Implementação de um protocolo de abreviação do jejum pré-operatório em pacientes de cirurgia torácic

ARTIGO TÉCNICO

1(3): 31-39 Agosto 2023 Unisinos ISSN: 2764-6556

doi.org/10.4013/issna.2023.31.5

AUTORAS Dagmar Rosana Sordi dagsordi@gmail.com Ana Beatriz Cauduro Harb [2] anaharb@unisinos.br Camila Coutinho Avila [3] camila.avila@santacasa.org.br Gabriela Soranco Salazar [4] gabriela.salazar@santacasa.org.br Rafaela Festugatto Tartari [5] [6] tartarirf@unisinos.br [1]

[1] Curso de Nutrição da Universidade do Vale do Rio dos Sinos. [2] Curso de Nutrição da Universidade do Vale do Rio dos Sinos. [3] Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre. [4] Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. [5] Mestrado Profissional em Nutrição e Alimentos da Universidade do Vale do Rio dos Sinos. [6] Autora correspondente.

FLUXO DA SUBMISSÃO Submissão: 11/05/2023 Aprovação: 02/08/2023

CONTATO DA REVISTA

Implementação de um protocolo de abreviação do jejum pré-operatório em pacientes de cirurgia torácica em um hospital do sul do Brasil: dados iniciais Implementation of a preoperative fasting abbreviation protocol in thoracic surgery patients in a hospital in southern Brazil: initial data RESUMO Os protocolos multimodais vêm sendo reviPalavras-chave: sitados com o objetivo de melhorar a recupeabreviação do jejum; jejum pré-operatório; ração pós-operatória do paciente cirúrgico. nutrição; cirurgia torácica.

Os Protocolos ERAS e ACERTO consistem na implementação de intervenções específicas no período perioperatório, com o foco em redução do tempo de internação, complicações pós-operatórias e custos hospitalares. Um dos pilares desses protocolos é a abreviação do jejum pré-operatório. O objetivo desse estudo foi relatar dados iniciais após a implementação de um protocolo piloto em pacientes internados submetidos à cirurgia torácica. Trata-se de um estudo retrospectivo realizado a partir de dados oriundos de prontuários eletrônicos. O estudo revelou que houve diminuição estatisticamente significativa do tempo de jejum no grupo caso, sem diferença estatística em desfechos clínicos, demonstrando segurança na sua implementação.

Universidade doVale do Rio dos Sinos - UNISINOS. InstitutoTecnológico em Alimentos para a Saúde – itt Nutrifor. Av. Unisinos, 950, Cristo Rei. CEP: 93022-750, São Leopoldo, RS, Brasil.

APLICABILIDADE

Contato principal: Prof. Dr. Cristiano Dietrich Ferreira. Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS. Programa de Pós-Graduação em Nutrição e Alimentos. E-mail: revistappgna@ unisinos.br.

A aplicabilidade deste estudo é de grande relevância, podendo auxiliar no desenvolvimento e implementação de protocolos institucionais, com foco na melhora da recuperação pós-operatória de pacientes internados.

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RESUMO GRÁFICO

[1] Introdução

Desde 2001 surge o termo ERAS (acrônimo para Enhanced Recovery After Surgery), em Londres, em que um grupo europeu de cirurgiões se reuniu com o objetivo de elaborar diretrizes de manejo perioperatório com base em evidências da literatura (LJUNGQVIST; SCOTT; FEARON, 2017). Após a publicação das primeiras recomendações da Sociedade de Recuperação Otimizada após Cirurgias (ERAS Society) em cirurgias colorretais, esse novo conceito se difundiu, despertando interesse da comunidade médica internacional. A proposta de redução do estresse cirúrgico, de manutenção das funções fisiológicas e recuperação otimizada foi publicada em um protocolo com 23 itens, englobando a fase pré, intra e pós-operatória (FEARON et al., 2005).

