Tabella 2. REGIMI TERAPEUTICI RACCOMANDATI IN ITALIA COME TERAPIA DI PRIMA E SECONDA LINEA Regime terapeutico
Durata
Farmaci e dosi
TERAPIA DI PRIMA LINEA 14 giorni
- IPP dose standard x2/die - Claritromicina 500 mg x2/die - Amoxicillina 1.000 mg x2/die - Metronidazolo/tinidazolo 500 mg x2/die
10 giorni
-IPP dose standard x2/die
Primi 5 giorni
- Amoxicillina 1.000 mg x2/die - IPP dose standard x2/die
Nei 5 giorni successivi
- Claritromicina 500 mg x2/die - Metronidazolo/tinidazolo 500 mg x2/die
10 giorni
- IPP dose standard x2/die - Claritromicina 500 mg x2/die - Amoxicillina 1.000 mg x2/die - Metronidazolo/tinidazolo 500 mg x2/die
10 giorni
- IPP dose standard x2/die - Levofloxacina 500 mg/die o 250 mg x2/die - Amoxicillina 1.000 mg x2/die
7-14 giorni
- IPP dose standard x2/die - Sali di bismuto x4/die - Tetracicline 500 mg x3/die - Metronidazolo/tinidazolo 500 mg x 3/die
Triplice terapia contenente claritromicina
Terapia sequenziale
Terapia concomitante (quadruplice terapia senza bismuto) TERAPIA DI SECONDA LINEA Triplice terapia contenente levofloxacina
Quadruplice terapia contenente bismuto Note: IPP, inibitore di pompa protonica
vrebbe essere basata sulla prevalenza locale dei ceppi di H. pylori resistenti alla claritromicina, e una soglia del 15-20 per cento è stata indicata per definire i Paesi con bassa o alta resistenza alla claritomicina. Le Linee guida europee raccomandano di usare una triplice terapia standard con claritromicina di 10-14 giorni nelle aree a bassa resistenza alla claritromicina e una quadruplice terapia contenente bismuto (IPP + bismuto + tetraciclina + metronidazolo) o, in alternativa, una terapia sequenziale o concomitante nelle aree ad alta resistenza alla claritromicina (1). Sfortunatamente, in Italia manca un monitoraggio nazionale della resistenza dell’H. pylori alla claritromicina. Alcuni studi hanno riportato percentuali di resistenza alla claritromicina variabili dal 10 al 35
per cento nelle diverse regioni italiane (33,34). Pertanto, un regime di prima linea in Italia non può essere scelto sulla base delle percentuali di resistenza alla claritromicina. La triplice terapia standard con claritromicina di 14 giorni così come la terapia sequenziale e la terapia concomitante di 10 giorni possono essere tutte considerate efficaci regimi di prima linea in Italia (Tabella 2). I dati più recenti sconsiglierebbero l’uso di una triplice terapia standard di 10 giorni per la sua minore efficacia (27,31). La terapia sequenziale è meno costosa sia della triplice terapia di 14 giorni sia della terapia concomitante. Tuttavia, mancano studi di costo-efficacia che abbiano confrontato i diversi regimi terapeutici. Quando disponibile in Italia, la nuova formulazione dei “3 farmaci (bi-
smuto, metronidazolo e tetraciclina) in una capsula” potrà rappresentare una valida terapia di prima linea. Un recente ampio trial europeo multicentrico randomizzato e controllato, condotto anche in Italia, ha riportato con questo regime, usato come terapia di prima linea, una percentuale di eradicazione del 90 per cento, anche in pazienti con ceppi di H. pylori resistenti alla claritromicina (35). Nei pazienti con allergia alla penicillina la terapia sequenziale e la terapia concomitante non possono essere impiegate poiché contengono amoxicillina. In questi pazienti può essere usata una triplice terapia con IPP + claritromicina + metronidazolo/ tinidazolo. Nella scelta del regime terapeutico di prima linea fra quelli raccomandati, i
MEDICO E PAZIENTE
2.2016
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