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AÑO 7 • 2016

Cuidados para bebés con DERMATITIS ATÓPICA Diagnóstico y tratamiento contra LA PUBERTAD PRECOZ

CLAVES CONTR EL CRO A HN EN LA INF ANCIA

DESORDEN BIPOLAR PEDIÁTRICO

Guía saludable Para entender

EL DIAGNÓSTICO DE CROHN EN LA NIÑEZ

Como proteger a nuestros hijos de

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Colestasis Neonatal: DIAGNÓSTICOS Y EVALUACIÓN Se disfraza de alegría

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Buscando el diagnóstico: enfermedad de Crohn Dermatitis Atópica Diagnóstico y Tratamiento de la Pubertad Precoz Colestasis Neonatal Diagnósticos y Evaluación

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Desorden Bipolar Pediátrico Qué es la enfermedad meningocócica y cómo afecta a nuestros pacientes Bebés y Familia Mi Pediatra y Familia

Es importante considerar a la enfermedad de Crohn en cualquier niño que presente problemas de crecimiento y desarrollo”

Nuestros Especialistas José Cordero, M.D., MPH Patel Distinguished Professor of Public Health Chair, Department of Epidemiology and Biostatistics College of Public Health University of Georgia • Daisy Quirós, M.D. VicePresidenta de Educación Médica del Colegio de Médicos Cirujanos de P.R./ Tesorera Academia Médica del Sur • Lelis L. Nazario , M.D. VicePresidenta del Capítulo de Psiquiatría de Niños y Adolescentes del Colegio de Médicos Cirujanos de PR , Delegada Alterna de la APA (American Psychiatric Association en PR) • José Santiago, M.D. Gastroenterólogo Pediátrico • Dra. Ines Esquilin Infectóloga Pediátrica • Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Gastroenteróloga Pediátrica • Jorge A Rosario Mulinelli, M.D. Presidente AGHPPR • Carlos Camacho, M.D. Gastroenterólogo y Hepatólogo Pediatrico • Ana Cristina Toro, M.D. Oftalmóloga • Félix Colón, M.D. Neumólogo Pediátrico • Enrique Segura, M.D. Ginecólogo • Lcda. Edithmar Gustavo Nutricionista

29 Grupo Editorial Editor Jefe: Orlando Brinn, MD Editora Mi Pediatra Clínico: Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Editor Asociado: José Santiago, MD

: Ileana Santiago Álvarez Laila Paloma Lugo Hernández DIRECTOR FUNDADOR: Pedro Carlos Lugo Hernández DISEÑADORA GRÁFICA: Natalia Zoé Rivera Torres CONTABILIDAD: Julio J. Soto Florido DISTRIBUCIÓN GENERAL: Servicio del Correo Postal PRIMER OFICIAL EJECUTIVO (CEO) VICE-PRESIDENTA:

Ventas y Servicios Generales: 787-848-3333 Pediatría y Familia tiene como política corregir y aclarar cualquier dato incorrecto que pueda ser publicado. Los autores de los artículos tienen completa responsabilidad sobre el contenido de los mismos. Las fotos que acompañan los artículos médicos, clínicos y de los profesionales de la salud pertenecen a fuentes confiables. Sin embargo, las fotos que aparecen en la sección Bebés y Familia son responsabilidad absoluta de los lectores que las envían a nuestra redacción. Si usted desea hacer cualquier aclaración nos puede llamar al 787.848.3333, por fax al 787-848-2300 o correo electrónico a mpf@editorialmundo.com. Pediatría y Familia tiene como política la educación a toda la ciudadanía por lo que autorizamos el uso de los artículos que le pertenecen a Pediatría y Familia siempre que el propósito sea uno educativo y de prevención y que se mencione a Pediatría y Familia como fuente del mismo.

grupo editorial MUNDO SOMOS CIENCIA

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EDITORIAL

Salud y solidaridad Estamos ya en la época más mágica del año, que es la navidad. Ese momento especial en el que volvemos a la infancia y nos reunimos en familia para vivir con los niños la llegada de los Reyes Magos y honrar el nacimiento de nuestro Salvador: Jesús. Sin embargo, aun en esta época tan especial hay algunos problemas de salud que aparecen como lo es el reflujo y los trastornos digestivos, la depresión, la tristeza y la obesidad y el sobrepeso. Condiciones que se complican aún más si, además, ya tienes factores de riesgo, como hipertensión, obesidad o sobrepeso, no haces ejercicios y vives con mucho estrés. Es sumamente importante que aquellas personas con problemas de salud relacionados con la dieta: como los diabéticos y los pacientes con hiperuricemia controlen los alimentos que consumen en estos días. Saber que alimentos podemos tomar y cuales debemos evitar, y hacerlo, es necesario

para que la salud de estas personas no se resienta. Recuerda que no para todos esta época tiene el mismo significado. Otro de los

Esta fecha es ante todo un día muy especial, donde se celebra la unidad familiar. motivos más frecuentes por los que la gente no espera con tanta ilusión es la pérdida de un ser querido. La nostalgia por los recuerdos vividos con esa persona en estos días puede provocar que no se deseen celebrarlos. Por ello, y para que todos disfrutemos por igual, debemos preocuparnos y ser comprensivos con aquellos a los que la Navidad les trae malos sentimientos como los anteriores e intentar aliviárselos en la medida de lo posible. No hay que olvidar que la felicidad se contagia y que si la compartimos en buena compañía, es doblemente felicidad.

Que Dios les bendiga. Hasta la próxima,

Orlando Brinn M.D. Editor Jefe de la Revista Mi Pediatra y Familia Pasado Presidente de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Oeste (AMPRO)

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enfermedad de Crohn

Buscando el diagnóstico:

Por: Antonio Del Valle Segarra, MD Gastroenterólogo / HepatólogoPediátrico Catedrático, Escuela de Medicina de la UPR Hospital Pediátrico Universitario Hospital de Niños San Jorge

Es importante considerar a la enfermedad de Crohn en cualquier niño que presente problemas de crecimiento y desarrollo

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¿Qué son las Enfermedades Inflamatorias del Intestino? Las Enfermedades Inflamatorias del Intestino consisten de dos condiciones de inflamación crónica: la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Aunque muy parecidas, tienen diferencias significativas: localización y profundidad del proceso inflamatorio. La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier área del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano. Inclusive, envolvimiento perianal tiende a ser más difícil de controlar y no se observa en colitis ulcerosa, la cual solamente afecta al intestino grueso. La otra diferencia importante es que colitis ulcerosa afecta la mucosa o capa superficial del colon mientras que la enfermedad de Crohn puede incluir todas las capas del intestino delgado y el colon. Cuando sucede este fenómeno, se considera que la enfermedad es penetrante y puede resultar en fístulas y estrecheces.

¿Cuáles son los síntomas y señales de la enfermedad de Crohn? Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Crohn son bien variables.

Colitis por Crohn El paciente puede presentar los mismos que con colitis ulcerosa pero con la enfermedad del intestino delgado se pueden manifestar otras caracteristicas como las siguientes.

Colitis ulcerosa Diarreas Sangrado Dolor abdominal bajo

Dolor abdominal superior Náuseas Vómitos Pérdida o pobre Ganancia de peso Fallo en el crecimiento.

Las enfermedades inflamatorias del intestino también pueden presentar manifestaciones extraintestinales como: Artralgias Uveitis Envolvimiento hepático Cambios en la piel (pioderma gangrenoso y eritema nodoso).

¿Cuales son las pruebas básicas que se deben hacer cuando estamos considerando que nuestro paciente tenga la enfermedad de Crohn? Los hallazgos en el historial y el examen físico son el primer paso para considerar la posibilidad de que el paciente tenga la enfermedad. Se debe buscar más evidencia con los laboratorios y los estudios radiográficos.

Laboratorios

Cabe recalcar que es importantísimo solicitar el estudio con ambos contrastes

Ordenar un contaje de sangre (CBC; buscando hemoglobina baja y plaquetas elevadas), el panel de químicas (CMP; buscando albúmina baja) y los marcadores de inflamación (razón de sedimentación y proteína C reactiva). Si los resultados favorecen el diagnóstico, el próximo paso indicado es realizar una tomografía computarizada (“CT scan”) del área abdominopélvica, con contraste oral e intravenoso.

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¿Cuando es apropiado referir al paciente al Gastroenterólogo Pediátrico?

Si los resultados de los laboratorios y estudios radiográficos mencionados brindan mayor evidencia a la sospecha que surgió a partir del historial y el examen físico, definitivamente es razonable consultar o referir al Gastroenterólogo Pediátrico. Es de suma importancia confirmar el diagnóstico con biopsias obtenidas a través de endoscopía superior y/o colonoscopía. Ciertamente no se debe comenzar tratamiento hasta tanto se hallan realizado dichos estudios.

Tablas de crecimiento en los pacientes de la enfermedad de Crohn

Las tablas de crecimiento y ganancia de peso son una herramienta básica e importantísima para todo médico que labore con pacientes pediátricos. Como sabemos, existen diversas enfermedades que pueden afectar estas medidas antropométricas antes de que el niño presente síntomas evidentes. La enfermedad de Crohn es un gran ejemplo. Está claramente establecido que fallo en el crecimiento puede preceder los síntomas gastrointestinales por varios años. Se estima que esto ocurre en cerca de un 5% de los niños que padecen de la enfermedad.

¿Cual es el chequeo apropiado para el paciente con sospecha de la enfermedad de Crohn?

de los niños tienen fallo en el crecimiento y síntomas gastrointestinales por varios años

¿Cuales el seguimiento apropiado para el paciente con la enfermedad de Crohn?

El seguimiento es el mismo que todo niño saludable pero hay que enfatizar precisamente en el crecimiento y la ganancia de peso. También es necesario revisar que las vacunas estén al día y recordar que estos pacientes probablemente van a utilizar medicamentos inmunosupresores. Las vacunas a base de virus vivos atenuados están contraindicadas en pacientes que requieren estos tratamientos. Igualmente es importante indagar en cuanto al desempeño de la niña o el niño en su medio ambiente, recordando los retos que estas enfermedades presentan a los pacientes.

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Es importante realizer un examen físico completo. Los hallazgos de estos pacientes puede ser bien variable. Aunque palidez y bajo peso son comunes, no podemos descartar la posibilidad de estas enfermedades porque un paciente esté sobre peso. Siempre buscamos úlceras o aftas bucales pero éstas pueden ser virales y se pueden encontrar en otras condiciones. No sabemos la causa pero algunos pacientes presentan “clubbing” o dedos de palitos de tambor. El abdomen puede estar suave y sin dolor a la palpación o puede presentar dolor significativo con defensa (“guarding”). Inflamación extensa también puede resultar en un efecto de masa. Aunque no necesariamente hay que hacer un examen rectal, sí es importante observer el área perianal buscando pliegues anales inflamados, fisuras profundas o evidencia de un tracto o fístula.

Es necesario revisar que las vacunas estén al día y recordar que estos pacientes probablemente van a utilizar medicamentos inmunosupresores Auspiciador


Las

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claves para mejorar la calidad de vida Afrontar la enfermedad como un reto, no como un inconveniente La EII, lamentablemente, no se cura. Por ello tenemos que aprender a convivir con ella. Al principio es especialmente difícil y por ello un planteamiento de superación de la enfermedad es fundamental para seguir adelante.

Ni nos olvidamos de ella, ni vivimos pendientes de ella Las EII son crónicas pero controlables en la mayoría de casos. Los inicios son duros y pueden obsesionar al paciente. En cambio, cuando las cosas van bien, es fácil olvidarse de ella. Es importante seguir las recomendaciones en todo momento. Derecho a una atención especializada Algunos pacientes de EII, debido a sus circunstancias pueden requerir la atención por parte de médicos especializados en este tipo de enfermedades ya sea para abordar la misma o para obtener, disponer de una segunda opinión. Es necesaria una comunicación fluida entre los diferentes centros asistenciales y un acceso fácil a los especialistas y enfermeras de referencia. Participación del paciente en las decisiones terapéuticas La aceptación del tratamiento por parte del paciente es fundamental, y por ello es necesaria su implicación en la toma de la decisión terapéutica. Esta es la base de un buen cumplimiento del tratamiento. La relación entre el médico y paciente debe estar basada en la confianza, dando toda la información sobre los síntomas por un lado y recibiendo toda la información sobre los tratamientos por otra. Facilitar las condiciones necesarias para el tratamiento y el seguimiento tanto en el ámbito escolar como el laboral Administraciones, escuelas, empresas, centros sanitarios y familias deben ayudar a que los pacientes puedan seguir los controles y los tratamientos adecuados; evitando interferencias en cuanto a la vida académica, laboral y familiar. Además, los controles médicos deben intentar adaptarse a la vida del paciente, en la medida de lo posible, para preservar la normalidad.

Acceso a información veraz y contrastada. Despejar dudas, superar miedos Las EII son complejas. Por ello, a menudo se obtiene información de fuentes que no son adecuadas. Es responsabilidad del médico y paciente proporcionar y demandar información de calidad respectivamente. Dieta equilibrada, ejercicio físico y evitar hábitos tóxicos Una vida sana es recomendable en todos los sentidos. Practicar deporte tiene un efecto beneficioso no solamente a nivel físico, sino también a nivel emocional. Las dietas restrictivas (salvo alguna excepción puntual) no han demostrado beneficios en el manejo o pronóstico de las EII. Los hábitos tóxicos no sólo pueden ocasionar otras enfermedades sino que pueden facilitar la aparición de efectos adversos en los tratamientos. La adherencia al tratamiento es clave en la eficacia terapéutica Para que un tratamiento sea eficaz es imprescindible…seguirlo!. La adherencia al tratamiento es crucial para que éste asegure y mantenga el efecto beneficioso que se busca.

Colaboración en la investigación biomédica Todavía sabemos poco del porqué se desarrollan las EII. Este es uno de los motivos por los que no disponemos de tratamientos curativos para estas enfermedades. La investigación es fundamental para alcanzar, sino la curación, un control más eficaz y seguro de las EII. La investigación es costosa y lenta, y es imprescindible que los pacientes, la sociedad y la administración colaboren con ella.

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IMPORTANT SAFETY INFORMATION FOR HUMIRA® (adalimumab)1 SERIOUS INFECTIONS Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids. Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis. Reported infections include: • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients with TB have frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease. Test patients for latent TB before HUMIRA use and during therapy. Initiate treatment for latent TB prior to HUMIRA use. • Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness. • Bacterial, viral, and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria. Carefully consider the risks and benefits of treatment with HUMIRA prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection. Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the possible development of TB in patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy. • Do not start HUMIRA in patients with an active infection, including localized infections. • Patients older than 65 years, patients with co-morbid conditions, and/or patients taking concomitant immunosuppressants may be at greater risk of infection. • Consider the risks and benefits of treatment in patients with chronic or recurrent infection or with underlying conditions which may predispose them to infection, patients who have been exposed to TB, patients with a history of opportunistic infection, or patients who have resided or traveled in regions where TB or mycoses are endemic. • Patients who develop a new infection should undergo a prompt and complete diagnostic workup, and appropriate antimicrobial therapy should be initiated. • Drug interactions with biologic products: A higher rate of serious infections has been observed in rheumatoid arthritis patients treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF blocker.

©2015 AbbVie Inc.

Concurrent use of HUMIRA with biologic DMARDs (e.g., anakinra or abatacept) or other TNF blockers is not recommended based on the possible increased risk for infections and other potential pharmacological interactions. MALIGNANCY Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF blockers, including HUMIRA. Postmarketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers, including HUMIRA. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all of these patients had received treatment with azathioprine or 6-mercaptopurine concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants. • Consider the risks and benefits of HUMIRA treatment prior to initiating or continuing therapy in a patient with known malignancy. • More cases of malignancies were observed among HUMIRA-treated patients compared to control patients in clinical trials. • Non-melanoma skin cancer (NMSC) has been reported during clinical trials for HUMIRAtreated patients. Examine all patients, particularly those with a history of prolonged immunosuppressant or PUVA therapy, for the presence of NMSC prior to and during treatment with HUMIRA. • In HUMIRA clinical trials, there was an approximate 3-fold higher rate of lymphoma than expected in the general U.S. population. Patients with chronic inflammatory diseases, particularly those with highly active disease and/or chronic exposure to immunosuppressant therapies, may be at higher risk of lymphoma than the general population, even in the absence of TNF blockers. • Postmarketing cases of acute and chronic leukemia were reported with TNF blocker use. Approximately half of the postmarketing cases of malignancies in children, adolescents, and young adults receiving TNF blockers were lymphomas; other cases included rare malignancies associated with immunosuppression and malignancies not usually observed in children and adolescents.

HEPATITIS B VIRUS REACTIVATION • Use of TNF blockers, including HUMIRA, may increase the risk of reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic carriers. Some cases have been fatal. • Evaluate patients at risk for HBV infection for prior evidence of HBV infection before initiating TNF blocker therapy. • Exercise caution in patients who are carriers of HBV and monitor them during and after treatment with HUMIRA. • Discontinue HUMIRA and begin antiviral therapy in patients who develop HBV reactivation. • Exercise caution when considering resumption of HUMIRA therapy after appropriate treatment for HBV. NEUROLOGIC REACTIONS • TNF blockers, including HUMIRA, have been associated in rare cases with new onset or exacerbation of central nervous system and peripheral demyelinating diseases, including multiple sclerosis, optic neuritis, and GuillainBarré syndrome. • Exercise caution when considering HUMIRA for patients with these disorders. HEMATOLOGIC REACTIONS • Rare reports of pancytopenia, including aplastic anemia, have been reported with TNF blockers. Medically significant cytopenia (e.g., thrombocytopenia, leukopenia) has been infrequently reported with HUMIRA. • Consider stopping HUMIRA in patients with significant hematologic abnormalities. CONGESTIVE HEART FAILURE • Worsening or new onset congestive heart failure (CHF) may occur. • Exercise caution in patients with CHF and monitor them carefully. AUTOIMMUNITY • Treatment with HUMIRA may result in the formation of autoantibodies and, rarely, in development of a lupus-like syndrome. • Discontinue treatment if symptoms of a lupuslike syndrome develop. IMMUNIZATIONS • Patients on HUMIRA should not receive live vaccines. • It is recommended that pediatric patients, if possible, be brought up to date with all immunizations in agreement with current immunization guidelines prior to initiating HUMIRA therapy.

ADVERSE REACTIONS • The most common adverse reactions in HYPERSENSITIVITY HUMIRA clinical trials (incidence >10%) were: • Anaphylaxis and angioneurotic edema have infections (e.g., upper respiratory, sinusitis), been reported following HUMIRA administration. injection site reactions, headache, and rash. • If a serious allergic reaction occurs, stop HUMIRA and institute appropriate therapy. Please see adjacent pages for brief summary Reference: 1. HUMIRA Injection [package insert]. of full Prescribing Information. North Chicago, IL: AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064

64E-1682506

January 2015

Printed in U.S.A.


KID-CENTRIC CARE

for pediatric patients with moderately to severely active Crohn’s disease (CD)

The last thing you want to do is get in his way Help patients like him achieve remission, with a self-injectable biologic that can fit into his busy life.

HUMIRA—the first and only biologic approved for children 6 years and older with moderately to severely active CD that can be administered at home1 INDICATION1 HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate. SELF-ADMINISTRATION CONSIDERATIONS1 Before HUMIRA is self-injected or administered by a caregiver, instruct patient or caregiver on proper injection technique and monitor as necessary. Refer patient or caregiver to Medication Guide for proper storage.

Please see adjacent page for additional Important Safety Information, including BOXED WARNING on Serious Infections and Malignancy.


HUMIRA® (adalimumab) WARNING: SERIOUS INFECTIONS AND MALIGNANCY SERIOUS INFECTIONS Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death [see Warnings and Precautions]. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids. Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis. Reported infections include: • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients with TB have frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease. Test patients for latent TB before HUMIRA use and during therapy. Initiate treatment for latent TB prior to HUMIRA use. • Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness. • Bacterial, viral and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria. Carefully consider the risks and benefits of treatment with HUMIRA prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection. Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the possible development of TB in patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions]. MALIGNANCY Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF blockers including HUMIRA [see Warnings and Precautions]. Post-marketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers including HUMIRA. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all these patients had received treatment with azathioprine or 6-mercaptopurine (6–MP) concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants [see Warnings and Precautions]. INDICATIONS AND USAGE Rheumatoid Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms, inducing major clinical response, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with moderately to severely active rheumatoid arthritis. HUMIRA can be used alone or in combination with methotrexate or other non-biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs). Juvenile Idiopathic Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms of moderately to severely active polyarticular juvenile idiopathic arthritis in patients 2 years of age and older. HUMIRA can be used alone or in combination with methotrexate. Psoriatic Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with active psoriatic arthritis. HUMIRA can be used alone or in combination with non-biologic DMARDs. Ankylosing Spondylitis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms in adult patients with active ankylosing spondylitis. Adult Crohn’s Disease HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to conventional therapy. HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing clinical remission in these patients if they have also lost response to or are intolerant to infliximab. Pediatric Crohn’s Disease HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate. Ulcerative Colitis HUMIRA is indicated for inducing and sustaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active ulcerative colitis who have had an inadequate response to immunosuppressants such as corticosteroids, azathioprine or 6-mercaptopurine (6-MP). The effectiveness of HUMIRA has not been established in patients who have lost response to or were intolerant to TNF blockers. Plaque Psoriasis HUMIRA is indicated for the treatment of adult patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis who are candidates for systemic therapy or phototherapy, and when other systemic therapies are medically less appropriate. HUMIRA should only be administered to patients who will be closely monitored and have regular follow-up visits with a physician [see Boxed Warning and Warnings and Precautions]. CONTRAINDICATIONS None. WARNINGS AND PRECAUTIONS Serious Infections Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious

PROFESSIONAL BRIEF SUMMARY CONSULT PACKAGE INSERT FOR FULL PRESCRIBING INFORMATION infections involving various organ systems and sites that may lead to hospitalization or death [see Boxed Warning]. Opportunistic infections due to bacterial, mycobacterial, invasive fungal, viral, parasitic, or other opportunistic pathogens including aspergillosis, blastomycosis, candidiasis, coccidioidomycosis, histoplasmosis, legionellosis, listeriosis, pneumocystosis and tuberculosis have been reported with TNF blockers. Patients have frequently presented with disseminated rather than localized disease. The concomitant use of a TNF blocker and abatacept or anakinra was associated with a higher risk of serious infections in patients with rheumatoid arthritis (RA); therefore, the concomitant use of HUMIRA and these biologic products is not recommended in the treatment of patients with RA [see Warnings and Precautions and Drug Interactions]. Treatment with HUMIRA should not be initiated in patients with an active infection, including localized infections. Patients greater than 65 years of age, patients with co-morbid conditions and/or patients taking concomitant immunosuppressants (such as corticosteroids or methotrexate), may be at greater risk of infection. Consider the risks and benefits of treatment prior to initiating therapy in patients: • with chronic or recurrent infection; • who have been exposed to tuberculosis; • with a history of an opportunistic infection; • who have resided or traveled in areas of endemic tuberculosis or endemic mycoses, such as histoplasmosis, coccidioidomycosis, or blastomycosis; or • with underlying conditions that may predispose them to infection. Tuberculosis Cases of reactivation of tuberculosis and new onset tuberculosis infections have been reported in patients receiving HUMIRA, including patients who have previously received treatment for latent or active tuberculosis. Reports included cases of pulmonary and extrapulmonary (i.e., disseminated) tuberculosis. Evaluate patients for tuberculosis risk factors and test for latent infection prior to initiating HUMIRA and periodically during therapy. Treatment of latent tuberculosis infection prior to therapy with TNF blocking agents has been shown to reduce the risk of tuberculosis reactivation during therapy. Consider anti-tuberculosis therapy prior to initiation of HUMIRA in patients with a past history of latent or active tuberculosis in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed, and for patients with a negative test for latent tuberculosis but having risk factors for tuberculosis infection. Despite prophylactic treatment for tuberculosis, cases of reactivated tuberculosis have occurred in patients treated with HUMIRA. Consultation with a physician with expertise in the treatment of tuberculosis is recommended to aid in the decision whether initiating anti-tuberculosis therapy is appropriate for an individual patient. Strongly consider tuberculosis in the differential diagnosis in patients who develop a new infection during HUMIRA treatment, especially in patients who have previously or recently traveled to countries with a high prevalence of tuberculosis, or who have had close contact with a person with active tuberculosis. Monitoring Closely monitor patients for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the development of tuberculosis in patients who tested negative for latent tuberculosis infection prior to initiating therapy. Tests for latent tuberculosis infection may also be falsely negative while on therapy with HUMIRA. Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis. For a patient who develops a new infection during treatment with HUMIRA, closely monitor them, perform a prompt and complete diagnostic workup appropriate for an immunocompromised patient, and initiate appropriate antimicrobial therapy. Invasive Fungal Infections If patients develop a serious systemic illness and they reside or travel in regions where mycoses are endemic, consider invasive fungal infection in the differential diagnosis. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider appropriate empiric antifungal therapy, taking into account both the risk for severe fungal infection and the risks of antifungal therapy, while a diagnostic workup is being performed. To aid in the management of such patients, consider consultation with a physician with expertise in the diagnosis and treatment of invasive fungal infections. Malignancies Consider the risks and benefits of TNF-blocker treatment including HUMIRA prior to initiating therapy in patients with a known malignancy other than a successfully treated non-melanoma skin cancer (NMSC) or when considering continuing a TNF blocker in patients who develop a malignancy. Malignancies in Adults In the controlled portions of clinical trials of some TNF-blockers, including HUMIRA, more cases of malignancies have been observed among TNFblocker-treated adult patients compared to control-treated adult patients. During the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with rheumatoid arthritis (RA), psoriatic arthritis (PsA), ankylosing spondylitis (AS), Crohn’s disease (CD), ulcerative colitis (UC) and plaque psoriasis (Ps), malignancies, other than non-melanoma (basal cell and squamous cell) skin cancer, were observed at a rate (95% confidence interval) of 0.6 (0.38, 0.91) per 100 patient-years among 7304 HUMIRAtreated patients versus a rate of 0.6 (0.30, 1.03) per 100 patient-years among 4232 control-treated patients (median duration of treatment of 4 months for HUMIRA-treated patients and 4 months for control-treated patients). In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials of HUMIRA in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps, the most frequently observed malignancies, other than lymphoma and NMSC, were breast, colon, prostate, lung, and melanoma. The malignancies in HUMIRA-treated patients in the controlled and uncontrolled portions of the studies were similar in type and number to what would be expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race). In controlled trials of other TNF blockers in adult patients at higher risk for malignancies (i.e., patients with COPD with a significant smoking history and cyclophosphamide-treated patients with Wegener’s granulomatosis), a greater portion of malignancies occurred in the TNF blocker group compared to the control group. Non-Melanoma Skin Cancer During the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult

patients with RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps, the rate (95% confidence interval) of NMSC was 0.7 (0.49, 1.08) per 100 patient-years among HUMIRA-treated patients and 0.2 (0.08, 0.59) per 100 patient-years among control-treated patients. Examine all patients, and in particular patients with a medical history of prior prolonged immunosuppressant therapy or psoriasis patients with a history of PUVA treatment for the presence of NMSC prior to and during treatment with HUMIRA. Lymphoma and Leukemia In the controlled portions of clinical trials of all the TNF-blockers in adults, more cases of lymphoma have been observed among TNF-blocker-treated patients compared to control-treated patients. In the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps, 3 lymphomas occurred among 7304 HUMIRA-treated patients versus 1 among 4232 control-treated patients. In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials of HUMIRA in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps with a median duration of approximately 0.6 years, including 23,036 patients and over 34,000 patient-years of HUMIRA, the observed rate of lymphomas was approximately 0.11 per 100 patient-years. This is approximately 3-fold higher than expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race). Rates of lymphoma in clinical trials of HUMIRA cannot be compared to rates of lymphoma in clinical trials of other TNF blockers and may not predict the rates observed in a broader patient population. Patients with RA and other chronic inflammatory diseases, particularly those with highly active disease and/or chronic exposure to immunosuppressant therapies, may be at a higher risk (up to several fold) than the general population for the development of lymphoma, even in the absence of TNF blockers. Post-marketing cases of acute and chronic leukemia have been reported in association with TNF-blocker use in RA and other indications. Even in the absence of TNF-blocker therapy, patients with RA may be at a higher risk (approximately 2-fold) than the general population for the development of leukemia. Malignancies in Pediatric Patients and Young Adults Malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blockers (initiation of therapy ≤ 18 years of age), of which HUMIRA is a member [see Boxed Warning]. Approximately half the cases were lymphomas, including Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphoma. The other cases represented a variety of different malignancies and included rare malignancies usually associated with immunosuppression and malignancies that are not usually observed in children and adolescents. The malignancies occurred after a median of 30 months of therapy (range 1 to 84 months). Most of the patients were receiving concomitant immunosuppressants. These cases were reported post-marketing and are derived from a variety of sources including registries and spontaneous postmarketing reports. Postmarketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers including HUMIRA [see Boxed Warning]. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all of these patients had received treatment with the immunosuppressants azathioprine or 6-mercaptopurine (6–MP) concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants. The potential risk with the combination of azathioprine or 6-mercaptopurine and HUMIRA should be carefully considered. Hypersensitivity Reactions Anaphylaxis and angioneurotic edema have been reported following HUMIRA administration. If an anaphylactic or other serious allergic reaction occurs, immediately discontinue administration of HUMIRA and institute appropriate therapy. In clinical trials of HUMIRA in adults, allergic reactions (e.g., allergic rash, anaphylactoid reaction, fixed drug reaction, non-specified drug reaction, urticaria) have been observed. Hepatitis B Virus Reactivation Use of TNF blockers, including HUMIRA, may increase the risk of reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic carriers of this virus. In some instances, HBV reactivation occurring in conjunction with TNF blocker therapy has been fatal. The majority of these reports have occurred in patients concomitantly receiving other medications that suppress the immune system, which may also contribute to HBV reactivation. Evaluate patients at risk for HBV infection for prior evidence of HBV infection before initiating TNF blocker therapy. Exercise caution in prescribing TNF blockers for patients identified as carriers of HBV. Adequate data are not available on the safety or efficacy of treating patients who are carriers of HBV with anti-viral therapy in conjunction with TNF blocker therapy to prevent HBV reactivation. In patients who develop HBV reactivation, stop HUMIRA and initiate effective anti-viral therapy with appropriate supportive treatment. The safety of resuming TNF blocker therapy after HBV reactivation is controlled is not known. Neurologic Reactions Use of TNF blocking agents, including HUMIRA, has been associated with rare cases of new onset or exacerbation of clinical symptoms and/or radiographic evidence of central nervous system demyelinating disease, including multiple sclerosis (MS) and optic neuritis, and peripheral demyelinating disease, including Guillain-Barré syndrome. Exercise caution in considering the use of HUMIRA in patients with preexisting or recentonset central or peripheral nervous system demyelinating disorders. Hematological Reactions Rare reports of pancytopenia including aplastic anemia have been reported with TNF blocking agents. Adverse reactions of the hematologic system, including medically significant cytopenia (e.g., thrombocytopenia, leukopenia) have been infrequently reported with HUMIRA. The causal relationship of these reports to HUMIRA remains unclear. Advise all patients to seek immediate medical attention if they develop signs and symptoms suggestive of blood dyscrasias or infection (e.g., persistent fever, bruising, bleeding, pallor) while on HUMIRA. Consider discontinuation of HUMIRA therapy in patients with confirmed significant hematologic abnormalities. Use with Anakinra Concurrent use of anakinra (an interleukin-1 antagonist) and another TNFblocker, was associated with a greater proportion of serious infections and neutropenia and no added benefit compared with the TNF-blocker alone in patients with RA. Therefore, the combination of HUMIRA and anakinra is not recommended [see Drug Interactions].


Heart Failure Cases of worsening congestive heart failure (CHF) and new onset CHF have been reported with TNF blockers. Cases of worsening CHF have also been observed with HUMIRA. Exercise caution when using HUMIRA in patients who have heart failure and monitor them carefully. Autoimmunity Treatment with HUMIRA may result in the formation of autoantibodies and, rarely, in the development of a lupus-like syndrome. If a patient develops symptoms suggestive of a lupus-like syndrome following treatment with HUMIRA, discontinue treatment [see Adverse Reactions]. Immunizations In a placebo-controlled clinical trial of patients with RA, no difference was detected in anti-pneumococcal antibody response between HUMIRA and placebo treatment groups when the pneumococcal polysaccharide vaccine and influenza vaccine were administered concurrently with HUMIRA. Patients on HUMIRA may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines. No data are available on the secondary transmission of infection by live vaccines in patients receiving HUMIRA. It is recommended that pediatric patients, if possible, be brought up to date with all immunizations in agreement with current immunization guidelines prior to initiating HUMIRA therapy. Patients on HUMIRA may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines. Use with Abatacept In controlled trials, the concurrent administration of TNF-blockers and abatacept was associated with a greater proportion of serious infections than the use of a TNF-blocker alone; the combination therapy, compared to the use of a TNF-blocker alone, has not demonstrated improved clinical benefit in the treatment of RA. Therefore, the combination of abatacept with TNF-blockers including HUMIRA is not recommended [see Drug Interactions]. ADVERSE REACTIONS The most serious adverse reactions described elsewhere in the labeling include the following: • Serious Infections [see Warnings and Precautions] • Malignancies [see Warnings and Precautions] Clinical Trials Experience The most common adverse reaction with HUMIRA was injection site reactions. In placebo-controlled trials, 20% of patients treated with HUMIRA developed injection site reactions (erythema and/or itching, hemorrhage, pain or swelling), compared to 14% of patients receiving placebo. Most injection site reactions were described as mild and generally did not necessitate drug discontinuation. The proportion of patients who discontinued treatment due to adverse reactions during the double-blind, placebo-controlled portion of studies in patients with RA (i.e., Studies RA-I, RA-II, RA-III and RA-IV) was 7% for patients taking HUMIRA and 4% for placebo-treated patients. The most common adverse reactions leading to discontinuation of HUMIRA in these RA studies were clinical flare reaction (0.7%), rash (0.3%) and pneumonia (0.3%). Infections In the controlled portions of the 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps, the rate of serious infections was 4.6 per 100 patient-years in 7304 HUMIRA-treated patients versus a rate of 3.1 per 100 patient-years in 4232 control-treated patients. Serious infections observed included pneumonia, septic arthritis, prosthetic and post-surgical infections, erysipelas, cellulitis, diverticulitis, and pyelonephritis [see Warnings and Precautions]. Tuberculosis and Opportunistic Infections In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials in RA, PsA, AS, CD, UC and Ps that included 23,036 HUMIRA-treated patients, the rate of reported active tuberculosis was 0.22 per 100 patient-years and the rate of positive PPD conversion was 0.08 per 100 patient-years. In a subgroup of 9396 U.S. and Canadian HUMIRA-treated patients, the rate of reported active TB was 0.07 per 100 patient-years and the rate of positive PPD conversion was 0.08 per 100 patient-years. These trials included reports of miliary, lymphatic, peritoneal, and pulmonary TB. Most of the TB cases occurred within the first eight months after initiation of therapy and may reflect recrudescence of latent disease. In these global clinical trials, cases of serious opportunistic infections have been reported at an overall rate of 0.08 per 100 patientyears. Some cases of serious opportunistic infections and TB have been fatal [see Warnings and Precautions]. Autoantibodies In the rheumatoid arthritis controlled trials, 12% of patients treated with HUMIRA and 7% of placebo-treated patients that had negative baseline ANA titers developed positive titers at week 24. Two patients out of 3046 treated with HUMIRA developed clinical signs suggestive of new-onset lupus-like syndrome. The patients improved following discontinuation of therapy. No patients developed lupus nephritis or central nervous system symptoms. The impact of long-term treatment with HUMIRA on the development of autoimmune diseases is unknown. Liver Enzyme Elevations There have been reports of severe hepatic reactions including acute liver failure in patients receiving TNF-blockers. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (40 mg SC every other week) in patients with RA, PsA, and AS with control period duration ranging from 4 to 104 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 3.5% of HUMIRA-treated patients and 1.5% of controltreated patients. Since many of these patients in these trials were also taking medications that cause liver enzyme elevations (e.g., NSAIDS, MTX), the relationship between HUMIRA and the liver enzyme elevations is not clear. In a controlled Phase 3 trial of HUMIRA in patients with polyarticular JIA who were 4 to 17 years, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 4.4% of HUMIRAtreated patients and 1.5% of control-treated patients (ALT more common than AST); liver enzyme test elevations were more frequent among those treated with the combination of HUMIRA and MTX than those treated with HUMIRA alone. In general, these elevations did not lead to discontinuation of HUMIRA treatment. No ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in the open-label study of HUMIRA in patients with polyarticular JIA who were 2 to <4 years. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial doses of 160 mg and 80 mg, or 80 mg and 40 mg on Days 1 and 15, respectively, followed by 40 mg every other week) in adult patients with CD with a control period duration ranging from 4 to 52 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 0.9% of HUMIRA-treated patients and 0.9% of control-treated patients. In the Phase 3 trial of HUMIRA in pediatric patients with Crohn’s disease which evaluated efficacy and safety of two body weight based maintenance dose regimens following body weight based induction therapy up to 52 weeks of treatment, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 2.6% (5/192) of patients, of whom 4 were receiving concomitant immunosuppressants at baseline; none of these patients discontinued due to abnormalities in ALT tests. In controlled Phase

