dd81

‫תאריך‪_______________ :‬‬

‫דיקאנט הסטודנטים‬ ‫ד"ר ריבי כהן‪ -‬דיקאנית‬

‫דו"ח פניה לדיקאנט הסטודנטים והטיפול בה‬ ‫פרטי הסטודנט‪:‬‬ ‫שם____________________ ת‪.‬ז‪ ___________________ .‬פקולטה‪____________________ :‬‬ ‫תואר‪ _________ :‬שנה‪ ___________ :‬טל'‪ _________________ :‬כתובת‪_________________ :‬‬

‫תיאור הפניה‪ /‬הבקשה ונימוקיה ‪:‬‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬

‫המסמכים המצורפים התומכים בבקשה )חובה לצרף חוות דעת מומחה‪ :‬רפואית או אבחונית –‬ ‫ניצ"ן‪.‬תיתכן אפשרות שהפונה יתבקש‪ /‬תתבקש לחתום על טופס ויתור על סודיות רפואית( ‪:‬‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬

‫החלטה‪:‬‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬

‫לטיפול המשרד‪:‬‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