Medicinsk access 4/5-2012

Kardiovaskulär prevention: Nya europeiska guidelines.

Av Gunnar Nyberg

Vetenskaplig, oberoende medicinsk tidskrift

Den viktiga mag-hjärnaxeln

Olle Haglund Stockholm

Om testosteron, atheroskleros och hjärtsjukdom Gunnar Nyberg SU/S, Göteborg

OM RLS: Inte nådigt att vara RLS patient i Europa.

Av Sten Sevborn m.fl.

med medicinteknik

Forskningsframsteg och utmaningar - om Parkinsons sjukdom Helena Nordlund, frilans

Nr 4/5 2012 Årgång 8

Gästledare: Hjärtsviktspatienter vill ha bättre stöd i vården. Av Leif Hassel

Nu finns ett alternativ till det utgående Salures® K (bendroflumetiazid 2,5 mg + kaliumklorid 573 mg)

och även i en lägre styrka

Ett tiaziddiuretikum i lågdos Centyl® K mite (bendroflumetiazid 1,25 mg + kaliumklorid 573 mg) och Centyl® K (bendroflumetiazid 2,5 mg + kaliumklorid 573 mg) har full subvention Priset för båda lågdospreparaterna ligger inom vår pristolerans

tyrka Lägre s

Alternativ til l Salures® K

Förpackningar och priser 25 styck burk: 100 styck burk:

25 styck burk: 100 styck burk:

74,00 kr.

186,00 kr.

70,50 kr.

109,00 kr.

www.tlv.se www.fass.se

Centyl® K mite (bendroflumetiazid 1,25 mg och kaliumklorid 573 mg) och Centyl® K (bendroflumetiazid 2,5 mg och kaliumklorid 573 mg). Filmdragerade tabletter. Diuretikum och blodtryckssänkande medel. ATC-kod: C03AB01. Indikation: Hypertoni. Ödem i samband med hjärtinsufficiens. Ödem av annan genes. Profylaktisk behandling av patienter med recidiverande idiopatisk njurstenssjukdom. Kontraindikationer: Svår lever- och njurinsufficiens. Manifest gikt. Överkänslighet mot tiazider och närstående sulfonamider. Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne. Dosering: Tabletterna ska sväljas hela med minst 1/2 glas vatten. Hypertoni: Vid långtidsbehandling som regel 1,25-5 mg bendroflumetiazid dagligen som engångsdos på morgonen. Med ledning av effekten på blodtrycket inställs patienten på lägsta möjliga underhållsdos. Bendroflumetiazid kan med fördel kombineras med betablockerare och andra blodtryckssänkande medel. Den vanligen rekommenderade dosen av dessa medel bör därvid reduceras. Ödem: 2,5-10 mg bendroflumetiazid. Lämplig initialdos 5 mg bendroflumetiazid dagligen. Underhållsdos: 2,5-5 mg bendroflumetiazid dagligen kontinuerligt eller intermittent med 2-4 behandlingsfria dagar per vecka. Hela dagsdosen ges i allmänhet på morgonen. Premenstruella ödem: 2,5 mg bendroflumetiazid dagligen 7-10 dagar premenstruellt. Varningar och försiktighet: Diabetes mellitus är ingen kontraindikation men patienten bör observeras med tanke på att Centyl® K mite/Centyl® K kan ge förändringar i kolhydratmetabolismen. I samband med utsvämning av ödem vid samtidig digitalismedicinering eller vid levercirrhos rekommenderas extra kaliumtillförsel. Centyl® K: Vid längre tids medicinering rekommenderas kontroll av S-kalium och beroende på svaret kan kaliumrik kost, eventuellt extra kaliumtillskott behöva ges. Förpackningar: 25 och 100 st. För fullständig produktinformation och priser se www.fass.se. Datum för översyn av produktresuméerne: 2009-05-04 och 2010-09-17.

LEO® 200933 © LEO Pharma AB FEB 2012 Grafikom Org.nr. 556075-4318. ALLA LEO VARUMÄRKEN SOM NÄMNS ÄGS AV LEO GROUP.

Bli gästledare i Medicinsk access!

Du når många aktiva läsare genom att publicera dina åsikter i Medicinsk Access. Våra läsare är läkare, sjuksköterskor, forskare, beslutsfattare, läkemedelsindustri, vetgiriga patienter, opinionsbildare och mediafolk inom vård och medicin. Upplagan ligger för närvarande på 16.300 exemplar (TS kontroll) men når mer än fyrdubbelt antal läsare. Vår policy är att låta personer och organisationer publicera åsikter och politiska vårdkrav i tidningen. Medicinsk Access kommer dock inte att driva gästledarnas eller debattörernas frågor utan det får var och en göra själv. Vi är en oberoende medicinsk tidskrift som låter patientorganisationer, medicinska föreningar, läkarfackliga organisationer, sjuksköterskefackliga organisationer, landstingspolitiker, läkemedelsindustri, apotek och opinionsbildare att komma till tals genom att fritt delta i våra spalter. Vårdfolkets olika röster ger bredd och styrka i tidningen.

Välkommen som gästledare, debattör eller artikelförfattare till Medicinsk Access spalter.

Håkan Hedin, chefredaktör

Tidigare gästledare Gästledare från olika organisationer och föreningar inom vård och hälsa har fört fram sina åsikter och politiska budskap i Medicinsk Access. I faktarutor har de också kunnat presentera sina organisationer för läsarna. Mångfald är oberoendets bästa vapen mot passivitet och enfald.

Medicinsk access Nr 7 2011 Susanna Lindvall Ordförande för Parkinsonförbundets Forskningsfond/ Parkinsonfonden

Medicinsk access Nr 7 2011 Åke AndrénSandberg Överläkare, professor, Gastrocentrum kirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset

“Att träffa en Parkinson­specialist är också en stötesten då antalet neurologer är oanständigt låg. Antalet borde dubbleras på tio år!”

“Den läkare eller sjuksköterska som lyckas avstyra inläggning av en ESBL- eller VRE-patient blir belönad av kollegerna med ett ”det där gjorde du bra ...”

Medicinsk access Nr 1 2012

Medicinsk access Nr 2 2012

Sven Andréasson Ordförande STROKE-Riks­ förbundet

“Flera av kommunerna erbjuder ingen rehabilitering efter stroke visar undersökningen, trots att de enligt lag är skyldiga att göra det.”

www.medicinskaccess.se

Ingemar Färm Ordförande i Svenska Migränförbundet

“Om inte de ekonomiska konsekvenserna spelar någon roll så måste det handla om fördomar. Migrän tas inte på allvar.”

Medicinsk access Nr 8/9 2011 Ingalill Bjöörn ordförande Astma- och Allergiförbundet

“En stelbent arbetsmarknad och ett stelbent socialförsäkringssystem som möter människor som kuggar i ett maskineri motverkar helt varje rimlig arbetslinje.”

Medicinsk access Nr 3 2012 Lena Jonasson Professor/överläkare, Kardiologiska kliniken, Linköpings Universitetssjukhus.

Ordf. Svenska Cardiologföreningen.

“Vi kan röra oss mellan olika discipliner, var och en med sin specialkunskap, och tillsammans faktiskt utöva det där som varit på modet ett bra tag nu, nämligen translationell medicin.”

3

Innehåll Gästledare: Hjärtsviktspatienter vill ha bättre stöd i vården och mer uppföljning kring läkemedel och biverkningar

Det är inte nådigt att vara RLS patient i Europa Av Sten Sevborn m.fl.

Av Leif Hassel, ordförande Hjärt- och Lungsjukas Länsförening i Värmland

Sidan 6

Den viktiga mag-hjärn-axeln – mångsidigt samspel mellan tarm och hjärna

Rehabilitering med samtal och yoga för cancersjuka

Av Olle Haglund, medicine doktor

Av Eva Loshak Snöbohm

Sidan 9

Sidan 43

Kommer atherosklerotisk hjärtsjukdom att utrotas?

Debatt: Den offentliga sektorns förlorade heder

Av Gunnar Nyberg, docent Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Av Birger Sjungargård, tidigare ordförande i Landstinget Dalarnas Etiska Råd och sjukhuspräst.

Sidan 15

Svenska Media Docu AB | Tingsgatan 2A | 827 32 LJUSDAL Tel: 0651-150 50 | Fax: 0651-133 33

Chefredaktör och redaktion: Håkan Hedin Adress: Nybohallen, 820 40 Järvsö Tel: 0651- 76 76 88, 070- 206 14 09 E-post: hakan@medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Mikael Sagström Medicinsk konsult: Zvi Wirschubsky Tel: 0651-76 76 88, 070- 848 56 92 E-post: zvi@medicinskaccess.se Marknadschef: Tord Amré Tel: 070- 679 01 65 E-post: tord@medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Tony Norlin

4

Sidan 32

Produktion: Svenska Media Docu AB Redaktionen ansvarar ej för insänt icke beställt material.

Delar av materialet publiceras på Internet. Förbehåll mot detta måste anges innan publicering.

Annonser Medicinsk Access: Annonsbokning och frågor kontakta Tord Amré.

Tel: 070- 679 01 65, eller 0652- 151 10 E-post: tord@medicinskaccess.se Annonstraffic: Ylwa Stake E-post: ylwa@svenskamedia.se Tel: 0651-150 50 Tryckeri: V-Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer september 2012

Sidan 51

Omslagsbild: Detalj från indiskt tempel.

Bilden får representera en av de sju dödssynderna. Gissa vilken?

Av Bertil Orsmark.

Kemiingenjör med inriktning Prenumeration / adressändringar: på Prenumerationspris livsmedelskemi och förbiokemi.

1 år (7-9 nr) är 391 kr och 2 år –690 kr (du sparar 92r) inkl. moms. Utlandsprenumeration: 900 kr. Beloppet insättes på vårt bg: 494-9756 eller pg: 4173301-5. Märk inbetalningskortet prenumeration.

Kontakt: nettan@svenskamedia.se, telefon: 0651-76 04 22 (måndag-fredag 8-15) Medicinsk Access står oberoende i förhållande till företag, organisationer och politiska partier.Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter.

ISSN: 1652-9782 www.medicinskaccess.se © Svenska Media Docu AB

Medicinsk access nummer 4/5 2012

Att läsa:

3

Bli gästledare i Medicinsk Access!

