Revista Baiana de Saúde Pública - v41 n1 2017

REVISTA BAIANA DE SAÚDE PÚBLICA Órgão Oficial da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia

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CONSELHO EDITORIAL

Editorial Board

Rev. baiana saúde pública

Salvador

v. 41

n. 1

p. 1-266

jan./mar. 2017

ISSN: 0100-0233 ISSN (on-line): 2318-2660

Governo do Estado da Bahia Secretaria da Saúde do Estado da Bahia INDEXAÇÃO | INDEXING | INDEXACIÓN Periódica: Índice de Revistas Latinoamericanas em Ciências (México) Sumário Actual de Revista, Madrid LILACS-SP – Literatura Latinoamericana em Ciências de La Salud – Salud Pública, São Paulo Revisão e normalização de originais | Review and standardization | Revisión y normalización: Yayá Comunicação Revisão de provas | Proofreading | Revisión de pruebas: Yayá Comunicação Revisão técnica | Technical review | Revisión técnica: Lucitânia Rocha de Aleluia Tradução/revisão inglês | Translation/review english | Revisión/traducción inglés: Yayá Comunicação Tradução/revisão espanhol | Translation/review spanish | Traducción/revisión español: Yayá Comunicação Editoração eletrônica | Electronic publishing | Editoración electrónica: Yayá Comunicação Capa | Cover | Tapa: detalhe do portal da antiga Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (Solar do século XVIII) Fotos | Photos | Fotos: Paulo Carvalho e Rodrigo Andrade (detalhes do portal e azulejos) Periodicidade – Trimestral | Periodicity – Quarterly | Periodicidad – Trimestral Tiragem – 100 exemplares | Circulation – 100 copies | Tirada – 100 ejemplares Distribuição – gratuita | Distribution – free of charge | Distribución – gratuita Revista Baiana de Saúde Pública é associada à Associação Brasileira de Editores Científicos Revista Baiana de Saúde Pública is associated to Associação Brasileira de Editores Científicos Revista Baiana de Saúde Pública es asociada a la Associação Brasileira de Editores Científicos

Revista Baiana de Saúde Pública / Secretaria da Saúde do Estado da Bahia. - v. 41, n. 1, jan./mar. 2017 Salvador: Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, 2017.

Trimestral.

Publicado também como revista eletrônica.

ISSN 0100-0233 E-ISSN 2318-2660 1. Saúde Pública - Bahia - Periódico. IT

CDU 614 (813.8) (05)

S U M Á R I O

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C O N T E N T S

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S U M A R I O

EDITORIAL | EDITORIAL | EDITORIAL 7 Lucitânia Rocha de Aleluia ARTIGOS ORIGINAIS DE TEMAS LIVRES FREE THEMED ORIGINAL ARTICLES ARTÍCULOS ORIGINALES DE TEMAS LIBRES CONTAMINAÇÃO MICROBIANA EM CANUDOS PLÁSTICOS COLETADOS EM LANCHONETES E BARES DE MUNICÍPIOS DO VALE DO TAQUARI (RS)

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MICROBIAL CONTAMINATION IN PLASTIC STRAWS COLLECTED IN SNACK BARS AND BARS OF TAQUARI VALLEY MUNICIPALITIES, RS CONTAMINACIÓN MICROBIOLÓGICA EN PAJAS PLÁSTICAS, RECOGIDAS EN LONCHERÍAS Y BARES DE MUNICIPIOS DEL VALLE DO TAQUARI, RS Miguel Angelo Sulzbach, Johan Prediger, Rosângela Uhrig Salvatori DOENÇAS E AGRAVOS DO TRABALHO EM MINAS GERAIS DE 2008 A 2012

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WORK DISEASES AND INJURIES IN MINAS GERAIS FROM 2008 TO 2012 ENFERMEDADES Y LESIONES DE TRABAJO EN MINAS GERAIS, BRASIL, 2008-2012 Paula de Oliveira Dazini, Rafaela Caetano Horta de Lima, Thaís Pereira Goulart, Guilherme Guimarães Moreira Balbi, Vitor de Assis Almeida ANÁLISE DA COMPLETUDE DAS PRESCRIÇÕES MÉDICAS DE ANTIMICROBIANOS DISPENSADAS EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA DE JEQUIÉ, BAHIA

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ANALYSIS OF THE COMPLETENESS OF ANTIMICROBIAL MEDICAL PRECRIPTIONS DISPENSED IN COMMUNITY PHARMACY OF JEQUIÉ, BAHIA ANÁLISIS DE LA COMPLETITUD DE LAS PRESCRIPCIONES MÉDICAS DE ANTIMICROBIANOS DISPENSADAS EN UNA FARMACIA COMUNITARIA EN JEQUIÉ, BAHIA Carlos Daniel Silva Alves, Ramon Gomes dos Santos, Gisele da Silveira Lemos ELEMENTOS DA ATENÇÃO EM SAÚDE CONTRIBUINTES PARA A CRONIFICAÇÃO DO TRAUMA ORTOPÉDICO

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ELEMENTS OF HEALTH CARE WHICH CONTRIBUTE TO CHRONICITY OF ORTHOPEDIC TRAUMA ELEMENTOS DE LA ATENCIÓN EN SALUD CONTRIBUYENTES PARA LA CRONICIDAD DEL TRAUMA ORTOPÉDICO Carla Gabriela Wünsch, Laura Filomena Santos de Araújo, Roseney Bellato A ATENÇÃO BÁSICA E A REDE DE SAÚDE DE JUAZEIRO, BAHIA (2001-2012):UMA ANÁLISE NEOINSTITUCIONALISTA

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BASIC ATTENTION AND JUAZEIRO HEALTH NETWORK, BAHIA (2001-2012): A NEOINSTITUTIONAL ANALYSIS LA ATENCIÓN BÁSICA Y LA RED DE SALUD DE JUZEIRO, BAHIA (2001-2012): UN ANÁLISIS NEOINSTITUCIONALISTA Cássia Menaia França Carvalho Pitangueira, Carlos Henrique Assunção Paiva COMPETÊNCIAS E HABILIDADES NOS CURRÍCULOS DA GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA NO BRASIL

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SKILLS AND ABILITIES IN THE CURRICULA OF PUBLIC HEALTH BACHELOR DEGREES IN BRAZIL COMPETENCIAS Y HABILIDADES EN LOS CURRÍCULOS DEL BACHILLERATO EN SALUD PÚBLICA EN BRASIL Andrey Almeida Loiola, Eliana Goldfarb Cyrino, Fabíola Lucy Fronza Alexandre RISCOS ERGONÔMICOS EM UMA EMPRESA DE EXTRAÇÃO DE ÓLEOS VEGETAIS ERGONOMIC RISK IN A VEGETABLE OILS EXTRACTION COMPANY RIESGOS ERGONÓMICOS EN UNA EMPRESA DE EXTRACCIÓN DE ACEITES VEGETALES Evangileno Nunes Leal, Januário Gomes Mourão e Lima

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CONHECIMENTO E COMPORTAMENTO DOS ADOLESCENTES DE UMA ESCOLA PÚBLICA SOBRE SEXUALIDADE E MÉTODOS CONTRACEPTIVOS

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KNOWLEDGE AND BEHAVIOR OF ADOLESCENTS FROM A PUBLIC SCHOOL ABOUT SEXUALITY AND CONTRACEPTION METHODS CONOCIMIENTO Y COMPORTAMIENTO DE ADOLESCENTES DE UNA ESCUELA PÚBLICA SOBRE SEXUALIDAD Y MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS Ernandes Gonçalves Dias, Sandra Antunes Jorge, Bruno Vinícius Cantuária Alves, Janine Cinara Silveira Alves SÍNDROME DE BURNOUT NO CONTEXTO DA ENFERMAGEM

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BURNOUT SYNDROME IN THE CONTEXT OF NURSING SÍNDROME DE BURNOUT EN EL CONTEXTO DE LA ENFERMERÍA Artemísia Lima Mourão, Anne Carolinne de Carvalho Costa, Erica Micaelle Melo Silva, Katherine Jeronimo Lima INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA EM MINAS GERAIS, ENTRE 1999 E 2007

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HOSPITALIZATION DUE TO PRIMARY CARE SENSITIVE CONDITIONS IN MINAS GERAIS, BRAZIL, BETWEEN 1999 AND 2007 HOSPITALIZACIONES POR ENFERMEDADES SENSIBLES A LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN MINAS GERAIS, ENTRE 1999 Y 2007 Éder Samuel Bonfim Esteves Oliveira, Veneza Berenice de Oliveira, Antônio Prates Caldeira SOBREPESO E OBESIDADE INFANTIL: CONHECIMENTOS E PERCEPÇÕES DOS PROFESSORES DE CRECHES PÚBLICAS

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CHILDHOOD OVERWEIGHT AND OBESITY: KNOWLEDGE AND PERCEPTIONS OF TEACHERS IN DAY CARE CENTERS SOBREPESO Y OBESIDAD INFANTIL: CONOCIMIENTOS Y PERCEPCIONES DE LOS PROFESORES DE GUARDERÍAS PÚBLICAS Álvaro Diógenes Leite Fechine, Márcia Maria Tavares Machado, Ana Cristina Lindsay, Marly Augusto Cardoso, José Arimatéa Barros Bezerra, Carlos André Moura Arruda ARTIGOS DE REVISÃO REVIEW ARTICLES ARTÍCULOS DE REVISIÓN EDUCAÇÃO EM SAÚDE COMO ESTRATÉGIA PARA O CONTROLE DO DIABETES MELLITUS: REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA

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HEALTH EDUCACION AS A STRATEGY FOR THE CONTROL OF DIABETES MELLITUS: INTEGRATIVE LITERATURE REVIEW EDUCACIÓN DE LA SALUD COMO UNA ESTRATEGIA PARA CONTROLAR LA DIABETES MELLITUS: REVISIÓN INTEGRADORA DE LA LITERATURA Valesca Patriota de Souza, Eliane Maria Ribeiro de Vasconcelos ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER DE PELE

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NURSES’ PERFORMANCE ON THE EARLY DETECTION OF SKIN CANCER ACTUACIÓN DEL ENFERMERO EN LA DETECCIÓN TEMPRANA DE CÁNCER DE PIEL Renata Oliveira Maciel dos Santos DOENÇAS EMERGENTES EM POPULAÇÕES VULNERÁVEIS: UMA REFLEXÃO SOBRE A SÍNDROME PULMONAR POR HANTAVÍRUS

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EMERGING DISEASES IN VULNERABLE POPULATIONS: A REFLECTION ON HANTAVIRUS PULMONARY SYNDROME ENFERMEDADES EMERGENTES EN POBLACIONES VULNERABLES: UNA REFLEXIÓN SOBRE EL SÍNDROME PULMONAR POR HANTAVÍRUS Ana Cláudia Pereira Terças, Vagner Ferreira do Nascimento, Alba Valéria Gomes de Melo, Mariano Martinez Espinosa, Marina Atanaka, Elba Regina Sampaio de Lemos VIOLÊNCIA URBANA, SAÚDE E “SENTIMENTO”: PERCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA URBAN VIOLENCE, HEALTH AND “FEELING”: THE PERCEPTION OF FAMILY HEALTH STRATEGY PROFESSIONALS VIOLENCIA URBANA, SALUD Y “SENTIMIENTO”: LA PERCEPCIÓN DE LOS PROFESIONALES DE LA ESTRATEGIA SALUD DE LA FAMILIA Luciana Valadão Alves Kebian, Fátima Cecchetto

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EFEITOS DOS EXERCÍCIOS FISIOTERAPÊUTICOS NAS MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS IDIOPÁTICAS: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

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EFFECTS OF PHYSIOTHERAPEUTIC EXERCISES IN IDIOPATHIC INFLAMMATORY MYOPATHIES: A SYSTEMATIC REVIEW EFECTOS DE LOS EJERCICIOS FISIOTERAPÉUTICOS EN LAS MIOPATÍAS INFLAMATORIAS IDIOPÁTICAS: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA Matheus Santos Gomes Jorge, Lia Mara Wibelinger, Bruna Knob, Caroline Zanin RELATO DE EXPERIÊNCIA EXPERIENCE REPORT RELATO DE EXPERIENCIA IMPRESSÕES DE ESTAGIÁRIAS DE ENFERMAGEM QUANTO À IMPLANTAÇÃO DE UM SISTEMA DE INFORMAÇÕES NA ATENÇÃO BÁSICA

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NURSING TRAINEES’ IMPRESSIONS ABOUT THE IMPLEMENTATION OF AN INFORMATION SYSTEM IN PRIMARY CARE LAS IMPRESIONES DE LOS ALUMNOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS CON LA APLICACIÓN DE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN EN LA ATENCIÓN PRIMARIA Maria da Conceição Costa Rivemales, Daiana Gleice Ramos Santos, Raisa Noelia Sant’Ana RESUMO DE TESE TESIS OF MASTER DEGREE’ TESIS DE MAESTRÍA FEBRE MACULOSA NO BRASIL: SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA ATUAL E A DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA DE CARRAPATOS EM CENÁRIOS DE MUDANÇAS CLIMÁTICAS

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SPOTTED FEVER IN BRAZIL: CURRENT EPIDEMIOLOGICAL PROFILE AND THE GEOGRAPHICAL DISTRIBUTION OF TICKS IN CLIMATE CHANGE SCENARIOS LA FIEBRE MANCHADA EN BRASIL: SITUACIÓN ACTUAL EPIDEMIOLÓGICA Y DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA DE GARRAPATAS EN ESCENARIOS DE CAMBIO CLIMÁTICO Stefan Vilges de Oliveira DIRETRIZES PARA AUTORES GUIDELINES FOR AUTHORS DIRECTRIZES PARA AUTORES

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Quero agradecer a todos os que, de diversas formas, contribuíram e participaram da consolidação da Revista Baiana de Saúde Pública (RBSP). Sinto-me muitíssimo honrada em fazer parte da equipe que atua nesse periódico. O exercício do cargo de editora executiva tem sido de grande aprendizado em minha caminhada. As barreiras com as quais tenho me defrontado têm me estimulado a prosseguir e terminam por se constituir em formas de alcançar vitórias profissionais importantes.

O ano de 2017, certamente, será especial para a Revista, pois precisará, de forma imperiosa, vencer os obstáculos e as limitações que já se vislumbram. Entretanto, com boas energias e dispostos a empreender para galgarmos e alcançarmos êxito em nossos objetivos, continuaremos a produzir e a disseminar o conhecimento científico, tornando a RBSP um periódico que verse sobre as questões de saúde da população e do Sistema de Saúde do Brasil.

Lucitânia Rocha de Aleluia Editora Executiva

v. 41, n. 1, p. 7-8 jan./mar. 2017

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Revista Baiana de Saúde Pública

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

CONTAMINAÇÃO MICROBIANA EM CANUDOS PLÁSTICOS COLETADOS EM LANCHONETES E BARES DE MUNICÍPIOS DO VALE DO TAQUARI (RS) Miguel Angelo Sulzbacha Johan Predigerb Rosângela Uhrig Salvatoric Resumo Canudos plásticos utilizados para consumo de refrigerantes e outras bebidas podem influenciar na contaminação microbiana, devido à má fiscalização higiênico-sanitária na sua fabricação. Este estudo teve como objetivo quantificar os microrganismos presentes em canudos plásticos utilizados em bares e lanchonetes de municípios do Vale do Taquari, Rio Grande do Sul, Brasil. Trata-se de estudo quantitativo e descritivo. A análise das cinco amostras de canudos plásticos coletadas em cada um dos 15 bares e lanchonetes escolhidos aleatoriamente foi efetuada no laboratório de microbiologia da Universidade do Vale do Taquari, para os seguintes microrganismos: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa e fungos. Considerou-se como amostra os cinco canudos coletados em cada bar ou lanchonete. Cada amostra foi analisada em triplicata.

O resultado das análises não apontou a presença de Enterococcus spp. e Pseudomonas aeruginosa, mas identificou a presença de Staphylococcus spp. em cinco amostras (33,3%), de fungos em cinco amostras (33,3%) e de coliformes totais em uma amostra (6,6%).

Concluiu-se que Staphylococcus spp., coliformes totais, bolores e leveduras (fungos) foram os microrganismos que prevaleceram nas amostras dos canudos plásticos utilizados em bares e lanchonetes de municípios do Vale do Taquari, Rio Grande do Sul, Brasil.

Palavras-chave: Canudos. Contaminação microbiana. Microrganismos.

Biomédico. Cruzeiro do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil.

Biomédico. Mestre em Biotecnologia. Lajeado, Rio Grande do Sul, Brasil. c Bióloga. Mestre em Microbiologia Agrícola e Ambiente, área de alimentos. Lajeado, Rio Grande do Sul, Brasil.

Endereço para correspondência: Rua Bento Gonçalves, número 747, Centro. Cruzeiro do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil. CEP: 95930-000. E-mail: mig.angelo@hotmail.com a

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MICROBIAL CONTAMINATION IN PLASTIC STRAWS COLLECTED IN SNACK BARS AND BARS OF TAQUARI VALLEY MUNICIPALITIES, RS Abstract Plastic straws used to consume soft drinks and other beverages may influence microbial contamination due to poor sanitary inspection in their manufacture. This study aimed to quantify the microorganisms present in plastic straws used in bars and snack bars of Taquari Valley municipalities, Rio Grande do Sul, Brazil. The analysis of the five samples of plastic straws collected at each of the 15 randomly chosen bars and snack bars was carried out in the microbiology laboratory of Univates, for the following microorganisms: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa and fungi. The five straws collected in each bar or snack bar were considered as samples. Each sample was analyzed in triplicate. The results of the analyses did not indicate the presence of Enterococcus spp. and Pseudomonas aeruginosa, but identified the presence of Staphylococcus spp. in five samples (33.3%), fungi in five samples (33.3%) and total coliforms in one sample (6.6%). In conclusion, Staphylococcus spp., total coliforms, molds and yeasts (fungi) were the pearlescent microorganisms in the samples of plastic straws used in bars and snack bars of the municipalities of Taquari Valley, Rio Grande do Sul, Brazil.

Keywords: Straws. Microbial contamination. Microorganisms.

CONTAMINACIÓN MICROBIOLÓGICA EN PAJAS PLÁSTICAS, RECOGIDAS EN LONCHERÍAS Y BARES DE MUNICIPIOS DEL VALLE DO TAQUARI, RS Resumen Pajas plásticas utilizadas para el consumo de refrescos y otras bebidas pueden influir en la contaminación microbiana, debido a la mala fiscalización higiénico-sanitaria en su fabricación. Este estudio tuvo como objetivo cuantificar los microorganismos presentes en pajas plásticas utilizadas en bares y loncherías de municipios del Valle del Taquari, Rio Grande do Sul, Brasil. El análisis de las cinco muestras de pajas plásticas recogidas en cada uno de los 15 bares y locherías elegidos aleatoriamente fue efectuado en el laboratorio de microbiología de Univates, para los siguientes microorganismos: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa y hongos. Se consideró como muestra las cinco pajas recogidas en cada bar o lonchería. Cada muestra se realizó en triplicada. El resultado de los análisis no indica

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la presencia de Enterococcus spp. y Pseudomonas aeruginosa, pero identificó la presencia de Staphylococcus spp. en cinco muestras (33,3%), de hongos en cinco muestras (33,3%) y de coliformes totales en una muestra (6,6%). Se concluyó que Staphylococcus spp., coliformes totales, mohos y levaduras (hongos) fueron los microrganismos que prevalecieron en las muestras de pajas plásticas utilizadas en bares y loncherías de municipios del Valle del Taquari, Rio Grande do Sul, Brasil.

Palabras clave: Pajas. La contaminación microbiana. Microrganismos.

INTRODUÇÃO A segurança alimentar é assunto presente no cotidiano humano. A dúvida sobre suas condições põe em questão a qualidade dos alimentos consumidos, seus processos de produção e utensílios para seu consumo, além de expor os consumidores à possibilidade de contrair doenças alimentares ou até mesmo a surtos de doenças alimentares, em casos mais extremos.

As doenças de origem alimentar, principalmente causadas por bactérias e fungos ou suas toxinas, são reconhecidas como um problema de saúde pública de grande abrangência no mundo, causando morbidade e mortalidade na população e perdas na economia, além de afetar a confiança do consumidor nos estabelecimentos comerciais de alimentos envolvidos1-2.

Com a globalização, estudos relacionados à saúde passaram a ser de vital importância para manter os indivíduos saudáveis. A qualidade da alimentação vem sendo aprimorada e colocada em lugar de importância para a preservação da saúde dos indivíduos.

O elevado número de toxinfecções alimentares e a gravidade das doenças transmitidas por alimentos são uma preocupação constante. O hábito cada vez mais rotineiro de realizar refeições fora de casa tem levado as pessoas a utilizarem bares e restaurantes em razão da facilidade e rapidez de atendimento3. As infecções por bactérias e fungos presentes nos alimentos, em equipamentos e materiais utilizados para preparo e consumo, tornaram-se foco de estudos para prevenção já que podem ser reconhecidas como um problema de saúde pública. Devido à má fiscalização higiênico-sanitária na fabricação de embalagens externas, podem ocorrer contaminações microbianas nos alimentos envolvidos4.

Os alimentos não são nocivos à saúde quando a contaminação por microrganismos atende aos parâmetros higiênicos. Entretanto, quando são administrados, manipulados e/ou armazenados de maneira inadequada, podem causar intoxicação ou infecção alimentar, principalmente em crianças e idosos. Os principais microrganismos de origem bacteriana que podem contaminar recipientes e alimentos, por estarem presentes em grandes quantidades

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no ambiente de manipulação de alimentos, são Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus spp. e Pseudomonas aeruginosa5.

Microrganismos são capazes de causar doenças em função de sua alta capacidade de disseminação e multiplicação em diferentes tipos de matéria orgânica. Em materiais inertes, os microrganismos podem permanecer viáveis até que encontrem o substrato ideal para sua reprodução. Microrganismos, como Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa e fungos, podem ser veiculados por materiais inertes, como equipamentos, utensílios e outros que entram em contato com alimentos3. Sendo assim, é importante identificar, nos diversos recipientes utilizados pelos consumidores, como canudos, a possibilidade de representarem fontes de contaminação4.

Parte-se do princípio de que canudos plásticos para bebidas podem transmitir microrganismos aos seus usuários. O presente estudo objetiva a verificação da contaminação microbiana presente em canudos plásticos disponibilizados em bares e lanchonetes de municípios do Vale do Taquari, Rio Grande do Sul, Brasil.

MATERIAL E METODOS Trata-se de um estudo quantitativo e descritivo desenvolvido em 15 lanchonetes e bares escolhidos aleatoriamente em cidades do Vale do Taquari (RS), no período de agosto a dezembro de 2014. Foram coletadas 5 amostras de canudos em cada local, com a utilização de luvas. Após serem colocadas em sacos estéreis de stomacher, foram levadas ao Laboratório Didático, de acordo com as recomendações do Laboratório Unianálises de Microbiologia da Univates, para posterior análise.

Para as análises microbiológicas adaptou-se as metodologias previstas no Compendium of Methods for the Microbiological Examination of Foods6, para os seguintes microrganismos: coliformes, Enterococcus app., Staphylococcus aureus e bolores e leveduras (fungos).

As amostras foram cortadas e adicionados 250 mL de solução salina peptonada e depois agitadas no homogeneizador Stomacher. Em seguida, os microrganismos foram inoculados em diferentes meios de cultura específicos e todos foram feitos em triplicata e em duas diluições (100 e 10-1): Ágar Baird-Parker, para Staphylococcus aureus, Cetrimide Ágar, para Pseudomonas aeruginosa, Ágar Kenner Fecal para Enterococcus spp., Agar Dichloran Glycerol (DG-18) para bolores e leveduras (fungos) e Ágar VRB para Escherichia coli.

Para o isolamento dos coliformes, foi semeado 1,0 mL em placas de Petri estéreis, seguido da adição de Ágar Vermelho Violeta, sobre camada, sendo incubado por 24 horas a 36 ºC.

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Para confirmação de coliformes totais, foram escolhidas três colônias e inoculadas no Caldo Verde Brilhante (para coliformes totais) e incubadas por 48 horas. Em seguida, com o auxílio de uma alça bacteriológica, a amostra foi passada para o caldo EC. Para a análise de Staphylococcus aureus foi utilizado 0,1 mL na superfície do Agar Baird Parker, sendo incubado por 48 horas a 36 ºC. Colônias típicas de S. aureus foram submetidas a provas bioquímicas de coagulase para confirmação de coagulase positiva.

Transferiu-se 0,1 mL de cada tubo de cultivo de BHI para tubos estéreis contendo 0,3 mL de plasma de coelho. Incubou-se a 36 °C, por 6 horas.

Um inóculo de 1,0 mL foi retirado da primeira diluição de diluente e isolado em Ágar Kenner Fecal (KF) para o cultivo de Enterococcus spp. As placas foram incubadas por 24 horas a 36 ºC. Na análise de bolores e leveduras (fungos) seguiu-se a mesma metodologia para estafilococos, sendo inoculado 0,1 mL na superfície do Ágar Dicloran Glicose (DG). As placas foram incubadas a 25º C por cinco dias, sendo realizada a contagem das colônias após esse tempo.

Para contagem de Pseudomonas aeruginosa inoculou-se sobre a superfície seca do Ágar Cetrimide 0,1 mL da diluição selecionada; com o auxílio de alça de Drigalski, espalhou-se o inóculo cuidadosamente por toda a superfície do meio até sua completa absorção. Incubaram-se as placas invertidas a 36° C por 24 horas7.

RESULTADOS Todos os canudos avaliados dos bares e lanchonetes estavam em porta-canudos.

Nem todos os microrganismos pesquisados foram encontrados. Houve crescimento apenas de Staphylococcus spp., coliformes totais e bolores e leveduras (fungos). Houve crescimento de algum tipo de microrganismo em 53% dos locais pesquisados; em 47% deles não houve nenhum de crescimento microbiano. Das amostras pesquisadas, as que tiveram maior número de unidade formadora de colônia (UFC) foram os fungos e Staphylococcus spp. Houve ausência de Enterococcus spp. e Pseudomonas aeruginosa em todas as amostras analisadas, totalizando-se, assim, 15 amostras negativas. A presença de Staphylococcus spp. ocorreu em 5 (33,3%) amostras, coliformes totais em 1 (6,6%) e fungos em 5 (33,3%) amostras.

O teste de coagulase deu negativo para todas as amostras de Staphylococcus spp. pesquisadas. Portanto, o resultado foi expressado em Staphylococcus spp. Para Escherichia coli, como não houve crescimento no caldo EC, o resultado foi expressado como coliformes totais.

Já para a pesquisa de Pseudomonas aeruginosa e Enterococcus spp. não houve crescimento em nenhuma amostra.

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Os fungos e os Staphylococcus spp. foram os microrganismos de maior presença na pesquisa, estando presente em 33,3% das amostras.

DISCUSSÃO O risco alimentar igual a zero é impraticável, tendo em vista a complexidade da cadeia de distribuição e a natureza humana8. A indústria alimentícia, bem como a indústria que produz equipamentos e utensílios envolvendo o consumo de alimento, tem trabalhado para garantir a segurança alimentar, devido à pressão que a sociedade moderna exerce, controlando e denunciando as irregularidades.

As amostras positivas para Staphylococcus podem ser atribuídas aos manipuladores dos canudos, tanto durante sua produção e embalagem como no próprio bar ou lanchonete onde as amostras foram colhidas, sendo contaminados pelos manipuladores de alimentos ou pelos próprios usuários, ao retirarem um canudo do porta-canudos.

Esses resultados corroboram os encontrados em pesquisa que concluiu que os manipuladores de alimentos também podem ser considerados fatores de risco na produção do alimento, tendo em vista que mesmo pessoas assintomáticas podem ser portadoras de Staphylococcus aureus, principalmente na garganta, fossas nasais e mãos9.

Em relação aos resultados encontrados para bolores e leveduras (fungos), podem ser atribuídos à característica de ubiquidade desses micro-organismos, sendo encontrados em todos os ambientes pela grande versatilidade de dispersão dos seus esporos. Equipamentos e utensílios com higienização deficiente têm sido responsáveis, isoladamente ou de forma associada a outros fatores, por alterações de alimentos, principalmente por fungos10.

Vale ressaltar que, no Brasil, ainda não há legislação que trate desse tema especificamente, o que dificulta ações corretivas pelos órgãos reguladores. Além disso, há necessidade de definição de padrões ou recomendações adequadas à condição brasileira.

A ampliação da Lei n. 3.655, de 1º de outubro de 2003, da Câmara Municipal do Rio de Janeiro, e a aprovação de leis regulamentando todas as fases de produção, estocagem e manuseio dos canudos de plásticos poderão contribuir para a redução de contaminações de origem bacteriana ou fúngica dos produtos.

CONCLUSÃO De acordo com os resultados, conclui-se que Staphylococcus spp., coliformes totais, bolores e leveduras (fungos) foram os microrganismos que prevaleceram nas amostras dos canudos. Destaca-se, assim, a importância desses microrganismos como possíveis

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desencadeadores de quadros de intoxicação alimentar. Contudo, não foi comprovada a associação de fatores de risco de contaminação bacteriana e fúngica e a presença desses microrganismos na embalagem fechada de canudos. São necessárias intervenções no controle higiênico-sanitário, desde a etapa de fabricação até a exposição para o consumidor final dos canudos. A aprovação de leis regulamentando todas as fases de produção dos canudos de refrigerantes poderá contribuir com a redução dos riscos sanitários relacionados ao produto.

A prática de utilização de embalagens individuais e protegidas de canudos deve ser implantada nos estabelecimentos, para que a hipótese de contaminação de origem bacteriana ou fúngica seja reduzida nesses estabelecimentos.

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Miguel Angelo Sulzbach e Rosângela Uhrig Salvatori.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Miguel Angelo Sulzbach, Johan Prediger e Rosângela Uhrig Salvatori.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Miguel Angelo Sulzbach.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Miguel Angelo Sulzbach, Johan Prediger e Rosângela Uhrig Salvatori.

REFERÊNCIAS 1. Ristow AM, Silva MJA, Ferreira LMF, Souza KF, Cortez NMS, Miranda ZB. Avaliação higiênico-sanitária das unidades de alimentação e nutrição localizadas nos Campi de uma Universidade do Rio de Janeiro. Hig aliment.

2007:21(150):356.

2. Mesquita MO, Daniel AP, Saccol ALF, Milani LIG, Fries LM. Qualidade microbiológica no processamento do frango assado em unidade de alimentação e nutrição. Ciênc Tecnol Aliment. 2006:26(1):198-203.

3. Lima JS, Oliveira LF. O crescimento do restaurante self-service: aspectos positivos e negativos para o consumidor. Hig aliment. 2005 mar;19(129):45-53.

4. Oliveira K, Agenor BKF, Branquinho DSP, Silva LCO, Oliveira TBO. Avaliação microbiológica de canudos plásticos em bares e lanchonetes do município de Bela Vista de Goiás-GO. Trabalho apresentado na 63a Reunião Anual da Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência; 2011 jul 10-15; Goiânia: SBPC; 2011 [citado 2011 jul 15]. Disponível em: http://www.sbpcnet.org.br/ livro/63ra/resumos/resumos/4599.htm

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Recebido: 31.8.2015. Aprovado: 29.9.2016. Publicado: xx.xx.2017.

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DOI: xxx

Revista Baiana de Saúde Pública

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

DOENÇAS E AGRAVOS DO TRABALHO EM MINAS GERAIS DE 2008 A 2012 Paula de Oliveira Dazinia Rafaela Caetano Horta de Limab Thaís Pereira Goulartc Guilherme Guimarães Moreira Balbid Vitor de Assis Almeidae Resumo A notificação dos acidentes de trabalho é de fundamental importância na gestão da saúde pública, tendo grande impacto no atendimento dos serviços de emergência e nos benefícios acidentários da Previdência Social. O objetivo deste estudo foi realizar uma análise descritiva dos dados de doenças ou agravos relacionados ao trabalho notificados em Minas Gerais, Brasil por meio de sistemas de informação do SUS, disponíveis no DATASUS. Tratou-se de estudo ecológico, exploratório descritivo, quantitativo, retrospectivo, apoiado em análise de base de dados secundários, no período de janeiro de 2008 a dezembro de 2012. Os resultados apontaram um aumento de 101,1% na proporção de municípios com casos de doenças ou agravos notificados relacionados ao trabalho e de 39,1% na taxa de acidentes de trabalho em Minas Gerais por 100 mil habitantes, taxa não proporcional ao crescimento populacional do estado no mesmo período. Concluiu-se que havia ainda um grande sub-registro nos sistemas de informação, principalmente no Sistema de Informação de Agravos de Notificação, apesar do crescimento das variáveis analisadas.

Palavras-chave: Notificação de acidentes de trabalho. Saúde do trabalhador. Saúde pública.

Graduada em Nutrição. Mestranda em Saúde Coletiva pela Universidade Federal de Juiz de Fora. Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil. b Graduada em Nutrição. Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil. c Graduada em Serviço Social. Mestra em Saúde Coletiva. Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil. d Médico. Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil. e Graduando em Educação Física pela Universidade Federal de Juiz de Fora. Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil.

Endereço para correspondência: Avenida dos Andradas, número 222, Centro. Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil.

CEP: 36036-000. E-mail: paula_dazini@hotmail.com a

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WORK DISEASES AND INJURIES IN MINAS GERAIS FROM 2008 TO 2012 Abstract The notification of occupational accidents has fundamental importance to the management of public health, with great impact on the attendance of emergency services and accidental benefits of Social Security. The objective of this study was to conduct a descriptive analysis of work diseases and injuries data reported in Minas Gerais, Brazil by means of SUS information systems available in DATASUS. This was an ecological, exploratory, descriptive, quantitative, retrospective study, based on secondary data analysis, from January 2008 to December 2012. The results indicated a 101.1% increase to the proportion of municipalities with reported cases of work related diseases or injuries and 39.1% to the rate of work accidents in Minas Gerais per 100,000 habitants, a not proportional rate to the state’s population growth in the same period. In conclusion, there was still a great underreporting to the information systems, especially in the Notification of Injury Information System, despite the growth of the analyzed variables.

Keywords: Occupational accidents registry. Occupational health. Public health.

ENFERMEDADES Y LESIONES DE TRABAJO EN MINAS GERAIS, BRASIL, 2008-2012 Resumen La notificación de los accidentes de trabajo es de fundamental importancia para la gestión de la salud pública, teniendo gran impacto en la atención de los servicios de emergencia y en los beneficios accidentales de la Seguridad Social. El objetivo de este estudio fue realizar un análisis descriptivo de los datos de enfermedades o molestias relacionados al trabajo notificados en Minas Gerais, Brasil, por medio de sistemas de información del SUS disponibles en DATASUS. Se trató de estudio ecológico, exploratorio descriptivo, cuantitativo, retrospectivo, apoyado en análisis de base de datos secundarios, en el período de enero de 2008 a diciembre de 2012. Los resultados apuntan un aumento del 101,1% en la proporción de municipios con casos de enfermedades o agravios notificados relacionados al trabajo y del 39,1% en la tasa de accidentes de trabajo en Minas Gerais por 100 mil habitantes, tasa no proporcional al crecimiento poblacional del estado en el mismo período. Se concluyó que aún había un gran sub-registro en los sistemas de información, principalmente en el Sistema de Información de Agravios de Notificación,

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Revista Baiana de Saúde Pública

a pesar del crecimiento de las variables analizadas.

Palabras clave: Notificación de accidentes de trabajo. Salud laboral. Salud pública.

INTRODUÇÃO Os acidentes de trabalho, incluindo as doenças relacionadas, apresentam expressiva morbimortalidade, constituem-se importantes problemas de saúde pública e atingem um percentual significativo de trabalhadores1-5. De acordo com estimativas da Organização Internacional do Trabalho (OIT), ocorrem anualmente no mundo cerca de 270 milhões de acidentes de trabalho e aproximadamente 160 milhões de casos de doenças ocupacionais.

Na América Latina, conforme a Organização Mundial de Saúde (OMS), somente 1% a 4% dos acidentes de trabalho são notificados6-7.

A notificação faz-se necessária para identificar as principais causas que levaram ao acidente e/ou à doença, sendo possível associar os dados aos ramos de atividade econômica e aos processos de trabalho, minimizando os determinantes sociais e econômicos dos problemas de saúde coletiva relacionados ao trabalho8. Entretanto, ainda há subnotificação de acidentes ou doenças relacionadas ao trabalho nos municípios do país e os dados da Previdência Social mais amplamente utilizados são parciais e restritos a trabalhadores segurados, que perfazem apenas um terço da população economicamente ativa3,8-10.

A contribuição dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest) implantados no país foi objeto de um estudo desenvolvido em 2012, que analisou a sua contribuição para as notificações de acidentes de trabalho graves e aquelas com exposição a material biológico. Dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), agregados para as áreas de cobertura do Cerest foram utilizados. Os resultados mostraram que a infraestrutura, a quantidade e a capacitação de pessoal são importantes para reduzir a subnotificação dos acidentes de trabalho. Ademais, há necessidade de mais estudos sobre a implantação de Cerest no país, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)11.

Em Minas Gerais (MG), a pesquisa bibliográfica de estudos sobre agravos e doenças relacionadas ao trabalho mostrou que ainda são poucas as publicações sobre essa temática, principalmente as relacionadas aos sistemas de informação em saúde, que possibilitam a análise de dados sobre as condições de trabalho e saúde da população2,12-16.

Dentre os principais sistemas de informação com dados de doenças e agravos relacionados ao trabalho pode-se destacar o Sinan e o Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB), ambos disponíveis no site do Departamento de Informática do SUS (DATASUS).

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Este último apresenta-se como uma forma de democratização da saúde, por meio da informatização das atividades do SUS, dentro de diretrizes tecnológicas adequadas17.

Dessa forma, este artigo tem o objetivo de realizar uma análise descritiva dos dados de doenças ou agravos relacionados ao trabalho, notificados em Minas Gerais, Brasil, por meio de sistemas de informação do SUS, disponíveis no DATASUS. As questões extraídas dessa série histórica contribuem com a discussão das possibilidades e dos limites dos sistemas de informação em saúde, particularmente Sinan e SIAB, no que diz respeito aos acidentes e doenças relacionadas ao trabalho.

MATERIAL E MÉTODOS O cenário do estudo foi o estado de MG, que possui 853 municípios, uma extensão territorial de 586.519,727 km², com 19,6 milhões de habitantes, segundo o Censo Demográfico 2010 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Além disto, apresenta 77 regiões de saúde18.

Trata-se de estudo ecológico, exploratório descritivo, quantitativo, retrospectivo, apoiado em análise de base de dados secundários, os sistemas de informação de base nacional, no período de janeiro de 2008 a dezembro de 2012. Esse período foi selecionado, pelo fato de serem esses os últimos dados disponibilizados pelo DATASUS durante a fase de coleta/ interpretação das informações deste estudo (outubro a dezembro de 2013).

Este estudo considerou diferentes bases de dados compilados do DATASUS: IBGE (população residente por ano), SIAB e SINAN. Na base de dados do IBGE/cidades, foram extraídas informações sobre a população das regiões de saúde de Minas Gerais18.

Os dados do SIAB e do SINAN foram extraídos do DATASUS19.

O indicador selecionado e a fórmula de cálculo podem ser observados no Quadro 1.

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Revista Baiana de Saúde Pública

Quadro 1 – Indicador de proporção de municípios com casos de doenças ou agravos relacionados ao trabalho notificados Indicador

Fórmula de Cálculo (Método de cálculo regional e estadual)

Proporção de municípios com casos de doenças ou agravos relacionados ao trabalho notificados

Número de municípios com casos de doença ou agravo relacionados ao trabalho notificados _______________ X100 Número total de municípios na região ou estado Finalidade: medir a cobertura das notificações de doenças ou agravos relacionados ao trabalho.

Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação.

Parâmetro preconizado pelo MS: 80% dos municípios com casos de doenças ou agravos relacionados ao trabalho notificados.

Observações: Doenças ou agravos relacionados ao trabalho: dermatoses ocupacionais, câncer relacionado ao trabalho, acidente com exposição a material biológico, transtornos mentais, pneumoconioses, intoxicação exógena relacionada ao trabalho e acidentes de trabalho grave.

Fonte: Elaboração própria com base em Brasil18.

A análise dos dados foi realizada por meio de estatística descritiva com o cálculo da variação percentual, após a construção de tabela e gráficos. Foram utilizados os programas Tabnet® e Excel®.

O presente estudo, por trabalhar com dados secundários disponíveis no DATASUS e por não haver variáveis que possibilitassem a identificação dos sujeitos da pesquisa, não necessitou ser submetido à aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CEP).

RESULTADOS Em relação ao número absoluto de notificações de doenças ou agravos relacionados ao trabalho, observou-se o aumento percentual, em MG, entre 2008 e 2012, de 196%, conforme Gráfico 1. Esses dados não demonstram se houve uma melhora dos registros no Sinan ou se houve uma subnotificação anterior nos municípios do estado que justificassem essa curvatura acentuada, uma vez que 57,44% dos municípios de MG não realizaram nenhuma notificação de doença ou agravo do trabalho em 2008.

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Gráfico 1 – Notificação de casos de doenças ou agravos relacionados ao trabalho.

Minas Gerais, Brasil – 2008-2012 20000 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 Minas Gerais

2008 6235

2009 7066

2010 9982

2011 15918

2012 18455

Fonte: Elaboração própria.

Dentre as 77 regiões de saúde do estado de MG, considerando-se a média obtida nos anos de 2008 a 2012, 19 atingiram o parâmetro nacional (80%) do indicador de proporção de municípios com casos de doenças ou agravos relacionados ao trabalho. A região de saúde de Contagem foi a que apresentou o maior quantitativo de municípios com alguma notificação de doenças ou agravos relacionados ao trabalho no período (Tabela 1). Em MG, o parâmetro do indicador foi atingido a partir de 2011 (81,71%), de acordo com a Tabela 1.

Tabela 1 – Municípios com casos notificados de doenças ou agravos relacionados ao trabalho em 19 regiões de saúde por ano. Minas Gerais, Brasil – 2008-2012 (continua)

Araxá

2008 % 75

2009 % 87,5

2010 % 100

2011 % 100

2012 % 100

Total % 92,5

Belo Horizonte/Nova Lima/Caeté

76,92

92,31

84,62

100

100

90,77

Betim

84,62

92,31

100

92,31

100

93,85

100

100

100

100

100

100

Curvelo

63,64

63,64

90,91

90,91

100

81,82

Divinópolis/Santo Antonio do Monte

69,23

76,92

61,54

92,31

100

80

Frutal Iturama

63,64

81,82

100

100

100

89,09

75

75

100

100

100

90

Região de Saúde/Minas Gerais

Contagem

Itaúna Nanuque

100

100

66,67

100

100

93,33

Ouro Preto

100

100

100

100

100

100

Passos Piumhi

72,22

66,67

83,33

100

100

84,44

Patos de Minas

77,78

66,67

77,78

88,89

100

82,22

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Revista Baiana de Saúde Pública

Tabela 1 – Municípios com casos notificados de doenças ou agravos relacionados ao trabalho em 19 regiões de saúde por ano. Minas Gerais, Brasil – 2008-2012 (conclusão)

2008 % 55,56

Região de Saúde/Minas Gerais Patrocínio Monte Carmelo Poços de Caldas

2009 % 77,78

2010 % 66,67

2011 % 100

2012 % 100

Total % 80

40

80

100

100

100

84

83,33

83,33

100

100

100

93,33

Três Pontas

80

80

100

100

100

92

Ubá

60

75

90

95

100

84

São Sebastião do Paraíso

Uberaba

87,5

100

100

100

100

97,5

Vespasiano

87,5

87,5

75

100

100

90

Total

42,56

49,12

62,72

81,71

85,58

64,34

Fonte: Elaboração própria.

Em relação a MG, Região Sudeste e Brasil, conforme Gráfico 2, nota-se um aumento percentual na proporção de municípios com casos de doenças ou agravos relacionados ao trabalho, de 101,1%, 44,6% e 67,9%, respectivamente, entre 2008 e 2012. Esse aumento de notificações dos municípios, no Sinan, pode estar relacionado à expansão de Equipes de Saúde da Família (ESF) em MG e no Brasil, entre 2008 e 2012. Em MG, o aumento foi de 12,43% de ESF, passando de 63,17% em 2008 para 71,02% em 2012, conforme dados do DATASUS. No Brasil, houve um aumento de 21,9%, com 32,4% em 2008 e 39,5% em 2012.

Gráfico 2 – Notificações de casos de doenças ou agravos relacionados ao trabalho.

Minas Gerais, Região Sudeste e Brasil – 2008-2012 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0 Minas Gerais Região Sudeste

42,56 61,15

49,12 65,47

62,72 75,00

81,71 86,27

85,58 88,43

Brasil

44,36

52,96

63,09

72,18

74,47

Fonte: Elaboração própria.

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Quanto ao número total de atendimentos específicos para acidente de trabalho registrados no SIAB, observou-se o aumento percentual de 39,5% em MG entre 2008 e 2012, com 90.804 acidentes notificados em 2008 e 126.637 em 2012. No Brasil, observou-se o aumento percentual de 76,86% entre 2008 e 2012, conforme Gráfico 3.

Gráfico 3 – Taxa de acidente de trabalho por 100 mil habitantes. Minas Gerais, Brasil – 2008-2012 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 Minas Gerais

2008 0,46

2009 0,64

2010 0,58

2011 0,66

2012 0,64

Fonte: Elaboração própria.

DISCUSSÃO Em relação ao Sinan, ao analisar a proporção de municípios com casos de doenças ou agravos relacionados ao trabalho notificados em MG, entre 2008 e 2012, observou-se um aumento de 101,08% no número de municípios que notificaram. Esse aumento de notificações pode ser atribuído à expansão de equipes da ESF no estado nesse mesmo período. Entretanto, estima-se que ainda há muitos municípios que apresentam dificuldades para a notificação de acidentes e/ou doenças relacionadas ao trabalho. Nesse estado, 123 municípios não fizeram nenhuma notificação em 2012.

Diversos autores têm apontado fatores que resultam em dificuldade de notificação de acidentes e doenças relacionadas ao trabalho, dentre os quais cita-se a evolução silenciosa e demorada das doenças relacionadas ao trabalho, que dificulta o estabelecimento do nexo causal entre trabalho e saúde5,8-9,12,20. Ademais, a situação agrava-se devido à falta de conhecimento por parte de alguns profissionais em relação às doenças relacionadas ao trabalho, à negativa das empresas em relação aos laudos, aos atestados assinados por médicos generalistas e às condições de trabalho (precariedade das relações de trabalho, sobrecarga de trabalho, excesso

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Revista Baiana de Saúde Pública

de burocracia e baixos salários), impactando na qualidade do preenchimento dos instrumentos de notificação5,8-9.

Em relação ao indicador “Proporção de municípios com casos de doenças ou agravos relacionados ao trabalho notificados”, apesar de ser sensível à subnotificação, é pouco específico, uma vez que avalia a proporção de localidades que registraram pelo menos um caso de doença relacionada ao trabalhador, sem levar em consideração as características populacionais, como o seu tamanho e a forma de trabalho predominantemente exercida, por exemplo. Outro limite está relacionado ao cálculo do indicador baseado no município de residência, uma vez que o agravo/acidente pode ter ocorrido em outro município. Dessa forma, para gerar o dado mais fidedigno, o cálculo do indicador deveria ser baseado no município/ unidade de saúde notificante21.

Outro aspecto importante analisado neste estudo refere-se ao maior número de registros de acidentes de trabalho (AT) no SIAB, em relação ao Sinan, realizado pela Atenção Básica. A notificação realizada pela Atenção Básica, desse modo, é fundamental, considerando-se a necessidade de aumento da capilaridade das equipes da ESF nos municípios, para garantir maior fidedignidade no registro dos dados de doenças e agravos relacionados ao trabalho.

Ademais, a capacitação das equipes da atenção básica no âmbito do SUS pode contribuir para garantir maior qualidade na alimentação dos sistemas de informação e reduzir a subnotificação dos acidentes de trabalho.

Vale ressaltar que, conforme o Manual do SIAB, o preenchimento do campo “Atendimento específico para AT” somente pode ser computado para atendimentos em que for preenchido o laudo do exame médico constante no verso da Comunicação de Acidentes de Trabalho (CAT). Dessa forma, esses dados de acidentes de trabalho registrados no SIAB estão relacionados aos trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho, desconsiderando aqueles que atuam no mercado informal. Assim, sugere-se uma revisão desse campo no Manual do SIAB, a fim de incluir também dados sobre esses trabalhadores, que são excluídos dos sistemas oficiais de registros.

Dessa forma, os sistemas de informação, particularmente Sinan e SIAB, são importantes no acompanhamento das informações referentes às doenças e agravos decorrentes do trabalho, porém podem apresentar alguns limites que exigem cautela na interpretação dos dados, dificuldades na alimentação e atualização dos dados. É necessário avançar nas pesquisas sobre o contexto da ocorrência de acidentes e doenças relacionadas ao trabalho, incorporando a categoria gênero20 nas discussões sobre o perfil dos trabalhadores acidentados e adoecidos, a fim de dialogar com as demais áreas de conhecimento.

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CONCLUSÃO O estudo realizado permitiu concluir que há ainda um grande sub-registro nos sistemas de informação, principalmente no Sinan, apesar do crescimento das variáveis analisadas.

Ao longo dos anos observou-se um aumento do número de notificações de doenças e agravos relacionados ao trabalho em MG, com grande impacto na saúde pública dos municípios.

Entretanto, o cenário atual aponta para a necessidade de ações que aperfeiçoem a qualidade dos registros nos sistemas de informação em saúde, particularmente no Sinan e no SIAB. Dessa forma, definir melhor a comunicação entre os sistemas de informação em saúde, reduzir a subnotificação de acidentes ou doenças do trabalho, melhorar a qualidade de preenchimento dos instrumentos de notificação e, sobretudo, estabelecer uma retroalimentação das informações à sociedade são os principais desafios para o adequado acompanhamento das informações relacionadas às condições de saúde e às doenças/agravos decorrentes do trabalho.

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Guilherme Guimarães Moreira Balbi e Vitor de Assis Almeida.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Paula Oliveira Dazini.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Rafaela Caetano Horta de Lima.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Thaís Pereira Goulart.

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DOI: xxx

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

ANÁLISE DA COMPLETUDE DAS PRESCRIÇÕES MÉDICAS DE ANTIMICROBIANOS DISPENSADAS EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA DE JEQUIÉ, BAHIA Carlos Daniel Silva Alvesa Ramon Gomes dos Santosa Gisele da Silveira Lemosb Resumo A prescrição médica é um documento legal e segue critérios padronizados para a sua execução. A ilegibilidade associada com a incompletude de dados na prescrição de antimicrobianos pode levar a erros de medicação e a lesões ao paciente, além de promover a resistência bacteriana. O objetivo deste estudo foi avaliar o perfil das prescrições médicas de antimicrobianos tópicos e sistêmicos dispensadas em uma Farmácia Comunitária após a publicação da RDC n. 20/2011, bem como verificar sua adequação à legislação vigente. Este estudo transversal e descritivo analisou 600 prescrições médicas de antimicrobianos recolhidas em uma farmácia comunitária de uma cidade do interior da Bahia, referentes aos meses de janeiro a março de 2012, e as interpretou por meio de um formulário estruturado, verificando a sua adequação legal, ética e técnica, de forma inédita, após a publicação da RDC n. 20, de 2011.

Os resultados mostraram a ausência total dos quesitos endereço, idade e sexo, e somente uma prescrição apresentou o peso do paciente. Verificou-se a ausência da concentração em 44,0% das prescrições, da duração do tratamento em 34,3%, da via de administração em 23,5%, da forma farmacêutica em 22,7% e de informações complementares em 92,7%. Concluiu-se que todas as prescrições de antimicrobianos avaliadas estavam inadequadas do ponto de vista legal e sanitário, o que pode levar a um insucesso da terapia e ao desencadeamento da resistência bacteriana.

Palavras-chave: Prescrição médica. Antimicrobianos. Completude. Ilegibilidade.

a

Graduados em Farmácia. Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia. Jequié, Bahia, Brasil.

Graduada em Farmácia. Mestre em Química. Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Medicamentos e Assistência Farmacêutica da Universidade Federal de Minas Gerais. Professora Assistente do Departamento de Química e Exatas da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia. Jequié, Bahia, Brasil.

Endereço para correspondência: Rua 1, quadra A, número 2. Conjunto habitacional Inocoop I, Candeias. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil. CEP: 45028-584. E-mail: cardanfar@gmail.com

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ANALYSIS OF THE COMPLETENESS OF ANTIMICROBIAL MEDICAL PRESCRIPTIONS DISPENSED IN COMMUNITY PHARMACY OF JEQUIÉ, BAHIA Abstract The medical prescription is a legal document that follows standardized criteria for its execution. The illegibility associated to incomplete antimicrobials prescription data may lead to medication errors and patient injury, as well, as promote bacterial resistance. The objective of this study was to evaluate the profile of topical and systemic antimicrobials medical prescriptions dispensed in a Community Pharmacy after the publication of RDC n. 20/2011, as well as to verify its suitability to the current legislation. This descriptive cross-sectional study analyzed 600 prescriptions of antibiotics collected in a community pharmacy in a city in Bahia, from January to March 2012. Data was interpreted through a structured form, verifying their legal, ethic and technic, compliance in an unprecedented manner after the publication of the RDC 20/2011.

The results showed the total absence of address, age and sex, and only one prescription presented the weight of the patient. There was no concentration in 44.0% of the prescriptions, treatment duration in 34.3%, route of administration in 23.5%, of the pharmaceutical form 22.7% and of additional information in 92.7%. In conclusion, all the antimicrobial prescriptions were evaluated as inadequate regarding legal and health points of view, which may lead to therapy failure and to the onset of bacterial resistance.

Keywords: Medical Prescription. Antimicrobials. Completeness. Illegibility.

ANÁLISIS DE LA COMPLETITUD DE LAS PRESCRIPCIONES MÉDICAS DE ANTIMICROBIANOS DISPENSADAS EN UNA FARMACIA COMUNITARIA EN JEQUIÉ, BAHIA Resumen La prescripción médica es un documento legal y sigue criterios estandarizados para su ejecución. La ilegibilidad asociada con la no completitud de datos en la prescripción de antimicrobianos puede llevar a errores de medicación y a lesiones al paciente, además de promover la resistencia bacteriana. El objetivo de este estudio fue evaluar el perfil de las prescripciones médicas de antimicrobianos tópicos y sistémicos dispensadas en una Farmacia Comunitaria después de la publicación de la RDC n. 20/2011, así como verificar su adecuación a la legislación. Ese estudio transversal y descriptivo analizó 600 prescripciones médicas de antimicrobianos recogidos en una farmacia comunitaria en una ciudad de Bahia, referentes a

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los meses de enero a marzo de 2012 y las interpretó a través de un formulario estructurado, verificando su adecuación legal, ética y técnica, de una manera sin precedentes, después de la publicación de la RDC 20/2011. Se destacó la ausencia total de los ítems dirección, edad y sexo, y solamente una prescripción presentó el peso del paciente. Se verificó la ausencia de la concentración en el 44,0% de las prescripciones, de la duración del tratamiento en el 34,3%, de la vía de administración en el 23,5%, de la forma farmacéutica en el 22,7% y de las informaciones complementares en el 92,7%. Se concluyó que todas las recetas de antimicrobianos estudiadas resultaron inadecuadas desde el punto de vista jurídico y de la salud, lo que puede conducir a un fracaso del tratamiento y a la promoción de la resistencia bacteriana.

Palabras clave: Prescripción médica. Antimicrobianos. Completitud. Ilegibilidad.

INTRODUÇÃO A prescrição de medicamentos é uma ordem legal disponibilizada por profissionais habilitados e dirigida ao profissional farmacêutico que a dispensa, gerando, consequentemente, responsabilidade mútua pelos resultados produzidos por tais informações. Esse documento é normatizado por leis federais e portarias e ainda por resolução do Conselho Federal de Farmácia, além de respeitar os aspectos éticos das profissões da área da saúde1. Configura-se pelo ato de definir qual medicamento o paciente deverá consumir, contendo informações, como dosagem, duração do tratamento e orientação de uso, portando informações claras, sem erros ou ambiguidades2, para que possa ser dispensada pelo farmacêutico e utilizada de forma prática pelo paciente.

A eficiência da prática de dispensação e a qualidade do tratamento farmacológico dependem, dentre outros fatores, da clareza e da completude dos dados contidos na prescrição, uma vez que se apresenta como o principal veículo de comunicação entre prescritores e dispensadores. Nota-se que muitos erros de medicação ocorrem devido à ausência de conhecimento sobre a droga utilizada ou sobre o paciente e também quando a prescrição encontra-se ilegível, incompleta ou ambígua3.

Cada país preconiza os critérios que devem ser seguidos para a elaboração de uma prescrição médica. No Brasil, deve ser escrita a tinta; no idioma próprio do país; de forma clara e legível; não deve conter rasuras, emendas, nem se apresentar sob códigos (abreviaturas, siglas e números); obedecer à nomenclatura oficial dos medicamentos e ao sistema de pesos e medidas oficiais do Brasil4. Existe também a possibilidade de ser digitada e impressa por meio de computador. Deve apresentar informações importantes sobre o paciente: nome, endereço,

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idade ou peso corporal em caso de prescrições pediátricas ou geriátricas; conter informações do médico responsável (carimbo, assinatura do profissional, número de inscrição no respectivo Conselho Profissional, endereço do consultório); dados do medicamento (nome, concentração, forma farmacêutica, via de administração, posologia e duração do tratamento)4-5.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) são comumente prescritos e utilizados de forma incorreta, uma vez que são de fácil acesso, possuem baixo custo e relativa segurança6. Estudos científicos demonstram a importância e a necessidade do uso dos antimicrobianos. Estudo mostra que o uso excessivo e inadequado de fármacos antimicrobianos é motivo de preocupação universal, pois promove o aparecimento e a dispersão de novas linhagens de microrganismos cada vez mais resistentes, tornando-os capazes de tolerar quantidades de antimicrobianos que antes eram suficientes para suprimir o seu crescimento ou eliminá-los. Relatou ainda que, segundo a OMS, as infecções causam 25% das mortes em todo o mundo e 45% dessas ocorrem nos países menos desenvolvidos7.

Outro estudo relata que o consumo desses medicamentos destaca-se entre os mais prescritos na atenção primária8.

A Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) n. 20/2011 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que dispõe sobre o controle de medicamentos à base de substâncias classificadas como antimicrobianos, veio contribuir com a dispensação racional desses fármacos em farmácias e drogarias. Desde então, esses medicamentos somente são adquiridos mediante a apresentação da receita médica e a retenção da segunda via, devendo a primeira ser devolvida ao paciente ou seu representante, atendendo a um prazo de até dez dias a contar da data da sua emissão, exceto em situações de tratamento prolongado. A receita de antimicrobianos não apresenta um modelo específico, portanto deverá conter características próprias para cada prescritor ou do estabelecimento de saúde, além de características pré-definidas imprescindíveis à dispensação5.

Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi avaliar o perfil das prescrições médicas de antimicrobianos tópicos e sistêmicos dispensadas em uma Farmácia Comunitária após a publicação da RDC n. 20/2011, bem como verificar sua adequação à legislação vigente.

MATERIAL E MÉTODOS Este estudo, de caráter transversal e descritivo, foi realizado com base em análise documental de 600 prescrições médicas de antimicrobianos tópicos e sistêmicos listados na RDC n. 20/2011 e disponibilizadas por uma Farmácia Comunitária da cidade de Jequié, situada no Sudoeste do estado da Bahia. A população dessa cidade é estimada em 151.895 habitantes9.

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Embora o ato de prescrever medicamentos possa ser atribuição de outros profissionais de saúde, os dados desta pesquisa foram coletados mediante a segunda via das prescrições médicas de antimicrobianos recolhidas no período de janeiro a março de 2012 e compiladas por meio de um formulário de avaliação de dados, utilizando critérios pré-estabelecidos. As variáveis avaliadas foram informações relativas ao paciente: nome, endereço, idade, sexo e peso; informações do medicamento: nome, concentração, forma farmacêutica, via de administração, dose, frequência diária de administração, duração do tratamento; informações do prescritor: carimbo, assinatura do profissional, número de inscrição no respectivo Conselho Regional de Medicina (CRM) e especialidade, endereço e telefone da instituição de saúde, origem do receituário (privado ou público); além de verificar se a prescrição foi manuscrita ou digitada, se foi datada e se havia a presença de informações adicionais ou o uso concomitante com outros medicamentos e/ou alimentos.

Os dados foram processados pelo programa Microsoft Office Excel® 2007.

Para análise dos dados, foi realizada a distribuição de frequência das variáveis estudadas, organizadas em tabelas e gráficos.

RESULTADOS A análise das 600 prescrições médicas forneceu informações sobre o usuário, medicamentos, prescritores, uso concomitante com outros medicamentos e alimentos, além de informações complementares.

INFORMAÇÕES SOBRE O USUÁRIO Foram manuscritas 82,00% das prescrições. Destas, 6,30% estavam ilegíveis no quesito nome do paciente e 0,40% das prescrições não apresentaram o nome. Somente uma delas registrava o peso. Na Tabela 1 chama a atenção o fato de não constar o endereço, o sexo e a idade em 100% das prescrições.

Tabela 1 – Distribuição da ausência de informações sobre os usuários nas prescrições medicamentosas médicas. Jequié, Bahia, Brasil – 2012 Ausência de informações

n

%

Endereço

600

100,00

Sexo

600

100,00

Idade

600

100,00

Peso

599

99,83

Fonte: Elaboração própria.

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INFORMAÇÕES SOBRE O MEDICAMENTO No quesito descrição do medicamento, 72,50% das prescrições portaram a denominação comercial e 27,50% a genérica. Quanto à procedência, 82,83% foram prescrições provenientes do setor privado e 17,17% do Sistema Público de Saúde.

Na Tabela 2, a maior ausência de registros ateve-se ao quesito relativo à concentração medicamentosa (44,00%) e a menor, em relação à frequência de administração (4,50%). Em todas as prescrições (100,00%) havia o registro do nome do medicamento.

Das prescrições avaliadas, 56,33% apresentaram mais de um medicamento, resultando em uma média de 2 medicamentos por prescrição. Levando-se em consideração somente os medicamentos antimicrobianos prescritos, contabilizou-se um total de 724, com média de 1,2 por receita. O principal esquema antimicrobiano foi de monodrogas, representado por 75,17% das prescrições; para os demais 24,83%, a terapia era associada, havendo até quatro antimicrobianos por prescrição.

Tabela 2 – Distribuição da ausência de informações sobre os medicamentos nas prescrições médicas. Jequié, Bahia, Brasil – 2012 Ausência de informações Nome do medicamento Concentração Forma farmacêutica Via de administração Dosagem Frequência de administração Duração do tratamento

n

%

264 136 141 35 27 206

44,00 22,67 23,50 5,83 4,50 34,33

Fonte: Elaboração própria.

Nota: Sinal convencional utilizado: - Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.

A Tabela 3 mostra as classes dos antimicrobianos frequentemente prescritos.

Tabela 3 – Distribuição das classes dos antimicrobianos indicados nas prescrições médicas. Jequié, Bahia, Brasil – 2012 (continua)

Classes dos antimicrobianos

n

%

β-Lactâmicos Amoxicilina Cefaclor Cefadroxil Cefalexina Ceftriaxona

84 3 13 44 1

14,00 0,50 2,17 7,33 0,17

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Tabela 3 – Distribuição das classes dos antimicrobianos indicados nas prescrições médicas. Jequié, Bahia, Brasil – 2012 (conclusão)

Classes dos antimicrobianos Macrolídeos Azitromicina Quinolonas Ciprofloxacino Gatifloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Norfloxacino Sulfonamidas - Diamino-pirimidina Sulfametoxazol -Trimetoprim Outras classes

n

%

82

13,67

47 6 25 18 17

7,83 1,00 4,17 3,00 2,83

42 218

7,00 36,33

Fonte: Elaboração própria.

Entre eles destaca-se a amoxicilina (14,00%), azitromicina (13,67%), ciprofloxacino (7,83%), cefalexina (7,33%) e sulfametoxazol associado com trimetoprim (7,00%). O uso de antimicrobianos de amplo espectro de ação foi verificado, incluindo as cefalosporinas, como a cefalexina (7,33%), cefadroxil (2,17%), cefaclor (0,50%) e ceftriaxona (0,17%); e quinolonas, como o ciprofloxacino (7,83%), levofloxacino (4,17%), moxifloxacino (3,00%), norfloxaxino (2,83%), gatifloxacino (1,00%). Além dos antimicrobianos, foram verificadas outras classes prescritas em associação; dentre elas destacam-se os analgésicos, os anti-inflamatórios não estereoidais, os anti-inflamatórios estereoidais e os expectorantes.

Foram encontradas prescrições com a substância sulfametoxazol associada com trimetoprim escritas na forma de abreviaturas, entre elas: SMT + TRIMP, SMT + TMP, SULFAMETOXAZOL c/ TMP, SULFA + TMT, SULFA + TRIMETOPRIMA. Adicionalmente, outras apresentaram abreviaturas na forma farmacêutica “COMP” e “CAP” referindo-se respectivamente a comprimido e cápsula, via de administração “V.O” e “I.M” referindo-se a via oral e intramuscular, “CX” na posologia referindo-se a caixa e, nos intervalos entre as doses, a expressão “12/12 h” ou “8/8 h” como indicação de administração a cada 12 horas ou a cada 8 horas.

INFORMAÇÕES SOBRE O PRESCRITOR Conforme a Tabela 4, a ausência das informações foi praticamente inexpressiva na maioria dos itens avaliados, sendo exceções a data da prescrição (6,83%) e o endereço da clínica e/ou instituição de saúde (13,00%).

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Tabela 4 – Distribuição da ausência de informações sobre os profissionais nas prescrições medicamentosas médicas. Jequié, Bahia, Brasil – 2012 Ausência de informações

n

%

Nome do profissional

2

0,33

Assinatura

4

0,67

Carimbo

8

1,33

Número de inscrição no Conselho Regional de Medicina

3

0,50

Data da prescrição

41

6,83

Endereço da clínica/instituição de saúde

78

13,00

Fonte: Elaboração própria.

De acordo com a especialidade médica dos profissionais que prescreveram antimicrobianos, 31,34% eram médicos generalistas. O Gráfico 1 informa as especialidades médicas dos profissionais que assinaram as prescrições analisadas: Gráfico 1 – Distribuição das prescrições de antimicrobianos de acordo com a especialidade médica dos profissionais. Jequié, Bahia, Brasil – 2012

Outros (15,5%)

Cardiologia (1,84%)

Clínica Médica (5,67%)

Homeopatia Ortopedia Cirurgia Geral (1,50%) (1,34%) (1,17%) Dermatologia (1,34%) Otorrinolaringologia (9,50%) Oftalmologia (8,34%) Ginecologia (10,50%)

Médico Generalista (31,34%) Gastroenterologia (2,50%)

Pediatria Urologia (6,84%) (2,67%)

Fonte: Elaboração própria.

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES E USO CONCOMITANTE COM OUTROS MEDICAMENTOS E/OU ALIMENTOS Este trabalho verificou que, em 92,67% das prescrições (dados não apresentados) não havia informações complementares escritas relacionadas a horários específicos,

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administração concomitante ou não com alimentos ou outras substâncias, possibilidade de interações com outros fármacos, preparo de suspensões extemporâneas e condições ideais de armazenamento dos medicamentos.

DISCUSSÃO Variados aspectos são citados pela literatura com a finalidade de reduzir ou prevenir os erros relacionados à prescrição dos medicamentos. Destaca-se a utilização de prescrições informatizadas ou a sua transmissão eletrônica, trazendo vantagens circunstanciais à dispensação. Essa técnica utiliza um sistema de digitação e impressão computadorizado ou dispõe de um profissional responsável que transcreve os dados da prescrição redigida manualmente, eliminando dificuldades na leitura e corrigindo possíveis erros e rasuras que interferem adicionalmente no entendimento dessas informações10-11. Mesmo com essas vantagens, poucos serviços de saúde disponibilizam esse tipo de prescrição, devido ao alto custo de sua implementação; os serviços particulares são os que a utilizam majoritariamente12.

Ainda que recomendado, deve-se sempre avaliar sua eficácia, uma vez que pode causar novos tipos de erros não intencionais13.

O nome completo dos pacientes estava presente em quase todas as prescrições e em 6,30% delas apresentavam-se ilegíveis. Distribuição semelhante mostrava outro estudo1, no qual todas as prescrições da clínica médica possuíam o nome dos pacientes, porém 7,6% eram ilegíveis.

Em outro estudo realizado numa Unidade Básica de Saúde no município de Ijuí (RS)14, o endereço também não foi encontrado nas prescrições analisadas. Uma vez que a prescrição é individualizada, somente poderá ser aviada se estiver portando o nome e o endereço residencial do paciente, pois esses dados servem para a sua identificação1. A idade e o peso do paciente também se fazem necessários em populações pediátricas e geriátricas, a fim de se evitar erros de dosagem que possam interferir diretamente nas propriedades farmacocinéticas do fármaco15. Vale ressaltar que a RDC n. 20/2011 apresenta uma lista de 119 susbstâncias antimicrobianas que deverão ser escrituradas eletronicamente, via internet, por meio do Sistema de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC), permitindo o registro da movimentação das entradas e saídas dessas substâncias. A nova versão do sistema exige informações do paciente, como idade e sexo, enaltecendo a importância desses dados5.

