Manejo ortodoncico de la guia anterior 3

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SEPES y la estética

Manejo ortodóncico de la guía anterior, previo a la rehabilitación adhesiva en la clase III esquelética (segunda parte)

Dr. Álvaro Ferrando Cascales Profesor invitado del Máster de Odontología Estética, Rehabilitación Adhesiva y Mínimamente Invasiva de la Universidad de Valencia.

Práctica privada con dedicación a la Odontología Restauradora, en Clínicas Dentales Ferrando (Murcia).

Dr. Agustín Pascual Moscardó Profesor titular de Universidad.

Director del Máster de Odontología Estética, Rehabilitación Adhesiva y Mínimamente Invasiva de la Universidad de Valencia.

Manuel Mínguez Alcarriá Técnico dental.

Laboratorio de prótesis DentalMínguez (Alicante).

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Dr. Raúl Ferrando Cascales Doctor en Odontología.

Máster en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial por la Universidad de Murcia.

Práctica privada con dedicación exclusiva a la Ortodoncia, en Clínicas Dentales Ferrando (Murcia).

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SEPES y la estética Introducción La guía anterior controla los movimientos excéntricos soportados por el grupo de dientes formado por los incisivos y caninos superiores e inferiores, también se conoce como “desoclusión anterior”. Los primeros estudios de relevancia relacionados con este sector de la dentadura los llevó a cabo la Escuela Gnatológica en los años 30 del siglo pasado, siendo D’Amico el mayor exponente y defensor de estas nuevas ideas.

En esta época, dicha escuela cambió el esquema oclusal en sus rehabilitaciones: pasó de una oclusión “balanceada bilateral” (contacto de todos los dientes del lado de trabajo y no trabajo en excursivas) a buscar una oclusión “mutuamente protegida”, donde los dientes anteriores protegen a los posteriores en las excursivas1. Hacia los años 80 se intensificaron los estudios sobre la guía anterior, alcanzando su punto álgido de la mano de Robert Lee y la escuela bioestética2. En la actualidad, la desoclusión anterior no se cuestiona y se acepta como fisiológica por todas las escuelas de rehabilitación3.

En la clase III esquelética, cuando existe una discrepancia de tamaño entre el maxilar y la mandíbula favorable a esta ultima, solemos encontrarnos con maloclusiones donde la guía anterior es incompetente: situaciones como mordidas cruzadas anteriores, borde a borde o mordidas abiertas. Estas

maloclusiones no sólo dependen de la discrepancia de tamaño entre los maxilares, sino que hay que tener en cuenta el patrón facial del paciente. Por ejemplo, un paciente clase III esquelética dolicofacial tenderá a desarrollar una mordida abierta o borde a borde durante su crecimiento; sin embargo, un paciente clase III esquelética braquifacial tenderá a la formación de una mordida cruzada anterior (fig. 1).

Cuando tratamos a un paciente clase III cuyo motivo de consulta es cambiar su mordida para lograr una mejor estética y función, en lo primero que pensamos los ortodoncistas y los dentistas rehabilitadores es en dotar al paciente de un correcto entrecruzamiento anterior que desocluya los dientes posteriores durante los movimientos excursivos, es decir, proporcionar una adecuada guía anterior. Para lograr este objetivo de tratamiento hemos de tener siempre en cuenta la estética facial del paciente, ya que los individuos que presentan prognatismo mandibular, hipoplasia maxilar o una combinación de ambos factores tienen alteraciones faciales estéticas de base.

Fig. 1. Patrón facial y tipos de mordida.

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Si el motivo de consulta de un paciente con clase III esquelética es mejorar la estética facial, la primera opción que le debemos ofrecer es un tratamiento combinado con cirugía ortognática que equilibre las bases óseas4. El problema es que la cirugía es un tratamiento agresivo y no siempre bien aceptado; por ello, nos vemos obligados, en muchas ocasiones, a estudiar la compensación de los casos mediante ortodoncia y/o prostodoncia exclusivamente. En estas situaciones, la planificación de los casos debe ser muy exhaustiva, puesto que tanto las acciones ortodóncicas como prostodóncicas que se realicen serán irreversibles.

En este artículo, que se divide en dos partes –la primera se publicó en el número de julio– se presentan dos casos con clase III esquelética compensados mediante ortodoncia

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y odontología restauradora. El primer caso –que desarrollamos en la primera parte– es braquifacial y presenta una mordida cruzada anterior, mientras que el segundo es dolicofacial y tiene una mordida borde a borde; siendo ambos clase III esquelética. El enfoque del tratamiento es completamente distinto, ya que en el caso braquifacial vamos a aumentar la dimensión vertical en base a la estética facial, y en el caso dolicofacial trataremos de minimizar este efecto para no empeorar el patrón facial del paciente.

Descartada la cirugía ortognática en ambos casos, debido a la malposición y el severo desgaste dental que presentan ambos pacientes, el tratamiento de elección final es ortodóncico-restaurador.

Descripción del caso CASO 2 Anamnesis Varón de 40 años, sin antecedentes médicos de interés, cuyo motivo de consulta es “mejorar estéticamente su sonrisa porque se ve los dientes desgastados”.

Diagnóstico Las fotografías extraorales (fig. 2) muestran un paciente con prognatismo mandibular y un tercio facial inferior aumentado, que será corroborado con las medidas cefalométricas (fig. 3).

En las fotografías intraorales podemos apreciar severos desgastes del grupo anterior, debido a una mordida borde

a borde muy traumática (fig. 4). La clase esquelética no se refleja en los dientes como en el caso anterior. Observamos una clase III canina derecha, desviación de línea media inferior a la izquierda y clase I izquierda. El arco superior no tiene apiñamiento, mientras que el arco inferior tiene una discrepancia negativa de 3 mm.

Fig. 2. Aspecto facial y sonrisa inicial.

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Fig. 3. Análisis cefalométrico.

Fig. 4. Situación intraoral del caso.

Plan de tratamiento Esta situación de partida es totalmente diferente a la del caso que se describió en la primera parte, ya que no podemos aumentar la dimensión vertical como desearíamos para compensar verticalmente la clase III esquelética. Si lo hiciéramos, empeoraría la estética facial del paciente. Por ello, para conseguir el resalte necesario que permita una buena relación anterior y que el restaurador pudiera rehabilitar los desgastes dentarios, tuvimos que recurrir a la extracción del incisivo central inferior izquierdo.

que se pudieron colocar arcos de 0.019 x 0.025 de acero.

En algunas fases del tratamiento se utilizaron topes oclusales de composite azul para evitar la interferencia de los brackets en la oclusión. Además, hicimos una retrusión de 2 mm en los incisivos inferiores. Este procedimiento se simuló previamente en el VTO de tratamiento (fig. 5).

Ortodoncia

La telerradiografía lateral de cráneo evidencia la clase III esquelética con un Witts Appraisal de -5 mm. En el VTO, con morphing, simulamos un leve aumento de dimensión vertical junto a la corrección del incisivo inferior creando resalte (fig. 6).

Se utilizó aparatología multibracket con prescripción Roth 0.022. Tras la exodoncia del 3.1, alineamos los dientes maxilares y mandibulares con arcos de níquel-titanio hasta

El resultado ortodóncico (fig. 7) fue satisfactorio con un correcto alineamiento y resalte del caso, quedando preparado para la fase restauradora.

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Fig. 5. Morphing donde se refleja la nueva dimensión vertical y la retrusión del incisivo inferior. Witts appraisal antes del tratamiento de -5 mm.

Fig. 6. Resultado ortodóncico. El caso está preparado para restaurar.

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Fig. 7. Analizador dentofacial de Kois.

Restauración final Recordemos que el paciente acudió con el objetivo de una “estética máxima de su sonrisa” y es un paciente muy escrupuloso con su imagen, por lo que quiere el mejor resultado final para los dientes anteriores; por tanto, vamos a considerar las dos arcadas.

Llegados a este punto del tratamiento, ya tenemos el resalte conseguido tras la ortodoncia pero aún falta espacio para restaurar de forma aditiva los incisivos inferiores y superiores, y así proporcionar finalmente una guía anterior más abierta que asegure la disclusión bajo condiciones de mínima fricción12. Para ello, comenzamos con un montaje en articulador semiajustable Panadent® (1620 AR Magnetic Model PSH Articulator) utilizando el analizador dentofacial de Kois (fig. 7) para el modelo superior y la técnica inducida “power centric de Roth” para relacionar el modelo inferior13.

Cuando retiramos la cera, observamos dos primeros contactos en la zona de los segundos molares inferiores (fig. 8) y, analizando cuidadosamente los desgastes posteriores en los modelos (fig. 9), decidimos aumentar la DV a partir de esos primeros contactos, pero sólo a costa de la arcada inferior donde el desgaste es más acusado.

Así pues, confeccionamos un encerado aditivo anatómico que será transferido, según la técnica descrita por Vailati

en 200814 (fig. 10), mediante llaves de silicona transparente (Elite®transparent, Zhermack) reforzadas con cubetas transparentes termoformadas (fig. 11). El material elegido fue un composite nanohíbrido universal de última generación, con alto porcentaje de relleno y opacidad media, calentado a 68ºC (Ceram.x universal A1, Dentsply Sirona).

Respecto al procedimiento adhesivo, subrayar el bloqueo de las troneras periodontales con cinta de teflón bien compactada por lingual y vestibular, así como la ayuda de un sistema de aislamiento relativo15, como por ejemplo el “sistema Nola campo seco” (fig. 12).

Estabilizado el sector posterior a la DV convenida, procedimos a terminar de manejar la guía anterior. Realizamos el diagnóstico estético primero, de la misma forma que en el caso 1, pero comenzamos con los incisivos inferiores que únicamente requerirán carillas aditivas sin preparación. Salvo redondear ángulos iniciales con un disco soft-lex, no preparamos ningún márgen, sólo colocamos un hilo de retracción 000 (Ultrapack, Ultradent) y procedemos a una impresión con polivinilsiloxano Aquasil™ Soft Putty y Aquasil™ Ultra XLV –fraguado regular– (Dentsply Sirona). En la figura 13, correspondiente a la cementación, podemos observar la preparación nula de márgenes.

Fig. 8. Montaje en posición condilar estable.

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Fig. 9. Análisis de desgastes.

Fig. 10. Encerado progresivo.

Fig. 11. Férulas para traspasar el encerado a la boca.

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Fig. 12. Aislamiento relativo NOLA.

Fig. 13. DSD y proporciones.

Una vez cementadas las carillas inferiores, continuamos con las superiores de 1.4-2.4, con el procedimiento habitual de preparación sobre mock-up real que describimos en la primera parte16. Obtenemos al final preparaciones semiaditivas (fig. 14), que es el escenario ideal para que las restauraciones queden menos sobrecontorneadas. Respecto a la terminación del margen de las carillas, tenemos que matizar que estaríamos abordando preparaciones de tipo “vertical”, acabadas con un bisel muy fino o incluso sin bisel en el área interproximal. Tal y como se puede ver en la figura 16, colocamos un hilo grueso del nº1 Ultrapack para desplazar la papila y registrar un área mayor para que el técnico pueda modificar el perfil de emergencia a placer con la restauración sin imponer ningún límite estático17.

Como recientemente ha publicado Mario Imburgia: los tejidos gingivales constituyen en este abordaje el punto de referencia en vez de una línea definida por el dentista.

Respecto al tipo de restauración, debido a la máxima exigencia estética por parte del paciente, recurrimos al material

que, a nuestro juicio, es aún a día de hoy el “gold standard” en carillas de porcelana: la cerámica feldespática. Esta vez, cerámica Duceram-kiss®( Dentsply Sirona) confeccionada con la técnica de lámina de platino.

En cuanto al proceso de cementación, lo realizamos bajo el protocolo de aislamiento absoluto descrito por Magne en 200418. La razón fundamental de la elección fue, en primer lugar, porque teníamos un biotipo grueso y, en segundo lugar, porque la restauración presentaba un perfil de emergencia interproximal ligeramente subgingival. La imposibilidad de controlar la humedad fácilmente el día de la cementación en esta área nos llevó a inclinarnos por este procedimiento a sabiendas de que no es fácil el posicionamiento óptimo de la carilla sin tener una línea definida y, sobre todo, sin información gingival (figs. 17-19).

En las figuras 20 a 25 se puede apreciar el resultado final a los seis meses de revisión, las comparaciones intraorales, en sonrisa y faciales.

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Fig. 14. Cementación adhesiva en inferiores.

