FIGURA 1. PAIN ASSESSMENT IN ADVANCED DEMENTIA SCALE (PAINAD) (A) E NUMERICAL RATING SCALE (NRS) (B) 0
1
2
RESPIRO (Indipendente dalla vocalizzazione)
Normale
Respiro a tratti alterato. Brevi periodi di iperventilazione
Respiro alterato. Iperventilazione. Cheyne-Stokes
VOCALIZZAZIONE
Nessuna
Occasionali lamenti. Saltuarie espressioni negative
Ripetuti richiami. Lamenti. Pianto
Sorridente o inespressiva
Triste, ansiosa, contratta
Smorfie
Rilassato
Teso. Movimenti nervosi. Irrequietezza
Rigidità. Agitazione. Ginocchia piegate. Movimento afinalistico, a scatti
Non necessita di consolazione
Distratto o rassicurato da voce o tocco
Inconsolabile; non si distrae né si rassicura
ESPRESSIONE FACCIALE LINGUAGGIO DEL CORPO
CONSOLABILITÀ Fonte: Warden et al., 2003
Punteggi: il punteggio totale varia da 0 a 10 punti. Una possibile interpretazione dei punteggi è 1-3 =dolore lieve; 4-6 =dolore moderato; 7-10 =dolore forte. Questi intervalli sono basati su una scala standard 0-10 di dolore, ma non sono state dimostrate in letteratura per questo strumento
NRS 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nessun dolore
prattutto oppiacei (6). I dati in letteratura segnalano che il 4070 per cento degli anziani con dolore cronico a domicilio, e il 25 per cento con neoplasia non riceve una cura antalgica. In Italia, il 36 per cento dei pazienti anziani con dolore cronico a domicilio ricorre ai medicinali solo al bisogno o, addirittura aspetta che il male passi da solo. La terapia è prescritta per lo più dal Medico di Medicina Generale (MMG) che si basa, in due casi su tre, sul racconto del paziente, senza l’utilizzo di scale di valutazione; inoltre un medico su cinque tende a minimizzare il problema dolore o consiglia di “sopportarlo”. I medici di famiglia sono 7 volte su 10 i primi prescrittori di FANS. Il 75 per cento dei pazienti rivela di assumere FANS a scopo antalgico da oltre 1 anno e quasi la metà degli anziani è costretta ad assumere anche gastroprotettori (4). Il farmaco più utilizzato contro il dolore in strutture assistenziali per anziani è il paracetamolo, seguito da FANS, COX2 e dagli oppioidi deboli (7); la terapia è somministrata quasi sempre “al bisogno”. In uno studio italiano condotto in un reparto geriatrico il 67,3 per cento dei pazienti presentava dolore moderato/severo, di
10 Il dolore più forte immaginabile
cui solo il 49 per cento riceveva terapia analgesica adeguata all’intensità del dolore (8). Lo stesso studio evidenzia che i pazienti con dolore lieve-moderato nel 91 per cento dei casi erano trattati con FANS e solo nel 9 per cento con oppioidi deboli; mentre il dolore moderato o severo era curato rispettivamente con FANS nel 69 e 27 per cento, con oppiacei deboli nel 17 e 36 per cento e solo nel 4 e 36 per cento con oppioidi forti. La gestione terapeutica del dolore cronico negli anziani, oltre alle criticità farmacologiche generali dovute proprio all’età (riduzione dell’indice terapeutico, aumentato rischio di effetti collaterali, ridotta prevedibilità degli effetti clinici), presenta due problematiche specifiche: eccessivo ricorso ai FANS e sottoutilizzo di oppioidi (9). L’eccessivo ricorso ai FANS, di cui l’Italia è tra i maggiori utilizzatori in Europa, provoca il 23 per cento dei ricoveri ospedalieri per eventi avversi da farmaci nella popolazione anziana e l’11 per cento in quella generale. Agli oppiacei si ricorre soltanto nel 6 per cento dei casi, ma si tratta per la totalità di oppioidi deboli, assunti da soli o in associazione a paracetamolo. la NEUROLOGIA italiana
NUMERO 2 · 2016
13