Issuu on Google+

Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет» Научно-исследовательский медикостоматологический институт МГМСУ

Э.М.Кузьмина

В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ у беременных женщин и подростков У П

Ч О

Е С

Б О

Н Б

Москва 2012

О И

Е Е


УДК 616.314-084-055.2-053.7:546.41 (075.9) ББК 57.я 77+56.61+57.336.61 К.89

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей-стоматологов

Э.М.Кузьмина, А.А.Равинская, Т.А.Смирнова

КАЛЬЦИЙ

в комплексной профилактике стоматологических заболеваний у беременных женщин и подростков Учебное пособие

В пособии представлены данные о кальциевофосфорном обмене в организме, а также его особенностях в условиях повышенного риска возникновения стоматологических заболеваний в определенные периоды жизни человека – у подростков во время полового созревания, а также у беременных женщин. Показана необходимость осуществления комплекса профилактических мероприятий для этих групп населения, включающего различные местные средства, а также применение витаминно-минерального комплекса «Кальций-Д 3 Никомед» для восполнения дефицита кальция. Подчеркнуты особенности программ профилактики стоматологических заболеваний, позволяющих улучшить стоматологический статус беременных женщин и детей в период полового созревания. Представленное пособие предназначено для преподавателей и студентов стоматологических факультетов вузов, врачей-стоматологов и гигиенистов стоматологических.

Р Е Ц Е Н З Е Н Т Ы : доктор медицинских наук, профессор Е.В.Боровский доктор медицинских наук, профессор И.М.Макеева ISBN © Э.М.Кузьмина, 2012 Все права автора защищены. Ни одна часть этого издания не может быть воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения автора.


1. РОЛЬ КАЛЬЦИЯ И ФОСФОРА В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

1.1. МЕТАБОЛИЗМ КАЛЬЦИЯ И ФОСФОРА Кальций Для нормального функционирования организм человека нуждается в поступлении многих минералов, среди которых кальций занимает особое место. Кальций необходим для осуществления ряда важных функций организма: ● обеспечения прочности костей и зубов; ● процессов нейромышечной возбудимости (в качестве

антагониста ионов калия) и сокращения мышц; ● регулирования проницаемости клеточных мембран; ● ферментативной активности; ● процессов свертывания крови. В связи с тем, что кальций в организме человека не синтезируется, а суточная потребность в нем составляет 800-1200 мг, необходимо его поступление с пищей. Больше всего кальция содержится в молоке и молочных продуктах (ацидофилине, йогурте, простокваше), сыре, яйцах, брокколи, сельдерее, миндале, бобовых, кунжуте. 4


1.

Роль кальция и фосфора в организме человека

ПОСТУПЛЕНИЕ В ОРГАНИЗМ кишечник

всасывание

экскреция

кровь р ь кости

почки

реабсорция экскреция

Рис.1. Схема метаболизма кальция в организме

Постоянство содержания этого макроэлемента в крови является результатом равновесия нескольких процессов: ● всасывания в кишечнике, ● обмена в костях, ● реабсорбции и выведения в почках.

Кальций после попадания в организм с пищей всасывается по всей длине желудочно-кишечного тракта (60-70% кальция из пищи - у детей и в 2 раза меньше – у взрослых), причем наиболее интенсивно – в двенадцатиперстной кишке и начальном отделе тонкой кишки (рис.1). С помощью активного транспорта и пассивной диффузии он абсорбируется из просвета тонкой кишки, значительно хуже усваиваясь в составе неорганических, чем органических солей. На этот процесс оказывают влияние различные вещества, в том числе магний, фосфор и фтор. Оптимальным соотношением в пище кальция и фосфора является 1:1.5, кальция и магния – 1:0.3-0.5 [17]. Выделение кальция происходит через толстую кишку и почки (которые реабсорбируют до 98% профильтрованного кальция). Этому способствует потребление овощей, содержащих щавелевую кислоту (свеклы, шпината, щавеля); каш, в состав которых входит фитин (овсянка); кофе, чая, колы, шоколада и других продуктов. 5


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

В сыворотке крови концентрация кальция поддерживается в очень узких пределах (2.15-2.50 ммоль/л), что является условием нормального протекания в организме физиологических процессов. Кальций в сыворотке крови содержится в трех формах [14]: 1) 50% - ионизированный кальций, который физиологически активен и позволяет клетке осуществлять химические и физиологические функции; 2) 10% - комплексы кальция с анионами (лактатом, фосфатом, бикарбонатом, цитратом); 3) 40% - кальций, связанный с белками (преимущественно альбумином). Огромное значение имеет постоянство в биологических жидкостях нормального соотношения ионизированного (активного) и неионизированного (связанного) кальция, коэффициент которого равен 0.54. Снижение уровня альбумина любого происхождения (а, следовательно, и белковосвязанной фракции общего кальция) вызывает уменьшение общей концентрации кальция сыворотки крови, при этом содержание биологически активного свободного (ионизированного) кальция изменяется мало. Повышение содержания ионизированного кальция приводит к многочисленным патологическим реакциям: гиперкоагуляции, активации протеолитических и гликолитических ферментов и др. Недостаточность или избыток кальция могут быть причиной или следствием ряда патологических состояний, поскольку его соединения повышают устойчивость организма к внешним неблагоприятным факторам, а также к инфекциям. Кальций влияет на всасывание железа из пищи [20]. Для нормальной абсорбции и метаболизма кальция необходимы паратгормон, кальцитонин и витамины, особенно витамин D. Последний требуется для синтеза кальцийсвязывающих белков, которые способствуют всасыванию ионов кальция в кишечнике и его реабсорбции в почках. Дефицит витамина D сказывается на процессах минерального обмена, включая формирование твердых тканей зубов. Известно, что кальций является одним из основных макроэлементов, входящих в состав минерализованных тканей организма человека. В костях скелета молодых людей содержится около 1000 г кальция, у пожилых - 500 г [в форме фосфатов [Са3 (РО4)2, 85%], карбонатов [СаСО3,

6


1. Роль кальция и фосфора в организме человека 10%], а также солей органических кислот - лимонной и молочной (около 5%)] [6]. Кальций, наряду с неорганическим фосфатом, составляет основу кристаллов эмали (36-37%). Основным кристаллом, содержание которого в эмали приближается к 75%, является гидроксиапатит [Са10 (РО4)6(ОН)2]. Помимо этого, в эмали присутствуют и другие формы апатитов: 0.66% фторапатит [Са10 (РО4) 6F 2], значительно более, чем гидроксиапатит, устойчивый к растворению в кислой среде; 4.4% - хлорапатит [Са10 (РО4)6Cl2]; 19% - карбонатапатит [Са10 (РО4)5CO3(OH)2]. Молярное соотношение кальция и фосфора в эмали в среднем составляет 1.67. Концентрация этих минеральных веществ наиболее высока в поверхностном слое и снижается в глубоких слоях. Важную роль в поддержании физиологического равновесия процессов де- и реминерализации эмали зубов (а вследствие этого – в развитии кариеса) играет ротовая жидкость. Содержание в ней кальция и особенно его ионизированной формы является показателем резистентности эмали и зависит от возраста: у детей 10-13 и 14-15 лет она возрастает в меньшей степени, чем в более ранних возрастных группах [5]. Увеличение в слюне концентрации Са2+ наблюдается при множественных кариозных поражениях у детей, по-видимому, вследствие повышения проницаемости гематосаливарного барьера для кальция, уменьшения в слюне количества кальция, связанного с белком, и потери ионов кальция из эмали. Потребность в кальции повышается с возрастом и может особенно возрастать в определенные жизненные периоды: ● у детей во время полового созревания, ● у женщин в период беременности, кормления грудью и постменопаузы, ● у лиц старше 65 лет. Утвержденные Роспотребнадзором в 2008г. нормы суточной потребности населения разного возраста в кальции и витамине D представлены в табл.1. В то же время, достаточно часто наблюдается алиментарный дефицит кальция, составляющий иногда до 30% от рекомендуемой нормы [17].

7


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

Таблица 1 Нормы суточных физиологических потребностей в кальции и витамине D для различных возрастных групп (2008) Дети до 3 лет Возраст

Кальций (мг)

Витамин D (мкг)

0-3 мес.

400

10

4-6 мес.

500

10

7-12 мес.

600

10

1-2 года

600

10

2-3года

800

10

Дети старше 3 лет и подростки Возраст (годы)

Кальций (мг)

Витамин D (мкг)

3-6

900

10

7-10

1100

10

11-13 (мальчики, девочки)

1200

10

14-18 (юноши, девушки)

1200

10

Возраст

Кальций (мг)

Витамин D (мкг)

18-59 лет

1000

10

Женщины

Период беременности

1300

12.5

Период кормления грудью

1400

12.5

старше 60 лет

1200

15

Возраст (годы)

Кальций (мг)

Витамин D (мкг)

18-59

1000

10

старше 60

1200

15

Мужчины

8


1. Роль кальция и фосфора в организме человека Дефицит Дефициткальция кальция

Дефицит Дефицитвитамина витаминаDD

Снижение всасывания кальция из кишечника Низкий уровень кальция в крови Выработка паратиреоидного гормона Вымывание кальция из костей

Рис.2. Роль дефицита кальция и витамина Д в развитии остеопороза

Повышение концентрации кальция в крови Снижение плотности костной ткани Остеопороз Остеопороз

Недостаточность кальция характеризуется следующими симптомами: ● парестезиями; ● судорожными подергиваниями, сведением мышц; ● болями в суставах, позвоночнике, по ходу длинных

трубчатых костей; ● бессонницей, нервозностью; ● разрушением зубов; ● высоким кровяным давлением. При недостаточном поступлении кальция с пищей, особенно в период повышенной потребности в нем, происходит его выход из костной ткани, которая является депо кальция. Схематично механизм развития остеопороза при дефиците кальция и витамина D представлен на рис.2. С целью восполнения дефицита кальция, особенно у лиц с повышенной потребностью, для формирования и поддержания здоровья костной и зубочелюстной системы, оправдано применение витаминно-минераль9


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

ных комплексов, содержащих данный макроэлемент в биодоступной форме [31].

Фосфор Для образования костей, помимо кальция, требуется фосфор, который входит в состав костной ткани и фосфолипидов клеточных мембран. Он является основным внутриклеточным анионом, необходимым, в первую очередь, для нормального функционирования центральной нервной системы. Фосфор поступает в организм человека с пищей и всасывается, в основном, в тонкой кишке (что напрямую зависит от активности щелочной фосфатазы), выводится через кишечник и почки. Он способствует всасыванию кальция в кишечнике. Соединения фосфора принимают участие в энергетическом обмене: аденозинтрифосфорная кислота (АТФ) и креатинфосфат являются аккумуляторами энергии, обеспечивающими энергозависимые процессы в клетках различных тканей, прежде всего, нервной и мышечной. Фосфор входит в состав нуклеиновых кислот, необходимых для роста, деления клеток, хранения и использования генетической информации. В плазме крови и в костях фосфор присутствует в виде различных соединений, как органических, так и неорганических. Неорганические фосфаты входят в состав буферных систем плазмы и тканевой жидкости. Их концентрация в сыворотке крови зависит от: ● процессов всасывания и выделения в желудочно-кишечном тракте; ● уровня реабсорбции в почечных канальцах; ● соотношения процессов синтеза и резорбции костной ткани (где находится около 85% от общего количества фосфора организма); ● выхода фосфатов из клеток других тканей. Обмен кальция и фосфора в организме взаимосвязан. При повышенном содержании кальция в крови снижается секреция паратиреоидного гормона, стимулируется реабсорбция фосфатов, которые могут соединяться с кальцием и откладываться в тканях [17].

10


1. Роль кальция и фосфора в организме человека

1.2. ОСОБЕННОСТИ КАЛЬЦИЙФОСФОРНОГО ОБМЕНА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ДЕТЕЙ В ПЕРИОД ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ У детей, подростков, беременных женщин, которые крайне подвержены воздействию неблагоприятных факторов, в организме происходят серьезные изменения, связанные с особенностями состояния различных систем.

1.2.1. ЖЕНЩИНЫ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ Беременность предъявляет особые требования к обмену кальция, поэтому потребность в нем, а также в витаминах (в том числе, в витамине D) повышена, что обусловлено их усиленной утилизацией развивающимся плодом [23]. В этот период, так же, как и при кормлении ребенка грудью, кальция из организма выделяется больше, чем поступает. Нормализации его уровня в сыворотке крови способствуют активные фракции эстрогенов, препятствующие разрушению или усиленной костной перестройке с отрицательным костным балансом. При физиологически протекающей беременности достаточно высок резерв компенсаторно-приспособительных реакций организма для поддержания кальций-фосфорного гомеостаза, который адаптируется к потребностям плода. Материнский резерв кальция, создаваемый при участии витамина D в течение I и II триместров, используется в III триместре, когда потребность плода в нем максимальна [28]. Во время первого триместра изменяются все виды обменных процессов, происходит сложная перестройка адаптационно-компенсаторных механизмов материнского организма. Именно в этот период, на 6-8 неделе беременности, начинается закладка временных зубов и происходит накопление кальция в тканях плода, которое значительно возрастает с началом минерализации его скелета – с 20-21 недели. 11


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

В период второго триместра беременности происходит усиленная дифференцировка и обызвествление эмали и дентина (15-16 и 17-24 недели), а, начиная с 20 недели, начинается закладка и формирование зачатков постоянных зубов. Третий триместр беременности характеризуется интенсивной минерализацией коронок временных зубов и первого постоянного моляра плода. В организме будущей матери происходит перераспределение витаминов с образованием в плаценте витаминных депо, и дефицит содержания витамина D снижает усвоение кальция на 90%, фосфора - на 60%. Важную роль в изменении кальциево-фосфорного метаболизма во время беременности играют изменение белкового состава крови и увеличение объема внеклеточной жидкости. Плацента выполняет депонирующую, транспортную, выделительную и регулирующую функцию в отношении кальция, поступающего в кровоток плода против градиента концентрации, поэтому его содержание в сыворотке крови плода выше, чем у матери. Метаболиты витамина D свободно проникают из кровотока матери в кровоток плода [26]. При алиментарном дефиците кальция у 28.2% женщин с физиологически протекающей беременностью наблюдается снижение минеральной плотности костной ткани, причем выраженность остеопенического синдрома нарастает при увеличении срока беременности [23]. Дефицит кальция в организме беременной отрицательно влияет на усвоение пищи, защитные силы организма, состояние костей и зубов, свертываемость крови, ритм сердечных сокращений. Он является причиной роста артериального давления, стимулируя секрецию паратгормона или ренина, приводящих к увеличению количества внутриклеточного кальция в гладкомышечной оболочке сосудов и вазоконстрикции. Кроме того, недостаток кальция может приводить к развитию токсикозов и нейровегетативных изменений у беременных, задержке роста плода и полноценного формирования зубочелюстной системы ребенка. В связи с этим, для нормализации биохимических, иммунологических, ферментативных, гормональных и других процессов в организме беременной, а также правильного формирования и функционирования всех органов и систем плода необходимо контролировать прием кальция с

12


1. Роль кальция и фосфора в организме человека пищей, а также применение комплексных витаминно-минеральных препаратов.

