Issuu on Google+

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ РАДИКУЛОПАТИИ Московский Областной Научно-исследовательский Клинический Институт имени М. Ф. Владимирского Кафедра неврологии ФУВ к.м.н. В. К. Мисиков


Общая информация

Принципы комплексной терапии болевого синдрома, вызванного острой вертеброгенной радикулопатией в условиях неспециализированного неврологического отделения или терапевтического отделения  При отсутствии нейровизуализации (МРТ) в стационаре  При отсутствии нейрохирургической помощи в стационаре


Ограничения диагностики и специализированной медицинской помощи Отсутствие МРТ, КТ и ограничения их проведения  Даже при наличии МРТ, КТ на местах возникают ограничения их

проведения ввиду того, что необходимость удержания статичной позы в течении 20 – 30 минут провоцирует боль, что приводит к изменению позы пациента и в результате к невозможности диагностики. Однако подготовить пациента перед диагностикой с помощью лекарственных средств, создающих седацию, обезболивание, в реальной практике трудно организационно  Нейрохирургическая помощь доступна не всегда, поскольку

далеко не везде в больницах имеется нейрохирургическое отделение. Как правило, требуется внешняя консультативная помощь и, соответственно, время на ее ожидание  Выраженность болевого синдрома при радикулопатии может

доходить до ограничения обычного неврологического осмотра


Построение комплексных лечебных схем

 Ввиду вышеперечисленного основным критерием диагностики и

лечения в неспециализированных отделениях является клиническая картина раздражения корешка спинного мозга и степень ее выраженности.  Весь дальнейший материал по комплексной терапии построен

на оценке степени выраженности болевого синдрома, оцененного по 4-бальной шкале, и предлагается в виде определенной схемы, которая, естественно, может подвергаться критической оценке  В то же время необходимо указать на имеющий место быть

шаблонный характер диагностики и лечения на местах. Часто, независимо от причин, лечение может быть одинаковым как при рефлекторных, так и при корешковых синдромах


Болевой синдром 4 балла (основные кандидаты для нейрохирургической помощи)

 Это 

 

 

состояние характеризуется одним понятием – компрессионной радикулопатией вследствие механического препятствия для нерва/корешка и т. п. Характерна постоянная, нестерпимая, жгучая, эмоционально окрашенная боль (вегетативная), которая описывается пациентом очень ярко. Пациент рассказывает о ней как о боли в конечности без предметного описания локализации боли и использует (несмотря на свой часто низкий социальный уровень) литературные обороты речи, которые не характерны для него в обычной жизни При провокации компрессии – сидение, стояние, ходьба – боль становится кинжалообразной, что полностью лишает возможности передвигаться Даже непродолжительное статичное положение в постели усиливает боль, что вынуждает искать облегчающее положение. За ночь это происходит несколько раз и приводит к отсутствию сна Именно из-за этого возникает сложность проведения МРТ Яркая клиника радикулопатии ограничивает или создает невозможность неврологического осмотра


Болевой синдром 3 балла

 Непостоянная вегетативная боль, которая похожа на предыдущую,  

  

но есть периоды временного затишья. Они обусловлены: Наличием облегчающих поз Зависимостью от действия лекарств (например, выполнены назначения или нет, если лечение происходит в выходные дни или в праздничные) Периодичный сон (в течении часа/часов) Возможно проведение МРТ Клиника четкой радикулопатии. Осмотр доступен практически в полном объеме, что позволяет оценить не только классические пробы на рефлексы, силу, чувствительность, симптомы натяжения, но и выявить дополнительные биомеханические нарушения. Всегда присутствуют вторичные мышечно-тонические состояния на разных уровнях и степени выраженности


Болевой синдром 2 балла

     

 

Не вегетативная ноющая боль, четко очерченная Всегда зависимость от длительности статико-динамических нагрузок: посидел/походил – провокация боли В облегчающем положении практическое отсутствие боли Сон не нарушен В клинике доминируют мышечно-тонические синдромы Клиника радикулопатии зачастую не видна, боль в одном или нескольких местах корешковой иннервации. Причем характерно изменение расположения боли по длине конечности в течении дня, то есть боль своего рода локальна и склонна к миграции – ягодица-бедро; бедро-голень и т. п. Лечение в зависимости от ситуации – стационарное или амбулаторное Если заболевание проявляется в дебюте именно такими симптомами, то существует вероятность развития отсроченной радикулопатии, особенно в тех случаях, когда предшествующая терапия носила механистический характер и была построена на периодической замене одного препарата НПВС на другой Такие случаи характерны в основном для поверхностного консультирования, когда осмотр не проводился


