Revista Pediatría y Medicina de Familia

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AÑO 8 • 2017

CONTENIDO

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Mayagüez Medical Center se preocupa por la salud de los más pequeños Factores que contribuyen a la pubertad precoz Controla tu osteoporosis después del embarazo: Lo que debes saber si tienes osteoporosis y acabas de dar a luz

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Diabetes en niños y adolescentes ¿dónde estamos hoy?

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El autismo y las vacunas ¿mito o realidad?

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Navidad en Puerto Rico

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Bebé y Familia

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Pediatría y Familia

El Mayagüez Medical Center tiene una moderna oficina médica diseñada y coordinada para atender especialidades pediátricas. Cuenta con una excelente y variada facultad médica que ofrece sus servicios a niños, niñas y adolescentes.

23 Nuestros Especialistas Orlando Brinn, M.D. Editor Jefe • José Pons Madera, Ph.D. Presidente Universidad Carlos Albizu • José Cordero, M.D., MPH Patel Distinguished Professor of Public Health Chair, Department of Epidemiology and Biostatistics College of Public Health University of Georgia • Daisy Quirós, M.D. VicePresidenta de Educación Médica del Colegio de Médicos Cirujanos de P.R./Tesorera Academia Médica del Sur • Lelis L. Nazario , M.D. VicePresidenta del Capítulo de Psiquiatría de Niños y Adolescentes del Colegio de Médicos Cirujanos de PR , Delegada Alterna de la APA (American Psychiatric Association en PR) • José Santiago, M.D. Gastroenterólogo Pediátrico • Dra. Inés Esquilin Infectóloga Pediátrica • Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Gastroenteróloga Pediátrica • Jorge A Rosario Mulinelli, M.D. Presidente AGHPPR • Carlos Camacho, M.D. Gastroenterólogo y Hepatólogo Pediatrico • Ana Cristina Toro, M.D. Oftalmóloga • Félix Colón, M.D. Neumólogo Pediátrico • Enrique Segura, M.D. Ginecólogo • Lcda. Edithmar Gustavo Nutricionista.

26 Grupo Editorial Editor Jefe: Orlando Brinn, MD Editora Pediatría Clínico: Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Editor Asociado: José Santiago, MD Primer Oficial Ejecutivo (CEO): Ileana Santiago Álvarez Vice-Presidenta: Laila Paloma Lugo Hernández Director fundador: Pedro Carlos Lugo Hernández Diseño Gráfico: Natalia Zoé Rivera Torres - Pablo Bermúdez Robayo Contabilidad: Julio J. Soto Florido Distribución General: Servicio del Correo Postal

Ventas y Servicios Generales: 787-848-3333 Pediatría y Familia tiene como política corregir y aclarar cualquier dato incorrecto que pueda ser publicado. Los autores de los artículos tienen completa responsabilidad sobre el contenido de los mismos. Las fotos que acompañan los artículos médicos, clínicos y de los profesionales de la salud pertenecen a fuentes confiables. Sin embargo, las fotos que aparecen en la sección Bebés y Familia son responsabilidad absoluta de los lectores que las envían a nuestra redacción. Si usted desea hacer cualquier aclaración nos puede llamar al 787.848.3333, por fax al 787-848-2300 o correo electrónico a mpf@editorialmundo.com. Pediatría y Familia tiene como política la educación a toda la ciudadanía por lo que autorizamos el uso de los artículos que le pertenecen a Pediatría y Familia siempre que el propósito sea uno educativo y de prevención y que se mencione a Pediatría y Familia como fuente del mismo.

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EDITORIAL

RECARGA A TUS HIJOS DE VALORES HUMANOS Es fundamental que los acompañes en su proceso de crecimiento, mostrándoles que no es malo cometer errores La educación comienza en casa y si queremos hacer de nuestros hijos, unos seres humanos íntegros y llenos de valores morales, debemos hacer de nuestro hogar, un lugar sagrado de aprendizaje constante y unión familiar.

El respeto, la responsabilidad, la comprensión y la solidaridad son baluartes que debes incentivar en ellos como un tesoro que les servirá para apreciar lo que hoy tienen, eso mismo de lo que muchos carecen y desean con todo su corazón.

A los hijos se les debe dar, pero también debes recibir de ellos. Es bueno premiarlos por sus logros, pero así mismo es importante reprenderlos y guiarlos cuando hagan algo indebido. Es fundamental que los acompañes en su proceso de crecimiento, mostrándoles que no es malo cometer errores, lo que se debe hacer es enmendarlos para que no vuelvan a repetirse y saquen de ellos el mayor aprendizaje posible.

Si le vas a dar un regalo, muéstrale lo afortunado o afortunada que es por tenerlo en sus manos, déjale ver que muchos niños de su edad, no tienen la posibilidad de adquirir uno. Pero más allá de lo material, explícale que estar en familia es el verdadero motivo de felicidad y regocijo y nada compra la satisfacción que da ver feliz a padres e hijos unidos.

