Issuu on Google+


SİNİR İLETİM ÇALIŞMALARI VE ELEKTROMİYOGRAFİ ATLASI A. Arturo Leis, md C linical P rofessor of N e u rology University of M ississippi M e d ical C enter E lectro d iagnostic Cons u ltant M ississippi M et h o d ist   R e h a b ilitation C enter J ackson , M ississippi

Michael P. Schenk, ms, cmi, fami Director , Department of  Biome d ical I llu stration S ervices University of M ississippi M e d ical C enter J ackson , M ississippi

Çeviri Editörleri

A. Emre ÖGE İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

Zeliha MATUR İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı NOBEL TIP KİTABEVLERİ 


© 2014 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. SİNİR İLETİM ÇALIŞMALARI VE ELEKTROMİYOGRAFİ ATLASI Çeviri Editörleri: A. Emre ÖGE • Zeliha MATUR ISBN: 978-605-335-053-8 Atlas of Nerve Conduction Studies and Electromyography A. Arturo Leis, MD, Michael P. Schenk, MS, CMI, FAMI ISBN: 978-0-19-975463-2 © Oxford University Press 2013

Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı ©Oxford University Press 2013 tarafından Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti.’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sa­yı­lı Fi­kir ve Sa­nat Eser­le­ri ya­sa­sı hükümleri ge­re­ğince her­han­gi bir bö­lü­mü, res­mi ve­ya ya­zı­sı, ya­zar­la­rın ve ya­yın­la­yı­cı­sı­nın ya­zı­lı iz­ni alın­ma­dan tek­rar­la­na­maz, ba­sı­la­maz, kop­ya­sı çı­ka­rı­la­maz, fo­to­ko­pi­si alı­na­maz ve­ya kop­ya an­la­mı ta­şı­ya­bi­le­cek hiç­bir iş­lem ya­pı­la­maz.

Yayımcı : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : 15710 Bas­kı / Cilt : No-­bel Mat­ba­acı­lık San. Tic. Ltd. Şti. Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No : 12565 Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Hakkı Çakır Kapak Tasarım : Hakkı Çakır Bas­kı Tarihi : Nisan 2014 - İstanbul




İÇİNDEKİLER

Sunuşxv Önsözxvii Teşekkürlerxix 1.

Sinir İletim Çalışmalarına Genel Bakış1 Çeviren: Zeliha Matur Periferik Sinir Sistemi Bilgiyi Nasıl Taşır 1 Uyarım ve Kayıt Elektrodları 2 Elektrod Amplifikatörleri ve Toprak Elektrod 4 Artefakt ve Parazitlerin Azaltılması 5 Elektriksel Güvenlik 5 Sıcaklığın Etkisi 5 Yaşın Etkisi 6 Motor Sinir İletimi 6 Duyusal Sinir İletimi 6 Dorsal Kök Gangliyonlarının (DKG) Lezyonları Lokalize Etmedeki Rolü 8 Geç Yanıtlar: F Dalgası ve H Refleksi 9 11 Sinir Hasarı Tipleri Nöropraksi11 Akson Kaybı Oluşturan Hasar 13 İyon Kanalı Bozuklukları (Kanalopatiler) 14

2.

Elektromiyografiye (EMG) Genel Bakış Çeviren: Zeliha Matur

18

Motor Ünite İğne Elektrodlar İğne EMG’si İçin Kas Seçimi İğne EMG’si İncelemesi

18 19 19 19

Giriş Aktivitesinin Değerlendirilmesi İstirahat Aktivitesinin Değerlendirilmesi Motor Ünite Potansiyellerinin (MUP) Değerlendirilmesi Ateşlenme ve Katılım Şeklinin Değerlendirilmesi

3.

4.

19 20 25 26

İğne EMG’siyle İlişkili Komplikasyonlar

28

Brakial Pleksus Çeviren: Zeliha Matur

30

Üst Trunkus Lezyonları Orta Trunkus Lezyonları Alt Trunkus Lezyonları Kord Lezyonları

32 32 34 35

Median Sinir Çeviren: Zeliha Matur, Zeynep Acar

36

Karpal Tünel Sendromu Anterior İnterosseus Sendromu Pronator Teres Sendromu Struthers Ligamenti Sendromu

37 38 39 40

vii


Median Sinir İletim Çalışmaları Median Sinir Motor İletim Çalışması El Bileğinde Kısa Segment Uyarımı (“Santimleme” Yöntemi) Median F Dalgaları Martin-Gruber Anastomozu Median Sinir Duyusal İletim Çalışması KTS Tanısı için Median ve Ulnar Avuç İçi Karşılaştırma Çalışması Median ve Ulnar 4. Parmak (Yüzük Parmağı) Karşılaştırma Çalışması Median ve Yüzeyel Radial 1. Parmak (Başparmak) Karşılaştırma Çalışması Bileşik Duyusal İndeks (BDI) Karpal Tünel Sendromunun Şiddeti için Standartlar Digital Dal Hasarı

İğne Elektromiyografisi Abduktor Pollisis Brevis Opponens Pollisis Fleksör Pollisis Brevis 1. ve 2. Lumbrikaller Pronator Kuadratus Fleksor Pollisis Longus Fleksor Digitorum Profundus, 2. ve 3. Parmaklar Fleksor Digitorum Süperfisialis (Sublimis) Palmaris Longus Fleksor Karpi Radialis Pronator Teres

5.

42 43 45 47 49 51 53 55 56 56 56

58 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68

Ulnar Sinir Çeviren: Zeynep Acar

69

Dirsekte Ulnar Nöropati (Retrokondiler Oluk) Dirsekte Ulnar Nöropati (Kübital Tünel Sendromu) Bilekte Ulnar Nöropati (Guyon Kanalı) Ulnar Sinir İletim Çalışmaları

70 71 73 75

Abduktor Digiti Minimiden (ADM) Ulnar Motor İletim Çalışması Birinci Dorsal İnterosseustan (BDI) Ulnar Motor İletim Çalışması Dirsekte Kısa Segment Uyarımı (“Santimleme” Yöntemi) Ulnar F Dalgaları Martin-Gruber Anastomozu Riche-Cannieu Anastomozu (RCA) Ulnar Duyusal İletim Çalışması Dorsal Ulnar Kutaneus (DUK) Sinir İletim Çalışması El Sırtının Ulnar Tarafında Anormal Yüzeyel Radial İnnervasyon

İğne Elektromiyografisi Adduktor Pollisis Fleksor Pollisis Brevis Birinci Dorsal İnterosseus 2., 3. ve 4. Dorsal İnterosseuslar Palmar İnterosseuslar 3. ve 4. Lumbrikaller viii

42

75 77 79 80 82 84 85 87 89

91 91 92 93 94 95 96 


Abduktor Digiti Minimi Opponens Digiti Minimi Fleksor Digiti Minimi Fleksor Digitorum Profundus, 4. ve 5. Parmaklar Fleksor Karpi Ulnaris

6.

