An das Amt der Vorarlberger Landesregierung Abteilung Schule (IIa) Landhaus 6901 Bregenz
Antrag auf Förderung von Nachhilfeunterricht zur Vorbereitung auf eine Wiederholungsprüfung Name der Schülerin/des Schülers: .............................................................................................................................. Adresse: ...................................................................................................................................................................... Telefonnummer: ......................................................................................................................................................... Name der/des Erziehungsberechtigten:....................................................................................................................... Einkommensart im Monat der Antragstellung Beruf: Mtl. Nettoeinkommen aus der Berufstätigkeit Sonstige Einkünfte: Wohnbeihilfe Annuitätenzuschüsse Sozialhilfe Alimente Unterhalt Kinderbetreuungsgeld Arbeitslosengeld Notstandshilfe Krankengeld ……………………….
Unterhaltsverpflichteter
Ehepartner/Lebensgefährte
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BITTE BEACHTEN: Einkommensnachweise sind auf Verlangen vorzulegen! Anzahl der Familienmitglieder: ……………………… (=Unterhaltsverpflichteter mit Ehepartner/Lebensgefährte sowie denjenigen Personen, die diesen gegenüber unterhaltsberechtigt sind): Beilagen:
Jahreszeugnis in Kopie Bestätigung über den Besuch des Nachhilfeunterrichtes in Kopie Rechnung des Nachhilfeinstitutes über den nach Erhalt des Jahreszeugnisses besuchten Nachhilfeunterricht samt Zahlungsnachweis, jeweils in Kopie
Bankverbindung/Bankleitzahl/Kontonummer: …………………………………………………………………………………………………………………………... Ich bestätige durch meine Unterschrift die Richtigkeit und Vollständigkeit der von mir gemachten Angaben. Ich erteile dem Fördergeber jederzeit und vollständig Auskunft zu den obig angeführten Sachverhalten und lege hierzu angeforderte Unterlagen umgehend vor. Bei Nichtvorlage von angeforderten Unterlagen gilt der Antrag als zurückgezogen, bei falschen Angaben ist die gewährte Förderung zurückzuzahlen.
………………….. Datum
…………..……………………………………………………………………………………. Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten