Clinical Strategies in the Management of Diabetic Retinopathy
A Step-by-Step Guide for Ophthalmologists
Second Edition
Editors Francesco Bandello
Department of Ophthalmology
Vita-Salute University
San Raffaele Scientific Institute
Milan Italy
Rosangela Lattanzio Department of Ophthalmology
Vita-Salute University
San Raffaele Scientific Institute
Milan Italy
Marco Attilio Zarbin
Institute of Ophthalmology and Visual Science
Rutgers-New Jersey Medical School
Rutgers University
Newark, NJ USA
Ilaria Zucchiatti Department of Ophthalmology
Vita-Salute University
San Raffaele Scientific Institute
Milan Italy
ISBN 978-3-319-96156-9
ISBN 978-3-319-96157-6 (eBook)
https://doi.org/10.1007/978-3-319-96157-6
Library of Congress Control Number: 2018955738
© Springer Nature Switzerland AG 2019
This work is subject to copyright. All rights are reserved by the Publisher, whether the whole or part of the material is concerned, specifically the rights of translation, reprinting, reuse of illustrations, recitation, broadcasting, reproduction on microfilms or in any other physical way, and transmission or information storage and retrieval, electronic adaptation, computer software, or by similar or dissimilar methodology now known or hereafter developed.
The use of general descriptive names, registered names, trademarks, service marks, etc. in this publication does not imply, even in the absence of a specific statement, that such names are exempt from the relevant protective laws and regulations and therefore free for general use.
The publisher, the authors, and the editors are safe to assume that the advice and information in this book are believed to be true and accurate at the date of publication. Neither the publisher nor the authors or the editors give a warranty, express or implied, with respect to the material contained herein or for any errors or omissions that may have been made. The publisher remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations.
This Springer imprint is published by the registered company Springer Nature Switzerland AG
The registered company address is: Gewerbestrasse 11, 6330 Cham, Switzerland
This book is dedicated to Professor Rosario Brancato, who was a master and a pioneer in the field of diabetic retinopathy diagnosis and treatment.
Foreword
A new era in the management of diabetic retinopathy has started, offering for the first time recovery of visual acuity compared to previous treatments, such as laser photocoagulation, which aimed at disease stabilization. New evidence emerging from randomized clinical trials showed the effectiveness of intravitreal treatment with anti-vascular endothelium growth factor antibodies and steroids in the management of diabetic retinopathy. Moreover, combined treatment strategies and new surgical techniques to date play a significant role, especially in more complicated cases. In addition, the recently introduced diagnostic imaging, such as optical coherence tomography angiography and ultra-wide field angiography, has critically changed our understanding of the pathophysiology of this disease, helping physicians choose the most appropriate treatment.
However, in this new environment of recently approved treatments and new promising therapeutic strategies, clinicians are faced with difficult decisions to choose the appropriate practice in each individual case.
The purpose of this practical guide is to assist ophthalmologists in making decisions in the management of diabetic retinopathy. This richly illustrated manual is based on the best evidence available and provides the practical and complete recommendations to guide clinicians in the management of diabetic retinopathy, including diagnosis, decision-making, and treatment.
This book is designed to address all the different and complex stages of diabetic retinopathy starting from the early stages up to the more advanced and sightthreatening levels of the disease.
The publication also provides new insights into the management and surgical approach of diabetic retinopathy, providing more updated techniques to fight this serious eye disease.
The chapters of this manual have many practical tables and easy-to-read summaries that explain the progression of the disease and help the clinician to choose the best therapeutic approach. Moreover, the manual is enriched by multiple algorithms that describe the suggested treatment approach, helping ophthalmologists in the difficult task of making treatment decisions.
The text is supplemented by almost 100 illustrations, which contain in some of the cases a further follow-up. Several clinical cases are presented through multipart figures that represent the evolution from baseline to final follow-up of the clinical features of eyes that have been treated with the more recently introduced drugs and
surgeries. The case reports run in parallel with the text, showing practical examples of the effects of the treatment described in the text.
Clinical Strategies in the Management of Diabetic Retinopathy: Step-by-Step Guide for Ophthalmologists examines all stages of diabetic retinopathy to provide the latest developments in diagnosis and treatment of this severe disease.
I believe that this contribution is timely and will be appreciated by anyone that is faced on a day-to-day basis with the management of diabetic patients with retinal disease.
Portugal José Cunha-Vaz
Coimbra,
Preface
Diabetic retinopathy remains the leading cause of visual impairment among the working-age population throughout the world. Diabetic retinopathy is present in approximately one-third of patients with diabetes mellitus, and approximately onethird of patients with diabetic retinopathy have vision-threatening retinopathy, i.e., diabetic macular edema (DME), severe nonproliferative diabetic retinopathy (NPDR), or proliferative diabetic retinopathy (PDR). There is evidence that visual loss could be reduced substantially by strict glycometabolic and effective blood pressure control. Nevertheless, diabetic macular edema and proliferative diabetic retinopathy currently remain major sight-threatening complications, which require prompt, effective treatment.
For nearly a half century, focal laser photocoagulation was the only scientifically proven effective treatment to prevent visual loss due to DME, and panretinal photocoagulation (PRP) was the mainstay of treatment of PDR. Recently, intravitreal treatment with anti-vascular endothelium growth factor (anti-VEGF) antibodies and steroids has revolutionized the management of diabetic retinopathy. Anti-VEGF antibodies, for example, induce regression of diabetic retinopathy and are approved for this therapeutic indication. In addition, anti-VEGF antibodies provide superior visual outcomes in the treatment of DME compared to focal laser photocoagulation. The main advantage of the intravitreal injections compared to focal laser photocoagulation is the chance not only to prevent visual decline but also to promote visual recovery. Finally, in randomized trials, intravitreal anti-VEGF agents provide superior visual outcomes compared to PRP with less loss of peripheral visual field sensitivity, less chance of developing macular edema during treatment, and better average visual acuity during the course of treatment of PDR. Combination therapy involving intravitreal anti-VEGF injection and laser photocoagulation recently has been considered a promising strategy to improve the results further. In some cases of DME and advanced PDR, surgical intervention with pars plana vitrectomy and membrane peeling remains an important treatment option. Of course, the practical application of these trial results is complex and involves issues of patient compliance, cost of treatment, and consideration of the patient’s overall health status. The goal of this book is to assist the reader in applying the results of randomized clinical trials and extensive personal clinical experience to the complexities inherent to daily clinical practice.
Considerable evidence now shows that prompt treatment is necessary to prevent the visual impairment that can arise from NPDR as well as from PDR. However, the introduction of several treatment strategies has created the need for new worldwide guidelines to manage all the stages of diabetic retinopathy.
This book derives from two different schools, the European and the American groups, which are geographically distant from each other, but share the same approach and methodology in the management of this complex disease, diabetic retinopathy, resulting from evidence-based medicine and from randomized clinical trials.
This clinical manual covers all the stages of diabetic retinopathy, including clinical manifestations, imaging, and treatment, from the early signs to the more advanced levels of severity. This guide is designed to present to the reader multiple practical and useful suggestions for the management of each stage of diabetic retinopathy, using algorithms, tables, and summaries.
Images of sample cases help the reader to deepen his or her understanding of the effects of the different therapies, including benefits and side effects. Novel perspectives in the imaging and treatment are described clearly in order to illustrate the focus of current research in the field.