Radial Sinir Çeviren: Emine Taşkıran

102

Kolda Radial Sinir Lezyonu Aksillada Radial Sinir Lezyonu Posterior İnterosseus Sendromu Yüzeyel Radial Sinir Lezyonu Radial Sinir İletim Çalışmaları

103 105 106 107 109

Radial Sinir Motor İletim Çalışması Yüzeyel Radial Sinir Duyusal İletim Çalışması

İğne Elektromiyografisi

Ekstensor İndisis Ekstensor Pollisis Brevis Ekstensor Pollisis Longus Abduktor Pollisis Longus Ekstensor Digitorum Komunis ve Ekstensor Digiti Minimi Ekstensor Karpi Ulnaris Supinator Ekstensor Karpi Radialis, Longus ve Brevis Brakioradialis Ankoneus Triseps, Lateral Baş Triseps, Uzun Baş Triseps, Medial Baş

  7.

113 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125

126

Aksiller Sinir Lezyonu Aksiller Motor İletim Çalışması İğne Elektromiyografisi

127 128 130 130 131 132 133

Muskulokutaneus Siniri Çeviren: Emine Taşkıran

134

Muskulokutaneus Sinir Lezyonu Muskulokutaneus Sinir İletim Çalışmaları

135 136

Muskulokutaneus Sinir Motor İletim Çalışması Önkolun Lateral Kutaneus (Lateral Antebrakial Kutaneus) Sinir İletim Çalışması

İğne Elektromiyografisi Brakialis Biseps (Biceps Brachii) Korakobrakialis 

109 111

Aksiller Sinir Çeviren: Emine Taşkıran

Deltoid, Ön Lifler Deltoid, Orta Lifler Deltoid, Arka Lifler Teres Minor

  8.

97 98 99 100 101

136 138

140 140 141 142 ix


9. Önkolun Medial Kutaneus Siniri (Medial Antebrakial Kutaneus Sinir) Çeviren: Emine Taşkıran

10.

11.

Önkolun Medial Kutaneus Sinirinin Lezyonu Önkolun Medial Kutaneus Sinirinin İletim Çalışması

144 145

Supraskapular Sinir Çeviren: Emine Taşkıran

147

Supraskapular Sinir Lezyonu İğne Elektromiyografisi

148 150

İnfraspinatus Supraspinatus

150 151

Dorsal Skapular Sinir Çeviren: Emine Taşkıran

152

Dorsal Skapular Sinir Lezyonu

152

Romboideus Major ve Minor Levator Skapula

12.

13.

156

Uzun Toraks Siniri Lezyonu İğne Elektromiyografisi

157 158

Serratus Anterior

158

Subskapular Sinirler ve Torakodorsal Sinir Çeviren: Emine Taşkıran

159

İğne Elektromiyografisi

160 160 161

Medial ve Lateral Pektoral Sinirler Çeviren: Nimet Dörtcan

162

İğne Elektromiyografisi

163

Pektoralis Major Pektoralis Minör

163 164

15.

Servikal Pleksus Çeviren: Nimet Dörtcan

165

16.

Frenik Sinir Çeviren: Nimet Dörtcan

167

Frenik Sinir Lezyonu Frenik Sinir İletim Çalışması İğne Elektromiyografisi

168 170 172

Diyafram

x

154 155

Uzun Toraks Siniri Çeviren: Emine Taşkıran

Teres Major Latissimus Dorsi

14.

143

172




17.

18.

Sakral Pleksus Çeviren: Nimet Dörtcan

174

Sakral Pleksus Lezyonu

175

Siyatik Sinir Çeviren: Nimet Dörtcan

177

Siyatik Sinir Lezyonu İğne Elektromiyografisi

178 180

Semitendinosus Semimembranosus Biseps Femoris (Uzun Baş) Biseps Femoris (Kısa Baş)

19.

Tibial Sinir Çeviren: Nimet Dörtcan

184

Tarsal Tünel Sendromu Tibial Sinir İletim Çalışmaları

185 187

Tibial Motor İletim Çalışmaları Tibial F Dalgaları Sural Duyusal İletim Çalışması H Refleksi Medial ve Lateral Plantar Sinir İletim Çalışmaları

İğne Elektromiyografisi Gastroknemius, Medial Baş Gastroknemius, Lateral Baş Soleus Tibialis Posterior Fleksor Digitorum Longus Fleksor Hallusis Longus Popliteus Abduktor Hallusis Fleksor Digitorum Brevis Fleksor Hallusis Brevis Abduktor Digiti Minimi (Quinti) Adduktor Hallusis

20.

187 189 191 193 196

198 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209

Ortak Peroneal Sinir Çeviren: Çimen Atalar

210

Dizde Ortak Peroneal Mononöropatisi Ortak Peroneal Sinir İletim Çalışmaları

211 213

Ekstensor Digitorum Brevisten Ortak Peroneal Motor İletim Çalışması Peroneal F Dalgaları Aksesuvar Derin Peroneal Sinir Tibialis Anteriordan Ortak Peroneal Motor İletim Çalışması Fibula Başı Düzeyinde Kısa Segment Uyarımı (“Santimleme” Yöntemi) Yüzeyel Peroneal Duyusal İletim Çalışması



180 181 182 183

213 215 217 218 220 221

xi


İğne Elektromiyografisi Tibialis Anterior Ekstensor Digitorum Longus Ekstensor Hallusis Longus Peroneus Tertius Ekstensor Digitorum Brevis Peroneus Longus Peroneus Brevis

21.

23.

230

İğne Elektromiyografisi

232

235

İğne Elektromiyografisi

237

Gluteus Maksimus

237

Pudendal Sinir Çeviren: Çimen Atalar

238

Pudental Sinir Lezyonu İğne Elektromiyografisi

239 242

Lomber Pleksus Çeviren: Çimen Atalar Lateral Femoral Kutaneus Lezyonu (Meralgia Paresthica) Lateral Femoral Kutaneus İletim Çalışması İğne Elektromiyografisi Eksternal Oblik, İnternal Oblik ve Transversus Abdominis

25.

242 243

244

246 247 249 249

Femoral Sinir Çeviren: Çimen Atalar

251

Femoral Sinir Lezyonu Femoral Sinir İletim Çalışmaları

252 254

Femoral Motor İletim Çalışması Safen Duyusal İletim Çalışması

İğne Elektromiyografisi İliakus (İliopsoas) Pektineus Sartorius Rektus Femoris Vastus Lateralis

xii

232 233 234

Alt (İnferior) Gluteal Sinir Çeviren: Çimen Atalar

Eksternal Anal Sfinkter (Sphincter Ani Externus) Levator Ani

24.

223 224 225 226 227 228 229

Üst (Superior) Gluteal Sinir Çeviren: Çimen Atalar Gluteus Medius Gluteus Minimus Tensor Fasia Lata

22.

223

254 256

258 258 259 260 261 262




Vastus İntermedius Vastus Medialis

26.

Obturator Sinir Çeviren: Çimen Atalar

265

Obturator Sinir Lezyonu İğne Elektromiyografisi

266 268

Adduktor Longus Adduktor Brevis Adduktor Magnus Grasilis

27.

