Data wpływu wniosku do PUP Kolejny nr w rejestrze ..................................................
WNIOSKODAWCA ................................................................................................. (Nazwisko pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę, pieczęć)
Adres...................................................................... ................................................................................ ................................................................................ Nr Regon........................................................ Nr NIP............................................................ Nr telefonu ..................................................... Nr PESEL …………………………………..
Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Międzyrzeczu
WNIOSEK o udzielenie ze środków Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposaŜenia i doposaŜenia stanowisk pracy dla bezrobotnych skierowanych przez Powiatowy Urząd Pracy. Wnioskowana kwota refundacji .................................................. złotych W celu wyposaŜenia i doposaŜenia (liczba) ..................... stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych.
Powiatowy Urząd Pracy w Międzyrzeczu 1
I INFORMACJE O PRACODAWCY 1. Nazwa pracodawcy : ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 2. Pracodawca prowadzi działalność od dnia .......................................................................... w zakresie:
.........................................................................................................................
(symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności PKD): ........................................................................................................................................... 3. Forma prawna prowadzenia działalności: ........................................................................... 4. Dane dotyczące lokalizacji: - powierzchnia lokalu w m2: ................ w tym powierzchnia: produkcyjna: ................ m2 handlowa: ..................... m2 magazynowa: ................ m2 biurowa: ........................ m2 socjalna: ........................ m2 - powierzchnia działki: .......................................................................................................... - forma uŜytkowania lokalu (ziemi) ....................................................................................... - w przypadku umowy najmu lub dzierŜawy - okres na jaki została podpisana umowa najmu bądź dzierŜawy:............................................................................................................ - prosimy podać istotne cechy lokalizacji i ich wpływ na działalność przedsiębiorstwa: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 5. Osoby upowaŜnione do reprezentacji pracodawcy i składania oświadczeń w zakresie praw i obowiązków majątkowych: ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 6. Pracodawca posiada rachunek bankowy: ............................................................................ .................................................................................................................................................
Powiatowy Urząd Pracy w Międzyrzeczu 2
7. Do dnia złoŜenia niniejszego wniosku pracodawca nie korzystał z refundacji udzielonej z Funduszu Pracy na wyposaŜenie stanowisk pracy (jeŜeli tak) poniŜej naleŜy podać datę zawarcia umowy oraz datę zakończenia ( wywiązania się z umowy). ................................................................................................................................................ 8. Informacja o obecnej i przewidywanej sytuacji finansowej pracodawcy. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................
9. Pracodawca zatrudnia aktualnie .................... pracowników stałych (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy). Stan zatrudnienia u pracodawcy (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy) w okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających datę złoŜenia wniosku przedstawiał się następująco : miesiąc
stan
zatrudnienia
miesiąc
stan
zatrudnienia
.......................................................................
......................................................................
.......................................................................
......................................................................
.......................................................................
......................................................................
.......................................................................
......................................................................
.......................................................................
......................................................................
.......................................................................
......................................................................
II DANE DOTYCZĄCE WARUNKÓW UDZIELENIA REFUNDACJI 1. Kwota wydatkowana przez pracodawcę na wyposaŜenie i doposaŜenie wnioskowanych stanowisk pracy ................................................... złotych 2. Kwota wnioskowana do refundacji .................................................. złotych 3. Refundacja zostanie przeznaczona na utworzenie dodatkowych ........................... miejsc pracy dla bezrobotnych skierowanych do pracy przez PUP Międzyrzecz.
Powiatowy Urząd Pracy w Międzyrzeczu 3
III SPECYFIKACJA I KALKULACJA wydatków na wyposaŜenie lub doposaŜenie dla poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania. Lp.
Wyszczególnienie
Środki własne
Środki z Funduszu Pracy
Razem kwota w złotych
Środki niezbędne do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… IV DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA NA STANOWISKACH PRACY 1.Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana
liczba osób
przez skierowanych bezrobotnych na stanowiskach pracy: a) .......................................................................................
...............................
b) .......................................................................................
...............................
Powiatowy Urząd Pracy w Międzyrzeczu 4
c) .......................................................................................
...............................
d) .......................................................................................
...............................
e) .......................................................................................
...............................
2. Niezbędne wymagania jakie powinni spełniać kierowane przez PUP osoby bezrobotne (wykształcenie, kwalifikacje, doświadczenie zawodowe, inne) a) ................................................................................................................................................ b) ................................................................................................................................................ c) ................................................................................................................................................ d) ................................................................................................................................................ e) ................................................................................................................................................ 3. Przewidywany termin zatrudnienia bezrobotnych: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
4. Przewidywana wysokość wynagrodzenia (brutto) miesięcznie na jednego zatrudnionego stanowisko
wynagrodzenie
a) .......................................................................................
...............................
b) .......................................................................................
...............................
c) .......................................................................................
...............................
d) .......................................................................................
...............................
V.
KWOTA
PONIESIONYCH
STANOWISKACH
PRACY
KOSZTÓW
SKIEROWANYCH
Z
TYT.
ZATRUDNIENIA
BEZROBOTNYCH
W
NA
OKRESIE
24 MIESIĘCY 1. Wynagrodzenie skierowanego(nych) bezrobotnego(nych) a) Kwota wynagrodzenia brutto
...........................................................................................
b) Składka na ubezpieczenie społeczne od tego wynagrodzenia ….............................................. Powiatowy Urząd Pracy w Międzyrzeczu 5
2. Przesłanki skłaniające pracodawcę do wyposaŜenia i doposaŜenia stanowisk pracy dla bezrobotnych ............................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... PROPONUJĘ FORMĘ ZABEZPIECZENIA ZWROTU ŚRODKÓW W POSTACI PORĘCZYCIELI: - ………………………………………………………………………………………………… - ………………………………………………………………………………………………… /imię i nazwisko poręczyciela, adres zamieszkania/
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 §1 Kodeksu Karnego) oświadczam, Ŝe dane zwarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. .............................
.....................................
data:
podpis wnioskodawcy
VI ZAŁĄCZNIKI: 1.
aktualny odpis zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub aktualny wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego – waŜność dokumentu nie dłuŜej niŜ 6 miesięcy od daty złoŜenia wniosku (w przypadku wymogu takiego wpisu).
2.
zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne
3.
zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu w opłacaniu podatku
4.
opinia banku obsługującego rachunek rozliczeniowy
5.
zaświadczenie o wysokości zadłuŜenia i terminowości spłat w przypadku występowania zadłuŜenia w banku
6.
kserokopia zaświadczenia o nadaniu numeru NIP (oryginał do wglądu),
7.
kserokopia zaświadczenia o nadaniu numeru REGON (oryginał do wglądu),
8.
zaświadczenie o zarobkach dwóch poręczycieli o dochodach brutto minimum 1.700 zł. na jedno stanowisko, trzech poręczycieli na dwa lub trzy stanowiska utworzone.
9.
zaświadczenie z ZUS o liczbie zatrudnionych pracowników , ubezpieczonych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w poszczególnych 6 miesiącach poprzedzających złoŜenie wniosku.
Powiatowy Urząd Pracy w Międzyrzeczu 6
OŚWIADCZENIE Oświadczam, Ŝe : 1. nie zalegam z opłacaniem innych danin publicznych, 2. nie posiadam nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych, 3. nie toczy się w stosunku do przedsiębiorstwa postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację ( dotyczy spółek prawa handlowego, przedsiębiorstw państwowych i spółdzielni). 4. spełniam
warunki określone w rozporządzeniu do otrzymania wnioskowanej
refundacji na wyposaŜenie lub doposaŜenie stanowiska pracy oraz w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis . (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006r.) 5. nie byłem/(am) karany/(a) w okresie 2 lat przed dniem złoŜenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku – Kodeks karny, 6. prowadzę działalność gospodarczą przez okres co najmniej 6-miesięcy, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, bez jej zawieszenia w okresie 6 miesięcy przed dniem złoŜenia wniosku. 7. nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej. 8. nie jest prowadzone postępowanie w sprawach dotyczących pomocy publicznej. 9. nie byłem w trudnej sytuacji finansowej w okresie 3 ostatnich lat obrotowych. Oświadczam, Ŝe zapoznałem się z warunkami jakie są wymagane aby otrzymać środki z Funduszu Pracy na wyposaŜenie i doposaŜenie stanowisk pracy. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k) oświadczam, Ŝe dane zwarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Międzyrzecz, dnia ..........................................
Powiatowy Urząd Pracy w Międzyrzeczu 7
………………………….. podpis wnioskodawcy
OŚWIADCZENIE
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposaŜenia lub doposaŜenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej z dnia 25.07.2011r. (Dz.U. Nr 155 poz.922 ). Na podstawie art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 415 z późn.zm. ), oświadczam, iŜ zobowiązuje się do: 1. utrzymania utworzonego stanowiska w pełnym wymiarze czasu pracy przez okres co najmniej 2 lat. 2. do niezwłocznego informowania urzędu o moŜliwości przekroczenia granic dopuszczalności pomocy wraz z załączoną szczegółową dokumentacją kosztów. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k) oświadczam, Ŝe dane zwarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Międzyrzecz, dn. ……………….
………….………………….…………… (pieczątka i podpis składającego oświadczenie
WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY W MIĘDZYRZECZU
Powiatowy Urząd Pracy w Międzyrzeczu 8
1.Informacja pracownika ds. przyznawania refundacji z Funduszu Pracy z tyt. wyposaŜenia i doposaŜenia stanowiska pracy: a) Imię i nazwisko wnioskodawcy : ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. b) wywiązywanie się z zobowiązań wobec PUP Międzyrzecz: ................................................................................................................................................. ...............................................................................................................................................
................................................... ( podpis pracownika )
2.Opinia komisji ds. rozpatrywania wniosków o przyznanie refundacji z tyt. wyposaŜenia i doposaŜenia stanowiska pracy: A. data przedstawienia wniosku na komisji : .......................................................... B. Komisja w składzie:
1. Przewodnicząca 2. Z-ca Przewodniczącej – 3. Członek komisji – 4. Członek Komisji – Proponuje się przyznać / nie przyznać * refundację z tyt. wyposaŜenia i doposaŜenia stanowiska pracy w kwocie ......................................................... słownie: .................................................................................................................................................. na ………………….. stanowiska pracy. Uzasadnienie : ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... W przypadku odmowy uzasadnienie :
Powiatowy Urząd Pracy w Międzyrzeczu 9
....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Podpisy członków komisji: 1. ......................................................
2. .....................................................
3. ......................................................
4. .....................................................
3. Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Międzyrzeczu: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………… (Podpis i pieczęć Dyrektora PUP)
Powiatowy Urząd Pracy w Międzyrzeczu 10