Qualitätsmanagement und "Lean-Hospital"

4. Qualitätsmanagement und „Lean-Hospital“ 4.1. Qualität managen und Verschwendung vermeiden Als Qualität bezeichnet man gemeinhin die Gesamtheit von Eigenschaften und Merkmalen eines Produktes, eines Prozesses oder einer Dienstleistung, die sie zur Erfüllung vorgegebener Eigenschaften geeignet machen. Die Qualität der Leistungen im Krankenhaus wird nicht nur objektiv sondern auch subjektiv durch die Wahrnehmung des Patienten bestimmt.

Es ist sinnvoll zwischen der Qualität der Struktur, also Zahl und Können des Personals, bauliche und technische Gegebenheiten und ähnliches, der Qualität der Prozesse, also Ablauf der Diagnose und der therapeutischen Prozeduren, und der Qualität des Ergebnisses, also Heilung oder Besserung des Krankheitszustandes, zu unterscheiden.

Qualitätssicherung im Krankenhaus wird seit etwa 1995 in strukturierter umfassender Form betrieben und hat zum Ziel eine effiziente (wirtschaftliche) und effektive (wirkungsvolle) Versorgung der Patienten zu gewährleisten. Über die Definition von Qualitätskriterien als auch über Vorschläge zur konkreten Messung oder Ausprägung der Qualität der Leistung sowie die diesbezügliche Motivation der Mitarbeiter ist seitdem viel geschrieben worden. Seit etlichen Jahren müssen Krankenhäuser gemäß § 137 SGB V einen Qualitätsbericht erstellen und veröffentlichen.

Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement werden im Krankenhaus weiter an Bedeutung gewinnen, da die CDU/SPD-Koalition im Frühjahr 2014 angekündigt hat, den G-BA zu beauftragen Mindestanforderungen als Voraussetzung für die Abrechnungsmöglichkeit von bestimmten Kranken45

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hausleistungen zu definieren. Mit diesen weitergehenden Verpflichtungen werden zusätzliche Anforderungen zur Leistungsdokumentation auf die Krankenhäuser zukommen. Krankenhäuser müssen dies bei strategischen Überlegungen zur Dokumentation und zum Dokumentenmanagement möglichst frühzeitig bedenken. Schon seit 2007 gibt es die mittlerweile aktualisierte und ergänzte Qualitätsmanagementrichtlinie des G-BA für Krankenhäuser und im Februar 2014 hat der G-BA Mindeststandards für klinisches Risikomanagement festgelegt und damit fristgerecht einen Auftrag aus dem im Februar 2013 in Kraft getretenen Patientenrechtegesetz erfüllt.

Vor diesem Hintergrund sind klar strukturierte Maßnahmen zur Fehlerprävention geboten.

Das umfangreiche Thema Qualitätssicherung und -management in Krankenhäusern kann indes hier nicht weiter vertieft werden. Hierzu gibt es eine breite Palette von Spezialliteratur auf die verwiesen sei.

Für die Praxis des Krankenhausmanagement sind unter den aktuellen wirtschaftlichen Bedingungen Ansätze interessant, die wirtschaftliche Aspekte in die Qualitätssicherung einbeziehen, wobei es nicht um ein zielloses Sparen, sondern um die Vermeidung von Verschwendung und die Verbesserung der Zusammenarbeit über alle Berufsgruppen hinweg geht. Diese Ansätze zur Vermeidung der Verschwendung von Ressourcen sind unter dem Stichwort L ean-Hospital bekannt geworden. In letzter Zeit steht dabei auch das Ziel einer stärkeren Schonung natürlicher Ressourcen beziehungsweise CO2-Emissionen stärker zu vermeiden im Mittelpunkt des Interesses. Diese Ansätze sind auch unter dem Stichwort „Green-Hospital“ bekannt geworden. Grundsätzlich sind dies interessante Ansätze, zumal die Bereitschaft der Mitarbeiter bei allfälligen Veränderungen mitzuwirken, bei derartigen Ansätzen erfahrungsgemäß größer und nachhaltiger ist.

Typische Gründe für die Verschwendung von Ressourcen im Krankenhaus sind schon vor etlichen Jahren in den USA in einer Harvard-Studie identifiziert und beschrieben worden. Auch in deutschen Krankenhäusern sind viele Aktivitäten der Vermeidung von Verschwendung gewidmet. Nach der Harvard-Studie sollte an folgenden Verschwendungsursachen angesetzt werden:

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zu viele Unklarheiten – statt einem präzisen Arbeitsauftrag wird bspw. der Assistenzarzt aufgefordert den Patienten umfassend zu untersuchen;

zu viele unnötige Bewegung – Kranke werden häufig transportiert, Mitarbeiter organisieren ihre Einsatzorte im Zeitablauf schlecht;

zu häufiges Warten auf ärztliche Anweisungen sowie in den und auf die Funktionsdienste;

zu große Geschäftigkeit um ihrer selbst willen und ohne direkten Nutzen für den Patienten;

zu große Lagerhaltung aufgrund einer Hamstermentalität,

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zu viele Fehler durch Mitarbeiter, die zu aufwendigem Korrektur- und oder Organisationsbedarf führen und

Neigung zur Überproduktion, um den Patienten im Wettbewerb zu binden.