28.

263 264

268 269 270 271

Paraspinal Kaslar Çeviren: Çimen Atalar

272

İğne Elektromiyografisi

274

Servikal Paraspinal Torasik Paraspinal Lumbosakral Paraspinal

274 276 277

Kranial Sinirler ve Kaslar Çeviren: Zeliha Matur

279

Spinal Aksesuvar Sinir İletim Çalışması Fasial Sinir Motor İletim Çalışması Göz Kırpma Refleksi Çalışması İğne Elektromiyografisi

281 283 285 288

Sternokleidomastoid Trapezius Frontalis  Orbikülaris Oküli Orbikülaris Oris Masseter Dil

288 289 291 292 293 294 295

29. Dermatomlar ve Periferik Sinir Deri Dağılımları Çeviren: Zeliha Matur

296

Dizin

299



xiii


sunuş Mesleki başarılarını son yirmi yıldır yakından takip ettiğim bir meslektaşımın çalışması için bu takdimi hazırlamak benim için memnuniyet vericidir. Iowa Üniversitesindeki “fellow”luk yılları sırasındaki danışman hocalarından biri olarak, klinik nörofizyolojideki uzmanlığının ve Amerikan Nöromüsküler ve Elektrodiagnostik Tıp Derneği (AANEM) tarafından verilen Golseth ödülünü erkenden almasıyla sonuçlanan doyumsuz öğrenme ve öğretme arzusunun doğrudan tanığıyım. Dr. Leis’in motor kontrol ve klinik nörofizyoloji alanlarındaki başarıları, onu Mississippi Üniversitesi Tıp Merkezi’nde profesörlük derecesine ulaştırmış, fakat akademik başarıları onun yeni kuşak klinik nörofizyologları yetiştirme isteğini gölgelememiştir. Klinik pratik için kurumu bırakmasına rağmen, nöroloji asistanlarını ve “fellow” larını eğitmeye devam etmiştir. Onun bilginliğini ve karmaşık problemleri son derece berraklıkla açıklama yeteneğini doğrulayan yılın öğretmeni ödülünü birçok kez almıştır. Bu “Elektromiyografi ve Sinir İletim Çalışmaları Atlası”nın Dr. Leis’in öğretme tutkusu ve sunumdaki ustalığını fazlasıyla yansıttığına inanıyorum. Okuyucular, bu alanda daha önceki tecrübeleri ne olursa olsun, sinirlerin ve kasların görsel olarak albenili anatomik resimlerini ve buna karşılık gelen kas lokalizasyonu için sade bir kılavuz olan insan fotoğraflarını beğeneceklerdir. İlgilenilen sinir veya kasla ilgili klinik yorumlar, acemi kişinin sinir iletim çalışmaları ve iğne muayenesini uygulama konusundaki endişesini hafifletmeye yardımcı olacaktır. Daha tecrübeli elektromiyografist, klinik durumlar ve tuzaklanma sendromlarının etiyolojiler, klinik özellikler ve elektrodiagnostik stratejileri içeren iyi düzenlenmiş pratik ana hatlarını beğenecektir. Acemi ve tecrübelinin her ikisi de periferik sinir sistemi muayenesi konusundaki birçok yardımdan faydalanacaklardır. Dr. Leis’in ikinci atlasının, eski öğrencilerimden birinin çalışması olduğunu biliyor olmaktan büyük gurur duyuyorum. Bu kitap, sinir iletim çalışmaları ve elektromiyografi sanatını uygulayan doktorların pratik ihtiyaçlarını karşılamakta ve sık karşılaşılan nöromüsküler lezyonlar için sağduyulu problem çözme yaklaşımını sağlamaktadır. Atlasın asistanlar, “fellow”lar ve pratisyenler tarafından yaygın şekilde kullanılacağından şüphem yoktur. Ayrıca bu atlasın, onun ilk kitabı gibi, seçkin bir ün kazanacağını ve elektrodiagnostik tıpta standart bir rehber olacağını tahmin ediyorum. Umuyorum ki, bu kitabın kullanımı sadece elektrodiagnostik değerlendirmeyi geliştirmeyecek, klinik nörofizyoloji alanındaki araştırma ve öğrenimi de teşvik edecektir. Jun Kimura, MD Emekli Profesör, Kyoto Üniversitesi Kyoto, Japonya ve Profesör, Nöroloji Bölümü Iowa Üniversitesi Hastane ve Klinikleri, Iowa, ABD

xv


ÖNSÖZ Bu kitabın tohumu, 1998’de bir nöroloji asistanı olarak kas lokalizasyonu ve klinik ipuçlarını kapsayan bir elektromiyografi (EMG) kitabı arzu eden Vicento (“Enzo”) Trapani tarafından atıldı. Trapani, iskelet kaslarının innerve edici sinir, pleksus ve kökü kapsayan yüksek kaliteli resimlerini; her bir kasın sağlıklı kişide en uygun EMG iğnesi giriş yerini belirleyen fotoğraflarını; periferik sinirleri etkileyen başlıca durumların klinik özelliklerini ve periferik sinir sisteminin şüpheli lezyonlarını doğrulayacak elektrodiagnostik stratejileri içerecek bir kitap tasavvur etti. Trapani’nin vizyonu, kendisinin benimle birlikte yazar olduğu 2000’de Oxford University Press tarafından yayınlanan çok başarılı Elektromiyografi Atlası ile sonuçlandı. Trapani kitap yazmayı daha fazla sürdürmemesine rağmen, bu yeni atlas onun orijinal katkısı olmasa çıkamazdı. Elinizdeki kitap, ayrıca bir eğitmen olarak benim kişisel deneyimlerimden ve birçok nöroloji asistanı ve meslektaşımın teşvik edici ve yapıcı eleştirilerinden beslendi. Bu, içeriği sinir iletim incelemelerini de içerecek şekilde genişleterek nöroloji ve fiziksel tıp ve rehabilitasyon programlarındaki öğrencilere daha yararlı hale getirmek için teşvik edici oldu. Bu kitap, öğrencilere ve klinik disiplinleri ne olursa olsun elektromiyografi uygulayıcılarına yararlı olacaktır. Kitap ayrıca periferik sinir sisteminin muayenesi için çok sayıda bilgi sağladığından yoğun bakım, nöroşirurjii ve aile hekimliği dahil diğer uzmanlık dallarına faydalı olacaktır. Genel pratisyenler de anatomik rehber olarak bu kitabı kullanmayı seçebilirler. Bu kitaptaki anatomik ve klinik tanımlamaların birçoğu, Gray’s Anatomy’nin çeşitli edisyonlarının yanı sıra Sunderland’ın periferik sinirler ve sinir hasarları üzerine yazdıklarının yeniden incelenmesinden oluşturuldu. Klinik nörofizyoloji alanındaki başlıca kitaplar, örneğin Kimura tarafından ve Preston ve Shapiro tarafından yazılanlar, bu kitap için bir temel meydana getirdi. Ek olarak, Amerikan Nöromüsküler ve Elektrodiagnostik Tıp Derneğinin yayınları çok değerli katkı sağladı. Bu yüzden, ideal olarak bu kitap söz konusu diğer kaynaklarla bir arada kullanılmalıdır. Kitap, belli başlı periferik sinirler esas alınarak bölümlere ayrılmıştır. Her bir sinir resimli olarak sunulmuş ve anatomisi metin içerisinde gözden geçirilmiştir. Bunu, siniri etkileyen klinik durumlar ve tuzaklanma sendromlarının anahatları, etiyolojiler, klinik özellikler ve her bir sendrom için kullanılan elektrodiagnostik stratejileri içerecek şekilde takip etmektedir. Ayrıca sendromlar hakkında genel değerlendirmeler de verilmiştir. Rutin ve özel motor ve duyusal sinir iletim çalışmaları anatomik resimler içerisinde gösterilmiştir. Son olarak, periferik sinir tarafından innerve edilen her bir kas resmedilmiş ve buna karşılık gelen insan fotoğrafları ile birlikte verilmiştir. Resimler kasları innerve eden kök, pleksus ve periferik sinirleri gösterir. Yazılı metin, sinir iletim incelemeleri, kasın başlangıcı, tendon sonlanımı, istemli aktivasyon manevrası ve ideal iğne batırma yeri hakkında bilgi sağlamaktadır. Sonuncusu, hem anatomik resimde hem de karşılık gelen insan fotoğrafında siyah bir nokta (veya bazen iğne elektrodu) ile gösterilmiştir. Bu, uygun kemik, kas ve yumuşak doku işaretlerinin elektromiyografiste cilt üzerinde iğne batırılacak nokta için kılavuz olabileceğini göstermektedir. İğne girişine ve sinir iletim çalışmalarına ilişkin muhtemel hata kaynakları işaret edilmiştir. Ayrıca, sinir iletim çalışmaları ve incelenen kaslar ile ilişkili klinik karşılıklar da belirtilmiştir. Bu kitabın kullanımının elektrodiagnostik tıp uygulayıcılarının kalitesinin yükselmesine yardım edeceğine, periferik nöroanatomi ve klinik nörofizyoloji alanında ilgi ve araştırmayı teşvik edeceğine inanıyorum. A.A.L. Methodist Rehabilitasyon Merkezi Jackson, Mississippi

