Revista Pediatría y Medicina de Familia

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AÑO 7 • 2016

La Nutricion

del Niño Autista TOS Y CATARRO

en los Niños

Enfermedades más comunes

EN LOS NIÑOS EN NAVIDAD Ejercicios y juegos caseros para niños

LAS MEJORES

p.32

FOTOS DEL AÑO EN BEBÉS Y FAMILIA Y MI PEDIATRA Y FAMILIA

HIPERACTIVOS

en Navidad Enuresis infantil:

problemas para controlar la orina Infecciones de oído en los niños

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AÑO 7 • 2016

Cuidados para bebés con DERMATITIS ATÓPICA

CLAVES CONTRA EL CROH N EN LA INFA NCIA

Diagnóstico y tratamiento contra la PUBERTAD PRECOZ

DESORDEN BIPOLAR PEDIÁTRICO

Guía saludable Para entender

EL DIAGNÓSTICO DE CROHN EN LA NIÑEZ

Como proteger a nuestros hijos de LA MENINGITIS MENINGOCÓCICA

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CONTENIDO

Colestasis Neonatal: DIAGNÓSTICOS Y EVALUACIÓN Se disfraza de alegría

la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal de Manatí Medical Center

06 09 10 16

Carta de los derechos del niño hospitalizado Qué hacer para ayudar a los niños hospitalizados Ejercicios y juegos caseros para niños hiperactivos en Navidad La Nutrición del Niño Autista

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Grupo Editorial Editor Jefe: Orlando Brinn, MD Editora Mi Pediatra Clínico: Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Editor Asociado: José Santiago, MD

: Ileana Santiago Álvarez Laila Paloma Lugo Hernández DIRECTOR FUNDADOR: Pedro Carlos Lugo Hernández DISEÑADORA GRÁFICA: Natalia Zoé Rivera Torres CONTABILIDAD: Julio J. Soto Florido DISTRIBUCIÓN GENERAL: Servicio del Correo Postal PRIMER OFICIAL EJECUTIVO (CEO) VICE-PRESIDENTA:

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Tos y Catarro en los Niños Enfermedades más comunes en los niños en Navidad Enuresis infantil: problemas para controlar la orina Bebés y Familia Mi Pediatra y Familia

La mayoría de los niños que requieren tratamientos oncológicos, de los niños transplantados o de los enfermos del corazón requieren una media de dos años de tratamiento”

Nuestros Especialistas José Cordero, M.D., MPH Patel Distinguished Professor of Public Health Chair, Department of Epidemiology and Biostatistics College of Public Health University of Georgia • Daisy Quirós, M.D. VicePresidenta de Educación Médica del Colegio de Médicos Cirujanos de P.R./ Tesorera Academia Médica del Sur • Lelis L. Nazario , M.D. VicePresidenta del Capítulo de Psiquiatría de Niños y Adolescentes del Colegio de Médicos Cirujanos de PR , Delegada Alterna de la APA (American Psychiatric Association en PR) • José Santiago, M.D. Gastroenterólogo Pediátrico • Dra. Ines Esquilin Infectóloga Pediátrica • Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Gastroenteróloga Pediátrica • Jorge A Rosario Mulinelli, M.D. Presidente AGHPPR • Carlos Camacho, M.D. Gastroenterólogo y Hepatólogo Pediatrico • Ana Cristina Toro, M.D. Oftalmóloga • Félix Colón, M.D. Neumólogo Pediátrico • Enrique Segura, M.D. Ginecólogo • Lcda. Edithmar Gustavo Nutricionista

Ventas y Servicios Generales: 787-848-3333 Mi Pediatra y Familia tiene como política corregir y aclarar cualquier dato incorrecto que pueda ser publicado. Los autores de los artículos tienen completa responsabilidad sobre el contenido de los mismos. Las fotos que acompañan los artículos médicos, clínicos y de los profesionales de la salud pertenecen a fuentes confiables. Sin embargo, las fotos que aparecen en la sección Bebés y Familia son responsabilidad absoluta de los lectores que las envían a nuestra redacción. Si usted desea hacer cualquier aclaración nos puede llamar al 787.848.3333, por fax al 787-848-2300 o correo electrónico a mpf@editorialmundo.com. Mi Pediatra y Familia tiene como política la educación a toda la ciudadanía por lo que autorizamos el uso de los artículos que le pertenecen a Mi Pediatra y Familia siempre que el propósito sea uno educativo y de prevención y que se mencione a Mi Pediatra y Familia como fuente del mismo.

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EDITORIAL

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¡Feliz Navidad!

La Navidad no es la celebración de una fecha, sino de un hecho, el nacimiento de Jesús, un evento absolutamente decisivo en la historia del mundo. Es por ello que la navidad debe ser entonces una conmemoración del significado de ese hecho. Nosotros, los beneficiados, tenemos no solamente motivos para celebrar sino una verdadera obligación de celebrar el nacimiento del Mesías.

Y si bien es cierto que es casi imposible hablar de la Navidad sin pensar en las fiestas, los regalos o la decoración navideña, no podemos permitir que ese sentimiento exclusivo se apodere de todos nosotros y nos haga ignorar el verdadero espíritu de la navidad.

No debemos perder el sentido de la Navidad, ni dejar que Santa Claus tome el lugar de Jesús y el centro comercial el lugar

del templo. Qué triste que el domingo antes de Navidad los estacionamientos de las Iglesias estén vacíos y en los centros comerciales sea una hazaña encontrar un lugar donde estacionar

Que esta Navidad sea otra oportunidad para darle espacio al nacimiento de Jesús en nuestro corazón.

Pediatría y Familia.com te vuelve a acompañar en una nueva Navidad

Feliz Navidad a todos los pediatras, mamá, papá, hermanos, tíos, abuelitos y, sobre todo, a nuestros amados pacientes. el auto. Entonces, sin proponérnoslo, convertimos la Navidad en una fiesta de cumpleaños donde se le compran regalos a todos menos al Niño que se festeja. Donde se hace una fiesta y no se invita al homenajeado. Tenemos que estar conscientes y enseñarle a nuestros pequeños valores para que el optimismo y la esperanza nos hagan sentir más cerca a los demás, reunir a toda la familia y celebrar el nacimiento del Niño Jesús.

preparando otra nueva edición con mayor compromiso, conocimiento y el amor que nos caracteriza. Reiterandonos en nuestros valores y principios.

Que Dios les bendiga. Hasta la próxima,

Orlando Brinn M.D. Editor Jefe de la Revista Mi Pediatra y Familia Pasado Presidente de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Oeste (AMPRO)

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Carta de l o s derechos del

NIÑO HOSPITALIZADO La mayoría de los niños que requieren tratamientos oncológicos, de los niños transplantados o de los enfermos del corazón requieren una media de dos años de tratamiento.

6 Mi Pediatra y Familia

La Carta de los derechos del niño hospitalizado es un documento, asumido por todos los países de la Unión Europea, que recuerda el derecho de los niños y la obligación de los padres de acompañar a sus hijos durante la hospitalización.

N

o basta con un permiso laboral para atender a los niños en el hospital, porque cuando un niño enferma es como si también lo hicieran sus padres, que tienen que estar con ellos, dándoles seguridad, en todo momento.

Mi Pediatra y Familia 7

a

Derecho del niño a estar acompañado de sus padres, o de la persona que los sustituya, el máximo tiempo posible, durante su permanencia en el hospital, no como espectadores pasivos sino como elementos activos de la vida hospitalaria, sin que ello comporte gastos adicionales; el ejercicio de este derecho no debe perjudicar en modo alguno ni obstaculizar la aplicación de los tratamientos a los que hay que someter al niño.

b c

Derecho del niño a recibir una información adaptada a su edad, su desarrollo mental, su estado afectivo y psicológico, con respecto al conjunto del tratamiento médico al que se le somete y las perspectivas positivas que dicho tratamiento ofrece.

Derecho de sus padres o de la persona que los sustituya a recibir todas las informaciones relativas a la enfermedad y al bienestar

del niño, siempre y cuando el derecho fundamental de éste al respecto de su intimidad no se vea afectado por ello.

D- Derecho de los padres, o de la persona que los sustituya, a expresar su conformidad con los tratamientos que se aplican al niño.

e h i j k l

Derecho del niño a una recepción y seguimiento individuales, destinándose, en la medida de lo posible, a los mismos enfermos y auxiliares para dicha recepción y los cuidados necesarios.

f

g

m

n

Derecho de los padres o de la persona que los sustituya a una recepción adecuada y a su seguimiento psicosocial a cargo de personal con formación especializada.

DERECHO DEL NIÑO A NO RECIBIR TRATAMIENTOS MÉDICOS INÚTILES Y A NO SOPORTAR SUFRIMIENTOS FÍSICOS Y MORALES QUE PUEDAN EVITARSE.

Derecho a ser tratados con tacto, educación y comprensión y a que se respete su intimidad.

Derecho (y medios) del niño de contactar con sus padres, o con la persona que los sustituya, en momentos de tensión.

Derecho a la seguridad de recibir los cuidados que necesita, incluso en el caso que fuese necesaria la intervención de la justicia si los padres o la persona que los sustituya se los nieguen, o no estén en condiciones de dar los pasos oportunos para hacer frente a la urgencia.

Derecho del niño a ser hospitalizado junto a otros niños, evitando todo lo posible su hospitalización entre adultos.

8 Mi Pediatra y Familia

Derecho de los niños a proseguir su formación escolar durante su permanencia en el hospital, y a beneficiarse de las enseñanza de los maestros y del material didáctico que las autoridades escolares pongan a su disposición, en particular en el caso de una hospitalización prolongada, con la condición de que dicha actividad no cause perjuicio a su bienestar y/o no obstaculice los tratamientos médicos que se siguen.

Derecho del niño a no ser sometido a experiencias farmacológicas o terapéuticas.

Sólo los padres o la persona que los sustituya, debidamente advertidos de los riesgos y de las ventaja de estos tratamientos, tendrán la posibilidad de conceder su autorización, así como de retirarla.

Derecho de los niños a disponer de locales amueblados y equipados, de modo que respondan a sus necesidades en materia de cuidados y de educación, así como dejuegos, libros y medios audiovisuales adecuados y adaptados a su edad.

Qué hacer para

ayudar a los niños hospitalizados Es importante, mientras el niño esté hospitalizado, que reciba todo el apoyo necesario para que se recupere lo antes posible, y que vuelva a su vida habitual. Si tienes algún hijo en esta situación, ayúdale.

Para eso, tenemos algunos pequeños consejos:

1- Habla con tu hijo sobre su enfermedad, aclarando sus dudas y miedos.

Eso le quitará cualquier preocupación con lo que puede ocurrirle en el hospital, y le dejará más tranquilo.

Si el niño se siente seguro, irá se adaptar mejor a cualquier situación.

2- Aunque esté en un hospital, no dejes de jugar con tu hijo. A través del juego, los niños pueden expresar sus miedos y temores. Propóngale hacer dibujos, a conocer el material médico (jeringas, esparadrapo, etc.), y a la vez podrá charlar con él acerca de su recuperación.

4- Lleva algunos libros o revistas a tu hijo. Lea cuentos para él, y luego ejercite la interpretación del texto para que él se distraiga. Los juegos de mesa también son muy buenos para olvidarse de la rutina.