A utilização obrigatória da Denominação Comum Brasileira (DCB), nomenclatura em língua portuguesa aprovada pela Anvisa e, em segundo caso, a Denominação Comum Internacional (DCI), nomenclatura aprovada pela OMS, é orientada, por meio de portaria e de

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lei brasileira2,16. No âmbito dos serviços privados de saúde, as prescrições médicas poderão ser aviadas tanto na denominação comercial quanto na genérica. O médico pode ressaltar a proibição à intercambialidade por escrito, de forma clara, legível e inequívoca17-18. A maior incidência de prescrições portando a nomenclatura comercial nesse setor pode estar relacionada ao fato de alguns antimicrobianos prescritos não constarem na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) e, por esta razão, não são disponibilizados gratuitamente. Estudo17 mostrou que a nomenclatura genérica de antimicrobianos pode acarretar erros de interpretação, devido à semelhança, principalmente entre a classe dos β-lactâmicos. Em contrapartida, possibilita a concorrência, promove a variedade de oferta ao mercado farmacêutico e facilita o acesso da população aos tratamentos, além de reduzir os preços de custo.

Outro estudo19 revelou que constava a concentração em 83,7% das prescrições; em 80,7%, a forma farmacêutica; em 83,7%, a dosagem; em 100%, a frequência de administração; e em 32,2%, a via de administração. Esses valores mostram que, mesmo após a publicação de uma legislação específica, ainda se observa a falta de dados importantes à prescrição.

Recomenda-se a presença da concentração e forma farmacêutica, uma vez que contribui para a dispensação correta do antimicrobiano5,15. A concentração e a dose correta são importantes para atingir a meta terapêutica e evitar o abandono do tratamento pelo paciente20.

A via de administração sofre influência da dose, da acessibilidade do paciente e/ou das características físico-químicas do fármaco. Logo, a via oral é a primeira escolha, fato que justifica a alta frequência neste trabalho. A frequência de administração e a duração do tratamento são dados importantes para a decisão da quantidade total do fármaco a administrar e determinar o retorno ou não do paciente ao médico, estabelecendo o intervalo de tratamento14,20.

Com relação ao número de medicamentos por prescrição (média de 2), esse resultado foi condizente com o encontrado em outro estudo, no qual a média encontrada foi de 1,8121. A OMS considera a média entre 1,3 a 2,2 medicamentos por prescrição sem tendência à polimedicação21-22. O indicador que determina a quantidade de medicamentos em uso pelo paciente é muito importante, uma vez que é comum o uso de múltiplos medicamentos para tratar uma condição. Isso tem sido relacionado com o desenvolvimento de reações adversas, erros de medicação e aumento do risco de hospitalização23-24. Considera-se que, quanto mais medicamentos prescritos, mais provável é a ocorrência de interações entre eles21,25-26.

O número de antimicrobianos utilizados por paciente é avaliado em outro estudo27, que mostra uma média maior comparada à encontrada por este trabalho: cada paciente utiliza 1,8 antimicrobianos por prescrição. Pode-se inferir que essa diferença esteja relacionada ao fato

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de constar, neste estudo, somente os antimicrobianos listados na RDC n. 20/2011. Destaca-se, neste trabalho, a utilização da monoterapia antimicrobiana de forma empírica ou inicial, na qual o fármaco oferece uma ação contra todos os patógenos prováveis e não identificados e, após a identificação do microrganismo, deve-se realizar a terapia definitiva com fármacos de espectro estreito e baixa toxicidade. Já a terapia associada é realizada de forma empírica cuja causa é desconhecida, em tratamentos de infecções polimicrobianas, tentativa de sinergismo ou para prevenir o desenvolvimento de resistência.

Os estudos8,12 reforçam os achados deste trabalho, pois mostram a presença do uso das penicilinas, cefalosporinas, quinolonas e sulfonamidas em infecções comunitárias. Deve-se atentar para essa estatística, uma vez que diversos microrganismos têm um alto potencial para o desenvolvimento de resistência, despertando a necessidade do emprego de medicamentos mais novos, quase sempre de espectro mais amplo e de maior custo. Neste trabalho, o uso constante de analgésicos e anti-inflamatórios foi evidenciado, fato confirmado em outros estudos28-29 que mostram frequência significativa desses medicamentos nas prescrições.

Trabalhos mostram o uso frequente de abreviaturas1,29. O seu uso deve ser evitado, pois poderá favorecer a má interpretação do prescrito, devendo ser aviada a receita que estiver por extenso, legível, observando a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais13. O escritor Neil Davis26 relata, em sua obra publicada em 2007, a identificação de 28 mil abreviaturas médicas em uso, e comenta que a sua utilização mostra-se conveniente aos médicos, o que os levam a poupar tempo e também evitar a possibilidade de erro na ortografia das palavras. O Institute for Safe Medication Practices do Canadá e Estados Unidos tem recebido diversos relatos de incidentes de medicação relacionados com a interpretação de abreviaturas, símbolos e designações de dose15. Essas abreviaturas podem ser mal interpretadas devido ao fato de apresentarem mais de um significado e, quando mal escritas, podem ser confundidas com outras abreviaturas, além do dispensador não estar familiarizado com seu significado1.

Outro trabalho30 mostra que 99,65% das prescrições continham a assinatura; 95,56%, o carimbo; 5,15%, o endereço; 0,71%, o telefone do emitente. Esses achados corroboram os resultados deste trabalho, evidenciando a falta dessas informações nos receituários.

A utilização do carimbo com o número do registro profissional e assinatura é importante para validar uma prescrição médica, principalmente diante da ilegibilidade das assinaturas e da possibilidade de falsificação de uma prescrição. A presença do número do telefone e do endereço da instituição de saúde é imprescindível para o ato de dispensação, considerando-se que pode haver a necessidade de entrar-se em contato com o prescritor, em caso de dúvida relacionada à antibioticoterapia prescrita ou em caso de ilegibilidade ou mal entendimento da

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prescrição. A presença da data é obrigatória para a dispensação do antimicrobiano e assegura a validade da prescrição, que deve ser atendida no prazo de até dez dias após a emissão, exceto em situações de tratamento prolongado5. A dispensação de prescrições sem data pode ter sido relacionada ao fato da impossibilidade de escrituração de antimicrobianos no SNGPC, no período de coleta, devido a razões técnicas.

Outro fator importante observado foi a presença de uma prescrição fora dos parâmetros de dispensação, uma vez que não se apresentou em papel timbrado. De acordo com a RCD n. 20/2011, a prescrição de antimicrobianos deverá ser realizada em receituário próprio do prescritor ou do estabelecimento de saúde, com a identificação do emitente, mediante apresentação do nome do profissional, com sua inscrição no Conselho Regional, ou da instituição, com endereço completo, telefone, assinatura e carimbo5.

Estudo21 mostra que 78,9% das prescrições não apresentam informações adicionais relacionadas ao tratamento, um resultado inferior se comparado ao deste estudo.

A justificativa para essa estatística pode estar relacionada ao fato de essas informações serem passadas verbalmente. Esse dado é importante quando houver a possibilidade de interação com alimentos (podendo ser administrado em jejum, durante e após as refeições), quando houver mais de um fármaco, possibilitando interações entre eles (tetraciclinas e antiácidos), além de favorecer a comodidade e a obtenção do efeito terapêutico. Quando necessário, devem ser especificados os cuidados na conservação (manter o frasco em geladeira) e validade do produto, em caso de reconstituição ou diluição antes da administração.

CONCLUSÃO Este trabalho apontou divergências importantes entre os dados contidos nas prescrições de antimicrobianos avaliadas em relação ao preconizado pela legislação vigente.

Todos esses aspectos estão inversamente relacionados à adesão ao tratamento, potencializam o insucesso da terapia e/ou o mascaramento de sintomas, possibilitam a diminuição do bem-estar do paciente, além de contribuir para a resistência microbiana.

Conclui-se que todas as prescrições de antimicrobianos avaliadas estavam inadequadas do ponto de vista legal e sanitário, o que pode levar a um insucesso da terapia e ao desencadeamento da resistência bacteriana. É de suma importância a regulamentação de sistemas informatizados e padronizados para a elaboração e transmissão da prescrição de medicamentos. Convencidos dos ganhos que essa medida traria aos profissionais e pacientes, a comissão de Defesa do Consumidor da Câmara dos Deputados já aprovou a proposta do Projeto de Lei n. 3344/12,

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que obriga os médicos a emitir receitas digitadas ou eletrônicas aos pacientes para cidades com mais de 300 mil habitantes.

Ainda não há previsão de legislação sanitária para a prescrição eletrônica, mas os Conselhos Federal de Medicina e Federal de Farmácia reconhecem que essas medidas são necessárias e que a evolução tecnológica tende a ser positiva, desde que usada de forma adequada e para os fins necessários.

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Gisele da Silveira Lemos, Carlos Daniel Silva Alves e Ramon Gomes dos Santos.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Carlos Daniel Silva Alves e Gisele da Silveira Lemos.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Carlos Daniel Silva Alves.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Carlos Daniel Silva Alves.

REFERÊNCIAS 1. Aguiar G, Silva Júnior LA, Ferreira MAM. Ilegibilidade e ausência de informação nas prescrições médicas: fatores de risco relacionados a erros de medicação. Rev bras promoç saúde. 2006;19(2):84-91.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 3.916, de 30 de outubro de 1998.

Aprova a Política Nacional de Medicamentos. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília; 1998 out 31. Seção 1, p. 18.

3. Garbutt JM, Highstein G, Jeffe DB, Dunagan WC, Fraser VJ. Safe medication prescribing: training and experience of medical students and housestaff at a large teaching hospital. Acad Med. 2005;80(6):594-9.

4. Brasil. Ministério da Saúde. Lei n. 5.991, de 17 de dezembro de 1973.

Dispõe sobre o controle sanitário do comércio de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos, e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília; 1973 dez 19. Seção 1, p. 13049.

5. Brasil. Ministério da Saúde. Resolução RDC n. 20, de 5 de maio de 2011.

Dispõe sobre o controle de medicamentos à base de substâncias classificadas como antimicrobianos, de uso sob prescrição, isoladas ou em associação.

Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília; 2011 maio 9.

Seção 1, p. 39-41.

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Recebido: 27.4.2014. Aprovado: 3.10.2016. Publicado: xx.xx.2017.

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DOI: xxx

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

ELEMENTOS DA ATENÇÃO EM SAÚDE CONTRIBUINTES PARA A CRONIFICAÇÃO DO TRAUMA ORTOPÉDICO Carla Gabriela Wünscha Laura Filomena Santos de Araújob Roseney Bellatob Resumo No Brasil, as causas externas fazem parte dos atendimentos de urgência e emergência, pois requerem um atendimento imediato, a fim de minimizar os efeitos das lesões sofridas. Este estudo envolveu uma pessoa em condição crônica, vítima de acidente motociclístico. O objetivo foi evidenciar e analisar elementos da atenção em saúde contribuintes para a cronificação do trauma ortopédico. Trata-se de estudo qualitativo, do tipo estudo de caso com a abordagem da História de Vida Focal, operacionalizada pela Entrevista em Profundidade.

A usuária, vítima de acidente motociclístico, fraturou o úmero esquerdo em cerca de dez partes. Desde o trauma, ela foi submetida a procedimentos em diversos serviços na tentativa de correção da fratura. Ao longo do tempo, uma série de acontecimentos, como a má consolidação óssea, inflamação, infecção, rejeição do material de fixação da fratura, presença de corpo estranho no sítio cirúrgico, não consolidação óssea e necessidade de troca de material fixador, resultaram, segundo a perspectiva da usuária, na cronificação de sua condição. Os resultados evidenciaram elementos, como baixa resolutividade das práticas profissionais, estruturas físicas precárias, demora no atendimento e na realização de procedimentos e descontinuidade dos cuidados em saúde que agravaram o trauma ortopédico e contribuíram para a cronificação do adoecimento. Concluiu-se que a usuária, vítima de trauma ortopédico, não teve garantido um atendimento integral, mesmo que a Política Nacional de Atenção às Urgências tenha sido instituída há alguns anos no país.

Palavras-chave: Prática profissional. Doença crônica. Serviços de saúde.

a

Docente da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso. Cuiabá, Mato Grosso, Brasil.

Professoras aposentadas da Universidade Federal de Mato Grosso. Cuiabá, Mato Grosso, Brasil.

Endereço para correspondência: Rua Américo Salgado, número 65, apto 05, Bairro Lixeira. Cuiabá, Mato Grosso, Brasil. CEP: 78008-415. E-mail: carlagabi20@hotmail.com

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ELEMENTS OF HEALTH CARE WHICH CONTRIBUTE TO CHRONICITY OF ORTHOPEDIC TRAUMA Abstract In Brazil, external causes are part of urgent and emergency care, since they require immediate care in order to minimize the effects of the injuries suffered. This study involved a person in chronic condition, victim of a motorcycle accident. The objective was to evidence and analyze elements of health care that contribute to chronic orthopedic trauma. It is a qualitative case study, with the Focal Life History approach, operationalized by In-depth Interview. The user, who victim of a motorcycle accident, fractured the left humerus in about ten parts. Since the trauma, she has been submitted to procedures in several services in the attempt of correcting the fracture. Over time, a series of events, such as poor bone healing, inflammation, infection, rejection of the fixation material, presence of foreign body in the surgical site, non-consolidation of bone and the need for replacement of fixation material resulted, according to the perspective of the user, in the chronification of her condition. The results evidenced elements such as low resolution of professional practices, poor physical structures, delayed care and procedures, and discontinuation of health care that worsened orthopedic trauma and contributed to chronic illness. In conclusion, it was not guaranteed Comprehensive Health Care to the user, victim of orthopedic trauma, even though the National Emergency Care Policy was established a few years ago in the country.

Keywords: Professional practice. Chronic disease. Health services.

ELEMENTOS DE LA ATENCIÓN EN SALUD CONTRIBUYENTES PARA LA CRONICIDAD DEL TRAUMA ORTOPÉDICO Resumen En Brasil las causas externas forman parte de las atenciones de urgencia y emergencia, pues requieren una atención inmediata, a fin de minimizar los efectos de las lesiones sufridas. Este estudio envolvió a una persona en condición crónica, víctima de accidente motociclístico. El objetivo fue evidenciar y analizar elementos de la atención en salud contribuyentes para la cronificación del trauma ortopédico. Tratase de un estudio cualitativo, de tipo estudio de caso con el abordaje de la Historia de Vida Focal, operacionalizada por la Entrevista en Profundidad. La usuaria, víctima de accidente motociclístico, fracturó el húmero

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izquierdo en cerca de diez partes. Desde el trauma, ella fue sometida a procedimientos en diversos servicios en el intento de corrección de la fractura. A lo largo del tiempo, una serie de acontecimientos, como la mala consolidación ósea, inflamación, infección, rechazo del material de fijación de la fractura, presencia de cuerpo extraño en el sitio quirúrgico, no consolidación ósea y necesidad de cambio de material fijador, resultaron, según la perspectiva de la usuaria, en la cronificación de su condición. Los resultados evidenciaron elementos, como baja resolutividad de las prácticas profesionales, estructuras físicas precarias, demora en la atención y en la realización de procedimientos y discontinuidad de los cuidados en salud que agravaron el trauma ortopédico y contribuyeron para la cronificación de la enfermedad. Se concluyó que la usuaria, víctima de trauma ortopédico, no tuvo garantizada una atención integral, aunque se haya instituido la Política Nacional de Atención a las Urgencias hace algunos años en el país.

Palabras clave: Ejercicio profesional. Enfermedades crónicas. Servicios de salud.

INTRODUÇÃO As causas externas têm sido um crescente e importante problema na saúde pública e implicam diretamente a assistência prestada pelos pontos de atenção da Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE)1.

Com o objetivo de implementar e organizar o atendimento às vítimas de causas externas, o Ministério da Saúde (MS), em 2011, publicou a Portaria n. 1.600, reformulando a Política Nacional de Atenção às Urgências (PNAU), de 2003, e instituindo a RUE no Sistema Único de Saúde (SUS). A RUE é composta por pontos de atenção, com o objetivo de atender as necessidades das pessoas, atuando de forma integrada, articulada e sinérgica para garantir a atenção no atendimento pré-hospitalar, hospitalar e pós-hospitalar1.

No quadro brasileiro de morbimortalidade, as causas externas fazem parte dos atendimentos de urgência e emergência, pois requerem um atendimento imediato e ação ágil, a fim de minimizar os efeitos das lesões sofridas pelas vítimas. Dentre as causas externas, o interesse deste estudo foi a abordagem do acidente motociclístico que ocasiona o trauma ortopédico, caracterizado por lesões do sistema musculoesquelético como contusões, entorses, luxações e fraturas2.

O trauma ortopédico requer atendimento pré-hospitalar de urgência, a fim de restabelecer as condições fisiológicas e minimizar os danos às vítimas, assim como a continuidade do tratamento nos âmbitos hospitalar e de reabilitação, para delimitar o trauma como evento agudo, evitando sua cronificação. A condição crônica abarca os problemas de saúde que requerem

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gerenciamento contínuo, necessitando, portanto, de certo nível de cuidados permanentes, tanto pelas pessoas adoecidas e suas famílias, como pelos sistemas de atenção3.

Estudo3 enfatizou, no entanto, diversas dificuldades enfrentadas pela vítima de acidente motociclístico para a garantia da continuidade do atendimento no âmbito hospitalar, constituindo-se um dos aspectos para que o trauma se tornasse uma condição crônica de saúde.

Pressupõe-se que uma série de elementos possa contribuir para transformar um trauma ortopédico em condição crônica de saúde. Alguns dizem respeito, explicitamente, à gravidade do evento traumático ou à constituição e resposta individual da vítima de acidente.

Assim, as fraturas do tipo expostas, as fraturas do terço proximal do fêmur em idosos, o grau da fratura, isto é, a quantidade de fragmentos ósseos, a idade e a presença de comorbidades contribuem para a complicação do trauma4. Contudo, outros elementos contribuintes para a cronificação do trauma ortopédico dizem respeito à qualidade da atenção em saúde ofertada às vítimas pelos profissionais de saúde, tornando-os responsáveis profissional e eticamente.

De acordo com a PNAU5, a qualidade dessa atenção é dependente de, dentre outros: presteza e agilidade no atendimento inicial à vítima de evento traumático; acessibilidade dos serviços de saúde; referência e contrarreferência aos diversos pontos da RUE, de modo a garantir agilidade às intervenções hospitalares e pós-hospitalares, especialmente intervenções cirúrgicas e fisioterapêuticas, geralmente necessárias para a resolução do trauma; eficácia e efetividade das práticas profissionais de atenção e gestão dessa condição.

Neste estudo, entende-se que a cronificação do trauma ortopédico pode ser compreendida em relação ao modo como os profissionais e os serviços de saúde disponibilizam a atenção e em que medida acolhem as necessidades de saúde da vítima. O objetivo foi evidenciar e analisar elementos da atenção em saúde contribuintes para a cronificação do trauma ortopédico.

MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa desenvolvido pelo método de Estudo de Caso de pessoa acometida por evento traumático. Este tipo de estudo evidencia a complexidade da realidade humana6. Visando garantir o anonimato dos sujeitos e das instituições, foram empregados nomes fictícios. Os critérios de seleção do sujeito foram embasados na pesquisa matricial à qual este estudo se vincula: vivenciar uma condição crônica e ter acessado uma instância judiciária para a garantia do direito à saúde. Esses critérios foram mantidos e, especificamente para este estudo, incluiu-se: ser pessoa adulta na faixa etária de 19 a 59 anos, e ser vítima de evento traumático ortopédico. Assim, os sujeitos foram Mariê e seu filho, aqui denominado de Paulo, procedentes do município de Cuiabá (MT).

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Empregou-se a abordagem da História de Vida Focal, operacionalizada pela Entrevista em Profundidade7. Foram realizados quatro encontros na residência dos sujeitos, que ocorreram no período de fevereiro a junho de 2011. A entrevista foi gravada e conduzida pela questão norteadora: “Conte-nos como tem sido a experiência de adoecimento e a sua busca por cuidados após o acidente motociclístico e como isso tem afetado sua vida e a vida de sua família.” A entrevista foi acompanhada da observação, com registro das impressões do entrevistador. As narrativas transcritas na íntegra e os registros de observação organizados no Diário de Campo6 compuseram o corpus de análise do estudo.

O processo de organização e análise ocorreu de maneira simultânea ao trabalho de campo, procedendo-se a leitura minuciosa dos registros de observação e da entrevista. Como uma das estratégias para organização e análise dos dados, desenhou-se a “Linha da cronificação do trauma ortopédico de Mariê”, que permitiu evidenciar, seguindo a narrativa histórica do acidente até o momento da pesquisa: a gênese do trauma ortopédico, sua evolução ao longo do tempo e as mudanças na condição de sua saúde; o processo assistencial em saúde; e, a esse plano, relacionados os elementos da assistência em saúde contribuintes para a cronificação do trauma ortopédico de Mariê.

Seguiu-se a leitura exaustiva das narrativas, destacando-se as “unidades de significado”, que foram previamente coloridas, permitindo que fossem visualmente evidenciadas. Posteriormente, foram recortadas e reagrupadas, cada qual no seu grupo de cores correspondente, conformando as “categorias preliminares”10. Neste artigo, abordou-se o seguinte eixo: “Elementos da atenção em saúde contribuintes para cronificação do trauma ortopédico.”

Este estudo atendeu integralmente às exigências éticas da Resolução CNS n.

196/1996, que trata de pesquisas envolvendo seres humanos. O projeto matricial ao qual este estudo se vincula foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, sob o n. 671/CEP-HUJM/09.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Mariê foi vítima de acidente motociclístico em 24 de outubro de 2009, fraturou o membro superior esquerdo, mais precisamente o úmero, em cerca de dez partes. Desde o trauma, ela tem sido submetida a procedimentos em diversos serviços de saúde na tentativa de correção da fratura. Ao longo do tempo, uma série de acontecimentos, como a má consolidação óssea, inflamação, infecção, rejeição do material de fixação da fratura, presença de corpo estranho no sítio cirúrgico, não consolidação óssea e necessidade de troca de material fixador, resultaram, segundo a perspectiva de Mariê, na cronificação de sua condição.

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O desenho da “Linha da cronificação do trauma ortopédico de Mariê” (Figura 1) é apresentado a seguir e permite visualizar a progressão do seu adoecimento desde o evento traumático, em relação à atenção em saúde recebida. Num primeiro plano do desenho (parte inferior da figura), está representado o acidente, ocorrido em outubro de 2009, gênese do trauma ortopédico de Mariê, seguido de uma linha horizontal tortuosa que vai se tornando mais espessa à direita, representando o agravamento de seu estado de saúde ao longo do tempo, até o momento de sua espera pela quarta cirurgia (cerca de um ano e dez meses depois do acidente), evidenciando a cronificação do trauma ortopédico. Junto a essa linha, e na base inferior, foram registradas as mudanças de ordem clínica na condição de saúde, consideradas significativas por Mariê. Esta linha horizontal tortuosa busca expressar a cronificação do seu trauma ortopédico e também sua “peregrinação” em busca do cuidado profissional, pois guarda estreita relação com o processo assistencial em saúde, representado junto a essa mesma linha e na parte superior. Dessa forma, num segundo plano do desenho (parte superior da Figura 1), está representada a atenção pré-hospitalar, hospitalar e pós-hospitalar, componentes fundamentais do atendimento à vítima de trauma, segundo preconizado pela PNAU. Complementando esse segundo plano do desenho, a cada nível de atenção e nos pontos da RUE, foram registrados os acontecimentos marcantes, segundo Mariê e sua família, relacionados aos (des)cuidados dos profissionais e serviços de saúde e que repercutiram negativamente na evolução de seu adoecimento. Esses acontecimentos estão marcados em ordem cronológica, tendo por referência o momento do acidente.

Figura 1 – Linha da Cronificação do Trauma Ortopédico de Mariê. Cuiabá, Mato Grosso, Brasil – 2011

-Demora no atendimento; - Inadequação do transporte; - Falta de Imobilização do membro.

Acesso negado

- Baixa Resolutividade das práticas.

- Baixa Resolutividade das práticas; - Inacessibilidade; - Estrutura Física precária; Demora para atendimento.

Primeira Cirurgia 31 dias após o acidente

Atendimento Pré-hospitalar

Atendimento Hospitalar

Dores

Acidente

Irritabilidade no Membro

Atendimento pós-hospitalar

Consolidação óssea

50

1 Ano após o acidente

Dores

Imobilidade do Membro

Espera pela 4ª cirurgia

Não consolidação óssea

Ferida cirúrgica aberta com drenagem de secreção

Dores Legenda O Espessamento da Linha indica a evolução do trauma para sua cronificação

Fonte: Elaboração própria.

Terceira Cirurgia

Segunda Cirurgia 8 Meses após o acidente

Inflamação

Imobilidade do Membro

3 horas após o acidente 6:30 após o acidente

- Fisioterapias esporádicas; - Descontinuidade do cuidado

- Demora para a cirurgia; - Esquecimento de material cirúrgico em sítio cirúrgico; - Baixa Resolutividade das práticas.

- Demora para a cirurgia; - Baixa Resolutividade das práticas.

As caixas representam os atendimentos recebidos nos diversos níveis de atenção

Os balões indicam os elementos da atenção em saúde contribuintes para a cronificação do trauma

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Os resultados e as discussões a seguir foram organizados segundo os componentes fundamentais do atendimento à vítima de trauma preconizados pela PNAU, evidenciando-se, a cada ponto do RUE, os elementos da assistência em saúde contribuintes para a cronificação do trauma ortopédico de Mariê.

ATENÇÃO PRÉ-HOSPITALAR Nota-se, na Figura 1, que o atendimento pré-hospitalar preconizado na PNAU não ocorreu, já que, logo após o acidente, o acesso ao Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) foi negado, sendo-lhe apenas informado, pelo atendente do SAMU ao telefone, que não havia carro para o deslocamento da equipe até o local.

Conforme a PNAU, as necessidades agudas ou de urgência da população necessitam de respostas rápidas e, portanto, o sistema de saúde deve ser capaz de acolher a clientela, prestando-lhe atendimento imediato e redirecionando-a para os serviços adequados.

No caso de Mariê, o atendimento do SAMU fazia-se necessário, na medida em que esse Serviço é o ordenador do fluxo assistencial e seu objetivo é disponibilizar atendimento precoce e transporte adequado, rápido e resolutivo às vítimas. Neste caso, um trauma ortopédico que necessitava de uma avaliação e intervenção imediatas, para que pudessem ser reduzidos os possíveis danos1. Além disso, na perspectiva de Mariê, a fratura em seu braço era grave, e ela deveria ter sido atendida com prioridade pelo serviço pré-hospitalar do SAMU: “[...] meu braço estava quebrado em dez lugares e eles tinham que ter dado prioridade para o meu braço, para mim né, não para outra pessoa.”

Frequentemente há diferenças entre o que é percebido como urgência pela pessoa e sua família e o que é definido como urgente pelos profissionais de saúde. Esta percepção torna-se o diferencial para o acesso aos serviços de urgência. No caso de Mariê, sua fratura requeria o atendimento de urgência de uma unidade móvel, o que lhe foi negado, pela falta de veículo disponível, e não pelo fato de não ter sido considerada uma urgência pelo profissional atendente. Contudo, frente ao procedimento adotado pelo SAMU na situação de Mariê, apenas informando-lhe sobre a falta de transporte da equipe para seu socorro, tal decisão deixou-a sem rumo e desorientada em relação a como proceder na situação.

Devido a esse fato, o primeiro atendimento de Mariê foi realizado por um leigo, seu filho, nas condições de sua possibilidade e em seu próprio veículo.

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Desta forma, como desdobramento da negativa de acesso e falta de orientações pelo SAMU, ela foi transportada de forma inadequada, por se tratar de um trauma ortopédico complexo: “[...] a gente veio muito RÁPIDO, passando, atropelando tudo: buraco, quebra-molas [...] mas não podia correr, tinha que ter imobilizado o braço dela né, levou cada pancada...” (Paulo).

O transporte inadequado de vítima de trauma ortopédico pode ocasionar o agravamento da lesão inicial ou, ainda, o surgimento de novas lesões, em função do desconhecimento técnico da pessoa que socorre e a ausência de equipamentos apropriados8. A imobilização do membro fraturado tem, portanto, o objetivo de evitar maiores lesões e diminuir um possível sangramento no local. Conduzir a vítima de trauma sem imobilizar o local da fratura pode contribuir para o agravamento do problema de saúde.

Por fim, da negativa de acesso pelo SAMU decorreu a demora em prestar o primeiro atendimento hospitalar. Essa demora foi ocasionada pelo longo tempo de deslocamento do resgate realizado pelo familiar, em que Mariê aguardou 3 horas para ser socorrida e 6 horas e 30 minutos para receber o primeiro atendimento hospitalar. Nos resgates urbanos, o tempo entre o acidente e a chegada do resgate é, em média, de 6 a 8 minutos; o tempo de transporte da vítima para o hospital é de 8 a 10 minutos, resultando em cerca de 40 minutos para a intervenção no hospital, seja ela clínica ou cirúrgica9. Considerou-se que esta demora no primeiro atendimento hospitalar contribuiu também para o não acesso de Mariê ao médico regulador ligado ao SAMU, pois este deve orientar e direcionar o primeiro atendimento hospitalar da vítima.

Na Atenção Pré-Hospitalar, os elementos da assistência em saúde contribuintes para a cronificação do trauma ortopédico de Mariê foram: acesso negado ao SAMU e seu desdobramento em inadequação de transporte, falta de imobilização de membro fraturado e demora no primeiro atendimento hospitalar.

No que se refere ao acompanhamento e avaliação das ações do SAMU (Portaria n. 1.864/GM, de 2003), é interessante salientar seus critérios de casuística e os indicadores de desempenho da equipe. Dentre esses, preconiza-se a análise dos tempos médio da equipe – para chegada ao local da ocorrência, no transporte até a unidade de referência e, por fim, o tempo médio de resposta total. Também apresenta diversos indicadores de adequação da regulação, dentre outros5.

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Com base nesses critérios, não seria possível incluir certas situações, tal como a enfrentada por Mariê, como elemento importante para a avaliação desse componente da atenção. Os indicadores eleitos não abarcam aquilo que, para ela, pesou como (des)cuidado na atenção pré-hospitalar. Desta forma, tais situações ficam “invisíveis” ao sistema, não podendo ser consideradas “informação em saúde”. É necessário compreender o SAMU como um componente de uma rede de atenção às urgências, composta de atendimento pré-hospitalar, hospitalar e pós-hospitalar, pois o atendimento não termina com a entrega da vítima ao hospital. Ele precisa ser contínuo e tão eficaz e eficiente quanto o atendimento nos primeiros instantes após o acidente.

ATENÇÃO HOSPITALAR Mariê somente recebeu o primeiro atendimento no serviço de atenção secundária na cidade de Cuiabá. Após esse atendimento, ela deveria ter sido encaminhada para o hospital de referência à urgência na mesma cidade. Entretanto, devido ao movimento grevista que ocorria nesse hospital, Paulo transportou sua mãe até o município vizinho. Ele cruzou os municípios para garantir o acesso ao atendimento hospitalar e, ao chegar ao pronto atendimento da cidade vizinha, Mariê ainda aguardou horas para ser atendida: “Aí nós fomos para lá, os médicos estavam em cirurgia. Aí foram me atender eram duas e meia da manhã.” (Mariê).

São determinantes para o acesso e a utilização dos serviços de saúde, em relação aos usuários, as suas necessidades de saúde, que dependem da gravidade, da morbidade e da urgência da doença. No tocante à organização, os determinantes consistem em recursos disponíveis, características da oferta, acesso geográfico e social17. Destaca-se que Mariê teve de se deslocar vários quilômetros para o acesso ao serviço de saúde e, talvez, se não fosse pela gravidade de seu trauma, ela pudesse ter desistido do atendimento.

A fratura de Mariê compõe aproximadamente 10% do total de todas as fraturas de ossos longos e, em geral, são estabilizadas com a imobilização funcional, isto é, com ataduras ou tipoias. Embora esse método ofereça, na maioria das vezes, excelentes resultados, podem ocorrer casos de maior desvio ósseo, o que terá que ser resolvido com uma fixação externa ou interna, como no caso de Mariê; ela necessitava, portanto, de uma cirurgia para a continuidade de seu tratamento.

Entretanto, a dificuldade de Mariê em ter acesso ao seguimento do tratamento em saúde fica evidente, já que, no primeiro atendimento hospitalar, aguardou horas no

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pronto atendimento até ser atendida pelo plantonista. Há, portanto, necessidade de portas de entrada hospitalar na atenção às urgências, bem como leitos/enfermarias de retaguardas para internações gerais e especializadas. Conforme a PNAU, é fundamental que as unidades de urgência possuam um referenciamento pactuado para aquelas pessoas acolhidas e avaliadas, que necessitam de cuidados em outros níveis de complexidade do sistema, de modo que possa ocorrer a referência em redes de cuidado1.

Por se tratar de uma fratura do tipo fechada e segmentada, isto é, com vários fragmentos ósseos, Mariê teve que aguardar, internada no hospital, a regulação do SUS para a realização da cirurgia. Na perspectiva da usuária, o tempo de espera para a realização dessa cirurgia, decorrente da demora na regulação do SUS, foi um dos elementos responsáveis pelo seu atual estado de saúde.

Mariê aguardou 31 dias para a realização da cirurgia que colocou pinos e placa de platina. A segunda cirurgia, para retirada dos fixadores, ocorreu após sete meses de espera da regulação do SUS. Desse modo, ambas ocorreram com um tempo de espera prolongado, em detrimento da agilidade que a situação exigia. A terceira cirurgia, para colocação de material fixador de porcelana, somente foi realizada sob a intervenção do Ministério Público (MP), que foi acionado pela paciente após cinco meses de aguardo da regulação do SUS. Essa mediação garantiu que a cirurgia fosse realizada 14 dias após o MP ter sido acionado. Salienta-se que Mariê estava aguardando uma quarta cirurgia no momento em que esta pesquisa aconteceu.

Esses tempos de espera têm se constituído em um problema no sistema público de saúde, com consequências importantes para a qualidade dos serviços e condições de saúde das pessoas, constituindo-se na maior causa de insatisfação referida pelos usuários do SUS10.

O aumento considerável das causas externas tem pressionado a demanda por atendimento de urgência e emergência e, muitas vezes, os serviços de saúde não conseguem suprir as necessidades dos usuários, ocasionando demora no atendimento e longas filas na regulação por cirurgias: “Desde o primeiro dia que eu dei entrada lá no pronto socorro, o médico falou que parecia que eu tinha caído de um prédio de três andares, para ter quebrado o braço em dez lugares. Se eles viram que meu braço estava quebrado em dez lugares, não era PRIORITÁRIO? ELES me operarem independente da regulação do SUS ou ELES me transferissem pra algum hospital mais rápido possível?” (Mariê).

Estudo com ortopedistas brasileiros revela que, em relação ao intervalo de tempo entre o trauma e a cirurgia, no caso de fratura de ossos longos, apenas 7% dos médicos

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entrevistados demoram mais de uma semana para fixá-las. Os estudiosos afirmam ainda ser consenso que essas fraturas devam ser operadas precocemente (nas primeiras 24 horas), principalmente devido às possíveis complicações pulmonares inerentes às fraturas de ossos longos11.

O evento traumático produz sinais e sintomas praticamente imediatos após a exposição à causa externa; seu curso é rápido e seu fim é a morte ou a recuperação do evento ocorrido, podendo trazer ainda algumas modificações no estilo de vida e no cotidiano da pessoa acometida. Em sua fase inicial, são observados sintomas como dor, isolamento social e impacto psicológico, necessitando de cuidados durante curto espaço de tempo3.

O evento traumático é considerado um agravo agudo e requer atendimento imediato que pode, com o tempo, evoluir para uma condição crônica de saúde por motivos distintos. Estudo sobre eventos traumáticos mostrou que esses eventos deveriam se delimitar como agudos; entretanto, evoluem, em sua maioria, para acometimentos crônicos, com sequelas como, principalmente, diminuição de mobilidade física, condição que demanda cuidados permanentes e prolongados12.

O tempo de espera de 31 dias para a realização da cirurgia contribuiu para a consolidação de partes dos ossos do úmero e pode ter sido um dos fatores predisponentes da infecção que Mariê adquiriu no sítio cirúrgico depois da cirurgia, resultando na cronificação do trauma ortopédico.

Nos momentos de espera para a realização da primeira cirurgia, Mariê foi convivendo com as dores e as dificuldades de movimentação de seu braço. Concomitantemente, vivenciou estruturas precárias das instalações hospitalares, como falta de leitos e equipamentos e, ainda, práticas profissionais pouco efetivas e eficazes.

Em unidades de urgência, as deficiências de condições para o atendimento são atribuídas à falta de estruturas, sejam elas de materiais, equipamentos ou de área física e de recursos humanos, tanto em termos quantitativos quanto de saberes e práticas13.

Estudo14 evidenciou outras dificuldades no atendimento hospitalar, como em oferecer leitos hospitalares após o primeiro atendimento de urgência; o usuário, então, permanece na sala de observação do pronto-socorro, muitas vezes até a alta hospitalar. Com Mariê não foi diferente, como admitem ela mesma e também seu filho: “Eu estava em um coletivo lá embaixo, um coletivo que tem de 100 a 150 pacientes, com ar condicionado...” (Mariê).

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“[...] é ela ficou dormindo naquela cadeira uns dez dias [silêncio]”. (Paulo).

Segundo a PNAU, as estruturas físicas das unidades hospitalares devem estar de acordo com os critérios e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). A Resolução n. 50, de 2002, da Anvisa, estabelece, no caso de internação de pessoas adultas, que sejam proporcionados leitos individuais ou coletivos, conforme faixa etária, doença, sexo e intensividade de cuidados. Destaca-se ainda que, conforme definição dessa mesma agência, uma enfermaria, ambiente destinado à internação dos doentes, deve ter capacidade de três a seis leitos15. Além disso, a PNAU cita os componentes da atenção hospitalar, destacando as unidades de cuidados prolongados e hospitais especializados nesse tipo de cuidados, organizados por linhas de cuidados prioritários, dentre elas a traumatologia1.

Estruturas físicas precárias aliadas a práticas profissionais pouco efetivas e eficazes foram elementos contribuintes para o agravamento do estado de saúde durante o atendimento hospitalar, segundo Mariê e seu filho. O atendimento médico constitui prioridade dos serviços de urgência e emergência, na sua linha mais tradicional; é necessário, contudo, uma boa clínica no primeiro atendimento e uma muito mais especializada na condução do atendimento continuado16.

A usuária permaneceu no hospital, recebendo medicamentos e com o braço precariamente enfaixado, sem qualquer orientação sobre os cuidados com o membro ou uma imobilização adequada, já que passaria dias à espera da cirurgia: “Estava só com uma atadura. Não tinha nada, só atadura. Tanto é que eu sentia dor, e meu braço estava ficando roxo. Eu falava, mostrava para o médico como que estava, né? Colocava atadura só aqui assim [mostra uma região do braço] e tinham colocado uma tipoia, né, gases.” (Mariê).

Ainda colaborando com a pouca efetividade e eficácia das práticas, especificamente médicas, após a segunda cirurgia, ao procurar a opinião de outro profissional médico ortopedista, Mariê foi alertada que, na primeira cirurgia, o cirurgião ortopedista fixou o osso do úmero, mesmo ele já consolidado em partes, resultando em um considerável desvio ósseo no seu braço. O mesmo cirurgião ortopedista da primeira cirurgia, ao realizar a segunda cirurgia “esqueceu” um parafuso no sítio cirúrgico: “Ele falou assim [referindo-se ao médico ortopedista que ela procurou para uma segunda opinião]: – não precisava ele ter tirado o material antes do tempo. E além

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dele ter tirado o material antes do tempo, ele esqueceu o parafuso no braço...”

(Mariê).

O tratamento cirúrgico não é isento de riscos. Quando não há bons resultados desse procedimento, iniciam-se as indagações e as dúvidas sobre se seria um erro médico ou possíveis complicações. No caso de Mariê, as complicações ocorreram desde o primeiro procedimento cirúrgico, com dores, inflamação e imobilidade do membro. Na segunda cirurgia, porém, um novo elemento surgiu, decorrente de uma prática profissional precária: o parafuso “esquecido”.

O fato de ter ocorrido ou não um erro médico não está aqui sendo julgado, mas, sim, afirma-se que as práticas profissionais não são inócuas e podem ter contribuído incessantemente para o agravamento do estado de saúde de Mariê, dado o “efeito em cascata” decorrente dos desdobramentos que se seguiram a uma prática pouco efetiva e eficaz. Salienta-se ainda que as pessoas desejam ser informadas sobre seu real estado de saúde e têm direito à informação de possíveis complicações ou erros que ocorram durante seu tratamento.

No entanto, as práticas profissionais não têm garantido os princípios da integralidade e resolutividade do SUS, deixando esquecidas necessidades como escuta ativa, acolhimento e vínculo. Além disso, tem-se realizado somente atendimentos pontuais, como prescrição de medicamentos e exames, à pessoa adoecida.

Na Atenção Hospitalar, os elementos da assistência em saúde contribuintes para a cronificação do trauma ortopédico de Mariê, que resultaram em baixa resolutividade em saúde, foram: longo tempo de espera por intervenções, especialmente cirúrgicas; estruturas físicas precárias; práticas profissionais pouco efetivas e eficazes. Esses elementos seguiram-se aos da atenção pré-hospitalar, produzindo efeitos em cascata que prolongaram o curso do adoecimento de Mariê, trazendo-lhe e à sua família muito sofrimento.

ATENÇÃO PÓS-HOSPITALAR Sua trajetória de busca por cuidado intensificou-se e, como ela mesma relata, deu início à sua “peregrinação” em busca do seu direito à saúde. Procurou tratamento fisioterápico e consultou-se com especialistas, principalmente ortopedistas, para outros pareceres.

Salienta-se a importância do atendimento pós-hospitalar como um dos componentes da PNAU na atenção às vítimas de trauma. Este componente deve ser organizado e compor as redes de atenção, sendo o elo para a cadeia de manutenção da vida. A atenção pós-hospitalar deve atuar nas diversas modalidades de atenção domiciliar, nos hospitais-dia e

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em projetos de reabilitação de base comunitária. Na atenção domiciliar, estão previstas equipes multiprofissionais de atenção domiciliar (EMAD) e equipes multiprofissionais de apoio (EMAP), para continuação de cuidados aos pacientes que necessitam de maior intensidade de cuidados, por meio de acompanhamento contínuo1.

Mariê também teve dificuldade em ter acesso ao seguimento do tratamento em saúde nesse componente da PNAU, dado o pouco acesso ao atendimento pós-hospitalar, bem como à descontinuidade desse atendimento, além de não existir EMAD e EMAP no município de Cuiabá.

Ao término de cada atendimento hospitalar, Mariê retornava para casa apenas com medicamentos para dor e pedidos de fisioterapia motora. Após a realização da primeira cirurgia, já em casa, começou a perceber que havia algo errado, pois, mesmo com as fisioterapias e os medicamentos para dor, estas eram constantes. Do local da incisão cirúrgica drenavam secreções purulentas; seu braço começara a ficar com aspecto diferente. O fisioterapeuta suspendeu as sessões e a orientou a procurar o médico que realizara a cirurgia: “Além de doendo, ele inflamou. Teve um processo inflamatório que ficava vazando, igual ESTÁ AGORA, só que da outra vez foi pior, porque, da outra vez, meu braço, ele ficava preto, assim, tinha hora que ele ficava azul aqui assim [mostra uma parte do braço] em cima, tudo, e aquela DOR insuportável.” (Mariê).

Estudo relata que as orientações para o pós-hospitalar de cirurgia ortopédica têm como objetivo o início da mobilização do membro associada à analgesia para melhor conforto da pessoa, dando continuidade aos cuidados em saúde. O protocolo utilizado pelo estudo baseia-se na mobilização precoce do membro, usando-se a tipoia por apenas duas semanas, com a paciente reavaliada já no centro de fisioterapia e recebendo todos os cuidados para a continuidade do tratamento pós-hospitalar17. Nesse estudo, a pessoa adoecida foi devidamente orientada quanto ao pós-operatório, sendo-lhe oferecido todo um suporte para reabilitação na atenção pós-hospitalar. Mariê, por sua vez, voltou para casa somente com a orientação sobre o uso da tipoia e o pedido de dez sessões de fisioterapia para serem realizadas; isto é, não houve acesso a um atendimento pós-hospitalar adequado, mas somente a práticas profissionais esporádicas e pontuais.

Essa descontinuidade do cuidado à saúde no atendimento pós-hospitalar pode trazer prejuízos para a saúde da pessoa. Estudo sobre trauma, reabilitação e qualidade de vida evidenciou que o atendimento pós-hospitalar é essencial para uma recuperação não somente

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física, mas mental e social. Segundo o estudo, as orientações e os treinamentos individualizados focavam atividades importantes para o cuidado pessoal e a independência, ao retornar para o lar. Além disso, os atendimentos eram realizados por meio de visita domiciliar, visando um retorno seguro ao lar e uma recuperação completa18.

Evidencia-se ainda que, ao se deparar com a dor e a piora nas condições de seu braço, Mariê tentou procurar orientação no hospital com o médico que lhe operou. Mesmo assim, teve que retornar várias vezes ao serviço de saúde, por sequer ter sido informada sobre o dia exato em que esse médico estaria de plantão. Ressalta-se aqui que as três cirurgias realizadas por Mariê ocorreram em um hospital particular conveniado ao SUS em Cuiabá.

Entretanto, esse médico a orientou que, para garantir o atendimento médico de retorno, dando continuidade aos cuidados em saúde, ela deveria procurar o profissional médico no hospital público da mesma cidade. Portanto, ratifica-se que, no atendimento pós-hospitalar, a falta de acesso ao serviço, como preconizado pela PNAU, e a descontinuidade dos atendimentos em saúde, somados aos elementos da assistência pré-hospitalar e hospitalar, contribuíram para a piora de seu estado de saúde e, consequentemente, para a cronificação do trauma ortopédico.

Mariê e seu filho relatam as consequências do prolongamento do adoecimento em suas vidas: “Perdi 70; só tenho 30% do movimento do braço [...] Oh, isso aqui, o médico falou que eu não ia fazer mais [mostra fazendo um movimento de flexão com o outro braço]. NÃO consegui mesmo. Eu não tenho é, habilidade, assim, na mão para pegar dois pratos sequer, e o MÁXIMO que eu estou fazendo é isso aqui [mostra um movimento com o braço prejudicado]. AGORA, DEPOIS DA TERCEIRA CIRURGIA, diz que é para meu braço ficar reto assim, depois das fisioterapias...” (Mariê). “[...] até hoje ela sente dor, né? Todo dia é mais de um remédio por causa desse braço dela. (Paulo).

O modo como as práticas profissionais são ofertadas podem trazer implicações na vida das pessoas e suas famílias, limitando-as na garantia do seu direito à saúde, prevista na PNAU, frente ao atendimento integral às diversas necessidades de cuidado que o trauma ortopédico, agora cronificado, requer.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS O estudo permitiu concluir que, mesmo que a PNAU tenha sido instituída há alguns anos, Mariê, vítima de trauma ortopédico, não teve garantido um atendimento integral.

Os elementos demonstrados, como baixa resolutividade das práticas profissionais, baixa acessibilidade dos serviços de saúde, estruturas físicas precárias, demora no atendimento e na realização de procedimento de alta complexidade e descontinuidade dos cuidados em saúde agravaram o trauma ortopédico e contribuíram para a cronificação do adoecimento.

Apesar de políticas como a PNAU, as práticas profissionais ainda estão pautadas em intervenções biomédicas pontuais e fragmentárias, que desconsideram a complexidade do adoecimento para a pessoa e as implicações para a sua vida. Diante dessa forma de organização dos serviços e das práticas profissionais, as pessoas têm buscado, por meio do Poder Judiciário, a garantia do direito à saúde, como no caso de Mariê, frente à omissão e/ou ineficácia dos serviços em oferecer cuidados à saúde que sejam efetivos para as suas necessidades e de sua família.

Evidencia-se ainda que as informações produzidas no cotidiano da atenção pré-hospitalar, hospitalar e pós-hospitalar são essenciais para um processo de reformulação das práticas em saúde. Longe de esgotar todas as possibilidades, o estudo contribui para a avaliação em saúde na perspectiva do usuário, evidenciando as necessidades em saúde muitas vezes não visibilizadas pelos profissionais da área envolvida.

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Carla Gabriela Wünsch e Laura Filomena Santos de Araújo.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Carla Gabriela Wünsch, Laura Filomena Santos de Araújo e Roseney Bellato.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Carla Gabriela Wünsch.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Carla Gabriela Wünsch, Laura Filomena Santos de Araújo e Roseney Bellato.

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Recebido: 22.2.2016. Aprovado: 4.10.2016. Publicado: xx.xx.2017.

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DOI: xxx

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

A ATENÇÃO BÁSICA E A REDE DE SAÚDE DE JUAZEIRO, BAHIA (2001-2012): UMA ANÁLISE NEOINSTITUCIONALISTA Cássia Menaia França Carvalho Pitangueiraa Carlos Henrique Assunção Paivab Resumo O Sistema Único de Saúde propõe que os serviços de saúde sejam organizados em redes e cada nível de atenção deve oferecer serviços específicos de acordo com sua complexidade, a fim de proporcionar impacto significativo nos níveis de saúde da população.

Este estudo objetivou compreender a construção da rede local de saúde no município de Juazeiro, Bahia. Trata-se de pesquisa qualitativa, com dados coletados mediante entrevista com sete gestores municipais. Utilizou-se a técnica de Análise de Conteúdo, com o auxílio do enfoque neoinstitucional, abordagem que possibilita maior reflexão histórica e temporal do contexto em estudo. Os resultados apontam que o município empenhou-se em reorganizar os serviços iniciando esse processo com a consolidação da Atenção Primária. Mesmo com as constantes mudanças dos gestores, inclusive da base política municipal, não houve um movimento sistemático que imprimisse rupturas na trajetória da saúde pública local, impedindo-a de dar continuidade às ações desenvolvidas pelas gestões anteriores. Concluiu-se que as ações de saúde foram razoavelmente contínuas ao longo do tempo, mantendo uma “trajetória dependente”, em que a agenda sanitária e os esforços de articulação da rede local de saúde mantiveram-se como prioridades relativas entre os diferentes atores e lideranças locais.

Palavras-chave: Redes de serviços de saúde. Neoinstitucionalismo. Atenção primária.

a

Bacharel em Enfermagem. Mestre em Saúde da Família. Salvador, Bahia, Brasil.

Bacharel e licenciado em História. Mestrado e doutorado em Saúde Coletiva. Coordenador do Observatório História e Saúde. Pesquisador Associado do Núcleo de Estudos sobre Bioética e Diplomacia em Saúde. Membro do GT Trabalho e Educação na Saúde da Associação Brasileira de Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Endereço para correspondência: Rua Padre Manoel Barbosa, 134, Bloco A, apartamento 1001, Itaigara. Salvador, Bahia, Brasil. CEP: 41815-050. E-mail: cmenaia@gmail.com

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BASIC ATTENTION AND JUAZEIRO HEALTH NETWORK, BAHIA (2001-2012): A NEOINSTITUTIONAL ANALYSIS Abstract The Unified Health System proposes that health services are meant to be organized into networks and each level of care must offer specific services according to their complexity in order to provide a significant impact to the population’s health levels. This study aimed to understand the construction of the local health network in the city of Juazeiro, Bahia. This is qualitative research, with data collected by means of interviews with seven municipal managers.

The Content Analysis technique was used, with the aid of the neoinstitutional approach, as an approach that allows greater historical and temporal reflection on the context under study. The results indicate that the municipality has committed to reorganize services by initiating this process with the consolidation of Primary Care. Even with the constant managers changes, including the municipal political base, there was no systematic movement that would lead to ruptures in the path of local public health, preventing it from continuing the actions developed by previous administrations. In conclusion, health actions were reasonably continuous over time, maintaining a “dependent trajectory”, in which the health agenda and the articulation efforts of the local health network remained as relative priorities among the different actors and local leaderships.

Keywords: Health service networks. Neo-institutionalism. Primary attention.

LA ATENCIÓN BÁSICA Y LA RED DE SALUD DE JUZEIRO, BAHIA (2001-2012): UN ANÁLISIS NEOINSTITUCIONALISTA Resumen El Sistema Único de Salud propone que los servicios de salud se organicen en redes y cada nivel de atención debe ofrecer servicios específicos de acuerdo con su complejidad para tener un impacto significativo en los niveles de salud de la población. Este estudio objetivó comprender la construcción de la red local de salud en el municipio de Juazeiro, Bahia. Tratase de una investigación cualitativa, con datos recogidos mediante entrevista con siete gestores municipales.

Fue utilizada la técnica de Análisis de Contenido, con el auxilio del enfoque neoinstitucional, como abordaje que posibilita mayor reflexión histórica y temporal del contexto en estudio. Los resultados apuntan que el municipio se ha empeñado en reorganizar los servicios iniciando ese proceso con la consolidación de la Atención Primaria. Mismo con los constantes cambios

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de los gestores, incluso de la base política municipal, no hubo un movimiento sistemático que imprimiera rupturas en la trayectoria de la salud pública local, impidiéndole de dar continuidad a las acciones desarrolladas por las gestiones anteriores. Concluyóse que las acciones de salud fueron razonablemente continuas a lo largo del tiempo, manteniendo una “trayectoria dependiente”, en que la agenda sanitaria y los esfuerzos de articulación de la red local de salud se mantuvieron como prioridades relativas entre los diferentes actores y liderazgos locales.

Palabras clave: Redes de servicios de salud. Neoinstitucionalismo. Atención primaria.

INTRODUÇÃO Desde a implementação do Sistema Único de Saúde (SUS), após a promulgação da Lei n. 8.080/90, tem-se tentado reorganizar os serviços de saúde do país, surgindo, então, uma extensa agenda de debates sobre a reforma do sistema brasileiro1. Nessa lógica, surge a tentativa de se organizar o sistema de saúde em redes regionalizadas.

Estudo2 sinaliza que “Rede de saúde” nada mais é que a junção de diversos serviços poliárquicos de saúde, que interagem entre si, com objetivos comuns. Possui a atenção primária como centro de comunicação entre os diversos nós de uma rede horizontal, que tem responsabilidade sanitária, sempre objetivando a atenção contínua e resolutiva à população adscrita.

A organização dos serviços de saúde em redes de atenção garante o melhor acesso aos serviços e, consequentemente, melhor assistência à população3. Tal assertiva ganha sentido e apoia-se em evidências encontradas na literatura nacional e internacional sobre o assunto.

Exemplos de estudos nessa linha apresentam os resultados positivos dos sistemas integrados da Espanha, de que as Redes de Atenção à Saúde (RAS) auxiliam na melhora da qualidade clínica, nos resultados sanitários, na satisfação dos usuários e na redução dos custos dos sistemas de atenção à saúde4-5.

Estudo6 afirma que as ligações entre os nós da rede podem acontecer mediante a interação entre os gestores (os responsáveis pela organização do sistema), os profissionais e os prestadores e a população. Os autores afirmam também que “[...] as formas de organizar a atenção à saúde são expressão das relações e das interações entre estes três atores centrais”6:330.

Sabendo-se que as redes são formadas por pessoas e estas sofrem influência de organizações e instituições locais, o que pode interferir no seu arranjo e dinâmica, pode-se inferir que a organização das redes de saúde, bem como o funcionamento adequado das instituições a ele ligadas, não se reduz aos “determinantes técnico-organizacionais”. Há, como demonstra a literatura, orientações político-institucionais que exercem pressão e, em boa medida, orientam

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e reorientam a organização e o funcionamento das instituições de saúde e do próprio sistema de saúde local. Nessa perspectiva, torna-se pertinente a utilização do enfoque neoinstitucional, abordagem metodológica que analisa a influência que as instituições mantêm sobre os diversos tipos de atores sociais que as compõem.

Contudo, para a apropriação e o uso de tal vertente, é necessária a prévia compreensão do significado do termo “instituição”. Estudo7 define instituição como qualquer norma ou maneira de sujeição que culminem em alterar e conformar as interações humanas.

Portanto, a importância da utilização do enfoque neoinstitucional está em identificar quais instituições interferem no comportamento dos indivíduos, seja de caráter individual ou coletivo, reconhecendo de que maneira e por meio de quais métodos ocorreu tal influência sobre as decisões políticas.

A vertente neoinstitucional utilizada nesta investigação foi a histórica, por possibilitar a análise temporal dos processos políticos no espaço de tempo selecionado e sua influência na conjuntura atual, em concordância com outros estudos, ao afirmarem que “[...] as características institucionais e a trajetória da política constituem categorias que refletem o conjunto de regras e acordos que nortearam a política de saúde nos diferentes momentos e podem contribuir para explicar sua conformação atual”8:1411. Portanto, interessa pensar as razões político-institucionais que definem ou permitem o bom funcionamento em rede de determinados sistemas de saúde, em detrimento de outros. Razões político-institucionais são definidas como um conjunto de elementos relativos à cultura organizacional, à estrutura e à infraestrutura da máquina pública local; como redes de vínculos, institucionais e não institucionais, entre atores sociais da rede; e como ideologias e normas que imprimem movimento ou constrangem os diversos atores.

Assim, a percepção das diversas realidades locais, em que semelhantes condições sociais e econômicas são compartilhadas, coincidentes, por sua vez, com diferentes resultados quanto às configurações institucionais de organização da saúde pública, fizeram emergir alguns questionamentos que precisam ser respondidos. Considerando o mesmo contexto nacional, e até estadual, por que municípios de mesmo porte populacional e com características socioeconômicas semelhantes não têm o mesmo desenvolvimento estrutural em saúde? Quais são os elementos que possibilitam uma melhor organização no aparelho de saúde? Que condições políticas e institucionais foram necessárias para conformar a rede de serviços de saúde locais? Quais os atores-chave na organização do sistema de saúde em uma dada região?

Considera-se que as respostas para os questionamentos aqui levantados podem produzir subsídios para uma reflexão que envolva municípios em condições comparadas ao objeto deste estudo. Eventualmente, com base nessa mesma reflexão, pode-se contribuir com

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informações que apoiem a implementação de políticas públicas que possam dar suporte às condições político-institucionais locais definidoras da qualidade da RAS, especialmente do aparato de Atenção Primária à Saúde (APS).

Com isso, buscou-se, neste estudo, compreender, do ponto de vista neoinstitucionalista histórico, a construção da Rede de Saúde de Juazeiro, município do interior do estado da Bahia, com foco no papel da Atenção Básica.

MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo descritivo, pautado em uma abordagem qualitativa. O cenário da pesquisa foi o município de Juazeiro, situado no interior do estado da Bahia, com uma área de 6.415,4 km². A cidade fica a 498 km da capital do estado, Salvador, fazendo divisa com Petrolina, em Pernambuco, distante apenas 15 km.

Juazeiro é sede de região de saúde constituída por dez cidades, o que perfaz um total de 537.115 pessoas referenciadas ao município. Com uma população de 216.588 mil habitantes, Juazeiro sedia um dos Núcleos Regionais de Saúde (NRS) do Estado, sendo habilitada em Gestão Plena do Sistema Municipal (GPSM). O município destacou-se, dentro do espaço de tempo demarcado no estudo, por conseguir estruturar, com relativo êxito, uma rede regionalizada e garantir seu acesso contínuo e organizado à população.

Os sujeitos da pesquisa foram previamente identificados e denominados atores da pesquisa, sendo dois secretários de saúde, dois gerentes da atenção primária e três prefeitos que atuaram no espaço temporal envolvido neste estudo, compreendendo os anos de 2001 a 2012.

Este período coincide com a implantação e vigência da Estratégia de Saúde da Família (ESF) no município, bem como com a existência dos Relatórios de Gestão e os Planos Municipais de Saúde utilizados no estudo como fonte de dados.

A revisão da literatura incluiu textos científicos publicados em periódicos e disponíveis nas bibliotecas virtuais, especialmente a Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) Brasil, com o uso dos descritores: Redes de Serviços de Saúde, Neoinstitucionalismo e Atenção Primária.

Foram utilizados também documentos do acervo municipal, como os planos municipais de saúde; documentos de acervos pessoais de atores importantes na história política do município; e entrevistas realizadas e analisadas pelos pesquisadores.

Para a coleta de dados foram desenvolvidos roteiros estruturados de entrevista para cada gerente da atenção básica, cada secretário de saúde e cada prefeito. A técnica utilizada para analisar os dados coletados nas entrevistas foi a Análise de Conteúdo proposta por Bardin9.

Recorreu-se também ao enfoque do neoinstitucionalismo, adotado com o intuito de auxiliar

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a análise, uma vez que, de acordo com estudo8, tal abordagem possibilita a compreensão de processos históricos complexos, em que diversos atores articulam-se e constroem, ainda que sob inúmeras situações de conflito, projetos em comum.

Foi realizada uma análise documental exploratória que, juntamente com as informações dos dados secundários, serviram para a realização da análise histórica, com delimitação de contexto e de atores importantes que integraram a rede de serviços de saúde do município. Essa análise serviu de subsídio para a compreensão dos processos sociais, políticos, econômicos e ideológicos que ajudaram a conformar a rede de saúde local.

O espaço temporal determinado foi dividido em três quadriênios, utilizados como categorias de análise para reflexão e estudo das principais ações de organização do sistema de saúde, cada uma correspondendo ao tempo cronológico de gestão política (2001-2004; 20052008; 2009-2012).

Cada categoria de análise foi subdividida em duas subcategorias, assim identificadas: atores-chave na organização do aparelho de saúde da região; condições políticas e institucionais que conformaram a Rede de serviços de saúde.

Foram atendidas as recomendações da Resolução n. 466/12, do Conselho Nacional de Saúde, para pesquisa científica em seres humanos. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Estácio de Sá (UNESA), número do CAAE 23655413.5.0000.5284.

RESULTADOS E DISCUSSÃO O período que antecede o espaço de tempo cronológico utilizado na pesquisa é marcado por uma crise na saúde de Juazeiro. Esta se acentua quando o setor privado decide denunciar o modus operandi dos serviços de saúde no município, que apresentava as seguintes características10: Serviços de Atenção Primária afastados da periferia e em número insuficiente para atender à demanda da população; inabilidade dos técnicos da Secretaria e da Prefeitura Municipal sobre as responsabilidades com a GPSM; desordenamento do fluxo de pacientes devido ao fato de o município ser fronteira com o estado de Pernambuco; inexistência de referência e contrarreferência; recursos humanos em quantidade e qualidade reduzidos; inexistência da regulação do setor privado e dos encaminhamentos vindos dos municípios pactuados, e desestruturação do setor de controle, avaliação e auditoria, o que levou ao desconhecimento do funcionamento da rede própria e privada.

Com isso, pôde-se inferir que a rede de saúde municipal encontrava-se, no período anterior ao contexto de análise, bastante desarticulada e desorganizada, prevalecendo

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– como parte dessa desarticulação – um modelo assistencial centrado na prática hospitalar e com baixa cobertura da Atenção Básica.

PRIMEIRO PERÍODO: 2001-2004 Em direção contrária, o contexto que se inicia a partir do ano de 2001 marca, por razões que serão exploradas mais adiante, a emergência de novos atores e renovadas articulações, além do consequente caminhar de um processo que culminará na construção do fortalecimento da Atenção Básica, de uma rede de saúde municipal.

Atores-chave na organização do aparelho de saúde da região Vários atores importantes, nesse ínterim, estiveram envolvidos na estruturação da rede de saúde local. Tal participação tornou-se fundamental, uma vez que as redes resultam dos desejos, compromissos e responsabilidades dos atores que as compõem11. Com isso, ressalta-se a contribuição do ex-prefeito e da ex-secretária de saúde do município, aqui identificados por prefeito-1 e secretário-1, que identificaram os parceiros e/ou apoiantes do trabalho na secretaria, tanto do ponto de vista intrainstitucional como extrainstitucional. Esses, ao iniciarem as atividades de reestruturação e reorganização da rede de serviços de saúde local, depararam-se com a falta de apoio político e a resistência do setor privado em aceitar a reorganização da Atenção Primária.

Além do prefeito-1, outros atores importantes contribuíram com o trabalho na secretaria, como a parceria com a secretaria de infraestrutura, que forneceu apoio durante a construção das unidades de saúde; a Procuradoria de Justiça, que possibilitou mudanças na legislação, para conseguir reorganizar o sistema de saúde local; a maior parte das secretarias municipais, em especial a Secretaria de Ação Social; o Sistema Autônomo de Água e Esgoto (SAAE), que contribuiu grandemente na luta contra a dengue, ao realizar a limpeza dos esgotos e bueiros da cidade; e o Secretário de Saúde do Estado.

Ressalta-se a importância da participação dos representantes de diversos atores políticos, econômicos e sociais como: presidentes de sindicatos e conselhos, lideranças religiosas, reitores de universidades, líderes comunitários, dentre outros, e suas contribuições para a gestão da organização dos serviços de saúde local, nas reuniões do Conselho Municipal de Saúde (CMS). Esse conselho fiscaliza e tem papel deliberativo no destino dos recursos da saúde; acompanha as verbas que chegam pelo SUS e os repasses de programas federais; participa da elaboração das metas para a saúde; e controla a execução das ações na saúde12.

Quanto à participação popular nas discussões do CMS, além da presença de todos os partidos políticos, pessoas, como a freira do bairro Kidé e o presidente do conselho

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daquela época, foram de grande importância. Vale ressaltar a importância da atuação do CMS junto à Secretaria Municipal de Saúde, uma vez que é o conselho quem fiscaliza a utilização dos recursos financeiros e a execução das ações propostas, que devem integrar as políticas de saúde que a Secretaria irá executar. Cada conselheiro representa alguns dos grupos sociais do município e é responsável por encaminhar as sugestões e as necessidades da comunidade para as políticas de saúde12.

Condições políticas e institucionais que conformaram a rede de serviços de saúde Durante todo o ano de 2001 até 1o de janeiro de 2003, o Brasil foi governado por Fernando Henrique Cardoso, pertencente ao Partido da Social Democracia Brasileira (PSDB). A partir dessa data, Luiz Inácio Lula da Silva, integrante do Partido dos Trabalhadores (PT), assumiu a Presidência do Brasil. Nesse mesmo período, a Bahia teve três governadores estaduais. Em 2001, César Borges, do Partido da Frente Liberal (PFL), governou a Bahia até 6 de abril de 2002, quando renunciou e o seu vice, Otto Alencar, do Partido Liberal (PL), assumiu o governo. Otto permaneceu no poder até 1º de janeiro de 2003, quando passou o cargo para o governador eleito Paulo Souto, do PFL. Quanto aos senadores, Antônio Carlos Magalhães (ACM), que se destacou pelo extenso período de tempo governando a Bahia, ocupou o cargo de senador de 1995 a 2007, pelo PFL. É nessa conjuntura política que o prefeito-1 de Juazeiro governa o município pelo partido oposicionista aos governos estadual e federal, e enfrenta importantes desafios políticos em sua gestão.

Naquele momento, as políticas de saúde de todo o país, inclusive a da Bahia, priorizavam a municipalização da saúde, com a descentralização político-administrativa, a fim de fortalecer a gestão dos municípios e a regionalização dos serviços.

Além das orientações colocadas pela macro-organização do sistema de saúde, diversos foram os fatores que interagiram para a reorganização dos serviços e a conformação da rede local de Juazeiro. Os fatores apontados em estudo10 foram: a falência do modelo assistencial e o conhecimento da situação de saúde do município, com base no Plano Municipal de Saúde (PMS) 2002-2005; o compromisso da gestão em construir e implementar o SUS no município; o investimento de recursos próprios do município.

A boa relação entre a Secretaria de Saúde e o CMS também propiciou a organização dos serviços para que pudessem favorecer a melhoria das condições de vida e da situação de saúde da população, uma vez que o conselho propõe e fiscaliza o cumprimento das políticas de saúde que a secretaria deve executar12. Tal assertiva pôde ser visualizada durante o período de implementação e implantação da Estratégia Saúde da Família (ESF) no município.

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No que se refere à organização e gerência do sistema de saúde local, o Ministério da Saúde (MS) enquadra-se como o ordenador da Rede e exerce influência sobre o Governo do Estado e sobre a Prefeitura Municipal, ao determinar e fiscalizar normas e diretrizes que se espera sejam cumpridas por essas esferas de governo13. É dever do governo estadual, em parceria com o governo municipal, garantir o desenvolvimento do saneamento básico para toda a população. Nesse aspecto, a Secretaria Municipal de Saúde contou com o apoio do Sistema Autônomo de Água e Esgoto (SAAE), uma autarquia municipal, que atuou em parceria com a prefeitura ampliando a cobertura do saneamento básico no município e a distribuição de água tratada para a população, a fim de evitar as doenças causadas pela veiculação hídrica.

Outra relação estabelecida que, de certa forma, contribuiu para a organização da rede de saúde de Juazeiro foi a existente entre o Governo do Estado e a TV São Francisco.

