Editörler
Syed Z. Ali • Edmund S. Cibas
Tiroid Sitopatolojisi Raporlamasında Bethesda Sistemi Tanımlar, Kriterler ve Açıklayıcı Notlar
Çeviri
Dr. Sevgen Önder Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı
NOBEL TIP KİTABEVLERİ
© 2012 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. Tiroid Sitopatolojisi Raporlamasında Bethesda Sistemi Tanımlar, Kriterler ve Açıklayıcı Notlar Çeviri: Dr. Sevgen Önder ISBN: 978-975-420-897-9 The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology Definitions, Criteria and Explanatory Notes Syed Z. Ali • Edmund S. Cibas ISBN: 978-0-387-87665-8 © Springer Science Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı ©Springer Science tarafından NOBEL TIP KİTABEVLERİ’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz. Düzenleme:
Nobel Tıp Kitabevleri - Özkan Kaya
Kapak:
Özkan Kaya
Baskı /Cilt:
Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL
Önsöz
Bu atlas National Cancer Institute’ün (NCI) ev sahipliğini yaptığı ve Dr. Andrea Abati’nin organize ettiği ‘NCI Tiroid İnce İğne Aspirasyonu (İİA) Konferansı’nın ürünüdür. Bu konferansın hazırlıkları 18 ay öncesinden bir yürütücü kurulunun atanması ve bu amaca özel daimi bir web sitesinin kurulması ile başladı. Toplantı 22 ve 23 Ekim 2007 tarihlerinde Bethesda, Maryland’de, Susan J. Mandel ve Edmund S. Cibas’ın moderatörlüğünde yapıldı. Toplantıda terminoloji ve morfolojik kriterler ile ilgili tartışmalar ve sonuçlar Baloch ve ark.’ın1,2 yayınlarında özetlendi ve bu atlasın iskeletini meydana getirdi. Atlas “Nondiagnostik”, “Benign”, “Folliküler Neoplazi/Folliküler Neoplazi Şüphesi”, “Malignite Şüphesi” ve “Malign” genel kategorileri halinde düzenlenmiştir ve bu kategorilere ait Baloch ve ark. tarafından ortaya konulan tanımları ile morfolojik kriterleri içermektedir. Konferans katılımcılarının çoğu bu atlasa da eklenen “önemi belirsiz atipi” kategorisinde hemfikir olmuştur (Bölüm 4). Sitopatologların tiroid İİA yorumlarını ilgili klinisyene açık, net ve klinik olarak kullanışlı bir terminoloji ile iletmesi çok önemlidir. Biz burada kulanılan terminolojinin laboratuarların hizmet verdikleri kliniklerin ve hastaların gereksinimlerine göre modifiye edilebilecek esnek bir yapıya sahip olduğunu düşünüyoruz. Tarihsel olarak tiroid İİA terminolojisi laboratuarlar arasında değişkenlik göstermiş ve bazen karışıklığa yol açarak birden fazla kurumun veri paylaşımını olumsuz etkilemiştir. Bu atlasa katkıda bulunan herkesin ortak dileği atlasın, Terminoloji komitesinin olağanüstü özet dökümanına değerli bir ek olmasıdır. Syed Z. Ali
Edmund S. Cibas
Kaynaklar 1. Baloch ZW, Cibas ES, Clark DP, Layfield LJ, Ljung BM, Pitman MB, et al. The National Cancer Institute Thyroid fine needle aspiration state of the science conference: a summation.Cytojournal 2008;5:6. 2. Baloch ZW, LiVolsi VA, Asa SL, Rosai J, Merino MJ, Randolph G, et al. Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol 2008;36(6):425–37. iii
Çevirenin Önsözü
Tiroid sitopatolojisi, ince iğne aspirasyon (İİA) sitolojisi pratiğinin önemli, belki de en yaygın uygulandığı alanıdır. Tiroid İİA örneklerinin sitopatologlar tarafından eşbiçimde yorumlanması ve standart terminoloji ile raporlanması, hem sitopatologlar, hem de klinisyenler arasında daha anlaşılır bir iletişimi ve böylelikle hastalara en uygun, en yararlı klinik yaklaşımı sağlayacaktır. Bu amaçla 2007 yılında Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü’nün (National Cancer Institute, NCI) ev sahipiliğinde Bethesda’da gerçekleştirilmiş olan “Tiroid İnce İğne Aspirasyon Sitolojisi Konferası” toplantıları sonucunda Terminoloji komitesinin nihai ürünü olarak Tiroid Sitopatolojisi Raporlamasında Bethesda Sistemi atlası doğmuştur. Bu atlası dilimize kazandırmanın onur ve mutluluğunu duyuyorum. Çeviri sırasında AUS, FLUS, RCC gibi bazı orijinal kısaltmalar, dilimizde de bu şekilde tanındığından ve yaygın olarak kullanıldığından, ilgili yerlerde bir dipnot ile açıklanarak orijinal haliyle kullanılmıştır. Bunun yanısıra, günlük uygulamada Türkçe karşılığı en iyi ‘yetersiz’ olarak ifade edilebilecek, birbirine anlam bakımından çok yakın unsatisfactory, insufficient, inadequate terimlerinin hepsi genel olarak ‘yetersiz’ şeklinde çevrilmiştir. Tüm gayretlerime karşın olası hatalar için hoşgörünüze sığınıyorum. Büyük uğraşı ve emek sonucunda hazırlanmış bu rehber kitabın Türkçe çevirisinin tiroid hastalıkları ve tiroid sitopatolojisi ile uğraşan tüm meslektaşlarımın yararlanacağı bir kaynak olmasını diliyorum. Dr. Sevgen Önder
iv
İçindekiler
