ISSN: 1659-1186 by Colegio de Medicos

ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Año VII • Volumen 5 • Junio 2008

Editoriales • Red Oncológica Nacional • Hacia una red oncológica nacional inteligente: El momento de la medicina virtual

De Portada • CCSS fortalecerá diagnóstico y terapia contra el cáncer • CCSS invirtió en el 2007 ¢40.377.5 millones en atención del cáncer

PP-475

• Hacia un Sistema Nacional de Cáncer

Red Oncológica Nacional

Foto: Jeffrey Arguedas

del presidente

Dr. Minor Vargas Baldares

Médico cirujano especialista en Anatomía Patológica Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos

os estudios efectuados por la Organización Mundial de la Salud para el control de las enfermedades neoplásicas parten de una premisa falsa: considerar al cáncer como un elemento extraño impuesto a la persona humana sana, algo así como el concepto de causa-efecto tan arraigado en la medicina de los siglos XIX y XX. Los registros de cáncer son tan importantes y necesarios como los de enfermedades infecciosas, cardiovasculares, genéticas o las de riesgos del trabajo y los expedientes familiares integrales; una meta indiscutible e impostergable, a corto plazo, en el nivel primario de atención médica, donde lo fundamental es la prevención de las diferentes enfermedades, incluidas las neoplásticas. La centralización de la atención médica especializada por sí misma es un grave error. La concentración de procedimientos e intervenciones médico – quirúrgicas más o menos especializados no deben depender de intereses económicos o institucionales,

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Red Oncológica Nacional sino de la libre elección, de oferta y demanda, y calidad de la atención médica. Las organizaciones administrativas deberán estar diseñadas para facilitar el mejor nivel de atención médica posible, subordinadas siempre a los dictados de la medicina y no al contrario. La prevención del cáncer pertenece al trabajo del médico bien formado en los niveles básicos de atención primaria, en conjunto con los equipos de salud y las organizaciones comunitarias. La implementación de una cultura médica sana no debe ser impuesta desde oficinas centralizadas o descentralizadas, sino el producto del trabajo participativo y comunitario debidamente dirigido en forma continua, y el mejor ejemplo lo tenemos con la experiencia del “Hospital sin Paredes”. La educación, y sobre todo el cultivo de valores auténticos en nuestros jóvenes, previene la promiscuidad y con ello no solo el cáncer de cuello uterino sino también las enfermedades venéreas, incluido el SIDA. La cultura del deporte, las artes y la convivencia familiar eliminan el fumado, las drogas y el alcoholismo y con ello no sólo el cáncer de pulmón sino, más importante aún, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las enfermedades cardiovasculares, accidentes vasculares cerebrales y la mala calidad de vida. La dieta apropiada con suplementos vitamínicos antioxidantes naturales y la disminución franca de azúcares y harinas no solo previenen el cáncer gástrico al disminuir la infección por Helicobater pylori y la gastritis crónica, sino que controlan la obesidad y la diabetes mellitus con todas sus graves consecuencias. Una vida plena y equilibrada no requiere de formulas artificiales como el constante uso de medicamentos psicotrópicos, analgésicos y hormonas contraceptivas que debilitan la integridad familiar, aumentan la incidencia de tumores malignos como el carcinoma de la mama y afectan órganos tan importantes como el hígado, riñón y los sistemas vascular y hematológico. Las medidas preventivas disminuyen los riesgos de cáncer y mejoran la calidad de vida pero no van a eliminar muchos otros tumores malignos, por lo que el diagnóstico precoz del cáncer se

debe hacer en los centros de atención primaria con apoyo directo de los hospitales regionales. Cada unidad de estas deberá contar con recursos y equipos pertinentes y gran variedad de especialistas médicos. La mayoría de los casos deberían ser tratados en los mismos centros en que se efectúa el diagnóstico y solo los casos de cirugía compleja, quimioterapia y radioterapia serían los remitidos a los hospitales nacionales. Centralizar el manejo de los padecimientos oncológicos no ha resuelto los problemas de diagnósticos y tratamientos del cáncer: el Centro Nacional de Citología no cuenta con control de calidad y es conocido su alto porcentaje de falsos negativos que atentan contra la salud pública. Algo similar podría ocurrir con el Centro de Detención Temprana de Cáncer Gástrico y de un futuro Centro de Cáncer de la Mujer. La organización sanitaria de nuestro país es única en el mundo en cuanto a su extensión y cobertura. Falta invertir un poco más en infraestructura, bastante más en equipos y medicamentos, pero sobre todo mucho más en la formación y ubicación de los especialistas. Por ejemplo, en los últimos 10 años se han preparado 105 especialistas en el campo de la Oncología, 34 de ellos patólogos. En ese mismo tiempo un número similar se ha retirado y actualmente el déficit de patólogos duplica los existentes Con la red de servicios médicos con que contamos, si tuviéramos el número de especialistas necesarios, Costa Rica poseería el mejor sistema de diagnóstico y tratamiento médico del mundo en general y del cáncer en particular. La información es buena y necesaria, indispensable para conocer de primera mano la epidemiología y los resultados de todo un trabajo idealmente ejecutado. La red oncológica nacional debe instalarse sobre una base firme e inteligente, unida al expediente médico personal y familiar especialmente diseñado para la investigación en servicio; una red que logre unir las medidas preventivas con diagnóstico precoz del cáncer, su tratamiento inmediato a nivel local y su manejo más complejo y especializado a nivel central en cada área de salud.

Carta de la Directora

Hacia una red oncológica nacional inteligente: El momento de la medicina virtual Dra. Ilse Cerda Montero

Médica cirujana especialista en Informática Médica Directora y Editora General RMVS direccionmvs@medicos.cr

na atención eficiente en salud depende de la disponibilidad de información sobre los resultados obtenidos en dicha atención. Es por ello que, una vez más, mi propuesta es que la meta de nuestro país debe ser el tener el mejor sistema de información en salud del mundo, esta vez en relación con el cáncer. ¿Cuál es la mejor opción para el control y manejo del cáncer? Posiblemente haya más de una opción; sin embargo, la premisa principal debe contener la prevención, asegurarse el diagnóstico temprano y el tratamiento y mejorar los resultados clínicos y la atención. Particularmente relevante para lograr estas metas debe ser un programa ambicioso que ponga todos los datos juntos en un solo lugar, y usarlos más efectivamente para monitorear las políticas, mejorar los resultados y la calidad de la atención, apoyar el consentimiento

informado de los pacientes y desarrollar la investigación, y esto depende de una red de información eficiente. A pesar de que muchos de los componentes del sistema ya existen en nuestro país, estos se encuentran aislados, en su mayoría centralizados físicamente, no se comunican y se invierten recursos considerables tanto económicos como humanos en la recolección de datos sin explotar su máximo potencial, por lo que no permiten una toma de decisiones oportuna. A este momento, es muy difícil medir mejoras en las intervenciones y en los resultados clínicos de una forma sistemática, excepto a través de la incidencia, sobrevida y datos de mortalidad que en realidad demoran tiempo en reflejar cambios sustanciales. Tenemos ahora la oportunidad de crear un sistema nacional integrado de información del cáncer que provea análisis más precisos de los datos, que genere evidencia para mejorar los servicios y desarrollar políticas de salud pública en cáncer, así como facilitar la investigación. Por tanto, una de las metas iniciales de la Red Oncológica Nacional deberá ser la producción de bases de datos nacionales de muy alta calidad, uniendo en sus primeras etapas los sistemas ya existentes, por ahora desarticulados como el Registro Nacional de Tumores, Egresos Hospitalarios, Listas de Espera, Patología, Radioterapia y Quimioterapia. Otro objetivo debe ser el desarrollo de una herramienta que provea a las autoridades de salud, desde el nivel local hasta el nivel central, con

datos comparativos sobre la incidencia, sobrevida, mortalidad, junto con información de los egresos hospitalarios. Para ello, será necesario desarrollar interfases que permitan la integración entre estos sistemas. Es necesario también realizar auditoría de información, para garantizar la calidad de los registros sobre el estadio, histopatología, citopatología, así como regímenes terapéuticos, entre otros. Esto es posible lograrlo en un corto plazo si creamos a través de un sistema de gestión virtual, que permita a todos los niveles de toma de decisiones, tener acceso a los datos como si estuviesen físicamente en el sitio donde se generaron y aunque estos provengan de diferentes fuentes y sitios, “virtualmente” están juntos. Ello impone la integración de sistemas de información y provisión de medios de comunicación apropiados. Una característica común en este tipo de sistemas es la importancia de la telecomunicación para una operativización eficiente. La medicina “virtual” entonces no debe ser vista solamente como una colección de nuevas herramientas técnicas, sino la adopción de nuevas herramientas para lograr efectividad y mejor calidad. Ante todos estos cambios, es importante que tanto la comunidad científica como las autoridades de nuestro país comprendan y adopten los beneficios que esta tecnología de información y comunicaciones nos brinda, apoyada en los usuarios y demás miembros de la Red. Medicina Vida y Salud / Junio 2008 3

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CCSS fortalecerá diagnóstico y terapia contra el cáncer Licda. María Isabel Solís Ramírez, Coordinadora de Prensa, C.C.S.S. y

Licda. Xinia Fernández Delgado, Jefa Departamento de Comunicación, C.C.S.S

• Se adquirirán nuevos equipos para mejorar diagnóstico y tratamiento en hospitales periféricos y regionales. • Autoridades de la CCSS pretenden que los pacientes no tengan que desplazarse a San José. • Institución procura mejorar la gestión de la atención oncológica

erca de 200 equipos para el diagnóstico y el tratamiento del cáncer adquirirá la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), en los próximos meses, con el propósito de mejorar la atención oncológica en hospitales regionales y periféricos. El Dr. Carlos Muñoz Retana, coordinador de la Red Oncológica de la CCSS, explicó que la pretensión institucional es que los pacientes con cáncer que residen en zonas alejadas de San José puedan tener acceso a diagnósticos y tratamientos contra este mal sin necesidad de trasladarse hasta San José. De acuerdo con el especialista, en este momento, está en proceso de compra una serie

de equipos como gastroscopios, colonoscopios, ultrasonidos, unidades de electrocirugía, colposcopios, equipos para criocirugía, mamógrafos, microscopios, equipos para los servicios de patología, entre otros, con los cuales se procura mejorar la capacidad resolutiva de los niveles locales y regionales de la institución. El objetivo final de este paso institucional es procurar un diagnóstico más temprano de los diferentes tumores malignos que afectan a la población costarricense para que el pronóstico de curación sea más elevado. Muñoz Retana fue enfático en que el proceso de equipamiento se prolongará por varios años, pues los equipos llegarán en diferentes momentos de acuerdo con la gestión de compra que se está realizando. El funcionario explicó que la institución está efectuando un esfuerzo para que, además del equipamiento, se produzcan mejoras en las instalaciones físicas que permitan a los pacientes recibir tratamientos en forma más cómoda. Una vez que se hayan producido tales mejoras, se trabajará en fortalecer la gestión de la atención de manera que si a un paciente no se le puede resolver su situación en el ámbito local, se le pueda trasladar a otro, pero de una forma muy coordinada y expedita. La pretensión, dijo, es lograr un mejor uso de los recursos a fin de que se puedan compartir y coordinar.

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CCSS invirtió en el 2007 ¢40.377.5 mil ones en atención del cáncer Licda. María Isabel Solís Ramírez, Coordinadora de Prensa, C.C.S.S. y

Licda. Xinia Fernández Delgado, Jefa Departamento de Comunicación, C.C.S.S

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a Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) invirtió durante el 2007 ¢40.377.5 millones en la atención de los pacientes con cáncer; eso quiere decir que, diariamente, la entidad aseguradora destinó ¢109.6 millones para la atención de esta enfermedad que figura como la segunda causa de muerte en Costa Rica. La información fue suministrada por el Dr. Eduardo Doryan Garrón, Presidente Ejecutivo de la CCSS, quien expresó que Costa Rica tiene un gran hospital contra el cáncer a lo largo y ancho del territorio nacional.

Los estudios institucionales del 2007 revelaron que, en ese periodo, se presentaron 11.212 egresos hospitalarios, lo cual significó una inversión de ¢14.715 millones. Cada día del 2007, egresaron de los hospitales institucionales 30 pacientes que fueron atendidos por esa enfermedad. En el 2007, la CCSS ofreció 62.348 consultas, con una inversión de ¢1.419 millones y el costo por consulta fue de ¢22.763; 170 de ellas fueron especializadas. La institución efectuó el año pasado 71.661 mamografías, lo que significó una erogación de ¢1.692 millones. Esto quiere decir que diariamente se realizan 196 mamografías. Durante el 2007, se realizaron 303.339 citologías, lo que permitió reducir la mortalidad por cáncer de cuello de útero, pues los casos se diagnostican en forma precoz. “Hoy, tenemos más diagnóstico de lesiones precancerosas y cáncer in situ y menos cánceres avanzados”, sentenció el jerarca de la CCSS. En diversos procedimientos como broncoscopias, colonoscopias, quimioterapias y leep (cono no quirúrgico), se invirtieron en el periodo del análisis ¢18.508 millones. En el año del estudio, la institución destinó ¢747.2 millones en la compra de servicios de radioterapia, lo que significa el 2% del total de los recursos destinados a la atención del cáncer durante ese periodo. Adicionalmente, la CCSS está invirtiendo ¢400 millones en el Centro de Detección Temprana de Cáncer Gástrico, que funciona en el Hospital Max Peralta de Cartago y cuyos resultados han sido reconocidos internacionalmente. En la lista oficial de medicamentos están incluidos 32 productos, mediante los cuales se garantiza seguridad y eficacia en los tratamien-

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Diariamente, el Seguro Social destinó ¢109.6 millones para la atención de pacientes que sufren cáncer.

tos. “En el 2007, invertimos sólo en medicamentos contra el cáncer ¢3.305.4 millones y para el 2008, esa cifra llegará a poco más de ¢5 mil millones, pues estamos comprando un producto contra el cáncer de mama que representa una erogación de alrededor de $4 millones para la atención de 100 pacientes”, dijo el Dr. Doryan Garrón.

Más profesionales en la atención del cáncer Pero, además de esta inversión en atención, del 2000 al 2008, se formaron 105 especialistas, entre ellos: 34 en Anatomía patológica, 11 en Cirugía oncológica, 9 en Ginecología oncológica, 3 en Hematología, 3 en Hematología pediátrica, 4 en Oncología médica, 38 en Radiología e imágenes médicas y tres en Radioterapia. Estos profesionales fueron formados en el programa de posgrado en especialidades médicas bajo el convenio UCR-CCSS. “Sólo en el 2007, graduamos 38 nuevos especialistas en áreas como Cirugía oncológica, Ginecología oncológica, Radioterapia, Oncología médica, entre otros campos. En estos momentos, hay 98 médicos en formación en nuestro país y 28 en el extranjero, los cuales vendrán a reforzar el contingente médico en esta materia”, señaló el jerarca del Seguro Social. Del 2004 al 2007, se hicieron 126 pasantías en: manejo del dolor, radiofarmacia, detección de cáncer gástrico, Ginecología oncológica, mamografías, patología quirúrgica, y endoscopia del tracto genital inferior. “Nuestra pretensión es que las diversas disciplinas que convergen en la atención médica se especialicen en el tratamiento del cáncer; por eso estamos formando enfermeras, médicos, psicólogos, farmacéuticos, físicos, entre otros, añadió Doryan Garrón”.

Señaló además los avances que en materia de equipamiento ha tenido la CCSS, pues en los últimos meses se pusieron en funcionamiento: 3 tomógrafos helicoidales de última generación con un costo de ¢1.200 millones y 9 endoscopios (para realizar diagnóstico en tracto digestivo) por un monto de ¢237 millones. “Estamos por adquirir el segundo acelerador lineal con un valor de ¢1.800 millones y está en proceso de compra un equipo para resonancia magnética con un valor de $3.5 millones (este monto incluye equipo y construcción del área física donde se ubicará)”.

Resultados de impacto Este esfuerzo institucional ya muestra resultados de impacto. Una tesis reciente del Dr. Adolfo Ortiz, defendida en la Universidad de Costa Rica, reveló que la supervivencia de las pacientes con cáncer de mama es similar en Costa Rica y en otros países europeos con ingresos superiores a los que tiene la población costarricense. Este mismo estudio también demostró que no existen diferencias significativas entre la sobrevida de las mujeres con cáncer

y el índice de desarrollo humano del cantón donde ellas residen, lo cual demuestra que el acceso a los servicios de salud y la atención sanitaria que están recibiendo estas mujeres explican el por qué tienen igual sobrevida que las europeas. También la revista médica American Journal of Surgery publicó un estudio sobre el proyecto de detección temprana del cáncer gástrico desarrollado en Costa Rica, en el cual el Dr. Tsuyoshi Sasagawa demuestra que los resultados de cáncer gástrico en Japón son sumamente exitosos y que Costa Rica logró, por primera vez en el mundo, obtener la misma tasa de éxito de Japón. Como país, logramos una reducción del 33% en la mortalidad del cáncer por cuello del útero, que, en este momento, pasó del primero al cuarto lugar en la lista de muertes, gracias a una acción institucional liderada por el Laboratorio Nacional de Citologías. “Estamos alineando este esfuerzo a un plan integral contra el cáncer que ha sido una labor interinstitucional, en la que han participado profesionales de diferentes instituciones: Universidad de Costa Rica, CCSS, Ministerio de Salud, entre otras”, expresó el jerarca del Seguro Social.