Milan, Italy
Francesco Bandello Newark, NJ, USA
Marco Attilio Zarbin Milan, Italy Rosangela Lattanzio Milan, Italy Ilaria Zucchiatti
1 Epidemiology, Risk Factors, and Pathophysiology of Diabetic Retinopathy
Neelakshi Bhagat and Marco Attilio Zarbin
2 Nonproliferative Diabetic Retinopathy
Francesco Bandello, Rosangela Lattanzio, Emanuela Aragona, Alessandro Marchese, Giuseppe Querques, and Ilaria Zucchiatti
3 Diabetic Macular Edema
Francesco Bandello, Rosangela Lattanzio, Ilaria Zucchiatti, Alessandro Arrigo, Marco Battista, and Maria Vittoria Cicinelli
4 Proliferative Diabetic Retinopathy
Francesco Bandello, Lorenzo Iuliano, Giovanni Fogliato, Ilaria Zucchiatti, Rosangela Lattanzio, and Gisella Maestranzi
5 Proliferative Diabetic Retinopathy: Treatment Update
Daniele Veritti, Valentina Sarao, Francesco Samassa, Tommaso Gambato, Marco Attilio Zarbin, and Paolo Lanzetta
6 Advanced Proliferative Diabetic Retinopathy
Neelakshi Bhagat and Marco Attilio Zarbin
Contributors
Emanuela Aragona, MD Department of Ophthalmology, Vita-Salute University, San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy
Alessandro Arrigo, MD Department of Ophthalmology, Vita-Salute University, San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy
Francesco Bandello, MD, FEBO Department of Ophthalmology, Vita-Salute University, San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy
Marco Battista, MD Department of Ophthalmology, Vita-Salute University, San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy
Neelakshi Bhagat, MD, MPH Department of Ophthalmology, Institute of Ophthalmology and Visual Science, Rutgers-New Jersey Medical School, Newark, NJ, USA
Maria Vittoria Cicinelli, MD Department of Ophthalmology, Vita-Salute University, San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy
Giovanni Fogliato, MD Department of Ophthalmology, Vita-Salute University, San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy
Tommaso Gambato, MD Department of Medicine - Ophthalmology, University of Udine, Udine, Italy
Lorenzo Iuliano, MD, FEBO Department of Ophthalmology, Vita-Salute University, San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy
Paolo Lanzetta, MD Department of Medicine - Ophthalmology, University of Udine, Udine, Italy
Istituto Europeo di Microchirurgia Oculare (IEMO), Udine, Italy
Rosangela Lattanzio, MD Department of Ophthalmology, Vita-Salute University, San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy
Gisella Maestranzi, MD Department of Ophthalmology, Vita-Salute University, San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy
Alessandro Marchese, MD Department of Ophthalmology, Vita-Salute University, San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy
Giuseppe Querques, MD, PhD Department of Ophthalmology, Vita-Salute University, San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy
Francesco Samassa, MD Department of Medicine - Ophthalmology, University of Udine, Udine, Italy
Valentina Sarao, MD Department of Medicine - Ophthalmology, University of Udine, Udine, Italy
Istituto Europeo di Microchirurgia Oculare (IEMO), Udine, Italy
Daniele Veritti, MD Department of Medicine - Ophthalmology, University of Udine, Udine, Italy
Istituto Europeo di Microchirurgia Oculare (IEMO), Udine, Italy
Marco Attilio Zarbin, MD, PhD Institute of Ophthalmology and Visual Science, Rutgers-New Jersey Medical School, Rutgers University, Newark, NJ, USA
Ilaria Zucchiatti, MD Department of Ophthalmology, Vita-Salute University, San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy
Acronyms
AAO American Academy of Ophthalmology
ACCORD Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
ACE Angiotensin converting enzyme
ADA American Diabetes Association
AFI Anterior flare intensity
AGEs Advanced glycation end products
AION Anterior ischemic optic neuropathy
AMD Age-related macular degeneration
AMPK 5’ Adenosine monophosphate-activated protein kinase
AOA American Optometric Association
AOSLO Adaptive optics scanning laser ophthalmoscope
ARB Angiotensin receptor blocker
AUC Area under the curve
BCVA Best-corrected visual acuity
BEVORDEX Bevacizumab or Dexamethasone implants for DME
BMI Body mass index
BOLT Bevacizumab or Laser Therapy Study
BRB Blood-retinal barrier
CARDS Collaborative Atorvastatin Diabetes Study
CAT Combined antioxidant therapy
CC Choriocapillaris
CHMP Committee for Medical Products for Human Use
CME Cystoid macular edema
CMT Central macular thickness
CRAE Central retinal artery equivalents
CRT Central retinal thickness
CRVE Central retinal vein equivalent
CSME Clinically significant macular edema
CT Choroidal thickness
CTGF Connective tissue growth factor
CVD Cardiovascular disease
DA VINCI DME And VEGF Trap-Eye INvestigation of Clinical Impact
DCCT Diabetes Control and Complications Trial
DCP Deep capillary plexus
DEGAS Dose-Ranging Evaluation of Intravitreal siRNA PF-04523655 for Diabetic Macular Edema Study
DEX Dexamethasone
DEX-DDS Dexamethasone drug delivery system
DIRECT Diabetic Retinopathy Candesartan Trial
DiVFuSS Diabetes Visual Function Supplement Study
DM Diabetes mellitus
DME Diabetic macular edema
DP Diabetic papillopathy
DR Diabetic retinopathy
DRCR.net Diabetic Retinopathy Clinical Research Network
DRIL Disorganization of retinal inner layers
DRS Diabetic Retinopathy Study
DRSS Diabetic Retinopathy Severity Scale
DRVS Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study
EC Edematous capillaropathy
EDI Enhanced depth imaging
EDIC Epidemiology of Diabetes Intervention and Complications Study
ELM External limiting membrane
ENDURANCE Long-Term Efficacy and Safety of Intravitreal Aflibercept for the Treatment of DME in Subjects Who Completed the VISTA DME Trial
ERG Electroretinogram
ERM Epiretinal membrane
ETDRS Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
EU European Union
EUCLID EURODIAB Controlled Trial of Lisinopril in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus
EUROCONDOR European Consortium for the Early Treatment of Diabetic Retinopathy
EWDR Early worsening of diabetic retinopathy
FA Fluorescein angiography
FAF Fundus autofluorescence
FAME Fluocinolone Acetonide in Patients with Diabetic Macular Edema Study
FAZ Foveal avascular zone
FDA Food and Drug Administration
FDR Florid diabetic retinopathy
FIELD Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes Study
GCC Ganglionar cell complex
GCL Ganglion cell layer
GIP Glucose-dependent insulinotropic peptide
GLP-1
Glucagon-like peptide-1
Acronyms
HbA1c
Glycated/glycosylated hemoglobin
HF Hyperreflective foci
HDL High-density lipoprotein
HDL-C High-density lipoprotein cholesterol
HRF Hyperreflective foci
IBEME Intravitreal Triamcinolone Versus Bevacizumab for Treatment of Refractory Diabetic Macular Oedema Study
IBEPE Intravitreal Bevacizumab (Avastin) for Persistent New Vessels in Diabetic Retinopathy Study
ICAM-1 Intercellular adhesion molecule-1
ICGA Indocyanine-green angiography
IL-6 Interleukin-6
ILM Internal limiting membrane
IPL Inner plexiform layer
IOP Intraocular pressure
IRMAs Intraretinal microvascular abnormalities
ISI Ishemic index
IS/OS Internal segment/outer segment
IVA Intravitreal aflibercept
IVB Intravitreal bevacizumab
IVFA Intravitreal fluocinolone acetonide
IVP Intravitreal pegaptanib
IVR Intravitreal ranibizumab
IVTA Intravitreal triamcinolone acetonide
LDL Low-density lipoprotein
LDL-C Low-density lipoprotein cholesterol
LPO Lipid peroxidation
MAs Microaneurysms
MATISSE Dose Escalation Study, and Evaluation of PF-04523655 with/ without Ranibizumab in Diabetic Macular Edema
MCP-1 Monocyte chemoattractant protein 1
MEAD Macular Edema: Assessment of Implantable Dexamethasone in Diabetes
mETDRS Modified Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
mfERG Multifocal electroretinogram
MHz Megahertz
MLP Macular laser photocoagulation
MMG Mild macular grid
MMP-9 Matrix metallopeptidase 9
MMPs Metalloproteinases
MPC Macular photocoagulation
MVL Moderate visual loss
NFL Nerve fiber layer
NPDR Nonproliferative diabetic retinopathy
NPRP Navigated panretinal photocoagulation
NSAID Nonsteroidal anti-inflammatory drug
NV/NVs New vessels
NVD Neovascularization of the disc
NVE Neovascularization elsewhere
NVI Neovascularization of the iris
NVG Neovascular glaucoma
OCT Optical coherence tomography
OCTA Optical coherence tomography angiography
OFT Outer foveal thickness
OLE Open-label extension
ONL Outer nuclear layer