Önsöz ........................................................................................................................................iii Katkıda bulunanlar...............................................................................................................vii Kısaltmalar ..............................................................................................................................xi 1 Tanısal Terminolojiye ve Raporlamaya Genel Bakış ..................................................1 Zubair W. Baloch, Erik K. Alexander, Hossein Gharib, Stephen S. Raab 2 Nondiagnostik/Yetersiz ....................................................................................................5 Barbara A. Crothers, Michael R. Henry, Pınar Fırat, Ulrike M. Hamper 3 Benign ................................................................................................................................15 Tarik M. Elsheikh, Béatrix Cochand-Priollet, Pedro Patricio de Agustin, Mary K. Sidawy, Matthew A. Zarka 4 Önemi Belirsiz Atipi/Önemi Belirsiz Folliküler Lezyon.............................................................................................................37 Jeffrey F. Krane, Ritu Nayar, Andrew A. Renshaw 5 Folliküler Neoplazi/Folliküler Neoplazi Şüphesi......................................................51 Michael R. Henry, Richard M. DeMay, Katherine Berezowski 6 Folliküler Neoplazi, Hürthle Hücreli Tip/Folliküler Neoplazi Şüphesi, Hürthle Hücreli Tip.......................................................................59 William C. Faquin, Claire W. Michael, Andrew A. Renshaw, Philippe Vielh
v
vi
İçindekiler
7 Malignite Şüphesi ............................................................................................................75 Helen H. Wang, Armando C. Filie, Douglas P. Clark, Celeste N. Powers 8 Papiller Tiroid Karsinomu ve Varyantları .................................................................91 Manon Auger, Edward B. Stelow, Grace C.H. Yang, Miguel A. Sanchez, Sylvia L. Asa, Virginia A. Livolsi 9 Medüller Tiroid Karsinomu ........................................................................................117 Martha B. Pitman, Yolanda C. Oertel, Kim R. Geisinger 10 Az Diferansiye Tiroid Karsinomu .............................................................................129 Massimo Bongiovanni, William C. Faquin 11 İndiferansiye (Anaplastik) Karsinom ve Tiroidin Skuamöz Hücreli Karsinomu........................................................................................................139 Gregg A. Staerkel, Britt-Marie E. Ljung, Vinod Shidham, William J. Frable, Juan Rosai 12 Metastatik Tümörler ve Lenfomalar ..........................................................................153 Lester J. Layfield, Jerry Waisman, Kristen A. Atkins İndeks ....................................................................................................................................167
Katkıda Bulunanlar
Pedro Patricio de Agustin, M.D., Ph.D. Department of Pathology, University Hospital “12 de Octubre,” Madrid, Spain Erik K. Alexander, M.D. Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA, USA Sylvia L. Asa, M.D., Ph.D. Department of Pathology and Laboratory Medicine, University of Toronto; University Health Network and Toronto Medical Laboratories; Ontario Cancer Institute, Toronto, ON, Canada Kristen A. Atkins, M.D. Department of Pathology, University of Virginia Health System, Charlottesville, VA, USA Manon Auger, M.D. Department of Pathology, McGill University Health Center and McGill University, Montreal, QC, Canada Zubair W. Baloch, M.D., Ph.D. Department of Pathology and Laboratory Medicine, University of Pennsylvania Medical Center, Philadelphia, PA, USA Katherine Berezowski, M.D. Department of Pathology, Virginia Hospital Center, Arlington, VA, USA Massimo Bongiovanni, M.D. Department of Pathology, Geneva University Hospital, Geneva, Switzerland Douglas P. Clark, M.D. Department of Pathology, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, MD, USA
vii
viii
Katkıda Bulunanlar
Béatrix Cochand-Priollet, M.D., Ph.D. Department of Pathology, Lariboisière Hospital, University of Paris 7, Paris, France Barbara A. Crothers, D.O. Department of Pathology, Walter Reed Army Medical Center, Springfield, VA, USA Richard M. DeMay, M.D. Department of Pathology, University of Chicago, Chicago, IL, USA Tarik M. Elsheikh, M.D. Ball Memorial Hospital/PA Labs, Muncie, IN, USA William C. Faquin, M.D., Ph.D. Department of Pathology, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA, USA Armando C. Filie, M.D. Laboratory of Pathology, National Cancer Institute, Bethesda, MD, USA Pınar Fırat, M.D. Department of Pathology, Hacettepe University, Ankara, Turkey William J. Frable, M.D. Department of Pathology, Medical College of Virginia Hospitals, Virginia Commonwealth University Medical Center, Richmond, VA, USA Kim R. Geisinger, M.D. Department of Pathology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, NC, USA Hossein Gharib, M.D. Department of Endocrinology, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN, USA Ulrike M. Hamper, M.D. Department of Radiology and Radiological Sciences, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, MD, USA Michael R. Henry, M.D. Department of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic and Foundation, Rochester, MN, USA