3 trials of HUMIRA (initial doses of 160 mg and 80 mg on Days 1 and 15 respectively, followed by 40 mg every other week) in patients with UC with control period duration ranging from 1 to 52 weeks, ALT elevations ≥3 x ULN occurred in 1.5% of HUMIRA-treated patients and 1.0% of control-treated patients. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial dose of 80 mg then 40 mg every other week) in patients with Ps with control period duration ranging from 12 to 24 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 1.8% of HUMIRA-treated patients and 1.8% of control-treated patients. Immunogenicity Patients in Studies RA-I, RA-II, and RA-III were tested at multiple time points for antibodies to adalimumab during the 6- to 12-month period. Approximately 5% (58 of 1062) of adult RA patients receiving HUMIRA developed lowtiter antibodies to adalimumab at least once during treatment, which were neutralizing in vitro. Patients treated with concomitant methotrexate (MTX) had a lower rate of antibody development than patients on HUMIRA monotherapy (1% versus 12%). No apparent correlation of antibody development to adverse reactions was observed. With monotherapy, patients receiving every other week dosing may develop antibodies more frequently than those receiving weekly dosing. In patients receiving the recommended dosage of 40 mg every other week as monotherapy, the ACR 20 response was lower among antibody-positive patients than among antibody-negative patients. The long-term immunogenicity of HUMIRA is unknown. In patients with polyarticular JIA who were 4 to 17 years of age, adalimumab antibodies were identified in 16% of HUMIRA-treated patients. In patients receiving concomitant MTX, the incidence was 6% compared to 26% with HUMIRA monotherapy. In patients with polyarticular JIA who were 2 to <4 years of age or 4 years of age and older weighing <15 kg, adalimumab antibodies were identified in 7% (1 of 15) of HUMIRA-treated patients, and the one patient was receiving concomitant MTX. In patients with AS, the rate of development of antibodies to adalimumab in HUMIRA-treated patients was comparable to patients with RA. In patients with PsA, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA monotherapy was comparable to patients with RA; however, in patients receiving concomitant MTX the rate was 7% compared to 1% in RA. In adult patients with CD, the rate of antibody development was 3%. In pediatric patients with Crohn’s disease, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA was 3%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 32% of total patients studied), the immunogenicity rate was 10%. In patients with moderately to severely active UC, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA was 5%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 25% of total patients studied), the immunogenicity rate was 20.7%. In patients with Ps, the rate of antibody development with HUMIRA monotherapy was 8%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 40% of total patients studied), the immunogenicity rate was 20.7%. In Ps patients who were on HUMIRA monotherapy and subsequently withdrawn from the treatment, the rate of antibodies to adalimumab after retreatment was similar to the rate observed prior to withdrawal. Other Adverse Reactions Rheumatoid Arthritis Clinical Studies The data described below reflect exposure to HUMIRA in 2468 patients, including 2073 exposed for 6 months, 1497 exposed for greater than one year and 1380 in adequate and well-controlled studies (Studies RA-I, RA-II, RA-III, and RA-IV). HUMIRA was studied primarily in placebo-controlled trials and in long-term follow up studies for up to 36 months duration. The population had a mean age of 54 years, 77% were female, 91% were Caucasian and had moderately to severely active rheumatoid arthritis. Most patients received 40 mg HUMIRA every other week. Table 1 summarizes reactions reported at a rate of at least 5% in patients treated with HUMIRA 40 mg every other week compared to placebo and with an incidence higher than placebo. In Study RA-III, the types and frequencies of adverse reactions in the second year open-label extension were similar to those observed in the one-year double-blind portion. Table 1. Adverse Reactions Reported by ≥5% of Patients Treated with HUMIRA During Placebo-Controlled Period of Pooled RA Studies (Studies RA-I, RA-II, RA-III, and RA-IV) HUMIRA 40 mg Placebo subcutaneous Every Other Week (N=705) (N=690) Adverse Reaction (Preferred Term) Respiratory Upper respiratory infection 17% 13% Sinusitis 11% 9% Flu syndrome 7% 6% Gastrointestinal Nausea 9% 8% Abdominal pain 7% 4% Laboratory Tests* Laboratory test abnormal 8% 7% Hypercholesterolemia 6% 4% Hyperlipidemia 7% 5% Hematuria 5% 4% Alkaline phosphatase increased 5% 3% Other Headache 12% 8% Rash 12% 6% Accidental injury 10% 8% Injection site reaction ** 8% 1% Back pain 6% 4% Urinary tract infection 8% 5% Hypertension 5% 3% * Laboratory test abnormalities were reported as adverse reactions in European trials ** Does not include injection site erythema, itching, hemorrhage, pain or swelling

Juvenile Idiopathic Arthritis Clinical Studies In general, the adverse reactions in the HUMIRA-treated patients in the polyarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA) trials (Studies JIA-I and JIA-II) were similar in frequency and type to those seen in adult patients [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions]. Important findings and differences from adults are discussed in the following paragraphs. In Study JIA-I, HUMIRA was studied in 171 patients who were 4 to 17 years of age, with polyarticular JIA. Severe adverse reactions reported in the study included neutropenia, streptococcal pharyngitis, increased aminotransferases, herpes zoster, myositis, metrorrhagia, and appendicitis. Serious infections were observed in 4% of patients within approximately 2 years of initiation of treatment with HUMIRA and included cases of herpes simplex, pneumonia, urinary tract infection, pharyngitis, and herpes zoster. In Study JIA-I, 45% of patients experienced an infection while receiving HUMIRA with or without concomitant MTX in the first 16 weeks of treatment. The types of infections reported in HUMIRA-treated patients were generally similar to those commonly seen in polyarticular JIA patients who are not treated with TNF blockers. Upon initiation of treatment, the most common adverse reactions occurring in this patient population treated with HUMIRA were injection site pain and injection site reaction (19% and 16%, respectively). A less commonly reported adverse event in patients receiving HUMIRA was granuloma annulare which did not lead to discontinuation of HUMIRA treatment. In the first 48 weeks of treatment in Study JIA-I, non-serious hypersensitivity reactions were seen in approximately 6% of patients and included primarily localized allergic hypersensitivity reactions and allergic rash. In Study JIA-I, 10% of patients treated with HUMIRA who had negative baseline anti-dsDNA antibodies developed positive titers after 48 weeks of treatment. No patient developed clinical signs of autoimmunity during the clinical trial. Approximately 15% of patients treated with HUMIRA developed mildto-moderate elevations of creatine phosphokinase (CPK) in Study JIA-I. Elevations exceeding 5 times the upper limit of normal were observed in several patients. CPK levels decreased or returned to normal in all patients. Most patients were able to continue HUMIRA without interruption. In Study JIA-II, HUMIRA was studied in 32 patients who were 2 to <4 years of age or 4 years of age and older weighing <15 kg with polyarticular JIA. The safety profile for this patient population was similar to the safety profile seen in patients 4 to 17 years of age with polyarticular JIA. In Study JIA-II, 78% of patients experienced an infection while receiving HUMIRA. These included nasopharyngitis, bronchitis, upper respiratory tract infection, otitis media, and were mostly mild to moderate in severity. Serious infections were observed in 9% of patients receiving HUMIRA in the study and included dental caries, rotavirus gastroenteritis, and varicella. In Study JIA-II, non-serious allergic reactions were observed in 6% of patients and included intermittent urticaria and rash, which were all mild in severity. Psoriatic Arthritis and Ankylosing Spondylitis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 395 patients with psoriatic arthritis (PsA) in two placebo-controlled trials and in an open label study and in 393 patients with ankylosing spondylitis (AS) in two placebo-controlled studies. The safety profile for patients with PsA and AS treated with HUMIRA 40 mg every other week was similar to the safety profile seen in patients with RA, HUMIRA Studies RA-I through IV. Adult Crohn’s Disease Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1478 adult patients with Crohn’s disease (CD) in four placebo-controlled and two open-label extension studies. The safety profile for adult patients with CD treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA. Pediatric Crohn’s Disease Clinical Studies HUMIRA has been studied in 192 pediatric patients with Crohn’s disease in one double-blind study (Study PCD-I) and one open-label extension study. The safety profile for pediatric patients with Crohn’s disease treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in adult patients with Crohn’s disease. During the 4 week open label induction phase of Study PCD-I, the most common adverse reactions occurring in the pediatric population treated with HUMIRA were injection site pain and injection site reaction (6% and 5%, respectively). A total of 67% of children experienced an infection while receiving HUMIRA in Study PCD-I. These included upper respiratory tract infection and nasopharyngitis. A total of 5% of children experienced a serious infection while receiving HUMIRA in Study PCD-I. These included viral infection, device related sepsis (catheter), gastroenteritis, H1N1 influenza, and disseminated histoplasmosis. In Study PCD-I, allergic reactions were observed in 5% of children which were all non-serious and were primarily localized reactions. Ulcerative Colitis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1010 patients with ulcerative colitis (UC) in two placebo-controlled studies and one open-label extension study. The safety profile for patients with UC treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA. Plaque Psoriasis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1696 patients with plaque psoriasis (Ps) in placebo-controlled and open-label extension studies. The safety profile for patients with Ps treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA with the following exceptions. In the placebo-controlled portions of the clinical trials in Ps patients, HUMIRA-treated patients had a higher incidence of arthralgia when compared to controls (3% vs. 1%). Postmarketing Experience The following adverse reactions have been identified during post-approval use of HUMIRA. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to HUMIRA exposure. Gastrointestinal disorders: Diverticulitis, large bowel perforations including perforations associated with diverticulitis and appendiceal perforations associated with appendicitis, pancreatitis General disorders and administration site conditions: Pyrexia Hepato-biliary disorders: Liver failure, hepatitis Immune system disorders: Sarcoidosis Neoplasms benign, malignant and unspecified (including cysts and polyps): Merkel Cell Carcinoma (neuroendocrine carcinoma of the skin) Nervous system disorders: Demyelinating disorders (e.g., optic neuritis, Guillain-Barré syndrome), cerebrovascular accident Respiratory disorders: Interstitial lung disease, including pulmonary fibrosis, pulmonary embolism


Skin reactions: Stevens Johnson Syndrome, cutaneous vasculitis, erythema multiforme, new or worsening psoriasis (all sub-types including pustular and palmoplantar), alopecia Vascular disorders: Systemic vasculitis, deep vein thrombosis DRUG INTERACTIONS Methotrexate HUMIRA has been studied in rheumatoid arthritis (RA) patients taking concomitant methotrexate (MTX). Although MTX reduced the apparent adalimumab clearance, the data do not suggest the need for dose adjustment of either HUMIRA or MTX. Biological Products In clinical studies in patients with RA, an increased risk of serious infections has been seen with the combination of TNF blockers with anakinra or abatacept, with no added benefit; therefore, use of HUMIRA with abatacept or anakinra is not recommended in patients with RA [see Warnings and Precautions]. A higher rate of serious infections has also been observed in patients with RA treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF blocker. There is insufficient information regarding the concomitant use of HUMIRA and other biologic products for the treatment of RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps. Concomitant administration of HUMIRA with other biologic DMARDS (e.g., anakinra and abatacept) or other TNF blockers is not recommended based upon the possible increased risk for infections and other potential pharmacological interactions. Live Vaccines Avoid the use of live vaccines with HUMIRA [see Warnings and Precautions]. Cytochrome P450 Substrates The formation of CYP450 enzymes may be suppressed by increased levels of cytokines (e.g., TNFα, IL-6) during chronic inflammation. It is possible for a molecule that antagonizes cytokine activity, such as adalimumab, to influence the formation of CYP450 enzymes. Upon initiation or discontinuation of HUMIRA in patients being treated with CYP450 substrates with a narrow therapeutic index, monitoring of the effect (e.g., warfarin) or drug concentration (e.g., cyclosporine or theophylline) is recommended and the individual dose of the drug product may be adjusted as needed. USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Pregnancy Category B Risk Summary Adequate and well controlled studies with HUMIRA have not been conducted in pregnant women. Adalimumab is an IgG1 monoclonal antibody and IgG1 is actively transferred across the placenta during the third trimester of pregnancy. Adalimumab serum levels were obtained from ten women treated with HUMIRA during pregnancy and eight newborn infants suggest active placental transfer of adalimumab. No fetal harm was observed in reproductive studies performed in cynomolgus monkeys. Because animal reproductive studies are not always predictive of human response, this drug should be used during pregnancy only if clearly needed. Clinical Considerations In general, monoclonal antibodies are transported across the placenta in a linear fashion as pregnancy progresses, with the largest amount transferred during the third trimester. Human Data In an independent clinical study conducted in ten pregnant women with inflammatory bowel disease treated with HUMIRA, adalimumab concentrations were measured in maternal blood as well as in cord (n=10) and infant blood (n=8) on the day of birth. The last dose of HUMIRA was given between 1 and 56 days prior to delivery. Adalimumab concentrations were 0.16-19.7 μg/mL in cord blood, 4.28-17.7 μg/mL in infant blood, and 0-16.1 μg/mL in maternal blood. In all but one case, the cord blood level of adalimumab was higher than the maternal level, suggesting adalimumab actively crosses the placenta. In addition, one infant had levels at each of the following: 6 weeks (1.94 μg/mL), 7 weeks (1.31 μg/mL), 8 weeks (0.93 μg/mL), and 11 weeks (0.53 μg/mL), suggesting adalimumab can be detected in the serum of infants exposed in utero for at least 3 months from birth. Nursing Mothers Limited data from published literature indicate that adalimumab is present in low levels in human milk and is not likely to be absorbed by a breastfed infant. However, no data is available on the absorption of adalimumab from breastmilk in newborn or preterm infants. Caution should be exercised when HUMIRA is administered to a nursing woman.

