Inzicht
Sonata: transcervicale echo-geleide ablatie van intramurale myomen Auteurs Prof. Dr. Marlies Bongers, gynaecoloog
Inleiding Myomen kunnen de oorzaak zijn van hevig menstrueel bloedverlies (HMB). De ligging van een myoom bepaalt deels de invloed die het heeft op de menstruatie. Naar aanleiding daarvan is een indeling gemaakt naar type myoom1 (figuur 1). De intracavitaire myomen type 0 en 1 zijn over het algemeen goed hysteroscopisch te verwijderen. Dit kan met een resectoscoop (uni- en bi-polair) of met een shaver (True-clear®, Myosure® of Bigatti®). Het type 2 myoom kan ook hysteroscopisch verwijderd worden, maar de haalbaarheid van deze ingreep hangt af van de grootte van het myoom, de ervarenheid van de operateur en het gebruikte instrumentarium. De grootte van het myoom bepaald voor belangrijke mate de tijd die nodig is voor de ingreep. Bij toenemende tijdsduur neemt intravasatie van de gebruikte distensie vloeistof toe. De myomen worden over het algemeen aangegeven met een diameter, de inhoud van het myoom is echter exponentieel gerelateerd aan deze diameter: volume = 4/3πr3. Het model protocol van de NVOG hanteert een bovengrens van 4 cm (diameter) voor het verwijderen van een type 2 myoom met de resectoscoop.2 Toch is ook voor deze grootte wel de nodige ervaring vereist. Intramurale myomen zijn al helemaal moeilijk hysteroscopisch te benaderen. En dat geldt eigenlijk ook voor de laparoscopische benadering. Recent werd een nieuwe techniek geïntroduceerd die een oplossing biedt voor het behandelen van de (deels) intramuraal gelegen myomen. Deze techniek heet Sonata®.
Figuur 1. Classificatie van myomen
Techniek Radiofrequency ablatie (RFA) werd al sinds begin 1990 gebruikt om myomen te behandelen, waarbij effectiviteit en veiligheid werden aangetoond.3 De RFA veroorzaakt necrose in het myoom. Recente studies hebben een techniek beschreven waarbij RFA simultaan gebruikt werd met intra-uteriene echografie, het Sonata systeem. Dit Sonata-systeem werd eerder in trials beschreven als VizAblate systeem.4,5 Het Sonata instrumentarium bestaat uit een radiofrequency ablatie (RFA) generator en een instrument wat intrauteriene echodiagnostiek verzorgt tegelijk met RF-ablatie (figuur 2 en 3). De RF-stroom wordt door middel van naalden overgebracht naar het myoom, waar de stroom thermische energie afstaat waardoor necrose ontstaat. Deze necrose geeft volumereductie van het myoom. Onder echogeleide wordt het myoom gevisualiseerd en worden onder zicht de naalden in het te behandelen myoom ingebracht. Met een softwareprogramma is precies te zien tot waar het ablatie-effect zal gaan. Zodoende kan nauwkeurig worden ingesteld dat de thermische veiligheidszone binnen de grenzen van de uterus blijft (figuur 4). De generator berekend naar aanleiding van het volume van het myoom de duur van de ablatie. De Sonata® techniek is vooral ontwikkeld om myomen te behandelen correspondentie: m.bongers@mmc.nl
24
Figuur 2. Sonata® generator die hysteroscopisch niet of niet goed te bereiken zijn. Met name type 3-4 en type 2-5 zijn geschikt om te behandelen met de Sonata® (figuur 1). Ook de grotere type 2 myomen kunnen wellicht makkelijker geableerd worden dan hysteroscopisch verwijderd. Type 6 en 7 liggen teveel tussen de darmen om veilige ablatie te verrichten4. Het Sonata® systeem bezit CE-markering en is commercieel verkrijgbaar in Europa. Er loopt momenteel een FDA-trial die de effectiviteit en veiligheid van het systeem nog eens moet aantonen, waarna commerciële beschikbaarheid ook in de USA een feit zal worden (figuur 2 en 3).
FAST-EU trial, methode In Nederland en Engeland werd de FAST-EU trial (The Fibroid Ablation Study-EU ) verricht. Máxima Medisch Centrum was een van de vier ziekenhuizen die meededen aan dit multicenter prospectieve cohort studie. Inclusie criteria waren hevig menstrueel bloedverlies (HMB) en aanwezigheid van een myoom met een geschikte