Año 2007 Concepto

Costo

Egreso de pacientes con cáncer

¢14.715.136.541

Consultas de pacientes con cáncer

¢1.419.248.909

Procedimientos y exámenes oncológicos

¢20.190.541.664

Compra de servicios

¢747.228.817

Medicamentos

¢3.305.410.270

Totales

¢40.377.566.200 Fuente: Gerencias Financiera y Médica CCSS.

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Hacia un Sistema Nacional de Cáncer Dr. Agustín Páez Montalbán Médico cirujano especialista en Hematología

raíz de la declaratoria de inconstitucionalidad de la Ley N° 7765, Ley de Creación del Instituto Costarricense Contra el Cáncer (ICCC), tiene nuevamente nuestro país la oportunidad de desarrollar e implementar un Sistema Oncológico Nacional. Atrás debe quedar una simbiosis de entes estatales y no estatales relacionados con la prevención, el diagnóstico temprano, el tratamiento y los cuidados paliativos, carente de coordinación, claridad de objetivos y mecanismos de evaluación. No tenemos suficiente espacio para analizar en detalle los esfuerzos hechos en el pasado para construir este sistema. Rescato, por su calidad, el estudio del Dr. Martin Jerry, Director del Centro de Cooperación para el Control del Cáncer de la Organización Mundial de la Salud, efectuado para nuestro país en el año 1995, a solicitud de la Dra. Julieta Rodríguez, a la sazón Gerente Médica de la CCSS. El Dr. Jerry, con claridad meridiana, señala las fortalezas y debilidades de la atención del cáncer en Costa Rica, y las medidas necesarias para enrumbar el curso y destino de los esfuerzos. Este diagnóstico, en mi opinión, es tan válido ahora como entonces. Las principales fortalezas de la atención del cáncer en Costa Rica yacen en la adecuada estimación de la magnitud del problema, donde juega un papel esencial el Registro Nacional de Tumores, y en el extenso desarrollo de una red de atención sanitaria a nivel primario, secundario y terciario a lo largo y ancho del país, mediada por la CCSS. Brilla por su ausencia el involucramiento de las

8 Medicina Vida y Salud / Junio 2008

comunidades a nivel distrital y cantonal en la lucha organizada contra esta enfermedad, y en el diseño de esquemas de promoción de la prevención, según las particularidades de cada región. La utilización de la ficha familiar de la CCSS puede constituirse en una formidable herramienta de recopilación de información para este y otros eventos, como instrumento de evaluación y seguimiento de los programas de prevención y de la atención integral del paciente canceroso; podría ser la plantilla donde las comunidades definan por vez primera, en forma activa y realista, sus prioridades sanitarias, estableciéndose así en el motor del desarrollo de la promoción de la salud. Por su importancia, es en la lucha contra el fumado donde debe centrarse la mayor parte de los esfuerzos de prevención. La timidez histórica de los gobiernos costarricenses frente a esta amenaza sanitaria pública y sus promotores corporativos es responsable tanto de un número incalculable de muertes en nuestro país, cuanto de un enorme número de víctimas que conocen su asesino antes de los quince años. Honor aquí al gran caballero, recién fallecido, Dr. Julio Jurado del Barco.

Como lo señala magistralmente el Dr. Jerry, los ejes de un Sistema Oncológico Nacional deben sustentarse en la coordinación, la implementación y la evaluación. En el caso de la coordinación, y no sobra el énfasis, el camino debe ir hacia un sistema integrado, orgánico, basado en políticas públicas. Deberá existir una oficina o centro nacional que dirija ese sistema, con un líder carismático, en mi criterio un ingeniero, con amplio conocimiento en administración y gran mística, con una sólida asesoría médica y oncológica. El centrar esfuerzos en crear hospitales de cáncer o centros aislados para exámenes sofisticados es desperdiciar recursos y desconocer que, como se ha demostrado en todo el mundo a través de las décadas, el verdadero impacto sobre el cáncer está en la prevención y el diagnóstico precoz. La implementación de este sistema, en mi criterio, debe estructurarse dentro de la amplitud de lo que hoy llamamos el Sistema Nacional de Salud, con la CCSS y el Ministerio de Salud como bases principales de un Sistema Oncológico Nacional. Estas instituciones serán las responsables de proveer el marco legal, el apoyo técnico y los recursos para darle continuidad. Deberán además establecerse relaciones sólidas con organismos internacionales, el sector privado y las organizaciones no gubernamentales para beneficiarse de la experiencia de estas instituciones y sectores, y desarrollar la agilidad indispensable para accionar en el entorno nacional e internacional. Finalmente, resulta imprescindible crear mecanismos de evaluación efectivos, con indicadores sólidos y adaptables a nuestra realidad, que nos permitan medir y dar seguimiento a ese Sistema Oncológico. El papel de los epidemiólogos en estos aspectos es crucial. La decisión es nuestra.

Medicina, Vida & Salud

Olimpiadas atraen atención

Tíbet: una tierra convulsa En el Tíbet, país en el que la religión budista ha estado ligada al poder y es omnipresente en su cultura, el resentimiento contra la administración china no es de hoy. Se ha exacerbado por la especial sensibilidad del gobierno de la China en cuanto a su imagen y los derechos humanos, en vísperas de los Juegos Olímpicos de Beijing en agosto próximo. 10 Medicina Vida y Salud / Junio 2008

Medicina, Vida & Salud

María del Mar Cerdas R.

a imaginación occidental coloca al Tíbet como un área mística y a menudo se le llama “El techo del mundo”. Desde el siglo octavo, su vida social ha estado ligada al budismo. A 4.000 metros sobre el nivel del mar, su geografía es dramática y remota. Se encuentra aislado en lo geográfico y en lo diplomático. China y el Tíbet difieren sobre el estatus legal de este último. China asegura que la región ha sido parte suya, en forma oficial, desde mediados del siglo XIII. Pero muchos tibetanos afirman que la región del Himalaya fue un reino independiente por muchos siglos y que el mando chino sobre el Tíbet no ha sido constante.

Diferencia histórica Muy atrás en la historia, el Tíbet fue un estado independiente e incluso poderoso. Sin embargo, desde que se sometió al dominio mongol en el siglo XIII y hasta la fecha, ha pasado por períodos de control o influencia china y de autonomía efectiva. En 1913, el treceavo Dalai Lama declaró al Tíbet república independiente y comenzó la modernización del país. A pesar de que este estatus no le fue ampliamente reconocido, funcionó como gobierno independiente hasta 1951. El cambio comenzó a darse en 1949, cuando Mao Zedong proclamó la fundación de la República Popular China y declaró que el Tíbet sería liberado. En 1950, sus tropas penetraron en la región. Al año siguiente, los líderes tibetanos dijeron haber sido forzados a firmar el tratado conocido como el Acuerdo de los Diecisiete Puntos, que le dio a China el control sobre las relaciones exteriores y permitía la ocupación militar a cambio de comprometerse a salvaguardar el sistema político del Tíbet. En 1956 se desató una rebelión abierta en contra del mando chino, que llevó a que en 1959 China decretara la anexión del territorio. Los tibetanos aseguran que murieron miles durante la ocupación y revuelta, pero China lo niega. El Dalai Lama debió exilarse en Dharamsala, en el norte de la India, adonde lo siguieron cerca de 100.000 tibetanos en los meses siguientes. Allí establecieron un gobierno en el exilio.

Protestas El pasado 10 de marzo, al cumplirse 49 años del levantamiento tibetano, monjes budistas marcharon desde sus monasterios en Lhasa –capital de la Región Autónoma del Tíbet (RAT) de la República Popular China y capital tradicional del Tíbet- y sus alrededores para conmemorar el hecho. Reportes de la BBC señalaron que fuerzas de seguridad chinas arrestaron a algunos de los manifestantes, por lo

En otros frentes

a situación para China es compleja, ya que enfrenta otras disputas.

• Taiwán. La isla se ha gobernado a sí misma desde hace 50 años, pero China aún la ve como parte de su territorio. • Privincia de Xinjiang. Desde hace muchos años, separatistas de la etnia uighur, mayoría musulmana, mantienen una insurgencia a bajo nivel contra el gobierno. Beijing ha dicho que enfrenta terrorismo internacional en la zona, ya que los talibanes están activos ahí. Grupos de derechos humanos afirman que esos alegatos son exagerados. Fuente: “Q&A: China and Tibet”, BBC News, 7 de abril de 2008.

Las Olimpiadas, por realizarse en agosto próximo en Beijing, se han convertido en la oportunidad para diversos grupos de publicitar la situación del Tíbet. El recorrido de la antorcha olímpica fue el primer blanco. Medicina Vida y Salud / Junio 2008 11

Medicina, Vida & Salud Antorcha olímpica

a organización Human Rights Watch afirmó el 24 de marzo: “La antorcha que se prendió hoy en Olimpia, Grecia, no debería atravesar el Tíbet [20-21 de junio] a menos que el gobierno chino esté de acuerdo con una investigación independiente acerca de los recientes disturbios en áreas tibetanas”. Sophie Richardson, directora de la organización Apoyo para Asia, dijo que el Tíbet o está abierto o no lo está. Sostiene que si la antorcha olímpica puede ingresar, también deberían poder hacerlo observadores independientes y la prensa. Sentenció que de lo contrario, no debería pasar por ahí, porque no se debe convertir en una cortina de humo para cubrir abusos de derechos humanos. Las protestas al paso de la antorcha han estado bien coordinadas en muchas ciudades y países, por pequeños grupos protibetanos, entre los cuales figura, por ejemplo, el actor Richard Gere. Las autoridades chinas han señalado que los funcionarios en Lhasa aseguran que el paso de la antorcha no se verá obstaculizado. Fuente: “China: Investigate Crackdown Before Torch Relay’s Passage Through Tibet”, Human Rights Watch, 24 de marzo de 2008.

que al día siguiente se hicieron más marchas para pedir que liberaran a los prisioneros. Organismos como Campaña Internacional por el Tíbet aseguran que por años China ha utilizado excesiva fuerza militar para reprimir a disidentes. Según el grupo, “esto ha resultado en abusos generalizados contra los derechos humanos, incluyendo múltiples arrestos arbitrarios, encarcelamiento político –se estima que más de 700-, tortura y ejecución. Grupos de derechos humanos han documentado al menos 60 muertes de manifestantes pacíficos desde 1987”. Conforme las recientes protestas se intensificaron, quejas económicas y sociales de la población tibetana en general se agravaron. Esto motivó que más habitantes se unieran a las protestas. Se confirmaron disturbios masivos en las calles de Lhasa y en áreas de las provincias de Gansu, Sichuan y Qinghai, hogar de numerosas comunidades tibetanas. Informes del gobierno chino hablaron de 18 civiles y un policía muertos y un total de 623 personas heridas durante las protestas en Lhasa el 12 de marzo. El gobierno del Tíbet en el exilio dio la cifra de 80 muertos. Tras el inicio de las manifestaciones, se expulsó a la prensa extranjera de esas áreas y las líneas de comunicación se cortaron o restringieron fuertemente. El 7 de abril, la BBC afirmó que “la serie de protestas por parte de comunidades tibetanas en contra del mando chino son el reto más grande que enfrenta la autoridad de este país desde 1989”.

Realidad variable En las relaciones entre China y el Tíbet se han dado períodos de inestabilidad y levantamientos esporádicos. Pero según Simon Elegant, de la revista “Time” (14 de marzo de 2008, “A Tibetan Intifadeh Against China”), en los últimos dos años la administración china en la región ha sido particularmente severa y provocativa. Elegant explica que un experto le atribuye esta situación al Secretario del Partido Comunista para el Tíbet, Zhang Qingli, quien en una ocasión hasta llegó a decir que “el Partido Comunista era Buda, no el Dalai Lama”. Esto respalda las afirmaciones de grupos de derechos humanos que señalan que a pesar de que China ha invertido en la economía, existe un amplio maltrato hacia la población tibetana y la negación de su libertad religiosa y política.

Un año después de la creación de la Región Autónoma del Tíbet, la puesta en marcha de la Revolución Cultural China destruyó cerca de 6.000 monasterios, conventos y templos. 12 Medicina Vida y Salud / Junio 2008

Cambios culturales La situación del Tíbet vive un polémico cambio, atizado por el creciente número de chinos de la

Medicina, Vida & Salud etnia han que llegan a la zona por trabajo. El gobierno chino ha incentivado esa migración, afirmando que ayuda a mejorar la economía. Se respalda con datos que indican que el PIB del Tíbet en 2003 era cerca 28 veces más que en 1978. Aunque los tibetanos constituyen el 93% de la población, la proporción de chinos han ha crecido de manera marcada. El grupo mayoritario dice que este aumento beneficia predominantemente a los migrantes que envían el dinero de vuelta a sus hogares. Además, argumentan que la influencia han es desproporcionada, al dominar ellos la economía y otras esferas de influencia y que el resultado es una amenaza a su identidad cultural. Otros ven su actitud como chovinista y negativa contra los inmigrantes, aunque se debe tener en cuenta que dicha inmigración está signada también por razones geopolíticas. La posición geográfica del Tíbet lo convierte en un punto por proteger por el gobierno chino. Se dice que la apertura de la línea ferroviaria GolmudLhasa en julio de 2006 aumentó aún más la inmigración han al Tíbet. El gobierno en el exilio ha citado los comentarios del ex presidente Jiang Zemin en agosto de 2001 al “New York Times”, buscando dejar claro que el objetivo de ese tren es principalmente político, más que económico: “Algunas personas me han aconsejado no seguir adelante con el proyecto, porque comercialmente no es viable. Dije que esta es una decisión política; haremos que el proyecto tenga éxito a toda costa, aún si hay una pérdida comercial”. El gobierno en el exilio agrega que la línea ferroviaria es una amenaza ecológica, ya que atraviesa tres reservas naturales que sirven de hogar a antílopes y gacelas, ambos en peligro de extinción. El aislamiento físico del Tíbet significa que es el hogar de especies únicas de flora y fauna, pero los expertos temen que el rápido desarrollo y repoblamiento de chinos han ponga en peligro ese ecosistema.

¿Resolución posible? En el pasado, el gobierno chino ha mantenido conversaciones informales con el gobierno en el exilio. Sin embargo, hasta el momento no han logrado acortar la brecha entre ambos. Las diferencias parecieran demasiado profundas. China insiste que los tibetanos en el exilio, liderados por el Dalai Lama –que une a su dirección espiritual como líder budista, su jefatura política-, únicamente quieren separar al Tíbet del resto del país. El Dalai Lama asegura que solo quiere una genuina autonomía de la región. Él ha dado a conocer el tema por todo el mundo. Desde que huyó en 1959, ha viajado con su mensaje a favor de la autonomía de su patria, enfatizando la no-violencia. En 1989 ganó el Premio Nobel de la Paz por sus esfuerzos. En cuanto a las recientes protestas –las primeras de esa magnitud en décadas-, algunos observadores occidentales han señalado que fueron planeadas cuidadosamente para aprovechar la atención mundial sobre los juegos. Una movida política exitosa, señalan los de enfrente.

Autonomía discutible

n 1965, el gobierno chino creó la Región Autónoma del Tíbet (RAT). Se dice que esta área es solo parte de lo que los tibetanos consideran el Tíbet. Cerca de la mitad de esas tierras se han fundido con otras provincias chinas. El gobierno chino asegura que esta zona tiene una autonomía considerable, pero quienes difieren dicen que este auto-gobierno existe solo en palabras. La organización “Save Tibet” informa que la RAT es la parte más pobre de China, con un ingreso per cápita anual menor al equivalente de $100 por año. “Las condiciones económicas en áreas rurales son extremadamente pobres y en su mayoría han cambiado poco desde la primera mitad del siglo pasado. En muchas áreas aún no hay electricidad ni agua corriente, y a menudo ni escuela o clínica. Algunos servicios sociales están disponibles en centros de población china en Tíbet, pero suelen estar lo suficientemente lejos de las comunidades tibetanas para que sean marginalmente relevantes en la vida de la mayoría de los tibetanos”, afirma el grupo.

Datos de la Encuesta Demográfica Tibetana de 1998, realizada por el Concejo de Planificación en Dharamsala, India, afirma que el gobierno tibetano en el exilio tiene una población de 111.170, con 85.000 en la India. Medicina Vida y Salud / Junio 2008 13

En persona

Actualizando los proyectos

Sistema de elección

Dr. Mario Rodolfo López Presidente del Colegio de Médicos de Guatemala

En lo personal, apoyo que en Costa Rica se quede la Secretaría de la Federación, porque siento que tienen la infraestructura y la fortaleza necesarias para dar un paso adelante y nosotros, a través de este apego, tratemos de enmendar nuestros errores. 14 Medicina Vida y Salud / Junio 2008

l Colegio de Médicos y Cirujanos de Guatemala nació producto de la revolución del 20 de octubre de 1944, en la cual se nombró una Asamblea Nacional Constituyente para la revisión de las normas legales de la Constitución de la República del país. Lo agradable que se logró hacer en 1945, fruto del éxito del Colegio, fue que desde esa fecha se logró establecer clara la Ley de Colegiación Profesional Obligatoria. Posterior a ello, el Colegio de Médicos fue el primero de los colegios profesionales en inscribirse en Guatemala, gracias a una Asamblea Ordinaria realizada en la antigua Facultad de Ciencias Médicas en el Paraninfo de la Universidad de San Carlos, la cual cumplirá 334 años de formación. En esa ocasión, el decano de la facultad, doctor Mauricio Guzmán, convocó a una reunión a la cual asistieron 200 médicos y ahí se eligió la primera Junta Directiva, el Tribunal de Honor, el Tribunal Electoral, el representante del Colegio ante el Consejo Superior Universitario. Y el 20 de marzo de 1947 se fundó; quiere decir que llevamos 61 años.

La estructura del colegio se sostiene en una elección democráticamente abierta en la cual participa todo el país y que se realiza cada dos años. Tenemos actualmente 18 sedes departamentales; nos faltan todavía seis más por abrir. Hace seis meses abrimos una sede en Sololá. Cuando hablo acerca de una elección nacional es porque está autorizada, siempre y cuando sea elección nacional y que haya más de 25 profesionales en una cabecera departamental. Nosotros, junto a los abogados, somos los únicos que cumplimos con este requisito. La estructura se conforma de representantes del Colegio Médico ante el Seguro Social y representante del Colegio ante la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos, que es el ente regulador y el encargado de dar el aval de todo aquel profesional que haya ejercido dentro o fuera del país. A cualquier universidad privada, si no recibe el aval de la Universidad de San Carlos, no se le da esa facultad. También hay un representante ante el Consejo Superior Universitario y los cargos que tiene la Junta Directiva y el Tribunal de Honor es una elección de dos años, no puede haber reelección, salvo que se deje pasar un periodo para que posteriormente así se dé. El Tribunal Electoral dura tres años en sus funciones. El Colegio está dentro de un mismo edificio donde estamos constituidos todos los colegios profesionales. Es un edificio de diez niveles, de los cuales nosotros ocupamos dos y en el que se albergan colegas de todas las especialidades. Tenemos 70 asociaciones médicas en la ciudad de Guatemala y veinticinco asociaciones médicas a nivel departamental. Hace algunas semanas, se inscribió el colegiado catorce mil doscientos y hay alrededor del 30% de género femenino. Vemos con bastante alegría que las mujeres se están graduando más que los varones, sobre todo en especialidades como Anestesiología, Pediatría, Gineco-obstetricia, Radiología y Dermatología.

En persona

El país está regionalizado; contamos con ocho regiones y este año vamos a realizar el tercer congreso regional que dividiremos en tres regiones. En el departamento de Jalapa realizaremos un congreso para la región Suroriente, en el Petén para la región norte y nororiente y en Huehuetenango para la región sur occidental. En Guatemala hacemos cada dos años el congreso nacional en la ciudad de Guatemala, pero se hace una invitación abierta. Al último congreso del año pasado asistieron alrededor de tres mil quinientos médicos, algo exitoso. En esa oportunidad cumplimos nuestras bodas de oro profesionales dentro de los congresos y se aprovechó para hacer homenajes a los ex presidentes del Colegio. En Guatemala registramos alrededor de un millar de médicos fallecidos. Lo que nos está favoreciendo mucho en este momento es el nuevo plan de prestaciones, pues teníamos solo un plan que cubría cuatro rangos que eran: servicio de maternidad, de post mórtem, en vida y por algún impedimento o falta de algún miembro, tanto superior como inferior. El Colegio tiene once prestaciones, de las cuales esperamos concretar el estudio de forma exitosa.

Retos del Colegio Una de las problemáticas actuales es que tenemos seis proyectos de educación médica continúa desde hace quince años. En cada cambio de gobierno se hacen proyectos y eso no ha sido aprobado en una Asamblea, entonces pensamos juntar seis proyectos en un solo documento, así como juntar a todos los ex coordinadores de cada proyecto para que asesoren el documento final. Esperamos que a mediados de año podamos haber concluido dicho documento, para después socializarlo y presentarlo ante una asamblea para su aprobación. Otra de las situaciones preocupantes del Colegio son los médicos transitorios que llegan a ejercer a nuestro país. La Facultad de Ciencias Médicas, a través de la Universidad de San Carlos, está reconociendo a los médicos cubanos y nosotros también les damos el aval. También nos preocupa saber que existen alrededor de 4 mil médicos inactivos. Estamos interesados en una iniciativa desarrollada por los hermanos hondureños en la cual el Ministerio de Salud Pública

contribuye en la supervisión de estos médicos. Diría que es brillante la idea y queremos estudiarla para ver la posibilidad de implementarla en nuestro país.

Papel de la Federación Centroamericana Al analizar el papel de la Federación Centroamericana, me siento optimista porque en la última reunión efectuada en Costa Rica se centraron varias ponencias. Me interesa mucho plantear reformas urgentes pues el periodo en cada país es de dos años. Entonces, cuando ocupamos un cargo, probablemente otro está entregando el suyo en la junta directiva; por eso, la continuidad es lo que me preocupa. Pienso que de acá se puede rescatar que la Federación participe en los Congresos e indudablemente que exista una fortaleza de criterio. En lo personal, apoyo que en Costa Rica se quede la Secretaría de la Federación, porque siento que tienen la infraestructura y la fortaleza necesarias para dar un paso adelante y nosotros, a través de este apego, tratemos de enmendar nuestros errores.

Lo que nos está favoreciendo mucho en este momento es el nuevo plan de prestaciones, pues teníamos solo un plan que cubría cuatro rangos que eran: servicio de maternidad, de post mórtem, en vida y por algún impedimento o falta de algún miembro, tanto superior como inferior.

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En persona

Por una unión Centroamericana que no depende del médico sino de los gobiernos, puede repercutir a la hora de dar el servicio, pero la formación profesional de los colegas centroamericanos es extraordinaria.

Dr. Mario Noé Villafranca Presidente del Colegio de Médicos de Honduras

l Colegio Médico de Honduras está legislado desde el año 1965 como parte de la Ley de Colegiación Profesional de Honduras. Su ley orgánica posteriormente es aprobada por el Congreso Nacional. Tenemos como leyes primarias la Ley Orgánica y la Ley del Estatuto de médico-empleado. El Colegio tiene una Junta Directiva, un Comité de Vigilancia y un Tribunal de Honor. Tiene representaciones a nivel de la Junta Directiva del Instituto Hondureño de Seguridad Social que tiene voz y voto. También forma parte de la Comisión de la Facultad de Ciencias Médicas de la Comisión del Servicio Social, además cuenta con una participación en la Secretaría de Salud en los concursos médicos, asimismo en el Seguro Social en los concursos médicos. En la actualidad alberga a más de veinte representaciones, teniendo como sus funciones principales la gremial, social, universitaria y ética. Nuestro Colegio cuenta actualmente con cerca de cinco mil agremiados activos. Hay dos cosas importantes. Una es en relación a la reunión de los Colegios de Médicos y Centroamérica, y la otra es, obviamente, los puntos que tienen los diferentes colegios médicos en relación a los problemas

16 Medicina Vida y Salud / Junio 2008

Principal reto de los Colegios de Centroamérica en el ejercicio de la profesión

comunes y las posibles soluciones a manos de ellos. Estamos agradecidos con el Dr. Minor, por su actitud y la invitación. Hemos tenido la oportunidad de estrechar los lazos de hermandad de Centroamérica en área de la salud. Lo importante es que nos preocupamos por un sistema de salud que le permita una equidad y posibilidad de calidad a todo nuestro pueblo centroamericano en relación a los servicios médicos

Actualidad médica en Centroamérica Desde mi punto de vista, es muy similar la formación profesional de las diferentes universidades de Centroamérica. Tienen criterios de colegiación similares que permiten que haya hegemonía a nivel de Centroamérica y de diferentes países a nivel iberoamericano, incluyendo España. Vemos con preocupación que los países hermanos de Nicaragua y de Panamá todavía no tienen un Colegio o Asociación y que se debe mejorar esta parte de la legislación. En términos de calidad, todos los países de Centroamérica tienen calidad en cuanto a medicina; obviamente el sistema como tal,

El principal reto que debemos tener es que, en primer lugar, el sistema de salud en el que estamos trabajando le permita una cobertura total al pueblo. El servicio de calidad que debemos dar cada uno de nosotros para nuestra gente y algo que es fundamental, que es la normativa de ética debe implementarse permanentemente en el ejercicio profesional. De la última reunión de presidentes de Colegios Médicos Centroamericanos me llevo un agradecimiento a Costa Rica por las atenciones, junto a una verdadera muestra de preocupación a nivel centroamericano acerca del tema de la salud. Nos sentimos orgullosos de ser tomados en cuenta y que la preocupación genuina del presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica y la visión de la salud que él tiene no es una visión exclusiva de Costa Rica, sino de Centroamérica… [Visión] que nos permita hacer estudios multidisciplinarios donde pueda ser a través de diferentes hospitales de Centroamérica, los que permitan en todos los países del istmo la participación a nivel mundial de lo que se realiza en la práctica médica en la región. Vemos también con mucho agrado que todos los hermanos centroamericanos compartan la preocupación por mejorar siempre nuestros servicios de salud a nuestro pueblo.

Papel de la Federación centroamericana Creo que no ha sido tan participativa, creo que se le pueda dar una mayor vigencia y una mayor beligerancia. Eso va a depender de cada uno de nosotros.

En persona

Tras la igualdad de condiciones Para realizar elecciones, en las cuales participan todos los miembros de la Asociación Médica, se realiza una convocatoria pública en diarios oficiales. Nicaragua cuenta con un promedio de 10.000 médicos y la Asociación Médica cuenta con 1.500 inscritos.

Dra. Ivette Pilarte Secretaria Asociación Médica de Nicaragua Medico y Cirujano con Post Grado y Maestría en Administración Empresarial.

Retos de la Asociación Médica de Nicaragua

a Asociación Médica Nicaragüense fue creada en 1997 y obtiene la personería jurídica para representar a todas las Asociaciones Médicas de Nicaragua. Contamos con una Junta Directiva, la cual está conformada por un Presidente, Vicepresidente, Secretario, Tesorero, Primer Vocal, Segundo Vocal y un Fiscal. El Tesorero cuenta con el apoyo de un contador que es la persona encargada de todos los registros contables.

Sistema de elección Para cumplir con estas plazas, se debe satisfacer una serie de requisitos, entre ellos ser médico y contar con el registro del código que otorga el Ministerio de Salud. Además, necesita ser miembro activo de la Asociación Médica, mantener los pagos de membresía al día y cumplir con los estatutos.

En Nicaragua no nos quedamos atrás con los avances de la medicina. Estamos al mismo nivel que el resto de Centroamérica y los países desarrollados, pues dentro de las limitantes muchos colegas están en la actualización y educación continua. En la Asociación Médica de Nicaragua se sigue luchando para que no se politice el otorgamiento de un puesto de trabajo, ya que nuestro país atraviesa por situaciones extremas en las cuales existe desempleo dentro del gremio. Además, somos los que tienen el salario menor de toda Centroamérica, con un promedio de 200 a 700 dólares mensuales. Deseamos lograr la aprobación del Colegio Médico Nicaragüense y conseguir la unificación del gremio médico. Contar con un Colegio Médico en Nicaragua nos vendría a fortalecer la unidad del gremio, pues las luchas serían por una misma causa y estaríamos más avanzados con la tecnología médica que todavía es limitada.

Papel de la Federación Centroamericana Hemos tenido una experiencia negativa. Creo que todos queremos una Federación Centroamericana que se involucre más en las situaciones y problemática de cada país que aglutine.

Deseamos lograr la aprobación del Colegio Médico Nicaragüense y conseguir la unificación del gremio médico. Medicina Vida y Salud / Junio 2008 17

En persona

Luchando por una medicina mejor es fuerte y siempre ha habido temor a darle más poder. Gracias a Dios la Asociación Médica Nacional siempre ha sido apolítica. Constantemente luchamos por mejorar esa ley, hacemos denuncias públicas y le recordamos al gobierno que es un error la manera en que conducen la política, siempre con un margen de respeto. Pensamos que en un futuro bastante cercano se puede mejorar la ley y a través de la certificación médica continua conseguir esta obligatoriedad.

Dr. Rubén Elías Chavarría Presidente de la Asociación Médica Nacional de Panamá Secretario del Colegio Médico de Panamá

Sistema de elección

El Colegio en cierto momento dado, ante una mala política de salud puede llamar a un ministro y hacerle ver que no está llevando la orientación adecuada. 18 Medicina Vida y Salud / Junio 2008

n Panamá, tenemos una Asociación Médica que está próxima a cumplir 80 años y fue la que gestionó la instauración del Colegio Médico, el cual después de mucho debate fue aprobado por el gobierno en el año 2002 y el reglamento bajó en el 2004. No obstante, se determinó que fuera un Colegio voluntario, sin la colegiación obligatoria, lo cual por supuesto nosotros no deseamos. La Asociación, por muchos años, fungió como Colegio pero sin tener la ley que necesitamos. Al ser una asociación de ochenta años, es más vieja que el Ministerio de Salud y que la Organización de Seguridad Social, entonces siempre ha tenido el respeto de todos los gobiernos. El gobierno ve el potencial que tiene el Colegio, inclusive administrativamente le ayuda mucho. Aún así, percibimos cierto temor de entregarnos todo el poder, porque el Colegio en cierto momento dado, ante una mala política de salud puede llamar a un ministro y hacerle ver que no está llevando la orientación adecuada. Los políticos se cuidan mucho de tener a alguien que los fiscalice. Pensamos que el temor está en los asuntos gremiales, pues el gremio médico en Panamá

La mayoría de quienes estamos en la Asociación Médica tenemos un vínculo con el Colegio Médico. Tenemos representatividad por lo menos en la Junta Directiva de la Caja del Seguro Social y en el Consejo Técnico de Salud, que es el encargado de dar todas las idoneidades profesionales en el campo de la salud. También tenemos representatividad en los patronatos de nutrición y en las actividades relacionadas con las situaciones de salud en la población. Dentro de nuestro seno organizativo están todas las sociedades especializadas de la medicina y existe un vínculo de normativización de ellas. En la Asociación Médica, fuera de la Junta Directiva que son nueve personas, hay un consejo educativo nacional con representantes de cada uno de los hospitales más grandes o regionales por provincias. El Consejo Ejecutivo está constituido por 36 personas que representan a todo el país y fuera de eso existe lo que es el Consejo Consultivo, dado por los presidentes de cada sociedad. En Panamá hay actualmente cerca de 36 sociedades médicas especializadas. Sus presidentes forman parte de un concejo consultivo, en el cual hay deliberaciones y ellos tienen voz y voto para decidir sobre situaciones médicas que se den en el país. El representante ante la directiva de la Caja y ante el Consejo Técnico de Salud lo estamos alternando con el Colegio porque queremos que entre en esa administración. También

En persona

Contamos con otras asociaciones tipo sindicatos que se encargan de la parte gremial y negociaciones de las mejoras de puestos de trabajo y salariales.

existen otros comités propios organizativos de biblioteca, asuntos legales, asesoría, etc., y contamos con una secretaría de atención al público para que le gente ponga sus denuncias cuando consideren que violaron alguno de sus derechos en la práctica médica. El Colegio Médico tiene por ley un esqueleto administrativo quizás más complejo, porque crea diferentes comisiones, tanto de ética, de ontología, asesoría legal y de educación entre otras, no obstante, no todas arrancaron al unísono por la debilidad que tiene la ley. El Colegio Médico se apoya mucho en la infraestructura de la Asociación Médica, inclusive la sede del Colegio está dentro de las instalaciones de la Asociación. Pero la idea es caminar a un Colegio con una estructura sólida que pueda mantenerse por sí mismo. Al no ser obligatorio, la mayoría de los ingresos sería a través de las cuotas de los asociados, pero todavía no existe una cuota importante de asociados como para sostenerlo administrativamente.

Retos del Colegio de Médicos de Panamá Hoy en día se ha diversificado mucho la educación médica. Tradicionalmente tuvimos por más de 60 años una sola facultad de Medicina, que es la Nacional, la cual hace preselección de estudiantes con base en sus calificaciones. En los últimos diez años se abrieron facultades de Medicina de universidades privadas, en donde ya no es

importante la preselección sino quién puede pagar. Hemos visto los primeros médicos graduados de estas universidades y a veces notamos ciertas diferencias con los egresados de la Universidad Nacional. Aún así, pudimos compensar esas diferencias con dos años de internado de un entrenamiento más rígido. La Universidad Nacional y las universidades privadas están en un rango de simbiosis, permitiéndoles a estas últimas mejorar su academia y atraer estudiantes. El problema más serio que tenemos es con la llegada de médicos panameños graduados en universidades extranjeras de las cuales tenemos dudas de su formación. Específicamente, hablamos de una universidad latinoamericana ubicada en Cuba, la cual tomó la idea de formar como médicos de atención rural a muchachos del campo que no tienen la base necesaria, pues en esos lugares no hay bachiller en Ciencias, el cual es un prerrequisito para entrar a la universidad y realizar los estudios en Medicina. Es muy difícil para alguien estudiar Medicina teniendo cualquier otro tipo de bachiller vocacional que no de materias básicas como Biología, Física, Química, Matemáticas, Bioquímica, etc. Aún así, ellos tomaron a gente de campo, especialmente indígenas, para prepararlos en Medicina en cinco años. Por ley, estos médicos deben hacer internado por dos años: el primero en un hospital grande de la capital y el segundo en el área rural. Para nuestra sorpresa, en el primer año de internado notamos deficiencias bárbaras.

Nuestro problema no es específicamente por los médicos graduados en Cuba, pues tenemos médicos formados en este país pero en otras universidades, los cuales cuentan con una academia similar a la nuestra. La situación se da específicamente con esta facultad de Medicina, la cual se hizo con un propósito si se quiere ideológico, que fue capacitar a gente de campo para dar atención en estos sectores. No obstante, estamos segregando a nuestra población porque la catalogamos como ciudadanos de segunda categoría, pues se crea la idea de que estas personas no tienen derecho a medicina de primera categoría, lo cual no es justo. Nosotros empezamos hace cuatro años a realizar exámenes de certificación y recertificación, los cuales nos aseguramos de que fueran pruebas neutrales, pues las elaboraba una entidad internacional a la cual le damos todo el material. Así evitábamos cuestionamientos acerca de posibles manipulaciones de parte de la universidad estatal u otras privadas. Nuestros estudiantes de facultades de Medicina privada y estatal pasaban los exámenes en promedio arriba del 80%. Quienes no lo hacen, se les da una nivelación. Sin embargo, cuando llegó el primer contingente de médicos provenientes de Cuba, hace dos años, la mayoría no pasó el examen. Inclusive algunos no vinieron a hacer los dos años de internado obligatorio, sino que se quedaron allá realizando especialidades. En resumen, al efectuar una evaluación global de estos graduados, encontramos una deficiencia tremenda.

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En persona

En los últimos diez años se abrieron facultades de Medicina de universidades privadas, en donde ya no es importante la preselección sino quién puede pagar.

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No obstante, el gobierno, atendiendo convenios, relaciones diplomáticas o conveniencias, decidió suspender el examen de certificación, dándoles cabida a estos médicos para entrar sin ningún problema. Esta situación nos ha puesto en debate con los diputados y el Ministerio de Salud por más de dos años para tratar de volver a implementar el examen. Intentamos ver cómo a través del Colegio de Médicos, que en este momento no es obligatorio, logremos los cursos de nivelación, pues aunque ellos son panameños no podemos exponer a nuestra población a una calidad tan baja de medicina. Algunos de estos médicos logaron con muchas dificultades pasar sus dos años de internado y este año ejercerían la profesión, pero es notoria la dificultad con la que enfrentan sus exámenes. Advertimos a las autoridades de que estos médicos no tienen la formación académica suficiente para hacerse cargo de poblaciones pobres y postergadas, a las cuales iban dirigidos estos profesionales. Consideramos que estas poblaciones son las que más problemas tienen, por consiguiente, deberían destinarles los mejores recursos si se quieren nivelar, en vez de ofrecerles medicina de calidad dudosa. Esta situación la conoce el gobierno pero entendemos que ellos responden a políticas internacionales de tipo económico. Nuestros países en ocasiones cambian por conseguir beneficios económicos, pero con la salud no podemos jugar, pues es un derecho universal. Queremos poner el examen y evaluar dónde están las áreas de deficiencia y deseamos crear cursos de nivelación, pues no es justo que un estudiante vaya cuatro o cinco años afuera pero cuando regrese se dé cuenta de que no está bien preparado y además no tiene ninguna alternativa. Este problema de Panamá lo tienen varios países de Centroamérica, por eso pretendemos lograr primero el Colegio obligatorio y después restaurar cuanto antes los exámenes de certificación para cubrir este bache abierto por el gobierno, por crearnos una ley sin la obligatoriedad.

Nosotros percibimos la obligatoriedad del Colegio como un asunto académico y ético, pero el gobierno siempre ha tenido temor ante los Colegios Médicos obligatorios porque constituyen una fuerza, pero nosotros pretendemos tener nuestras funciones dentro del ámbito de la educación médica y la parte ética. Contamos con otras asociaciones tipo sindicatos que se encargan de la parte gremial y negociaciones de las mejoras de puestos de trabajo y salariales, pero eso está fuera del Colegio. Cuando analizamos bien, no entendemos por qué el Gobierno no quiso darle la obligatoriedad, de ahí que agradecemos el apoyo brindado por Centroamérica y especialmente Costa Rica, quien gracias a sus 150 años de Colegio Médico se encuentra bien posicionado en educación médica continua. Tenemos un revuelo entre la gente que cree que el futuro de la medicina se va a estandarizar, porque nosotros debemos ver como una amenaza regional los tratados de libre comercio, pues si en un momento dado cada unidad como país no tiene sus reglas definidas, pueden venir extranjeros y desplazar a los nacionales de su puesto de trabajo. Hasta ahora no se ha dado por los requisitos actuales, pero cuando se hacen estos tratados internacionales el país debe abrir sus puertas por recibir una ayuda.

Papel de la Federación Centroamericana Nosotros tenemos organizaciones individuales; el problema está en mantener esta relación que inició hace varios años, pero por momentos se enfría, y pasa mucho por el dinamismo que le den las juntas directivas.

Retos de la Federación Centroamericana Sentimos que se debe apoyar a los países que tienen debilidad en sus estructuras para que sientan que con ese apoyo sólido se puede hacer crecer la Federación.

En persona

En búsqueda de la colegiatura obligatoria Dr. Juan Antonio Tobar Rivas Médico Cirujano con Subespecialidad en Cirugía Endócrina Jefe de la Unidad de Emergencia del Hospital Nacional Rosales Presidente del Colegio de Médicos de El Salvador

El Colegio de Médicos de El Salvador es considerado como un ente no gubernamental, sin fines de lucro, sin partidismos ni sectarismos.

l Colegio Médico de El Salvador se funda el 14 de julio de 1943, con un grupo de 21 médicos que decidió organizarse para formar parte de un cuerpo colegiado. Debido a ese acontecimiento, se instauró esa fecha como el Día del Médico. Nuestro colegio creció paulatinamente y al momento tenemos 5.148 colegas colegiados, pero en la actualidad rondamos los 12 mil médicos. Aún así, lamentamos no contar con todo el cuerpo médico de El Salvador, pues nuestra colegiación es voluntaria. Sentimos que con esa característica con la que cuentan los Colegios de Costa Rica, Guatemala y Honduras, seríamos más fuertes. Esa es la gran debilidad del Colegio de Médicos de El Salvador y es por lo que hemos luchado. Cuando menciono ese problema como el principal, es porque a partir de ahí adquiriríamos fuerza moral, convirtiéndonos en un ente mayor del cual somos ahora. Al superar este tema sería más fácil realizar más proyectos, acciones y funciones. Sin embargo, a pesar de no tener esa fortaleza legal, el Colegio se ha visto involucrado y ha ganado respeto antes las

diferentes instituciones, al grado de que estamos presentes en todas las actividades referentes al tema de la salud, y cuando no se nos hace caso, simplemente nos retiramos y dejamos constancia de lo mismo. Un punto importante que recordar es que a ningún grupo de ciudadanos en el área que trabajen les van a regalar nada, por eso debemos luchar para ganar las cosas. Lastimosamente, desde el año 1982 tuvimos el primer rechazo a la colegiación obligatoria, pues hicieron prevalecer un concepto de la Constitución Política para rechazar la iniciativa. En este momento estamos empeñados en una nueva lucha junto a los demás colegios profesionales de El Salvador para conseguir que el Colegio pueda tener realmente esa característica. El Colegio de Médicos de El Salvador es considerado como un ente no gubernamental, sin fines de lucro, sin partidismos ni sectarismos, el cual tiene aprobados sus estatutos y cuerpo legal a través del Ministerio de Gobernación, encargado de regir los organismos no gubernamentales. La institución cuenta con una Junta Directiva compuesta por once miembros, todos de elección popular. Además, tenemos otros comités de trabajo presididos por directores que también son elegidos por voto popular. Los Comités tienen dos características, por ejemplo, el de Ética y Finanzas, cuyo nombramiento corresponde a la Asamblea de Delegados, la cual es nuestro máximo organismo de dirección. Esta asamblea está conformada por los presidentes, vicepresidentes y delegados proporcionales, de acuerdo al número de socios que tenga cada filial. En la actualidad se tiene un representante por cada 25. La Asamblea de Delegados es nuestra última autoridad, aún por encima de la Junta Directiva. El Colegio cuenta con cuarenta y cinco filiales, las cuales se organizan por especialidades, como la de Cirugía, que actualmente es asociación. También tenemos la de Ginecología, Pediatría, etc.

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En persona

Tratamos de que nuestros colegas vean en el Colegio de Médicos un baluarte de apoyo, pues se presenta una gran cantidad de problemas hacia el gremio médico, que abarcan desde la perspectiva de la falta de colegiación hasta el alto desempleo y amenazas de tipo legal.

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Después se organizaron filiales de acuerdo a la ubicación geográfica, como la Asociación Médica de Oriente. Contamos de igual forma con filiales dependiendo de la afinidad artística, como la Sociedad de Médicos Escritores. Afortunadamente, por esa visión bastante futurista de nuestros antecesores, contamos con un área administrativa ubicada en un local que cuenta con áreas sociales. Quizás no es tan grande ni tan bonita como la de Costa Rica, pero tenemos un área física y contamos con un grupo administrativo de cuarenta y un personas, entre los que se encuentra desde el gerente general hasta quienes cumplen con funciones más detalladas y específicas. En los últimos años, tratamos de que nuestros colegas vean en el Colegio de Médicos un baluarte de apoyo, pues se presenta una gran cantidad de problemas hacia el gremio médico, que abarcan desde la perspectiva de la falta de colegiación hasta el alto desempleo y amenazas de tipo legal. En este momento se inició una campaña mediática en la cual se le ha querido hacer ver al médico salvadoreño como el responsable directo del encarecimiento de los fármacos, pues de acuerdo a la teoría de los acusadores, el médico recibe regalías u otro tipo de dádivas que hace que eso se encarezca. Aunque admitimos que esa práctica se presenta en algunos de nuestros colegas, y recalco que solo en algunos, tampoco es algo generalizado. En los últimos años el Colegio tuvo un viraje importante, del cual muchos fueron testigos. En el año 1998 nos implicamos en un serio movimiento popular, inclusive fuimos a huelga e hicimos marchas para que se dieran las condiciones adecuadas en contra de la privatización de la medicina en El Salvador, la cual ha sido quizás la más importante. En los últimos cuatro años ha tenido un empuje muy importante para conse-

guir que el gremio retomara la confianza de que, sin estar en políticas partidistas, sí tenemos que mantener una posición de política de salud nacional referente para todo el puesto.

Sistema de elección La Junta Directiva del Colegio se elige cada dos años, a diferencia del Comité de Finanzas y Ética, en donde existe la obligatoriedad de la continuidad. Se va a la mitad de sus miembros, pero el Comité, no necesariamente el director. La Junta Directiva se compone de: Presidente, Vicepresidente, Secretario, Tesorero y Síndico, como cargos ejecutivos. También existen otros cargos que también son de elección, como el del Director de Defensa Gremial, el Director de Actividades Científicas, el Director de Actividades Sociales, el de Ética, junto al de Archivo y escrutinios de los diferentes comités. Todo ese grupo tiene derecho a reelección, pues buscamos que la gente que está bastante entusiasmada con el Colegio acepte quedarse, pero es voluntario. Actualmente hay dos colegas que formaron parte de la junta directiva anterior. No es que su permanencia la garantizara una ley, sino que uno fue secretario y pasó a la vicepresidencia y el otro se mantuvo en el Comité de Actividades Científicas. En los cargos directivos no hay posibilidad legal de que se mantenga la continuidad, pero sí dentro de los comités de Ética médica y de Finanzas, eso porque la elección de ellos corresponde estrictamente a la Asamblea General de Delegados. Esto significó un avance en los últimos años, porque hasta el 2000, los periodos eran de un año, lo cual consideramos casi imposible, porque cuando nos estábamos acostumbrando a un tema, aparecía ya la nueva elección. Es necesario recordar que al igual que la mayoría de los países, estos cargos son ad honórem, por lo tanto debemos desempeñar este trabajo con otras responsabilidades laborales y gremiales.

En persona

Retos del Colegio El Colegio de Médicos de El Salvador se ha visto implicado en la participación activa no solamente en la búsqueda de la colegiatura obligatoria. También tenemos aspectos relacionados con la mejora salarial. Entre los puntos que el Colegio de Médicos de El Salvador desea exponer es la solicitud de apoyo de parte de la Federación Centroamericana para obtener la aprobación de la propuesta de ley que garantice la obligatoriedad de la Colegiatura. En la última reunión de presidentes y representantes de Colegios y Asociaciones médicas de Centroamérica, realizada en Costa Rica, recibimos total apoyo, así quedó plasmado en la Declaración de San José. Sabemos que es un apoyo moral, pues no presiona a ningún gobierno, pero al menos estamos conscientes de que los gobernantes entienden ese aspecto moral y tratan de evitar la crítica internacional que se pueda producir.

El papel de la Federación Centroamericana Soy fiel creyente de la unificación de Centroamérica, siempre he dicho que fue una falta de visión de la época cuando en 1821 se generó la ley de independencia, porque antes de eso era Centroamérica. Si en lugar de tomar la decisión de separarse, se mantiene unida, tendría mucho poder, pues si pequeñitos somos importantes, entonces ¿cómo seríamos unidos? Por supuesto esto es imposible de cambiar, pero lo digo porque soy centroamericanista genuino, creo en los ideales de Morazán, que era hondureño, pero soy idealista y una forma de aprovechar esta unión puede ser la Federación. Lastimosamente, el ir y venir de los problemas de cada país hace que la Federación no tenga esa fuerza. También debemos reconocer que los aspectos económicos influyen, pues estarse reuniendo y a veces sin contar con los fondos adecuados para ello, implica

que en determinado momento no se tenga la capacidad para reunirnos. En este momento, la Presidencia de la Federación la tenemos en El Salvador; nos corresponde este año entregarla porque los periodos son de dos años. Lamentamos que no hemos podido hacer proyectos grandes para darle fuerzas. La reunión de San José fue muy provechosa, pues aunque no estaba convocada como una Asamblea de la Federación, aprovechamos que estábamos acá cuatro de los presidentes, una vicepresidenta y un secretario de los otros países para tomar algunos acuerdos. La próxima reunión se ha fijado para los días 13 y 14 de junio en Managua, que sería el país receptor de la próxima sede. Creo en la Federación, comparto sus ideales y me parece que el trabajo está muy bien, pero tenemos que hacerla más operativa. Somos nosotros quienes tenemos que tomar acciones, por ser quienes la conformamos.

La reunión de San José fue muy provechosa, pues aunque no estaba convocada como una Asamblea de la Federación, aprovechamos que estábamos “La única manera de acá cuatro de los garantizar el futuro de presidentes, una todas las profesiones vicepresidenta y un secretario de es a través de la organización y unión.” los otros países para tomar algunos acuerdos. Medicina Vida y Salud / Junio 2008 23

Diagnostico

Prehipertensión Arterial

Nos conformamos con cambios en el estilo de vida o intervenimos farmacológicamente

Dr. Hernán Bolaños Rodríguez Médico cirujano Universidad Internacional de las Américas (UIA)

La “prehipertensión” se considera un precursor de hipertensión y está asociada con una excesiva morbilidad y muertes por causas cardiovasculares.

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esde que el JNC, en su sétimo reporte, introduce un estadio nuevo a la hora de clasificar la hipertensión arterial, llamado prehipertensión, ha sido motivo de muchas críticas tanto a favor como en contra (Ver tabla 1). Los que apoyan la tesis de este estadio aducen que el JNC-7 es muy acertado ya que esto permite identificar a aquellos pacientes con cifras de presión arterial cercanas a un estadio 1, y con esto realizar un seguimiento minucioso de estos pacientes y tomar todas las medidas necesarias al alcance de nosotros los médicos para evitar que estos pacientes evolucionen a un estadio 1 de esta enfermedad. Por su parte, aquellos que se oponen a esta teoría aducen que no fue muy acertado, por parte del JNC-7, el hecho de proponer un estadio de prehipertensión, ya que según sus cifras de presión arterial (PAS de 120-139 mmHg, y PAD de 80-99), esto encasillaría a una gran población sana dentro del rango de prehipertensión, teniendo estas valores de presión arterial considerados normales por las guías europeas en las cuales no se han hecho mayores cambios. Mucho se ha comentado luego de que el JNC publicara esta variación en la clasificación de la hipertensión arterial hace ya cuatro años. Y de ahí el interés de muchos médicos de seguir estudiando este estadio, e investigar qué acciones tomar ante un paciente que presente cifras de presión arterial en este rango.

El nombre dado a los rangos de presión arterial entre los valores normales y lo que se define como prehipertensión ha cambiado del término “hipertensión transitoria” usado en los años 40, a “hipertensión limítrofe” en los años 70, “hipertensión normal alta” en los años 90, y actualmente desde el 2003, el uso del término “prehipertensión”. Sin importar la terminología, esta condición se considera un precursor de hipertensión y está asociada con una excesiva morbilidad y muertes por causas cardiovasculares. Durante las charlas que nos han dado nuestros profesores, sobre todo a los médicos que acabamos de egresar de las escuelas de Medicina, se nos ha hecho énfasis en repetidas ocasiones en que la hipertensión arterial es una enfermedad que con un mal control puede llegar a tener consecuencias serias para las personas, y que nuestro deber es educar a la población e implementar estilos de vida saludables. En el caso de que en nuestra consulta valoremos pacientes hipertensos, debemos actuar y utilizar todas las armas que nos han enseñado de excelente forma nuestros profesores, para así frenar la progresión de la enfermedad. Pero entendamos a grandes rasgos, ¿qué es lo que nos dice el JNC-7 acerca del manejo de un paciente prehipertenso? Es simple, el JNC-7 aduce que si un paciente no tiene ninguna indicación específica para tener niveles determinados de presión arterial (llámese

DIAGNOSTICO

diabetes mellitus o insuficiencia renal crónica) aquí no estaría indicado manejo farmacológico, en su defecto, sí se tendría que valorar la opción de usar medicamentos. Pero ¿qué se le dice a una persona prehipertensa? Debe realizar cambios en su estilo de

vida (Ver tabla 2), con el fin de evitar que su enfermedad progrese. El JNC refiere que las acciones que se deben tomar en cuanto a cambios en el estilo de vida se encuentran la pérdida de peso, la dieta DASH, la reducción del sodio en la dieta, la actividad física, y la reducción de la ingesta de alcohol. Pero yo me hago varias preguntas, y estas son la razón fundamental por la cual escribo este artículo: ¿Adoptan nuestros pacientes esos cambios en el estilo de vida? ¿Disminuirá la prevalencia de prehipertensión arterial sólo con cambios en el estilo de vida? ¿Será que debemos ser más agresivos y empezar a pensar en intervenir farmacológicamente? Que quede claro que no es mi intención poner en duda la eficacia que tienen los cambios en el estilo de vida en disminuir los niveles de presión arterial, sino poner en duda si en realidad nuestros pacientes los están poniendo en práctica. Y la duda no la tengo sólo yo, afortunadamente hace poco se publica un estudio, del cual hablaremos a grandes

rasgos, en el cual se comparan dos grupos de pacientes prehipertensos, uno con cambios en el estilo de vida y otro con un inhibidor de los receptores de angiotensina II. Con este estudio, llamado TROPHY, sus autores investigaron si el tratamiento farmacológico de la prehipertensión previene o pospone el estadio 1 de la hipertensión. En el análisis se justificó la intervención farmacológica con el uso de antagonistas de receptores de angiotensina en prehipertensión, basándose en tres áreas. En la primera, hipertensión, la presión arterial se mantiene como un pronosticador fuerte de eventos cardiovasculares luego de un ajuste estadístico de otros factores de riesgo, sugiriendo que reducir la presión arterial puede ser beneficioso. La hipertensión es una condición autoacelerada. La transición de prehipertensión a hipertensión establecida refleja, en parte, cambios progresivos como hipertrofia arteriolar y disfunción endotelial. Una vasoconstricción en aumento y vasodilatación disminuida, consistentes con estos hallazgos estruc-

Tabla 1. Clasificación y manejo de la PA en adultos* Inicio de terapia Clasificación PA

PAS* mmHg

PAD* mmHg

Estilos de vida

Normal

<120

Y <80

Estimular

Prehipertensión

120139

ó 8089

140159

ó 9099

Tiazidas en la mayoría. Considerar IECAs, ARA II, BBs, BCC ó combinaciones

Combinación dos fármacos en la mayoría** (usualmente tiazídicos, ECAs, o ARA II, BBs, ó BCC)

HTA: Estadio 1

HTA: Estadio 2 >160

ó 100

Sin indicación clara

No indicado tratamiento farmacológico

Con indicación clara (ver tabla 8) Tratamiento Indicado***

Fármacos según las indicaciones presentes ***. Otros antidepresivos (diuréticos, IECAs, ARA II, BBs, BCC) según sea necesario

* Tratamiento determinado por la elevación de la PA ** La terapia combinada inicial debe usarse con precaución cuando exista riesgo de hipotensión ortostática *** Tratamiento en enfermedad renal crónica o diabetes con el objetivo PA<130/80 mmHg

Medicina Vida y Salud / Junio 2008 25

Diagnostico Tabla 2. Cambios en el estilo de vida Modificación

Recomendación

Reducción Aproximada PAS (Rango)

Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 18,5-24,9 Kg/m2)

5-20 mmHg/10 Kg de reducción de peso 23.24

Dieta tipo DASH

Consumo de dieta rica en frutas, vegetales y pocos grasas diarias saturadas y totales

8-14 mmHg25-27

Reducción de Sodio En la Dieta

Reducir consumo de Sodio, no más de 100mmol día (2,4g sodio ó 6 de cloruro na)

2-8 mmHg25-27

Actividad Física

Hacer ejercicio físico aerobio regular como caminar rápido (al menos 30’ al día, casi todos los días de la semana)

4-9 mmHg28-29

Limitar el consumo a no más de 2 copas (30 mL de etanol) al día en varones y no más de 1 en mujeres

2-4 mmHg30

Reducción de peso

Moseración en consumo de alcohol

turales y funcionales, han sido descritos en prehipertensión. La segunda, los factores del crecimiento mediados por estimulación del sistema nervioso simpático y el exceso de actividad del sistema renina angiotensina aldosterona tienden a promover hipertrofia vascular por efecto tanto directo como hemodinámico. En humanos, el tratamiento antihipertensivo con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS) o antagonistas de los receptores de angiotensina, pero no con betabloqueadores, ha reportado regresión de la hipertrofia arteriolar. La tercera, las guías actuales recomiendan tratar a la prehipertensión con cambios en el estilo de vida del participante. A pesar de los intensos esfuerzos comunitarios de promover estilos de vida saludables, la prevalencia de prehipertensión en los Estados Unidos sigue en aumento.

Las guías actuales recomiendan tratar a la prehipertensión con cambios en el estilo de vida del participante. 26 Medicina Vida y Salud / Junio 2008

En dicho estudio se asignó a los 772 participantes(pacientes con mediciones repetidas de presión sistólica entre 130 y 139 mmHg y de presión diastólica entre 85 y 89 mmHg) a terapia con candesartán o con placebo durante 2 años seguidos por terapia con placebo por 2 años para todos los participantes. Cuando un participante alcanzó el estadio 1 de la hipertensión se inició tratamiento antihipertensivo. Durante los primeros 2 años, se desarrolló hipertensión en 154 participantes del grupo placebo y en solo 53 del grupo tratado con candesartán (reducción relativa del riesgo 66,3%, p<0,001). A los 4 años, se había desarrollado una hipertensión en 240 participantes del grupo placebo y en 208 del grupo tratado con candesartán (reducción relativa del riesgo 15,6%, P<0,007). Los autores concluyen que, en un periodo de 4 años, se desarrolla una hipertensión estadio 1 en casi dos tercios de los pacientes

con prehipertensión no tratada. El tratamiento de la prehipertensión con candesartán es bien tolerado y reduce el riesgo de desarrollo de hipertensión. Por tanto, el tratamiento de la prehipertensión parece factible y hay que investigar sus posibles beneficios en estudios más amplios. Este estudio, como es de esperar, ha recibido fuertes críticas tanto a favor como en contra. Pero lo que sí es cierto es que va a ser uno de numerosos intentos por parte de muchos expertos en la materia en seguir investigando si con sólo los cambios en el estilo de vida en estos pacientes va a ser suficiente para parar la progresión de esta enfermedad hacia un estadio 1.

Bibliografía • Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. (2003). The Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC7 report. JAMA, 289, 2560-72. [Erratum, JAMA 2003; 290, 197.] • Nesbitt SD, Julius S, Leonard D, Egan BM, Grozinski M. (2005). Is low-risk hypertension fact or fiction? Cardiovascular risk profile in the TROPHY study. Am J Hypertens, 18, 980-5. • Vasan RS et al. (2006). Feasibility of Treating Prehypertension with an Angiotensin Receptor Blocker. New England Journal of Medicine, 354, 1685-87.

Diagnostico

¡El pasado de nuestros pasados! Una realidad exorbitante… Dra. Tania Jiménez Umaña Médica cirujana Universidad Internacional de las Américas (UIA)

Reflexión actual sobre la lucha contra VIH-SIDA enfocada a la población adolescente y joven.

28 Medicina Vida y Salud / Junio 2008

a moda en el tiempo en que estamos viviendo nos lleva a que sin importar la edad, día con día, expongamos la vida a riesgos. Las consecuencias son medidas en el momento de tomar la decisión final, sin análisis previo y generalmente va impulsados por opiniones de aquellos que ya corrieron el riesgo o también son partícipes de la actividad. Incluso, los resultados en ocasiones se consideran después de la acción o nunca se toman en cuenta. Pero, ¿qué es lo que está sucediendo en una época en la cual hay liberación, libertad de opiniones, “mentes abiertas”, desde que estamos en la escuela? A veces, cuando la permisividad es abundante, los detalles se dejan pasar por alto… ¿Alguna vez te has puesto a pensar que cuando conoces una persona nueva, no estás conociendo el pasado de su vida? Incluso si esta persona tiene relaciones sexuales contigo, estás teniendo relaciones sexuales con el pasado de esas personas, y el pasado de las personas con las que estuvieron sus parejas y así sucesivamente. Te das cuenta de que detrás de cada ser humano hay una cadena larga de pasados entrelazados que podrían manifestarse silenciosamente en el presente con alguna enfermedad transmisible como el VIH – SIDA. Entonces por qué, si estamos en el presente de las “mentes abiertas”, modernas, no

puede ser parte de nuestro amor por la vida el hecho de que antes de asumir con la carga de un pasado tan inmenso, por lo menos conozcas el estado actual de tu pareja. Es tiempo de que la moda nos enseñe que detrás de tantas cosas bonitas, riesgosas y especiales debe haber seguridad, pide la prueba del VIH-SIDA a tu pareja antes de tener relaciones sexuales. Eso representa desarrollo, crecimiento, amor por la vida, amor tanto hacia ti como a tu pareja. No seas un número de las estadísticas nacionales, de crecimiento actual sin medida de la cantidad de casos de VIH - SIDA que día a día aumentan en nuestro país, sé más bien parte de los que ayudan a aquellos que no tomaron medidas preventivas en el momento, ya fuera por la circunstancia o por falta de información. No se trata de juzgar a las personas; todo lo contrario, amarlas como seres humanos que son, pero sin descuidar la bendición que nos ha dado salud y libertad para saber tomar nuestras decisiones. En días atrás viví la experiencia de conocer a una persona que acudió a realizarse un control general después de una relación sexual riesgosa, según refería única vez. En ese momento, en el centro de atención médica al que acudió se le tomó entre otros la prueba del ELISA para detectar anticuerpos contra el virus del VIH; esta persona me comunica que había dejado a

DIAGNOSTICO

¿Alguna vez te has puesto a pensar que cuando conoces una persona nueva, no estás conociendo el pasado de su vida?

su esposa y posteriormente tuvo el contacto. Días después, el centro médico trata de localizarlo por varios medios para repetir la prueba, la cual era dudosa; pero al parecer, el cambio de domicilio y otros factores imposibilitaron su captación. Un año más tarde, regresa para el control anual; inmediatamente el médico se percata del asunto, reenvía la prueba y días después confirman el resultado VIH+. Lo más triste o feliz de la historia es que, en ese año, esta persona pudo regresar con su familia, es decir, se reconcilió con su pareja. Tal vez es muy evidente que el sistema actual aún falla. Pero si amamos nuestra vida y a nuestra pareja, por qué no compartir esa necesidad de que la otra persona esté bien, e independientemente, tomar las precauciones necesarias, como utilizar un condón o realizar la prueba del VIH cuantas veces sea necesario. Quizás si esa esposa le hubiera pedido a su pareja que para reconciliarse nuevamente ambos tendrían que hacerse un control general, este hubiera reaccionado como si se le estuviera poniendo en duda y viceversa; esto es lo que actualmente está haciendo que aumente el número de casos. No es desconfianza, es amor por la vida, este es el prejuicio contra el cual tenemos que luchar. Otra triste experiencia vivida casi simultáneamente fue el de una mujer joven de 25

años, madre de un niña de 6 meses de edad con lactancia materna, que fue dejada por su pareja en el momento que este se diera cuenta de que ella iba a ser madre y él, el padre. Al nacer su hija, conoce una persona especial que la acepta tal y como ella es; la relación se basa en el amor y la confianza. Al parecer, este nuevo individuo pronto se convirtió en excelente padre, buen esposo y modelo de la comunidad. Pero algo comienza a suceder en los controles de la niña, no gana peso. La madre también está algo enferma; se le envía una prueba de ELISA de control, que un año antes había sido negativa por control prenatal. El resultado actual fue positivo para la madre y dudoso para la niña. En el estudio a los probables

contactos, dio positivo para el padrastro y negativo para el verdadero padre. A los días, posteriormente a estudios, parece ser que la fuente de contaminación de la niña fue la leche materna. Un ejemplo más de dos casos prevenibles con sólo el hecho de pedir a las nuevas parejas un examen del VIH, para tratar de romper el pasado de nuestros pasados. Estas son historias verídicas, historias de Costa Rica, de una región rica en información, de fácil acceso a servicios básicos, a servicios de salud, es decir, que las armas están en el medio, al alcance de la mano, pero tenemos que batallar contra los mitos, los estereotipos y dejar de lado las justificaciones que tratan de ocultar la infidelidad incluso cuando no sea efectiva. En el tiempo de “las mentes abiertas”, ya esto debería ser parte de nuestro medio como identificación con nuestras parejas, como muestra de amor, rompamos las cadenas de nuestro pasado y vivamos felices nuestro presente.

Referencias bibliográficas: • Casos clínicos del Área de Salud. • Estadísticas Nacionales de Epidemiología, sobre VIH-SIDA 2006-2007. • Centro Nacional de Estadística y Epidemiología de Costa Rica. Medicina Vida y Salud / Junio 2008 29

Otra mirada

Consultorio Medico Dr. Carlos Ponchner Lechtam Médico cirujano especialista en Pediatría Especialista en Neonatología

El ejercicio libre y privado de la medicina privada es y siempre será una bandera más que ondeará con los vientos que refrescan nuestra muy querida y democrática Costa Rica.

30 Medicina Vida y Salud / Junio 2008

n la revista MEDICINA VIDA Y SALUD de abril de este año, dedicada a la medicina privada en Costa Rica, en la página 20, se publicó un artículo titulado Los Secretos del Consultorio, del periodista Norman Montes Reyes. El citado artículo me produjo gran satisfacción, porque hasta este momento nunca había leído otra publicación que se refiriera a este tema. Más aún, me complace que un asunto como este se haya tratado en la revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. Sin embargo, con el debido respeto y sin afán de ofender, agredir ni polemizar, considero que el artículo es incompleto, superficial, apenas unas pinceladas, un esbozo. En vista de lo anterior, me veo en la obligación de aportar estas líneas en razón del respeto y reconocimiento a los cientos de médicos que ejercemos privadamente nuestra noble profesión. Durante muchos años, en nuestro país, se consideró la consulta médica privada como una actividad complementaria. Me explico: al principio, los médicos trabajaron para los hospitales sin ninguna remuneración o con un “salario” más bien simbólico (Recuerdo la anécdota de un colega que recibía en el Hospital San Juan de Dios la suma de 5 colones mensuales que se derivaba del renglón de “clavos” de su presupuesto). Posteriormente, con el establecimiento del sistema de la Caja

Costarricense del Seguro Social comenzamos a recibir salarios que se asemejaban más a un pago por servicio pero siempre fueron insuficientes. En estas circunstancias citadas, a los médicos no les quedaba otra alternativa que “tirarse a la calle”: poner un consultorio para así obtener ingresos suficientes para sufragar sus gastos y los de su familia. Algo semejante sucedió con aquellos que se dedicaron a la docencia: en un principio no recibieron ninguna remuneración y posteriormente era casi simbólica. En resumen: la única alternativa práctica era establecer un consultorio. Sin olvidar que algunos pocos se dedicaron a la política y otras actividades y no todos lograron así mantener a sus familias. Con el afán de esquematizar el entorno de los médicos, me parece necesario señalar que, con muy pocas y honrosas excepciones, el rol del médico en la dirección y administración de la CCSS fue muy mezquino y escaso, y entonces, delegamos estas actividades a otro tipo de profesionales y funcionarios. En la década de los sesenta, setenta y ochenta, como resultado de las corrientes filosóficas y políticas del socialismo, comunismo y hippies, se consideró la práctica privada en Costa Rica como una actividad de segundo orden, un poco vergonzosa, casi como un “chorizo”. Esta época corresponde a lo que jocosamente llamábamos los “médicos descalzos”: mucho idealismo, gran resentimiento, poca plata y muchos estimulantes.

OTRA MIRADA Sin pretender justificar acciones indebidas, para sobrevivir, los médicos solicitaban permisos y conseguían cooperación de colegas en los centros de la CCSS para salir de ellos a atender privadamente a algún paciente. La práctica inmoral e incorrecta de los “biombos” tiene, en parte, también su origen en la insatisfacción económica de los médicos. A partir de la década de los noventa, las actividades médicas comenzaron a realizarse con otra filosofía, otra orientación, otra política y otros objetivos. Conocemos ahora las modernas tendencias en los consultorios médicos, el establecimiento de grupos organizados en centros médicos, clínicas y hospitales privados. Y este nuevo enfoque del ejercicio privado de la profesión, francamente, complace mucho ya que no sólo representa el treinta por ciento de los servicios de salud, distribuido a todo lo largo y ancho del país, sino que así se dignificó el ejercicio privado de nuestra profesión y se estableció como una variante digna, ética, valiosa y honesta de nuestras actividades.

Conocemos que como corolario o como consecuencia de esta nueva visión, se ha incrementado enormemente la afluencia de pacientes extranjeros que llegan a nuestro país para disfrutar de excelentes servicios profesionales a un costo mucho más accesible que el que pueden obtener en sus países de origen. Como es sabido, los beneficios de esta actividad enriquecen al país, incrementa el ingreso de divisas y no sólo favorece económicamente a los profesionales de salud, sino que a un sinnúmero de servicios y personas con los que contamos. Ruego al tolerante lector de estas líneas que no me tilde de “fachento” ni de autopromotor de mi imagen personal pero, en mi experiencia de casi cuarenta años en el ejercicio de la medicina privada, el haber sido director de un centro médico, mi formación complementaria como administrador de empresas y mi desempeño empresarial, me permiten plantear que el concepto y la visión del futuro de los consultorios particulares debe corregirse y reorientarse radicalmente.

Para ampliar lo planteado en el párrafo anterior, considero que el establecimiento de un consultorio es un proyecto administrativo que requiere conocimientos y asesoramiento. Unos cuantos consejos (algunos valiosos, otros menos y otros que no comparto) anotados en el artículo citado no son suficientes. Considero que en las escuelas de Medicina se debería establecer cursos específicos sobre los consultorios y centros médicos privados. Más aún: considero que las circunstancias actuales exigen que se establezcan grupos de médicos y otros profesionales relacionados para el continuo asesoramiento, establecimiento, organización, funcionamiento, etc., de los centros citados. El ejercicio libre y privado de la medicina privada es y siempre será una bandera más que ondeará con los vientos que refrescan nuestra muy querida y democrática Costa Rica. Dr. Carlos Ponchner Lechtman Cédula 1-301-897 Código 877

El establecimiento de un consultorio es un proyecto administrativo que requiere conocimientos y asesoramiento.

Medicina Vida y Salud / Junio 2008 31

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Estable Dr. Agustín Arguedas Quesada Médico cirujano internista Director médico de Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com Coordinador de los cursos de Hipertensión Arterial del Programa de Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica El Dr. Arguedas posee una Maestría en Farmacología y Terapéutica de la Universidad de Columbia, Canadá. Actualmente labora como catedrático en el Departamento de Farmacología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica.

Introducción

a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una importante causa de morbilidad en el mundo entero, que generalmente se diagnostica en los individuos de 50-60 años de edad o más. Además de su importancia en la morbilidad, la Organización Mundial de la Salud también la ha colocado entre las primeras 5 causas de mortalidad. Los estudios de población coinciden en que la prevalencia crece al aumentar la edad, pero las cifras son variables según la región geográfica estudiada y los criterios usados para el diagnóstico. A pesar de esas divergencias, existe consenso en el sentido de que, debido a las tendencias actuales de la población, su prevalencia aumentará aún más en las próximas décadas. Se resumirán aquí los principales aspectos de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable. Las exacerbaciones agudas se analizarán en una próxima edición.

Definición del problema La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD por sus siglas en inglés) ha definido recientemente a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica como una “enfermedad prevenible y tratable, con afectación sistémica extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en algunos pacientes. El componente pulmonar se caracte32 Medicina Vida y Salud / Junio 2008

riza por una limitación al flujo del aire que no es completamente reversible. La limitación al flujo del aire es por lo general progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a partículas o gases nocivos”. En la patogenia de la EPOC ocurre un proceso inflamatorio crónico, con ciclos de lesión y de cicatrización, que conducen a cambios estructurales. Dos tipos de lesiones se combinan, en diferentes proporciones en cada paciente, para producir la limitación al flujo del aire. Por una parte, en las pequeñas vías aéreas la inflamación crónica produce cambios estructurales que producen un fenómeno obstructivo dinámico, parcialmente reversible con la terapia, mientras que en el parénquima pulmonar se produce destrucción alveolar y pérdida de la elasticidad. Como consecuencia de ambos procesos, se propicia un cierre temprano de las vías aéreas durante la espiración. La respuesta inflamatoria parece corresponder a una respuesta excesiva ante el insulto provocado por diversos irritantes de las vías aéreas, y se diferencia de la respuesta inflamatoria del asma en varios aspectos, entre los cuales se encuentran la predominancia de neutrófilos y macrófagos, la mayor participación de las reacciones de estrés oxidativo, la fibrosis de las pequeñas vías aéreas, la destrucción del parénquima pulmonar y el remodelaje vascular pulmonar. Por otra parte, también existe un aumento de la actividad de las proteasas.

Algunos individuos parecen tener una susceptibilidad genética especial para desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se ha observado que el riesgo es mayor en los sujetos fumadores que tienen el antecedente de un familiar cercano que haya padecido la enfermedad. El factor genético más conocido, pero muy poco frecuente, es la deficiencia hereditaria de alfa-1 antitripsina. Aunque no es la única causa, el tabaquismo sí es el principal factor etiológico. También se sabe que la exposición prolongada a algunos tipos de vapor y de irritantes provenientes de sustancias químicas usadas en ciertos ambientes laborales pueden provocar la enfermedad. Otros factores importantes son la contaminación por el humo de la leña y de otros combustibles usados para cocinar.

Evaluación Uno de los cambios recientes más importantes en la definición de EPOC es que es una condición prevenible y tratable. La historia natural de la enfermedad, en la que generalmente la obstrucción al flujo de aire ocurre hasta varios años después de que aparecen los síntomas de tos crónica y expectoración, brinda la posibilidad de poder identificar tempranamente a aquellos individuos en riesgo de desarrollar la enfermedad, con el fin de realizar intervenciones tempranas que puedan alterar el curso natural del padecimiento. Por lo tanto,

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Los programas de rehabilitación respiratoria mejoran la calidad de vida, entre otras cosas porque mejoran la capacidad de ejercicio y reducen las hospitalizaciones.

Cuadro Nº 1 Criterios que pueden sugerir el diagnóstico de EPOC • Disnea progresiva, persistente, que empeora con el esfuerzo • Tos crónica • Aumento en la producción crónica de esputo • Antecedente de exposición a factores de riesgo, especialmente el tabaquismo, polvos o sustancias químicas laborales, humo de combustibles usados para cocinar

debe considerarse la posibilidad diagnóstica de EPOC en los individuos mayores de 40 años que presentan disnea, tos crónica, aumento de la expectoración e historia de exposición al humo del tabaco o a otro factor de riesgo para desarrollar la enfermedad (cuadro 1). Sin embargo, ninguno de esos factores establece el diagnóstico por sí mismo, sino que, aún en presencia de varios indicadores, se requiere de la espirometría para establecerlo. Los signos de obstrucción al flujo aéreo en el examen físico aparecen hasta que ha ocurrido un compromiso importante de la función pulmonar. Además, son poco específicos. La radiografía del tórax puede mostrar hallazgos poco específicos como marcas peribronquiales y perivasculares, hiperinsuflación y, en los casos avanzados, datos de hipertensión pulmonar. Debido a los anteriores hechos, en los pacientes con síntomas y factores de riesgo se debe realizar una espirometría para diagnosticar la obstrucción al flujo aéreo. La presencia de obstrucción no reversible se confirma con una espirometría post-broncodilatador que muestre un valor menor de 0,70 en la relación del volumen espirado forzado en el primer segundo (FEV1) con la capacidad vital forzada (FVC). Por el contrario, no se recomienda la espirometría como método de escrutinio en los sujetos asintomáticos. El diagnóstico diferencial debe incluir condiciones tales como el asma bronquial, la

insuficiencia cardiaca, las bronquiectasias, la tuberculosis, la bronquiolitis obliterante, la fibrosis quística, las micosis broncopulmonares, entre otras. Otro aspecto importante al evaluar a los pacientes con EPOC es la estimación de la gravedad de la enfermedad. Para ello se han elaborado varias clasificaciones. Una de las más conocidas se basa en la cuantificación por espirometría del FEV1 y de su relación con la FVC, después de la administración por la vía inhalada de una dosis adecuada de un broncodilatador. Esta clasificación define cuatro estadios de severidad descritos en el cuadro 2. La clasificación no permite establecer la respuesta terapéutica a largo plazo. El grado de reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo no debe usarse para hacer el diagnóstico diferencial con asma. La evaluación debe también incluir la medición de los gases arteriales en los pacientes con enfermedad avanzada.

Implicaciones Los cambios en las vías aéreas y en el parénquima pulmonar conducen a un aumento en las secreciones bronquiales, limitación al flujo de aire, atrapamiento aéreo con insuflación pulmonar, alteraciones en el intercambio gaseoso e hipertensión pulmonar. Las implicaciones varían de acuerdo con la gravedad de la enfermedad (cuadro 2). En

el estadio leve, el individuo puede no percibir alteraciones en su función pulmonar, a pesar de que usualmente ya están presentes la tos y la expectoración crónica. En el estadio moderado, la disnea o un episodio agudo de exacerbación de los síntomas suelen obligar al paciente a buscar atención médica. En el estadio grave hay disminución de la calidad de vida, debido al deterioro de la capacidad para realizar labores físicas y a las frecuentes exacerbaciones de la enfermedad. Finalmente, en el estadio muy grave suele ocurrir insuficiencia respiratoria y las exacerbaciones pueden poner en riesgo la vida del paciente. En la práctica médica ha sido tradicional diferenciar si el cuadro clínico parece corresponder más a bronquitis crónica o a enfisema. Esta diferenciación tiene limitaciones importantes, entre otras razones porque con mucha frecuencia coexisten simultáneamente características de ambos procesos en el mismo paciente; además, estrictamente hablando, el término de enfisema se refiere de manera específica a un hallazgo anatomo-patológico. Sin embargo, la distinción tiene utilidad práctica porque algunos aspectos de la evolución clínica varían dependiendo de la predominancia de uno u otro cuadro. El calificativo de bronquitis crónica es puramente clínico y se refiere a la presencia de tos productiva diaria, al menos durante 3 meses por 2 años consecutivos, excluyendo otras causas de tos crónica. En estos casos Medicina Vida y Salud / Junio 2008 33

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Cuadro Nº 2 Clasificación espirométrica de la gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica según GOLD Estadío

FEV1/FVC

FEV1 en relación con el valor de referencia

I o leve

< 0,70

≥ 80%

II o moderado

< 0,70

50% ≤ FEV1 < 80%

III o grave

< 0,70

30% ≤ FEV1 < 50%

IV o muy grave

< 0,70

< 30% o < 50% pero con PaO2 < 60 mmHg a aire ambiente, con o sin PaCO2 > 50 mmHg

aparece hipoxemia crónica tempranamente, debido a alteraciones de la ventilación/perfusión pulmonar. Por lo tanto, policitemia secundaria e hipertensión pulmonar con cor pulmonale son hallazgos frecuentes. La limitación funcional por disnea ocurre durante los episodios de exacerbación aguda de los síntomas, o en etapas muy avanzadas de la enfermedad. Por el contrario, la tos no es un síntoma característico en los casos que clínicamente se califican como de predominio de enfisema. En estos pacientes, la disnea es un síntoma que aparece más tempranamente en el curso de la enfermedad, a pesar de que la hipoxe-

mia crónica se establece hasta en los estadios finales. Independientemente de la predominancia de uno u otro cuadro clínico, la enfermedad es generalmente progresiva. Las implicaciones extrapulmonares incluyen trastornos nutricionales, que pueden llevar hasta la caquexia, y la pérdida de la masa muscular. Debido en parte a factores de riesgo comunes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se asocia con frecuencia aumentada a otras comorbilidades, tales como enfermedad coronaria, osteoporosis, infecciones respiratorias, depresión, diabetes, cáncer de pulmón, etc.

Abordaje terapéutico Detener la exposición al cigarrillo o a otros agentes nocivos puede mejorar la función pulmonar y retardar la progresión de la enfermedad. Por lo tanto, nunca es tarde para dejar de fumar y deben ofrecerse estrategias para controlar el tabaquismo lo más temprano posible. A pesar de que existen diversos recursos farmacológicos para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, con ninguno de ellos se ha demostrado que se pueda detener la pérdida progresiva de la función pulmonar. Por lo tanto, los objetivos actuales de la terapia se limitan a mejorar los síntomas, a prevenir las

Cuadro Nº 3 Principales broncodilatadores usados para el tratamiento de los pacientes con EPOC estable Fármaco

Vía de administración

Duración del efecto

Comentarios adicionales

Diabetes mellitus Fenoterol

Inhalada, oral

4-6 horas

Salbutamol

Inhalada, oral

4-6 horas

Formoterol

Inhalada

> 12 horas

Salmeterol

Inhalada

> 12 horas

Inhalada

6-8 horas

Inhalada

> 24 horas

Oral

Variable

Taquicardia, temblor, hipokalemia Fenoterol y salbutamol tienen un inicio de acción rápido

Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio Sequedad de la boca Tiotropio

Escasa absorción y mínimos efectos adversos sistémicos

Metilxantinas Teofilina

34 Medicina Vida y Salud / Junio 2008

Estrecho índice terapéutico Toxicidad dosis dependiente: arritmias cardiacas, convulsiones, molestias GI, insomnio, etc Interacciones medicamentosas Existen preparados de liberación lenta

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA exacerbaciones agudas, las hospitalizaciones y las complicaciones, y el uso de fármacos debe restringirse a aquellos individuos que tengan síntomas respiratorios y un FEV1 menor del 60% de lo esperado. Los broncodilatadores son agentes de primera línea en el tratamiento de los pacientes con EPOC estable (cuadro 3). Pueden administrarse continuamente o de acuerdo con los requerimientos. Todos los broncodilatadores mejoran los síntomas de la enfermedad; algunos de ellos, como los anticolinérgicos de acción prolongada, también reducen la frecuencia de las exacerbaciones. Las metilxantinas tienen el inconveniente de un mayor potencial de toxicidad. Por lo tanto, debido a razones de eficacia y de tolerabilidad, se prefieren los broncodilatadores inhalados de acción prolongada. Con frecuencia es necesario combinar dos o más tipos de broncodilatadores que tengan un mecanismo de acción distinto; algunos preparados inhalados contienen un anticolinérgico y un agonista betaadrenérgico. El papel de los glucocorticoides en el tratamiento de los pacientes con EPOC estable es mucho menos importante que en los pacientes con asma, porque no modifican el curso natural de la enfermedad. Sin embargo, su uso por la vía inhalada puede ser útil para reducir las exacerbaciones y mejorar la condición general en los casos con EPOC grave o muy grave y que tengan exacerbaciones frecuentes. La combinación por la vía inhalada de un glucocorticoide y de un beta-agonista es más eficaz que cada fármaco por separado. No se recomienda el uso prolongado de glucocorticoides por la vía oral. El esquema de tratamiento debe individualizarse de acuerdo con la severidad del proceso y la respuesta clínica; lo usual es que se requiera de tratamientos más complejos e intensos conforme la enfermedad progresa. Lo típico es que en los pacientes con EPOC leve se inicie el tratamiento sólo con broncodilatadores en caso necesario. Se agrega el uso regular de uno o más broncodilatadores de acción prolongada en los casos moderados, y de glucocorticoides inhalados en los casos graves con exacerbaciones frecuentes. Finalmente se agrega oxigenoterapia crónica en los casos muy graves con insuficiencia respiratoria. Se recomienda la aplicación de la vacuna antigripal en todos los pacientes con EPOC, independientemente de la gravedad. No se recomiendan los antitusivos ni el uso profiláctico de antibióticos. No existen suficientes evidencias que permitan hacer reco-

Se recomienda la aplicación de la vacuna antigripal en todos los pacientes con EPOC, independientemente de la gravedad. mendaciones sobre el uso de los mucolíticos, los mucocinéticos, los antioxidantes, los inmunorreguladores, los vasodilatadores, nedocromilo o de los fármacos antileucotrienos. Los programas de rehabilitación respiratoria mejoran la calidad de vida, entre otras cosas porque mejoran la capacidad de ejercicio y reducen las hospitalizaciones. Finalmente, la oxigenoterapia continua a largo plazo es la única estrategia que ha demostrado que mejora la sobrevida en los pacientes con EPOC muy grave e hipoxemia en reposo (PaO2 ≤ 55 mmHg). El objetivo es mantener una PaO2 ≥ 60 mmHg, y una saturación ≥ 90% en reposo.

Conclusión La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una causa importante de morbilidad y de mortalidad. Afecta principalmente a los individuos mayores de 50 años. Factores ambientales, especialmente el humo del tabaco, se conjugan con una predisposición genética para facilitar el desarrollo de la enfermedad. Diversas terapias farmacológicas son eficaces para mejorar los síntomas y prevenir las exacerbaciones, pero no para detener el curso progresivo de la enfermedad. La prevención es, indudablemente, el mejor tratamiento.

Bibliografía complementaria 1. Calverley PM, Boonsawat W, Czeke Z, et al. (2003). Maintenance therapy with budesonide and formoterol in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J, 22, 912-9. 2. Calverley PM, Walker P. (2003). Chronic obstructive pulmonary disease. Lancet, 362, 1053-61. 3. Calverley PMA, Anderson JA, Celli B, et al, for the TORCH investigators. (2007, Feb 22). Salmeterol and fluticasone propionate

and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med, 356, 775-89. 4. Celli BR, MacNee W, and committee members. (2004). Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J, 23, 932-46. 5. Cooper CB, Tashkin DP. (2005). Recent developments in inhaled therapy in stable chronic obstructive pulmonary disease. BMJ, 330, 640-4. 6. Lopez AD, Shibuya K, Rao C, et al. (2006). Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections. Eur Respir J, 27, 397-412. 7. Man SF, McAlister FA, Anthonisen NR, et al. (2003). Contemporary management of chronic obstructive pulmonary disease. Clinical applications. JAMA, 290, 2313-6. 8. National Institute for Clinical Excellence. (2004). Chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 59, 1-132. 9. Niewoehner DE, Rice K, Cote C, et al. (2005). Prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease with tiotropium, a once-daily inhaled anticholinergic bronchodilator: a randomized trial. Ann Intern Med, 143, 317-26. 10. Qaseem A, Snow V, Shekelle P. et al. (2007). Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med, 147, 633-8. 11. Sin DD, McAlister FA, Man SF, et al. (2003). Contemporary management of chronic obstructive pulmonary disease: scientific review. JAMA, 290, 2301-12. 12. Tashkin DP, Cooper CB. (2004). The role of long-acting bronchodilators in the management of stable COPD. Chest, 125, 249-59. 13. U.S. Preventive Services Task Force. (2008). Screening for chronic obstructive pulmonary disease using spirometry: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Int Med, 148, 529-34. 14. van Noord JA, Aumann JL, Janssens E, et al. (2006). Effects of tiotropium with and without formoterol on airflow obstruction and resting hyperinflation in patients with COPD. Chest, 129, 501-3. 15. Wilt TJ, Niewoehner D, MacDonald R, et al. (2007). Management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med, 147, 639-53. Medicina Vida y Salud / Junio 2008 35

Lo que debemos saber en radiología

Ultrasonido FAST Dr. Randall Bujan González Médico cirujano especialista en Imágenes Médicas Servicios Médicos Rohrmoser Centro Radiológico San Bosco

El USFAST no se realiza con el fin de determinar lesiones hepáticas, esplénicas, renales, mesentéricas, etc.,1,20 sino con el fin de buscar signos líquido libre, que es un signo indirecto de lesión intraabdominal.