xvii


TEŞEKKÜRLER Bu kitabın hazırlanmasındaki teknik ve yönetimsel destekleri için Kyle Cunningham (MS, Biyomedikal Resim Servisi Bölümü, Mississippi Üniversitesi Tıp Merkezi); Robert Waldo Gray ve Charles P. Runyan’a (Tıbbi Fotoğrafçılık Bölümü, Mississippi Üniversitesi Tıp Merkezi) minnettarız. Bazı fotoğraflara model oldukları için Mary Mann Austin, Alfredo Gomez ve Melissa Grimes’e teşekkür ederiz. Ben (A. Leis) Jun Kimura’ya (MD), bana klinik nörofizyolojinin prensiplerini ve pratiğini öğrettiği için ve Mark A. Ross (MD) ve onun “üç” Mayo klinikteki arkadaşlarına, yazdıkları ve arkadaşlıkları ile bana rehberlik ettikleri için teşekkür borçluyum. Ayrıca, Doprivoje S. Stokic’e (MD) ve Wilson Araştırma Vakfı’na Methodist Rehabilitasyon Merkezi’nde (Jackson, MS) klinik araştırmaya uygun bir iklimi destekledikleri için özel teşekkürlerimi sunarım. Ben (M. Schenk) geçmiş, şimdiki ve gelecekteki meslektaşlarıma profesyonel kariyerim boyunca düşüncelerini, tekniklerini ve desteklerini paylaştıkları için teşekkür etmek isterim.

xix


Çeviriye K atkıda Bulunanlar Prof. Dr. A. Emre ÖGE İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Zeliha MATUR İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı Uzm. Dr. Emine TAŞKIRAN Medipol Üniversitesi, Esenler Uygulama ve Araştırma Hastanesi Uzm. Dr. Çimen ATALAR İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği Uzm. Dr. Zeynep ACAR Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği Uzm. Dr. Nimet DÖRTCAN Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği

Bu kitabı çevirenler, Türkçe terimleri olabildiğince çok kullanmak isteği ile günlük klinik ve laboratuvar çalışmalarımız sırasında kullandığımız dilden uzak düşmemek kaygısı arasında bir orta yol bulma çabası göstermişlerdir. Çeviri sırasında yazarların görüş ve ifadelerine olabildiğince sadık kalmaya çalışılmıştır. Bu görüşler bazı yerlerde çevirenlerin kuram ve uygulamalara ilişkin düşünceleri ile örtüşmemektedir.



xxi


Sinir İletim Çalışmalarına Genel Bakış

1

PERİF ERİK SİNİR SİSTEMİ BİLGİYİ NA S IL TAŞIR PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ, sinir lifleri boyunca yayılan duyusal ve motor impulslar (aksiyon potansiyelleri) aracılığıyla bilgiyi taşır. Miyelinli sinir liflerinde, aksiyon potansiyeli sadece aksonların çıplak olduğu Ranvier düğümlerinde oluşur ve bir düğümden diğerine sıçrayan lokal akımlar oluşturur. Bu tip sıçrayıcı iletim, miyelinsiz liflerdeki kesintisiz yavaş iletim ile karşılaştırıldığında hızlı yayılır. Doğada impulslar yalnızca fizyolojik, başka bir deyişle ortodromik, yönde yayılır. Örneğin, motor liflerde impulsların iletimi yalnızca kasa doğruyken (ortodromik motor impulslar) duyusal liflerde omuriliğe doğrudur (ortodromik duyusal impulslar). Halbuki, elektrodiagnostik laboratuvarında elektrikle uyarılan karma bir periferik sinirdeki aksonlar impulsları omuriliğe doğru ilerleyenler ve kasa veya sinirin cilt dağılım bölgesine doğru gidenler olmak üzere iki yönlü olarak taşır (Şekil 1-1). Bu yüzden duyusal ve motor impulslar, normal fizyolojik durumun aksi yönünde antidromik olarak iletilebilir; yani, motor liflerde impulslar omuriliğe doğru (antidromik motor impulslar), duyusal liflerde sinirin cilt dağılımına doğru (antidromik duyusal impulslar) yayılır. Motor liflerdeki ortodromik impulslar, rutin incelemelerde ilgili sinirin innerve ettiği kas üzerine yerleştirilen yüzeyel elektrodlarla kaydedilen bileşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) veya M-dalgası olarak bilinen motor yanıta neden olurlar. Antidromik motor impulslar ise, spinal nöronların antidromik aktivasyonuna bağlı olarak, aynı kasın üzerine yerleştirilmiş yüzeyel elektrodlarla kaydedilen ve F dalgaları denilen geç yanıtları ortaya çıkartırlar. F dalgaları proksimal sinir segmentlerinin fizyolojisi ve motor nöron havuzunun uyarılabilirliği hakkında bilgi sağlar (Fisher, 1992). Duyusal iletimde antidromik duyusal impulslar, rutinde o sinirin cilt dağılım bölgesi üzerinde yerleştirilmiş yüzeyel elektrodlarla kaydedilen duyusal sinir aksiyon potansiyelini (DSAP) oluştururlar; ancak, ortodromik duyusal impulslar sinir üzerine yerleştirilmiş yüzeyel elektrodlarla da kaydedilebilir. Ayrıca, Ia afferent lifleri içinde seyreden ortodromik duyusal impulslar, spinal monosnaptik H refleksini ortaya çıkartırlar (Kimura, 1989). Yukarı doğru çıkan duyusal impulslar başka spinal refleksleri de ortaya çıkartırlar; omuriliğin arka kordonu ve beyin sapının medial lemniskusu boyunca yukarı yükselip beyinde talamusa ve primer duyusal kortekse ulaşırlar. Ortodromik duyusal salvoların merkezi sinir sisteminden kaydedilmesi, somatosensoriyel uyandırılmış potansiyel (SSEP) çalışmalarının temelini oluşturur. Sinire elektriksel uyarı verildikten sonra kaydedilen cevap, uyarılan lif tiplerine de bağlıdır. Örneğin düşük şiddetli uyarılar, öncelikle eşiği düşük, geniş çaplı miyelinli liflerin taşıdığı yanıtları meydana getirirken, aynı sinirin yüksek şiddetli uyarımı eşiği yüksek, küçük çaplı liflerin de aracılık ettiği yanıtlar doğurur. Ayrıca, miyelinli liflerde lifin boyutu ile iletim hızı arasında doğrudan bir ilişki vardır (Levin ve Luders, 2000). Bir sinirin uyarılmasıyla oluşan çeşitli dalga şekillerinin doğru analizi, sinir ve kas işlevinin değerlendirilmesinde temel rol oynar.

1


SSEP’ler

Ortodromik DSAP

Dorsal kök gangliyonları

H-refleksi F-dalgaları Ventral kök

Antidromik/ortodromik motor impulslar

Antidromik

Motor

Antidromik

Duyusal

Ortodromik

Karma sinire elektriksel uyarım Ortodromik

DSAP

BKAP Geç yanıtlar • F dalgası • H refleksi ŞEKİL 1-1  Karma (mikst) bir periferik sinirin (yani, duyusal ve motor aksonları birlikte içeren sinir) elektriksel uyarımı, sinir depolarizasyonunun olduğu bölgeden birbirine zıt iki tarafa doğru seyreden aksiyon potansiyeli salvoları oluşturur. Elektrodiagnostik tıbbın en önemli esaslarından biri, farklı impulslar tarafından oluşturulan çeşitli duyusal ve motor yanıtların nasıl en uygun şekilde kaydedileceğini bilmektir. DSAP, duyusal sinir aksiyon potansiyeli; BKAP, bileşik kas aksiyon potansiyeli; SSEP, somatosensoriyel uyandırılmış potansiyeller.

UYARIM VE KAYIT ELEKTRO D LARI Rutin sinir iletim çalışmalarında uyarım elektrodları aralarında genellikle 3 cm kadar aralık olan bir katod (negatif kutup) ve bir anoddan (pozitif kutup) oluşur. Sinir depolarizasyonu katodun altında ortaya çıkar. Bu yüzden distal latans ve iletim hızının doğru hesaplanması, katod ve kayıt elektrodu arasındaki mesafenin ve sinir boyunca birbirini takip eden katodal uyarım noktaları arasındaki mesafelerin doğru ölçülmesine bağlıdır. Bundan dolayı, yüzeyel ölçümler katodun pozisyonunu esas alır. Bir 2

S İ N İ R İ L E T İ M Ç A L I Ş M A L A R I V E E L E K T R O M İ YO G R A F İ AT L A S I


uyarım yerindeki katoddan diğer uyarım yerindeki anoda kadar yapılan dikkatsizce ölçümlerle yanlış mesafe değerlendirmesinden ve hatalı iletim hızı hesaplamasından kaçınmak gerekir. Benzer şekilde, katod ve anodun karıştırılması hatalı distal latans ölçümüne neden olacaktır. Teoride, anodun altında sinir hiperpolarizasyonu meydana gelip, anodal bloğa sebep olabilir. Ancak rutin klinik pratikte bu durum gözlenmez (Wee ve ark., 2000). Ticari olarak mevcut uyarım elektrodlarının çoğu, genellikle 0,05 ile 1,00 ms arasında değişen sürelerde elektriksel kare dalga uyarımı verebilir. 0,1 ms süreli, 10-50 mA akım şiddeti veya 100-300 V gerilimi olan bir yüzeyel uyarım, çoğunlukla sağlıklı bir siniri aktive etmek için yeterlidir. Genellikle uyarıma düşük akım şiddeti (~10 mA) ile başlanır, istenen cevap en büyük amplitüde ulaşana kadar yavaşça arttırılır. Bunun üzerinde %10 supramaksimal uyarım kullanmak, maksimal DSAP ya da BKAP oluşması için gerekli olan tüm aksonların aktivasyonunu garantiler. Bir siniri maksimal düzeyde uyarmak için gereken şiddet, bireyler arasında ve kişinin farklı sinirleri arasında çok değişir. Özellikle, şişman ya da kaslı bireyler, bilhassa alt ektremitenin proksimal sinirlerini değerlendirirken, siniri depolarize etmek için daha yüksek uyarım şiddeti gerektirir. Bazen, en yüksek uyarım şiddeti bile siniri tam olarak depolarize etmede yetersiz kalabilir (örneğin, popliteal fossada tibial sinir veya uylukta femoral sinir). Benzer şekilde, hasta sinirler yüksek uyarım şiddetleri gerektirebilirler. Tersine, teknik hataların en sık nedenlerinden biri uygunsuz derecede yüksek uyarım şiddetleri kullanıldığında ortaya çıkar (Dumitru, 2002). Aşırı şiddette uyarımın arttırdığı uyarım artefaktı, istenen cevabı örtebilir. Bu, özellikle uyarım ve kayıt elektrodları arasındaki mesafe kısa ise sorun çıkarır. Ayrıca aşırı uyarım, uyarıcı akımın test edilmeyen komşu sinirlere yayılımına neden olarak, latansların ve dalga biçiminin yorumunu daha da karıştırır. İdeal uyarım için, cilt alkolle temizlenmeli, katod ve anodun altına elektrolit jeli sürülmelidir. Bu impedansı en aza indirir ve elektriksel iletkenliği iyileştirir. Ancak, çok fazla jel katod ve anod arasında köprü kurup bu elektrodlar arasında kısa devre oluşturabilir. Aşırı terleme de bu tarzda davranır, bu yüzden cilt kurutulmalıdır. Ayrıca hastaya, işlem öncesi vücut losyonu kullanmaması söylenmelidir. BKAP veya DSAP için kayıt elektrodları, genellikle ortalama 1 x 1 cm boyutlarında kare veya daire şeklinde metal levhalardır. Elektrodlar, ticari olarak yaklaşık 3 cm aralıkla kalıcı olarak sabitlenmiş metal levhaları olan “çubuk” elektrodlar veya elektrodlar arası mesafesi değişebilen “serbest” elektrodlar şeklinde bulunur. BKAP’ ları kaydederken bu elektrodlar aktif elektrod kasın göbeği, inaktif veya referans elektrod tendon üzerine gelecek şekilde cilde (“yüzeyel elektrodlar”) yerleştirilir (göbek-tendon kaydı). Antidromik DSAP’ ların kaydı için yüzeyel elektrodlar, aktif elektrod istenen deri dağılım alanına ve referans elektrod onun 3-4 cm distaline gelecek şekilde yerleştirilir. Digital DSAP’ ların kaydı için genellikle metal “yüzük” elektrodlar kullanılır. Ortodromik DSAP’ ları kaydetmek için yüzeyel kayıt elektrodları proksimalde ilgili sinirin üzerine, aktif elektrod uyarım elektrodunun tarafında ve referans elektrod sinir üzerinde 3-4 proksimalde olacak şekilde yerleştirilir. En iyi kayıtlar için cilt alkolle temizlenmeli ve her bir elektrod altına elektrolit jeli sürülmelidir. Klinik nörofizyoloji geleneğinde, yayılan aksiyon potansiyeli aktif elektroda ulaştığında aktif elektrod referans elektroda göre negatif olur, bu trasede yukarı sapmayla sonuçlanır. Tersine, yayılan aksiyon potansiyeli aktif elektroddan uzaklaşıp referans elektroda doğru yaklaştığında aktif elektrod referans elektroda göre pozitif olur (veya referans elektrod aktif elektroda göre negatif olur), bu trasede aşağı sapmayla sonuçlanır. Eğer aktif elektrod, yanlışlıkla aksiyon potansiyelinin yayıldığı sinirden uzağa veya BKAP kaydında motor noktadan uzağa yerleştirilirse, başlangıçta aşağıya (pozitif) sapma görülebilir. Bu, karakteristik hacimde iletilen yanıttır. Bazı durumlarda, yayılan depolarizasyon asla doğrudan aktif elektrodun altından geçmez, yalnızca veya baskın olarak aşağı sapma kaydedilir. Bu, bir sinir uyarılıp yakınındaki başka bir sinir tarafın-