KatkÄąda Bulunanlar
Jeffrey F. Krane, M.D, Ph.D. Department of Pathology, Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA, USA Lester J. Layfield, M.D. Department of Pathology, University of Utah Hospital and Clinics, Salt Lake City, UT, USA Virginia A. LiVolsi, M.D. Departments of Pathology and Laboratory Medicine, University of Pennsylvania Medical Center, Philadelphia, PA, USA Britt-Marie E. Ljung, M.D. Departments of Pathology and Laboratory Medicine, University of California San Francisco, San Francisco, CA, USA Claire W. Michael, M.D. Department of Pathology, University of Michigan Medical Center, Ann Arbor, MI, USA Ritu Nayar, M.D. Department of Pathology, Northwestern University, Feinberg School of Medicine, Chicago, IL, USA Yolanda C. Oertel, M.D. Department of Pathology, Washington Hospital Center, Washington, DC, USA Martha B. Pitman, M.D. Department of Pathology, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA, USA Celeste N. Powers, M.D., Ph.D. Department of Pathology, Medical College of Virginia Hospitals, Virginia Commonwealth University Medical Center, Richmond, VA, USA Stephen S. Raab, M.D. Department of Pathology, University of Colorado at Denver, UCDHSC Anschutz Medical Campus, Aurora, CO, USA Andrew A. Renshaw, M.D. Department of Pathology, Baptist Hospital of Miami, Miami, FL, USA Juan Rosai, M.D. Dipartimento di Patologia, Instituto Nazionale Tumori, Milano, Italy
ix
x
Katk覺da Bulunanlar
Miguel A. Sanchez, M.D. Department of Pathology, Englewood Hospital and Medical Center, Englewood, NJ, USA Vinod Shidham, M.D. Department of Pathology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI, USA Mary K. Sidawy, M.D. Department of Pathology, Georgetown University Medical Center, Washington, DC, USA Gregg A. Staerkel, M.D. Department of Pathology, The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, TX, USA Edward B. Stelow, M.D. Department of Pathology, University of Virginia Health System, Charlottesville, VA, USA Jerry Waisman, M.D. Department of Pathology, New York University of Medicine, New York, NY, USA Helen H. Wang, M.D., Dr.P.H. Department of Pathology, Beth Israel Deaconess Medical Center and Harvard Medical School, Boston, MA, USA Philippe Vielh, M.D., Ph.D. Department of Pathology, Institut de Cancerologie Gustave Roussy, Villejuif, France Grace C. H. Yang, M.D. Department of Pathology, Weill Medical College of Cornell University, New York, NY, USA Matthew A. Zarka, M.D. Department of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic Arizona, Scottsdale, AZ, USA
Kısaltmalar
ADTK AMTK AUS BFN DSÖ FLUS FN FN-HHT FNŞ FNŞ-HHT FVPTK GH HHN HTT İİA İNSİ İTK KHK LT MALT MEN MM MNG MŞ MTK N/S NCI NG NSE PC
Az diferansiye tiroid karsinomu Ailesel medüller tiroid karsinomu Önemi belirsiz atipi Benign folliküler nodül Dünya Sağlık Örgütü Önemi belirsiz folliküler lezyon Folliküler neoplazi Folliküler neoplazi, Hürthle hücreli tip Folliküler neoplazi şüphesi Folliküler neoplazi şüphesi, Hürthle hücreli tip Folliküler varyant papiller tiroid karsinomu Graves hastalığı Hürthle hücreli neoplazi Hyalinize trabeküler tümör İnce iğne aspirasyonu İntranükleer sitoplazmik psödoinklüzyon İndiferansiye (anaplastik) tiroid karsinomu Küçük hücreli karsinom Lenfositik tiroidit Mukoza ilişkili lenfoid doku Multipl endokrin neoplazi Malign melanom Multinodüler guatr Malignite şüphesi Medüller tiroid karsinomu Nukleus/sitoplazma National Cancer Institute Nodüler guatr Nöron spesifik enolaz Psammom cismi
xi
xii
PPD PTH PTK RCC SBP SHK TSRBS
Kısaltmalar
Pozitif prediktif değer Paratiroid hormon Papiller tiroid karsinomu Renal hücreli karsinom Sıvı bazlı preparasyon Skuamöz hücreli karsinom Tiroid Sitopatolojisi Raporlamasında Bethesda Sistemi
Bölüm 1 Tanısal Terminolojiye ve Raporlamaya Genel Bakış Zubair W. Baloch, Erik K. Alexander, Hossein Gharib, and Stephen S. Raab
Tiroid nodülü olan ötiroid hastaların değerlendirilmesinde ince iğne aspirasyonu (İİA) temel rol oynar. Bu yöntem benign nodülü olan hastalarda gereksiz cerrahiyi azaltırken, malign nodülü olan hastaların klinik müdahale için hızlı ve doğru bir şekilde triajını sağlar. Bu nedenle, sitopatoloğun tiroid İİA yorumunu klinisyene açık, net ve klinik olarak kullanışlı terimler ile iletmesi çok önemlidir.