Dentre os itens destaca-se a nutrição como papel fundamental, atuando no preparo perioperatório do paciente, direcionando esforços principalmente para redução do tempo de jejum pré-operatório (SÁNCHEZ; PAPAPIETRO, 2017; DE AGUILAR-NASCIMENTO et al. 2014). A literatura tem demonstrado que esses programas são seguros e eficazes (NYGREN et al., 2012; CAMPOS et al., 2018).

Além do ERAS na Europa, surge também o protocolo de Aceleração da Recuperação Total Pós-operatória (ACERTO), bastante difundido na América Latina e no Brasil, que aplicam em comum recomendações perioperatórias, e particularmente redução do tempo de jejum pré-operatório como benefícios na recuperação do paciente. A abreviação do jejum é uma intervenção recomendada pela medicina baseada em evidências que pode permitir resultados cirúrgicos mais satisfatórios (TEIXEIRA et al., 2019; PIEROTTI et al., 2018).

O ERAS e o ACERTO pressupõem a existência de

N

os últimos anos houve um crescimento tecnológico considerável no âmbito da cirurgia e anestesia. Segundo De Aguilar-Nascimento et al. (2017), diversas condutas perioperatórias geralmente empregadas e repassadas de forma empírica ao longo de décadas, atualmente se mostram obsoletas, devendo, portanto, ser abandonadas. Novas técnicas e equipamentos, como cirurgias videolaparoscópicas e robóticas vêm sendo desenvolvidos, permitindo acesso adequado e seguro a diversos compartimentos corporais, mesmo em procedimentos considerados de grande porte. Apesar desse avanço, uma prática que persiste enraizada na comunidade médica, é a prescrição de jejum pré-operatório, normalmente a partir da meia-noite do dia da cirurgia. Esse jejum é prescrito com a convicção de estar promovendo o esvaziamento gástrico dos pacientes e, assim, evitar vômitos e possível broncoaspiração no momento da indução anestésica (DE AGUILAR-NASCIMENTO et al., 2017; FEGURI et al., 2012). No entanto, os estudos ressaltam que a broncoaspiração era mais frequente quando as técnicas anestésicas eram rudimentares. A denominada “Síndrome de Mendelson”, descrita em 1946, tratava de óbitos em gestantes, relacionados à aspiração do conteúdo gástrico em cirurgias com anestesia geral (FEGURI et al., 2012).

Com o objetivo de erradicar alguns dogmas como esse, diversos programas multimodais estão sendo revisitados com o objetivo de acelerar a recuperação pós-operatória, com foco em redução de tempo de internação, custos e melhora da qualidade de vida do paciente cirúrgico (SÁNCHEZ; PAPAPIETRO, 2017).

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[2] Metodologia

equipes multidisciplinares para a execução de medidas multimodais. Embora sejam amplamente recomendadas, nem sempre têm sido implementadas, talvez por dogmas persistentes ou por falta de discussão de rotinas hospitalares. Porém, cada vez mais, os estudos têm demonstrado que o uso dos conceitos que embasam esses protocolos, especialmente os voltados para as necessidades nutricionais especiais dos pacientes submetidos a cirurgias, efetivamente aumentam a qualidade do pós-operatório (DE AGUILAR-NASCIMENTO et al, 2021; WEIMANN et al., 2017).

Estas recomendações reforçam a necessidade de mudanças já apontadas por De Aguilar-Nascimento et al. (2014), ao constatarem que, rotineiramente, em muitos hospitais, o tempo efetivo de jejum geralmente era maior do que o prescrito. Cita-se um estudo importante multicêntrico do Brazilian Group for the Study of Preoperative Fasting Time (BIGFAST), realizado entre 2011 e 2012, cujos resultados demonstraram que 50% dos pacientes apresentaram uma média de 12 horas em jejum. Os autores afirmaram ainda que a associação entre jejum prolongado e trauma cirúrgico contribui para uma resposta orgânica majorada, influenciando os níveis de insulina e de glucagon, levando à rápida utilização dos moderados recursos de glicogênio armazenados pelo organismo, podendo elevar o risco nutricional. Essa é uma realidade que ainda hoje está presente em muitos hospitais.