Existem duas maneiras de um ator não governamental, neste caso a TV São Francisco, influenciar a população: através da conscientização, por propagação de informações; e pela criação da opinião comum, ao utilizar ações estratégicas ou pressão14. De acordo com o prefeito-1, a TV São Francisco auxiliou na divulgação e esclarecimento da população sobre a ESF e seus princípios, informando como a estratégia contribuiria para a melhora da saúde da população.

Quanto à atuação dos atores não governamentais, estudo14:3 define-os “[...] como todos os agentes que, não pertencendo à estrutura estatal, atuam em determinado plano e, de alguma forma, produzam nele seus efeitos”. A autora cita como exemplo de atores não governamentais que exercem influência na sociedade: “[...] a Igreja [...]; as comunidades epistêmicas; o crime organizado; a mídia; e até mesmo os indivíduos [...]”14:7.

Considera-se que, por mais imperceptível que seja a influência de alguns dos atores não governamentais, a sua capacidade de interferência não pode ser desprezada. A situação em torno de uma freira, moradora do bairro Kidé, conhecida no município pelas suas ações caridosas e por ser uma figura importante na articulação entre a secretaria de saúde e a população local, é exemplar a esse respeito, pois, mesmo sendo relativamente pontual, trouxe benefícios para a saúde da população. A “Freira do Kidé” era uma liderança carismática de grande prestígio entre os moradores locais e, nessa condição, desempenhou papel fundamental na organização coletiva de algumas demandas comunitárias. A principal delas, sem dúvida, foi a instalação de uma unidade de saúde no bairro.

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SEGUNDO PERÍODO: 2005 A 2008 Nesse segundo período, alguns atores foram importantes na organização do aparelho de saúde da região, e a conformação da Rede de Serviços de Saúde foi proporcionada por condições políticas e institucionais favoráveis.

Atores-chave na organização do aparelho de saúde da região Durante esse período de gestão política, Juazeiro foi governada por um ex-prefeito filiado ao Partido do Movimento Democrático Brasileiro (PMDB), identificado aqui por prefeito-2, o qual integrava a coligação “Mais ação, Mais Bahia”, composta pelo Partido Social Cristão (PSC), o Partido Republicano (PR) e pelo Partido Renovador Trabalhista Brasileiro (PRTB). Na gerência da Secretaria de Saúde, passaram três secretários e, mesmo com essa alta rotatividade de profissionais, a implantação das ESF não foi prejudicada, uma vez que, em 2006, a cobertura do programa aproximava-se de 84%, o que levou o município a receber o incentivo da premiação do Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (PROESF), no valor de R$ 211.750,00, comprovando o investimento na consolidação da Atenção Primária15.

Algumas dificuldades foram enfrentadas pela equipe da secretaria, ao assumir o posto. No entanto, tais dificuldades, de certa forma, contribuíram para a estruturação da rede de serviços de saúde do município. Uma delas foi o desenvolvimento do PMS, instrumento de gestão utilizado como a “[...] base para a execução, monitoramento, avaliação e a gestão do sistema de saúde”16:18. O PMS baseia-se em uma análise situacional que define metas e resultados almejados pelo município em quatro anos. Cada município possui autonomia para elaborar seu próprio plano16.

Todavia, para o desenvolvimento da melhoria da Atenção Primária e de seus indicadores, a gerência da Atenção Primária deveria andar em consonância com o secretário de saúde, para que os planos e as metas pudessem ser viabilizados. Para que os objetivos do PMS possam ser alcançados, por meio da concretização das ações, é fundamental identificar as parcerias de trabalho necessárias16.

No município de Juazeiro, as relações existentes entre os secretários de saúde e a gerente da Atenção Primária, o governo municipal e a secretaria, contribuíram para a estruturação da rede, seja positivamente, como no caso das relações entre a secretaria com os governos do estado e federal, em que o secretário-2 afirma que, ressalvada a distância geográfica, foram boas e harmoniosas; seja negativamente, conforme percebido na relação entre os três secretários de saúde e a gerente da atenção primária. Esta foi marcada por conflitos, uma vez que houve uma alta rotatividade de profissionais no cargo de secretário municipal de saúde,

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cada um priorizando aquilo que fosse mais conveniente para si, dificultando o andamento e a sequência organizada do desenvolvimento das ações.

Desse modo, o apoio de atores/parceiros da gestão da secretaria – tanto do ponto de vista intrainstitucional, como extrainstitucional, como, por exemplo, a secretaria com os demais órgãos que estruturavam o sistema de saúde da região e do município – da própria população, dos Conselhos e das entidades municipais, do representante da 15ª Diretoria Regional de Saúde (Dires), do MS, dos coordenadores técnicos da secretaria e da administração do Fundo Municipal de Saúde (FMS) foram muito importantes. Ressalta-se a articulação com o Conselho de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS) da Bahia, através da orientação que o COSEMS prestou ao secretário-2, devido à sua pouca experiência no cargo.

Condições políticas e institucionais que conformaram a Rede de serviços de saúde O ano de 2005 foi presidido por Luiz Inácio Lula da Silva, integrante do Partido dos Trabalhadores (PT), que assumiu o poder em 1o de janeiro de 2003 e foi reeleito em 2006.

Lula ficou na presidência até 1o de janeiro de 2011. Nesse mesmo período, a Bahia teve dois governadores estaduais: Paulo Souto, do PFL, que governou de janeiro de 2003 até janeiro de 2007, quando passou o cargo para Jaques Wagner, do PT, cujo mandato iniciou em janeiro desse ano e terminou em janeiro de 2011, sendo reeleito até 2015.

Quanto ao cargo de senador, a Bahia possuía três representantes: Antônio Carlos Magalhães, César Borges e Paulo Souto, ambos do Partido da Frente Liberal (PFL). É nessa conjuntura política que o prefeito-2 governa Juazeiro. Aliado político de Paulo Souto e César Borges, o ex-prefeito contava com o apoio do governo do estado e do senado federal para a condução da prefeitura e implementação de novas políticas públicas.

No que se refere à saúde, de acordo com o Plano Plurianual (PPA) 2004/2007, a meta do governo era tornar a atenção primária a porta de entrada do cidadão no SUS, utilizando-se, para isso, do aumento da cobertura da ESF. A preocupação era manter uma boa comunicação entre os nós que conformavam a rede de serviços de saúde do SUS, a fim de garantir a integralidade da assistência. Assim, para que se obtivesse a organização da rede de serviços de saúde de Juazeiro, diversos atores políticos-institucionais deveriam estar envolvidos no panorama político e social do município através de suas ações. Estudo6 afirma que, para obter a organização das ações de saúde, faz-se necessário que os distintos atores sociais e políticos estabeleçam relações de vínculo.

Dessa forma, a secretaria contou com o apoio da 15ª Dires, sediada em Juazeiro, que tinha como finalidade coordenar as atividades da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia

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(SESAB), em âmbito regional, e promover a articulação intersetorial com os municípios e organismos da sociedade civil e da Universidade Federal do Vale do São Francisco (Univasf).

Apesar de a universidade ter iniciado suas atividades no fim de 2004, foi somente a partir de 2005 que ela tornou-se mais conhecida pela sociedade e pôde contribuir para o município, por meio da realização de parcerias com a prefeitura, como a mais recente, que ocorreu em 16 de fevereiro de 2013. Esta parceria tinha como objetivo firmar convênios e assistência técnica em diversas áreas, sobretudo na saúde. Com o curso de medicina, a parceria procurava tornar mais qualificada a assistência prestada nas unidades de saúde da família. Em contrapartida, a SMS proporcionou, e continua proporcionando, apoio institucional à universidade, cedendo campo para estágios, por exemplo17.

TERCEIRO PERÍODO: 2009 A 2012 Juazeiro, em 2008, elegeu o prefeito do Partido Comunista do Brasil (PCdoB).

De acordo com o jornalista Vinícius de Santana, para muitos, o prefeito foi eleito por votos de protestos, devido aos juazeirenses estarem cansados da velha política desenvolvida na cidade.

Juazeiro, há vinte anos, era governada pelos dois políticos que geriram o município nos dois quadriênios anteriores e revezavam-se no poder. A eleição de 2008 foi uma tentativa de mudar a realidade local. O prefeito eleito em 2008 foi reeleito em 2012, contando com o apoio da Presidente Dilma Rousseff, do ex-presidente Lula e do Governador da Bahia, Jaques Wagner18.

Atores-chave na organização do aparelho de saúde da região Outros atores importantes para a organização da rede de serviços de saúde de Juazeiro foram o Secretário de Saúde e a Gerente da Atenção Primária, identificados como secretário de saúde-3 e gerente da atenção primária-3, por integrarem o terceiro período de gestão política analisado. Após assumirem os cargos, a equipe da secretaria deparou-se com dificuldades para gerir o município. Todavia, durante o desenvolvimento desta pesquisa, foram identificados outros atores que foram fundamentais para a superação dessas dificuldades, como as apoiadoras dos distritos sanitários e as equipes de saúde da família.

Os apoiadores de distrito foram fundamentais à estruturação da rede, ao darem resolutividade às demandas que as equipes de saúde da ESF não tinham autonomia para resolver, como o agendamento de exames mais especializados e a falta de material de consumo, além do recebimento da produtividade das equipes e o repasse dos informativos inéditos publicados pelo MS. No que concerne às equipes de saúde, contribuíram, ao exercerem suas ações com compromisso, baseando-se no proposto pelo MS.

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Condições políticas e institucionais que conformaram a Rede de serviços de saúde Durante o período de gestão do prefeito eleito, o país foi presidido pelo presidente Luiz Inácio Lula da Silva, do PT até 2011, como visto. Lula foi sucedido pela primeira Presidenta da República Brasileira, Dilma Rousseff, integrante do PT. Enquanto isso, Jaques Wagner, governador reeleito, permaneceu no governo do Estado. No Senado, a Bahia contava com três representantes, João Durval Carneiro, do PDT, Antônio Carlos Júnior, do Partido Democratas (DEM), suplente de Antônio Carlos Magalhães (PFL) e César Borges, do Partido Republicano (PR).

Nesse cenário político, o prefeito-3 de Juazeiro, juntamente com toda a equipe técnica da SMS, buscava construir vínculos institucionais, a fim de assegurar a execução das ações propostas e melhoria dos indicadores de saúde.

A Univasf era um desses parceiros. Em seu relatório de gestão do exercício de 2012, a universidade cita a Prefeitura de Juazeiro como um dos diversos atores que contribuíam com o ensino, a pesquisa e a extensão, por meio da disponibilização de recursos financeiros, cooperação técnica, transferência de tecnologia e conhecimento19.

Nesse período, algumas mudanças ocorreram dentro da rede de serviços de saúde, como a municipalização do Hospital Só Baby, que se transformou em Hospital da Criança de Juazeiro em 2011 e disponibiliza serviços mantidos com recursos próprios da prefeitura. O mesmo aconteceu com a maternidade, que atendia gestantes encaminhadas de 35 municípios circunvizinhos situados na região de Pernambuco e Bahia. Com a municipalização desses hospitais, a prefeitura passou a deter o poder da sua administração, além de cuidar dos postos da rede básica20.

CONCLUSÃO A retrospectiva dos últimos 12 anos de gestão no município revela um grande investimento por parte de alguns atores para implantar e ampliar a ESF como estratégia de reorganização dos serviços de saúde local. Revela também que, mesmo com as constantes mudanças dos gestores, inclusive da base política municipal, não houve um movimento sistemático que imprimisse rupturas na trajetória da saúde pública local em dar continuidade às ações desenvolvidas pelas gestões anteriores, podendo-se inferir que as ações de saúde foram relativamente contínuas e articuladas.

No que se refere aos serviços da média e alta complexidade, Juazeiro tentou centralizar a oferta dentro do município, conectando-as aos serviços básicos de saúde da Atenção Primária.

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Todavia, para se compreender como procedeu a organização da rede de saúde de Juazeiro, fez-se necessário conhecer as relações existentes entre os diversos atores políticos e seus arranjos institucionais.

No primeiro quadriênio, Juazeiro iniciou, juntamente com vários municípios do país, a implantação da ESF. Para isto, o município teve que assinar pactuações e contratos, comprometendo-se a cumprir com o proposto na nova constituição. Destarte, as parcerias em nível local também foram fundamentais para a execução do projeto de reorganização da oferta dos serviços de saúde, uma vez que nem sempre o governo municipal pôde contar com o apoio político estadual e federal, devido à incompatibilidade partidária das gestões.

As dificuldades desse período foram congruentes com o cenário naquele momento.

Tratou-se de falta de apoio político estadual e federal, conforme já mencionado, da resistência do setor privado em aceitar a municipalização dos serviços e da grande demanda da média e alta complexidade, isso pelo fato de Juazeiro ser sede de macro e microrregião de saúde.

A frequente troca de gestores e a oscilação entre as prioridades dadas às políticas públicas a serem executadas foram os grandes empecilhos que não permitiram que a saúde de Juazeiro atingisse um patamar superior ao da atual conjuntura.

Todas as iniciativas, inovadoras ou não, e as ações provenientes de políticas públicas desenvolvidas durante os três períodos de gestão, trazem consigo um pouco das instituições e das políticas anteriores. Com isso, pode-se concluir que a construção da rede de serviços de saúde de Juazeiro apresentou forte característica de dependência da trajetória, já que esta é entendida como o desenvolvimento de ações associadas a fatos pregressos e que podem influenciar em decisões futuras, sem que os responsáveis por tais ações a percebam.

No Relatório de Gestão de 2009, foi relatado que, no início da gestão, muitas dificuldades impediram o cumprimento das metas pactuadas. Contudo, para a SMS, alguns avanços podem ser percebidos e necessitam ser aprimorados e continuados. Para isto, a SMS diz pretender inserir novos parceiros/atores na estruturação da rede de serviços de saúde do município, a fim de melhorar a qualidade dos serviços e da assistência prestada.

Nesta perspectiva, sabe-se que Juazeiro não possuiu um sistema de saúde ideal, todavia se esmerou em organizar a oferta dos seus serviços, partindo da lógica de estruturação da rede conforme os três níveis de atenção. Os dados deste estudo revelam que, mesmo com a troca consecutiva de gestores no poder municipal, os atores envolvidos, pelo menos aqueles com maior capacidade de decisão, não perderam o foco na valorização da Atenção Primária como uma estratégia de organização da rede local. Essa iniciativa resultou em uma boa cobertura da ESF de aproximadamente 93% da população local em menos de 10 anos de implantação.

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A experiência de reorganização da rede de saúde de Juazeiro pode contribuir para municípios de mesmo porte populacional, ao servir como referência de uma experiência exitosa de melhora nos indicadores de saúde, por principiar tal reorganização na Atenção Primária.

Esta, uma vez consolidada, tornou-se a porta de entrada para o acesso aos demais serviços que foram implantados, consequentemente, nos níveis secundário e terciário de atenção.

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Cássia Menaia França Carvalho Pitangueira.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Cássia Menaia França Carvalho Pitangueira e Carlos Henrique Assunção Paiva.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Cássia Menaia França Carvalho Pitangueira e Carlos Henrique Assunção Paiva.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Cássia Menaia França Carvalho Pitangueira.

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16. Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de planejamento do SUS: uma construção coletiva [Internet]. Brasília; 2009 [citado 2014 jan 15]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno2_planejasus_2ed.pdf 17. Hélio L. Prefeitura firma parceria com a Univasf visando potencializar o crescimento de Juazeiro e região. Blog do Geraldo José [Internet]. 2013 [citado 2014 jan 31]. Disponível em: http://www.geraldojose.com.br/ckfinder/ userfiles/files/Prefeitura%20firma%20parceria%20com%20a%20Univasf%20 visando%20potencializar%20o%20crescimento%20de%20Juazeiro%20e%20 regi%C3%A3o.pdf 18. Santana V. Isaac Carvalho é a esquerda na situação. Blog de Vinicius de Santana [Internet]. 2014 [citado 2014 jan 27]. Disponível em: http:// blogviniciusdesantana.com/isaac-carvalho-e-a-esquerda-na-situacao 19. Universidade Federal do Vale do São Francisco. Relatório de Gestão do Exercício de 2012. Petrolina; 2013 [citado em 2014 jan 27]. Disponível em: http://www.univasf.edu.br/acessoainformacao/arquivos/relatorio_de_gestao_ UNIVASF_2012.pdf 20. Castro V. Hospital da Criança completa dois anos com mais de 70 mil atendimentos. Juazeiro; 2013 [citado 2014 jan 28]. Disponível em: http:// www.juazeiro.ba.gov.br/hospital-da-crianca-completa-dois-anos-com-maisde-70-mil-atendimentos/ 21. Bahia. Secretaria da Saúde do Estado da Bahia. Plano Estadual de Saúde da Bahia, 2007-2010. Salvador; 2009 [citado 2013 jan 10]. Disponível em: http://www.saude.ba.gov.br/pdf/PES%20-%20RBSP_Vol33_ Suplemento1_2009.pdf 22. Brasil. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Secretaria de Planejamento e Investimentos Estratégicos. Plano Plurianual de Saúde da Bahia, 2008-2011. Salvador; 2011 [citado 2013 dez 18]. Disponível em: http://www.saude.ba.gov.br/pdf/ 20100302_110457_02_ppa_contexto_ socioeconomico 23. Müller M, Morais JA. Dependência de trajetória na política pública de restruturação do setor elétrico nacional [dissertação]. Pelotas (RS): Universidade Federal de Pelotas; 2013 [citado 2014 jan 28]. Disponível em: http://www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source =web&cd=4&ved=0CEsQFjAD&url=http%3A%2F%2Fwww.eventweb.com .br%2Ffbcp2013%2Fspecific-files%2Fmanuscripts%2Findex.php%3Ffile%3Dfbc p2013%2F15467_1363384265.pdf&ei=CTbpUrWpGtO3kQfs3YA4&usg=AF QjCNFdrW-gKRiOhU--LAT05j9ZGh9uWg&sig2=inZl_pEUNNmYy2h08pgSkw

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24. Prefeitura de Juazeiro. Secretaria Municipal de Saúde. Relatório de Gestão 2009. Juazeiro (BA); 2009.

Recebido: 14.5.2015. Aprovado: 3.11.2016. Publicado: xx.xx.2017.

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DOI: xxx

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

COMPETÊNCIAS E HABILIDADES NOS CURRÍCULOS DA GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA NO BRASIL

a

Andrey Almeida Loiolab Eliana Goldfarb Cyrinoc Fabíola Lucy Fronza Alexandred Resumo A pertinência do bacharelado em saúde coletiva vem sendo discutida e tem provocado reflexões e debates em diversas instituições, serviços e, sobretudo, no âmbito acadêmico. A necessidade de formar profissionais em saúde pública está em curso no cenário internacional e no contexto nacional enquanto demanda do Sistema Único de Saúde. Este estudo documental teve o objetivo de reconhecer as competências e habilidades dos bacharelados em saúde coletiva com base no conteúdo dos Projetos Pedagógicos de Cursos de saúde coletiva vigentes no país. Foram analisados os projetos pedagógicos de cinco instituições, que correspondem aos primeiros cursos em cada região do Brasil: Universidade Federal do Acre, Universidade Federal da Bahia, Universidade de Brasília, campus Ceilândia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Os resultados mostraram que existia uma concentração de competências e habilidades específicas como a Gestão, Política e Planejamento em Saúde; Pesquisa, Inovação e Produção do Conhecimento em Saúde; Cidadania, Participação e Direito a Saúde; Epidemiologia e Vigilância; Promoção e Educação em Saúde. Assim, os projetos pedagógicos estudados apresentavam semelhanças quanto às competências e habilidades gerais dos cursos de graduação, apontando convergência com as diretrizes curriculares nacionais, embora tenham se observado singularidades nos diferentes cursos, com campos de competências e habilidades específicos a cada curso estudado. Concluiu-se que as competências dos bacharelados em Este artigo é proveniente de um trabalho de conclusão de Curso da Especialização em Atenção Básica e Educação em Saúde Coletiva. Orientador: Eliana Goldfarb Cyrino. Defendida e aprovada em 27/11/2016. Disponível em: http://www.lume.ufrgs.br/ b Bacharel em Saúde Coletiva. Mestrando do Programa de Mestrado Profissional em Políticas Públicas de Saúde da Fundação Oswaldo Cruz. Brasília, Distrito Federal, Brasil. c Médica. Doutora em Pediatria. Livre Docente em Saúde Pública da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”. Faculdade de Medicina do Campus Botucatu. São Paulo, SP, Brasil. d Bacharel em Turismo e Hotelaria. Mestre em Educação. Brasília, Distrito Federal, Brasil.

Endereço para correspondência: Quadra 120, Conjunto 2, Edifício Villa Speciale, Apartamento 908. – Samambaia Sul. Brasília, Distrito Federal, Brasil. CEP:72304052. E-mail: andreyloiola@gmail.com a

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saúde coletiva apresentam uma identidade bem estabelecida, evidente na convergência de nomenclatura adotada em seus Projetos Pedagógicos.

Palavras-chave: Educação superior. Saúde pública. Educação baseada em competências.

SKILLS AND ABILITIES IN THE CURRICULA OF PUBLIC HEALTH BACHELOR DEGREES IN BRAZIL Abstract The relevance of the baccalaureate in public health has been being discussed and has provoked reflections and debates in several institutions, services and, above all, in the academic field. The need to train professionals in public health is ongoing in the international scenario and in the national context as a demand of the Unified Health System. This documentary study aimed to recognize the skills and abilities of bachelors in public health based on the content of the Pedagogical Projects of public health courses in force in the country.

The pedagogical projects of five institutions that correspond to the first courses in each region of Brazil were analyzed: Federal University of Acre; Federal University of Bahia; University of Brasília, Ceilândia campus; Federal University of Rio de Janeiro; Federal University of Rio Grande do Sul. The results showed that there is a concentration of specific skills and abilities in Health Management, Policy and Planning; Research, Innovation and Knowledge Production in Health; Citizenship, Participation and Right to Health; Epidemiology and Surveillance; Health Promotion and Education. Thus, it’s observable that the pedagogical projects studied present similarities as to the general skills and abilities of the undergraduate courses, pointing to a convergence with the national curricular guidelines, although singularities in the different courses have been observed, with specific fields of skills and abilities to each course studied. In conclusion, the competences of bachelors in collective health have a well-established identity, which is evident from the convergence of nomenclature adopted in their Pedagogical Projects.

Keywords: Higher education. Public health. Competency-based education.

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COMPETENCIAS Y HABILIDADES EN LOS CURRÍCULOS DEL BACHILLERATO EN SALUD PÚBLICA EN BRASIL Resumen La pertinencia del bachillerato en salud colectiva está siendo discutida y ha provocado reflexiones y debates en diversas instituciones, servicios y, sobre todo, en el ámbito académico. La necesidad de formar profesionales en salud pública está en curso en el escenario internacional y en el contexto nacional como demanda del Sistema Único de Salud. Este estudio documental tuvo el objetivo de reconocer las competencias y habilidades de los bachilleratos en salud colectiva basándose en el contenido de los Proyectos Pedagógicos de Cursos de salud colectiva vigentes en el país. Fueron analizados los proyectos pedagógicos de cinco instituciones, que corresponden a los primeros cursos en cada región de Brasil: Universidad Federal de Acre; Universidad Federal de Bahía; Universidad de Brasilia, campus Ceilândia; Universidad Federal de Río de Janeiro; Universidad Federal de Rio Grande do Sul. Los resultados mostraron que existe una concentración de competencias y habilidades específicas como la Gestión, Política y Planificación en Salud; Investigación, Innovación y Producción del Conocimiento en Salud; Ciudadanía, Participación y Derecho a la Salud; Epidemiología y Vigilancia; Promoción y Educación en Salud. Así, los proyectos pedagógicos estudiados presentaban similitudes cuanto a las competencias y habilidades generales de los cursos de grado, apuntando convergencia con las directrices curriculares nacionales, todavía se tengan observado singularidades en los diferentes cursos, con campos de competencias y habilidades específicos a cada curso estudiado. Se concluyó que las competencias de los bachilleratos en salud colectiva presentan una identidad bien establecida, evidente en la convergencia de nomenclatura adoptada en sus Proyectos Pedagógicos.

Palabras clave: Educación superior. Salud pública. Educación basada en competencias.

INTRODUÇÃO A pertinência do bacharelado em saúde coletiva vem sendo discutida e tem provocado reflexões e debates em diversas instituições e serviços, sobretudo em âmbito acadêmico no país. Nesse sentido, o Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA) foi pioneiro quando, em sua fundação (1994), acreditou que poderia criar um curso de graduação que contemplasse o ensino da saúde coletiva no currículo1. A proposta tomou concretude no início do segundo milênio:

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A discussão mais sistemática sobre os CGSC no Brasil inicia-se em setembro de 2002 com a I Oficina Nacional sobre a Pertinência e Viabilidade da Graduação em Saúde Coletiva, organizada pelo Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, com o apoio do Ministério da Saúde e contando com a participação de representantes da ABRASCO, OPAS, Fiocruz, universidades, entre outros. O evento teve como objetivos: estimular o debate acerca da pertinência e viabilidade de implantação de cursos de graduação em saúde coletiva no contexto brasileiro; discutir quais seriam as competências e habilidades esperadas do profissional graduado em saúde coletiva e seus desdobramentos em termos de conteúdos curriculares; e discutir diretrizes gerais e estratégias para implantação de cursos de graduação em saúde coletiva visando construir bases comuns, preservando as especificidades institucionais2:96-97.

A crítica em torno da criação dos bacharéis em saúde coletiva deve-se ao fato de as competências e habilidades dos egressos serem as mesmas que deveriam ser trabalhadas e potencializadas nas demais graduações em saúde. Assim temia-se e/ou teme-se que “[...] a criação desses cursos provoque uma tendência a aumentar as lacunas já presentes da participação da saúde coletiva nas outras graduações”3:418, principalmente em relação ao remanejamento dos professores3. É questionável a necessidade de mais uma categoria profissional para o Sistema Único de Saúde (SUS), tendo em vista que é possível estabelecer um novo perfil de atuação para os profissionais existentes com novas competências e compromissos técnicos, políticos e profissionais3. No entanto, pesquisadores4 contrapõem-se a esse argumento, ao constatarem que os cursos de graduação em saúde coletiva/pública urgem de uma necessidade social demandada pelos sistemas e serviços de saúde: O SUS precisa de um graduado em Saúde Coletiva com perfil profissional que o qualifique como um ator estratégico e com identidade específica não garantida por outras graduações disponíveis. Portanto, longe de se sobrepor aos demais integrantes da equipe de saúde, esse novo ator vem se associar de modo orgânico aos trabalhadores em Saúde Coletiva4:236, grifos do autor.

O ensino da saúde coletiva/pública, no âmbito da graduação, encontra-se consolidado em diversos países, principalmente naqueles ditos de primeiro mundo. Por meio de levantamento realizado sobre experiências dos cursos de graduação em Saúde Pública no mundo, percebeu-se maior presença em países como Estados Unidos, Canadá, Dinamarca, Suécia, Inglaterra, Tailândia, Vietnã, Austrália e México5, o que relativamente justifica a

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necessidade da formação de profissionais atuantes na área de saúde pública. Ainda que criados em contextos diferentes do Brasil, nota-se uma concentração desses cursos em parte dos continentes europeu e norte-americano6.

No Brasil, políticas indutoras do Ministério da Educação (MEC) facilitaram a expansão dessa graduação no país. O Programa de Reestruturação e Expansão das Universidades Federais7 possibilitou e materializou, nas universidades que aderiram ao Programa, a inclusão da saúde coletiva no rol de ofertas das graduações em saúde. Desse modo, percebe-se que, atualmente, esse curso é ofertado em todas as regiões do país.

Além disso, o grande marco normativo da reforma curricular brasileira foi a Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional8, que propõe padrões curriculares para todos os níveis de educação. Em relação à educação superior, a Lei aponta que os cursos de graduação são norteados pelas diretrizes curriculares dos respectivos cursos de graduação.

As diretrizes têm como finalidade subsidiar “[...] referências para as discussões a respeito da formulação, desenvolvimento e avaliação do projeto político pedagógico dos cursos [...] e, não necessariamente, a função de estabelecer currículos e formatações para estes cursos” 9:338.

Longe de buscarem a padronização dos cursos, as diretrizes trazem elementos norteadores que respeitam as vontades e os domínios de cada Instituição de Educação Superior (IES) na formação de seus discentes. É importante ressaltar que os planos pedagógicos pretendem ser também projetos democráticos que se modificam segundo as necessidades das comunidades. Por isso, não são estáticos e buscam maior aproximação e participação de todos os envolvidos com o processo educativo. Dessa maneira, percebe-se que a aproximação do projeto pedagógico, enquanto processo democrático, é apresentada em uma perspectiva emancipatória: A elaboração do projeto político-pedagógico sob a perspectiva da inovação emancipatória é um processo de vivência democrática à medida que todos os segmentos que compõem a comunidade escolar e acadêmica participam dela, tendo compromisso com seu acompanhamento e, principalmente, nas escolhas das trilhas que a instituição irá seguir10:279.

No campo da educação em saúde, o termo competências tem sido utilizado com frequência, pois as diretrizes para a educação no século XXI apontam para a necessidade de que os profissionais de saúde sejam dotados de conhecimentos e atitudes que possibilitem a participação e atuação multiprofissional, beneficiando os indivíduos e as comunidades11.

Assim, entende-se que os profissionais de saúde precisam reconhecer e aprender a lidar com os

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diferentes saberes aprendidos nas profissões da área, pois as necessidades de saúde demandam, dia após dia, um cuidado holístico que leve em consideração os determinantes e condicionantes sociais para além dos processos biológicos.

O ensino por competências tem sido discutido atualmente, tendo a noção de competência como basilar para a formulação dos currículos. Alguns autores discutem as competências para além dos seus significados, definindo-as também como um conceito. O conceito de competências pode ser definido como: [...] a capacidade que as pessoas desenvolvem de articular, relacionar os diferentes saberes, conhecimentos, atitudes e valores, construídos por intermédio de sua vivência e por meio dos conhecimentos construídos na escola. Essa articulação e relação se constroem a partir das necessidades da vida diária, das emoções e do enfrentamento das situações desafiadoras com as quais temos que dialogar. A competência implica, portanto, em operacionalizar conhecimentos, atitudes e valores. É uma ação cognitiva, afetiva, social que se torna visível em práticas e ações que se exercem sobre o conhecimento, sobre o outro e sobre a realidade12:29.

A discussão sobre a formação em saúde coletiva no Brasil é dada historicamente pela pós-graduação nos seus programas lato e stricto sensu. Assim, o presente estudo reforça a discussão do perfil de competências em saúde coletiva no âmbito da graduação, em um cenário em que ainda é incipiente a produção de materiais científicos sobre essa nova habilitação profissional.

Por outro lado, tendo em vista o cenário de construção das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) dos cursos de graduação em saúde coletiva (CGSC)e, pretende-se, neste estudo, compreender o escopo de práticas dos novos sanitaristas.

O objetivo deste estudo é reconhecer as competências e habilidades dos bacharelados em saúde coletiva com base no conteúdo dos Projetos Pedagógicos de Cursos (PPC) de saúde coletiva vigentes no país.

MATERIAL E MÉTODOS Tratou-se de um estudo documental que se debruçou sobre os Projetos Pedagógicos de Cursos (PPC) de graduação em saúde coletiva, buscando reconhecer as competências e habilidades dos bacharelados em saúde coletiva. Em um universo aproximado de 18 CGSC,

O Fórum de Graduação em Saúde Coletiva da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) discute proposta final da minuta das Diretrizes Curriculares Nacionais a serem encaminhadas ao Conselho Nacional de Educação. Ela está disponível no site: http://www.abrasco.org.br/site/sites/graduacaoemsaude/2015/07/24/proposta-final-da-minutadas-dcn-sera-debatida-na-8a-reuniao-anual-do-forum-de-graduacao/

e

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entre instituições de ensino públicas e privadas, delimitou-se a escolha da amostra por meio de uma intencionalidade que seguiu os seguintes critérios: a) publicitação do Projeto Pedagógico em meios eletrônicos ou físicos nas Instituições de Ensino superior (IES) – a escolha deste critério surge com as mudanças exigidas para o desenvolvimento e aprovação de pesquisas na Plataforma Brasil. Ao indagar o Comitê de Ética em Pesquisa sobre a exploração dos projetos pedagógicos, fora explicitado que, para solicitação dos PPC das IES, seria necessário aprovação no comitê de ética de cada escola pesquisada, fato que tomaria muito tempo de pesquisa. Portanto, optou-se por investigar as IES que estivessem com o documento disponível em domínio público; b) padronização quanto à nomenclatura Saúde Coletiva – entendeu-se que, ao utilizar a mesma nomenclatura, todos os cursos pesquisados, em tese, partiram de uma base conceitual comum; c) localização nas cinco macrorregiões: Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul – considerou-se que, ao diversificar a localização das escolas por regiões do Brasil, poder-se-ia trazer a diversidade e singularidade de cada curso por meio da heterogeneidade regional existente no país; d) primeiros cursos criados em cada uma das macrorregiões – compreendeu-se que este critério deveria ser buscado com base na experiência e vivência dos formuladores e executores dos cursos que tivessem maior tempo de desenvolvimento e evolução, inclusive com possíveis ajustes e mudanças nos cursos devido às avaliações realizadas ao longo do tempo, trazendo, assim, dados mais consistentes; e) existência de egressos – também no caso deste critério, a justificativa está apoiada na possibilidade de estudo de cursos que já possuíam algum tempo e experiência de desenvolvimento, maior consistência e possíveis avaliações de percursos e realização de ajustes e mudanças.

Seguindo esses critérios, as IES selecionadas foram a Universidade Federal do Acre (UFAC), Universidade Federal da Bahia (UFBA), Universidade de Brasília (UnB) – Campus Ceilândiaf, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

f

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A Universidade de Brasília oferta dois bacharelados em Saúde Coletiva em campi distintos: o Campus Ceilândia e o Campus Darcy Ribeiro, criados em 2008 e 2010, respectivamente. A escolha do primeiro curso seguiu os critérios metodológicos.

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Por meio da seleção, foram identificados os Projetos Pedagógicos de Curso5,13-16 e realizadas as leituras com o intuito de compreender as competências e habilidades descritas nos projetos pedagógicos. No segundo momento, foram organizados dois quadros comparativos que permitiram desenhar as convergências e as singularidades das competências e habilidades previstas em cada PPC. O primeiro quadro comparativo apresentou as competências e habilidades gerais, concernentes ao conjunto de cursos da área de saúde. Por meio da leitura exaustiva17, foi possível construir núcleos temáticos apresentados no segundo quadro, que procurou descrever as competências e habilidades específicas dos cursos de graduação em saúde coletiva e discorrer sobre as singularidades e convergências entre os projetos pedagógicos.

As categorias foram objeto de análise, o que possibilitou a comparação entre os achados e os objetivos deste trabalho. Utilizou-se também de livros, artigos científicos e documentos para subsidiar a análise do material desenvolvido.

Neste estudo foram utilizados dados secundários, obtidos com base em publicações em meios públicos, o que prescindiu da aprovação do presente trabalho em Comitê de Ética, de acordo com a Resolução n. 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS E DISCUSSÃO As competências e habilidades gerais dos cursos de graduação da área de saúde apontam para certa convergência das competências indicadas pelo MEC nas diretrizes curriculares nacionais para os cursos da área de saúde18. De maneira geral, as diretrizes curriculares dos cursos da área da saúde têm adotado as mesmas competências gerais, modificando poucos elementos que não alteram os princípios gerais do texto.

As competências e habilidades gerais registradas nos projetos pedagógicos das instituições estudadas são apresentadas na Figura 1. Em alguns momentos, as dimensões aliam-se, inclusive, na estrutura textual; em outros não são apresentadas ou até mesmo sistematizadas. O projeto pedagógico da UFRJ, por exemplo, não apresenta competências gerais, além de ser a única escola a utilizar o termo competências, habilidades e atitudes.

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Figura 1 – Competências e habilidades gerais das graduações na área da saúde

Atenção à Saúde

Educação Permanente

Tomada de Decisões

Administração e Gerenciamento

Comunicação

Liderança

Fonte: Elaboração própria.

A leitura das competências e habilidades específicas, dando consecução à análise, permitiu construir os núcleos temáticos, que buscaram discorrer sobre as singularidades e convergências descritas nos projetos pedagógicos dos cursos analisados. Assim, foram identificados oito núcleos – Gestão, Política e Planejamento em Saúde; Pesquisa, Inovação e Produção do Conhecimento em Saúde; Cidadania, Participação e Direito à Saúde; Epidemiologia e Vigilância em Saúde; Promoção e Educação em Saúde; Abordagem, Intervenção e Relações Sociais em Saúde; Informação em Saúde; e Auditoria, Controle e Fiscalização de Serviços de Saúde –, que são analisados a seguir. a) gestão, política e planejamento em saúde – neste núcleo houve o maior número de descrições de competências e habilidades. Apenas a UnB/Ceilândia não apresentou competências sobre gestão, política e planejamento. Portanto, acredita-se ser um dos núcleos de competência específica que diferencia os profissionais sanitaristas das demais profissões de saúde. Espera-se, com a formação do bacharel em saúde coletiva, que esse indivíduo lidere o processo de discussão e implementação das atividades de planejamento, gestão e

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avaliação de ações, programas, serviços, sistemas e redes de saúde. Além disso, participar da gestão dos serviços e do sistema de saúde em suas diversas instâncias administrativas, bem como organizar o processo de trabalho nos serviços de saúde são competências previstas na formação desses bacharéis; b) pesquisa, inovação e produção do conhecimento em saúde – os profissionais de saúde coletiva podem estar aptos a formular, coordenar, desenvolver, valorizar, participar e aplicar pesquisas e/ou outras formas de produção de conhecimento que objetivem a qualificação da prática profissional e a construção coletiva de saberes e conhecimentos em saúde coletiva. Essa competência contempla pontos mais específicos, como a análise de artigos técnico-científicos, a defesa do compromisso da ciência, tecnologia e inovação, levando em consideração o direito à saúde e qualidade de vida, a realização de pesquisas de mercado e impacto à saúde, a avaliação do impacto da organização do processo de trabalho sobre à saúde do trabalhador, entre outros. A UFBA, por exemplo, enfatiza que a produção de conhecimentos deve ser realizada em planejamento, intervenção e avaliação das ações de promoção, de proteção e vigilância da saúde e sobre a organização da assistência odontológico-médico-hospitalar. Essa dimensão é apresentada com bastante concentração entre os projetos pedagógicos, muito possivelmente porque a saúde coletiva é um campo institucionalizado pelo espaço da academia. O exercício de reflexão, para os sanitaristas de graduação, seria vincular a pesquisa e a produção do conhecimento para o cotidiano de trabalho, estreitando cada vez mais as distâncias entre o ensino e o serviço; c) cidadania, participação e direito à saúde – neste núcleo, a cidadania aparece como ponto principal para reconhecimento da saúde e das condições dignas de vida como direito de todos, de forma a garantir o acesso às ações e aos serviços de saúde. Outros pontos de convergência são a implicação com a participação social nas estruturas do SUS, o incentivo às mobilizações da sociedade civil e a atuação nas estruturas consultivas e deliberativas, bem como o reconhecimento da profissão como forma de participação política.

A UFBA, especificamente, percebe a cidadania como um dispositivo de transformação da cultura sanitária e também a prestação de primeiros socorros às vítimas de acidentes. Este núcleo de competências é relevante, pois diz respeito à participação social. A saúde coletiva está, desde a formulação do

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SUS, implicada no processo de construção das políticas públicas por meio da gestão participativa. Portanto, esses valores que foram conquistados por uma luta ideológica da sociedade devem ser compartilhados com os bacharéis em saúde coletiva, no intuito de que esses indivíduos deem continuidade à Reforma Sanitária Brasileira (RSB); d) epidemiologia e vigilância em saúde – os profissionais sanitaristas devem reconhecer os perfis epidemiológico, demográfico e cultural das populações, identificando necessidades em saúde, seus determinantes e condicionantes.

Além disso, devem aplicar os métodos e as informações epidemiológicas ao estudo e ao entendimento das condições de saúde da população, nas atividades de vigilância da saúde, nos processos de decisão e gestão, na planificação e avaliação das práticas dos serviços, tendo em vista o desenvolvimento de ações e atividades de controle de doenças, agravos e riscos à saúde em todas as esferas do setor saúde, objetivando uma resposta global aos problemas de saúde coletiva.

O núcleo de competências da epidemiologia e da vigilância está articulado com os demais núcleos, sobretudo com as dimensões de tomada de decisões, comunicação e informação em saúde. Isso acontece porque os conhecimentos e as informações sobre os perfis sanitários adquiridos pela atuação epidemiológica podem ser divulgados, debatidos e sanados, visando a melhor utilização dos recursos e a resolução dos problemas e agravos em saúde; e) promoção e educação em saúde – para analisar essa dimensão, é importante diferenciar os conceitos de educação e de promoção em saúde que ainda provocam desentendimentos no pensar em saúde: Entende-se por educação em saúde quaisquer combinações de experiências de aprendizagem delineadas com vistas a facilitar ações voluntárias conducentes à saúde. [...] Define-se promoção em saúde como uma combinação de apoios educacionais e ambientais que visam a atingir ações e condições de vida conducentes à saúde19:210.

As competências que se referem à promoção da saúde para os bacharéis propõem-se

a

desenvolver,

atuar

e

cooperar

multiprofissional

e

interdisciplinarmente na construção de propostas, estratégias e ações voltadas para a promoção da saúde em âmbito local, regional e nacional. Em contrapartida, as competências em educação em saúde são construídas para

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atuação, planejamento, implementação, avaliação e intervenção em políticas e programas educacionais em saúde. Considera-se, com base nos preceitos, que a promoção e educação em saúde sejam de competência de todas as graduações na saúde e que os sanitaristas podem ter papel importante na proposição de estratégias de mobilização e discussão sobre práticas de saúde junto às populações que demandam os serviços; f) abordagem, intervenção e relações sociais em saúde – essa competência, influenciada pelas bases conceituais das ciências sociais e humanas em saúde, tem como objetivo o entendimento profissional dos determinantes sociais e das concepções individuais e coletivas sobre processo saúde-doença. Nesse sentido, estabelecer vínculos e relações com a comunidade potencializa o entendimento sobre as necessidades de saúde dos sujeitos e do território.

Adentra também nessa dimensão a realização de ações investigativas e intervenções por meio de abordagens metodológicas nas ações em saúde coletiva. Este núcleo de competências contribui para a operacionalização das equipes multiprofissionais, sobretudo no âmbito da atenção básica, na qual é evidente o estabelecimento de relações de vínculo e adscrição da comunidade; g) informação em saúde – nesse núcleo, as competências descrevem que os CGSC devem contemplar conteúdos relacionados ao trabalho e utilização de bases de dados coletadas nos sistemas de informação com o compromisso de garantir o direito de informação e divulgação do potencial dos serviços de saúde e sua utilização pelo usuário. A UnB indica que as informações devem ser coletadas e trabalhadas nas ações de vigilância epidemiológica, ambiental e sanitária. Essas ações podem produzir conhecimentos necessários ao processo de planejamento, programação e gestão em saúde. É importante ressaltar que essa difusão de conhecimentos deve estar acompanhada de inovações tecnológicas, recursos da tecnologia da informação, ferramentas estatísticas e de informática em saúde; h) auditoria, controle e fiscalização de serviços de saúde – esta dimensão, mesmo que não seja de competência privativa do profissional formado em saúde coletiva, apresenta-se com frequência nos projetos pedagógicos. O sanitarista de graduação deve aprender/saber realizar atividades de auditoria, controle, regulação e fiscalização da situação financeira e patrimonial dos sistemas e serviços de saúde. A UnB amplia essa competência para os serviços de saúde

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públicos e privados, além de inserir, junto da UFRJ, o elemento da assessoria e consultoria na área de saúde coletiva. Da mesma maneira, compreende-se que o sanitarista deve adentrar nos órgãos públicos de regulação e controle de serviços de saúde, como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Há um campo de competências e habilidades singulares a cada curso estudado, pois não se repetem com frequência nos projetos pedagógicos dos demais cursos analisados.

A UFAC, por exemplo, descreve sobre a importância de adotar a postura técnico-científica, mas principalmente, incorporar os valores humanísticos e éticos que garantem a qualidade do exercício profissional. A gestão do trabalho aparece, em particular, como dimensão nos currículos da UFBA e UFRGS, no que diz respeito à implicação dos sanitaristas com a formação e capacitação de pessoal de saúde em seu âmbito de atuação. Saber analisar conjunturas, situações, contextos e interesses envolvidos no mercado de trabalho e nas políticas de saúde são dimensões comuns entre os currículos da UFBA, UnB e UFRGS. Atuar na formulação e implementação nos modelos de atenção à saúde, nos programas de saúde da família e no desenvolvimento dos sistemas locais de saúde, tanto na vertente pública quanto privada, são competências pertinentes nos projetos pedagógicos da UFBA e UFRJ. Por fim, alguns elementos aparecem com menor frequência: criatividade para resolver problemas com recursos necessários (UFRJ), construir consensos e conduzir processos de negociação (UnB) e atuar multiprofissionalmente com os demais profissionais da área da saúde (UFRGS e UFRJ).

Percebe-se, analisando os núcleos temáticos e vinculando-os à discussão sobre inovações e projetos político-pedagógicos regulatórios ou emancipatórios10, que as competências e as habilidades propostas para os cursos de graduação em saúde coletiva tendem para uma perspectiva emancipatória. Isto porque as competências favorecem o diálogo e a cooperação entre os profissionais e as instituições envolvidas no setor saúde.

Estudo recente2 traz uma rica discussão e análise política dos documentos referentes aos CGSC analisados neste estudo, apontando, em termos pedagógicos, uma sintonia das propostas com o referencial epistemológico da sociedade do conhecimento e da pedagogia das competências.

Na segunda análise realizada neste estudo, propõe-se um esquema de núcleos de competências e habilidades específicas categorizados por meio da quantidade de elementos contidos e explicitados nas competências dos projetos pedagógicos estudados, de acordo com a Figura 2:

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Figura 2 – Classificação de Competências e Habilidades Específicas dos cursos de graduação em saúde coletiva

1. Gestão, Política e Planejamento em Saúde (14) 2. Pesquisa, Inovação e Produção do Conhecimento em Saúde (13) 4.

Epidemiologia e Vigilância em Saúde (9)

5.

Promoção e Educação em Saúde (8)

6. Abordagem, Intervenção e Relações Sociais em Saúde (7)

7.

Informação em Saúde (6)

3. Cidadania, Participação e Direito à Saúde (10) 8. Auditoria, Controle e Fiscalização de Serviços de Saúde (6)

Fonte: Elaboração própria.

Obs.: Os números entre parênteses indicam a quantidade de competências, habilidades e atitudes em cada núcleo de análise.

É possível compreender, por meio dessa classificação, o perfil de competências dos novos sanitaristas, isto é, quais são os núcleos de saberes e práticas em que estão inseridos e as habilidades inerentes ao exercício profissional. Deve-se levar em consideração que muitos desses núcleos cruzam-se durante o fazer dos sanitaristas, sem ingenuidade de que alguns sujeitos identificam-se mais ou menos com determinado núcleo de práticas.

Por outro lado, os resultados apontam para uma concentração na dimensão de Política, Planejamento e Gestão, o que contribui, de modo diferenciado, nos serviços de saúde sob uma nova ótica, para além da área assistencial. A incorporação do sanitarista em equipes multiprofissionais de saúde, como o Núcleo de Atenção à Saúde da Família (NASF), por exemplo, contribui para a composição das discussões sobre os projetos terapêuticos e na organização do processo de trabalho no interior das equipes. Certamente, o SUS demanda por um novo perfil profissional que tenha características específicas da gestão não incorporadas no currículo das outras graduações da área da saúde.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Pode-se dizer que os resultados deste estudo são de relevância não somente para aqueles que buscam entender quais as contribuições dos sanitaristas de graduação nos serviços de saúde, mas também para a comunidade acadêmica, o conjunto de estudantes e a sociedade civil. A análise dos resultados e a classificação das competências e habilidades subsidiam o

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Revista Baiana de Saúde Pública

debate sobre as principais informações do sanitarista, identificam quais são as competências compartilhadas e aquelas atribuídas aos bacharéis em saúde coletiva.

A metodologia utilizada permitiu verificar as convergências e as singularidades entre as formações, todavia os resultados demandam outros delineamentos de pesquisa para complementar as informações obtidas. Por esse motivo, sugere-se a realização de novos estudos sobre o objeto, com diferentes modelos e maior número de amostras.

Ao contrário do que foi pensado como pressuposto deste estudo, conclui-se que as competências dos bacharelados em saúde coletiva apresentam uma identidade bem estabelecida. Essa similaridade pode ser influenciada pela escolha da amostra, pois os cursos estudados adotam convergência de nomenclatura e foram criados entre os anos de 2008 e 2009, período que antecede regulares encontros e discussões sobre a criação dos CGSC. Possivelmente, os cursos com nomenclaturas divergentes, criados posteriormente ao período citado, podem apresentar outros perfis e novas identidades.

Desse modo, a classificação de competências e habilidades específicas para os cursos de graduação em saúde coletiva disponibilizam elementos de discussão para aqueles envolvidos com o processo de formação dos sanitaristas de graduação. O núcleo de Gestão, Política e Planejamento contém uma concentração de competências e habilidades apresentadas com mais regularidade, fato que destaca a singularidade do profissional sanitarista das demais profissões da saúde para além da assistência.

O segundo núcleo, de Pesquisa, Inovação e Produção do Conhecimento em Saúde, é um desafio a ser incorporado no cotidiano do trabalho dos serviços de saúde, pois a pesquisa em saúde coletiva ainda é institucionalizada pelo espaço da academia. Noutra perspectiva, a consolidação da graduação em saúde coletiva também perpassa pela ocupação dos novos sanitaristas na docência e na pós-graduação.

Os desafios para os novos sanitaristas são de consolidação no mercado de trabalho. É importante garantir que a graduação realize adequadamente vivências nos cenários de prática e esteja contemplada em programas que busquem superar as distâncias entre os currículos e as necessidades dos serviços de saúde, a exemplo o PET-Saúde, VER-SUS e até mesmo o Contrato Organizativo da Ação Pública Ensino Saúdeg (Coapes).

Por fim, deve-se afirmar que o presente estudo não teve a intenção de discutir todas as questões que permeiam a abertura dessa nova graduação na área da saúde. Contudo, buscou-se ampliar o debate sobre essa formação e os caminhos que estão sendo percorridos g

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O COAPES é o processo de pactuação, discussão e qualificação da inserção dos estudantes nas unidades de saúde que oferecem cenários de práticas no SUS. As diretrizes do contrato foram publicadas pelos Ministérios da Saúde e da Educação, por meio da Portaria Interministerial n. 1.127, de 6 de agosto de 2015.

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na perspectiva das formações emancipatórias que contribuam para o desenvolvimento do SUS. Sugere-se que novos estudos sejam realizados e divulgados no sentido de compreender a relação entre os caminhos que estão sendo percorridos pelos egressos, a entrada desses no mercado de trabalho e a busca por programas de pós-graduação.

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Andrey Almeida Loiola.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Andrey Almeida Loiola, Eliana Goldfarb Cyrino e Fabíola Lucy Fronza Alexandre.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Andrey Almeida Loiola, Eliana Goldfarb Cyrino e Fabíola Lucy Fronza Alexandre.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Andrey Almeida Loiola, Eliana Goldfarb Cyrino e Fabíola Lucy Fronza Alexandre.

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96

Revista Baiana de Saúde Pública

8. Brasil. Lei n. 9.394, de 20 de dezembro de 1996. Estabelece as Diretrizes e Bases da Educação Nacional. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília (DF); 1996 dez 23. Seção 1, p. 27833.

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Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília (DF); 2001 out 3.

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Recebido: 10.2.2016. Aprovado: 9.11.2016. Publicado: xx.xx.2017.

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DOI: xxx

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

RISCOS ERGONÔMICOS EM UMA EMPRESA DE EXTRAÇÃO DE ÓLEOS VEGETAIS Evangileno Nunes Leala Januário Gomes Mourão e Limab Resumo O trabalho na agroindústria do dendê proporciona diversos riscos aos trabalhadores.

Objetiva-se descrever os riscos ergonômicos no ambiente laboral em uma pequena empresa no ramo da agroindústria do dendê. O estudo é transversal, descritivo e de base populacional. Para a coleta de dados, utilizou-se o questionário. Os resultados mostraram que o sexo masculino foi o mais predominante, com 86%; a faixa etária de predomínio foi entre 36 e 45 anos, com 30%; 38% têm mais de 5 anos na empresa; 50% fizeram treinamento funcional; 62% relataram a temperatura elevada; 62% trabalhavam em pé; 70% gostavam muito da sua função; 56% não precisavam trabalhar em ritmo acelerado; 34% carregavam peso de 7 a 25 kg; 32% transportavam peso mais de 3 horas por dia; 48% faziam hora extra todos os dias; 68% não tinham pausa para descanso; 44% cansavam-se moderadamente durante o trabalho; 26% sentiam dores no corpo apenas após o trabalho e a mesma proporção relatou dores durante e após o trabalho, 20% relataram dores nas costas, pernas e outros segmentos; 14% já sentiam algum sintoma físico antes da função atual; e 48% queixaram-se de sintomas físicos atualmente.

Concluiu-se que a ergonomia é essencial para a saúde e a segurança do trabalhador, tornando-o mais motivado pessoal e profissionalmente.

Palavras-chave: Riscos. Ergonomia. Óleos vegetais.

ERGONOMIC RISK IN A VEGETABLE OILS EXTRACTION COMPANY Abstract Palm oil industry provides a number of risks to workers. The objective is to describe the ergonomic hazards in workplace in a palm oil agroindustry small company. The study is

a

Fisioterapeuta. Mestrando em Bioenergia pela Faculdade de Tecnologia e Ciências. Salvador, Bahia, Brasil.

Fisioterapeuta. Professor Titular do Mestrado em Bioenergia da Faculdade de Tecnologia e Ciências. Salvador, Bahia, Brasil.

Endereço para correspondência: Avenida Luís Viana Filho, número 8.812, Paralela. Salvador, Bahia, Brasil.

CEP: 41741-590. E-mail: leal.gileno@gmail.com

b

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descriptive, cross-sectional and population-based. For data collection, a questionnaire was used.

The results showed that the male gender was the most prevalent, with 86%; the predominant age group was between 36 and 45, with 30%; 38% work for more than 5 years at the company; 50% did functional training; 62% reported high temperature; 62% worked standing; 70% were very fond of their function; 56% did not need to work apace; 34% carried weight from 7 to 25 kg; 32% carried weight for more than 3 hours per day; 48% were doing overtime every day; 68% had no pause for rest; 44% moderately tired during the work; 26% felt body aches only after work and the same proportion reported pain during and after the work, 20% reported aches in back, legs, and other parts; 14% already felt some physical symptom before the current function; and 48% reported physical symptoms currently in conclusion, ergonomics is essential for the health and the safety of the worker, motivating personal and professionally.

Keywords: Risks. Ergonomics. Vegetable oils.

RIESGOS ERGONÓMICOS EN UNA EMPRESA DE EXTRACCIÓN DE ACEITES VEGETALES Resumen El trabajo en la industria del aceite de palma proporciona una serie de riesgos a los trabajadores. El objetivo es describir los riesgos ergonómicos en el ambiente laboral en una pequeña empresa de la agroindustria de aceite de palma. El estudio es descriptivo y transversal y de base poblacional. Para la recolección de datos, se utilizó el cuestionario. Los resultados mostraron que el sexo masculino fue el más frecuente, con 86%; el grupo de edad predominante fue entre 36 y 45 años, con 30%; el 38% tiene más de 5 años en la empresa; el 50% realizó entrenamiento funcional; el 62% reportó temperatura alta; el 62% trabajaba de pie; al 70% le gustaba mucho su función; el 56% no necesitó trabajar en ritmo acelerado; el 34% cargaba de 7 a 25 kg de peso; el 32% transportaba peso más de 3 horas por día; el 48% estaba haciendo horas extras cada día; el 68% no tenía pausa para descanso; el 44% cansaba moderadamente durante el trabajo; el 26% sentía dolores en el cuerpo solamente después del trabajo y la misma proporción ha relatado dolores durante y después del trabajo; el 20% ha relatado dolores en la espalda, las piernas y otros segmentos; el 14% ya sentía algún síntoma físico antes de la función actual; el 48% quejaba de síntomas físicos actualmente. Se concluyó que la ergonomía es esencial para la salud y la seguridad del trabajador, tornándolo más motivado personal e profesionalmente.

Palabras clave: Riesgos. Ergonomía. Aceites vegetales.

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INTRODUÇÃO O trabalho na agroindústria dos derivados do dendê proporciona inúmeros perigos aos trabalhadores expostos, que podem sofrer agravos à saúde. É uma atividade que emprega um contingente de mão de obra semiqualificada, principalmente, o que aumenta o índice de riscos desse setor, que é considerado alto. Tal fato ocorre por conta da diversidade de serviços executados pelos trabalhadores, que recebem pouco ou nenhum treinamento anterior para a realização das tarefas1.

Risco é definido como um conjunto de procedimentos que têm a finalidade de estimar o potencial de agravos à saúde provocados pela exposição de pessoas a agentes ambientais, bem como servem de ajuda para o controle e a prevenção dessa exposição. Tais agentes podem estar relacionados à demanda de produção, produtos e resíduos nos locais da atividade2.

Os trabalhadores subestimam os riscos existentes no serviço, o que acarreta uma necessidade de treinamento prático, a conscientização deles em cada situação e a forma correta de prevenção1.

No ambiente de trabalho, as Normas Regulamentadoras (NR) do Capítulo V da Consolidação das Leis do trabalho, relativas à segurança e Medicina do Trabalho, foram aprovadas pela Portaria n. 3.214, de 8 de junho de 1978, iniciando com 28 NR. A NR 9 determina a obrigatoriedade de identificar-se os riscos à saúde humana e confere, na NR 5, à Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA) a responsabilidade pela preparação de mapas de riscos ambientais. Assim, tal comissão é classificada por alguns autores como uma tentativa de garantir o controle social e a participação do trabalhador, para assegurar suas condições e seus processos de trabalho2.

Atualmente, fala-se muito em qualidade de vida na atividade laboral. Muitas pesquisas são realizadas para encontrar o equilíbrio entre trabalho, homem e satisfação.

A empresa que focaliza na importância do homem com o cuidado à saúde, qualidade de vida e capacitação, visa minimizar os desconfortos ocasionados, aumentando a produtividade e a qualidade do serviço3.

A ergonomia é uma ciência que se dedica aos projetos de equipamentos, máquinas, sistemas e tarefas e seu princípio básico é a adaptação do trabalho ao homem. Compreende não apenas o ambiente físico, mas inclui os aspectos organizacionais, para oferecer segurança, conforto e aumento na execução das funções, para a elevação da produtividade, otimização nos sistemas de produção, diminuição dos custos e uma afinidade cada vez maior do homem com o seu trabalho4-6. Os aspectos ambientais são de grande importância para o cumprimento das atividades de modo correto. Assim, as tarefas realizadas sem esforço deixam os trabalhadores mais satisfeitos e causam menor impacto na saúde7.

100

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O funcionamento pleno da organização depende do trabalho, em turnos pré-fixados ou em revezamento, completando as 24 horas de atividade produtiva. Muitas empresas, para diminuírem as despesas, geralmente cortam os gastos que seriam empregados na saúde do trabalhador. Logo, algumas condições do ambiente são ignoradas, tais como: lugares para descanso, refeitórios, banheiros limpos, pausas para descanso, presença de técnico de segurança, ginástica laboral, cursos e palestras de capacitação. Na maioria das vezes, por se tratar de única realidade que esses trabalhadores conhecem, não sabem o que é um ambiente de trabalho adequado8.

Alguns trabalhadores exercem suas funções ao ar livre, sujeitos aos efeitos das intempéries. As tarefas são predominantemente manuais, requerendo um grande esforço físico.

Esses operários não podem trabalhar em limite máximo de produção, como as máquinas, uma vez que as tarefas rápidas e repetidamente desempenhadas em condições desfavoráveis podem prejudicá-los. Assim, a utilização de equipamentos impróprios, altos índices de ruídos, iluminação escassa, calor, umidade e movimentos repetitivos ocasionam o desgaste humano, expondo os operários a doenças ocupacionais8. Dessa forma, a atividade laboral pode afetar a saúde do trabalhador3.

A fadiga, tensão, perda do controle sobre o trabalho, impacto da alternância do trabalho noturno e em turnos, horas extras, dobras no plantão, trabalho subordinado, desqualificação do trabalhador, trabalho fragmentado, repetição de tarefas e ritmo acelerado de trabalho podem estar associados aos riscos psicossociais9. O serviço noturno e em turnos amplia o estresse ocupacional e o aparecimento de doenças gastrointestinais. Assim, desencadeia problemas em relação às suas vidas sociais, promovendo degradação crescente e gradativa nas relações sociais e familiares3.

Os operários geralmente subestimam o local de trabalho. Então é necessário que haja treinamento e conscientização dos riscos existentes e da forma correta de prevenção dos acidentes1. As chances de ocorrerem acidentes são maiores quando se desenvolve uma atividade não programada e desordenada. A organização das tarefas impede os fatores antiergonômicos da atividade e evita o risco de lesão10.

A agroindústria é um campo que modifica ou processa matérias-primas agropecuárias, transformando-as em produtos elaborados. É um setor que adquire ampla relevância no país, por sua forte contribuição na geração de empregos11.

Este tema é abordado devido à necessidade de identificação e prevenção dos riscos ergonômicos que só passaram a ser exigidas a partir de 2004. Entretanto, as empresas não são autuadas, se não incluírem os agentes ergonômicos e os de acidentes no seu Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA). Tais riscos são responsáveis pelo maior número

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de afastamentos laborais e pelo pagamento de auxílio doença pelo Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), além de fazerem parte da NR 17 (que aborda a ergonomia), a qual institui parâmetros que possibilitam a adequação do ambiente de trabalho às particularidades psicofisiológicas do trabalhador, apresentando mais segurança, conforto e, consequentemente, obtenção de melhor desempenho12.

Os riscos ergonômicos podem comprometer a integridade física ou mental do trabalhador, apresentando-se sob a forma de desconforto ou enfermidade11. O objetivo da ergonomia é a diminuição das doenças ocupacionais, da fadiga muscular, das situações de riscos e acidentes, proporcionando uma redução nas perdas, danos e custos à empresa, um ambiente laboral com mais conforto, com melhora na produtividade e no desempenho do trabalhador1.

Nessa perspectiva, o objetivo deste estudo é descrever os riscos ergonômicos dos trabalhadores em uma pequena empresa no ramo do agronegócio do dendê.

MATERIAL E MÉTODOS O estudo caracteriza-se como descritivo e transversal.

A pesquisa foi realizada em uma pequena empresa privada, com atuação no mercado há 44 anos no ramo do agronegócio do dendê, considerada uma das maiores na fabricação de óleos vegetais em bruto e refinado no estado da Bahia. A atividade central é a extração de óleos vegetais obtidos da matéria-prima constituída pelos frutos de palma (dendezeiro). O campo possui uma área de 10.000 m2 localizada no município de Nazaré, região Sul da Bahia, e tem a capacidade de processar cerca de 20 toneladas de cachos de frutos frescos/hora.

A coleta de dados foi feita no período de 20 a 22 de março de 2013 e constou de três visitas técnicas, para identificação dos prováveis riscos. Foi aplicado um questionário contendo 21 questões relacionadas às características sociodemográficas, situações e condições de trabalho, de acordo com as normas da Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho (Fundacentro). Dos 67 funcionários da empresa, 50 desejaram participar da pesquisa. Foram excluídos 12 funcionários que não quiseram responder ao questionário, 2 que estavam afastados por patologias não ligadas à função e 3 que estavam de férias.

As variáveis analisadas foram: a) sexo (masculino e feminino); b) faixa etária (entre 18 e 25, entre 26 e 35, entre 36 e 45, e acima de 46 anos); c) tempo na função (menos de 1 ano, 1 a 3 anos, 4 e 5 anos e mais de 6 anos); d) treinamento funcional (sim e não);

102

Revista Baiana de Saúde Pública

e) temperatura do ambiente laboral (boa, muito quente); f) postura laboral [alternado (sentado e em pé), apenas sentado e apenas em pé]; g) estímulo à atividade (estimulante e monótono); h) satisfação funcional (muito, moderado); i) ritmo de trabalho acelerado (não, sim e moderado); j) pressão por produtividade (não, moderado, bastante); k) peso na atividade laboral (não se aplica, menos de 7 kg, de 7 a 25 kg e mais de 26 kg); l) tempo de exposição ao peso (não se aplica, menos de 2 horas por dia, de 2 a 3 horas por dia e mais de 4 horas por dia); m) hora extra (nunca, raramente, 1 a 2 vezes por semana, 3 a 6 vezes por semana e todos os dias); n) pausa para descanso (sim e não); o) cansaço durante a atividade (não, pouco, muito, moderado); p) dores no corpo (não sinto dor durante o trabalho, após o trabalho e durante e após o trabalho). q) dores no corpo (localização) (nenhum segmento; pernas; costas; outros segmentos; pernas e costas; pernas e outros segmentos; costas e outros segmentos; e pernas, costas e outros segmentos); r) local de retirada de objetos (não se aplica, muito alto, alto, bom, baixo, muito baixo, muito alto e muito baixo, e alto e baixo); s) local de deposição de objetos (não se aplica, muito alto, alto, bom, baixo, muito baixo, muito alto e muito baixo e alto e baixo); t) sintoma físico (antes da função) (sim e não); u) sintoma físico (atualmente) (sim e não).

A variável setores de trabalho foi estratificada segundo o PPRA da empresa, na qual os funcionários são subdivididos em: GHE – I Administrativo (coordenador pessoal, auxiliar administrativo, encarregado financeiro, auxiliar de escritório, encarregado de expedição, conferente, balanceiro, vigia e auxiliar de serviços gerais); GHE – II Produção Dendê (operador, auxiliar de serviços gerais, refinador e caldeireiro); GHE – III Manutenção Mecânica (supervisor de manutenção, soldador, mecânico, torneiro mecânico e aprendiz de manutenção mecânica); GHE – IV Manutenção Elétrica (eletricista) e GHE – V Transporte (motorista e operador de pá carregadeira e empilhadeira).

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As variáveis temperatura do ambiente laboral, estímulo à atividade, satisfação funcional, ritmo de trabalho acelerado, pressão por produtividade, peso na atividade laboral, tempo de exposição ao peso, cansaço durante a atividade, dores no corpo, dores no corpo (localização), local de retirada e deposição de objetos, sintoma físico antes e atual na função foram autorreferidas.

Foram calculadas frequências absolutas e relativas, utilizando-se o software estatístico Stata10, e analisados descritivamente com base em tabelas contendo algumas variáveis de riscos ergonômicos identificados pela pesquisa, incluindo as questões autorreferidas.

A pesquisa foi aprovada pelo Parecer n. 4.089, de 25/2/2013, do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) com Seres Humanos da Faculdade de Tecnologia e Ciência (FTC). Os funcionários, para participarem desta pesquisa, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), concordando com a realização das atividades, sendo-lhes assegurada a confidencialidade da identidade. Foi assinado também um termo de autorização quanto ao uso da imagem. Desta forma, este estudo está de acordo com a Resolução n. 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que regulamenta a pesquisa com seres humanos.

RESULTADOS Os setores da empresa, de acordo com o PPRA, podem ser visualizados na Tabela 1.

Tabela 1 – Setores de uma empresa de extração de óleos vegetais. Nazaré das Farinhas, Bahia, Brasil – 2013 Setores

n

%

GHE 1 – Administrativo

11

22

GHE II – Produção de dendê

31

62

GHE III – Manutenção mecânica

5

10

GHE IV – Manutenção elétrica

1

2

GHE V – Transporte

2

4

Fonte: Elaboração própria.

Os dados sociodemográficos dos funcionários estão expostos na Tabela 2. Os indivíduos do sexo masculino foram os mais predominantes (86%). A faixa etária variou entre 18 e acima de 46 anos, com predominância entre 36 e 45 anos, o que correspondeu a 30% dos entrevistados.

104

Revista Baiana de Saúde Pública

Tabela 2 – Características sociodemográficas dos trabalhadores de uma empresa de óleos vegetais. Nazaré das Farinhas, Bahia, Brasil – 2013 GHE III

GHE IV

n

GHE I %

n

%

n

%

n

%

n

%

Masculino

6

54,6

29

93,6

5

100

1

10

2

100

43

86

Feminino

5

45,5

2

6,45

-

-

-

-

-

-

77

14

1

9,1

7

22,6

2

40

-

-

-

-

10

20

Características sociodemográficas

GHE II

GHE V

Total n

%

Sexo

Faixa etária Entre 18 e 25 Entre 26 e 35

3

27,3

8

25,8

-

-

1

100

-

-

12

24

Entre 36 e 45

3

27,3

10

32,3

1

20

-

-

1

1

15

30

Acima de 46

4

36,3

6

19,3

2

40

-

-

1

1

13

26

Fonte: Elaboração própria.

Nota: Sinal convencional utilizado: - dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.