OPL Outer plexiform layer
PASCAL Pattern scan laser
PDR Proliferative diabetic retinopathy
PEA Palmitoylethanolamide
PEDF Pigment epithelium-derived factor
P-VEP Pattern visual evoked potentials
PGF Placental growth factor
PKC Protein kinase C
PKC-DRS Protein Kinase C Beta inhibitor Diabetic Retinopathy Study
PKC-DRS2 Protein Kinase C Diabetic Retinopathy Study 2
PKC-β β-isoform of PKC
POC1
POC2
PPAR
Proof-of-concept 1
Proof-of-concept 2
Peroxisome proliferator-activated receptor
PPV Pars plana vitrectomy
PRN Pro-re-nata
PROS Photoreceptor outer segment
PRP Panretinal photocoagulation
PTT Photothermal therapy
PVD Posterior vitreous detachment
PVL Peripheral vessel leakage
RAGEs Receptors for advanced glycation end products
RAS Renin-angiotensin system
RASS Renin-Angiotensin System Study
RBX Ruboxistaurin
RCT Randomized clinical trial
RD Retinal detachment
READ-1
READ-2
RELDEX
Ranibizumab for Edema of the Macula in Diabetes 1 Study
Ranibizumab for Edema of the Macula in Diabetes Study
Real-Life Study In Diabetic Macular Edema Treated With Dexamethasone Implant
RESOLVE Safety and Efficacy of Ranibizumab in Diabetic Macular Edema with Center Involvement Study
Acronyms
RESTORE
RIDE
RISE
Ranibizumab Monotherapy or Combined with Laser Versus Laser Monotherapy for Diabetic Macular Edema Study
Ranibizumab Injection in Subjects with Clinically Significant Macular Edema (ME) with Center Involvement Secondary to Diabetes Mellitus Study
Ranibizumab Injection in Subjects with Clinically Significant Macular Edema (ME) with Center Involvement Secondary to Diabetes Mellitus Study
RNFL Retinal nerve fiber layer
ROCK RhoA/Rho kinase
RPE Retinal pigment epithelium
SAFODEX Safety of intravitreal dexamethasone implant
SCP Superficial capillary plexus
SD-OCT Spectral-domain optical coherence tomography
SDM Subthreshold diode micropulse
SDRT Sponge-like diffuse retinal thickening
siRNA Small-interfering RNA
SLO Scanning laser ophthalmoscopy
SMVL Severe and moderate visual loss
SND Subfoveal neuroretinal detachment
sRAGE Soluble receptor for advanced glycation end product
SRD Serous retinal detachment
SRT Selective retina therapy
SSAE Systemic serious adverse event
SS-OCT Swept-source optical coherence tomography
SVL Severe visual loss
T1DM Type 1 diabetes mellitus
T2DM Type 2 diabetes mellitus
TGF-ß2 Transforming growth factor-ß2
TNF Tumor necrosis factor
TNF-α Tumor necrosis factor α
TPPV Three-port pars plana vitrectomy
TRD Traction retinal detachment
TRP Targeted retinal photocoagulation
UDBASA Udine-Bari-Sassari study
UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study
US Ultrasonography
UWF Ultrawide field
UWFA Ultrawide field fluorescein angiography
VAS Visual Analog Scale
VCAM-1 Vascular cell adhesion molecule-1
VEGF Vascular endothelial growth factor
VEGFR Vascular endothelial growth factor receptor
VH Vitreous hemorrhage
VISTA Study of Intravitreal Aflibercept Injection in Patients With Diabetic Macular Edema
VIVID Intravitreal Aflibercept Injection in Vision Impairment Due to DME
VLDL Very low-density lipoprotein
VMA Vitreomacular adhesion
VMT Vitreomacular traction
VTDR Vision-threatening diabetic retinopathy
WESDR Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy
Epidemiology, Risk Factors, and Pathophysiology of Diabetic Retinopathy
Neelakshi Bhagat and Marco Attilio Zarbin
1.1 Introduction
Diabetic retinopathy (DR) affects 4.2 million Americans over the age of 40 years, 655,000 of whom have sight-threatening retinopathy [1, 2]. Diabetic retinopathy is a microvascular complication of diabetes and is the leading cause of new cases of legal blindness in the United States [2]. Worldwide, in 2010, it was estimated that DR affected 93 million persons and 28 million were affected by vision-threatening
N. Bhagat (*) · M. A. Zarbin
Institute of Ophthalmology and Visual Science, Rutgers-New Jersey Medical School, Rutgers University, Newark, NJ, USA
e-mail: bhagatne@rutgers.edu
© Springer Nature Switzerland AG 2019
F. Bandello et al. (eds.), Clinical Strategies in the Management of Diabetic Retinopathy, https://doi.org/10.1007/978-3-319-96157-6_1
N. Bhagat and M. A. Zarbin
diabetic retinopathy (VTDR). Diabetic retinopathy may become the leading cause of visual impairment globally [3]. It is a progressive disease associated with a decline in best-corrected visual acuity. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR) noted that 3.6% of type 1 diabetes mellitus (DM) and 1.6% of type 2 DM patients were legally blind [4].
1.2 Epidemiology
Diabetes is becoming an increasingly important public health problem. In 2010, approximately 285 million persons, 6.4% of world population, had DM [5]. In 2015 it increased to 415 million [6]. The International Diabetes Federation has predicted an increase in number of individuals with diabetes to 552 million in 2030, a prevalence of 7.7% [7]. Previously, DM was considered a problem of affluent nations, but with an increase in urbanization, sedentary lifestyles, population aging, and obesity throughout the world, DM is becoming an important public health issue in developing countries [5, 7]. In the near future, 80% of the world’s diabetic population will be from low-income and middle-income countries with 60% from Asia [8]. Most of the diabetic patients in the west are elderly, but diabetic patients in Asia are usually young to middle-aged adults. With the increasing trend of childhood obesity, many young individuals are at a risk of DR.
Meta-analysis for Eye Disease (META-EYE) study [3] collated data for 22,986 subjects from 35 population-based studies from the United States, Australia, Europe, and Asia. The mean age was 58.1 years with median diabetes duration of 7.9 years and median HbA1c 8.0% (range 6.7–9.9%). Fifty-two percent were female. The ethnicity included 44.4% Caucasian, 30.9% Asian, 13.9% Hispanic, and 8.9% African American. The prevalence of any DR and VTDR in this meta-analysis study was 34.6% and 10.2%, respectively [3]. Vision-threatening diabetic retinopathy was defined as the presence of proliferative DR (PDR), severe nonproliferative diabetic retinopathy (NPDR), or diabetic macular edema (DME). There was no difference in the prevalence of DR with respect to gender. The American National Health and Nutrition Examination Survey (NHNES, 2005–2008) reported DR in 28.5% of diabetic patients and VTDR in 4.4% [1]. The prevalence of DR is reported to be much higher in developing countries. In rural China, for example, 43% of diabetic patients have DR, and 6.3% have VTDR [9].
The prevalence of DR is higher in type 1 diabetes (a form of DM that results from autoimmune destruction of the insulin-producing beta cells of the pancreas) compared to type 2 (a metabolic disorder characterized by high blood glucose, insulin resistance, and relative insulin deficiency), with sight-threatening retinopathy 2.5 times more common in type 1. This finding is independent of the duration of diabetes [10, 11]. The pooled data from 35 studies in META-EYE study, after adjusting for other known risk factors, showed type 1 diabetics with >20 years of disease were 2.7 times more likely to have any DR compared to those with type 2 diabetes for 10 years. The prevalence of DR increases with duration of diabetes, HbA1c, blood pressure, and cholesterol [3].
The prevalence and incidence of DR in diabetes type 1 may be declining in industrialized countries. In one study, the incidence of PDR and severe vision loss between a 1986–2008 cohort and a 1975–1985 cohort was 2.6% vs. 19.5% and 3.2% vs. 9.7%, respectively [12, 13]. The annual incidence of PDR also declined in the WESDR cohort, from 3.4% to 1.4%, among type 1 diabetic patients. The WESDR study reported a 25-year cumulative rate of improvement to be 18% (95% CI, 14–21%) in DR, which was thought to be the result of improved glycemic control and possibly greater access to health care [14].
1.3 Risk Factors
The pathogenesis of DR is multifactorial and complex. The META-EYE study found the duration of diabetes, poor glycemic control, and high blood pressure to be the major risk factors for developing DR [3, 15]. Others risk factors include dyslipidemia, socioeconomic status, pregnancy, and puberty [16]. Diabetic retinopathy also may have a genetic component associated with it. Several genetic loci have been associated with the pathogenesis of types 1 and 2 diabetes [17, 18].
1.3.1 Duration of Diabetes Mellitus
There is a strong positive relationship between the duration of diabetes and prevalence and progression of DR. Almost all type 1 diabetic patients and over threefourths of type 2 diabetic patients will have some form of DR after 20 years of the disease [4, 19–22]. The WESDR study showed that among the younger-onset patients with diabetes, the prevalence of any retinopathy progressively increased from 8% at 3 years, to 25% at 5 years, to 60% at 10 years, and to 80% at 15 years, and the prevalence of PDR increased from 0% at 3 years to 25% at 5 years [10]. The prevalence of any DR increased from 21.1% in subjects with diabetes of 10 years duration to 54.2% with duration between 10 and 20 years to 76.3% with ≥20 years disease duration in the META-EYE study [3]. After adjusting for known risk factors, the relative risk of individuals with type 1 diabetes to develop DR increased from 1.38 among those with duration <10 years to 2.69 for those with disease duration ≥20 years; among type 2 diabetic patients, the relative risk increased from 1.0 to 2.45 [3]. Patients with type 1 diabetes >20 years duration are 8.7 times more likely to have VTDR compared with type 2 diabetic patients with the disease for <10 years [3].
1.3.2 Glycemic Control
It is well established that chronic hyperglycemia is the most important modifiable risk factor for the onset and progression of DR (Fig. 1.1) [10, 14, 20, 23]. The WESDR results indicated that poor glycemic control increases the incidence and progression of diabetic microvascular complications, independent of the type of diabetes [24].
N. Bhagat and M. A. Zarbin
Fig. 1.1 Absolute risk of sustained retinopathy progression as a function of the updated mean HbAlc (percentage) during the study and the time of follow-up during the study (years), estimated from absolute risk (Poisson) regression models. (a) Conventional treatment group. (b) Intensive treatment group. (Adapted from Ref. [34]. Copyright and all rights reserved. Material from this publication has been used with the permission of the American Diabetes Association)
The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) demonstrated that among insulin-dependent diabetic patients, intensive control of blood sugar reduced risk of DR progression significantly by 54% (95% CI: 62–85%) and the risk of developing DR by 76% (95% CI: 62–85%) [25]. The UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) also showed that improved blood glucose control by intensive therapy reduces the overall rate of microvascular complications by 25% in non-insulin-dependent diabetic patients [25–27].
The International Expert Committee, the World Health Organization (WHO), and the American Diabetes Association (ADA) recently have recommended use of a HbA1c level of 6.5% or higher to be the diagnostic criterion for DM [21, 29]. The specific cutoff point of 6.5% for the HbA1c was based on data pooled from nine studies that showed the prevalence of moderate retinopathy increases at the numerical value of 6.5% [30]. A strong association exists between HbA1c and DR [25, 31].
The accumulated incidence of DR 10 years after type 1 DM is diagnosed is approximately 90% in patients with HbA1c between 10.2 and 11.5% [32]. Patients with HbA1c levels of 6.5–6.9% have a 2.35 times higher risk of developing DR at 3 years than those with HbA1c levels of 5.0–5.4% [33]. The META-EYE study showed the prevalence of DR increased from 18.0 to 51.2% when HbA1c increased from ≤7.0 to >9.0% [3]. The WESDR showed that in type 1 DM for every 1% increase in the HbA1c value, the risk of DR progression increases by 1.21-fold [10]. A 10% decrease in HbA1c has shown to reduce the risk of microvascular complications by 43% [34]. Some patients do not develop microvascular complications despite poor control [35], but this outcome is quite rare.
Chronic hyperglycemia promotes oxidative stress and increases production of reactive oxygen species. These moieties initiate a cascade of events that ultimately cause dysfunction of retinal vessel endothelial cells resulting in increased permeability of retinal vessels, thickening of basal membrane, increased angiogenesis, and DR progression. Oxidative stress initiates and mediates a robust inflammatory response increasing the flux of polyol pathway; expression of advanced glycation end products; stimulating release of cytokines, interleukins (IL-1, IL-6, IL-8), TNFalpha, and other mediators such as nitric oxide and prostaglandins; and overactivation of protein kinase C [36]. Animal models of DM have shown an increase in vascular endothelial growth factor (VEGF) receptors in the presence of persistent hyperglycemia [37]. Methods to lower chronic hyperglycemia may be critical to reduce the microvascular and neuronal complications of diabetes.
1.3.3 Hypertension
Poor control of hypertension worsens DR [26]. Hypertension may be an independent risk factor for type 2 diabetes-related DR [28, 38]. The META-EYE study showed that the prevalence of DR increases from 30.8 to 39.6% and that of VTDR increases from 7.60 to 17.63% when diabetic patients with blood pressure
N. Bhagat and M. A. Zarbin
≤140/90 mmHg were compared to diabetic patients with blood pressure >140/90 mmHg [3]. The relative risk for developing any DR is 1.5 with systolic pressure between 125 and 139 mmHg and 2.8 for systolic pressure higher than 140 mmHg [28].
The UKPDS showed that intensive blood pressure control (<150/85 mmHg) in hypertensive patients with type 2 DM yielded a significant 34% reduction in risk of two-step worsening on the retinopathy grade and a 47% reduction in risk of deterioration in ETDRS VA by three lines or more [26]. However, this risk reduction did not persist when the blood pressure control was not maintained as seen after the end of the study [39]. Although the beneficial effect of intensive blood pressure control in persons with type 2 DM has been shown in many trials, its effect in type-1-related DR is inconclusive [14].
The mechanism by which hypertension exacerbates DR is still unclear. Diabetic patients with hypertension have a higher risk of developing DR. Both diabetes and hypertension are independent risk factors for endothelial dysfunction [40]. Hypertension may cause impaired retinal vascular autoregulation, especially in the presence of elevated blood glucose [41]. Hypertension may promote injury-related oxidative stress and inflammation caused by diabetes [40]. Diabetic retinopathy seems to progress more rapidly if hypertension is present concurrently [42]. The renin-angiotensin-aldosterone system (with angiotensin II) that regulates blood pressure is involved in promoting microvascular changes of DR. Angiotensin II, besides being a powerful vasoconstrictor of arterioles, stimulates the secretion of VEGF [43, 44].
1.3.4 Ethnic and Genetic Differences
Ethnic differences may affect the prevalence of DR. Individuals of South Asian and Hispanic ethnic origin may be more susceptible to DR than Whites [45]. Some studies have shown a higher prevalence of DR in Mexican Americans than in nonHispanic Whites [46], but others have not [47]. The prevalence of DR is also higher in African American and Asians than Whites even when other risk factors are controlled [45].
The META-EYE study found the prevalence of any DR and VTDR to be highest among African Americans (49.6%, 16.9%, respectively) and lowest among Asians (19%, 9.2%, respectively) [3]. The prevalence of PDR, however, was the highest in Whites (12.0%) and lowest in South Asians (1.29%). It is not known if these differences are genetic in nature, although many studies suggest it is [48].
There may be a genetic predisposition to DR. DR susceptibility may vary due to ethnic-specific genetic polymorphism of various biochemical pathways involved in the pathogenesis of DR or due to varying levels of risk factors in different ethnic groups [3, 48, 49]. The effect of other confounding factors, such as urbanization, access to health care, and socioeconomic status, may need to be evaluated in future studies [50]. Genetic variations in the erythropoietin and adiponectin gene expression may also play a role [51, 52].
Familial clustering of DR along with high concordance of DR severity has been noted in twins for both types 1 and 2 diabetes. Genetic association studies, although limited, show a heritability estimate of 27–52% [53–55]. Genome-wide association studies (GWAS) have not verified reproducible risk loci for DR. Recently, variants in the GBR2 locus have been identified to have a possible association with DR in both types 1 and 2 diabetes [56]. Further studies are needed to elucidate the genetic associations of DR.
1.3.5 Obesity
Many studies report that higher body mass index (BMI) is a risk factor for DR [23, 57, 58]. The EURODIAB Prospective Complications Study noted that central obesity or high waist circumference is an independent risk factor for DR in individuals with type 1 DM [57]. Dirani and coworkers showed that BMI and neck circumference were independently associated with the presence and severity of DR. The risk of having DR increased threefold with obesity [59]. The WESDR data suggested that obesity (BMI 31.0 kg/m2 for men and 32.1 kg/m2 for women) increases the severity of DR and its progression, but this result was not statistically significant [60].
The pathophysiologic mechanisms linking obesity and DR are not clear. In animal diabetic models, inflammatory and proangiogenic markers are upregulated with obesity [61]. Obesity is also associated with hyperlipidemia and hypertension, which in themselves are risk factors for DR.