Fig. 15. Preparaciones, vista oclusal.

Fig. 16. Preparaciones e hilos retractores.

Fig. 17. Cementación adhesiva superior.

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Fig. 18. Detalles de la cementación adhesiva.

Fig. 19. Detalles de la cementación adhesiva.

Fig. 20. Comparativa de la vista oclusal superior, antes y después del tratamiento.

Fig. 21. Comparativa de la vista oclusal inferior, antes y después.

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Fig. 22. Comparativa intraoral, antes y después.

Fig. 23. Comparativa en reposo, antes y después.

Fig. 24. Comparativa en sonrisa, antes y después.

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Discusión Discusión ortodóncica El tratamiento de compensación de la clase III esquelética suscita mucha controversia. Hay casos en los que podemos obtener un buen resultado y otros en los que no. Chaqués Asensi19 definió en 2016 los parámetros límite que nos deben guiar en la toma de decisiones para compensar un caso de clase III. El primero de ellos es la discrepancia esquelética, que para su medición utiliza el valor de Witts, el cual es resultante de proyectar el punto A y el punto B sobre el plano oclusal funcional. Si el valor de Witts está por debajo de -7 mm, la compensación no debería realizarse. Pero hay que tener en cuenta que el valor de Witts se puede variar con cambios en la dimensión vertical del paciente.

El siguiente parámetro es la disarmonía oclusal. Si la clase III en la zona de los caninos supera los 5 mm, ni siquiera con extracciones de premolares inferiores obtendríamos un buen resultado.

La condición periodontal sin duda es importante, conviene que la inserción periodontal sea al menos del 50%, teniendo en cuenta que vamos a llevar los dientes a posiciones límite para compensar la maloclusión. El último y más importante de los parámetros sería siempre la estética facial. Si la mayor preocupación del paciente es su aspecto facial, lo más indicado es orientarle hacia un tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía ortognática.

En este caso 2, el Witts era de -5 al inicio. La estética facial no estaba comprometida a priori. Los mayores problemas eran la oclusión y la estética dental. Por ello, optamos por la extracción de un incisivo inferior para compensar la clase III aumentando la dimensión vertical sólo lo necesario para reconstruir los dientes desgastados.

Extraer un incisivo inferior tiene consecuencias positivas pero también negativas21. Como positivo, destacamos que podemos resolver el apiñamiento y retruir los incisivos creando el resalte necesario para restaurar la guía anterior. Lo negativo es la pérdida de anchura intercanina por torque corono-lingual. Esta consecuencia fue resuelta por el dentista restaurador mediante reconstrucciones en los caninos inferiores, que permitieron obtener una guía canina adecuada.

Discusión restauradora Dado el tipo de diseño de preparación “vertical” de carilla, a nuestro juicio, se ve cuestionada en algunos casos la utilización de aislamiento absoluto. Sin duda, la ventaja de la remoción de excesos y la limpieza es insuperable respecto a la relativa con hilos de retracción, pero el peligro de un error de posicionamiento o una retracción excesiva, en aras de tener más diente expuesto en el proceso adhesivo, puede llegar a ser un desastre aún mayor.

Esto puede suceder bien porque quede la restauración en una posición inaceptable estéticamente o porque se genere una retracción gingival permanente que no presentaba el paciente al inicio. En nuestro caso concreto, se puede ver una gran retracción el día de la retirada del dique (fig. 25), que recupera a los seis meses en la mayoría de las áreas y troneras pero queda ligeramente expuesto el margen en 1.2 y 1.1, aunque sin perjuicio estético ni malestar del paciente.

Por eso recomendamos una evaluación detallada del estado gingival y biótopo antes de tomar una decisión u otra a la hora de la cementación adhesiva.

Fig. 25. Estado gingival tras la retirada del dique de goma.

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Fig. 26. Comparativa del perfil facial, antes y después.

Fig. 27. Resultado final. Estética facial conseguida.

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Fig. 28. Ortopantomografías, antes y después.

Conclusiones De esta segunda parte del artículo, podemos concluir que en pacientes clase III esquelética mesodolicofaciales, el aumento de la dimensión vertical para compensar el problema puede ser perjudicial para la estética facial. Debemos optar por otras vías de compensación como la extracción de dientes inferiores.

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