1.2.2. ДЕТИ В ПЕРИОД ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ У детей, находящихся в пубертатном периоде, метаболизм костной ткани протекает гораздо интенсивнее, чем у взрослых. Процесс образования кости является частью активного роста ребенка, и именно в это время возможно развитие остеопении [2]. Важной составляющей скелета является челюстно-лицевая область. Ее прочность во многом зависит от обеспеченности растущего организма минералами, составляющими основу костного матрикса (кальцием, магнием), и некоторыми витаминами (D, В6, С, А), необходимыми для отложения кальция в органическом матриксе, формирования коллагена и обеспечения постоянного обновления и роста кости. 90% пиковой костной массы, определяющей прочность кости в будущем, формируется в детском и подростковом возрасте, и ежегодно перестраивается 2-4% костной ткани скелета [21]. В возрастном промежутке от 10 до 14 лет, когда происходит значительный рост ребенка, минеральная плотность кости увеличивается на 40%. С параметрами метаболизма костной ткани неразрывно связаны и показатели физического развития ребенка, в том числе, его рост и масса тела, используемые для оценки состояния здоровья [29]. В зависимости от возраста и пола ребенка имеются особенности минерализации различных участков скелета [15], причем костная масса продолжает увеличиваться и после прекращения линейного роста: интенсивное накопление костной ткани со скоростью около 8% в год продолжается до 20-30 лет [25]. В детском и подростковом возрасте костный баланс (разница между количеством разрушенной и вновь образованной костной ткани) остается положительным, а при нарушении этих процессов снижается плотность костной массы, нарушается ее микроархитектоника, что приводит к хрупкости кости. Снижение минеральной плотности кости (остеопения/остеопороз) отмечается у 10-30% практически здоровых школьников и подростков 13


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВА��ИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

[15,22,30] , причем этот процесс редко носит локальный характер, что вносит существенный вклад в понимание причин ухудшения стоматологического статуса детей. Гомеостаз кальция и его накопление в период роста обеспечивается механизмами экстра- и интрацеллюлярного перераспределения и жестко контролируются уровнем определенных гормонов (паратгормона и кальцитонина) и витаминов (производных витамина D3), а также экскреторной функцией почек [27]. Суточная потребность в кальции у подростков 11-14 лет составляет около 1500 мг/сутки [8], но зачастую его дефицит в пище доходит до 30%, приводя к дефициту в организме и риску последующего развития остеопороза. Недостаточное поступление в организм в период полового созревания кальция и цинка, изменение их гомеостаза могут привести к нарушению формирования необходимой массы мышечной ткани, снижению ее сократительной способности [18]. В подростковом возрасте следствием даже незначительных сдвигов в гормональном статусе, патологии органов пищеварения, почек, недостаточного питания могут являться нарушения формирования костной ткани, замедление или ранняя остановка роста костей скелета, возникновение заболеваний костей и суставов [3]. Неблагоприятным является и часто выявляемый у детей гиповитаминоз D, при котором активность и количество остеобластов снижаются, а остеокластов - увеличиваются. В связи с этим, крайне важно правильное питание, обеспечивающее поступление необходимых веществ, в том числе кальция и фосфора, причем с учетом разницы скорости роста у мальчиков и девочек. Существует потребность и в дополнительном приеме кальций- и фосфор-содержащих препаратов, а также витаминов, улучшающих их биодоступность. Особенности кальций-фосфорного метаболизма у детей, находящихся в пубертатном периоде, следует учитывать при планировании и осуществлении программ профилактики стоматологических заболеваний.

14


1. Роль кальция и фосфора в организме человека

1.3. СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ДЕТЕЙ В ПЕРИОД ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ У женщин, начиная с самых ранних сроков беременности (8 недель), ухудшается состояние гигиены полости рта, на фоне чего увеличивается интенсивность заболеваний пародонта [10]. Одной из причин возникновения воспалительных изменений в десне являются гормональные нарушения, но тяжесть клинических проявлений обусловлена недостаточно тщательным уходом беременных за зубами. Существует взаимосвязь между развитием пришеечного кариеса, гингивита и наличием зубного налета в различные сроки беременности [1]. Патогенетические механизмы развития кариеса зубов, в том числе, его начальных форм, у беременных связаны с изменением функционального состояния органов и систем организма, а также формированием кариесогенной ситуации в полости рта [12]. С увеличением срока беременности в слюне уменьшается содержание кальция, фосфора и магния (вероятно, вследствие дефицита в связи с расходами на развитие плода и недостатком алиментарного поступления в организм), снижается активность щелочной фосфатазы, особенно при осложненной беременности [4]. Уменьшается величина рН слюны (до 4.55.5), что, вероятно, является показателем преобладания процессов деминерализации над реминерализацией и подтверждает наличие сложной кариесогенной ситуации в полости рта. Что касается периода полового созревания у подростков, совпадающего с возрастом 10-18 лет, то гормональная перестройка, сопровождающаяся изменениями в нервно-психической сфере, определяет адаптационные возможности организма и характеризуется повышенной восприимчивостью к различным заболеваниям, в том числе стоматологическим [2]. Наряду с основными факторами, способствующими развитию у детей кариеса зубов и заболеваний пародонта (неудовлетворительной гигиеной полости рта, избыточным потреблением легкоферментируемых углеводов), важным является снижение иммунных механизмов на фоне критических 15


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

преобразований в иммунной системе, а также повышение расходования минералов при их недостаточном поступлении в организм [11,32]. Для улучшения стоматологического статуса, а также нормализации содержания минеральных веществ при их дефиците у детей в пубертатный период и беременных женщин необходимы профилактические мероприятия, включающие, наряду с применением традиционных местных средств, препараты, содержащие минералы и витамины [7,9,13].

16


2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ДЕТЕЙ


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

2.1. МЕТОДЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ 2.1.1. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА Осмотр полости рта проводят при искусственном освещении в стоматологическом кресле с помощью обычного набора стоматологических инструментов (стоматологического зеркала, углового зонда, пинцета, пародонтального зонда). Для регистрации различных индексов, характеризующих состояние полости рта пациента, используют международную цифровую систему обозначения зубов (рис.3). правая сторона

левая сторона

Квадрант 1

Квадрант 2

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

Квадрант 4

Квадрант 3

Рис.3. Международная цифровая система обозначения постоянных зубов

18


2. Методы обследования беременных женщин и детей При обследовании полости рта следует обращать внимание на состояние гигиены, твердых тканей зубов и пародонта, наличие рубцов и тяжей слизистой оболочки, зубочелюстных аномалий (отмечая нарушения и аномалии формы и положения отдельных зубов, зубных рядов и их смыкания) и ортодонтических конструкций.

2.1.2. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА Гигиеническое состояние полости рта пациентов оценивают, применяя различные методы определения зубного налета. В качестве примеров приводится описание индексов гигиены РНР и API.

Индекс РНР Индекс эффективности гигиены полости рта, РНР (Рodshadley A.G., Haley P., 1968), используют для количественного определения зубного налета у детей и взрослых. Ход определения индекса Любым средством для выявления зубного налета (например, фуксином, раствором Шиллера-Писарева и др., специальными таблетками) окрашивают следующие поверхности 6 индексных зубов: 1.6 и 2.6 - щечные, 1.1 и 3.1 - губные, 3.6 и 4.6 - язычные.

1 - медиальный 2 - дистальный 3 - срединно-окклюзионный 4 - центральный 5 - срединно-пришеечный

Рис.4. Условное деление вестибулярной поверхности зуба для определения индекса РНР

19


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

В случае отсутствия индексного зуба осматривают соседний (в пределах одноименной группы зубов). Искусственные коронки и части фиксированных протезов обследуют так же, как и естественные зубы. Вестибулярные поверхности указанных зубов условно делят на 5 участков (рис.4). Оценку присутствия зубного налета на каждом из участков зуба проводят по следующим кодам: 0 баллов - отсутствие окрашивания; 1 балл - окрашивание любой интенсивности. Расчет значения индекса Расчет значения индекса у индивидуума осуществляют в 2 этапа. На первом этапе определяют cуммарный код для каждого зуба. Для этого складывают значения, выявленные на каждом условном участке поверхности зуба. На втором этапе рассчитывают значение индекса гигиены (ИГ) у пациента по формуле:

сумма кодов для всех зубов РНР = –––––––––––––––––––––––––––-––– количество обследованных зубов Если требуется рассчитать среднее значение индекса РНР в группе обследованных, то суммируют показатели индекса, выявленные у каждого обследованного, и делят на количество лиц в группе. Интерпретацию значений индекса осуществляют по следующим критериям: Значение индекса (баллы)

Уровень гигиены полости рта

0 – 0.6 0.7 – 1.6 > 1.6

хороший удовлетворительный неудовлетворительный

Индекс API Для определения присутствия налета на контактных поверхностях зубов у детей и взрослых используют индекс налета апроксимальных поверхностей, API (Lange D.E., Plagmann H., 1977).

20


2. Методы обследования беременных женщин и детей Ход определения индекса Одним из средств для выявления налета окрашивают зубы (рис.5): ● первого (верхнего правого) и третьего (нижнего левого) квадрантов - с оральной поверхности; ● второго (верхнего левого) и четвертого (нижнего правого) квадрантов - с вестибулярной поверхности Затем оценивают наличие налета на контактных поверхностях зубов по следующим кодам и критериям: 0 баллов - отсутствие окрашивания; 1 балл – окрашивание межзубного промежутка.

Рис.5. Схема окрашивания зубов при определении индекса API

Полученные коды суммируют и сумму делят на количество зубов, присутствующих в полости рта. Формула расчета:

сумма кодов всех зубов API = –––––––––––––––––––––––– x 100% количество зубов Интерпретацию индекса осуществляют по следующим критериям: Значение индекса (%)

Уровень гигиены полости рта

0–25 26–39 40–69 70–100

оптимальный удовлетворительный неудовлетворительный плохой

21


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБО��ЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

2.1.3. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ При оценке состояния твердых тканей зубов определяют очаги начального кариеса, а также величину индексов КПУз, КПУп.

Диагностика начального кариеса зубов (очагов деминерализации эмали) После удаления зубного налета, особенно в пришеечной области зубов, нередко можно выявить очаги деминерализации эмали (рис.6). Существует несколько методов их оценки, но перед использованием любого из них необходимо удалить зубные отложения и высушить поверхность зуба.

Визуальный метод Обследуемый зуб следует: ● очистить от зубного налета; ● изолировать от слюны; ● высушить поверхность воздухом; ● визуально определить размеры очага.

Рис.6. Белое пятно эмали на дистальной поверхности зуба 1.1

На активность кариозного процесса указывают: ● матовая поверхность очага деминерализации; ● наличие кариесогенного зубного налета; ● кровоточивость десны в области очага начального кариеса.

22


2. Методы обследования беременных женщин и детей Метод витального окрашивания эмали (Л.А.Аксамит, 1978) С помощью данного метода удается не только определить наличие начального кариеса, но и судить о глубине поражения эмали. Принцип метода основан на феномене увеличения проницаемости деминерализованной эмали для красителя (2% водного раствора метиленового синего). Для оценки очага деминерализации зуб следует: ● очистить от зубного налета; ● изолировать от слюны; ● высушить поверхность воздухом; ● на 3 минуты нанести тампон с красителем; ● удалить тампон и смыть избыток красителя.

Интенсивность окрашивания очага сравнивают со специальной градационной 10-польной шкалой, имеющей различные оттенки синего цвета (рис.7).

А

Б Рис.7. Оценка глубины поражения эмали: А - шкала для измерения степени окрашивания очагов деминерализации эмали; Б – очаги деминерализации эмали, окрашенные 2% раствором метиленового синего

23


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

Для оценки степени окрашивания можно использовать следующие критерии: Интенсивность окрашивания (баллы)

1-3 4-5 6-10

Степень окрашивания

низкая средняя высокая

Площадь очага поражения можно измерить с помощью специально изготовленной для этой цели миллиметровой мерки, нанесенной на целлулоидную пленку.

Инструментальные методы Если визуальная диагностика начального кариеса затруднена (например, при его расположении на контактных поверхностях зубов или в области фиссур жевательной поверхности), используют приборы, позволяющие с высокой точностью распознавать скрытые кариозные поражения. Одним из них является аппарат DIAGNOdent Pen (КаVo, Германия), представляющий собой удобный в применении компактный беспроводной прибор, работающий на батарейках. Принцип его работы основан на способности эмали к отражению световых лучей. Флюоресценция здоровой эмали отличается от флюоресценции измененных кариесом твердых тканей зуба, которая прямо пропорциональна степени деминерализации эмали. Источником светового луча в аппарате является лазерный диод мощностью 1 mW, который генерирует когерентные импульсные световые волны красного спектра ( - 655 нм). Фиброоптический элемент концентрирует эти волны и с помощью гибкого волоконно-оптического световода (светопроводника) и насадки (зонда) подводит их непосредственно к поверхности зуба в виде луча «холодного света», проникающего в эмаль на глубину до 5 мм. Благодаря этому, создается возможность обнаружения скрытых кариозных полостей и рецидивов кариеса. В комплект DIAGNOdent Pen входят короткая (для обследования жевательных поверхностей) и длинная (для диагностики кариеса на апроксимальных поверхностях) насадки из сапфира с призмой, а также эталон для калибровки.

24


2. Методы обследования беременных женщин и детей Перед началом работы прибор калибруют. Насадку располагают перпендикулярно исследуемой поверхности на расстоянии не более 1,5 мм и медленно перемещают ее. Измененная ткань зуба под действием излучения лазера начинает флюоресцировать, излучая световые волны с большей длиной волны (>680 нм). В этом случае подается звуковой сигнал, тон которого изменяется в зависимости от интенсивности флюоресценции. Во время обследования на табло появляются цифровые значения, соответствующие величине флюоресценции в каждой точке поверхности (MOMENT) и ее максимальному значению (PEAK), выраженным в баллах.

Интерпретация показателей прибора DIAGNOdent (Lussi A., 2000): 0-14 – интактная эмаль, специальных мероприятий не требуется; 15-20 – необходимо проведение профилактических процедур (профессиональное применение фторидсодержащих, реминерализирующих средств); 21-30 – требуется интенсивная профилактика или минимально инвазивная реставрация в зависимости от клинической ситуации (активности кариозного процесса, степени риска возникновения кариеса у пациента и т.д.); более 30 – требуется реставрация твердых тканей зуба и интенсивная профилактика. Примечание При наличии белого пятна необходима дифференциальная диагностика между начальным кариесом, гипоплазией эмали и флюорозом зубов, для чего пятно окрашивают 2% раствором метиленового синего. При этом белое пятно, образовавшееся вследствие развития очаговой деминерализации эмали, окрашивается, тогда как пятна при гипоплазии и флюорозе – нет. Индексы для оценки кариеса зубов Для оценки интенсивности кариеса постоянных зубов применяют: индекс КПУ(з) - сумма кариозных, пломбированных и удаленных по поводу осложнений кариеса зубов;

25


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

индекс КПУ(п) - сумма всех поверхностей, на которых диагностирован кариес зубов или пломбы. Примечание: если удалены резцы или клыки, то при расчете индекса КПУп регистрируют 4 удаленные поверхности, премоляры или моляры 5 поверхностей. Помимо общих показателей индексов, определяют величину их отдельных компонентов: «К» (кариозный зуб); «П» (пломбированный), «У» (удаленный). В дальнейшем по этим данным для группы обследованных рассчитывают показатели распространенности и интенсивности (по индексам КПУз и КПУп) кариеса зубов. Для расчета распространенности (в %) количество лиц, у которых выявлены те или иные признаки кариеса зубов, делят на общее число обследованных в группе и полученное значение умножают на 100%. Для расчета интенсивности складывают индивидуальные значения индекса КПУз (или КПУп) и полученную сумму делят на общее число обследованных в группе.

2.1.4. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА Для оценки состояния тканей пародонта разработаны различные индексы. Ниже приводится описание нескольких из них – индексов PMA, гингивита, GI, и CPI (ВОЗ, 1997). Если процесс определения индекса включает зондирование тканей пародонта, то используют пародонтальный (пуговчатый зонд), обычный или электрический.

Индекс PMA (папиллярно-маргинально-альвеолярный) используют для оценки степени тяжести воспаления десны. Ход определения индекса Йодсодержащим раствором окрашивают вестибулярную поверхность десны и определяют ее состояние у каждого зуба - в области десневого 26


2. Методы обследования беременных женщин и детей сосочка, свободной краевой (маргинальной) десны и прикрепленной (альвеолярной) десны. Воспаленные участки окрашиваются в темно-коричневый цвет. Коды для оценки степени воспаления десны (рис.8): 0 – отсутствие воспаления; 1 - воспаление десневого сосочка; 2 - воспаление десневого сосочка и маргинальной десны; 3 - воспаление десневого сосочка, маргинальной и альвеолярной десны.

Рис.8. Коды для определения индекса РМА

Формула для расчета значения индекса:

сумма кодов РМА = –––––––––––– x 100% 3хn где n – количество зубов, которое при сохранении целостности зубных рядов рассчитывают в зависимости от возраста: 6-11 лет – 24 зуба; 12-14 лет – 28 зубов; 15 лет и старше – 30 зубов. Примечание если часть зубов отсутствует, то сумму кодов делят на количество зубов, имеющихся в полости рта. Интерпретация значений индекса Значение индекса (%)

Степень тяжести воспаления десны

менее 30 31-60 61 и более

легкая средняя тяжелая

27


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

Коммунальный пародонтальный индекс, CPI (ВОЗ, 1997) Для определения значений индекса используют пародонтальный (пуговчатый) зонд со специальными метками для измерения глубины пародонтального кармана, применять который следует с усилием, не превышающим 20 г (что соответствует безболезненному нажатию зондом под ноготь большого пальца). Движения зонда осуществляют параллельно длинной оси зуба. Для правильного определения показателей данного индекса необходимы калибровочные упражнения со специалистами, которые владеют этим методом диагностики. Ход определения индекса Зубной ряд условно делят на 6 секстантов (на каждой челюсти – 1 центральный и 2 боковых). У лиц 20 лет и старше с помощью пародонтального зонда обследуют пародонт в области 10 индексных зубов: 1.7/1.6 1.1 2.6/2.7 4.7/4.6 3.1 3.6/3.7 У лиц моложе 20 лет осматривают пародонт в области 6 индексных зубов: 1.6 1.1 2.6 4.6 3.1 3.6 Для ��ондирования рекомендуются участки пародонта в области следующих поверхностей каждого из указанных зубов:

Рис.9. Схема определения кодов индекса CPI

28


2. Методы обследования беременных женщин и детей ● мезиальной; ● середины вестибулярной; ● дистальной; ● середины язычной.

Для оценки состояния пародонта в области каждого зуба используют следующие коды и критерии (рис.9): 0 – интактный пародонт; 1 – кровоточивость, появляющаяся во время или в течение 10-30 секунд после зондирования; 2 – зубной камень или другие задерживающие налет факторы (нависающие края пломб и т.д.), которые можно увидеть или ощутить во время зондирования; 3 – пародонтальный карман глубиной 4-5 мм; 4 - пародонтальный карман глубиной 6 и более мм; Х – если в секстанте присутствует только 1 зуб или нет ни одного зуба. При обследовании каждой пары моляров и выявлении нескольких признаков поражения регистрируют лишь один клинический признак, характеризующий самое тяжелое состояние. Если в секстанте остается только один не подлежащий удалению зуб, то данный секстант считается исключенным. Расчет значений индекса Для расчета индивидуальной интенсивности заболеваний пародонта у конкретного пациента суммируют секстанты с кодами 1,2,3,4. Среднюю интенсивность в группе пациентов рассчитывают следующим образом: складывают число секстантов с признаками поражения, выявленных у каждого осмотренного, затем полученную сумму делят на количество лиц в данной группе.

Индекс гингивита, GI (Loe H., Silness J., 1963) С помощью пародонтального зонда обследуют пародонт в области следующих зубов: 1.6, 1.2, 2.4, 3.2, 3.6, 4.4

29


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

Вокруг каждого зуба оценивают состояние десны в 4 участках - дистальном, медиальном, в центре вестибулярного, в центре язычного. Оценку проводят по следующим кодам и критериям: Код 0 – отсутствие воспаления; Код 1 - легкое воспаление десны (незначительное изменение цвета и структуры, кровоточивость при зондировании отсутствует); Код 2 - умеренное воспаление десны (умеренно выраженная гиперемия, отек и гипертрофия), кровоточивость при зондировании; Код 3 - выраженное воспаление десны (выраженная гиперемия, отек), тенденция к спонтанной кровоточивости. По представленным ниже формулам вычисляют среднее значение кода для каждого зуба, затем суммируют коды для всех зубов и полученную сумму делят на количество обследованных зубов.

сумма баллов GI зуба = –––––––––––––– 4 сумма GI зубов GI индивидуума = –––––––––––––––– N зубов Интерпретацию индекса осуществляют по следующим критериям: Значение индекса (баллы)

Степень воспаления десны

0.1–1.0 1.1–2.0 2.1–3.0

легкий гингивит гингивит средней тяжести тяжелый гингивит

2.1.5. ОСОБЕННОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОСМОТРА БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ДЕТЕЙ В ПЕРИОД ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ Обследование беременной женщины для определения исходного стоматологического статуса следует проводить с момента первого обращения к врачу акушеру-гинекологу, который и направляет ее к стоматологу. Обычно это происходит при сроках беременности 8-12 недель. При опросе беременной женщины получают сведения о количестве предыдущих беременностей и родов, сроке текущей беременности, ее 30


2. Методы обследования беременных женщин и детей течении, осложнениях, а также гигиенических мероприятиях, проводимых ею в полости рта. В дальнейшем во время беременности стоматологические осмотры необходимо осуществлять регулярно для мониторинга стоматологического статуса и оценки эффективности проводимых профилактических и лечебных мероприятий. Стоматологическое обследование детей для планирования и оценки эффективности профилактики рекомендуется осуществлять каждые 6 месяцев, используя те же индексы, что и при исходном обследовании. При обследовании полости рта детей и женщин следует обращать внимание на наличие зубного налета, состояние твердых тканей зубов, пародонта, слизистой оболочки рта, количество и качество слюны. Определяют интенсивность кариеса зубов, в том числе, очаговой деминерализации.

2.2. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.2.1. МЕТОД КИСЛОТНОЙ БИОПСИИ ЭМАЛИ IN VIVO Прижизненную кислотную биопсию поверхностного слоя эмали проводят по методу В.К.Леонтьева, В.А.Дистеля (1973). Поверхность зубов обрабатывают 3% раствором перекиси водорода и высушивают воздухом. Забор биоптатов осуществляют с вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти, для чего на исследуемую область эмали наклеивают кусочек липкой полиэтиленовой пленки с круглым окошком диаметром 3 мм. На это «окно» дозирующей микропипеткой наносят 3 мкл деминерализующей смеси (pH=0,37), по истечении 30 секунд каплю отбирают кусочком фильтровальной бумаги клиновидной формы, которую помещают в пробирку и добавляют 1 мл бидистиллированной воды. В биоптатах эмали определяют концентрацию общего кальция и неорганического фосфата, используя автоматический анализатор «Hemolyzer 2000» («Human», Германия).

31


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

2.2.2. ИССЛЕДОВАНИЕ СМЕШАННОЙ СЛЮНЫ Забор смешанной слюны проводят натощак, методом сплевывания в стерильные пробирки. Для проведения биохимических анализов слюну предварительно центрифугируют при 3000 об/мин в течение 10-15 минут. Исследуя слюну на анализаторе «Hemolyzer 2000» («Human», Германия), определяют содержание в ней общего кальция, неорганического фосфата, общего белка и активность щелочной фосфатазы.

2.3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.3.1. МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОСТНОЙ ПРОЧНОСТИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДЕТЕЙ В настоящее время при скрининговых обследованиях все чаще применяют метод количественного ультразвукового исследования (SOS) кости предплечья, позволяющий дать ее интегральную характеристику с помощью нескольких параметров (содержание минерала, микроархитектоника и эластичность). Костную прочность дистального отдела лучевой кости у детей оценивают с помощью ультразвукового денситометра «Omnisense 7000S» (Sunlight Medical Ltd, Израиль), предназначенного для количественных измерений скорости (SOS, м/с) звуковых волн, распространяющихся вдоль костей. Для определения скорости прохождения ультразвуковой волны используют специальный датчик и педиатрическую программу. Измерения проводят в течение одной минуты на не доминирующей конечности. Для этого пациента усаживают на стул напротив оператора, удобно укладывают на стол обследуемую руку, локоть которой прижимает платформу измерителя к поверхности стола. Предплечье при этом располагается вертикально, ладонь раскрыта и вытянута перпендикулярно крышке стола (для ее поддержания применяют специальный упор). 32


2. Методы обследования беременных женщин и детей Чтобы определить область сканирования, измеряют расстояние от платформы измерителя до кончика среднего пальца (не учитывая длину кончика ногтя), отмечают точку середины этого расстояния и продлевают метку поперек лучевой кости до половины диаметра руки перпендикулярно направлению кости. На поверхность датчика наносят специальный гель и устанавливают его параллельно оси кости и проксимально по отношению к метке на коже. Удерживая датчик большим и указательным пальцами, направляют его, во время сканирования пальпируют конечность. При хорошем контакте датчика с кожей слышен звуковой сигнал. Начинают сканирование, держа датчик вертикально в руке, затем 0 сдвигают его на 70 в латеральном направлении и возвращают в исходную 0 точку. После этого сканируют в медиальном направлении (тоже на 70 ) и вновь возвращаются в начальную точку. Такое полное сканирующее дви0 жение в пределах 140 осуществляют в течение 4-5 сек. и повторяют непрерывно до полного завершения цикла (около 20 сек). Подготовку датчика и сканирование участка повторяют еще два раза или до тех пор, пока не активируется кнопка «Результат». При нарушении равновесия между процессами резорбции и образования костной ткани прочность кости снижается, и для диагностики такого состояния используют Z-критерий. Это зависимый от возраста интегральный показатель, который выражают в единицах стандартного отклонения (SD) результатов, полученных у обследуемого ребенка, от средних показателей SOS, характерных для детей того же возраста и пола и составляющих референтную базу прибора. Этот показатель зависит от возраста и учитывает разницу между костной прочностью, измеренной у конкретного пациента, и среднестатистической нормой для здоровых детей аналогичного возраста, заложенной в информационную базу прибора.

2.3.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН Исследование фетоплацентарной системы у беременных проводят, используя ультразвуковой диагностический прибор “Aloka SSD 650” (Япония), 33


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

осуществляя фотометрию, плацентографию, оценку количества околоплодных вод и сравнивая соответствие полученных результатов нормативным показателям для данного срока беременности. Структуру плаценты расценивают как соответствующую нормальному сос��оянию, если степень ее зрелости (согласно классификации P.Grannum et al, 1979) и толщина соответствуют сроку беременности, патологические включения отсутствуют и расположение является нормальным. Допплерометрическое исследование проводят для оценки маточноплодово-плацентарного кровотока в артерии пуповины и маточных артериях. В спектре артериальных сосудов определяют общепринятый уголнезависимый показатель сосудистой резистентности СДО (систоло-диастолическое соотношение).

2.4. ОЦЕНКА ДИНАМИКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА Динамику показателей стоматологического статуса, в том числе, при проведении профилактических мероприятий, проводят путем сравнения исходных показателей состояния твердых тканей зубов, гигиенических и пародонтальных индексов с аналогичными данными, полученными в конце исследования, а также по редукции прироста кариеса зубов. Редукцию прироста кариеса зубов (Р) рассчитывают по следующей формуле:

Мк-Мп Р = –––––––– x 100% Мк Где: Мк – средняя величина прироста интенсивности кариеса в контрольной группе, Мп - средняя величина прироста интенсивности кариеса в профилактической группе.

34


3. ДИЗАЙН ПРОГРАММ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ В ПЕРИОД ПОВЫШЕННОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ КАЛЬЦИЯ


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

3.1. МЕТОДЫ И СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 3.1.1. СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ПРОСВЕЩЕНИЕ

Особенности стоматологического просвещения беременных женщин В профилактике стоматологических заболеваний у беременных женщин большое значение играет уровень стоматологического образования и мотивация к выполнению гигиенических мероприятий. Стоматологическое просвещение женщин проводят в виде индивидуальных или групповых занятий для 2-3 человек, включающих: ● стоматологический осмотр и индивидуальные рекомендации по уходу за полостью рта с подбором средств профилактики; ● обучение женщин методике чистки зубов, проведение контролируемой чистки зубов и их мотивация к уходу за зубами детей после прорезывания;

36


3. Дизайн программ профилактики стоматологических заболеваний для пациентов в период повышенного потребления кальция ● лекцию о профилактике стоматологических заболеваний у женщины и ребенка, включающую пропаганду грудного вскармливания до достижения ребенком возраста 12 месяцев, рекомендации по ограничению в питании детей сахара (до 20 г в сутки) и правила пользования соской-пустышкой.

Во время занятий основной акцент делают на необходимость тщательного удаления зубного налета со всех поверхностей зубов, соблюдая ряд правил: ● всегда начинать чистить зубы с одного и того же участка зубного ряда; ● придерживаться определенной последовательности, чтобы не пропустить какого-либо участка; ● чистить зубы не менее 3 минут; ● использовать зубную нить после каждого приема пищи; ● применять дополнительные средства гигиены.

Правильные движения во время чистки зубов и пользования зубной нитью демонстрируют сначала на моделях челюстей, затем в полости рта.

Особенности стоматологического просвещения родителей В профилактике стоматологических заболеваний детей 12-14 лет большое значение играет уровень стоматологического образования и мотивированность родителей к контролю за выполнением ребенком гигиенических мероприятий. С этой целью врач-стоматолог проводит как теоретические, так и практические занятия по стоматологическому просвещению с небольшой группой родителей (2–3 человека), разъясняя важность успешного и своевременного осуществления профилактических и лечебных мероприятий для поддержания здоровья полости рта детей в период полового созревания. Подчеркивается значение состояния зубов и полости рта для здоровья организма, роли гигиены полости рта и питания в профилактике стоматологических заболеваний.

37


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

Темы занятий для просвещения родителей достаточно разнообразны: ● профилактика кариеса зубов; ● профилактика заболеваний пародонта; ● гигиена полости рта и ее роль в профилактике кариеса зубов и заболеваний пародонта; ● методы чистки зубов; ● роль углеводов в возникновении кариеса зубов и правила их употребления; ● особенности обмена веществ в подростковом возрасте и его влияние на ткани полости рта. Мотивация и обучение родителей предусматривает достижение их максимальной активности в проведении профилактической программы. Во время практических занятий акцент должен быть сделан на необходимости регулярного контроля за чисткой зубов детьми, ответственность за который лежит на родителях. На первом занятии на моделях челюстей демонстрируют правильные движения щетки при чистке зубов, объясняют правила пользования флоссами. На последующих занятиях стоматолог определяет наличие у ребенка зубного налета и сообщает о необходимости коррекции и контроля за чисткой зубов ребенка родителями. Всем им предоставляют подробную информацию о планируемой программе профилактики, после чего от каждого родителя должно быть получено письменное согласие на участие в ней ребенка.