Dados referentes à situação e condições do trabalho são descritos nas tabelas a seguir. A Tabela 3 descreve o tempo na função, treinamento funcional, temperatura, postura laboral, estímulo à atividade, satisfação funcional, ritmo de trabalho acelerado e pressão por produtividade. Em relação a tempo na função, 38% têm mais de 6 anos na empresa; 50% dos funcionários foram contratados e não foram treinados para desenvolver sua função; 62% dos funcionários acham a temperatura muito quente; boa parte dos funcionários (62%) trabalha somente em pé durante toda a sua jornada de trabalho; 80% dos funcionários acham o seu trabalho estimulante; 70% gostam muito do seu trabalho; 56% relatam que o ritmo de trabalho não é acelerado; e em relação à pressão por produtividade, 72% não se sentem pressionados.

Tabela 3 – Situação e condições de trabalho de uma empresa de óleos vegetais segundo tempo na função, treinamento funcional, temperatura, postura laboral, estímulo à atividade, satisfação funcional, ritmo de trabalho acelerado, pressão por produtividade. Nazaré das Farinhas, Bahia, Brasil – 2013 Situação e Condições de Trabalho

GHE I

GHE II

GHE III

(continua)

GHE IV

GHE V

Total

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

Menos de 1 ano

3

27,27

11

35,48

1

20

-

-

-

-

15

30

1 a 3 anos

1

9,09

5

16,13

1

20

-

-

-

-

7

14

3 a 5 anos

5

45,46

3

9,68

1

20

-

-

-

-

9

18

Mais de 5 anos

2

18,18

12

38,71

2

40

1

100

2

100

19

38

Tempo na função

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Tabela 3 – Situação e condições de trabalho de uma empresa de óleos vegetais segundo tempo na função, treinamento funcional, temperatura, postura laboral, estímulo à atividade, satisfação funcional, ritmo de trabalho acelerado, pressão por produtividade. Nazaré das Farinhas, Bahia, Brasil – 2013 Situação e Condições de Trabalho

GHE I

GHE II

GHE III

(conclusão)

GHE IV

GHE V

Total

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

Sim

7

63,64

14

45,16

1

20

1

100

2

100

25

50

Não

4

36,36

17

54,84

4

80

-

-

-

-

25

50

Boa

7

63,64

7

22,58

3

60

-

-

2

100

19

38

Muito quente

4

36,36

24

77,42

2

49

1

100

-

-

31

62

Alternado (sentado e em pé)

7

63,64

3

9,68

3

60

-

-

-

-

13

26

Sentado

4

36,36

-

-

-

-

-

-

2

100

6

12

Em pé

-

-

28

90,32

2

40

1

100

-

-

31

62

Estimulante

8

72,73

26

83,87

4

80

1

100

1

50

40

80

Monótono

3

27,27

5

16,13

1

20

-

-

1

50

10

20

Muito

9

81,82

18

58,06

5

100

1

100

2

100

35

70

Moderado

2

18,18

13

41,94

-

-

-

-

-

-

15

30

Treinamento funcional

Temperatura

Postura laboral

Estímulo à atividade

Satisfação funcional

Ritmo de trabalho acelerado Não

6

54,55

18

58,06

3

60

-

-

1

50

28

56

Sim

3

27,27

6

19,35

2

40

1

100

-

-

12

24

Moderado

2

18,18

7

22,59

-

-

-

-

1

50

10

20

Pressão por produtividade Não

10

90,91

20

64,52

3

60

1

100

2

100

36

72

Moderado

1

9,09

9

29,03

-

-

-

-

-

-

10

20

Bastante

-

-

2

6,45

2

40

-

-

-

-

4

8

Fonte: Elaboração própria.

Nota: Sinal convencional utilizado: - dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.

A Tabela 4 descreve sobrepeso na atividade laboral, tempo de exposição ao peso, jornada excessiva, pausa para descanso e cansaço durante a atividade. Dentre os participantes da pesquisa, 38% referiram não pegar peso durante o seu turno de trabalho; pegavam pesos por mais de 4 horas no dia 32% dos empregados; hora extra era feita todos os dias por 48%; não

106

Revista Baiana de Saúde Pública

tinham pausa para descanso 68% dos trabalhadores; e cansaço moderado durante a atividade foi referido por 44% deles.

Tabela 4 – Situação e condições de trabalho de uma empresa de óleos vegetais segundo peso na atividade laboral, tempo de exposição ao peso, jornada excessiva, pausa para descanso, cansaço durante a atividade. Nazaré das Farinhas, Bahia, Brasil – 2013 Situação e Condições de Trabalho

GHE I

GHE II

n

%

n

%

Não se aplica

10

90,91

7

22,58

Menos de 7 kg

-

-

5

16,13

De 7 a 25 kg

1

9,09

13

41,94

Mais de 25 kg

-

-

6

19,35

10

90,91

7

22,58

Menos de 2 horas por dia

-

-

4

De 2 a 3 horas por dia

1

0,09

Mais de 3 horas por dia

-

Nunca

GHE III n

GHE IV

GHE V

Total

%

n

%

n

%

n

%

-

-

-

-

2

100

19

38

2

40

-

-

-

-

7

14

2

40

1

100

-

-

17

34

1

20

-

-

-

-

7

14

-

-

-

-

2

100

19

38

12,9

2

40

-

-

-

-

6

12

7

22,58

1

20

-

-

-

-

9

18

-

13

41,94

2

40

1

100

-

-

16

32

6

54,55

2

6,45

-

-

-

-

2

100

10

20

Raramente

1

9,09

5

16,13

4

80

-

-

-

-

10

20

1 a 2 vezes por semana

-

-

2

6,45

-

-

-

-

-

-

2

4

3 a 4 vezes por semana

1

9,09

2

6,45

-

-

1

100

-

-

4

8

Todos os dias

3

27,27

20

64,52

1

20

-

-

-

-

24

48

Sim

3

27,27

10

32,26

1

20

-

-

2

100

16

32

Não

8

72,73

21

67,74

4

80

1

100

-

-

34

68

-

-

1

50

14

28

Peso na atividade laboral

Tempo de exposição ao peso Não se aplica

Jornada excessiva

Pausa para descanso

Cansaço durante a atividade Não

5

45,46

6

19,35

2

40

Pouco

2

18,18

4

12,9

1

20

-

-

1

50

8

16

Muito

2

18,18

2

6,45

1

20

1

100

-

-

6

12

Moderado

2

18,18

19

61,29

1

20

-

-

-

-

22

44

Fonte: Elaboração própria.

Nota: Sinal convencional utilizado: - dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.

v. 41, n. 1, p. 98-119 jan./mar. 2017

107

A Tabela 5 expõe as dores no corpo e sua localização, local de retirada e deposição dos objetos, sintoma físico antes da função atual e atualmente. Não relataram sentir dores no corpo 40% dos trabalhadores; em relação à localização das dores, quando relatadas, 20% referiram as pernas, costas e outros segmentos; sobre o local de retirada e deposição dos objetos, 40% achavam o local de retiradas bom e 38% achavam bom o local de deposição desses. Antes da função atual, 86% dos trabalhadores não sentiam nenhum sintoma físico; atualmente 52% não apresentavam sintomas físicos.

Tabela 5 – Situação e condições de trabalho de uma empresa de óleos vegetais segundo dores no corpo, dores no corpo (localização), local de retirada de objetos, local de deposição objetos, sintoma físico (antes da função atual), sintoma físico (atualmente). Nazaré das Farinhas, Bahia, Brasil – 2013 (continua)

Situação e Condições de Trabalho

GHE I

GHE II

GHE III

GHE IV

GHE V

Total

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

Não sinto dor

4

36,36

13

41,94

2

40

-

-

1

50

20

40

Durante o trabalho

1

9,09

2

6,45

1

20

-

-

-

-

4

8

Após o trabalho

3

27,27

10

32,26

-

-

-

-

-

-

13

26

Durante e após o trabalho

3

27,27

6

19,35

2

40

1

100

1

50

13

26

Dores no corpo

Dores no Corpo (Localização) Nenhuma parte do corpo

4

36,36

13

41,94

2

40

-

-

1

50

20

40

Pernas

1

9,09

2

6,45

-

-

-

-

-

-

3

6

Costas

2

18,18

2

6,45

1

20

-

-

1

50

6

12

Outros

2

18,18

1

3,23

-

-

-

-

-

-

3

6

Pernas e Costas

2

18,18

2

6,45

-

-

-

-

-

-

4

8

Pernas e Outros

-

-

2

6,45

-

-

-

-

-

-

2

4

Costas e Outros

-

-

1

3,23

1

20

-

-

-

-

2

4

Pernas, Costas e Outros

-

-

8

25,8

1

20

1

100

-

-

10

20

Não se aplica

6

54,55

2

6,45

-

-

-

-

1

50

9

18

Muito alto

1

9,09

-

-

-

-

-

-

-

-

1

2

Alto

1

9,09

4

12,9

-

-

-

-

-

-

5

10

Bom

2

18,18

13

41,93

3

60

1

100

1

50

20

40

Baixo

1

9,09

9

29,03

2

40

-

-

-

-

12

24

Muito baixo

-

-

1

3,23

-

-

-

-

-

-

1

2

Muito alto e Muito baixo

-

-

1

3,23

-

-

-

-

-

-

1

2

Alto e baixo

-

-

1

3,23

-

-

-

-

-

-

1

2

Local de retirada de objetos

108

Revista Baiana de Saúde Pública

Tabela 5 – Situação e condições de trabalho de uma empresa de óleos vegetais segundo dores no corpo, dores no corpo (localização), local de retirada de objetos, local de deposição objetos, sintoma físico (antes da função atual), sintoma físico (atualmente). Nazaré das Farinhas, Bahia, Brasil – 2013 (conclusão)

Situação e Condições de Trabalho

GHE I

GHE II

GHE III

GHE IV

GHE V

Total

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

Não se aplica

6

54,55

2

6,45

-

-

-

-

1

50

9

18

Muito alto

1

9,09

-

-

-

-

-

-

-

-

1

2

Alto

1

9,09

7

22,58

-

-

-

-

-

-

8

16

Local de deposição objetos

Bom

2

18,18

13

41,93

3

60

-

-

1

50

19

38

Baixo

1

9,09

7

22,58

2

40

-

-

-

-

10

20

Muito baixo

-

-

-

-

-

-

1

100

-

-

1

2

Muito alto e Muito baixo

-

-

1

3,23

-

-

-

-

-

-

1

2

Alto e baixo

-

-

1

3,23

-

-

-

-

-

-

1

2

Sintoma físico (antes da função atual) Sim

1

9,09

5

16,13

-

-

-

-

1

50

7

14

Não

10

90,91

26

83,87

5

100

1

100

1

50

43

86

Sim

6

54,55

13

41,93

3

60

1

100

1

50

24

48

Não

5

45,45

18

58,07

2

40

-

-

1

50

26

52

Sintoma físico (atualmente)

Fonte: Elaboração própria.

Nota: Sinal convencional utilizado: - dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento

DISCUSSÃO Neste estudo prevaleceu a população masculina, por ser um campo de trabalho que exige mais esforço físico. Homens e mulheres apresentam distintas medidas antropométricas.

Os homens costumam ser mais altos, ter braços mais longos e fortes e assim conseguem carregar mais peso que as mulheres3.

Em relação à faixa etária, antes dos 18 anos, a formação esquelética não está completa. Logo, deve-se evitar o excesso no levantamento e deslocamento de cargas até essa idade, para não comprometer o crescimento e pela possibilidade de o sistema não suportar adequadamente a carga imposta13. Depois dos 45 anos, a descalcificação natural do sistema ósseo, associada a outros fatores, como a fadiga, pode afetar a capacidade de sustentação, podendo ocorrer fraturas. Dessa maneira, recomenda-se evitar o levantamento e o transporte

v. 41, n. 1, p. 98-119 jan./mar. 2017

109

de peso em excesso pelos indivíduos dessas faixas etárias13. A NR 17, no item 2.5, destaca que trabalhadores jovens e mulheres, ao realizarem transporte manual de cargas, o peso transportado deverá ser inferior ao admitido para homens, para não comprometer a saúde e a segurança12,14.

A maioria dos funcionários dessa indústria possui mais de 6 anos nesta função, mas observou-se também um percentual relativamente alto (15 - 30%) de funcionários que têm menos de 1 ano. Isso se deve ao fato de, no período em que o estudo foi realizado, que era época da safra do dendê, ser necessária maior demanda de funcionários.

Por conta do período da safra, o treinamento era feito pelos colegas de trabalho, que mostravam como era desenvolvida a função. Diversos trabalhadores relataram que já haviam trabalhado em anos anteriores na empresa, quando era época da safra. A contratação sem o treinamento ideal desses funcionários faz com que não desenvolvam senso crítico em relação a um ambiente de trabalho adequado, que favoreça o bem-estar, a saúde e o posicionamento adequado. É durante o treinamento que eles aprendem sobre os movimentos e o padrão operacional do posto, evitando vícios posturais, para auxiliar na preservação da saúde3.

A temperatura influencia diretamente na execução do trabalho. Alguns estudos comprovam que, durante a atividade com elevada temperatura, há redução da capacidade muscular, do rendimento e também alteração da atividade mental, surgindo diminuição da coordenação motora. Destaca-se que, em temperaturas acima de 30 ºC, a vigilância diminui, ocorre fadiga, erros de raciocínio e percepção, perturbações psicológicas, extenuação física e nervosa, diminuição do rendimento e aumento dos riscos de acidentes, podendo acarretar o esgotamento e as prostrações. Assim, essas condições podem levar à diminuição da produtividade, além de expor o organismo a diversas doenças3,15.

A temperatura ideal para trabalho intelectual, sentado, é de 18 a 24 ºC; para trabalho manual leve, sentado, 16 a 22 ºC; trabalho manual leve, em pé, 15 a 21 ºC; trabalho manual pesado, em pé, 14 a 20 ºC; trabalho pesado, 13 a 19 ºC. Esses valores são referentes a regiões de clima temperado. No caso do Brasil, temperaturas até 5 graus acima podem ser consideradas confortáveis16.

No ambiente da instituição foco deste estudo, existem duas caldeiras movidas a biomassa, com água pressurizável a mais de 200 ºC, que se revezam no ambiente da fabricação de sabões de dendê e óleos vegetais. As caldeiras são pressurizáveis e também geram energia para toda a fábrica. No ambiente de moagem e cozimento, existem panelas de alta pressão fechadas, que funcionam com água fervente. Seus vapores são expirados para o ambiente externo por ductos de pressão. Além disso, ocorre o trânsito de óleo quente, que vai ser filtrado

110

Revista Baiana de Saúde Pública

e processado para ser transformado em óleo derivado. O telhado é de zinco, por exigência de segurança, o que faz com que o ambiente fique mais aquecido em dias de sol.

Apesar da alta área descoberta, o funcionamento da caldeira e pressurizáveis aquece o posto de trabalho em quase dez graus, por média, acima da temperatura ambiente.

Além da temperatura do ambiente, existem roupas específicas de segurança para os funcionários desse posto com artefatos especiais (óculos, máscaras, capacete com envoltório antichamas, botas de borracha), que tornam ainda mais elevada a temperatura. Como sugestão para amenizar os riscos existentes e melhorar as condições de trabalho aqui expostas, poder-se-ia elevar o número de exaustores, fazer o revezamento do posto, exceto o caldeireiro, bem como incluir pequenas pausas com saídas do ambiente, para aliviar a exposição excessiva às altas temperaturas.

Em relação à postura laboral, tais dados são importantes para os postos de trabalho que exigem mais esforço físico. Grandes movimentos do corpo, com deslocamentos frequentes, são desempenhados na postura em pé; já aqueles que demandam motricidade fina e acuidade visual são realizados na postura sentada17. A postura em pé pode originar cansaço e varizes.

Assim, deve existir uma flexibilidade para caminhar pelo local ou sentar-se16. A postura em pé ou sentada durante toda a jornada, tende a gerar trabalho muscular estático, pois são poucas as atividades que permitem o deslocamento5. A postura sentada, comumente, é específica de trabalhos de escritório, com o aparecimento do computador, que prendem o sujeito à sua mesa. Embora a postura sentada seja mais favorável, boa parte dos que sofrem de dores na região dorsal considera que essa postura agrava o seu problema. Durante a jornada de trabalho, o ideal é a alternância postural17.

De acordo com a NR 17, durante a atividade laboral, várias posturas devem ser adotadas. A empresa deve promover a alternância postural (ora sentada, ora em pé). Essa alteração deverá ocorrer toda vez que o organismo pedir esta mudança, identificável por sensações de desconforto, cansaço, formigamento e outros sintomas. Entretanto, a alternância postural só poderá ser realizada se a empresa se adequar ao que exige a NR 17, criando condições que permitam aos funcionários essa alternância14,17. A NR 17, no item 3.5, destaca que devem ser colocados assentos para descanso durante as pausas, em lugares que possam ser utilizados por todos os trabalhadores que realizam as atividades de pé12,14. No entanto, foi verificado que, na empresa, não havia assentos para descanso e alguns funcionários, quando chegavam um pouco mais cedo do horário de almoço, faziam esse descanso no chão.

Na análise do projeto humano, a monotonia é um dos aspectos mais importantes em relação à reação do organismo a um ambiente pobre em estímulos ou com pouca variação de

v. 41, n. 1, p. 98-119 jan./mar. 2017

111

atividades. A fadiga, sonolência, morosidade e diminuição da atenção são os principais sintomas da monotonia. Atividades prolongadas e repetitivas aumentam a monotonia e provocam o aumento do absenteísmo e da dificuldade em encontrar pessoal para o trabalho16,18. A curta duração do ciclo de trabalho, períodos curtos de aprendizagem e restrição dos movimentos corporais são condições agravantes da monotonia5.

Para que o funcionário esteja em plena realização profissional, é fundamental um conjunto de condições favoráveis, tais como: estar com um grupo que esteja trabalhando na solução de um problema ou a formação de uma própria equipe; ter colegas ou um chefe dispostos a oferecer uma opinião objetiva sobre algo específico; uma oportunidade de fazer algo que exija muito do indivíduo (por exemplo, falar com os diretores, comandar uma forçatarefa, fazer um trabalho para uma nova área); um modo de variar a programação, o local ou as tarefas do trabalho diário; um modo de obter informações sobre o processo de trabalho antes das resoluções finais. Assim, a atenção à plena realização profissional resulta no êxito das empresas que têm como base principal a valorização do funcionário3,16,19.

A insatisfação está vinculada à má qualidade do ambiente interno, às atividades fora da zona de conforto térmico, aos descontroles dos sistemas de iluminação e de som, e também estão relacionadas ao desconforto, à insegurança, ao maquinário utilizado, às relações interpessoais entre outras coisas16.

O estímulo à atividade pode ser aumentado com as mudanças de posto de trabalho. No ambiente estudado, essa possibilidade fica reduzida, pois existem postos de função específica de maquinário e adequações de produtos derivados, com controle de qualidade, o que torna extremamente difíceis tais mudanças.

O ritmo de trabalho inadequado é um possível causador de desgaste físico e emocional. O excesso de trabalho é uma fonte frequente de estresse, tanto em termos quantitativos como qualitativos. A sobrecarga quantitativa expressa-se no excesso de atividades a serem realizadas num determinado período de tempo. Já a sobrecarga qualitativa refere-se às elevadas exigências em relação às competências, conhecimentos e habilidades do trabalhador9.

O primeiro problema tratado pela fisiologia do trabalho, a avaliação da carga física de trabalho, continua um tema importante para a maioria dos trabalhadores, até mesmo para aqueles que trabalham em setores com maior nível tecnológico e com menor esforço físicos.

Em estudos ergonômicos, o limite de atividade física que o indivíduo pode exercer é medido pelos índices fisiológicos. Portanto, é possível reorganizar o trabalho, estabelecendo a melhor maneira de execução, a duração ótima da jornada de trabalho e a frequência ideal de pausas orientadas20.

112

Revista Baiana de Saúde Pública

Na empresa em estudo, de acordo com a percepção dos funcionários, não havia excesso de cobrança por parte da direção. Apenas existia certo ritmo de trabalho, por se tratar de safra. Após esse período, tudo voltaria ao ritmo normal de produção, inclusive com redução de funcionários.

Dentre os funcionários da área de produção, alguns trabalhavam com a vedação e o fechamento das panelas de cozimento. As ferramentas utilizadas nessa função pesavam entre 5 e 10 kg e eram feitas de ferro e alumínio. Todo esse trabalho era realizado periodicamente, perfazendo uma média de 8 horas por dia nesse tipo de atividade.

Na área do envaze e saboaria, havia funcionários que carregavam as caixas com embalagem que pesavam cerca de 10 a 20 kg; muitas eram transportadas para a área de carga e descarga de caminhões, para distribuição dos produtos.

Geralmente, os cuidados relativos às tarefas com cargas ou materiais são oferecidos a um plano inferior dentre aqueles assumidos pelas organizações. Para o exercício dessas atividades, comumente, não são exigidos significativos conhecimentos, somente a boa disposição física13.

Quando os métodos na indústria ainda são rudimentares e o transporte de cargas e materiais ainda é realizado de forma manual, o manuseio e o transporte das cargas é um dos fatores que predispõe os trabalhadores a lesões e desgastes na coluna vertebral e nas estruturas musculoesqueléticas. Em geral, a causa desses problemas está relacionada ao peso do material conduzido, que tende a sobrecarregar essas estruturas e os discos intervertebrais17.

Um fato bastante comum, nas micro e pequenas empresas, é encontrar trabalhadores que concluem a carga e a descarga rapidamente, por imposição de produtividade, geralmente quando trabalham “por empreitada” (contrato de tarefas). Logo, os funcionários aceleram o ritmo das atividades, sem observar as exigências necessárias para a proteção do corpo, e se envolvem em acidentes considerados “normais” para a “função”13.

Mesmo nas atividades domésticas, ainda que em níveis e intensidades diferentes, a grande maioria das pessoas não se preocupa com o levantamento, deslocamento e manuseio de cargas. No entanto, os músculos e o esqueleto atuam em conjunto nas atividades com carga. O esqueleto suporta a carga propriamente dita e o músculo promove a sustentação da carga, como por exemplo, na suspensão do volume. Por isso, é mais adequado que o peso fique concentrado nas pernas e nos braços, por terem estruturas ósseas e musculares mais apropriadas, e não em estruturas como a coluna. Logo, a não observação dessa condição é a mais frequente causa das dores na coluna. A capacidade individual de levantamento está relacionada ao fator idade, à compleição do indivíduo, à posição do objeto em relação ao

v. 41, n. 1, p. 98-119 jan./mar. 2017

113

corpo do transportador e a outros determinantes associados ao objeto como: forma, volume, entre outros13. Um dos caminhos para encontrar resoluções é eliminar ou modificar a atividade de transporte manual de cargas, e prestar as informações devidas, para que a integridade física não seja colocada em risco13,17.

No período da pesquisa de campo, a companhia estava na etapa de safra, e o ritmo de trabalho estava intenso. Os turnos eram divididos da seguinte forma: um grupo de funcionários com entrada às 7 h e 9 h da manhã e saída às 15 h e 17 h, respectivamente. Um grupo de funcionários com entrada às 17 h e saída às 23 h; um terceiro grupo com entrada às 23 h e saída às 7 h da manhã. A empresa deveria funcionar em turnos de 8 horas, porém, por se tratar da safra, existiam grupos de funcionários com grande carga de horas extras. Este excesso aumenta os Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) e pode gerar acidentes de trabalho.

O acréscimo de horas trabalhadas semanalmente deve ser mais vigiado, pois a maioria desses trabalhadores faz muito esforço e manipula cargas pesadas. As jornadas de trabalho acima de oito ou nove horas diárias não são produtivas. Desta forma, o excesso de horas reduz a produtividade e gera um aumento típico de absenteísmo por conta de doenças ou acidentes3,18.

A implantação de pausas e alternância de posturas, já está prevista na NR 17.

Por este motivo, é necessário a introdução de pausas, bem como a implantação da ginástica laboral, visto que a maioria dos funcionários não pratica atividade física e tampouco realiza aquecimento ou alongamentos antes, durante e após a atividade. A realização de pausas durante o serviço é um dos alicerces na qual a ergonomia e saúde do trabalhador estão associadas, pois o trabalhador não deve se ajustar ao trabalho, e sim é o trabalho que deve se ajustar ao trabalhador. Isto ocorre quando se eliminam os esforços excessivos, posturas incômodas e se reduzem os movimentos repetitivos19.

O cansaço durante a atividade poderia ser diminuído se houvesse pausas para descanso de dez minutos a cada duas horas e a realização de ginástica laboral. A inclusão da pausa adia a fadiga, aumentando a produção. A ginástica laboral tem o objetivo de preparar as estruturas osteomusculares para o início da jornada de trabalho. Outra sugestão seria o revezamento dos postos a cada duas horas, para diversificar as atividades e os funcionários trabalharem com a demanda de grupos musculares diferentes3. A fadiga é a impossibilidade de manter a força ao nível esperado, causando uma diminuição da capacidade de produção e perda da motivação para a realização da atividade3.

A intensidade e duração do trabalho físico e intelectual, os fatores psicológicos (monotonia, falta de motivação), ambientais (iluminação, ruído, temperatura) e sociais

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(relacionamento com a chefia e os colegas de trabalho) são fatores fisiológicos da fadiga.

A extensão e a natureza dependem de inúmeros fatores, tais como duração e intensidade do esforço, tipo e densidade das miofibrilas musculares, nível de aptidão física, motivação, alimentação e condições ambientais. As cefaleias, tonturas, anorexias, tremores das extremidades, adinamia, dificuldades em concentrar-se, crises de choro, alterações do sono, diminuição da libido e da eficiência do trabalho físico ou mental são sintomas da fadiga psíquica3.

A empresa em estudo possui maquinário extremamente extenso e de grande magnitude. A grande parte dos funcionários é mão de obra subqualificada e com treinamento realizado, na grande maioria, por colegas de trabalho com experiência na função. A falta de treinamento faz com que os funcionários não tenham percepção de riscos, principalmente com relação à ergonomia e posição para realizar a atividade. Todos esses fatores, somados às horas extras e necessidade de carregamento de peso em alguns setores, à falta de atividade física e à ausência da ginástica laboral tornam os funcionários vulneráveis às dores no corpo.

Na maioria das vezes, projetos impróprios de máquinas, assentos e bancadas de trabalho sujeitam os funcionários a utilizarem posturas inadequadas. As más posturas durante a atividade podem resultar em problemas graves de saúde, como foi observado nas queixas dos funcionários, durante a atividade laboral. Desta maneira, ao persistir por um longo período, podem provocar dores no conjunto de músculos utilizados. Geralmente, isto se deve ao fato de os funcionários não receberem orientações sobre a postura correta durante a atividade no trabalho5. Na empresa foi visto que, por não receberem treinamentos, eles acabam adquirindo vícios posturais.

A manutenção da postura neutra (postura ereta ou coluna alinhada), sempre que possível, é um dos principais cuidados que o trabalhador deve ter no posto de trabalho ou fora dele. A identificação da postura neutra é da seguinte forma: o indivíduo está de pé, e se fosse passado um “fio de prumo”, o fio passaria à frente da orelha, pelo meio do ombro, ao lado dos joelhos e terminaria imediatamente à frente do calcanhar. Nesta posição, o trabalho muscular é diminuído, pois nenhuma parte do corpo está fora do alinhamento, ou seja, está a favor da gravidade17.

O estudo da ergonomia, aqui, busca acabar ou modificar a atividade de transporte manual de cargas, a alta repetitividade, as posturas e os gestos críticos. A coluna, ao longo do tempo, não suporta sobrecarga de peso, ocasionando um desgaste das estruturas ósseas, articulares e dos discos intervertebrais. Assim, sempre que possível, o transporte deve ser realizado com máquinas/equipamentos, como empilhadeiras, carrinhos de transporte pneumáticos e/ou elétricos ou através de um sistema de esteira17.

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Para melhor alcance da produtividade, as áreas de trabalho devem ser planejadas de maneira que os operários não tenham que pegar os objetos em locais muito altos ou muito baixos e nem precisem andar muito para apanhá-los. Desta forma, se as limitações e as competências do ser humano forem respeitadas no local de trabalho. será proporcionada uma atuação mais inteligente, criativa e eficiente21.

Os sintomas físicos adquiridos, geralmente, decorreram da longa jornada de trabalho com posturas impróprias, pesos excessivos, postura laboral, temperatura elevada, fatores que representavam sérios problemas para o futuro, como dores na região lombar e desconfortos. Do ponto de vista da empresa, pode ter como consequência baixa produtividade, desperdício de materiais e baixa qualidade no produto final.

A sintomatologia física seria reduzida se fossem desenvolvidos cursos e palestras relacionadas à ergonomia e Segurança e Saúde no Trabalho (SST), organização e limpeza dos locais, para minimizar o deslocamento e não deixar obstáculos em local de passagem; melhoria nos sanitários; posicionamento dos materiais em frente aos trabalhadores, para evitar torções de coluna; oferecimento de plataformas para a deposição de materiais, para evitar inclinação da coluna do funcionário durante o trabalho em pé22.

CONCLUSÃO O estudo ergonômico em indústrias e a aplicação prática dos resultados podem apresentar condições mais seguras e saudáveis no ambiente de trabalho, melhorar a adaptação da atividade à pessoa que a realiza, além de proporcionar um ambiente laboral com maior conforto, bem-estar, produtividade e qualidade.

Os resultados desta pesquisa trazem informações sobre análise dos riscos ergonômicos da empresa estudada. Foi possível perceber as características sociodemográficas, a situação e as condições laborais desses trabalhadores. Este estudo é importante para os profissionais da área de saúde, pois se baseia na atuação dos profissionais no agronegócio do dendê.

Dessa forma, por meio da análise dos dados colhidos nos questionários, conclui-se que a implantação da ergonomia é essencial para a saúde e a segurança do trabalhador, tornando-o mais motivado pessoal e profissionalmente, o que aumentará a produtividade da empresa e resultará na melhoria do produto final.

Algumas sugestões são propostas para preservar a saúde do trabalhador, como a realização de pausas para descanso, diversificar as atividades, reduzir as horas extras, implantar a ginástica laboral, promover cursos, palestras e treinamento para as atividades, promover a

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alternância postural, eliminar ou modificar o processo da atividade de transporte manual de cargas, organizar e limpar os locais da atividade, posicionar os materiais em frente, bem como a aquisição, pela empresa, de dispositivos para controle da temperatura, a fim de eliminar ou minimizar o cansaço e o desgaste energético.

Todas essas sugestões serão compiladas e entregues à direção da empresa, para que, após análise e por decisão da diretoria, possam ser implantadas para a melhora desse espaço laboral.

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Evangileno Nunes Leal.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Evangileno Nunes Leal e Januário Gomes Mourão e Lima.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Evangileno Nunes Leal e Januário Gomes Mourão e Lima.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Evangileno Nunes Leal.

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Recebido: 27.3.2014. Aprovado: 23.11.2016. Publicado: xx.xx.2017.

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DOI: xxx

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

CONHECIMENTO E COMPORTAMENTO DOS ADOLESCENTES DE UMA ESCOLA PÚBLICA SOBRE SEXUALIDADE E MÉTODOS CONTRACEPTIVOS Ernandes Gonçalves Diasa Sandra Antunes Jorgeb Bruno Vinícius Cantuária Alvesb Janine Cinara Silveira Alvesc Resumo A sexualidade envolve aspectos sociais, culturais e pessoais, e intensifica-se com a puberdade. O objetivo deste artigo foi investigar o conhecimento dos adolescentes de uma Escola Pública sobre sexualidade e métodos contraceptivos. Para tanto, fez-se uma pesquisa descritiva, exploratória de natureza quantitativa, utilizando como instrumento de coleta de dados um questionário respondido por 57 adolescentes no período de março e abril de 2014.

Evidenciou-se que 66,67% dos entrevistados eram mulheres e 82,46% tinham 16 anos. Os resultados indicaram, quanto ao conhecimento sobre sexualidade e contracepção, que 66,67% conversavam sobre o assunto com amigos, 29,55% responderam adquirir conhecimento sobre métodos contraceptivos pela internet, 59,65% afirmaram que a escola não fornece informações sobre sexualidade, 31,58% já praticaram o ato sexual e, destes, 55,56% utilizaram métodos contraceptivos nas relações sexuais. Concluiu-se que existe uma insuficiência de conhecimentos dos adolescentes acerca da sexualidade e dos métodos contraceptivos, o que pode levar ao aumento dos riscos de ocorrência de gravidez na adolescência e à possibilidade de exposição às DST. Palavras-chave: Conhecimento. Adolescente. Sexualidade. Comportamento contraceptivo.

Enfermeiro. Mestrando em Tecnologia e Inovação em Enfermagem pela Universidade de São Paulo. Docente da Faculdade Presidente Antônio Carlos de Porteirinha e da Faculdade Verde Norte. Monte Azul, Minas Gerais, Brasil. b Enfermeiros. Monte Azul, Minas Gerais, Brasil. c Graduada em Ciências Físicas e Biológicas. Mestre em Ensino de Ciências e Matemática. Docente da Faculdade Presidente Antônio Carlos de Porteirinha e da Faculdade Verde Norte. Porteirinha, Minas Gerais, Brasil.

Endereço para correspondência: Rua Maria Alves da Silva, número 58, Icaraí, Monte Azul, Minas Gerais, Brasil.

CEP: 39500-000. E-mail: nandesenf@usp.br ou nandesenfg@gmail.com a

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KNOWLEDGE AND BEHAVIOR OF ADOLESCENTS FROM A PUBLIC SCHOOL ABOUT SEXUALITY AND CONTRACEPTION METHODS Abstract Sexuality involves social, cultural, and personal aspects, and intensifies with puberty. The objective of this article was to investigate the knowledge of adolescents from a Public School about sexuality and contraception methods. Therefore, a descriptive, exploratory research of quantitative nature was carried out, using as data collection instrument a questionnaire answered by 57 adolescents in the period of March and April 2014. It was evidenced that 66.67% of the interviewees were women and 82.46% were 16 years old. The results indicated, regarding sexuality and contraception knowledge, that 66.67% discussed the subject with friends, 29.55% answered to acquire knowledge about contraception methods on the Internet, 59.65% alleged that the school does not provide information about sexuality, 31.58% already practiced the sexual act and, of these, 55.56% used contraceptive methods in sexual relations. In conclusion, adolescents have insufficient knowledge about sexuality and contraception methods, which may lead to increase the risk of teenage pregnancy and the possibility of exposure to STDs. Keywords: Knowledge. Adolescent. Sexuality. Contraception Behavior.

CONOCIMIENTO Y COMPORTAMIENTO DE ADOLESCENTES DE UNA ESCUELA PÚBLICA SOBRE SEXUALIDAD Y MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS Resumen La sexualidad envuelve aspectos sociales, culturales y personales, y intensificase con la pubertad. El objetivo de este artículo fue investigar el conocimiento de los adolescentes de una Escuela Pública sobre sexualidad y métodos anticonceptivos. Para ello, se hizo una investigación descriptiva, exploratoria de naturaleza cuantitativa, utilizando como instrumento de recolección de datos un cuestionario respondido por 57 adolescentes en el período de marzo y abril de 2014. Evidencióse que el 66,67% de los entrevistados eran mujeres y el 82,46% tenía 16 años. Los resultados indicaron, en cuanto al conocimiento sobre sexualidad y contracepción, que el 66,67% conversaban sobre el asunto con amigos, el 29,55% respondieron adquirir conocimiento sobre métodos anticonceptivos por internet, el 59,65% afirmaron que la escuela no proporciona informaciones sobre sexualidad, el 31,58% ya practicó el acto sexual

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y, de estos, el 55,56% utilizó métodos anticonceptivos en las relaciones sexuales. Concluyóse que existe una insuficiencia de conocimientos de los adolescentes acerca de la sexualidad y de los métodos anticonceptivos, lo que puede llevar al aumento de los riesgos de ocurrencia de embarazo en la adolescencia ya la posibilidad de exposición a las ETS. Palabras clave: Conocimiento. Adolescente. Sexualidad. Conducta anticonceptiva.

INTRODUÇÃO A Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza que a adolescência é caracteristicamente marcada por uma faixa etária que se estende entre 10 e 19 anos de idade.

Já o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) considera que adolescência corresponde à faixa etária entre 12 e 18 anos1. Apesar da falta de concordância sobre a faixa etária que compreende tal período, é fato incontestável que a adolescência é um momento de vivência das primeiras manifestações de liberdade, de decisões e de contestações que a fase adulta traz e que influenciarão no desenvolvimento da sexualidade2.

A sexualidade vai além do conceito sexo, pois envolve aspectos sociais, culturais e pessoais, sendo iniciada desde o nascimento, porém é na puberdade que o indivíduo está capacitado para concretizar a sexualidade por meio da prática sexual3-4.

Muitas vezes a prática sexual na adolescência é realizada sem proteção, o que possibilita a vivência de riscos que podem resultar em uma série de transtornos, como contrair doenças sexualmente transmissíveis (DST) e ter uma gravidez indesejada, decorrentes da imaturidade na escolha de métodos contraceptivos e da falta de informações e discussões sobre sexualidade e anticoncepção5.

Nesse sentido, é fundamental que os adolescentes tenham acesso à informação de boa qualidade, para que se conscientizem dos benefícios e riscos a que estão expostos caso não utilizem os métodos contraceptivos de forma adequada. Estudos evidenciam que a família, a escola e a sociedade têm papéis importantes na vida dos jovens, pois são eles que têm a missão de desenvolver ações educativas, para que esses possam vivenciar sua sexualidade de uma maneira segura e responsável6-7.

Sabe-se que a sexualidade é parte integral do desenvolvimento humano, sendo de fundamental importância o apoio ao adolescente no esclarecimento de possíveis dúvidas.

Nesse contexto, a escola tem um papel importante na formação do indivíduo e representa um espaço propício para trabalhar competências, conhecimentos e mudanças de comportamentos, uma vez que é o lugar onde o adolescente permanece o maior tempo de seu dia8.

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A educação sexual na escola é um tema indispensável, pois ajusta as informações recebidas no convívio social. É um tema que deve ser abordado pelos educadores, uma vez que leva os adolescentes a uma reflexão sobre o assunto, preparando-os para o exercício da sexualidade9.

O estudo tem como objetivo identificar o conhecimento dos adolescentes de uma escola pública de Porteirinha, interior de Minas Gerais, acerca da sexualidade, prevenção das DST e uso de métodos contraceptivos.

MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo descritivo exploratório de natureza quantitativa. Os sujeitos foram adolescentes com idade de 16 a 17 anos que cursavam o 3º ano do Ensino Médio, devidamente matriculados no turno matutino de uma escola pública estadual de Porteirinha (MG), independente de gênero, etnia e classe social. A pesquisa foi composta por 57 adolescentes, 30% do total. A seleção da amostra foi aleatória e simples, realizada por meio do sorteio dos nomes dos adolescentes presentes em uma lista de chamada existente na caderneta da turma. O instrumento de coleta de dados foi o questionário, respondido por 57 adolescentes no período de março e abril de 2014.

Para a coleta de dados, foi utilizado um questionário constituído por 15 questões fechadas que versavam sobre sexualidade e métodos contraceptivos.

Foram observados todos os aspectos éticos que permeiam a pesquisa, de acordo com a Resolução n. 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta a pesquisa envolvendo seres humanos. Para isto, foi solicitada a permissão da Diretoria da Escola para o desenvolvimento da pesquisa, o participante foi esclarecido e informado quanto ao direito à privacidade, à preservação do anonimato, e à liberdade de não participar da pesquisa. Os adolescentes que aceitaram participar da pesquisa levaram para suas residências um Termo de Assentimento, para ser assinado pelos responsáveis. O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade Presidente Antônio Carlos, sob o número 802.046.

RESULTADOS Os dados da Tabela 1 mostram que, dos 57 adolescentes envolvidos nesta pesquisa, a maioria, 66,67% (38), era adolescente do sexo feminino, em relação a 33,33% (19) do sexo masculino. Quanto à idade, 82,46% (47) dos adolescentes estavam com 16 anos e 17,54% (10) apresentavam idade de 17 anos. No que diz respeito à ocupação dos adolescentes, percebeu-se que 92,98% (53) não trabalhavam, e 7,02% (4) afirmaram trabalhar.

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Todos os adolescentes entrevistados neste estudo afirmaram não possuir filhos. Quanto à renda familiar dos adolescentes, verificou-se que a maioria pertencia a famílias que têm renda inferior a um salário mínimo até dois salários mínimos incompletos, demonstrando baixa renda dos entrevistados.

Tabela 1 – Distribuição dos adolescentes do 3º ano do Ensino Médio de uma escola pública estadual quanto à caracterização da população. Porteirinha, Minas Gerais, Brasil − 2014 Variáveis Gênero Feminino Masculino Idade 16 17 Ocupação Sim Não Renda familiar (salário) 0├ 1 1├ 2 2├ 3 3├ 4 4├

Frequência absoluta

%

38 19

66,7 33,3

47 10

82,5 17,5

4 53

7,1 92,9

15 21 8 12 1

26,3 36,9 14 21 1,8

Média

± (n)

16,5

0,71

Fonte: Elaboração própria.

Quando questionados se conversam sobre o assunto sexualidade, 73,68% (42) dos adolescentes entrevistados afirmaram conversar, enquanto 26,32% (15) disseram não conversar sobre esse assunto. Entre os que falavam sobre sexualidade, a conversa entre amigos era a preferida pelos jovens. Isso pode colaborar para a disseminação de informações, às vezes, incorretas.

Tabela 2 – Distribuição dos adolescentes do 3º ano do Ensino Médio de uma escola pública estadual quando questionados se conversam sobre o assunto sexualidade e com quem conversam. Porteirinha, Minas Gerais, Brasil − 2014 (continua)

Variáveis Conversam sobre sexualidade Sim Não

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Frequência absoluta

%

42 15

73,7 26,3

Média

± (n)

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Tabela 2 – Distribuição dos adolescentes do 3º ano do Ensino Médio de uma escola pública estadual quando questionados se conversam sobre o assunto sexualidade e com quem conversam. Porteirinha, Minas Gerais, Brasil − 2014 (conclusão)

Variáveis

Frequência absoluta

%

Conversam com Amigos

28

Mães

3

7,1

Pais e Amigos

3

7,1

Média

± (n)

5,25

9,22

66,7

Pais

2

4,7

Namorado

2

4,7

Marido

2

4,7

Pai

1

2,5

Amigos e namorado

1

2,5

Fonte: Elaboração própria.

Quando questionados se a escola fornece informações sobre sexualidade, 59,65% (34) responderam que a escola não fornece informações, enquanto 40,35% (23) manifestaram que a escola fornece alguma informação sobre sexualidade.

Em relação à prática sexual, dos 57 adolescentes pesquisados, 68,42% (39) afirmaram que não praticam relações sexuais, e 31,58% (18) já praticaram, evidenciando, assim, uma prevalência de adolescentes que ainda não vivenciaram o ato sexual. Observou-se média de 14,2 anos para ocorrência da primeira relação sexual entre os jovens estudados. Esse dado reforça a necessidade de trabalhar a educação sexual entre os adolescentes.

Tabela 3 – Distribuição dos adolescentes do 3º ano do Ensino Médio de uma escola pública estadual quando questionados se já praticaram o ato sexual e a idade que praticaram. Porteirinha, Minas Gerais, Brasil − 2014 Variáveis Praticaram o ato sexual Sim Não Idade que praticaram 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 16 anos Não informaram

Frequência absoluta

%

18 39

31,5 68,4

1 3 5 6 1 2

5,5 16,7 27,8 33,4 5,5 11,1

Média

± (n)

14,2

1,58

Fonte: Elaboração própria.

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Em relação ao conhecimento dos adolescentes sobre os métodos contraceptivos, 100% (57) afirmaram conhecer alguns métodos anticoncepcionais. Houve 88 respostas apontadas para a forma de obtenção de conhecimento sobre os métodos anticoncepcionais, das quais, 29,55% (26) adolescentes responderam adquiri-lo pela internet, 26,14% (23) na família, 18,18% (16) na escola, 17,05% (15) na televisão e 9,09% (8) de outra forma.

Sobre quais os métodos anticoncepcionais que os adolescentes tinham conhecimento, das 334 respostas apontadas, 17,07% (57) conhecem a camisinha masculina, 14,67% (49) a pílula do dia seguinte, 14,07% (47) a camisinha feminina, 13,17% (44) a pílula, 9,88% (33) o método da tabelinha, 7,78% (26) o Dispositivo intrauterino (DIU), 6,59% (22) a vasectomia, 5,69% (19) o anticoncepcional injetável, 4,19% (14) o diafragma, 3,89% (13) o coito interrompido, 1,5% (5) a laqueadura, 1,2% (4) o espermicida e 0,3% (1) conhece outros métodos contraceptivos.

Dos 18 adolescentes que relataram ser sexualmente ativos, 55,56% (10) utilizavam métodos contraceptivos nas relações sexuais. A camisinha e a pílula contraceptiva são os métodos contraceptivos mais utilizados pelos adolescentes estudados. É possível que a adoção desses métodos de contracepção esteja relacionada ao acesso mais facilitado a eles.

Tabela 4 - Distribuição dos adolescentes do 3º ano do Ensino Médio de uma escola pública estadual quando questionados se utilizam métodos anticoncepcionais nas relações sexuais e quais os métodos que utilizam. Porteirinha, Minas Gerais, Brasil − 2014 Variáveis

Frequência absoluta

%

Média

± (N)

2

1

Utilizam métodos contraceptivos Sim

10

55,6

Não

6

33,3

Métodos que utilizam Camisinha

3

30

Pílula contraceptiva oral

3

30

Camisinha e a pílula

2

20

Contraceptivo injetável

1

10

Pílula do dia seguinte

1

10

2

11,1

Ignoradas Fonte: Elaboração própria.

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Quando questionados sobre quais métodos contraceptivos são seguros para prevenir uma gravidez, obteve-se 247 respostas, das quais, 20,24% (50) apontaram a camisinha masculina, 16,19% (40) a camisinha feminina, 13,77% (34) a pílula, 13,77% (34) a pílula do dia seguinte, 8,91% (22) o DIU, 8,5% (21) a vasectomia, 7,69% (19) o anticoncepcional injetável, 3,64% (9) o diafragma, 3,24% (8) o método da tabelinha, 2,43% (6) a laqueadura, 0,81% (2) o espermicida e 0,81% (2) apontaram o coito interrompido. Pôde-se observar neste estudo que a maioria dos adolescentes considerou a camisinha masculina como principal método seguro para evitar a gravidez.

Observou-se que, das 110 respostas obtidas quanto ao método que previne DST, 50,91% (56) apontaram a camisinha masculina como o método contraceptivo que previne as DST, 38,18% (42) citou a camisinha feminina, 3,64% (4) o diafragma, 3,64% (4) o DIU, 0,91% (1) o anticoncepcional injetável, 0,91% (1) a pílula, 0,91% (1) o espermicida e 0,91% (1) apontou o coito interrompido como preventivo.

DISCUSSÃO A sexualidade é um tema amplo, todavia, quando é tratada a questão do sexo, em particular, surgem as dúvidas em relação ao tema, principalmente pelos adolescentes que necessitam de esclarecimentos, seja por parte da família ou dos próprios professores10. De acordo com os resultados encontrados, a maioria (59,65%) afirmou que a escola não fornece nenhum tipo de informação, e a forma de obtenção desse conhecimento é por meio da internet.

Assim, cabe aos professores abordarem os temas inerentes à sexualidade, porém muitos deles não se encontram preparados para lidar com o assunto. Por isso, além de conscientizar-se do seu papel, eles necessitam de capacitação específica sobre a temática.

Os desejos sexuais na adolescência, nos novos tempos, estão em plena modificação, surgindo na vida dos jovens cada dia mais cedo11. Atualmente o adolescente pratica o ato sexual impulsionado pela sociedade em que está inserido, que o estimula a experimentar precocemente a vida adulta, fazendo com que, muitas vezes, o ato seja realizado sem o devido preparo12. Os resultados mostram prevalência de adolescentes que ainda não praticaram relação sexual. Esse resultado corrobora pesquisa realizada com adolescentes de escolas públicas e privada do Ensino Médio do município de Caxias (MA), em que se constatou que 64,5% ainda não iniciaram a vida sexual13.

Na questão relativa ao conhecimento dos métodos contraceptivos, 100% dos adolescentes pesquisados afirmaram conhecer alguns. Este resultado é semelhante ao encontrado em uma pesquisa que apontou conhecimento sobre os métodos contraceptivos

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entre 94,8% dos adolescentes13. A obtenção de conhecimentos sobre os métodos contraceptivos é indispensável, uma vez que permite ao adolescente vivenciar o sexo seguro e saudável e, assim, evitar a gravidez precoce e as DST7. É ideal que educadores e profissionais da saúde realizem ações de educação sexual nas escolas para atender as necessidades dos adolescentes e lidar com a vulnerabilidade própria da adolescência, para que os jovens compreendam e vivenciem melhor esta fase de suas vidas14.

Portanto, é de suma importância a comunicação entre educadores e alunos, pois é por esse meio que poderá existir uma troca de informações entre ambos. A escola deve ser um espaço propício para os adolescentes falarem sobre sexualidade, por isso ela não deve ignorar ou repreender a abordagem dessa temática, particularmente porque se percebe que existem alunos com características culturais peculiares, que trazem conceitos e ideias diferenciadas a respeito da sexualidade15. O ambiente familiar também deve se responsabilizar pela temática em questão, uma vez que a família é a base desse adolescente. Essa discussão é também de responsabilidade do profissional de saúde, que deve estar atento à promoção da saúde e prevenção de agravos16.

CONCLUSÃO Foi perceptível a dificuldade da escola em trabalhar o tema sexualidade com os adolescentes. Assim, vale ressaltar a importância da capacitação dos profissionais de educação para a abordagem desse tema em sala de aula.

Conclui-se que existe insuficiência de conhecimentos dos adolescentes acerca da sexualidade e dos métodos contraceptivos. Esse conhecimento insatisfatório pode levar a um aumento dos riscos de ocorrência de gravidez na adolescência e à possibilidade de exposição às DST, o que gera repercussões na vida da adolescente, devido ao comum abandono da escola, o que, consequentemente, dificultará a sua futura inserção no mercado de trabalho.

Os resultados reforçam a importância de ações de educação sexual na escola com o propósito de preparar o adolescente para vivenciar a sexualidade de forma saudável.

A inserção de profissionais de enfermagem nas escolas pode facilitar no desenvolvimento de ações de orientação sexual que ofertem aos adolescentes o acesso a informações corretas e a adoção de comportamentos preventivos, como também a promoção da conscientização dos adolescentes sobre a importância do uso dos métodos contraceptivos na prevenção das DST e da gravidez precoce.

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COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Sandra Antunes Jorge, Bruno Vinícius Cantuária Alves e Janine Cinara Silveira Alves.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Ernandes Gonçalves Dias.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Sandra Antunes Jorge, Bruno Vinícius Cantuária Alves, Janine Cinara Silveira Alves e Ernandes Gonçalves Dias.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Sandra Antunes Jorge, Bruno Vinícius Cantuária Alves, Janine Cinara Silveira Alves e Ernandes Gonçalves Dias.

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Recebido: 20.3.2016. Aprovado: 1.3.2017. Publicado: xx.xx.2017.

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DOI: xxx

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

SÍNDROME DE BURNOUT NO CONTEXTO DA ENFERMAGEM Artemísia Lima Mourãoa Anne Carolinne de Carvalho Costab Erica Micaelle Melo Silvac Katherine Jeronimo Limac Resumo A síndrome de burnout é um transtorno associado às atividades laborais que acomete cada vez mais os profissionais de saúde. O objetivo deste estudo foi abordar as experiências inerentes ao contexto dos profissionais da enfermagem e suas possíveis relações com a síndrome de burnout. Trata-se de uma revisão crítico-reflexiva. Os resultados mostraram que, entre os transtornos por situações de estresse no âmbito da enfermagem, essa síndrome está presente como um transtorno ocupacional que vem impactando na prestação da assistência desses trabalhadores. Concluiu-se que é preciso traçar estratégias que propiciem prevenção, intervenção e manejo adequado do enfrentamento dessa síndrome, para que se possa alcançar maior qualidade dos serviços prestados e melhorias à saúde e qualidade de vida desses profissionais.

Palavras-chave: Estresse. Enfermagem. Qualidade de vida. Síndrome de burnout.

BURNOUT SYNDROME IN THE CONTEXT OF NURSING Abstract Burnout syndrome is a disturb associated to labor activities which progressively affects more health professionals. The objective of this study was to address experiences inherent to the context of health professionals and the possible relations to burnout syndrome. This is a criticalreflexive review. The results indicate that, among the disturbs by nursing related stressful situations, Enfermeira. Oficial do Exército Brasileiro. Mestre em Biociências e Reabilitação do Hospital de Guarnição de Natal.

Natal, Rio Grande do Norte, Brasil. b Enfermeiras. Universidade Potiguar. Pós-Graduadas em Enfermagem do trabalho. Natal, Rio Grande do Norte, Brasil. c Enfermeiras. Faculdade Unidas do Norte de Minas. Pós-Graduadas em Epidemiologia. Natal, Rio Grande do Norte, Brasil.

Endereço para correspondência: Hospital de Guarnição de Natal. Avenida Hermes da Fonseca, 1385, Tirol, Natal, Rio Grande do Norte, Brasil. CEP: 59015-145. E-mail: artemisiamourao@hotmail.com a

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this syndrome is present as an occupational disturb that impacts the assistance provided by these workers. In conclusion, it is necessary to trace strategies that enable prevention, intervention and adequate handling of this syndrome, in order to achieve higher quality of the services provided and improvement for the health and the quality of life of these professionals.

Keywords: Stress. Nursing. Quality of life. Burnout syndrome.

SÍNDROME DE BURNOUT EN EL CONTEXTO DE LA ENFERMERÍA Resumen El síndrome de burnout es un trastorno asociado a las actividades laborales que acometieron cada vez más los profesionales de la salud. El objetivo de este estudio fue abordar las experiencias inherentes al contexto de los profesionales de enfermería y sus posibles relaciones con el síndrome de burnout. Tratase de una revisión crítico-reflexivo. Los resultados mostraron que, entre los trastornos por situaciones de estrés en el ámbito de la enfermería, ese síndrome está presente como un trastorno ocupacional que viene impactando en la prestación de la asistencia de eses trabajadores. Se concluyó que es preciso trazar estrategias que propicien prevención, intervención y manejo adecuado del enfrentamiento de ese síndrome, para que se posa alcanzar mayor calidad de los servicios prestados y mejoras a la salud y calidad de vida de eses profesionales.

Palabras clave: Estrés. Enfermería. Calidad de vida. Síndrome de burnout.

INTRODUÇÃO A análise das relações entre profissionais e suas atividades laborais mostra que o trabalho, além de possibilitar a aquisição dos proventos necessários à sobrevivência, pode proporcionar sentido à vida, satisfazendo as necessidades psicossociais, influenciando, de maneira significativa, a saúde física e mental dos indivíduos. Por outro lado, a prática profissional pode constituir uma fonte de estresse, insatisfação e sofrimento que repercutem negativamente, dentre outras coisas, na redução substancial da qualidade de vida do profissional1.

Inúmeros estudos enfocam esse tema de diversas maneiras, mas a ambiguidade apresentada não é diferente. Por um lado, existe a satisfação em aliviar o sofrimento e atender às necessidades do paciente, mas, por outro, ocorre a insatisfação com a sobrecarga e as condições exaustivas de trabalho, levando ao estresse crônico e, consequentemente, à diminuição da saúde do trabalhador2.

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Ao considerar a saúde em uma perspectiva integral, estudo2 destaca a satisfação e a insatisfação de profissionais que trabalham diretamente com a enfermagem e observa que existe uma multicausalidade de fatores que levam à insatisfação com o trabalho. Assim, os desafios e as dificuldades cotidianos enfrentados por profissionais da enfermagem podem levar à exaustão física e emocional, favorecendo o desenvolvimento de diversos transtornos que comprometem a sua qualidade existencial e, consequentemente, afetam a prestação dos serviços em saúde.

Entre os transtornos provocados por situações de estresse no âmbito da enfermagem, a síndrome de burnout está presente como um transtorno ocupacional que afeta cada vez mais profissionais de enfermagem e de outras áreas da saúde3.

Nesse contexto, é importante que o profissional da enfermagem esteja ciente sobre os diversos aspectos ocupacionais, sobretudo aqueles relacionados aos desafios e às dificuldades da profissão, pois tais aspectos podem levar a um quadro de sofrimento e insatisfação com o trabalho e o conduza ao adoecimento, comprometendo a sua saúde e vida profissional4. Dessa forma, a síndrome de burnout é um transtorno associado às atividades laborais que acomete cada vez mais os profissionais de saúde. É necessário registrar a satisfação das autoras na realização desta pesquisa, por ter acrescentado ao conhecimento acadêmico e profissional o desejo de conhecer e aprofundar o entendimento sobre o tema.

O presente estudo tem o objetivo de abordar as experiências inerentes ao contexto dos profissionais da enfermagem e suas possíveis relações com a síndrome de burnout.

MATERIAL E MÉTODOS O presente estudo é do tipo descritivo exploratório, caracterizado pela revisão bibliográfica. O estudo do tipo descritivo visa à identificação, registro e análise das características, fatores ou variáveis que se relacionam com o fenômeno ou processo5. Desse modo, adotou-se um método que descreve e facilita a identificação do tema proposto neste artigo.

O referencial teórico foi construído mediante consulta a livros, periódicos, artigos científicos, revistas especializadas na temática, publicações do Ministério da Saúde, bases de dados BIREME, LILACS E SciELO, meios eletrônicos e outros. As etapas para realização do estudo constaram de seleção dos artigos, leitura e análise crítica dos conteúdos examinados, seleção do material, elaboração escrita do trabalho e construção dos resultados.

Os critérios de inclusão utilizados neste estudo foram a síndrome de burnout como fonte de doença ocupacional causada especificamente pela depressão precedida de

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esgotamento físico e mental intenso. As palavras-chave que nortearam a pesquisa foram: Estresse; Enfermagem; Qualidade de vida; Síndrome de Burnout.

RESULTADOS Ao final do estudo percebeu-se como a síndrome de burnout é uma doença pouco conhecida. Não por ser considerada de difícil diagnóstico, mas pelo fato de tomar proporções cada vez mais acentuadas na saúde individual e coletiva. A depressão está incluída no rol das doenças consideradas ocupacionais, por representar risco iminente de sofrimento e morte mais propriamente pelo suicídio.

O absenteísmo, definido como ausência do trabalhador no seu ambiente laboral, é motivado por muitas causas, dentre as quais podem ser destacadas a depressão, que aparece na lista de doenças ocupacionais como transtorno mental e episódio depressivo. Isso demonstra que, de forma descontrolada e não cuidada, a depressão pode levar o indivíduo a afastar-se do trabalho e até, muitas vezes, a não retornar a esse ambiente.

Vasta é a legislação que normaliza a saúde do trabalhador no Brasil, o que aponta ainda para um campo de muitas fragilidades e necessidades de investimento técnico, humano e financeiro. Essa carência é demonstrada pelos números alarmantes de acidentes de trabalho e doenças ocupacionais gerados pelo sofrimento no ambiente de trabalho. Em relação aos direitos trabalhistas, percebe-se que são garantidos apenas aos profissionais com carteira assinada, não alcançando os trabalhadores informais e autônomos que não contribuem para o Instituto Nacional do Seguro Social (INSS). Ressalta-se que, diagnosticada a depressão, o trabalhador pode afastar-se do trabalho e ter concedido auxílio doença pelo tempo que for necessário até que tenha condições de retornar às atividades laborais ou afastar-se definitivamente do trabalho.

DISCUSSÃO O desenvolvimento do trabalho reforçou a convicção das pesquisadoras quanto à necessidade de conhecer melhor e de aprofundar a pesquisa sobre o tema da síndrome de burnout. Fica notório que todo profissional de saúde deve interessar-se por conhecer melhor essa patologia que acomete a área da enfermagem e está cada vez mais presente na sociedade.

A gravidade do estresse deve trazer para todos a responsabilidade de torná-la conhecida da população, para se criar uma rede social de apoio aos acometidos por esse distúrbio psíquico.

Percebe-se que a síndrome de burnout também é considerado uma doença ocupacional, que leva muitas pessoas a abandonarem seu local de trabalho, fato que gera

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prejuízos tanto para o empregador quanto para a economia e para os cofres públicos. Fica evidente, portanto, a necessidade de execução das várias políticas públicas com mais eficácia e responsabilidade por parte das autoridades de saúde e dos empregadores. Torna-se urgente a adoção de medidas preventivas e o controle de doenças laborais para evitar um caos no setor previdenciário e na economia do Brasil.

Apontada como um transtorno associado ao estresse provocado por atividades ocupacionais, a síndrome de burnout é caracterizada como uma resposta que envolve as dimensões físicas e psicológicas, as situações de conflito e a insatisfação no ambiente de trabalho.

Profissionais de enfermagem participantes de pesquisa declararam acreditar na influência dos vínculos empregatícios na ocorrência da síndrome de burnout4.

Estudo afirma que essa síndrome é característica do meio laboral e resulta da cronificação do estresse ocupacional, produzindo consequências negativas na perspectiva individual, profissional, familiar e social6.

O estresse laboral, de acordo com estudo, pode ser ocasionado por uma diversidade de fatores que dependem das características individuais do trabalhador, das condições ambientais de trabalho e do contexto sociocultural do sujeito. Por depender das características individuais, trata-se de uma realidade constituída pelas experiências subjetivas que normalmente envolvem condutas negativas diante de situações de estresse6.

Pesquisa ressalta que a organização do trabalho exerce uma forte influência sobre o aparato psíquico dos trabalhadores, podendo ocorrer, após experiências negativas e conflitantes, o desgaste gradual do sujeito, resultando em um quadro sintomatológico que degrada substancialmente a qualidade de vida do profissional7.

No que se refere à sintomatologia, há presença de um ou mais sinais e sintomas de irritabilidade, estresse, agitação, ansiedade, depressão, descuido, desleixo, desatenção, distúrbio do sono, cefaleia, tontura, falta de ar, cansaço físico e mental, oscilações de humor, queda de cabelo, hipertensão, níveis de estresse alto, alterações no comportamento, dificuldades no bom relacionamento, distúrbio neurológico, tonturas, dificuldade de concentração, alergias e quadro álgico4. Nesse sentido, é válido destacar que os sintomas aparecem de forma diferenciada em cada trabalhador, podendo apresentar-se associados ou não, dependendo, como já explicitado, da personalidade, da maneira como o indivíduo enfrenta e responde às situações estressantes e do próprio ambiente laboral.

Entre os sintomas supracitados, é imprescindível ressaltar o absenteísmo como uma consequência comum à maioria dos casos diagnosticados da síndrome de burnout. O absenteísmo ou ausentismo, termos utilizados para designar a falta do empregado ao trabalho,

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é definido como a soma dos períodos em que os empregados de determinada organização encontram-se ausentes do trabalho, devido a algum motivo interveniente8.

Ao considerar tal conceito, observa-se que, embora o absenteísmo seja comumente resultante de problemas que degradam a saúde do trabalhador, a ausência no trabalho pode ser ocasionada por diversas causas que não necessariamente encontram-se relacionadas à sua saúde. Por este motivo, o absenteísmo recebe algumas classificações que perpassam pelas ausências previstas e planejadas, por exemplo folgas e férias; e ausências não planejadas, como o absenteísmo-compulsório; e o absenteísmo-doença, ocasionado pelo desenvolvimento de patologias resultantes do trabalho8.

Dessa forma, observa-se que, embora tenham ocorrido diversos avanços sociais e políticos no que diz respeito à proteção da vida e da saúde do trabalhador, a preponderância de interesses mercadológicos e produtivistas, nos quais o profissional é reduzido a uma ferramenta de trabalho, o indivíduo é compreendido como um instrumento utilizado sob a égide do modo de produção vigente.

Diante disso, é notório que são irrelevantes as características que conferem essencialidade e natureza ao ser humano, como respeito e reconhecimento, pois as pessoas passam a ser vistas como seres que, diante de determinadas condições impostas e adversas, obedecem à mecânica do trabalho e passam a exercê-lo de maneira não favorável, tornando-se passíveis de sofrimento e consequente adoecimento.

Ao discutir as abordagens teóricas sobre esse tema, estudo evidencia e torna imprescindível a proposta de Maslach, considerada a de maior impacto e aceitação acadêmica, que define essa síndrome como cansaço emocional, despersonalização e baixa realização pessoal9. A concepção sociopsicológica do transtorno é compreendida por meio desses três fatores multidimensionais. O primeiro refere-se à sensação de esgotamento tanto físico como mental, ao sentimento de haver chegado ao limite de suas possibilidades. O segundo refere-se ao tratamento negativo, cínico, frio e impessoal com os usuários de seus serviços, incluindo a diminuição do idealismo e a indiferença ao que pode vir a acontecer aos demais. O terceiro refere-se ao declínio do sentimento de competência e produtividade no trabalho. Evidencia insatisfação com as atividades laborais que vem realizando e, por vezes, desejo de abandonar o trabalho9.

O referido estudo9 ainda enfatiza, em suas conclusões, e cabe aqui ressaltar, a importância de se valorizar o Manual de Doenças Relacionadas ao Trabalho, do Ministério da Saúde (MS), quando há a confirmação do diagnóstico de burnout. Este deve ser abordado como evento sentinela e indica investigação mais criteriosa da situação do trabalho, pois esta síndrome

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tem merecido pouca atenção por parte dos gestores da saúde e dos próprios psiquiatras. Como não é letal, não é prioritária, entretanto é a causa de grande sofrimento, desajustes, absenteísmo e afastamento do serviço, afetando especialmente os profissionais de saúde.

Considera-se que há uma evolução no contexto dessa patologia, se ela não estiver sendo negligenciada diante dos trabalhadores por ela afetados. Não se pode ignorar a complexa rede de elementos e fatores determinantes no ambiente de trabalho, que ultrapassam a subjetividade de cada trabalhador, e com base na qual são construídas a atuação profissional e as respostas frente aos projetos e desafios que se criam no ciclo do trabalho.

A profissão da enfermagem é estruturada com base em uma construção sociohistórica que envolve heterogêneas categorias de atuação profissional e abrange desde o gerenciamento dos serviços em saúde até a execução e o desempenho de procedimentos e atividades assistenciais10.

A Enfermagem é entendida como profissão e prática social específicas, que fazem com que o seu processo de trabalho seja dinâmico. Seus determinantes e condicionantes são sociais, políticos, econômicos, culturais, históricos e pessoais. Por isso, “[...] pode-se afirmar que o trabalho nessa profissão é complexo e multifacetado, e que quem o realiza precisa de conhecimentos, habilidades e atitudes com articulação própria para alcançar sua finalidade”10:16.

Embora apresente diferentes vertentes de atuação, a enfermagem essencialmente abrange a assistência, o cuidado e os serviços em saúde, o que a configura como uma profissão permeada por desafios constantes, que exigem do profissional a necessidade de adaptar-se a diferentes situações e demandas emergenciais. As principais fontes de estresse vivenciadas pelo enfermeiro são: “[...] sobrecarga de trabalho, baixa remuneração salarial, espaço físico onde se desenvolve a profissão, situações emocionalmente perturbadoras e falta de reconhecimento da profissão”11:1282.

Pesquisa que buscou identificar na literatura publicações que discutiam os fatores desencadeantes do estresse ocupacional e da síndrome de burnout em enfermeiros, encontrou como resultado que [...] a enfermagem se encontra como profissão de risco para o estresse ocupacional e burnout através de problemas organizacionais como: trabalho em turno, escassez de pessoal, falta de recursos materiais, sobrecarga laboral, falta de autonomia, relacionamento interpessoal, desvalorização, baixos salários, grande responsabilidade e sobrecarga emocional12:1.

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Estudo destaca o caráter “sorrateiro” do burnout em razão da intermitência de fatores, como sentimentos e atitudes constituintes, que avançam progressivamente13. Nesse estudo ficou evidente o comprometimento da qualidade de vida no trabalho em razão da presença de aspectos como “[...] sobrecarga de trabalho, o esgotamento e o recurso às estratégias centradas na emoção [...]”13:426.

Pesquisa sobre a síndrome de burnout analisou exaustão emocional, despersonalização e insucesso profissional com base na Teoria de Malash e identificou que a prevalência e a propensão em desenvolver a síndrome de burnout eram altas (10,1% e 55,4%, respectivamente)14.

Entre as causas de burnout na enfermagem, pôde-se levantar o fato de que a maior parte do tempo de trabalho está relacionada ao contato direto com colegas de trabalho, pacientes e seus familiares. Há, geralmente, nessa relação interpessoal, o envolvimento dos sentimentos de tensão, ansiedade e medo. Dessa maneira, verifica-se que, independentemente das especialidades de atuação, esse profissional lida diretamente com fenômenos biopsicossociais relacionados ao processo de adoecimento dos pacientes, envolvendo, por esse motivo, situações de estresse e tensão emocional, como dor, fragilidade, sofrimento e, em muitos casos, a morte15.

Como já evidenciado, condições laborais difíceis afetam substancialmente a saúde e a qualidade de vida dos profissionais da enfermagem, podendo propiciar o desencadeamento de afecções ocupacionais como a síndrome de burnout. Estudo que avalia as características do ambiente da prática profissional e exaustão emocional entre enfermeiros de terapia intensiva encontrou como resultado que O enfermeiro, com pouca autonomia, menor controle sobre o ambiente e piores relações com o médico, apresenta maior nível de exaustão emocional, o que pode influenciar negativamente na sua percepção da qualidade do cuidado, satisfação com o trabalho e na intenção de deixar o emprego15:tela 1.

