

22

Êîìôîðò è óäîáñòâî èñïîëüçîâàíèÿ

50

34

12

22

Ñòîèìîñòü ëèíç

50

34

13

22

35

14

Ñòîèìîñòü îïðàâû

47

Ëåãêàÿ äîñòóïíîñòü

32

Ðåêîìåíäàöèÿ ñïåöèàëèñòà ïî çðåíèþ

34

Ýñòåòè÷åñêàÿ ïðèâëåêàòåëüíîñòü îïðàâû

31

Ýñòåòè÷åñêàÿ ïðèâëåêàòåëüíîñòü ëèíç

40

26

Ïðåäûäóùèé îïûò

25

37

24

36

Ïîñëåäóþùàÿ ðàáîòà ñ ïðåòåíçèÿìè

22

Æåëàíèå ïîïðîáîâàòü ÷òî-òî íîâîå

16

42

36

23

5 3

38

24

39

Ïîñëåïðîäàæíûé ñåðâèñ

31 1

22

29

5 3

25

6 4

27

7 4

28

35

9

30 30

Íà ïð Íà ïðà àâàõ àâà àâ âàõ â à ð ðåêë ðåêëà åêë êêëà ëàì ìû û

 – полностью согласен;  – согласен;  – не согласен;  – полностью не согласен;  – не знаю

8 15

4 6 10

Рис. 7. Важность факторов при выборе очков, % для участников исследования, использующих очки (n = 1523):

 – очень важно;  – важно;  – довольно важно;  – не очень важно;  – не важно  70 % участников исследования из Великобритания и США полагаются на рекомендации специалистов по уходу за глазами.

obl_all_so09-19_o1.indd 2

31.10.2019 15:38:25

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 9 (129) 2019

ОПТОМЕТРИЯ

Íà ïðàâàõ ï ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

obl_all_so09-19_o1.indd 1

31.10.2019 15:38:23