Rapor Formatı İletişimin anlaşılır olması için Tiroid Sitopatolojisi Raporlamasında Bethesda Sistemi (TSRBS) her tiroid İİA raporunun genel bir tanı kategorisi ile başlamasını önermektedir. TSRBS tanı kategorileri Tablo 1.1’de gösterilmiştir. Her kategori belirli bir kanser riskine işaret etmektedir. Bu risk “Benign” kategori için %0 ile %3 arasında iken, “Malign” kategori için pratikte %100’dür. Bu risk birlikteliğine göre her kategori kanıta dayalı klinik yaklaşımlar ile ilişkilendirilmiştir. Malignite riskleri ve klinik yaklaşımlar Tablo 1.2’de gösterilmiş, ayrıntıları ileriki bölümlerde tartışılmıştır. NCI Konferansında genel kategorilerin (Tablo 1.1) bazıları için tek bir başlık üzerinde fikir birliğine ulaşılamamış; bunlar için önerilen her iki başlık da kabul edilebilir sayılmıştır. Bazı genel kategoriler için bir dereceye kadar alt kategorizasyon aydınlatıcı olabilir ve alt kategorizasyonların kullanılması sıklıkla daha uygundur; önerilen terminoloji Tablo 1.1’de gösterilmiştir. Tanımlayıcı ek yorumlar ise (bu alt kategorilerin dışında) tercihe bağlıdır ve sitopatologların takdirine bırakılmıştır. Notlar ve öneriler şart değildir ancak bazı durumlarda yararlı olabilir. Örneğin bazı laboratuarlar kendi deneyimlerine ya da literatürde yer alan sitolojik-histolojik korelas-
1
2
Z.W. Baloch ve ark.
TABLO 1.1. Tiroid Sitopatolojisi Raporlamasında Bethesda Sistemi; önerilen tanı kategorileri. I. Nondiagnostik ya da Yetersiz Sadece kist sıvısı Asellüler örnek Diğer (hücreleri örten kan, pıhtılaşma artefaktları,vs.) II. Benign Benign folliküler nodül ile uyumlu (adenomatoid nodül, kolloidal nodül, vs.) Lenfositik tiroidit (Hashimoto tiroiditi) ile uyumlu (klinik bulgular uyumlu ise) Granülomatöz (subakut) tiroidit ile uyumlu Diğer III. Önemi Belirsiz Atipi veya Önemi Belirsiz Folliküler Lezyon IV. Folliküler Neoplazi veya Folliküler Neoplazi Şüphesi Hürthle hücreli (onkositik) tip ise belirtiniz V. Malignite Şüphesi Papiller karsinom şüphesi Medüller karsinom şüphesi Metastatik karsinom şüphesi Lenfoma şüphesi Diğer VI. Malign Papiller tiroid karsinomu Az diferansiye karsinom Medüller tiroid karsinomu İndiferansiye (anaplastik) karsinom Skuamöz hücreli karsinom Karışık özellikler gösteren karsinom (belirtiniz) Metastatik karsinom Non-Hodgkin lenfoma Diğer
yon verilerine dayanarak genel kategori ile ilişkili olan malignite riskini ayrıca belirtmek isteyebilir (Tablo 1.2). Yararlı bir rehber olacağını umduğumuz örnek raporlar ileriki bölümlerde yer almaktadır.
1. Tanısal Terminolojiye ve Raporlamaya Genel Bakış
3
TABLO 1.2. Tiroid Sitopatolojisi Raporlamasında Bethesda Sistemi; işaret edilen malignite riski ve önerilen klinik yaklaşım Tanı kategorisi
Malignite riski (%)
Genel klinik yaklaşıma
Nondiagnostik ya da Yetersiz Benign Önemi Belirsiz Atipi veya Önemi Belirsiz Folliküler Lezyon Folliküler Neoplazi ya da Folliküler Neoplazi Şüphesi Malignite Şüphesi
b
0–3 ~5–15c
Ultrason eşliğinde İİA tekrarı Klinik izlem İİA tekrarı
15–30
Cerrahi lobektomi
60–75
Totale yakın tiroidektomi ya da cerrahi lobektomid Totale yakın tiroidektomid
Malign a
97–99
Esas klinik yaklaşım İİA tanısı dışındaki diğer (ör., klinik, ultrasonografik) faktörlere bağlı olabilir Tartışma için Bölüm 2’ye bakınız c “Tekrarlayan atipik” tanılı hastaların histopatolojik verilerinden elde edilen tahminlere göre (Yang J et al. FineNeedle Aspiration of Thyroid Nodules: A Study of 4703 Patients with Histologic and Clinical Correlations. Cancer 2007;111: 306–15; Yassa L et al. Long-Term Assessment of a Multidisciplinary Approach to Thyroid Nodule Diagnostic Evaluation. Cancer 2007;111: 508–16.) d “Metastatik tümör şüphesi” ya da primer tiroid malignitesinden çok metastaza işaret eden bir “Malign” tanısı durumunda cerrahi indikasyon olmayabilir. b
Bölüm 2 Nondiagnostik/Yetersiz Barbara A. Crothers, Michael R. Henry, Pınar Fırat, Ulrike M. Hamper
Genel Bilgiler Bir tiroid nodülüne en uygun klinik yaklaşımı sağlayacak tanısal bilgiyi verebilmesi için, alınan ince iğne aspirasyon (İİA) örnekleri altta yatan lezyonu iyi temsil etmelidir. Doğru uygulandığında iyi bir yeterlilik kriterinin yanlış negatiflik oranı düşüktür. Ancak belirtmek gerekir ki, hücresellik/yeterlilik sadece aspirasyonu yapan kişinin tekniğine değil, lezyonun özelliğine de (örneğin solid ya da kistik oluşuna) bağlıdır. Bir tiroid ince iğne aspirasyonunun yeterliliği genel olarak hücre ve kolloid bileşenlerinin miktarı ve kalitesi ile tanımlanır. Örnek yeterliliğinin değerlendirilmesi İİA yorumlamasının önemli bir parçasıdır çünkü sonucun güvenilirliğini belirler. Tiroid İİA örneğinin yeterlilik tanımı subjektiftir ve tartışmaya açıktır. Doğru değerlendirme için örnek kalitesi şüphesiz önemli bir faktör iken, hücre miktarı için katı bir sayısal kriterin uygulanması tartışmalıdır. Hiçbir çalışmada tüm olgulara uygulanabilen (benign ve malign, kistik ve solid) ve yüksek tanısal doğruluk sağlayan belirli bir folliküler selülarite düzeyi bildirilmemiştir. Ayrıca, yeterli örnek elde etmek için gerekli minimum İİA girişimi sayısına yönelik ortak bir görüş de yoktur. Yüksek kaliteli örnekler sitopatologların değerlendirmelerini güvenle yapmalarını sağlamaya yetecek kadar temsili hücre içerir. Yüksek kalite için aspirasyon tekniğinde ustalık yanısıra mükemmel yayma, preparasyon ve boyama gereklidir. Tarihsel olarak “nondiagnostik” ve “yetersiz”* terimleri sitopatologların bir kısmı tarafından birbirinin yerine kullanılmıştır: bazı sitopatologlar (ve endokrinologlar) ise bu terimleri farklı anlamlarda yorumlamıştır.1 Örneğin sitolojik değerlendirme açısından “yeterli olmayan” bir örnek daima nondiagnostiktir, ancak teknik (sitopatolojik) olarak yeterli bazı örnekler klinik açıdan “nondiagnostik” olarak değerlendirilebilmektedir, klinisyenlere göre bu örnekler belirli bir antite için kesin tanısal olmayan nonspesifik özellikler içermektedir. Ç.N *Orijinal metinde yetersizlik ifadesi için unsatisfactory (tatmin edici olmayan), inadequate (uygun olmayan) ve insufficient (yetersiz) terimleri kullanılmıştır. Bu cümledeki ‘yetersiz’ ifadesi için unsatisfactory ve inadequate terimlerinin her ikisi birlikte kullanılmış olmakla birlikte, daha uygun bir ifade olduğu düşünülerek dilimize ‘yetersiz’ şeklinde çevrilmiştir. 5
6
B. A. Crothers ve ark.
NCI konferansında “Nondiagnostik (ND)” ve “Yetersiz” terimleri tanı vermek için uygun olmayan/tatmin edici olmayan örnekleri içeren kategori için önerilmiştir.2 Ancak Bethesda Sistemi esnek bir yapıdadır ve laboratuarların gereksinimlerine göre modifiye edilebilir. Bu nedenle eğer “nondiagnostik” ya da “tatmin edici olmayan”** gibi terimler tercih edilmez ise, bunların yerine “Yetersiz” gibi daha açık bir ifade kullanılabilir.
Tanım Aşağıdaki yeterlilik kriterlerini karşılamayan örnekler “nondiagnostik” ya da “yetersiz” olarak değerlendirilir.
