neurologia Figura 3
Valutazione clinica del paziente con dolore neuropatico
SCALE DELL’INTENSITÀ DEL DOLORE
ESAME OBIETTIVO DEL DOLORE Sensibilità tattile ed allodinia meccanica. Si applica un tocco delicato sulla cute con un dito, un batuffolo di cotone o un pennellino. Si chiede al paziente di chiudere gli occhi e dire 'sì' quando viene toccato. Si confronta la sensazione in regioni differenti del corpo. In questo modo si indaga l’eventuale presenza di allodinia meccanica (sensazione dolorosa da stimolo tattile). Sensibilità termica. Si utilizza il manico del martelletto o il diapason, normalmente percepiti come freddi, ed il palmo della mano, normalmente percepito come caldo, per testare la sensibilità termica. Si chiede al paziente di chiudere gli occhi e riconoscere quando viene applicato uno stimolo caldo o freddo. Sensibilità puntoria. Si applicano stimoli con uno spillo alternati ad altri con una punta smussa. Si chiede al paziente di identificare se sente toccare o pungere ad occhi chiusi. Sensibilità vibratoria (pallestesia). Si posizione un diapason a 128 Hz su una prominenza ossea. Si chiede al paziente di riferire se sente la vibrazione e di segnalare quando essa termina. Sommazione temporale degli stimoli (wind-up). Si applica un singolo stimolo puntorio e poi una serie di 5-10 stimoli puntori. Si chiede al paziente di attribuire un punteggio NRS al singolo stimolo ed uno alla serie di stimoli. Il wind-up si misura come rapporto tra NRS della serie di stimoli ed NRS del singolo stimolo.
Note: VAS, scala analogica visiva; NRS, scala numerica. VRS, scala verbale; FPS, scala delle facce di Wong-Baker.
di oppioidi, anestetici locali, baclofene e ziconotide sono riservati a pazienti con DN refrattario. La stimolazione midollare è un’opzione nei casi di lombalgia refrattaria. I pazienti con DN ricevono spesso trattamenti non farmacologici, tra cui attività fisica, terapie fisiche (es. stimolazione nervosa elettrica transcutanea), terapia cognitivo-comportamentale o psicoterapia. Tali trattamenti presentano evidenze limitate, ma possono avere un ruolo nella gestione multidisciplinare di un problema clinico complesso quale il DN. I MMG svolgono un ruolo importante nel primo approccio terapeutico al DN e la valutazione specialistica andrebbe riservata ai casi non responsivi. I centri di secondo o terzo livello dovrebbero includere varie
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MEDICO E PAZIENTE
3.2014
figure mediche e paramediche per offrire un trattamento multidisciplinare.
CONDIZIONI SPECIFICHE DI DN Presentiamo una breve rassegna di alcuni quadri di DN che mostrano aspetti diagnostici e terapeutici peculiari. Nevralgia del trigemino. La nevralgia del trigemino (NT) è caratterizzata da parossismi dolorosi unilaterali, simili a una scossa elettrica e di breve durata (secondi, minuti), che seguono la distribuzione di uno o più rami del V nervo cranico e possono essere scatenati da attività della vita quotidiana (lavare viso o denti, parlare, mangiare) e il contatto con zone trigger [15]. La NT classica comprende casi idiopatici o
con potenziale conflitto vascolare. La NT sintomatica è secondaria a patologie della fossa cranica posteriore e talora può essere bilaterale. Test neurofisiologici e RMN encefalo sono di ausilio nella diagnosi di NT. Carbamazepina e oxcarbazepina sono farmaci di prima scelta, mentre altri antiepilettici, come ligandi α2-δ , fenitoina e lamotrigina e baclofene sono di seconda scelta nella NT. Varie procedure invasive sono utilizzate nei casi refrattari. La NT va distinta dal dolore faciale idiopatico persistente (DFIP), che è presente per la maggior parte del giorno, inizia in modo focale per estendersi alla mascella o ad ampie aree del volto e del collo indipendentemente dai rami di distribuzione del trigemino ed è profondo e poco