Naturgemäß ist es schwierig diese Faktoren zu quantifizieren und auf ein unvermeidbares Maß zu reduzieren. In Kombination mit Qualitätsindikatoren und Vergleichswerten aus Benchmarks sollte es jedoch gelingen.

4.2. Qualitätsindikatoren im Krankenhaus Qualitätsindikatoren ergeben sich aus der Erfassung und Bewertung definierter Zustände von Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien der Patientenbehandlung. Qualitätskriterien müssen messbar, relevant und verständlich sein. Ausprägungsmerkmal eines Kriteriums ist ein Standard. Er gibt an, welches Ziel man für erreichbar hält und auch erreichen will beziehungsweise welches Ziel vorgegeben wird. Standards sollen veränderbar sein. Die laufende Erfassung und Bewertung von Qualitätsindikatoren fördert die Nachhaltigkeit des Bemühens um Qualität und gibt Hinweise auf Wert schöpfende Elemente innerhalb eines Managementsystems und erleichtert ein zertifizierungsfähiges hohes Qualitätsniveau (Debatin et al. 2013). Qualitätsindikatoren können sehr vielfältig sein, etwa prozentualer Anteil von nosokomialen Infektionen und Wundheilungsstörungen, Wartezeiten, Verweildauer, Zeitspanne bis zur Versorgung von Notfallpatienten und vieles andere mehr.

Hiervon ausgehend war es Ziel der Qualitätssicherung im Krankenhaus, dass sich der Qualitätsgedanke im Laufe der Zeit – ausgehend von der obersten Leitungsebene – bei allen Mitarbeitern durchsetzt. Dies zu erreichen war und ist Aufgabe des Q ualitätsmanagements, das damit zu einer Denkhaltung und Einstellung führen soll, die eine ständig steigende Qualität in allen Bereichen des Krankenhauses ermöglicht. Von frühen Anfängen hat das Qualitätsmanagement im Krankenhaus eine ständig steigende Bedeutung erlangt, wobei mittlerweile Beratungsfirmen mit verschiedenartigen Schwerpunkten unterwegs sind und diverse Zertifikate mit unterschiedlichen Prüfungsschwerpunkten entwickelt wurden. Nicht zuletzt hat die Ökonomie bei diesen Fragestellungen Einzug gehalten. Verwiesen sei dazu auf die entsprechenden Publikationen zur DIN-ISO Normung, zu KTQ, PeerReview Ansätze und die vielfältige Literatur zum Qualitätsmanagement und zur Gesundheitsökonomie (etwa Lauterbach u. Schrappe 2010).

Nach der jüngsten Koalitionsvereinbarung von CDU/CSU und SPD soll auch die Sektor übergreifende Qualitätssicherung mit Routinedaten ausgebaut werden. Bisher ist die Qualitätsmessung mit Routinedaten nur durch Alter und Geschlecht Risiko adjustiert, hier bedarf es sicherlich noch geeigneter Ergänzungen.

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Beachte Heute ist das Qualitätsmanagement in der Terminologie und im Verständnis im Krankenhaus durchgängig etabliert. Manchmal hat man zwar den Eindruck, Konzepte wie internes vs. externes Qualitätsmanagement und Methoden wie Benchmarking, Projektgruppenarbeit oder Zertifizierung wetteiferten um die Deutungshoheit, jedoch ist das Bemühen in den Krankenhäusern, eine hohe Qualität zu bieten und diese offenzulegen, nicht zuletzt durch den Einfluss von Gesetzgeber, Krankenkassen und den Wettbewerb erfreulich groß.

Nicht zuletzt das Bemühen von Fachgesellschaften, nationale evidenz-basierte Leitlinien und Clinical Pathways zu definieren, dürfte erheblich zur Patientensicherheit und in Verbindung mit Prozessanalysen mit Prozessoptimierung, Kostenkalkulationen und vielfältigen Aspekten des Qualitätsmanagements zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit im Krankenhaus erheblich beigetragen haben.

Jedes Krankenhaus sollte ein wirksames Konzept zum Qualitätsmanagement, gegebenenfalls eingebettet in das Risikomanagement, vorweisen können und dieses auch „leben“. Der G-BA wird weitere Richtlinien verabschieden, die für die Krankenhäuser eine hohe juristische Verbindlichkeit haben. Auch ist eine Ergänzung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes zu erwarten mit dem Ziel, Krankenhäusern leichter den Versorgungsauftrag entziehen zu können, wenn Qualitätsanforderungen nicht erfüllt werden.

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