Болевой синдром 1 балл (в «привычном» понимании вообще не больные)

 Эпизодическая, не ежедневная, занимающая малую площадь,

     

локальная боль в местах бывшей корешковой гиперестезии (например, локальная боль в области наружной лодыжки) Длительность до месяца и более Нет четкой зависимости от нагрузок Нет ограничений по работе, кроме тяжелого физического труда Низкая обращаемость за медицинской помощью, чаще на уровне поликлиники На взгляд невролога, в клинике нечеткие, рефлекторные проявления Для пациентов характерно самолечение: использование мазей и, по периодической необходимости, НПВС


Предисловие к терапии. Некоторые лечебные традиции

Надо сказать, что лечение болей в спине в общей практике связано с горячо любимым препаратом – Диклофенаком. Как это ни странно, не всем пациентам этот любимец подходит. На основании личного опыта следует отметить, что не известно ни одного случая острой радикулопатии с полным регрессом в результате применения Диклофенака

Другим популярным методом лечения является замена одного НПВС на другой в смутной надежде избавиться от больного на какое-то время. Замена препарата на другой часто носит хаотичный характер, поскольку классификация НПВС (ингибиторы ли это ЦОГ-1 или ЦОГ-2, противовоспалительные ли это препараты или, наоборот, в первую очередь имеющие анальгетический эффект) часто не учитывается. Это приводит иногда к ситуации замены препарата со средней активностью на препарат более слабый, несмотря на прогрессирование заболевания


Предисловие к терапии. Вопросы к клинической диагностике радикулопатии

До сих пор нет четкого понимания, что можно считать вертеброгенной радикулопатией, а что нельзя. При сомнениях используется термин «псевдокорешковый синдром». Например, если боль в понедельник доходила до колена, то это псевдорадикулопатия, а если в среду боль дошла до стопы, то это боль корешковая. И всем все ясно Современное разделение болей по нейропатическому или ноцицептивному механизму также не всегда дает объяснение конкретного примера. Тем более, что в клинике радикулопатии всегда найдется место и ноцицептивному компоненту. Вот только чего больше? И кто первый? Таким же нерешенным вопросом остается удачное применение ГКС при лечении радикулопатии. Где находится воспалительный/отечный центр, вызывающий радикулопатию? И если положительный лечебный эффект есть, то что же мы лечили? Радикулопатию или что-то другое? Поэтому самой четкой клинической картиной является клиника компрессионной радикулопатии в стадии раздражения и в стадии выпадения корешковых функций (парез, анестезия)


Терапия при оценке 4 балла 

№ 1. Из противовоспалительных средств самой сильной противовоспалительной активностью обладают глюкокортикостероиды. Для лечения обычно используют дексаметазон или дипроспан.  Дозы дексаметазона в среднем 4 – 8 мг, частота введения – через день. Используется совместно с 0,25 – 0,5-процентным раствором новокаина (10 – 20,0 мл в среднем) и 2-процентным раствора лидокаина (от 40 до 160 мг) в виде подкожных, внутримышечных, околосуставных, суставных, корешковых введений. Также используют внутривенно противоотечные растворы (реополиглюкин и др.) с дексаметазоном и лидокаином (необходимо учитывать переносимость анестетиков).  Оценивать действие ГКС следует через 6 – 10 часов

№ 2. Для непосредственного купирования боли используются, например, анальгин, баралгин, трамал внутримышечно

№ 3. Заменой № 2 служат НПВС с анальгезирующим эффектом, например, ксефокам и др. Часто препараты № 3 оказывают большую активность, чем препараты № 2


Терапия при оценке 4 балла 

№ 4. Антиконвульсанты (от карбамазепина до габапентина) необходимы для лечения радикулопатии. Характерен метод наращивания дозировок