1. Sinir İletim Çalışmalarına Genel Bakış

3


dan innerve edilen başka bir kastan kayıt yapılırken (örneğin, median sinir uyarımı ve birinci dorsal interosseustan kayıtlama) ya da kas yok veya belirgin derecede atrofikse ortaya çıkabilir. Ama olguların çoğunda hacimde iletilen yanıt, aktif elektrodun yanlış yerleşimini gösterir.

elek t rOD am Pl i Fi k atÖ rl eri V e tO Pr ak el ek trO D Rutin sinir iletim çalışmaları sırasında değerlendirilen potansiyellerin amplitüdü mikrovoltlardan (µV) milivoltlara (mV) kadar değişir. Genelde, DSAP’ lar mikrovoltlarla ölçülür, üst ekstremite duyusal cevaplarının çoğu ≥ 20 µV ve alt ekstremite duyusal cevaplarının çoğu tipik olarak ≥ 10 µV’ tur. Aksine BKAP’ lar bin kat daha büyüktür ve milivoltlarla ölçülür, üst ve alt ekstremite motor cevaplarının çoğu tipik olarak ≥ 5 mV’ tur. Bundan dolayı uyarım artefaktı, elektriksel parazit, elektromanyetik “gürültü” ve teknik zorluklar daha küçük olan DSAP’ ları daha büyük olan BKAP’ lardan daha fazla etkiler. Neyse ki ticari olarak mevcut ekipmanların çoğunda kullanılan amplifikatörler “diferansiyel amplifikatörler” dir; bunlar yalnızca kayıt elektrodlarının bağlandığı iki giriş terminali arasındaki voltaj farkını yükseltir, iki giriş terminali ve ortak toprak elektrodu arasındaki ortaya çıkan “ortak biçim” deki (“common mode”) voltajları kabul etmez (Şekil 1-2). Rutin sinir iletim çalışmalarında, toprak elektrodu uyarım

Bilek

Gürültü

Toprak

Amplifikatör

DSAP

+

şekil 1-2 Diferansiyel amplifikatör. Amplifikatör, toprak elektrodundan gelen sinyalleri kayıt elektrodundan alınan sinyallerden çıkartarak elektriksel gürültüden kaynaklanan gelişi güzel voltajları eler, sadece istenen yanıtları büyütür (bu olguda, bir antidromik duyusal sinir aksiyon potansiyeli, DSAP).

4

S i n i r i l e t i m Ç a l ı ş m a l a r ı V e e l e k t r O m i YO G r a F i at l a S ı


ve kayıt elektrodları arasına yerleştirilir. DSAP’ ların kaydı, toprak elektrod olmadan teknik olarak mümkün olmayabilir.

ar te Fak t Ve Par a Zi tleri n a Z altı l maS ı Elektromanyetik gürültüyü en aza indirmek için başka önlemler alınabilir. En fazla parazit, kayıt aleti çevresindeki diğer cihazlara uzanan kötü kaplanmış güç kablolarından kaynaklanır. Bu, yoğun bakım ünitelerindeki kayıtlamaları o kadar zor hale getiren şeydir. Mümkün olduğunca, gerekli olmayan cihazların fişi çekilir. Ek olarak oda, uçları açık kalmış elektrik hatları ve bağlantıları açısından kontrol edilmeli ve bozuk prizler onarılmalıdır. Mevcut ticari cihazların hemen hemen tümünde, yüksek frekanslı gürültüler ve düşük frekanslı sapmalar gibi istenmeyen frekansların azaltılması için otomatik olarak ayarlanan değişken yüksek ve alçak frekans filtreleri vardır. Filtreler sonuçta istenen yanıtın esas frekansını vurgular. e l e k tr ikS el GÜVenli k Ticari cihazların imalatçıları, cihazlarının elektriksel güvenlik şartlarını karşıladığını garanti ederler. Buna karşılık, cihazın kullanıcısı biyomedikal mühendisi veya elektrikli cihazları ve akım kaçağını tanıyan diğer kalifiye personel tarafından aletin periyodik elektriksel güvenlik kontrollerinin yapılmasını sağlamaktan sorumludur (Dumitru, 2002). Hasta güvenliğini maksimuma çıkarmak için cihazın ve elektrik prizlerinin rutin kontrolü, akım kaçağını arttırabilen uzatma kablolarından kaçınma, hastaya bağlı tüm elektrikli cihazları ortak toprağın paylaşıldığı aynı prize takma ve muayene sırasında hastaya sadece bir toprak bağlamayı içeren görece basit güvenlik tedbirleri alınabilir. Bu güvenlik tedbirlerinden haberdar olmak, hasta için en az risk oluşturarak verilerin güvenli şekilde toplanmasını sağlayacaktır. S ıC akl ıĞ ın e t ki Si Sıcaklığın sinir iletim çalışmaları üzerine büyük bir etkisi vardır (Kimura, 1989; Denys, 1991). Sinir yakınından ölçülen sıcaklık 38° C’den 29° C’ ye düştüğünde, iletim hızı

27,0 °C

33,7 °C

3,9 ms

5,0 ms

şekil 1-3 Tenar kabartıdan kaydedilen median bileşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) üzerine sıcaklığın etkisi. Kişinin elinin 33,7° C’den 27,0° C’ye soğutulması 1,1 ms gecikmeye ve BKAP amplitüdünde %30 artmaya yol açmıştır. Yanlış tanıyı önlemek için cilt sıcaklığı kontrol edilmelidir.