Yeterlilik Kriterleri Bir tiroid ince iğne aspirasyonu, tercihen tek bir preparatta, her biri en az on hücre içeren ve net gözlemlenebilen (iyi boyanmış, bozulmamış ve üzerleri kan kitlesi, vs. ile örtülü olmayan) en az altı folliküler hücre grubundan oluşuyorsa yeterli kabul edilir. Aşağıdaki özel durumlarda bu kriterler uygulanmaz: 1. Sitolojik atipi içeren solid nodüller. Belirgin sitolojik atipi içeren bir örnek hiçbir zaman Nondiagnostik/Yetersiz olarak değerlendirilmez. Dikkat çekici düzeydeki herhangi bir atipinin belirtilmesi zorunludur; follikül hücreleri için minimum sayı kriteri uygulanmaz. 2. İnflamasyon içeren solid nodüller. Lenfositik tiroidit (Hashimoto tiroiditi), tiroid absesi ya da granülomatöz tiroiditi olan hastalardaki nodüller sadece çok sayıda inflamatuar hücreden oluşabilir. Bu olgular Yetersiz değil, Benign olarak değerlendirilir. Follikül hücreleri için minimum sayı kriteri uygulanmaz. 3. Kolloidal nodüller. Bol, kalın kolloid içeren örnekler Benign ve değerlendirme için yeterli kabul edilir. Eğer kolaylıkla tanınabilen kolloid baskın ise follikül hücreleri için minimum sayı kriteri uygulanmaz.
Nondiagnostik/Yetersiz (Resim 2.1-2.7) Aşağıdaki durumlar Nondiagnostik olarak değerlendirilmiş olguları tanımlamaktadır: 1. İyi korunmuş, iyi boyanmış, ancak her biri en az on hücre içeren altıdan az folliküler grup (yukarıdaki istisnalara bakınız) 2. Kötü prepare edilmiş, kötü boyanmış ya da üzerleri kan kitlesi, vs. ile örtülü follikül hücreleri 3. Kist sıvısı (histiyosit içeren ya da içermeyen) ve her biri on benign hücre içeren altıdan az folliküler grup (Açıklayıcı Notlara bakınız) Ç.N **Batı ekolünde yetersizlik ifadesi için daha çok unsatisfactory (tatmin edici olmayan) ifadesi kullanıldığından, arzu edilirse bunun yerine insufficient (yetersiz) terimi de kullanılabilir denmek isteniyor.
2. Nondiagnostik/Yetersiz
7
RESİM 2.1. Nondiagnostik. Yaymada bol eritrosit, nadir lenfosit ve monositler görülüyor. Örnek tiroidin parankimal elemanlarından yoksun. Bazı tiroid nodülleri çok vasküler olup, tekrarlanan girişimlerde sadece kan elde edilir. Daha ince iğne (27 G) kullanmak, negatif basınç uygulamamak ve iğneyi nodül içerisinde daha kısa süre tutmak sellülariteyi sıklıkla artırır (yayma, Diff-Quik boyası).
RESİM 2.2. Nondiagnostik. Yaymada büyük bir iskelet kası parçası görülüyor, ancak tiroid dokusu temsil edilmiyor. İğne boyun kaslarını geçerken bu durumla karşılaşılabilir. İskelet kasını kolloid ile karıştırmamak önemlidir (kas dokusunda saat 7 hizasındaki çizgilenmelere dikkat ediniz) (yayma, Papanicolaou boyası).
8
B. A. Crothers ve ark.
RESİM 2.3. Nondiagnostik. Bu İİA’da trakeadan bulaşan silyalı solunum epiteli görülüyor. Trakeanın kazara delinmesi sık değildir ancak tipik olarak tiroid istmusundaki nodüllere girişim sırasında meydana gelir. Bu olgular tipik olarak nadir follikül epiteli içereceğinden yeterlilik açısından dikkatlice değerlendirilmelidir (yayma, Diff-Quik boyası).
RESİM 2.4. Nondiagnostik. Alkolde fikse bu yaymadaki yaygın kuruma artefaktı sitolojik incelemeyi zorlaştırmaktadır. Böyle olgular yeterlilik açısından dikkatlice değerlendirilmelidir. En uygun yaklaşım İİA tekrarı ve hızlı ıslak fiksasyondur. Sıvı bazlı sitolojide bu tür sorunlar sıklıkla görülmez; kuruma artefaktı sorunu tekrarlıyor ise sıvı bazlı yöntem düşünülebilir (yayma, Papanicolaou boyası).
2. Nondiagnostik/Yetersiz
9
RESİM 2.5. Nondiagnostik. Yoğun kan kitlesi follikül hücrelerini örterek değerlendirilmelerini engelliyor (yayma, Papanicolaou boyası).
RESİM 2.6. Nondiagnostik (sadece kist sıvısı). Hemosiderin yüklü bol makrofaj ve dejenere kist sıvısı içeriği. Makrofajlar örneklerin yeterlilik değerlendirilmesinde dikkate alınmaz. Bu olgular, zeminde belirgin kolloid yoksa Nondiagnostik olarak raporlanır (yayma, Papanicolaou boyası).