Pediatric Use Safety and efficacy of HUMIRA in pediatric patients for uses other than polyarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA) and pediatric Crohn’s disease have not been established. Due to its inhibition of TNFα, HUMIRA administered during pregnancy could affect immune response in the in utero-exposed newborn and infant. Data from eight infants exposed to HUMIRA in utero suggest adalimumab crosses the placenta [see Use in Specific Populations]. The clinical significance of elevated adalimumab levels in infants is unknown. The safety of administering live or liveattenuated vaccines in exposed infants is unknown. Risks and benefits should be considered prior to vaccinating (live or live-attenuated) exposed infants. Post-marketing cases of lymphoma, including hepatosplenic T-cell lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blockers including HUMIRA [see Boxed Warning and Warnings and Precautions]. Juvenile Idiopathic Arthritis In Study JIA-I, HUMIRA was shown to reduce signs and symptoms of active polyarticular JIA in patients 4 to 17 years of age [see Clinical Studies]. In Study JIA-II, the safety profile for patients 2 to <4 years of age was similar to the safety profile for patients 4 to 17 years of age with polyarticular JIA [see Adverse Reactions]. HUMIRA has not been studied in patients with polyarticular JIA less than 2 years of age or in patients with a weight below 10 kg. The safety of HUMIRA in patients in the polyarticular JIA trials was generally similar to that observed in adults with certain exceptions [see Adverse Reactions]. Pediatric Crohn’s Disease The safety and effectiveness of HUMIRA for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission have been established in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate. Use of HUMIRA in this age group is supported by evidence from adequate and well-controlled studies of HUMIRA in adults with additional data from a randomized, double-blind, 52-week clinical study of two dose levels of HUMIRA in 192 pediatric patients (6 to 17 years of age) with moderately to severely active Crohn’s disease [see Clinical Studies]. The safety and effectiveness of HUMIRA has not been established in pediatric patients with Crohn’s disease less than 6 years of age. Geriatric Use A total of 519 RA patients 65 years of age and older, including 107 patients 75 years of age and older, received HUMIRA in clinical studies RA-I through IV. No overall difference in effectiveness was observed between these patients and younger patients. The frequency of serious infection and malignancy among HUMIRA treated patients over 65 years of age was higher than for those under 65 years of age. Because there is a higher incidence of infections and malignancies in the elderly population, use caution when treating the elderly. OVERDOSAGE Doses up to 10 mg/kg have been administered to patients in clinical trials without evidence of dose-limiting toxicities. In case of overdosage, it is recommended that the patient be monitored for any signs or symptoms of adverse reactions or effects and appropriate symptomatic treatment instituted immediately. NONCLINICAL TOXICOLOGY Carcinogenesis, Mutagenesis, Impairment of Fertility Long-term animal studies of HUMIRA have not been conducted to evaluate the carcinogenic potential or its effect on fertility. No clastogenic or mutagenic effects of HUMIRA were observed in the in vivo mouse micronucleus test or the Salmonella-Escherichia coli (Ames) assay, respectively. PATIENT COUNSELING INFORMATION Patient Counseling Provide the HUMIRA “Medication Guide” to patients or their caregivers, and provide them an opportunity to read it and ask questions prior to initiation of therapy and prior to each time the prescription is renewed. If patients develop signs and symptoms of infection, instruct them to seek medical evaluation immediately. Advise patients of the potential benefits and risks of HUMIRA.

• Infections Inform patients that HUMIRA may lower the ability of their immune system to fight infections. Instruct patients of the importance of contacting their doctor if they develop any symptoms of infection, including tuberculosis, invasive fungal infections, and reactivation of hepatitis B virus infections. • Malignancies Counsel patients about the risk of malignancies while receiving HUMIRA. • Allergic Reactions Advise patients to seek immediate medical attention if they experience any symptoms of severe allergic reactions. Advise latex-sensitive patients that the needle cap of the prefilled syringe contains latex. • Other Medical Conditions Advise patients to report any signs of new or worsening medical conditions such as congestive heart failure, neurological disease, autoimmune disorders, or cytopenias. Advise patients to report any symptoms suggestive of a cytopenia such as bruising, bleeding, or persistent fever. AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064, U.S.A. US License Number 1889

Ref: 03-B012 September 2014 64C-1601803 MASTER

64E-1682506


Distribución de los brotes en función de la edad:

BEBÉS/LACTANTES

Tronco y caras

extensoras de extremidades

Cuero cabelludo

Mejillas y cara

(no en el triángulo nasolabial)

Se presenta antes de los dos años de edad

Comezón de pie en codo, rodillas y cuello

Dermatitis Atópica Por: Eneida M. De La Torre Lugo, MD Presidenta de la Sociedad Dermatológica de Puerto Rico

¿Qué es?

Signos y Síntomas

La dermatitis atópica (DA), también conocida La dermatitis atópica como “eczema”, es una enfermedad inflamatoria se ve diferente de la piel común en los niños. Los niños usualmente en los infantes, desarrollan la dermatitis atópica durante los primeros niños y adultos. años de vida. No importa donde aparezcan las A continuación lesiones de dermatitis atópica, los pacientes se mencionan los sienten mucho picor. En los niños de todas las signos (lo que se ve) edades, el picor puede ser tan intenso que el niño y síntomas (lo que no puede dormir bien. En las formas severas de la siente) para cada enfermedad, a los pacientes se les afecta en gran grupo de edad. manera su calidad de vida.


Infantes

Una erupción que aparece de repente y hace que la piel se torne seca, escamosa y con comezón. Aparece en el cuero cabelludo y la cara, especialmente en las mejillas pero puede aparecer en otras áreas del cuerpo. La erupción se puede propagar y tener vesículas con exudado. El picor que causa puede aparecer y desaparecer. Los infantes presentan problemas para dormir y comúnmente desarrollan infecciones de piel, debido al rascado. Los padres a menudo se preocupan de que sus bebés están desarrollando dermatitis atópica en el área del pañal. Esto rara vez ocurre porque la piel del bebé en la zona del pañal siempre se mantiene húmeda.

“Los infantes presentan problemas para dormir y comúnmente desarrollan infecciones de piel, debido al rascado”

16 Mi Pediatra y Familia

Niños

Adultos

Con el tiempo, la piel con dermatitis atópica: Se torna porosa, como con aspecto de piel de gallina. Las áreas afectadas se pueden poner más claras o más oscuras. Debido al rascado constante la piel se torna gruesa, como de cuero. Pica todo el tiempo. Cuando se habla de la piel engrosada, su dermatólogo puede usar la palabra liquenificación. Esta palabra significa que la piel está engrosada por el rascado crónico.

En los adultos la dermatitis: Cubre gran parte del cuerpo Puede ser notable en el cuello y la cara, especialmente alrededor de los ojos. Causa que la piel esté muy seca y escamosa. Causa un picor continuo. Lleva a infecciones de piel. Si la persona ha tenido la condición por años, la piel se torna gruesa y forma manchas más oscuras o más claras que el resto de la piel. Presentan con dermatitis en las manos.

Cuando la dermatitis comienza entre los 2 años de edad y la pubertad, el niño a menudo presenta una erupción en los pliegues de la fosa del codo o detrás de las rodillas. Otros lugares comunes son el cuello, las muñecas, los tobillos y/o pliegue entre los glúteos y las piernas. Los pacientes sienten mucho picor en las áreas donde aparece la erupción.

Es raro que los adultos desarrollen dermatitis atópica. La mayoría de las personas (90%) desarrollan la dermatitis atópica antes de los 5 años de edad. Alrededor de la mitad (50%) de las personas que la desarrollan la dermatitis durante la infancia, siguen teniendo signos y síntomas leves en la adultez. Cuando un adulto tiene dermatitis atópica, se ve diferente de la dermatitis de la infancia.

Causas La prevalencia de dermatitis atópica en los países desarrollados es entre el 10% y el 20% de los niños y cerca de 2% a 10% de los adultos. Las personas de todos los colores de piel pueden tener dermatitis atópica y como mencionamos anteriormente, la mayoría de las personas (90%) la desarrollan antes de los 5 años de edad y rara vez se presenta por primera vez en la adultez.

La dermatitis atópica es mucho más común de lo que era hace 30 años. Los dermatólogos no estamos seguros del por qué, pero sabemos que algunos niños tienen un mayor riesgo de padecer de ésta enfermedad. A continuación mencionamos los factores que aumentan el riesgo de que un niño desarrolle la condición.


FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE QUE UN NIÑO DESARROLLE LA CONDICIÓN 1. Miembros de la familia que tienen dermatitis atópica, asma o rinitis alérgica: Un historial familiar de estas enfermedades sigue siendo el factor de riesgo más fuerte. Si uno o ambos padres tienen dermatitis atópica o una condición alérgica, el niño es mucho más propenso a padecer de dermatitis. Algunos niños desarrollan las tres enfermedades. 2. Donde el niño vive: La vida en un país desarrollado, en la ciudad (especialmente una con niveles altos de contaminación) o un clima frío, parecen aumentar el riesgo. Por ejemplo, los niños jamaiquinos que viven en Londres son dos veces más propensos a desarrollar dermatitis atópica, que los que viven en Jamaica. 3. Género: Las hembras son ligeramente más propensas que los varones de padecer de dermatitis atópica. 4. Edad de la madre cuando el niño nace: Cuando la madre da a luz al niño más tarde en sus años reproductivos, el niño es más propenso a desarrollar dermatitis atópica. 5. La clase social: La dermatitis atópica parece ser más común en las clases sociales más altas.

¿QUÉ CAUSA LA DERMATITIS ATÓPICA? Los dermatólogos e investigadores todavía están estudiando las causas de la dermatitis atópica. A través de los estudios, se han propuesto dos hipótesis: Inmunológica: un defecto primario inmunológico en la piel del paciente.

¿Pueden ciertos alimentos causar dermatitis atópica?

Barrera de la piel defectuosa: un defecto en las células de la piel que no permite que estas puedan proteger la piel adecuadamente.

Posibles Complicaciones

Los alimentos no causan dermatitis atópica. Como mencionamos anteriormente, Sin embargo, algunos estudios sugieren que la piel de los pacientes con dermatitis las alergias a alimentos pueden empeorar la atópica no tiene la misma habilidad de dermatitis en la piel. Los niños que tienen defenderse y debido a que el rascado dermatitis atópica con frecuencia, tienen altera la integridad de la piel, ésta se puede alergias a los alimentos como la leche y infectar fácilmente. Esto lleva a infecciones alimentos que contienen leche (por ejemplo, bacteriales y virales en la piel que puede yogur y queso), las nueces y los mariscos. requerir desde medicamentos orales hasta Antes de eliminar algún alimento de intravenosos, según la severidad. la dieta de su hijo, hable de esto con el Los pacientes con dermatitis atópica dermatólogo de su hijo. Los niños necesitan severa pueden sentirse marginados por ciertos alimentos para crecer y desarrollarse cómo se ve su piel y causar que el paciente normalmente. se sienta triste y retraído, esto afecta Los investigadores continúan estudiando grandemente su calidad de vida. Muchos las causas de esta enfermedad compleja. pacientes requieren ayuda psicológica Sabemos que muchos factores interactúan para mejorar su condición. Esto les puede para causar la dermatitis atópica. Estos ayudar con el estrés, buscar alternativas factores son nuestros genes, en donde para manejar el picor y controlar el rascado. vivimos y la forma en que funciona nuestro sistema inmunológico.

Evaluación y Tratamientos Para el diagnóstico de la dermatitis atópica (DA), un dermatólogo realiza un examen de la piel del niño. El dermatólogo buscará una erupción en la piel y preguntará si el niño experimenta picor. El dermatólogo también necesita saber si los parientes de sangre han tenido dermatitis atópica, asma o rinitis alérgica. Debido a que la dermatitis atópica puede durar por mucho tiempo, es importante aprender a cómo cuidar la piel. Un tratamiento y cuidado de la piel adecuado pueden aliviar gran parte de la molestia. El tratamiento no puede curar la dermatitis atópica, pero puede controlar la condición.

El tratamiento es importante porque puede: Prevenir que la dermatitis empeore. Calmar la piel, aliviar el dolor y el picor. Reducir el estrés emocional.

Prevenir las infecciones. Detener el engrosamiento de la piel. La piel pica todo el tiempo. Mi Pediatra y Familia 17


Un plan de tratamiento a menudo incluye un medicamento, cuidado de la piel y cambios en el estilo de vida. Un cuidado de la piel adecuando y cambios en los estilos de vida pueden prevenir exacerbaciones de la condición. Un dermatólogo va a crear un plan de tratamiento adaptado a las necesidades del paciente.

Los medicamentos y otras terapias se prescriben según sea necesario para: Controlar el picor. Reducir la inflamación de la piel (enrojecimiento e hinchazón). Tratar las infecciones en la piel. Mejorar las áreas escamosas. Reducir la formación de nuevas lesiones.

El tratamiento de la dermatitis atópica incluye pero no se restringe a: Hidratación Esteroides tópicos, antiinflamatorios tópicos. Antihistamínicos, medicamentos para el picor. Antibióticos tópicos y/o orales según necesario. En casos mas severos también se recomienda la fototerapia y/o medicamentos antiinflamatorios sistémicos.

Los estudios han encontrado que cuando la dermatitis se desarrolla en un bebé o en un niño pequeño, el niño tiende a mejorar con el tiempo. Para algunos niños, las erupciones desaparecen por completo a los 2 años, pero alrededor de la mitad (50%) de los niños continúan con la condición hasta la adultez. La buena noticia es que la dermatitis atópica

a menudo se torna más leve con la edad. No hay manera de saber si la dermatitis atópica va a desaparecer o ser una enfermedad de por vida. Esto hace que el tratamiento sea muy importante. El tratamiento puede detener que la enfermedad empeore. El tratamiento también ayuda a aliviar el malestar de la piel.

Los consejos para reducir la gravedad y frecuencia de las exacerbaciones de la dermatitis en la piel de su hijo son: • • • • • • • • • •

Bañar al niño con agua a temperatura y no con agua caliente. Limitar el tiempo del baño de 5 a10 min. Usar jabones suaves, libres de perfumes. En algunos casos se recomiendan baños desinfectantes dos veces por semana, pero debe discutir esta opción con el dermatólogo de su hijo. Aplicar el medicamento recetado en el área afectada luego de terminar el baño y con la piel todavía un poco húmeda. Aplicar el humectante de la piel encima del medicamento y en el resto de la piel. Aplicar un buen humectante o vaselina al menos dos veces al día. Evitar temperaturas extremas (mucho calor o mucho frío). Mantener las uñas del niño recortadas y suaves. Lavar la ropa nueva y utilizar jabón para lavar ropa para pieles sensibles, evitar usar suavizador de ropa con olores.

Referencias: • Página web de la Academia Americana de Dermatología. www.aad.org. • Página web Derm 101. www.derm101.com 18 Mi Pediatra y Familia


“La pubertad precoz se define como la aparición de caracteres sexuales secundarios (desarrollo mamario, vello púbico y vello axilar) antes de los 8 años en la niña y de los 9 años en el niño”

Por: Dr. Jose L. Capella Serpa Pediatra, Sexopedagogo

Mi Pediatra y Familia 19


¿Qué es la Sexualidad Precoz? La pubertad precoz sucede cuando los cambios asociados con el crecimiento comienzan mucho antes de lo que se considera normal. Se caracteriza por el desarrollo de caracteres sexuales antes de los 9 años en el varón o antes de los 8 años en la mujer. El inicio de esta influencia se da generalmente entre los 11 a 13 años de edad. La maduración sexual del cuerpo femenino puede iniciarse incluso desde los siete años de edad. La pubertad precoz se define como la aparición de signos puberales a una edad cronológica inferior a 2,5 desviaciones estándar por debajo de la media para una determinada población. Clásicamente se define como el inicio y la progresión de la pubertad antes de los 8 años en la niña y de los 9 años en el niño. Entendemos por pubertad adelantada cuando la presentación de los caracteres sexuales secundarios está entre los 8 y 9 años en las niñas y entre los 9 y los 10 años en los niños. La pubertad precoz condiciona, además de cambios físicos propios de la pubertad en forma temprana, aceleración del crecimiento y de la maduración ósea, que conduce a una fusión temprana de las epífisis y, por tanto, a talla adulta baja. La incidencia de la pubertad precoz se estima en 1/5.000 a 1/10.000, y su presentación es más frecuente en niñas que en niños. Asimismo, en la niña es más frecuente la pubertad precoz idiopática mientras que en el varón, en más de un 40% de los casos, la etiología es secundaria a un proceso orgánico. 20 Mi Pediatra y Familia

L

a pubertad precoz se clasifica en pubertad precoz central (PPC), también denominada dependiente de gonadotropinas o verdadera, y en pubertad precoz periférica (PPP), también conocida como independiente de gonadotropinas o seudopubertad precoz. Existen además variaciones del desarrollo puberal como la telarquia prematura, la adrenarquia prematura y la menarquia prematura. Es un despertar precoz de la pubertad, conocido como Andronarquia precoz. Se presenta con el crecimiento de las glándulas mamarias en menores de 8 años conocida como Telarquia precoz, aparición de vello únicamente en la región púbica en niñas menores de 8 años o en niños de 9 años, conocida como pubarquia precoz. La pubertad es un período de transición entre la infancia y la edad adulta en el que aparecen los caracteres sexuales secundarios, la velocidad de crecimiento aumenta hasta obtener la talla final con la

fusión de las epífisis óseas y se logra la capacidad de fertilidad y reproducción. Las alteraciones en el inicio y la progresión de la pubertad afectan no sólo a los aspectos psicosociales del niño sino también a su pronóstico de crecimiento, especialmente en los casos de pubertad precoz. De aquí la importancia que para el pediatra tiene el conocimiento de los elementos que regulan la pubertad y las características clínicas y etiológicas de sus alteraciones ya que del diagnóstico precoz y acertado dependen en gran medida un tratamiento eficaz y la evolución favorable de estas afecciones.

SIGNOS Y SÍNTOMAS Se presenta con el desarrollo precoz del busto, el cual se da antes de los 10 años en las niñas de raza blanca y antes de los 9 años en niñas de la raza negra. Un año después se desarrolla el vello púbico. Un resultado sorprendente que a los siete años un 23 % de las niñas negras y un 7 % de las niñas blancas empezaron el desarrollo del busto o el vello púbico o ambas. En los niños se observa el crecimiento de la estructura muscular y del tamaño del pene, aparición del vello en la piel, el pubis y las axilas. Aunque parece de estatura mayor al comienzo, al final será menor, dado que los niveles óseos de crecimiento se cerraron prematuramente.


CAUSAS

Hay gran especulación sobre esto, algunos opinan que terapia hormonal para evitar problemas en su desarrollo, es debido a una mejor nutrición y menor presencia de tales como un proceso de masculinización provocado por enfermedades infecciosas. Otros lo asocian con problemas el exceso de andrógenos que conduciría a la infertilidad. La edad exacta en que un niño ingresa a la pubertad de obesidad durante la niñez, pues los tejidos grasos son depende de muchos factores como los antecedentes familiares, fuente de estrógenos. Entre los elementos estudiados sobre el tema se halla lo la nutrición; pero con frecuencia no hay causa definida. relacionado con cambios en el comportamiento. Al parecer Algunos casos se deben a cambios en el cerebro, problemas las niñas con temprana madurez física son más depresivas, genéticos o ciertos tumores como también afecciones a los con más dificultades sociales, agresivas y malhumoradas. Una testículos, los ovarios o glándulas suprarrenales, tumor del preocupación de los padres es que empiezan a menstruar. hipotálamo, tumores que activan la secreción dela hormona Si la pubertad inicia antes de los seis es necesario buscar Gonadotropina Coriónica Humana (GCH).

Causas en ambos sexos Síndrome de McCune-Albright describe un síndrome caracterizado por la presencia de la tríada clásica de máculas hiperpigmentadas en la piel (manchas café con leche), displasia fibrosa y pubertad precoz. No obstante, actualmente sabemos que esta patología presenta una expresión variable y que no siempre los tres elementos clásicos que la caracterizan están presentes. Las lesiones cutáneas (fig. 3C), distintas de la de la neurofibromatosis, son habitualmente grandes, con bordes irregulares, y pueden estar presentes en el nacimiento o desarrollarse después, son generalmente bilaterales o centradas en línea media y su distribución puede coincidir con el lado de las lesiones óseas. La displasia fibrosa puede afectar cualquier hueso (especialmente fémur, tibia, pelvis, falange, muñecas y húmero); y aunque se requiere su presencia para el diagnóstico, es posible que haga su aparición más tardíamente que los signos de pubertad precoz .La afectación del cráneo puede causar asimetría facial y secundariamente compresión del nervio óptico y auditivo.

POSIBLES COMPLICACIONES: Alteración en el crecimiento, su estado psicológico o psico social. Los niños y adolescentes quieren ser iguales a sus compañeros y el desarrollo prematuro puede hacerlos parecer diferentes. La menarquia prematura es una situación poco frecuente y no suele sobrepasar uno o tres episodios, no se acompaña de ningún otro signo de desarrollo puberal y la pubertad aparece a la edad normal con ciclos menstruales regulares. En algunas niñas recién nacidas puede aparecer sangrado vaginal por impregnación estrogénica. Se ha propuesto que en la etiopatogenia de este cuadro existe una activación parcial y transitoria del eje hipotálamo-hipofisario con aumento pulsátil durante el sueño de la FSH y LH, los pulsos de LH son de baja amplitud pero con un patrón de frecuencia puberal. Al diagnóstico de menarquia prematura se debe llegar por exclusión y establecer el diagnóstico diferencial con sangrados vaginales independientes de la influencia hormonal (enfermedades hemorrágicas, traumatismos o abusos sexuales, cuerpos extraños vaginales, vulvovaginitis, lesiones vulvares, tumores vaginales o cervicales como el sarcoma botrioide) También podría presentarse alteración del proceso de crecimiento al sellarse las uniones de los huesos que conforman el esqueleto. En el aspecto psico social por tratarse de una etapa donde se está formando la personalidad y el carácter de un adulto en potencia, suele haber cierto grado de desconfianza y temor a socializar con sus pares por mostrar diferencias anatómicas marcadas.

PREGUNTAS QUE SE DEBE HACER EL PEDIATRA: • ¿Mi paciente(a) presenta síntomas de pubertad precoz? • ¿Mi paciente(a) necesitará tomar medicamentos? • ¿Necesito consultar con un endocrinólogo pediátrico?

Referencias Bibliográficas Ojeda SR. Pubertad normal. En: Pombo M, editor. Tratado de Endocrinología Pediátrica. 3ra ed. Madrid: McGraw-Hill, Interamericana; 2002. p. 669-80. Cañete R. Pubertad precoz: etiología y diagnóstico. En: Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Actualizaciones de Endocrinología Pediátrica. Barcelona: Impresión J&C ediciones médicas; 2005. p. 85-100 Mi Pediatra y Familia 21


Knowing about Central Precocious Puberty can help your child. Everyone starts puberty at a different time and progresses at a different rate. But generally puberty begins around age 10 in girls and age 11 in boys. Central precocious puberty (sometimes called “CPP” or “precocious puberty”) is a condition where puberty starts too soon in children—usually before 8 years of years in girls and 9 years of age in boys.1,2

If you start seeing early signs of puberty in your child, you should talk with your child’s physician. Pediatric Endocrinologists in Puerto Rico Aguadilla Dra. Michelle Gómez

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References: 1. Muir A. Precocious puberty. Pediatr Rev. 2006;27:373-381. 2. Precocious puberty. Mayo Clinic Web site. http://www.mayoclinic.com/health/precocious-puberty/DS00883. Accessed January 31, 2014. ©2015 AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064 3410-1699910 April 2015 Printed in Puerto Rico


Colestasis Neonatal:

Diagnósticos y Evaluación

Antonio Del Valle Segarra, MD Gastroenterólogo / Hepatólogo Pediátrico Catedrático, Escuela de Medicina de la UPR Hospital Pediátrico Universitario Hospital de Niños San Jorge

Colestasis neonatal es una condición de importancia para todo médico que trabaje con infantes. No por la frecuencia que se observa pero más bien por las consecuencias negativas de no hacer el diagnóstico a tiempo. La ictericia en los neonatos sí es muy común; en la mayoría de los casos es fisiológica. Pero ictericia y colestasis no son sinónimos. Colestasis ocurre cuando hay retención o acumulación de las sustancias que normalmente se excretan en la bilis. La mayoría de los pacientes con colestasis van a estar

ictéricos y esto ocurre por hiperbilirrubinemia directa. Bajo ningunas circunstancias es normal que haya este tipo de aumento en la bilirrubina después de 2 o 3 semanas de vida. El único escenario donde ésta puede ser normal o fisiológica a este punto es en el bebé que lacta exclusivamente (“breast-milk jaundice”) y la hiperbilirrubinemia es indirecta. Por lo tanto, a la menor duda, se debe de investigar ordenando el nivel de bilirrubina total junto a la bilirrubina directa.

Hay dos tipos de colestasis: obstructiva y hepatocellular. En la primera, hay obstrucción anatómica del sistema biliar mientras que en la segunda hay impedimentos en el transporte de sustancias de los hepatocitos a los canalículos, resultando en formación inadecuada de la bilis. La obstructiva es definitivamante la más frecuente de los dos tipos y atresia biliar extrahepática es por mucho la causa más común. Otros diagnósticos de colestasis obstructiva incluyen los quistes del coledoco, coledocolitiasis, el síndrome de Alagille y colangitis esclerosante. Colestasis hepatocellular puede ser causada por cualquier tipo de hepatitis (infecciosa, tóxica, autoinmune, etc.), deficiencia de α−1antitripsina, colestasis asociada a la nutrición parenteral y colestasis intrahepática progresiva familiar.

“ Bajo ningunas circunstancias es normal que haya este tipo de aumento en la bilirrubina después de 2 o 3 semanas de vida” Mi Pediatra y Familia 23


Los desórdenes genéticos

que resultan en colestasis neonatal han aumentado en prevalencia debido a los grandes adelantos en poder diagnosticarlos a edad temprana. El más común es deficiencia de α−1-antitripsina. Las causas genéticas incluyen también a los problemas metabólicos: desórdenes en el metabolismo de carbohidratos (galactosemia, fructosemia), de amino ácidos (tirosinemia) y de lípidos (enfermedad de Gaucher, NiemanPick). Otras condiciones metabólicas que hay que considerar son los desórdenes mitocondriales, los peroxisomales, fibrosis quística e hipotiroidismo. También en el renglón de condiciones genéticas están los tres tipos de colestasis intrahepática

progresiva familiar. Cada uno se debe a dificiencias en transportadores importantes de ácidos biliares o de fosfolípidos, localizados en la membrana que separa al hepatocito del canalículo. Estas condiciones invariablemente resultan en enfermedad crónica del hígado y comúnmente cirrhosis. El síndrome de Alagille es otra causa importante de colestasis neonatal. Su envolvimiento de otros sístemas es común, particularmente el corazón. En la mayoría de los pacientes, la condición hepática va mejorando y la morbilidad va a depender de los otros sistemas. En un número menor de pacientes, el estado del hígado puede deteriorar progresivamente.

