in termini di virulenza. Vi sono ceppi più virulenti di altri e sono quelli che producono la citotossina CagA e la citotossina vacuolizzante VacA. Esistono poi diverse varianti della citotossina CagA e della citotossina VacA, di cui alcune come la CagA Tipo ABCCC, la CagA di tipo D, la VacA s1m1 hanno una maggiore attività citotossica (16). Quindi anche tra i ceppi più virulenti vi sono quelli a maggiore aggressività. La citotossina CagA, che è una tossina proteica iniettata nella cellula epiteliale gastrica attraverso un sistema di secrezione, detto sistema di secrezione di tipo IV codificato, esercita un’azione antigenica stimolando la cellula epiteliale a produrre elevate quantità di un’interleuchina pro-infiammatoria, l’interleuchina 8, inducendo così una più intensa risposta infiammatoria. Ma la citotossina CagA ha anche un’azione carcinogenetica poiché in grado di causare alterazioni genetiche nel DNA nucleare e mitocondriale delle cellule epiteliali. Un recente studio effettuato nel topo ha dimostrato che la citotossina CagA è addirittura in grado di causare nell’animale un cancro dello stomaco senza produrre un’infiammazione della mucosa (17). La citotossina CagA viene ormai considerata un vero e proprio oncogene batterico. L’infezione con ceppi di H.pylori CagA positivi è stata vista essere associata a una più severa risposta infiammatoria e a maggiori alterazioni fenotipiche e genetiche delle cellule epiteliali gastriche e conseguentemente a un maggiore rischio di sviluppare condizioni precancerose e cancro gastrico. Uno studio multicentrico europeo condotto su circa 400.000 soggetti ha dimostrato che i soggetti infettati con ceppi di H.pylori CagA positivi hanno un rischio di sviluppare un cancro gastrico 4 volte più alto di quelli infettati con ceppi CagA negativi (18).
w Predisposizione genetica del soggetto infettato Vi sono soggetti che hanno una maggiore predisposizione genetica di altri a sviluppare il cancro dello stomaco. Sappiamo che i familiari di I grado di pazienti con cancro gastrico hanno un rischio almeno 3 volte più alto di sviluppare un tumore
Figura 3
Sequenza di eventi che portano al carcinoma Helicobacter pylori
Gastrite cronica superficiale
Gastrite cronica atrofica
Metaplasia intestinale
presenza di particolari polimorfismi dei geni (variazioni genetiche) che codificano la sintesi dell’interleuchina 1B e del TNF-alfaα, entrambe citochine a elevata attività pro-infiammatoria. È stato riportato che i soggetti che presentano il genotipo IL-1beta-511T Carrier e il genotipo IL1 VNTR se infettati dall’H.pylori producono nella mucosa gastrica una maggiore quantità di interleuchina 1B, che oltre ad avere attività pro-infiammatoria è anche un potente inibente della secrezione acida. Questi soggetti sembrano avere un maggiore rischio di sviluppare lesioni precancerose e cancro dello stomaco se infettati dall’H.pylori (20).
w Fattori ambientali Displasia
Carcinoma
dello stomaco. Una recente metanalisi ha dimostrato che questi soggetti hanno un maggiore rischio di sviluppare la gastrite atrofica e la metaplasia intestinale se infettati dall’H.pylori (19). Un’altra predisposizione genetica a sviluppare il cancro gastrico sembra essere legata alla
Il fumo, l’alcol e una dieta ricca di cibi salati e conservati, e carne rossa sono stati riportati essere fattori di rischio per il cancro dello stomaco (21). Sembra esserci un’azione sinergica tra fumo, fattori dietetici e infezione da H.pylori nell’aumentare il rischio di cancro gastrico. Uno studio multicentrico europeo ha riportato che una dieta ricca di carne rossa aumenta di 5 volte il rischio di cancro gastrico nei soggetti con infezione da H.pylori (OR =5,32; 95 per cento CI: 2,10-13,4) (22). I nitrati e i nitriti assunti con la carne rossa rappresenta-
Tabella 1
Adenocarcinoma gastrico: eziologia multifattoriale Helicobacter pylori Ceppi batterici più virulenti CagA+TipoABCCC, VacA+s1m1, BabA2+
Predisposizione genetica del soggetto infettato Familiarità di I grado per cancro gastrico Polimorfismi di geni di interleuchine pro-infiammatorie
Fattori di rischio ambientali Fumo, alcol Dieta ricca di cibi salati e affumicati Dieta ricca di carne rossa Dieta povera di frutta e verdura
MEDICO E PAZIENTE
4.2013
17