Особенности стоматологического просвещения детей Стоматологическое просвещение детей также проводят в виде индивидуальных или групповых занятий для 2-3 человек. Его схема включает следующие мероприятия: ● стоматологический осмотр и индивидуальные рекомендации по уходу за полостью рта; ● индивидуальное обучение методике чистки зубов с последующим контролем и коррекцией;

38


3. Дизайн программ профилактики стоматологических заболеваний для пациентов в период повышенного потребления кальция ● лекции о профилактике стоматологических заболеваний, включающие пропаганду ежедневного ухода за полостью рта и рекомендации по ограничению в питании сладостей.

Подчеркивают важность тщательного удаления зубного налета со всех поверхностей зубов. Правильные движения, которые надо осуществлять во время чистки зубов, демонстрируют сначала на моделях челюстей, затем в полости рта.

3.1.2. ОБУЧЕНИЕ ПРАВИЛАМ ГИГИЕНИЧЕСКОГО УХОДА ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА Гигиена полости рта является одним из основных компонентов профилактики стоматологических заболеваний, и для ее правильного осуществления необходимо обучение пациента врачом-стоматологом или гигиенистом стоматологическим. Методы чистки зубов разнообразны, но важен конечный результат – максимальное очищение от зубного налета всех поверхностей всех зубов.

Метод очищения гладких и жевательных поверхностей зубов На кафедре профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ предложен свой метод обучения пациентов правилам чистки зубов [11], подразумевающий очищение зубов в определенной последовательности. Для чистки зубной ряд верхней и нижней челюстей условно делят на 5 участков: ● моляры справа; ● премоляры справа; ● фронтальная группа зубов; ● премоляры слева; ● моляры слева.

39


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

Очищение рекомендуют начинать с моляров нижней челюсти справа, далее чистить премоляры, фронтальные зубы, затем группы премоляров и моляров слева. Чистку зубов на верхней челюсти следует осуществлять слева направо в той же последовательности. Для очищения оральных и вестибулярных поверхностей движения щетки должны быть вертикальными (в направлении от десны к режущему краю), жевательных – возвратно-поступательными. Пациентам рекомендуется делать по 10 парных движений на каждой поверхности зубов каждого условного участка и завершать чистку круговыми движениями в области всех групп зубов при сомкнутых челюстях. Подобный способ обеспечивает осуществление чистки в течение 2.5-3 минут. Пациентам рекомендуют чистить зубы два раза в день, утром и вечером. В процессе обучения правилам гигиенического ухода за полостью рта целесообразным является демонстрация методов чистки зубов на моделях, а также рекомендации по подбору индивидуальных средств гигиены.

Метод очищения контактных поверхностей зубов Очень важным этапом индивидуальной гигиены, который необходимо выполнять после каждого приема пищи, является очищение контактных поверхностей зубов с помощью флоссов. Для этого нить длиной 35-40 см накручивают вокруг средних фаланг пальцев обеих рук. Затем натянутую нить (с помощью указательных пальцевна нижней челюсти и больших пальцев - на верхней) вводят вертикально по контактной поверхности зуба, не травмируя зубодесневой сосочек. Последовательно очищают контактные поверхности со всех сторон каждого зуба и с осторожностью выводят нить также по контактной поверхности. Флоссы рекомендуется применять ежедневно.

Контролируемая чистка зубов Для того чтобы оценить качество чистки, необходимо проводить контролируемую чистку зубов. Для этого зубы пациента обрабатывают окрашивающим средством, определяют значение гигиенического индекса и предлагают почистить зубы в своей обычной манере. При повторной оценке величины инде��са гигиены

40


3. Дизайн программ профилактики стоматологических заболеваний для пациентов в период повышенного потребления кальция фиксируют недостаточно очищенные (окрашенные красителем) участки и демонстрируют их пациенту. С целью самоконтроля за качеством гигиены следует обучить пациента применению средств для окрашивания зубного налета, чтобы он мог периодически выявлять участки, где зубной налет удаляется не полностью, и на которые надо обратить внимание. Контролируемую чистку зубов следует проводить при каждом стоматологическом осмотре беременной женщины или ребенка.

3.1.3. СРЕДСТВА ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА Для самостоятельной чистки зубов беременным женщинам и детям в период полового созревания следует рекомендовать зубные щетки мягкие или средней степени жесткости, с размером головки, не превышающим 30 мм, с разноуровневой формой рабочего поля. Что касается зубных паст, то именно они признаны самым массовым средством профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта. В настоящее время на рынке имеется огромный выбор зубных паст, и производители стараются включать в их состав максимальное количество различных лечебно-профилактических компонентов. В связи с этим, четкой классификации зубных паст не существует, и можно выделить лишь их преимущественное воздействие, связанное с отдельными активными компонентами. Наиболее многочисленную группу составляют противокариозные фторидсодержащие зубные пасты. Концентрация фторида в них варьирует, достигая максимально 1500 ррm. Примером могут служить elmex® Защита от кариеса, Blend-a-med Cavity protection, PRESIDENT Classic и др. К противокариозным пастам относятся также те, которые содержат различные соединения кальция, необходимые для реминерализации деминерализованной эмали, особенно в области очагов начального кариеса. Перспективным является включение в состав паст гидроксиапатита, который составляет основу эмали. Так, зубная паста «SPLAT Professional Biocalcium/Биокальций» (ООО «СПЛАТ-КОСМЕТИКА») содержит аморфный гидроксиапатит кальция (с размером частиц 5-10 нм), по физико-химическим 41


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

А

Б

Рис.10. Поверхность обнаженного дентина корня зуба (увеличение х5000): А – необработанная, Б - обработанная зубной пастой «SPLAT Professional Biocalcium/Биокальций» (С.Б.Улитовский с соавт, 2012)

Рис.11. Поперечный срез дентина с открытым дентинным канальцем (увеличение в 90000 раз) (С.Б.Улитовский с соавт, 2012)

характеристикам схожий с естественным, присутствующим в слюне [19]. Благодаря сверхмалым размерам частиц и аморфному состоянию, гидроксиапатит легко проникает вглубь эмали, способствуя ее реминерализации и восстановлению начальных кариозных поражений. Помимо этого, зубные пасты данной серии значительно снижают повышенную чувствительность зубов. Сканирующая электронная микроскопия продемонстрировала, что наночастицы аморфного гидроксиапатита при контакте с поверхностью обнаженного дентина легко проникают вглубь открытых дентинных канальцев и обеспечивают их стойкую обтурацию 42


3. Дизайн программ профилактики стоматологических заболеваний для пациентов в период повышенного потребления кальция

Рис.12. Поперечный срез дентина с дентинными канальцами, заполненными после применения зубной пасты с аморфным наногидроксиапатитом кальция (увеличение в 100000 раз) (С.Б.Улитовский с соавт, 2012)

(рис.10-12). Результатом является уменьшение симптомов гиперестезии

зубов, в том числе при обнажении их корней. В состав подавляющего большинства зубных паст включены вещества, которые оказывают противовоспалительное влияние на ткани пародонта. Примером зубных паст преимущественно противовоспалительного действия являются Colgate Herbal, PRESIDENT Active, PRESIDENT Defense, MEXIDOL dent, Лесная и др. Помимо зубных паст, следует рекомендовать пациентам использовать ополаскиватели и зубные нити, которые способствуют удалению зубного налета из труднодоступных для зубной щетки участков зубного ряда.

3.1.4. МЕТОД ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА Неотъемлемой частью профилактической программы является профессиональная гигиена полости рта, включающая удаление над- и поддесневых зубных отложений (зубного налета и камня), а также полировку поверхностей зубов. Удаление зубного налета с гладких поверхностей зубов проводят с помощью мягких резиновых колпачков, заправленных полировочной пастой и вращающихся на низких оборотах в механическом наконечнике. Для 43


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

удаления налета из фиссур, ямок и естественных углублений зубов применяют вращающиеся конусовидные щеточки и полировочную пасту. Для удаления минерализованных зубных отложений в распоряжении специалиста следует иметь набор ручных инструментов: серповидные скейлеры, зоноспецифические кюреты Gracey, рашпили. Кроме того, для удаления зубного камня используют ультразвуковой скейлер. Механический (ручной) способ удаления зубных отложений включает в себя следующие действия: ● антисептическую обработку полости рта; ● местное аппликационное обезболивание; ● удаление над- и поддесневого зубного камня; ● удаление налета с контактных поверхностей зубов

с помощью зубных нитей; ● полирование твердых тканей зубов с помощью резиновых чашечек, вращающихся щеточек и полирующей пасты. После проведения профессиональной гигиены пациентам дают рекомендации по использованию средств гигиены полости рта и питанию, делая акцент на необходимости ограничения приема легкоферментируемых углеводов.

3.1.5. ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МЕСТНЫХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

Покрытие зубов фторидсодержащим лаком Данную процедуру осуществляют по стандартной методике: ● изолируют зубы ватными валиками; ● просушивают обрабатываемые поверхности струей теплого воздуха; ● кисточкой наносят лак тонким слоем. После проведения процедуры рекомендуют 2 часа не принимать пищу, в течение 24 часов не есть твердую пищу и не чистить зубы.

44


3. Дизайн программ профилактики стоматологических заболеваний для пациентов в период повышенного потребления кальция

Реминерализация начального кариеса зубов Для реминерализации очагов деминерализации эмали можно использовать препараты, содержащие систему CPP-ACP (RECALDENT™) (GC). Она включает двухкомпонентный комплекс, состоящий из аморфного фосфата кальция (ACP) с очень высоким содержанием биодоступных ионов кальция и фосфата и казеинфосфопептида (CPP), который поддерживает кальций и фосфат в растворимой форме (аморфном состоянии) и, благодаря высокой клейкости, связывается с эмалью, пелликулой, зубным налетом, мягкими тканями полости рта. При этом обеспечивается приток свободных ионов кальция и фосфата к поверхности эмали. GC Tooth Mousse с системой RECALDENT™ (рис.13) восстанавливает минеральный баланс среды полости рта, усиливает слюноотделение, уменьшает проницаемость очагов деминерализации эмали, возвращая ее поверхности естественный цвет и блеск. Применение данного препарата показано: ● при реминерализации эмали; ● у пациентов с высоким уровнем риска развития кариеса; ● после профессиональной очистки зубов;

Рис.13. Реминерализирующий препарат GC Tooth Mousse

45


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

● после кюретажа с применением ультразвука; ● до и после процедур отбеливания, проводимых в клинике; ● во время ортодонтического лечения; ● для устранения гиперчувствительности зубов; ● для облегчения симптомов ксеростомии.

GC Tooth Mousse в стандартных каппах наносят на зубной ряд на 5 минут или втирают в поверхность зубов с помощью вращающейся щеточки. Возможно его использование в домашних условиях после чистки зубов. После нанесения препарата не следует ополаскивать рот водой. Мусс GC MI Paste Plus (рис.14), предназначенный для пациентов с высоким риском возникновения кариеса, помимо системы RECALDENT™, содержит 900 ppm фторида. Он рекомендуется: ● пациентам с обширными кариозными поражениями, эрозиями зубов и поражениями зубов после лучевой терапии в области головы и шеи; ● в период беременности; ● во время и после ортодонтического лечения несъемными аппаратами; ● пациентам с низким рН ротовой жидкости и гастро-эзофагеальным рефлюксом; ● при неудовлетворительной гигиене полости рта.

Рис.14. Реминерализирующий мусс GC MI Paste Plus

46


3. Дизайн программ профилактики стоматологических заболеваний для пациентов в период повышенного потребления кальция 3.1.6. ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНЫЙ КОМПЛЕКС «КАЛЬЦИЙ-Д 3 НИКОМЕД» «Кальций-Д3 Никомед» (Никомед фарма, Норвегия) - жевательные таблетки круглой, двояковыпуклой формы, без оболочки, белого цвета с апельсиновым ароматом. Этот препарат представляет собой высокосодержащую форму карбоната кальция и витамина D, причем в одной таблетке присутствует 1250 мг карбоната кальция, что соответствует 500 мг свободного кальция, и 200 МЕ холекальциферола (витамина D3). В таблетках «Кальций-Д 3 Никомед Форте» (Никомед фарма, Норвегия) содержание холекальциферола в 2 раза выше (400 МЕ). Следует о��метить, что присутствие в таблетках «Кальций-Д3 Никомед» и «Кальций-Д3 Никомед Форте» кальция в соединении с карбонатом обеспечивает высокую (около 40%) абсорбцию кальция в кишечнике, тогда как применение глюконата, лактата или цитрата кальция – гораздо более низкую (9%, 13% и 21% соответственно). Помимо этого, в состав комплекса включены: 390 мг сорбитола, 62 мг изомальта, 36.4 мг повидона, 1 мг аспартама, 0.72 мг апельсинового масла 52595 А, 0.25 мг апельсинового масла природного, 0.0008 мг моно- и диглицеридов жирных кислот.

3.2. ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН Мероприятия по профилактике основных стоматологических заболеваний (кариеса и заболеваний пародонта) должны начинаться с первого посещения стоматолога в период беременности. Их периодичность совпадает со временем проведения диспансерных осмотров беременной у акушерагинеколога и составляет 2-3 месяца.

47


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

Программа профилактики стоматологических заболеваний включает: ● стоматологическое просвещение беременных женщин; ● обучение гигиене полости рта; ● проведение контролируемой чистки зубов; ● проведение профессиональной гигиены; ● применение местных фторидсодержащих и реминерализирующих средств; Для восполнения повышенной потребности организма беременных женщин в кальции рекомендуется применение витаминно-минерального комплекса «Кальций-Д3 Никомед» (Никомед фарма, Норвегия), согласовывая это с врачами акушерами-гинекологами, у которых женщины состоят на учете по поводу беременности. Прием витаминно-минерального комплекса «Кальций-Д 3 Никомед» рекомендуется проводить по следующей схеме: во 2 триместре беременности - по 2 таблетки в день в течение одного месяца; в 3 триместре беременности - по 2 таблетки в день в течение двух месяцев. Все проведенные профилактические мероприятия должны быть зафиксированы в амбулаторной карте и истории болезни беременной женщины.

Профессиональная гигиена полости рта Профессиональную гигиену полости рта беременным женщинам рекомендуется проводить 1 раз в 3 месяца. Перед ее осуществлением в течение 1-2 минут обрабатывают полость рта 0.05% раствором хлоргексидина, а для снятия болевых ощущений используют местную аппликационную анестезию. При наступлении анестезирующего эффекта удаляют над- и поддесневые зубные отложения со всех поверхностей зубов. Очищение контактных поверхностей осуществляют с помощью полировочных полосок (штрипсов) и применяя полировочную пасту. Затем проводят полировку для создания гладкой поверхности зуба и удаления остатков налета. После завершения процедуры пациенткам выполняют ротовые ванночки с антисептическим раствором.

48


3. Дизайн программ профилактики стоматологических заболеваний для пациентов в период повышенного потребления кальция

Покрытие зубов фторидсодержащим лаком После проведения профессиональной гигиены полости рта беременным женщинам целесообразно покрыть все зубы фторидсодержащим лаком по стандартной методике, рекомендуя после этого 2 часа не принимать пищу, в течение 24 часов не принимать твердую пищу и не чистить зубы. Покрытие зубов фторидсодержащим лаком целесообразно повторять каждые 3 месяца.

Применение реминерализирующих средств Реминерализирующие препараты рекомендуется применять у беременных для профилактики и лечения начального кариеса эмали, а также для снижения повышенной чувствительности зубов. Длительность курса лечения определяется динамикой очаговой деминерализации (возвращением эмали естественного цвета и блеска) и гиперестезии (исчезновением чувствительности зубов к различным раздражителям).

3.3. ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ В ПЕРИОД ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ Профилактику основных стоматологических заболеваний (кариеса и заболеваний пародонта) следует начинать с раннего дошкольного периода и продолжать в подростковом возрасте. В период полового созревания программа профилактики стоматологических заболеваний детей должна включать: ● стоматологическое просвещение детей, родителей, педагогов; ● обучение правилам индивидуальной гигиены полости рта; ● проведение контролируемой чистки зубов; ● применение местных фторидсодержащих и реминерализирующих средств; ● осуществление профессиональной гигиены.

49


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

Помимо этого, по согласованию с педиатрами для восполнения повышенной потребности в минеральных веществах рекомендуется ежедневный прием жевательных таблеток витаминно-минерального комплекса «Кальций–Д3 Никомед» (Никомед фарма, Норвегия). Все проведенные профилактические мероприятия необходимо регистрировать в амбулаторной карте и истории болезни ребенка. Контрольные стоматологические осмотры детей с проведением контролируемой чистки зубов рекомендуется осуществлять каждые 3 месяца, профессиональную гигиену и оценку костной прочности костей предплечья –каждые 6 месяцев.

50


4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНЕДРЕНИЯ ПРОГРАММ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

На кафедре профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ были проведены разработка, внедрение и оценка эффективности программ профилактики стоматологических заболеваний для беременных женщин [10] и детей в пубертатный период [14].

4.1. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНЕДРЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ СРЕДИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН Для того, чтобы определить эффективность программы профилактики стоматологических заболеваний для женщин в период беременности, было проведено исследование, в котором принимали участие 146 женщин в возрасте 18-35 лет с физиологическим течением беременности, наблюдавшиеся в одной из женских консультаций г.Москвы [О.В.Кравченко, 2008]. 94 из них были включены в основную группу, 52 – в группу сравнения. Беременным женщинам из основной группы осуществляли комплекс профилактических мероприятий (стоматологическое просвещение, обучение индивидуальной гигиене, профессиональную гигиену, покрытие зубов фторидсодержащим лаком) и по согласованию с врачами акушерами-гинекологами назначали комбинированный препарат «Кальций-Д 3 52


4. Эффективность внедрения программ профилактики стоматологических заболеваний

23,8

20

Рис.15. Изменение интенсивности кариеса зубов (по индексу КПУз) и поверхностей (по индексу КПУп) у беременных женщин

15

6

10

3 0

25 23,2

11,0

10,9

9

10,7

12

КПУп 25,9

30

23,0

КПУз 13,6

15

5 0 Основная группа

Группа сравнения

Исходный осмотр

Основная группа

Группа сравнения

Через 5 месяцев

Никомед». Беременным женщинам из группы сравнения профилактические мероприятия целенаправленно не проводили, и они выполняли их самостоятельно по типичной для каждой из них схеме. Стоматологическое обследование и ультразвуковое исследование всех беременных осуществляли при сроках беременности 8-12 и 32-36 недель.

4.1.1. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН При исходном обследовании не было выявлено достоверных различий в величине стоматологических показателей между участницами обеих групп. Среди женщин, которым не осуществляли целенаправленных профилактических мероприятий, с увеличением срока беременности распространенность кариеса зубов увеличилась с 77% до 97%. Интенсивность кариеса зубов (по индексу КПУз) возросла на 19,1% - с 11.0±0.9 до 13.6±1.1 (p<0.05), кариеса поверхностей (по индексу КПУп) – на 8.1% (с 23.8±0.9 до 25.9±0.8, p<0.05) (рис.15), тогда как в основной группе не произошло существенных изменений. 53


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

Таблица 9 Динамика количества и площади очагов деминерализации эмали Группа

Показатель

Срок беременности (недель)

основная

сравнения

Среднее число очагов деминерализации (M±m)

8-12

2.63±0.29

2.56±0.39

32-36

2.60±0.30

4.07±0.34

p>0.5

p<0.001

8-12

7.19±0.34

7.12±0.53

32-36

5.42±0.40

8.61±0.33

p<0.001

p<0.01

Средняя площадь очагов деминерализации (M±m)

Распространенность очаговой деминерализации эмали с увеличением срока беременности у женщин группы сравнения увеличилась с 25.3% до 34.5%. Среднее число очагов начального кариеса, характеризующее его интенсивность, достоверно (p<0.001) возросло в 1.6 раза - с 2.56±0.39 до 4.07±0.34 (табл.9). Средняя площадь очагов деминерализации эмали также увеличилась (на 17.3%) – с 7.12±0.53 мм 2 до 8.61±0.33 мм 2 (p<0.01). Помимо этого, у женщин группы сравнения возросло число очагов поражения со средней и высокой степенью окрашивания 2% раствором метиленового синего (в 1.56 и 1.78 раза соответственно) (рис.16). В то же время, в основной группе при проведении профилактических мероприятий в сочетании с приемом препарата «Кальций-Дз Никомед» не было выявлено прироста показателей распространенности и интенсивности очаговой деминерализации эмали. Количество очагов поражения с низкой степенью окрашивания увеличилось в 1.46 раза, а с высокой – снизилось в 1.45 раза. На возникновение и развитие начального кариеса существенное влияние о��азывает неудовлетворительная гигиена полости рта. У входивших в группу сравнения уровень гигиены ухудшался на всем протяжении беременности, тогда как участие беременных в профилактической программе способствовало достоверному улучшению гигиенического состояния полости рта. Исходный показатель индекса РНР составил 2.10±0.09, при заключительном осмотре женщин группы сравнения отмечена тенденция к его воз54


4. Эффективность внедрения программ профилактики стоматологических заболеваний

через 5 месяцев 1,41 4,07

исходный осмотр

1,84

1,15 0,56 2,60

уп гр

Рис.16. Динамика интенсивности окрашивания очагов деминерализации эмали у беременных женщин в процессе проведения профилактических мероприятий

я

0,82

0,89

па

я ен и

ра

Гр у

пп

ас

ая вн

2 1,5

2,2

2,5 2,1

растанию - до 2.20±0.07, что по-прежнему соответствовало неудовлетворительному уровню гигиены полости рта (рис.17). После участия в программе профилактики у женщин произошло снижение (в 2.35 раза) значения индекса РНР и изменение уровня гигиены на удовлетворительный. При определении индекса API во время первого осмотра беременных женщин выявлено присутствие налета на апроксимальных поверхностях 12-14 зубов, и состояние гигиены полости рта интерпретировалось как неудовлетворительное. При повторном осмотре участниц группы сравнения произошло незначительное возрастание среднего значения индекса (с 43% до 48%), при этом уровень гигиены остался прежним – неудовлетворительным (рис.18). В то же время, у беременных, входив-

1 0,5 0

0,82

Ос

но

ра ас

ая

пп

вн

Гр у

но Ос

вн

гр

уп

па

0

0,59

0,61

1

Высокая Средняя Низкая

ен и

0,79 2,56 1,18

2

Степень окрашивания

вн

0,81 2,63

3

1,21

4

1,93

5

Основная группа

Группа сравнения

Исходный осмотр Через 5 месяцев Рис.17. Изменение количества налета на гладких поверхностях зубов (по индексу PHP) у беременных женщин

55


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

%

2

0,5 Основная группа

Группа сравнения

Исходный осмотр Через 5 месяцев

Рис.18. Изменение количества налета на апроксимальных поверхностях зубов (по индексу API) у беременных женщин

0

1,14

10

0,7

1

1,15

20

0

2,17

43

2,5

1,5

32

30

44

40

48

50

Основная группа

Группа сравнения

Исходный осмотр Через 5 месяцев

Рис.19. Динамика степени воспаления десны (по индексу гингивита) у беременных женщин

ших в профилактическую группу, величина индекса значительно снизилась (с 44% до 32%). Состояние тканей пародонта с увеличением срока беременности ухудшалось, распространенность поражения возрастала с 47% до 85%. Что касается показателей индекса гингивита, GI, то при первом осмотре его величина, в среднем, составила 1.14±0.09, что соответствует гингивиту средней степени тяжести (рис.19). При заключительном осмотре в группе сравнения наблюдалось достоверное (p<0.001) увеличение показателя индекса до 2.17±0.05, и диагностирована тяжелая степень гингивита. У беременных основной группы на фоне проведения профилактических мероприятий наблюдалось улучшение состояния тканей пародонта, что характеризовалось снижением показателя индекса гингивита на 60%, в то время как в группе сравнения он увеличился почти в 2 раза.

56


4. Эффективность внедрения программ профилактики стоматологических заболеваний

4.1.2. ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СМЕШАННОЙ СЛЮНЫ И БИОПТАТОВ ЭМАЛИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ При исследовании проб смешанной слюны, взятых у женщин на 8-12 неделе беременности, выявлено, что исходное содержание общего кальция было равно 0.56±0.16 ммоль/л, а к III триместру (при отсутствии профилактики) оно снизилось до 0.41±0.14 ммоль/л (табл.10). Отмечена тенденция уменьшения и концентрации неорганического фосфата - с 5.20±0.50 до 4.31±0.40 ммоль/л. Количество общего белка и активность щелочной фосфатазы достоверно (p<0.05) повысились - с 1.78±0.30 до 2.57±0.28 г/л и с 26.5±1.75 до 32.5±2.06 ЕД/л. В основной группе беременных женщин исходное содержание общего кальция в смешанной слюне было практически таким же, как в группе сравнения – 0.54±0.13 ммоль/л. К концу беременности произошло значительное увеличение этого показателя – до 1.39±0.11 ммоль/л (в 2.53 раза по сравнению с исходным значением, p<0.001). Аналогичным было изменение концентрации неорганического фосфата, которая достоверно (p<0.05) повысилась в 1.28 раза - с 5.10±0.40 до 6.53±0.60 ммоль/л. При исследовании выхода минеральных веществ из эмали при проведении ее прижизненной биопсии было выявлено, что средняя концентрация Таблица 10 Изменение показателей смешанной слюны у беременных женщин Показатель (M±m)

Группа

Общий кальций, ммоль/л Неорганический фосфат, ммоль/л Щелочная фосфатаза, Ед/л Общий белок, г/л

Срок беременности (недель)

p

8-12

32-36

основная

0.54±0.13

1.39±0.11

<0.001

сравнения

0.56±0.16

0.41±0.08

>0.5

основная

5.10±0.46

6.51±0.63

<0.05

сравнения

5.20±0.51

4.31±0.49

>0.5

основная

26.80±1.34

31.50±1.59

<0.05

сравнения

26.50±1.75

32.50±2.06

<0.05

основная

1.76±0.34

2.33±0.32

>0.5

сравнения

1.78±0.30

2.57±0.28

<0.05

57


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

Таблица 11 Динамика выхода минеральных веществ в биоптат эмали у беременных женщин Срок беременности (недель)

Показатель (M±m)

Группа

Общий кальций, ммоль/л

основная

0.87±0.28

0.51±0.10

>0.5

сравнения

0.95±0.25

1.41±0.24

>0.5

основная

0.31±0.02

0.20±0.05

>0.5

сравнения

0.30±0.03

0.51±0.03

<0.001

Неорганический фосфат, ммоль/л

8-12

32-36

p

общего кальция в биоптатах, взятых у женщин, входивших в группу сравнения, на 8-12 неделях беременности, составила 0.95±0.20 (табл.11). В дальнейшем, при проведении биопсии на 32-36 неделях, отмечена тенденция к увеличению содержания кальция в 1.5 раза – до 1.41±0.20 ммоль/л (p>0.5). Cодержание неорганического фосфата в биоптатах, взятых у женщин, входивших в группу сравнения, за этот же период достоверно (p<0.001) возросло в 1.7 раза (с 0.30±0.03 до 0.51±0.03 ммоль/л). В основной группе участниц, принимавших участие в профилактической программе, выход кальция из эмали снизился в 1.7 раза (с 0.87±0.28 до 0.51±0.10), но это оказалось лишь тенденцией (p>0.5). Аналогичной была динамика содержания в биоптатах неорганического фосфата (с 0.31±0.02 до 0.20±0.05, p>0.5).

4.1.3. РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН В ПРОЦЕССЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ При ультразвуковом исследовании беременных женщин отмечено, что в основной группе было 7 (9.7%) случаев преждевременного созревания плаценты, в группе сравнения – 9 (12.5%). Внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП) в основной группе диагностирована у 4 женщин (9.3%), тогда как в группе сравнения – у 8 (27.6%). Сочетание ВЗРП и преждевременного созревания плаценты встречались у 4 (9.3%) и 5 (17.2%) пациенток групп основной и сравнения соответственно. 58


4. Эффективность внедрения программ профилактики стоматологических заболеваний

Нормальные показатели маточно-плодово-плацентарного кровотока в основной группе встречались чаще (43.1%), чем патологические (16.7%), в основном, в виде повышения резистентности маточных артерий (13.9%) и артерии пуповины (2.8%). В группе сравнения показатели в пределах нормы были выявлены у 18.1%, нарушения маточно-плацентарного кровотока – 16.7%, плодовоплацентарного – у 5.6% обследованных. У женщин этой группы чаще встречались преждевременное созревание плаценты и ВЗРП, что свидетельствует о фетоплацентарной недостаточности. При анализе результатов, полученных на основании эхографии беременных женщин основной группы, не было выявлено повреждающего влияния кальция на фетоплацентарный комплекс. Проведенное врачами акушерами-гинекологами ультразвуковое исследование свидетельствовало, что у беременных, принимавших витаминно-минеральный комплекс «Кальций-Д3 Никомед», в 2 раза реже наблюдались случаи задержки развития плода, и в 1.3 раза реже – фетоплацентарной недостаточности, чем в группе сравнения.

4.2. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНЕДРЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ В ПЕРИОД ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ Для исходной оценки стоматологического статуса было проведено стоматологическое обследование 104 детей (37 мальчиков и 67 девочек) в возрасте от 12 до 14 лет, обучавшихся в одной из средних общеобразовательных школ г.Москвы. 89 из них впоследствии стали участниками профилактической программы, осуществлявшейся в течение 6 месяцев [Т.Ш.Саакян, 2009]. Основными компонентами этой программы явились стоматологическое просвещение детей, учителей и родителей, обучение и контроль индивидуальной гигиены полости рта, проведение профессиональной гигиены. 59


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

Помимо этого, по согласованию с педиатрами в программу было включено использование детьми витаминно-минерального комплекса «Кальций-Д3 Никомед» (по 2 таблетки в день в течение 6 месяцев).