1. Sinir iletim Çalışmalarına Genel Bakış

5


hemen hemen lineer olarak yaklaşık 2,4 m/s azalır. Benzer şekilde, el soğutulduğunda distal latanslar median ve ulnar sinirlerin her ikisi için, yaklaşık derece başına 0,2 ms uzar (Şekil 1-3). Ayrıca düşük sıcaklıklar, duyusal ve motor cevapların amplitüdünü arttırır ve nöromüsküler iletim kusurunu maskeleyebilir. Rutin sinir iletim çalışmaları için 34° C ve üzerinde bir cilt sıcaklığı, 37° C’ ye yakın bir kas sıcaklığına denk gelir. Ancak, elin tekrarlanan uyarımı, elde refleks terleme ve soğumaya neden olur, bu da latansları uzatır, iletim hızlarını yavaşlatır ve amplitüdleri arttırır. Bu yüzden ekstremite sıcaklığı sinir iletim incelemeleri süresince kontrol edilmelidir. Genellikle bu seyyar ısıtıcılarla kolayca sağlanabilir.

YAŞIN ETKİ S İ Zamanında doğmuş bebeklerde normal sinir iletim hızı yaklaşık 20 ile 30 m/s’dir, fakat 3 ile 5 yaşından itibaren hızla artarak üst ektremitelerde 50 ile 70 m/s ve alt ekstremitelerde 40 ile 60 m/s olan miyelinizasyonun erişkin değerlerine ulaşır (Kimura, 1989). İletim hızı 40 yaşından sonra yavaşça düşmeye başlar, ancak 60 ile 80 yaş arasındaki yaşlı bireylerde bile iletim hızındaki tüm yavaşlama yalnızca 10 m/s civarındadır. Yaşlanma ayrıca DSAP ve BKAP amplitüdlerinde düşmeye, F dalgası ve H refleksi latanslarında uzamaya sebep olur (Levin ve Luders, 2000). Yaşla olan değişiklikler dekad başına küçük olmasına rağmen, küçük duyusal veya karma sinir cevaplarının kaydını teknik olarak zorlaştırmaya yeterli olabilir (örneğin, sural veya plantar sinir cevapları). MOTOR SİNİR İLETİMİ Motor iletim çalışmalarının çoğunda, incelenen sinir, seyri boyunca katod anodun distalinde olacak şekilde, iki ya da daha fazla noktadan uyarılır (Kimura, 1989). Kaydedilen BKAP distal latans, amplitüd, sinir iletim hızı ve dalga biçimi açısından analiz edilir (Şekil 1-4). Distal latans, uyarım noktasından akson terminaline kadar olan sinir iletimini ve, kas aksiyon potansiyelinin oluşması için gereken zaman dahil nöromüsküler iletim zamanını içerir. Distal latans ve iletim hızı, en hızlı motor liflerdeki iletim hızını yansıtır. Amplitüd ve dalga biçimi ise ileten lif sayısını yansıtır. Elektrodiagnostik laboratuvarların çoğunda BKAP amplitüdü, tepeden tepeye amplitüd ölçümü de kullanılabilmesine rağmen, temel çizgiden negatif tepeye ölçülür. Motor sinirde iletim hızını hesaplamak için, değişken olabilen nöromüsküler iletimle ilişkili zaman saf dışı bırakılmalıdır. Bu yüzden iletim hızı, motor sinir boyunca birbirini izleyen katodal uyarım noktaları arasındaki sinir parçası için belirlenir ve bu noktalar için ortak olan distal bileşen dışlanır. İletim hızı hesaplanması için formül: CV=∆D/∆T’dir. CV saniyede metre olarak iletim hızı, ∆D milimetre olarak katodal uyarım noktaları arasındaki toplam mesafe ve ∆T milisaniye olarak sinir impulsunun katodal noktalar arasındaki seyahati için toplam zamandır. Güvenilir bir iletim hızı değeri katodal uyarım noktaları arasındaki sinir parçasının uzunluğunun doğru ölçülmesine bağlıdır. Normal bireylerin çoğunda, iletim hızı üst ekstremitelerde 50 ile 70 m/s ve alt ekstremitelerde 40 ile 60 m/s arasındadır. Motor sinir boyunca birden fazla noktada uyarım segmental iletim hızlarının hesaplanmasına imkan sağlar. Bazı olgularda, kısa segmentlerde inkremental uyarım, sinire bası olan yerde BKAP latansı veya şeklinde ani değişimi tespit edebilir. Bu kısa segment veya “santimleme tekniği” sinir lezyonunun hassas şekilde lokalize edilesine yardımcı olur (Kimura, 1989). DUYUSAL SİNİR İLETİMİ Duyusal sinirin uyarımını izleyen antidromik salvo, genellikle ortodromik yanıta göre daha yüksek amplitüdlü bir potansiyel oluşturur. Bu nedenle rutin klinik pratikte DSAP elde etmek için antidromik duyusal potansiyeller tercih edilir. Ayrıca, karma bir siniri uyarmak genellikle motor cevaptan kolayca ayırt edilebilen, belirgin antidromik DSAP’ lar oluşturacaktır, çünkü sinirin deri ve motor dağılımı birbiriyle örtüşmeye6

S İ N İ R İ L E T İ M Ç A L I Ş M A L A R I V E E L E K T R O M İ YO G R A F İ AT L A S I


İletim hızı (m/s)

=

Mesafe (mm) Latans farkı (ms)

Amplitüd (temel çizgiden negatif tepeye) Bilek

Distal latans

Dirsek

Distal latans Latans farkı (ms)

Mesafe (mm) (katoddan katoda)

Toprak

Bilek Dirsek

şekil 1-4

Bileşik kas aksiyon potansiyeli ölçümleri (BKAP).