The META-EYE study showed a trend toward a higher prevalence of VTDR in diabetic patients with cholesterol levels ≥4.0 mmol/L [3]. Total serum cholesterol was associated with a higher prevalence of DME in this study.
Treatment with fenofibrate, a triglyceride-lowering medication (in combination with statins in many cases), has been shown to decrease the progression of DR by 30–40% over 4–6 years in individuals with type 2 DM in the FIELD and ACCORDEYE studies [62, 63]. The mechanism is unclear, and the effect is independent of the serum lipid levels [57]. Fenofibrate is a peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR) α-agonist and has anti-inflammatory and antioxidant properties. It promotes expression and activation of antioxidant enzymes, such as superoxide dismutase and glutathione peroxidase [64], and inhibits leukostasis and retinal vascular leakage [65]. PPAR-α agonists also inhibit VEGF receptor 2 (VEGFR2) expression and downregulate VEGF expression [66, 67].
1.3.6 Socioeconomic Status
Health disparities can be associated with differences in socioeconomic status. The full impact of socioeconomic status on diabetes is, however, not known. Many factors such as lifestyle, health behavior, and health-care system access may be confounding. Higher socioeconomic groups in developing countries may lead a more sedentary lifestyle and have a higher caloric diet and be more obese than persons of lower
N. Bhagat and M. A. Zarbin
socioeconomic status. This difference may negate the benefits of better medical access for the rich [5, 6, 68]. Prevalence of hypertension and hypercholesterolemia is rising in the most populous developing countries, China and India, contributing to the increase in DR [69, 70]. Obesity is increasing in developed countries, thus increasing the risk of developing diabetes; however, increased life expectancy is the main contributing factor to increased prevalence in diabetes [71].
1.3.7 Other Risk Factors
It is important to optimize systemic risk factors. Although HgA1c, blood pressure, and total serum cholesterol are important modifiable risk factors for the development of DR, they account for only a small proportion (~10%) of the risk [72, 73]. As pointed out by Antonetti et al. [74], other factors include sleep apnea [75], nonalcoholic fatty liver disease [76], and serum prolactin [77], adiponectin [52], and homocysteine [78]. Diet and nutrition are suspected to play a role in DR. Studies in this area are sparse and controversial. Some suggest that a Mediterranean diet with high fruit, vegetable, and fish content may impart protection toward developing DR [79]. Additional unidentified factors may also have an effect on DR progression.
1.4 Pathophysiology
Typical clinical manifestations of DR reflect damage to retinal blood vessels with sequelae that include retinal hemorrhage (Fig. 1.2), nerve fiber layer infarcts (see Fig. 1.2), retinal edema (Fig. 1.3), venous beading (Fig. 1.4), intraretinal
Fig. 1.2 Fundus photograph illustrating intraretinal hemorrhage (double circle), nerve fiber layer infarct (arrow), and intraretinal lipid in a case of severe nonproliferative diabetic retinopathy
Fig. 1.3 (a) Color fundus photograph illustrating moderate nonproliferative diabetic retinopathy associated with macular edema involving the fovea. (b) Optical coherence tomography (OCT) illustrating cystoid macular edema. Upper left panel: red-free photograph. Upper right panel: OCT transverse image through fovea demonstrating cystic change in the outer plexiform layer. Lower panel: graph of retinal thickness in transverse image is 555 μm in the foveal center
microvascular abnormalities (see Fig. 1.4), venous loops (Fig. 1.5), retinal vascular occlusion (Figs. 1.4 and 1.6), retinal neovascularization (Figs. 1.6 and 1.7), vitreous hemorrhage (see Figs. 1.6 and 1.7), and retinal detachment (Fig. 1.8). Clinically evident retinal vascular lesions are preceded by vasodegenerative processes in early diabetic retinopathy; these include basement membrane thickening of retinal vessels, loss of pericytes, and progressive death of endothelial cells. Loss of vessel integrity leads to degeneration of capillaries, localized capillary nonperfusion, resultant ischemia, impaired oxygenation of retinal neurons, and expression of
Fig. 1.4 Fundus photograph illustrating intraretinal microvascular abnormality (long arrow), occluded retinal arteriole (medium-sized arrow), and venous beading (short arrow) in a case of very severe nonproliferative diabetic retinopathy
N. Bhagat and M. A. Zarbin
Fig. 1.5 Fundus photograph illustrating a venous loop (arrow). Venous beading and nerve fiber layer infarcts (also known as cotton wool spots) are also present
proangiogenic growth factors which stimulate the aberrant growth of new vessels that protrude into the preretinal space [80].
The pathophysiology underlying these changes is complex. Besides microvascular disease, there is evidence of inflammation and retinal neurodegeneration in the development and progression of DR. Chronic hyperglycemia induces inflammation
1 Epidemiology, Risk Factors, and Pathophysiology of Diabetic Retinopathy
Fig. 1.6 Fluorescein angiogram illustrating extensive areas of retinal vascular nonperfusion (black arrow), retinal neovascularization with associated fluorescein dye leakage (white arrows), and an area of vitreous hemorrhage (double circle) that blocks fluorescence
Fig. 1.7 Fundus photograph illustrating vitreous hemorrhage (arrow) arising from retinal neovascularization at the optic nerve head
and oxidative stress, both of which promote many interconnected biochemical processes that ultimately lead to microvascular and neuronal dysfunction [81]. Hyperglycemia also has a vasculature-independent effect on neuronal retina. The relationship between hyperglycemia and neurodegeneration is not fully understood; inflammation and activation of retinal microglial cells may be the link between them [82]. Increased expression of inflammatory genes is present in animal models of diabetes [83].
Oxidative stress may be the fundamental mechanism that triggers diabetes-related microvascular and neuronal complications. Hyperglycemia can induce oxidative stress by promoting the polyol pathway (extra glucose is converted into sorbitol and fructose), increasing expression of inflammatory genes, activating protein kinase C (PKC), and increasing synthesis and overactivation of the hexosamine pathway, glucose autooxidation, accumulation of advanced glycation end products (AGEs), activation of the
Another random document with no related content on Scribd:
HOOFDSTUK II.
H .
De aanwezigen keken elkander verbluft aan, en eenigen tijd heerschte er stilte in het groote vertrek.
Toen liet de heldere stem van Sullivan zich weder hooren.
—Waverghem—wat kan dat te beteekenen hebben?
Niemand antwoordde.
—Lag dit papiertje dus op de borst van uwen meester? vroeg de detective, terwijl hij zich opnieuw tot den ouden bediende wendde.
—Ja, mijnheer—op de rechterzijde van de borst!
—Merkwaardig! bromde Sullivan voor zich heen. Dat is niet de gewoonte van inbrekers! Nu, wij zullen later wel ontdekken, wat dit zonderlinge woord beteekent!
Hij vouwde het papiertje op, maar bedacht zich, opende het weder, en trad op de schrijftafel toe.
Hij zocht onder de papieren en riep na eenigen tijd zegevierend uit:
—Hier is het vel, waarvan dit stukje papier is afgescheurd! Wij hebben dus in ieder geval te doen met een spontane handelwijze, pas door den moordenaar verzonnen, nadat de daad gepleegd was!
Hij stak het stukje papier nu in zijn zakportefeuille en vroeg Brix:
—Hoe laat zeidet gij ook weer, dat gij gisteravond naar bed zijt gegaan?
—Om elf uur
—Juist. Is dat de gewone tijd?
—O neen! Het wordt wel eens veel later! Dat hangt er natuurlijk geheel en al van af, tot hoe lang mijnheer ons noodig heeft. Soms werd het wel eens één uur of nog later.
—Waarom was het dan gisteren zoo vroeg?
—Ik zeide u reeds, dat mijnheer met een weinig hoofdpijn uit de opera was thuis gekomen. Toen ik hem van hoed en overjas ontdeed, zeide hij, dat wij wel naar bed konden gaan als wij er lust in hadden, daar hij ons niet meer zou noodig hebben.
—Hoe laat was dat?
—Kwart over tienen ongeveer.
—Zei uw meester, dat hij ook dadelijk naar bed zou gaan?
—Hij zei, dat hij in de rookkamer nog even de bladen zou lezen, en een antipyrinepoeder zou innemen.
—Weet gij, of hij dat inderdaad gedaan heeft?
—Dat kon hij niet doen, want toen kwam de bezoeker
Sullivan meende niet goed verstaan te hebben.
—De bezoeker? herhaalde hij verbaasd. Welke bezoeker?
—Wel, de heer, die den majoor had willen spreken!
Sullivan zoowel als Dorrit Evans begrepen als bij instinct, dat de zaak een onverwachten keer ging nemen, en dat zij misschien spoedig in staat zouden zijn zich een duidelijke voorstelling te vormen van de toedracht der feiten.
De detective vroeg:
—Wie was die heer?
—Dat weet ik niet. Ik had hem nooit van te voren gezien.
—Noemde hij dan geen naam?
—Hij zeide, dat dat niet noodig was, daar mijnheer hem toch niet kende. [7]
—En liet de majoor dan een onbekenden heer zoo laat op den avond bij zich toe?
—De bezoeker zeide, dat hij den majoor over een zeer gewichtige zaak moest spreken. Daarom is hij ook zeker twee keer geweest!
Sullivan begon in te zien, dat hij met een man te doen had, die zeker niet uit zich zelf een aaneengeschakeld verhaal van het gebeurde zou geven, en telkens met nieuwe, opzienbarende mededeelingen kwam aandragen, waarvan hij blijkbaar zelf de draagkracht niet begreep.
Hij besloot dus geduldig te zijn en den ouden man niet door onderbrekingen van de wijs te brengen.
Rustig hernam hij:
—Die bezoeker was er dus vroeger in den avond ook al geweest?
—Ja, mijnheer.
—Hoe laat ongeveer?
—Het moet omstreeks acht uur zijn geweest, want de majoor was juist naar het operagebouw gereden.
—Hoe laat kwam hij voor de tweede maal?
—Om kwart over tien, zooals ik u zooeven al zeide.
—Dus juist, nadat majoor Wigmore was thuis gekomen?
—Ja, het kan niet veel meer dan vijf minuten later zijn geweest.
—Maakte de majoor in het geheel geen bezwaren, om dien laten bezoeker te ontvangen?
—In het eerst wel. Hij vroeg mij, hoe hij er uitzag, en hoe oud hij zoowat kon zijn, maar toen ik hem had gezegd, dat hij er heel deftig uitzag, en dat ik hem een jaar of vijf-en-twintig gaf, haalde de majoor de schouders op en zeide dat ik den bezoeker dan maar bij hem moest laten.
—Waar waart gij toen?
—Hier, in deze kamer.
—Hoe lang is die bezoeker gebleven?
—Dat weet ik niet, mijnheer
—Weet gij dat niet? Gij zult hem toch wel hebben moeten uitlaten? kwam Dorrit Evans verbaasd.
—Neen, miss, antwoordde Brix. De majoor belde in het geheel niet om mij, en toen ik om elf uur nog eens langs de kamer liep, was alles stil, en dus dacht ik dat de majoor zelf zijn bezoeker naar de deur had gebracht, en zich daarop dadelijk naar zijn slaapkamer had begeven.
—Dus het kwam niet bij u op, dat uw meester misschien met zijn bezoeker het huis had verlaten?
—Als hij dat gedaan had, dan zou hij mij of den butler zeker gewaarschuwd hebben! Bovendien—toen ik door de vestibule liep, hingen daar alle overkleederen van den majoor—zijn duffel, zijn overjas en zijn pels.
—Hoe stond het met de andere bedienden? Wisten die van dat alles niets af?
De butler had gisteravond vrijaf, en kwam pas om half twaalf thuis.
Aan den kamerbediende heb ik niets gezegd. De kok was al lang weg.
—Zoudt gij den bezoeker herkennen als gij hem terug zaagt?
De bediende scheen even te aarzelen en antwoordde toen:
—Ik weet het niet—ik geloof het haast wel. Hij had zijn hoed diep in de oogen gedrukt en nam dien pas af, toen hij de kamer van den majoor zou binnentreden.
—Waar waart gij gedurende den tijd, dien het bezoek volgens u ongeveer moet hebben geduurd?
—In het dienvertrek.
—Is dat ver van deze kamer verwijderd?
—Ja, het is gelijkvloers in het achterhuis.
—Het is dus mogelijk, dat er in deze kamer een schot is gelost, zonder dat de bedienden dat hebben gehoord? vroeg Dorrit.
De oude man haalde de schouders op en antwoordde:
—Ik geloof—een geweerschot zou men toch zeker wel hooren!
—Wij zullen aanstonds wel zien! hernam Sullivan. Ik geloof dat daar de coroner reeds aankomt.
Inderdaad werd de deur geopend en er traden twee heeren binnen, de coroner, vergezeld door een anderen gerechtsgeneesheer.
De eerste liet zich snel door Sullivan op de hoogte brengen, met wien hij reeds herhaaldelijk had samengewerkt, en trad daarop met zijn collega
op de divan toe, waar het lichaam van den vermoorde lag.
Een oogenblik later waren de beide heeren in hun onderzoek verdiept, waarbij zij op fluisterenden toon een gesprek voerden, dat door niemand gehoord werd. [8]
Sullivan en Miss Evans hadden hun onderzoekingen zwijgend en zonder gerucht te maken voortgezet.
Eindelijk richtte de coroner zich weder op, en kwam naar Sullivan toe.
Hij had een klein voorwerp in de hand, hetwelk hij met zijn zakdoek scheen af te wrijven.
Het was een kleine revolverkogel, die slechts in geringe mate misvormd was.
Hij legde het op de palm van zijn hand, en liet het Sullivan zien.
—Wat zegt gij daarvan, mijn waarde Sullivan?
De detective nam het kogeltje tusschen duim en wijsvinger en behoefde er slechts een blik op te werpen, om met zekerheid te zeggen:
—Een kogel uit een ordinaire bazarrevolver, een prul van een paar shilling. Geheel van lood, zonder stalen mantel en van gering kaliber. Naar ik schat stak de kogel zes of zeven millimeter in het hart, dokter
—Voor zoover ik met de sonde kon nagaan, had het projectiel juist den hartwand doorboord! Als de majoor een dikke jas gedragen had, zou de kogel er waarschijnlijk niet doorheen zijn gegaan.
—Diezelfde opmerking heb ik zooeven ook reeds hooren maken, kwam Sullivan glimlachend. Dit doet intusschen niets af aan het afschuwelijke van deze misdaad—ten minste dat zou ik zeggen!
Maar nu trad Dorrit op hen toe en zeide:
—Vindt gij het niet vreemd, dat inbrekers zich bedienen van zulk een minderwaardig wapen?
—Ja, dat is eigenaardig genoeg! gaf Sullivan peinzend te kennen. Want het is natuurlijk buiten twijfel, dat die bezoeker den weg heeft gebaand voor zijn makkers en hen waarschijnlijk later heeft binnen gelaten.
Maar het jonge meisje schudde langzaam het hoofd en zeide:
—Ik weet het niet—ik vind het wel wat zonderling om op deze wijze op te treden. Hebt gij er ooit van gehoord, meester, dat inbrekers een hunner vooruit zenden om het slachtoffer te vermoorden en pas daarop binnendringen?
Sullivan knikte bevestigend.
—Daar weet ik zelfs verscheidene gevallen van, Dorrit! kwam hij. Laat ik er echter dadelijk aan toevoegen, dat het hier inbraken gold in een afgelegen huis op het platte land, dat slechts door een paar oude menschen bewoond werd.
—Het nadere onderzoek zal ons wel wijzer maken! meende het jonge meisje.
Sullivan had zich weder tot den coroner gewend en vroeg nu:
—Waarde dokter, zoudt ge mij ook reeds kunnen zeggen, of hier aan zelfmoord kan worden gedacht?
De gerechtsgeneesheer dacht even na, en gaf toen ten antwoord:
—Geheel onmogelijk is het niet, maar dan zou de doode het wapen op een eigenaardige, geforceerde wijze hebben moeten vasthouden, want het kogelkanaal staat loodrecht op de oppervlakte van de borst. Als de majoor zichzelf van het leven had willen berooven, dan zou dat kanaal zeker veel schuiner hebben geloopen, en er is nog iets—een oudsoldaat zal zich maar hoogstzelden door het hart en in de allermeeste
gevallen door het hoofd schieten, waaraan dat is toe te schrijven weet ik niet, maar ik kan u verzekeren dat het zoo is!