Na cirurgia torácica alguns protocolos multimodais já foram previamente descritos e resultaram em redução nas complicações pós-operatórias e/ou tempo de internação (BATCHELOR et al., 2019). Aplicações específicas do ERAS para cirurgia torácica foram publicadas, demonstrando benefícios como: redução do uso de opiáceos, minimização da sobrecarga de fluidos, redução do tempo de internação, diminuição de custos hospitalares e redução nas complicações pulmonares e cardíacas. No entanto, os autores observaram heterogeneidade significativa entre os protocolos e destacaram a necessidade de desenvolver diretrizes padronizadas e baseadas em evidências para a cirurgia torácica (BATCHELOR et al., 2019).

Seguindo essa tendência, a equipe de Nutrição e da Cirurgia Torácica do Pavilhão Pereira Filho do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre realizaram, em conjunto, um Projeto Piloto para a Implementação de um Protocolo de Abreviação do Jejum Pré-operatório com base nas recomendações do ERAS, nas diretrizes do projeto ACERTO e nas mais recentes pesquisas, abreviando o jejum pré-operatório com a administração de líquido contendo maltodextrina. Sendo assim, o presente trabalho tem como como objetivo compartilhar os resultados iniciais após a implementação a fim de incentivar novas equipes para realizar a implementação de protocolos institucionais com foco na recuperação no paciente cirúrgico.

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Trata-se de uma coorte retrospectiva, classificado como pesquisa quantitativa de abordagem descritiva do tipo caso-controle, realizado a partir da análise dos prontuários eletrônicos, de um banco de dados do Serviço de Nutrição criado para controle da implantação do Protocolo Institucional de Abreviação do Jejum da Santa Casa de Porto Alegre.

Os critérios de inclusão foram: dados secundários dos prontuários de pacientes adultos acima de 18 anos, ambos os sexos, submetidos à cirurgia torácica eletiva, cujos prontuários continham as informações necessárias para a análise, tais como: dados sociodemográficos, data da internação e de alta, tipo de alta, data e tipo de procedimento, horário do início e tempo total de jejum, horário de início e término do procedimento, tipo de anestesia, escore da American Society of Anaesthesiology (ASA), glicemia após o procedimento e horário da coleta, peso, altura, Índice de Massa Corpórea (IMC)e triagem do risco nutricional através das ferramentas Nutritional Risk Screening-2002 (NRS-2002) nos adultos e Mini Nutritional Assessment (MNA) nos idosos.

Foram excluídos os prontuários que não continham as informações necessárias e de pacientes submetidos a cirurgias de urgência.

Os pacientes foram divididos em dois grupos: aqueles admitidos após a implementação do Protocolo (casos) e o grupo controle por pacientes que realizaram o jejum convencional prescrito, admitidos antes da implementação. O Protocolo é realizado via prescrição médica.

Se a cirurgia do paciente estiver agendada no turno da manhã (jejum abreviado manhã), independente da hora, o paciente recebe 800ml de maltodextrina a 12,5% à meia noite e 400ml às 5h da manhã. Caso a cirurgia do paciente estiver agendada para o turno da tarde (jejum abreviado tarde), o paciente recebe 800ml da mesma solução à meia noite, e 400ml às 8h.

Como rotina, dados relacionados ao consumo do suplemento foram incluídos nas análises, com o objetivo de avaliar a percepção de bem-estar no pós-operatório, dentre elas: sensação de fome, sede, presença de náuseas e dor. A seleção destes pacientes foi por conveniência, ou seja, aqueles que apresentaram condições cognitivas de responder e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Para análise dos dados foi utilizado o programa SPSS 28.0 (SPSS, Chicago, IL). Variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio padrão ou mediana e amplitude interquartílica e as categóricas em frequência absoluta e percentagem. Para comparar médias, o teste t-student foi utilizado. Se assimetria, o teste de Mann-Whitney foi aplicado. Na comparação de proporções, os testes qui-quadrado ou exato de Fisher foram utilizados. Os valores de p<0,05 foram considerados

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estatisticamente significativos.

O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Rio dos Sinos, sob o número 5.354.591 e do Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, sob número 5.403.407. Conforme estipula a Resolução 466/12 CNS/ MS, foi assinada a declaração de compromisso sobre a manutenção do sigilo dos dados coletados em prontuários e banco de dados.

jejum convencional, com período de internação que ocorreu entre dezembro de 2021 e fevereiro de 2022, sendo que 142 foram excluídos por não se enquadrarem nos requisitos ou não conterem as informações necessárias. Assim, a amostra do estudo ficou composta por 51 prontuários no grupo caso e 48 prontuários no grupo controle.

[3] Resultados

Dos 99 prontuários analisados, os dois grupos -caso e controle- apresentaram características similares, conforme consta na Tabela 1.

A média de idade foi de 61 anos (60,7 ± 16,3 anos no grupo caso e 61,3 ± 18,8 no controle). A maioria eram idosos (60,8% no grupo caso e 60,4% no controle), do sexo feminino (54,9% no grupo caso e 50% no grupo controle). Demais características da amostra encontram-se na Tabela 1. Em nenhuma das variáveis foram encontradas diferenças estatísticas significativas.

[3.1] Características dos grupos da amostra

Ao todo foram examinados 370 prontuários, sendo que para compor o grupo caso foram 180, de pacientes internados de março a agosto de 2022 que realizaram jejum abreviado. Desses, foram excluídos 129 por não se enquadrarem nos requisitos definidos ou por não conterem todas as informações necessárias. Para o grupo controle foram examinados 190 prontuários de pacientes que realizaram

1 Tabela 1TABELA – Caracterização da amostra Caracterização da amostra.

1 2 Variáveis

Caso

Controle

P

(n=51)

(n=48)

Idade (anos) – média ± DP

60,7 ± 16,3

61,3 ± 18,8

0,878

Idoso – n (%)

31 (60,8)

29 (60,4)

1,000

Masculino

23 (45,1)

24 (50,0)

0,774

Feminino

28 (54,9)

24 (50,0)

0,119

Lobectomia

12 (23,5)

8 (16,7)

Pleuroscopia

8 (15,7)

7 (14,6)

Segmentectomia

18 (35,3)

10 (20,8)

Outros

13 (25,5)

23 (47,9)

Sexo – n (%)

Tipo de procedimento – n (%)

Tipo de anestesia – n (%)

0,482

Geral

47 (94,0)

43 (89,6)

Outros

3 (6,0)

5 (10,4)

ASA – n (%)

3 4 5

0,085

I

1 (2,1)

2 (4,2)

II

3 (6,3)

8 (16,7)

III

44 (91,7)

35 (72,9)

IV

0 (0,0)

3 (6,3)

FONTE: elaborada pela autora.

Fonte: elaborada pela autora

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[3.2] Aspectos nutricionais Com relação aos aspectos nutricionais (Tabela 2), a média do IMC foi 26,65kg/m2. Nos dois grupos o maior percentual foi de eutróficos (45,7% caso; 54,2% controle), seguido pela classificação de obesidade também em ambos os grupos (26,1 caso; 20,8% controle). No que diz respeito ao risco nutricional dos adultos, classificado pela NRS-2002, as diferenças foram relevantes. Embora a maioria dos pacientes estivesse dentro do critério de normalidade, o grupo controle atingiu um percentual de 73,7%, bem acima dos 44,4% do grupo caso. Já o percentual de risco moderado foi de 33,3% no grupo caso e 21,1% no grupo controle. No que se refere aos idosos percebe-se que mais da metade se encontrava sob o risco de desnutrição nas duas amostras sendo 57,1% no grupo caso e 51,7% no controle. Também não foram encontradas diferenças estatísticas significativas.

6 7

TABELA 2 Nutricionais Tabela 2 Aspectos Aspectos nutricionais.

Variáveis IMC (kg/m ) – média ± DP 2

Caso

Controle

(n=51)

(n=48)

27,0 ± 5,5

26,3 ± 4,9

P 0,501

Classificação do IMC- n (%)

0,862

Eutrofia

21 (45,7)

26 (54,2)

Baixo peso

7 (15,2)

6 (12,5)

Sobrepeso

6 (13,0)

6 (12,5)

Obesidade

12 (26,1)

10 (20,8)

Risco Nutricional NRS 2002 Adulto – n (%)

0,149

Normal

8 (44,4)

14 (73,7)

Risco leve

4 (22,2)

1 (5,3)

Risco moderado

6 (33,3)

4 (21,1)

Risco Nutricional MAN Idoso – n (%)

8 9 10

0,888

Normal

8 (28,6)

10 (34,5)

Sob risco de desnutrição

16 (57,1)

15 (51,7)

Desnutrido

4 (14,3)

4 (13,8)

FONTE: elaborada pela autora.

Fonte: elaborada pela autora

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[3.2] Tempo de jejum pré-operatório O tempo de jejum foi medido em dois momentos (desde a última refeição até o início do procedimento e ao final deste), conforme descrito na Tabela 3. No grupo caso, o horário da última refeição foi informado pelo paciente e no grupo controle foi considerado o horário convencional de jejum a partir das 00:00h. Foram encontradas diferenças significativas entre os grupos (p<0,001).

TABELA 3

11

Tabela 3 – Tempos de jejum (horas) Tempos de jejum (horas).

Variáveis

Caso

Controle

(n=51)

(n=48)

Mediana (P25 – P75)

Mediana (P25 – P75)

Tempo de jejum pré-operatório

6,9 (5,2 – 10,7)

10,3 (8,3 – 12,4)

<0,001

Tempo de jejum até o final do procedimento

11 (8,8 – 14,8)

13,8 (12,1 – 16,4)

<0,001

12 13 14 [3.3] Desfechos

p

FONTE: elaborada pela autora.

Fonte: elaborada pela autora

De acordo com a Tabela 4 é possível perceber similaridade nos resultados dos dois grupos. Em relação à glicemia pós procedimento, os valores foram 151,6± 60,8mgl/dL no grupo caso (pós ingestão do suplemento com maltodextrina) e 156,9mgl/d ± 50,1 no grupo controle (jejum convencional). Em relação ao tempo de internação a mediana foi de 9 dias no grupo caso e 8 dias no controle. No que diz respeito ao desfecho (alta ou óbito), 94,1% tiveram alta no grupo caso e 81,3% no controle, sem diferença estatística (p=0,098). Os valores analisados da glicemia e o tempo de internação não demonstram diferenças estatisticamente significativas.

TABELA 4 Tabela 4– Desfechos Desfechos.

15 Variáveis

Casos

Controles

(n=51)

(n=48)

Glicemia pós-operatória - média ± DP

151,6 ± 60,8

156,9 ± 50,1

0,642

Tempo de internação – mediana (P25 – P75)

9 (4 – 19)

8 (4 – 15,3)

0,687

Desfecho – n (%)

16 17 18

P

0,098

Alta

48 (94,1)

39 (81,3)

Óbito

3 (5,9)

9 (18,8)

FONTE: elaborada pela autora.

Fonte: elaborada pela autora

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[3.4] Avaliação do consumo do suplemento

aberta se referia a sugestões para melhorar a palatabilidade do produto. A maioria 46% não deu opinião e 40% referiram que o líquido poderia ter “algum sabor”. Um paciente considerou que se fosse servido mais gelado seria melhor e um paciente referiu que mais quente seria melhor. Ao serem indagados se foi agradável tomar o líquido, 46,67% responderam que sim e o mesmo percentual referiu que não. Os demais não souberam responder. Em relação ao temor de tomar líquidos antes da cirurgia, 83,67% responderam que não.

