Cuidados de Enfermagem ao Paciente Queimado

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM C UIDADOS D EE NFERMAGE EM AO PACIENTE QUEIMADO AO P ACIE ENTE Q UEIMADO

Huguette Rennee Schwab Bellio Fernanda Silva dos Santos Cristina Rodrigues Correa (Organizadoras)

1ª edição 2018 Porto Alegre – RS


Os autores e a editora se empenharam para dar os devidos créditos e citar adequadamente a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material u lizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores, caso, involuntária e inadver damente, a idenficação de algum deles tenha sido omi da. Todas as fotos que ilustram o livro foram autorizadas para publicação e uso cien fico pelos pacientes e/ou familiares na forma de consen mento livre e informado, seguindo as normas preconizadas pela resolução 466/2002, do Conselho Nacional de Saúde. Diagramação e capa: Formato Artes Gráficas Revisão de Português: Annelise Silva da Rocha annelisesr@gmail.com 1ª Edição – 2018 Todos os direitos de reprodução reservados para

É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (mecânico, eletrônico, fotocópia, gravação, distribuição pela internet ou outros), sem permissão, por escrito, da MORIÁ EDITORA LTDA. Endereço para correspondência: Av do Forte, 1573 Caixa Postal 21603 Vila Ipiranga – Porto Alegre /RS CEP: 91.360-970 Fones: (51)3334.4753. / (51)98604.3597 moriaeditora@gmail.com www.moriaeditora.com.br

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Cuidados de enfermagem ao paciente queimado / Organizadoras: Hugue e Rennee Schwab Bellio, Fernanda Silva dos Santos, Cris na Rodrigues Correa. - Porto Alegre: Moriá, 2018. 200 p. : il. Inclui bibliografia ISBN 978-85-99238-32-5 1. Queimaduras 2. Cuidados de enfermagem I. Bellio, Hugue e Rennee Schwab II. Santos, Fernanda Silva dos III. Correa, Cris na Rodrigues NLM WY161 Catalogação na fonte: Rubens da Costa Silva Filho CRB10/1761


Agradecimentos

À equipe mul profissional, especialmente a todos os enfermeiros que, de alguma forma, colaboraram com a elaboração e implementação de ro nas que qualificam a assistência prestada em nossa unidade. À equipe de enfermagem que acredita na qualificação técnica e busca o incessante conhecimento para promover o melhor cuidado, indispensável para manter a vida e, ainda, oferecer o mais digno morrer aos pacientes. Aos nossos pacientes que, através do seu trauma, oportunizam o desenvolvimento do nosso saber técnico e especialmente através das suas histórias, sofrimento, força de vontade e superação nos ensinam a sermos seres humanos melhores. À direção de enfermagem e coordenadores, em especial à enfermeira Marcelle Sche ert e ao enfermeiro Gilnei Luiz da Silva, que, em 2016, sugeriram e incen varam a publicação do Manual de Cuidados ao Paciente Queimado, elaborado inicialmente para o treinamento e orientações da equipe de enfermagem do Hospital de Pronto Socorro. A Lisiane Palau pela orientação, incen vo e paciência, que ajudou a concre zar este manual. Enfim, a todos que nos deram oportunidade para desenvolver conhecimento e habilidade que nos prepararam para escrever este manual, o qual esperamos que possa servir de suporte e nortear um cuidado humanizado e de excelência ao paciente queimado, além de es mular a busca para melhorar a prevenção, qualificar o cuidado, diminuir o sofrimento, minimizar as sequelas e promover a reabilitação do paciente queimado. As organizadoras.


Autores

Bianca de Souza Sarmento Enfermeira. Atua no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre/RS. Cris na Rodrigues Corrêa Enfermeira. Residência Mul profissional em Terapia Intensiva no Grupo Hospitalar Conceição (GHC), Porto Alegre/RS. Especialista em Terapia Intensiva, Emergência e Trauma pelo Ins tuto de Educação e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento (IEP-HMV), Porto Alegre/RS. Atua no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre/RS. Eloá Giosane Brum Rambo de Ávila Enfermeira. Especialista em Enfermagem em Cardiologia pela União Educacional do Planalto Central (UNIPLAC), Brasília/DF. Especialista em Docência Superior pela Universidade Gama Filho (UGF), Rio de Janeiro/RJ. Mestre em Educação pelo Centro Universitário La Salle (Unilasalle), Canoas/RS. Atua no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre/RS. Fernanda Silva dos Santos Enfermeira. Especialista em Terapia Intensiva pelo Programa de Residência Mul profissional em Saúde da Pon cia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC/RS), Porto Alegre/RS. Especialista em Enfermagem em Estomaterapia pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS), Porto Alegre/ RS. Atua no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre/RS


viii | Autores Hugue e Rennee Schwab Bellio Enfermeira. Pós-graduação em Educação pela Pon cia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre/RS. Especialista em Saúde Pública pelo Centro Universitário Metodista (IPA), Porto Alegre/RS. Docente na Universidade de Caxias do Sul (UCS), Caxias do Sul/RS e no Centro Universitário São Camilo/RS. Instrutora no Centro de Ensino e Treinamento em Saúde (CETS), Porto Alegre/RS. Atua no Hospital Municipal de Pronto Socorro de Porto Alegre/RS. Lucimar Wolker Enfermeira. Atua no Hospital Municipal de Pronto Socorro de Porto Alegre/RS. Mariam de Oliveira Gonçalves Enfermeira. Residência em Saúde Mental Cole va pela Escola de Saúde Pública de (ESP), Porto Alegre/RS. Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva, Emergência e Trauma pelo Ins tuto de Educação e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento (IEP-HMV), Porto Alegre/RS. Atua no Hospital Municipal de Pronto Socorro de Porto Alegre/RS.


Sumário

Prefácio........................................................................................... Gerson MarƟns Pereira

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Apresentação .................................................................................

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1 Histórico e estrutura do serviço ............................................... 15 2 Epidemiologia das queimaduras............................................... 19 3 Fisiopatologia das queimaduras ............................................... 25 4 Avaliação das queimaduras ...................................................... 31 5 Atendimento ambulatorial ....................................................... 41 6 Atendimento inicial ao queimado grave ................................... 47 7 Limpeza e cura vo de queimaduras ......................................... 57 8 Tratamento cirúrgico das queimaduras .................................... 63 9 Agentes tópicos e coberturas no tratamento de queimaduras .. 71 10 Dor no paciente queimado ....................................................... 83 11 Complicações clínicas ............................................................... 97


x | Sumário

12 Sepse ........................................................................................ 111 13 An bio coterapia ..................................................................... 121 14 Monitorização hemodinâmica .................................................. 127 15 Suporte nutricional ................................................................... 135 16 A criança queimada .................................................................. 141 17 Prevenção de queimaduras ...................................................... 149 18 Terminalidade em uma unidade de queimados ....................... 165 Caso clínico – Grande queimado com instabilidade hemodinâmica .......................................................... 175 Suplemento Fotográfico ................................................................ 185


Prefácio

Não há, entre os enfermos, outra condição de doença onde os problemas clínicos, cirúrgicos, emocionais e o sofrimento humano sejam tão intensos como aquela que observamos no paciente ví ma de queimaduras. A lesão sica é de proporções tão extensas que determina uma resposta inflamatória sistêmica de intensidade máxima, ocasionando alterações orgânicas e metabólicas, em uma magnitude com pouca similaridade em outras situações. A dor, com seus componentes sico e psíquico, a nge seu nível máximo. Certamente, tratar o paciente queimado, além de ser uma das tarefas mais di ceis que um profissional de saúde pode desempenhar, é uma escolha, uma profissão de fé. Por estes e outros mo vos, há cerca de 70 anos foram sendo constuídas as unidades de queimados no mundo inteiro, primeiramente nos EUA e na Europa, mas quase ao mesmo tempo no Brasil, em São Paulo. Só o cuidado e o tratamento especializados, em um ambiente preparado para este fim, podem diminuir a morbidade e a mortalidade, recuperando o paciente das sequelas sicas e emocionais. Em Porto Alegre, sul do Brasil, contamos desde 1989 com a Unidade de Tratamento de Queimados do Hospital de Pronto Socorro, qualificada com o acréscimo da área de Terapia Intensiva em 1996,