“El síndrome de Alagille es otra causa importante de colestasis neonatal. Su envolvimiento de otros sístemas es común, particularmente el corazón”

El diagnóstico diferencial

Como se puede apreciar, el diagnóstico neonatal es extenso y complejo pero esto no debe nublar el enfoque principal con estos infantes: descartar atresia biliar extrahepática temprano. Como ya mencionamos, es la causa más común de colestasis neonatal y también es la razón principal de transplantes hepáticos en niños. Todavía no conocemos su etiología pero sí sabemos que resulta en obliteración gradual de los ductos biliares. Inicialmente afecta los ductos extrahepáticos pero posteriormente envuelve a los intrahepáticos también. Su incidencia a nivel mundial es 1 de

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cada 10,000 nacimientos vivos y es poco común en infantes prematuros y natimuertos. Se encuentra en niñas con más frecuencia que en varones. La presentación clásica es la postnatal que ocurre en 75 a 80% de los casos. La ictericia se observa usualmente entre la tercera y cuarta semana de vida y puede estar acompañada por excretas acólicas o claras, hepatomegalia y pobre ganancia de peso. El otro tipo de atresia biliar es la fetal o embriónica y puede presentar con ictericia al momento de nacer. Los otros hallazgos tardan más en desarrollarse.

Las posibilidades etiológicas de colestasis neonatal son multiples y nuestros conocimientos sobre las mismas ha evolucianado sustancialmente. Cuarenta años atrás, el 65% de los casos se catalogaban como “hepatitis neonatal idiopática”, seguido por atresia biliar extrahepática en un 25%. Actualmente, hepatitis idiopática solamente comprende el 15% de los casos. Atresia biliar sigue siendo el 25% pero claramente es la causa más común, seguida por desórdenes genéticos, desórdenes metabólicos y procesos infecciosos. Dichas infecciones pueden ser bacterianas (sepsis, infecciones de orina, enterocolitis necrotizante, etc.) o virales (Cytomegalovirus, Herpes simplex, Parvovirus B19, Hepatitis B y C, etc.). Colestasis asociada a la nutrición parenteral (“TPN cholestasis”) es una etiología importante en bebés prematuros en las unidades de cuidado intensivo neonatal, pero ésta en realidad envuelve muchos factores que incluyen la inmadurez hepatica, los períodos prolongados de “nada por boca” y las infecciones que comúnmente afectan a estos infantes.

“ La atresia biliar extrahepática es la causa más común de colestasis neonatal y también es la razón principal de transplantes hepáticos en niños”


La evaluación

del infante colestático comienza con los laboratorios. En atresia biliar siempre se observa hiperbilirrubinemia directa. El nivel de hepatitis es variable pero en la mayoría de los pacientes, las transaminasas tienden a estar levemente elevadas. Por el contrario, los marcadores biliares, la gamaglutamil transferasa (GGT) y la fosfatasa alcalina, van a estar significativamente elevados. Los parámetros de coagulación usualmente son normales, demostrando una buena función del hígado. El próximo paso en la evaluación es el sonograma abdominal. En la mayoría de los infantes con atresia biliar, la vesicular biliar es atrética y nos se puede observer en el sonograma. Vale

aclarar que el hecho de que se detecte la vesícula en el estudio, no descarta la condición. El estudio de medicina nuclear (“HIDA scan”) y la biopsia de hígado son herramientas que se pueden considerar para obtener más información pero el estudio que corrobora el diagnóstico es el colangiograma intraoperatorio. Si el mismo efectivamente confirma la presencia de atresia biliar, el cirujano procede a realizar la cirugía descrita por Kasai, la hepatoportoenterostomía. En ésta, se remueven los ductos extrahepáticos atréticos y se conecta un segmento de yeyuno al área de la porta hepatis de manera que los ductos intrahepáticos drenen la bilis directamente al intestino.

Se ha establecido claramente que el éxito de esta cirugía depende de que se realice antes de los dos meses de vida y ya hay datos que confirman que mejor aún si se lleva a cabo en las semanas 5 o 6. Bibliografía:

De ser efectivo el procedimiento Kasai, posiblemente se logra postponer el transplante de hígado por varios años. De no serlo, el niño o la niña requerirá un transplante entre el primero y el segundo año de vida, si no antes. Por supuesto, nuestro mayor esfuerzo debe de estar dirigido a lograr postponer ese transplante lo más posible, con el objetivo principal de disminuir la exposición a los medicamentos inmunosupresores. Aunque es vitalmente importante aclarar el diagnóstico antes de las 6 semanas, hay que recalcar que tampoco se puede comenzar la evaluación muy temprano por el riesgo de no obtener los hallazgos pertinentes. Debido a que el daño a los ductos es progresivo, es muy probable que los resultados de los estudios sean negativos para atresia biliar si se realizan antes de la segunda o tercera

semana de vida. Mientras tanto, sí de deben de ir llevando a cabo los otros estudios importantes para descartar las otras etiologías de colestasis neonatal. Los más relevantes son la evaluación del Cardiólogo en aquel infante que presente soplo (para Alagille), verificar el cernimiento neonatal para fibrosis quística, hipotiroidismo y galactosemia, niveles y fenotipo de α−1antitripsina, orina para sustancias reductoras (galactosemia) y niveles de succinilacetona (tirosinemia). También se pueden considerar amino ácidos en suero, ácidos orgánicos en orina y niveles de ácidos biliares. Colestasis neonatal es un tema interesante y complejo. Espero que este compendio sea de provecho. Pero no puedo terminar sin recalcar el punto primordial: ictericia en un infante mayor de 2 o 3 semanas de vida no es normal y hay que investigarla. Gracias.

“ La ictericia en un infante mayor de 2 o 3 semanas de vida no es normal y hay que investigarla”

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DESORDEN BIPOLAR PEDIÁTRICO Por: Ohel Soto Raíces, MD Psiquiatra de niños y adolescentes

El trastorno bipolar es uno difícil de aceptar para quien lo sufre y para la sociedad. Inclusive es más difícil para la sociedad conceptualizar este diagnóstico en la juventud. Por muchos años se ha discutido que la bipolaridad o los episodios maníacos son raros en la población pediátrica, incluso cuando los reportes clínicos y la discusión científica continúa en aumento. A manera de ejemplo, unos investigadores tomaron 200 artículos psiquiátricos publicados entre 1809 y 1982; encontraron que 157 casos se diagnosticarían con un trastorno bipolar si hubiesen utilizado el criterio de diagnóstico utilizado hoy en día. Inclusive el plan para investigar trastornos afectivos del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos recomendó que se desarrollaran

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centros para estudiar el trastorno bipolar pediátrico. Pero aún, se discute la existencia de este diagnóstico ya que el criterio actual fue basado en observaciones de adultos con el trastorno bipolar. Para los médicos y profesionales de la salud está discusión es sumamente importante ya que se ha descrito que existe una prevalencia de por vida de 0.6% del trastorno bipolar en Puerto Rico y una edad promedio de inicio de la condición a los 18 años de edad. Esto quiere decir que la comorbilidad y los efectos del trastorno bipolar en la vida de

la sociedad pediátrica puertorriqueña son de la mayor importancia. La controversia estriba en que los casos de trastorno bipolar no se presentan con los episodios maníacos clásicos. Por otro lado las presentaciones pediátricas son crónicas y tienen el riesgo de desarrollar otras condiciones psiquiátricas. Por lo tanto pueden ser diagnosticadas con otro tipo de trastorno como déficit de atención, o depresión y no recibir un tratamiento óptimo ya sea por su comorbilidad o por no presentarse como clásicamente se ha descrito la bipolaridad.


Características clínicas Estos casos se caracterizan por cambios de ánimo extremos, agresividad intermitente, problemas de atención y facilidad en distraerse. Muchos de los casos presentan fluctuaciones que son leves y presentan dificultad en el tratamiento. Se ha descrito que mientras más joven es el paciente, más difícil puede ser el lograr una buena respuesta a los medicamentos. Además de tener el riesgo a tener un curso crónico. Existen dos tipos de trastornos bipolares el tipo I y el tipo II. En el caso pediátrico un trastorno bipolar tipo I usualmente se presenta con un episodio depresivo y con episodios maníacos. Por ejemplo, grandioso, paranoide, alucinaciones o cambio drástico y rápido de funcionamiento escolar. En el caso de un tipo II se presenta con un cambio drástico en el funcionamiento y no se presenta con episodios maníacos. Por otro lado cuando un adolescente sufre de un episodio maníaco es frecuente observar psicosis y tener que recurrir a una hospitalización. Algunos de las características de esas alucinaciones o ideas delirantes son de persecución, grandiosidad sobre su poder, valor, conocimiento y/o familia causando problemas en la percepción de que es lo real o no. Por lo tanto jóvenes con sueño excesivo o poco sueño, retardación o agitación psicomotora, depresión, psicosis y un historial positivo en la familia deben ser evaluados ya que están en alto riesgo de tener un trastorno bipolar.

Estabilizadores del ánimo Litio Lamotrigina Divalproato Olanzapina

Risperidona Quetiapina Aripiprazole Clozapina

Carbamazepina Oxcarbazepina Topiramate Ziprasidona

Nota: Estos medicamentos no están indicados en poblaciones

Criterio diagnóstico Ánimo irritable, expansivo o elevado por al menos una semana tres o más de los siguientes síntomas o cuatro si el ánimo es solo irritable: • Grandiosidad o autoestima elevada • Disminución del sueño • Hablar presionado o rápido • Fuga de ideas o sensación de pensamientos rápidos • Distractibilidad • Actividad intencionada aumentada • Actividades placenteras excesivas que tienen un alto grado de producir consecuencias graves

En cuanto a la genética se nos presenta que cuando existen padres con trastorno bipolar existe un 60% de riesgo en el desarrollo de este trastorno en los hijos. La herencia se describe cómo no-mendeliana, lo que apoya el que haya más de un gene envuelto en la patogénesis de esta condición. Así vemos que algunas de las áreas genéticas estudiadas son: 18p11.2, 21q22, 18q22 y 22q11-13.

pediátricas y sólo en adultos. Estos sólo se deben recetar bajo la supervisión de un psiquiatra pediátrico.

Etiología:

Las bases de esta condición todavía se desconocen pero la mayoría de los estudios se han dirigido hacia anormalidades de tipo celular. Por ejemplo el que ocurra un desbalance en el eje del hipotálamopituitaria –adrenal. También se propone problemas de transducción en las kinasas C y las proteínas G. Posibles reducciones de neuronas o glías en regiones del cerebro se han postulado. Inclusive anormalidades en la corteza prefrontal media y en la amígdala del cerebro se han descrito y postulado como posibles factores etiológicos. Otros estudios pediátricos de neuroimagen han

descrito cambios en diferentes áreas como glutamina en ambos lóbulos frontales y los ventrículos laterales, volumen cerebral en la ganglia basal del cerebro. Además de e inclusive la ganglia basal. una elevación en los lípidos en los lóbulos Pero con la dificultad de que estos frontales del cerebro. Pero el estudio no solo estudios o tienen muestras pequeñas, o no tiene una muestra pequeña, sino que en su se caracterizan los pacientes de una forma mayoría eran varones y no se controlaron uniforme, o inclusive están en medicamentos las edades con los casos que no tenían lo que hace que los resultados no sean trastorno bipolar. claros y su replicación aún más difícil. Por Esto no quiere decir que no es necesario ejemplo, Castillo y su grupo de investigación, este tipo de estudio, todo lo contrario, sino publicaron 10 casos con trastorno bipolar y que demuestra lo difícil que es el estudiar 10 casos sin el trastorno. Donde con el uso de y controlar para estas poblaciones y trae la espectroscopía de resonancia magnética mayor controversia a los que proponen que se reportó un aumento de glutamato y la bipolaridad pediátrica no existe.

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Evaluación: Siempre se debe evaluar el historial presente y tomar un buen historial médico. El tomar historial médico es de suma importancia ya que existen condiciones que pueden causar un cuadro clínico de bipolaridad. Específicamente el uso de sustancias, medicamentos, condiciones endocrinológicas, neurológicas y otras condiciones médicas (tabla 1). También es importante el obtener información de otras personas diferentes al paciente ya que el paciente puede sentirse avergonzado, estar en negación de sus síntomas o inclusive no tener introspección sobre su condición. Además se debe evaluar el historial familiar ya que nos puede indicar el riesgo del desarrollo de la bipolaridad. Se debe evaluar otros posibles diagnósticos psiquiátricos que pueden coexistir y si han sido tratados. Así que el historial de salud mental es importante. Por ejemplo, la intervención con antidepresivos en un paciente que se presenta con un episodio depresivo pero tiene un trastorno bipolar puede empeorar y tener una mayor cantidad de cambios de ánimo en un año (“rapid cycler”).