4.2.1. ИЗМЕНЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ДЕТЕЙ ПОСЛЕ УЧАСТИЯ В ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЕ При исходном стоматологическом обследовании у детей этого возраста была установлена высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов. Так, кариесом были поражены зубы у 73% 12-летних детей, и на одного ребенка приходилось, в среднем, 2 кариозных зуба, у 13- и 14-летних эти показатели составили соответственно 78.4% и 3.0; 85.7% и 3.5 зуба, причем достоверных различий между мальчиками и девоч��ами не выявлено. Что касается индекса КПУп, то его средние значения у детей всех возрастных групп различались недостоверно, тогда как величина отдельных компонентов варьировала (табл.12). При сравнении показателей индекса КПУп и его составляющих в зависимости от пола детей было выявлено, что количество поверхностей, где диагностировали нелеченный кариес, у 13-летних девочек достоверно Таблица 12 Исходная средняя величина индекса КПУ поверхностей (М±m) у детей в зависимости от возраста и пола Возраст (годы)

Пол

Количество

КПУп

12

девочки

14

13

Пп

Уп

3.30±0.27

1.51±0.09

1.54±0.10

0.25±0.05

15

3.61±0.28

2.75±0.21

0.51±0.05

0.35±0.03

девочки

29

3.36±0.26

1.65±0.12

1.41±0.09

0.30±0.05

>0.5

<0.001

<0.001

>0.5

мальчики

22

3.93±0.31

2.01±0.13

1.26±0.10

0.66±0.07

девочки

24

3.85±0.26

1.80±0.12

1.64±0.12

0.41±0.03

>0.5

>0.5

<0.05

<0.01

р

60

Кп

мальчики р 14

Компоненты КПУп


4. Эффективность внедрения программ профилактики стоматологических заболеваний

0

0,15

0,15

1,42

2,79 Рис.20. Перераспределение компонентов индекса КПУз у детей 12-14 лет после проведения комплекса профилактических мероприятий

1,83

до после 12 лет

Кариес

до после 13 лет

Пломба

0,46

0,04

0,02

0,5

3,4

0,99

1,5 1

2,66 0,06

2,3

2,8

1,61

2

1,18 0,05

2,5

2,2

2,7 1,03 0,06

3

2,23 0,05

3,5

3,4

КПУз

до после 14 лет

Удаленные

(p<0.001) ниже, чем у мальчиков того же возраста, пломбированных – достоверно выше, тогда как различия в величине компонента Уп оказались недостоверными. У девочек 14 лет средняя величина индекса КПУ поверхностей, а также его компонентов «Кп» и «Уп» была более низкой (p>0.5 и p<0.01 соответственно), а компонента «Пп», напротив, достоверно (p<0.05) выше, чем у мальчиков того же возраста. После осуществления лечебно-профилактических мероприятий во всех возрастных группах детей интенсивность кариеса зубов и поверхностей осталась прежней, однако произошло перераспределение компонентов индексов КПУз и КПУп. Количество кариозных зубов уменьшилось, тогда как пломбированных - возросло (рис.20). Достаточно высокими оказались исходные показатели распространенности и интенсивности начального кариеса зубов. Очаговая деминерализация эмали была диагностирована у 33% детей 12-14 лет, и в среднем, у одного ребенка выявлены 7 белых пятен. При обработке эмали метиленовым синим степень окрашивания 34% всех белых пятен была низкой, 36% - средней и 30% - высокой. 61


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

1

2,76

2,78

2,64

2

2

Степень окрашивания Высокая Средняя Низкая Рис.21. Изменение степени окрашивания очагов деминерализации эмали у детей после проведения комплекса профилактических мероприятий

0

0,84

0,86

0,89

0,83

0,5

0,83

1

1 0

2,6

1,5

2,29

3 2

1,95 0,97

4

2,42

5

2,5

3,87

6

2,08

7

2,68

3

8

Девочки Мальчики Девочки Мальчики Девочки 12 лет 13 лет 14 лет

1 осмотр

2 осмотр

Рис.22. Изменение показателей индекса РНР у детей лет после проведения комплекса профилактических мероприятий

После осуществления профилактических мероприятий изменилось соотношение очагов деминерализации эмали с различной степенью окрашивания (рис.21). Так, количество очагов поражения с низкой степенью окрашивания увеличилось в 1.69 раза, тогда как со средней степенью – снизилось в 1.25 раза. Более всего изменения коснулись очагов с высокой степенью окрашивания, число которых уменьшилось в 2.14 раза. Полученные результаты позволяют констатировать уменьшение проницаемости эмали для красителя, что косвенно свидетельствует о снижении ее растворимости и повышении резистентности к неблагоприятным факторам. Вероятно, это связано как с использованием местных средств профилактики, так и с эндогенным поступлением кальция из витаминноминерального комплекса «Кальций-Д 3 Никомед». Исходный уровень гигиены полости рта у подростков (независимо от возраста и пола) оказался неудовлетворительным, что свидетельствует об 62


4. Эффективность внедрения программ профилактики стоматологических заболеваний

их недостаточной мотивации к уходу за полостью рта и отсутствии контроля за их стоматологическим здоровьем со стороны родителей (рис.22). В результате проведения комплекса профилактических мероприятий гигиеническое состояние полости рта значительно улучшилось, и при заключительном осмотре уровень гигиены оценивался как удовлетворительный во всех группах детей, независимо от возраста и пола. У всех обследованных при исходном осмотре диагностированы ранние признаки поражения пародонта (по индексу РМА) в форме гингивита легкой степени тяжести. При оценке состояния тканей пародонта по индексу CPI было выявлено, что с возрастом достоверно уменьшается количество интактных и увеличивается число пораженных секстантов пародонта. При этом наиболее легкие признаки (кровоточивость десен при зондировании) переходят в более выраженные (зубной камень), а у 14-летних подростков выявлены и пародонтальные карманы глубиной 4-5 мм (рис.23). Более неблагоприятными эти показатели оказались у мальчиков – число секстантов с зубным камнем и пародонтальными карманами у них было достоверно выше, чем у девочек того же возраста, что, по-видимому, связано с меньшей заинтересованностью в сохранении здоровья полости рта по сравнению с девочками. Участие в программе профилактики способствовало улучшению состояния тканей пародонта, о чем свидетельствует снижение показателей индекса РМА (в 2.7–3.1 раза) и положительная динамика компонентов индекса CPI (увеличение количества здоровых секстантов пародонта у 12-летних детей – на 20.5%, 13-летних – на 19.5%, 14-летних - на 41.5%). По-видимому, подобное различие связано с большей мотивацией к уходу за полостью рта более старших подростков.

4.2.2. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СМЕШАННОЙ СЛЮНЫ ДЕТЕЙ В ПРОЦЕССЕ УЧАСТИЯ В ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЕ Во время участия детей в профилактической программе прослеживали динамику содержания в ротовой жидкости детей ряда показателей: обще63


4,36

2,54

4,67

3,73

4,89

6

3,89

КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

5

0,17 1,16 0,31

2,20

0,27 1,06

0,87 1,40

0,90 0,21

1,71 0,40

1

1,06

3 2

Кровоточивость Зубной камень Карман 4-5мм Интактные

0,20

4

Секстанты

0

Рис.23. Соотношение компонентов индекса CPI у детей до (1 осмотр) и после (2 осмотр) проведения комплекса профилактических мероприятий

1 осмотр 2 осмотр 1 осмотр 2 осмотр 1 осмотр 2 осмотр 12 лет 13 лет 14 лет

го белка, общего кальция, неорганического фосфата, а также активности щелочной фосфатазы. В пробах смешанной слюны, взятых после участия детей в профилактической программе, содержание общего белка значительно снизилось (рис.24). Вероятно, это обусловлено снижением поступления в слюну тканевых белков из воспалительных очагов вследствие уменьшения воспаления в мягких тканях полости рта в результате профилактических мероприятий. Концентрация общего кальция в смешанной слюне детей 12-14 лет увеличивается с возрастом, причем у девочек она несколько выше, чем у мальчиков. Содержание неорганического фосфата и активность щелочной фосфатазы, участвующей в регуляции минерального обмена, колебались в большей степени. Более постоянной величиной оказалось соотношение в слюне кальция и фосфата (Са/Р коэффициент), повторявшее тенденции динамики концентрации кальция: оно увеличивалось с возрастом и имело более высокие значения у девочек. Участие в программе профилактики, включающей прием витаминноминерального комплекса «Кальций-Д3 Никомед», способствовало увеличению концентрации общего кальция и неорганического фосфата в смешанной слюне у детей обоего пола, однако в разных возрастных группах оно было выражено неодинаково. 64


4. Эффективность внедрения программ профилактики стоматологических заболеваний

8,92

До Посл

7,35

7,80

8,82

8

9,5

10

6

0

3,55

Девочки Мальчики Девочки 12 лет 13 лет

2,46

2,54

3,04

2

3,57

4

Рис.24. Изменение концентрации общего белка в смешанной слюне детей до и после проведения комплекса профилактических мероприятий

Мальчики Девочки 14 лет

ммоль/л

1,30

1,5 1,2

0

Девочки Мальчики Девочки 12 лет 13 лет

0,44

0,39

0,27

0,24

0,3

0,45

0,49

0,6

0,33

0,78

0,87

0,9

До После

Рис.25. Изменение концентрации общего кальция (ммоль/л) в смешанной слюне детей 12-14 лет после проведения комплекса профилактических мероприятий

Мальчики Девочки 14 лет

Так, содержание общего кальция в ротовой жидкости девочек 14 лет после проведения комплекса профилактических мероприятий было в 2.6 раза выше, чем у 12- и 13-летних (рис.25). Напротив, у 14-летних мальчиков этот показатель оказался в 2.23 раза ниже, чем у 13-летних. При сравнении концентрации неорганического фосфата в слюне детей до и после их учас65


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

7 6,10

Рис.26. Изменение концентрации неорганического фосфата в смешанной слюне детей 12-14 лет после проведения комплекса профилактических мероприятий

2 1 0

До После

4,52

4,88

3,64

4,57 3,12

3

3,98

4

4,89

5

5,37

6,31

6

Девочки Мальчики Девочки 12 лет 13 лет

Мальчики Девочки 14 лет

0,6 0,51

0, 5 0,4

До После

0, 3

0,20 0,07

0,16

0,12

0,08

Девочки Мальчики Девочки 12 лет 13 лет

0,07

0

0,07

0,1

0,1

0,21

0, 2

Рис.27. Изменение величины Са/Р коэффициента в смешанной слюне детей 12-14 лет после проведения комплекса профилактических мероприятий

Мальчики Девочки 14 лет

тия в профилактической программе было выявлено, что у 12-летних прои��ошло повышение этого показателя в 1.23 раза, 13-летних – в 1.46 и 1.47 раза, 14-летних – в 1.29 и 1.35 раза (соответственно у мальчиков и девочек) (рис.26). Положительной тенденцией является и увеличение соотношения кальция и неорганического фосфата в смешанной слюне во всех возрас66


4. Эффективность внедрения программ профилактики стоматологических заболеваний 30

17,13

15,31

13,13

10

14,99

16,27

16,58

17,27

15

16,70

20

До После

23,86

26,06

25

5 0

Девочки Мальчики Девочки 12 лет 13 лет

Рис.28. Изменение активности щелочной фосфатазы в смешанной слюне детей 12-14 лет после проведения комплекса профилактических мероприятий

Мальчики Девочки 14 лет

тных группах девочек, а также у 13-летних мальчиков (рис.27). Кроме того, было выявлено повышение активности щелочной фосфатазы в смешанной слюне у 12-летних девочек – на 36%, у 14-летних – на 23.3%, в то время как у 13-летних девочек этот показатель остался без изменений (рис.28). У мальчиков в возрасте 13 лет, напротив, отмечено снижение активности данного фермента на 23.3%, тогда как у 14-летних она незначительно (на 2.1%) возросла. Полученные результаты, по-видимому, свидетельствуют об активном участии щелочной фосфатазы в обмене фосфата и кальция, а также протекании процессов минерализации и реминерализации эмали.

4.2.3. ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КОСТНОЙ ПРОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ В ПРОЦЕССЕ УЧАСТИЯ В ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЕ Метод количественного ультразвукового исследования (SOS) кости предплечья был использован для определения у детей в пубертатный период костной прочности, а также ее изменений в процессе проведения профилактических мероприятий. Результаты исходного исследования показали, что значения SOS в области предплечья увеличивались с возрастом, причем у девочек 13 и 14 67


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

Таблица 13 Исходные значения SOS (M±m) предплечья в зависимости от возраста и пола детей Возраст (годы)

SOS (м/с) девочки

12

3631±36

13

3680±20

Р12-13

>0.5

14

3717±21

Р12-14

<0.05

Р13-14

>0.5

Мальчики

р

3543±32

<0.001

3568±24

<0.001

>0.5

лет они были достоверно выше, чем у мальчиков тех же возрастных групп. Показатели SOS, которые были измерены при исследовании костей предплечья, представлены в табл.13, на рис.29. У девочек в 12 лет величина этого показателя составила 3631±36 м/с, в 13 - на 1,33% больше (3680±20 м/с). У 14-летних девочек значение SOS (3717±21 м/с) было выше, чем в группах 12- и 13-летних, на 2,3% и 1% соответственно. Различия оказались достоверными (p<0,05) между значениями SOS, выявленными у 12- и 14-летних девочек, и недостоверными (p>0,5) между группами 12 и 13 лет, а также 13 и 14 лет. У мальчиков также наблюдалось повышение величины SOS с возрастом (13 лет - 3543±32 м/с, 14 лет - 3568±24 м/с), но различие (0,7%) было недостоверным (p>0,5). При сравнении значений этого показателя у детей одного возраста оказалось, что у девочек они были достоверно (<0,001) выше, чем у мальчиков. Колебания значений SOS в каждой группе обследованных детей, независимо от их возраста и пола, были незначительными и находились в пределах 2,50% - 3,05%. При оценке состояния костной массы у детей с помощью интегрального показателя костной прочности, Z-score, были выявлены некоторые тенденции. Оказалось, что у 70% девочек 12 лет костная прочность по показателю Z-score соответствовала норме, тогда как у 30% величина этого показателя была менее –1SD, что свидетельствовало о ее снижении (рис.30). 68


4. Эффективность внедрения программ профилактики стоматологических заболеваний

3568

3717

3543

3680

3631

В 13-летнем возрасте соотношение между нормальной и сниженной костной прочностью у девочек изменилось незначительно (68% - норма, 32% - снижение). В 14 лет 71.4% девочек имели нормальную, 28.6% - сниженную костную прочность. Что касается мальчиков 13 лет, то значения Z-score соответствовали норме в 41.7% случаев, а снижению костной прочности – в 58.3%, тогда как в 14 лет это соотношение составляло 36.8% и 63.2% соответственно. Выявлена зависимость антропометрических характеристик подростков и показателей прочности костной ткани в области предплечья (по значениям Z-score) (табл.14). У 12-летних девочек, имеющих норм/сек мальную костную прочность в области 4000 предплечья, средняя длина была равна 3500 154.2±2.9 см, масса тела – 40.0±2.4 кг. 3000 Стандартизованный показатель ИМТ 2500 (индекс массы тела) в этой группе детей 2000 составил 17.12±0.76 кг/м 2. 1500 У девочек 13 лет с нормальными 1000 показателями Z-score длина тела оказа500 лась равной 155.2±1.9 см, средняя масса 0 тела – 47.4±2.4 кг, величина ИМТ – 12 лет 13 лет 14 лет 19.35±0.87 кг/м2, в 14-летнем возрасте Девочки Мальчики эти значения составили 160.5±1.41, 51.2±2.19 и 19.79±0.67 соответственно. Рис.29. Значения SOS у детей разного возраста