12 Huguette Rennee Schwab Bellio, Fernanda Silva dos Santos e Cristina Rodrigues Correa (Orgs.)

referência para atendimento de queimaduras em nosso estado. É o farol, sempre iluminando todos aqueles que se deparam com pacientes com queimaduras complicadas, seja para orientação ou mesmo para internação e tratamento. Um pouco dessa trajetória de conquistas é contado nos capítulos que se seguem. Não são apenas os conhecimentos atualizados, as técnicas usadas e as experiências adquiridas por quase três décadas. Também as ações de prevenção mereceram ênfase, fruto das campanhas sobre regulamentação e uso de fogos de ar cio e a subs tuição do álcool líquido de graduação mais alta por gel, com impacto impressionante na queda dos números das ocorrências relacionadas a estes agentes. E no curso desta pequena história, muitas vidas foram salvas e milhares de pessoas foram recuperadas e reabilitadas para o trabalho e reintegradas à sociedade. Entretanto, mesmo aqueles que perdemos, como algumas das ví mas da tragédia de Santa Maria em 2013, contribuíram para este livro e nos deixaram um legado para seguirmos em frente. Este manual se propõe a ser uma síntese dos conhecimentos atualizados e das experiências de uma equipe de enfermagem especializada, com conteúdo técnico de alto valor, que deve ser referência para todos aqueles que se dedicarem ao cuidado do paciente queimado. Porém, esta obra conseguiu transcender seu obje vo acadêmico: temos diante de nós uma obra de amor à vida. Gerson MarƟns Pereira Médico da Unidade de Queimados do HPS-POA Médico Intensivista tulado pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)


Apresentação

Os acidentes por queimaduras cons tuem um capítulo à parte nos atendimentos de urgência. Além de haver um intenso sofrimento sico, há também o sofrimento psíquico, pela sensação de grande risco de morte e pelo temor das mu lações, sequelas e cicatrizes. Nesse sen do, o tratamento de pacientes com queimaduras requer recursos humanos e materiais especializados. Atendendo esta demanda, a Unidade de Queimados do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre é referência para tratamento deste po de trauma em todo o Estado do Rio Grande do Sul, juntamente ao Hospital Cristo Redentor do Grupo Hospitalar Conceição (GHC). Conta com uma equipe mul disciplinar composta pelas seguintes áreas: medicina, enfermagem, fisioterapia, nutrição, psicologia e serviço social, que desempenham ampla gama de cuidados especializados, com influência direta no prognós co e qualidade de vida do paciente. Pensando nisto, elaboramos este manual com o obje vo de contribuir para a qualificação do cuidado é co-humanizado de enfermagem. As organizadoras.


2 Epidemiologia

Mariam de Oliveira Gonçalves, Fernanda Silva dos Santos

As causas externas de morbimortalidade são definidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como lesões intencionais (violências) e lesões não intencionais (acidentes de transporte, afogamentos, quedas, queimaduras, etc.)1, que podem ou não ter o óbito como desfecho. Cabe destacar que, no Brasil, as violências (incluindo autoprovocada) e acidentes representam a terceira causa de morte na população geral2 e a primeira na população de 01 a 49 anos . Entre as causas externas, o trauma por queimaduras é visto como um problema mundial, pois es ma-se que, por ano, em torno de 06 milhões de pessoas sofram queimaduras3. Dentre essas ví mas, as crianças pequenas são as mais afetadas e lesões térmicas despontam como a 11ª causa principal de morte na faixa etária de 01 a 09 anos de idade e a 5ª causa mais comum de injúrias não fatais na infância3,4. No contexto brasileiro é provável que ocorram aproximadamente 1.000.000 de acidentes com injúrias térmicas, anualmente. Desse total, 100.000 pacientes buscam atendimento hospitalar e cerca de 2.500 falecem direta ou indiretamente em razão do trauma por queimaduras5,6. Nessa seara, conforme dados do DATASUS, somente no ano de 2015, a exposição à corrente elétrica, radiação e às tempe-


4 Avaliação das queimaduras

Huguette Rennee Schwab Bellio, Fernanda Silva dos Santos

As queimaduras podem ser classificadas quanto ao agente eƟológico, profundidade da lesão e extensão da superİcie corporal queimada (SCQ). A relação entre esses fatores, juntamente com doenças prévias, determinará a gravidade da queimadura.

AGENTE As queimaduras são produzidas por vários Ɵpos de agentes, térmicos, químicos, elétricos e radioaƟvos, por atrito e agentes biológicos que atuam nos tecidos de revesƟmento do corpo humano determinando a destruição parcial ou total da pele e seus anexos.

QUEIMADURA TÉRMICA Causado por chama direta (fogo), combusơveis, líquidos aquecidos, superİcies superaquecidas (chapa de fogão, cano de moto, etc.), sol ou pela liberação de calor causada por uma explosão. Cabe destacar que as queimaduras ocasionadas pelo frio também repre-


7 Banho e curativo do paciente queimado Huguette Rennee Schwab Bellio, Fernanda Silva dos Santos

O banho do paciente queimado envolve a limpeza da queimadura e realização do curaƟvo, procedimentos complexos e extremamente dolorosos, porém fundamentais no seu tratamento por possibilitarem a remoção de debris, pseudoescaras e outros meios de cultura, reduzindo o risco de infecção e preparando o leito da ferida para possíveis intervenções cirúrgicas. Além da avaliação da queimadura, o momento do banho exige da equipe de enfermagem o controle da dor e das possíveis repercussões hemodinâmicas pela administração de analgésicos e sedaƟvos ou pela mobilização de pacientes instáveis. Assim, é necessário que a equipe esteja organizada e capacitada para seguir as etapas abaixo:

BANHO E CURATIVO NA HIDROTERAPIA • Revisar a técnica e cuidados específicos com a equipe; • Organizar e preparar o material necessário para o curaƟvo: – Gazes estéreis, não estéreis e anƟaderentes; – Sabão degermante (clorexidina aquosa 2%); – Ataduras e compressas estéreis;


9 Agentes tópicos e coberturas no tratamento das queimaduras Fernanda Silva dos Santos

A assistência ao paciente queimado é ampla e mul disciplinar, compreendendo a estabilização de suas funções orgânicas, terapia tópica, tratamento cirúrgico, reabilitação e apoio psicossocial ao mesmo e a sua família. A terapia tópica correta é imprescindível para o mizar o processo cicatricial, tendo como meta principal o controle da colonização, prevenção de infecção e imunomodulação, para isto, a cobertura escolhida deve ser efe va contra agentes gram-posi vos, gram-nega vos e fungos1. Adicionalmente, alguns estudos ques onaram profissionais quanto às caracterís cas desejáveis para coberturas no tratamento de queimaduras, sendo estas: an aderência, absorção, a vidade an microbiana, troca indolor e facilidade de remoção2,3. Cabe ressaltar que, atualmente, há disponível no mercado uma ampla variedade de produtos empregando diversas tecnologias, tornando necessário que o enfermeiro conheça a fisiopatologia do processo cicatricial e o mecanismo de ação, bene cios e limitações dos produtos disponíveis. A seguir, serão discu dos os agentes tópicos u lizados em nosso serviço.


74 Huguette Rennee Schwab Bellio, Fernanda Silva dos Santos e Cristina Rodrigues Correa (Orgs.)

• Aplicar o creme nas áreas de queimadura profunda ou com evidência de infecção; • Realizar cura vo oclusivo com gaze e ataduras. Periodicidade de troca • A cada 12 horas ou antes disso se a cobertura secundária encontrar-se saturada. Importante lembrar Devido à possibilidade de pigmentação da pele pelos íons de prata, não se recomenda o uso na face.

HIDROFIBRA DE CARBOXIMETILCELULOSE COM PRATA IÔNICA Cura vo composto por carboxime lcelulose sódica e prata6. Sua ação se dá pela formação de gel macio e coesivo que se adapta ao leito da ferida, mantendo um ambiente úmido que auxilia o desbridamento autolí co. Ao contato com exsudato ocorre a liberação de íons de prata. As bactérias, tendo tropismo posi vo pela prata, são ina vadas ao contato com a mesma10. Seu uso está contra-indicado em queimaduras com baixíssimo nível de exsudato, como queimaduras de III Grau5.

Modo de usar • Realizar limpeza da lesão com sabão degermante (clorexidina aquosa 2%); • Enxaguar e secar suavemente a área para aplicação; • Aplicar o cura vo sobre a ferida, mantendo uma borda de 5cm ao redor da mesma e na sobreposição do cura vo; • Trocar o cura vo secundário periodicamente para avaliação.