№ 5. Психотропные средства. В первую очередь используются для коррекции нарушений сна из-за боли (наиболее часто – реланиум, клоназепам, амитриптилин). Для коррекции вторичных аффективных расстройств применяются антидепрессанты (на первом месте ТЦА), транквилизаторы, нейролептики

№ 6. Витамины группы В (В1, В6, В12) отечественного производства, а также нейробион, мильгамма, нейромультивит

№ 7. Миорелаксанты (баклофен, мидокалм, сирдалуд) имеют значение при тоническом напряжении мышц. При компрессионной радикулопатии не дают эффекта, кроме эффектов седации

№ 8. Венотоники и мочегонные средства (эскузан, детралекс, диакарб) назначаются для улучшения венозного оттока по венам, окружающих корешок, и уменьшения ликворообразования. Назначение часто носит теоретический характер


Терапия при оценке 4 балла

№ 9. Необходимо учитывать возможность ЖК-осложнений. По европейской статистике (2009 г.), 50 процентов врачей не учитывают их при назначении НПВС. На первом месте здесь омепразол и диета. Если у пациента в анамнезе язвенная болезнь желудка и др., то необходима консультация гастроэнтеролога

№ 10. Назначается постельный режим и рекомендуются ортопедические изделия (трости, костыли, корсеты)

№ 11. Мануальная терапия в остром периоде противопоказана

№ 12. Массаж запрещен, например, в Германии и США

№ 13. Глубокое прогревание (баня и пр.) не рекомендуется, так как приводит к ухудшению состояния

№ 14. Рекомендуется консультация физиотерапевта (решение вопроса о возможности кинезиотерапевтической помощи), рефлексотерапевта


Терапия при оценке 3 балла

№ 1. Снижение доз ГКС ( с 8 мг до 4 мг), возможность отмены внутривенного введения ГКС + анестетик в растворе реополиглюкина

№ 2 – 3. Снижение доз и частоты назначения анальгетиков или НПВС с анальгезирующим эффектом

№ 4 – 10. Мероприятия прежние

№ 11. Из мануальных приемов возможно использование приемов мобилизации

№ 14. Кинезиотерапия

№ 15. Возможно проведение аппаратных или ручных тракций при соблюдении показаний, хотя в широкой практике к этим методам относятся с осторожностью. При отсутствии данных МРТ проводить их нельзя


Терапия при оценке 2 балла

№ 1. Дальнейшее снижение доз ГКС и частоты введения (до 1 – 2 раз в неделю, в основном в виде внутримышечных введений)

№ 2 – 3. Снижение доз анальгетиков или НПВС с анальгетической активностью (часто назначаются по формулировке: «При наличии болей»)

№ 4 – 5, 8. Решение вопроса об отмене антиконвульсантов, психотропных средств, венотоников

№ 6 – 7,9. Мероприятия прежние

№ 10. Режим палатный

№ 11 – 12, 14 – 15. В принципе полный объем мануальной терапии, кинезиотерапии, тракций, применение массажа


Терапия при оценке 1 балл

№ 1 – 8,10. Отмена назначений ГКС, анальгетиков, НПВС, антиконвульсантов, психотропных средств, венотоников, миорелаксантов и ограничений режима

№ 3. Смена НПВС с анальгетической активностью на длительно применяемые НПВС (ингибиторы ЦОГ-2) – мелоксикам и коксибы (с учетом сердечно-сосудистого риска)

№ 11, 14. Полный объем ручных методов лечения и кинезиотерапии


Примерные сроки терапии в зависимости от характера боли

 При 4 баллах – 2 недели  При 3 баллах – 1 – 2 недели

 При 2 баллах – 1 – 2 недели  При 1 балле – до 1 месяца и более  Среднее число введений ГКС – 10, в дозах от 4 до 8 мг

дексаметазона на одно введение


Решение вопроса о нейрохирургической помощи при оценке 4 балла

При отсутствии положительной динамики в течение первых двух недель терапии – консультация нейрохирурга для решения вопроса о необходимости нейрохирургической помощи

При появлении на фоне боли прогрессирующих симптомов выпадения чувствительности и особенно мышечной слабости (пареза) – показана неотложная нейрохирургическая помощь


Лечение радикулопатии (мисиков) corr