En Pediatría y Familia somos consientes de la necesidad latente de exaltar los valores en los hogares y brindar recomendaciones que pueden ayudar a que se rectifiquen algunas cosas que pueden estar erradas o se continúe educando a los hijos de forma adecuada.

Somos un medio de consulta pediátrica, pero también familiar y queremos brindar información de calidad para que se adopte el papel de liderazgo en ese gran camino de ser padre o madre. Nuestro deber es recordarles cuanto amor, cuanta paz y cuanta armonía debe haber en el hogar.

Que Dios te bendiga a ti y a tu familia. ¡Hasta pronto!

Orlando Brinn M.D. Editor Jefe de la Revista Pediatría y Medicina de Familia Pasado Presidente de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Oeste (AMPRO)

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Mayagüez Medical Center se preocupa por la

salud de los más pequeños Entrevista a Dra. Norma Arciniegas, Directora del Departamento de Pediatría del MMC

La vanguardia clínica continúa siendo el motor de los servicios ofrecidos en el mundo pediátrico de Mayagüez Medical Center (MMC), que hoy día se han destacado por ser cada vez más especializado y dedicado a brindar servicios médicos a la población pediátrica del oeste.

La institución hospitalaria cuenta con una sala de emergencias pediátrica totalmente especializada e independiente de la sala de emergencias de adultos. Esto ha redundado en el beneficio directamente de los niños y niñas que acuden allí a obtener evaluaciones y tratamientos médicos al contar con una mayor seguridad, ya que no están expuestos a las afecciones de la población adulta.

La doctora Norma Arciniegas, directora del Departamento de Pediatría del MMC, explicó que la Sala de Emergencia Pediátrica está respaldada por cuatro pediatras, cuatro médicos hospitalistas y médicos generalistas que atienden las necesidades de los pacientes más pequeños.

Tenemos un sistema de récord electrónico, 12 cubículos para tratamiento, oficinas de enfermería, área de aislamiento, terapia respiratoria, área de trauma, entre otros”, sostuvo la doctora Norma Arciniegas, en entrevista con la revista Pediatría y Familia.

Tienen disponible una línea directa de comunicación entre los médicos, sobre todo con el médico primario, para que compartan entre sí los casos que más atención médica requieran o alguna consulta sobre un paciente que pueda necesitar hospitalización. La línea es a través del 787.508.2052 6 Pediatría y Familia

El grupo de voluntarios de Puerto Rico Therapy Dogs, dirigido por el Dr. Iván Santiago, han contribuido a que este servicio sea una herramienta adicional clínica para que decenas de pacientes sonrían y les ayude en su recuperación. Nuestros enfermeros con cola son una ayuda paliativa intrahospitalaria que disminuye la carga que producen en ocasiones los tratamientos que los niños deben recibir.

Estos canes, certificados y vacunados, constituyen un bálsamo de alivio cada año para los más pequeños que allí reciben servicios de cuidados médicos.

El Mayagüez Medical Center tiene una moderna oficina médica diseñada y coordinada para atender especialidades pediátricas. Cuenta con una excelente y variada facultad médica que ofrece sus servicios a niños, niñas y adolescentes.

Otro proyecto del Mayagüez Medical Center será el intensivo neonatal. Este contará con ocho camas de intensivo, cuatro camas de cuidado intermedio, un cuarto de aislamiento, seis camas de recién nacido a término, una sala de lactancia y otras, contó.

En cuanto a los proyectos futuros del Departamento de Pediatría, la doctora Arciniegas anunció que se están ampliando los servicios de ginecología y obstetricia pues se encuentran delineando lo que será la inauguración de una sala de partos. El área de obstetricia contará con dos camas de “triage”, una sala de observación, cuatro salas de partos, una sala de operaciones, dos camas de pre-operatorio, “nursery”, entre otras áreas.

Entre los proyectos futuros se encuentra el establecimiento de una sala de partos

Este es nuestro gran proyecto de cara al futuro y tenemos mucha ilusión con esto”

Entre las subespecialidades pediátricas se encuentran la alergia e inmunología, cirugía, neumología, gastroenterología, endocrinología y nutrición pediátrica. Interesados en coordinar citas deben comunicarse al (787)652-9200 ext. 71235 y 71236.

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Durante el mes de Noviembre la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Este (AMPRE), llevó a cabo varias clínicas en el municipio de Utuado, uno de los más afectados tras el paso del huracán María.

AMPRE junto a otras organizaciones, se dio a la tarea de visitar tres escuelas en este municipio, donde se brindaron clínicas de salud para atender tanto a niños como adultos, que se encontraban refugiados y residentes de áreas cercanas. Se ofrecieron artículos de primera necesidad como medicamentos, fórmulas para infantes, pañales, alimento para mascotas y se ofreció orientación sobre el uso y manejo de filtros para purificar el agua.

Como parte de su objetivo de seguir impactando las comunidades más afectadas por el huracán María, AMPRE tiene en sus planes visitar uno de los municipios de la región Este del país y ofrecer su ayuda, al igual que lo hicieron en comunidades del pueblo de Utuado.

8 Pediatría y Familia

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10 PediatrĂ­a y Familia

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Factores que contribuyen a la

Por: Francisco Nieves Rivera, MD Catedrático Escuela de Medicina, UPR

¿Qué es?

La pubertad precoz ha sido definida como el comienzo de las características sexuales secundarias antes de los 8 años de edad para las hembras y antes de los 9 años de edad en el varón. En la mayoría de las poblaciones la aparición de características sexuales secundarias, siguen una distribución normal con un promedio de inicio de la adolescencia de 10 ½ años y 11 ½ años en niñas y niños, respectivamente.

Causas En general, se reconoce que cualquier disturbio intracraneal potencialmente puede ser causa de pubertad precoz, incluyendo la radiación al sistema nervioso central. En particular, se le reconoce a Kisspeptin y su receptor KISS1R un rol esencial en la activación del eje hipotálamo-pituitaria-gónada. En específico, las mutaciones de ganancia de función del gene Kisspeptin 1 y de su receptor KISS1R, están implicadas en la patogénesis de algunos casos de pubertad precoz central. En la misma línea hoy día se reconoce la pérdida de función del MKRN3 (Makorin ring finger protein 3), gen en la 12 Pediatría y Familia

región crítica del síndrome de Prader-Willi en el brazo largo del cromosoma 15, como causa de pubertad precoz. Normalmente los niveles de MKRN3 en niñas disminuyen poco antes del comienzo de la pubertad, por lo que se reconoce como un factor que mantiene frenada la pubertad hasta la edad apropiada para el comienzo de la adolescencia. Las mutaciones en la herencia paterna con pérdida de función en el gen MKRN3 –por silenciamiento de gen materno– se ha demostrado que están implicadas en casos familiares de pubertad precoz central.

¿Qué dicen los estudios?

Estudios posteriores realizados en EEUU y otros países, particularmente en pacientes obesos, apuntan a que los niños con sobrepeso están entrando a la pubertad a una edad más temprana a lo previamente establecido. Además, evidencia científica muestra diferencias étnicas significativas en donde afro-americanos experimentan una pubertad más temprana que

Tumores de células de Leydig En varones, los tumores de células de Leydig deben ser considerados en todo varón que presenta agrandamiento asimétrico testicular. El testículo agrandado debe ser biopsiado si en seguimiento continúa agrandándose. En su mayoría, estos tumores secretores de testosterona suelen ser benignos, por lo que el paciente experimenta cura tras su remoción.

los hispanos y los caucásicos nohispanos, al punto de que se ha recomendado revisar la definición del comienzo de la pubertad. Por otro lado y por razón desconocida, la pubertad precoz es por mucho más común en las mujeres. En específico, en niñas entre las edades de 7 a 8 años que se presenten con signos tempranos de desarrollo puberal, y dado a las tendencias reconocidas a la aparición de la pubertad cada vez más temprano en la vida, sería razonable limitar la evaluación inicial a un buen historial y examen físico

combinado, a seguimiento clínico en ausencia de datos clínicos que levanten una sospecha razonable.

De hecho, la Sociedad Pediátrica de Endocrinología recomienda evaluación para posibles causas patológicas de pubertad precoz, que se reserve en niñas caucásicas con desarrollo de seno o vello púbico antes de los 7 años y antes de los 6 años para niñas Afro-Americanas.

Pubertad precoz central La pubertad precoz central ocurre cuando hay una maduración temprana del eje hipotálamo-pituitaria-gónada. Esto usualmente vendrá acompañado de aceleración de crecimiento, maduración en la edad ósea de forma acelerada y niveles puberales de LH y FSH. Este grupo de pacientes podrían beneficiarse de tratamiento con agonistas de hormona liberadora de las gonadotropinas (GnRH) preservando así su potencial de crecimiento. En términos de las causas de pubertad central, por mucho, en la mayoría de las niñas la causa es idiopática.

Contrario a los varones, en donde la posibilidad de una lesión ocupante de espacio en el sistema nervioso central es mucho más prevalente. Así que en todo varón la evaluación debe incluir un estudio de imagen de resonancia magnética, preferentemente con contraste del sistema nervioso central. En el caso de las niñas, en el uso de estudios de imágenes del cerebro, esto se debe individualizar.

Estos tumores de origen embrionarios ocurren en gónadas, cerebro (región de la pineal), hígado, retroperitoneo y mediastino anterior. La histología va desde disgerminoma altamente sensitivo a tratamiento médico, hasta el de células embrionarias malignas y coriocarcinoma. De hecho, a todo varón con un germinoma de mediastino anterior, se le debe realizar un cariotipo, porque estos tumores pueden estar asociados con el síndrome de Klinefelter.

El aumento en producción de testosterona en el caso de los tumores embrionarios productores de hormona humana coriónica gonadotropina (HCG) ocurre por la activación directa de receptores de LH. Aunque también se observa agrandamiento testicular, este suele ser menos de lo esperado, dada la concentración de testosterona y grado de desarrollo sexual. En la hembra los tumores productores de HCG no se presentan con pubertad precoz.

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Pubertad precoz periférica

Pubertad precoz limitada La pubertad precoz familiar limitada a varones, también conocida como testotoxicosis, es rara y ocasionada por una mutación activadora del gen del receptor de LH. Esto resulta en maduración prematura de las células de Leydig y la consecuente secreción inapropiada de testosterona. Las niñas no se ven afectadas por esta entidad aunque se hereda de forma autosómico dominante –las niñas necesitarían activación de receptores de LH y FSH simultáneamente para la biosíntesis de estrógenos.

Los varones afectados típicamente se presentan entre los 1 a 4 años de edad, con cambios de desarrollo de características sexuales secundarias.

Por último, las siguientes causas pueden ser detonantes de pubertad precoz periférica tanto en hembras como en varones.

Estas pueden producir cambios cónsonos con el mismo sexo – isosexual– o contrasexual, dependiendo del tipo de hormona de sexo predominantemente producida. Estas son: hipotiroidismo primario (e.g., síndrome de Van Wyk-Grumbach), exposición a estrógenos y andrógenos exógenos (e.g., cremas o ungüentos, fitoestrógenos), hiperplasia adrenal, tumores adrenales secretores de andrógenos y estrógenos, síndrome de McCune Albright –pubertad precoz periférica secundario a mutación postcigótica de la subunidad alfa de la proteína G3 que activa la adenil ciclasa, máculas color café con leche de borde irregular y displasia poliostótica fibrosa en hueso.

Diagnóstico Dado el alto grado de sensitividad y especificidad, la concentraciones basales de LH mayores de 0.2 a 0.3 mIU/L pueden servir para identificar niños en quienes clínicamente se sospeche pubertad precoz central o verdadera. La prueba dorada diagnóstica de pubertad precoz verdadera es la estimulación con GnRH. En específico, un pico mayor de 0.66 LH/FSH es típicamente asociado con pubertad precoz verdadera. En instancias de pubertad precoz benigna, como la pubarquia precoz un nivel de DHEAS entre 40 a 135 mcg/dl y testosterona menor de 35 ng/dl, son compatibles con este diagnóstico y no han de necesitar tratamiento. Por último, existen varias formulaciones de análogos de agonistas de GnRH disponibles para el tratamiento de la pubertad precoz verdadera. Estos van desde formulaciones inyectadas intramusculares a frecuencias de cada mes a cada tres meses, e implantes insertados quirúrgicamente una vez al año. Como siempre, la mejor terapia es aquella que reúna las necesidades médicas del paciente.

Referencias: 1. Harrington J and Palmert MR. Definition, etiology, and evaluation of precocious puberty. In: UpTo Date. Eds. Snyder PJ, Crowley WF, Geffner ME Jan 2017

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2. Harrington J and Palmert MR. Treatment of precocious puberty.

In: UpTo Date. Eds. Snyder PJ, Crowley WF, Geffner ME Feb 2017

Knowing about Central Precocious Puberty can help your child.

Everyone starts puberty at a different time and progresses at a different rate. But generally puberty begins around age 10 in girls and age 11 in boys.

Central precocious puberty (sometimes called “CPP” or “precocious puberty”) is a condition where puberty starts too soon in children—usually before 8 years of years in girls and 9 years of age in boys.1,2

If you start seeing early signs of puberty in your child, you should talk with your child’s physician.

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Bayamón Dr. Angel Solla Dr. Fermín Sánchez Dr. Francisco Nieves Dr. Luis Font Caguas Dra. Adanette Wiscovich Dra. Lydia Irizarry

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References: 1. Muir A. Precocious puberty. Pediatr Rev. 2006;27:373-381. 2. Precocious puberty. Mayo Clinic Web site. http://www.mayoclinic.com/health/precocious-puberty/DS00883. Accessed January 31, 2014. ©2015 AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064 3410-1699910 April 2015 Printed in Puerto Rico

16 PediatrĂ­a y Familia

Por: Lcda. Lymaris González Bracero Nutricionista/Dietista

U

na de las alegrías más grandes que puede experimentar una mujer es recibir la noticia de que espera un hijo. Seguido a esto, comienza una planificación que incluye visitas médicas, diseño del cuarto para el nuevo miembro de la familia, compras de artículos relacionados al bebé, en fin, toda una atmósfera de júbilo y emoción.

Dentro de toda esa planificación no debe faltarle educación y orientación sobre la alimentación, ya que la misma va a impactar el estado nutricional de la madre y el feto, durante y después del periodo de embarazo.

Pediatría y Familia 17

Durante el embarazo, el feto en desarrollo necesita suficiente calcio para desarrollar su esqueleto. Esta necesidad es mayor especialmente durante el último trimestre del embarazo. Si la madre no recibe la suficiente cantidad de calcio, entonces se utilizará la reserva presente en los huesos de la misma para suplir dicha necesidad. Afortunadamente, el embarazo puede proteger en cierta medida las reservas de calcio en la mujer de las siguientes maneras:

1 Aunque es poco común, las mujeres pueden desarrollar osteoporosis durante el embarazo, lactancia o luego del parto.

La osteoporosis es una enfermedad que adelgaza y debilita los huesos, los cuales se vuelven frágiles y se quiebran fácilmente, especialmente los de la cadera, espina vertebral y muñeca. En Estados Unidos, millones de personas padecen osteoporosis o están en alto riesgo debido a la baja densidad ósea. Es la enfermedad ósea más común presente en humanos. Los síntomas más comunes de esta con dición son:

La mujer embarazada absorbe el calcio de los alimentos y suplementos mejor que una que no esté embarazada. En especial durante la última mitad del embarazo, cuando el feto crece más rápidamente y por lo tanto tiene la mayor necesidad de calcio.

2

Durante el embarazo la mujer produce más estrógeno, hormona que protege los huesos.

3

Cualquier pérdida de masa ósea durante el embarazo es recuperada usualmente en los meses inmediatos seguidos al parto o varios meses después de culminar la lactancia.

Además de las fuentes alimentarias, probablemente, la madre necesite un suplemento de vitaminas y minerales para asegurarse de tener niveles óptimos de calcio.

(Su médico será el encargado de esta recomendación).

Dolor crónico de espalda Fracturas Pérdida de estatura Incapacidad

RECOMENDACIONES DE CALCIO DE ACUERDO A LA EDAD Infantes

450-600 mg

Niños y Púberes

800-1000 mg

Adultos

800 mg

Embarazadas lactantes

1200 mg

Límite superior a partir del año de edad

2500 mg

18 Pediatría y Familia

En la tabla a la izquierda podemos observar las recomendaciones generales sobre la cantidad de calcio que debemos consumir diariamente de acuerdo a la edad.

Podemos ver que la necesidad de calcio en embarazadas y lactantes es mayor que en los otros grupos debido a lo explicado anteriormente.

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*Estas declaraciones no han sido evaluadas por la Administración Federal de Drogas y Alimentos. El propósito de estos productos no es diagnosticar, tratar, curar o prevenir ninguna enfermedad. †Epidemiology of Bone Loss, David J Hunter and Phillip N Sambrook, Arthritis Res 2000, 2: 441-445. ∆Entre los médicos que recetan suplementos de calcio en Puerto Rico 2017 IMS. ^Una dieta saludable que incluya calcio, más toda una vida de ejercicio regular, desarrolla y mantiene una buena salud de los huesos y puede reducir el riesgo de osteoporosis en el futuro. ^^Por tableta; entre las marcas líderes de suplementos de calcio. ¹IRI M-J 2017. **Caltrate es la marca de suplemento de calcio sin receta de mayor venta en el mundo (2016) basado en la base de datos de Nicholas Hall’s. Use según se indica. ©Pfizer 2017.

Pediatría y Familia 19

Alimentos para prevenir

la osteoporosis Para asegurarnos de recibir las cantidades de calcio recomendadas, es vital la ingesta de alimentos que sean buena fuente de este mineral esencial. Entre estos alimentos podemos mencionar los siguientes:

Productos elaborados con leche baja en grasa

Vegetales de hoja verde

Tofu, almendras

Alimentos fortificados con calcio (cereales y panes)

Las adolescentes embarazadas se encuentran en mayor riesgo de pérdida ósea durante el embarazo y, por esto, pueden desarrollar osteoporosis en la adultez, debido a que todavía su cuerpo está construyendo su masa ósea total. La necesidad del feto de formar su esqueleto, va a estar compitiendo con las necesidades de la madre adolescente, todavía en desarrollo, poniéndola en riesgo a desarrollar osteoporosis más tarde en la adultez.

20 Pediatría y Familia

Sardinas (sus huesos son ricos en calcio)

¿Cómo mantener huesos saludables?

Cuidar los huesos a través de toda nuestra vida es muy importante, aún antes, durante y después del embarazo y la lactancia. Una alimentación balanceada con suficientes alimentos que contengan calcio, realizar ejercicios regularmente y un estilo de vida saludable, son recomendaciones generales para la madre.

Datos sobre la osteoporosis: 1

En el año 2000, se produjeron globalmente unas 9 millones de nuevas fracturas, de las cuales 1,6 millones fueron de cadera; 1,7 millones, de antebrazo, y 1,4 millones, de vértebra.

2

Se estima que en el mundo 1 de cada 3 mujeres mayores de 50 años y 1 de cada 5 hombres, tendrá una fractura por osteoporosis.

3

En América Latina, diferentes estudios muestran que, a semejanza del resto del mundo, 1 de cada 3 mujeres mayores de 50 años padece osteoporosis. En el hombre, la pérdida ósea es mucho más lenta.

4

La osteoporosis es una enfermedad silenciosa que no da síntomas hasta que se produce la primera fractura.

5

Los sitios más frecuentemente afectados son la columna, la cadera y las muñecas.

Las claves para la incorporación de calcio Además de la práctica del ejercicio -que debe estar indicada y regulada por el médico tratante- y de la absorción de vitamina D, que puede realizarse mediante la exposición solar controlada o bien a través de suplementos, lo fundamental para prevenir el desarrollo de la osteoporosis y el riesgo de fracturas, es consumir calcio desde la infancia, la adolescencia, y muy especialmente durante el embarazo.

Uno de los nutrientes más importantes para una buena salud en general es el calcio. El calcio es el mineral más abundante en el cuerpo y es necesario para la contracción vascular y vasodilatación, función muscular, transmisión nerviosa, secreciones hormonales y diferentes funciones metabólicas.

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El practicar ejercicios con regularidad va a ayudar a mantener músculos y huesos fuertes. Especialmente aquellos ejercicios que nos fuerzan a trabajar en contra de la gravedad como lo son el caminar, subir escaleras, bailar y entrenamiento con pesas.

Según el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, el mantenerse activo durante y luego del embarazo ayuda a:

Para minimizar la pérdida ósea, las adolescentes embarazadas deben tener especial cuidado en obtener la suficiente cantidad de calcio durante el período de embarazo y lactancia.

Pero existen otras posibles causas para desarrollar osteoporosis durante o después del embarazo. Estas pueden ser:

Reducir dolores de espalda e inflamación Aumenta la energía Mejora el humor Mejora la postura Promueve tono muscular, fuerza y resistencia Ayuda a dormir mejor Ayuda a mantener un peso saludable

Embarazos muy seguidos- especialmente aquellas mujeres que quedan embarazadas tres meses después de su último parto Condición pre-existente. Es posible que la mujer tenga una baja densidad ósea antes de quedar embarazada.

Factor genético Aumento en el metabolismo del hueso. Aumenta durante el tercer trimestre cuando el feto tiene mayor necesidad del mineral.

Niveles inadecuados de calcio y vitamina D.

La prevención de la osteoporosis debe ser parte integral del plan nutricional de cualquier persona en especial las embarazadas y las mujeres post-parto, ya que de las reservas de calcio en la madre va a depender el desarrollo del feto, y a su vez, el desarrollo del feto va a afectar las reservas de este mineral en la madre.

¡Una madre saludable para un bebé saludable!

22 Pediatría y Familia

Por: Francisco Nieves Rivera, MD Catedrático Escuela de Medicina, UPR

En 1921 el médico Canadiense Frederick Banting y su estudiante Charles Best aislaron la insulina cambiando así el curso de la historia para beneficio del paciente con diabetes. Aunque esto tuvo un impacto positivo de inmediato en la sobrevida del paciente, complicaciones a largo plazo microvasculares y macrovasculares fueron posteriormente identificadas. La prevención del desarrollo de estas complicaciones crónicas son en gran medida foco de investigación y búsqueda de nuevas metodologías de tratamientos en bienestar del paciente con diabetes tipo 1 (DM1).

Los criterios diagnósticos de DM1 incluyen: nivel de glucosa en sangre de 126 mg/dl o más; nivel de glucosa en sangre dos horas después de consumir glucosa de 200 mg/dl o más; hemoglobina glucosilada A1c de 6.5% o más; o un nivel de glucosa tomado al azar de 200 mg/dl o más usualmente acompañado de poliuria y polidipsia, polifagia con o sin pérdida de peso (ver tabla).

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Hoy día se reconoce que un 75% de todos los casos de diabetes tipo 1 (DM1) son diagnosticados en individuos antes de cumplir los 18 años de edad. La DM1 ocurre por una destrucción autoinmune de la célula ßeta (ß) lo cual lleva a una deficiencia absoluta de insulina.

La diabetes tipo 1, contrario a otras enfermedades autoinmunes, afecta ambos sexos a igual frecuencia. A nivel mundial la aparición de DM1 continúa en aumento. Con certeza no sabemos que da inicio a que la predisposición de desarrollar la enfermedad se ponga de manifiesto. Se postulan agentes infecciosos entre otros. El resultado final es una respuesta autoinmune y destrucción progresiva de la célula que produce insulina (ver figura). Al presente se ha identificado 5 marcadores comercialmente disponibles que están presentes en la mayoría de los pacientes al momento de su diagnóstico. Estos son: anticuerpos contra Islotes de Langherhans, contra la decarboxilasa del ácido glutámico, contra insulina, contra el antígeno del Islote #2 y el anticuerpo en contra del transportador de zinc #8.

Los síntomas de la diabetes aparecen cuando el 85% de la masa de células ß desaparece. Hasta muy recientemente se pensó que las células ß no poseían capacidad regenerativa. Sin embargo, la evidencia científica muestra que sí existe una cierta capacidad regenerativa pero que es obliterada por la abrumadora respuesta autoinmune que culmina con una destrucción total de células.

2hr despúes de Glucosa en ayuno consumir la carga de 75g de glucosa

Criterios de diagnóstico de Diabetes 24 Pediatría y Familia

Hemoglobina glicosilada A1c

Sin diabetes

70-99 mg/dl

‹ 139mg/dl

‹ 5.6%

Prediabetes

100-125 mg/dl

140-199 mg/dl

5.7 - 6.4%

Diabetes tipo 1/tipo 2

› 126 mg/dl

› 200 mg/dl

› 6.5%

Sin diabetes

› 92 mg/dl

› 153mg/dl

No aplica

Información de la American Diabetes Association (2015).

La diabetes tipo 2 (DM2) ocurre por una disminución progresiva en la secreción de insulina concomitantemente con un estado de resistencia a la insulina. Los paradigmas tradicionales en donde se pensaba que la DM2 era exclusiva de adultos y la DM1 de los niños ya no son ciertos toda vez que ambas diabetes

Fases de la DM 1 % de células beta 100%

1. Predisposición genética (HLA) 2. Inmunidad celular 3. Inmunidad humoral (Acs, SIV patológica) 4. SOG alterada 5. Diabetes clínica (‹péptido C)

Fase de luna de miel 20%

ocurren en ambas cohortes. Aunque DM1 no es una enfermedad hereditaria como tal, se sabe que marcadores cercanos a antígenos de histocompatibilidad (HLA) están estrechamente vinculados a un riesgo mayor de desarrollar la enfermedad. Estos son HLADR3 y HDLADR4.

Estudios recientes, en donde se aplica la vacuna del Bacillus Calmette-Guérin en pacientes que han tenido DM1 por años, arrojan luz a favor de una posible cura de la enfermedad. Los investigadores encontraron un aumento indirecto en la capacidad de producir insulina en pacientes con DM1 cuando observaron niveles de péptido C – que se concentra en cantidades equimolares con insulina– tras la administración de la vacuna de BCG. En síntesis, el BCG parece poner freno al avance del proceso autoinmune en DM1 estimulando el factor necrótico tisular (TNF), que a su vez mata selectivamente las células responsables de causar la enfermedad y de esta forma permite regeneración de la célula ß.

Tiempo de evolución

Mientras se recoge la evidencia científica en favor de una cura para la DM1 se continúan desarrollando metodologías alternas en la administración de insulinas, así como dispositivos integrados de medición continua del nivel de glucosa acercándonos cada día más a un páncreas artificial. La DM1 está cobijada por leyes federales como discapacidad. Esto hace que centros de cuidados y escuelas que reciben asistencia federal vengan obligados a proveer de acomodo razonable, así como cumplir con un plan de manejo individualizado.

Recientemente se legisló localmente sobre este aspecto en Puerto Rico --Ley #199 de 4 de diciembre de 2015: Ley para la atención de los estudiantes con DM1 y DM2 en las instituciones escolares públicas y privadas de PR. Esto fue un paso en afirmativo sobre los derechos de esta población. Aún queda terreno por atender como son los costos asociados al cuidado óptimo de la enfermedad y proveer de apoyo en los aspectos psicológicos de la enfermedad a pacientes y sus cuidadores.

Referencias: 1.Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016, p.S86.

2.Gregory JM, Moore DJ, Simmons JH. Type 1 diabetes mellitus.

Pediatrics in Review 2013;34; 203-215.

3.Faustman DL, Wang L, Okubo Y et al. Plos One. August 2012, volumen 7, issue 8, e42756.

Pediatría y Familia 25

Por: Iris Cardona-Meaux, MD

Uno de los grandes logros salubristas ha sido la prevención y control de enfermedades mediante el uso de vacunas. Esta herramienta preventiva ha permitido erradicar la viruela del mundo, eliminar la poliomielitis del hemisferio occidental, controlar la circulación del sarampión común y avanzar hacia la eliminación del sarampión alemán y el síndrome de rubeola congénita. Ningún avance médico ha logrado salvar tantas vidas. La seguridad de las vacunas es seriamente vigilada desde las diferentes etapas en la investigación clínica y por los diversos sistemas de vigilancia que se han implementado en aquellos países con programas de vacunación rutinaria.

En la actualidad, se cuestiona severamente la seguridad de las vacunas por encima de los beneficios que estas aportan.

En este escenario, durante los últimos años se ha pretendido asociar causalmente a algunas vacunas con el incremento de trastornos y enfermedades graves y crónicas; entre estas el autismo. La conexión entre 26 Pediatría y Familia

vacunas y autismo tiene su origen en 2 eventos que se dieron en el siglo pasado; por una parte, se atribuyó a la MMR el desarrollo de una enteropatía que facilitaría la absorción de toxinas, cuyo efecto en el cerebro favorecería el desarrollo de autismo y por otra parte la teoría que culpa al preservativo timerosal por este trastorno.

PediatrĂ­a y Familia 27

¿Qué es el autismo?

El autismo fue inicialmente descrito en 1943 por Leo Kanner.

Desde que se identifica como condición médica, se han tratado de encontrar las causas que producen esta condición que interfiere fundamentalmente con el desarrollo del lenguaje y la interacción social de aquellos afectados. Podemos señalar que como una condición médica de elevada prevalencia y de una gran trascendencia social, constantemente escuchamos que se habla sobre el tema en todos los medios de comunicación, aún fuera de los ámbitos científicos. Somos testigos de cómo aparecen constantemente teorías respecto a la etiología de este trastorno, estando presente el tema en prácticamente todos los espacios de comunicación. Es en estas circunstancias que persiste en la mente de muchos la duda sobre la relación de las vacunas con el autismo.

El mercurio en las vacunas La búsqueda sobre la culpa de las vacunas en el desarrollo de autismo se movió entonces al timerosal. El timerosal es un preservativo utilizado en el pasado por la industria farmacéutica con el objetivo de prevenir contaminación. En 1999 surgieron dudas sobre la cantidad y seguridad de este preservativo en las vacunas pediátricas.

La preocupación surgió de la consideración de que los niños que recibían las vacunas pediátricas podían estar siendo expuestos a cantidades de mercurio que podían exceder los límites establecidos por la Agencia de Protección Ambiental (EPA). En aplicación del principio de precaución, la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) comunicó a los fabricantes de vacunas la necesidad de eliminar el contenido de timerosal.

Para más información visita nuestra página web: www.pediatriayfamilia.com/ revista-digital/el-autismo-y-lasvacunas-mito-o-realidad/ 28 Pediatría y Familia

No existe evidencia científica de que las vacunas estén implicadas en la fisiopatología del autismo. Existe una gran cantidad de estudios científicos que consistentemente han mostrado que no hay conexión entre las vacunas, o cualquiera de sus ingredientes, y el autismo. Es imperativo que se recupere la confianza en esta poderosa herramienta de prevención, que sin lugar a dudas, protege y ha salvado a miles de niños en el mundo.

Autismo y vacuna MMR El punto de partida, sobre la implicación de la vacuna MMR en el autismo, fueron los estudios de Wakefield en la enfermedad de Crohn. En 1993, dicho autor publicó un trabajo en donde se comunicaba el hallazgo por microscopía electrónica de partículas similares a virus en células gigantes y endotelio de zonas de inflamación vascular de tejidos intestinales en pacientes con la enfermedad de Crohn. Posterior a estos eventos, en 1998, el mencionado autor logra notoriedad al publicar junto a otros, en la Revista Lancet un nuevo artículo que provocó conmoción en el mundo científico y generó una gran polémica debido a que presentó la hipótesis de que las alteraciones intestinales provocaban los trastornos neurológicos. Algún tiempo después, los autores concluyeron que la inflamación intestinal juega un papel importante en el desarrollo de los cambios de conducta en algunos niños y sugirieron la posible relación entre la vacuna MMR y el autismo, mediado por un problema de malabsorción intestinal.

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El valor de la navidad es aquel que se descubre entre el amor familiar y el sentido agradecimiento. Una época para ser solidarios, disfrutar del hecho de estar vivos y demostrar el profundo cariño que sentimos por nuestros seres queridos.

Por ello, celebremos nuestras tradiciones con la dulzura y la bondad de estos tiernos niños puertorriqueños.

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Famila Álvarez Rivera

Familia Rivera Carmona

Sofía Isabelle Escalona Vargas, 1 año.

Amanda Victoria, cumpliendo su primer año de vida.

32 Bebé y Familia

Nelsis Jazling Garcia, 4 años.

Envíanos tu foto: pediatria@editorialmundo.com

Emma Valentina Lloréns López, 1 año.

Jarreth Zaid Pacheco Ramos.

Emilia María Romero Rivera, 1 año.

Amanda Zoé con su amiga, Alejandra Cristina

Alanis Sophia Santos Torres, 1 año.

Envíanos tu foto: pediatria@editorialmundo.com

Angelina y Aineisy Emil Vazquez Rodríguez, modelando para la foto.

Bebé y Familia 33

Dr. Jaime A. Rosado Rivera - Victoria P. Garcia 5 meses

Dra. Fanny Lopez - Leslie Montalvo Rodriguez 5 años

Dra. Sonia Ramos Santiago - Daniel Vazquez Mercado 10 meses

Dra. Delia Torres - Amanda Sofía Montes Barbosa 11 años Abdiel Akhyr Montes Barbosa 3 años

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Envíanos tu foto con tu pediatra a: pediatria@editorialmundo.com

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