bilir (örneğin, eldeki median sinir dağılımları), duyu lifleri daha düşük eşiklidir ve motor liflerden %10 daha hızlı iletir (Dawson, 1956). Bu nedenle, karma sinir potansiyelleri tipik olarak antidromik DSAP’ ın ortodromik BKAP’ tan yeterli derecede ayırt edilmesine imkan sağlar. Kaydedilen DSAP latans, amplitüd ve sinir iletim hızı yönünden analiz edilir (Şekil 1-5). Latans ve iletim hızı, en hızlı duyusal liflerin iletim hızını, amplitüd ise ileten duyusal liflerin sayısını yansıtır. Duyusal iletim hızı distal sinir parçasında hesaplanabilir, çünkü BKAP’ ın aksine nöromüsküler bir bileşke ve nöromüsküler iletime paylaştırılan zaman yoktur. Latans, uyarım noktasından DSAP oluşumuna kadar geçen sinir iletim zamanıdır. Birçok elektrodiagnostik laboratuvarında latans negatif tepenin başlangıcından ölçülür (Kimura 1989), diğer laboratuvarlar ise (örn., Mayo Klinik) tepe latans ölçümlerini kullanır. Mesafe, uyarım noktası ve kayıt elektrodu arasındaki sinir parçasının boyunun ölçümüdür. DSAP amplitüdü genellikle temel çizgiden negatif tepeye ölçülür, ayrıca tepeden tepeye amplitüd de kullanılabilir. Proksimal uyarımla elde edilen DSAP (örneğin, dirsekte median sinir uyarımı), distal uyarımla (örneğin, bilek uyarımı) elde edilen yanıtla kıyaslandığında daha düşük amplitüdlü ve uzun

1. Sinir iletim Çalışmalarına Genel Bakış

7


El Sırtının Ulnar Tarafında Anormal Yüzeyel Radial İnnervasyon Yüzeyel radial sinir

Dorsal ulnar kutaneus sinir

Toprak Kayıt elektrotları

ŞEKİl 5-12

El sırtının ulnar tarafında anormal yüzeyel radial innervasyon.

El sırtının ulnar tarafının anormal yüzeyel radial innervasyonu, alınamayan DUK yanıtın en sık nedenidir (Leis ve Wells, 2008). İncelenen radial veya ulnar nöropatisi olmayan 100 denekten 16’ sı bu anomaliye sahipti. Sadece 3 kişide, bu varyant olmaksızın DUK yanıtı elde edilemedi. Anomali 14 kişide tek taraflı, 2 kişide çift taraflı olup, 200 elin 18’ inde (%9) görüldü. Çeşitli ulnar nöropatileri olan 71 hastada bu anomaliyi tanımadaki başarısızlık, klinik ve elektrodiagnostik yorumu karıştırmıştır. Bu nedenle, hatalı teşhis ve yetersiz tedaviyi engellemek için bu varyantı tanımak önemlidir. Martin-Gruber anastomozunun (MGA) el sırtı ulnar tarafının yüzeyel radial sinir tarafından anormal innervasyonuyla beraber olması, sinir iletim çalışmalarında potansiyel olarak sık ve yine nadir olarak tanınan bir hata kaynağını teşkil eder. (Leis ve ark., 2010). Rutin ulnar sinir iletimi çalışmalarında MGA, önkolda ulnar motor liflerde iletim bloğu görünümü (‘‘yalancı iletim bloğu’’) oluştururken, el sırtının ulnar tarafı yüzeyel radial sinir tarafından innerve olduğunda, DUK yanıtı görünürde alınamaz. Sık görülen bu iki varyantın bir arada olduğunu fark edememek, yanlışlıkla önkolda ulnar nöropati teşhisine ve uygun olmayan tedaviye

5. Ulnar Sinir

89


İ Ğ nE E l E K TrOMİYOGr aFİ Sİ Kök

adduktor Pollisis

Alt trunkus Ön divizyon Medial kord Ulnar sinir

Olası Yanlışlar Eğer iğne çok posteriora (dorsale) batırılırsa, yine ulnar sinir tarafından innerve edilen birinci dorsal interosseus kasına girecektir. Eğer iğne çok anteriora (volare) ve proksimale batırılırsa, median sinir tarafından innerve edilen tenar kaslara girebilir.

Sonlanım Başparmağın proksimal falanksının tabanının medial tarafındadır. İnnervasyon Ulnar sinir, medial kord, alt trunkus ve C8, T1 kökleri yoluyla innerve olur.

aktivasyon Manevrası Başparmağın adduksiyonu, adduktor pollisisi aktive eder.

Başlangıç Oblik lifler kapitat kemik ile ikinci ve üçüncü metakarpal kemiklerin kaidesinden başlar; transvers lifler orta parmak metakarpal kemiğinin üçte iki distalinden köken alır.

EMG İğne Girişi İğneyi birinci perde alanına (web space), birinci dorsal interosseusun kenarının hemen önüne (volar), birinci metakarpofalangeal eklemin proksimali batırın.

5. Ulnar Sinir

Klinik Yorumlar Bu kas ulnar sinir tarafından innerve edilen en distal kastır. Eğer ulnar innervasyonlu kaslar atrofiye uğrarsa, iğne büyük olasılıkla median innervasyonlu tenar kaslara girecektir. Ulnar sinirin bilekte (Guyon kanalı) veya dirsekteki nöropatisinde (kübital tünel, retrokondiler oluk), bası akson kaybına neden olduğunda (yani orta - şiddetli tuzaklanmada) iğne muayenesi nörojenik değişiklikler gösterebilir. C8, T1 radikülopatisinde kök patolojisi akson kaybına neden olduğunda (yani orta-şiddetli radikülopatide) iğne muayenesi nörojenik değişiklikler gösterebilir. Klumpke felcinde (C8, T1 kök kopması), iğne muayenesi nörojenik değişiklikler gösterecektir. 91


29

D e r m ato m l a r v e P e r i f e r i k S i n i r D e r i D ağ ı l ı m l a r ı

Trigeminal sinir V1 V2

C2

V3

C3

Büyük auriküler sinir Transvers servikal sinir Supraklavikular sinirler

C4

Aksiller sinir T3

C5 T2

T4

Kolun medial kutaneus siniri

T5

Radial sinir

Kolun lateral kutaneus siniri

T6 C6

İnterkostal sinirler T8

T1

Ön kolun lateral kutaneus siniri

T10 T12 L1

C6

S3

C7

L2 C8 L3

L4

Medial kutaneus sinir Radial sinir

İllohipogastrik sinir

Yüzeyel

İlloinguinal sinir Genitofemoral sinir

Median sinir

Femoral dal Genital dal

Palmar kutaneus Digital

Penisin dorsal siniri

Femoral sinir

Medial kutaneus sinir Intermediate kutaneus sinir

Obturator sinir

Femoral sinir Safen siniri

Ulnar sinir

Yüzeyel dal

Lateral femoral kutaneus sinir

Ortak peroneal sinir

lateral sural kutaneus dalı

L5

Yüzeyel peroneal sinir S1

Sural sinir Derin peroneal sinir

ŞEKİL 29-1  Dermatomların (sol) ve periferik sinirlerin yaklaşık deri dağılımları (sağ, önden görünüm). Deri dağılımları arasında dikkate değer miktarda çeşitlilik ve örtüşmeler olabilir, bu yüzden tek bir kök veya sinir lezyonu, bu şemalarda gösterilenden hafifçe farklı veya daha küçük bir alanda duyusal kayba sebep olabilir. İlave renkli sayfaya bakınız.

296


Sinir iletim calismalari ve elektromiyografi atlasi