Suplemento cobertura sanitaria universal
LE MONDE DIPLOMATIQUE EN ESPAÑOL I ENERO 2014 – I
LA COBERTURA SANITARIA, UN COMBATE UNIVERSAL Hay cinco mil millones de personas en el mundo que no se benefician de una protección social eficaz. En los países en vías de desarrollo, cada día hay más voces que se alzan para pedir la Cobertura Sanitaria Universal (CSU). Esta permite que la población más pobre supere la barrera económica que se interpone en su curación y fomenta la modernización de infraestructuras sanitarias. Algunos gobiernos del Sur, como Senegal, ya han adoptado la CSU, pero
para que esto ocurra también en la mayoría de países, falta que el pueblo se comprometa a dar el primer paso. En diciembre de 2013, una resolución de la Asamblea General de la ONU ha reconocido la importancia de la CSU. Así que mientras la ONU se prepara ahora para redefinir los Objetivos de Desarrollo del Milenio para 2015, numerosas asociaciones se están movilizando para que la CSU figure entre las principales prioridades internacionales.
La batalla de los países del Sur
E
n un siglo XXI de grandes desigualdades, el acceso a los derechos sociales, incluido el derecho a la salud, sería clave para una realidad más justa, un paso adelante para combatir la pobreza y asegurar la cohesión social. En todo el mundo, cada año 150 millones de enfermos gastan en sanidad más del 40% de sus ingresos. La cobertura sanitaria universal (CSU) tiene el potencial de transformar la vida de millones de personas al ofrecer atención sanitaria vital a quienes más lo necesitan. Existe un creciente interés en la cobertura universal como objetivo de los sistemas de salud. Por ejemplo, el Informe Mun-
* Respectivamente, Navrongo Health Research Centre, Ghana; Oxfam Francia.
dial sobre la Salud de 2010 acerca de la CSU y la declaración correspondiente de la Asamblea Mundial de la Salud instaban a los Estados miembro a “aspirar a una cobertura universal asequible y un acceso a todos los ciudadanos fundamentado en la igualdad y la solidaridad”. En diciembre de 2012 la Asamblea General de las Naciones Unidas adoptó una resolución histórica sobre la CSU. En la Asamblea Mundial de la Salud de 2013, el compromiso del Banco Mundial con la CSU fue expuesto por su presidente, Jim Yong Kim. Los gobiernos de todo el mundo están tomando medidas; China,Tailandia, Sudáfrica y México se encuentran entre las economías emergentes que están ampliando rápidamente la inversión pública en salud. Muchos países de renta baja, especialmen-
por James Akazili y Charlotte Soulary * te en África, han introducido políticas de atención médica gratuita para una parte o la totalidad de sus ciudadanos como primer paso hacia una CSU. Avanzar hacia la CSU exige progresar en tres frentes: el abanico de servicios disponibles, la proporción de los costes de estos servicios que está cubierta, y la proporción de la población que se beneficia de esta cobertura. Para avanzar en estos frentes, los mecanismos de financiación locales son clave. El camino hacia la CSU no admite soluciones globales únicas, y los gobiernos desarrollan estrategias que se adecúan al contexto social, económico y político de sus países. La CSU requiere
acuerdos de colaboración que redistribuyan los recursos a las personas con las mayores necesidades en salud. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las cuotas de usuario son “el método más injusto para financiar los servicios de atención sanitaria” (1). Varios países de renta baja han suprimido las cuotas de usuario para una parte o la totalidad de sus ciudadanos como primer paso hacia la CSU. En Malí, el gobierno ha introducido políticas para proveer de determinados servicios de forma gratuita, como por ejemplo las cesáreas. Entre 2005 y 2009, en Malí, el índice de cesáreas se dobló y las clínicas para el parto crecieron de un
53% a un 64% (2). Burkina Faso, Sierra Leona, Níger, Benín y Senegal han introducido iniciativas similares para grupos prioritarios.Tan solo 12 meses después de que las cuotas de usuario para mujeres embarazadas y niños fueran eliminadas en Sierra Leona, el uso de la asistencia médica infantil aumentó en un 214% y la mortalidad materna decreció en un 61% (3). El número de niños que recibieron tratamiento contra la malaria se triplicó durante el mismo periodo (4). Un estudio publicado en el British Medical Journal en 2005 estimó que cada año se podrían evitar 233.000 muertes de niños menores de 5 años al suprimir las cuotas en 20 países africanos (5). En Zambia, todas las cuotas de usuario se han suprimido en la atención primaria de salud.
