Pesquisa Convergente Assitencial

Page 1


Os autores e a editora se empenharam para dar os devidos créditos e citar adequadae teàaàtodosàosàdete to esàdeàdi eitosàauto aisàdeà ual ue à ate ialàuilizadoà esteà li o,àdispo do-seàaàpossí eisàa e tosàposte io es,à aso,ài olu t iaàeài ad e ida e te,àaàide ii aç oàdeàalgu àdelesàte haàsidoào iida. Todasàasàfotosà ueàilust a àoàli oàfo a àauto izadasàpa aàpu li aç oàeààusoà ie àíi oà pelosàpa ie tesàe/ouàfa ilia esà aàfo aàdeà o se i e toàli eàeài fo ado,àsegui doà asà o asàp e o izadasàpelaà esoluç oà à/à ,àdoàCo selhoàNa io alàdeàSaúde. Diagramação: Formato Artes Grái as Capa:àPu li kmais Revisão de Português: Lisiane Andriolli Danieli 3ª Edição – 2014

Todos os direitos de reprodução reservados para MORIãàEDITORáàLTDá. Éàp oi idaàaàdupli aç oàouà ep oduç oàdesteà olu e,à oàtodoàouàe à parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (mecânico, elet i o,àfoto pia,àg a aç o,àdist i uiç oàpelaài te etàouàout os),à se àpe iss o,àpo àes ito,àdaàMORIãàEDITORáàLTDá. Av do Forte, 1573 Cai aàPostalà Vila Ipiranga – Porto Alegre /RS CEP:à . - à–àTel./Fa à . . o iaedito a@g ail. o à–à . o iaedito a. o .

T à

à à à

pààààààT e i i,àMe edes Pes uisaàCo e ge teàássiste ialà–àPCá:àdeli ea e toàp o o ado à deà uda çasà asàp i asàdeàsaúdeà/àMe edesàT e i i,àL giaàPai ,à De iseàMa iaàGue ei oàV.àdaàSil a.à-àPo toàáleg e:àMo i ,à .à àp.à:àil.à Bi liog aia ISBNà - -

-

-

.àPes uisaàCo e ge teàássiste ialà–àPCáà .àássist iaà àsaúdeà .à Pes uisaàe àe fe age àI.àPai ,àL giaàII.àSil a,àDe iseàMa iaàGue ei oà V.àdaàIII.àTítuloà àààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààààNLMàWY Catalogaç oà aàfo te:àRu e sàdaàCostaàSil aàFilhoàCRB

/


Sobre as Autoras

Denise Guerreiro Vieira da Silva. Enfermeira. Professora Associada do Departamento de Enfermagem e do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFSC. Graduada em Enfermagem pela UNIRIO/RJ, Mestrado e doutorado em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e pós-doutorado pela University of Alberta/Canadá. Líder do grupo de pesquisa NUCRON a partir de 2000. Pesquisadora do CNPq desde 2005. E-mail: denise.guerreiro@ufsc.br Ingrid Elsen. Enfermeira. Professora Titular aposentada pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Possui graduação em Enfermagem pela Universidade de São Paulo, mestrado em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina e doutorado pela University of California San Francisco. Atualmente é coordenadora da Rede Sul de Pesquisa em Família e Saúde; ex-líder do Grupo de Pesquisa GAPEFAM/UFSC; membro do Centro Crescer Sem Violência. Experiência na área de enfermagem e saúde, com ênfase em enfermagem na saúde da família, atuando principalmente nos seguintes temas: família, enfermagem, promoção da saúde de famílias, prevenção da violência intrafamiliar; pesquisa e saúde. Tem publicações em periódicos e é organizadora de diversos livros em enfermagem familiar. E-mail: grapefam@terra.com.br Joyce Martins Arimatea Branco. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Membro do Núcleo de Fundamentos do Cuidado de Enfermagem, do Departamento de Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Plantonista do setor de Nefrologia do Hospital Universitário Antônio Pedro (UFF). E-mail: joyarimatea@yahoo.com.br

