ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Los programas de rehabilitación respiratoria mejoran la calidad de vida, entre otras cosas porque mejoran la capacidad de ejercicio y reducen las hospitalizaciones.
Cuadro Nº 1 Criterios que pueden sugerir el diagnóstico de EPOC • Disnea progresiva, persistente, que empeora con el esfuerzo • Tos crónica • Aumento en la producción crónica de esputo • Antecedente de exposición a factores de riesgo, especialmente el tabaquismo, polvos o sustancias químicas laborales, humo de combustibles usados para cocinar
debe considerarse la posibilidad diagnóstica de EPOC en los individuos mayores de 40 años que presentan disnea, tos crónica, aumento de la expectoración e historia de exposición al humo del tabaco o a otro factor de riesgo para desarrollar la enfermedad (cuadro 1). Sin embargo, ninguno de esos factores establece el diagnóstico por sí mismo, sino que, aún en presencia de varios indicadores, se requiere de la espirometría para establecerlo. Los signos de obstrucción al flujo aéreo en el examen físico aparecen hasta que ha ocurrido un compromiso importante de la función pulmonar. Además, son poco específicos. La radiografía del tórax puede mostrar hallazgos poco específicos como marcas peribronquiales y perivasculares, hiperinsuflación y, en los casos avanzados, datos de hipertensión pulmonar. Debido a los anteriores hechos, en los pacientes con síntomas y factores de riesgo se debe realizar una espirometría para diagnosticar la obstrucción al flujo aéreo. La presencia de obstrucción no reversible se confirma con una espirometría post-broncodilatador que muestre un valor menor de 0,70 en la relación del volumen espirado forzado en el primer segundo (FEV1) con la capacidad vital forzada (FVC). Por el contrario, no se recomienda la espirometría como método de escrutinio en los sujetos asintomáticos. El diagnóstico diferencial debe incluir condiciones tales como el asma bronquial, la
insuficiencia cardiaca, las bronquiectasias, la tuberculosis, la bronquiolitis obliterante, la fibrosis quística, las micosis broncopulmonares, entre otras. Otro aspecto importante al evaluar a los pacientes con EPOC es la estimación de la gravedad de la enfermedad. Para ello se han elaborado varias clasificaciones. Una de las más conocidas se basa en la cuantificación por espirometría del FEV1 y de su relación con la FVC, después de la administración por la vía inhalada de una dosis adecuada de un broncodilatador. Esta clasificación define cuatro estadios de severidad descritos en el cuadro 2. La clasificación no permite establecer la respuesta terapéutica a largo plazo. El grado de reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo no debe usarse para hacer el diagnóstico diferencial con asma. La evaluación debe también incluir la medición de los gases arteriales en los pacientes con enfermedad avanzada.
Implicaciones Los cambios en las vías aéreas y en el parénquima pulmonar conducen a un aumento en las secreciones bronquiales, limitación al flujo de aire, atrapamiento aéreo con insuflación pulmonar, alteraciones en el intercambio gaseoso e hipertensión pulmonar. Las implicaciones varían de acuerdo con la gravedad de la enfermedad (cuadro 2). En
el estadio leve, el individuo puede no percibir alteraciones en su función pulmonar, a pesar de que usualmente ya están presentes la tos y la expectoración crónica. En el estadio moderado, la disnea o un episodio agudo de exacerbación de los síntomas suelen obligar al paciente a buscar atención médica. En el estadio grave hay disminución de la calidad de vida, debido al deterioro de la capacidad para realizar labores físicas y a las frecuentes exacerbaciones de la enfermedad. Finalmente, en el estadio muy grave suele ocurrir insuficiencia respiratoria y las exacerbaciones pueden poner en riesgo la vida del paciente. En la práctica médica ha sido tradicional diferenciar si el cuadro clínico parece corresponder más a bronquitis crónica o a enfisema. Esta diferenciación tiene limitaciones importantes, entre otras razones porque con mucha frecuencia coexisten simultáneamente características de ambos procesos en el mismo paciente; además, estrictamente hablando, el término de enfisema se refiere de manera específica a un hallazgo anatomo-patológico. Sin embargo, la distinción tiene utilidad práctica porque algunos aspectos de la evolución clínica varían dependiendo de la predominancia de uno u otro cuadro. El calificativo de bronquitis crónica es puramente clínico y se refiere a la presencia de tos productiva diaria, al menos durante 3 meses por 2 años consecutivos, excluyendo otras causas de tos crónica. En estos casos Medicina Vida y Salud / Junio 2008 33