Нормальный Сниженный 40

20

20 ет ет ет 12 л 13 л 14 л

А

Рис.30. Частота (%) признаков снижения костной прочности (по показателям Z-score) у девочек (А) и мальчиков (Б) разного возраста

60

40

0

63,2

80

0

36,8

Показатель костной прочности:

41,7

28,6 71,4

68,0

70,0

80 60

100

58,3

% 32,0

100

30,0

%

ет ет 13 л 14 л

Б

69


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

Таблица 14 Показатели физического развития девочек (M±m) в зависимости от величины Z-score Возраст (годы) 12

13

14

Кол-во

Z-score

Длина (см)

Масса (кг)

ППТ (м2)

ИМТ (кг/м2)

7

норма

154.2±2.9

40.0±2.4

2.34±0.09

17.12±0.76

3

снижение

150.0±1.6

46.8±5.1

2.25±0.05

20.66±3.71

p

>0.5

>0.5

>0.5

>0.5

17

норма

153.3±2.0

45.8±2.1

2.36±0.06

19.30±0.70

8

снижение

156.4±3.0

44.9±3.6

2.53±0.07

17.80±1.41

p

>0.5

>0.5

>0.5

>0.5

15

норма

160.5±1.4

51.2±2.2

2.58±0.05

19.79±0.67

6

снижение

162.1±3.4

51.4±5.5

2.63±0.11

19.47±1.87

p

>0.5

>0.5

>0.5

>0.5

В группе девочек 12 лет, где значения Z-score были ниже –1SD, отмечена несколько меньшая длина тела и более высокие показатели массы и ИМТ, у 13-летних, напротив, длина тела оказалась выше, а масса и ИМТ – ниже. Эти различия, так же как и у девочек 14 лет с разными показателями Z-score, были недостоверными. В табл.15 представлены значения показателей физического развития мальчиков в зависимости от выявленной у них величины Z-score. Так, в 13 лет у мальчиков с нормальными значениями Z-score длина (149.3±2.9 см) и масса (43.8±4.0 кг) тела, а также индекс ИМТ (19.64±1.97 кг/м 2) были недостоверно (р>0.5) ниже, чем у детей с Z-score ниже –1SD (151.6±3.0, 47.5±5.85 и 22.15±2.15 соответственно). В группе 14-летних мальчиков со сниженными значениями Z-score также отмечены более высокие показатели длины, массы тела и индекса ИМТ (166.8±2.5 см, 58.9±3.7 кг и 21.21±0.98 кг/м 2), чем у детей с нормальной прочностью костей предплечья (160.5±3.9, 53.5±6.0 и 19.67±0.97 соответственно), однако различия также оказались недостоверными (р>0.5). При обобщении показателей физического развития обследованных детей одного возраста в зависимости от значений Z-score продемонстрировано, что при величине Z-score ниже -1SD отмечается недостоверная тенденция к более высоким показателям индекса ИМТ, длины и массы тела. 70


4. Эффективность внедрения программ профилактики стоматологических заболеваний

Таблица 15 Показатели физического развития мальчиков (M±m) в зависимости от величины Z-score Возраст (годы) 13

14

Кол-во

Z-score

Длина (см)

Масса (кг)

ППТ (м2)

ИМТ (кг/м2)

5

Норма

149.3±2.9

43.8±4.0

2.23±0.09

19.64±1.97

7

Снижение

151.6±3.0

47.5±5.85

2.30±0.10

22.15±2.15

p

>0.5

>0.5

>0.5

>0.5

7

Норма

160.5±3.9

53.5±6.0

2.69±0.24

19.67±0.97

12

Снижение

166.8±2.5

58.9±3.7

2.79±0.09

21.21±0.98

р

>0.5

>0.5

>0.5

>0.5

Через 6 месяцев осуществления профилактических мероприятий, включавших прием витаминно-минерального комплекса «Кальций-D 3 Никомед», детям вновь провели ультразвуковое исследование, которое выявило достоверное повышение значений SOS, характеризующих прочность кортикального слоя кости в области предплечья. Оказалось, что у 12-летних девочек за период наблюдения этот показатель достоверно (p<0.001) увеличился на 4.49% - с 3631±36 м/с до 3816±18 м/с. В группе девочек 13 лет повышение величины SOS оказалось менее значительным (на 1.82%). Так, если при исходном обследовании значение этого показателя было равно 3680±20 м/с, то при заключительном 3748±26 (различие достоверно, p<0.05). У 14-летних девочек величина SOS за период наблюдения повысилась на 3.25% - с 3717±21 м/с до 3832±16 м/с. Это увеличение также было достоверным (p<0.001). Значение SOS, которое при исходном осмотре 13-летних мальчиков было равно 3543±32 м/с, при заключительном достоверно (p<0.001) повысилось (на 4.86%) до 3724±29 м/с. У мальчиков 14 лет средняя величина SOS за указанный период также достоверно (p<0.001) возросла - с 3568±24 м/с до 3716±24 м/с (на 3.98%). На рис.31 представлены обобщенные данные о динамике показателей SOS предплечья у детей, участвовавших в профилактической программе, включавшей прием препарата кальция. Было отмечено, что прирост значений SOS в разных возрастных группах детей оказался неодинаковым (у мальчиков выше, чем у девочек). По-видимому, достоверное увеличение 71


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

2500 2000 1500

1500

1000

1000

500

500

0

12 лет

13 лет

14 лет

0

13 лет

3716

3568

3000

до 2500 после 2000

3724

3500

м/сек 3543

3832

3717

3748

3680

3000

4000 3816

3500

м/сек 3631

4000

14 лет

Рис.31. Изменение показателей костной прочности у девочек (слева) и мальчиков (справа) различного возраста после проведения комплекса профилактических мероприятий

данных показателей за шесть месяцев наблюдения (на 1.82-4.86%) в большей степени связано с приемом детьми препарата «Кальций–Д3 Никомед», поскольку повышение SOS с возрастом, выявленное при исходном осмотре, оказалось значительно меньшим (0.7-1.33%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ В определенные периоды жизни человека усиливается риск развития стоматологических заболеваний, который и без того достаточно высок. Женщины во время беременности и дети в период полового созревания представляют собой подобные группы риска, что обусловлено рядом причин, в числе которых, наряду с недостаточностью профилактических мер, поддерживающих здоровье полости рта, можно отметить гормональные сдвиги, а также повышенную потребность в эндогенном приеме соединений кальция, не всегда восполняемую пищей. У женщин с увеличением срока беременности и при отсутствии целенаправленной профилактики стоматологических заболеваний наблюдается значительное ухудшение состояния твердых тканей зубов, пародонта и гигиены полости рта. Крайне неблагоприятным является возникновение очагов начального кариеса, площадь и глубина которых постоянно возрастает. Впоследствии в случае отсутствия реминерализирующей терапии 72


4. Эффективность внедрения программ профилактики стоматологических заболеваний

указанные очаги деминерализации превращаются в кариозные полости, ухудшая стоматологический статус женщин. Иная картина наблюдается при участии беременных женщин в комплексной профилактике, сочетающей использование местных методов и средств с приемом препарата «Кальций-Д 3 Никомед». К концу беременности у них достоверно улучшился уровень гигиены полости рта и состояние тканей пародонта, не происходило прироста показателей распространенности и интенсивности очаговой деминерализации эмали, на 46% увеличилось количество очагов поражения с низкой степенью окрашивания метиленовым синим, выход общего кальция и неорганического фосфата в биоптаты эмали снизился на 41%. В смешанной слюне отмечено увеличение концентрации общего кальция и неорганического фосфата, тогда как у участниц группы сравнения слюна оказалась менее насыщена минералами - концентрация общего кальция и неорганического фосфата уменьшилась на 28%. Полученные результаты подтверждают эффективность применения во время беременности кальцийсодержащих препаратов для снижения проницаемости эмали и восстановления ее поверхностных слоев, что, вероятно, свидетельствует о преобладании процессов реминерализации над деминерализацией. Кроме того, поскольку не было установлено повреждающего действия на фетоплацентарный комплекс при применении препарата «Кальций-Д 3 Никомед», а случаи ВЗРП у беременных в этих случаях отмечались в 2 раза реже, то, учитывая механизм действия кальция на различные звенья фетоплацентарного комплекса, можно говорить о наличии протективных свойств препарата в развитии фетоплацентарной недостаточности. Что касается детей, то представленные результаты определения их стоматологического статуса в период полового созревания позволяют утверждать, что высокие показатели стоматологической заболеваемости, а также отсутствие мотивации к поддержанию стоматологического здоровья диктуют необходимость проведения активных профилактических мероприятий, в которых должны участвовать врачи-стоматологи, педиатры, родители и педагоги. Результатом внедрения программы явилось улучшение состояния гигиены полости рта и тканей пародонта, изменение качества очагов демине-

73


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

рализации эмали, увеличение содержания в смешанной слюне общего кальция и неорганического фосфата. Различия в костной прочности, продемонстрированные у мальчиков и девочек, возможно, связаны с более ранним вступлением последних в пубертатный период, что сопровождается активацией половых гормонов, более высокими темпами накопления костной массы, окончательной дифференцировкой и созреванием кортикального слоя кости, увеличением костной прочности. Повторные исследования, проведенные после приема витаминно-минерального комплекса «Кальций-Д3 Никомед», продемонстрировали достоверное повышение у детей костной прочности в области костей предплечья. Таким образом, предложенные для беременных женщин и детей в пубертатный период программы профилактики стоматологических заболеваний с применением витаминно-минерального комплекса «Кальций-Д3 Никомед» (содержащим карбонат кальция и холекальциферол) продемонстрировали высокую эффективность. По нашему мнению, использование данного комплекса профилактических мероприятий будет способствовать улучшению стоматологического здоровья как беременных женщин, так и детей в период полового созревания, что, несомненно, повысит качество их жизни.

74


5. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ТАКТИКА УЧАСТНИКОВ ПРОГРАММ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

Программу профилактики стоматологических заболеваний у детей в период полового созревания необходимо проводить в сотрудничестве с педиатрами, у беременных - с акушерами-гинекологами. Использование, наряду с традиционными методами стоматологической профилактики, средств, направленных на улучшение общего здоровья, в частности, на восполнение дефицита кальция, будет способствовать повышению эффективности комплекса профилактических мероприятий.

5.1. ТАКТИКА УЧАСТНИКОВ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН Тактика врача акушера-гинеколога: ● при первом обращении в женскую консультацию направить бере-

менную женщину к врачу-стоматологу; ● объяснить, что заболевания полости рта являются предрасполагающим фактором для развития осложнений беременности; ● в соответствии со сроком и течением беременности назначить витаминно-минеральные комплексы, содержащие карбонат кальция и холекальциферол.

76


5. Рекомендуемая тактика участников программ профилактики стоматологических заболеваний

Тактика врача-стоматолога: ● проведение стоматологического просвещения; ● мотивация женщин к санации полости рта во время беременности; ● проведение стоматологического осмотра, индивидуальные реко-

мендации по уходу за полостью рта, подбор средств гигиены; ● обучение гигиене полости рта, проведение контролируемой чистки зубов; ● покрытие зубов фторидсодержащим лаком 1 раз в 3 месяца; ● проведение профессиональной гигиены полости рта 1 раз в 3 месяца; ● рекомендации по рациональному и сбалансированному питанию, способствующему профилактике стоматологических заболеваний.

Тактика беременной женщины: ● осуществление ежедневного ухода за полостью рта с использова-

нием фторидсодержащих и кальций-фосфат-содержащих лечебно-профилактических паст, зубных нитей дважды в день; ● регулярное применение лечебно-профилактических ополаскивателей для полости рта; ● посещение врача-стоматолога 1 раз в 3 месяца; ● правильное питание с достаточным употреблением продуктов, содержащих витамины и минералы. Алгоритм проведения профилактических мероприятий у беременных женщин Триместр беременности

Профилактические мероприятия

Ответственные за проведение профилактических мероприятий

I, II, III

Стоматологическое просвещение беременных женщин

Гигиенист стоматологический, врач-стоматолог

I, II, III

Осмотр полости рта, подбор индивидуальных средств гигиены

Гигиенист стоматологический, врач-стоматолог

I

Обучение индивидуальной гигиене полости рта

Гигиенист стоматологический, врач-стоматолог

77


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

Триместр беременности

Профилактические мероприятия

Ответственные за проведение профилактических мероприятий

I, II, III

Ежедневный уход за полостью рта с использованием фторидсодержащих, кальцийсодержащих лечебнопрофилактических паст; зубных нитей – 2 раза в день

Беременная женщина

I, II, III

Контролируемая чистка зубов

Гигиенист стоматологический, врач-стоматолог

I, II, III

Проведение профессиональной гигиены

Гигиенист стоматологический, врач-стоматолог

I, II, III

Применение местных фторидсодержащих и реминерализующих препаратов

Гигиенист стоматологический, врач-стоматолог

I, II, III

Прием витаминно-минерального комплекса «Кальций-Д3 Никомед»

Акушер-гинеколог, врач-стоматолог

I, II, III

Рекомендации по рациональному питанию

Акушер-гинеколог, врач-стоматолог

5.2. ТАКТИКА УЧАСТНИКОВ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ В ПЕРИОД ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ Тактика врача-стоматолога: ● проведение стоматологического просвещения подростков, их

родителей и педагогов школ; ● мотивация подростков к уходу за полостью рта; ● проведение стоматологического осмотра, индивидуальные рекомендации по уходу за полостью рта, подбор средств гигиены; ● обучение гигиене полости рта, проведение контролируемой чистки зубов 1 раз в 3 месяца;

78


5. Рекомендуемая тактика участников программ профилактики стоматологических заболеваний ● проведение профессиональной гигиены полости рта 1 раз в 6 месяцев; ● рекомендации по рациональному и сбалансированному питанию, способствующему профилактике стоматологических заболеваний, 1 раз в 2 месяца; ● назначение приема витаминно-минерального комплекса «Кальций-Д3 Никомед» в течение 6 месяцев; ● санация полости рта детей.

Тактика родителей: ● проводить контроль за выполнением индивидуальной гигиены

полости рта детьми и помогать при возникновении затруднений; ● контролировать прием препарата «Кальций – D3 Никомед»; ● ограничивать в ежедневном рационе питания употребление сахара; ● соблюдать регламент посещений врача-стоматолога.

Тактика ребенка: ● ежедневный уход за полостью рта с использованием

фторидсодержащих, кальций-фосфоросодержащих лечебнопрофилактических паст, зубных нитей – 2 раза в день; ● регулярное применение препарата «Кальций – D3 Никомед»; ● правильное питание с достаточным употреблением продуктов, содержащих витамины и минералы, ограничение приема сахаров; ● посещение врача-стоматолога 1 раз в 3 месяца. Алгоритм проведения профилактических мероприятий у детей в период полового созревания Профилактические мероприятия

Ответственные за проведение профилактических мероприятий

Стоматологическое просвещение детей

Гигиенист стоматологический, врач-стоматолог, родители, педагоги

Стоматологическое просвещение родителей

Гигиенист стоматологический, врач-стоматолог

Стоматологическое просвещение педагогов

Гигиенист стоматологический, врач-стоматолог

79


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

80

Профилактические мероприятия

Ответственные за проведение профилактических мероприятий

Обучение детей гигиене полости рта, подбор индивидуальных средств гигиены

Гигиенист стоматологический, врач-стоматолог

Ежедневный уход за полостью рта с использованием фторидсодержащих, кальцийсодержащих лечебнопрофилактических паст; зубных нитей – 2 раза в день

Ребенок, родители

Контролируемая чистка зубов

Гигиенист стоматологический, врачстоматолог

Проведение профессиональной гигиены

Гигиенист стоматологический, врач-стоматолог

Применение местных фторидсодержащих и реминерализующих препаратов

Гигиенист стоматологический, врач-стоматолог

Прием детьми 12-14 лет витаминноминерального комплекса «Кальций-Д3 Никомед»

Педиатр, врач-стоматолог, родители

Рекомендации по рациональному питанию детей

Педиатр, врач-стоматолог

Оценка костной прочности у детей

Педиатр


6. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

ВЫБЕРИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ 1. Состояние гигиены полости рта у беременных женщин определяют с помощью индекса

1) Федорова-Володкиной 2) Кузьминой 3) GI 4) CPI 5) РНР 2. Индекс гигиены полости рта для апроксимальных поверхностей зубов

1) Кузьминой 2) Федорова-Володкиной 3) РНР 4) API 5) ИГР-У 3. Распространенность кариеса зубов выражают в

1) процентах 2) долях 3) условных единицах 4) дробях 5) милях 4. Интенсивность кариеса постоянных зубов оценивают с помощью индекса

1) КПУ (п) 2) кп (з) 3) РНР 4) КПУ(з) 5) кпу(з) 5. Интенсивность кариеса поверхностей постоянных зубов оценивают с помощью индекса

1) КПУ (п) 2) кп (з) 3) РНР 4) КПУ(з) 5) кпу(з) 6. Для окрашивания очагов деминерализации применяют раствор

1) фуксина 2) эритрозина 3) 2% водный метиленового синего 4) Шиллера-Писарева 5) 5% йода 82


6. Тестовые задания 7. Состояние тканей пародонта оценивают с помощью индекса

1) КПУ (з) 2) Федорова-Володкиной 3) CPI 4) РНР 5) API 8. Степень тяжести гингивита определяют с помощью индекса

1) РНР 2) API 3) CPI 4) PMA 5) КПУ (п) 9. В одной таблетке «Кальций-Д3 Никомед» содержится карбоната кальция

1) 600 мг 2) 1000мг 3) 1250 мг 4) 1550 мг 5) 2000 мг 10. В одной таблетке «Кальций-Д3 Никомед» содержится витамина Д3

1) 50 МЕ 2) 100 МЕ 3) 150 МЕ 4) 200 МЕ 5) 250 МЕ 11. В стоматологическом просвещении детей 12-14 лет должны участвовать

1) дети, школьные педагоги, родители 2) медсестры, школьные педагоги, директор школы 3) врачи, родители, гигиенисты стоматологические 4) дети, врачи, медсестры 5) школьные педагоги, стоматологи, дети 12. В стоматологическом просвещении беременных женщин принимают участие

1) акушер-гинеколог, родственники, терапевт 2) беременная женщина, врач-стоматолог, акушер-гинеколог 3) врач-стоматолог, акушер-гинеколог, отец ребенка 4) врач-неонатолог, родственники, терапевт 5) беременная женщина, отец ребенка, врач-неонатолог 13. Беременным женщинам необходимо проводить профессиональную гигиену

1) 1 раз в 6 месяцев 2) 1 раз в 2 месяца 3) 1раз в 5 месяцев 4) 1 раз в 3 месяца 5) 1 раз в месяц 14. Детям 12-14 лет необходимо проводить профессиональную гигиену

1) 1 раз в 6 месяцев 2) 1 раз в 2 месяца 3) 1раз в 5 месяцев 4) 1 раз в 3 месяца 5) 1 раз в месяц

83


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

15. Стоматологическое просвещение детей 12-14 лет проводят

1) 1 раз в месяц 2) 1 раз в 2 месяца 3) 1 раз в 3 месяца 4) 1 раз в 4 месяца 5) 1 раз в 6 месяцев 16. Контроль за гигиеной полости рта у детей 12-14 лет осуществляют

1) 1 раз в месяц 2) 1 раз в 2 месяца 3) 1 раз в 3 месяца 4) 1 раз в 4 месяца 5) 1 раз в 6 месяцев 17. Во 2 и 3 триместрах беременности женщине ежедневно рекомендуется принимать «Кальций-Д3 Никомед»

1) по 1 таблетке 2) по 2 таблетки 3) по 3 таблетки 4) по 2.5 таблетки 5) по 1.5 таблетки 18. Во 2 триместре беременности женщине ежедневно рекомендуется принимать «Кальций-Д3 Никомед» в течение

1) 10 дней 2) 20 дней 3) 1 месяца 4) 2 месяцев 5) 3 месяцев 19. В 3 триместре беременности женщине ежедневно рекомендуется принимать «Кальций-Д3 Никомед» в течение

1) 10 дней 2) 20 дней 3) 1 месяца 4) 2 месяцев 5) 3 месяцев 20. Для определения костной прочности у подростков в период полового созревания применяют метод

1) остеографии 2) биохимического анализа крови 3) анализа мочи 4) ультразвуковой денситометрии 5) ультразвукового скейлинга 21. При определении индекса CPI индексными зубами являются

1) 5.5, 5.4, 5.3, 5.2, 5.1, 4.1, 4.2, 4.3, 4.5 2) 1.7, 1.6, 1.1, 2.6, 2.7, 3.7, 3.6, 3.1, 4.6, 4.7 3) 2.1, 2.3, 1.3, 1.4, 3.4, 3.5, 4.2, 4.1, 1.1, 1.2 4) 6.5, 6.4, 6.1, 5.5, 5.6, 7.4, 7.3, 8.2, 8.1 5) 1.3, 4.3, 2.3, 3.3, 1.1, 2.1, 3.1, 4.1 22. Рекомендацию по рациональному питанию включают ограничение приема

1) белковой пищи 2) углеводов 3) сахаров 4) овощей 5) мучных изделий

84


6. Тестовые задания 23. Детям в период полового созревания рекомендуется принимать «Кальций-Д3 Никомед» в течение

1) 6 месяцев 2) 4 месяцев 3) 1 месяца 4) 2 месяцев 5) 3 месяцев 24. Детям в период полового созревания рекомендуется ежедневно принимать «Кальций-Д3 Никомед»

1) по 1 таблетке 2) по 2 таблетки 3) по 3 таблетки 4) по 2.5 таблетки 5) по 1.5 таблетки 25. При определении индекса PMA окрашивают

1) все зубы 2) только вестибулярные поверхности зубов 3) только апроксимальные поверхности зубов 4) десну в области всех зубов 5) десну в области фронтальных зубов 26. Для определения индекса CPI используют

1) остроконечный зонд 2) угловой пинцет 3) стоматологический шпатель 4) пародонтальный зонд 5) бор с алмазным напылением 27. При интерпретации значения индекса API неудовлетворительному уровню гигиены соответствует

1) 0-10% 2) 10-20% 3) 20-39% 4) 40-69% 5) 70-100% 28. Для оценки интенсивности окрашивания очага деминерализации эмали используют

1) индекс РНР 2) индекс ИГР-У 3) градационную 8-польную полутоновую шкалу 4) индекс Кузьминой 5) градационную 10–польную полутоновую шкалу 29. В III триместре беременности у плода начинается

1) минерализация коронок временных зубов и первого постоянного

моляра 2) закладка временных зубов 3) дифференцировка и обызвествление эмали и дентина временных зубов 4) формирование зачатков постоянных зубов 5) закладка зачатков постоянных зубов 85


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

30. Во II триместре беременности у плода происходит

1) закладка временных зубов 2) закладка зачатков постоянных зубов 3) минерализация коронок временных зубов и первого постоянного

моляра 4) формирование зачатков постоянных зубов 5) дифференцировка и обызвествление эмали и дентина временных зубов

Эталоны ответов к тестовым заданиям

86

1.5

11.1

21.2

2.4

12.2

22.3

3.1

13.4

23.1

4.4

14.1

24.2

5.1

15.2

25.4

6.3

16.3

26.4

7.3

17.2

27.4

8.4

18.3

28.5

9.3

19.4

29.1

10.4

20.4

30.5


7. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

1. Аксамит Л.А. Значение зубного налета в возникновении пришеечного кариеса у беременных женщин.// Стоматология. - 1978. - №5. - С.26-31. 2. Баранов А.А., Щеплягина Л.А. (ред.). Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы). – М., 2000. – 584 с. 3. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина D: мысли, которые приходят в голову. – М., 1996. – 139 c. 4. Дорошина В.Ю. Профилактика стоматологических заболеваний у беременных как основа стоматологического здоровья детей раннего возраста: Автореф.дисс…канд.мед.наук / М., 1997. 5. Елизарова В.М., Петрович Ю.А. Нарушение гомеостаза кальция при множественном кариесе зубов у детей. // Стоматология. – 2000. - № 1. – С. 67–71. 6. Забелина В.Д. Кальций и его дефицит. Насколько важно это для здоровья человека? // Consilium Рrovisorum. – 2003. – Т.3, №7. 7. Кобиясова И.В., Савушкина Н.А. Роль препаратов кальция в первичной и вторичной эндогенной профилактике кариеса зубов. – С-Птб, 2005. – 32 с. 8. Конь И.Я. Рациональное питание в сохранении здоровья детей. // В кн.: Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) / Под ред. А.А.Баранова, Л.А.Щеплягиной. – М., 2000. – С. 515-544. 9. Коровина Н.А., Твор��гова Т.М., Гаврюшова Л.П., Воробьева А.С. Критерии безопасности применения препаратов кальция для профилактики остеопении у подростков. // Педиатрия. – 2006. – №5. – С.81-86.

88


7. Список литературы 10. Кравченко О.В. Профилактика стоматологических заболеваний у беременных женщин с применением комбинированного препарата карбоната кальция и холекальциферола: Автореф.дисс…канд.мед.наук / М., 2008. – 25 с. 11. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. – М.:МГМСУ, 2003. – 216 с. 12. Кузьмина Э.М., Дорошина В.Ю. Профилактика стоматологических заболеваний у беременных женщин и детей раннего возраста. Методические рекомендации. – М., 1999. 13. Кумарбаева А.Т., Изакова Б.Т. Применение «Кальций-Д3 Никомед» для профилактики кариеса зубов у беременных женщин. // Материалы III съезда стоматологов Казахстана. - Алматы. - 2003. - С.250-254. 14. Лашутин С.В. Фосфорно-кальциевый обмен в норме. Кальций. // В кн. «Диализный альманах» (под ред. Е.А.Стецюка, С.В.Лашутиной, В.Б.Чупрасовой). – СПб : «ЭЛБИ-СПб». – 2005. – С.244-271. 15. Моисеева Т.Ю. Особенности минерализации костной ткани растущего организма: Автореф.дисс…докт.мед.наук. / М., 2004. – 24 с. 16. Саакян Т.Ш. Обоснование профилактики стоматологических заболеваний у детей в период полового созревания: Автореф.дисс…канд. мед.наук / М., 2009. – 24 с. 17. Смоляр В.И. Рациональное питание. – Киев: Наукова думка, 1991. – 368 с. 18. Теппермен Дж., Теппермен Х.М. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. – М.: «Мир», 1989. – 653 с. 19. Улитовский С.Б., Леонтьев А.А., Васянина А.А., Вилесов А.Д., Сапрыкина Н.Н., Тихомиров А.К. Клинико-лабораторные методы оценки десенситивной активности зубных паст. // Стоматологическое образование. – 2012 (в печати). 20. Холберг Л. Препятствует ли кальций всасыванию железа? // Вопросы современной педиатрии. – 2007. – №1. – С.140-142. 21. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. и др. Значение кальция и возможность коррекции его дефицита. // Вопросы детской диетологии. – 2005. – Т.3, №2. – С.20-24. 22. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Коваленко М.В., Круглова И.В., Арсеньева Е.Н., Баканов М.Н., Волков И.К. Остеопения у детей – диагностика, профилактика, коррекция (пособие для врачей). – М., 2005. – 40 с. 23. Щербавская Э.А. Комбинация карбоната кальция и холекальциферола в профилактике и лечении нарушений кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма у беременных женщин и новорожденных: Автореф.дисс…канд.мед.наук / ВГМИ, 2001.

89


КАЛЬЦИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПОДРОСТКОВ

24. Щербавская Э.А., Гельцер Б.И. Патофизиологические аспекты остеопении и остеопороза при беременности. // Российские Медицинские Вести. - 2003.- №2.- С.28-33. 25. Bachrach L.K. Acquisition of optimal bone mass in childhood and adolescents. // Trends Endocrinol. Metabol. – 2001. – V.12, N1. – P.22-28. 26. Benirschke K., Kaufimann P. Pathology of the human placenta. – N-Y: Springer-Verlag, 1995. – 250 pp. 27. Benjour J.-P., Carrie A.-L., Ferrari S. et al. Calcium-enriched foods and bone mass growth in prepubertal girls: a randomized double-blind, placebo controlled trial. // J.Clin.Invest. – 1997. – V.99, N 6. – P.1287-1294. 28. Cooper C., Javaid K., Westlake S., Harvey N., Dennison E. Developmental origins of osteoporotic fracture: the role of maternal vitamin D insufficiency. // J.Nutr. - 2005. - V.135, N 11. - P. 2728-2734. 29. Goslidings W.R.O., Cole T.J., Prentice A., Bishop N.J. Rate of radial bone mineral accretion in healthy children. // J.Bone Miner.Res. – 1999. – V.7. - P.265-271. 30. Lindsay R., Meunier P.L. Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness analysis. // Osteoporosis Int. – 1998. – V.8, Suppl.4. – P. S1-S88. 31. Schweitzer A. Dietary supplements during pregnancy. // J.Perinatal. Education. – 2006. – V.15, N4. – P.44-45. 32. WHO: The World Oral Heаlth Report 2003. – Geneva: WHO, 2003. – 38 pp.

90


Содержание 1. Метаболизм кальция и фосфора ...................... 3 1.1. Роль кальция и фосфора в организме человека 1.2. Особенности кальций-фосфорного обмена у женщин во время беременности и детей в период полового созревания 1.3. Стоматологический статус беременных женщин и детей в пубертатный период 2. Методы обследования беременных женщин и детей в период полового созревания ............... 17 2.1. Методы стоматологического обследования 2.2. Лабораторные методы исследования 2.3. Инструментальные методы исследования 3. Дизайн программ профилактики стоматологических заболеваний ........................ 35 3.1. Методы и средства профилактики 3.2. Особенности профилактики стоматологических заболеваний среди беременных женщин 3.3. Особенности профилактики стоматологических заболеваний у детей в период полового созревания


4. Эффективность внедрения программ профилактики стоматологических заболеваний ........................ 51 4.1. Эффективность внедрения профилактических программ среди беременных женщин 4.2. Эффективность внедрения профилактических программ среди детей в период полового созревания 5. Тактика участников программ профилактики стоматологических заболеваний ........................ 75 5.1. Тактика участников профилактической программы для беременных женщин 5.2. Тактика участников профилактической программы для детей в пубертатный период 6. Тестовые задания ............................................ 80 7. Список литературы .......................................... 87


Методические материалы по теме «роль препаратов кальция в профилактике стоматологических заболеваний