Pesquisa Convergente Assistencial

3


Lygia Paim. Enfermeira. Professora Titular aposentada pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Formação em Enfermagem pela Escola Anna Nery, com o título de Livre-Docente e Doutora pela UFRJ. Professora Visitante no Departamento de Enfermagem da UFSC nos anos 90. Docente pesquisadora pelo CNPq em projetos de pesquisa no NUCRON/UFSC. Pioneira na constituição dos grupos de pesquisa em Inventos e Adaptações Tecnológicas do Cuidar Humano de Enfermagem e de estudos de história do conhecimento de enfermagem, Sócia Honorária da Associação Brasileira de Enfermagem. E-mail: lpaim9 @gmail.com Marcia Tereza Luz Lisboa. Professora Associada do Departamento de Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Doutora em Enfermagem. Membro da diretoria colegiada do Núcleo de Pesquisa de Fundamentos do Cuidado de Enfermagem (NUCLEARTE) e membro do Núcleo de Pesquisa Enfermagem e Saúde do Trabalhador (NUPENST), ambos da EEAN/UFRJ. E-mail: marcialuzlisboa@gmail.com Mercedes Trentini. Enfermeira. Professora aposentada pela Universidade Federal de Santa Cataria (UFSC). Graduada pela Escola de Enfermagem Alfredo Pinto (RJ). Especialista em Condições Crônicas Renais pela University of California San Francisco (UCSF, USA). Mestre em Saúde do Adulto pela Universidade Federal de Santa Cataria (UFSC) e doutora em Enfermagem pela University of Alabama at Birmingham (UAB, USA). Fundadora do Núcleo de Convivência em Situações Crônicas de Saúde (NUCRON) e coordenadora do mesmo até o ano de 2000. Atuou como Professora Visitante: na Universidade Federal de Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), na Universidade Federal do Paraná (UFPR), na Universidade do Contestado (UnC) Campus de Concórdia e na Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR). E-mail: mertini@terra.com.br Sabrina da Silva de Souza. Enfermeira do Serviço de Emergência Adulto do Hospital Universitário (HU/UFSC) e da Secretaria Municipal de Saúde de São José (SC). Graduação, mestrado e doutorado em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Integrante do Grupo de Pesquisa NUCRON. E-mail: enfermeirasabrina@gmail.com

4

Pesquisa Convergente Assistencial


Apresentação

conteúdo deste livro consiste em um alinhamento de um desenho de pesquisa nominado Pesquisa Convergente Assistencial publicado em edições anteriores. Este delineamento se distingue dos demais métodos de pesquisa pela propriedade de fazer a convergência de ações de pesquisa e ações de assistência em saúde. Sua essência se mostra pela finalidade de elucidar necessidades de planejar e concretizar mudanças na prática assistencial na área da saúde e em especial na de enfermagem. O que marca a sua originalidade, entre outros aspectos, é a exigência do envolvimento do pesquisador em ações de assistência em concomitância com as ações de pesquisa. Portanto, o processo da Pesquisa Convergente Assistencial é exequível a ser conduzido simultaneamente com as atividades cotidianas dos profissionais de enfermagem e/ou demais profissionais da saúde. A sequência dos conteúdos dos capítulos com que o texto se apresenta é aquela que consideramos necessária ao andamento da pesquisa. Exemplificações estão registradas em momentos considerados oportunos; o que se espera é que ajudem à compreensão do que o texto quer dizer ou sugerir para ser feito. Com esta obra queremos expressar a possibilidade de articulação de ações de assistência dos profissionais de saúde com as ações de pesquisa científica de modo a se tornarem fonte de dados de investigação com valimento para a produ-

O

Pesquisa Convergente Assistencial

5


ção de mudanças na prática assistencial quando necessárias. Além disso, a PCA oferece abertura para a construção de concepções teóricas para a sustentação da prática assistencial de enfermagem. Essa dupla função da Pesquisa Convergente Assistencial está orientada pelo princípio da expansividade que sustenta a flexibilidade do processo de pesquisa e, dessa maneira, abre a possibilidade de, além das mudanças propostas, o pesquisador poder identificar temas interessantes para levar a efeito outras formulações teóricas. No aspecto teórico-filosófico, a Pesquisa Convergente Assistencial é considerada um delineamento híbrido, pois ela se tem sustentado na encruzilhada onde ocorre a convergência de duas linhas de ação: a prática de enfermagem e a prática de pesquisa. Essas linhas, ao longo do tempo, têm seguido, por um lado, tendências filosóficas do objetivismo e, por outro, o subjetivismo. Pode-se dizer com segurança que a Pesquisa Convergente Assistencial não mostra afinidade com o objetivismo radical; está mais próxima ao paradigma da complexidade e do construtivismo social. Esperamos que esta obra venha a incentivar pesquisadores da área da saúde a assumir como prioridade estratégias de mudanças no contexto da saúde, o qual se mostra carente de estruturas no âmbito físico, logístico e no relacionamento social. Esperamos, igualmente, que docentes e demais pesquisadores se juntem a nós no sentido de continuar a divulgação e construção deste novo método de PCA com sugestões e críticas. Só assim a PCA ganhará outros rumos, novos autores e ampliará o número de seus consumidores. Nossa intencionalidade é que se formem grupos específicos de pesquisadores de PCA com o interesse de continuar a construção investigativa da prática assistencial, como este delineamento de pesquisa está a exigir. Por fim, desejamos que docentes da área da saúde apropriem-se deste conhecimento de PCA no sentido de agregá-lo em suas práticas pedagógicas. 6

Pesquisa Convergente Assistencial


Prefácio

Pesquisa Convergente Assistencial (PCA), desde seu lançamento em 1999, vem mobilizando centros de pesquisa e serviços de saúde em todo o país em razão de sua proposta inovadora que desloca o ambiente da investigação do laboratório ao mundo real aonde ocorrem os encontros da enfermagem com pessoas, grupos, famílias e comunidades em busca de cuidado, conforto e saúde. É na imersão do investigador no cotidiano do fazer profissional que emerge a questão a ser estudada pela Pesquisa Convergente Assistencial, ou seja, na conjunção entre teoria, prática profissional e pesquisa, processo este permeado por valores e princípios inerentes à ciência e à bioética. A PCA foi construída pelas Dras. Mercedes Trentini e Lygia Paim, enfermeiras brasileiras reconhecidas pela competência no campo da ciência e da educação em enfermagem e por suas firmes posições em defesa da investigação como instrumento para promover mudanças e aumentar a qualidade do processo de cuidar, nos diferentes contextos em que a enfermagem se faz presente. Um fato relevante que chama a atenção dos leitores da PCA é o compromisso de suas autoras com seu acompanhamento e contínuo aperfeiçoamento. Os estudos que adotaram a PCA, assim como os seus próprios, são analisados criticamente, a fim de identificar pontos obscuros, vazios, dificuldades, assim

A

Pesquisa Convergente Assistencial

7


como avanços e descobertas. O resultado integra esta publicação primorosa. O modelo de ciência que fundamenta a PCA é expresso em sua plenitude, sendo a convergência representada pela justaposição da pesquisa com a prática assistencial, assumida e delineada como construção central, em torno do qual vários conceitos são nomeados, definidos e interconectados. Esta nova produção, ao abordar os paradigmas da ciência contemporânea e suas implicações para pesquisa, instiga os leitores a refletir sobre as concepções teórico-filosóficas e metodológicas da PCA e suas relações com as diferentes visões de ciência. Por sua vez, o processo convergente assistencial, embora não tenha sofrido alterações no número e denominação de suas fases, foi ampliado e enriquecido com quadros que complementam o conteúdo do texto e das figuras, além da inclusão de várias referências atualizadas. A questão do rigor na pesquisa, tema do capítulo III, é abordada com propriedade e profundidade, mantendo coerência com o modelo de ciência que norteia a Pesquisa Convergente Assistencial. É importante ressaltar que o rigor, como entendido no contexto da PCA, é multidimensional, integrando todas as fases do processo, e como tal faz parte do relatório final da investigação. Gostaria de acrescentar que o escrito sobre o assunto em 2004 continua sendo uma boa introdução para o presente texto. Os estudos realizados com o objetivo de avaliar a utilização da PCA, seus impactos positivos, as dificuldades e vazios encontrados em sua aplicação completam a publicação, indicando uma aceitação expressiva do método por parte de mestrandos e doutorandos de muitas universidades brasileiras. Os resultados apontam que o método permite estudar uma diversidade de temas, podendo ser desenvolvido em diferentes contextos da prática assistencial, congregando usuários, familiares e membros da equipe de saúde e enfermagem. 8

Pesquisa Convergente Assistencial


Embora não merecendo um capítulo específico sobre a questão ética na pesquisa, é importante observar que o texto, no seu todo, adota a alteridade como critério fundamental da bioética ao reconhecer o usuário como protagonista crítico, livre e responsável, priorizar o nível de relacionamento interpessoal, valorizar a solidariedade e a busca consciente da transformação do relacionamento entre pesquisadores, equipe de saúde, enfermagem com as pessoas, sujeitos da pesquisa e usuários1. Para finalizar, gostaria de salientar que o subtítulo do livro PCA – delineamento provocador de mudanças nas práticas de saúde e seu conteúdo, como um todo, é uma estratégia concreta e balizada de enfrentamento do problema da transferência de conhecimento para os serviços de saúde, tema este que vem sendo debatido em conferências internacionais e objeto de inúmeras publicações de enfermagem, principalmente no exterior. Dra. Ingrid Elsen

Referência 1. Correia, FA. A alteridade como critério fundamental e englobante da bioética. In: Pessini L, Barchifontaine CP, orgs. Fundamento da bioética. São Paulo: Paulus; 1996. p .62-74. Pesquisa Convergente Assistencial

9


Sumário

Preâmbulo ....................................................................

13

Capítulo 1 A Pesquisa Convergente Assistencial em seus atributos ..........................................................

17

Lygia Paim e Mercedes Trentini

Capítulo 2 O Processo Convergente Assistencial ...........................

31

Mercedes Trentini

Capítulo 3 Regras básicas na condução de uma Pesquisa Convergente Assistencial ...............................

63

Lygia Paim

Capítulo 4 Impactos produzidos pela Pesquisa Convergente Assistencial ..............................................

71

Lygia Paim

Capítulo 5 A Pesquisa Convergente Assistencial em produções acadêmicas de pós-graduação ......................

93

Sabrina da Silva de Souza e Denise Guerreiro Vieira da Silva

Pesquisa Convergente Assistencial

11


Capítulo 6 Integração pesquisa e assistência na construção do conhecimento em enfermagem ................................

119

Mercedes Trentini e Lygia Paim

Capítulo 7 Tendências paradigmáticas prevalecentes na pesquisa em saúde ....................................................

129

Mercedes Trentini

Capítulo 8 Pesquisa Convergente Assistencial – estratégia metodológica para investigação e cuidado familiar em situações de diálise peritonial ..................................

145

Joyce Martins Arimatea Branco e Marcia Tereza Luz Lisboa

Capítulo 9 Requisitos e certificação de uso do delineamento PCA............................................

167

Lygia Paim e Mercedes Trentini

Epílogo .........................................................................

12

Pesquisa Convergente Assistencial

169


Preâmbulo

O

desejo de concretizar a aproximação entre a prática de enfermagem e os resultados da investigação nesta área de conhecimento motivou as autoras deste livro a desenvolverem um delineamento de pesquisa com o nome de Pesquisa Convergente Assistencial (PCA) que integrasse essas duas faces convergentes da assistência a partir de sua conjunção teoria-prática. A idealização deste método de pesquisa teve início em 1989 a partir de conteúdos do Curso de Mestrado em Enfermagem na UFSC e tomou forma em 1999 com a primeira publicação do livro intitulado Pesquisa em Enfermagem: uma modalidade convergente assistencial. A segunda edição revisada e ampliada ocorreu em 2004 e levou o título de Pesquisa Convergente Assistencial: um desenho que une o fazer e o pensar na prática assistencial em saúde-enfermagem. O impacto desse método superou as expectativas das autoras, porque este tem sido usado como referencial metodológico por um número considerável de pesquisadores de enfermagem em seus estudos, teses e dissertações de cursos de pósgraduação e trabalhos de conclusão de cursos de graduação e ainda em pesquisas isoladas.

Pesquisa Convergente Assistencial

13


A proposta deste novo método foi ancorada na crença de que o contexto da prática assistencial suscita inovações que podem ser concretizadas a partir da descoberta de alternativas para minimizar ou solucionar problemas cotidianos em saúde e renovação de práticas em superação. Acreditamos que a participação dos profissionais no processo de mudança da prática agirá como força impulsora para o comprometimento destes profissionais. A qualidade peculiar da PCA tem por base a convicção de que o contexto da prática assistencial de enfermagem suscita renovação e que sua concretização requer o comprometimento dos profissionais de determinado local da prática assistencial, diante da integração do pensar e do fazer, o que requer a inclusão da investigação sistematizada nas suas atividades assistenciais1. A PCA vem sendo continuamente construída, e a busca de nova publicação se deve não só ao esgotamento das duas edições anteriores, mas também vem sendo assegurada pela demanda relativa por este conhecimento que significa muito como engajamento de novos pesquisadores com a inovação metodológica desse tipo de pesquisa. Diante da posição receptiva da enfermagem e de outros campos da saúde, os estudos e os debates que já existem e que ainda virão sobre a PCA são entusiasmantes em expectativas de novas construções científicas derivadas ou não desta proposta metodológica. Mais do que desejos e expectativas, registros existem de resultados consistentes e divulgados quanto à relação entre a utilização da metodologia da PCA e as mudanças inseridas nas práticas assistenciais em experiências com dissertações de mestrado e teses de doutorado. Assim, temos o direito de sonhar juntos na enfermagem e saúde com uma nova prática da equipe assistencial de saúde, principal14

Pesquisa Convergente Assistencial


mente nos pontos da rede do SUS, onde se exerce a prática profissional de enfermagem em todas as suas dimensões de atuação segundo o previsto para a saúde na Constituição do Brasil.

Referência 1. Trentini M, Paim L. Pesquisa Convergente Assistencial: um desenho que une o fazer e o pensar na prática assistencial em saúde-enfermagem. Florianópolis: Insular; 2004. 143 p. Pesquisa Convergente Assistencial

15


Capítulo 1 A Pesquisa Convergente Assistencial em seus atributos

Lygia Paim Mercedes Trentini

A

s inquietações quanto às estruturas das diferentes áreas de conhecimento e seus pressupostos epistemológicos vêm buscando rumos por um modelo teórico fundamental à ciência e, no pensamento de Kuhn1, um marco de estudos foi reconhecido pelos cientistas. São muitos os esforços pela superação da dominância das ciências naturais e exatas na interpretação da realidade de estudos que exigem um olhar das ciências humanas e sociais, como aqueles que se situam nas disciplinas da saúde humana. Considere-se que houve na segunda metade do século XX importantes publicações voltadas a esta questão, procedentes de profundos estudiosos das ciências naturais e exatas, a exemplo de Souza Santos2, Capra3, Prigogyne4 e Morin5, dentre outros eminentes pensadores e pesquisadores contemporâneos. Pesquisa Convergente Assistencial

17


Capítulo 3 Regras básicas na condução de uma Pesquisa Convergente Assistencial Lygia Paim

N

a área assistencial de saúde, o profissional da equipe lida com o ser humano ao tratar de suas questões de vida, agregando uma abordagem científica em qualquer disciplina de estudo que lhe seja própria e o faz situadamente em intersecções das ciências biológicas, humanas e sociais aplicadas. Ainda que teoricamente esta questão nem sempre seja visivelmente declarada, o tratamento está suportado pelos conceitos científicos em aplicação nessas áreas disciplinares, como se dá na enfermagem, psicologia, serviço social, entre outras. Ao compreender a conjunção das ciências biológicas, humanas e sociais, vemos que muitos problemas pertinentes à disciplina de estudo no campo da saúde, apresentam-se com ações investigativas que não se destinam à produção de certezas, mas sim de possibilidades. Vistas dessa maneira, as ações Pesquisa Convergente Assistencial