Tratamiento: Es de suma importancia el lograr una buena relación médico-paciente. Dado que una dificultad común en el tratamiento de la bipolaridad es la pobre adherencia al tratamiento. La psicoeducación al paciente y a la familia sobre la condición, el tratamiento y los resultados de no tener tratamiento deben estar claros. El tratamiento farmacológico consiste de la utilización de estabilizadores del ánimo (tabla 2). Aunque estos medicamentos están indicados para adultos los expertos explican que existen publicaciones científicas y clínicas que dan bases al uso de los mismos en la población pediátrica. Dentro de los estabilizadores del ánimo los expertos recomiendan el litio y el ácido valproico como los tratamientos de primera línea ya que son los que mejor documentados están. También es importante el distinguir cualquier comorbilidad como déficit de atención y de hiperactividad, trastorno oposicional desafiante, desórdenes de ansiedad, trastornos de conducta y uso de sustancias. Una vez estabilizado el trastorno bipolar estos otros diagnósticos pueden ser atendidos. El tratamiento debe durar aproximadamente 12 a 24 meses consecutivos. Especialmente si existe historial de conductas suicidas, agresividad y /o psicosis. En cuanto a el suicidio y la relación con el tratamiento, Baldessarini, nos indica que el tratamiento con litio reduce a 8 veces el suicidio y hasta los intentos de suicidio. Demostrándonos la importancia de la adherencia y continuación del tratamiento si es necesario. Además se debe ofrecer a todo paciente con trastorno bipolar intervenciones de tipo cognoscitivo conductual. Con miras a mantener el tratamiento, lograr y/o mantener una introspección apropiada y la mejoría del control de las emociones y del impulso. Esto no solo debe ser para el paciente pero también para su grupo de apoyo. De esta manera podemos mantener al paciente en la comunidad de una manera productiva y emocionalmente estable.

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Algunas causas de episodios maníacos: Sustancias psicoactivas:

Alcohol, cocaína, amfetaminas, cafeína Medicación:

Antidepresivos, esteroides, L-dopa, amfetaminas, barbitúricos, adrenocorticotropina (ACTH) Condiciones endocrinológicas:

Hipertiroidismo, síndrome de Cushing’s Condiciones neurológicas:

Esclerosis múltiple, síndromes de los lóbulos frontales cerebrales, trauma al cráneo, convulsiones o epilepsia, infarto cerebral, encefalitis, enfermedad de Huntington’s Otras condiciones:

Lupus eritematoso sistémico, hipoxia, desbalances glicémicos, herpes simplex, estreptococo, encefalitis por HIV, sífilis, parásitos

Bibliografia: 1. Weller RA, Weller EB, Tucker SG, Fristad MA. Mania in prepubertal children: has it been underdiagnosed? J Affect Disord. 1986 Sep-Oct;11(2):151-4. 2. Costello EJ, Pine DS, Hammen C, March JS,et al.. Development and natural history of mood disorders.Biol Psychiatry. 2002 Sep 15;52(6):529-42. 3. Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, et al. Cross-national epidemiology of major depression and bipolar disorder. JAMA. 1996 Jul 24-31;276(4):293-9. 4. Manji HK, Lenox RH. Signaling: Cellular insights into the pathophysiology of bipolar disorder. Biological Psychiatry. 2000; 48, 518-530. 5. Wehr TA, Goodwin, FK. Can antidepressants cause mania and worsen the course of affective illness? American Journal of Psychiatry, 1987;144(11),14031411. 6. Hirschfeld RMA, Bowden CL, Gitlin MJ, et al.. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder (revicion). American Journal of psychiatry, 2002; 159(4). 7. Castillo M, Kwock L, courvoisie H, & Hooper SR. Proton MR spectroscopy in children with bipolar affective disorder: Preliminary observations. AJNR American Journal of Neuroradiology, 2000; 21(5),832-838. 8. Geller B, Del Bello MP. Bipolar Disorder in Childhood and Early Adolescence. 2003. New York: The Guilford Press. 9. Evans DL, Foa EB, Gur RE, Hendin H, O’Brien CP, Seligman MEP, Walsh BT. Treating and Preventing Adolescent Mental Health Disorders. What We Know and What We Don’t Know. A Research Agenda For Improving The Mental health Of Our Youth. 2005. New York: Oxford University press, Inc. 10. Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, Wagner KD, et al. Treatment Guidelines for Children and Adolescents With Bipolar Disorder. Journal of The American Academy Of Child and Adolescent Psychiatry, 2005; 44(3):213-235. 11. Baldessarini RJ, Jamison KR. Effects of medical interventions on suicidal behavior. Summary and conclusions. J Clin Psychiatry, 1999, 60:117-122. 12. Baldessarini RJ,, Tondo L, Hennen J. Efects of lithium treatment and its discontinuation on suicidal behavior in bipolar manic depressive disorders. J Clin Psychiatry. 1999, 60:77-84; discussion 111-6. 13. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., Text Revision). 200, Washington, DC: American Psychiatric Press.


QUÉ ES LA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA

y cómo afecta a nuestros pacientes Por: Inés O. Esquilín Rivera Infectóloga Pediátrica Catedrática Escuela de Medicina Universidad de Puerto Rico Recinto de Ciencias Médicas

La enfermedad meningocócica es la manifestación clínica de la infección por la bacteria Neisseria meningitides (meningococo).

E

sta es la principal causa de meningitis bacteriana en niños de 2 a 18 años de edad en los Estados Unidos. A nivel mundial los serogrupos A, B y C causan el 90% de las infecciones menigocócicas siendo los serotipos Y y W-135 menos frecuentes. En Europa y América los serotipos de mayor prevalencia son los serotipos B y C. Entre 1,000 y 2,600 personas desarrollan anualmente la enfermedad meningocócica en los Estados Unidos. Cerca de un 10 a 15% de las personas con esta enfermedad mueren, aún cuando reciben atención médica y antibióticos intravenosos. De las que sobreviven la enfermedad, cerca de un 11 a 19% pierden sus brazos o piernas, se quedan sordas, tienen problemas con el sistema nervioso, o sufren convulsiones o accidentes cerebrovasculares.

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Tras una incubación de pocos días la enfermedad meningocócica puede presentarse como meningitis, sepsis, meningitis y sepsis simultáneamente, o menos frecuentemente como neumonía, conjunctivitis o artritis. La meningitis es una infección del líquido que rodea al cerebro y la médula espinal. La sepsis es una infección generalizada que resulta de la invasión del meningococo al torrente sanguíneo. El diagnóstico de esta enfermedad es clínico y puede no ser evidente al principio del cuadro. Se confirma por análisis y cultivo de sangre y del líquido cefalorraquídeo, el líquido que rodea al cerebro y médula espinal, y se obtiene por una punción en la zona lumbar.

La Academia Americana de Pediatría ha recomendado la administración de la vacuna contra el meningococo a todos los adolescentes sanos entre las edades de 11 a 18 años desde el 2005. Los niños en las categorías de alto riesgo deben recibir la vacuna a los 2 años de edad. Esperamos que con la vacunación activa podamos evitar las muertes y las secuelas severas asociadas a esta terrible enfermedad.

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La meningitis se caracteriza por la aparición repentina de fiebre, malestar general, dolor de cabeza y rigidez del cuello.

A menudo viene acompañada de otros síntomas, como náusea, vómitos, sensibilidad a la luz y estado mental alterado. Puede progresar a convulsiones y coma. Si hay sepsis los pacientes desarrollan una erupción en la piel con lesiones purpúricas, signos de disfunción de distintos órganos, y disminución en la presión arterial. La presentación suele ser aguda, a menudo fulminante, resultando en la muerte el paciente en pocas horas o días.

La transmisión se produce por vía respiratoria de persona a persona a través del intercambio de secreciones respiratorias y de la garganta, por portadores sanos que albergan el meningococo en su nariz o garganta pero no están enfermos o de una persona que sufre la enfermedad. Las personas cercanas a una persona con meningitis causada por meningococo deben recibir antibióticos para prevenir que contraigan la enfermedad. Esta intervención se llama profilaxis.


Se recomienda una dosis de la vacuna conjugada a todos los niños y adolescentes de 11 a 18 años de edad.

Cualquier persona puede contraer la enfermedad meningocócica.

Sin embargo, es más común en bebés menores de un año y en personas con ciertos problemas médicos, como la ausencia del bazo, deficiencia de complemento o inmunodeficiencias. Los estudiantes universitarios de primer año que viven en residencias estudiantiles y los adolescentes de 15 a 19 años tienen mayor riesgo de contraer la enfermedad meningocócica.

Las infecciones meningocócicas pueden ser tratadas con antibióticos como la penicilina o las cefalosporinas. Aun así, aproximadamente una de cada 10 personas que contrae esta enfermedad muere y muchas otras quedan afectadas de por vida. Es por esto que prevenir la enfermedad con la vacuna antimeningocócica es sumamente importante para las personas con mayor riesgo.

Por lo general, esta dosis se administra durante las visitas programadas de vacunación de los adolescentes entre los 11 y 12 años de edad. Sin embargo, quienes no recibieron la vacuna durante esas visitas deben recibirla a la mayor brevedad posible. Todos los pacientes con condiciones médicas en categorías de alto riesgo deben recibir la segunda dosis de la vacuna 2 meses después de la primera dosis. Los adolescentes vacunados entre los 11 y 12 años de edad deben recibir una segunda dosis de la vacuna como refuerzo a los 16 años de edad.

En los Estados Unidos existen dos tipos de vacunas para prevenir la infección por meningococo, la vacuna de polisacárido y las vacunas conjugadas. La primera vacuna antimeningocócica conjugada (MCV4) fue aprobada en 2005 y la segunda en el 2010. Estas son las vacunas de preferencia para personas de 2 a 55 años de edad. La vacuna antimeningocócica polisacárida (MPSV4) existe desde la década de 1970. Puede usarse cuando no se dispone de la vacuna conjugada y es la única vacuna antimeningocócica autorizada para personas de más de 55 años. Las dos vacunas son efectivas y protegen al 90% de las personas vacunadas. Se considera que la vacuna conjugada ofrece una protección mejor y más prolongada.

Si una persona alguna vez ha tenido una reacción alérgica grave a una dosis previa de cualquiera de las vacunas antimeningocócicas no deberá recibir la segunda dosis. Toda persona que esté moderada a gravemente enferma en la fecha programada para vacunarse debe esperar hasta que se recupere, pero en general, las personas con una enfermedad leve pueden recibir la vacuna. Toda persona que alguna vez haya tenido el síndrome de Guillain-Barré, una enfermedad del sistema neurológico, no debe recibir la vacuna. Las vacunas, como cualquier medicamento, pueden ocasionar efectos adversos serios, como reacciones alérgicas graves. El riesgo de que la vacuna antimeningocócica provoque reacciones adversas graves es extremadamente bajo. Alrededor de hasta el cincuenta por ciento de las personas que reciben las vacunas antimeningocócicas podrían desarrollar enrojecimiento o dolor leve en el lugar de la inyección. Un porcentaje bajo de las personas vacunadas podrían presentar fiebre. De presentarse estos síntomas, generalmente duran de uno a dos días. Mi Pediatra y Familia 31


La hermosa familia Santos Torres.

Stella Isabelle 10 meses y Valeria Sofía 4 años, celebrando el día de Halloween.

Las primitas Kaitlyn Zoé y Tatiana Zoé de 7 años.

Cumpliendo su primer añito, Diego Isaí Cardona Ortiz. 32 Mi Pediatra y Familia

La sonriente Kamila Zoé, 1 año y medio.

De paseo en el parque, Jean Carlos Rivera Torres, 9 años

Dalianys N. Nieves Avilés disfrutando en un día de juegos, 3 años Envíanos tu foto: mpf@editorialmundo.com


Se disfraza de alegría la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal de Manatí Medical Center Manatí-Estos pequeñitos no pueden tuvieron esta maravillosa idea y junto a salir de “Trick or Treat” pero sus padres se los padres la hicieron realidad” expresó ocuparon de traerles su disfraz para que no la señora Madeline Grau, supervisora de pierdan la ocasión. La Unidad de Intensivo Nursery y NICU. Neonatal (NICU) de Manatí Medical Center “Dejando a un lado las connotaciones que (MMC) se vistió hoy de alegría al tener a los tiene el Día de Halloween para muchos, superhéroes más pequeñitos que existen. quisimos destacar la felicidad que provocan Desde un Capitán América de 2 libras con los niños y en medio de las circunstancias 5 onzas hasta una Mujer Maravilla de 3 difíciles que puede significar tener un bebé libras con 10 onzas. prematuro, les ofrecimos un ratito de “Quisimos que los disfraces fueran de alegría tanto a los padres como al equipo superhéroes porque es la mejor manera de trabajo de nuestro NICU, indicó el de expresar cómo estos bebés prematuros licenciado José S. Rosado, Administrador luchan por su vida. Nuestras enfermeras de MMC.

Mi Pediatra y Familia 33 La Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal de MMC forma parte del Maternal and Infant Center. Su director médico es el experimentado neonatólogo, Dr. Edwin Soto Tapia. Para información puede llamar al 787-621-3700.


Dra. Ana Cabezas con su paciente Camila Calderon , 5 meses.

Dra. Leyda Roman Nieves y su paciente Paulina Victoria de 2 semanas.

Dr. José Orlando Costé con Noah Yamir Muñiz Javier de 1 añito. 34 Mi Pediatra y Familia

“Los pediatras que van mas allá de curar y con sus prodigiosas manos cuidan con devoción el maravilloso don de la vida que mamá les confía”

Dr. Ismael González Delgado junto a Melvin A. Irizarry, 3 años.

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