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l ultrasonido FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) es el estudio inicial en pacientes con trauma cerrado o penetrante; se utiliza para buscar indicios de lesión intraabdominal, requiere poco tiempo para efectuarse, se puede realizar en la sala de shock y con equipos portátiles. La finalidad del ultrasonido FAST (USFAST) es responder a una pregunta: ¿existe líquido libre en cavidad?1. Una de las ventajas del ultrasonido es la velocidad con que se realiza el estudio; sin embargo, con el desarrollo de la tecnología de TAC, los estudios tomográficos se efectúan en forma muy rápida y con más información del estado intraabdominal, por lo que en un futuro pareciera que el TAC va a desplazar al “FAST” como estudio inicial en pacientes politraumatizados. La probabilidad de muerte en pacientes politraumatizados aumenta un 1% por cada 3 minutos que tarde en iniciar el tratamiento6, por lo que la velocidad con la que se realice el diagnóstico es importante. El ultrasonido tiene una pobre sensibilidad para la detección de lesiones en órganos sólidos, por lo que el USFAST no se realiza con el fin de determinar lesiones hepáticas, esplénicas, renales, mesentéricas, etc.,1,20 sino con el fin de buscar signos líquido libre, que es un signo indirecto de lesión intraabdominal. Debemos tomar en cuenta que este tipo de estudio normalmente se realiza en sala de shock, en pacientes que no atienden órdenes, con personal médico alrededor que lleva a cabo otras maniobras, en cuartos con

mucha luz, el paciente en algunas oportunidades viene con sangrado, apósitos, etc., factores que disminuyen aún más la sensibilidad del ultrasonido para la detección de lesiones en órganos intraabdominales. El estudio USFAST no debe tardar en realizarse más de 5 minutos, y se hace con el paciente en decúbito supino. Las zonas que se valoran por presencia de líquido son: espacio esplenorrenal, hepatorrenal, correderas paracólicas derecha e izquierda y cavidad pélvica. Algunas exploraciones agregan el saco pericárdico y pleuras.

Sitios de exploración del “FAST” La detección de líquido libre intraabdominal depende de la cantidad de líquido presente; la mínima cantidad que se detecta por ultrasonido es de aproximadamente 200 ml, la sensibilidad del US aumenta con volúmenes mayores. En el caso de las mujeres, 50 ml de líquido en el fondo de saco es considerado normal; más de 100 ml siempre es considerado patológico. Para la valoración sonográfica, son muy importantes la experiencia y el entrenamiento del que realiza el estudio. Debemos tomar en cuenta que el ultrasonido es un estudio operador dependiente, lo cual debe considerarse cuando el USFAST es realizado por cirujanos o emergenciólogos con escaso entrenamiento para realizar este tipo de procedimiento1,2. La literatura muestra sensibilidades variables

Lo que debemos saber en radiología

Para la valoración sonográfica, son muy importantes la experiencia y el entrenamiento del que realiza el estudio.

para el diagnóstico de líquido libre cuando el estudio es realizado por radiólogos y no radiólogos; lo que sí es constante es que la sensibilidad es mayor cuando el estudio es efectuado por personal del departamento de Radiología, tanto para el diagnóstico de líquido libre como para lesiones en las vísceras. Existen varias ponencias sobre cuántos estudios son suficientes para realizar USFAST en forma eficaz; algunos grupos reportan que con 10 investigaciones supervisadas, otros refieren que 25. El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina recomienda al menos 500 ultrasonidos supervisados, antes de efectuar USFAST independientemente. Helling TS menciona que la sensibilidad es igual tanto para radiólogos como para no radiólogos en la detección de líquido libre. El tema de “quién debe hacer el estudio” tiene muchas aristas y, en la literatura revisada, depende del origen de la publicación (Radiología, Cirugía, Emergencias) para que sugieran una u otra cosa. La recomendación en

este caso es que, dado que US es un estudio operador dependiente, en los sitios donde se cuente con un departamento de Radiología debería ser este, como parte del equipo de trauma, el encargado de realizar el FAST.

En conclusión, el US FAST: 1. Debe utilizarse como una “primera vista”. 2. Tiene una sensibilidad aceptable para detección de líquido libre. 3. Tiene una mala sensibilidad para detección de lesiones en órganos sólidos. 4. Es muy específico para la detección de líquido y lesiones de órganos sólidos. 5. En algunas oportunidades, se subestima la severidad de una lesión en un órgano sólido. 6. Es muy dependiente de la habilidad y experiencia del operador. 7. No siempre se puede realizar en la forma estándar.

La detección de líquido libre intraabdominal depende de la cantidad de líquido presente; más de 100 ml siempre es considerado patológico.

Recomendaciones para US FAST: • No pierda tiempo. • Busque líquido libre y derrame pericárdico. • Si hay tiempo, busque lesiones en órganos sólidos. • Si tiene experiencia, busque neumotórax (pacientes con riesgo). • Use el FAST para una valoración rápida, no para un diagnóstico definitivo. • Proceda a TAC tan rápido como pueda.

Referencias bibliográficas 1. Beck-Razi N et al. (2008). Focussed Assessment with sonography in trauma. Ultrasound Clin, 3 (1). 2. Corner, M et al. (2008). Current role of Emergency US in Patients with Major Trauma. Radiographics, (28). 3. Freitas, ML. (2006). The status of ultrasonography training and use in general surgery residency programs. J AM Coll Surg, 202 (3). 4. Fiechtl, JF. (2006). The FAST scan: beyond free fluid. Ann Emerg Med, 47 (3). 5. Helling, TS. (2007). The utility of focused abdominal ultrasound in blunt abdominal trauma: a reappraisal. AM J Surg., 194 (6). 6. Clarke JR et al. (2002). Time to laparothomy for intra-abdominal bleeding from trauma does affect survival for delayed up to 90 minutes. J Trauma, 52, 4290-425. Medicina Vida y Salud / Junio 2008 37

Apuntes sobre calidad

Son invisibles o no existen Dr. Fernando Nassar Guier

Médico cirujano especialista en Medicina Física y Rehabilitación Máster en Gerencia para la calidad E-mail: fnassarg@gmail.com

l fundamento de la calidad de todo acto y cuidado médico o tratamiento es la preocupación por el bienestar del paciente; su medida, por lo tanto, es el indicador más básico de la calidad de cualquier proceso de atención médica. De este modo, la evaluación de la calidad es un problema inverso”1 del tipo “resultado → proceso” y, como tal, sus soluciones pueden ser varias.

Figura 1.

Resultados en la persona según el concepto biologista de la salud.

VIVA

Muerta

Enferma

Sana

Mejor

38 Medicina Vida y Salud / Junio 2008

Igual

Peor

Mario Bunge. (2004). Emergencia y convergencia. Novedad cualitativa y unidad del conocimiento. Barcelona: Gedisa. pp.256-59.

Para empezar, ¿qué es el “bienestar”? La Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF) lo define como “… el universo de dominios de la vida humana (…) que componen lo que se considera como tener una buena vida”2. Tales dominios han sido agrupados en diferentes categorías. Una de ellas, “dominios de salud”, incluye aquellos reconocidos como de responsabilidad prioritaria del sistema de salud y, por lo tanto, dependiendo del significado que demos al término “salud”, el alcance de aquellos será mayor o menor. Por ejemplo, si la definimos como “la ausencia de enfermedad”, es posible que desde esa perspectiva los resultados solo se dieran en el espectro de la figura 1. Ahora bien, los servicios a los que daría lugar ese concepto de la salud seguramente se enfocarían a evitar que la persona enfermara o, si llegara a enfermar, a tratarla. Prevención y recuperación serían entonces sus pilares. Consecuentemente, cualquier otro proceso de la atención no sería pertinente. ¿Qué significa esto? Pues que ni los servicios de rehabilitación ni los cuidados paliativos tienen lugar en ese modelo. 2

Organización Mundial de la Salud. (2001). Clasificación Internacional de la Salud, la Discapacidad y el Funcionamiento. Madrid: INSERSO. p.230.

Apuntes sobre calidad

El fundamento de la calidad de todo acto y cuidado médico o tratamiento es la preocupación por el bienestar del paciente.

Los primeros, porque la discapacidad no existe como resultado; los otros, porque la muerte es un “mal resultado”: para efectos prácticos, ambos son invisibles. Pero, si este fuera el caso, ¿cuál es el problema? Pensándolo un poco más, si usted se hizo esa pregunta, estimable lector o lectora, usted es problema. Me explico. Al definir la calidad como el “grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos”3, e interpretar que tales requisitos son dados por los diferentes interesados, su contenido es relativo a estos: la calidad es siempre “calidad para alguien”. Los requisitos, además, no solo están subordinados a la condición de salud del paciente o los conocimientos y destrezas del médico, sino también al contexto de la relación entre ambos y del que cada uno procede, es decir, a la organización –hospital, clínica, área de salud o centro- que los circunscribe, y a la sociedad. Siendo así, ¿qué necesita o espera la sociedad costarricense de la atención? ¿Cuál debería ser el alcance de nuestros servicios de salud? ¿Qué entendemos los ticos y ticas por “calidad”? El asunto es

un problema complejo, entre otras cosas porque “…las personas involucradas ven las cosas de manera diferente”4. Si me lo permite, colega, pongo mi formación en calidad como lente. Veamos. Soy médico y, como tal, no puedo negar el derecho de toda persona a morir dignamente. Por esa razón, la negativa a brindar cuidados paliativos la considero una señal de “baja calidad”. Pero también soy fisiatra y, como tal, no puedo negar el derecho de toda persona a vivir dignamente. Por eso, también la negativa a brindar servicios de rehabilitación la considero señal de “baja calidad”. Finalmente, como persona que soy, si llegara a estar en tal condición que necesitara uno u otro, o ambos, su negativa la consideraría, con toda certeza, inmoral… como lo hacen las personas que hoy los necesitan y nuestro sistema de salud se los niega por cualquier razón. Por supuesto que no es por nada que se le pueda atribuir, sino porque, como es de suponer, todas esas personas son invisibles o no existen. ¿Se ha dado cuenta de ello, colega?

Instituto de Normas Técnicas de Costa Rica. (2001). INTE-ISO 9000. Sistemas de gestión de la calidad. Conceptos y vocabulario. San José: INTECO. p.18.

Adam Kahane. (2005). Cómo resolver problemas complejos. Una manera abierta de hablar, escuchar y crear nuevas realidades. Bogotá: Norma. pp. xvi y 35-37.

Medicina Vida y Salud / Junio 2008 39

Temas del LXIX Congreso Médico Nacional-2007

Centro de Cáncer Gástrico Dr. Horacio Solano

Médico especialista en Cirugía General Director Centro de Cáncer Gástrico

La labor de detección temprana del cáncer se da inclusive cuando el paciente no tiene el mínimo síntoma del mal y ni siquiera piensa en acudir al centro de salud para una revisión.

n el año de 1995 inició en nuestro país un proyecto proveniente de Japón, el cual hoy en día permite prevenir y darles tratamiento a miles de costarricenses que sufren la enfermedad del cáncer gástrico. Se trata del Centro de Cáncer Gástrico, ubicado en Cartago, provincia que registra mayor cantidad de personas con este mal en el país. Aunque en Costa Rica sólo el 15% de la población con esa enfermedad se detecta tempranamente, este centro de salud consigue descubrir el 60% de los casos que se encuentran bajo el sistema de detección temprana, concediéndole al paciente un amplio margen de probabilidades de curarse. La labor de detección temprana del cáncer se da inclusive cuando el paciente no tiene el mínimo síntoma del mal y ni siquiera piensa en acudir al centro de salud para una revisión.

Inicio del Proyecto Esta idea nació por ser Costa Rica uno de los países con más mortalidad por cáncer gástrico en el mundo, entonces muchos colegas estuvieron en Japón previamente al año 1995, entrenándose en algunas técnicas de tratamiento. Lo más importante es que, en Costa Rica, la escuela japonesa para el diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico siempre ha sido de primordial importancia. En aquel entonces, intervinieron personas como Reynaldo Gil, la doctora Rafaela Sierra, 40 Medicina Vida y Salud / Junio 2008

el Dr. Francisco Mirambell, el Dr. Édgar Izquierdo Sandí, y muchos otros, quienes comenzaron a ver la necesidad de instalar en el país un programa de detección temprana similar a lo que se hace en Japón. Esa idea se trabajó en los años 1994-1995, pues Japón, a nivel mundial, es uno de los países que más cáncer gástrico presenta, pero a la vez, es de los que menos muertes tienen por esa causa porque lo detectan tempranamente; en otras palabras, es susceptible de curación. Por esas condiciones se logró el convenio y asumí la dirección ejecutiva de ese proyecto, el cual arrancó el 20 de marzo de 1996. Cuando comenzamos, previamente a todos los estudios y a toda la logística, se decidieron las poblaciones que iban a participar. Se escogió el lugar geográfico y los grupos de entre cincuenta a setenta años de edad, por ser el rango donde mayor está concentrado el problema de cáncer gástrico. Gracias a la cooperación japonesa y la Agencia de Cooperación JAICA (Japan International Cooperation Agency) se nos donaron dos microbuses, las cuales nos permitían –y nos siguen permitiendo- traer personas a las que nosotros les vamos hacer detección temprana. Nuestro protocolo sigue invitando a la población con o sin síntomas de áreas de mayor riesgo, se trae al centro gástrico y ahí lo primero que hacemos es una serie gastrorrenal con doble de medio contraste, o sea, una radiografía.

Temas del LXIX Congreso Médico Nacional-2007

En el Centro de Cáncer Gástrico, con el sistema de detección, se encuentra el 60% de los casos tempranamente, mientras que en el resto del país solamente el 15%.

JAICA nos dio dinero para los equipos, además, nos asesoraron en los campos requeridos durante ese tiempo. De igual forma, el personal que se nombró a través de la CCSS para trabajar en este centro fue entrenado a Japón, de esta forma aprendimos sus estándares y protocolos. Por el lado de Costa Rica, la CCSS puso lógicamente el hospital base, las instalaciones físicas, todo el recurso humano que se requería, la logística de infraestructura propiamente y la parte de logística y materiales que se requirieran. La CCSS invirtió durante estos cinco años un aproximado de uno punto siete millones de dólares. También intervino la Universidad de Costa Rica, por lo que era un convenio tripartito. La Universidad de Costa Rica, a través del INISA, principalmente lo que le dio al proyecto fue el carácter científico, brindando los lineamientos necesarios para hacer un programa piloto que pudiera ser evaluado posteriormente a que terminara y ver su validación, junto a la posibilidad de generalizarlo y continuarlo generalmente en el tiempo. A través del INISA recibimos asistencia en la aparte de atención científica, en la parte de programación y cómputo, principalmente la base de datos que necesitábamos para trabajar; también, toda la logística para decidir en cuáles poblaciones debíamos laborar durante esos cinco años.

Selección de las personas La selección de las personas era totalmente al azar, no había discriminación. Inicialmente, como la relación de cáncer gástrico en Costa Rica y todo el mundo es que es dos veces más frecuente en el hombre que en la mujer, las poblaciones se tomaban con el 100%. Por ejemplo, de la zona de San Marcos de Tarrazú se tomó el 100% de los hombres de 50 a 74 años y el 50% de las mujeres. Eso se mantuvo durante el protocolo inicial. Posteriormente, nosotros varíamos eso y abrimos a toda la población. De esa población, se traen las personas y se les toma rayos X, así detectamos si es normal, si tiene una lesión o sospecha de cáncer. Los que salen con una lesión o sospecha de lesión, los volvemos a recetar y les hacemos una gastroscopía, la cual no sólo nos ayuda a confirmar la lección sino también a la toma de biopsias. De esa gastroscopía, cuando salen lesiones que no son cáncer, algunos casos los manejamos y pasan a tratamiento, otros se refieren a Gastroenterología, Medicina General, etc., pero cuando sale cáncer, el manejo es estrictamente por medio del Centro de Cáncer Gástrico. Las lesiones más frecuentes son la gastritis, después úlceras: tanto gástrica como duodenal, tumores benignos, displasia, y gastritis crónica. Nosotros revisamos esófago, estómago y duodeno. En esófago encontramos múl-

tiples enfermedades como la hernia diatal y tumores esofágicos. Desde un principio, coordinamos con el Hospital Calderón Guardia, con el servicio de Cirugía de Tórax, específicamente con el Dr. José Mainieri, para que todas las lesiones de esófago que sean quirúrgicas las manejaran ellos, principalmente el cáncer de esófago que no es frecuente. Así teníamos la posibilidad de que el centro tuviera mayor volumen y mayor capacidad, dado que no son muy usuales estas lesiones. Nosotros manejamos quirúrgicamente todo lo que es esófago bajo, estómago y duodeno, principalmente cuando encontramos algo. En el estómago también hallamos tumores benignos y malignos, pólipos, y tumores carcinoides. También detectamos linfoma gástrico, cáncer gástrico… Lo más importante es que con este sistema hemos logrado –y se sigue logrando- un alto porcentaje de diagnóstico temprano de cáncer gástrico.