—Uit medisch oogpunt kunnen wij dus wel vaststellen, dat zelfmoord zeer onwaarschijnlijk is, merkte Sullivan op. Nu zullen wij eens zien hoe het er mee staat op technisch gebied! Om te beginnen kunnen wij het gerust als vaststaande beschouwen, dat een man als majoor Wigmore geen bazar-prul in zijn zak zal dragen als waarmede dit kogeltje is afgedrukt!
Hij wendde zich tot Brix, die onbewegelijk bij het raam was blijven staan.
—Hebt gij hier een wapen, een revolver of een pistool op den grond gevonden?
—Neen, mijnheer, antwoordde de bediende.
—Hebt gij de kleederen van uw meester onderzocht?
—Wij hebben hem niet aangeraakt, mijnheer, behalve om hem op den divan te leggen.
Sullivan trad op het lichaam van den doode toe, stak de hand in den revolverzak en haalde er een Browning van klein kaliber uit, een voortreffelijk wapen, dat nog op drie honderd pas afstand een stalen kogel door een eiken plank van twee duim dikte joeg.
De detective schoof de sluitplaat van de kolf terug, [9]en zag dat de pistool met zeven kogels geladen was, een in den loop, en zes in het magazijn.
—Het is duidelijk, dat de majoor zelfs geen gelegenheid heeft gehad, naar dit wapen te grijpen en dat hij dus waarschijnlijk bij verrassing overvallen is! mompelde Sullivan voor zich heen.
Hij keerde zich opnieuw tot Brix, en vroeg:
—Hebt gij den indruk gekregen, alsof uw meester den bezoeker kende, toen gij deze bij hem binnen liet?
—Daarop zou ik u geen antwoord kunnen geven, mijnheer—ik heb alleen maar de deur geopend en den bezoeker binnen gelaten.
De majoor stond uit zijn stoel op en trad hem een paar passen tegemoet. Ik heb slechts een seconde zijn gelaat gezien, maar ik geloof niet dat hij den bezoeker herkende—met zekerheid durf ik het echter niet te zeggen.
Sullivan had de browning op de schrijftafel neêrgelegd, en begon nu alle zakken leeg te halen van de kleederen welke de doode droeg. Hij vond daar een portefeuille in, een gouden cigarettenkoker, een klein schildpadden zakmes, een zilveren sigarenaansteker en nog eenige andere voorwerpen, welke hij allen zorgvuldig bij elkander op de tafel legde.
Den sleutelbos had hij reeds vroeger op een der laden van de groote schrijftafel gevonden.
Hij stond nu in gedachten verdiept midden in de kamer met de gebalde vuisten in de zijde gesteund, en liet zijn blikken langzaam in het rond waren.
Toen richtte hij eensklaps het hoofd met een energieke beweging op, en riep:
—Wij zullen nu eens verder zoeken, vrienden! En wij willen mijnheer den coroner hier rustig zijn rapport laten opmaken.
De politiebeambten begaven zich nu naar het aangrenzend vertrek en onderzochten daar zoo nauwkeurig mogelijk de brandkast, in de hoop, ergens een vingerafdruk te zullen zien.
Zij waren bijna een kwartier bezig geweest, maar toen was Dorrit ook zoo gelukkig een zeer duidelijken afdruk te vinden op den bovenkant van de kast, waar blijkbaar iemand met de volle hand op had gerust.
—Dat is werk voor onzen fotograaf en onzen conservator! riep zij tevreden uit. Een scherpe indruk, nietwaar mijnheer Sullivan.
Sullivan knikte voldaan en antwoordde:
—Dit is althans iets waaraan wij houvast hebben! Wat de inbraak betreft, deze kast is met groote bekwaamheid geopend door lieden die blijkbaar over een langjarige ervaring beschikken.
—Gelooft gij niet dat.….. hij het misschien gedaan heeft? vroeg Dorrit op fluisterenden toon.
—Wien meen je? John Raffles? kwam Sullivan even zacht. Neen, dat acht ik volkomen onmogelijk. Er zijn honderd redenen voor één die het tegen spreken.
Ten eerste zou Raffles zijn slachtoffer nimmer om het leven brengen, ten tweede zou hij deze kast op een geheel andere wijze hebben geopend, en ten derde zou hij stellig geen vingerafdrukken nalaten.
Op dit oogenblik kwam Brix, die zich weder had mogen verwijderen, verschrikt aanloopen, en riep uit:
—Ik heb zooeven gelijkvloers een openstaand raam gevonden, mijnheer!
—Waar? vroeg Sullivan haastig.
—Aan de achterzijde van het huis! Er is daar een kleine tuin met een vrij lagen muur, waarover men gemakkelijk kan heen klimmen, als men over vlugheid en moed beschikt.
—Was er iets gebroken?
—Niets mijnheer! het luik was eenvoudig aan de binnenzijde geopend.
—Aan de binnenzijde? riep Sullivan verwonderd uit, breng er ons aanstonds eens heen!
Brix geleidde Sullivan en Miss Evans door een paar gangen en langs een diensttrap naar de achterzijde van het groote huis, en voerde hen naar een met groote tegels geplaveide gang, waarop een raam uitkwam.
—Dat is het, mijnheer, zeide hij.
Sullivan trad haastig op het raam toe en onderzocht het luik.
Hij had aanstonds ontdekt, dat men er eenvoudig den bout had afgenomen en dat er volstrekt niets was verbroken.
Hij wierp een blik naar buiten en zag op eenige passen afstand een regenton aan den voet van den muur staan.
Hij klom door het raam en onderzocht met de grootste zorgvuldigheid den bodem, terwijl hij op de ton toeliep.
De grond bestond voor een deel uit kleine klinkers, [10]verder op was een grintpad en ten slotte kwam een stuk van een bloembed, waarin nu slechts de rulle zwarte aarde te zien was.
Het noodlot wilde echter dat het dien nacht zwaar geregend had en de voetstappen waren grootendeels uitgewischt.
Maar toch meende de detective aan de indrukken te kunnen zien dat er hier niet alleen in een enkele richting, maar dat er heen en weer was geloopen.
Hij wisselde een blik met miss Evans en sprak:
—Het wordt geloof ik al iets duidelijker! De bezoeker heeft denkelijk, nadat hij den majoor had neergeschoten, dit raam voor zijn medeplichtigen geopend, en dezen zijn, na de inbraak te hebben volbracht, weder op dezelfde wijze vertrokken als zij gekomen zijn!
—Ja, dat geloof ik ook, antwoordde de jeugdige detective. Ik kan mij vergissen, maar ik geloof, dat hier minstens drie mannen hebben geloopen. Ondanks den regen kan men dat nog tamelijk goed zien.
—Ja, je hebt gelijk, Dorrit! zeide Sullivan. En laten wij nu maar weder naar binnen gaan. Hier valt niets meer te zoeken!
De beide politiebeambten klommen weder door het openstaande raam naar binnen en daarop vroeg Sullivan aan Brix, die was blijven wachten:
—Alle ramen worden natuurlijk des nachts goed gesloten?
—Ja, daar stond de majoor bijzonder op.
—Zoo, dus hij was steeds een beetje bang voor inbrekers! kwam Sullivan.
—Dat weet ik niet! kwam de oude bediende kortaf.
De detective wilde nog iets vragen, maar hij bedacht zich en ging weder den zelfden weg terug naar het vertrek, waar hij en Dorrit zich zooeven hadden bevonden.
De coroner had juist zijn rapport beëindigd en nam zijn hoed, teneinde zich te verwijderen.
—Ik ben gereed, waarde Sullivan, zeide hij. En ik kan u wel reeds zeggen, dat het schot is gelost op een afstand van ongeveer drie passen uit een ordinaire revolver, waarvan de kogels weinig doorslagskracht hebben. De dood is bijna onmiddellijk ingetreden en wel omstreeks elf uur in den avond van gisteren! Als gij nog meer wilt weten ben ik op Scotland Yard gaarne tot uw dienst!
—Dat is voorloopig meer dan voldoende, dokter! zeide Sullivan, terwijl hij den gerechtsgeneesheer de hand drukte.
Deze maakte een buiging voor Dorrit Evans en had het volgende oogenblik het vertrek verlaten.
Het jonge meisje was weder begonnen half instinctmatig het vertrek opnieuw te onderzoeken, toen zij eensklaps een lichten kreet slaakte en zich bukte, om iets op te rapen van een berenvel, dat midden in de kamer onder een kleine rooktafel lag.
Zij kwam dadelijk naar Sullivan toe, die verrast had omgezien op het hooren van dien kreet, en liet het voorwerp zien, dat zij op de palm van haar hand had gelegd.
Sullivan slaakte op zijn beurt een uitroep van verbazing.
Het ding, zooeven door de jonge detective opgeraapt, was een haarspeld! [11]
[Inhoud]
HOOFDSTUK III.
W R .
Sullivan en miss Evans keken elkander een oogenblik verstomd aan, en daarop wendde de eerste zich dadelijk tot Brix met de vraag:
—Is hier gisteravond ook een dame gekomen?
—Een dame? Neen, mijnheer! antwoordde de oude bediende verbaasd.
—In den loop van den dag dan?
—Ook niet!
—Ontving de majoor nooit damesbezoek?
—Enkele keeren! antwoordde de bediende stug.
—Hoelang is de laatste keer geleden?
—Ongeveer een maand!
—Kan er hier gisteren een dame geweest zijn, zonder dat gij het zoudt hebben gemerkt?
Brix dacht even na en antwoordde toen:
—Onmogelijk is het niet—maar wel zeer onwaarschijnlijk! De majoor geneerde zich volstrekt niet voor ons—een oud-militair! Maar als die dame wellicht gehuwd was—dan—misschien heeft hij haar zelf binnen gelaten door de zijdeur. Ik ben echter den geheelen dag thuis geweest en ik durf wel verzekeren, dat ik dat gemerkt moest hebben.
—Hoezoo?
—De gang, die naar die zijdeur loopt, gaat langs het dienvertrek, en men zou het daar dus wel hebben opgemerkt!
—Maar voor den drommel—die haarspeld kan daar toch niet vanzelf zijn gekomen! riep Sullivan ongeduldig uit. Gij hebt mij immers gezegd, dat hier alleen mannelijk dienstpersoneel in huis is?
—Ja, dat is zoo!
—Nu, dan moet er hier een vrouw geweest zijn, dat is duidelijk!
—Kan de majoor die haarspeld misschien niet van buiten hebben meegebracht? vroeg miss Evans.
—Dat klinkt niet erg waarschijnlijk, Dorrit! antwoordde Sullivan. Men kan een haar van een vrouw mede naar huis nemen—maar een haars p e l d —neen, dat komt mij ongeloofwaardig voor! En toch—er is bijna geen andere oplossing mogelijk, als deze man het bij het goede einde heeft!
Op dit oogenblik trad Grim het vertrek binnen, die zijn tijd nuttig had besteed met een ondervraging van de andere bedienden, den butler en den kamerbediende.
—Hebt gij iets naders kunnen ontdekken? vroeg hij, nadat hij de deur achter zich gesloten had.
—Een haarspeld! antwoordde Sullivan lakoniek.
—Wat? Hier? riep Grim verwonderd uit. Er is dus een vrouw hier geweest?
—Dat zou men er tenminste uit afleiden, maar volgens de verklaringen van dezen man is daar geen sprake van!
—Dan moet hij haar zelf in zijn kleederen hebben medegebracht! hernam Grim.
—Dat zeide ik ook al, Grim! riep Dorrit uit. Maar mijnheer Sullivan meent, dat zooiets onmogelijk is!
—Onmogelijk of tenminste zeer onwaarschijnlijk! gaf Sullivan te kennen.
—Dan moet er hier een vrouw zijn geweest, sprak Grim kortaf. Een tusschenweg is er niet.
Hij keek Brix strak aan, en zeide toen op strengen toon: [12]
—Gij spreekt toch de waarheid? Bedenk, dat gij voor de rechtbank onder eede zult worden gehoord!
—Dat weet ik, mijnheer! antwoordde de oude bediende eenvoudig. En voor de heeren rechters zal ik juist hetzelfde zeggen wat ik zooeven aan mijnheer daarginds heb gezegd!
De drie detectives zwegen en schenen ieder in hun eigen gedachten verdiept te zijn.
Toen vroeg Sullivan, terwijl hij zich tot Grim wendde:
—Heeft de ondervraging van de bedienden u iets nieuws opgeleverd?
—Niet veel, waarde collega! Zooals je weet, is de butler gisteravond uit geweest, want hij had een uitgaansavond. Hij keerde pas om twaalf uur terug, na met zijn meisje een variété te hebben bezocht en ging regelrecht naar zijn slaapkamer, daar hij wel wist, dat zijn meester tehuis was en zich reeds ter ruste had begeven. Diens kleederen hingen in de vestibule aan de haken en alles was donker in huis.
—En de kamerbediende?
—Die is al om half elf gaan slapen, nadat Brix—dat zal deze man hier wel zijn—hem gezegd had, dat zijn meester hoofdpijn had, en zich aanstonds te bed zou begeven.
—Is dat zoo? zoo wendde Sullivan zich tot den ouden man, die zwijgend had toegeluisterd.
Brix knikte bevestigend.
—Hebt gij soms gevraagd, of iemand van de twee andere bedienden den laten bezoeker in het gezicht hebben gezien? aldus wendde Sullivan zich opnieuw tot zijn collega.
—Ja. De butler, Farrington geheeten, had het huis reeds verlaten, toen de bezoeker zich voor de eerste maal aanmeldde, en de kamerbediende Clifford zegt, dat hij hem noch den eersten, noch den tweeden keer gezien heeft.
—Dat is ook de waarheid, mijnheer, liet de vlakke stem van Brix zich hooren. Ik zelf heb den bezoeker beide malen open gedaan.
—Brix zeide mij zooeven, dat de bezoeker de tweede maal aanschelde, juist even nadat Wigmore van de opera was thuis gekomen, zeide Sullivan. Ik vermoed dus, dat hij ergens in de buurt is blijven wachten en het huis in het oog heeft gehouden, om dadelijk bij de hand te zijn, zoodra hij den heer des huizes zag terugkeeren.
—Dat klinkt niet onwaarschijnlijk, collega! zeide Grim.
—Dan zouden wij eens kunnen onderzoeken, of men hier in de buurt iemand op wacht heeft zien staan, hernam de detective. Wellicht is hier een café of een wijnhuis aan de overzijde, vanwaar de moordenaar het huis in het oog heeft kunnen houden.
Hij trad naar het venster, sloeg de gordijnen geheel ter zijde, en wierp een blik op straat.
Aanstonds liet hij een kreet van voldoening hooren en riep:
—Juist, aan den overkant is een wijnhuis, of een bar! Laat een der agenten eens dadelijk gaan vragen, of daar gisteravond een bezoeker is
geweest, die van ongeveer acht uur tot kwart over tienen onafgebroken voor een der ramen heeft gezeten!
Grim opende dadelijk de deur en wisselde eenige woorden met een der agenten die salueerde, en toen vlug heen liep, om het ontvangen bevel ten uitvoer te gaan brengen.
Intusschen had Sullivan de telefoon ter hand genomen en zich in verbinding gesteld met Scotland Yard, teneinde het hoofdbureau van politie op de hoogte te stellen van hetgeen hij had ontdekt.
Hij liet een fotograaf komen met al het noodige om een afdruk van de vingervlek op het glimmend metaal van de brandkast te nemen, on daarop wachtten allen met ongeduld de terugkomst van den agent af.
Ongeveer tien minuten nadat hij was heengegaan, keerde de agent weder terug en ging in de houding voor Sullivan staan.
—Welnu? vroeg deze haastig.
—De patroon van de zaak zegt, dat er gisteravond inderdaad iemand in zijn lokaal is geweest, die daar een paar uur gezeten heeft voor een van de ramen, en die om even over tien uur eensklaps is opgestaan, een goudstuk op de tafel heeft geworpen en toen overhaast is heengegaan.
Sullivan had met gebogen hoofd staan luisteren, en liet nu een kreet van zegepraal hooren.
—Dat brengt ons reeds heel wat verder! zeide hij tevreden. Heb je misschien gevraagd, hoe die man er uitzag? vroeg hij, zich weder tot den agent wendende. [13]
—Ja, mijnheer! Hij was nog heel jong, een jaar of twee-en-twintig, met zwart haar en een bleek gezicht. Het was wat men noemt „een knappe jongen”, met een glad geschoren gezicht, en keurig gekleed. De kellners dachten dat hij op iemand zat te wachten, met wien hij zeker