63


investigativas ao invés de afirmações absolutas e conclusivas destinadas à generalização, as respostas e os resultados desses estudos aproximam-se mais da relativização e produzem assim soluções mais peculiares e apropriadas transformações circunscritas à particularidade da situação estudada. Assume posição ao tratar deste assunto Jardim1, ao referir-se à “produção de certezas”, chamando a atenção que esta é uma expressão perigosa até mesmo nas ciências exatas, até porque se sabe que não há método suficientemente poderoso para evitar que antigas certezas já afirmadas em investigações anteriores se tornem grandes dúvidas nos tempos que se seguem. O que todos concordam é que, para contribuir com o conhecimento científico, toda pesquisa tem ancoragem em método científico, guia único à confiabilidade dos achados. Vale considerar, entretanto, que, mesmo entre os cientistas, há várias expressões de preconceitos em face da escolha metodológica. Dessas, uma das mais presentes é a que atribui maior valor e confiança às pesquisas quantitativas, acreditando unicamente nas medições em números, tratamentos estatísticos como representativos da verdade, entendendo as pesquisas com formulações matemáticas, como “ciência de verdade”. Estas posturas dividindo os pesquisadores, já há muito tempo, levam à crença de esvaziamento da verdade quando se trata de pesquisas que difiram desse posicionamento único de busca da verdade por afirmações assentadas na representação numérica, estatística, na medição, na quantidade. A favorecer essa perspectiva metodológica como única, as buscas de áreas cujos problemas residam em envolvimentos com relações entre pessoas na sociedade e suas interconexões, investigações voltadas às organizações e suas interações com a dinâmica da vida, podem vir a carecer de seus detalhes compreensivos e forçar uma abordagem, quase sempre limi64

Pesquisa Convergente Assistencial


Capítulo 8 Pesquisa Convergente Assistencial: estratégia metodológica para investigação e cuidado familiar em situações de diálise peritonial Joyce Martins Arimatea Branco Marcia Tereza Luz Lisboa

ste texto foi elaborado a partir de tese de doutorado defendia no ano de 2013 na Escola de Enfermagem Anna Nery/Universidade Federal do Rio de Janeiro, intitulada “Cuidado familiar em diálise peritoneal: proposta de tecnologia de processo de cuidar no domicílio”, onde o objeto de estudo foi “o cuidado prestado pelo familiar à pessoa com doença renal crônica em tratamento com diálise peritoneal (DP)”. Neste estudo, a tese defendida é que “o cuidado culturalmente coerente caracteriza-se como uma estratégia para o familiar, que cuida de seu parente em tratamento domiciliar com a DP, no sentido do compartilhamento contínuo dos saberes, do desencadear forças positivas face à superação de dificuldades e mobilização de facilidades, constituindo, então, um processo de resiliência ao longo do desenvolvimento do cuidado”.

E

Pesquisa Convergente Assistencial

145


A doença renal crônica e o início do tratamento dialítico trazem à tona uma série de circunstâncias que comprometem os aspectos físicos e psicológicos dos clientes, podendo haver repercussões pessoais, familiares e sociais, sendo-lhes necessário reaprender a viver, a fim de atender às demandas de um mundo permeado por procedimentos técnicos, consultas e exames. Somada a isso, a experiência de conviver com um portador de doença crônica leva a família a reavaliar suas atitudes e práticas, a construir significados, impelindo aqueles que vivem lado a lado com a pessoa acometida pela doença a mudanças nos seus padrões de vida e a rever seus sonhos e expectativas diante da nova realidade1. Dessa forma, o problema de pesquisa foi fundamentado mediante a trajetória profissional de uma das autoras, seja como residente de enfermagem em nefrologia de um hospital universitário estadual localizado no município do Rio de Janeiro ou atuando como enfermeira líder e/ou plantonista em serviços de nefrologia, públicos ou privados, vivenciando diversas situações que envolviam diretamente familiares de clientes portadores de doença renal crônica em tratamento com a diálise peritoneal (DP). Com relação à experiência adquirida pela autora na residência de enfermagem em nefrologia, ao término da mesma foi desenvolvido um trabalho de conclusão de curso (TCC), abordando a questão da adequação do ambiente domiciliar para a realização da técnica de DP. Apesar de no TCC as alterações na estrutura familiar terem aparecido de forma clara e explícita, outro dado que permanecia evidente referia-se aos prejuízos ocasionados à prática do autocuidado, ou seja, às atividades do indivíduo aprendidas por ele mesmo e orientadas para um objetivo. 146

Pesquisa Convergente Assistencial