Destaca-se a necessidade do desenvolvimento de estratégias de intervenção que possam minimizar a instalação insidiosa desse transtorno. Desse modo, a adoção de medidas para a redução dos fatores predisponentes, como as longas jornadas de trabalho, pressões psicológicas, entre outras, são meios de prevenir e reduzir as doenças relacionadas ao trabalho de enfermagem. Assim sendo. é imprescindível a detecção dos fatores determinantes para o risco dessas afecções e a intervenção no momento oportuno16. A complexidade de estratégias e de ações a serem realizadas para propiciarem melhorias efetivas à saúde do profissional da

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enfermagem, poderá prevenir doenças e outros tipos de transtornos ocupacionais, a exemplo de um ambiente laboral que apresente condições satisfatórias, fator essencial para evitar a instalação da síndrome de burnout, pois colabora para a saúde e a qualidade de vida16. É também considerada uma estratégia a adoção, por parte das instituições, de práticas que permitam ao profissional participar efetivamente das decisões relacionadas ao processo de trabalho da organização e ao contexto dos tratamentos de cada paciente, valorizando seu conhecimento e a importância de seu papel como membro de uma equipe multidisciplinar.

Dessa forma, são criados ambientes que propiciam a valorização e o reconhecimento desses profissionais. Além disso, alguns aspectos precisam ser considerados e analisados, tais como: possíveis diminuições na jornada de trabalho, mais intervalos e espaços adequados para descanso, reestruturação da equipe de saúde, sobretudo com relação a um número suficiente de profissionais, entre outras17. Essas são apenas algumas das intervenções que podem ser adotadas pelas instituições de saúde, que dependerão, por sua vez, das necessidades particulares de cada ambiente de trabalho e de cada trabalhador.

Instalado o estresse, vários marcadores biológicos são amplamente utilizados para medir a resposta fisiológica, tais como α-amilase salivar, a imunoglobulina A (IgA) e a pressão arterial. Um estudo randomizado, ao comparar os efeitos imediatos do Reiki versus placebo em enfermeiros com síndrome de burnout, constatou que uma sessão de Reiki pode produzir uma melhoria imediata na concentração de IgA e na pressão arterial diastólica. Apesar das terapias alternativas ainda serem bastante questionadas, qualquer técnica de relaxamento pode contribuir para a redução do esgotamento físico e mental18.

Outras propostas são sugeridas, a exemplo de estudos que favoreçam o autoconhecimento; estruturação do tempo livre com atividades prazerosas e atrativas, avaliação periódica da qualidade de vida individual; avaliação do limite individual de tolerância e exigência; busca de convivência menos conflituosa com pares e grupos; revisão e redimensionamento das formas de organizações de trabalho; aprimoramento do conhecimento de seus problemas médicos e sociais e concomitância dos planejamentos econômicos, sociais e de saúde19.

Estudo17 revela a existência de três níveis de intervenções de enfrentamento, quais sejam: estratégias organizacionais aplicadas ao ambiente de trabalho; estratégias individuais focadas nas respostas pessoais; e estratégias combinadas centradas na interação do contexto ocupacional com o indivíduo. As ações preventivas são também utilizadas, mas serão viáveis apenas quando a síndrome de burnout não for unicamente de responsabilidade individual ou provocada pelo relacionamento profissional-usuário, e for entendida como um problema da relação indivíduo-processo de trabalho-organização. Essas estratégias devem ser priorizadas,

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para que esse fenômeno não se torne natural, e se referem principalmente à dimensão educativa, incluindo o processo de formação e educação permanente; à dimensão comunicativa, que inclui a comunicação multiprofissional; e à dimensão organizacional.

Nesse contexto, é importante destacar que, independentemente das características inerentes a cada organização, a proteção à saúde e à qualidade de vida do profissional da enfermagem, bem como a adoção de medidas que conduzam a tais objetivos, merecem maior atenção, tendo em vista o papel fundamental que esses profissionais desempenham na sociedade20-21.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Observou-se, por meio desta pesquisa, que a síndrome de burnout encontra-se particularmente inserida no contexto de algumas áreas de atuação na saúde, dentre estas, a enfermagem. Este estudo pôde contribuir para elevar o conhecimento sobre esta síndrome e possibilitou levantar questionamentos recentes na literatura. Além disso, evidenciou que a profissão da enfermagem é permeada por desafios constantes, que exigem do profissional uma imensa capacidade adaptativa diante de diferentes situações e condições emergenciais, fato que pode favorecer o desenvolvimento de doenças e transtornos como a síndrome de burnout.

Ainda que exista um número significativo de pesquisas e publicações científicas sobre a síndrome de burnout no contexto da enfermagem, principalmente no Brasil, apenas uma quantidade reduzida realiza reflexões e apontamentos a respeito das possíveis estratégias e soluções para o enfrentamento e a minimização dessa síndrome no ambiente organizacional.

Observou-se ainda, em menor número de estudos, associação dessa síndrome com diversos marcadores biológicos de estresse e esgotamento, nos quais os questionários utilizados apresentam uma conclusão objetiva e não subjetiva. É válido salientar a importância do desenvolvimento de estratégias que permitam a prevenção, o tratamento adequado e a intervenção nos casos de ocorrência dessa síndrome, uma vez que proporcionarão, entre outros benefícios, melhorias à saúde e à qualidade de vida do trabalhador. Essas estratégias permitirão o alcance de maior qualidade dos serviços prestados, beneficiando o indivíduo, as organizações de saúde e a sociedade.

Cabe acrescentar que não se pode banalizar esse conceito, associando qualquer insatisfação pessoal ou profissional à presença dessa síndrome, uma vez que, como visto no estudo, existem padrões mentais e físicos a serem seguidos.

Nesse sentido, ressalta-se a necessidade do desenvolvimento de número maior de investigações e análises acerca de todo o processo de trabalho da enfermagem, provocando

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possíveis reconfigurações e reformulações da realidade inerente a essa profissão, para que esses profissionais, que transcendem o tratar/cuidando, trazendo bem-estar aos pacientes, sejam reconhecidos e cuidados.

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Artemísia Lima Mourão, Anne Carolinne de Carvalho Costa, Erica Micaelle Melo Silva.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Anne Carolinne de Carvalho Costa e Katherine Jeronimo Lima.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Erica Micaelle Melo Silva.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Artemísia Lima Mourão e Anne Carolinne de Carvalho Costa.

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Revista Baiana de Saúde Pública

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Recebido: 30.3.2015. Aprovado: 8.3.2017. Publicado: xx.xx.2017.

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DOI: xxx

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA EM MINAS GERAIS, ENTRE 1999 E 2007 Éder Samuel Bonfim Esteves Oliveiraa Veneza Berenice de Oliveirab Antônio Prates Caldeirac Resumo O indicador Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária tem sido utilizado no Brasil para avaliar o impacto das atividades da Estratégia Saúde da Família, possibilitando a identificação de fragilidades regionais, para que possam ser enfrentadas de modo mais efetivo pelos gestores de saúde. Este estudo objetivou analisar as taxas de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária nas regiões de saúde de Minas Gerais, no período de 1999 a 2007. Desenvolveu-se estudo ecológico, com análise de correlação entre as taxas de internações e a cobertura da Estratégia Saúde da Família. Os números de internações foram fornecidos pelo departamento de informática do Sistema Único de Saúde e a população, a cada ano, foi obtida com base nas estimativas populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Os resultados indicaram que, no período avaliado, as taxas das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária passaram de 244,19 para 143,5/10.000 habitantes, uma redução de 41,2% ao longo dos anos. Houve redução em todas as regiões de saúde, mas de forma heterogênea, com piores resultados para as regiões mais carentes. Registrou-se correlação negativa e estatisticamente significante entre a cobertura populacional pela Estratégia Saúde da Família e o número dessas internações. Concluiu-se que houve melhora da efetividade da Atenção Primária em Saúde em Minas Gerais e redução das taxas e do percentual das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária no total de internação entre os anos de 1999 e 2007.

Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde. Hospitalização. Qualidade da assistência à saúde.

Avaliação.

Médico. Mestre em Cuidado Primário em Saúde. Professor da Faculdade de Medicina de Ipatinga, União Educacional do Vale do Aço, Instituto Metropolitano de Ensino Superior. Ipatinga, Minas Gerais, Brasil. b Médica. Mestre em Demografia. Doutora em Saúde Pública. Professor Adjunto da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. c Médico. Mestre em Ciências da Saúde. Doutor em Ciências da Saúde. Professor Adjunto da Universidade Estadual de Montes Claros. Docente das Faculdades Integradas Pitágoras. Montes Claros, Minas Gerais, Brasil.

Endereço para correspondência: Antônio Prates Caldeira. Campus Universitário Prof. Darcy Ribeiro, Prédio 6, sala 109, Vila Mauricéia. Montes Claros, Minas Gerais, Brasil. CEP: 39401-089. E-mail: antonio.caldeira@unimontes.br a

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HOSPITALIZATION DUE TO PRIMARY CARE SENSITIVE CONDITIONS IN MINAS GERAIS, BRAZIL, BETWEEN 1999 AND 2007 Abstract The indicator Hospitalizations due to Primary Care Sensitive Conditions has been used in Brazil to assess the impact of the activities of the Family Health Strategy, allowing the identification of regional fragilities, so that they can be more effectively addressed by health managers. This study aimed to analyze the rates of hospitalizations due to primary care sensitive conditions in the health regions of Minas Gerais from 1999 to 2007. An ecological study was developed, with a correlation analysis between hospitalization rates and coverage of the Family Health Strategy. The numbers of hospitalizations were provided by the Informatics Department of the Unified Health System and the population, each year, was obtained based on the population estimates of the Brazilian Institute of Geography and Statistics. The results indicated that, in the period evaluated, hospitalizations due to Primary Care Sensitive Conditions decreased from 244.19 to 143.5/10,000 inhabitants, a reduction of 41.2% over the years. There was a reduction in all health regions, but heterogeneously, with worse results for the poorest regions. There was a negative and statistically significant correlation between the population coverage by the Family Health Strategy and the number of these hospitalizations. In conclusion, there was an improvement to the effectiveness of primary health care in Minas Gerais and a reduction in the rates and percentage of hospitalizations for conditions sensitive to primary care in the total of hospitalization between 1999 and 2007.

Keywords: Primary Health Care. Hospitalization. Quality of health care. Evaluation.

HOSPITALIZACIONES POR ENFERMEDADES SENSIBLES A LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN MINAS GERAIS, ENTRE 1999 Y 2007 Resumen El indicador hospitalizaciones por Condiciones Sensibles a la Atención Primaria ha sido utilizado en Brasil para evaluar el impacto de las actividades de la Estrategia Salud de la Familia, posibilitando la identificación de fragilidades regionales, para que puedan ser enfrentadas de modo más efectivo por los gestores de salud. Este estudio objetivó analizar las tasas de hospitalizaciones por Condiciones Sensibles a la Atención Primaria en las regiones de salud de Minas Gerais, en el período de 1999 a 2007. Fue desarrollado un estudio ecológico, con

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análisis de la correlación entre las tasas de hospitalizaciones y la cobertura de la Estrategia Salud de la Familia. Los números de hospitalizaciones fueron proporcionados por el departamento de informática del Sistema Único de Salud y la población, cada año, fue obtenida con base en las estimaciones poblacionales del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística. Los resultados indicaron que, en el período evaluado, las tasas de las hospitalizaciones por Condiciones Sensibles a la Atención Primaria pasaron de 244,19 a 143,5 / 10.000 habitantes, una reducción del 41,2% a lo largo de los años. Hubo reducción en todas las regiones de salud, pero de forma heterogénea, con peores resultados para las regiones más carentes. Fue registrada una correlación negativa y estadísticamente significativa entre la cobertura poblacional por la Estrategia Salud de la Familia y el número de esas hospitalizaciones. Concluyóse que hubo una mejora de la efectividad de la Atención Primaria en Salud en Minas Gerais y reducción de las tasas y del porcentaje de las hospitalizaciones por Condiciones Sensibles a la Atención Primaria en el total de hospitalizaciones entre los años 1999 y 2007.

Palabras clave: Atención Primaria de Salud. Hospitalización. Calidad de la atención de salud.

Evaluación.

INTRODUÇÃO A criação do Programa Saúde da Família (PSF), em 1993, representou um olhar diferenciado sobre os cuidados de saúde e uma proposta de construção de um novo modelo assistencial1. Nos anos seguintes, a criação do Piso de Atenção Básica (PAB) e da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) consolidaram a valorização do ambiente extra-hospitalar como espaço de prática assistencial. Essas e outras medidas foram fundamentais no processo de descentralização de valorização da atenção primária e o PSF rapidamente assumiu uma função estruturante dos sistemas de saúde municipais, alcançando a condição de Estratégia Saúde da Família (ESF)2.

Desde sua criação, registra-se um acentuado crescimento da ESF, com tendência à consolidação de um novo modelo assistencial. Entretanto, esse crescimento fez surgir também a necessidade de institucionalizar a avaliação da atenção primária e monitorar sua efetividade3.

Nesse contexto, um indicador criado nos Estados Unidos passou a ser utilizado no Brasil para avaliar o impacto das atividades da ESF: as Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP). Este indicador compreende o conjunto de internações que, na presença de ações oportunas e resolutivas da atenção primária, poderiam ter sua frequência notadamente reduzida4-5.

146

Revista Baiana de Saúde Pública

Embora o indicador ICSAP já estivesse sendo utilizado por algumas Secretarias de Saúde no país, a primeira lista nacional que definiu as Condições Sensíveis à Atenção Primária somente foi publicada em 2008, após discussão entre pesquisadores, gestores e profissionais de saúde6. Estudos nacionais apresentam o comportamento das taxas das ICSAP ao longo dos anos, após a implantação da ESF em diferentes estados e capitais e recortes temporais distintos7-9.

Quando esses estudos avaliam regiões distintas de um mesmo estado, possibilitam análises mais particularizadas, destacando fragilidades regionais que podem ser enfrentadas de modo mais efetivo pelos gestores de saúde10-12. Para o estado de Minas Gerais não existem avaliações segundo as regiões de saúde.

O presente estudo teve como objetivo analisar as taxas de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária em Minas Gerais, no período de 1999 a 2007, em suas distintas regiões de saúde.

MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo ecológico, com análise de tendência e com uso de dados secundários para a construção de taxas entre os anos de 1999 e 2007. Esse recorte temporal foi apresentado como forma de trabalhar-se com dados mais uniformes, pois, a partir do ano de 1999, o Ministério da Saúde (MS) determinou que as Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) deveriam ser preenchidas com a utilização dos códigos da Décima Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Até então, era utilizada a Nona Classificação Internacional de Doenças (CID-9). Por outro lado, em 2008, começou a vigorar uma nova tabela unificada de procedimentos para o preenchimento das AIH (Portaria GM/MS n. 1541 de 27 de junho de 2007), o que também pode gerar equívocos nas análises.

A taxa de ICSAP foi calculada com base na razão entre o número de internações de diferentes patologias sensíveis à atenção primária em Minas Gerais e a população mineira entre 20 e 79 anos, de cada ano, por 10 mil habitantes. A opção por essa faixa etária deveu-se ao fato de haver o entendimento de que indivíduos de 0 a 19 anos estão susceptíveis a grupos de doenças específicas e aqueles com 80 anos ou mais podem ter várias condições associadas que não permitem assegurar a hospitalização inevitável, mesmo diante de uma assistência adequada no nível primário.

A seleção das ICSAP foi feita com base na Lista Brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária, publicada pelo MS, que inclui 19 grupos de causas e utiliza a CID-10 para a classificação diagnóstica baseada no diagnóstico principal apresentado na guia de Autorização de Internação Hospitalar (AIH).

v. 41, n. 1, p. 144-157 jan./mar. 2017

147

Os números de ICSAP para os residentes em Minas Gerais foram selecionados com base no Sistema de Informações Hospitalares (SIH) disponibilizados pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). A população, a cada ano, foi obtida com base nas estimativas populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). As internações por parto foram excluídas das análises, pois este é o desfecho natural da gestação e sua inclusão pode falsear os resultados.

A análise das ICSAP ao longo dos anos estudados foi conduzida para todo o estado de Minas Gerais e para cada uma das 13 macrorregiões de saúde do estado. Também foi conduzida análise de correlação entre a cobertura populacional pela ESF em Minas Gerais e as taxas de ICSAP. A proporção de cobertura utilizada foi a disponibilizada no sítio eletrônico do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde. Para essa análise, o Coeficiente de Correlação de Pearson foi utilizado, assumindo-se um nível de significância de 5% (p<0,05).

Os cálculos foram conduzidos em planilhas eletrônicas e com uso do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 17.0.

RESULTADOS No Apêndice A, evidencia-se que, ao longo do período estudado, a taxa de ICSAP, em todo o estado, passou de 244,19 para 143,50/10.000 habitantes, representando uma redução de 41,2% ou um decréscimo médio anual de 5,15% ao ano. No mesmo período, as internações por condições não sensíveis apresentaram redução de 711,11 para 555,19/10.000 habitantes, o que representou uma redução de 21,9%, ou um decréscimo médio anual de 2,7% ao ano. Proporcionalmente, também se registrou uma redução percentual no período, para as ICSAP, que representavam 34,3% das internações em 1999 e passaram a representar 25,8% do total das internações em 2007, excluindo-se as internações por partos.

O comportamento das ICSAP nas diversas macrorregiões de saúde de Minas Gerais revelou tendência de redução em todas as macrorregiões de saúde, com as maiores reduções percentuais para a região Noroeste (-67,8%), Oeste (-64,9%) e Triângulo do Sul (-61,8%). As menores reduções foram registradas nas macrorregiões Nordeste (-34,0%), Sudeste (-41,5%) e Jequitinhonha (-45,1%), como demonstra a Tabela 1.

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Tabela 1 – Variação total das taxas de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária para população entre 20 e 79 anos, segundo macrorregiões de saúde. Minas Gerais, Brasil – 1999-2007 1999

2003

2007

Variação 2007-1999

Variação percentual

Centro

101,96

61,48

42,08

-59,88

-58,7

Centro Sul

164,40

127,63

72,72

-91,69

-55,8

Jequitinhonha

228,38

136,51

125,31

-103,07

-45,1

Leste

147,30

82,00

67,11

-80,20

-54,4

Leste do Sul

159,58

101,81

61,88

-97,70

-61,2

Nordeste

190,10

145,05

125,40

-64,69

-34,0

Noroeste

153,59

88,68

49,49

-104,10

-67,8

Norte

167,72

102,75

68,98

-98,74

-58,9

Oeste

142,25

96,51

49,97

-92,28

-64,9

Sudeste

160,88

104,57

94,05

-66,83

-41,5

Sul

142,28

103,34

56,67

-85,61

-60,2

Triângulo do Norte

109,74

70,61

50,43

-59,31

-54,0

Triângulo do Sul

188,08

132,53

71,89

-116,20

-61,8

Macrorregião

Fonte: Elaboração própria.

A Tabela 2 analisa os principais grupos de causas de internações por condições sensíveis. Observou-se que os seis principais grupos foram: Asma, Insuficiência Cardíaca, Doenças Cerebrovasculares, Gastroenterites infecciosas e complicações, Infecções dos Rins e Trato Urinário e Pneumonias bacterianas. Somadas, essas seis condições representaram, ao longo de todos os anos estudados, mais de 50% de todas as ICSAP.

v. 41, n. 1, p. 144-157 jan./mar. 2017

149

Tabela 2 – Taxas dos principais grupos de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária – 1999-2007 Anos Principais grupos de causas

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Asma

8,68

7,55

7,59

7,33

7,20

6,29

5,17

4,94

3,89

Doenças cerebrovasculares

25,63

23,33

22,99

19,52

19,51

18,82

18,39

17,36

14,99

Gastroenterites infecciosas e complicações

19,56

16,98

17,61

18,47

17,02

13,87

12,90

12,83

10,62

Infecções dos rins e trato urinário

12,43

11,78

12,46

15,65

15,92

13,99

13,22

12,15

11,58

Insuficiência cardíaca

56,57

49,46

46,27

45,10

42,39

39,54

35,37

31,56

25,81

Pneumonias bacterianas

15,45

13,12

13,07

9,96

11,09

11,20

9,50

9,65

7,85

Total dos seis principais grupos de causas

138,33

122,22

119,99

116,03

113,15

103,71

94,55

88,49

74,73

Total das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária

244,19

220,37

215,75

209,17

200,26

177,91

162,84

154,57

143,89

Percentual (seis principais grupos)

56,65

55,46

55,62

55,47

56,50

58,29

58,06

57,25

51,94

Fonte: Elaboração própria

A análise de correlação é apresentada na Tabela 3. Registrou-se correlação negativa e estatisticamente significante entre a cobertura populacional pela ESF e o total de ICSAP para o período estudado. A correlação foi a mesma também para cinco dos seis principais grupos de causas de internação. Não se registrou associação estatística apenas entre a cobertura populacional pela ESF e as internações por Infecções dos Rins e do Trato Urinário.

150

Revista Baiana de Saúde Pública

Tabela 3 – Correlação entre taxa das ICSAP e seus principais grupos e a cobertura populacional pela ESF, para população entre 20 e 79 anos. Minas Gerais, Brasil – 1999-2007 Ano

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

16,20

22,63

28,98

38,45

47,62

50,30

55,45

58,99

59,58

244,19

220,37

215,75

209,17

200,26

177,91

162,84

154,57

Asma

8,68

7,55

7,59

7,33

7,20

6,29

5,17

Doenças cerebrovasculares

25,63

23,33

22,99

19,52

19,51

18,82

Gastroenterites e complicações

19,56

16,98

17,61

18,47

17,02

Infecções dos rins e trato urinário

12,43

11,78

12,46

15,65

Insuficiência Cardíaca

56,57

49,46

46,27

Pneumonias bacterianas

15,45

13,12

13,07

Proporção de cobertura da Estratégia Saúde da Família Taxas de Internação por Condições Sensíveis à Atenção Primária Total

r*

p-valor

143,89

-0,956

<0,001

4,94

3,89

-0,903

<0,001

18,39

17,36

14,99

0,962

<0,001

13,87

12,90

12,83

10,62

-0,859

0,003

15,92

13,99

13,22

12,15

11,58

0,115

0,768

45,10

42,39

39,54

35,37

31,56

25,81

-0,944

<0,001

9,96

11,09

11,20

9,50

9,65

7,85

-0,913

0,001

Fonte: Elaboração própria.

DISCUSSÃO Os resultados deste estudo permitiram identificar uma importante redução das ICSAP para o período estudado. Essa tendência de redução ao longo dos anos parece ser um evento generalizado, pois já foi apontado em outros estudos, para distintas regiões do país e com recortes temporais diferentes9-13.

Estudo registrou, no Brasil, uma redução das ICSAP entre os anos de 1998 e 2009, destacando uma redução média anual em torno de 3,7%, com observação de tendência variável entre os estados8. Em Pernambuco, uma análise do perfil das ICSAP revelou declínio

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das internações entre 2008 e 2012, também com um comportamento heterogêneo entre as diferentes regiões desse estado12. Uma análise realizada sobre as ICSAP no estado de São Paulo no período de 2000 a 2007 evidenciou uma tendência de redução das taxas ao longo dos anos10. Para o estado do Espírito Santo, uma análise similar, conduzida entre os anos de 2005 e 2009, também indicou o declínio das ICSAP, tanto em relação às taxas, quanto em termos percentuais11.

Tendência de declínio no número de ICSAP foi registrada no estado do Mato Grosso do Sul entre os anos de 2000 e 20099. Especificamente para a região metropolitana de Belo Horizonte, estudo que avaliou o comportamento das ICSAP entre os anos de 2003 e 2006 também registrou um decréscimo de 17,9% das internações por condições sensíveis contra 8,3% das internações por condições não sensíveis13.

Os registros observados de forma distinta para as macrorregiões de saúde de Minas Gerais permitiram destacar que, embora todos apresentassem a tendência de redução, essa tendência não foi uniforme. Entre os três piores desempenhos registrados, dois encontravam-se nas regiões que possuíam os mais baixos indicadores socioeconômicos. As macrorregiões Jequitinhonha e Nordeste agrupavam o Vale do Jequitinhonha e o Vale do Mucuri, que possuíam a menor renda per capita do estado.

Observações similares foram registradas em estudo no Espírito Santo, onde os autores identificaram menores reduções das ICSAP em microrregiões mais carentes11. De fato, deve ser lembrado que as condições sociais e econômicas, como renda da população, escolaridade e desemprego podem interferir nas taxas de internações hospitalares, conforme apontado em outros estudos internacionais14-15.

Discrepâncias regionais na tendência das ICSAP também foram registradas para o estado de São Paulo10. Os pesquisadores salientam a necessidade de que a ampliação da cobertura seja acompanhada de uma real melhoria da qualidade assistencial na atenção básica, pontuando que esse aspecto deve ser considerado em estudos com dados agregados, ainda que não seja possível estabelecer relações de causalidade. Deve ser considerado ainda que a adesão aos atributos da atenção primária, especialmente a continuidade da assistência, assegura maior efetividade do trabalho das equipes da ESF, com impacto positivo sobre as ICSAP16.

Sobre os principais grupos de causas, foi possível registrar a relevância dos problemas respiratórios (Asma e Pneumonias bacterianas), da Insuficiência Cardíaca, das Doenças Cerebrovasculares, das Gastroenterites infecciosas e suas complicações e das Infecções dos Rins e Trato Urinário, que juntos, respondem por mais da metade de todas as ICSAP. Essas causas já foram apontadas em outros estudos8-10,12-15,17.

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Foi demonstrado que entre as ICSAP, no Brasil, as três mais prevalentes foram as mesmas para ambos os sexos: primeiro as Gastroenterites e complicações, seguidas de Insuficiência Cardíaca e Asma9. No ano de 2008, ao analisar as ICSAP no Distrito Federal, os pesquisadores concluíram que elas representaram 20% das internações no SUS, sendo as causas mais frequentes as Gastroenterites, a Insuficiência Cardíaca e a Infecção do Rim e Trato Urinário17. Em 2012, outro estudo demonstrou que Gastroenterites, Pneumonias, Insuficiência Cardíaca e Infecção do Rim e Trato Urinário somaram 50,3% das internações no Espírito Santo11. No ano de 2009, para todo o Brasil, as causas mais frequentes entre as ICSAP foram: Gastroenterites e suas complicações, Insuficiência Cardíaca, Asma, Pneumonias bacterianas e Doenças Cerebrovasculares8.

Percebe-se, portanto, que existe certa uniformidade entre os principais grupos de causas em diferentes regiões do país, o que deve alertar para a necessidade de maior capacitação dos profissionais de saúde de forma mais específica para tais afecções.

As taxas das ICSAP, de modo geral, no período avaliado, mostraram-se estatisticamente associadas com a expansão da ESF no Estado (taxa de cobertura). Situação similar também foi registrada no estudo do Mato Grosso do Sul9. Entretanto, uma revisão descritiva sobre a produção científica acerca do assunto destaca que, embora a redução das ICSAP esteja vinculada à atuação da ESF, essa relação não ocorre de maneira constante18. Esse aspecto aponta a necessidade de estudos que levem em consideração não apenas as taxas de cobertura, mas incluam também a atuação efetiva das equipes e sua aderência aos atributos da APS, além das particularidades de cada região. Em estudo realizado em Santa Catarina, os autores já destacaram a interferência dos atributos acessibilidade/primeiro contato, integralidade e longitudinalidade sobre o comportamento das ICSAP19. Em um estudo de revisão sobre as características da atenção básica associadas ao risco de ICSAP, os autores concluíram que os princípios fundamentais da atenção primária se associaram a um menor risco de tais internações16. É importante destacar que o comportamento das ICSAP decorrentes de Infecções dos Rins e Trato Urinário manteve-se relativamente constante ao longo do período estudado, não sofrendo influência da ampliação da cobertura populacional pela ESF. Esse aspecto ainda não foi abordado de forma mais aprofundada pela literatura. É possível que o manejo dessas infecções ainda seja algo de controle mais difícil pelas equipes de saúde da APS, mas esse aspecto não foi objeto do presente estudo e deve merecer a atenção de futuras pesquisas na área.

A análise da literatura permite observar uma crescente utilização do indicador ICSAP. Algumas vezes, essa utilização tem sido realizada para avaliar a efetividade das equipes da ESF19-20. Em princípio, a existência de serviços de atenção primária bem estruturados e com

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boa capacidade resolutiva deve interferir favoravelmente sobre os números de internações, mas não é possível ignorar a influência de fatores sociais e econômicos21. Para a maioria do país, que experimentou uma ampliação da rede de serviços da ESF nos últimos anos, é possível que as taxas de ICSAP estejam reduzindo, como apontado neste estudo. Contudo, ainda não é possível tecer considerações sobre o potencial real da ESF no país para maior redução do indicador, pois ainda existe uma grande diferença na operacionalização do cuidado primário pelas equipes da ESF22.

Os resultados do presente estudo devem considerar as limitações de um estudo com dados secundários e com abordagem anterior ao processo de implantação do indicador ICSAP no país. Todavia, representa o ponto de partida para análises futuras do comportamento das internações sensíveis aos cuidados primários para estudos futuros.

CONCLUSÃO Este estudo permitiu descrever o panorama das ICSAP no estado de Minas Gerais, no período de 1999 a 2007. Utilizando-se de dados secundários, os resultados permitiram concluir que houve melhora da efetividade da Atenção Primária em Saúde em Minas Gerais e redução das taxas e do percentual das ICSAP no total de internação no período analisado.

Observou-se ainda que existem seis principais condições que, juntas, representaram mais de 50% das ICSAP e que, seguramente, merecem atenção, pois exercem maior influência sobre os indicadores de saúde.

De modo geral, ao se acreditar que o indicador ICSAP mede indiretamente a efetividade do nível primário de atenção à saúde, pôde-se entender que houve melhora na prestação de serviço nesse nível de atenção, com a ampliação da taxa de cobertura entre os anos de 1999 e 2007. Melhores resultados poderão ser alcançados com a contínua expansão da ESF e a ampliação do acesso e qualificação dos profissionais da APS. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Éder Samuel Bonfim Esteves Oliveira, Veneza Berenice de Oliveira e Antônio Prates Caldeira.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Éder Samuel Bonfim Esteves Oliveira, Veneza Berenice de Oliveira e Antônio Prates Caldeira.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Antônio Prates Caldeira.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Éder Samuel Bonfim Esteves Oliveira, Veneza Berenice de Oliveira e Antônio Prates Caldeira.

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Revista Baiana de Saúde Pública

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Recebido: 10.2.2016. Aprovado em 20.3.2017. Publicado: xx.xx.2017.

156

v. 41, n. 1, p. 144-157 jan./mar. 2017 34,34

Percentual de ICSAP

(**) Excluídos os partos.

(*) Faixa etária avaliada.

Fonte: Elaboração própria.

244,19

9.973.984

População em Minas Gerais(*)

Taxa de ICSAP

243.553

ICSAP

711,11

193.839

Internações por partos

Taxa Internações não sensíveis(**)

903.100

1999

Total de internações

Ano

33,43

220,37

659,27

10.746.541

236.817

185.004

893.494

2000

33,34

218,10

654,12

10.888.988

237.488

174.564

894.603

2001

31,97

213,84

668,79

11.019.436

235.636

162.715

916.121

2002

32,03

208,25

650,12

11.146.117

232.121

159.269

912.838

2003

30,34

188,16

620,26

11.272.407

212.097

154.591

894.022

2004

29,03

171,75

591,55

11.559.148

198.528

153.509

874.717

2005

28,83

164,46

570,43

11.705.178

192.502

143.406

853.806

2006

Apêndice A – Percentual e taxas de internações, para população entre 20 e 79 anos. Minas Gerais, Brasil – 1999-2007

25,85

143,50

555,19

12.714.882

182.453

135.302

839.271

2007

Revista Baiana de Saúde Pública

157

DOI: xxx

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

SOBREPESO E OBESIDADE INFANTIL: CONHECIMENTOS E PERCEPÇÕES DOS PROFESSORES DE CRECHES PÚBLICASa Álvaro Diógenes Leite Fechineb Márcia Maria Tavares Machadoc Ana Cristina Lindsayd Marly Augusto Cardosoe José Arimatéa Barros Bezerraf Carlos André Moura Arrudag Resumo A obesidade e o sobrepeso em crianças vêm se tornando um sério problema de saúde pública no Brasil e no mundo, afetando crianças de todas as idades, classes sociais, raças e etnias. Objetivou-se identificar o conhecimento e a percepção de professores de creches públicas sobre o sobrepeso e a obesidade infantil e as implicações de tais alterações de peso na prática diária. Tratou-se de pesquisa qualitativa que utilizou a técnica do grupo focal com 14 professores da zona rural e urbana de um município cearense.

O processamento desse material foi conduzido pela análise do discurso. Os resultados apontaram que os professores apresentaram-se como fortes aliados no desenvolvimento de estratégias que visaram à educação alimentar e ao estímulo de hábitos de vida saudáveis, compreendendo que existe uma correlação positiva entre aluno saudável, peso adequado e Este artigo foi extraído da dissertação de mestrado intitulada “Contexto Social e Práticas Alimentares em Creches Públicas: Compreensões e Olhares de Professores e Pais sobre Obesidade e Sobrepeso em Crianças”. b Enfermeiro. Mestre em Saúde Pública. Enfermeiro do Instituto Dr. José Frota. Docente da Universidade Federal do Ceará e da Universidade Estadual do Ceará. Fortaleza, Ceará, Brasil. c Sanitarista. Enfermeira. Mestre em Saúde Pública. Doutora em Enfermagem em Saúde Comunitária. Professora Associada I do Departamento de Saúde Coletiva, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará. Fortaleza, Ceará, Brasil. d Cirurgiã-Dentista. Doutora em Saúde Pública. Professor Adjunto da Harvard Scholl of Public Health. Boston, Massachusetts, Estados Unidos. e Graduada em Nutrição. Mestre e Doutora em Ciências dos Alimentos. Professora Titular do Departamento de Nutrição, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. f Pedagogo. Doutor em Educação Brasileira. Professor Associado da Faculdade de Educação, Universidade Federal do Ceará. Fortaleza, Ceará, Brasil. g Pedagogo. Mestre em Saúde Pública. Professor Substituto do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Estadual do Ceará. Fortaleza, Ceará, Brasil.

Endereço para correspondência: Rua Rosa Cruz, número 1029, Bairro Maraponga, Fortaleza, Ceará, Brasil.

CEP: 60712-735. E-mail: alvarofechine@gmail.com a

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alimentação correta. Ao lado disso, reclamaram da baixa preocupação dos pais em relação aos aspectos da educação dos filhos matriculados. Concluiu-se que professores de creches públicas conheciam e percebiam o sobrepeso e a obesidade como problemas de saúde e reconheciam que simples ações que envolvessem a participação conjunta entre pais, professores e profissionais da saúde podiam ser de grande valia para o início de práticas alimentares e de vida mais saudáveis.

Palavras-chave: Transição nutricional. Obesidade. Sobrepeso. Creches.

CHILDHOOD OVERWEIGHT AND OBESITY: KNOWLEDGE AND PERCEPTIONS OF TEACHERS IN DAY CARE CENTERS Abstract Obesity and overweight in children have become a serious public health problem in Brazil and in the world, affecting children of all ages, social classes, races and ethnicities.

The objective was to identify the knowledge and perception of teachers of public day-care centers about child overweight and obesity and the implications of such weight changes in daily practice. It was a qualitative research that used the focal group technique with 14 teachers from the rural and urban zone of a municipality of Ceará. The processing of this material was conducted by discourse analysis. The results showed that teachers presented themselves as a strong ally in the development of strategies aimed at food education and stimulation of healthy living habits, understanding that there is a positive correlation between healthy pupils, adequate weight and correct nutrition. Alongside this, they complain about parents’ low concern about the education aspects of their children. In conclusion, public day-care teachers knew and perceived overweight and obesity as health problems and recognized that simple actions that involved the joint participation of parents, teachers and health professionals could be of great value for the beginning of healthier eating practices and lives.

Keywords: Nutritional transition. Obesity. Overweight. Child day care centers.

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SOBREPESO Y OBESIDAD INFANTIL: CONOCIMIENTOS Y PERCEPCIONES DE LOS PROFESORES DE GUARDERÍAS PÚBLICAS Resumen La obesidad y el sobrepeso en niños se están convirtiendo en un serio problema de salud pública en Brasil y en el mundo, afectando a niños de todas las edades, clases sociales, razas y etnias. Se objetivó identificar el conocimiento y la percepción de profesores de guarderías públicas sobre el sobrepeso y la obesidad infantil y las implicaciones de tales alteraciones de peso en la práctica diaria. Se trató de investigación cualitativa que utilizó la técnica del grupo focal con 14 profesores de la zona rural y urbana de un municipio cearense. El procesamiento de este material fue conducido por el análisis del discurso. Los resultados apuntaron que los profesores se presentaron como fuertes aliados en el desarrollo de estrategias que apuntan hacia la educación alimentaria y al estímulo de hábitos de vida saludables, comprendiendo que existe una correlación positiva entre alumno sano, peso adecuado y alimentación correcta. Al lado de eso, se quejaron de la baja preocupación de los padres en relación a los aspectos de la educación de los hijos matriculados. Se concluyó que profesores de guarderías públicas conocían y percibían el sobrepeso y la obesidad como problemas de salud y reconocían que simples acciones que involucrasen la participación conjunta entre padres, profesores y profesionales de la salud podían ser de gran valor para el inicio de prácticas alimentarias y de vida más sanas.

Palabras clave: Transición nutricional. Obesidad. Sobrepeso. Guarderías.

INTRODUÇÃO No meio urbano, principalmente nas grandes cidades, a dificuldade das mães em dividir o emprego com o cuidado infantil impulsionou a criação de novos espaços institucionalizados destinados ao atendimento das crianças em creches, o que constituiu um importante recurso para viabilizar a participação das mulheres no mercado de trabalho1. À medida que há expansão do número de creches e pré-escolas (optou-se por utilizar o termo creche, uma vez que corrobora o objeto aqui demarcado, isto é, o atendimento às crianças logo nos primeiros anos de vida) cresce também a preocupação com a nutrição das crianças, uma vez que elas permanecem na creche cerca de oito a dez horas por dia e, durante esse tempo, recebem dois terços de suas necessidades nutricionais2. Dentro desse problema inicial, encontra-se outro, em um contexto maior: o fenômeno da transição nutricional que o Brasil atravessa, uma vez que se observa uma mudança no perfil epidemiológico dos distúrbios

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Revista Baiana de Saúde Pública

nutricionais, quando a desnutrição começa a declinar e surge um novo cenário, com o aumento da prevalência de sobrepeso e obesidade infantil, um quadro que pode ser prevenido com a permanência da criança na creche ou pré-escola3.

Assim, a obesidade infantil torna-se, paulatinamente, um sério problema de saúde pública no Brasil e no mundo, afetando crianças de todas as idades, classes sociais, raças e etnias4. Ademais, essas alterações de peso podem ser consideradas como doenças, apresentando um fator de risco para várias outras, dentre elas, as doenças cardiovasculares5.

Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS), em 1996, revelou que 4% das crianças pré-escolares apresentaram sobrepeso, sendo 2,7% no Nordeste e 5,2% no Sudeste do país. Em 2006, a PNDS revelou que situações de excesso de peso em relação à altura foram encontradas em 7% das crianças brasileiras menores de cinco anos, variando de 6% na região Norte a 9% na região Sul, indicando exposição moderada e crescente à obesidade infantil em todas as regiões do país6.

Com um número crescente de crianças estando em ambientes de cuidados infantis (creches públicas ou privadas) em grande parte do seu dia, revela-se a necessidade de entender-se como cuidar adequadamente delas nesses ambientes, influenciando no seu desenvolvimento e comportamento, na conscientização da importância de realizar uma atividade física e dos hábitos alimentares, o que, consequentemente, reduz o risco de uma futura obesidade.

Dessa forma, este estudo tem o objetivo de identificar o conhecimento e a percepção de professores de creches públicas sobre o sobrepeso e a obesidade infantil e as implicações de tais alterações de peso na prática diária.

MATERIAL E MÉTODOS Dada a natureza do objeto aqui demarcado, esta pesquisa é um estudo qualitativo, realizado em um município do interior do Ceará com uma população de 25 mil habitantes, no período de janeiro a setembro de 2010. Os sujeitos do estudo foram 16 professores que trabalhavam em 14 creches públicas existentes na zona urbana e rural do município.

Foi utilizada a técnica dos grupos focais, por considerar-se que responde melhor aos objetivos do trabalho, uma vez que permite a interação entre os participantes. Os grupos focais são utilizados para: focalizar a pesquisa e formular questões mais precisas, isto é, ir do geral para o particular; complementar informações sobre conhecimentos peculiares a um grupo em relação às crenças, atitudes e percepções; e desenvolver hipóteses para estudos complementares7.

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Foram formados dois grupos focais, em tempos e espaços diferentes: no primeiro momento, realizou-se o grupo focal com os professores da zona urbana, com a participação de sete professores; na etapa seguinte, formou-se o grupo focal de professores da zona rural, com nove professores. A constituição dos dois grupos focais foi realizada levando em consideração informantes-chave identificadas nas creches do município. Neste sentido, a composição dos grupos focais foi definida em comum acordo com a coordenação municipal das creches, a qual foi orientada a identificar professores que tivessem maior facilidade de comunicação, além de disposição e interesse em participar do estudo.

Uma vez transcritas as narrativas dos participantes dos grupos focais e realizada uma leitura em profundidade do material qualitativo, ele foi submetido à técnica de análise do discurso. Em seu turno, essa técnica objetiva realizar uma reflexão sobre as condições de produção e apreensão da significação nos mais diferentes campos, inclusive na área da saúde, visando a compreender o modo de funcionamento, os princípios de organização e as formas de produção social do sentido7.

Para análise do material qualitativo, foram adotados os seguintes procedimentos metodológicos: após a realização dos dois grupos focais, foram transcritas as gravações digitais na íntegra e realizou-se uma primeira leitura do material elaborado. Os relatos foram organizados e os objetivos e questões teórico-metodológicas que orientaram o estudo foram revisados.

Finalizadas essas etapas, iniciou-se o mapeamento dos discursos dos participantes, segundo os temas emergentes. Esse agrupamento permitiu a apreensão dos significados, a associação de ideias e a captação da variedade de pensamentos explicitados pelos participantes dos grupos focais. Foram identificados cinco núcleos temáticos centrais: Conhecimentos e concepções dos professores quanto ao sobrepeso e à obesidade infantil; O papel da creche e da família na formação dos hábitos alimentares saudáveis; A influência do professor no estímulo a uma alimentação saudável; A influência dos produtos industrializados nos hábitos alimentares atuais; Prevenção da obesidade infantil no ambiente das creches.

Para orientar o processo de organização e análise das falas, foram utilizadas as seguintes terminologias: Grupo focal dos professores da zona urbana (PROF ZU) e Grupo focal dos professores da zona rural (PROF ZR).

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal do Ceará, Protocolo n. 98/09, de 30 de abril de 2009, obedecendo, assim, aos princípios que regem qualquer pesquisa realizada com seres humanos, conforme Resolução do Conselho Nacional de Saúde n. 466/12.

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RESULTADOS E DISCUSSÃO Esta seção apresenta os resultados da pesquisa realizada. As subseções descrevem a Caracterização dos participantes, Conhecimentos e concepções dos professores quanto ao sobrepeso e à obesidade infantil, Papel da creche e da família na formação dos hábitos alimentares saudáveis, Influência do professor no estímulo a uma alimentação saudável, Influência dos produtos industrializados nos hábitos alimentares atuais e Prevenção da obesidade infantil no ambiente das creches.

CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES Houve maior número de representantes nos grupos focais de professores da zona rural (nove professores), que da zona urbana (sete professores). A média de idade dos professores pouco variou entre os grupos, ficando entre 34,3 (zona urbana) e 38,9 (zona rural).

Não houve a participação de professores do sexo masculino; todos eram do sexo feminino.

Quanto à escolaridade, variou: na zona rural, mais de 50% tinham formação de nível superior ou cursando a faculdade. Já na zona urbana, a maioria tinha formação em nível médio (71%) e apenas 29% tinham formação superior. A média de anos de experiência com trabalho em creches foi de 9,7 anos para os representantes da zona urbana e 4,7 anos para os da zona rural.

CONHECIMENTOS E CONCEPÇÕES DOS PROFESSORES QUANTO AO SOBREPESO E À OBESIDADE INFANTIL Três variáveis são discutidas nesta subseção: Inter-relação entre criança saudável e aumento do peso; Educação nutricional no ideário dos professores. De quem é a responsabilidade? e Comportamento de alunos e professores diante de uma criança obesa.

Inter-relação entre criança saudável e aumento do peso Os professores compreendiam que existia uma correlação positiva entre aluno saudável, peso adequado e alimentação correta. Neste caso, a criança poderia ser avaliada pela curva de peso/altura, com o auxílio do Agente Comunitário de Saúde (ACS) e do Cartão de Vacinação, além do olhar atento aos alunos em sala de aula. Assim, essas eram as formas que os professores dispunham para saberem o estado nutricional dos seus alunos: “Eu, pelo menos, não tenho alunos assim obesos, mas eu percebo, em relação quando você vê assim muito gordinho, não tem outros meios assim pra identificar, mas de fato quando está aparentemente muito gordinho.” (PROF ZR).

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Os professores participantes do estudo consideravam o sobrepeso e a obesidade como problema sério, com comprometimento da vida atual e futura da criança. Afirmavam também que a maioria das mães gostava quando os filhos estavam acima do peso ideal, principalmente os filhos crianças de pouco anos, associando essa condição a um melhor nível de saúde dos filhos. Contudo, os próprios professores acreditavam que essa ideia prejudicava o crescimento e o desenvolvimento da criança, repercutindo negativamente na escola: “E ela acha assim. A mãe, ela acha que o filho ser gordinho, ele é saudável, e no caso aí, não é.” (PROF ZR).

Estudos têm destacado que a percepção materna do peso da criança está ligada ao padrão sociocultural estereotipado de que a criança considerada gorda é bela e sadia, em algumas sociedades, e à crença de que esse filho estaria recebendo melhores cuidados dos pais8-10. Entretanto, na questão da alimentação e nutrição existem múltiplos fatores associados11.

Um estudo realizado no Ceará, por exemplo, avaliou como os aspectos culturais da alimentação podem influenciar no estado de saúde da criança. As concepções estabelecidas no ideário das mães de que o leite acrescido de algum complemento, como amido, é o alimento que proporciona sustentação e engorda a criança, foi relatada pelas pesquisadoras. As autoras afirmavam também que a utilização de alimentos industrializados, tão comum no mundo atual, parece estar sendo disseminada nas práticas alimentares de crianças, possivelmente pela praticidade, mas, também, pela divulgação massiva da indústria de alimentos, inclusive com a participação da mídia televisionada12. Assim, ao analisar o sobrepeso e a obesidade infantil, deve-se também atentar para as questões relativas à percepção dos pais, da escola e da comunidade sobre alimentação e nutrição.

O reconhecimento do sobrepeso e da obesidade infantil pelos pais e professores é um importante elemento, que pode contribuir com a elaboração e implementação de estratégias de prevenção, diagnóstico e tratamento do problema. Deve ser considerado pelos profissionais de saúde que os pais tendem a negligenciar o excesso de peso da criança e apenas procuram ajuda quando existem patologias associadas, como dor nas articulações, falta de disposição, hipertensão, hipercolesterolemia etc.

Educação nutricional no ideário dos professores. De quem é a responsabilidade?

A educação alimentar foi considerada um tema pertinente dentro do discurso dos professores, sendo imprescindível para uma vida saudável. Ao mesmo tempo, atribuíam

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o processo de formação dos hábitos alimentares das crianças em parte à família. Assim, a preparação da criança para respeitar os horários das refeições e para definir o tamanho das porções a serem consumidas seria de responsabilidade, em primeiro lugar, da família, conforme relata uma professora: “Mas, eu acho que o hábito alimentar, ele tem que ser inserido dentro da própria casa. Então, a família, o pai, a mãe, ele tem que criar hábito de alimento saudável para as crianças. Aí, assim, hábito, ele vai ser levado pra escola.” (PROF ZU).

Pesquisadores13 definem a educação nutricional como qualquer experiência de ensino desenvolvida para facilitar a adoção voluntária de comportamento alimentar ou outro relacionado à nutrição, com a finalidade de conduzir à situação de saúde e bem-estar. Nesse sentido, a adoção de práticas de alimentação saudável na creche passa pela mudança de comportamentos dos alunos, por meio de processo educativo envolvendo pais e professores.

Nesse contexto de educação nutricional, a família figura como principal responsável pela formação do comportamento alimentar das crianças pequenas, sendo aos pais atribuído o papel de primeiros educadores nutricionais.

Entretanto, os professores afirmaram que existe certo grau de responsabilização da creche na formação dos hábitos alimentares, principalmente se estes visam à prevenção do sobrepeso e da obesidade na infância. Assim, a escola deve desenvolver, em parceria com outros setores, como o da saúde, programas educativos, a fim de esclarecer aos pais a importância de uma alimentação saudável e a prática de atividades físicas na creche e em casa.

Comportamento de alunos e professores diante de uma criança obesa Os professores participantes do estudo, com base em seus valores éticos e morais, estimulavam os alunos a respeitarem as diferenças existentes em cada indivíduo, especialmente na questão da aparência física. De fato, isso foi perceptível no discurso: “Na nossa creche, tem um caso [referindo-se a uma criança obesa]. Só que a gente educa eles assim, pra respeitar as criança da maneira que elas são.” (PROF ZU).

Já está bem estabelecido, na literatura científica, que a obesidade contribui para vários problemas físicos e orgânicos, como o aumento das dimensões corporais, hipertensão, diabetes, dislipidemias, acidentes vasculares etc. Em contrapartida, não se pode esquecer das

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sérias repercussões psicológicas e comportamentais que o problema gera. Assim, não é possível compreender o problema da obesidade e seus fatores etiológicos de forma isolada, já que eles interagem de maneira conjunta e refletem em todos os aspectos da vida da pessoa obesa14.

Apesar dos apelos dos professores para o respeito com os alunos que apresentam alguma diferença, eles admitiram que existia falhas. Relataram que, frequentemente, os alunos considerados fora do padrão de normalidade (ditos obesos) sofriam variados graus de preconceito dos colegas. As repercussões para a vida emocional da criança também foram mencionadas, influenciando negativamente no padrão comportamental, uma vez que o aluno obeso, após sofrer repetidas críticas e xingamentos, fica mais retraído, torna-se mais ansioso e, para compensar a ansiedade, acaba por aumentar a ingestão de alimentos, em um círculo vicioso. Nesse caso, a compensação acaba sendo feita com a utilização de alimentos industrializados, com alto teor de carboidratos e calorias, refletindo, consequentemente, em novo aumento de peso: “[...] mas sempre não deixa de ter aquele apelidinho. Ei botijão de gás; botijão de gás, tu não merenda porque tu come quantos pães em casa? Come oito pães em casa, comelão? [relatando o que um aluno teria dito a outro]” (PROF ZU).

PAPEL DA CRECHE E DA FAMÍLIA NA FORMAÇÃO DOS HÁBITOS ALIMENTARES SAUDÁVEIS Pobreza extrema faz a creche ser um minimizador da fome, Dificuldade de acesso a frutas e verduras e Preocupação maior dos pais em sanar a fome dos filhos do que com a educação são os temas que esta subseção abordará.

Pobreza extrema faz a creche ser um minimizador da fome Os professores entrevistados apontaram o vínculo entre a existência da merenda escolar e a frequência dos alunos à creche. Essa abordagem sobressaiu-se, posto que foi evidenciada pelos dois grupos de professores, isto é, nas situações de pobreza extrema e da pouca disponibilidade de alimentos em casa, a possibilidade de contar com a creche passa a ser algo como única alternativa disponível para minimizar a escassez de alimentos em casa, conforme descreveram: “É, e tem muita criança também que vai e que a primeira alimentação é na creche.

A primeira merenda deles é na creche e não tem em casa.” (PROF ZU).

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O Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE), implantado desde 1955, garante, atualmente, por meio da transferência de recursos financeiros, a alimentação escolar dos alunos de toda a educação básica (educação infantil, ensino fundamental, ensino médio e educação de jovens e adultos) matriculados em escolas públicas e filantrópicas de todo o país.

Seu objetivo é atender as necessidades nutricionais dos alunos durante sua permanência na escola, contribuindo para o crescimento, o desenvolvimento, a aprendizagem e o rendimento escolar dos estudantes, bem como promover a formação de hábitos alimentares e de vida saudáveis. As creches também são beneficiadas pelo PNAE, do qual os municípios recebem um valor fixo para cada aluno matriculado, conforme senso escolar realizado no ano anterior ao do atendimento15.

Dificuldade de acesso a frutas e verduras A disponibilidade e acesso a frutas e verduras também foi um problema apontado pelos professores, os quais relataram pouco ou nenhum acesso a esses itens pelos alunos em seus lares. De fato, a introdução de uma alimentação rica em frutas e verduras parece algo pouco acessível às famílias das crianças das creches deste estudo.

“Porque em casa talvez não têm. Porque os pais não têm condições de comprar [falando sob a disponibilidade de frutas e verduras em casa].” (PROF ZU).

Em contrapartida, professores e funcionários, sensibilizados pela escassez de alimentos saudáveis (verduras) na casa das crianças e na própria creche, custeiam a compra de verduras para serem adicionadas à alimentação escolar, cujos recursos não podem ser utilizados para a compra desses produtos.

“Assim, o pessoal é quem compra. Reúne o pessoal lá da escola aí compra as verdurinhas que tão faltando pra botar na sopa, porque, pra escola mesmo não vai não, esse tipo de verdura.” (PROF ZR).

Nesse sentido, evidencia-se a dificuldade de instituir hábitos saudáveis e estimular o consumo de frutas e verdura, conforme recomenda a Organização Mundial de Saúde (OMS), já que as crianças encontram dificuldades para ter acesso a esses alimentos em suas casas e também na creche.

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Preocupação maior dos pais em sanar a fome dos filhos do que com a educação Os professores participantes do estudo reclamaram da baixa preocupação dos pais em relação aos aspectos da educação dos filhos matriculados, centrando a atenção apenas na alimentação das crianças. Apontaram o baixo entusiasmo da família com o rendimento escolar e uma preocupação maior com o fato de o filho estar saciado, conforme mostra o depoimento a seguir: “[...] elas não se preocupam com a educação da criança. Elas querem levar as crianças pra creche, pras crianças comerem, se alimentarem lá. [A creche] É um depósito. Elas não chegam [para perguntar]: como é que tá o desenvolvimento?

Elas tão aprendendo? Não. Pergunta: ela merendou? Merendou bem? Porque elas já vão pra casa e os pais já vão despreocupados, porque não vão ter que ter aquela comida pra criança. No sentido, lá falta comida em casa e leva mais pras creche pra se alimentar nas creche.” (PROF ZU).

As creches, em associação com os programas de suplementação alimentar disponíveis, além dos de transferência de renda, são potenciais instrumentos de políticas públicas voltadas para a promoção de segurança alimentar e nutricional para a população de pré-escolares de baixa renda do país. Assim, a creche deve ser uma instituição pública que se propõe a desenvolver processos educativos e oferecer alimentação correta e equilibrada, dentro dos aspectos nutricionais que as crianças necessitam, tanto quantitativamente quanto qualitativamente, além de ser um ambiente seguro do ponto de vista sanitário16.

A mãe, seja porque trabalha, seja porque não dispõe de alimentos em casa, transfere parte da responsabilidade pelo cuidado da criança pequena para os profissionais da creche. Assim, o papel da creche passaria a ser o de amenizar as situações de insegurança alimentar e nutricional das crianças e de suas famílias17.

INFLUÊNCIA DO PROFESSOR NO ESTÍMULO A UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL Os temas Uso do lúdico como ferramenta importante para o estímulo a uma vida saudável e Brincadeiras de infância a serem retomadas, como elementos agregadores da atividade física são abordados pelos professores participantes da pesquisa.

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Uso do lúdico como ferramenta importante para o estímulo a uma vida saudável Para o grupo de professores, o uso do lúdico e de brincadeiras infantis com vistas ao estímulo de hábitos saudáveis de vida parece estar solidificado, mostrando domínio e amadurecimento das técnicas por parte deles, conforme mostram as falas a seguir: “Eu sempre digo pra eles assim, vamos turminha, vamos comer, vocês vão ficar bem saudáveis, vão ficar de bem. Vocês vão brincar, vão pular porque isso vai ajudar na atividade. [eles perguntam] E aí tia será que a gente vai brincar bastante com essa comidinha?” (PROF ZR).

A utilização de atividades lúdicas e pedagógicas em educação nutricional, realizadas em creches como estratégia para a construção do conhecimento, reafirma uma nova postura existencial, cujo paradigma é um novo sistema de aprender brincando, inspirando o lema de uma educação para além da instrução18. Assim, o uso da criatividade por meio do lúdico, o estímulo precoce à prática de exercícios físicos e à adoção de hábitos alimentares saudáveis apresentam-se como saídas viáveis para conter a epidemia de obesidade infantil, que cresce de forma silenciosa no Brasil e nos países da América Latina. Nesse sentido, a creche parece ser um local favorável para iniciar programas que visem prevenir o sobrepeso e a obesidade nas crianças, uma vez que elas passam boa parte do dia nesses ambientes.

Brincadeiras de infância a serem retomadas, como elementos agregadores da atividade física Os professores podem ter uma contribuição significativa nesse processo, principalmente no resgate de brincadeiras que ficaram esquecidas pela sociedade moderna.

A importância desse resgate não é só pelo fato de retornarem as brincadeiras, como nos velhos tempos, mas por incentivar o movimento físico, com gasto calórico, contribuindo, para a prevenção de distúrbios nutricionais, incluindo o sobrepeso e a obesidade. “É, brincadeiras antigas, nós estamos resgatando.” (PROF ZU).

A brincadeira, seja ela simbólica ou de regras, não tem apenas um caráter de diversão ou de passatempo que pode ser explorado pela escola e pelos professores. Pela brincadeira, a criança estimula e desenvolve uma série de aspectos que contribuem para o desenvolvimento

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individual e social do ser. Inicialmente, a brincadeira ajuda a desenvolver os aspectos físicos e sensoriais. Os jogos sensoriais, de exercício e as atividades físicas que são promovidas pelas brincadeiras, auxiliam a criança a desenvolver os aspectos referentes à percepção, habilidades motoras, força e resistência e até as questões referentes à termorregulação e controle de peso19.

Nesse sentido, a creche deve estimular a prática de brincadeiras, sejam elas antigas ou atuais.

INFLUÊNCIA

DOS

PRODUTOS

INDUSTRIALIZADOS

NOS

HÁBITOS

ALIMENTARES ATUAIS Nesta subseção Alimentação industrializada e influência da sociedade moderna e Alimentação industrializada e guloseimas oferecidas na porta da creche são questões que estiveram presentes nas falas dos professores.

Alimentação industrializada e influência da sociedade moderna As indústrias de alimentos, aproveitando de um nicho criado ao longo do século XX, têm ampliado seus produtos. Valendo-se das mais variadas técnicas de marketing, têm atingido todos os segmentos da sociedade, propagando ideias de facilidade e praticidade.

Estudos recentes ressaltam os aspectos da industrialização e do apelo visual da propaganda.

Assim, a indústria de alimentos tem investido em tais apelos visuais e na propaganda, gerando consequências sobre os hábitos alimentares e sobre a saúde das mães e das crianças. Isso pode ser facilmente verificado nos produtos e na divulgação dos alimentos infantis ou destinados às famílias20.

Nesse contexto, as crianças têm sido consideradas importantes nesse processo de conquista de novos clientes, uma vez que a propaganda nos meios de comunicação parece estar influenciando diretamente nos hábitos alimentares delas. Neste estudo, os professores falam desse problema, conforme descrito a seguir: “Eu acho... Não sei... A juventude e até as propagandas, acho que aquilo ali é o sistema. Acha que aquilo ali é o atual. E a criança que levar uma banana pra escola, as crianças vão zombar daquilo. É a questão da mídia, do refrigerante, do adolescente que gosta disso, não é?” (PROF ZU).

“Eu acredito que seja da mídia né? [referindo-se à influência de alimentos industrializados no comportamento das crianças]. (PROF ZR).

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A televisão, como um veículo de comunicação utilizado para o entretenimento, representa uma das maiores fontes de informação sobre o mundo disponível para todas as faixas de renda e pode influenciar, e muito, mudanças comportamentais em adultos e crianças. Diante da televisão, uma criança pequena pode aprender concepções errôneas sobre o que é um alimento saudável, uma vez que a maioria dos alimentos veiculados possui elevados teores de gorduras, óleos, açúcares e sal, o que não está de acordo com as recomendações de uma dieta saudável e balanceada, contribuindo para elevar o número de crianças com excesso de peso21.

Dessa forma, há demonstrações de que os comerciais televisivos influenciam o comportamento alimentar infantil e que o hábito de assistir à televisão está diretamente relacionado a pedidos, compras e consumo de alimentos anunciados pelos fabricantes.

Uma pesquisa22 mostra que a propaganda exibida diariamente na televisão favorece a escolha de alimentos não saudáveis pelas crianças, seduzindo-as e utilizando, por meio de estratégias publicitárias, mecanismos e valores que estimulam o consumo, para que a criança consiga satisfazer necessidades e desejos que vão além das características tangíveis dos produtos anunciados. Nesse sentido, os mecanismos de persuasão utilizados pelas empresas alimentícias, nas suas propagandas, apelam para elementos do imaginário infantil, tais como animais, brindes e personagens de referência para a criança. Dessa forma, as crianças podem estar sendo inconscientemente educadas para o consumo de alimentos não saudáveis, com os pais alheios aos riscos para a saúde dos seus filhos, e a carente regulamentação do setor por parte da legislação federal.

Alimentação industrializada e guloseimas oferecidas na porta da creche Como se não bastasse a influência da TV e dos meios de comunicação de massa na escolha das preferências alimentares das crianças, existe, ainda, a presença de pessoas autônomas, às vezes, até funcionários da escola, vendendo produtos industrializados e guloseimas na porta das creches. Nesse caso, mesmo com a oferta da merenda escolar gratuita, as crianças são conduzidas à ingestão de produtos industrializados, já que estão facilmente acessíveis na escola e não há restrição.

Essas informações foram apresentadas pelo grupo focal dos professores da zona rural: “[...] tem também alguma pessoa trabalhando na escola que quer vender, que tá ali exposta pra aquelas criança vê e aquelas criança, vendo aquela merenda diferente, o xilito, a bolacha recheada, o salgado, eles não vão querer aquela alimentação que vem na lancheirazinha. Eles já vão partir pra querer aquela

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merenda que tá sendo vendida na escola. Na escola que a gente trabalha, teve e tem vários problemas por conta disso [...]” (PROF ZR).

Neste sentido, é importante que a escola e a equipe de saúde da família responsável pela aquela área de atuação realizem a vigilância do espaço intra e extraescolar, cuja presença de cantinas escolares ou vendedores de guloseimas nas portas das escolas podem ser importantes fatores de sabotagem à alimentação saudável e adequada que é oferecida pela creche ou escola23.

PREVENÇÃO DA OBESIDADE INFANTIL NO AMBIENTE DAS CRECHES Duas questões são discutidas nesta seção: Formação de parcerias intersetoriais com vistas ao estímulo à alimentação saudável e Falta de investimentos em infraestrutura nas creches.

Formação de parcerias intersetoriais com vistas ao estímulo à alimentação saudável Desenvolver ações de prevenção e educação em saúde diante de problemas complexos, como a obesidade infantil, requer uma abordagem ampla e bem estruturada.

Dessa forma, as ações envolvendo elementos de educação e saúde poderiam dar excelentes resultados, pois haveria a união do saber técnico dos profissionais da saúde com a experiência dos professores no convívio com as crianças. No caso deste estudo, os professores compreendiam que essa pareceria era importante, inclusive referiram o programa já existente com essa finalidade, criado pelo Governo Federal, o Programa Saúde na Escola (PSE): “Já que tem esse Programa Saúde na Escola, tem, da Secretaria de Saúde, que tivesse essa prática na escola... essas visitas de médicos, de nutricionistas, alguém que nos auxiliasse quanto ao esporte, a prática de educação física. A gente trabalha, mas é meio aleatório, não se sabe se tá correspondendo, se tá certo.

Faz o que a gente pode, oferece o que tem. E que a gente tivesse uma assistência maior no que se refere à nutrição.” (PROF ZR).

Falta de investimentos em infraestrutura nas creches Os problemas de infraestrutura comprometem qualquer projeto que envolva prestação de serviços de qualidade na comunidade, tanto na área da educação como na saúde.

A existência de creches com espaços pequenos para um número grande de alunos, salas de aula

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minúsculas e com pouca ventilação, falta de espaço para a prática de atividades físicas é uma realidade facilmente encontrada nas creches que fizeram parte deste estudo. Na creche, esse problema agrava-se ainda mais por ser um empecilho para o desenvolvimento e a aprendizagem das crianças matriculadas.

“As condições lá, o senhor viu: a sala do pré-escolar funciona no lugar inadequado até pra estudar e imagina a questão da alimentação!” (PROF ZR).

Um pesquisador24, quando estudou o perfil das creches de porte médio no Sul do Brasil, mostrou o problema da falta de infraestrutura. As deficiências mais comuns nas creches públicas foi a falta de área para recreio coberto e brinquedos no recreio externo, situações muito semelhantes às encontradas nas creches visitadas durante a produção deste estudo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente estudo é relevante para a saúde pública, por buscar aprofundar o entendimento sobre um fenômeno que atinge as crianças em desenvolvimento. Para tanto, o estudo buscou, na sua gênese, conhecer e compreender, de forma aprofundada, como professores têm enfrentado as questões que envolvem a nutrição das crianças matriculadas em creches públicas, em especial, o sobrepeso e a obesidade. Dessa forma, por meio dos sujeitos entrevistados, pôde-se evidenciar diversos aspectos que poderão contribuir para o planejamento e a implementação de políticas públicas para o setor.

Entretanto, os resultados encontrados não podem ser generalizados para todas as creches públicas no Brasil, mas servirão de base para o entendimento do problema, haja vista que muitos municípios brasileiros apresentam uma estrutura organizacional e vivencial bastante similar à encontrada nesse município do Ceará.

Os professores afirmaram que, apesar de atribuírem maior responsabilidade aos pais, podiam compartilhar com eles ações de educação nutricional em conjunto com a creche.

Pôde-se constatar que existiam casos de comercialização de alimentos industrializados e guloseimas na porta das creches, apesar de haver a oferta da merenda escolar. Esse tipo de serviço acabava por boicotar todos os esforços da escola em querer oferecer uma comida mais adequada e saudável para as crianças. Desse modo, seria oportuno que a Secretaria de Educação do município adotasse medidas de controle para a comercialização desses produtos e orientasse os vendedores autônomos sobre a importância

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do respeito à alimentação servida no ambiente escolar como forma de proteção à saúde das crianças.

Neste estudo, a creche aparece como um lugar privilegiado para o desenvolvimento de programas que podem intervir nos condicionantes e nos fatores de risco para a obesidade infantil.

Ademais, o estudo concluiu que professores de creches públicas conheciam e percebiam o sobrepeso e a obesidade como problemas de saúde e reconheciam que simples ações que envolvessem a participação conjunta entre pais, professores e profissionais da saúde podiam ser de grande valia para o início de práticas alimentares e de vida mais saudáveis.

AGRADECIMENTOS À Fundação Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico (FUNCAP), pelo apoio financeiro, com a concessão de uma bolsa de estudos de mestrado.

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Álvaro Diógenes Leite Fechine, Márcia Maria Tavares Machado e Ana Cristina Lindsay.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Álvaro Diógenes Leite Fechine, Márcia Maria Tavares Machado e Ana Cristina Lindsay, Marly Augusto Cardoso, Carlos André Moura Arruda e José Arimatéa Barros Bezerra.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Álvaro Diógenes Leite Fechine e Carlos André Moura Arruda.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Álvaro Diógenes Leite Fechine e Márcia Maria Tavares Machado.

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Recebido: 13.2.2016. Aprovado: 4.4.2017. Publicado: xx.xx.2017.

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DOI: xxx

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ARTIGO DE REVISÃO

EDUCAÇÃO EM SAÚDE COMO ESTRATÉGIA PARA O CONTROLE DO DIABETES MELLITUS: REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA Valesca Patriota de Souzaa Eliane Maria Ribeiro de Vasconcelosb Resumo O diabetes mellitus destaca-se entre as doenças crônicas pelo significativo número de mortes que causa. Nesse cenário, a educação em saúde torna-se um elemento essencial, pois, além de contribuir para a redução desses números, intervém diretamente na melhoria da qualidade de vida dessas pessoas, possibilitando-lhes o direito de decidir as estratégias mais apropriadas para promover, manter e recuperar a saúde. O objetivo deste estudo foi analisar as evidências científicas disponíveis na literatura, para atualizar as informações sobre as práticas de educação em saúde no controle do diabetes mellitus, no período de 2006 a 2016. Trata-se de uma revisão integrativa. A seleção dos estudos foi realizada em quatro bases de dados: Base de Dados em Enfermagem, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, e a Cumulative Index to Nursing and Allied Heath Literature, resultando em doze artigos científicos. Os resultados mostraram a inserção da educação em saúde como uma ferramenta dialógica que permite a construção de conhecimentos, sendo considerada uma estratégia facilitadora no controle do diabetes mellitus.

Concluiu-se que que a educação em saúde é um método efetivo e proporciona vários benefícios para o usuário com diabetes, principalmente na construção do autocuidado consciente para o controle metabólico com qualidade de vida.

Palavras-chave: Educação em saúde. Promoção da saúde. Diabetes mellitus.

Enfermeira. Docente do curso de Enfermagem. Universidade Federal de Pernambuco. Vitória de Santo Antão, Pernambuco, Brasil. b Enfermeira. Docente do curso de Enfermagem e do Programa de Pós-graduação em Enfermagem. Universidade Federal de Pernambuco. Recife, Pernambuco, Brasil.

Endereço para correspondência: Universidade Federal de Pernambuco, Campus Vitória de Santo Antão. Curso de Enfermagem. Rua Alto do Reservatório, s/n, Bela Vista. Vitória de Santo Antão, Pernambuco, Brasil. CEP: 55608-680.

E-mail: valesca_patriota@hotmail.com a

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HEALTH EDUCACION AS A STRATEGY FOR THE CONTROL OF DIABETES MELLITUS: INTEGRATIVE LITERATURE REVIEW Abstract Diabetes mellitus stands out among the chronic diseases by the significant number of deaths it causes. In this scenario, health education becomes an essential element because, in addition to contributing to the reduction of these numbers, intervenes directly in improving the quality of life of these people, allowing them the right to decide the most suitable strategies to promote maintain and regain health. The objective of this study was to analyze the scientific evidence available in the literature, to update the information on the practice of health education for the control of diabetes mellitus in the period from 2006 to 2016. It is an integrative review.

The selection of the studies was based on four databases: Database on Nursing, Latin American literature and Caribbean Center on health sciences, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online and the Cumulative Index to Nursing and Allied Heath Literature, resulting in 12 scientific articles. The results showed the integration of health education as a dialogical tool that allows the construction of knowledge, considered as an advisory strategy in the control of diabetes mellitus. In conclusion, health education is an effective method and provides several benefits to the user with diabetes, especially in the construction of the conscious self-care for metabolic control with quality of life.

Keywords: Health education. Promotion of health. Diabetes mellitus.

EDUCACIÓN DE LA SALUD COMO UNA ESTRATEGIA PARA CONTROLAR LA DIABETES MELLITUS: REVISIÓN INTEGRADORA DE LA LITERATURA Resumen La diabetes mellitus se destaca entre las enfermedades crónicas por el gran número de muertes que provoca. En este escenario, la educación para la salud se convierte en un elemento esencial, porque, además de contribuir a la reducción de estos números, interviene directamente en la mejora de la calidad de vida de estas personas, permitiéndoles el derecho de decidir las estrategias más adecuadas para promover, mantener y recuperar la salud. El objetivo de este estudio fue analizar la evidencia científica disponible en la literatura, para actualizar la información sobre la práctica de la educación para la salud en el control de la diabetes mellitus en el período comprendido entre 2006 y 2016. Tratase de una revisión

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integradora. La selección de los estudios fue realizada por medio de cuatro bases de datos: Base de Datos de Enfermería, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de Salud, Análisis de Literatura Médica y Sistema de Recuperación en Línea y el Índice Acumulativo de Enfermería y Literatura de Ciencias de la Salud, resultando en 12 artículos científicos.

Los resultados mostraron la integración de la educación para la salud como una herramienta dialógica que permite la construcción del conocimiento, siendo considerada una estrategia facilitadora en el control de la diabetes mellitus. Se concluyó que la educación en salud es un método efectivo y proporciona varios beneficios para el usuario con diabetes principalmente en la construcción del autocuidado consciente para el control metabólico con calidad de vida.

Palabras clave: Educación en salud. Promoción de la salud. Diabetes mellitus.

INTRODUÇÃO A educação sanitária surgiu pela primeira vez em uma conferência internacional nos Estados Unidos, em 1919, que tratava sobre os princípios básicos de higiene, fortalecendo-se com as novas descobertas da bacteriologia e da imunologia1. No Brasil, surgiu no início do século XX para combater as epidemias das doenças infectocontagiosas com utilização de campanhas de caráter biologista e mecanicista2.

Na década de 70, o relatório de Lalonde, de 1974, sobre o estado de saúde dos canadianos, o relatório de Richmond, de 1979, sobre o estado de saúde nos Estados Unidos e a declaração de Alma-Ata, de 1978, foram os três marcos para a mudança no conceito do processo saúde-doença, que culminaram com a priorização de medidas preventivas e educativas visando mudanças comportamentais no estilo de vida2-3. A promoção da saúde é praticada por meio da educação em saúde, que segue o princípio de transformar a realidade social com a busca da melhoria da qualidade de vida dos usuários4. A prática educativa baseada na troca de saberes populares ou científicos aumenta o conhecimento dos indivíduos, estimulando o respeito da autonomia do sujeito ao cuidado de sua saúde, além do envolvimento de toda a população proporcionando mudanças que beneficiam toda a comunidade5-6.

A educação em saúde é fundamental para as intervenções preventivas em âmbito comunitário que conduzam à saúde da população e seja substancial ao desenvolvimento de uma metodologia condizente com o modelo de atenção às doenças crônicas7. Entre essas, destaca-se o diabetes mellitus que, conforme a Organização Mundial de Saúde8, afeta a cerca de 422 milhões de pessoas em todo o mundo. Em 2012, 1,5 milhão de mortes foram diretamente causadas por essa doença8. Portanto, a educação em saúde torna-se um elemento essencial na

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redução desses números, além de intervir diretamente na melhoria da qualidade de vida desses usuários, sendo possível o direito de decidir as estratégias mais apropriadas para promover, manter e recuperar a saúde9.

Vale ressaltar que a educação em saúde constitui-se em uma ferramenta que os profissionais de saúde, entre eles os enfermeiros, devem adotar com vistas ao atendimento integral ao usuário com diabetes mellitus. Ao tornar possível introduzir, no tratamento desses pacientes, oportunidades de reflexão sobre saúde, práticas de cuidados e mudanças de costumes, constitui-se em forte elemento para manutenção do controle metabólico10. Dessa forma, o profissional de saúde, em particular o enfermeiro, deve trabalhar a promoção da saúde por meio de metodologias ativas de educação em saúde, pois desperta a responsabilidade dos cidadãos sobre sua qualidade de vida11.

O processo educativo tem por finalidade aumentar o nível de conhecimento dos usuários para o manejo da doença e despertar nesses indivíduos a importância do autocuidado.

Tais medidas têm atribuído um impacto positivo para a motivação do paciente no seguimento alimentar, incremento da atividade física, autocuidado em relação aos pés, realização regular da glicemia capilar no domicílio, prevenção dos episódios de hipoglicemia e das complicações crônicas, na perspectiva de alcançar um bom controle metabólico e, consequentemente, uma vida mais saudável12.

Ainda nesse aspecto, a necessidade de desenvolver atividades de ensino e práticas educativas de saúde direcionadas à pessoa com diabetes mellitus, centradas na disponibilização do conhecimento e atitude frente à doença, está intimamente relacionada à manutenção da qualidade de vida, pois, com a utilização desses artifícios, poderá promover a independência do indivíduo na condução do tratamento13.

Diante do exposto, a partir do momento em que o usuário está inserido em um programa de educação em saúde, será possível, junto com a equipe multiprofissional que o assiste, buscar estratégias efetivas que o auxiliem a manejar a doença. Sendo assim, disponibilizar a educação em saúde como estratégia no controle do diabetes mellitus é dos mais importantes investimentos em longo prazo que a sociedade pode oferecer, já que os custos da saúde dos indivíduos, desencadeados pelas complicações da doença, são enormes14-15.

Este trabalho torna-se relevante por constituir uma oportunidade de conhecer diferentes práticas de educação em saúde que podem ser desenvolvidas junto aos usuários com diabetes, repensando a prática multiprofissional frente a essa clientela, tendo por base as evidências científicas trazidas pela literatura, para, assim, reconhecer a amplitude da educação em saúde na vida dos usuários com diabetes mellitus. Além disso, contribui de maneira

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significativa para o planejamento da atuação profissional, para que venha ao encontro da realidade do cliente.

Dentro dessas perspectivas, o objetivo deste artigo foi analisar as evidências científicas disponíveis na literatura, para atualizar as informações sobre as práticas de educação em saúde no controle do diabetes mellitus, no período de 2006 a 2016.

MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um artigo de revisão integrativa da literatura. Esta metodologia, considerada uma técnica de pesquisa que reúne e sintetiza o conhecimento científico produzido, aponta lacunas ainda não identificadas que precisam ser aprimoradas com a realização de novos estudos16.

Nesta revisão foram operacionalizadas seis etapas: elaboração da questão norteadora; seleção dos estudos primários; identificação das características do estudo e extração dos dados; avaliação dos estudos primários; análise e interpretação dos resultados; apresentação da revisão. A questão norteadora para a elaboração da presente revisão foi: Qual a produção científica sobre educação em saúde em usuários com diabetes mellitus?

A coleta de dados ocorreu nas seguintes bases de dados: Base de Dados em Enfermagem (BDENF), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e a Cumulative Index to Nursing and Allied Heath Literature (CINAHL). Empregaram-se os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): educação em saúde, diabetes mellitus e enfermagem.

Para composição da amostra, foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: artigos científicos que retratam a educação em saúde para usuários com diabetes mellitus; ser artigo original indexado nas bases de dados BDENF, LILACS, MEDLINE e CINAHL; artigo publicado entre 2006 e 2016; nos idiomas português, inglês e espanhol. Como critérios de exclusão instituiu-se: trabalhos no formato de tese, dissertação, livro ou capítulo de livro, editorial, matéria de jornal, revisão integrativa ou sistemática da literatura, carta ao editor, estudo reflexivo e relato de experiência; e estudos que não respondessem ao objetivo da revisão.

A coleta de dados foi realizada em setembro do ano de 2016, em pares, com a finalidade de padronizar a sequência de descritores e de seus cruzamentos nas bases de dados.

Em seguida, aconteceram separadamente. Os resultados foram comparados, para identificar possíveis discordâncias e corrigir algum erro que pudesse ter ocorrido nessa etapa.

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RESULTADOS Na etapa de seleção dos estudos, foi realizada leitura minuciosa do título e do resumo das 7.330 publicações encontradas. Foram excluídas 7.297. Destas 7.276, em virtude de não abordarem a temática do estudo; 3 por indisponibilidade de acesso por rede privada virtual ou por comutação bibliográfica; 1 correspondeu a tese; 1 editorial; 2 relatos de experiência; 5 constituíram revisão integrativa ou sistemática da literatura; e 9 por estarem repetidas. Os artigos encontrados em mais de uma base de dados foram catalogados uma única vez (Tabela 1).

Tabela 1 – Publicações sobre educação em saúde em indivíduos portadores de diabetes mellitus. Recife, Pernambuco, Brasil – 2006-2016 Bases de Dados

Cruzamentos BDENF

LILACS

MEDLINE

CINAHL

19

7

185

48

Diabetes mellitus AND Educação em saúde

9

26

1.401

202

Diabetes mellitus AND Enfermagem

83

64

3.645

1.641

Total

111

97

5.231

1.891

Diabetes mellitus AND Educação em saúde AND Enfermagem

Fonte: Elaboração própria.

As 33 publicações restantes tiveram a leitura completa do texto e 21 artigos foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão. A amostra final foi constituída por 12 artigos originais (Tabela 2).

Tabela 2 – Publicações selecionadas sobre educação em saúde em indivíduos portadores de diabetes mellitus. Recife, Pernambuco, Brasil – 2006-2016 Bases de dados BDENF LILACS

Publicações encontradas

Seleção com base na leitura do título e do resumo

Amostra final após leitura do texto completo

111

6

2

97

6

4

MEDLINE

5.231

12

3

CINAHL

1.891

9

3

Total

7.330

33

12

Fonte: Elaboração própria.

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No BDENF utilizaram-se os cruzamentos de 3 descritores localizado no DeCS, em português: “diabetes mellitus” AND “educação em saúde” AND “enfermagem”, onde foram encontrados 19 resultados. Em seguida o cruzamento foi feito com 2 descritores, “diabetes mellitus” AND “educação em saúde” obtendo-se 9 resultados. Por último, realizou-se o cruzamento com 2 descritores, “diabetes mellitus” AND “enfermagem”, encontrando-se 83 resultados, totalizando 111 publicações. Destas, 2 corresponderam aos critérios para a amostra, sendo em português e situadas nos anos de 2006 e 2007.

No LILACS aplicou-se o cruzamento de três descritores localizados no DeCS, em português: “diabetes mellitus”, “educação em saúde” e “enfermagem”. Foram encontrados 7 resultados. Em seguida o cruzamento foi feito com 2 descritores, “diabetes mellitus” AND “educação em saúde” obtendo-se 26 resultados. Por último, realizou-se o cruzamento com 2 descritores, “diabetes mellitus” AND “enfermagem”, e foram encontrados 64 resultados, totalizando 97 publicações. Foram selecionadas para compor a amostra 4, sendo todas em português e situadas entre 2009 a 2013.

No MEDLINE/BVS os cruzamentos envolveram 3 palavras, como descritor do assunto localizado no DeCS, em inglês: “diabetes mellitus” AND “health education” AND “nursing”. Dessa forma, foram encontrados 185 resultados. Em seguida o cruzamento foi realizado com 2 descritores “diabetes mellitus” AND “health education” obtendo-se 1.401 resultados, logo após com mais 2 descritores “diabetes mellitus” AND “nursing”, e foram localizados 3.645, totalizando 5.231 publicações. Foram selecionadas. como parte da amostra. três, todas em inglês, situadas entre os anos de 2009 e 2014.

No CINAHL utilizaram-se os cruzamentos de três descritores localizados no DeCS, em inglês: “diabetes mellitus” AND “health education” AND “nursing”, resultando em 48 publicações. Em seguida foi realizado o cruzamento com “diabetes mellitus” AND “health education”, obtendo-se 202 resultados. Para finalizar, foi realizado o cruzamento com “diabetes mellitus” AND “nursing”, que resultou em 1.641 publicações. Destas 3 foram selecionadas para compor a amostra, sendo todas em inglês, situadas entre os anos de 2009 e 2014. Sendo assim, 4 trabalhos foram encontrados na base de dados LILACS, 3 na MEDLINE, 3 na CINAHL e 2 na BDENF, conforme descrito na Tabela 2.

Após a primeira análise dos dados, no tocante ao período, o ano de 2009 foi o que obteve maior número de publicações sobre a temática, com quatro artigos, seguido do ano de 2014, com três artigos. Nos demais anos foram encontrados de um a dois cada. Outro aspecto de destaque refere-se à área de atuação dos autores dos artigos científicos selecionados para a presente revisão integrativa: seis são de autoria de enfermeiros, três de estudantes de graduação

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em enfermagem, dois têm, entre seus autores, somente médicos, e um tem, entre seus autores, psicólogos e enfermeiros. Em relação ao tipo de revista, sete artigos foram publicados em revista de enfermagem geral, um em revista médica, e quatro em revistas de outras áreas da saúde.

Com relação ao local de realização do estudo, pôde-se perceber que seis foram realizados em serviços públicos de atenção primária à saúde, quatro em instituições de ensino, e dois em instituições hospitalares. Cabe destacar que nove estudos foram desenvolvidos no Brasil, um no Norte do continente africano (Sudão), um na Alemanha, e um nos Estados Unidos da América.

Quanto ao delineamento metodológico das publicações elencadas para esta revisão, cinco estudos seguiram a abordagem qualitativa, quatro a abordagem quantitativa, dois estudos quase experimentais e um informou ser do tipo descritivo exploratório.

Para a síntese e posterior discussão da análise dos artigos científicos selecionados, foi utilizado um quadro sinóptico, que contemplou os aspectos autoria, base de dados, objetivo, método e resultados, de 12 artigos científicos que atenderam rigorosamente aos critérios de inclusão e exclusão apresentados, correspondendo ao objetivo proposto na presente investigação (Quadro 1).

Quadro 1 – Síntese dos estudos que apresentaram educação em saúde em indivíduos portadores de diabetes mellitus (continua)

Autores/Base de dados Zanetti ML, Otero LM, Biaggi MV, Santos MA, Péres DS, Guimarães FPM18 BDENF

Rêgo MAB, Nakatani AYK, Bachion MM19 BDENF

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Objetivo

Método

Resultados

Descrever a satisfação dos pacientes diabéticos com as informações recebidas e a assistência oferecida após a implementação do programa educativo.

Estudo do tipo descritivo transversal, realizado em abril de 2005, no Centro Educativo de Enfermagem para Adultos e Idosos (CEEAI) da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP-USP).

Em relação às informações recebidas durante o atendimento, os pacientes referiram que atenderam às suas necessidades.

Avaliar uma proposta de educação para a saúde junto aos portadores de diabetes, utilizando uma aproximação entre os pressupostos da metodologia da problematização e o referencial teórico da educação libertadora de Paulo Freire.

Pesquisa avaliativa processual, com abordagem qualitativa, em que a produção de conhecimento ocorre por meio do método do diálogo.

A atividade educativa dialógica foi capaz de contribuir para o despertar do potencial reflexivo, crítico e criativo do grupo.

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Quadro 1 – Síntese dos estudos que apresentaram educação em saúde em indivíduos portadores de diabetes mellitus (continuação)

Autores/Base de dados Chagas IA, Camilo J, Santos MA, Rodrigues FFL, Arrelias CCA, Teixeira CRS et al.12 LILACS

Faria HTG, Veras VS, Xavier ATF, Teixeira CRS, Zanetti ML, Santos MA13 LILACS

Almeida SP, Soares SM20 LILACS

Rodrigues FFL, Zanetti ML, Santos MA, Martins TA, Sousa VD, Teixeira CRS25 LILACS Awouda FOM, Elmukashfi TA, Al-Tom SAH15 MEDLINE

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Objetivo

Método

Resultados

Descrever as características sociodemográficas e clínicas e analisar o conhecimento de pacientes com diabetes mellitus sobre o tratamento após cinco anos do término de um programa educativo.

Estudo transversal realizado em um serviço de atenção primária de uma cidade do interior paulista, no período de setembro a dezembro de 2010. A população foi constituída pelos 54 pacientes com DM que participaram do programa de educação em diabetes.

Um programa de educação sistematizado em diabetes mellitus pode ter efeitos duradouros na aquisição de conhecimentos pelos pacientes.

Avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde de pessoas com diabetes mellitus, antes e após participação em um programa educativo de cinco meses.

Estudo quase-experimental, em que participaram 51 sujeitos, com predomínio do sexo feminino (56,9%), média e desvio-padrão de 57,65 ± 11,44 anos de idade, em um serviço de atenção primária no interior paulista, em 2008.

Os resultados mostraram melhora discreta em quase todos os domínios, embora apenas o estado geral de saúde antes (63,96 ± 19,03) e após (70,59 ± 17,82) o programa educativo tenha apresentado diferença estatisticamente significativa t (50) = -2,16, p < 0,05.

Abordar o espaço de aprendizagem e transformação, e fazer algumas reflexões sobre a aprendizagem em grupo vivenciada pela pessoa diabética apoiada no referencial teórico de Pichon-Riviére.

Estudo etnográfico desenvolvido junto a treze pessoas diabéticas participantes de grupo de uma Unidade Básica de Saúde da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, Minas Gerais.

A realização de atividades lúdicas no espaço do grupo tem contribuído para a motivação da pessoa no que se refere à sua participação no grupo, à busca do aprendizado e à discussão das questões referentes ao diabetes.

Verificar conhecimentos e atitudes de pessoas com diabetes mellitus que participavam de um programa de educação para o autocuidado em diabetes.

Estudo transversal, realizado em um centro de pesquisa e extensão universitária brasileiro, no período de março a novembro de 2007.

Em relação ao conhecimento em diabetes, os pacientes têm conhecimento e compreensão acerca da doença. Quanto à atitude, encontre-se dificuldade no enfrentamento da doença.

Determinar os efeitos da educação em saúde em pacientes diabéticos no controle e melhoria do estado de saúde.

Estudo quase-experimental, tendo como população alvo pacientes diabéticos que participaram dos centros de saúde do diabético para receber tratamento.

Os pacientes ganharam mais conhecimento após a implementação do programa, particularmente em áreas de natureza e sinais e sintomas da doença, sinais e sintomas de hipo e hiperglicemia, causas e sinais de alerta de problemas nos pés, cuidados com os pés e a importância dos exercícios.

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Quadro 1 – Síntese dos estudos que apresentaram educação em saúde em indivíduos portadores de diabetes mellitus (conclusão)

Autores/Base de dados Schäfer I, Pawels M, Küver C, Pohontsch NJ, Scherer M, Bussche HVD et al.29 MEDLINE

O’Dell KJ, O’Dell ML, Taylor JL26

MEDLINE

Santos MA, Péres DS, Zanetti ML, Otero LM, Teixeira CRS14 CINAHL

Pereira FRL, Torres HC, Cândido NA, Alexandre LR21 CINAHL

Torres HC, Santos LM, Cordeiro PMCS22 CINAHL

Objetivo

Método

Resultados

Analisar a educação em diabetes, a fim de identificar as barreiras na participação e desenvolver estratégias para melhorar a educação do paciente.

Estudo qualitativo, em que se realizaram entrevistas semiestruturadas face a face com 14 pacientes.

As entrevistas renderam quatro tipos de barreiras: influência do médico, bom estado de saúde, prevenção e recusa e aspectos de conhecimento e atividades dos pacientes.

Avaliar o impacto de uma intervenção educativa em sessão única no grupo de diabéticos.

Pesquisa-ação, em que os participantes eram pacientes adultos com diabetes que participaram de uma única visita na sessão de educação e ofereceu-se para participar do estudo.

Houve um aumento significativo do pré-teste para a pontuação do conhecimento em diabetes no pós-teste imediato.

Descrever as expectativas de pacientes diabéticos antes de sua inserção em um programa de educação em diabetes e identificar os ganhos e/ou benefícios percebidos após sua implementação.

Estudo descritivo e exploratório, realizado em um centro de pesquisa e extensão universitária de uma cidade do interior paulista, no ano de 2005.

Os resultados indicaram convergência entre as expectativas iniciais e os benefícios percebidos após a realização do programa educativo.

Descrever as estratégias de educação individual e em grupo na promoção do autocuidado quanto ao diabetes mellitus.

Estudo descritivo, realizado com 46 pessoas com diabetes tipo 2 em seguimento no Programa Educativo do Hospital-Escola. O acompanhamento do processo educativo ocorreu por seis meses, durante o ano de 2008.

A técnica de grupos operativos permite o compartilhamento de informações com outras pessoas e a troca das experiências vivenciadas com a doença.

Compreender a visita domiciliária como estratégia educativa em saúde para orientar as práticas do autocuidado aos portadores de diabetes mellitus tipo 2.

Pesquisa qualitativa utilizando 25 visitas domiciliárias a portadores de diabetes mellitus que não compareceram ao programa educativo em diabetes da unidade básica de saúde.

Emergiram quatro categorias temáticas: Sentimentos; Conhecimento sobre a doença; Seguimento do plano alimentar e atividade física; e Barreiras para o autocuidado.

Fonte: Elaboração própria.

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DISCUSSÃO A discussão acerca da educação em saúde como estratégia para o controle do diabetes mellitus demonstrou diversas interfaces, sintetizadas em dois eixos para explanação dos conteúdos expostos e extraídos dos estudos investigados – “Eixo 1 – Estratégias de educação em saúde para o controle do diabetes mellitus” e “Eixo 2 – Conhecimento e atitudes dos usuários com diabetes mellitus após a participação em programas educativos”, conforme descrito a seguir.

EIXO 1 – ESTRATÉGIAS DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE PARA O CONTROLE DO DIABETES MELLITUS Neste eixo, serão apresentadas as principais estratégias de educação em saúde utilizadas no controle do diabetes mellitus no período compreendido entre 2006 e 2016.

A educação em saúde para o automanejo do doente crônico tem o intuito de melhorar o controle metabólico, prevenir as complicações agudas e crônicas, além de melhorar a qualidade de vida com custos razoáveis18.

Ressalta-se que, entre os resultados explicitados nesta categoria, estudos13,19-22 sobre as estratégias de educação em saúde fornecida aos usuários com diabetes mellitus apontam para o desenvolvimento de práticas educativas preconizadas numa vertente dialógica, emancipadora e participativa, como estratégia de estimular a participação efetiva dos usuários nas ações educativas. Ao privilegiar esses aspectos, tais estudos contemplam a educação problematizadora / libertadora de Paulo Freire, que afirma a importância da motivação da pessoa no processo de aprendizagem, e que essa ocorre em um processo dinâmico de ação de um sujeito, que é um ser de relações, um ser social20.

Neste eixo, identificou-se que diferentes estratégias de educação em saúde vêm sendo incorporadas ao manejo do diabetes mellitus, para o alcance do bom controle metabólico.

Isso se reflete em ações efetivas no tratamento do diabetes mellitus, de modo divergente do modelo tradicional da educação. Ao ir além de uma abordagem diretiva, amplia-se na direção de uma práxis construtiva, com vistas a potencializar a autonomia do indivíduo.

Como ferramenta para a realização das ações de educação em saúde, as tecnologias educativas vêm contribuindo para produção de conhecimentos a serem socializados, visando transformar uma interpelação empírica em científica, que atenda às necessidades de um grupo social, com vistas a solucionar os problemas identificados entre os grupos que demandam maior atenção23. Outros estudos apontam ainda para a facilitação do acesso e desenvolvimento dos centros educativos para diabéticos, com a introdução de vídeos educativos, fitas de áudio,

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materiais impressos e eletrônicos como métodos efetivos no comprometimento, adesão e fortalecimento do vínculo dos clientes com os programas educativos15,20.

Nessa perspectiva, estudo realizado em indivíduos com diabetes mellitus, com o objetivo de identificar as estratégias utilizadas nas ações educativas em saúde, afirmou que a abordagem educativa não se deve restringir à transmissão de conhecimento. Esta deve motivar ou sensibilizar a população, atentando para o processo de mudança e, assim, favorecer a adesão desses usuários ao autocuidado, mantendo o desenvolvimento de ações com temas centrados nas perspectivas e anseios dessas pessoas24.

Ainda nessa perspectiva20, estudo revela que a educação em saúde pode contribuir para a redução dos índices glicêmicos em indivíduos com valores acima da normalidade. Afirma ainda, que a abordagem educativa, por meio da modalidade grupal, é considerada a mais adequada para a saúde pública, por atingir maior número de indivíduos, além de favorecer o fortalecimento do vínculo dos usuários diabéticos com seus familiares, com a comunidade e com os profissionais de saúde.

Assim sendo, na maioria dos estudos13-15,19-21,25-26 analisados na presente revisão integrativa, a abordagem grupal teve predominância em relação à individual e destacou a educação em grupo como um espaço mobilizador nos processos de interação, além de ser significativa na construção do conhecimento e no fortalecimento da atitude das pessoas que convivem com diabetes mellitus.

Entretanto, a visita domiciliar, mesmo sendo uma abordagem individual ao doente crônico, surge como uma estratégia eficiente de educação em saúde para o autocuidado em diabetes. Estudo22 qualitativo realizado em Belo Horizonte, Minas Gerais, mostra que a visita domiciliar torna-se uma alternativa para adesão dos usuários aos programas educativos, com a utilização de instrumentos lúdicos, como o mapa de conversação, facilitando o entendimento do paciente e o seu envolvimento por meio da valorização do diálogo e da troca de experiências e saberes. Sendo assim, a visita domiciliar pode ser vista como ferramenta metodológica que deve ser estudada e trabalhada, a fim de aumentar a viabilidade de acesso dos usuários aos programas de educação em saúde, promovendo o direcionamento desses clientes quanto à realização do autocuidado.

Entre outras práticas educativas utilizadas nos estudos analisados, destaca-se o método do diálogo no seguimento das dinâmicas lúdicas e o compartilhamento de experiências entre os usuários, proporcionando a aprendizagem por meio da leitura crítica da realidade, que leva o sujeito a refletir sobre a atual situação e a buscar os meios possíveis para modificá-la, assumindo uma participação ativa no processo educativo e no controle da doença.

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Ainda em relação às práticas educativas, estudo27 investigou a aplicação de um modelo de educação interativa, segundo o qual os pacientes eram estimulados a raciocinar e racionalizar sobre um assunto e, posteriormente, debatê-lo, refletindo sobre as situações cotidianas, obtendo como resultado o aumento do nível de conhecimento e de controle da doença.

Tendo em vista que a utilização de estratégias educativas, por sua vez, permite o compartilhamento de informações de forma clara e interativa, sendo capaz de estimular a consciência crítica dos usuários a respeito da sua condição de vida e saúde, estudo pôde inferir que a participação ativa da população com diabetes mellitus em programas de educação em saúde é o elemento essencial para manutenção do bom controle metabólico28.

EIXO 2 – CONHECIMENTO E ATITUDES DOS USUÁRIOS COM DIABETES MELLITUS APÓS A PARTICIPAÇÃO EM PROGRAMAS EDUCATIVOS Neste eixo, aborda-se como o conhecimento e a atitude adquirida nos programas de educação em saúde podem influenciar na manutenção do controle metabólico. Entre as publicações inseridas neste eixo, estudos12,14-15,18,26-27,29 descrevem que, para a educação efetiva em diabetes, é necessário treinamento, conhecimento, habilidades pedagógicas, capacidade de comunicação e de escuta, compreensão e capacidade de negociação pela equipe multiprofissional de saúde junto ao cliente, para o alcance de atitudes frente à doença, vislumbrando a prevenção de complicações por meio do autocuidado realizado pelo doente crônico.

O enfermeiro foi identificado como sujeito atuante no processo educativo em dez amostras selecionadas para a presente revisão. Vale destacar que as bases teóricas medeiam o cuidado de enfermagem com a promoção de uma prática humanizada, com o olhar holístico para o indivíduo com diabetes. Sendo assim, o profissional capacitado deve ter um conhecimento profundo e significativo da pessoa com a doença e da diversidade dos contextos socioculturais que estão presentes nesse processo. Essa conduta estabelece nova relação profissional-usuário, de forma a comtemplar o empoderamento do indivíduo, a criação de vínculos, a interdisciplinaridade e o fortalecimento da gestão local, aspectos congruentes com as políticas públicas direcionadas para a necessidade de saúde da população30.

O diabetes mellitus, por ser uma doença crônica, requer do indivíduo a capacidade para o autocuidado, desencorajando a acomodação e discutindo as opções de tratamento com vistas à mudança da realidade evidenciada por ele31. Nessa linha de entendimento, é evidente a dificuldade de se articular mudanças e manter o estilo de vida dos pacientes com diabetes mellitus. Ressalta-se que o processo educativo deve ser um produtor de cuidado em saúde,

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tendo como característica a continuidade na intenção de certificar o conhecimento adquirido pelo usuário, sendo ainda pautado por uma abordagem horizontal que permita a concretização de ações adequadas ao estilo de vida do cliente32.

Em relação aos estudos incluídos nesta revisão, pesquisa12 realizada em um serviço de atenção primária no interior paulista, que teve como objetivo analisar o conhecimento de pacientes com diabetes mellitus participantes de um programa educativo, constatou que, decorridos cinco anos após a participação no programa educativo, houve retenção da maior parte dos conhecimentos ministrados. Outro estudo27, em consonância com o estudo anterior, ao avaliar o conhecimento dos usuários com diabetes mellitus, após uma única participação em programa educativo, revelou aumento do nível de conhecimento e diminuição dos níveis de HbA1c. Tais evidências assinalam a importância de programas de educação em saúde dirigidos aos usuários com diabetes mellitus e a capacidade de elevar o conhecimento dessas pessoas e, assim, direcioná-las para a manutenção do controle metabólico.

Com relação à avaliação da atitude, estudo30 qualitativo realizado na cidade de Hamburgo, Alemanha, por meio de entrevistas semiestruturadas face a face, ao avaliar a atitude dos pacientes frente à doença, relatou que eles enfrentam barreiras para a tomada de decisão no tratamento, entre as quais se destacam: influência do médico, bom estado de saúde, prevenção e recusa, aspectos de conhecimento e atividades diárias. Esses fatores podem gerar fragilidades no seguimento do tratamento. Dessa forma, é de extrema importância que o profissional de saúde que assiste esse cliente faça uso das suas habilidades cognitivas e afetivas, desmistificando a ideia de que o tratamento interromperá o seguimento de suas atividades diárias, de modo que ele possa ter atitudes pertinentes frente à doença.

A participação dos usuários com diabetes mellitus nos diversos tipos de intervenções educativas contribui de forma efetiva na melhoria da qualidade de vida12-13. Entretanto, estudo que avaliou o efeito das diferentes modalidades de intervenções educativas para o autocuidado de usuários com diabetes mellitus encontrou que a efetividade do processo de aprendizagem depende do comprometimento desses indivíduos para o autocuidado, da vontade de aprender, do apoio familiar, vínculo com a equipe, situações financeiras, influências culturais, além de crenças e atitudes em relação à saúde33.

Outro aspecto relevante evidenciado nos resultados foi em relação ao tempo de contato entre o educando e o educador. Considerou-se aconselhável o reforço contínuo dos ganhos auferidos nas ações educativas, com base em um processo educacional permanente para assegurar a consolidação do conhecimento adquirido. Esses achados corroboram os de outro estudo34 que afirma que o efeito da educação diminui com o tempo e é proporcional ao

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tempo de exposição. Sendo assim, reforços e maior tempo de contato com o educador devem ser considerados no planejamento de um programa educativo.

As ações de educação em saúde são baseadas nos conceitos da teoria educacional e comportamental, objetivando a melhoria das condições de vida e de saúde de toda a população. É um modelo assistencial que, ao abranger as reais necessidades do indivíduo e levar em consideração seu cotidiano de vida, contempla os espaços onde são vivenciados os principais problemas de saúde34. Em dois estudos analisados12,21 os vários níveis de atenção de educação continuada estão presentes, envolvendo a comunidade, os serviços de saúde e os profissionais, compreendendo toda a rotina local por meio do envolvimento com os sujeitos participantes da ação, em uma abordagem ativa bidirecional, na qual ocorre o compartilhamento de informações para ambas as partes envolvidas.

Quanto à participação da família no cuidado do indivíduo com diabetes mellitus ainda é minoria. A educação em saúde, como já foi exposto, é essencial ao cuidado do indivíduo com diabetes, mas, para as ações serem efetivas, é necessário o envolvimento entre os profissionais, as pessoas com o agravo e seus familiares. Ao considerar a participação familiar no processo educativo, esse modelo de educação em saúde permite um conhecimento ampliado sobre como lidar com o diabetes nos seus diferentes aspectos35.

Ademais, apesar de o diabetes mellitus envolver uma imensa variedade de aspectos biológicos, sociais, culturais, psicológicos e econômicos, entre os artigos selecionados a educação em saúde está presente como elemento-chave para um controle metabólico adequado. Dessa forma, o profissional de saúde deve estar ciente do ambiente do paciente, e ser capaz de correlacionar a teoria com a prática clínica, colocando-se como sujeito facilitador do processo educativo, contribuindo para a apreensão de conhecimentos novos e ressignificação dos já existentes, a depender da realidade vivenciada pelos individuos36.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Constata-se que o diabetes mellitus, por ser uma doença crônica, acaba causando um grande impacto na vida do indivíduo, que necessita do seguimento adequado do tratamento, com práticas que visem o cuidado integrado e de qualidade, para evitar complicações crônicas, as quais afetam diretamente a realização das atividades do cotidiano dessas pessoas.

Em face de tais aspectos, as práticas de educação em saúde realizadas pelos profissionais de saúde, descritas na literatura pesquisada, enfocam a educação em saúde como estratégia para o fortalecimento do usuário na tomada de decisão. Na busca das evidências científicas disponíveis, sobre as práticas educativas para o diabetes mellitus, pôde-se concluir

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que a educação em saúde é um método efetivo e proporciona vários benefícios para o usuário com diabetes, principalmente na construção do autocuidado consciente para o controle metabólico com qualidade de vida.

Dentre as limitações do presente estudo, identifica-se a fragilidade no planejamento de metas e no enfrentamento de barreiras para o desenvolvimento de programas de educação em saúde, uma vez que as informações supracitadas estão relacionadas à participação efetiva e duradoura do indivíduo no programa, sendo ainda vinculada a mudanças de comportamento para o autocuidado desses usuários. Sugere-se, então, que o profissional de saúde, além de buscar alternativas para superar essas limitações, formule ações que sensibilizem o usuário sobre os fatores de risco e considere-o como sujeito cognoscente de sua condição, estimulando a autonomia, a produção conjunta do conhecimento e, por conseguinte, a condução dos processos educativos.

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Valesca Patriota de Souza e Eliane Maria Ribeiro de Vasconcelos.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Valesca Patriota de Souza e Eliane Maria Ribeiro de Vasconcelos.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Valesca Patriota de Souza e Eliane Maria Ribeiro de Vasconcelos.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Valesca Patriota de Souza e Eliane Maria Ribeiro de Vasconcelos.

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Recebido: 6.2.2016. Aprovado: 3.3.2017. Publicado: xx.xx.2017.

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DOI: xxx

ARTIGO DE REVISÃO

ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER DE PELE Renata Oliveira Maciel dos Santosa Resumo O câncer de pele é considerado um dos mais comuns no mundo. O enfermeiro é um potencial ator para a detecção precoce desse tipo de câncer, uma vez que está inserido diretamente nos espaços de cuidado. Este estudo objetivou analisar a produção científica na área da enfermagem em relação à detecção precoce do câncer de pele. Foi realizada uma busca bibliográfica nas bases de dados Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde e no Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica nos dias 8 e 9 de dezembro de 2015, com os seguintes descritores: “skin cancer”, “nursing” e “early detection” e “câncer de pele”, “enfermagem” e “detecção precoce de câncer”. Os resultados possibilitaram encontrar ações relacionadas ao trabalho da enfermagem dentro desse tema. Os estudos abordaram a atuação do enfermeiro, apresentaram métodos para auxiliar e melhorar a assistência de enfermagem, avaliaram e descreveram as práticas rotineiras dentro do processo de trabalho e ratificaram a importância da atuação desse profissional na detecção precoce desse tumor.

Concluiu-se que as principais estratégias realizadas pelo enfermeiro em relação à detecção precoce do câncer de pele demonstraram a importância da atuação desse profissional para o controle desse tipo de câncer.

Palavras-chave: Câncer de pele. Detecção precoce de câncer. Atenção primária de enfermagem.

NURSES’ PERFORMANCE ON THE EARLY DETECTION OF SKIN CANCER Abstract Skin cancer is considered one of the most common in the world. The nurse is a potential actor for the early detection of this type of cancer, because of the direct into the spaces of care. This study aimed to analyze the scientific production in the area of nursing in

a

Enfermeira. Mestre em Saúde Pública. Tecnologista Pleno da Divisão de Detecção Precoce do Instituto Nacional do Câncer. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Endereço para correspondência: Rua Dom Bosco, número 89, apartamento 403, Icaraí. Niterói, Rio de Janeiro, Brasil. CEP: 24220-390. E-mail: renata.santos@inca.gov.br

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relation to the early detection of skin cancer. A bibliographic search was carried out in the Latin American and Caribbean Health Sciences Literature and the Medical Literature Analysis and Retrieval System Online databases on December 8 and 9, 2015, with the following descriptors: “skin cancer”, “Nursing”, “early detection”, “câncer de pele”, “enfermagem” and “detecção precoce de câncer”. The results made it possible to find actions related to nursing work within this theme. The studies addressed the nurses’ performance, presented methods to assist and improve nursing care, evaluated and described routine practices within the work process, and ratified the importance of this professional in the early detection of this tumor. In conclusion, the main strategies performed by the nurse in relation to the early detection of skin cancer demonstrated the importance of this professional for the control of this type of cancer.

Keywords: Skin cancer. Early detection of cancer. Primary nursing.

ACTUACIÓN DEL ENFERMERO EN LA DETECCIÓN TEMPRANA DE CÁNCER DE PIEL Resumen El cáncer de piel es considerado uno de los más comunes en el mundo. El enfermero es un potencial actor para la detección precoz de este tipo de cáncer, ya que está inserido directamente en los espacios de cuidado. Este estudio objetivó analizar la producción científica en el área de la enfermería con relación a la detección precoz del cáncer de piel.

Fue realizada una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud y Sistema Online de Búsqueda y Análisis de Literatura Médica en los días 8 y 9 de diciembre de 2015, con los siguientes descriptores: “skin cáncer”, “ “nursing”, “early detection”, “câncer de pele”, “enfermagem” y “detecção precoce de câncer”.

Los resultados posibilitaron encontrar acciones relacionadas al trabajo de la enfermería dentro de ese tema. Los estudios abordaron la actuación del enfermero, presentaron métodos para auxiliar y mejorar la asistencia de enfermería, evaluaron y describieron las prácticas rutinarias dentro del proceso de trabajo y ratificaron la importancia de la actuación de ese profesional en la detección precoz de ese tumor. Se concluyó que las principales estrategias realizadas por el enfermero con relación a la detección precoz del cáncer de piel demostraron la importancia de la actuación de ese profesional para el control de ese tipo de cáncer.

Palabras clave: Cáncer de piel. Detección precoz de cáncer. Enfermería primaria.

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INTRODUÇÃO O câncer de pele é considerado um dos mais comuns no mundo. No Brasil é o mais frequente e o mais incidente em todas as regiões. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) estimou, para o ano de 2017, a ocorrência de 178 mil novos casos de câncer de pele1.

O câncer de pele pode ser dividido basicamente em dois tipos: melanoma e não melanoma. Este último subdivide-se em carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular. O tipo não melanoma tem origem nas células basais ou escamosas da pele, e é o mais comum na população. Geralmente é de bom prognóstico e passível de cura, quando tratado em tempo oportuno, porém, quando descoberto tardiamente, pode ocasionar ulcerações e deformidades graves na pele. O melanoma tem sua origem nos melanócitos, células responsáveis pela produção de melanina – substâncias que dão pigmentação à pele. Esse tipo de câncer é menos frequente que os outros e pode apresentar-se na forma localizada ou metastática, sendo esta a mais grave e responsável por alta taxa de letalidade2.

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de pele são: envelhecimento, exposição prolongada ao sol, possuir pele e olhos claros e muitos nevos (pintas) pelo corpo3.

Devido à sua alta incidência, o câncer de pele é considerado mundialmente como um importante problema de saúde pública. O que ratifica a necessidade de medidas de controle efetivas para essa doença, buscando diminuir o impacto que causa na qualidade de vida da população4.

As principais ações para o controle do câncer de pele concentram-se na prevenção e na detecção precoce. A prevenção deve ser feita, principalmente, por meio da foto proteção, sendo recomendada a utilização de chapéu e protetor solar diariamente.

Também se deve evitar a exposição à radiação artificial ultravioleta encontrada no processo de bronzeamento artificial5. Além disso, deve-se focar na diminuição de fatores de risco relacionados ao ambiente e à ocupação dos indivíduos, como a exposição a compostos químicos, tais como agrotóxicos, carvão e outros, e exposição prolongada aos raios ultravioletas6.

O termo detecção precoce do câncer abrange estratégias de rastreamento e diagnóstico precoce. O rastreamento é uma ação de saúde pública. Seu objetivo é detectar doenças em pessoas aparentemente assintomáticas. Já o diagnóstico precoce é uma ação voltada para pessoas que apresentam sinais e sintomas iniciais da doença. Para o câncer de pele, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda, como principal estratégia, o diagnóstico precoce aliado ao acesso ao tratamento em tempo oportuno5.

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No Sistema Único de Saúde, compete à Atenção Primária (APS) as ações de diagnóstico precoce. Por ser considerada a porta de entrada preferencial do sistema de saúde, tem maior chance de captar precocemente os indivíduos com lesões suspeitas desse câncer7.

O processo de trabalho dentro da APS é desenvolvido por uma equipe multidisciplinar que realiza acompanhamento prolongado da população sob seus cuidados.

Essa equipe conta com ativa participação do enfermeiro, que realiza, entre outras ações, consulta de enfermagem e atividades de educação em saúde. O profissional enfermeiro é um importante ator na detecção precoce do câncer de pele, uma vez que está inserido diretamente nos espaços de cuidado, atuando na prevenção e assistência dos usuários nos diversos pontos da Rede de Atenção à Saúde (RAS)8.

Nesse sentido, torna-se necessário que o enfermeiro esteja apto a reconhecer e a ensinar à população os principais sinais e sintomas desse tumor, a fim de possibilitar o reconhecimento dessas lesões, além de possibilitar a identificação dos casos suspeitos o mais precocemente possível.

Este estudo objetivou analisar a produção científica, na área da enfermagem, em relação à detecção precoce do câncer de pele.

MATERIAL E MÉTODOS Foi realizada uma busca bibliográfica nas bases de dados Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (MEDLINE), nos dias 8 e 9 de dezembro de 2015, com os seguintes descritores em inglês: “skin cancer”, “nursing” e “cancer early detection”; e em português: “câncer de pele”, “enfermagem” e “detecção precoce de câncer”.

A coleta de dados ocorreu mediante o cumprimento das seguintes etapas: a primeira foi a identificação da produção científica indexada nas bases de dados com base nas palavras-chave supracitadas. Nessa fase, foi possível encontrar 37 artigos; na segunda, os dados dos artigos identificados – título, autor, revista, volume, ano de publicação e resumo – foram organizados numa tabela, para auxiliar na fase de exclusão dos estudos; na terceira, procedeu-se à exclusão dos artigos que, após a leitura dos resumos, não apresentaram ligação com o objeto de estudo e também dos artigos que estavam repetidos. Ao final dessas etapas, 13 artigos restaram para leitura de texto completo em seus respectivos periódicos.

Para a seleção final, três artigos foram excluídos por não possuírem texto completo disponível, resultando na seleção de dez artigos para leitura e análise do conteúdo, conforme o objetivo proposto.

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RESULTADOS E DISCUSSÃO Dos artigos selecionados, três são de literatura nacional e sete de origem internacional, dos quais, seis foram escritos nos Estados Unidos da América e um no Reino Unido. Em relação ao ano de publicação, houve variação entre os anos 2000 e 2015, sendo que 70% haviam sido publicados após o ano de 2010.

A análise da produção científica selecionada possibilitou a identificação de ações relacionadas ao trabalho da enfermagem dentro do tema de detecção precoce do câncer de pele. Os estudos abordaram a atuação do enfermeiro, apresentaram métodos para auxiliar e melhorar a assistência de enfermagem, avaliaram e descreveram as práticas rotineiras dentro do processo de trabalho e, por fim, ratificaram a importância da atuação desse profissional na detecção precoce desse tumor.

Um ponto frequentemente abordado pelos estudos foi a utilização e a validação de novas tecnologias para auxiliar na detecção precoce do câncer de pele. Como exemplo, cita-se o processo de desenvolvimento e validação de um instrumento para a identificação das barreiras inerentes a cada indivíduo que impedem a realização do autoexame. O autor propõe a construção de um plano de ação para romper as barreiras encontradas de forma compartilhada com os pacientes9.

O autoexame da pele foi um tema recorrente em vários estudos e também muito comum em diversas publicações relacionadas ao câncer de pele. O autoexame é considerado de fácil realização, baixo custo e pode ajudar a identificar lesões precursoras e/ou iniciais desse tipo de câncer.

Em muitas publicações científicas, e até mesmo em sites da internet, é possível encontrar a descrição detalhada da técnica para a realização do autoexame, porém não há evidência científica disponível que defenda a utilização desse método para reduzir a mortalidade pelo câncer de pele10.

Na literatura, é possível encontrar que, na maioria das vezes, o melanoma é detectado pelo próprio paciente, demonstrando o importante papel do diagnóstico precoce no controle desse câncer. Diante dessas afirmações, o que se apresenta como consenso é a necessidade de as pessoas conhecerem seu próprio corpo e estarem alertas a qualquer modificação ou aparecimento de lesões sugestivas desse tipo de câncer, devendo procurar a assistência à saúde o mais breve possível11. Como não há evidência quanto à indicação de rastreamento da população, Guidelines internacionais recomendam o seguimento periódico de pessoas com alto risco para melanoma, como as que têm história pessoal ou familiar desse câncer. Da mesma forma devem ser examinadas com maior frequência aquelas com história de câncer de pele não melanoma12.

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Técnicas inovadoras descritas pela literatura estão relacionadas ao registro da aparência e da forma das lesões encontradas, seja pela própria pessoa, seja pelo enfermeiro no exame clínico. Os métodos mais citados foram: o registro fotográfico, o escaneamento computadorizado e formulários específicos contendo desenhos e diagramas como ferramentas úteis no acompanhamento dessas lesões13.

Um estudo descreveu como proposta de intervenção o uso de fotografias associado à atividade educativa com o intuito de aumentar a efetividade da avaliação da pele.

O autor refere melhora na identificação de lesões sugestivas desse tipo de tumor, pelos próprios pacientes, ao utilizar essa técnica. O principal objetivo desse estudo foi apresentar uma nova ferramenta como adjuvante no processo de educação em saúde realizada pelos enfermeiros14.

O registro clínico de enfermagem é indispensável e constitui a principal forma de comunicação escrita relacionada à informação de relevância ao cuidado. É uma ferramenta preciosa para o acompanhamento dos pacientes, sendo um elemento importante para avaliar a assistência de enfermagem e a manutenção da continuidade do cuidado15-16.

O exame clínico, descrito como uma das atividades mais recomendadas em relação às principais ações desenvolvidas pela enfermagem para o diagnóstico precoce do câncer de pele, foi referenciado como uma tecnologia fácil de ser aplicada, desde que fosse utilizada a técnica adequada. O exame clínico da pele consiste em um exame visual realizado pelo profissional de saúde, buscando identificar alterações suspeitas. Especificamente na avaliação do câncer de pele, o profissional pode utilizar a regra do ABCDE, que serve como um guia para identificar sinais suspeitos do melanoma, pois analisa a lesão com base em suas características de formato, cor, tamanho e evolução17. Para que o exame clínico atenda seu objetivo e identifique corretamente as lesões pré e cancerígenas, os estudos recomendam que o profissional, ao realizar o exame, esteja bem treinado de forma a reconhecê-las adequadamente17-19.

Um dos estudos13 apresentou a utilização de um boneco simulando lesões de pele como ferramenta para auxiliar no processo de ensino-aprendizagem de enfermeiros e avaliou a efetividade do método. Como resultado, obteve uma experiência positiva na utilização de novas tecnologias para capacitar os profissionais de enfermagem na realização desse exame. O treinamento e a capacitação foi um ponto bem discutido pelos estudos, considerando que aprimorar o treinamento dos profissionais de enfermagem para identificar as lesões sugestivas de câncer de pele é um potente catalisador para diminuir o impacto dessa doença na saúde pública18,20. Esse argumento é defendido por outro estudo, ao afirmar que o enfermeiro é capaz de identificar as lesões do câncer de pele, desde que esteja capacitado para reconhecê-las21.

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É importante que as instituições de saúde organizem programas de capacitação e treinamento continuamente sobre essa temática, buscando alcançar os profissionais de enfermagem, tendo em vista que, muitas vezes, a formação não supre todas as necessidades de aprendizado técnico-científico e prático adequados.

Os estudos analisados valorizaram muito a ação do enfermeiro de ensinar aos seus pacientes a reconhecerem sinais suspeitos do câncer de pele e, assim, incentivar a procura da unidade de saúde o mais precocemente possível. Desse modo, os enfermeiros devem continuar a promover a educação em saúde relacionada à prevenção e detecção precoce do câncer de pele durante o contato individual ou em grupo com seus pacientes, estimulando práticas saudáveis tanto para indivíduos como para seus familiares22.

Educação em saúde constitui uma estratégia de comunicação que permeia a relação entre o saber técnico e o popular. Proporciona a troca de saberes, de forma a ampliar a autonomia, por meio da troca de experiências, contribuindo para a emancipação dos indivíduos. Atua dentro de um campo de ação que interliga a área da educação com a da saúde, permitindo a conexão entre esses saberes, apoiados nas diversas compreensões de mundo23. Assim, a educação em saúde aparece como uma das principais atividades de enfermagem para auxiliar na detecção precoce do câncer de pele, uma vez que é possível a esse profissional difundir amplamente informações adequadas, de modo a propiciar assimilação desse conhecimento e ampliar o diagnóstico precoce desse câncer.

A literatura relaciona o processo de trabalho da enfermagem às atividades de educação em saúde nos diversos cenários de cuidado, principalmente em ambientes que possam promover a prevenção primária e secundária desse câncer. Também ressalta a importância das ações educativas que buscam promover a adesão dos usuários a comportamentos e práticas saudáveis, que impactem diretamente na morbimortalidade dessa doença13.

Além da atuação ativa da enfermagem nos processos de educação em saúde, prevenção e detecção precoce do câncer de pele, a literatura também destaca o papel do enfermeiro em influenciar a formulação e a implementação de políticas públicas de saúde em prol do controle desse câncer. Como exemplo cita-se o estudo que realizou uma busca bibliográfica, objetivando identificar a interferência do enfermeiro nas políticas públicas relacionadas à prevenção do câncer de pele nos Estados Unidos da América. Encontrou por resultado uma interferência ativa desse profissional, sugerindo, posteriormente, que o enfermeiro deva estar diretamente envolvido na formulação dessas políticas junto ao poder legislativo e a movimentos organizados da sociedade civil7. As políticas públicas devem ser bem

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gerenciadas e são necessárias para melhor organização dos serviços de saúde, de modo a gerar maior satisfação da classe acadêmica, de usuários e de profissionais22.

Os artigos também apresentaram a atuação da enfermagem no levantamento e monitoramento dos fatores de risco desse tipo de câncer, realizado por meio de campanhas de conscientização e avaliação de lesões sugestivas. A avaliação do risco também foi mencionada como uma prática já incorporada ao processo de trabalho da enfermagem. A recomendação para a avaliação do risco demanda a coleta atenciosa da história do paciente, seu histórico de saúde e familiar, protocolo para a realização da técnica, olhar clínico treinado para o reconhecimento das lesões e conhecimento prévio dos fatores causais da doença24.

A avaliação do risco dá-se por meio do monitoramento de fatores de origem biológica e/ou psicossocial que, quando presentes em determinados grupos de pessoas, podem estar associados à maior probabilidade de desenvolver uma determinada doença25. As ações de enfermagem em relação à avaliação do risco do câncer de pele compreendem tanto identificar os principiais agentes causadores desse câncer presentes em cada indivíduo como estar atento as lesões pré-malignas. A prevenção e o controle das doenças e seus fatores de risco são fundamentais para evitar o crescimento epidêmico e suas consequências na qualidade de vida das pessoas, além do impacto no sistema de saúde no país. As intervenções de saúde pública, no que se refere ao monitoramento dos fatores de risco, baseiam-se em conhecer os determinantes das doenças e atuar na redução da prevalência desses agravos26-27.

No Brasil, o enfermeiro encontra-se presente nos vários níveis de atenção à saúde, desde a atenção primária até os serviços de alta complexidade, além de estar inserido em diversos locais da sociedade, participando de programas como o Saúde do Trabalhador e Saúde na Escola20.

Considerando esse cenário, observa-se que o profissional de enfermagem é um dos primeiros a ter contato com os pacientes que procuram assistência de uma equipe de saúde. Esse profissional ocupa uma posição privilegiada para realizar a avaliação visual da pele e obter a história clínica dos pacientes dentro das unidades de saúde28. Ele possui um campo fértil de atuação para desenvolver ações de educação em saúde e detecção precoce do câncer de pele, propício à realização de ações que, junto à equipe de saúde na RAS, busquem controlar a incidência e a mortalidade desse câncer no país17.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Este estudo possibilitou conhecer o estado da arte da produção de enfermagem na área da detecção precoce do câncer de pele, demonstrando a atuação do enfermeiro

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como importante e necessária para sua prevenção e controle. Também evidenciou as ações de enfermagem na detecção precoce do câncer de pele, identificando-as como importantes atividades que contribuem para a diminuição da morbimortalidade por esse câncer.

Considera-se que o artigo atendeu à proposta de conhecer a produção da enfermagem em relação à detecção precoce do câncer de pele no processo de trabalho do enfermeiro. Entretanto, a produção de estudos nessa área ainda é incipiente, principalmente em âmbito nacional, para responder às demandas de conhecimento e à abrangência do assunto.

Conclui-se que as principais estratégias realizadas pelo enfermeiro em relação à detecção precoce do câncer de pele demonstram a importância da atuação desse profissional para o controle desse tipo de câncer.

Sugere-se que os profissionais de enfermagem busquem produzir mais conhecimento relacionado a esse objeto, uma vez que o câncer de pele é uma doença que demanda ativamente a sua atuação. Outro aspecto importante é incentivar a organização de programas de capacitação e treinamento desses profissionais, para aumentar o escopo de ação da enfermagem. Também se deve considerar uma maior atuação desse profissional dentro dos espaços de discussão das políticas públicas, para incentivar a criação de políticas que busquem a prevenção e o controle do câncer.

Como limitação deste estudo, é possível destacar a pouca abrangência na busca do material de análise, com a não inclusão de outras bases de dados ou outras fontes de conhecimento, tais como livros didáticos e demais produções.

CONTRIBUIÇÕES DA AUTORA A autora é responsável pela concepção do projeto, análise e interpretação dos dados, redação do artigo, revisão e aprovação final da versão a ser publicada, e por todos os aspectos do trabalho, na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra.

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Recebido: 12.2.2016. Aprovado: 28.3.2017. Publicado: xx.xx.2017.

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DOI: xxx

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ARTIGO DE REVISÃO

DOENÇAS EMERGENTES EM POPULAÇÕES VULNERÁVEIS: UMA REFLEXÃO SOBRE A SÍNDROME PULMONAR POR HANTAVÍRUS Ana Cláudia Pereira Terçasa Vagner Ferreira do Nascimentob Alba Valéria Gomes de Meloc Mariano Martinez Espinosad Marina Atanakae Elba Regina Sampaio de Lemosf Resumo A ocorrência de doenças emergentes está estreitamente relacionada com as vulnerabilidades a que estão expostas as populações de áreas endêmicas. O objetivo deste artigo foi identificar a relação entre a ocorrência de doenças emergentes, com ênfase na Síndrome Pulmonar por Hantavírus, e as populações vulneráveis. A revisão de literatura foi realizada de janeiro a março de 2016 nos sistemas de dados Pub Med, Scientific Electronic Library Online, Medical Literature Analysis “and” Retrieval System Online e Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde, com as palavras-chave “Doenças Infecciosas” e “Populações Vulneráveis” e elencou 15 artigos ao final da aplicação dos critérios de inclusão.

Os resultados indicaram que a Síndrome Pulmonar por Hantavírus está dentre as doenças emergentes que mais impactam na qualidade de vida das populações vulneráveis, pois sua transmissão relaciona-se com o contato com roedores silvestres, que normalmente estão presentes em regiões de transformações ambientais, áreas nas quais as comunidades de maior Enfermeira. Doutora em Medicina Tropical no Laboratório de Hantaviroses e Rickettsioses do Instituto Oswaldo Cruz.

Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Docente Adjunta da Universidade do Estado do Mato Grosso, campus de Tangará da Serra, Mato Grosso, Brasil. b Enfermeiro. Mestre. Universidade do Estado do Mato Grosso. Tangará da Serra, Mato Grosso, Brasil. c Bióloga. Responsável pela área técnica da Hantavirose. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso. Cuiabá, Mato Grosso, Brasil. d Estatístico. Doutor. Docente Associado do Instituto de Saúde Coletiva. Universidade Federal de Mato Grosso. Cuiabá, Mato Grosso, Brasil. e Enfermeira. Doutora. Docente do Instituto de Saúde Coletiva. Universidade Federal de Mato Grosso. Cuiabá, Mato Grosso, Brasil. f Médica Infectologista. Doutora. Pesquisadora do Laboratório de Hantaviroses e Rickettsioses do Instituto Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Endereço para correspondência: Ana Cláudia Pereira Terças. Universidade do Estado de Mato Grosso. Curso de Enfermagem. Rua MT 358, s/n. Jardim Industrial. Tangará da Serra, Mato Grosso, Brasil. CEP: 78300-000.

E-mail: enfanacnp@gmail.com a

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risco social residem. Em decorrência desse estreito contato com o ambiente silvestre em ampla modificação e problemas de saúde inespecíficos identificados nessas populações, é plausível que doenças emergentes como a Síndrome Pulmonar por Hantavírus estejam ocorrendo e não sejam diagnosticadas, possivelmente pela dificuldade de acesso aos serviços de saúde e das demais iniquidades sociais a que estão expostos. Concluiu-se que o acesso aos recursos sociais necessários para evitar a exposição aos agravos e a possibilidade de acessar os meios de proteção são reduzidos nas comunidades com residência em área rural ou silvestre e, assim, torna-se primordial a compreensão das relações entre a vulnerabilidade e o processo saúde-doença dessas populações.

Palavras-chave: Populações vulneráveis. Doenças infecciosas. Síndrome pulmonar por hantavírus.

EMERGING DISEASES IN VULNERABLE POPULATIONS: A REFLECTION ON HANTAVIRUS PULMONARY SYNDROME Abstract The occurrence of emerging diseases is closely related to the vulnerabilities to which populations of endemic areas are exposed. The objective of this article was to identify the relationship between the occurrence of emerging diseases, with emphasis on Hantavirus Pulmonary Syndrome, and vulnerable populations. The literature review was carried out from January to March 2016 in Pub Med, Scientific Electronic Library Online, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online and Latin American and Caribbean Health Sciences Literature, with the keywords “Doenças Infecciosas” and “Populações Vulneráveis” and listed 15 articles at the end of the application of the inclusion criteria. The results indicated that Hantavirus Pulmonary Syndrome is among the emerging diseases that most influence in the quality of life of vulnerable populations, since its transmission is related to the contact with wild rodents, which are normally present in regions of environmental transformation, areas where the communities with the highest social risk live in. As result of this close contact with the broadly modified wilderness and nonspecific health problems identified in these populations, it is plausible that emerging diseases such as Hantavirus Pulmonary Syndrome are occurring and undiagnosed, possibly due to the difficulty in accessing health services and the social inequities to which they are exposed. In conclusion, the access to the social resources necessary to avoid exposure to the diseases and the possibility of access to the means of protection are

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reduced in the communities residing in rural or wild areas and, therefore, it becomes essential to understand the relations between the vulnerability and the health-disease process of these populations.

Keywords: Vulnerable populations. Communicable diseases. Hantavirus pulmonary syndrome.

ENFERMEDADES EMERGENTES EN POBLACIONES VULNERABLES: UNA REFLEXIÓN SOBRE EL SÍNDROME PULMONAR POR HANTAVÍRUS Resumen La aparición de enfermedades emergentes está estrechamente relacionada con las vulnerabilidades a las que están expuestas las poblaciones de áreas endémicas. El objetivo de este artículo fue identificar la relación entre la ocurrencia de enfermedades emergentes, con énfasis en el Síndrome Pulmonar por Hantavirus, y las poblaciones vulnerables. La revisión de literatura se llevó a cabo de enero a marzo de 2016 en los sistemas de datos Pub Med, Scientific Electronic Library Online, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online y Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud, con las palabras clave “Doenças Infecciosas” y “Populações Vulneráveis” y enumeró 15 artículos al final de la aplicación de los criterios de inclusión. Los resultados indicaron que el Síndrome Pulmonar por Hantavirus está entre las enfermedades emergentes que más afectan a la calidad de vida de las poblaciones vulnerables, pues su transmisión se relaciona con el contacto con roedores silvestres, que normalmente están presentes en regiones de transformaciones ambientales, en que las comunidades de mayor riesgo social residen. En consecuencia, de este estrecho contacto con el ambiente silvestre en amplia modificación y problemas de salud inespecíficos identificados en esas poblaciones, es plausible que enfermedades emergentes como el Síndrome Pulmonar por Hantavirus estén ocurriendo y no sean diagnosticadas, posiblemente por la dificultad de acceso a los servicios de salud y las demás iniquidades sociales a las que están expuestos. Se concluyó que el acceso a los recursos sociales necesarios para evitar la exposición a los agravios y la posibilidad de acceder a los medios de protección son reducidos en las comunidades con residencia en área rural o silvestre y así se vuelve primordial la comprensión de las relaciones entre la vulnerabilidad y el proceso salud-enfermedad de esas poblaciones.

Palabras clave: Poblaciones vulnerables. Enfermedades transmisibles. Síndrome pulmonar por hantavirus.

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INTRODUÇÃO A hantavirose é uma doença viral, emergente, aguda e grave, que, apesar de possível unificação de suas duas síndromes clínicas, ainda é reconhecida pela ocorrência da Febre Hemorrágica com Síndrome Renal (FHSR) na Eurásia e Síndrome Pulmonar por Hantavírus (SPH) nas Américas1-4.

A SPH, objeto deste estudo, apresenta três fases de manifestações clínicas: inicial ou prodrômica, cardiopulmonar e convalescência. Destaca-se, principalmente, pela velocidade com que evolui para o óbito, impactando diretamente na morbimortalidade das populações que residem em área de risco3,5-7.

Pela presença em todo o continente americano, do Canadá até a região Sul da Argentina, concebe-se como local provável de infecção associado às Américas5,8, apesar de registros da doença em outros continentes serem descritos. No Brasil, de 1993 a 2015, 15 estados notificaram a ocorrência de 1.715 casos de SPH. Destes 310 (18%) foram em Mato Grosso, estado com maior número de casos confirmados da doença em humanos9.

As populações rurais são as mais afetadas pela doença, provavelmente pelo estreito contato que possuem com os roedores silvestres, reservatórios dos hantavírus10-12. As situações que favorecem a infecção, como a inalação de partículas virais de excretas desses animais, estão associadas às alterações ambientais e mudanças no modo e uso da terra pela população, como desmatamento, intensificação da agricultura e urbanização13. Assim, no momento em que as matas deram lugar à agricultura e/ou centros urbanos, os hantavírus, que circulavam apenas entre os roedores, passaram a infectar os seres humanos.

As vulnerabilidades, principalmente as sociais, contribuem para o aumento de riscos de adoecimento de segmentos populacionais específicos por SPH, já que grande percentagem dessa população reside em área rural e desempenha suas atividades laborais em áreas de transformação ambiental, como garimpeiros, indígenas, grileiros, assentados, ribeirinhos, quilombolas e novas comunidades rurais14.

Estudos realizados em populações específicas sobre o risco de adoecer pela infecção de hantavírus foram identificados na literatura, porém essas descrições limitaram-se às investigações de soroprevalência em áreas endêmicas ou de comunidades indígenas que vivenciaram surtos da doença2,15-18.

A necessidade da identificação de vulnerabilidades das populações específicas, bem como a determinação de riscos a que estão expostos, torna-se imprescindível para a implementação de ações preventivas e de promoção à saúde19. Assim, torna-se essencial a investigação dos fatores de risco, condicionantes e determinantes que possam influenciar

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na infecção por hantavírus nessas comunidades vulneráveis, para que, assim, possa haver a proposição de medidas preventivas adequadas a cada realidade, visando à redução das desigualdades sociais e, consequentemente, contribuir para a melhoria da qualidade de vida.

Frente a esse cenário, no qual as vulnerabilidades influenciam diretamente no adoecimento, objetiva-se identificar a relação entre a ocorrência de doenças emergentes, com ênfase na SPH, e as populações vulneráveis.

MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de uma revisão de literatura, que é um método de pesquisa que permite a busca, a avaliação crítica e a síntese das evidências disponíveis do tema estudado, tendo como produto final o estado atual do conhecimento investigado e a identificação de lacunas que direcionam para o desenvolvimento de pesquisas futuras20.

A coleta de dados ocorreu por meio de busca eletrônica nas bases de dados Pub Med Scientific Electronic Library Online (SciELO), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MedLine) e Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), utilizando os descritores: Doenças Infecciosas, Populações Vulneráveis, com o operador booleano “and”. Adotou-se como critérios de inclusão: documentos de domínio público, na íntegra, nos idiomas Inglês, Espanhol e Português (Brasil), tipo de material: artigo, teses, dissertações e livros publicados entre os anos de 1997 a 2016. Em decorrência da temática ser pouco abordada, optou-se pela inclusão de publicações que contemplassem um recorte temporal maior.

O levantamento de dados foi realizado no período de janeiro a março de 2016, obtendo-se 21 artigos. Inicialmente, foram selecionados por meio da leitura do título e do resumo e avaliados independentemente por dois avaliadores. Somente os artigos aprovados por dois avaliadores foram incluídos no estudo. Os que apresentaram discordância foram submetidos a um terceiro avaliador. Destes, foram excluídos seis, que não se relacionavam com o tema ou não contemplavam os critérios de inclusão. Assim, a amostra final desta revisão foi constituída por 15 artigos, conforme apresentado em Quadro 1. Os demais materiais bibliográficos citados no texto foram utilizados para discussão dos achados.

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Quadro 1 – Publicações utilizadas na revisão, por ano, autores e principais abordagens No

Ano de publicação

1

1997

Czeresnia D21

Apresenta conceitos históricos da infecção humana por doenças transmissíveis.