A tabela 5 traz os dados a respeito da quantidade de líquido ingerido em relação ao que foi ofertado. É possível perceber que nem todos os pacientes ingeriram toda a solução prevista no protocolo nas duas ocasiões em que foi ofertado. Na primeira oferta, 66,67% relataram que tomaram todo o volume ofertado, porém esse número diminui para 46,67% quando novamente ofertado.

A avaliação do consumo foi realizada através de um questionário. Dos 15 respondentes, 73,4% (n=11) eram idosos, sendo 53,33% do sexo feminino; entre os adultos, que representaram 26,6% dos entrevistados, eram dois de cada sexo. Quando questionados sobre a orientação que receberam sobre a ingestão da solução com maltodextrina nos horários pré-determinados, foram obtidas quatro repostas: “para melhorar a cicatrização” (33,33%); “para melhorar a nutrição” (13,33%); “só disseram que era muito importante” (26,67%); “não recebi informações” (26,67%). Sobre quem forneceu as informações também foram quatro tipos de resposta: “o Médico” (13,33%); o pessoal da Nutrição (20%); o pessoal da Enfermagem (13,33%); “não sabe dizer ou não recebeu informação (53,33%). A terceira pergunta

TABELA 5 Tabela da 5 – solução Ingestão com da solução com maltodextrina Ingestão maltodextrina.

19 Volume ingerido (SIC)

Primeira oferta

Segunda oferta

(n=15)

(n=15)

100%

10(66,67)

7(46,67)

75%

2(13,33)

2(13,33)

50%

1(6,67)

3(20,00)

25%

1(6,67)

1(6,67)

0%

1(6,67)

2(13,33)

20 21

FONTE: elaborada pela autora.

Fonte: elaborada pela autora

Com relação aos aspectos de bem-estar: para sede e náuseas, os percentuais foram os mesmos, sendo que 53,33% responderam que tiveram esses sintomas. Já no que se refere à fome 86,67% responderam que não. A respeito da escala de dor, 46,67% responderam ter tido dor leve, 40% não tiveram dor, 6,67% apresentaram dor média ou severa e ninguém referiu dor grave. A última pergunta buscava averiguar qual o grau de sensação de bem-estar em relação ao pós-operatório. A maioria (66,67%) respondeu que a sensação era ótima e 33,33 que era boa.

de dar o suporte nutricional perioperatório necessário, a fim de favorecer o resultado cirúrgico e reduzir a incidência de complicações. Também está previsto o controle adequado da glicemia, um dos indicadores mais importantes de monitoramento.

O protocolo deixa claro que sua implementação deve ser de responsabilidade conjunta das equipes Médica, de Nutrição e de Enfermagem, evidenciando outro pressuposto das diretrizes, que é o trabalho multidisciplinar. Está previsto que o médico faça a prescrição de jejum abreviado no prontuário eletrônico indicando se a cirurgia será feita no turno da manhã ou da tarde; o Serviço de Nutrição orienta o paciente quanto ao jejum e libera a solução contendo maltodextrina nas quantidades e nos horários definidos. O monitoramento da entrega e do recebimento deve ser realizado pela equipe de Enfermagem e de Nutrição.

Neste estudo confirmou-se o menor tempo de jejum daqueles pacientes que entraram no protocolo de

[4] Discussão O estudo do Protocolo Piloto de abreviação de jejum pré-operatório em implantação no hospital de referência demonstrou que há um relativo alinhamento com as diretrizes ERAS/ACERTO, iniciando por seu objetivo

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entre os grupos, porém alguns fatores não foram analisados como: uso ou não de soro glicosado, tempo da cirurgia e grau de estresse anestésico-cirúrgico, que poderia influenciar na reposta glicêmica. A resposta neuroendócrina pode variar de acordo com o porte da cirurgia e estado clínico do paciente, ocasionando alterações do metabolismo dos carboidratos, principalmente a resistência periférica à insulina, diminuição da secreção de insulina, aumento da produção hepática de glicose, catabolismo proteico e lipólise com aumento dos ácidos graxos livres (Smiley; Umpierrez, 2006) É importante mencionar outros fatores, estes mais relacionados ao processo de implantação do protocolo.

A falha no monitoramento da quantidade de solução ingerida, já citado anteriormente, e a falta de método e horário padrão para dosagem da glicemia, sendo que, em média, a coleta foi 2h após o término do procedimento e na maioria dos prontuários de ambas as amostras constava o resultado do hemoglicoteste (HGT). Salienta-se ainda que inúmeros prontuários não puderam ser utilizados na amostra devido à falta dessa informação, mesmo no grupo caso, ainda que conste na diretriz ACERTO e no protocolo do hospital a importância do monitoramento da glicemia, uma vez que hiperglicemia pós-operatória (resistência à insulina) se associa a maiores riscos de ocorrer complicações e aumento das taxas de mortalidade (DE AGUILAR-NASCIMENTO et al., 2017).

Quanto ao tempo de internação não houve diferença significativa, garantindo segurança do protocolo. Ademais, estudos com amostras maiores mostram que os protocolos que envolvem abreviação do jejum podem estar associados a menor tempo de internação, menor taxa de infecções, e menor custo hospitalar, muito provavelmente pela composição de demais itens dos protocolos multimodais, como antibioticoterapia profilática, redução no tempo de uso de drenos, hidratação, tipo de anestesia, mobilização precoce, entre outros (DE AGUILAR-NASCIMENTO et al., 2021; WEIMANN et al., 2017; BATCHELOR et al., 2019) A implementação de um protocolo multimodal é complexa, pois pressupõe diferentes modos e formas de atuação e pode não ter sucesso se forem tomadas medidas isoladas e se não houver a rotinização dos procedimentos fundamentais. Além do que concerne à nutrição, a aceleração da recuperação pós-operatória se dá pela associação entre todas as outras condutas recomendadas que permeiam o perioperatório (DE AGUILAR-NASCIMENTO et al, 2021; WEIMANN et al., 2017). Tais medidas são necessárias para, junto com a abreviação de jejum, melhorar a qualidade do cuidado, os resultados pós-cirúrgicos e otimizar os gastos hospitalares. Nesse sentido, a estratégia traçada pelo protocolo em implantação, que na prática está baseado apenas no jejum abreviado, precisaria ser enriquecida para obter o impacto desejado.

abreviação, em ambas as mensurações - início e fim do procedimento - em comparação com o grupo controle, resultado relevante para a justificativa e manutenção do protocolo. Sabe-se que o jejum prolongado provoca depleção da gordura corporal, aumento da concentração plasmática de ácidos graxos livres e aumento da oxidação lipídica obrigando as fibras musculares a se adaptarem para utilizar ácidos graxos como fonte energética. Considerando que no paciente cirúrgico os estudos mostram uma prevalência de risco nutricional importante, entre 24-65% após um jejum longo, a resposta hipermetabólica e hipercatabólica ao trauma, a condição nutricional no pós-operatório pode ainda ser mais agravada (WISCHMEYER P et al., 2018). No presente trabalho, não houve diferença quanto ao risco nutricional nos dois grupos, embora saliente-se a relevância de uma taxa de 46,6% de pacientes em risco nutricional de toda a amostra estudada.

Percebe-se, também, que o resultado da primeira medição que indicou uma mediana de cerca de 7 horas é mais baixo do que o citado por DE AGUILAR-NASCIMENTO et al. (2014), em que foram analisados pacientes de hospitais de cinco estados do Brasil. A conclusão apontou que 84% dos pacientes ficaram mais de 8 horas em jejum pré-operatório e 25% deles ficaram mais de 16 horas. O número reduzido de horas encontrado neste estudo já pode ser indício do comprometimento da equipe com o protocolo e de um serviço de agendamento organizado (DE AGUILAR-NASCIMENTO et al., 2014).

Os efeitos da abreviação de jejum com solução de maltodextrina em pacientes candidatos a cirurgia, além de proporcionar melhor controle glicêmico pós-operatório é capaz de aumentar o bem-estar do paciente no perioperatório. Conforme citado anteriormente, o protocolo vem utilizando a proporção adequada de maltodextrina. As entrevistas realizadas no presente artigo demonstraram que a sensação de bem-estar dos pacientes se mostrou alta, sendo classificada entre boa e ótima. A maioria não referiu fome, teve dor leve e somente cerca da metade relataram sede e náuseas no pós-operatório. No estudo de Rizvanovic et al. (2019), aqueles que receberam a carga de carboidratos no pré-operatório relataram menor sensação de fome, sede, náuseas, fraqueza e ansiedade comparado aos pacientes em jejum noturno.

Apesar destes resultados é importante salientar que o processo de monitoramento do paciente ainda requer ajustes, uma vez que nem sempre é possível quantificar a quantidade de solução ingerida, como ficou demonstrado nas entrevistas, que apontaram que 66,67% dos pacientes ingeriram toda a solução na primeira oferta e somente 46,67% na segunda. Além disso, muitos pacientes não entraram na amostra devido à falta de informações sobre o horário da ingestão, o que impediu a mensuração do tempo de jejum.

Quanto a glicemia, não houve diferença estatística

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De AGUILAR-NASCIMENTO, J. E. ACERTO Project - 15 years changing perioperative care in Brazil. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. 48, n. 5, 2021.

As diretrizes para a cirurgia torácica, embora ainda não sejam homogêneas, foram endossadas pelo ERAS Society (WEIMANN et al., 2017) e pela European Society of Thoracic Surgeons (BATCHELOR et al., 2019). As principais recomendações incluem aconselhamento pré-operatório, triagem nutricional, cessação do tabagismo, tempo de jejum limitado, suplementação de carboidratos, prevenção de hipotermia, restrição de opióides, profilaxia de náuseas e vômitos, limitação no uso de drenos, mobilização precoce.

FEARON, K. et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clinical Nutrition, v. 24, n. 3, p.

466 – 477, 2005.

FEGURI, G. R.; LIMA, P. R. L.; LOPES, A. M. Clinical and metabolic results of fasting abbreviation with carbohydrates in coronary artery bypass graft surgery. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, v. 27, n. 1, p. 7 – 17, 2012.

[5] Considerações finais A partir da pesquisa realizada foi possível verificar, em parte, a repercussão positiva da implantação de um protocolo de jejum abreviado em pacientes eletivos de cirurgia torácica. O dado mais relevante apurado por este estudo foi a redução do tempo de jejum no grupo caso, o que se atribui à ênfase do protocolo, pois foram encontradas diferenças significativas entre os grupos (p<0,001). A solução de maltodextrina se mostrou bem aceita pelos pacientes e segura, já que os valores de glicemia e os desfechos mensurados não demonstram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. A implementação de um protocolo de abreviação de jejum é desafiadora, mas de grande relevância clínica.

Devem persistir os esforços para implementação nas instituições, tendo como foco treinamento e amadurecimento de toda a equipe multidisciplinar.

LJUNGQVIST O.; SCOTT, M.; FEARON, K. C. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surgery, v. 152, n. 3, p. 292 – 298, 2017.

NYGREN J. et al. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Clinical Nutrition, v. 31, n. 6, p. 801 – 816, 2012.

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BATCHELOR, T. J. P. et al. Guidelines for enhanced recovery after lung surgery: recommendations of the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). European Journal of Cardio-thoracic Surgery, v. 55, n. 1, p.

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WEIMANN, A. et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition, v. 36, n. 3, p. 623 – 650, 2017.

WISCHMEYER, P. E. et al. American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative Joint Consensus Statement on Nutrition Screening and Therapy Within a Surgical Enhanced Recovery Pathway. Anesthesia and Analgesia, v. 1895, n. 6, p. 1883 – 115, 2018.

De AGUILAR-NASCIMENTO, J. E. et al. Actual preoperative fasting time in Brazilian hospitals: the BIGFAST multicenter study. Theurapeutics and Clinical Risk Managment, v. 10, n. 1, p. 107 – 112, 2014.

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