Detección de casos tempranos del Centro de Cáncer Gástrico En estos momentos en el país, el diagnóstico temprano de cáncer gástrico anda por aproximadamente un 15%, el 85% es cáncer avanzado. Nosotros, en el Centro, con el sistema de detección encontramos el 60% Medicina Vida y Salud / Junio 2008 41

Temas del LXIX Congreso Médico Nacional-2007 de los casos de cáncer tempranamente. Con un adecuado tratamiento podemos tener un pronóstico de curación del 90%. Sentimos que se han logrado tener excelentes resultados comparativamente incluso con el resto de Latinoamérica. La Universidad de Costa Rica y el Centro Nacional de Poblaciones demostraron que logramos la mejor sobrevida del país por el tipo de tratamiento, inclusive el avanzado. El doctor Luis Rossero, miembro del Centro Nacional de Poblaciones, está próximo a publicar un trabajo a nivel internacional en el cual mostrará la baja en la mortalidad del país por cáncer gástrico.

Funciones del Centro El Centro tiene tres funciones. La primera es ser un centro de detección temprana para esas poblaciones de alto riesgo. La segunda es que estamos integrados al hospital y entonces atendemos toda la patología de cáncer gástrico que llega al hospital, que es una población de cuatrocientos mil habitantes. La tercera es que somos un centro de docencia, tanto nacional como internacional. Por nuestro centro han pasado múltiples médicos, enfermeras, técnicos de rayos X, técnicos de endoscopía, gastroenterólogos, cirujanos, etc., tanto nacionales como extranjeros que vinieron a aprender con nosotros lo que aprendimos en su oportunidad. Esa es la semilla que hemos ido sembrando, y vuelvo a hacer énfasis en doce años de presentar un simposio de cáncer gástrico, que es el foro que consideramos es muy amplio para dar a conocer lo que estamos logrando pero, principalmente, nuestras técnicas.

Alcance en la población No abarcamos a toda la población porque aunque invitamos y ofrecemos traer a la población en vehículos, tenemos un 80% de asistencia de la gente. Siempre hay un 15% - 20% que no viene por diferentes razones. Ahora estamos trabajando la zona de Turrialba, pero ya hemos trabajado Cartago centro y los alrededores. Lo ideal sería regresar al mismo lugar cada año, pero es imposible hacerlo. Dentro de lo menos ideal sería cada dos años, pero también nos hemos dado cuenta de que si lo hacemos de esta manera en una misma población, se nos reduce ese grupo a unos pocos, 42 Medicina Vida y Salud / Junio 2008

Imágenes de gastroscopía: http://www.joerg-piper. com/Video-Endoscopy

pues nuestra capacidad operativa es de más o menos desde doce mil a trece mil personas por año; eso es lo que hacemos con detección. A los dos años hay que repetir, entonces sería una población cautiva entre trece y veintiséis mil personas nada más, siendo una población mucho más grande en Cartago. Luego de que se fueron los japoneses, fue una decisión de hacer un barrido general.

Diferencias entre sistemas En el Centro de Cáncer Gástrico manejamos una población a la cual buscamos y detectamos. Este grupo nos produce muchísima satisfacción pues encontramos mucho cáncer temprano escondido. También manejamos el resto de la población de Cartago, que nos llega a través del hospital ya con el diagnóstico de cáncer gástrico. Al comparar entre un programa y otro nos damos cuenta de que la mayoría de los casos de cáncer gástrico avanzados son los que llegan bajo el sistema tradicional que tenemos actualmente. En el programa tradicional, desgraciadamente la gente consulta al médico cuando ya tiene síntomas como dolor, vómito y sangrado, los cuales podrían ser sinónimos de un cáncer ya avanzado. Esto se da por la poca disponibilidad que hay para que la gente se haga los exámenes con cierta premura. En otros sectores del país siguen con tratamientos tradicionales, excepto en algunos lugares como el Hospital Calderón Guardia, donde tenemos lo que llamamos metástasis o gente que ha estado y se forma con nosotros, pero después regresan a los hospitales y comienzan a laborar bajo los mismos sistemas. Por ejemplo, en el Calderón Guardia, el doctor Walter Vega Gómez, que estuvo con nosotros durante cuatro años, ha estado trabajando para lograr implementar poco a poco algo parecido a lo que nosotros hacemos. De igual manera,

en el hospital de Nicoya ya han rotado los cirujanos. La diferencia entre tratamientos es que nosotros iniciamos con cirugías radicales, no sólo en la radicalidad en el estómago sino también disección ganglionar. Sabemos con mucha certeza cuál es el avance del tumor antes de llevarlo a sala de operaciones para poder aplicar una cirugía adecuada al paciente en las condiciones apropiadas. Tenemos cirugías muy pequeñas y también grandes en las cuales quitamos esófago, estómago, colon, bazo, y parte del páncreas. Esta práctica se realiza a nivel nacional, pero sin seguir el mismo estándar, lo que a veces lleva a complicaciones mayores.

Difusión de logros Desde el principio de este proyecto, dijimos que como en Costa Rica el cáncer gástrico es un problema serio es un problema de salud pública, pues no era lógico que solamente un centro y unos pocos profesionales técnicos y gente de salud conocieran de los sistemas de detección del diagnóstico temprano y del tratamiento. Entonces decidimos que nosotros teníamos que convertirnos en difusores de este conocimiento. Por ello participamos en múltiples actividades, como en hospitales, pero principalmente desde el año 1996 hasta el año 2007 hemos realizado en el Congreso Médico Nacional un simposio de cáncer gástrico, en el cual buscamos seguir dando a conocer nuevas técnicas y nuestros resultados, pero principalmente queremos estimular a los médicos a pensar en el problema del cáncer gástrico diariamente y que tenemos que ir mejorando nuestras técnicas diagnósticas y de trabajo, mientras buscamos estandarizar también las técnicas de diagnóstico como de tratamiento. Si comparamos los centros hospitalarios en cuanto a su forma y manejo del cáncer gástrico, usualmente hay diferencias importantes tanto en las técnicas como, principalmente, en las de tratamiento, lo que va a dar al traste con el resultado final del paciente. Estamos convencidos, y por eso lo hacemos, de que las técnicas que usamos son las más adecuadas a nivel nacional. Entonces, las normas y tratamiento de cáncer que caracterizan nuestro trabajo son lo que consideramos que hay que hacer, no por nosotros sino por la escuela japonesa, ya que tenemos resultados muy buenos.

De Cara al LXX Congreso Médico Nacional 2008

Invitación a todo el Cuerpo Médico Nacional

LXX CONGRESO MÉDICO NACIONAL

“Enfermedades metabólicas, cardiovasculares, cáncer y trauma Flagelos de la Sociedad Costarricense” Fecha del Congreso: Sede:

Del 17 al 21 de noviembre, 2008 (Acuerdo Nº SJG.0074.01.08) Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED) (Acuerdo Nº SJG.0160.02.08) Coordinadora Comité Científico: Dra. Daisy Corrales Díaz Secretario General: Dr. Jaime Cortés Ojeda (Acuerdo Nº SJG.0132.01.08) Secretario Administrativo: Dr. Pablo Guzmán Stein (Acuerdo Nº SJG.0160.02.08) Cuotas de Inscripción: (Acuerdo Nº SJG.0568.05.08) $150 hasta el 30 de setiembre de 2008 Para mayor información, comunicarse al tel.: $175 del 1º al 20 de octubre de 2008 2232-3433, ext. 131 ó 137, fax 2231-2084, $200 a partir del 21de octubre de 2008 o a las direcciones de correo electrónico: $100 Estudiantes de Medicina congresomedico@medicos.cr, ccientifico@medicos.cr $50 Médicos jubilados www.medicos.sa.cr $200 Médicos extranjeros Cuenta Banco Nacional: 100-01-000-038333-1 (Incluye la totalidad de actividades científicas y sociales)

Dinámica de trabajo del LXX Congreso Médico Nacional

or un acuerdo unánime de la Junta de Gobierno, fue aprobada la propuesta de la Secretaría del Congreso LXX Médico Nacional 2008 y del Comité Científico para que se enfatice en el grupo de patologías que más afectan la morbimortalidad de la población de nuestro país: “ENFERMEDADES METABÓLICAS, CARDIOVASCULARES, CÁNCER Y TRAUMA, FLAGELOS DE LA SOCIEDAD COSTARRICENSE”. El Comité Científico está trabajando arduamente en el abordaje metodológico que debe darse a este Congreso ante los retos del avance tecnológico y científico en el campo de la educación médica continua, a través de diferentes actividades que se desarrollarán como charlas magistrales con un mayor dinamismo e interacción de los participantes, resolución de casos, aclaración de dudas con diversidad de enfoques,

sesiones plenarias, talleres y aprendizaje basado en problemas clínicos y evidencia científica. Es interés de este Comité Científico y de la Secretaría General del Congreso brindar a los médicos del primer nivel de atención, herramientas teóricas y prácticas para diagnóstico, tratamiento y manejo de las patologías relacionadas con el lema de este evento, para fortalecer la capacidad resolutiva ante las causas de consulta de nuestros pacientes, labor que está siendo apoyada por el valioso aporte de las asociaciones médicas especializadas.

El apoyo logístico del Congreso Médico Nacional está a cargo del Dr. Óscar Ricardo Fallas, Gerente Médico Administrativo del Congreso, y del Dr. Pablo Guzmán, Secretario Administrativo, quienes han conformado las comisiones operativas para el éxito del evento. Como valor agregado, dentro de la dinámica de la organización se promueve la participación de empresas patrocinadoras coadyuvantes con el esfuerzo que realiza la Administración del Colegio de Médicos, el aporte intelectual de los conferencistas, la inscripción de los asistentes y otros actores de las diversas áreas del quehacer médico. Se invita al gremio médico nacional a que participe activamente en las actividades programadas en este Congreso, por realizarse en la sede de la Universidad de Ciencias Médicas, en Sabana Sur, del 17 al 21 de noviembre de 2008. Medicina Vida y Salud / Junio 2008 43

De Cara al LXX Congreso Médico Nacional 2008

Reglamento para la presentación de Trabajos Libres 1. Los “Lineamientos de evaluación de los Trabajos Libres” en que se basa el Comité Calificador de Trabajos Libres estarán disponibles en la página web del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica y en la oficina del Comité Científico. 2. Los trabajos deben ser inéditos. 3. Los trabajos serán remitidos al Comité Científico del evento vía electrónica a la dirección ccientifico@medicos.sa.cr o mediante entrega personal. 4. Fecha límite de inscripción de los Trabajos Libres será el 14 de agosto de 2008. Sin excepciones. 5. El formato de presentación del resumen del Trabajo Libre debe acogerse a la fórmula del Anexo 1: A. Tener en cuenta que el resumen no debe exceder el espacio de la hoja propuesta, que deberá ser escrito con un procesador de texto compatible con Word (Windows Me/2000/XP) con letra Arial no menor de 10, sin exceder las 250 palabras.

44 Medicina Vida y Salud / Junio 2008

B. Debe incluir: título, objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones. C. Los nombres de los autores no debe aparecer en el resumen; en una segunda hoja se debe nombrar el título, los autores, lugar de trabajo, teléfonos, fax, correo electrónico. Al menos uno de los autores deberá estar inscrito en el Congreso para la fecha de límite de entrega. D. Se debe presentar un original, dos copias y la versión digital. 6. Formato de presentación de carteles: medidas: 90cm de largo x 60cm de ancho. El encabezado será de 15 x 20 cm de ancho que corresponde al título, autores, nombre de la Unidad, Centro o laboratorio y localidad donde se realizó el trabajo. Pueden usarse textos descriptivos, recuadros, gráficas, figuras o ilustraciones. El cartel es opcional; no se penalizará la no presentación del cartel en el momento de la evaluación del trabajo si se escoge la opción 9. 7. Formato presentación videos: A. Los trabajos deben inscribirse de acuerdo con fórmula del Anexo. B. El resumen no debe exceder el espacio de la hoja propuesta, deberá ser escrito con un procesador de texto compatible con Word (Windows Me/2000/ XP)

con letra Arial no menor de 10, sin exceder las 250 palabras. C. El formato de la presentación debe ser en DVD. D. Debe presentarse ante el Comité Científico el consentimiento informado de los pacientes por escrito, si el video incluye la filmación de uno o más pacientes. E. El video deberá tener un período máximo de 15 minutos de presentación ante el Comité Calificador; debe ser explicativo tanto en imagen como en audio. 8. El Comité Científico comunicará al autor o los autores la aceptación de su trabajo, fecha, hora y lugar de presentación. 9. La presentación de cada trabajo durante el Congreso se hará en formato de Power Point; la exposición debe hacerse en 20 minutos; se concederán 5 minutos para que el Jurado Calificador realice preguntas. 10. La evaluación de los Trabajos será efectuada por el Comité Calificador nombrado por el Comité Científico del Congreso; la calificación se hará de acuerdo a los “Lineamientos para la evaluación de Trabajos Libres”, Anexo 3. El fallo del Comité Calificador de los Trabajos Libres será inapelable. 11. El Comité Calificador de los Trabajos Libres elegirá los 3 mejores trabajos expuestos durante el Congreso que serán dados a conocer en la Ceremonia de Clausura del Congreso.

De Cara al LXX Congreso Médico Nacional 2008

Aprendizaje basado en problemas clínicos en el Congreso Médico LXX Lic. Norman Montes Reyes Periodista

l Comité Científico del Colegio de Médicos y Cirujanos desea que el LXX Congreso Médico Nacional mejore el nivel científico de los congresos anteriores, implementando nuevas metologías y estrategias de enseñanza, con el propósito de que el congresista incorpore de manera más efectiva el conocimiento adquirido, traduciéndose esto en un beneficio para la sociedad costarricense. Según el Dr. Leonardo Orozco, ginecólogo del Hospital de las Mujeres, miembro del Comité Científico del Colegio y uno de los gestores del Congreso, para este año se buscará obtener el máximo provecho de las charlas dándoles un enfoque de aprendizaje basado en problemas clínicos, analizando la información expuesta, realizando actividades interactivas entre exponentes y participantes. El Dr. Orozco habló de estas y otras ideas que el Comité Científico plantea para ofrecer un mejor congreso el presente año. ¿Están definidos los expositores para el Congreso? Aún estamos en conversaciones con las diferentes asociaciones y posibles expositores facilitados a través de ellas. Cuando se formalice cada conferencista, se le hará llegar la recomendación de tratar de enfocar sus disertaciones hacia un aprendizaje basado en problemas clínicos. Necesitamos de la mejor evidencia disponible en cada tema y de buscar la manera más efectiva de pasar el conocimiento de cada expositor hacia sus oyentes. No pretendemos un cambio radical, entendemos que como parte de un proceso el cambio conlleva tiempo, pero hay que empezar, para ver las mejoras paulatinamente. ¿Cuáles son los temas principales que se expondrán en el Congreso? El tema principal del Congreso es acerca de los principales flagelos que afectan a la sociedad

costarricense, como los tumores, traumatismos, enfermedades cardiovasculares y metabólicas. De los tumores y en el campo ginecológico se derivan el cáncer de mama y de cérvix, en especial el primero, que tiene la mayor incidencia en nuestra población femenina. Las estadísticas del 2003 mostraban al cáncer de mama como primera causa de mortalidad por tumores, y al cáncer de cérvix en cuarto puesto. Ciertos sectores de la sociedad costarricense están bien informados acerca del riesgo de cáncer de mama y cérvix. Las pacientes están al tanto de su papanicolau y de la importancia del autoexamen de mama, pero hay otras, por ejemplo, que aún no se realizan un papanicolau porque les da vergüenza, y es ahí donde hay que implementar mejores estrategias de información y orientación tomando en cuenta los valores, expectativas y opinión de cada mujer en su rol como paciente, y digo paciente porque ya hay que dejarse de términos banales como de “usuarias de los servicios de salud”. Al fin y al cabo, si le preguntamos a cada mujer que asiste a recibir un servicio de salud, como desea que se le llame, paciente o usuaria, lo menos que le preocupa es su calificativo, lo que desean es una atención de calidad como se ha logrado ya en muchos EBAIS, clínicas y hospitales. Hay que enfocarse en las cosas importantes. En el Congreso le daremos a cada tema no solo un enfoque preventivo, sino también de un abordaje práctico en sus manejos. ¿Por qué el interés de utilizar casos clínicos en las charlas? Se ha demostrado a través de la evidencia que el médico que llega a una charla no modifica en nada su conducta clínica cuando se va. Si lo hace, es por un corto tiempo y después vuelve a lo mismo. Por el contrario, el aprendizaje basado en problemas clínicos es superior. A un médico no se le va a olvidar nunca lo que se discuta en un problema clínico, delante de una paciente.

Dr. Leonardo Orozco, ginecólogo del Hospital de las Mujeres, miembro del Comité Científico del Colegio.

Con el problema clínico se pueden analizar todas las características del caso, factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. El aprendizaje basado en problemas y la medicina basada en la evidencia van de la mano y así están funcionando varias universidades. Un estudiante de Medicina que se forme bajo este modelo, tiende a discutir los casos y tiene autoridad para tomar las mejores decisiones. A eso queremos llegar en el Congreso. Buscamos que se dé una charla rápida y posteriormente se vea un caso clínico enfocado en un problema y que promueva una participación interactiva. Quizás no todos los paneles sean así pues estamos en un proceso, pero hay que empezarlo. Podemos mejorar el sistema de salud costarricense, el cual es excelente comparado con otros países. Todo esto lleva esfuerzo, disciplina y tiempo. Cada médico invirtió siete años de su vida o más para ser médico. Si queremos mejorar, debemos marcar un punto de inicio. La moneda que nos da la vida es el tiempo y debemos invertirlo. Medicina Vida y Salud / Junio 2008 45