2

2001

Czeresnia D22

Define e descreve os aspectos históricos da relação do adoecimento do homem com a natureza.

3

2004

Pignatti NG23

Estabelece paralelo entre as doenças emergentes e as transformações ambientais.

4

2005

Porto NFS24

Contextualiza ambiente de trabalho e relação com doenças transmissíveis.

5

2006

Ayres JRCM, Calazans GJ, Saletti Filho HC, França Junior I14

Apresenta as relações entre as vulnerabilidades populacionais e saúde.

6

2006

Atanaka-Santos M, Czeresnia D, Souza-Santos R, Oliveira RM25

Relaciona casos de malária com vulnerabilidade da vida no garimpo.

7

2007

Barreto ML, Carmo EH26

Destaca o perfil epidemiológico brasileiro e enfatiza as morbidades e mortalidade relacionadas às doenças transmissíveis.

8

2007

Barbieri AF, Sawyer DO27

Situa a vida no garimpo e ocorrência de malária.

9

2009

Carvalho JA, Teixeira SRF, Carvalho MP, Vieira V, Alves FA28

Relaciona a ocorrência de doenças emergentes às alterações ambientais.

10

2009

Chame M29

Discute a importância das espécies exóticas na saúde e ocorrência de novas doenças.

11

2010

Nobrega JAS, Menezes MA30

Enfatiza as condições de vida e trabalho no garimpo com vulnerabilidade e adoecimento.

12

2010

Barbosa PL, Zandonadi FR31

Descreve principais doenças de ocorrência em área de garimpo em consequência da vulnerabilidade.

13

2011

Nichiata LYI, Bertolozzi MR, Gryschek ALPL, Araújo NV, D’Ávila L, Padoveze MC, et al.32

Reflete sobre as vulnerabilidades e ocorrência das doenças transmissíveis.

14

2012

Oliveira RCC, Silva AO, Maciel SC, Melo JRF33

Destaca a situação de vida das populações indígenas e vulnerabilidade que condiciona doença.

15

2013

Terças AC, Atanaka-Santos M, Pignatti MG, Espinosa MM, Via AV, Menegatti JA17

Descreve relação de surto de SPH em área indígena com ambiente e pressões no entorno do território.

Autores

Abordagens principais

Fonte: Elaboração própria.

Devido à heterogeneidade dos estudos, os dados foram agrupados e analisados de modo descritivo por temática. Inicialmente, realizou-se a contextualização histórica das doenças transmissíveis e sua relação com ambiente para, posteriormente, estabelecer a relação

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com as vulnerabilidades, doenças emergentes e SPH, de maneira a responder aos objetivos da pesquisa. Não houve conflito de interesses na condução desta revisão.

Foram respeitados todos os aspectos éticos em pesquisa com esse caráter documental, sinalizando e informando todas as fontes de dados utilizadas.

RESULTADOS E DISCUSSÃO A constatação de relações entre a saúde das populações humanas e o ambiente está presente desde os primórdios da civilização humana, por meio dos escritos de Hipócrates34.

O reconhecimento da influência do lugar no desencadeamento de doenças permitiu o desenvolvimento de uma visão da medicina sobre o papel do meio ambiente nas condições de saúde das populações35. Reconhecia-se que as características geográficas resultavam em diferentes padrões de doenças, ao apresentar relação causal entre fatores ambientais e sua ocorrência. Por 2000 anos, esse entendimento fundamentou as explicações. Essa relação foi base para a constituição da epidemiologia, fornecendo os fundamentos do processo de doenças endêmicas e epidêmicas36.

Nesse contexto, a teoria dos miasmas explicava que a origem das doenças advinha dos odores e vapores infecciosos que emanavam da sujeira das cidades, e defendia que o melhor método para a prevenção de doenças era limpar as ruas de lixo, esgotos e carcaças de animais. Na Idade Média21, a publicação “Contagion”, definiu contágio como evento causado por partículas imperceptíveis que se manifestavam principalmente com as mesmas características tanto nos portadores como nos receptores. As epidemias eram decorrentes de alterações nas características do ar, que predispunham ao adoecimento.

Essa concepção de contágio ocasionou modificação na corrente baseada em miasmas e a era microbiana consolidou a noção de transmissão, depois da descoberta de microrganismos. Não há dúvida sobre o quanto o desenvolvimento da bacteriologia interferiu na medicina e, para além disso, modificou ainda mais as representações do mundo vivo, do corpo e das relações entre os homens e a natureza22. O estabelecimento de uma causa microbiológica da doença trouxe consigo nova possibilidade de intervenção terapêutica e a medicina encontrou recursos capazes de fazer retroceder a impotência do homem em relação à doença e de ampliar a sua sobrevida21.

Estudo realizado23 considera que o período do início do século XVI a meados do século XVIII caracterizou-se pela observação e classificação das doenças, o que permitiu o melhor conhecimento delas, mais precisamente para a compreensão das doenças emergentes em dias atuais.

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No despontar do século XIX, as cidades cresciam e as condições de vida deterioravam-se. Estudo sobre o surto de cólera em Londres, no período 1848-1849, foi um dos primeiros a defender a possibilidade de existência de agentes vivos microscópicos na gênese da doença37. No final do século XIX, com a descoberta dos microrganismos e o conceito de que agentes biológicos específicos eram a causa de determinadas doenças, as explicações relacionadas com o ambiente sofreram um grande retrocesso, consolidando-se o conceito de unicausalidade.

No início do século XX, com o desenvolvimento da teoria da multicausalidade, fundamentada na teoria ecológica das doenças infecciosas, a interação entre o agente e o hospedeiro foi ressaltada como um evento que ocorre em um ambiente sob o ponto de vista de ordem física, biológica e social24,37.

O modelo da ecologia humana das doenças, proposto por pesquisadores do tema, está baseado no Triângulo da Ecologia Humana, no qual o habitat, a população e o comportamento constituem-se nos vértices de um triângulo que envolve o estado de saúde da população, decorrente da interação desses fatores38. O habitat é a parte do ambiente no qual vivem as pessoas, aquela que os afeta diretamente, como residências e locais de trabalho, padrões de assentamento, fenômenos bióticos e físicos de ocorrência natural, serviços de atendimento à saúde, sistemas de transporte, escolas e governo39.

População refere-se aos seres humanos como organismos biológicos e hospedeiros potenciais de doenças. A habilidade das populações de lidar com os agentes infecciosos depende da sua susceptibilidade genética ou resistência, seu estado de nutrição, seu estado imunológico e seu estado psicológic38. Os efeitos de idade, do gênero, da genética e de outros componentes também são considerados, assim como o comportamento individual ou coletivo, que é um aspecto visível da cultura que pode abranger desde preceitos culturais, restrições econômicas, normas sociais até a psicologia individual40.

Assim, ainda nesse contexto, fica evidente que mudanças em habitat, espécies, exposição humana, desmatamento, intensificação da agricultura, irrigação, construções de estradas e urbanização influenciam diretamente o processo saúde-doença24,38-39.

No Brasil, evidencia-se uma variedade considerável de ecossistemas, com ampla diversidade, tanto de fauna quanto de flora. Esses encontram-se, por sua vez, sujeitos à degradação. O avanço da agricultura e da pecuária nas áreas naturais vem proporcionando contato entre as populações humanas, seus animais domésticos e as populações de animais silvestres, além de seus artrópodes, como carrapatos e pulgas41. Esta estreita relação contribui para a disseminação de agentes infecciosos e parasitários para novos hospedeiros e ambientes, tendo como consequência a ocorrência das zoonoses28.

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Algumas populações, como os garimpeiros, indígenas, grileiros, assentados e comunidades rurais recém-criadas, são mais propensas a terem contato com animais portadores de vírus, bactérias, fungos, protozoários e outros microrganismos diversos. Por viverem em áreas de transformação ambiental com modificação dos nichos existentes, ampliam a chance de infecção, ao favorecer maior contato com os animais32.

A vulnerabilidade em saúde é a chance de exposição à infecção e ao adoecimento, resultante de um conjunto de aspectos ligados ao ambiente socioambiental e cultural, e também às características individuais que aumentam a susceptibilidade ao adoecimento, como o gênero, a idade ou o comportamento14. É importante destacar, porém, que a vulnerabilidade em saúde de uma pessoa ou coletividade depende também da existência e do funcionamento de programas e da infraestrutura de saúde, assim como da oportunidade social de acessar programas e de incorporar seus conteúdos nas práticas cotidianas42.

O conceito de vulnerabilidade é originado dos saberes referentes ao campo dos direitos humanos, do qual emergiram as reflexões sobre a cidadania para as pessoas consideradas frágeis e o acesso aos seus direitos32. Apresentado em 1990, esse conceito deixa de ser utilizado apenas em situações de catástrofes naturais e passa a ser aplicado na saúde, com a disseminação da aids no mundo14. Pesquisadores14 enfatizam que o conceito de risco indica probabilidades, enquanto a vulnerabilidade é mais ampla, pois ela está alicerçada nos indicadores da iniquidade e da desigualdade social. Ressaltam ainda que a vulnerabilidade antecede o risco, já que objetiva compreender as relações presentes no processo saúde-doença, promovendo possibilidades distintas para o seu enfrentamento de acordo com o cotidiano das pessoas.

Estudo42 aponta que vulnerabilidade é qualidade de vulnerável, em que indivíduo ou grupo social está susceptível a danos físicos ou morais decorrente das fragilidades, comprometendo a capacidade de prevenir, resistir e contornar situações de risco. Dessa forma, o enfrentamento de doenças como SPH no cotidiano das pessoas ou grupo social, para a mitigação da vulnerabilidade, inclui também o enfrentamento das desigualdades.

No trabalho que envolve populações vulneráveis, faz-se necessário conhecer as dimensões de análise da vulnerabilidade. Pesquisadores35 apropriam a classificação da vulnerabilidade segundo as dimensões individual e coletiva de outro estudo já realizado14 e as atualiza, destacando que, na dimensão individual, avaliam-se aspectos biológicos, cognitivos e comportamentais e, na dimensão coletiva, verificam-se os aspectos social e programático. Esta última é definida pelo acesso aos recursos sociais necessários para evitar a exposição aos agravos e pela possibilidade de acessar os meios de proteção. Já a dimensão social abrange aspectos

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estruturais relacionados à educação, aos meios de comunicação, às políticas sociais, econômicas e de saúde, à cidadania, gênero, cultura, religião, entre outros. O potencial do conceito de vulnerabilidade em doenças transmissíveis reside na possibilidade de superação dos limites do conceito de risco. Dessa forma, contribui com a proposição e definição de marcadores de vulnerabilidade coletiva (social e programática) e individual nas análises de situações de iniquidades e desigualdades sociais e implementação de intervenções minimizadoras da condição de vulnerabilidade32.

Sobre as doenças infecciosas e parasitárias, essa análise é primordial para que a compreensão do complexo processo que envolve o adoecimento seja desvelada. Observa-se, porém, que, apesar do declínio dessas doenças no mundo, no Brasil, a redução absoluta e relativa, tanto da morbidade como da mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias ao longo do século XX, ainda merece atenção pela sua estreita relação com as desigualdades sociais, ao persistir em grupos específicos da população. Pesquisadores43 associam o declínio das doenças infecciosas e parasitárias ao processo de urbanização, melhoria das condições de vida, maior acesso ao saneamento e outros determinantes sociais, como a incorporação de tecnologias como as vacinas, antibióticos e antivirais, e pelo maior acesso aos serviços de saúde, em especial, em relação à atenção primária.

Quanto à morbidade, destaca-se ainda que a proporção de internações hospitalares decorrentes de doenças infecciosas e parasitárias no SUS vem se mantendo relativamente constante nos últimos quinze anos, ficando em torno de 9%, com predomínio das infecções respiratórias e das gastroenterites26.

Nas últimas duas décadas, ainda em relação às morbidades, tem sido observado que as epidemias de dengue são as grandes responsáveis pelos registros de notificações, seguidas pelos casos de malária na região Amazônica29. As hantaviroses e a febre maculosa, apontadas como doenças não erradicáveis, também têm contribuído para manutenção do quadro de morbimortalidade por doenças infecciosas no Brasil29. Os dados disponíveis no site do Ministério da Saúde confirmam a assertiva de que essas doenças manterão o mesmo padrão de ocorrência atual, com a detecção de surtos localizados, podendo ser de maiores ou menores proporções, relacionados à exposição ocupacional, às atividades de lazer, ou à exposição em ambientes periurbanos.

Esse cenário é vislumbrado no país, porém observa-se, no estado de Mato Grosso, que a hantavirose tem apresentado uma redução de casos em populações rurais e se manifestado em populações vulneráveis, principalmente em comunidades indígenas de diferentes regiões do estado17. A vulnerabilidade das comunidades indígenas relacionada à SPH é elevada, tendo

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em vista que tais comunidades residem em territórios demarcados, circundados por áreas agrícolas e pecuárias17. O Índice de Vulnerabilidade Social Familiar (IVSF) tem demonstrado que a vulnerabilidade dos indígenas que residem no meio urbano é maior do que a dos que residem em áreas rurais44, porém, observando a SPH, essa lógica inverte-se, pois a transmissão está associada às áreas rurais e silvestres. É pertinente registrar que, desde a década de 1990, essas comunidades vêm fazendo reivindicações ao governo e à sociedade, entre as quais se destacam o agravamento progressivo de suas condições de saúde, com os altos índices de morbimortalidade e a oferta inadequada e ineficaz dos serviços de saúde45. Os vários fatores determinantes para as condições de vida e da saúde dos índios brasileiros, se levados em consideração, enfatizam o respeito ao índio, a atenção à saúde, a preservação da vida dessas populações, além da necessidade de se solucionar os constantes conflitos que vivenciam com a comunidade do entorno (usineiros, garimpeiros, posseiros, fazendeiros), assim como a efetivação das políticas indigenistas direcionadas para a alimentação, educação, moradia, saúde e previdência social33.

Estudiosos do tema46, além de ratificarem que as doenças infecciosas e parasitárias continuam sendo uma das principais causas de adoecimento e morte entre os índios brasileiros nas últimas quatro décadas, ressaltaram o fato de que a mortalidade dos povos indígenas brasileiros é excessivamente elevada e marcada por alto percentual de causas mal definidas.

Com relação à morbidade, no ano de 2002, segundo relatório publicado pela Fundação Nacional de Saúde (Funasa)47, foram registrados 614.822 atendimentos ambulatoriais.

Desse total, aproximadamente 70% foram classificados, como sendo relacionados às doenças infecciosas e parasitárias e às doenças do aparelho respiratório. No conjunto de doenças infecciosas e parasitárias, destacam-se as intercorrências por verminoses e diarreias, expondo a vulnerabilidade, principalmente a programática, a que essa população é exposta em seu cotidiano, já que elas estão relacionadas às precárias condições de saneamento, à crescente degradação ambiental, à restrição territorial, às inadequações e à baixa efetividade dos programas de controle do parasitismo intestinal e das diarreias em área indígena.

Nesse mesmo cenário, encontram-se também as populações que residem em área de garimpo e estão sujeitas a condições adversas, muitas vezes perigosas, penosas e insalubres.

O laboro do garimpeiro é um dos mais precários e intensos que existem30. Essa vulnerabilidade os expõe a diferentes riscos, que podem determinar a ocorrência de danos à saúde, como deficiência auditiva, hérnia de disco, lesão de esforço repetitivo, problemas dermatológicos e urinários, patologias do sistema respiratório, doenças febris, malária e, a longo prazo, também câncer, entre uma série de doenças associadas com o trabalho e residência em regiões garimpeiras31.

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Estudos25,27 relacionam o aparecimento dos casos de malária aos garimpos, já que as atividades realizadas nessas áreas provocam profundas modificações ambientais, com consequente ruptura do equilíbrio ecológico existente. Os estudos anteriormente citados reforçam que a ocorrência da doença em áreas garimpeiras da região norte mato-grossense está relacionada com as vulnerabilidades a que estão expostas essas comunidades, pois o ambiente modificado favorece a presença de vetores e animais silvestres, que, associadas com a precária qualidade das moradias, proximidade das moradias com os locais de trabalho, além de difícil acesso aos serviços de saúde, tornam o processo muito mais complexo e de difícil solução.

As doenças respiratórias também se destacam, com maior prevalência para asma, bronquite, infecções das vias aéreas superiores, malária, insuficiência respiratória aguda, normalmente associada às pneumoconioses, pela inalação de poeiras diversas inerentes à profissão31.

Em decorrência do estreito contato com o ambiente silvestre em ampla modificação e os problemas de saúde inespecíficos identificados nessa população, é plausível hipotetizar que doenças infecciosas emergentes ou reemergentes possam estar ocorrendo e que, por falta de suspeição diagnóstica e mais provavelmente pela dificuldade de acesso aos serviços de saúde, não estejam sendo identificadas.

Apesar da tentativa de detectar a publicação de novos artigos sobre o tema durante o período de pesquisa, não foi possível localizar estudos envolvendo populações específicas, especialmente as indígenas, associada com a ocorrência de outras doenças infecciosas, como hantaviroses, rickettsioses, leishmanioses, febre amarela, dentre outras. Assim, diante do reduzido número de publicações científicas que discutam a relação entre populações vulneráveis e a ocorrência de doenças emergentes, não foi possível realizar um aprofundamento da reflexão sobre o tema, fato que levou os autores a utilizarem um recorte temporal maior da literatura, para que pudessem obter um arcabouço teórico que sustentasse a discussão aqui apresentada.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A transmissão da SPH está diretamente relacionada com as transformações ambientais, considerando que o homem, por meio do contato com as excretas dos roedores silvestres infectados oriundos de áreas degradadas, infecta-se com os hantavírus que circulavam apenas entre esses animais.

As populações vulneráveis de regiões rurais e/ou silvestres que vivem em ambientes transformados ou em áreas que sofrem pressão do entorno, apresentam fatores condicionantes e determinantes que ampliam o risco de contato com os roedores silvestres infectados com

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consequente adoecimento. Nesse cenário é pertinente ressaltar que o acesso aos recursos sociais necessários para se evitar a exposição aos agravos, assim como a possibilidade de acessar os meios de proteção, são frequentemente reduzidos ou algumas vezes inexistentes nessas comunidades.

Na população geral, o número de casos de doenças infecciosas e parasitárias apresenta redução, no entanto a realidade das populações vulneráveis reflete a manutenção dessas doenças, o que vêm impactando diretamente no perfil de morbimortalidade dessas populações que convivem diariamente com as iniquidades sociais.

A SPH foi detectada inicialmente em surto de população indígena, atingindo, porém, diferentes comunidades rurais. No entanto, apesar de os primeiros casos da SPH terem sido identificados em indígenas, não existem, até a presente data, estudos que contextualizem a associação da doença com comunidades vulneráveis. Apenas foram localizados relatos pontuais de surtos ou estudos de soroprevalência em áreas endêmicas que não exploram os condicionantes e determinantes do processo de adoecimento. Por fim, diante do exposto, fica evidente a necessidade de se estimular a realização de estudos que busquem compreender as relações da vulnerabilidade com o processo saúde doença dessas populações.

INSTITUIÇÃO FINANCIADORA A pesquisa foi financiada com recursos da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Mato Grosso (FAPEMAT).

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Ana Cláudia Pereira Terças, Vagner Ferreira do Nascimento, Alba Valéria Gomes de Melo, Mariano Martinez Espinosa, Marina Atanaka e Elba Regina Sampaio de Lemos.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Ana Cláudia Pereira Terças, Vagner Ferreira do Nascimento, Marina Atanaka e Elba Regina Sampaio de Lemos 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Ana Cláudia Pereira Terças, Vagner Ferreira do Nascimento, Alba Valéria Gomes de Melo, Mariano Martinez Espinosa, Marina Atanaka e Elba Regina Sampaio de Lemos 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Ana Cláudia Pereira Terças, Vagner Ferreira do Nascimento, Alba Valéria Gomes de Melo, Mariano Martinez Espinosa, Marina Atanaka e Elba Regina Sampaio de Lemos

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Recebido: 28.4.2016. Aprovado: 3.3.2017. Publicado: xx.xx.2017.

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DOI: xxx

ARTIGO DE REVISÃO

VIOLÊNCIA URBANA, SAÚDE E “SENTIMENTO”: PERCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA Luciana Valadão Alves Kebiana Fátima Cecchettob Resumo A violência urbana que atravessa a rotina de trabalho dos profissionais da saúde atuantes nas equipes de saúde da família pode ter como consequência alterações de saúde tanto física quanto mental. Este estudo tem por objetivo identificar como a violência urbana tem sido abordada nos estudos sobre a saúde dos profissionais da Estratégia Saúde da Família.

Foi realizada revisão bibliográfica, em outubro 2012, nas bases de dados científicas disponíveis na Biblioteca Virtual em Saúde. Nove publicações foram selecionadas e submetidas à leitura crítica. Os resultados possibilitaram a identificação de diversos sentimentos diante de situações de violência urbana, como o medo. Para minimizar os danos da violência urbana na população, os profissionais desenvolviam ações que transcendiam o seu papel, remetendo à dádiva.

Concluiu-se que a violência urbana, abordada nos estudos revisados, repercutia tanto na saúde física quanto mental dos profissionais da saúde da Estratégia Saúde da Família que atuavam nessas áreas.

Palavras-chave: Violência. Saúde da família. Saúde do trabalhador. Atenção primária à saúde.

URBAN VIOLENCE, HEALTH AND “FEELING”: THE PERCEPTION OF FAMILY HEALTH STRATEGY PROFESSIONALS Abstract Urban violence that goes through the work routine of health professionals working in family health teams can result in changes in both physical and mental health.

Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia Fluminense – campus Macaé. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. b Antropóloga. Doutora em Saúde Coletiva. Pesquisadora e professora do Instituto Oswaldo Cruz e da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Endereço para correspondência: Rua Dr. Alfredo Barcelos, número, 686, apartamento 201, Olaria. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: lucianavvalves@hotmail.com a

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This study aims to identify how urban violence has been addressed in studies on the health of Family Health Strategy professionals. A bibliographic review was carried out in October 2012 in the scientific databases available in the Virtual Health Library. Nine publications were selected and submitted to critical reading. The results allowed to identify different feelings in the face of situations of urban violence, such as fear. To minimize the damage of urban violence in the population, professionals develop actions that transcend their role, referring to the gift. In conclusion, urban violence, addressed in the reviewed studies, had repercussions both on the physical and mental health of the Family Health Strategy health professionals who worked in these areas.

Keywords: Violence. Family health. Occupational health. Primary health care.

VIOLENCIA URBANA, SALUD Y “SENTIMIENTO”: LA PERCEPCIÓN DE LOS PROFESIONALES DE LA ESTRATEGIA SALUD DE LA FAMILIA Resumen La violencia urbana que atraviesa la rutina de trabajo de los profesionales de la salud que actúan en los equipos de salud de la familia puede tener como consecuencia alteraciones de salud tanto física cuanto mental. Este estudio tiene por objetivo identificar como la violencia urbana ha sido abordada en los estudios sobre la salud de los profesionales de la Estrategia Salud de la Familia. Fue realizada una revisión bibliográfica, en octubre de 2012, en las bases de datos científicas disponibles en la Biblioteca Virtual en Salud. Fueron seleccionadas nueve publicaciones, que fueron sometidas a la lectura crítica. Los resultados posibilitaron la identificación de diversos sentimientos ante situaciones de violencia urbana, como el miedo.

Para minimizar los daños de la violencia urbana en la población, los profesionales desarrollan acciones que trascienden su papel, remitiendo a la dádiva. Concluyóse que la violencia urbana, abordada en los estudios revisados, repercute tanto en la salud física cuanto en la mental de los profesionales de la salud de la Estrategia Salud de la Familia que actuaban en esas áreas.

Palabras clave: Violencia. Salud de la familia. Salud del trabajador. Atención primaria de salud.

INTRODUÇÃO A Estratégia Saúde da Família (ESF) tem como principal finalidade a reorganização da atenção básica no país. É considerada uma estratégia de expansão e qualificação da atenção

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básica, por fortalecer a premissa de levar a saúde para perto das famílias e ser a porta de entrada nos serviços. A equipe multiprofissional é composta, no mínimo, por enfermeiro, técnico de enfermagem, médico e agentes comunitários de saúde (ACS), além de profissionais de saúde bucal. Cada equipe responsabiliza-se pela situação de saúde de determinada área, cuja população deve ser de, no máximo, 4.000 pessoas1-2.

As equipes de saúde da família vivenciam, em seu cotidiano de trabalho, diversas situações de violência urbana, uma vez que muitas Unidades Básicas de Saúde (UBS) estão localizadas em áreas pobres das cidades, territórios em geral dominados violentamente por grupos armados em constante conflito entre si e com a polícia, que afetam de modo intenso a rotina dos moradores e dos profissionais de saúde que ali atuam.

O convívio com a violência urbana torna-se ainda mais acentuado devido ao contato estreito entre os profissionais e a população atendida, tanto nos atendimentos em ambientes abertos como em visitas domiciliares. Tais fatores aumentam a vulnerabilidade do trabalhador da ESF, podendo acarretar agravos em sua saúde3.

A violência tem a seguinte percepção social: eventos, coisas, ideias ou pessoas que representam uma ameaça à sociedade. Essa percepção, caracterizada pela negação da sociabilidade e pela internalização do medo, é reconhecida atualmente como violência urbana4.

Na sociologia, a violência urbana tem sido qualificada como violência social, “[...] por expressar conflitos sociais e econômicos e não diretamente políticos, como em outras épocas vividas de ditaduras militares”5:1.

Violência urbana é também entendida como um complexo de práticas legal e administrativamente definidas como crime, caracterizada pela presença da força física, que ameaça duas condições básicas que costumam acompanhar a vida cotidiana: a segurança física e a garantia patrimonial. Portanto, o que diferencia a violência urbana das demais representações de violência é a presença da força física como princípio de coordenação e a identificação de um ator, isto é, reconhece a presença de uma dominação territorial violenta. Por afetar as rotinas diárias e considerá-la de forte presença nas localidades em que atuam as equipes de saúde da família, a violência urbana foi selecionada como enfoque deste estudo6.

A violência urbana tem como vítimas maiores os grupos que vivem na periferia das grandes cidades, particularmente negros e jovens5,7. Esta reflexão remete ao contexto socioeconômico em que se realiza o trabalho da ESF, onde atos de violência urbana vão atravessar a rotina dos profissionais da saúde, seja diretamente, quando acontecem mortes ou ferimentos ou quando há pressão de traficantes sobre os trabalhadores, seja indiretamente, quando os atingem psiquicamente, afetando a percepção de segurança no cotidiano.

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Trabalhar com a ameaça tão próxima torna a atuação das equipes da ESF diferenciada, podendo ocasionar alterações na saúde dos profissionais. Com isso, torna-se imprescindível entender esta dinâmica. Com base nisso, a questão que norteou este estudo foi: Como a saúde dos profissionais da ESF é afetada pela violência urbana presente nas localidades em que trabalham?

O objetivo deste estudo foi identificar como a violência urbana tem sido abordada nos estudos sobre a saúde dos profissionais da ESF. MATERIAL E MÉTODOS A metodologia escolhida para este estudo foi a revisão bibliográfica, que consiste na procura de referências teóricas para análise do problema de pesquisa e, com base nas referências publicadas, identificar as contribuições científicas para o assunto em questão8.

Para sua elaboração foi realizada uma revisão bibliográfica sobre violência urbana e ESF, traçando uma relação com a saúde dos profissionais. O levantamento das publicações foi realizado em outubro 2012, nas bases de dados científicas disponíveis na Biblioteca Virtual em Saúde (Bireme), como SciELO, LILACS, IBECS, MEDLINE e Biblioteca Cochrane. Os descritores escolhidos para esta pesquisa foram: violência e saúde da família.

Os critérios de inclusão foram: textos em português; textos completos; ano de publicação a partir de 2005, a fim de contemplar as publicações mais recentes. Utilizando-se os descritores “violência” e “saúde da família” na base de dados da Bireme encontrou-se 2.713 publicações. Após empregar os critérios de inclusão, chegou-se a um total de 284. A leitura dos títulos e dos resumos possibilitou constatar-se que apenas 9 eram de interesse do objeto de estudo.

Por fim, foram analisadas as publicações de interesse, mediante a leitura crítica dos textos, observando o referencial teórico e os resultados por eles obtidos. Com isso, foi possível identificar aspectos relevantes para responder aos objetivos desta pesquisa.

RESULTADOS É importante destacar que, das 284 publicações encontradas, somente 9 (3,16%) abordavam a violência urbana e a saúde dos profissionais da ESF. Sendo assim, pode-se inferir que esta discussão, embora fundamental, não tem alcançado a dimensão esperada.

Para facilitar a compreensão da pesquisa foi elaborado o Quadro 1 com os principais dados encontrados nas publicações (Título, Autores, Ano de publicação, Local de publicação e Sujeitos), ordenados pelo ano de publicação.

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Quadro 1 – Dados das publicações selecionadas para o estudo Código

Título

Autores

Ano

Local

Sujeitos

A

Estratégias gerenciais na implantação do Programa de Saúde da Família

Dias MAE, Cunha FTS, Amorim WM9

2005

Rio de Janeiro (RJ)

B

O mundo do trabalho da enfermeira no programa saúde da família: riscos e desgastes no enfrentamento da violência estrutural A violência e a sua origem nas interfaces com o mundo do trabalho da enfermeira de saúde pública Repercussões da violência na saúde mental de trabalhadores do Programa Saúde da Família

Moura F10

2005

Rio de Janeiro (RJ)

Moura F, Lisboa MTL11

2005

Rio de Janeiro (RJ)

Enfermeiras

Lancman S, Ghirardi MIG, Castro ED, Tuacek TA3

2009

São Paulo, Ribeirão Preto e Embu (SP)

Equipe de Estratégia Saúde da Família, Médicos, Enfermeiras, Auxiliares de enfermagem, Agentes comunitários de saúde

Grupos focais com agentes comunitários de saúde: subsídios para entendimento destes atores sociais Percepções do estresse no trabalho pelos agentes comunitários de saúde O agente comunitário de saúde: violência e sofrimento no trabalho a céu aberto Trabalhadores de uma Unidade Básica de Saúde na interface com a violência

Coriolano MWL, Lima LS12

2010

Iguatu (CE)

Agentes comunitários de saúde

Santos LFB, David HMS13

2011

Rio de Janeiro (RJ)

Agentes comunitários de saúde

Souza LJR, Freitas MCS14

2011

Salvador (BA)

Agentes comunitários de saúde

Velloso ISC, Araújo MT, Alves M15

2011

Belo Horizonte (MG)

Burnout entre médicos da Saúde da Família: os desafios da transformação do trabalho

Feliciano KVO, Kovacs MH, Sarinho SW16

2011

Recife (PE)

Enfermeiros, auxiliares de enfermagem, agente comunitário de saúde, médico e vigilante Médicos

C

D

E

F

G

H

I

Supervisor operacional do PSF, o coordenador da CAP 5.3 e o presidente do Conselho Distrital de Saúde da AP 5.3.

Enfermeiras

Fonte: Elaboração própria

A análise das publicações selecionadas permitiu observar-se que, dos nove estudos, oito são artigos e somente um é tese, representando 88,8% e 11,1%, respectivamente. Todos são estudos de natureza qualitativa. Seis estudos (66,6%) foram realizados por enfermeiros, evidenciando aproximação dessa categoria profissional com a temática.

O ano de 2011 apresentou maior número de publicações, com quatro estudos, seguidos de 2005 com três estudos, 2010 com dois e 2009 com apenas um estudo, o que corresponde a 44,4%, 33,3%, 22,2% e 11,1%, respectivamente. Chamou atenção a escassez de

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publicações entre os anos 2006 e 2008 e 2012, demonstrando uma possível lacuna científica e inconstante produção em torno da temática.

Quanto às regiões de produção dos estudos, a Sudeste destacou-se, com seis publicações, seguida da região Nordeste com três, representando 66,6% e 33,3%, respectivamente.

Nota-se que as regiões Sul, Centro-Oeste e Norte não apresentaram estudos. O estado com mais publicações foi o Rio de Janeiro com quatro, o que equivale a 44,4% das publicações, seguido por São Paulo, Ceará, Bahia, Minas Gerais e Pernambuco, todos com um estudo, representando 11,1% cada. A concentração de estudos na região Sudeste sugere que a temática tem sido de interesse dos grupos de pesquisa locais, que vivenciam e discutem essa realidade.

Os sujeitos foco de estudo das publicações são, eram, em sua maioria, ACS (3), seguidos de enfermeiros (2), o que equivale a 33,3% e 22,2%. A equipe de saúde da família foi abordada em 22,2% estudos, isto é, dois estudos, sendo que, em um deles, o vigilante foi incluído entre os sujeitos de pesquisa. Um dos artigos abordou o profissional médico e outro o supervisor operacional da ESF, a coordenação de área de planejamento e o presidente do Conselho Distrital de Saúde da área de planejamento.

DISCUSSÃO Ao investigar as percepções dos profissionais da ESF sobre a violência urbana nas localidades em que atuam, e a visão desses profissionais sobre as repercussões da violência urbana em sua saúde, identificou-se que as experiências de violência urbana faziam emergir diversos sentimentos nos profissionais.

Embora não fossem problematizados como objetos de investigação, os estudos apresentaram diversos sentimentos dos profissionais de saúde diante das situações de violência urbana que vivenciavam no local de trabalho. Dentre esses sentimentos destacam-se receio, medo, vulnerabilidade, angústia e insegurança. Os sentimentos são práticas sociais, estruturadas pelas formas de compreensão e concepção do corpo, do afeto e da pessoa. Estas, por sua vez, são culturalmente definidas17. Assim, entende-se que os sentimentos são carregados por experiências pessoais e culturais e, por isso, as situações violentas são sentidas de modo diferente pelos indivíduos, neste caso o profissional de saúde.

Os estudos B10, C11 e D3 observaram situações de sofrimento psíquico entre os trabalhadores da ESF, decorrentes do convívio cotidiano com situações de violência que geravam medo e sentimento de vulnerabilidade. O estudo C11 mostra que o medo, proveniente de riscos originários das condições de trabalho (como a violência), destrói a saúde mental dos trabalhadores de modo progressivo.

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Os traumas acarretados pela violência correspondem a altos custos emocionais e sociais, tanto pelos prejuízos econômicos, devido aos dias de ausência do trabalho, quanto pelos danos mentais e/ou físicos que provocam18. Baseado nesses fatos, fica evidente que o convívio com a violência urbana gera sentimentos e sensações que podem acarretar transtornos mentais ou físicos nos profissionais da ESF. As publicações B10, D3 e F13 trazem que a organização do trabalho na ESF expõe os trabalhadores ao convívio intenso com situações de violência doméstica e social, ao medo do risco de exposição, à sensação de integridade moral e física ameaçadas e ao temor de represália. Abordam, por exemplo, que a insegurança do ACS em trabalhar em um ambiente perigoso resulta em grande carga de estresse, em razão do medo de sofrer violência física e moral. Referem ainda que os locais onde as enfermeiras da ESF trabalham, por apresentarem índices de violência elevados, acarretam, nessas profissionais, sentimentos como amor, ódio, amizade, solidariedade e medo.

Por meio do estudo G14 identificou-se, nos profissionais da saúde da família, características de um trabalho dominado pelo medo da violência, justamente em uma estratégia que prevê a atuação pelo estabelecimento de vínculos e comprometimentos com a comunidade.

Esse paradoxo no trabalho dos profissionais da ESF pode prejudicar o processo de trabalho, pois os profissionais têm medo de ir a campo.

O medo tem feito parte do cotidiano da população, principalmente pela falta de segurança pessoal e familiar. Para os profissionais da ESF, o medo vai além da ruptura da integralidade física; ele invade outros campos, isto é, está presente no risco de se expor, de errar, de não resolver as problemáticas e ser punido com atos violentos. É através do medo e do uso da força que o “poder paralelo” exerce intimidação sobre a população e os trabalhadores da ESF17. Portanto, alguns estudos indicam que o aumento significativo da cultura do medo no imaginário social brasileiro vem contribuindo para o reforço da fragilização dos laços sociais19.

Outro sentimento que chamou a atenção nos estudos foi a angústia. No estudo E12, o ACS relata sentimento de angústia pelo fato de ter participado no cuidado de crianças desde a fase pré-natal, e hoje os encontra em contato com situações de conflito com a lei e expondo a comunidade a riscos de morbimortalidade por violência.

Profissionais que atuam há muitos anos na mesma área de abrangência vivenciam situações, como o desenvolvimento de crianças, casamentos e separações, experiências que, por vezes, podem envolver sofrimento, como no relato anterior. A aproximação que o profissional da ESF, principalmente o ACS, por ser morador da área, tem com a comunidade torna essas situações mais intensas e angustiantes.

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Nos estudos B10 e C11, os profissionais referem que os confrontos entre policiais e criminosos tornam o trabalho na ESF penoso e doloroso, devido à violência das ações e, em alguns momentos, ao constrangimento exercido pela autoridade policial, ao tratar agressivamente os moradores. Além disso, interferem no processo de trabalho, limitando o ir e vir dos profissionais de saúde. Segundo o estudo B10, a atuação violenta dos “justiceiros”c (grupos de extermínio) e dos traficantes influi no ambiente de trabalho da ESF, ocasionando insegurança e preocupações em seus profissionais, em razão dos riscos a que diariamente estão expostos.

Percebe-se que a polícia tem sido incluída nas discussões sobre violência urbana, não somente como instância de proteção da população, mas também como ator que pratica os atos violentos. Tal constatação é legitimada por autores da área, ao afirmarem que a mortalidade ocasionada pela criminalidade é acrescida pela ação policial20.

A publicação D3 evidenciou que a contradição entre o esforço dos profissionais da ESF para manter a saúde da população e os agravos e mortes que presenciam geram sentimentos de sofrimento e de solidão. Na busca por minimizar os danos ocasionados pela violência presente na comunidade, a equipe cria estratégias e ações que transcendem o papel profissional, como a coleta de fundos para comprar medicamentos, alimentos ou auxiliar nas despesas de famílias.

No entanto, essas ações tornam-se fontes de sofrimento, pois geram dúvidas e conflitos.

Diante de tantos sentimentos que geram aflição nos profissionais da ESF pergunta-se: O que os motiva a continuar trabalhando nessas áreas vulneráveis? Por que diversos profissionais trabalham há vários anos em localidades em que a violência urbana é intensa?

O relato em que a equipe cria estratégias e ações que transcendem o papel profissional, a fim de minimizar os danos causados pela violência na comunidade, remete à dádiva. Abordar a dádiva auxiliará na compreensão sobre a violência urbana e o profissional da ESF. A dádiva é tudo que circula na sociedade que não está ligado ao mercado, ao Estado e à violência física. Ela circula em prol do laço social, isto é, entre amigos, entre vizinhos, entre parentes, sob a forma de presentes, de hospitalidade e de serviços. Pode também circular entre desconhecidos, como as doações de sangue, filantropia e doações humanitárias21.

Ela situa-se no polo oposto ao sistema mercantil, pois este baseia-se na liquidação da dívida enquanto a dádiva baseia-se somente na dívida. No sistema da dádiva, a dívida é mantida deliberadamente. Seus parceiros ficam em uma situação de dívida positiva ou negativa. Fica evidente a ideia de reciprocidade, sem sentido mercantil, mas como troca generalizada que envolve seres sociais21.

Popularmente conhecidos como “mineira”, esses grupos foram estabelecidos a partir de 1950 por antigos oficiais da polícia, a fim de combater o crime; seus membros são conhecidos como justiceiros. Eles exercem o poder em diversas cidades brasileiras10.

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Embora exista uma tendência em fornecer uma razão externa para a ação, encontrar uma causa para o movimento de dar e receber ou até mesmo situações em que se dá por interesse, “[...] a verdadeira dádiva é um gesto socialmente espontâneo [...] uma obrigação que o doador dá a si mesmo, mas uma obrigação interna”21:45. Neste sentido, a teoria da dádiva busca estudar a solidariedade, a gratidão e a subjetividade presente nas relações sociais. Embora as interações pessoais perpassem por aspectos de interesse econômico, é notável que outras dimensões estabeleçam essas relações, tais como o vínculo, a cooperação e o sentimento22.

Em termos gerais, o trabalho dos profissionais de saúde insere-os em um sistema de dádiva e situa-os em um polo oposto ao sistema mercantil: não esperam retribuições ou recompensas. Eles buscam, por meio de seu trabalho, doando seus conhecimentos técnicos e práticos, promover a saúde da população. A remuneração financeira dos profissionais da ESF não parece ser o motivo que os mantém trabalhando nessas áreas violentas, indo além da necessidade da ordem material.

Eles cuidam sem almejar uma troca imediata, o que reforça os laços sociais e a relação de confiança com os moradores das favelas em que atuam, o que inclui o convívio com bandos criminosos que dominam violentamente esses espaços. Alguns grupos, como mães e líderes religiosos, devido ao significado simbólico de seus papéis sociais, gozam de certa “imunidade” diante dos agentes da violência, o que pontualmente pode evitar explosões de violência, na medida em que se estabelecem relações face a face, afiançadas pela condição de pertencimento à vizinhança20.

Pela característica do trabalho dos profissionais da ESF pode-se inferir que eles criam estratégias de convivência com os agentes da violência criminal (e policial) para lidar com a constante imprevisibilidade da “vida sob cerco”, buscando assegurar a “neutralidade” de suas atitudes. Em suma, entende-se que o trabalho do profissional da ESF, em seu aspecto social, almeje conter a violência e promover a saúde da população e, em seu aspecto pessoal, busque criar relações de confiança e de proteção social. Esta análise remete a uma cadeia de dons e de reciprocidade que talvez justifique a motivação dos profissionais para persistirem em serviços de saúde localizados em territórios afetados pela violência urbana.

Por fim, é importante destacar a diversidade de sentimentos relatados pelos profissionais de saúde diante de situações de violência urbana, tais como receio, medo, vulnerabilidade, angústia, insegurança, amor, ódio, amizade, solidariedade, sofrimento, solidão e raiva. São sentimentos de intensidades e representações diferentes, que podem afetar o profissional de modo positivo, acarretando, por exemplo, modificações no processo de trabalho,

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ou de modo negativo, interferindo em sua saúde mental ou física. Por isso, são sentimentos que devem ser considerados tanto por pesquisadores quanto por gestores da ESF. CONSIDERAÇÕES FINAIS Com base neste estudo pôde-se concluir que a violência urbana, abordada nos estudos revisados, repercutia tanto na saúde física quanto mental dos profissionais da saúde da Estratégia Saúde da Família que atuavam nessas áreas. Evidenciou-se que a violência urbana acarreta sentimentos como receio, medo, vulnerabilidade, angústia, insegurança, solidariedade, sofrimento, solidão e raiva. Além disso, pôde-se constatar o uso de estratégias e de ações que transcendiam o papel do profissional, como a coleta de fundos para comprar medicamentos e alimentos para as famílias da comunidade, a fim de minimizar os danos causados pela violência, o que remete à questão da dádiva.

Assim, a violência urbana, além de gerar diversos sentimentos e emoções de intensidades e representações diferentes, pode, concomitantemente, estimular a realização de ações intrínsecas à dádiva, em que eles doam seus conhecimentos técnicos e práticos, apostando na circulação de bens não materiais, como a amizade, a confiança e a solidariedade comunitária, fundamentais na promoção da saúde da população.

Embora a violência urbana tenha um impacto significativo na saúde dos profissionais da ESF constatou-se que poucos são os estudos que abordam essas questões.

A pesquisa é fundamental para o desenvolvimento de políticas públicas de prevenção da violência e, por isso, é necessário um interesse científico maior nessa área.

Por fim, ressalta-se que a violência urbana é resultado de diversos fatores e, por isso, deve ser abordada de modo interdisciplinar. Os profissionais da ESF que atuam em áreas urbanas de violência necessitam de apoio de outros setores para o enfrentamento dessa problemática, assim como de suporte psicológico para lidarem com os fatos e as consequências dessa violência.

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Luciana Valadão Alves Kebian e Fátima Cecchetto.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Luciana Valadão Alves Kebian e Fátima Cecchetto.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Luciana Valadão Alves Kebian e Fátima Cecchetto.

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4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Luciana Valadão Alves Kebian e Fátima Cecchetto.

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Recebido: 30.3.2014. Aprovado: 11.4.2017. Publicado: xx.xx.2017.

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DOI: xxx

ARTIGO DE REVISÃO

EFEITOS DOS EXERCÍCIOS FISIOTERAPÊUTICOS NAS MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS IDIOPÁTICAS: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA Matheus Santos Gomes Jorgea Lia Mara Wibelingerb Bruna Knobc Caroline Zanind Resumo As miopatias inflamatórias idiopáticas são doenças musculares reumáticas raras, heterogêneas, progressivas, de caráter crônico, autoimune e de acometimento musculoesquelético e sistêmico. O objetivo deste artigo foi analisar estudos que abordassem os efeitos dos exercícios fisioterapêuticos nas miopatias inflamatórias idiopáticas. Tratou-se de uma revisão sistemática nas bases de dados PubMed, MEDLINE, SciELO e LILACS, de estudos nas línguas portuguesa, inglesa ou espanhola, publicados entre janeiro de 2006 e janeiro 2016, com base nos descritores primários “miosite”, “polimiosite” ou “dermatomiosite” em cruzamento com os descritores secundários “fisioterapia” e “exercício”. Os resultados apontaram predominância e grande interesse pela abordagem cardiorrespiratória dos indivíduos. Apesar disso, a literatura demonstrou carência nas fontes científicas que explorassem a abordagem fisioterapêutica nas disfunções osteomioarticulares causadas pelas miopatias inflamatórias idiopáticas, visto que é um conjunto de doenças que provocam, além do comprometimento sistêmico, sérios agravamentos no sistema musculoesquelético.

Concluiu-se que um programa de exercícios aeróbicos e resistidos supervisionado, com intensidade moderada e duração de 12 semanas, parece ser uma estratégia segura e produz efeitos positivos sobre o condicionamento físico, a função física, a força e resistência muscular, a qualidade de vida e as atividades de vida diária em indivíduos com miopatias inflamatórias Fisioterapeuta, especializando em Fisioterapia Traumato-ortopédica. Mestrando do Programa de Pós-graduação em Envelhecimento Humano pela Universidade de Passo Fundo. Bolsista do Programa de Suporte à Pós-graduação de Instituições de Ensino Superior da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior. Soledade, Rio Grande do Sul, Brasil. b Docente do curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo. Doutora em Geriatria e Gerontologia. Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil. c Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo. Chapada, Rio Grande do Sul, Brasil. d Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo. São Jorge, Rio Grande do Sul, Brasil.

Endereço para correspondência: Rua Rio de Janeiro, número 797, bairro Ipiranga. Soledade, Rio Grande do Sul, Brasil. CEP: 99300-000. E-mail: matheussgjorge@gmail.com a

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idiopáticas, tanto na fase aguda quanto na fase crônica, sem exacerbar os sintomas da doença ou causar aumento nos indicadores inflamatórios.

Palavras-chave: Miosite. Polimiosite. Dermatomiosite. Fisioterapia. Exercício.

EFFECTS OF PHYSIOTHERAPEUTIC EXERCISES IN IDIOPATHIC INFLAMMATORY MYOPATHIES: A SYSTEMATIC REVIEW Abstract Idiopathic inflammatory myopathies are rare, heterogeneous, progressive, chroniccharacter, autoimmune and musculoskeletal and with systemic involvement rheumatic muscle diseases. The objective this article was to recruit the evidence from literature on the effects of physical therapy to inflammatory myopathies. This is a systematic review in the databases MEDLINE, SciELO and LILACS, of studies in Portuguese, English or Spanish, published between January 2006 and January 2016, based on the primary descriptors “myositis” “polymyositis” or “dermatomyositis” in intersection with the secondary descriptor “physical therapy specialty”.

The results showed predominance and great interest for the cardiorespiratory approach of individuals. Despite this, the literature has demonstrated a lack in scientific sources that explore the physiotherapeutic approach in osteomioarticular dysfunctions caused by idiopathic inflammatory myopathies, since it is a set of diseases that cause, in addition to systemic impairment, serious aggravations in the musculoskeletal system. In conclusion, an aerobic and resistance supervised exercise program, with moderate intensity and 12 weeks, seems to be a safe strategy and has positive effects on physical conditioning, physical function, muscle strength and endurance, quality of life and activities of daily living in patients with idiopathic inflammatory myopathies, both in acute and in chronic phase, without exacerbating the symptoms of the disease or causing an increase in inflammatory markers.

Keywords: Myositis. Polymyositis. Dermatomyositis. Inclusion body miositis. Physical therapy specialty.

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EFECTOS DE LOS EJERCICIOS FISIOTERAPÉUTICOS EN LAS MIOPATÍAS INFLAMATORIAS IDIOPÁTICAS: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA Resumen Las miopatías inflamatorias idiopáticas son enfermedades musculares reumáticas raras, heterogéneas, progresivas, de carácter crónico, autoinmune y con afectación musculoesqueléticas y sistémica. El objetivo de este artículo fue reclutar en la literatura evidencias sobre los efectos de la terapia física en las miopatías inflamatorias. Tratase de una revisión sistemática en las bases de datos MEDLINE, SciELO y LILACS, los estudios en portugués, inglés o español, publicados entre enero de 2006 y enero de 2016, con base en los descriptores primarios “miositis” “polimiositis” o “dermatomiositis” en la intersección con el descriptor secundario “fisioterapia”. Los resultados apuntaron predominancia y gran interés por el abordaje cardiorrespiratorio de los individuos. A pesar de ello, la literatura demostró carencia en las fuentes científicas que explorasen el abordaje fisioterapéutico en las disfunciones osteomioarticulares causadas por las miopatías inflamatorias idiopáticas, ya que es un conjunto de enfermedades que provoca, además del compromiso sistémico, serios agravamientos en el sistema musculoesquelético. Concluyóse que un programa de ejercicios aeróbicos y ejercicios de resistencia supervisado, con intensidad moderada y 12 semanas, parece ser una estrategia segura y tener efectos positivos sobre la condición física, la función física, la fuerza y resistencia muscular, calidad de vida y actividades de la vida diaria en pacientes con miopatías inflamatorias idiopáticas, tanto en la fase aguda y cuanto en la fase crónica, sin exacerbar los síntomas de la enfermedad o provocar un aumento de marcadores inflamatorios.

Palabras clave: Miositis. Polimiositis. Dermatomiositis. Miositis por Cuerpos de inclusión.

Fisioterapia.

INTRODUÇÃO As miopatias inflamatórias idiopáticas (MII) são doenças musculares heterogêneas progressivas, de caráter crônico, autoimune e acometimento sistêmico1-2. Subdividem-se em dermatomiosite (DM), polimiosite (PM), miosite de corpos de inclusão (MCI)3 e miopatia necrotizante (MN)4. São patologias raras, com incidência incerta e prevalência duas vezes maior no sexo feminino3.

Seu diagnóstico baseia-se nos sinais clínicos4, especialmente na fraqueza muscular proximal progressiva dos membros2 de forma simétrica5 e nos exames laboratoriais e complementares, como o aumento das enzimas musculares (creatinafosfoquinase e proteína

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C-reativa), alterações na eletromiografia e na ressonância magnética, e a miosite na biopsia muscular, este último considerado o padrão ouro no diagnóstico de MII4-6.

Entre os agentes etiológicos estão a histocompatibilidade, as infecções virais, o uso de drogas e a autoimunidade7. Contudo, estudos recentes demonstraram haver uma forte correlação entre a interleucina-15 e a interleucina-17 nos indivíduos com MII, especialmente na DM, o que pode sugerir uma interação entre as duas citocinas na sua patogênese8.

As MII podem apresentar manifestações extramusculares como dermatite, artrite, pneumopatia intersticial, cardiomiopatia ou enteropatia9, além de associação com neoplasias, doenças autoimunes sistêmicas4, alta morbidade e incapacidade funcional1,9.

O tratamento farmacológico, baseado em corticoterapia e imunossupressores1,4,6, nem sempre é eficaz na completa recuperação da funcionalidade muscular, tornando a incapacidade uma preocupação para os indivíduos com MII. Assim, o exercício físico controlado tem sido frequentemente explorado. Evidências sugerem que seus efeitos sejam observados tanto na fase crônica quanto na fase ativa da doença, para que seus benefícios possam persistir a longo prazo. Além de proporcionar melhora ou estabilização da força muscular, da funcionalidade e da qualidade de vida aos portadores de MII, não induz a exacerbação dos sintomas da doença10.

Desta forma, o objetivo deste estudo é analisar os estudos que abordam os efeitos dos exercícios fisioterapêuticos nas MII. MATERIAL E MÉTODOS Realizou-se uma busca sistemática por artigos publicados em periódicos indexados nas bases de dados PubMed, MEDLINE, SciELO e LILACS. Os descritores utilizados para a busca estavam de acordo com os Descritores em Ciência da Saúde (DeCS), partindo dos descritores primários “miosite”, “polimiosite” ou “dermatomiosite” em cruzamento com os descritores secundários “fisioterapia” e “exercício”.

Também se realizou uma busca com as variações dessas palavras nas línguas inglesa e espanhola, de acordo com a base de dados.

Os critérios de inclusão para o estudo foram: • estudos do tipo ensaio clínico que poderiam, ou não, ser randomizados ou randomizados e controlados; • estudos que abordassem alguma técnica fisioterapêutica em indivíduos com algum tipo de MII (DM, PM, MCI e/ou MN);

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• estudos que apresentassem um protocolo de fisioterapia e variáveis mensuradas pré e pós-intervenção fisioterapêutica; • estudos realizados somente em humanos; • estudos completos e gratuitamente disponíveis; • estudos da língua portuguesa, inglesa ou espanhola; • estudos publicados entre 1º de janeiro de 2006 e 1º de janeiro de 2016.

Os critérios de exclusão foram assim definidos: • estudos do tipo observacionais, revisão ou relatos de caso; • estudos que não apresentassem resultados pré e pós-intervenção nos indivíduos com algum tipo de MII; • estudos realizados em animais; • estudos que envolvessem crianças ou adolescentes; • estudos completos e pagos; • estudos redigidos em algum outro idioma que não os supracitados; • estudos que estivessem fora do período exigido; • estudos que não haviam sido concluídos.

A busca foi realizada entre 4 de janeiro de 2016 e 12 de fevereiro de 2016.

Na fase inicial, os títulos e os resumos foram identificados e avaliados independentemente por dois revisores, para selecionar aqueles que atendessem aos critérios de elegibilidade. Em caso de divergência, um terceiro revisor seria requisitado para analisar aos estudos em conflito. Os estudos potencialmente relevantes foram retidos para uma análise posterior do texto na íntegra.

O Fluxograma 1 demonstra a estratégia de busca e a seleção dos artigos que compuseram esta revisão sistemática.

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Revista Baiana de Saúde Pública

Fluxograma 1 – Estratégia de busca e seleção dos artigos 386 artigos encontrados na busca de dados

376 resumos excluídos: 104 por outra abordagem profissional 84 por duplicidade 69 por ser outro tipo de estudo

376 resumos excluídos

10 resumos potencialmente relevantes selecionados para o estudo

66 por fuga do tema 15 por abordagem medicamentosa 11 por ser com animais 10 por outro tipo de estudo 6 por não estarem disponíveis

3 estudos excluídos por serem revisões sistemáticas

5 por exames complementares 3 por abordagem cirúrgica 2 por abordar as doenças em crianças 1 por não estar concluído

7 artigos completos incluídos

Fonte: Elaboração própria.

Inicialmente, foram localizados 386 artigos, sendo 376 excluídos após a leitura dos seus títulos e resumos, permanecendo 10 artigos. Após a leitura completa e a análise qualitativa e criteriosa dos textos dos artigos potencialmente relevantes para o estudo atual, 3 foram excluídos por tratarem-se de revisões sistemáticas. Ao fim das análises, 7 estudos preencheram os critérios de inclusão exigidos, permitindo a fundamentação e a reflexão teórica deste artigo de revisão sistemática.

RESULTADOS A presente revisão sistemática teve como objetivo analisar os estudos que abordassem os efeitos dos exercícios fisioterapêuticos nas MII. A amostra foi composta por 7 artigos do tipo ensaio clínico disponíveis nas bases de dados anteriormente citadas.

O Quadro 1 apresenta a caracterização dos dados referenciais dos artigos sobre os efeitos do exercício fisioterapêutico em indivíduos com MII.

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Quadro 1 – Caracterização dos dados referenciais dos artigos sobre os efeitos do exercício fisioterapêutico em indivíduos com miopatias inflamatórias idiopáticas (n=7) Autores/Ano Bertolucci F, Neri R, Dalise S, Venturi M, Rossi B, Chisari C11 2014

Título do artigo

Revista/Local

Abnormal lactate levels in patients with polymyositis and dermatomyositis: the benefits of a specific rehabilitative program

European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine

Qualis da Revista

Base de dados

A1 (área Educação Física)

MEDLINE

A1 (área Educação Física)

MEDLINE

A1 (área Educação Física)

MEDLINE

A2 (área Educação Física)

MEDLINE

A2 (área Medicina I)

MEDLINE

A1 (área Medicina I)

MEDLINE

A1 (área Medicina I)

MEDLINE

Torino (Itália)

Mattar MA, Gualano B, Perandini LA, Shinjo SK, Lima FR, Sá-Pinto AL, et al.12 2014 Munters A, Dastmalchi M, Katz A, Esbjörnsson M, Loell I, Hanna B, et al.13 2013 Munters LA, Dastmalchi M, Andgren V, Emilson C, Bergegård J, Regardt M, et al.14 2013 Nader G, Dastmalchi M, Alexanderson H, Grundtman C, Gernapudi R, Esbjörnsson M, et al.15

Safety and possible effects of low-intensity resistance training associated with partial blood flow restriction in polymyositis and dermatomyositis

Arthritis Research & Therapy

Improved exercise performance and increased aerobic capacity after endurance training of patients with stable polymyositis and dermatomyositis

Arthritis Research & Therapy

Improvement in health and possible reduction in disease activity using endurance exercise in patients with established polymyositis and dermatomyositis: a multicenter randomized controlled trial with a 1-year open extension followup

Arthritis Care & Research

A longitudinal, integrated, clinical, histological and mRNA profiling study of resistance exercise in myositis

Molecular Medicine

Londres (Reino Unido)

Londres (Reino Unido)

Hoboken (Estados Unidos)

Cambridge, Mass (Estados Unidos)

2010 Dastmalchi M, Alexanderson H, Loell I, Ståhlberg M, Borg K, Lundberg IE, et al.16 2007 Alexanderson H, Dastmalchi M, Esbjörnsson-Liljedahl M, Opava CH, Lundberg IE17

Effect of physical training on the proportion of slowtwitch type I muscle fibers, a novel nonimmune-mediated mechanism for muscle impairment in polymyositis or dermatomyositis

Arthritis and Rheumatism

Benefits of intensive resistance training in patients with chronic polymyositis or dermatomyositis

Arthritis and Rheumatism

2007 Fonte: Elaboração própria.

242

Atlanta (Estados Unidos)

Atlanta (Estados Unidos)

Revista Baiana de Saúde Pública

Observou-se que a maioria dos estudos são recentes, visto que cinco dentre os sete artigos foram publicados entre 2010 e 2014. Todos são do idioma inglês e estão indexados na base de dados PubMed. Três artigos são de origem europeia (Itália e Reino Unido) e quatro de origem norte-americana (Estados Unidos). As revistas são de qualis alto (A1 ou A2, de acordo com as áreas de Educação Física ou Medicina I, classificadas no ano de 2015).

O Quadro 2 apresenta a caracterização das amostras dos artigos sobre os efeitos do exercício fisioterapêutico em indivíduos com MII. Quadro 2 – Caracterização das amostras dos artigos sobre os efeitos do exercício fisioterapêutico em indivíduos com miopatias inflamatórias idiopáticas (n=7). (continua)

Referência Bertolucci F, Neri R, Dalise S, Venturi M, Rossi B, Chisari C11

Número de indivíduos

Idade média

Gênero

Patologia

Tempo de diagnóstico

Período da doença

35 indivíduos (20 com MII e 15 sem MII)

±43,2 anos

24 mulheres 11 homens

15 indivíduos com polimiosite 5 indivíduos com dermatomiosite

Há pelo menos 6 meses

Crônico (16 indivíduos) Agudo (3 indivíduos) Inativo (1 indivíduo)

13 indivíduos

±45,6 anos

9 mulheres 4 homens

9 indivíduos com dermatomiosite 4 indivíduos com polimiosite

Há pelo menos 23 meses

Crônico

35 indivíduos (23 com MII e 12 sem MII)

±54,2 anos

29 mulheres 9 homens

12 indivíduos com dermatomiosite 11 indivíduos com polimiosite

Há pelo menos 6 meses

Crônico

21 indivíduos

±61,0 anos

16 mulheres 5 homens

12 indivíduos com dermatomiosite 9 indivíduos com polimiosite

Há pelo menos 6 meses

Crônico

±51,0 anos

4 mulheres 4 homens

5 indivíduos com dermatomiosite 3 indivíduos com polimiosite

Há pelo menos 1 ano

Crônico

2014 Mattar MA, Gualano B, Perandini LA, Shinjo SK, Lima FR, Sá-Pinto AL, et al.12 2014 Munters A, Dastmalchi M, Katz A, Esbjörnsson M, Loell I, Hanna B, et al.13 2013 Munters LA, Dastmalchi M, Andgren V, Emilson C, Bergegård J, Regardt M, et al.14 2013 Nader G, Dastmalchi 8 indivíduos M, Alexanderson H, Grundtman C, Gernapudi R, Esbjörnsson M, et al.15 2010

v. 41, n. 1, p. 236-253 jan./mar. 2017

243

Quadro 2 – Caracterização das amostras dos artigos sobre os efeitos do exercício fisioterapêutico em indivíduos com miopatias inflamatórias idiopáticas (n=7). (conclusão)

Referência Dastmalchi M, Alexanderson H, Loell I, Ståhlberg M, Borg K, Lundberg IE, et al.16

Número de indivíduos

Idade média

Gênero

Patologia

Tempo de diagnóstico

Período da doença

20 indivíduos (9 com MII e 11 sem MII)

±55,5 anos

14 mulheres 6 homens

5 indivíduos com polimiosite 4 indivíduos com dermatomiosite

Há pelo menos 18 meses

Crônico

9 indivíduos

±53,0 anos

5 mulheres 4 homens

5 indivíduos com dermatomiosite 4 indivíduos com polimiosite

Há pelo menos 1 ano

Crônico

2007 Alexanderson H, Dastmalchi M, Esbjörnsson-Liljedahl M, Opava CH, Lundberg IE17 2007 Fonte: Elaboração própria.

MII: miopatias inflamatórias idiopáticas.

O número de indivíduos variou entre 8 e 35, sendo que 3 envolveram um grupo controle com indivíduos que não apresentavam MII. A faixa etária variou entre ±43,2 anos até ±61,0 anos. A maioria dos estudos (sete) envolveu mais indivíduos do gênero feminino do que do gênero masculino, exceto um, que envolveu indivíduos de ambos os gêneros em igual proporção. Os tipos de MII encontradas foram DM e PM em todos os estudos. Embora a maioria dos estudos envolvesse a fase crônica da doença, um dos estudos envolveu as fases aguda e inativa. O tempo de diagnóstico exigido para o indivíduo ingressar nos estudos variou de pelo menos 6 meses a pelo menos 23 meses.

O Quadro 3 apresenta a caracterização dos instrumentos de avaliação, dos protocolos de intervenções e dos desfechos dos artigos sobre os efeitos do exercício fisioterapêutico em indivíduos com MII.

244

Revista Baiana de Saúde Pública

Quadro 3 – Caracterização dos instrumentos de avaliação, dos protocolos de intervenções e dos desfechos dos artigos sobre os efeitos do exercício fisioterapêutico em indivíduos com miopatias inflamatórias idiopáticas (n=7) (continua)

Referência Bertolucci F, Neri R, Dalise S, Venturi M, Rossi B, Chisari C11 2014

Mattar MA, Gualano B, Perandini LA, Shinjo SK, Lima FR, Sá-Pinto AL, et al.12 2014

Munters A, Dastmalchi M, Katz A, Esbjörnsson M, Loell I, Hanna B, et al.13 2013

Munters LA, Dastmalchi M, Andgren V, Emilson C, Bergegård J, Regardt M, et al.14 2013

v. 41, n. 1, p. 236-253 jan./mar. 2017

Instrumentos de avaliação e protocolos de intervenção

Desfecho

- Avaliação: Teste de exercício aeróbico subincremental máximo em esteira rolante.

GE (n=20, indivíduos com MII) e GC (n=15, indivíduos sem MII) realizaram o teste de exercício aeróbico subincremental máximo em esteira rolante.

-Intervenção: GP (n=4, indivíduos com PM) realizaram 30-40 min de exercício aeróbico em esteira com 60%-75% de FC do VO2máx.

-TI: 18 sessões, 3x/semana, 6 semanas.

A avaliação demonstrou que os indivíduos com MII apresentaram > fadiga precoce e níveis de lactato pré e pós-intervenção (p<0,001).

A intervenção proporcionou ↓ dos níveis de lactato e ↑ do desempenho muscular, após as sessões dos quatro indivíduos com PM.

-Avaliação: Teste de 1RMV; Testes cronometrados “levantar e ficar em pé” e “levantar e caminhar”; Ressonância Magnética; SF-36; Níveis de CPK e de aldolase; EVA; Teste de esforço máximo em esteira rolante; -Intervenção: o GE (n=13) realizou exercícios resistivos de baixa intensidade (leg press e extensão de joelhos) com 30% de 1RM e restrição parcial do fluxo sanguíneo (colocação de um manguito de ar na dobra inguinal de ambas as coxas, durante todo tempo das sessões).

-TI: 24 sessões, 2x/semana, 12 semanas.

A intervenção proporcionou ↑ da FM dinâmica máxima (p<0,001), ↑ da função física nos testes de “levantar e ficar em pé” (p<0,001) e de “levantar e caminhar” (p<0,002), ↑ da área transversal do quadríceps (p=0,01) e ↑ da QV (p<0,05) dos indivíduos com MII.

-Avaliação: Teste de esforço máximo em bicicleta (todos indivíduos); Biópsia do músculo vasto lateral da coxa (apenas indivíduos com MII); Síntese de citrato (apenas indivíduos com MII); IMACS (apenas indivíduos com MII).

-Intervenção: o GE realizou exercícios aeróbicos e resistivos (5 min de aquecimento em bicicleta com 50% do VO2máx, 30 min de ciclismo com ↑ gradativo até 70% do VO2máx, 20 min de exercícios resistidos para membros superiores e inferiores com 30-40% de 1RM e 5 min de alongamento). O GC não realizou este protocolo.

-TI: 36 sessões, 3x/semana, 12 semanas.

A avaliação demonstrou que os indivíduos com MII apresentaram ↓ do desempenho físico (p<0,001) e da capacidade aeróbica (p<0,01).

A intervenção proporcionou ↑ do tempo de ciclagem (p<0,01), ↑ da capacidade aeróbica (p<0,01), ↑ função mitocondrial e ↓ dos níveis de lactato no final do exercício (p<0,01) dos indivíduos com MII. Além disso, 6 dos indivíduos com MII melhoraram os critérios de IMACS.

-Avaliação: SF-36; Teste 5RMV; MAP; MACTAR; Teste de esforço máximo em bicicleta; IMACS. -Intervenção: o GE (n=11, indivíduos com MII) realizou 30 min de exercício aeróbico (ciclismo) com 50%-70% de FC do VO2máx e 20 min de exercícios resistidos para os extensores de joelho com carga de 30-40% de 1 RMV. O GC (n=10, indivíduos sem MII) realizaram atividades habituais.

-TI: 36 sessões, 3x/semana (2 supervisionadas e 1 domiciliar), 12 semanas.

A intervenção proporcionou ↑ da função física (p=0,010) e da vitalidade (p=0,046) da QV, ↑ do desempenho muscular (p=0,026) e das AVD’s (p=0,035) e ↑ do VO2máx (p=0,010) dos indivíduos com MII. Além disso, houve ↓ da atividade da doença em 7 dos 11 indivíduos com MII.

245

Quadro 3 – Caracterização dos instrumentos de avaliação, dos protocolos de intervenções e dos desfechos dos artigos sobre os efeitos do exercício fisioterapêutico em indivíduos com miopatias inflamatórias idiopáticas (n=7) (conclusão)

Instrumentos de avaliação e protocolos de intervenção

Referência Nader G, Dastmalchi M, Alexanderson H, Grundtman C, Gernapudi R, Esbjörnsson M, et al.15 2010

Dastmalchi M, Alexanderson H, Loell I, Ståhlberg M, Borg K, Lundberg IE, et al.16 2007

Alexanderson H, Dastmalchi M, Esbjörnsson-Liljedahl M, Opava CH, Lundberg IE17 2007

Desfecho

-Avaliação: Teste de ergoespirometria; MITAX; Níveis de CPK; Biópsia do músculo vasto lateral da coxa; Perfis do mRNA; Teste de 10RMV. -Intervenção: o GE (n=8, indivíduos com MII) realizou 10 min de exercício aeróbico (bicicleta ou esteira) com 50% de FC do VO2máx, 45 min de exercícios resistidos com carga de 10 RMV (com 3 séries de 15 repetições e 50% do RMV na primeira semana e 3 séries de 10 repetições com 100% RMV nas demais).