10
B. A. Crothers ve ark.
RESİM 2.7. Nondiagnostik (sadece kist sıvısı). Makrofajlar tipik olarak nonkohezif ve geniş sitoplazmalı olup sitoplazmalarında Papanicolaou boyasıyla sıklıkla sarı-kahverenkli hemosiderin pigmenti içermektedir (SurePath preparasyonu, Papanicolaou boyası; Dr.Douglas R. Schnedier’ın izniyle, Excell Clinical Laboratories, Boston, MA, ABD).
Açıklayıcı Notlar Tiroid lezyonlarında yanlış negatif tanıları önlemek için örneklerin yeterli olması gerekir.3 Yeterlilik ile ilgili öneriler genellikle sadece follikül hücre miktarı için uygulanır; makrofajlar, lenfositler ve diğer malign olmayan hücresel bileşenler değerlendirmenin dışındadır.4,5 Tanı için gerekli folliküler hücre sayısı kısmen aspire edilen lezyonun doğasına bağlıdır çünkü bazı lezyonlardan (örneğin benign kistlerden) çok fazla hücre elde edilemez. Sitolojik atipi içeren solid lezyonlar her zaman yeterli kabul edilmeli ve anormal (bulgulara göre “Önemi Belirsiz Atipi”, “Malignite Şüphesi”, v.b.) olarak rapor edilmelidir. Hiposellülarite gibi sınırlayıcı herhangi bir faktör varsa bir yorum ile açıklanmalıdır. Lenfositik tiroidit, tiroid absesi ya da granülomatöz tiroidit gibi inflamatuar lezyonların aspirasyonları her zaman follikül hücresi içermez. Bu nedenle inflamasyon ön planda ise folliküler hücreler için minimum sayı kriteri uygulanmaz. Follikül hücre sayısı az olsa da, bol kolloid varlığı (serumun tersine; Resim 2.8 ve 2.9) benign süreçlerin çoğunu gü-
2. Nondiagnostik/Yetersiz
11
RESİM 2.8. Benign (yeterli tiroid İİA). Bu “kolloidal nodül” olgusundaki bol kolloid yaymayı kaplıyor. Bol kolloidli örnekler altı adet folliküler hücre grubundan az hücre içerse bile değerlendirme için yeterli kabul edilir (yayma, Diff-Quik boyası).
RESİM 2.9. Benign (yeterli tiroid İİA). Bol miktarda dens kolloid var ancak follikül hücre sayısı az (yayma, Diff-Quik boyası).
12
B. A. Crothers ve ark.
venilir olarak belirlemeye yeter.6 Tek bir follikül hücresi grubu papiller karsinom tanısı vermeye yetecek özellikleri içeriyorsa ve olgunun kliniği de uyumlu ise örnek yeterli sayılabilir; bu tür örnekler düşük sellüleriteye rağmen Nondiagnostik olarak değerlendirilmemelidir.7 Kist sıvıları sadece makrofajlardan oluşabilir, ancak bu lezyonlar basit ve çapları 3 cm’nin altında ise malignite riski düşüktür.4,8,9 Sitopatologlar her zaman klinik/ultrasonografik bilgilerden haberdar olmadığından ve tümüyle sıvı ve histiyositten oluşan bir örnekte de kistik papiller tiroid karsinomu olasılığı ekarte edilemediğinden, bu tür olgular Nondiagnostik/Yetersiz olarak rapor edilir ve raporun devamına alt kategori olarak “Sadece kist sıvısı” açıklaması eklenir (bkz. Örnek Rapor 2). Bu örnekler Nondiagnostik/ Yetersiz olarak raporlansa dahi uygun klinik bağlamda (ör., ultrason ile basit, uniloküle kist bulgusu varlığında) klinik olarak yeterli kabul edilebilir.4 Bazen trakea (Resim 2.3) ya da sternokleidomastoid kası (Resim 2.2) gibi komşu bir anatomik odak aspire edilir ve sadece tiroid dışı dokular örneklenir. Bu örnekler Nondiagnostik/Yetersiz olarak değerlendirilir. Follikül hücreleri bakımından konvansiyonel yaymalar ile sıvı bazlı preparasyonlar (SBP) arasında herhangi bir kalite farkı görülmemektedir. Sıvı bazlı örneklerde minimum hücre grubu sayısından çok, follikül hücrelerinin toplam sayısı önemlidir. 180-320 hücre varlığı %80 oranında tanısal uyum sağlamaktadır.10 Bethesda Sisteminde bir örnek Nondiagnostik/Yetersiz şeklinde yorumlanmadığı sürece değerlendirme için yeterli olarak kabul edilir.
Klinik Yaklaşım Nondiagnostik/Yetersiz tanısı almış nodüller 3 aydan erken olmamak şartıyla yeniden aspire edilmelidir; 3 aylık ara reaktif/rejeneratif değişikliklere bağlı yanlış pozitif değerlendirmeleri önlemek amacıyla önerilir.11 Önceki tanısı Nondiagnostik/Yetersiz olan ve özellikle solid nitelikteki olguların aspirasyon tekrarının ultrason eşliğinde ve hasta başı yeterlilik değerlendirmesiyle birlikte yapılması tercih edilir. İnce iğne aspirasyonunun tekrarlanması %60’a varan oranda tanısal sonuç sağlamaktadır.12,13 Nondiagnostik/Yetersiz tanısı alan nodüllerin çoğunun benign olduğu gösterilmiştir.14,15 Ardışık iki Nondiagnostik/Yetersiz örnekte klinik bulgulara göre ya ultrason ile yakın klinik takip ya da cerrahi düşünülmelidir. Kistik lezyonlarda malignite riski düşük olduğundan önceki tanısı Nondiagnostik/Yetersiz olan çoğu kistik nodülün reaspirasyonu yalnızca ultrason bulguları şüpheli ise yapılmalıdır.
2. Nondiagnostik/Yetersiz
13
Örnek Raporlar Örnek 1 (solid nodül): NONDİAGNOSTİK. Örnek işlenmiş ve değerlendirilmiştir, ancak sellülaritenin yetersiz oluşu nedeniyle nondiagnostiktir. Not: Klinik indikasyon mevcut ise aspirasyon tekrarı düşünülmelidir. Örnek 2 (kistik lezyon): NONDİAGNOSTİK. Sadece kist sıvısı (bkz. Not) Örnek işlenmiş ve değerlendirilmiştir, ancak hemen sadece histiyosit içerdiğinden nondiagnostiktir; yetersiz folliküler hücre ve/veya kolloid nedeniyle değerlendirme sınırlıdır. Not: Klinik yaklaşımın belirlenmesine daha fazla yardımcı olmak için ultrasondaki kist boyutu ve kompleksitesi ile korelasyon öneriniz. Örnek 3: YETERSİZ. Örnek işlenmiş ve değerlendirilmiştir, ancak kötü fiksasyon ve prezervasyon nedeniyle yetersizdir. Not: Klinik indikasyon mevcut ise aspirasyon tekrarı düşünülmelidir.
Kaynaklar 1. 2.
3. 4.
5.
6.
Oertel YC. Unsatisfactory (vs. nondiagnostic) thyroidal aspirates: a semantic issue? Diagn Cytopathol. 2006;34(2):87-88. Baloch ZW, LiVolsi VA, Asa SL, et al. Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol. 2008;36(6):425437. Sudilovsky D. Interpretation of the paucicellular thyroid fine needle aspiration biopsy specimen. Pathol Case Rev. 2005;10(2):68-73. Pitman MB, Abele J, Ali SZ, et al. Techniques for thyroid FNA: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol. 2008;36(6):407-424. Jing X, Michael CW, Pu RT. The clinical and diagnostic impact of using standard criteria of adequacy assessment and diagnostic terminology on thyroid nodule fine needle aspiration. Diagn Cytopathol. 2008;36(3):161-166. Deshpande V, Kapila K, Sai KS, Verma K. Follicular neoplasms of the thyroid. Decision tree approach using morphologic and morphometric parameters. Acta Cytol. 1997;41(2):369376.
14
7. 8. 9.
10. 11.
12. 13. 14. 15.
B. A. Crothers ve ark.
Renshaw AA. Evidence-based criteria for adequacy in thyroid fine-needle aspiration. Am J Clin Pathol. 2002;118(4):518-521. Choi KU, Kim JY, Park DY, et al. Recommendations for the management of cystic thyroid nodules. ANZ J Surg. 2005;75(7):537-541. Nguyen GK, Ginsberg J, Crockford PM. Fine-needle aspiration biopsy cytology of the thyroid. Its value and limitations in the diagnosis and management of solitary thyroid nodules. Pathol Annu. 1991;26(Pt 1):63-91. Michael CW, Pang Y, Pu RT, Hasteh F, Griffith KA. Cellular adequacy for thyroid aspirates prepared by ThinPrep: how many cells are needed? Diagn Cytopathol. 2007;35(12): 792-797. Layfield LJ, Abrams J, Cochand-Priollet B, et al. Post-thyroid FNA testing and treatment options: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol. 2008;36(6):442-448. Orija IB, Pineyro M, Biscotti C, Reddy SS, Hamrahian AH. Value of repeating a nondiagnostic thyroid fine-needle aspiration biopsy. Endocr Pract. 2007;13(7):735-742. Alexander EK, Heering JP, Benson CB, et al. Assessment of nondiagnostic ultrasoundguided fine needle aspirations of thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(11): 4924-4927. MacDonald L, Yazdi HM. Nondiagnostic fine needle aspiration biopsy of the thyroid gland: a diagnostic dilemma. Acta Cytol. 1996;40(3):423-428. Tamez-Perez HE, Gutierrez-Hermosillo H, Forsbach-Sanchez G, et al. Nondiagnostic thyroid fine needle aspiration cytology: outcome in surgical treatment. Rev Invest Clin. 2007;59(3):180-183.