3- Ayuda a tu hijo a curars e, participando siempre en los cuidados médicos. Puedes cambiarle algún vendaje, caminar un rato con él por el pasillo del hospital, ayudarle a hacer ejercicios de rehabilitación, y lo que necesite.

5- Si el personal médico lo permite, invita a que algunos amigos de tu hijo venga a visitarlo al hospital.

El niño vivirá momentos entrañables con sus amigos.

6- Si la estancia en el hospital es larga, anima a tu hijo con un regalo sorpresa, principalmente en los días en que notes que él se encuentra más desanimado.

7- Es importante que el niño no se sienta sólo o aislado. La familia es un factor importante en su recuperación. Potencia la comunicación de tu hijo con los demás miembros de la familia, a través de visitas, de cartas, del teléfono, etc.

8- Crea una agenda diaria de todas las actividades que tendrá que desarrollar tu hijo en el hospital. El niño seguirá

las normas con más facilidad y seguridad. Ejemplo: hora del desayuno, de analíticas, del almuerzo, de juego, de lectura, de dormir, etc.

9- Ten mucha paciencia y tolerancia con tu hijo.

No olvides de que él está viviendo una situación diferente, y seguramente eso repercutirá en su carácter, en su forma de comportar. Apóyale y demuestra todo el amor que siente por él, en los buenos y en los malos momentos.

Fuente consultada: Cruz Roja. Infancia hospitalizada. Una web dirigida a los menores que pasan largas temporadas ingresados en centros hospitalarios. www.infanciahospitalizada.es Mi Pediatra y Familia 9

Ejercicios y juegos

caseros para niños hiperactivos en Navidad Revisado: Dra. Marelli Colón Emeric Psiquiatra de Niños y Adolescentes/ Especialista en Salud Mental Infantil y de Familia

Una de las características que presentan estos niños es la desorganización, en ese sentido hay que inculcarles un mayor orden, dándoles ejemplo en el comportamiento. Hay que ser perseverantes y apoyarlos con ahínco.

Ejercicios para practicar la coordinación visomotriz: Buscar el detalle: En este ejercicio mostraremos al niño diferentes dibujos de objetos, fotografías e imágenes en un periodo breve de tiempo. Después le 10 Mi Pediatra y Familia

preguntaremos qué detalles recuerda y le pediremos que nos dibuje la imagen cuidando la disposición, el color y el tamaño, cuantos más detalles recuerde

más elogios nuestros recibirá. Puede realizarse también con personajes.

A clasificar: Consiste en clasificar objetos distintos según un criterio dado o una

característica común. Podremos ampliarlo aumentando el número de características comunes y utilizando materiales cotidianos.

El laberinto: Este juego planteado para

los más pequeños puede ser muy divertido.

Podemos realizarlo con lana o cuerdas que vayan enredándose por las diferentes habitaciones de la casa hasta llegar a la

meta: “Una bolsita de chuches”, p. ej. una bolsa de dulces. Cuidado con los despistes porque cada uno restará una chuche de la bolsita.

Mi Pediatra y Familia 11

Ejercicios para trabajar la atención de los niños - Completar rompecabezas de letras y de figuras geométricas de dificultad creciente

Qué evitar en las vacaciones de Navidad con un niño con TDAH Estar en reuniones o comidas de largas sobremesas con adultos Las consolas y videojuegos Ir a centros comerciales o restaurantes cerrados Acostarse si no se tiene sueño Reducir o suprimir la medicación del niño sin consultar al médico

- Completar secuencias de trazados - Realizar ejercicios de punteado (relleno, perfilado, calcado, dibujo...). Los niños podrán mejorar la atención asimismo, con los clásicos dibujos de “une los puntos”.

- Localizar e identificar errores en dibujos sencillos. Incluso, identificar errores (analogías y diferencias) entre diferentes figuras.

- Localizar dibujos repetidos entre una serie o conjunto dado. También les ayuda realizar series secuenciales de símbolos geométricos o de dibujos.

- Un buen juego para potenciar la atención en niños hiperactivos es resolver laberintos, sopas de letras y crucigramas e ir añadiéndoles dificultad.

- Identificar por reconocimiento visual palabras enmascaradas.

- Seleccionar los sinónimos y antónimos

relacionados con una palabra entre una lista dada.

- Seleccionar las palabras adecuadas para completar una frase entre una lista dada.

- Realizar juegos de barquitos de coloreado: este juego consiste en partir el dibujo en zonas de coloreado. A cada zona se le asigna un color. Después al niño se le dan las referencias: colorea de rojo b-c-d y colorea de verde: a-e-i/ - Los niños han de construir palabras lógicas eligiendo letras entre un conjunto dado. Por ejemplo: (a, o, p, m, s, c, a, t). Pueden hacerlo eligiendo las letras libremente, dándoles un número concreto de letras o que empiecen o terminen por una letra o sílaba.

- Dado un conjunto de letras o conjunto de palabras tachar o rodear las que sean iguales a un modelo dado. También puede realizarse tachando las palabras o letras diferentes.

Ejercicios para practicar la relajación y el control de la impulsividad - El globo. Nos servirá para practicar la respiración diafragmática. Inspiramos muy despacio permitiendo que el aire entre por nuestros pulmones y llegue al abdomen.

Este último se va hinchando como si fuera un globo y después permitiendo que se escape el aire y desinflándose poquito a poco hasta quedar vacío.

- La tortuga en su caparazón. Este ejercicio nos permitirá practicar la relajación muscular 12 Mi Pediatra y Familia

progresiva. Nos tumbamos boca abajo y nos convertimos en una tortuga que decide replegarse en su caparazón escondiendo su cabeza y sus patas. Ahora los músculos del cuello, brazos y piernas están en tensión.

Pronto vienen los rayos del sol a despertarnos, ahora vamos asomando muy despacito la cabeza y estirando las extremidades hasta que queden relajadas. Podemos completarlo con “la historia de la Gran Tortuga Sabia” (basada

en “la tortuga de M.R. Schneider y A. Robin”).

- Una carrera muy lenta. El ganador será el último que llegue a la meta realizando movimientos muy lentos y controlando la impulsividad.

- Mi propio animador. Basado en la técnica de las autoinstrucciones, se trata de ir comentando en voz alta lo que se está haciendo, lanzando mensajes positivos tanto si va saliendo todo bien como si se producen dificultades.

Como manejar el estrés durante las vacaciones de Navidad El verano en general supone un aumento de estrés en la vida familiar. Se pasa de una convivencia de unas horas durante el curso escolar, a estar casi todo el día juntos. Además, el niño con TDAH, en el entorno familiar está menos contenido, y surgen más oportunidades para discusiones, peleas entre hermanos, gritos, etc.

Los hermanos muestran hostilidad con frecuencia hacia su hermano con TDAH que no le deja tranquilo, se inmiscuye en sus cosas y genera un sentimiento de rechazo.

Es habitual que se produzcan conflictos de pareja y sentimientos de culpabilidad por no saber educar o no poder controlar situaciones domésticas aparentemente sencillas: ir al supermercado con los niños, asistir invitados a una comida en casa de unos amigos en Navidad y situaciones similares por lo que debes buscar apoyo profesional con la meta de llevar una vida feliz adaptada a tu realidad en el hogar.

Si alguna vez te equivocas frente a él, no intentes esconderlo. Admite tu error y enséñale con tu ejemplo Juegos para practicar la memoria auditiva y visual - Juego del eco: el guía dice una palabra y los demás deben hacer el eco de la misma las veces que se acuerde previamente.

- Juego del mensajero: el guía dice a otro jugador una frase relacionada con alguna actividad a realizar y éste debe repetirla posteriormente a todo el grupo para que la lleven a cabo.

- Juego de las cadenas de palabras: el guía inicia la cadena diciendo una palabra (p. ej. “Juanito”), el siguiente jugador debe decir la misma palabra más otra que añada significado a

la primera (p. ej. “está”)... pierde el jugador que no es capaz de añadir otra palabra más.

- Juego del “veo-veo”. Juego del cazador de palabras. Cada jugador tiene una serie de palabras en una cartulina que pertenece a una categoría (plantas, flores, animales, nombres propios, nombres comunes...); el guía dice una palabra y dos jugadores al mismo tiempo tienen que buscar quién posee la palabra mencionada, gana el que primero la encuentre.

Cómo ayudar al niño con déficit atencional en Navidad Reforzar las conductas positivas. No dudes en elogiar a tu hijo por su progreso por más pequeños que sea. Valora su esfuerzo y recompénsalo. Una palabra amable, una felicitación e incluso un abrazo son premio suficiente para que se sienta querido, protegido y sobre todo, amado y valorado.

Evitar comparaciones. A nadie le gusta ser comparado con otro. Intentemos evitar comparar a nuestros hijos con nuestros sobrinos o los hijos de nuestros amigos. Cada persona es diferente y valiosa tal como es, con sus virtudes y limitaciones.

Brindar apoyo incondicional. Demuéstrale a tu hijo que estarás a su lado siempre, que confías en él, que él puede lograr lo que se proponga aunque deba trabajar un poco más que otros niños. ¡Tu apoyo incondicional es el bastión de la autoestima de tu hijo!

No etiquetar a los niños. Sin darte cuenta puedes caer en las molestas etiquetas: “eres malo”, “no seas tonto”, “cuántos disgustos me traes”… Esto puede minar la autoestima de los pequeños. En lugar podemos decir “has actuado mal”. Una palabra puede cambiar el tono de la frase…

Corregir en privado. Si necesitas corregir a tu hijo, hazlo en privado para evitar que se sienta ridiculizado frente a los demás. Sin quererlo, podemos generar bromas y burlas de parte de otras personas sobre la base de nuestras palabras.

Comprender que todo el mundo se equivoca. Una de las cosas que minan la autoestima de los niños con TDAH son los errores. Un error los hace sentir mal, más aún si alguien externo se lo señala o se burla de él. Enséñale que todo el mundo se equivoca y que los errores son parte del aprendizaje.

Mi Pediatra y Familia 13

Juguetes que favorecen la manipulación Para favorecer las destrezas en motricidad fina se requieren actividades que ayuden a la coordinación ojo-mano, destreza en dedos, pinza bidigital y fuerza muscular con actividades como recortar figuras, ensartar cuentas, agarrar el lápiz para dibujar, enroscardesenroscar y modelado.

Juguetes para trabajar a nivel sensorial El desarrollo sensorial son los procesos por los que el niño transcurre y por lo tanto se desarrollará en todos sus aspectos, creando así una base para posteriores desarrollos,cognitivos, físicos y del lenguaje.

Juguetes para trabajar la lecto-escritura La lecto-escritura es la habilidad que nos permite plasmar el lenguaje, hacerlo permanente y accesible sin limite. En el mercado existen numerosos juguetes y juegos que nos favorecen este aprendizaje.

Juegos de reglas, estrategia y planificación Ayudan a comprender y respetar los turnos de juego, los tiempos de espera, aceptar el ganar y perder en los juegos.

Juguetes que favorecen el aprendizaje de conceptos Ayudan a comprender y a adquirir nuevos conceptos, desarrollan las capacidades visoconstructivas (construcción de elementos) tanto en dos dimensiones como en tres.

Juguetes que favorecen el juego funcional y simbólico Juegos y mateiales con los que los niños pueden simular que hacen cosas, como comprar o cocinar, cocinitas o alimentos, con cestas de la compra, muñecos o materiales que simulan diferentes profesiones o situaciones, y que permiten a los niños llevar a cabo juegos de roles.

juguetes para niños hiperactivos • Pelotas de Gertie de Small World Toys para edad preescolar y primeros años escolares.

• Cranium Hullabaloo de Cranium, para los primeros años escolares hasta cursos avanzados.

• Juegos de imanes Magz-x 106 de Progressive Traditing, para los primeros años escolares 14 Mi Pediatra y Familia

hasta cursos avanzados.

• Rompecabezas gigante del mapa de Puerto Rico.

• Juego de fábrica de letras de Leap Frog, para niños en preescolar y primeros años escolares.

• Sistema de aprendizaje de escritura de Leap Frog, para niños en preescolar y primeros

años escolares.

• Juego de Memoria “Nunca Olvido un Rostro”, frabricado por eeBoo, para niños en preescolar y primeros años escolares.

• El juego “Cerrar la caja” (Old Century Shut-the-box), fabricado por Front Porch Classics, para niños en cursos

escolares avanzados.

• L a Ca s a d e l A r b o l co n Culumpios Voladores de Maxim Enterprises, para edad preescolar.

• Comedero para pájaros, fabricado por Balitono, para niños en primeros años escolares hasta cursos avanzados.

Knowing Knowing Knowing about about about Central Central Central Precocious Precocious Precocious Puberty Puberty Puberty can can can help help help your your your child. child. child.

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Humacao Humacao Humacao Dra. Dra. Dra. Miriam Miriam Miriam Alicea Alicea Alicea

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References: References: References: 1. 1.

Muir 1.

Muir Muir A. A. Precocious A. Precocious Precocious puberty. puberty. puberty.

Pediatr Pediatr Pediatr Rev. Rev. Rev. 2006;27:373-381.

2006;27:373-381.

2006;27:373-381.

2. Precocious 2.2.

Precocious Precocious puberty. puberty. puberty.

Mayo Mayo Mayo Clinic Clinic Clinic Web Web Web site. site. site. http://www.mayoclinic.com/health/precocious-puberty/DS00883. http://www.mayoclinic.com/health/precocious-puberty/DS00883. http://www.mayoclinic.com/health/precocious-puberty/DS00883.

Accessed Accessed Accessed January January January 31,31, 2014.

31, 2014.

2014. ©2015 ©2015 ©2015 AbbVie AbbVie AbbVie Inc.Inc. Inc. North North North Chicago, Chicago, Chicago, IL 60064 IL IL 60064 60064 3410-1699910 3410-1699910 3410-1699910 April April April 2015 2015 2015 Printed Printed Printed in Puerto in in Puerto Puerto Rico Rico Rico

La Nutrición del Niño Autista La Dra. Wihelma Echevarría Cortés es gastroenteróloga pediátrica, con oficinas en HIMA Caguas (787-653-2224) y SaludGuaynabo (787-789-1919).

Board Certified in Pediatrics Board Certified in Pediatric Gastroenterology

Introducción En Estados Unidos uno de cada 68 niños padece de autismo.1 Se estima que estas estadísticas son parecidas a las de Puerto Rico. Los niños con autismo pueden presentar retos nutricionales únicos y se han descrito deficiencias nutricionales en niños con desórdenes del espectro autista (ASD, por sus siglas en inglés). Además de las deficiencias nutricionales,

16 Mi Pediatra y Familia

la obesidad que ocurre con los niños con ASD también ha sido bien descrita. Las visitas rutinarias al pediatra permiten un control consistente de peso y estatura; seguir estos controles a lo largo del tiempo, junto con una historia dietética detallada, puede ayudar a identificar a los niños con autismo que estén en riesgo de problemas nutricionales.

Deficiencias Nutricionales y Autismo Estas deficiencias nutricionales en los niños con autismo usualmente resultan por una variedad de razones, tales como preferencias limitadas de alimentos o aversiones a alimentos/texturas específicas.

En un estudio de 53 niños con ASD entre las edades de 3 y 11 años, la selectividad para los alimentos fue común -

incluyendo un repertorio limitado de alimentos y rechazo a ciertos alimentos.

Se observaron deficiencias frecuentes de nutrientes en la dieta de niños con ASD, e incluyeron fibra, vitamina D, vitamina E y calcio. Otros estudios han informado escasa ingesta de proteína, deficiencia de vitamina B12 y deficiencia

de hierro en niños con ASD. 2 Se ha demostrado que la selectividad de los alimentos es un importante factor de riesgo en el desarrollo de deficiencias nutricionales en los ASD. Es más probable que los niños con una dieta más restringida puedan presentar ingesta inadecuada de nutrientes y desarrollar deficiencias nutricionales.

Se ha demostrado que la selectividad de los alimentos es un importante factor de riesgo en el desarrollo de deficiencias nutricionales en los ASD

Obesidad y Autismo

Gluten, Caseína y Autismo

Además de las deficiencias nutricionales, los Al presente no existe evidencia científica que niños con ASD también están en riesgo de tener demuestre que los niños con autismo se benefician excesivo peso corporal. Los factores de riesgo de una dieta libre de gluten y/o de caseína. Se para obesidad en niños con ASD pueden incluir recomienda que no se comience a ningún niño en deficiencias en la función motora que limitan la dietas especiales sin ser evaluado primero para actividad física, así como discapacidad social o problemas de intolerancia o alergias al gluten y la rigidez hacia una rutina específica, que limitan caseína. El eliminar sin necesidad estas proteínas la inclusión en actividades físicas estructuradas de la dieta del niño con autismo puede tener un con sus pares. Mientras que la selectividad por efecto negativo en su nutrición. los alimentos puede predisponer a deficiencias nutricionales específicas en la dieta, también puede Referencias 1 poner a un niño con ASD en riesgo de obesidad si http://www.cdc.gov/ncbddd/autism/facts.html 2 los alimentos ricos en calorías son los preferidos. www.gastrokids.org

¿Qué hacer si sospecha que su niño con autismo puede tener un problema nutricional?

Si usted sospecha que su niño con ASD puede tener un problema de nutrición, el primer paso a seguir es discutir sus preocupaciones con el pediatra del niño. Puede ser necesario llenar un diario dietético amplio para ayudar a identificar áreas de potencial deficiencia o exceso de ingesta de nutrientes.

Basado en su historia o diario de dieta, su médico puede determinar si se necesitan suplementos específicos de vitaminas o minerales.

Mi Pediatra y Familia 17

Tos y Catarro en los NiĂąos Por: Dra. Minela ColĂłn Santos Pediatra

18 Mi Pediatra y Familia

¿QUÉ ES LA TOS?

La tos es el sonido que se produce cuando un reflejo fisiológico del cuerpo de repente fuerza el aire y las secreciones de los pulmones. Toser protege la vía respiratoria, despejándola de irritantes y secreciones. La mayoría de las veces la tos es parte de un catarro, una infección viral de las vías respiratorias. Otras causas comunes de tos son: el croup, bronquiolitis, asma, tos alérgica, cuerpo extraño en la vía aérea.

S

u niño probablemente tendrá más catarros o infecciones de las vías respiratorias altas que cualquier otra enfermedad. En los primeros dos años de vida, la mayoría de niños tendrá de ocho a diez catarros. Si su niño asiste a un centro de cuido o preescolar, o si hay otros niños de edad escolar en su hogar, puede tener aún más, pues éstos se contagian fácilmente entre los niños que están en contacto estrecho unos con otros. Por el lado positivo, la mayoría de los catarros desaparecen solos y no provocan complicaciones.

El virus ha afectado y dañado el revestimiento de la vía respiratoria y está siendo eliminado por medio de la tos y reemplazado por una nueva mucosidad. Por lo general no son necesarias pruebas de laboratorio para llegar al diagnóstico, éste se hace con el historial médico y examen físico.

En el infante Un infante de tres meses o menos debe ser evaluado por un pediatra a la primera señal de la enfermedad, ya que los síntomas pueden ser confusos y pueden rápidamente llevar a enfermedades más serias como bronquiolitis o pulmonía. Un niño de más de tres meses debe visitar al pediatra si: tiene dificultad para respirar, secreciones nasales persistentes (más de 10 días), la tos persiste más de una semana, tiene dolor de oído, fiebre de más de 3 días o mayor de 102°F (38.9°C) o que no mejore al recibir medicamento para la fiebre, está muy irritable o somnoliento o tenga disminución en la ingesta oral de líquidos.

Posibles Complicaciones del Catarro Común: Exacerbación de Asma Pulmonía Otitis Media Mastoiditis Sinusitis Absceso Peri tonsilar

UNA FLEMA AMARILLENTA O VERDOSA QUE ACOMPAÑE LA TOS ES PARTE NORMAL CUANDO UNA INFECCIÓN VIRAL ESTÁ SANANDO.

No se recetan antibióticos para esta flema que acompaña a los catarros, debido a que son causadas por virus en su mayoría. Los síntomas deben desaparecer después de siete a diez días.

El mejor tratamiento para el catarro es la prevención

Señales y síntomas de un Catarro común:

* Secreción nasal (primero es una descarga líquida transparente, más adelante una descarga más espesa y con color amarillo y/o verde que puede durar hasta 7-10 días) Mi Pediatra y Familia 19

IMPORTANT SAFETY INFORMATION FOR HUMIRA® (adalimumab)1 SERIOUS INFECTIONS Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids.

Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis.

Reported infections include: • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients with TB have frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease.

Test patients for latent TB before HUMIRA use and during therapy. Initiate treatment for latent TB prior to HUMIRA use.

• Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness.

• Bacterial, viral, and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria.

Carefully consider the risks and benefits of treatment with HUMIRA prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection. Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the possible development of TB in patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy.

• Do not start HUMIRA in patients with an active infection, including localized infections.

• Patients older than 65 years, patients with co-morbid conditions, and/or patients taking concomitant immunosuppressants may be at greater risk of infection.

• Consider the risks and benefits of treatment in patients with chronic or recurrent infection or with underlying conditions which may predispose them to infection, patients who have been exposed to TB, patients with a history of opportunistic infection, or patients who have resided or traveled in regions where TB or mycoses are endemic.

• Patients who develop a new infection should undergo a prompt and complete diagnostic workup, and appropriate antimicrobial therapy should be initiated.

• Drug interactions with biologic products: A higher rate of serious infections has been observed in rheumatoid arthritis patients treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF blocker.

©2015 AbbVie Inc.

Concurrent use of HUMIRA with biologic DMARDs (e.g., anakinra or abatacept) or other TNF blockers is not recommended based on the possible increased risk for infections and other potential pharmacological interactions.

MALIGNANCY Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF blockers, including HUMIRA. Postmarketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers, including HUMIRA. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all of these patients had received treatment with azathioprine or 6-mercaptopurine concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants.

• Consider the risks and benefits of HUMIRA treatment prior to initiating or continuing therapy in a patient with known malignancy.

• More cases of malignancies were observed among HUMIRA-treated patients compared to control patients in clinical trials.

• Non-melanoma skin cancer (NMSC) has been reported during clinical trials for HUMIRAtreated patients. Examine all patients, particularly those with a history of prolonged immunosuppressant or PUVA therapy, for the presence of NMSC prior to and during treatment with HUMIRA. • In HUMIRA clinical trials, there was an approximate 3-fold higher rate of lymphoma than expected in the general U.S. population.

Patients with chronic inflammatory diseases, particularly those with highly active disease and/or chronic exposure to immunosuppressant therapies, may be at higher risk of lymphoma than the general population, even in the absence of TNF blockers.

• Postmarketing cases of acute and chronic leukemia were reported with TNF blocker use. Approximately half of the postmarketing cases of malignancies in children, adolescents, and young adults receiving TNF blockers were lymphomas; other cases included rare malignancies associated with immunosuppression and malignancies not usually observed in children and adolescents.

HEPATITIS B VIRUS REACTIVATION • Use of TNF blockers, including HUMIRA, may increase the risk of reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic carriers.

Some cases have been fatal.

• Evaluate patients at risk for HBV infection for prior evidence of HBV infection before initiating TNF blocker therapy.

• Exercise caution in patients who are carriers of HBV and monitor them during and after treatment with HUMIRA. • Discontinue HUMIRA and begin antiviral therapy in patients who develop HBV reactivation.

• Exercise caution when considering resumption of HUMIRA therapy after appropriate treatment for HBV. NEUROLOGIC REACTIONS • TNF blockers, including HUMIRA, have been associated in rare cases with new onset or exacerbation of central nervous system and peripheral demyelinating diseases, including multiple sclerosis, optic neuritis, and GuillainBarré syndrome.

• Exercise caution when considering HUMIRA for patients with these disorders.

HEMATOLOGIC REACTIONS • Rare reports of pancytopenia, including aplastic anemia, have been reported with TNF blockers. Medically significant cytopenia (e.g., thrombocytopenia, leukopenia) has been infrequently reported with HUMIRA. • Consider stopping HUMIRA in patients with significant hematologic abnormalities.

CONGESTIVE HEART FAILURE • Worsening or new onset congestive heart failure (CHF) may occur.

• Exercise caution in patients with CHF and monitor them carefully.

AUTOIMMUNITY • Treatment with HUMIRA may result in the formation of autoantibodies and, rarely, in development of a lupus-like syndrome.

• Discontinue treatment if symptoms of a lupuslike syndrome develop.

IMMUNIZATIONS • Patients on HUMIRA should not receive live vaccines.

• It is recommended that pediatric patients, if possible, be brought up to date with all immunizations in agreement with current immunization guidelines prior to initiating HUMIRA therapy.

ADVERSE REACTIONS • The most common adverse reactions in HYPERSENSITIVITY HUMIRA clinical trials (incidence >10%) were: • Anaphylaxis and angioneurotic edema have infections (e.g., upper respiratory, sinusitis), been reported following HUMIRA administration. injection site reactions, headache, and rash.

• If a serious allergic reaction occurs, stop HUMIRA and institute appropriate therapy.

Please see adjacent pages for brief summary Reference: 1. HUMIRA Injection [package insert]. of full Prescribing Information.

North Chicago, IL: AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064

64E-1682506

January 2015

Printed in U.S.A.

KID-CENTRIC CARE

for pediatric patients with moderately to severely active Crohn’s disease (CD)

The last thing you want to do is get in his way Help patients like him achieve remission, with a self-injectable biologic that can fit into his busy life.

HUMIRA—the first and only biologic approved for children 6 years and older with moderately to severely active CD that can be administered at home1 INDICATION1 HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate.

SELF-ADMINISTRATION CONSIDERATIONS1 Before HUMIRA is self-injected or administered by a caregiver, instruct patient or caregiver on proper injection technique and monitor as necessary. Refer patient or caregiver to Medication Guide for proper storage.

Please see adjacent page for additional Important Safety Information, including BOXED WARNING on Serious Infections and Malignancy.

HUMIRA® (adalimumab) WARNING: SERIOUS INFECTIONS AND MALIGNANCY SERIOUS INFECTIONS Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death [see Warnings and Precautions]. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids.

Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis.

Reported infections include: • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients with TB have frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease. Test patients for latent TB before HUMIRA use and during therapy. Initiate treatment for latent TB prior to HUMIRA use.

• Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness.

• Bacterial, viral and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria.

Carefully consider the risks and benefits of treatment with HUMIRA prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection.

Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the possible development of TB in patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions].

MALIGNANCY Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF blockers including HUMIRA [see Warnings and Precautions]. Post-marketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers including HUMIRA. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all these patients had received treatment with azathioprine or 6-mercaptopurine (6–MP) concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants [see Warnings and Precautions].

INDICATIONS AND USAGE Rheumatoid Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms, inducing major clinical response, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with moderately to severely active rheumatoid arthritis. HUMIRA can be used alone or in combination with methotrexate or other non-biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs).

Juvenile Idiopathic Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms of moderately to severely active polyarticular juvenile idiopathic arthritis in patients 2 years of age and older. HUMIRA can be used alone or in combination with methotrexate.

Psoriatic Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with active psoriatic arthritis. HUMIRA can be used alone or in combination with non-biologic DMARDs. Ankylosing Spondylitis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms in adult patients with active ankylosing spondylitis.

Adult Crohn’s Disease HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to conventional therapy. HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing clinical remission in these patients if they have also lost response to or are intolerant to infliximab.

Pediatric Crohn’s Disease HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate.

Ulcerative Colitis HUMIRA is indicated for inducing and sustaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active ulcerative colitis who have had an inadequate response to immunosuppressants such as corticosteroids, azathioprine or 6-mercaptopurine (6-MP). The effectiveness of HUMIRA has not been established in patients who have lost response to or were intolerant to TNF blockers.

Plaque Psoriasis HUMIRA is indicated for the treatment of adult patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis who are candidates for systemic therapy or phototherapy, and when other systemic therapies are medically less appropriate. HUMIRA should only be administered to patients who will be closely monitored and have regular follow-up visits with a physician [see Boxed Warning and Warnings and Precautions].

CONTRAINDICATIONS None.

WARNINGS AND PRECAUTIONS Serious Infections Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious

PROFESSIONAL BRIEF SUMMARY CONSULT PACKAGE INSERT FOR FULL PRESCRIBING INFORMATION infections involving various organ systems and sites that may lead to hospitalization or death [see Boxed Warning]. Opportunistic infections due to bacterial, mycobacterial, invasive fungal, viral, parasitic, or other opportunistic pathogens including aspergillosis, blastomycosis, candidiasis, coccidioidomycosis, histoplasmosis, legionellosis, listeriosis, pneumocystosis and tuberculosis have been reported with TNF blockers.

Patients have frequently presented with disseminated rather than localized disease.

The concomitant use of a TNF blocker and abatacept or anakinra was associated with a higher risk of serious infections in patients with rheumatoid arthritis (RA); therefore, the concomitant use of HUMIRA and these biologic products is not recommended in the treatment of patients with RA [see Warnings and Precautions and Drug Interactions].

Treatment with HUMIRA should not be initiated in patients with an active infection, including localized infections. Patients greater than 65 years of age, patients with co-morbid conditions and/or patients taking concomitant immunosuppressants (such as corticosteroids or methotrexate), may be at greater risk of infection. Consider the risks and benefits of treatment prior to initiating therapy in patients: • with chronic or recurrent infection; • who have been exposed to tuberculosis; • with a history of an opportunistic infection; • who have resided or traveled in areas of endemic tuberculosis or endemic mycoses, such as histoplasmosis, coccidioidomycosis, or blastomycosis; or • with underlying conditions that may predispose them to infection.

Tuberculosis Cases of reactivation of tuberculosis and new onset tuberculosis infections have been reported in patients receiving HUMIRA, including patients who have previously received treatment for latent or active tuberculosis. Reports included cases of pulmonary and extrapulmonary (i.e., disseminated) tuberculosis. Evaluate patients for tuberculosis risk factors and test for latent infection prior to initiating HUMIRA and periodically during therapy.

Treatment of latent tuberculosis infection prior to therapy with TNF blocking agents has been shown to reduce the risk of tuberculosis reactivation during therapy.

Consider anti-tuberculosis therapy prior to initiation of HUMIRA in patients with a past history of latent or active tuberculosis in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed, and for patients with a negative test for latent tuberculosis but having risk factors for tuberculosis infection.

Despite prophylactic treatment for tuberculosis, cases of reactivated tuberculosis have occurred in patients treated with HUMIRA. Consultation with a physician with expertise in the treatment of tuberculosis is recommended to aid in the decision whether initiating anti-tuberculosis therapy is appropriate for an individual patient.

Strongly consider tuberculosis in the differential diagnosis in patients who develop a new infection during HUMIRA treatment, especially in patients who have previously or recently traveled to countries with a high prevalence of tuberculosis, or who have had close contact with a person with active tuberculosis.

Monitoring Closely monitor patients for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the development of tuberculosis in patients who tested negative for latent tuberculosis infection prior to initiating therapy. Tests for latent tuberculosis infection may also be falsely negative while on therapy with HUMIRA. Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis. For a patient who develops a new infection during treatment with HUMIRA, closely monitor them, perform a prompt and complete diagnostic workup appropriate for an immunocompromised patient, and initiate appropriate antimicrobial therapy.

Invasive Fungal Infections If patients develop a serious systemic illness and they reside or travel in regions where mycoses are endemic, consider invasive fungal infection in the differential diagnosis. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider appropriate empiric antifungal therapy, taking into account both the risk for severe fungal infection and the risks of antifungal therapy, while a diagnostic workup is being performed. To aid in the management of such patients, consider consultation with a physician with expertise in the diagnosis and treatment of invasive fungal infections.

Malignancies Consider the risks and benefits of TNF-blocker treatment including HUMIRA prior to initiating therapy in patients with a known malignancy other than a successfully treated non-melanoma skin cancer (NMSC) or when considering continuing a TNF blocker in patients who develop a malignancy.

Malignancies in Adults In the controlled portions of clinical trials of some TNF-blockers, including HUMIRA, more cases of malignancies have been observed among TNFblocker-treated adult patients compared to control-treated adult patients.

During the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with rheumatoid arthritis (RA), psoriatic arthritis (PsA), ankylosing spondylitis (AS), Crohn’s disease (CD), ulcerative colitis (UC) and plaque psoriasis (Ps), malignancies, other than non-melanoma (basal cell and squamous cell) skin cancer, were observed at a rate (95% confidence interval) of 0.6 (0.38, 0.91) per 100 patient-years among 7304 HUMIRAtreated patients versus a rate of 0.6 (0.30, 1.03) per 100 patient-years among 4232 control-treated patients (median duration of treatment of 4 months for HUMIRA-treated patients and 4 months for control-treated patients). In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials of HUMIRA in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps, the most frequently observed malignancies, other than lymphoma and NMSC, were breast, colon, prostate, lung, and melanoma. The malignancies in HUMIRA-treated patients in the controlled and uncontrolled portions of the studies were similar in type and number to what would be expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race).

In controlled trials of other TNF blockers in adult patients at higher risk for malignancies (i.e., patients with COPD with a significant smoking history and cyclophosphamide-treated patients with Wegener’s granulomatosis), a greater portion of malignancies occurred in the TNF blocker group compared to the control group.

Non-Melanoma Skin Cancer During the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult

patients with RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps, the rate (95% confidence interval) of NMSC was 0.7 (0.49, 1.08) per 100 patient-years among HUMIRA-treated patients and 0.2 (0.08, 0.59) per 100 patient-years among control-treated patients. Examine all patients, and in particular patients with a medical history of prior prolonged immunosuppressant therapy or psoriasis patients with a history of PUVA treatment for the presence of NMSC prior to and during treatment with HUMIRA. Lymphoma and Leukemia In the controlled portions of clinical trials of all the TNF-blockers in adults, more cases of lymphoma have been observed among TNF-blocker-treated patients compared to control-treated patients. In the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps, 3 lymphomas occurred among 7304 HUMIRA-treated patients versus 1 among 4232 control-treated patients. In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials of HUMIRA in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps with a median duration of approximately 0.6 years, including 23,036 patients and over 34,000 patient-years of HUMIRA, the observed rate of lymphomas was approximately 0.11 per 100 patient-years. This is approximately 3-fold higher than expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race).

Rates of lymphoma in clinical trials of HUMIRA cannot be compared to rates of lymphoma in clinical trials of other TNF blockers and may not predict the rates observed in a broader patient population. Patients with RA and other chronic inflammatory diseases, particularly those with highly active disease and/or chronic exposure to immunosuppressant therapies, may be at a higher risk (up to several fold) than the general population for the development of lymphoma, even in the absence of TNF blockers.

Post-marketing cases of acute and chronic leukemia have been reported in association with TNF-blocker use in RA and other indications. Even in the absence of TNF-blocker therapy, patients with RA may be at a higher risk (approximately 2-fold) than the general population for the development of leukemia.

Malignancies in Pediatric Patients and Young Adults Malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blockers (initiation of therapy ≤ 18 years of age), of which HUMIRA is a member [see Boxed Warning]. Approximately half the cases were lymphomas, including Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphoma. The other cases represented a variety of different malignancies and included rare malignancies usually associated with immunosuppression and malignancies that are not usually observed in children and adolescents. The malignancies occurred after a median of 30 months of therapy (range 1 to 84 months). Most of the patients were receiving concomitant immunosuppressants. These cases were reported post-marketing and are derived from a variety of sources including registries and spontaneous postmarketing reports.

Postmarketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers including HUMIRA [see Boxed Warning]. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all of these patients had received treatment with the immunosuppressants azathioprine or 6-mercaptopurine (6–MP) concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants. The potential risk with the combination of azathioprine or 6-mercaptopurine and HUMIRA should be carefully considered.

Hypersensitivity Reactions Anaphylaxis and angioneurotic edema have been reported following HUMIRA administration. If an anaphylactic or other serious allergic reaction occurs, immediately discontinue administration of HUMIRA and institute appropriate therapy. In clinical trials of HUMIRA in adults, allergic reactions (e.g., allergic rash, anaphylactoid reaction, fixed drug reaction, non-specified drug reaction, urticaria) have been observed.

Hepatitis B Virus Reactivation Use of TNF blockers, including HUMIRA, may increase the risk of reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic carriers of this virus.

In some instances, HBV reactivation occurring in conjunction with TNF blocker therapy has been fatal. The majority of these reports have occurred in patients concomitantly receiving other medications that suppress the immune system, which may also contribute to HBV reactivation. Evaluate patients at risk for HBV infection for prior evidence of HBV infection before initiating TNF blocker therapy. Exercise caution in prescribing TNF blockers for patients identified as carriers of HBV. Adequate data are not available on the safety or efficacy of treating patients who are carriers of HBV with anti-viral therapy in conjunction with TNF blocker therapy to prevent HBV reactivation. In patients who develop HBV reactivation, stop HUMIRA and initiate effective anti-viral therapy with appropriate supportive treatment.

The safety of resuming TNF blocker therapy after HBV reactivation is controlled is not known.

Neurologic Reactions Use of TNF blocking agents, including HUMIRA, has been associated with rare cases of new onset or exacerbation of clinical symptoms and/or radiographic evidence of central nervous system demyelinating disease, including multiple sclerosis (MS) and optic neuritis, and peripheral demyelinating disease, including Guillain-Barré syndrome. Exercise caution in considering the use of HUMIRA in patients with preexisting or recentonset central or peripheral nervous system demyelinating disorders.

Hematological Reactions Rare reports of pancytopenia including aplastic anemia have been reported with TNF blocking agents. Adverse reactions of the hematologic system, including medically significant cytopenia (e.g., thrombocytopenia, leukopenia) have been infrequently reported with HUMIRA. The causal relationship of these reports to HUMIRA remains unclear. Advise all patients to seek immediate medical attention if they develop signs and symptoms suggestive of blood dyscrasias or infection (e.g., persistent fever, bruising, bleeding, pallor) while on HUMIRA. Consider discontinuation of HUMIRA therapy in patients with confirmed significant hematologic abnormalities.

Use with Anakinra Concurrent use of anakinra (an interleukin-1 antagonist) and another TNFblocker, was associated with a greater proportion of serious infections and neutropenia and no added benefit compared with the TNF-blocker alone in patients with RA. Therefore, the combination of HUMIRA and anakinra is not recommended [see Drug Interactions].

Heart Failure Cases of worsening congestive heart failure (CHF) and new onset CHF have been reported with TNF blockers. Cases of worsening CHF have also been observed with HUMIRA. Exercise caution when using HUMIRA in patients who have heart failure and monitor them carefully.

Autoimmunity Treatment with HUMIRA may result in the formation of autoantibodies and, rarely, in the development of a lupus-like syndrome. If a patient develops symptoms suggestive of a lupus-like syndrome following treatment with HUMIRA, discontinue treatment [see Adverse Reactions].

Immunizations In a placebo-controlled clinical trial of patients with RA, no difference was detected in anti-pneumococcal antibody response between HUMIRA and placebo treatment groups when the pneumococcal polysaccharide vaccine and influenza vaccine were administered concurrently with HUMIRA. Patients on HUMIRA may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines. No data are available on the secondary transmission of infection by live vaccines in patients receiving HUMIRA. It is recommended that pediatric patients, if possible, be brought up to date with all immunizations in agreement with current immunization guidelines prior to initiating HUMIRA therapy. Patients on HUMIRA may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines.

Use with Abatacept In controlled trials, the concurrent administration of TNF-blockers and abatacept was associated with a greater proportion of serious infections than the use of a TNF-blocker alone; the combination therapy, compared to the use of a TNF-blocker alone, has not demonstrated improved clinical benefit in the treatment of RA. Therefore, the combination of abatacept with TNF-blockers including HUMIRA is not recommended [see Drug Interactions].

ADVERSE REACTIONS The most serious adverse reactions described elsewhere in the labeling include the following: • Serious Infections [see Warnings and Precautions] • Malignancies [see Warnings and Precautions] Clinical Trials Experience The most common adverse reaction with HUMIRA was injection site reactions. In placebo-controlled trials, 20% of patients treated with HUMIRA developed injection site reactions (erythema and/or itching, hemorrhage, pain or swelling), compared to 14% of patients receiving placebo. Most injection site reactions were described as mild and generally did not necessitate drug discontinuation.

The proportion of patients who discontinued treatment due to adverse reactions during the double-blind, placebo-controlled portion of studies in patients with RA (i.e., Studies RA-I, RA-II, RA-III and RA-IV) was 7% for patients taking HUMIRA and 4% for placebo-treated patients. The most common adverse reactions leading to discontinuation of HUMIRA in these RA studies were clinical flare reaction (0.7%), rash (0.3%) and pneumonia (0.3%).

Infections In the controlled portions of the 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps, the rate of serious infections was 4.6 per 100 patient-years in 7304 HUMIRA-treated patients versus a rate of 3.1 per 100 patient-years in 4232 control-treated patients. Serious infections observed included pneumonia, septic arthritis, prosthetic and post-surgical infections, erysipelas, cellulitis, diverticulitis, and pyelonephritis [see Warnings and Precautions].

Tuberculosis and Opportunistic Infections In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials in RA, PsA, AS, CD, UC and Ps that included 23,036 HUMIRA-treated patients, the rate of reported active tuberculosis was 0.22 per 100 patient-years and the rate of positive PPD conversion was 0.08 per 100 patient-years. In a subgroup of 9396 U.S. and Canadian HUMIRA-treated patients, the rate of reported active TB was 0.07 per 100 patient-years and the rate of positive PPD conversion was 0.08 per 100 patient-years. These trials included reports of miliary, lymphatic, peritoneal, and pulmonary TB. Most of the TB cases occurred within the first eight months after initiation of therapy and may reflect recrudescence of latent disease. In these global clinical trials, cases of serious opportunistic infections have been reported at an overall rate of 0.08 per 100 patientyears. Some cases of serious opportunistic infections and TB have been fatal [see Warnings and Precautions].

Autoantibodies In the rheumatoid arthritis controlled trials, 12% of patients treated with HUMIRA and 7% of placebo-treated patients that had negative baseline ANA titers developed positive titers at week 24. Two patients out of 3046 treated with HUMIRA developed clinical signs suggestive of new-onset lupus-like syndrome. The patients improved following discontinuation of therapy. No patients developed lupus nephritis or central nervous system symptoms.

The impact of long-term treatment with HUMIRA on the development of autoimmune diseases is unknown.

Liver Enzyme Elevations There have been reports of severe hepatic reactions including acute liver failure in patients receiving TNF-blockers. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (40 mg SC every other week) in patients with RA, PsA, and AS with control period duration ranging from 4 to 104 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 3.5% of HUMIRA-treated patients and 1.5% of controltreated patients. Since many of these patients in these trials were also taking medications that cause liver enzyme elevations (e.g., NSAIDS, MTX), the relationship between HUMIRA and the liver enzyme elevations is not clear.

In a controlled Phase 3 trial of HUMIRA in patients with polyarticular JIA who were 4 to 17 years, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 4.4% of HUMIRAtreated patients and 1.5% of control-treated patients (ALT more common than AST); liver enzyme test elevations were more frequent among those treated with the combination of HUMIRA and MTX than those treated with HUMIRA alone. In general, these elevations did not lead to discontinuation of HUMIRA treatment. No ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in the open-label study of HUMIRA in patients with polyarticular JIA who were 2 to <4 years.

In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial doses of 160 mg and 80 mg, or 80 mg and 40 mg on Days 1 and 15, respectively, followed by 40 mg every other week) in adult patients with CD with a control period duration ranging from 4 to 52 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 0.9% of HUMIRA-treated patients and 0.9% of control-treated patients. In the Phase 3 trial of HUMIRA in pediatric patients with Crohn’s disease which evaluated efficacy and safety of two body weight based maintenance dose regimens following body weight based induction therapy up to 52 weeks of treatment, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 2.6% (5/192) of patients, of whom 4 were receiving concomitant immunosuppressants at baseline; none of these patients discontinued due to abnormalities in ALT tests. In controlled Phase

3 trials of HUMIRA (initial doses of 160 mg and 80 mg on Days 1 and 15 respectively, followed by 40 mg every other week) in patients with UC with control period duration ranging from 1 to 52 weeks, ALT elevations ≥3 x ULN occurred in 1.5% of HUMIRA-treated patients and 1.0% of control-treated patients. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial dose of 80 mg then 40 mg every other week) in patients with Ps with control period duration ranging from 12 to 24 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 1.8% of HUMIRA-treated patients and 1.8% of control-treated patients.

Immunogenicity Patients in Studies RA-I, RA-II, and RA-III were tested at multiple time points for antibodies to adalimumab during the 6- to 12-month period. Approximately 5% (58 of 1062) of adult RA patients receiving HUMIRA developed lowtiter antibodies to adalimumab at least once during treatment, which were neutralizing in vitro. Patients treated with concomitant methotrexate (MTX) had a lower rate of antibody development than patients on HUMIRA monotherapy (1% versus 12%). No apparent correlation of antibody development to adverse reactions was observed. With monotherapy, patients receiving every other week dosing may develop antibodies more frequently than those receiving weekly dosing. In patients receiving the recommended dosage of 40 mg every other week as monotherapy, the ACR 20 response was lower among antibody-positive patients than among antibody-negative patients. The long-term immunogenicity of HUMIRA is unknown.

In patients with polyarticular JIA who were 4 to 17 years of age, adalimumab antibodies were identified in 16% of HUMIRA-treated patients. In patients receiving concomitant MTX, the incidence was 6% compared to 26% with HUMIRA monotherapy. In patients with polyarticular JIA who were 2 to <4 years of age or 4 years of age and older weighing <15 kg, adalimumab antibodies were identified in 7% (1 of 15) of HUMIRA-treated patients, and the one patient was receiving concomitant MTX. In patients with AS, the rate of development of antibodies to adalimumab in HUMIRA-treated patients was comparable to patients with RA. In patients with PsA, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA monotherapy was comparable to patients with RA; however, in patients receiving concomitant MTX the rate was 7% compared to 1% in RA. In adult patients with CD, the rate of antibody development was 3%.

In pediatric patients with Crohn’s disease, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA was 3%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 32% of total patients studied), the immunogenicity rate was 10%.

In patients with moderately to severely active UC, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA was 5%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 25% of total patients studied), the immunogenicity rate was 20.7%.

In patients with Ps, the rate of antibody development with HUMIRA monotherapy was 8%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 40% of total patients studied), the immunogenicity rate was 20.7%. In Ps patients who were on HUMIRA monotherapy and subsequently withdrawn from the treatment, the rate of antibodies to adalimumab after retreatment was similar to the rate observed prior to withdrawal.

Other Adverse Reactions Rheumatoid Arthritis Clinical Studies The data described below reflect exposure to HUMIRA in 2468 patients, including 2073 exposed for 6 months, 1497 exposed for greater than one year and 1380 in adequate and well-controlled studies (Studies RA-I, RA-II, RA-III, and RA-IV). HUMIRA was studied primarily in placebo-controlled trials and in long-term follow up studies for up to 36 months duration.

The population had a mean age of 54 years, 77% were female, 91% were Caucasian and had moderately to severely active rheumatoid arthritis. Most patients received 40 mg HUMIRA every other week.

Table 1 summarizes reactions reported at a rate of at least 5% in patients treated with HUMIRA 40 mg every other week compared to placebo and with an incidence higher than placebo. In Study RA-III, the types and frequencies of adverse reactions in the second year open-label extension were similar to those observed in the one-year double-blind portion.

Table 1. Adverse Reactions Reported by ≥5% of Patients Treated with HUMIRA During Placebo-Controlled Period of Pooled RA Studies (Studies RA-I, RA-II, RA-III, and RA-IV) HUMIRA 40 mg Placebo subcutaneous Every Other Week (N=705) (N=690) Adverse Reaction (Preferred Term) Respiratory Upper respiratory infection 17% 13% Sinusitis 11% 9% Flu syndrome 7% 6% Gastrointestinal Nausea 9% 8% Abdominal pain 7% 4% Laboratory Tests* Laboratory test abnormal 8% 7% Hypercholesterolemia 6% 4% Hyperlipidemia 7% 5% Hematuria 5% 4% Alkaline phosphatase increased 5% 3% Other Headache 12% 8% Rash 12% 6% Accidental injury 10% 8% Injection site reaction ** 8% 1% Back pain 6% 4% Urinary tract infection 8% 5% Hypertension 5% 3% * Laboratory test abnormalities were reported as adverse reactions in European trials ** Does not include injection site erythema, itching, hemorrhage, pain or swelling

Juvenile Idiopathic Arthritis Clinical Studies In general, the adverse reactions in the HUMIRA-treated patients in the polyarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA) trials (Studies JIA-I and JIA-II) were similar in frequency and type to those seen in adult patients [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions]. Important findings and differences from adults are discussed in the following paragraphs.

In Study JIA-I, HUMIRA was studied in 171 patients who were 4 to 17 years of age, with polyarticular JIA. Severe adverse reactions reported in the study included neutropenia, streptococcal pharyngitis, increased aminotransferases, herpes zoster, myositis, metrorrhagia, and appendicitis.

Serious infections were observed in 4% of patients within approximately 2 years of initiation of treatment with HUMIRA and included cases of herpes simplex, pneumonia, urinary tract infection, pharyngitis, and herpes zoster.

In Study JIA-I, 45% of patients experienced an infection while receiving HUMIRA with or without concomitant MTX in the first 16 weeks of treatment.

The types of infections reported in HUMIRA-treated patients were generally similar to those commonly seen in polyarticular JIA patients who are not treated with TNF blockers. Upon initiation of treatment, the most common adverse reactions occurring in this patient population treated with HUMIRA were injection site pain and injection site reaction (19% and 16%, respectively). A less commonly reported adverse event in patients receiving HUMIRA was granuloma annulare which did not lead to discontinuation of HUMIRA treatment.

In the first 48 weeks of treatment in Study JIA-I, non-serious hypersensitivity reactions were seen in approximately 6% of patients and included primarily localized allergic hypersensitivity reactions and allergic rash.

In Study JIA-I, 10% of patients treated with HUMIRA who had negative baseline anti-dsDNA antibodies developed positive titers after 48 weeks of treatment. No patient developed clinical signs of autoimmunity during the clinical trial.

Approximately 15% of patients treated with HUMIRA developed mildto-moderate elevations of creatine phosphokinase (CPK) in Study JIA-I. Elevations exceeding 5 times the upper limit of normal were observed in several patients. CPK levels decreased or returned to normal in all patients.

Most patients were able to continue HUMIRA without interruption.

In Study JIA-II, HUMIRA was studied in 32 patients who were 2 to <4 years of age or 4 years of age and older weighing <15 kg with polyarticular JIA. The safety profile for this patient population was similar to the safety profile seen in patients 4 to 17 years of age with polyarticular JIA. In Study JIA-II, 78% of patients experienced an infection while receiving HUMIRA. These included nasopharyngitis, bronchitis, upper respiratory tract infection, otitis media, and were mostly mild to moderate in severity. Serious infections were observed in 9% of patients receiving HUMIRA in the study and included dental caries, rotavirus gastroenteritis, and varicella.

In Study JIA-II, non-serious allergic reactions were observed in 6% of patients and included intermittent urticaria and rash, which were all mild in severity.

Psoriatic Arthritis and Ankylosing Spondylitis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 395 patients with psoriatic arthritis (PsA) in two placebo-controlled trials and in an open label study and in 393 patients with ankylosing spondylitis (AS) in two placebo-controlled studies. The safety profile for patients with PsA and AS treated with HUMIRA 40 mg every other week was similar to the safety profile seen in patients with RA, HUMIRA Studies RA-I through IV. Adult Crohn’s Disease Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1478 adult patients with Crohn’s disease (CD) in four placebo-controlled and two open-label extension studies. The safety profile for adult patients with CD treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA. Pediatric Crohn’s Disease Clinical Studies HUMIRA has been studied in 192 pediatric patients with Crohn’s disease in one double-blind study (Study PCD-I) and one open-label extension study. The safety profile for pediatric patients with Crohn’s disease treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in adult patients with Crohn’s disease.

During the 4 week open label induction phase of Study PCD-I, the most common adverse reactions occurring in the pediatric population treated with HUMIRA were injection site pain and injection site reaction (6% and 5%, respectively).

A total of 67% of children experienced an infection while receiving HUMIRA in Study PCD-I. These included upper respiratory tract infection and nasopharyngitis.

A total of 5% of children experienced a serious infection while receiving HUMIRA in Study PCD-I. These included viral infection, device related sepsis (catheter), gastroenteritis, H1N1 influenza, and disseminated histoplasmosis.

In Study PCD-I, allergic reactions were observed in 5% of children which were all non-serious and were primarily localized reactions.

Ulcerative Colitis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1010 patients with ulcerative colitis (UC) in two placebo-controlled studies and one open-label extension study. The safety profile for patients with UC treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA. Plaque Psoriasis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1696 patients with plaque psoriasis (Ps) in placebo-controlled and open-label extension studies. The safety profile for patients with Ps treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA with the following exceptions. In the placebo-controlled portions of the clinical trials in Ps patients, HUMIRA-treated patients had a higher incidence of arthralgia when compared to controls (3% vs. 1%).

Postmarketing Experience The following adverse reactions have been identified during post-approval use of HUMIRA. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to HUMIRA exposure.

Gastrointestinal disorders: Diverticulitis, large bowel perforations including perforations associated with diverticulitis and appendiceal perforations associated with appendicitis, pancreatitis General disorders and administration site conditions: Pyrexia Hepato-biliary disorders: Liver failure, hepatitis Immune system disorders: Sarcoidosis Neoplasms benign, malignant and unspecified (including cysts and polyps): Merkel Cell Carcinoma (neuroendocrine carcinoma of the skin) Nervous system disorders: Demyelinating disorders (e.g., optic neuritis, Guillain-Barré syndrome), cerebrovascular accident Respiratory disorders: Interstitial lung disease, including pulmonary fibrosis, pulmonary embolism

Skin reactions: Stevens Johnson Syndrome, cutaneous vasculitis, erythema multiforme, new or worsening psoriasis (all sub-types including pustular and palmoplantar), alopecia Vascular disorders: Systemic vasculitis, deep vein thrombosis DRUG INTERACTIONS Methotrexate HUMIRA has been studied in rheumatoid arthritis (RA) patients taking concomitant methotrexate (MTX). Although MTX reduced the apparent adalimumab clearance, the data do not suggest the need for dose adjustment of either HUMIRA or MTX. Biological Products In clinical studies in patients with RA, an increased risk of serious infections has been seen with the combination of TNF blockers with anakinra or abatacept, with no added benefit; therefore, use of HUMIRA with abatacept or anakinra is not recommended in patients with RA [see Warnings and Precautions]. A higher rate of serious infections has also been observed in patients with RA treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF blocker. There is insufficient information regarding the concomitant use of HUMIRA and other biologic products for the treatment of RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps. Concomitant administration of HUMIRA with other biologic DMARDS (e.g., anakinra and abatacept) or other TNF blockers is not recommended based upon the possible increased risk for infections and other potential pharmacological interactions.

Live Vaccines Avoid the use of live vaccines with HUMIRA [see Warnings and Precautions].

Cytochrome P450 Substrates The formation of CYP450 enzymes may be suppressed by increased levels of cytokines (e.g., TNFα, IL-6) during chronic inflammation. It is possible for a molecule that antagonizes cytokine activity, such as adalimumab, to influence the formation of CYP450 enzymes. Upon initiation or discontinuation of HUMIRA in patients being treated with CYP450 substrates with a narrow therapeutic index, monitoring of the effect (e.g., warfarin) or drug concentration (e.g., cyclosporine or theophylline) is recommended and the individual dose of the drug product may be adjusted as needed.

USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Pregnancy Category B Risk Summary Adequate and well controlled studies with HUMIRA have not been conducted in pregnant women. Adalimumab is an IgG1 monoclonal antibody and IgG1 is actively transferred across the placenta during the third trimester of pregnancy. Adalimumab serum levels were obtained from ten women treated with HUMIRA during pregnancy and eight newborn infants suggest active placental transfer of adalimumab. No fetal harm was observed in reproductive studies performed in cynomolgus monkeys. Because animal reproductive studies are not always predictive of human response, this drug should be used during pregnancy only if clearly needed.

Clinical Considerations In general, monoclonal antibodies are transported across the placenta in a linear fashion as pregnancy progresses, with the largest amount transferred during the third trimester.

Human Data In an independent clinical study conducted in ten pregnant women with inflammatory bowel disease treated with HUMIRA, adalimumab concentrations were measured in maternal blood as well as in cord (n=10) and infant blood (n=8) on the day of birth. The last dose of HUMIRA was given between 1 and 56 days prior to delivery. Adalimumab concentrations were 0.16-19.7 μg/mL in cord blood, 4.28-17.7 μg/mL in infant blood, and 0-16.1 μg/mL in maternal blood. In all but one case, the cord blood level of adalimumab was higher than the maternal level, suggesting adalimumab actively crosses the placenta. In addition, one infant had levels at each of the following: 6 weeks (1.94 μg/mL), 7 weeks (1.31 μg/mL), 8 weeks (0.93 μg/mL), and 11 weeks (0.53 μg/mL), suggesting adalimumab can be detected in the serum of infants exposed in utero for at least 3 months from birth.

Nursing Mothers Limited data from published literature indicate that adalimumab is present in low levels in human milk and is not likely to be absorbed by a breastfed infant. However, no data is available on the absorption of adalimumab from breastmilk in newborn or preterm infants. Caution should be exercised when HUMIRA is administered to a nursing woman.

Pediatric Use Safety and efficacy of HUMIRA in pediatric patients for uses other than polyarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA) and pediatric Crohn’s disease have not been established. Due to its inhibition of TNFα, HUMIRA administered during pregnancy could affect immune response in the in utero-exposed newborn and infant. Data from eight infants exposed to HUMIRA in utero suggest adalimumab crosses the placenta [see Use in Specific Populations]. The clinical significance of elevated adalimumab levels in infants is unknown. The safety of administering live or liveattenuated vaccines in exposed infants is unknown. Risks and benefits should be considered prior to vaccinating (live or live-attenuated) exposed infants.

Post-marketing cases of lymphoma, including hepatosplenic T-cell lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blockers including HUMIRA [see Boxed Warning and Warnings and Precautions].

Juvenile Idiopathic Arthritis In Study JIA-I, HUMIRA was shown to reduce signs and symptoms of active polyarticular JIA in patients 4 to 17 years of age [see Clinical Studies]. In Study JIA-II, the safety profile for patients 2 to <4 years of age was similar to the safety profile for patients 4 to 17 years of age with polyarticular JIA [see Adverse Reactions]. HUMIRA has not been studied in patients with polyarticular JIA less than 2 years of age or in patients with a weight below 10 kg.

The safety of HUMIRA in patients in the polyarticular JIA trials was generally similar to that observed in adults with certain exceptions [see Adverse Reactions].

Pediatric Crohn’s Disease The safety and effectiveness of HUMIRA for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission have been established in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate. Use of HUMIRA in this age group is supported by evidence from adequate and well-controlled studies of HUMIRA in adults with additional data from a randomized, double-blind, 52-week clinical study of two dose levels of HUMIRA in 192 pediatric patients (6 to 17 years of age) with moderately to severely active Crohn’s disease [see Clinical Studies]. The safety and effectiveness of HUMIRA has not been established in pediatric patients with Crohn’s disease less than 6 years of age.

Geriatric Use A total of 519 RA patients 65 years of age and older, including 107 patients 75 years of age and older, received HUMIRA in clinical studies RA-I through IV. No overall difference in effectiveness was observed between these patients and younger patients. The frequency of serious infection and malignancy among HUMIRA treated patients over 65 years of age was higher than for those under 65 years of age. Because there is a higher incidence of infections and malignancies in the elderly population, use caution when treating the elderly.

OVERDOSAGE Doses up to 10 mg/kg have been administered to patients in clinical trials without evidence of dose-limiting toxicities. In case of overdosage, it is recommended that the patient be monitored for any signs or symptoms of adverse reactions or effects and appropriate symptomatic treatment instituted immediately.

NONCLINICAL TOXICOLOGY Carcinogenesis, Mutagenesis, Impairment of Fertility Long-term animal studies of HUMIRA have not been conducted to evaluate the carcinogenic potential or its effect on fertility. No clastogenic or mutagenic effects of HUMIRA were observed in the in vivo mouse micronucleus test or the Salmonella-Escherichia coli (Ames) assay, respectively.

PATIENT COUNSELING INFORMATION Patient Counseling Provide the HUMIRA “Medication Guide” to patients or their caregivers, and provide them an opportunity to read it and ask questions prior to initiation of therapy and prior to each time the prescription is renewed. If patients develop signs and symptoms of infection, instruct them to seek medical evaluation immediately.

Advise patients of the potential benefits and risks of HUMIRA.

• Infections Inform patients that HUMIRA may lower the ability of their immune system to fight infections. Instruct patients of the importance of contacting their doctor if they develop any symptoms of infection, including tuberculosis, invasive fungal infections, and reactivation of hepatitis B virus infections.

• Malignancies Counsel patients about the risk of malignancies while receiving HUMIRA. • Allergic Reactions Advise patients to seek immediate medical attention if they experience any symptoms of severe allergic reactions. Advise latex-sensitive patients that the needle cap of the prefilled syringe contains latex.

• Other Medical Conditions Advise patients to report any signs of new or worsening medical conditions such as congestive heart failure, neurological disease, autoimmune disorders, or cytopenias. Advise patients to report any symptoms suggestive of a cytopenia such as bruising, bleeding, or persistent fever.

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Ref: 03-B012 September 2014 64C-1601803 MASTER

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Enfermedades más comunes en

los niños en Navidad Nuestros especialistas en salud infantil, los doctores Orlando Brinn y José Santiago, comparten una serie de recomendaciones para prevenir las enfermedades más frecuentes asociadas al invierno.

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Se relaciona al frío con la mayoría de enfermedades respiratorias pero en realidad no es el frío en sí el culpable de que los niños enfermen.

Gripe o influenza La gripe en los niños y niñas es una infección vírica provocada por el virus de la influenza que afecta principalmente a las vías respiratorias y se contagia fácilmente, siendo los niños pequeños principales transmisores del virus.

Es una de las enfermedades más frecuentes y pueden padecerla varias veces durante el año. Los síntomas son fiebre alta (más de 38,5 grados), dolor de cabeza, tos y mocos (al principio tos seca y congestión que luego evoluciona en tos productiva), en

Otitis

La otitis es la inflamación de los oídos y se manifiesta con dolores muy fuertes e inaguantables que pueden ser constantes o intermitentes, sordos, agudos y/o punzantes.

Se clasifica en otitis externa cuando involucra al oído externo y conducto auditivo y otitis mediacuando involucra el oído medio,

Faringitis algunos casos pitidos al respirar (sibilancias), malestar general, dolor muscular y a veces también dolor abdominal acompañado o no de vómitos. Es frecuente en los niños que haya pérdida de apetito e irritabilidad.

Requiere de muchos cuidados ya que puede complicarse y convertirse en una enfermedad más grave como la neumonía.

Se la suele confundir con el resfriado o catarro, pero a diferencia de la gripe, éstos no presenta fiebre o es muy baja.

localizado justo detrás del tímpano. Se considera otitis crónica en caso que dure más de tres meses.

Son muchas las causas que pueden producir otitis, entre ellas las infecciosas como la otitis bacteriana o causada por hongos, aunque también las hay víricas.

La faringitis es la inflamación de la faringe ocasionada por la infección de un virus o una bacterias. Puede iniciarse después de un proceso infeccioso como la gripe, resfriado o amigdalitis en cuyo caso recibe el nombre de faringoamigdalitis.

Durante la época invernal son más frecuentes las faringitis de origen viral, mientras que las de tipo bacteriana suelen incrementarse en el cambio de estaciones, sobre todo en la primavera.

Las más frecuentes son las faringitis producidas por la bacteria del estreptococo, que producen una rápida irritación de garganta y dolor muy agudo acompañado de fiebre.

Es habitual que antes de un cuadro de otitis, especialmente otitis media, haya un antecedente de catarro o faringitis.

Amigdalitis

La amigdalitis es la inflamación de las amígdalas producida por un virus o una bacteria. La infección también puede estar presente en la garganta y áreas circundantes, causando inflamación de la faringe (faringitis).

Se puede observar enrojecimiento y aumento de las amígdalas, en ocasiones acompañado de manchas blancas y dolor en los ganglios submaxilares. Hay dificultad para comer, fiebre, ardor o dolor de cabeza, de garganta, y en ocasiones pérdida de la voz.

Como en el caso de la faringitis, la bacteria más frecuente causante de la amigdalitis es el estreptococo, aunque también las hay virales.

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Bronquiolitis

La enfermedad estrella de la temporada es la bronquiolitis. Esta es una enfermedad provocada por la infección de los bronquiolos causada por el virus respiratorio sincitial (VRS o SRV) que afecta a menores de 2 años, en especial a los menores de 6 meses.

Es una enfermedad muy contagiosa que afecta a los bronquiolos, las últimas ramificaciones de los bronquios, los cuales miden apenas 2 mm de diámetro, al infectarse, se inflaman y obstruyen

impidiendo el paso del aire.

Comienza como un catarro de vías altas, con o sin fiebre pero a los pocos días se nota un empeoramiento a nivel respiratorio. Hay tos, dificultad al respirar, pitos y sibilancias, aumento de la frecuencia respiratoria, y si hay fiebre es un moderada.

Ante el menor síntoma hay que acudir al pediatra para que confirme el diagnóstico. En casos leves se puede controlar en casa, mientras que los más graves requieren hospitalización.

Bronquitis

La bronquitis es ocasionada por la infección de virus o bacterias que provocan la inflamación aguda de los bronquios, que son los conductos que conectan a la tráquea con los pulmones. Al inflamarse los bronquios la respiración se dificulta y las membranas que cubren las vías respiratorias producen grandes cantidades de moco espeso que provocan accesos de tos, dolor de pecho y congestionamiento.

Es una enfermedad contagiosa que se transmite por medio de las gotitas de saliva que una persona expulsa al hablar, toser o estornudar, por lo que evitar estar en contacto con otras personas y cubrirse la boca y nariz al toser o estornudar es fundamental para prevenir el contagio

La bronquitis se puede desarrollar a causa de una gripe mal cuidada, por eso, para evitar complicaciones es muy importante que el niño sea atendido adecuadamente en caso de presentar un cuadro gripal.

Neumonía o pulmonía

Esto es una enfermedad especialmente peligrosa en los lactantes y se caracteriza por la inflamación de un segmento de los pulmones, generalmente de origen infeccioso. La mayoría de los casos son producidos por la infección de un virus, aunque en niños menores de 6 meses y niños mayores puede ser una bacteria, una de las más frecuentes, el neumococo.

A veces se origina después de una gripe o resfriado. Entre los síntomas más frecuentes de neumonía típica encontramos fiebre alta, escalofríos, tos con mucosidad y dolor al respirar.

En la variante de neumonía atípica hay síntomas menos específicos como dolor de cabeza y malestar, cansancio, dolor muscular, tos seca y persistente o con expectoración. También puede presentar fiebre sin escalofríos y dolor en el tórax que aumenta al toser.

La principal complicación de la neumonía es la dificultad respiratoria, por lo que siempre, ante el menor síntoma, hay que consultar al pediatra.

10 Claves para prevenir las enfermedades en los niños en Navidad Algunas medidas preventivas pueden contribuir a evitar que los niños contraigan enfermedades en invierno, como por ejemplo: Ventilar a diario las habitaciones, al menos diez minutos al día

Dentro de lo posible, mantener al niño alejado de personas enfermas

Evitar los ambientes con humo de cigarrillo

Hacer que el niño se lave las manos con frecuencia, especialmente antes de comer, al entrar a casa y si ha estado en contacto con otros niños

Evitar los cambios bruscos de temperatura Mantener la casa con un adecuado nivel de humedad, el ambiente seco agrava las enfermedades respiratorias Evitar sitios cerrados demasiado concurridos Abrigar lo justo: evitar el exceso de abrigo o la falta de abrigo en la intemperie.

Evitar que comparta utensilios con otros niños como vasos, platos, cubiertos, toallas y por supuesto chupetes.

Incluir en la dieta infantil frutas y verduras, especialmente alimentos ricos en vitamina A y C.

Tips: Otra medida preventiva es la vacuna contra la gripe. Las recomendaciones sobre si conviene o no vacunar al niño son: no hay necesidad de vacunar al niño sano, aunque puede vacunarse frente a la gripe estacional si sus padres lo solicitan o su pediatra lo considera oportuno. Los pediatras recomiendan administrar la vacuna a niños mayores de 6 meses (antes de los 6 meses no pueden recibir la vacuna) si presentan problemas respiratorios crónicos, enfermedades congénitas cardiovasculares, metabólicas y renales.

Mi Pediatra y Familia 27

ENURESIS INFANTIL:

Por: Dr. Orlando Brinn Editor Pediatria y Familia

problemas para controlar la orina Cuando un niño de cinco años o más se orina en la cama más de cuatro veces al mes sin una causa orgánica que lo justifique, hablamos de enuresis nocturna.

Es la que padecen el 80 por ciento de los niños que mojan la cama. Y es muy común: en torno al 15 por ciento de los niños de cinco años se orinan por la noche por este motivo, un cinco por ciento a los diez años y un uno por ciento a los 15 años.

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Causas de la enuresis

• Suele deberse a una menor producción de la hormona antidiurética durante el sueño.

Todos la producimos por la noche para poder aguantar sin ir al baño, pero parece que los niños enuréticos la producen en menor cantidad.

• Si solo faltara dicha hormona, los niños se levantarían más veces al baño y no lo hacen, así que la enuresis está asociada además a

un problema de despertar: la sensación de vejiga llena no despierta al niño, o puede que ni siquiera la perciba.

• La genética interviene, porque se ha comprobado que cuando uno de los padres fue enurético existe un 30 por ciento de posibilidades de que su hijo también lo sea y, un 50 por ciento de posibilidades, si lo fueron los dos padres.

¿Problemas psicológicos?

Tener enuresis nocturna no equivale a tener problemas psicológicos, pero es un síntoma de que algo no va bien. Hay dos situaciones familiares que favorecen la enuresis nocturna: 1. Que los padres estén muy encima del niño y no le dejan espacio para hacerse cargo de su propio aprendizaje. La enuresis, en estos casos, informa de que el niño necesita espacio para aprender a hacerse cargo de sí mismo.

2. En las familias donde los niños no encuentran límites el mensaje es bien distinto: los niños están pidiendo límites a los que atenerse, normas por las que regirse a la hora de aprender.

Si la maduración física es correcta, habrá que mirar qué problema hay en el aprendizaje de nuestros hijos, y es ahí donde estamos implicados: ¿Les damos unas pautas claras, o en nuestra casa no hay límites? ¿Les dejamos espacio para aprender, les presionamos demasiado o se lo hacemos todo? Son preguntas que podemos hacernos y corregir actitudes si vemos que no están ayudando a nuestro hijo.

¿Cómo ayudar al niño?

• La enuresis es totalmente involuntaria; nunca hemos de castigar al niño, ridiculizarlo o reñirle delante de otros.

• Su colaboración es básica para resolver el problema y él es el primero que quiere solucionarlo. Debemos transmitirle que no tiene la culpa de lo que ocurre pero que solucionarlo está en sus manos y cuenta con nuestro apoyo. Los niños automotivados para dejar de orinar en la cama obtienen resultados con más rapidez.

Todos concienciados, hay que seguir unas normas básicas: Si el niño ya tiene 4 o 5 años no debe ponerle pañal durante la noche.

Limita la sensación de mojado y queremos que tome conciencia de que tiene la vejiga llena, pero también de que está mojado.

Hay que dejar al niño una muda a mano para que se cambie si se hace pipí.

Es importante que se responsabilice de todo lo que conlleva la enuresis y colabore al cambiar las sábanas, poner la lavadora, tender…

Para que obtenga resultados con más rapidez (cuando ve que avanza se anima e implica más), evitaremos que beba líquido por la noche, aunque tome más agua durante el día.

Proponerle un entrenamiento en retención para que se haga consciente de la sensación de vejiga llena y refuerce el control de los esfínteres.

¿En qué consiste el tratamiento en retención?

La mayoría de los niños con este problema tienen un mal entrenamiento familiar, ya sea porque los padres son muy permisivos o porque comenzaron demasiado pronto con el control de esfínteres.

El entrenamiento puede variar según el especialista, pero se usan ejercicios comunes:

• Se le pide al niño que cuente hasta 10 ó 20 justo antes de empezar a orinar, o que tras beber mucha agua aguante un poco antes de ir al baño. Así identificará la sensación de vejiga llena.

• Se usan unos ejercicios específicos para reforzar la musculatura pélvica y el músculo que envuelve a la vejiga y es responsable de su vaciado cuando se contrae.

• Se busca el control de la vejiga con el desarrollo de la musculatura y las conexiones neuronales necesarias.

Todo esto debe acompañarse del refuerzo positivo de los logros del niño, con un calendario en el que señalar las noches secas en un color y las húmedas en otro. Se celebran todas las noches secas, y se puede proponer un regalo inmaterial ante determinados logros: una excursión a ese sitio al que quería ir, construir con él un castillo de arena…

Cuándo preocuparse • Estamos ante un síndrome enurético si la enuresis es por causa orgánica: infección de orina de repetición, algún problema genético del sistema urinario, estreñimiento…

• Hablamos de incontinencia cuando al niño se le escapa el pis, tanto de día como de noche, ante un mínimo esfuerzo o en cuanto tiene ganas de orinar.

Suele estar relacionada con inmadurez del sistema nervioso.

• Se habla de enuresis secundaria cuando el niño vuelve a mojar la cama, después de un periodo de más de seis meses sin hacerlo. Coincide con un cambio importante (nacimiento de un hermano, cambio de colegio o domicilio). Esta actitud regresiva se resuelve en poco tiempo.

• Si no tiene ninguno de estos problemas, pero aún así moja la cama, estamos ante una enuresis monosintomática primaria, más conocida como enuresis nocturna.

Tratamiento farmacológico

Muchas veces solo con el entrenamiento y el refuerzo es suficiente. Si no lo fuera, o en paralelo, los pediatras pueden optar por la medicación. Consulta de inmediato con tu pediatra si notas que tu hijo no obtiene los resultados esperados.

Mi Pediatra y Familia 29

Los mejores bebés del año

La hermosa familia Santos Torres.

La bebé Jireh Díaz, de 7 meses de nacida.

La princesa Snow White, Stella Isabelle cumpliendo su primer año.

Isabella Mía en su photo shoot de su primer año.

La princesa Ivanna Sofía Meléndez Rivera, 3 años.

La muñeca Micaela Martinez Acevedo, de 6 meses.

En un día de paseo, Sebastián A. Rodríguez Burgos de 3 años.

La hermosa Athena Mila Quiñones del de 1 añito.

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Los hermanos Ainhoa de 5 años y Oscar Sebastián de 3 años.

Cumpliendo su primer año junto a Mickey, Diego Isaí Cardona Ortiz.

La angelical Isabel Cristina de un añito y tres meses.

La princesa Sofía Isabelle Escalona Vargas, 10 meses.

Adriana Sofía de 5 meses en su primer día de pascuas.

Kyan Janpier Cartagena de 1 año y 6 meses.

En una salida, Kevin I. Quiñones de 7 años.

De paseo, Jampier Alexander Salomé Ramírez de 3 años.

La modelo Aineisy Emil Vázquez de 6 años, en el carrusel.

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Mi Pediatra y Familia 33

“Para los niños trabajamos, porque los niños son los que saben querer, porque los niños son la esperanza del mundo.

Sin los niños no se puede vivir, como no puede vivir la tierra sin luz” -José Martí-

Dra. Carmen M. Román con Luis Ángel Nieves, 10 años.

Dr. Juan Vargas con Adriana M. Luyando Ortiz.

Dr. José Soto Solá con Dylan Labrador, 3 años.

Dr. Juan B. Jiménez con Gabriel J. Rodríguez, 4 años.

Dr. Ismael González con Analis Zoé Dra. Mailyn Toledo con Alianis M. Maldonado Aponte, 4 años.

Rodríguez Chévere, 2 meses.

Dr. Luis C. Fernández con Amahya Isabella Llanos Colón, 1 año.

Dra. Minela Colón con Dylan D. Díaz Guzmán, 8 meses.

Dra. Jessenia Marrero con Nomar E. Dr. Ramón Cruz con Christopher Torres López, 2 años.

García, 3 años.

Dra. Hildamary Díaz Rozett con Sofía I. Ortiz Opio de 6 meses.

Dr. Ismael González Delgado con Dra. Mailyn Toledo con Gianna S. Ariana V. Torres Santiago de 3 años. Otero Sosa de 2 años.

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Dr. Juan B. Jiménez con Charielys De Jesús de 8 años.

Dra. Jessenia Marrero con Jessiah Pérez Burgos de 5 meses.

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Dra. Yanira Pagán con su paciente Camila Rivera de 10 años.

Dra. Ana Cabezas con su paciente Noah Medina de 2 años.

Dr. Juan Delgado con Jitzmar Henriquez de 10 años.

Dra. Yvette Rodríguez León con Jensen O’ Brian García Jiménez.

Dra. Ana Arroyo con su paciente Sofia Marrero.

Dra. Ana Cabezas con su paciente Naimariluz Díaz Perez.

Dr. Ismael González Delgado junto a Melvin A. Irizarry, 3 años.

Dr. José Soto Solá con Yamelis A. Cruz Ortiz 15 años.

Dr. José Orlando Costé con Noah Yamir Muñiz Javier de 1 añito.

Dra. Leyda Roman y su paciente Paulina Victoria de 2 semanas.

Dra. Ana Cabezas con su paciente Camila Calderon , 5 meses.

Dr. Francisco Nieves junto a su paciente Yanailiz Ortíz.

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Dra. Ana Arroyo con su paciente Sofia Bracero de 5 años.

Dra. Yvette Rodríguez León con su paciente Amahia Rivera de 1 añito.

Dra. Cellymar Zaragoza, Pediatra. Dr. David E. Fernández junto a su paciente Enrique Fernandez, 2 años.

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