-TI: 21 sessões, 3x/semana, 7 semanas.

A intervenção proporcionou ↑ da força muscular (p<0,05), o ↑ do VO2máx (p<0,001), a ↓ da atividade da doença e a ↓ dos genes pró-inflamatórios e fibróticos (mudanças na expressão gênica).

-Avaliação: Índice Funcional em miosite; SF-36; Biópsia do músculo vasto lateral (para GE e GC).

-Intervenção: o GE (indivíduos com MII) realizou exercícios resistidos e aeróbicos, domiciliares (aquecimento, subir e descer um banquinho, mobilidade do ombro e força de preensão com um aparelho de polia, fortalecimento de quadríceps e músculos do quadril, abdominais, alongamento e caminhada de 15 minutos). Os indivíduos com pequena ou moderada redução da função muscular realizaram fortalecimento de membros superiores (10 repetições com carga de 0,25-2,0kg).

-TI: 60 sessões, 5x/semana, 12 semanas.

A avaliação demonstrou que os indivíduos com MII apresentaram < proporção de fibras tipo I e > proporção de fibras tipo IIB e IIC. A intervenção proporcionou ↑ na proporção de fibras tipo I e ↓ na proporção de fibras tipo IIC (p<0,05), ↑ na área média das fibras musculares (20%), ↑ da capacidade funcional (p<0,01) e correlação do funcionamento físico com a proporção de fibras tipo I (p<0,01) e tipo II (p<0,05).

-Avaliação: 10RMV; Dinamometria manual; Índice Funcional em miosite; Escala de Borg CR-10; EVA; IMACS; Teste muscular manual; HAQ; Níveis séricos de CKP; MITAX; Biópsia do músculo vasto lateral.

-Intervenção: o GE realizou 10 min de exercício aeróbico (bicicleta ou esteira) com 50% de FC do VO2máx, 45 min de exercícios resistidos com carga de 10RMV (3 séries de 15 repetições com 50% do RMV na primeira semana e 3 séries de 10 repetições com 100% RMV nas demais).

-TI: 21 sessões, 3x/semana, 7 semanas.

A intervenção proporcionou ↑ da força muscular (p<0,05) e ↑ da função física. Não houve ↑ dos sinais de inflamação.

Fonte: Elaboração nossa.

Legenda: DM: dermatomiosite; PM: polimiosite; GE: grupo experimental; GC: grupo controle; GP: grupo polimiosite; TI: tempo de intervenção; VO2 máx: consumo máximo de oxigênio por quilograma no pico do exercício; CPK: creatinafosfoquinase; MITAX: myositis intention-to-treat activity índex; RMV: repetição máxima voluntária; MII: miopatias inflamatórias idiopáticas; ↑: aumento; ↓: diminuição; IMACS: International Myositis Assessment and Clinical Studies Group; SF-36: Medical Outcomes Study 36 - Item Short Form Health Survey; HAQ: Health Assessment Questionnaire; MAP: Myositis Activities Profile; MACTAR: McMaster Toronto Arthriitis Patient Preference Disability Questionnaire; QV: qualidade de vida; AVD’s: atividade de vida diária; EVA: escala visual analógica; FM: Força Muscular; >: maior; <: menor.

246

Revista Baiana de Saúde Pública

Os estudos elencados apresentaram, em suas avaliações, diversos testes e questionários. A maioria apresentou testes aeróbicos de esforço (cinco artigos), exames laboratoriais ou de imagem como biópsia muscular, níveis de fatores inflamatórios, ressonância magnética ou testes genéticos (cinco artigos) e testes de repetições máximas voluntárias (quatro estudos). Quanto às intervenções propostas, a maioria dos estudos envolveu tanto exercícios aeróbicos quanto resistidos (cinco artigos). Um dos estudos envolveu também um protocolo de exercícios domiciliares. O tempo de intervenção dos estudos variou de 18 a 60 sessões totais, 2 a 5 vezes por semana e de 6 a 12 semanas. Entre os desfechos, foi possível observar informações diversas, dentre as quais as mais comuns apresentadas foram aumento da força muscular, do desempenho muscular, do consumo máximo de oxigênio por quilograma no pico do exercício e da qualidade de vida, sem exacerbação da doença.

DISCUSSÃO Em virtude da grande semelhança, alguns autores frequentemente consideram a DM e a PM a mesma doença18. Contudo, essas apresentam distintas características epidemiológicas, histológicas, imuno-histoquímicas, patológicas, clínicas e evolutivas1. Por exemplo, na ressonância magnética é possível observar que a DM apresenta edema muscular, principalmente nas regiões proximais, enquanto a PM apresenta áreas de lipossubstituição parcial nos terços médio e distal ou total apenas no terço distal do músculo19.

A DM caracteriza-se pelo acometimento cutâneo. Sua incidência é de 1-10/1.000.000 indivíduos adultos20, inicia na faixa etária de aproximadamente 41,2 anos, predomina na raça branca (90,2%) e no gênero feminino (79,9%). Além do acometimento cutâneo, pode causar complicações articulares (41,7%) e pulmonares (48,2%). Em torno de 50% dos casos apresentam recidiva da doença e em 10% dos casos pode haver envolvimento de neoplasias, uma das principais causas de óbito na DM21.

A PM predomina no sexo feminino (2,3:1 em relação ao sexo masculino), na raça branca (84,0%) e na faixa etária de aproximadamente 42,7 anos, assim como a DM. Há reincidência em 50% dos casos e 4% progridem ao óbito. Pode associar-se a comorbidades como a hipertensão arterial sistêmica (38,7%) e diabetes mellitus (17,3%). A prevalência de depressão e fibromialgia pode ser alta, porém mais comumente em mulheres22. O acometimento musculoesquelético pode atingir até mesmo a musculatura paravertebral, manifestando-se sob a forma de camptocormia (doença postural resultante de uma flexão anormal da coluna toracolombar na posição ereta, com exacerbação durante a marcha e desaparecimento em decúbito dorsal)23.

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O VO2máx e o consumo máximo de oxigênio podem ser reduzidos em 0,85 ml/min/kg e 18%, respectivamente, em comparação com indivíduos saudáveis24-25. Esse descondicionamento físico tende a acentuar-se na fase ativa da doença26.

Embora estudos recentes relatem a terapia imunossupressora como preferencial4, a intervenção medicamentosa das MII baseia-se também no uso de corticoides. Contudo, algumas vezes, esses indivíduos não respondem satisfatoriamente ao tratamento farmacológico1, visto que este pode não ser suficiente para controlar a fraqueza muscular e a incapacidade nas atividades diárias27.

Evidências sugerem que a combinação do tratamento medicamentoso com o exercício físico seja uma estratégia promissora, pois é seguro e bem tolerado por esses indivíduos, inclusive na fase ativa, atuando sobre o desempenho muscular e a saúde geral28-29.

Recentemente, estudos têm explorado alternativas de terapia biológica pelo bloqueio de células B, células T e interleucinas 1 e 629. O exercício físico tem um possível efeito anti-inflamatório em doenças reumáticas, o que pode atenuar a inflamação sistêmica e reduzir o número e/ou doses de medicamentos30.

A fisioterapia nos indivíduos com MII deve ser iniciada precocemente, em busca de força e função ideal28,31. Tem o objetivo de melhorar a amplitude de movimento, controlar os sintomas das doenças, aumento da força muscular, evitar a imobilização, diminuir o quadro de fadiga e de dor, prevenir o surgimento de contraturas e manifestações sistêmicas, facilitar as atividades de vida diária e proporcionar um melhor estado geral de saúde e bem-estar desses indivíduos, especialmente a longo prazo28,32-33. É uma alternativa de baixo custo e tem demonstrado bons resultados em estudos recentes34, especialmente no período crônico da doença, quando os resultados funcionais são mais satisfatórios35.

O exercício aeróbico melhora a área muscular, a capacidade aeróbica e reduz a deficiência causada pela doença28. Já os exercícios resistidos, além de exercer influência na capacidade aeróbica e no volume muscular, também reduzem o grau de inflamação tecidual, melhora a força e resistência dos músculos, o volume muscular e a funcionalidade global do indivíduo com MII27,34. Nesta revisão foi possível observar que os estudos trouxeram essas duas abordagens de terapia física, que demonstraram eficácia no manejo da DM e da PM. Nos indivíduos com MII, a hipóxia no tecido muscular pode ser um dos fatores desencadeantes da fraqueza muscular. Na fase crônica da doença, 12 semanas de exercício submaximal pode gerar aumento no número de fibras musculares do tipo I, da força e da resistência muscular. Isso é possível graças à redução da atividade e inflamação da doença e à boa tolerância do exercício físico por esses indivíduos36. Isto pôde ser visto nesta revisão, já

248

Revista Baiana de Saúde Pública

que a maioria dos estudos recrutados apresentavam 12 semanas de intervenção com benefícios registrados.

O treinamento físico é seguro para indivíduos com MII em estágio crônico e ativo da doença32. Nessa perspectiva, estudo relatou o caso de três indivíduos com PM ativa persistente, que realizaram 12 semanas de um programa de exercícios supervisionados (aeróbicos e resistidos). Ao fim do tratamento, os indivíduos apresentaram melhora na função muscular, no condicionamento aeróbio e na QV, sem aumentar os níveis séricos de CPK e aldolase37. Este resultado vai ao encontro de outros dois estudos recrutados que, embora tivessem envolvido tanto indivíduos com PM como indivíduos com DM, esses apresentaram melhora nas mesmas variáveis com a doença em período ativo e sem exacerbar o quadro de miopatia.

Estudo com 19 indivíduos com MII (DM/PM) demonstrou que a prática regular de atividade física domiciliar (12 semanas, com frequência de 2 a 5x/semana) promove benefícios a longo prazo sobre o desempenho muscular e a capacidade aeróbica, sem alterar os níveis de CPK38. Contudo, evidências sugerem que os diversos benefícios da atividade física podem ser mais eficazes quando supervisionadas do que apenas domiciliares28.

A maioria dos estudos aqui selecionados envolveu exercícios supervisionados por um profissional. Embora um dos estudos selecionados, realizado com atividade física domiciliar, tenha demonstrado bons resultados em seu desfecho, sugere-se que os exercícios físicos sejam realizados com a supervisão profissional e em concomitância com a atividade física domiciliar para a obtenção de melhores resultados.

Em indivíduos com DM e PM na fase crônica, os estudos relatam que a atividade da doença reduz após o treinamento de resistência, desativados os genes que regulam a inflamação e a fibrose no tecido muscular. Logo, o exercício físico de resistência pode reduzir a inflamação muscular nesses indivíduos39. Apenas dois dos estudos recrutados envolveram exclusivamente exercícios resistidos no seu protocolo. Embora se reconheçam os efeitos dos exercícios resistidos, sugere-se que o treinamento aeróbico deva ser incluído no protocolo fisioterapêutico para melhores resultados.

Evidências sugerem que exercícios de resistência e aeróbicos sejam mais eficazes do que exercícios de resistência e de força em indivíduos com DM/PM na sua fase crônica31.

A concomitância dessas duas terapias pode reduzir potencialmente a atividade da doença (inclusive na sua fase ativa), melhorar a função muscular e cardiorrespiratória, prevenir atrofia muscular por desuso, proporcionar condicionamento físico e mudanças no metabolismo celular em indivíduos com miopatias, sem oferecer riscos28,40. Este resultado vai ao encontro da

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maioria dos estudos aqui selecionados, pois 5 dos 7 trabalhos associaram os dois protocolos e demonstraram resultados satisfatórios nas variáveis anteriormente citadas.

Os portadores de MII devem ser avaliados quanto a testes musculares, dinamometria manual, amplitude de movimento, capacidade cardiorrespiratória e estado clínico do aparelho motor. Os exercícios físicos são prescritos conforme a atividade da doença26. Nas evidências aqui encontradas observou-se predominância e grande interesse pela abordagem cardiorrespiratória dos indivíduos. Apesar disso, a literatura demonstrou carência nas fontes científicas que explorassem a abordagem fisioterapêutica nas disfunções osteomioarticulares causadas pelas MII, visto que é um conjunto de doenças que provocam, além do comprometimento sistêmico, sérios agravamentos no sistema musculoesquelético.

CONCLUSÃO Este artigo teve como objetivo analisar os estudos que abordassem os efeitos dos exercícios fisioterapêuticos nas miopatias inflamatórias idiopáticas.

Concluiu-se que um programa de exercícios aeróbicos e resistidos supervisionado, com intensidade moderada e duração de 12 semanas, parece ser uma estratégia segura e produz efeitos positivos sobre o condicionamento físico, a função física, a força e resistência muscular, as atividades de vida diária, a funcionalidade e a qualidade de vida em indivíduos com MII (DM e PM), tanto na fase aguda quanto na fase crônica, sem exacerbar os sintomas da doença ou causar aumento nos indicadores inflamatórios.

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Matheus Santos Gomes Jorge, Lia Mara Wibelinger, Bruna Knob e Caroline Zanin.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Matheus Santos Gomes Jorge, Lia Mara Wibelinger, Bruna Knob e Caroline Zanin.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Matheus Santos Gomes Jorge, Lia Mara Wibelinger, Bruna Knob e Caroline Zanin.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Matheus Santos Gomes Jorge e Lia Mara Wibelinger.

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Recebido: 24.2.2016. Aprovado: 12.4.2017. Publicado: xx.xx.2017.

v. 41, n. 1, p. 236-253 jan./mar. 2017

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RELATO DE EXPERIÊNCIA

IMPRESSÕES DE ESTAGIÁRIAS DE ENFERMAGEM QUANTO À IMPLANTAÇÃO DE UM SISTEMA DE INFORMAÇÕES NA ATENÇÃO BÁSICA Maria da Conceição Costa Rivemalesa Daiana Gleice Ramos Santosb Raisa Noelia Sant’Anab Resumo O Departamento de Atenção Básica procura constantemente aprimorar os sistemas de informações, buscando acompanhar a população de forma integral e resolutiva. Com o compromisso de criar estratégias para reestruturar o Sistema de Informação da Atenção Básica, melhorando a qualidade das informações, o Departamento da Atenção Básica desenvolveu o e-SUS Atenção Básica. O presente estudo teve como objetivo relatar a experiência de estagiárias de enfermagem na substituição e implantação do e-SUS em uma Unidade de Saúde da Família de Santo Antônio de Jesus, Bahia. Trata-se de um relato de experiência, com abordagem qualitativa. Para a construção do artigo, foram utilizados os registros das observações do diário de campo e da realização e acompanhamento do preenchimento dos instrumentos de coleta de dados propostos pelo e-SUS. Os resultados encontrados permitiram enxergar o esforço que a maioria dos profissionais estava realizando no momento do preenchimento do e-SUS. No entanto, uma parcela desses atores mostrava-se resistente em relação ao preenchimento do instrumento, devido à quantidade de impressos. Concluiu-se que os profissionais em geral encontravam-se ainda em processo de aprendizagem para encarar tal transição e será necessário maior acompanhamento e capacitação das equipes, por parte da gestão, para que todo o processo ocorra de forma efetiva e de qualidade.

Palavras-chave: Atenção primária à saúde. Estratégia Saúde da Família. Sistemas de Informação.

Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente da Área de Saúde Coletiva. Universidade Federal do Recôncavo da Bahia. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. b Graduandas em Enfermagem. Universidade Federal do Recôncavo da Bahia. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil.

Endereço para correspondência: Avenida Simon Bolívar, número 156, Armação, Salvador, Bahia, Brasil. CEP: 41750-230.

E-mail: mariarivemales@hotmail.com a

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NURSING TRAINEES’ IMPRESSIONS ABOUT THE IMPLEMENTATION OF AN INFORMATION SYSTEM IN PRIMARY CARE Abstract The Primary Care department constantly seeks to improve systems of information, looking to monitor integrally and resolutely the population. With a commitment to develop strategies to restructure the Primary Care Information System, improving the quality of information, the Department of Primary Care developed the e-SUS Primary Care. This study aimed to report the experience of nursing trainees in the replacement and implementation of e-SUS, in a Family Health Unit of Santo Antônio de Jesus, Bahia.

This is an experience report with a qualitative approach. For the construction of the article, observations records of the field diary and the implementation and monitoring of the filling of the data collection instruments proposed by e-SUS were used. The results found allowed us to see the effort that most professionals are performing at the time of the e-SUS filling.

However, a portion of these actors have proven resilient in relation to filling the instrument, due to the amount of prints. In conclusion, professionals usually still find themselves in the process of learning to face such a transition and it is required an increased monitoring and training by the management teams so that the whole process occurs effectively and with quality.

Keywords: Primary health care. Family Health Strategy. Information systems.

LAS IMPRESIONES DE LOS ALUMNOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS CON LA APLICACIÓN DE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN EN LA ATENCIÓN PRIMARIA Resumen El Departamento de Atención Primaria busca constantemente mejorar los sistemas de información, buscando seguir de forma integral y resolutiva la población. Con el compromiso de crear estrategias para reestructurar el Sistema de Información de la Atención Primaria, mejorando la calidad de las informaciones, el Departamento de la Atención Primaria ha desenvuelto el e-SUS Atención Primaria. El presente estudio tuvo como objetivo relatar la experiencia de prácticas de enfermería en la sustitución y implementación del e-SUS en una Unidad de Salud de la Familia de Santo Antônio de Jesus, Bahia. Tratase de un relato de experiencia, con abordaje cualitativo. Para la construcción del artículo,

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fueron utilizados los registros de las observaciones del diario de campo y la realización y seguimiento del relleno de los instrumentos de recolección de datos propuestos por el e-SUS. Los resultados encontrados permitieron ver el esfuerzo que la mayoría de los profesionales está realizando, en el momento del relleno del e-SUS. Sin embargo, una parte de eses actores se ha mostrado resistente en relación al relleno del instrumento, debido a la cuantidad de impresos. Concluyóse que los profesionales en general están aún en proceso de aprendizaje para encarar tal transición será necesario mayor seguimiento y capacitación de los equipos, por parte de la gestión, para que todo el proceso ocurra de forma efectiva y de calidad.

Palabras clave: Atención primaria de la salud. Estrategia Salud de la Familia. Sistemas de información.

INTRODUÇÃO A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde. Dessa forma, as Unidades de Saúde da Família (USF) atuam de forma direta no cuidado contínuo da população adscrita. Ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde são as principais atividades desenvolvidas pelas equipes multiprofissionais que atuam na Atenção Básica.

De acordo com o Ministério da Saúde (MS), a USF representa o primeiro contato da população com o serviço de saúde do município, assegurando a referência e contrarreferência para os diferentes níveis do sistema, desde que identificada a necessidade de maior complexidade tecnológica para a resolução dos problemas identificados1.

Todavia, para que o cuidado seja acompanhado de forma integral e resolutiva, como preconizado pelas diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), o Departamento de Atenção Básica (DAB) busca o constante aprimoramento dos Sistemas de Informações, instrumentos indispensáveis para averiguar a situação de saúde populacional e a execução dos serviços prestados.

Com a consolidação da implantação do SUS, houve a necessidade de melhor estruturação dos Sistemas de Informação em Saúde (SIS), para que seguissem a lógica do acompanhamento integral pregada pelo sistema de saúde, assegurando a avaliação permanente da população e dos resultados das ações executadas, fundamental para o acompanhamento, controle e repasse dos recursos. Dessa forma, os municípios passaram a ser também responsáveis

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pela produção, organização e coordenação das informações em saúde, devendo deixar de lado o mero papel de coletor e repassador de dados2.

O Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab) foi implantado em 1998, em substituição ao Sistema de Informação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Sipacs), pela então Coordenação da Saúde da Comunidade/Secretaria de Assistência à Saúde, hoje Departamento de Atenção Básica/Secretaria de Atenção à Saúde, em conjunto com o Departamento de Informação e Informática do SUS (Datasus)/SE, para o acompanhamento das ações e dos resultados das atividades realizadas pelas equipes do Programa Saúde da Família (PSF)3.

Com o compromisso de criar estratégias para reestruturar o Siab, melhorando o gerenciamento e a qualidade das informações da Atenção Básica para gestores, profissionais e cidadãos, o Departamento da Atenção Básica da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde desenvolveu, por meio da Portaria n. 1.412, de 10 de julho de 2013, um atendimento do SUS para Atenção Básica, o e-SUS AB. O Ministério da Saúde define o e-SUS como uma reestruturação que conta com dois sistemas de software para a captação de dados – o sistema com Coleta de Dados Simplificada (CDS-AB) e o sistema com Prontuário Eletrônico do Cidadão (Pecab) – que alimentam o novo Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (Sisab), substituindo o Siab e atendendo aos diversos cenários de informatização e conectividade nas unidades de saúde da atenção básica. O ponto de partida dessa reestruturação é o registro das informações em saúde de forma individualizada, permitindo o acompanhamento do histórico de atendimentos de cada usuário, assim como da produção de todo profissional da Atenção Básica (AB). Outro ponto importante é a integração dos diversos sistemas de informação oficiais existentes na AB, reduzindo a necessidade de registrar informações similares em mais de um instrumento (fichas/sistemas), o que otimiza o trabalho dos profissionais e o uso da informação para gestão e qualificação do cuidado em saúde3.

Assim como o Siab, o e-SUS pode ser preenchido por todos os profissionais que atuam na Atenção Básica. Diante da mudança da estratégia para o aperfeiçoamento do Sistema de Informação da Saúde, é mister analisar, na prática, como os profissionais de saúde estão lidando com a reestruturação, e se o e-SUS está, de fato, sendo implantado e utilizado nas USF do município de Santo Antônio de Jesus (BA).

Dessa forma, este estudo tem como objetivo relatar a experiência vivenciada por estagiárias de enfermagem na implantação do e-SUS em uma Unidade de Saúde da Família de Santo Antônio de Jesus (BA).

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MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo de natureza qualitativa. A pesquisa qualitativa corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis4.

A USF onde foi desenvolvido o estágio tinha sua equipe composta por uma enfermeira, um médico, um dentista, duas técnicas de enfermagem, seis agentes comunitários de saúde (ACS), uma auxiliar de saúde bucal, dois auxiliares de limpeza e uma recepcionista, além da equipe do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). Os usuários acompanhados por esta unidade correspondem aproximadamente a 3.172 pessoas (957 famílias).

O estágio supervisionado ocorreu no quinto ano do curso de enfermagem da Universidade Federal do Recôncavo da Bahia (UFRB), durante o período de três meses (entre novembro de 2015 e fevereiro de 2016), com duração de 459 horas.

Para a construção do artigo, foram utilizados os registros das observações do diário de campo relativos à realização e ao acompanhamento do preenchimento dos instrumentos de coleta de dados propostos pelo e-SUS.

RESULTADOS E DISCUSSÃO A transição de um instrumento de coleta de dados para outro sempre demanda capacitação, interesse e busca, por parte dos profissionais, para o seu devido uso. Os instrumentos utilizados no e-SUS vêm com a tentativa de aprimoramento, praticidade e melhoria de um instrumento para o outro. As fichas de Coleta de Dados Simples (CDS), por exemplo, encontramse em menor quantidade, porém são mais detalhadas, possibilitando maior quantidade de informação sobre os usuários. Os dados, agora considerados individualmente, permitem aos profissionais uma aproximação maior e individualizada com os pacientes e suas condições de saúde, resultando em um atendimento diferenciado para toda a população adscrita. Com a dinamização dos relatórios de saúde, a equipe pode usufruir de tempo extra para executar outras demandas.

O acesso ao material on-line com o uso do Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) traz inúmeros benefícios à equipe e à própria Secretaria Municipal de Saúde, pois, além de propiciar um rápido acesso a qualquer informação dos pacientes, a qualquer momento, seu uso também resulta no racionamento de materiais, tais como papéis para confecção das fichas e canetas para preenchê-las. O racionamento do tempo, no entanto, configura-se fator mais vantajoso quando se pensa na substituição de prontuários manuais pelos eletrônicos, os quais, além das fichas, encontram-se a poucos cliques do profissional.

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Deve-se ressaltar, entretanto, que, para um uso voltado a otimizar e manter a qualidade e segurança dos dados, os profissionais responsáveis pelo seu preenchimento devem ser capacitados para tal, e o sistema deve passar por manutenções constantes.

Infelizmente, na USF analisada, o uso do PEC ainda não é uma realidade. Por carência de equipamento e sem contar com uma rede de acesso à internet sem fio, a Unidade apenas utiliza as fichas de CDS para o fornecimento de seus dados à Secretaria. Entretanto, a mudança de instrumento já demonstra um avanço significativo para o serviço.

A CDS é composta por sete fichas para o registro de informações – Cadastro Individual, Cadastro Domiciliar, Ficha de Atendimento Individual, Ficha de Atendimento Odontológico Individual, Ficha de Atividade Coletiva, Ficha de Procedimentos e Ficha de Visita Domiciliar – divididas em quatro blocos5.

Os registros das observações no diário de campo, relativos à realização e ao acompanhamento do preenchimento dos instrumentos de coleta de dados propostos pelo e-SUS, permitiram mapear os instrumentos mais utilizados pela equipe e identificar de que modo esses profissionais estão envolvidos no registro das informações.

Percebeu-se certa insatisfação dos profissionais com a transição do Siab para o e-SUS, pois o último ainda está em fase de adaptação, demandando um tempo maior para o seu preenchimento e uso correto.

Os agentes comunitários de saúde são responsáveis pelo preenchimento de diversas fichas, entre elas a Ficha de Visita Domiciliar e a de Cadastro Individual. Observou-se que uma parcela dos profissionais tem se mostrado resistente em relação ao preenchimento do instrumento, devido à quantidade de fichas a serem preenchidas. Além disso, existe dificuldade no preenchimento dos dados relativos a documentos dos usuários do serviço, como, por exemplo, o cartão nacional do SUS. Outro dado registrado é sobre o não preenchimento das fichas pelo profissional médico. Já em relação à enfermeira, percebeu-se que é realizado apenas o registro da ficha de atendimento individual, sendo verificado, que existem poucos cadastros. Isso pode indicar que essa profissional ainda estaria em fase de adaptação ao processo.

O cirurgião dentista e o auxiliar em saúde bucal não utilizam as fichas do e-SUS, mas são responsáveis pela ficha de atendimento odontológico individual.

Quanto ao preenchimento das fichas pelos técnicos de enfermagem da USF, observou-se que apenas um deles o realiza, o que evidencia falta de capacitação para o manuseio e registro dos instrumentos. Vale ressaltar a importância dessa ficha para a USF, visto que descreve os procedimentos ambulatoriais realizados.

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O fato de somente uma parcela dos profissionais utilizar as fichas, quando toda a equipe deve obrigatoriamente, no exercício de sua profissão, preenchê-las, é uma questão intrigante. Um dos possíveis motivos para tal descuido pode estar no despreparo para o uso.

Outra possível razão pode ser comodismo ou até mesmo resistência dos profissionais ao novo. Vale ressaltar que, para qualquer uma das dificuldades citadas, o profissional gerente da Unidade deve estar apto a resolvê-las e ajudar os demais colegas na adaptação e aceitação do novo instrumento, orientando-os e explicando-lhes a importância da mudança para todos.

Quanto à qualidade do preenchimento das fichas, observou-se que alguns instrumentos não contêm o registro de todos os dados requeridos. Outro ponto que deve ser destacado e que dificulta o preenchimento está relacionado à não disponibilização dos documentos necessários. Tal questão dificulta o trabalho da equipe, visto que as fichas que não são completamente preenchidas retornam à USF, e os profissionais responsáveis devem completá-las para reenvio.

Destarte, a adoção do e-SUS em substituição ao Siab impõe que os profissionais da equipe conheçam e saibam manipular e registrar os instrumentos de coleta de dados. Dessa forma, para que a produção alcance o nível recomendado, os profissionais das equipes de saúde da Atenção Básica necessitam primeiramente compreender a razão da mudança e atualização dos instrumentos.

Por fim, para que a transição do Siab para o e-SUS ocorra de forma satisfatória, os profissionais devem estar abertos à mudança e, de fato, dar o máximo de si, pois, de acordo com Ministério da Saúde, todos os esforços de reestruturação do sistema só serão completos e efetivos com o envolvimento dos gestores, dos profissionais de saúde e dos trabalhadores do SUS na implantação, utilização e aprimoramento contínuo do Sisab e da estratégia e-SUS AB6 CONSIDERAÇÕES FINAIS Apesar de a USF encontrar-se em momento transitório, os profissionais pareceram estar adequando-se ao e-SUS. A observação feita pelas estagiárias permitiu enxergar o esforço da maioria no momento do preenchimento.

Conclui-se que os profissionais em geral encontram-se ainda em processo de aprendizagem para enfrentar tal transição e será necessário maior acompanhamento e capacitação por parte da gestão, devendo sempre ter em mente a necessidade de ações de educação permanente e avaliação sobre as dificuldades do preenchimento do e-SUS. Indiscutivelmente o e-SUS configura-se como uma mudança positiva, uma vez que traz, para os profissionais de saúde, um novo olhar sobre o cuidado individual e de qualidade.

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COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Maria da Conceição Costa Rivemales, Daiana Gleice Ramos Santos, Raisa Noelia Sant’Ana. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Maria da Conceição Costa Rivemales, Raisa Noelia Sant’Ana. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Maria da Conceição Costa Rivemales, Daiana Gleice Ramos Santos, Raisa Noelia Sant’Ana. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Maria da Conceição Costa Rivemales, Daiana Gleice Ramos Santos, Raisa Noelia Sant’Ana. REFERÊNCIAS 1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Coordenação de Saúde da Comunidade. Saúde da Família: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial. Brasília; 1997.

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Brasília; 2014 [citado 2016 jan 31]. Disponível em: http://189.28.128.100/ dab/docs/portaldab/documentos/manual_CDS_ESUS_1_3_0.pdf 6. Brasil. Ministério da Saúde. e-SUS Atenção Básica. Manual do Sistema com coleta de dados simplificada – CDS (versão 2.0) Versão Preliminar. Atualizada em 4/8/2015 [Internet]. Brasília; 2015 [citado 2016 jan 31]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/Manual_CDS_2_0_ versao_preliminar_ago_2015.pdf

Recebido: 1.3.2016. Aprovado: 6.2.2017. Publicado: xx.xx.2017.

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RESUMO DE TESE

FEBRE MACULOSA NO BRASIL: SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA ATUAL E A DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA DE CARRAPATOS EM CENÁRIOS DE MUDANÇAS CLIMÁTICASa Stefan Vilges de Oliveirab Resumo No Brasil, os quadros clínicos da febre maculosa podem ser resultantes da infecção por duas espécies de riquétsias. Rickettsia rickettsii é registrada na região Sul e Sudeste e está relacionada a casos graves da doença. Rickettsia sp. cepa Mata Atlântica foi identificada no Sul, Sudeste e Nordeste, causando febre maculosa mais branda. Febre maculosa é doença de notificação compulsória ao Ministério da Saúde que promove ações de vigilância epidemiológica e assistência médica com o objetivo de reduzir a morbimortalidade. No entanto, a doença ainda é pouco conhecida. Sabe-se que os carrapatos do gênero Amblyomma atuam como vetores, podendo parasitar hospedeiros silvestres, domésticos e eventualmente o homem.

O conhecimento da distribuição geográfica potencial desses vetores torna-se importante nas ações de vigilância epidemiológica. Dessa forma, o presente estudo tem os seguintes objetivos: 1) atualizar o perfil epidemiológico da febre maculosa no Brasil; 2) avaliar preditores de evolução fatal por febre maculosa; 3) analisar a distribuição geográfica potencial de carrapatos do Complexo Amblyomma cajennese em cenário atual e futuro sob influência das mudanças climáticas. Na primeira abordagem, verificamos o crescente número de registros da doença nos últimos anos e observamos a expansão espacial da febre maculosa no país com uma ascendente taxa de letalidade. Por meio desses registros, um estudo do tipo caso-controle avaliou fatores preditores de evolução fatal por febre maculosa. Neste, verificou-se que residir em área urbana, relatar a presença de carrapato e apresentar quadro clínico com presença de linfadenopatia são fatores protetores. Enquanto os sinais de gravidade como hipotensão, choque, estupor, coma e convulsão estão associados as maiores chances de morte. Quando analisamos a Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em Medicina Tropical, Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília. Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Gurgel Gonçalves. Co-orientador: Gilberto Salles Gazeta. Defendida e aprovada em 20 de fevereiro de 2017. Local para consulta: http://repositorio.unb.br/handle/10482/24102 b Graduado em Ciências Biológicas. Mestre e Doutor em Medicina Tropical. Consultor Técnico da Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Brasília, Distrito Federal, Brasil.

Endereço para correspondência: Vigilância epidemiológica da febre maculosa, Unidade Técnica de Vigilância de Zoonoses da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, Setor de Rádio e TV, 702, Via W 5 Norte, Edifício PO 700, 6º Andar. Brasília, Distrito Federal, Brasil. CEP: 70723-040. E-mail: stefan.oliveira@saude.gov.br; stefanbio@yahoo.com.br a

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distribuição geográfica potencial de carrapatos do Complexo Amblyoma cajenennese utilizando a modelagem de nicho ecológico, verificamos que áreas do Cerrado, Amazônia, Pantanal e Mata Atlântica apresentam ampla adequabilidade para manutenção dessas espécies. No entanto, em cenários de mudanças climáticas, verificamos uma tendência de redução dessas áreas (nos anos de 2050 e 2070). Nossos dados indicam que a presença do vetor pode ser restringida (e consequentemente a doença), se considerarmos a não adaptação dos carrapatos aos novos climas. Os métodos empregados neste estudo buscam, de forma complementar, o entendimento epidemiológico da febre maculosa e poderão ser utilizados para predição, prevenção e, consequentemente, para redução da morbimortalidade desta importante doença no Brasil.

Palavras-chave: Epidemiologia. Riquetsiose. Doença transmitida por carrapato. Modelagem de nicho ecológico. Amblyomma.

SPOTTED FEVER IN BRAZIL: CURRENT EPIDEMIOLOGICAL PROFILE AND THE GEOGRAPHICAL DISTRIBUTION OF TICKS IN CLIMATE CHANGE SCENARIOS Abstract In Brazil, two species of rickettsiae are responsible for the clinical manifestations of spotted fever. Rickettsia rickettsii is registered in the South and Southeast region and is related to severe cases of the disease. Rickettsia sp. Strain Atlantic Forest was identified in the south, southeast and northeast causing milder spotted fever. Spotted fever is a notifiable disease to the Ministry of Health that promotes actions of epidemiological surveillance and medical assistance aimed at reducing morbidity and mortality. However, the disease is still poorly understood. It is known that the ticks of the genus Amblyomma act as vectors, able to parasitize wild, domestic and eventually man hosts. Knowledge of the potential geographical distribution of these vectors becomes important for epidemiological surveillance actions. Thus, the present study has the following objectives: 1) update the epidemiological profile of spotted fever in Brazil; 2) evaluate predictors of fatal evolution due to spotted fever; 3) analyze the potential geographic distribution of the Amblyomma cajennese Complex ticks in current and future scenarios under the influence of climate changes. In the first approach, we verified the increasing number of records of the disease in recent years and observed the spatial expansion of spotted fever in the country with an ascending lethality rate. From these records, a case-control study evaluated predictors of fatal spotted fever progression. In this study, it was verified that residing in urban areas, reporting

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the presence of ticks and presenting clinical features with presence of lymphadenopathy are protective factors. While signs of severity such as hypotension, shock, stupor, coma, and seizure, were strongly associated with the risk of death. When analyzing the potential geographic distribution of Amblyoma cajenennese Complex ticks using ecological niche modeling, we found that areas of Cerrado, Amazon, Pantanal and the Atlantic Forest present wide suitability for the maintenance of these species. However, in climate change scenarios we have seen a tendency to reduce these areas (in the years 2050 and 2070). Our data indicate that the presence of the vector may be restricted (and consequently the disease) if we consider the nonadaptation of ticks to the new climates. The methods used in this study seek to complement the epidemiological understanding of spotted fever and can be used for prediction, prevention and consequently to reduce the morbimortality of this important disease in Brazil.

Keywords: Epidemiology. Rickettsiosis. Tick-borne disease. Ecological niche model. Amblyomma.

LA FIEBRE MANCHADA EN BRASIL: SITUACIÓN ACTUAL EPIDEMIOLÓGICA Y DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA DE GARRAPATAS EN ESCENARIOS DE CAMBIO CLIMÁTICO Resumen Los cuadros clínicos de fiebre manchada en Brasil, pueden ser resultantes de infecciones producidas por dos especies de Rickettsia. Rickettsia rickettsii es registrada en la región Sur y Sureste y relacionada a casos clínicos más graves de la enfermedad. Rickettsia sp. cepa Mata Atlântica ha sido identificada en el Sur, Sureste y Noreste causando casos clínicos menos graves. La fiebre manchada es una enfermedad de notificación obligatoria al Ministerio de la Salud, que promueve acciones de vigilancia epidemiológica y atención médica a fin de reducir la morbimortalidad. Sin embargo, la enfermedad sigue siendo desconocida. Hay suficiente evidencia que las garrapatas del género Amblyomma son los principales vectores de los patógenos, parasitan hospederos silvestres, domésticos y en ocasiones a los humanos.

El conocimiento de la potencial distribución geográfica de esos vectores es esencial en las acciones de vigilancia epidemiológica. Por lo tanto, este estudio tiene los siguientes objetivos: 1) actualizar el perfil epidemiológico de la fiebre manchada en Brasil; 2) evaluar los predictores que conducen a la evolución fatal de los casos de fiebre manchada; 3) analizar el potencial de distribución geográfica de las garrapatas del complejo Amblyomma cajennese en el escenario actual y futuro bajo la influencia del cambio climático. En el primer enfoque, evidenciamos el creciente número de registros de la enfermedad en los últimos años y observamos la expansión

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Revista Baiana de Saúde Pública

espacial de la fiebre manchada en el país, con tasa de aumento de la mortalidad. A partir de estos registros, un estudio caso-control evaluó los predictores de evolución fatal de los casos de fiebre manchada. Se ha verificado que residir en área urbana, relatar la presencia de garrapatas y manifestar cuadro clínico con presencia de adenopatía son factores de protección. Mientras que los signos de gravedad como hipotensión, shock, estupor, coma y convulsiones se asocian con la mayor probabilidad de muerte. Cuando se analiza el potencial de distribución geográfica de las garrapatas del complejo A. cajenennese utilizando el modelo de nicho ecológico, hemos encontrado que las áreas de los biomas: Cerrado, Amazonia, Pantanal y Mata Atlántica, son aptos para la manutención de esas especies. No obstante, también evidenciamos que en escenarios de cambio climático hay una tendencia de reducción de estos biomas (años 2050 y 2070). Nuestros resultados indican que la presencia del vector puede ser restringido y, por lo tanto, la enfermedad, teniendo en cuenta la falta de adaptación de las garrapatas a los nuevos escenarios climáticos. Los métodos empleados en el presente estudio buscan complementar el entendimiento epidemiológico de la fiebre manchada y pueden ser utilizados para la predicción, prevención y, consecuentemente, para la reducción de la morbimortalidad de esta enfermedad de interés en salud pública en Brasil.

Palabras clave: Epidemiología. Rickettsiosis. Enfermedades transmitidas por garrapatas.

Modelado de nicho ecológico. Amblyomma.

Recebido: 21.3.2017. Aprovado: 21.3.2017. Publicado: xx.xx.2017.

v. 41, n. 1, p. 262-265 jan./mar. 2017

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DIRETRIZES PARA AUTORES Revista Baiana de Saúde Pública

A Revista Baiana de Saúde Pública (RBSP), publicação oficial da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (Sesab), de periodicidade trimestral, publica contribuições sobre aspectos relacionados aos problemas de saúde da população e à organização dos serviços e sistemas de saúde e áreas correlatas. São aceitas para publicação as contribuições escritas preferencialmente em português, de acordo com as normas da RBSP, obedecendo a ordem de aprovação pelos editores. Os trabalhos são avaliados por pares, especialistas nas áreas relacionadas aos temas referidos.

Os manuscritos devem destinar-se exclusivamente à RBSP, não sendo permitida sua apresentação simultânea a outro periódico, tanto no que se refere ao texto como às ilustrações e tabelas, quer na íntegra ou parcialmente. Os artigos publicados serão de propriedade da revista, ficando proibida a reprodução total ou parcial em qualquer meio de divulgação, impresso ou eletrônico, sem a prévia autorização da RBSP. Devem ainda referenciar artigos sobre a temática publicados nesta Revista.

CATEGORIAS ACEITAS: 1 Artigos Temáticos: revisão crítica ou resultado de pesquisa de natureza empírica, experimental ou conceitual sobre um assunto em pauta, definido pelo Conselho Editorial (10 a 20 páginas).

2 Artigos Originais de Temas Livres: 2.1 pesquisa: artigos apresentando resultados finais de pesquisas científicas (10 a 20 páginas); 2.2 ensaios: artigos com análise crítica sobre um tema específico (5 a 8 páginas); 2.3 revisão: artigos com revisão crítica de literatura sobre tema específico, solicitados pelos editores (8 a 15 páginas).

3

Comunicações: informes de pesquisas em andamento, programas e relatórios técnicos (5 a 8 páginas).

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Teses e dissertações: resumos de dissertações de mestrado e teses de doutorado/ livre docência defendidas e aprovadas em universidades brasileiras (máximo 2 páginas). Os resumos devem ser encaminhados com o título oficial da tese/ dissertação, dia e local da defesa, nome do orientador e local disponível para consulta.

5 Resenha de livros: livros publicados sobre temas de interesse, solicitados pelos editores (1 a 4 páginas).

6

Relato de experiência: apresentando experiências inovadoras (8 a 10 páginas).

7 Carta ao editor: comentários sobre material publicado (2 páginas).

8 Documentos: de órgãos oficiais sobre temas relevantes (8 a 10 páginas).

I

EDITORIAL De responsabilidade dos editores, pode também ser redigido por um convidado, mediante solicitação do editor geral (1 a 3 páginas).

ORIENTAÇÕES AOS AUTORES ITENS DE VERIFICAÇÃO PARA SUBMISSÃO Como parte do processo de submissão, os autores são obrigados a verificar a conformidade da submissão em relação a todos os itens listados a seguir. As submissões que não estiverem de acordo com as normas serão devolvidas aos autores.

INSTRUÇÕES GERAIS PARA ENVIO Os trabalhos a serem apreciados pelos editores e revisores seguirão a ordem de recebimento e deverão obedecer aos seguintes critérios de apresentação: a) todas as submissões devem ser enviadas por meio do Sistema Eletrônico de Editoração de Revista (SEER). Preenchimento obrigatório dos metadados, sem os quais o artigo não seguirá para avaliação; b) as páginas do texto devem ser formatadas em espaço 1,5, com margens de 2 cm, fonte Times New Roman, tamanho 12, página padrão A4, numeradas no canto superior direito; c) os desenhos ou fotografias digitalizadas serão encaminhados em arquivos separados; d) o número máximo de autores por manuscrito científico é de seis (6).

ARTIGOS Folha de rosto/Metadados: informar o título (com versão em inglês e espanhol), nome(s) do(s) autor(es), principal vinculação institucional de cada autor, órgão(s) financiador(es) e endereço postal e eletrônico de um dos autores para correspondência.

Segunda folha/Metadados: iniciar com o título do trabalho, sem referência a autoria, e acrescentar um resumo de no máximo 200 palavras, com versão em inglês (Abstract) e espanhol (Resumen). Trabalhos em espanhol ou inglês devem também apresentar resumo em português.

Palavras-chave (3 a 5) extraídas do vocabulário DeCS (Descritores em Ciências da Saúde/www. decs.bvs.br) para os resumos em português e do MESH (Medical Subject Headings/www.nlm. nih.gov/mesh) para os resumos em inglês.

Terceira folha: título do trabalho sem referência à autoria e início do texto com parágrafos alinhados nas margens direita e esquerda (justificados), observando a sequência: introdução – conter justificativa e citar os objetivos no último parágrafo; material e métodos; resultados, discussão, conclusão ou considerações finais (opcional) e referências. Digitar em página II

independente os agradecimentos, quando necessários, e as contribuições individuais de cada autor na elaboração do artigo.

Revista Baiana de Saúde Pública

RESUMOS Os resumos devem ser apresentados nas versões português, inglês e espanhol. Devem expor sinteticamente o tema, os objetivos, a metodologia, os principais resultados e as conclusões.

Não incluir referências ou informação pessoal.

ILUSTRAÇÕES E TABELAS Obrigatoriamente, os arquivos das ilustrações (quadros, gráficos, fluxogramas, fotografias, organogramas etc.) e tabelas devem ser encaminhados em arquivo independente; suas páginas não devem ser numeradas. Estes arquivos devem ser compatíveis com processador de texto “Word for Windows” (formatos: PICT, TIFF, GIF, BMP).

O número de ilustrações e tabelas deve ser o menor possível. As ilustrações coloridas somente serão publicadas se a fonte de financiamento for especificada pelo autor.

Na seção resultados, as ilustrações e tabelas devem ser numeradas com algarismos arábicos, por ordem de aparecimento no texto, e seu tipo e número destacados em negrito (e.g. “[...] na Tabela 2 as medidas [...]).

No corpo das tabelas, não utilizar linhas verticais nem horizontais; os quadros devem ser fechados.

Os títulos das ilustrações e tabelas devem ser objetivos, situar o leitor sobre o conteúdo e informar a abrangência geográfica e temporal dos dados, segundo Normas de Apresentação Tabular do IBGE (e.g.: Gráfico 2 – Número de casos de AIDS por região geográfica – Brasil – 1986-1997).

Ilustrações e tabelas reproduzidas de outras fontes já publicadas devem indicar esta condição após o título. ÉTICA EM PESQUISA Trabalho que resulte de pesquisa envolvendo seres humanos ou outros animais deve vir acompanhado de cópia escaneada de documento que ateste sua aprovação prévia por um Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), além da referência na seção Material e Métodos.

REFERÊNCIAS Preferencialmente, qualquer tipo de trabalho encaminhado (exceto artigo de revisão) deverá listar até 30 fontes.

III

As referências no corpo do texto deverão ser numeradas em sobrescrito, consecutivamente, na ordem em que sejam mencionadas a primeira vez no texto.

As notas explicativas são permitidas, desde que em pequeno número, e devem ser ordenadas por letras minúsculas em sobrescrito. As referências devem aparecer no final do trabalho, listadas pela ordem de citação, alinhadas apenas à esquerda da página, seguindo as regras propostas pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (Requisitos Uniformes para Manuscritos apresentados a periódicos biomédicos/ Vancouver), disponíveis em http:// www.icmje.org ou http://www.abeceditores.com.br.

Quando os autores forem mais de seis, indicar apenas os seis primeiros, acrescentando a expressão et al.

Exemplos: a) LIVRO Acha PN, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales.

2ª ed. Washington: Organizacion Panamericana de la Salud; 1989. b) CAPÍTULO DE LIVRO Almeida JP, Rodriguez TM, Arellano JLP. Exantemas infecciosos infantiles. In: Arellano JLP, Blasco AC, Sánchez MC, García JEL, Rodríguez FM, Álvarez AM, editores. Guía de autoformación en enfermedades infecciosas. Madrid: Panamericana; 1996. p. 1155-68. c) ARTIGO Azevêdo ES, Fortuna CMM, Silva KMC, Sousa MGF, Machado MA, Lima AMVMD, et al. Spread and diversity of human populations in Bahia, Brazil. Human Biology. 1982;54:329-41. d) TESE E DISSERTAÇÃO Britto APCR. Infecção pelo HTLV-I/II no estado da Bahia [Dissertação]. Salvador (BA): Universidade Federal da Bahia; 1997. e) RESUMO PUBLICADO EM ANAIS DE CONGRESSO Santos-Neto L, Muniz-Junqueira I, Tosta CE. Infecção por Plasmodium vivax não apresenta disfunção endotelial e aumento de fator de necrose tumoral-α (FNT-α) e interleucina-1β (IL-1β). In: Anais do 30º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Salvador, Bahia; 1994. p. 272. f) DOCUMENTOS EXTRAÍDOS DE ENDEREÇO DA INTERNET Autores ou sigla e/ou nome da instituição principal. Título do documento ou artigo. Extraído de [endereço eletrônico], acesso em [data]. Exemplo: Comissão de Residência Médica do Hospital IV

Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia. Regimento Interno da Coreme. Extraído de [http://www.hupes.ufba.br/coreme], acesso em [20 de setembro de 2001].

Revista Baiana de Saúde Pública

Não incluir nas Referências material não publicado ou informação pessoal. Nestes casos, assinalar no texto: (i) Antunes Filho FF, Costa SD: dados não publicados; ou (ii) Silva JA: comunicação pessoal, 1997. Todavia, se o trabalho citado foi aceito para publicação, incluí-lo entre as referências, citando os registros de identificação necessários (autores, título do trabalho ou livro e periódico ou editora), seguido da expressão latina In press e o ano.

Quando o trabalho encaminhado para publicação tiver a forma de relato de investigação epidemiológica, relato de fato histórico, comunicação, resumo de trabalho final de curso de pós-graduação, relatórios técnicos, resenha bibliográfica e carta ao editor, o(s) autor(es) deve(m) utilizar linguagem objetiva e concisa, com informações introdutórias curtas e precisas, delimitando o problema ou a questão objeto da investigação. Seguir as orientações para referências, ilustrações e tabelas.

As contribuições encaminhadas só serão aceitas para apreciação pelos editores e revisores se atenderem às normas da revista.

Endereço para contato: Revista Baiana de Saúde Pública Secretaria da Saúde do Estado da Bahia 4ª Av. Plataforma 6, Lado B, n. 400, Sala 400 Centro Administrativo da Bahia - CAB Salvador, Bahia, Brasil CEP: 41745-002 Tel.: (71) 3115-4343 E-mail: rbsp.saude@saude.ba.gov.br Endereço para submissão de artigos: http://rbsp.sesab.ba.gov.br/index.php/rbsp

V

GUIDELINES TO THE AUTHORS The Public Health Journal of Bahia (RBSP), a quarterly official publication of the Health Secretariat of the State of Bahia (Sesab), publishes contributions on aspects related to population’s health problems, health system services and related areas. It accepts for publication written contributions, preferably in Portuguese, according to the RBSP standards, following the order of approval by the editors. Peer experts in the areas related to the topics in question evaluate the papers.

The manuscripts must be exclusively destined to RBSP, not being allowed its simultaneous submission to another periodical, neither of texts nor illustrations and charts, in part or as a whole. The published articles belong to the journal. Thus, the copyright of the article is transferred to the Publisher. Therefore, it is strictly forbidden partial or total copy of the article in the mainstream and electronic media without previous authorization from the RBSP. They must also mention articles about the topics published in this Journal.

ACCEPTED CATEGORIES: 1 Theme articles: critical review or result from empirical, experimental or conceptual research about a current subject defined by the editorial council (10 to 20 pages).

2 Free theme original articles: 2.1 research: articles presenting final results of scientific researches (10 to 20 pages); 2.2 essays: articles with a critical analysis on a specific topic (5 to 8 pages); 2.3 review: articles with a critical review on literature about a specific topic, requested by the editors (8 to 15 pages).

3 Communications: reports on ongoing research, programs and technical reports (5 to 8 pages).

4 Theses and dissertations: abstracts of master degree’ dissertations and doctorate thesis/ licensure papers defended and approved by Brazilian universities (2 pages maximum). The abstracts must be sent with the official title, day and location of the thesis’ defense, name of the counselor and an available place for reference.

5 Book reviews: Books published about topics of current interest, as requested by the editors (1 to 4 pages).

6 Experiments’ report: presenting innovative experiments (8 to 10 pages).

7 Letter to the editor: comments about published material (2 pages).

8 Documents: of official organization about relevant topics (8 to 10 pages).

VI

EDITORIAL The editors are responsible for the editorial, however a guest might also write it if the general Revista Baiana de Saúde Pública

editor asks him/her to do it (1 to 3 pages).

GUIDELINES TO THE AUTHORS CHECK ITEMS FOR SUBMISSION As part of the submission process all the authors are supposed to verify the submission guidelines in relation to the items that follow. The submissions that are not in accordance with the rules will be sent back to the authors.

GENERAL INSTRUCTIONS FOR SENDING MATERIAL The editors must evaluate the papers and the revisers will follow the order of receipt and shall abide by the following criteria of submission: a) all the submissions must be made by the publisher online submission system (SEER). The metadata must be filled in. Failure to do so will result in the nonevaluation of the article; b) the text pages must be formatted in 1.5 spacing, with 2 cm margins, Times New Roman typeface, font size 12, A4 standard page, numbered at top right; c) drawings and digital pictures will be forwarded in separate files; d) the maximum number of authors per manuscript is six (6).

ARTICLES Cover sheet/Metadata: inform the title (with an English and Spanish version), name(s) of the author(s), main institutional connection of each author, funding organization(s) and postal and electronic address of one of authors for correspondence.

Second page/Metadata: Start with the paper’s title, without reference to authorship and add an abstract of up to 200 words, followed with English (Abstracts) and Spanish (Resumen) versions. Spanish and English papers must also present an abstract in Portuguese. Keywords (3 to 5) extracted from DeCS (Health Science Descriptors at www.decs.bvs.br) for the abstracts in Portuguese and from MESH (Medical Subject Headings at www.nlm.nih.gov/mesh) for the abstracts in English.

Third page: paper’s title without reference to authorship and beginning of the text with paragraphs aligned to both right and left margins (justified), observing the following sequence: introduction – containing justification and mentioning the objectives in the last paragraph; material and methods; results, discussion, conclusion or final considerations (optional) and references. Type in the acknowledgement on an independent page whenever necessary, and the individual contribution of each author when elaborating the article.

VII

ABSTRACTS The abstracts must be presented in the Portuguese, English and Spanish versions. They must synthetically expose the topic, objectives, methodology, main results and conclusions. It must not include personal references or information.

ILLUSTRATIONS AND TABLES The files of the illustrations (charts, graphs, flowcharts, photographs, organization charts etc.) and tables must forcibly be independent; their pages must not be numbered. These files must be compatible with “Word for Windows” word processor (formats: PICT, TIFF, GIF, BMP).

Colored illustration will only be published if the author specifies the funding source.

On the results section illustrations and tables must be numbered with Arabic numerals, ordered by appearance in the text, and its type and number must be highlighted in bold (e.g. “[...] on Table 2 the measures […]).

On the body of tables use neither vertical nor horizontal lines; the charts must be framed.

The titles of the illustrations and tables must be objective, contextualize the reader about the content and inform the geographical and time scope of the data, according to the Tabular Presentation Norms of IBGE (e.g.: Graph 2 – Number of Aids cases by geographical region – Brazil – 1986-1997).

Illustrations and tables reproduced from already published sources must have this condition informed after the title.

RESEARCH ETHICS Paper that results from research involving human beings or other animals must be followed by a scanned document, which attests its previous approval by a Research Ethic Committee (REC), in addition to the reference at the Material and Methods Section.

REFERENCES Preferably, any kind of paper sent (except review article) must list up to 30 sources.

The references in the body of the text must be consecutively numbered in superscript, in the order that they are mentioned for the first time.

Explanatory notes are allowed, provided that in small number and low case letters in superscript must order them.

VIII

References must appear at the end of the work, listed by order of appearance, aligned only to the left of the page, following the rules proposed by the International Committee of Medical Revista Baiana de Saúde Pública

Journal Editors (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals/ Vancouver), available at http://www.icmje.org or http://www.abec-editores.com.br.

When there are more than six authors, indicate only the first six, adding the expression et al.

Examples: a) BOOK Acha PN, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales.

2ª ed. Washington: Organizacion Panamericana de la Salud; 1989. b) BOOK CHAPTER Almeida JP, Rodriguez TM, Arellano JLP. Exantemas infecciosos infantiles. In: Arellano JLP, Blasco AC, Sánchez MC, García JEL, Rodríguez FM, Álvarez AM, editores. Guía de autoformación en enfermedades infecciosas. Madrid: Panamericana; 1996. p. 1155-68. c) ARTICLE Azevêdo ES, Fortuna CMM, Silva KMC, Sousa MGF, Machado MA, Lima AMVMD, et al. Spread and diversity of human populations in Bahia, Brazil. Human Biology. 1982;54:329-41. d) THESIS AND DISSERTATION Britto APCR. Infecção pelo HTLV-I/II no estado da Bahia [Dissertação]. Salvador (BA): Universidade Federal da Bahia; 1997. e) ABSTRACT PUBLISHED IN CONFERENCE ANNALS Santos-Neto L, Muniz-Junqueira I, Tosta CE. Infecção por Plasmodium vivax não apresenta disfunção endotelial e aumento de fator de necrose tumoral-α (FNT-α) e interleucina-1β (IL-β). In: Anais do 30º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Salvador, Bahia; 1994. p. 272. f) DOCUMENTS OBTAINED FROM INTERNET ADDRESS Author and/or name of the main institution. Title of document or article. Obtained from [electronic address], accessed on [date]. Example: Comissão de Residência Médica do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia. Regimento Interno da Coreme. Extraído de [http://www. hupes. ufba.br/coreme], acesso em [20 de setembro de 2001].

Do not include unpublished material or personal information in the References. In such cases, indicate it in the text: (i) Antunes Filho FF, Costa SD: unpublished data; or Silva JA: personal IX

communication, 1997. However, if the mentioned material was accepted for publication, include it in the references, mentioning the required identification entries (authors, title of the paper or book and periodical or editor), followed by the Latin expression In press, and the year.

When the paper directed to publication have the format of an epidemiological research report, historical fact report, communication, abstract of post-graduate studies’ final paper, technical report, bibliographic report and letter to the editor, the author(s) must use a direct and concise language, with short and precise introductory information, limiting the problem or issue object of the research. Follow the guidelines for the references, illustrations and tables.

The editors and reviewers will only accept the contribution sent for evaluation if they comply with the standards of the journal.

Contact us Address: Revista Baiana de Saúde Pública Secretaria da Saúde do Estado da Bahia 4ª Av. Plataforma 6, Lado B, n. 400, Sala 400 Centro Administrativo da Bahia - CAB Salvador, Bahia, Brasil CEP: 41745-002 Tel.: (71) 3115-4343 E-mail: rbsp.saude@saude.ba.gov.br To submit an article access: http://rbsp.sesab.ba.gov.br/index.php/rbsp

X

DIRECTRIZES PARA LOS AUTORES Revista Baiana de Saúde Pública

La Revista Baiana de Salud Pública (RBSP), publicación oficial de la Secretaria de la Salud del Estado de la Bahia (Sesab), de periodicidad trimestral, publica contribuciones sobre aspectos relacionados a los problemas de salud de la población y a la organización de los servicios y sistemas de salud y áreas correlatas. Son aceptas para publicación las contribuciones escritas preferencialmente en portugués, de acuerdo con las normas de la RBSP, obedeciendo la orden de aprobación por los editores. Los trabajos son evaluados por pares, especialistas en las áreas relacionadas a los temas referidos.

Los manuscritos deben destinarse exclusivamente a la RBSP, no siendo permitida su presentación simultánea a otro periódico, tanto en lo que se refiere al texto como a las ilustraciones y tablas, sea en la íntegra o parcialmente. Los artículos publicados serán de propiedad de la revista, quedando prohibida la reproducción total o parcial en cualquier soporte (impreso o electrónico), sin la previa autorización de la RBSP. Deben, también, hacer referencia a artículos sobre la temática publicados en esta Revista.

CATEGORÍAS ACEPTAS: 1

Artículos Temáticos: revisión crítica o resultado de investigación de naturaleza empírica, experimental o conceptual sobre un asunto en pauta, definido por el Consejo Editorial (10 a 20 hojas).

2 Artículos originales de temas libres: 2.1 investigación: artículos presentando resultados finales de investigaciones científicas (10 a 20 hojas); 2.2 ensayos: artículos con análisis crítica sobre un tema específico (5 a 8 hojas); 2.3 revisión: artículos con revisión crítica de literatura sobre tema específico, solicitados por los editores (8 a 15 hojas).

3 Comunicaciones: informes de investigaciones en andamiento, programas e informes técnicos (5 a 8 hojas).

4 Tesis y disertaciones: resúmenes de tesis de maestría y tesis de doctorado/ libre docencia defendidas y aprobadas en universidades brasileñas (máximo 2 hojas). Los resúmenes deben ser encaminados con el título oficial de la tesis, día y local de la defensa, nombre del orientador y local disponible para consulta.

5 Reseña de libros: libros publicados sobre temas de interés, solicitados por los editores (1 a 4 hojas).

6 Relato de experiencias: presentando experiencias innovadoras (8 a 10 hojas).

7 Carta al editor: comentarios sobre material publicado (2 hojas).

8 Documentos: de organismos oficiales sobre temas relevantes (8 a 10 hojas).

XI

EDITORIAL De responsabilidad de los editores, también puede ser redactado por un invitado, mediante solicitación del editor general (1 a 3 páginas).

ORIENTACIONES A LOS AUTORES ITEM DE VERIFICACIÓN PARA SUMISIÓN Como parte del proceso de sumisión, los autores son obligados a verificar la conformidad de la sumisión en relación a todos los item descritos a seguir. Las sumisiones que no estén de acuerdo con las normas serán devueltas a los autores.

INSTRUCCIONES GENERALES PARA ENVIO Los trabajos apreciados por los editores y revisores seguirán la orden de recibimiento y deberán obedecer a los siguientes criterios de presentación: a) todos los trabajos deben ser enviados a través del Sistema de Publicación Electrónica de Revista (SEER). Completar obligatoriamente los metadatos, sin los cuales el artículo no será encaminado para evaluación; b) las páginas deben ser formateadas en espacio 1,5, con márgenes de 2 cm, fuente Times New Roman, tamaño 12, página patrón A4, numeradas en el lado superior derecho; c) los diseños o fotografías digitalizadas serán encaminadas en archivos separados; d) el número máximo de autores por manuscrito científico es de seis (6).

ARTÍCULOS Página de capa/Metadatos: informar el título (con versión en inglés y español), nombre(s) del(los) autor(es), principal vinculación institucional de cada autor, órgano(s) financiador(es) y dirección postal y electrónica de uno de los autores para correspondencia.

Segunda página/Metadatos: iniciada con el título del trabajo, sin referencia a la autoría, y agregar un resumen de 200 palabras como máximo, con versión en inglés (Abstract) y español (Resumen). Trabajos en español o inglés deben también presentar resumen en portugués.

Palabras clave (3 a 5) extraídas del vocabulario DeCS (Descritores en Ciências da Saúde/www. decs.bvs.br) para los resúmenes en portugués y del MESH (Medical Subject Headings/www. nlm.nih.gov/mesh) para los resúmenes en inglés.

Tercera página: título del trabajo sin referencia a la autoría e inicio del texto con parágrafos alineados en las márgenes derecha e izquierda (justificados), observando la secuencia: introducción – contener justificativa y citar los objetivos en el último parágrafo; material y métodos; resultados, discusión, conclusión o consideraciones finales (opcional) y referencias.

XII

Digitar en página independiente los agradecimientos, cuando sean necesarios, y las contribuciones individuales de cada autor en la elaboración del artículo.

Revista Baiana de Saúde Pública

RESÚMENES Los resúmenes deben ser presentados en las versiones portugués, inglés y español. Deben exponer sintéticamente el tema, los objetivos, la metodología, los principales resultados y las conclusiones. No incluir referencias o información personal.

ILUSTRACIONES Y TABLAS Obligatoriamente, los archivos de las ilustraciones (cuadros, gráficos, diagrama de flujo, fotografías, organigramas etc.) y tablas deben ser independientes; sus páginas no deben ser numeradas. Estos archivos deben ser compatibles con el procesador de texto “Word for Windows” (formatos: PICT, TIFF, GIF, BMP).

El número de ilustraciones y tablas debe ser el menor posible. Las ilustraciones coloridas solamente serán publicadas si la fuente de financiamiento sea especificada por el autor.

En la sección de resultados, las ilustraciones y tablas deben ser enumeradas con numeración arábiga, por orden de aparecimiento en el texto, y su tipo y número destacados en negrita (e.g. “[...] en la Tabla 2 las medidas [...]).

En el cuerpo de las tablas, no utilizar líneas verticales ni horizontales; los cuadros deben estar cerrados.

Los títulos de las ilustraciones y tablas deben ser objetivos, situar al lector sobre el contenido e informar el alcance geográfico y temporal de los datos, según Normas de Presentación de Tablas del IBGE (e.g.: Gráfico 2 – Número de casos de SIDA por región geográfica – Brasil – 1986-1997).

Ilustraciones y tablas reproducidas de otras fuentes ya publicadas deben indicar esta condición después del título. ÉTICA EN INVESTIGACIÓN Trabajo resultado de investigación envolviendo seres humanos u otros animales debe venir acompañado con copia escaneada de documento que certifique su aprobación previa por un Comité de Ética en Investigación (CEP), además de la referencia en la sección Material y Métodos.

REFERENCIAS Preferencialmente, cualquier tipo de trabajo encaminado (excepto artículo de revisión) deberá listar un máximo de 30 fuentes.

XIII

Las referencias en el cuerpo del texto deberán ser enumeradas en sobrescrito, consecutivamente, en el orden en que sean mencionadas la primera vez en el texto.

Las notas explicativas son permitidas, desde que en pequeño número, y deben ser ordenadas por letras minúsculas en sobrescrito.

Las referencias deben aparecer al final del trabajo, listadas en orden de citación, alineadas apenas a la izquierda de la página, siguiendo las reglas propuestas por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Requisitos uniformes para manuscritos presentados a periódicos biomédicos/ Vancouver), disponibles en http://www.icmje.org o http://www.abeceditores. com.br.

Cuando los autores sean más de seis, indicar apenas los seis primeros, añadiendo la expresión et al.

Ejemplos: a) LIBRO Acha PN, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales.

2ª ed. Washington: Organización Panamericana de la Salud; 1989. b) CAPÍTULO DE LIBRO Almeida JP, Rodriguez TM, Arellano JLP. Exantemas infecciosos infantiles. In: Arellano JLP, Blasco AC, Sánchez MC, García JEL, Rodríguez FM, Álvarez AM, editores. Guía de autoformación en enfermedades infecciosas. Madrid: Panamericana; 1996. p. 1155-68. c) ARTÍCULO Azevêdo ES, Fortuna CMM, Silva KMC, Sousa MGF, Machado MA, Lima AMVMD, et al. Spread and diversity of human populations in Bahia, Brazil. Human Biology. 1982;54:329-41. d) TESIS Y DISERTACIÓN Britto APCR. Infecção pelo HTLV-I/II no estado da Bahia [Dissertação]. Salvador (BA): Universidade Federal da Bahia; 1997. e) RESUMEN PUBLICADO EN ANALES DE CONGRESO Santos-Neto L, Muniz-Junqueira I, Tosta CE. Infecção por Plasmodium vivax não apresenta disfunção endotelial e aumento de fator de necrose tumoral-α (FNT-α) e interleucina-1β (IL-1β). In: Anais do 30º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Salvador, Bahia; 1994. p. 272. f) DOCUMENTOS EXTRAIDOS DE SITIOS DE LA INTERNET Autores o sigla y/o nombre de la institución principal. Título del documento o artículo. Extraído de [sitio electrónico], consultado en [fecha]. Ejemplo: XIV

Comissão de Residência Médica do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia. Regimento Interno da Coreme. Extraído de [http://www.hupes.

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ufba.br/coreme], acesso em [20 de setembro de 2001].

No incluir en las Referencias material no publicado o información personal. En estos casos, indicar en el texto: (i) Antunes Filho FF, Costa SD: datos no publicados; o (ii) Silva JA: comunicación personal, 1997. Sin embargo, si el trabajo citado es acepto para publicación, incluirlo entre las referencias, citando los registros de identificación necesarios (autores, título del trabajo o libro y periódico o editora), seguido de la expresión latina In press y el año.

Cuando el trabajo encaminado para publicación tenga la forma de relato de investigación epidemiológica, relato de hecho histórico, comunicación, resumen de trabajo final de curso de postgraduación, informes técnicos, reseña bibliográfica y carta al editor, el(los) autor(es) debe(n) utilizar lenguaje objetiva y concisa, con informaciones introductorias cortas y precisas, delimitando el problema o la cuestión objeto de la investigación. Seguir las orientaciones para referencias, ilustraciones y tablas.

Las contribuciones encaminadas a los editores y revisores, solo serán aceptadas para apreciación si atienden las normas de la revista.

Dirección para contacto: Revista Baiana de Saúde Pública Secretaria da Saúde do Estado da Bahia 4ª Av. Plataforma 6, Lado B, n. 400, Sala 400 Centro Administrativo da Bahia - CAB Salvador, Bahia, Brasil CEP: 41745-002 Tel.: (71) 3115-4343 E-mail: rbsp.saude@saude.ba.gov.br Dirección para envío de artículos: http://rbsp.sesab.ba.gov.br/index.php/rbsp

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SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA – SESAB

Revista Baiana de Saúde Pública

REVISTA BAIANA DE SAÚDE PÚBLICA – RBSP 4ª Av. Plataforma 6, Lado B, n. 400, Sala 400 Centro Administrativo da Bahia - CAB Salvador, Bahia, Brasil CEP: 41745-002 Tel.: (71) 3115-4343

Recebemos e agradecemos

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Nous avons reçu

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Desejamos receber

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Il nous manque

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We are in want of

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Enviamos em troca

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Nou envoyons en enchange

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We send you in exchange

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On prie da dévolution de ce formulaire pour étre assuré l’envoi des prochaines publications.

XVII