En Ecuador, un objetivo constitucional de convulsión social y política en las que se esgrimió incluso la tesis de Estado fallido, la República de Ecuador vive el periodo más estable de su historia. Este contexto político ha significado la ruptura de paradigmas y modelos hegemónicos. El rescate de lo público ha permitido que aspectos tan importantes como la educación o la salud pública volvieran al debate ciudadano. El proceso constituyente del 2008 abrió entonces la discusión sobre la salud, desde un enfoque amplio. Actualmente el marco jurídico del país reconoce la complejidad de la interacción de la salud, no solo desde una visión multisectorial de trabajo desde el aparato estatal, sino de incidencia directa sobre los sistemas sociales y culturales, lo que implica una transformación estructural que rebasa las instituciones y recae sobre las bases mismas del nuevo contrato social. En efecto, el Artículo 32 estipula: “La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y medioambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional.” Queda reflejada en dicho artículo la dimensión múltiple de la acción pública. Para hacer prevalecer el derecho a la salud, el objetivo consiste en combinar los diferentes determinantes sociales –como el acceso al agua potable– y establecer los principios fundamentales que deben guiar los intereses del Estado.
T
RAS DOS DÉCADAS
* Ministra de Sanidad de Ecuador.
Por Carina Vance * La novedad reside en el lugar en que ha sido colocada la doctrina del “buen vivir” (Sumak Kawsay, en quechua), en la que la salud pública se alza como pilar fundamental. La distinción no es un tema menor: no se trata de considerar la salud como un instrumento de desarrollo, en la lógica del sistema-mundo-capital (mano de obra saludable para producir más), sino que se presenta como un primer paso para el buen vivir (gente sana es gente con bienestar). Las modalidades para hacer efectivo el derecho a la salud para todos se describen en el Artículo 362: “La atención de salud como servicio público se prestará a través de las entidades estatales, privadas, autónomas, comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y complementarias. Los servicios de salud serán seguros, de calidad y calidez, y garantizarán el consentimiento informado, el acceso a la información y la confidencialidad de la información de los pacientes. (...) Los servicios públicos estatales de salud serán universales y gratuitos en todos los niveles de atención...” Hablar de salud en términos de servicio público es liberarla de las coordenadas del principio de mercado. Tomando en cuenta que el ejercicio progresivo de derechos es el punto de partida imprescindible en los hitos históricos que suponen los procesos constituyentes, se han ido concretando en el tiempo las disposiciones sobre la atención a la salud, especialmente las de universalidad de los servicios públicos estatales. Un primer punto a tomar en cuenta son los montos de inversión social, que han abierto la puerta a la transformación y por eso se presentan como un cambio en sí mismos. Casi 9.050 millones de dólares es la cifra de la inversión pública en salud en estos seis años de gobierno. El monto destinado por los cuatro gobiernos anteriores fue de 2.588 millones de dólares. Un segundo dato importante en esta línea es la cobertura de la atención. La red pública de salud realizó
en 2006 un total de 16.223.600 atenciones. En 2012 aumentó a 40.252.401 atenciones. La mayor inversión histórica en nueva infraestructura hospitalaria (hasta 2017 se construirán 14 hospitales nuevos y 956 centros de salud), la ampliación de los horarios de atención, una adecuada planificación de la cobertura sobre la base de un modelo de atención integral de salud, la articulación efectiva de una red pública con todos los prestadores públicos de servicios sanitarios y la definición de reglas claras en la complementariedad con los prestadores privados son –entre otras– las razones que permiten un mayor acceso a los servicios de salud. Hoy podemos mirar un presupuesto que significa ante todo distribución y redistribución de recursos, que abre el acceso a la atención sanitaria como requisito de la justicia social y garantía del buen vivir. De la misma manera, la producción hospitalaria y de unidades de salud no puede ser un indicador suficiente sobre la universalidad de la atención, pero sí nos permite concluir que más usuarios acuden a la red pública de salud, especialmente aquellos que históricamente no contaban con acceso por condiciones de conectividad, ingreso, información y discriminación. Con la inclusión de variables como el aumento demográfico y de demanda por perfil epidemiológico (podría interpretarse que el aumento de atenciones se debe a una población más enferma que antes) se puede verificar que el primer momento de la gestión pública en salud se está operando. Existe una mayor y mejor oferta en servicios curativos que pueden resolver con mayor solvencia y eficacia los procesos de salud-enfermedad de la población. Este esfuerzo directo, tanto fiscal como de gestión, se complementa con la transversalización de la salud en toda la política pública. La gestión pública saludable, que parte de un análisis multifactorial y se concreta en una intervención intersectorial, se refleja en los objetivos del nuevo Plan Nacional del Buen Vivir 2013-2017. Se puede apreciar como espíritu de dicho plan que no existe una lectura unívoca sobre la salud y su efecto en la consecución del Buen Vivir. <
NICHOLAS MONRO. – “Hospital”, 1970
El principal debate se encuentra en las relativas ventajas de los mecanismos de financiación, que incluyen varios tipos de recaudación de impuestos, seguros sociales de salud, seguros comunitarios y pagos del bolsillo del usuario. Entre estas fuentes de financiación, los seguros médicos comunitarios de carácter voluntario son los más aceptados. El Informe Mundial sobre la Salud de 2010 afirma de manera inequívoca que “es imposible alcanzar la cobertura universal a través de planes de seguros cuando la inscripción es voluntaria”. Los resultados de investigaciones muestran que el seguro médico comunitario es regresivo. Por ejemplo, en Ghana y Tanzania, las contribuciones al seguro médico comunitario realizadas por personas que se encuentran fuera del sector formal son regresivas. Para los hogares más pobres el pago de atención sanitaria es mayor que el de alimentación. En 2004, se introdujo en Ghana el Plan Nacional de Seguro de Salud (NHIS, por sus siglas en inglés) con la promesa de ofrecer CSU. Pero, tras casi diez años de implementación, el NHIS cubre a solo un 36% de la población a causa de la cuota de adhesión que mucha gente no puede pagar. Por ello, el 64% restante continúa realizando pagos de su bolsillo. Para sus miembros, el NHIS cubre los costes directos de los servicios de salud y las medicinas para las enfermedades más comunes en Ghana. El plan se financia con una tasa del 2,5% sobre el IVA (70%), deducciones (CONTINÚA EN LA PÁGINA IV) (1) “Informe Mundial de la Salud 2008: Atención sanitaria de primera necesidad ahora más que nunca”, OMS, Ginebra, 2008. (2) El-Khoury, M.; Gandaho, T.; Arur, A.; Keita, B.; y Nichols, L.: “Improving Access to Life Saving Maternal Health Services: The Effects of Removing User Fees for Caesareans in Mali”, Health Systems 20/20, Abt Associates, Bethesda (Maryland), 2011. (3) Ministerio de Salud de Sierra Leona: “Health Information Bulletin”, Vol. 2, N.º 3, Freetown, 2011. (4) Donnelly, J. (2011) “How did Sierra Leone provide free health care?”, The Lancet, vol. 377, n.º 9775, Londres, 2011. (5) James, C.; Morris, S. S.; Keith, R.; y Taylor, A. (2005) “Impact on child mortality of removing user fees: simulation model”, British Medical Journal, vol. 331, n.º 7519, Londres, 2005.
Con el sostenimiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS).