nella sezione parasternale asse lungo o asse corto. La definizione di IVS si fonda sul calcolo della massa ventricolare sinistra con formule matematiche validate in studi che hanno confrontato le stime ecocardiografiche con reperti necroscopici. Siccome la taglia corporea è tra i più importanti determinanti delle dimensioni del cuore, la massa ventricolare sinistra deve essere indicizzata per i parametri antropometrici individuali. La normalizzazione può essere ottenuta sostanzialmente dividendo la massa assoluta per la superficie corporea, per l’altezza e per l’altezza elevata alla potenza di 2,7. La divisione della massa per la superficie corporea è quella più frequentemente utilizzata nella pratica clinica, sebbene questo tipo d’indicizzazione possa risultare inaccurato nei soggetti obesi perché tende a sottostimare sostanzialmente la prevalenza di IVS (10). La correzione della massa ventricolare dev’essere inoltre effettuata con i parametri antropometrici direttamente misurati nel laboratorio ecocardiografico, e non con i valori riferiti dai pazienti, che tendono a sovrastimare l’altezza e sottostimare il peso che possono impattare sulla reale prevalenza di IVS (11). Nella IA la valutazione ultrasonografica del cuore, oltre all’individuazione della presenza e del grado di IVS, permette di ottenere preziose informazioni sulla geometria ventricolare e sul tipo di IVS, utilizzando la relazione tra massa ventricolare e spessore parietale relativo (rapporto tra spessore parietale e diametro). L’ipertrofia viene definita concentrica quando l’aumento della massa ventricolare è associato a un incremento dello spessore parietale relativo (rapporto h/r >0,43); l’ipertrofia eccentrica è contrassegnata da un aumento della massa in presenza di un normale spessore parietale relativo. Inoltre l’IVS può non essere simmetrica o globale, ma distrettuale e localizzarsi prevalentemente al setto interventricolare (che rappresenta il 40 per cento della massa ventricolare). Questo spettro di modificazioni della morfologia del ventricolo sinistro sottolinea chiaramente l’esistenza di complesse
Tabella 2
Criteri ecocardiografici di ipertrofia ventricolare sinistra basati sulla massa ventricolare sinistra indicizzata per la superficie corporea, altezza e altezza alla potenza di 2,7 Società Americana di Ecocardiografia/Società Europea di Ecocardiografia (Am J Soc Echoc 2005)
116 g/m2, 127 g/h, 49 g/h2,7 negli uomini
Società Europea dell’Ipertensione/Società Europea di Cardiologia (J Hypertens 2007)
125 g/m2 negli uomini
Studio PAMELA (J Hypertens 2012)
96 g/m2, 100 g/h, 45 g/h2,7 nelle donne
110 g/m2 nelle donne 114 g/m2 ,123 g/h, 51 g/h2,7 negli uomini 99 g/m2, 101 g/h, 47 g/h2,7 nelle donne
interazioni tra ipertensione arteriosa sistemica e risposta adattativa del cuore. Fattori demografici, etnici, clinici, emodinamici e umorali possono interagire variamente tra loro e influenzare il grado e il tipo di IVS in un determinato individuo. L’ipertrofia concentrica è più frequentemente associata a ipertensione di entità moderata o severa, non adeguatamente controllata dalla terapia, ed è di più comune riscontro nelle fasce di età più avanzata. Solitamente essa esprime un più marcato coinvolgimento di danno d’organo cardiaco ed extracardiaco, e la sua prognosi è più sfavorevole della forma eccentrica. L’IVS concentrica ed eccentrica sono caratterizzate da diversi profili emodinamici, nella prima la gettata cardiaca è normale o lievemente ridotta, mentre nella seconda è elevata. Le resistenze vascolari periferiche sono elevate nell’IVS concentrica, al contrario sono normali o relativamente ridotte nella forma eccentrica. È utile infine sottolineare che l’IVS, indipendentemente dalla sua geometria, si accompagna ad altre importanti modificazioni morfofunzionali cardiache quali la dilatazione atriale e la disfunzione diastolica. Il quadro ecocardiografico caratterizzato dall’associazione di IVS, disfunzione diastolica e dilatazione dell’atrio sinistro esprime l’evoluzione verso la cardiopatia ipertensiva sintomatica (insufficienza cardiaca con funzione sistolica conservata).
Prevalenza di IVS elettrocardiografica ed ecocardiografica La prevalenza di IVS è dipendente dalle variabili cliniche e demografiche dei soggetti esaminati e, inoltre, dal tipo di metodica diagnostica utilizzata. Nel Framingham Heart Study la sensibilità diagnostica dell’ecocardiogramma nell’individuare soggetti portatori di IVS è stata otto volte superiore a quella dell’elettrocardiogramma. Un’importante dimostrazione dell’elevata sensibilità dell’ecocardiogramma è stata fornita dallo studio multicentrico italiano APROS, condotto in oltre mille ipertesi senza segni ECG di IVS, in cui la prevalenza d’ipertrofia definita con criteri ecocardiografici è risultata superiore al 20 per cento (12). Per quanto concerne gli aspetti clinici, i principali fattori in grado di influenzare la prevalenza di IVS sono i livelli dei valori pressori pre-trattamento, l’efficacia del controllo pressorio esercitato dalla terapia antipertensiva, la presenza di condizioni cliniche associate quali diabete, sindrome metabolica e l’età. Recentemente il nostro gruppo ha condotto un’analisi sistematica sulla prevalenza dell’IVS diagnosticata con ECG o con ecocardiogramma in oltre 78.000 ipertesi esaminando gli studi più rap-
MEDICO E PAZIENTE
2-3.2013
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