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MERCY HEALTH SYSTEM PO BOX 5003 JANESVILLE, WI 53547-5003 QUESTIONS ON APPLICATION CALL 608-741-5658

APLICACIÓN PARA COMMUNITYCARE Solicitante: _____________________________________________________ Fecha de Nacimiento: __________________________ Dirección: ___________________________________________________________________________________________ Ciudad: _____________________________ Estado: _________ Código Postal: ___________Teléfono: _______________________

Nombre de la esposa/o: _________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ____________________________ Solicitante

Esposa/o

# Seguro Social: ________________________________________

______________________________________________

Nombre de la Compañia: _________________________________

______________________________________________

Dirección de la Compañía: ________________________________

______________________________________________

Teléfono de la Compañía: _________________________________

______________________________________________

Fecha de Inicio (trabajo): __________________________________

______________________________________________

Fecha de Termino (trabajo): ________________________________

______________________________________________

Trabajos previos/Fechas: __________________________________

______________________________________________

¿Su trabajo ofrece seguro médico como un beneficio?

Sí

No

Compañía de Seguro Médico: __________________________ Póliza #: _________________Fecha de Efectividad: ____________ ¿Su balance esta relacionado con compensación de trabajo o incapacidad?

Sí

No Si dijo sí, fecha del accidente: _________

***Si usted tiene niños y no ha aplicado para Asistencia Médica, usted debe hacer esto antes de que nosotros procesemos su aplicación.

Nombre de Dependientes

Edad

Relación

Nombre de Dependientes

Edad

Relación

1._________________________________________________

4.____________________________________________

2._________________________________________________

5.____________________________________________

3._________________________________________________

6.____________________________________________

4

Mencione Ingreso Mensual y Propiedades/Bienes (Indique Cantidad y Proporcione Documentación que verifique cada uno).

Si no tiene ninguno, ¿Como es que usted se mantiene? ________________________________________________________________________________ Cuenta de Ahorros:

Cuenta de Cheques:

Inversión en Propiedad: _________________ (Otros que no sean casa y autos) Propiedades que no son de homestead:

Bonos - Stocks/Bonds: Salario -Wages

Veterano

______________

_______________ Pensión

_______________

Pensión Alimenticia - Child Support __________ Manutención _____________ Seguro Social _______________ Fondos de Ahorro de Jubilación IRA____

Fondos de Ahorro de Jubilación 401K ____ Fondos de Ahorro de Jubilación 403B ___

Diga la cantidad y fechas en las que ha recibido lo siguiente: Compensación de trabajo $_______________ Desempleo $______________ Otros $_______________________ Fechas: _________________________ Fechas: _________________ Fechas: __________________________ ACCESO A INFORMACIÓN FINANCIERA Yo, _________________________________, autorizo al programa Community Care de Mercy Health System a obtener cualquier información financiera de mi encontrada en la Administración del Seguro Social, Servicios Sociales del Condado (County Social Services), Buró de Créditos, instituciones de prestamos o compañías de seguros, con el propósito de determinar elegibilidad para fondos de Community Care. Esta autorización es valida por 1 año a partir de la fecha en que se firmó. Yo puedo revocarla en cualquier momento excepto, si ya fue accesada. Yo entiendo que una fotocopia de este consentimiento es tan válido como el original. Yo certifico que la información en esta aplicación es correcta.

Firma del Solicitante: _____________________________________________________________Fecha:__________________ Razón para la Aplicación (incluya cualquier circunstancia especial, ej. Gastos médicos muy costosos que Mercy debería considerar):

Si es firmada por otra persona que no es el paciente, complete lo siguiente y proporcione la documentación necesaria: Firma de la persona legalmente autorizada: _______________________________________________ Fecha: ____________________ El paciente es:

Menor

Incapacitado

Tutor Legal

5

SU APLICACION NO PUEDE SER PRODESADA HASTA QUE USTED TENGA: Completo: 1. Razón para la Aplicación 2. Firmada la sección de Acceso 3. Número(s) de Teléfono Incluyendo: o o o o o o o o

o o o

1.

2.

Copia de su más reciente reporte Federal IRS, si usted presenta impuestos.

Copia de su más reciente recibo de nomina/pago (de usted, esposa o personas que aportan al hogar).

3. Copia de Verificación de compensación de trabajo u otros ingresos fijos tales como, pensión de veterano, seguro social, jubilación, compensación por lesiones, pensión alimenticia o incapacidad.

4. Copia de sus 2 últimos estados de cuenta del banco mostrando balances de Ahorros y Cuenta de Cheques.

5. Si no puede trabajar, debe aplicar para Seguro Social de Incapacidad. Proporcione documentación de que la aplicación esta siendo procesada.

6. Si no puede trabajar pero le fue negado el Seguro Social de Incapacidad debe presentar una apelación dentro de 60 días después de la negación. Proporcione documentos de esta apelación.

7. Debe aplicar para todos los recursos comunitarios. Por ejemplo: ____ Asistencia Médica ____ Vales para Comida- Food stamps ____ Ayuda en Renta ____ Ayuda de Energía ____ Seguro Badgercare ____ Clínica Gratuita (Healthnet) ____ Planificación Familiar ____ ECHO ____ Programa de Salud Preventiva de la Mujer en WI ____ Seguro de Anciano ____ Seguro de Niño ____ Asistencia para Emergencias Médicas__ 8. Negación de cualquier seguro de incapacidad si esta relacionado en un accidente o agresión.

9. Si fue agredido, debe aplicar al programa de Crime Victim Witness proporcionando documentación que apruebe que aplico para esta ayuda.

10. Si es estudiante de Universidad, debe proporcionar documentación que verifique su estatus actual de estudiante.

IMPORTANTE: Si nosotros recibimos una aplicación incompleta, la cuenta aun estará en riesgo de personas o compañías de adeudos externos. Por favor asegúrese de enviar toda la información que se necesita y verificación de manera que nosotros podamos procesar su información a tiempo.

Mercy Partner giving application: ____________________________ Entregar aplicación el:

PLUS ACCT: ________________________ STAR ACCT: ________________________ OPTIONS: ___________________________

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