6

Gästledare: Hjärtsviktspatienter vill ha bättre stöd i vården och mer uppföljning kring läkemedel och biverkningar Leif Hassel, ordförande Hjärt- och Lungsjukas Länsförening i Värmland

9

Den viktiga mag-hjärn-axeln Olle Haglund, Medicine doktor

15 Om testosteron, atheroskleros och hjärtsjukdom Gunnar Nyberg, docent Klin. Fys. Avdelningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU/S, Göteborg

21 De nya europeiska guidelines för kardiovaskulär prevention Gunnar Nyberg, docent Klin. Fys. Avdelningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU/S, Göteborg

24 Kommer atherosklerotisk hjärtsjukdom att utrotas?

Gunnar Nyberg, docent Klin. Fys. Avdelningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU/S, Göteborg

38 Om Parkinson - forskningsframsteg och utmaningar Helena Nordlund, frilans

43 Rehabilitering med samtal och yoga för cancersjuka Eva Loshak Snöbohm

46 Forskning och utveckling 50 Nu lagligt för legitimerad sjukvårdspersonal att använda alternativa behandlingsmetoder som komplement Referent Gunnar Nyberg

51 Debatt: Den offentliga sektorns förlorade heder Birger Sjungargård, tidigare ordförande i Landstinget Dalarnas Etiska Råd och sjukhuspräst.

53 Medicinteknik 56 Bokklubben 58 Månadens Pottholzt

26 Medicinnotiser 32 Det är inte nådigt att vara RLS patient i Europa Sten Sevborn, medlem i styrelsen i RLS Förbundet, samt EARLS, Joke Jaarsma, medlem i styrelsen i Hollands RLS-Förbund samt EARLS och Jan Ulfberg, leg. läkare Docent, Läkargruppen Capio, Örebro

Mälargården Rehab Center ligger i natursköna Sigtuna 40 minuter norr om Stockholm.

Vi är ett multimodalt kompetent rehabiliteringsteam som tillsammans med patienten arbetar fram ett individuellt rehabiliteringsprogram för vistelsen.

Våra rehabiliteringsprogram omfattar nedanstående sjukdomar/skada: • Neurologisk rehab • Onkologisk rehab och lymfdränage • Astma/KOL Mälargården har avtal med ett antal landsting och kommuner som vårdgivare vid neurologisk rehabilitering, onkologisk rehabilitering, lymfödembehandling samt astma/KOL. Läs mer om oss på vår hemsida www.malargarden.se

Box 46 • 193 21 SIGTUNA • Tfn 08-5949 3630 • www.malargarden.se

www.medicinskaccess.se

5

Gästledare

Hjärtsviktspatienter vill ha bättre stöd i vården och mer uppföljning kring läkemedel och biverkningar

D

en 13 maj uppmärksammades den Internationella Hjärtsviktsdagen runt om i världen. I Sverige lider omkring 400 000 personer av hjärtsvikt varav 250 000 av kronisk hjärtsvikt. Det gör hjärtsvikt till en våra stora folksjukdomar.

Med en åldrande befolkning och ökad överlevnad vid akuta kranskärlshändelser fortsätter dessutom både prevalens och incidens att öka. Hjärtsvikt är främst en sjukdom som drabbar äldre.

Uppskattningsvis är två tredjedelar av alla hjärtsviktspatienter över 75 år.

Hjärtsvikt är därtill vår dödligaste folksjukdom, mer dödlig än cancer, med årlig mortalitet på 5 - 75 procent beroende på svårighetsgrad. Sjukdomen kräver vanligen livslång behandling och regelbunden kontakt med vården. Hjärtsvikt är även den vanligaste orsaken till inläggning på medicinkliniker och står för mer än 2 procent av hela sjukvårdsbudgeten, där hospitaliseringen svarar för den största delen av kostnaden.

Mot denna bakgrund borde de som drabbats av hjärtsvikt vara en prioriterad grupp när det gäller behandling

och vård. Av erfarenhet och kontakter med våra medlemmar vet vi på HLR att det snarast är tvärtom. Samtidigt är det en patientgrupp som vi behöver öka vår kunskap om, framförallt när

“Men bara hälften, 50 procent, av hjärtsviktspatienterna i undersökningen anser att de får det stöd de behöver i vården.” det gäller hur drastiskt sjukdomen påverkar livskvaliteten hos de drabbade.

Därför genomförde HLR i ett av sina lokala distrikt, Länsförening i Värmland (HLLF), en undersökning bland de medlemmar som drabbats av hjärtsvikt kring hur de upplever

behandling och uppföljning i vården samt hur sjukdomen påverkar livskvaliteten. Undersökningen genomfördes av det oberoende undersökningsföretaget Synovate med stöd av Pfizer.

Resultaten från undersökningen bekräftade många av de svårigheter som våra medlemmar möter i vården.

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård bör behandlingen av hjärtsvikt ske i dialog med patienten och att kunskap är en förutsättning för att patienten ska kunna vara delaktig och ha inflytande över sin behandling. Men bara hälften, 50 procent, av hjärtsviktspatienterna i undersökningen anser att de får det stöd de behöver i vården. Något som vi tycker är en alarmerande lågt resultat. Nästan hälften, 48 procent, önskade dessutom fler besök hos behandlande läkare. I dagsläget går de flesta, hos sin husläkare eller distriktsläkare som de träffar 1-2 gånger per år eller ännu mer sällan.

Biverkningsuppföljningen behövde förbättras Hela 63 procent av patienterna ansåg

Om Hjärt-Lungsjukas Riksförbund • Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund (HLR) grundades 1939 och är i dag Sveriges näst största handikapporganisation.

HLR är en partipolitiskt och religiöst obunden organisation med över 40 000 medlemmar. Vårt förbund drivs av ideella krafter i föreningar på läns- och lokalnivå runt om i landet, där vi finns vi på fler än 160 orter. Även Riksföreningen för hjärt-lungtransplanterade ”Viking” och Nätverket för PAH är anslutna till förbundet.

• HLR arbetar för att hjärtsjuka och lungsjuka personer ska kunna leva ett så bra liv som möjligt och arbetar med informationsspridning, opinionsbildning och stödjer den forskning som berör våra medlemmar genom vår egen forskningsfond. En av många viktiga frågor som vi driver är att alla personer med hjärt- eller lungsjukdom ska ha rätt till kvalificerad vård och rehabilitering oberoende av bostadsort, kön och ålder.

• Högsta beslutande organ är förbundskongressen som sammanträder vart tredje år. En central organisation med förbundsstyrelse har bland annat till uppgift att genomföra de beslut som kongressen fattat.

• Vår tidning heter Status och du kan läsa mer om oss och vår verksamhet på vår hemsida: www.hjart-lung.se

6

Medicinsk access nummer 4/5 2012

dessutom att biverkningsuppföljningen behövde förbättras i vården. Som exempel kan anföras att endast en fjärdedel av läkarna hade tagit upp frågan om eventuella biverkningar med sina patienter. Ännu mer sällsynt var att läkaren diskuterade de hormonella biverkningar, som manlig bröstförstoring eller impotens. Endast 8 procent av läkarna hade tagit upp denna fråga trots att det är mycket vanliga biverkningar vid dagens standardbehandling mot hjärtsvikt.

Undersökningen visar också att hjärtsvikt i hög grad påverkar patienternas vardag. Majoriteten, 78 procent, upplever att sjukdomen begränsar dem i att utföra vardagliga sysslor och aktiviteter som att gå och handla, putsa fönster osv. Hela 66 procent anser även att sjukdomen begränsar dem att delta i sociala aktiviteter som att åka på utflykter eller träffa bekanta.

Dessutom påverkar sjukdomen även patienternas psykiska välbefinnande

där två tredjedelar upplever nedstämdhet på grund av sin sjukdom. Över hälften, 59 procent, anser också att närstående påverkas negativt av sjukdomen.

Eftersatt grupp Sammanfattningsvis uppger en stor majoritet, 84 procent, att hjärtsvikten påverkar deras livskvalitet negativt.

Vi på HLLF i Värmland tycker att undersökningsresultaten talar sitt tydliga språk. Den visar att hjärtsviktspatienter är en eftersatt grupp och att vården på området behöver bli bättre i framtiden. Både när det gäller att ge stöd samt att följa upp behandling och biverkningar . Resultaten visar också att sjukdomen innebär stora inskränkningar i livskvaliteten och en ökad risk att drabbas av depression, vilket också behöver adresseras i vården. Även om resultaten i denna undersökning är gjord bland medlemmarna i Värmland så vet vi att situationen är

Ny handelsvara: Det är aldrig för sent att få...

MER ENERGI

liknande på många andra håll i landet.

Därför är detta en fråga som behöver lyftas på nationell nivå, något som kommer gagna både sviktpatienter och men även samhället utifrån ett hälsoekonomiskt perspektiv.

Leif Hassel Ordförande Hjärt- och Lungsjukas Länsförening i Värmland E-post: haglund-hassel@swipnet.se

Ubiqinon Q10 – med hög upptaglighet

Det orig dokum inal et s entera eda d n 19 e 91

•

Energi produceras inuti cellerna i små bönformade kroppar som kallas mitokondrier. I denna process spelar coenzym Q10 en viktig roll.

•

Coenzym Q10 nivåerna börjar minska redan i 20-25 års åldern.

•

Ett tillskott med Q10 är ett säkert och naturligt sätt att återfå ungdomliga Q10-nivåer.

De flesta vuxna kan dra nytta av ett väldokumenterat kosttillskott med Q10. Särskilt stort behov har man, om man är lite äldre, om man motionerar eller idrottar mycket, om man har ett fysiskt och psykiskt ansträngande arbete och om man äter vissa mediciner (inte minst statiner). Q10-tillskott lämpar sig för alla som behöver en ordentlig energikick.

Ett naturligt ämne är ett naturligt val.

Varunummer Super Bio-Qinon Q10 30 mg Bio-Qinon Q10 GOLD 100 mg

Pharma Nord tillhör Europas ledande producenter av läkemedel, naturläkemedel och kosttillskott, som i dag finns att köpa i över 45 länder runt om i världen.

SE_Q10_Ad_MedicinskAccess_0112_11 1

www.medicinskaccess.se

Oriola 753610 753621

Apoteket AB 209251 209252

SE_Q10_Ad_MedicinskAccess_0112_179x128

Energinivåerna sjunker med stigande ålder − liksom förmågan att producera energi. Med coenzym Q10 kan man öka vitalitet, ork och välbefinnande genom att stimulera kroppens naturliga ”energifabriker” i cellerna. Q10 gör livet levande.

08-36 30 36 • www.pharmanord.se

25-01-2012 11:21:57

7

Folsyratabletter har bara funnits i 5 mg, vilket ofta överstiger det terapeutiska behovet. Redan på 1970-talet påtalade experter att folsyradoser över 1 mg dagligen förmodligen är onödiga i många fall1 och senare studier har visat att en så låg dos som 0,8 mg folsyra dagligen vanligtvis är tillräckliga för att uppnå maximal reduktion av plasmahomocystein.2 Nu introducerar vi Folacin (folsyra) 1 mg; en ny styrka som lättare kan anpassas till patientens behov 3 – vilket i sin tur kan leda till ökad följsamhet.4

folacin F O L S Y R A

1544-Pfizer-01-2010-10972 heart.se

Ibland passar 1 bättre än 5!

1 mg

En enklare nyhet! Förnya recepten till 1 mg.

Folacin© (folsyra) tablett 1 mg, R X, F B03BB01. Indikationer: Folatbrist eller tillstånd med ökat folatbehov, makrocytär, megaloblastisk anemi med folsyrabrist, försämrat upptag av folat från tarmen vid malabsorption såsom celiaki (glutenintolerans), sprue av annan genes eller tarmresektioner. Vid långtidsbehandling med läkemedel som hämmar folatupptaget eller folatmetabolismen exempelvis vissa antiepileptika, antibakteriella medel i den terapeutiska undergruppen sulfonamider eller läkemedel innehållande sulfasalazin. Tillstånd där ett ökat folatbehov föreligger såsom vid alkoholism, hemolytiska anemier, behandling med vitamin B12, graviditet och amning eller genetisk polymorfism i det folatberoende enzymet metylentetrahydrofolatreduktas. Varningar och försiktighet: Då folat kan stimulera celldelning tillråds försiktighet vid behandling av patienter med folatberoende tumörsjukdom. Folsyratillskott kan öka tillväxt av redan etablerad malignitet. Under långtidsbehandling med folsyra kan en samtidig B12 -brist döljas. Dosering: Startdos och underhållsdos beror på indikation. Se www.fass.se för utförlig information. Folacin finns som tablett 1 mg i plastburk om 100 och 1000 st. Senaste översyn av produktresumén: 2010-06-18. För mer information och prisuppgifter se www.fass.se. Referenser: 1. Beck WS. Folic acid deficiency. In: Hematology. Eds: Williams WJ, Beutler E, Erslev AJ, and Rundles RW. McGraw-Hill Book Company, New York 1972; 278–97. 2. Homocysteine Lowering Trialist’s Collaboration. Dose-dependent effects of folic acid on blood concentrations of homocysteine: a meta-analysis of the randomized trials. Am J Clin Nutr 2005; 82: 806–12. 3. Produktresumé Folacin 1 mg, www.fass.se. 4. Hellberg A. et al. Läkartidningen nr 8, 2010, vol 107; 530–531. Pfizer AB. 191 90 Sollentuna. 08-550 520 00. www.pfizer.se

Enligt tarm-hjärn-axel-teorin föreligger det vid IBS ett stört samarbete mellan tarmbakterierna, tarmens immunsystem, neurohumerala centra och det autonoma nervsystemet.

Den viktiga mag-hjärn-axeln – mångsidigt samspel mellan tarm och hjärna De senaste åren har det kommit allt mer forskning som talar för att det föreligger ett viktigt samspel på många sätt mellan tarmen och hjärnan.

I engelskspråkig litteratur talar man om ”the gut-brain-axis” [1, 2]. Inte minst gäller detta samspel autism, irritabel tjocktarm (IBS) och stress. MD Olle Haglund skriver här om ökad kunskap kring dessa mekanismer samt om olika dagsaktuella förebyggande behandlingar mot IBS.

D

en 7:e maj i år ägde ett mycket intressant möte rum på Nobelforum, Karolinska Institutet. Det hade titeln ”The gut and the brain. With focus on Autism Spectrum Disorder (ASD)”. Där berördes kommunikationen mellan tarmbakterierna och hjärnan. Ett föredrag hade titeln ”The gut – a triggering place for autism – possibilities and challenges”.

Vi lever i symbios med ett stort antal mikroorganismer som bakterier och jästsvampar, de långt flesta i magtarmkanalen [3]. När vi föds är vår tarm helt steril. I och med förlossningen börjar koloniseringen med mikroorganismer och dessa kommer snart att mycket klart dominera till antalet. Faktum är att cirka 90 procent av kroppens celler är bakterier och andra mikroorganismer. Vid en konferens om ”Tarmens bakterier” uttryckte professor Lars Engstrand detta på följande sätt: Vi föds som 100 procent människa och dör som 10 procent människa!

Komponenter i mag-hjärn-axeln De olika beståndsdelarna i mag-

www.medicinskaccess.se

hjärn-axeln är tarmbakterierna, tarmens immunsystem, det s.k. enterala nervsystemet, enterokromaffina celler, enteroendokrina celler, inåtledande (afferenta) och utåtledande (efferenta) nervbanor mellan tarm och hjärna och specifika områden i hjärnan. Dessa beståndsdelar samarbetar på ett mycket komplext, och ännu inte helt klarlagt sätt.

Det enterala nervsystemet består av ett nätverk (plexus) av ganglieceller som är beläget mellan tarmväggens olika lager [2]. Dessa nervceller, som är lika stort till antalet som ryggmärgens, kan reglera basala tarmfunktioner som tarmrörelserna (peristaltiken).

De probiotiska bakterierna programmerar kroppens immunförsvar Cirka 75 procent av kroppens immunförsvar ligger i mage/tarm. Det har betydelse inte bara för detta område utan för hela kroppen. Hos det nyfödda barnet är immunsystemet ännu inte fullt utvecklat. I och med förlossningen kommer probiotiska bakterier från mammans underliv att vandra ner till

barnets tarm och ha stor betydelse för den slutliga programmeringen av det medfödda och det förvärvade immunförsvaret. Barnet får dock inte bättre uppsättning av probiotiska bakterier än mamman. Barn födda med kejsarsnitt får i regel en för långsam och försämrad uppbyggnad av tarmbakterierna.

Dessa barn har också klart ökad risk för framtida magtarmbesvär. Redan efter några år är sammansättningen av tarmens bakterier ganska stabil och ändras därefter bara övergående. Antibiotika och magtarminfektioner kan dock leda till väsentliga förändringar som kan kvarstå i månader. Ökad förekomst av autismspektrumtillstånd (ASD) Autismspektrumtillstånd är en grupp av komplexa och heterogena biologiska utvecklingsrubbningar av oklara orsaker [4]. Det finns inte någon enda orsak, typ eller behandling.

De vanligaste typerna är klassisk autism, Asperger syndrom och pervasiv utvecklingsstörning utan närmare specificering(PDD-NOS). Vid autism ses särskilt försämrad social kommunikationsfärdighet, men ofta också rubbningar av verbal och icke-verbal kommunikation och begränsade, stereotypa intressen och beteenden. Det är dessutom vanligt med samsjuklighet med rörelserubbningar (dyspraxi,

» 9

“Förekomsten av autismspektrumsjukdomar har de senaste 20 åren ökat från cirka 1:2500 till cirka 1:100 d.v.s. till cirka 1 procent av befolkningen!” koordinationsrubbningar, gångproblem), ADHD/dyslexi, epilepsi och sömnrubbningar. Förekomsten av autismspektrumsjukdomar har de senaste 20 åren ökat från cirka 1:2500 till cirka 1:100 d.v.s. till cirka 1 procent av befolkningen! Hur mycket som är en reell ökning av tillståndet eller förbättrad diagnos är oklart.

Orsaken till autismspektrumtillstånd okänd Orsaken till autism är okänd, men är säkert multifaktoriell. Teorierna är många. Bland föreslagna orsaksmekanismer märks ärftliga faktorer, immunologiska rubbningar, rubbad mitokondriefunktion, ökad bildning av fria radikaler (oxidativ stress), men nu också alltmer tarmrelaterade orsaker (se nedan!). Påfallande ofta lider den autistiske av olika magtarmproblem och förekomsten av s.k. ”läckande tarm” är hög [5]. Detta har gett upphov till spekulationer om orsakssamband (se nedan!). I en studie fann man att 36.7 procent av autistiska barn och 21.2 procent av deras syskon hade förhöjd intestinal permeabilitet (IPT) jämfört med 4.8 procent av friska kontroller. Det har föreslagits att störd funktion av mitokondrierna i energikrävande organ som hjärnan, tarmen och musklerna skulle vara en gemensam nämnare för samsjukligheten vid autism [6].

Ligger rubbning av tarmbakterier bakom autism?

Som nämnts har många autistiska personer olika problem med mage/tarm.

Många studier har undersökt tarmens mikroorganismer vid autism och funnit en annorlunda sammansättning av flera arter jämfört med friska kontroller. Detta gäller särskilt olika Clostridiestammar, Ruminococcus, Bacte-

10

roidetes, Bacteroides, Firmicutes och Desulfovibrioarter [7, 8]. En aktuell studie visar också på lägre förekomst av Bifidobakterier och högre förekomst av alla typer av Lactobaciller.

Kolonisering av Clostridier på bekostnad av Bifidobakterier är kopplad till högre risk av födoämnesallergi och utveckling av inflammatorisk tarmsjukdom hos barn. Intressant är att behandling av autistiska barn med antibiotika som t.ex. Vancomycin inte bara leder till förbättrade magtarmbesvär utan även till övergående förbättrad kognitiv förmåga.

Tidigare rapporter har visat att det vid ofullständig nedbrytning av gluten kan bildas ämnen med opioidliknande (endorfin/exorfin-liknande effekt).

Absorption av dessa ämnen föreslås kunna bidra till uppkomst av autism hos ärftligt disponerade personer. I vilket fall har gluten- och kaseinfri kost ibland visat sig kunna förbättra symtomen vid autism [9]. Det finns också stöd för att nedbrytningsprodukter av mjölkäggviteämnet kasein, beta-kaseinmorfiner, kan framkalla symtom på autism. Det föreslås även att överväxt av jästsvampen Candida albicans i tarmen kan ge bildning av ämnen som kan nå hjärnan och framkalla symtom på autism. Eliminering av candida kan ibland bidra till symtomförbättring.

Nya moderna forskningsmetoder kan ge mer information Med hjälp av kraftfull s.k. pyrosekvensering undersöktes bakteriefloran i avföringen hos 33 barn med autism, 7 syskon och 8 friska kontroller [10].

Man fann påfallande skillnader mellan autistiska barn, särskilt de med magtarmsymtom, och friska kontroller.

Man fann höga nivåer av Bacteroidetes hos autistiska barn. Firmecutis fanns

i hög mängd hos friska barn. Mindre, men signifikanta skillnader, sågs även i Actinobacterium- och Proteobacterium-familjerna. Desulfovibrio- och Bacteroides vulgaris-arter sågs också i signifikant högre mängder hos autistiska barn jämfört med friska kontroller. Olika tarmbakterier leder till annorlunda ämnesomsättning av bland annat olika aminosyror. Det är ännu oklart om dessa skillnader är en orsak eller en följd av autism. Fynden kan kanske leda till utveckling av specifika diagnostiska test, behandling och prevention. Intressant är studier som visat att behandling med Vancomycin, ett antibiotikum som inte resorberas från tarmen, ledde till övergående förbättring av symtomen vid autism.

Med en annan ny teknik, gjordes s.k. metabolisk fenotypning av urinen hos 39 autistiska barn, 28 symtomfria syskon och 34 friska kontroller [11].

Hos autistiska barn fann man förändringar i ämnesomsättningen av nikotinsyra med ökad utsöndring av vissa ämnen som tyder på en rubbning av tryptofan-nikotinsyra-vägarna. Man fann hos autistiska barn också förhöjda halter av taurin och sänkta värden av glutamat. Detta tyder på rubbning av svavel-och aminosyraomsättningen hos dessa barn. Man fann också rubbningar i halten av mikrobiella ämnen som dimetylamin, hippurat och fenylacetylglutamin. En annan studie fann mycket högre halter av HPHPA, en propionsyra-produkt. Detta ämne är en nedbrytningsprodukt av m-tyrosin, en tyrosinanalog som kan tömma hjärnan på katekolaminer något som hos försöksdjur leder till symtom på autism som stereotypt beteende, hyperaktivitet och hyperreaktivitet. Källan till detta ämne är olika arter av Clostridier. All denna nya forskning med moderna tekniker kan bidra till förstå-

Medicinsk access nummer 4/5 2012

»

Säg hej då till det gamla doskortet.

Nyhet!

Nu kan ferinject® ges i standardiserade doser – enkelt att räkna ut, enkelt att ge.

ferinject® (järnkarboxymaltos) (B03AC01) Rx (F). Indikation: för behandling av järnbrist, när orala järnpreparat är ineffektiva eller inte kan användas. Beredningsform: injektions-/ infusionsvätska 50 mg Fe/ml. Produktresumén uppdaterad 2011-10-28. TLV: ferinject ingår i läkemedelsförmånerna med begränsningen, ej för patienter i hemodialys. För ytterligare information, förpackningar och priser, se www.fass.se 2011/11/ver.1 Renapharma-Vifor AB • Box 952 • 751 09 Uppsala • Tel. 018-478 40 50 • www.ferinject.nu

12

elsen av hur autism uppkommer och även bidra till uppföljning av effekten av olika terapier vid autism.

ella farmaceutiska och näringsmässiga möjligheter till prevention och behandling av autism.

Kan propionsyra framkalla autistiska symtom?

Det finns ett växande intresse för eventuell inverkan av miljöprodukter, exempelvis olika toxiner, som kan ha effekt under kritiska perioder av prenatala och tidiga postnatala utvecklingen av barnet. Ett sådant ämne är propionsyra. I försök på råttor har detta ämne visats framkalla beteendeförändringar och neuroinflammatoriska effekter. Propionsyra är ett vanligt ämne i konserveringsmedel i mat och är en metabolisk slutprodukt av olika tarmbakterier. Det ansamlas särskilt i tarmen, men kan lätt passera tarmblodbarriären och blod-hjärnbarriären och nå centrala nervsystemet. Där kan ämnet passera cellmembraner och ansamlas inne i nervcellerna. Här kan det framkalla surgörning, något som kan förändra frisättande av signalsubstanser med påverkan på nervcellskommunikationen och beteende. Tidigare forskning på råttor visade att infusion av propionsyra i hjärnventriklarna ledde till symtom liknande dem vid autism hos människa. I en ny studie visades att sådan tillförsel ledde till försämrat socialt beteende hos råttorna. I en mycket aktuell studie [12] tillfördes råttor antingen propionsyra eller placebo peroralt. Man fann hos den aktiva gruppen ökning av markörer på oxidativ stress som lipidoxidation, kopplat till minskning av glutation (GSH), glutationperoxidas (GPX) och katalas.

Man såg också minskad energibildning och tecken på neuroinflammation med förhöjda halter av Interleukin-6 (IL6), Tumörnekrotisk faktor α (TNFα), Interferon γ och Heat shock protein 70 (HSP70). Man såg också proapoptotiska och neurotoxiska effekter av propionsyra på råttfoster. Propionsyra, som finns i konserveringsmedel och som är slutprodukt i flera tarmbakterier, skulle kunna vara ett betydande epigenetiskt ämne som kan ha bidragit till den ökade förekomsten av autism.

Fynden skulle också kunna ge potenti-

p-cresol i urin – en markör på autism?

En studie undersökte mängden av pcresol hos 59 autistiska barn och lika många friska kontroller [13]. Man såg säkerställt förhöjda halter av p-cresol hos autistiska barn under 8 år (p<0.01), särskilt hos flickor (p<0.05) och barn med allvarlig autism oberoende av kön (p<0.05). Orsaken kan vara överväxt i barnens tarm av olika Clostridier. Särskilt Clostridium difficile uttrycker ett enzym, p-hydroxyfenylacetat-dekarboxylas, som driver omvandlingen av aminosyran tyrosin till bildning av pcresol. Författarna menar att närvaro av förhöjda halter av p-cresol i urinen kan vara en biomarkör på autism hos mindre barn, särskilt hos flickor och barn med allvarlig autism.

Irritabel tjocktarm (”ballongmage”) Irritabel tjocktarm (IBS; ”ballongmage”) är den vanligaste sjukdomen i magtarmkanalen och drabbar enligt många studier 10-22 procent av den vuxna befolkningen i västvärlden [3].

Det är en s.k. funktionell magtarmrubbning vilket innebär att man med

blotta ögat i regel inte ser några förändringar i tarmslemhinnan som kan förklara symtomen. De flesta som drabbas söker inte läkarhjälp. Sjukdomen förekommer oftare hos kvinnor än män, 80 procent resp. 20 procent.

Oklar orsak Orsaken till IBS är till sina detaljer oklar och ingen enskild faktor har identifierats. Viktiga komponenter vid uppkomst anses vara tidigt dåligt förvärvad probiotisk tarmflora, en eller flera föregående magtarminfektioner, upprepade antibiotikabehandlingar och en immunaktivering. Många forskare menar att IBS representerar ett långvarigt och onormalt immunsvar på exempelvis en infektiös mikroorganism. Ny forskning tror att ett stört svar på stress starkt bidrar till uppkomst, vidmakthållande och svårighetsgrad av IBS. Stress medför bland annat insöndring av kortikotropin-frisättande faktorn (CRF) som leder till försämrad tarmfunktion. Ny forskning visar att en störning av tarm-hjärn-axeln är en viktig del vid uppkomst av IBS. Vid denna sjukdom föreligger en sensorisk felfunktion där stimuli som normalt inte uppfattas som smärtsamma i stället uppfattas som smärtsamma. Enligt tarm-hjärn-axel-teorin föreligger det vid IBS ett stört samar-

Irritabel tjocktarm (IBS; ”ballongmage”) är den vanligaste sjukdomen i magtarmkanalen och drabbar enligt många studier 10-22 procent av den vuxna befolkningen i västvärlden.

De flesta som drabbas söker inte läkarhjälp. Sjukdomen förekommer oftare hos kvinnor än män, 80 procent resp. 20 procent.

Medicinsk access nummer 4/5 2012

“I en mycket aktuell studie undersöktes om hjärnan, ex.v. vid ångest, drev fram magtarmsymtomen eller om de senare framkallade symtom som ångest.” bete mellan tarmbakterierna, tarmens immunsystem, neurohumerala centra och det autonoma nervsystemet. Signalsubstansen serotonin antas ha stor betydelse vid uppkomst av IBS. En för stor aktivitet av så kallade kloridkanaler i tarmen kan också ha betydelse. Vid IBS föreligger ofta ”läckande tarm” med inpassage av giftiga substanser till blodet.

I en mycket aktuell studie undersöktes om hjärnan, ex.v. vid ångest, drev fram magtarmsymtomen eller om de senare framkallade symtom som ångest [14]. I studien deltog 1 002 personer med IBS under 12 år. Slutsatsen av studien var att orsaken till IBS är dubbelriktad.

Behandling med probiotika/prebiotika tillsammans med vissa tetracykliner eller icke-resorberbara antibiotika, ex.v. Rifaximin, har visat sig ha effekt i många fall. Behandling av ”läckande tarm” med probiotika, L-glutamin, magnesium och N-acetyl-cystein kan också ha positiv effekt. Kognitiv beteendemodifikation (KBT) kan också bidra till positiv behandlingseffekt.

Stress, ångest och depression Det finns forskning som visar att stress påverkar tarmen inkl. tarmfloran negativt. Det finns också forskning som visar att tarmen och dess bakterier kan bidra till stress och andra psykiska tillstånd. I hjärnan finns områden som är inkopplade i stressreaktioner, ångest och depression. Bland dessa märks paraventrikulära hypothalmus och amygdala. Viktig är också HPAaxeln (Hypothalmus-hypofys-binjureaxeln). Djurstudier har tidigare visat på positiva effekter av probiotika på stress, ångest och depression. I en dubbelblind, placebokontrollerad och randomiserad studie deltog 75 frivilliga personer med symtom på

www.medicinskaccess.se

stress [15]. De hade uppvisat daglig stress med minst två av följande symtom: ångest, nervositet, irritabilitet, sömnproblem och magtarmbesvär.

De fick under 3 veckor antingen en probiotikablandning (Lactistress) eller placebo. Probiotikablandningen innehöll de båda stammarna Lactobacillus acidophilus Rosell-52 och Bifidobacterium longum Rosell-175, 3 miljarder bakterier per dos. Behandlingen minskade signifikant två stressframkallade besvär: magsmärta och illamående/kräkning.

I en ny studie undersöktes effekten av nämnda preparat på både råttor och människor [16]. Vid råttförsöket såg man efter två veckors tillförsel statistiskt säkerställd minskning av ångestliknande beteende (p<0.05). I försöket på människa tillfördes dubbelblint preparatet eller placebo under 30 dagar. Före och efter de 30 dagarna registrerades flera skalor och mängden fri kortisol i urinen under 24 timmar. Man såg en minskad psykologisk stress hos deltagarna, särskilt mätt med skalorna HSCL-90, HADS och CCL. Man såg också en säkerställd minskning avstresshormonet kortisol i urinen (p<0.05).

I en översiktsartikel diskuterades sambandet mellan stress och magtarmproblem [17]. Huvudeffekterna av stress på magtarmkanalen är: magsår och refluxsjukdom (GERD), ökning av den viscerala perceptionen, förändringar av magtarm-sekretioner, ökning av intestinala genomsläppligheten (permeabiliteten), negativa effekter på läkningsförmåga i magtarmslemhinnan, nedsatt blodflöde i tarmslemhinnan och negativa effekter på tarmens probiotiska mikroorganismer.

forskning som betonar betydelsen av ett uttalat dubbelriktat samarbete mellan tarmen och hjärnan. Det finns också ökande stöd för att rubbningar i mag-tarm-axeln starkt kan bidra till uppkomst av autism, irritabel tjocktarm och stress, ångest och depression hos ärftligt disponerade personer. Från forskning på olika försöksdjur kommer nu alltmer forskning på människa. Ökad kunskap om dessa mekanismer kommer säkert i framtiden att kunna bidra till förebyggande och behandling av sådan sjukdom. Påverkan med lämpliga probiotika/prebiotika av en störd sammansättning av tarmbakterierna och ”läckande tarm” vid autism kan vara en möjlig väg att gå [18]. Förutom probiotika/prebiotika kan L-glutamin, magnesium och N-acetyl-cystein ha positiv effekt vid ”läckande tarm”.

Sammanfattning Som framgått ovan kommer alltmer

Referenslistan finns på www.medicinskaccess.se

Olle Haglund Medicine doktor olle@medhag.com

13

Magproblem?

Medicinteknisk produkt CE0297

Utan tillsatser

Snabb, skonsam och effektiv hjälp för hela familjen Silicea Mag-Tarm Gel lindrar naturligt vid akuta och kroniska magproblem såsom ont i magen, gasbildning, illamående, kräkningar, halsbränna och diarré. Silicea Mag-Tarm Gel är smak- och luktfri, lätt att svälja och enkel att dosera. 100 % naturlig, fri från tillsatser. Även lämplig för barn.

Silicea Mag-Tarm Gel innehåller kiselgel, en skyddande och absorberande gel, som består av kisel och syre tillsammans med vatten.

Silicea Mag-Tarm Gel skyddar mag-tarmslemhinnan och hjälper till att återställa magens naturliga tillstånd. Tack vare en kraftig bindningsförmåga kan gaser och främmande substanser absorberas.

Finns på apotek och hälsobutiker

Octean 031-14 98 40

www.silicea.se

Det propageras för att testosteronhalt i blodet skall mätas oftare när patienter söker för sådana symptom, och att substitution bör ske om värdena understiger en viss nivå. Invändningarna fokuserar på att det inte finns studier nog som visar om det gör nytta, att det skulle kunna öka risken för hjärtsjukdom och prostatacancer.

Om testosteron, atheroskleros och hjärtsjukdom Låga testosteronnivåer i blodet kan vara förenligt med såväl allmänna symptom som ökad risk vid kardiovaskulär sjukdom. Docent Gunnar Nyberg, Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU/S, Göteborg, ger här en översikt av den litteratur som finns om testosteron och kardiovaskulär hjärtsjukdom (CVD). Finns det några terapeutiska data som talar för eller mot behandling av äldre män med testosteron? Finns det ett ”Testosteron deficiency syndrome” (TDS)?

A

ndrogena substanser, speciellt testosteron, har på sista tiden varit föremål för diskussion i både dagspress och Läkartidningen. Anledningen är en nätsajt som ett läkemedelsbolag upprättat, där man informerar om att testosteronbrist kan vara en orsak till många allmänna symptom, såsom trötthet, sömnstörningar, led- och muskelvärk, försämrat minne, nedsatt sexlust och koncentrationssvårigheter. Det uppges att förekomsten är cirka 20 procent hos alla män över 60 år, och 30 procent över 70 år. Man propagerar för att testosteronhalt i blodet skall mätas oftare när patienter söker för sådana symptom, och att substitution bör ske om värdena understiger en viss nivå.

Invändningarna fokuserar på att det inte finns studier nog som visar om det gör nytta, att det skulle kunna öka risken för hjärtsjukdom och prostatacancer samt att epidemiologiska data som förknippar låg testosteronhalt med kroniska sjukdomar inte nödvändigtvis

www.medicinskaccess.se

bevisar att en förbättring av blodkoncentrationerna leder till förbättring av sjukdomen. En studie (den s.k. TOMstudien) på 209 män, medelålder 74 år, som behandlades med testosteron gel i 6 månader har särskilt citerats som bevis för att testosteron skulle kunna öka risken för hjärtsjukdom (Basaria et al, NEJM 2010;363:109-22). Författarna av denna artikel anför dock många reservationer mot att generalisera fynden beträffande hjärtkomplikationer från denna studie. Läsaren uppmanas att studera originaluppsatsen. Jag tycker därför att det kan vara värt att ge en översikt av den litteratur som finns om testosteron och kardiovaskulär hjärtsjukdom (CVD). Finns det några terapeutiska data som talar för eller mot behandling av äldre män med testosteron?

Finns det ett ”Testosteron deficiency syndrome” (TDS)? År 2010 publicerades en populationsstudie från Pommern, f.d. Östtysk-

land, där 1 954 män i åldern 20-79 år hade undersökts i syfte att se i vad mån testosteron (T) hade för relation till mortalitet (Haring et al, Eur Heart J 2010;31:1494-1501). Total-T i serum vid studiens början togs. Man satte gränsen för lågt T till 8,7 nmol/L, vilket är något lägre än vad som ofta anges (10-12 nmol/L). Efter i genomsnitt 7,2 års uppföljning konstaterades 196 dödsfall. Total risk för död hade en risk Rautio på 2,24 (CI 1,41-3,57) för dem med lågt T. Efter justering för vissa stora riskfaktorer för CVD kvarstod denna risk oförändrad. Beräknad specifik risk ratio för CVD blev 2,56 (CI 1,15 – 6,52) och för cancer 3,46 (CI 1,68 – 6,68).

I en Editorial i samma nummer av EHJ (Jackson G, s 1436-7) sammanfattas dessa resultat och andra till en plädering fört att göra allmänläkaren mer uppmärksam på betydelsen av att tänka på att TDS finns, och kan vara viktigt att upptäcka. En observationsstudie från Italien på 1 687 män visar ännu högre risk ratio efter drygt 4 års uppföljning med samma gräns för serum-T (Corona et al, J Sex Med 2010;7:1557-64). Studien EPIC-Norfolk var en fall-kontrollstudie designad att studera samband mellan lågt T och CVD samt cancermortalitet. Total-T i serum befanns vara inverst korrelerat

» 15

till total mortalitet såväl som CVD och cancermortalitet under en uppföljning av 10-14 år. Män i högsta sermT-kvartil hade 30 procent lägre risk än de i den lägsta kvartilen (Khaw et al, Circulation 2007;116:2694-2701). Ytterligare populationsstudier visar på liknande resultat. Det finns visserligen prospektiva studier som inte har funnit detta samband, men Jackson menar, att sammantaget väger dokumentationen tungt för att T har en patogenetisk roll för CVD. Han hänvisar vidare till en omfattande översiktsartikel av Traish et al (J Andrology 2009;30:47794). Där citeras bl.a. flera studier där förhöjd intima-mediatjocklek av carotisartären (CIMT) är relaterat till serumnivåer av T. I en finsk studie befanns CIMT vara omvänt korrelerat till T-nivåer och signifikant högre hos de män (40-70 år) som hade lägre än 9,8 nmol/L (Mäkinen et al, JACC 2005;45:1609-10). Från Belgien rapporteras i stort samma förhållande hos 124 män med svår carotisstenos.

De jämfördes med ”carotisfriska” kontroller och befanns ha signifikant lägre T-nivåer än dessa. Det förelåg en signifikant omvänd korrelation mellan grad av stenos och T-nivåer (Debing et al, Int Angiol 2008;27:135-41). I Norge undersöktes 1 482 män i ålder 25-84 år med bl.a. testosteronnivåer och CIMT. Återigen fanns denna inversa korrelation till T-nivåer. De som fanns i den lägsta T-kvintilen (serumnivå <9 nmol/L) hade en risk ratio av 1,51 efter justering för vanliga CVD riskfaktorer (Svartberg et al, J Intern Med 2006;259:576-82).

Från hemmaplan finns data från en stor multicentrisk observationsstudie av faktorer viktiga för frakturer hos äldre män (MrOS study, beskriven (Orwoll et al, Contemp Clin Trials 2005;26:569-85). Den svenska delen, som omfattar drygt 3 000 av totalt över 10 000 män, inbegrep också bestämning av testosteron och östradiol, samt bestämning av ankel-brachial index som mått på perifer artärsjukdom. Man fann ett risk ratio av 1,65 (CI 1,22-2,23) för den lägsta kvartilen av både fritt och totalt testosteron

16

(Tivesten et al, JACC 2007;50:10706). Samma resultat fanns vid analys av hela studien (Ohlsson et al, JACC 2011;58:1674-81).

Artärstyvhet och endotelfunktion Artärstyvhet är en stark oberoende riskfaktor för CVD. Detta har behandlats av mig i flera tidigare artiklar i denna tidskrift (t.ex. 2/2007, 8-9/2008, 3/2009, 3/2010, 6/2011).

Pulsvågshastighet (PWV) som mått på stora artärers styvhet och pulsvågsförstärkning, eller augmentation index (AIX), som mått på endotelfunktion har använts i en studie av 18 patienter med obehandlad hypogonadism, som jämfördes med 12 friska kontroller.

Genomsnittlig ålder var omkring 60 år. De sjuka männen behandlades med transdermal gel av T och undersöktes före, samt 48 timmar, och 45 och 90 dagar efter insättande av terapi, som bestod av T gel, alltså transkutan administrering. Vid baseline hade patienterna signifikant högre systoliskt blodtryck (137 mot 123 mmHg) och pulstryck (58 mot 49), lägre totalt serum-T (4,76 mot 10,78 nmol/l), och även biotillgängligt T, dvs. det som inte är bundet till sex hormone binding globulin (SHGB). Patienterna hade vidare högre PWV vid baseline: 8,9 m/s mot 6,8 för kontrollerna och

nästan signifikant högre AIX (28,1 mot 21,4, p = 0,06). Testosterondosen, som beräknades vara mellan 50 och 70 mg dagl. applicerat som gel på huden, gav progressivt ökande Tnivåer hos patienterna. Redan vid 48 timmar var de omkring 17, vid 90 dagar 23 nmol/L. Fritt T ökade också ordentligt. Den enda andra variabel som påverkades nämnvärt var PWV, som redan vid 48 timmar hade sjunkit till 8,24 m/s och sedan bibehölls på denna nivå (p = 0,03. Ett återförande av låga T-nivåer i blodet leder således till en minskning av en viktig riskfaktor.

En annan studie där man studerat artärstyvhet med SphygmoCormetoden handlade om patienter med prostatacancer som behandlades med cytoproterone och leuprolin, två antiandrogena läkemedel. 22 patienter startade. Efter 3 månader avslutades behandlingen hos 14, medan 8 fortsatte. AIX steg under behandlingen och pulse return time (ett surrogat för PWV) sjönk, tydande på försämrad endotelfunktion och ökad styvhet i stora artärer. Hos dem som upphörde med behandlingen sågs sjunkande värden (Figur 1).

Intressant nog finns även en studie på postmenopausala kvinnor där man fann av möjliga markörer för atherosklerotisk sjukdom befanns PWV

Figur 1. Utveckling över tid av augmentation index hos patienter med anti-androgen behandling. Grupp A avslutade behandlingen vid 3 månader, grupp B fortsatte till 6 månader. Från Smith et al, J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4261-7.

Medicinsk access nummer 4/5 2012

»

PREMALEX® (ESCITALOPRAM)

05.2012 RELEVANS

Nu ingår Premalex i läkemedelsförmånen!

TLV har beslutat att effekten av Premalex är av sådan hälsoekonomisk vikt att behandlingen härmed ska ingå i förmånen.

Premalex är en intermittent behandling för kvinnor som lider av PMDS (premenstruellt dysforiskt syndrom).1 Premalex ökar kvinnans förmåga att fungera normalt i vardagen under lutealfasen och reducerar avsevärt PMDS-symtomen.2 85 % av de kvinnor som behandlats med Premalex 20 mg får sina symtom reducerade med mer än 80 %.2 Läs mer på www.premalex.se

Referenser: 1. Premalex produktresumé. 2. Eriksson et al. Journal of Clinical Psychopharmacology. Volume 28, Number 2, April 2008. Premalex® (escitalopram) Rx (F) ATC-kod: N6A. Indikation: premenstruellt dysforiskt syndrom (PMDS). Dosering: optimal dosering är 20 mg en gång per dag men vissa kan erhålla tillräcklig effekt vid 10 mg per dag. Behandlingen är intermittent (ca 14 dagar per månad). Premalex tillhör läkemedelsgruppen SSRI. Premalex finns som 10 och 20 mg tabletter. Premalex ingår i läkemedelsförmånen. För vidare information och produktresumé, se Fass.se. Datum för översyn av produktresumén 2010-11-26.

PEX.19.2012 CNSpharma, Box 23, 250 53 Helsingborg, www.elundbeck.se, 042-25 43 00. Ombud H Lundbeck AB.

och total-T och även ”free androgen index”vara de bästa prediktorerna för CIMT. Free androgen index var signifikant predicerande för PWV efter justering av riskfaktorer (Creatsa M et al, Metabolism 2011, 3 Aug, E-pub).

Andra tillstånd som förbättras med T-behandling är metaboliskt syndrom och diabetes typ2. I en ettårsstudie gavs 32 hypogonadiska män (T-nivå <12 nmol/L) med dessa diagnoser en föreskriven diet och övervakad motion. 16 patienter fick dessutom testosteron gel att smörja sig med (Heufelder et al, J Andrology 2009;30:726-33). Resultaten blev mycket tydliga. T-gruppen uppnådde bättre HbA1c-värden och symptombilden för metaboliskt syndrom uppfylldes av färre än i kontrollgruppen. Triglycerider och blodtryck

sjönk i bägge grupper, men signifikant mer i T-gruppen, och HDL-kolesterol steg mer i T-gruppen. T har således en gynnsam effekt på blodlipider på så sätt att LDL-kolesterol sänks och HDL ökar, dvs. ännu en riskfaktor som påverkas gynnsamt.

Nedsatt sexuell funktion Sexuell dysfunktion, fr.a. nedsatt libido och erektionssvaghet, har visats kunna påverkas gynnsamt av behandling med T. Flera studier citeras av Traish et al (se ovan) och av Saad et al (Eur J Endocrinol 2011;165:67585). Sistnämnda publikation är en genomgång av studier med fokus på att beskriva tidsförloppet för gynnsam påverkan av behandling med T. Både tidsförlopp och nödvändig serumkon-

centration är sannolikt olika för olika tillstånd. Effekten på sexuell dysfunktion kan ses redan efter 2-6 veckor, medan tidsförloppet är mer utdraget för påverkan av blodlipiderna – där räknar man med 12-24 månader till maxeffekt; påverkan på insulinkänslighet och HbA1c tar 6-12 månader. – Nedsatt sexuell funktion är påfallande vanligt vid CVD och har visats vara en oberoende riskfaktor för detta. Således ännu en riskfaktor som kan påverkas gynnsamt. Några diagram från Saad et al’s artikel återger hur olika variabler förändras över tid under testosteronbehandling (figur 2-5).

Hur är det då med sambandet mellan T-nivåer och prostatacancer? Först ska sägas att en hel del dokumentation finns som visar att anti-androgen be-

Figure 3: Time Course on Lipids

Figure 4: Time Course on Glucose and Insulin

18

Medicinsk access nummer 4/5 2012

“Prospektiva studier som visar att substitutionsterapi minskar sjuklighet eller dödlighet finns ännu ej, men pågår, enligt litteraturuppgifter.” handling, alltså i syfte att sänka T-nivåerna, är förenat med en försämring av riskfaktorer på samma sätt som låga naturliga T-nivåer är det. Traish et al citerar flera studier där diabetes förvärras, lipider försämras, risken för koronasjukdom ökar, och artärstyvhet tilltar.

Dessa studier stöder indirekt att terapi med T har motsatt effekt. I en översikt av JP Raynaud (J Steroid Biochem Mol Biol 2009;114:96-105) sammanfattar författaren att blodnivåer av totalt eller fritt T inte är associerat med ökad risk för cancer. Sjävfallet bör inte T ges till patienter med diagnosticerad cancer.

Frågan om den som framgångsrikt har behandlats för prostatacancer kan ges substitutionsterapi med T har behandlats av Landau et al (Clin Endocrinol 2012;76:179-81). Sammanfattat kan det göras, om nödvändigt, men under stora försiktighetsmått. I en artikel med titel ”Long-term safety of testosterone and growth hormone supplementation: a retrospective study of metabolic, cardiovascular, and oncologicadl outcomes” (Ginzburg et al, J Clin Med Res 2010;2:159-66) konkluderar författarna, att långtidsbehandling med testosteron har inte visats ha negativa effekter på glucos- eller lipidmetabolism, eller inte visats åstadkomma eller

inducera diabetes, cancer eller CVD. Låt oss återgå till Jacksons Editorial Han är en uppenbar förespråkare för att man skall uppmärksamma hypogonadism, speciellt hos hjärtpatienter över 40 år, och andra med kroniska sjukdomar såsom diabetes, njurinsufficiens, hjärtsvikt och erektil dysfunktion. Ett morgonprov som visar under 8 nmol/L tyder på behov av supplementering med T. Om nivån är över 12 nmol/L finns inte indikation; mellan 8 och 12 kan det prövas. Monitorering med PSA bör ske med 3-6 månaders intervall, och urolog konsulteras vid misstankar på rubbning. I tabell 1 visas översiktligt vilka symptom Jackson anger, som bör ge misstanke på TDS. Sammanfattning Låga testosteronnivåer i blodet kan vara förenligt med såväl allmänna symptom som ökad risk (genom förvärrning av riskfaktorer) vid kardiovaskulär sjukdom. Dokumentation finns för att substitution vid låga nivåer kan förbättra livskvalitet och riskfaktorer. Prospektiva studier som visar att substitutionsterapi minskar sjuklighet eller dödlighet finns ännu ej, men pågår, enligt litteraturuppgifter. Total-testosteron i serum eller

plasma är en användbar undersökning för att fastställa om nivåerna är tillräckligt låga för att behöva behandlas.

En färsk omfattande översiktsartikel med utförlig referenslista finns (Yeap B, Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2010;17:269-76).

Gunnar Nyberg Docent, Klin. Fysiol. Avd. Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU/S, Göteborg ggnyberg@glocalnet.net www.blogspot.gunnarfnyberg.se

Möjlig intressekonflikt: Författaren har inte besökt den nätsajt som nämns, och har ingen relation till det läkemedelsbolag som stöder den. Artikeln har skrivits utifrån ett intresse för kardiovaskulär epidemiologi, terapi och diagnostik speciellt med noninvasiv pulsvågsdiagnostik, särskilt i tillämpning på kroniska tillstånd som atheroskleros, diabetes, reumatiska sjukdomar, och effekter av kost- och livsstilsfaktorer. Förf. är vetenskaplig rådgivare till Sangrale Medical, svensk agent för Tensiomed, Budapest, Ungern, tillverkare av Arteriograph.

www.medicinskaccess.se

19

Toviaz

– låt patientens behov styra dosen Toviaz® minskar effektivt antalet trängningsoch inkontinensepisoder vid överaktiv blåsa.1,2 Toviaz® har signifikant dosrespons vilket ger ett spelutrymme att anpassa dosen efter hur patienten upplever effekten när behandlingen inletts.3*

Toviaz® (fesoterodin) ATC-kod G04BD11 Urologiska spasmolytika. F. Indikation: Symtomatisk behandling av trängningsinkontinens och/eller ökad frekvens av blåstömningar och/ eller trängningar, som kan uppträda hos vuxna patienter med överaktiv blåsa. Dosering: Rekommenderad startdos är 4 mg en gång dagligen. Beroende på patientens svar kan dosen ökas till 8 mg en gång dagligen. Maximal dygnsdos är 8 mg. Full behandlingseffekt observerades mellan 2 och 8 veckor. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen, mot jordnötter eller soja eller mot något hjälpämne, Urinretention, Ventrikelretention, Okontrollerat trångvinkelglaukom, Myasthenia gravis, Svårt nedsatt leverfunktion (Child Pugh C), Samtidig användning av CYP3A4-hämmare hos individer med måttligt till svårt nedsatt lever- eller njurfunktion, Svår ulcerös kolit, Toxisk megakolon. Varningar och försiktighet: För ingående beskrivning av varningar och försiktighet se www.fass.se. Förpackningar och styrkor: Depottablett 4 mg, 28 st, 84 st (blister), 90 st (burk). Depottablett 8 mg, 28 st , 84 st (blister) 90 st (burk). För prisuppgifter och ytterligare information, se www.fass.se. Senaste översynen av information 20120312. TOV120511PSE08.

Referenser: 1. Herschorn S et al. BJU Int 2010; 105(1):58–66. 2. Kaplan SA et al. BJU Int 2011; 107(9):1432–40. 3. Khullar V et al. Urology 2008; 71(5): 839–43. *Rekommenderad startdos är 4 mg 1 gång dagligen. Beroende på patientens svar kan dosen ökas till 8 mg 1 gång dagligen. Maximal dygnsdos är 8 mg.

Pfizer AB Tel: 08-550 520 00 www.pfizer.se

TOV110526PSE05

(fesoterodin)

LINDH & PARTNERS

®

De nya europeiska guidelines för kardiovaskulär prevention – några inblickar Vid senaste kardiologiska vårmötet gavs en liten förhandsinblick på de nya riktlinjer som European Society of Hypertension har fastlagt, och som officiellt kungjordes vid EuroPreventkongressen i Dublin 3-5 maj 2012. Docent Gunnar Nyberg, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, SU/S, Göteborg, ger här en kort översikt av en del nyheter i dessa riktlinjer, som är kortare och mer pedagogiskt upplagda än de föregående, enligt ordföranden i the Task Force, professor Joep Perk från Linnaeus-universitetet i Kalmar.

40-årig man med systoliskt blodtryck 160 och kolesterol 8. Hans SCORErisk är 3, vilket motsvarar en 60-åring med blodtryck 120 och kolesterol 4-5.

(Samma metodik kan med fördel tillämpas på artärstyvhet, grundat på pulsvågshastighet).

iktlinjerna publiceras i Eur Heart J och är tillgängliga på Internet [1]. En pocketupplaga kommer att presenteras vid European Society of Cardiology höstmöte i München 25-29 augusti.

Riktlinjerna är kortare, mer detaljerade och inriktade på att praktiskt täcka fem viktiga frågeställningar: VAD är prevention, VARFÖR behövs den, VEM behöver den, HUR skall det utföras och VAR i vården och samhället skall den utföras. Utgångspunkten är den stora INTERHEART-studien som fastlade 9 faktorer som ansvariga för 90 procent av all kardiovaskulär (=CVD) risk. Uttryckt på ett positivt sätt betyder det att människor som är friska karakteriserad av: Ingen rökning, tillräckligt mycket motion, sund mathållning, ingen övervikt, blodtryck under 140/90, totalkolesterol under 5 mmol/L (190 mg/dL), normal glukosmetabolism och ingen onormal stress.

Man ger nyckelbudskap och rekommendationer baserade på evidensnivå efter definierade klasser av datakvalitet, men har också kompletterat med GRADE-systemet (Guyatt GH et al, BMJ 2008;336:924–926), som tar hänsyn till bl.a. om studier har begränsningar, om resultaten är konsistenta eller imprecisa, eller om publikationsbias finns (dvs. att negativa studier ej publiceras), och som därige-

VARFÖR behövs prevention?

Därför att CVD svarar för omkring 40 procent av alla dödsfall i Europa före 75 års ålder. Ändring av riskfaktorer även efter en hjärthändelse har visats vara effektivt för fortsatt hälsa. Preventiva insatser bör starta i vaggan och följa till graven, inte bara sättas in sent eller efter manifest sjukdom.

Under rubriken VEM behöver insatser går man igenom alla riskfaktorer, markörer, undersökningsmetoder och psykosociala och stressfaktorer.

Man skärper uttrycket för riskgränserna för SCORE: 5-10 procent risk är hög, 1-4 procent är moderat, 0 procent är låg risk, >10 procent mycket hög risk. Vad gäller blodtryck ska målet vara <140/<90, lägre vid diabetes.

R

nom ger större vikt åt populationsstudier. GRADE kan landa i hög evidens men inte i stark rekommendation, och endast två klasser särskiljs, stark och svag rekommendation, vilket troligen är enklare att implementera i vården.

Se tabell 1 för GRADE-kategorier.

Man har behållit riskbedömning enligt SCORE-metoden, dvs. att bedöma risk för mortalitet. Man anger för att ge en siffra för risk för både fatala och icke-fatala hjärthändelser får man multiplicera SCORE-risk med en faktor 2-3, beroende på olika tillstånd. Man rekommenderar att gärna diskutera sig fram till en ”risk-ålder” som särskilt för yngre patienter kan vara pedagogiskt. Som exempel anges i ett högriskland (t.ex. i Östeuropa) en

»

Tabell 1 för GRADE-kategorier.

Referens: 1. http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-CVD-prevention.pdf

www.medicinskaccess.se

21

Vid låg eller moderat SCORE bör man uppmärksamma ev. organskador.

Diabetiker och manifest CVD rek. alltid statiner. Vissa kompletterande undersökningar, såsom carotis intima-mediatjocklek och ankel-brachial index, får stark rekommendation. Artärstyvhet med pulsvågshastighetsmätning får ingen rekommendation ännu, vilket förmodligen beror på att den enkla metodik som nu finns tillgänglig ännu inte fått tillräckligt genomslag.

(Det tog 50 år innan blodtrycksmätning erkändes av läkarprofessionen vara av nytta för diagnostiken, man får hoppas att den tiden skall bli kortare för artärstyvhet!).

Bland övriga sjukdomar som är förenade med ökad CVD, och därför förtjänar uppmärksamhet för prevention, nämns periodontit, obstruktiv sömnapné, erektil dysfunktion, autoimmuna sjukdomar såsom rheumatoid arthrit och systemisk lupus, vaskulär sjukdom efter strålbehandling (t.ex. åratal efter behandling för bröstcancer och efter hjärttransplantation).

För övrigt betonas att betydelsen av prevention hos kvinnor är lika viktig som hos män.

HUR skall nu detta gå till, dvs. vilka åtgärder skall vidtagas? Jag skall bara ge några axplock, men allmänt kan sägas att så mycket nytt finns inte här, men mer detaljer och i vissa områden skärpning av rekommendationerna.

För livsstilsfaktorer kan nämnas att passiv rökning nu uppgraderats och eliminering av sådan rekommenderas starkt. Vad gäller kost och näringsämnen ges klara gränser för t.ex. koksalt och dietmönster, med stark rek. för ”medelhavskost” där gränser för olika ingredienser anges noggrant. Vitamintillskott kommenteras; för extra A och E finns ingen evidens, för B6, B12 och folsyra finns inga pos. effekter i studier och för D-vitamin väntas resultat i pågående studier. Epidemiologiskt finns belagt att lågt D-vitamin är associerat med CVD. Motion bör utövas 2,5-5 tim/vecka, måttlig intensitet, minst 10 min/gång.

Kolesterol skall hållas nere Noggranna rekommendationer ges, se tabell 2. För lågriskarna rek. Livsstilsintervention och statin skall övervägas om LDL är över 2,5 mmol/L, för dem med högre risk är statin nästan obligatoriskt; det mesta har hög evidensgrad.

Större vikt läggs vid psykosociala faktorer såsom stress, ångest, depression och dess behandling, även om evidens ännu saknas för att signifikanta åtgärder inom detta område påverkar förekomst av hjärthändelser. Ett särskilt avsnitt ägnas åt metoder för att förbättra behandlingsföljsamhet.

Slutligen: VAR skall prevention bedrivas? Ambitionen är mycket hög:

Tabell 2.

22

man ger en stark rekommendation (citat): ”Actions to prevent CVD should be incorporated into everyone’s daily lives, starting in early childhood and continuing throughout adulthood and senescence”. Allmänläkarens nyckelroll betonas, men sköterskebaserade program har också tillräckligt stark evidens för att kunna rekommenderas. För patienter som genomgått en akut hjärthändelse bör ett rehabiliteringsprogram omfattande alla de viktiga riskfaktorerna erbjudas. Det finns mycket god evidens för att patienter med CHD som genomgått ballongsprängning och som lägger om livsstil därefter, redan 6 månader senare har signifikant lägre risk än de som fortsatte som vanligt. Även självhjälpsprogram rekommenderas, och betydelsen av att engagera frivilligorganisationer och patientföreningar, liksom att verka politiskt för att påverka lokala, regionala, statliga och överstatliga myndigheter till samhällsåtgärder som underlättar kardiovaskulär prevention.

I den bästa av världar kommer alla föreslagna åtgärder att skjuta upp sjuklighet och dödlighet i CVD. Frågan är hur länge, och hur länge i åldrandet är prevention effektiv?

SCORE-bedömningen går bara till 65 år. Man talar om att prevention skall fortgå hela livet, men lönar det sig? Alldeles nyligen har Berry et al (NEJM2012;366:323-9) rapporterat data från 18 studier omfattande 247 384 män och kvinnor och beräknat livstidsrisken från 55 år uppåt, uppdelat i riskbelastningsgrupper. Skillnaden mellan riskstrata var mellan 5 och 10 procent. Vid 90 års ålder låg den högsta riskgruppen på 40 procent och den lägsta på 15 procent. Detta talar för att reducering av riskfaktorer kan ge utslag i form av minskad dödlighet i mycket hög ålder. Frågan är vad vi kommer att dö av istället.

Gunnar Nyberg Docent Klin. Fys. Avdelningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU/S, Göteborg

Medicinsk access nummer 4/5 2012

Omfattande kardiovaskulär riskanalys på 3 minuter!

GENOMBROTT FÖR TIDIG DIAGNOSTIK AV ATHEROSKLEROS Ett stort problem idag är att ca 50% av de som drabbas av hjärtinfarkt och stroke har normala analysvärden. De har oftast normala värden på blodtryck, blodfetter, vilo-EKG m.m. Den cirkulatoriska katastrofen kommer utan förvarning. Med hjälp av Tensiomed Arteriograf kan du nu för första gången snabbt, enkelt och bekvämt - utan specialistkompetens - ha en god chans att hitta dessa patienter innan de drabbas.

“Perfekt för läkare att använda i det dagliga arbetet med sina patienter”

EN EVIDENSBASERAD ANVÄNDAROBEROENDE SCREENING Kunskapen att artärstelhet är en oberoende riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom sprids nu snabbt. Pulsvågshastighet rankas högt som prediktor för hjärt- och kärlsjukdom enligt 2007 års guidelines från Europeiska Blodtryckssällskapet (ESH) samt Europeiska Kardiologsällskapet (ESC). Centralt blodtryck stiger i betydelse. Läkare kommer inom kort att förutsättas kunna diagnostisera och hantera artärstelhet. Arteriografen är optimal för kardiovaskulära screeningprojekt.

HUR FUNGERAR DIN BEHANDLING?

Arteriografen ger dig följande parametrar!

• Pulsvågshastighet i aorta (artärstelhet)

• Perifert och centralt blodtryck

• Pulsvågsförstärkning (Augmentation)

• Hjärtfrekvens, pulstryck, koronarreserv

(perifera resistansen, endotelfunktionen) • Klassisk riskbedömning enligt SCORE

Kontakta oss idag för en demonstration!

Telefon: Fax: E-post: Webb:

08-519 72 000 08-519 72 001 info@sangmed.com www.sangmed.com

Förutom screening lämpar sig Arteriografen för utvärdering av behandlingsmetoder/ läkemedel. Minskar artärstelheten efter en viss tid med det nya läkemedlet? Duger den gamla medicinen lika bra? Se hur din dosförändring förbättrar (eller försämrar) patientens blodkärl.

Professor Salim Yusuf fick stående ovationer, inte minst därför att han uppmanade alla i auditoriet närvarande svenskar (och det var inte få) som han samarbetat med under åren i olika projekt att komma fram för ett gruppfoto. På bilden några av Yusufs medarbetare, som hela tiden växte och blev fler.

Foto: Håkan Hedin

Kommer atherosklerotisk hjärtsjukdom att utrotas?

Många av dem som vid Kardiologiska Vårmötet i Stockholm bänkade sig för att lyssna till Salim Yusufs Lars-Werkö-föreläsning log nog litet skeptiskt åt titeln. ”Will heart disease be a historical curiosity by 2050?” Det lät för otroligt, med ytterligare 2-3 miljarder människor till de 7 vi redan har här på klotet.

P

rofessor Salim Yusuf, bördig från Indien och utbildad där och i England, är verksam vid MacMaster University i Hamilton (Ontario, Canada). Han har en enastående meritlista av att ha organiserat många viktiga, förhållandevis okomplicerade men stora, kliniska behandlingsstudier inom kardiologin. ISIS 1-4, DIG och SOLVD är bara några exempel. Han har även haft starkt engagemang i många epidemiologiska studier, främst INTERHEART och INTERSTROKE. Efter en dryg timmes passionerat talande om sin vision fick man nypa sig i armen för att befria sig från den hypnotiska förtrollning han utövat.

Det var nästan så att man kunde tro

24

att det kunde bli sant. Men hur skulle det gå till?

Polypill INTERHEART gav besked om att förhållandevis få och lätt åtkomliga riskfaktorer står för cirka 90 procent av risken att utveckla atherosklerotisk hjärtsjukdom. Dessa faktorer är i hög grad beroende av ett lands utvecklingsgrad och sociala förhållanden.

Felaktig kost och rökning, några av de viktigaste orsakerna, förekommer i högre grad i lägre inkomstskikt. Hjärtsjukdomar förekommer mer hos fattiga än hos rika. Därför måste insatser att förebygga sjukdom sättas in brett och nå till de underpriviligierade i första hand. Professor Yusuf tror att detta

kan ske genom att skapa billig, lätt distribuerbar behandling med ett s.k. polypill, en kombinationstablett av en ACE-hämmare, ett diureticum, en statin, en betablockerare och kanske acetylsalicylsyra, allt i låg väl beprövad dos. Flera kontrollerade studier (TIPS-studierna) visar att ett sådant polypill väl kan hålla blodtrycket, en viktig riskfaktor, i schack.

Minst lika viktigt är att upplysning om modifiering av livsstilsfaktorer verkligen bedrivs brett och regelbundet. Han menar, att primärt skall inte läkare syssla med detta, utan paramedicinsk personal med lämplig utbildning. Speciella hälsoinformatörer, men också all sorts medicinpersonal i primärvården skall engageras för att kontinuerligt föra ut budskap om kost, rökning och andra miljöfaktorer.

Självfallet skall läkarkåren stötta sådant arbete på alla sätt.

Föreläsningen var så fängslande och späckad med välgrundade data

Medicinsk access nummer 4/5 2012

“Salim Yusufs ”nästan nollvision” är kanske ändå något att tro på. Och tro fordras för att det skall kunna bli meningsfullt arbete för den, eller hur?” och exempel, att det var omöjligt att hinna anteckna något. Professor Yusuf fick stående ovationer, inte minst därför att han uppmanade alla i auditoriet närvarande svenskar (och det var inte få) som han samarbetat med under åren i olika projekt att komma fram för ett gruppfoto.

Reflektera över framtiden Väl hemma igen väntar ett nytt nummer av European Heart Journal (2012;33:838-45) där Eugene Braunwald, en nutidens gigant inom kardiologins område, ger en exposé över kardiologins utveckling. Från insikten i det gamla Kina redan 2600 FVT att ”blodet rinner i en cirkel och stannar

aldrig”, via Harvey som 1628 visade detta experimentellt, och de tre ”stora” uppfinningar som betecknar den moderna specialitetens födelse, nämligen Einthoven (EKG), Röntgen och Riva-Rocci och Korotkoff (noninvasivt blodtryck med armmanschett), ges en spännande skildring fram till dagens moderna högteknologiska och läkemedelstäta specialitet. Även han reflekterar över framtiden och tänker sig ännu fler och bättre implanterbara apparater, operationsmetoder och biologiska behandlingar såsom genterapi och stamcellsimplantation. Med tanke på hur kostbar vården redan idag är blir kontrasten tydlig. Slutsatsen måste bli att dessa kommande utvecklingar inte

kommer att ha någon kvantitativ effekt på reduktionen av hjärtsjukdom.

Salim Yusufs ”nästan nollvision” är kanske ändå något att tro på. Och tro fordras för att det skall kunna bli meningsfullt arbete för den, eller hur? Å andra sidan: vad kommer vi då att dö av? Kanske av infektioner som hos urbefolkningen i Papua New Guinea, där död i hjärtsjukdom (och diabetes) är praktiskt taget okänd. Och så cancer förstås. Den som lever får se.

Gunnar Nyberg Docent Klin. Fys. Avdelningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU/S, Göteborg

“… kan med fördel läsas av alla som kommer i kontakt med diabetesbarn.”

(BTJ)

a g n u h c o n r a b s o h s e t Diabe t s i u q l h a av Gisela D

! r k 0 5 1 u N Beställ boken genom bokklubben i slutet av tidningen

www.medicinskaccess.se

ris ca 240 kr Ordinarie p er) akt tillkomm fr s, m o m l k (in

25

Medicinnotiser Burow’s lösning på väg tillbaka Varje år drabbas drygt 100 000 svenskar av inflammation i ytterörat, så kallad extern otit. Behandling av extern otit består idag av framför allt receptbelagda läkemedel som innehåller steroider och antibiotika. Nu lanseras Otinova, ett antibiotikafritt alternativ, som består av aluminiumacetat/acetotartrat och ättisksyra, mer känt som Burow’s lösning.

Burow’s lösning är en välbeprövad anti-bakteriell beredning som användes för bland annat behandling av extern otit i Sverige under 1950-talet.

Men när antibiotikan lanserades försvann Burow´s lösning nästan helt från marknaden.

Idag är problemen med antibiotika välkända och både Läkemedelsverket och Smitt-

skyddsinstitutet efterfrågar en mer restriktiv användning av antibiotika för att minska spridningen av resistenta bakterier.

Otinova kan användas både som profylax och behandling. Om behandlingen påbörjas redan vid de första symptomen som stickningar i örat så kan man lätt avvärja hela problemet.

Har sjukdomen redan brutit ut med klåda och värk kan Otinova även ersätta en stor del av de receptbelagda läkemedel som finns mot extern otit.

– De som är mottagliga för extern otit är ofta medvetna om det. De tvingas att begränsa sitt dagliga liv och sina semestrar för att undvika att drabbas. Bad och andra vattenaktiviteter är exempel på vanliga utlösande faktorer liksom vistelse i varma och fuktiga miljöer. Nu kan besvären förebyggas innan de bryter ut, säger Claes Lundberg, doktor i medicinsk vetenskap och utvecklare av Otinova.

En fördel med preparatet är att det sprayas in i örat vilket gör det lätt att använda och ger en bättre spridning i hörselgången.

HH

Forskning har gett hjärtsjuka fler levnadsår Hjärtsjuka lever avsevärt längre i dag jämfört med för trettio år sedan, tack vare framsteg inom den medicinska forskningen. Många 65-åringar som 1980 skulle ha avlidit i hjärtinfarkt överlever i dag. Tack vare forskningen och den tekniska utvecklingen kan de också förvänta sig minst tolv extra levnadsår.

En 65-årig man som 1980 skulle ha avlidit i sin hjärtinfarkt men som i dag överlever tack vare de senaste 30 årens forskning kan förvänta sig 12 extra levnadsår. Motsvarande siffra

för kvinnor är 14 år. En 45-årig man och kvinna har vunnit 24 respektive 27 år, medan en 80-åring har vunnit fem-sex år. Detta tack vare forskning som bidragit till bättre behandling och läkemedel och att människor lever mer hälsosamt. Det visar en ny studie från Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi (IHE) som genomförts på uppdrag av Hjärt-Lungfonden.

Hjärt-kärlsjukdom är vår tids största folksjukdom. Mer än en miljon svenskar är drabbade och fyra av tio dör till följd

av hjärt-kärlsjukdom. Framstegen inom hjärtforskningen har därför stor betydelse också för medel­livslängden i Sverige, som har ökat med 3 år för kvinnor och 4,5 år för män mellan 1980 och 2010.

Fem forskningsframsteg: 1. Ballongvidgning.

2. Stent.

3. Hjärt-lungmaskinen.

4. Elektrokardiografi (EKG).

5. Ultraljudsundersökning.

HH Källa: Hjärt-Lungfonden

Röntgenjournaler ska bli lättlästa

långsiktiga målet är att all journaltext ska finnas både på fackspråk och på begriplig svenska. Lättläst-tjänsten vid Centrum för lättläst, ska bidra med att föreslå lämplig terminologi på lättläst svenska. Det gäller att mata dataprogrammet med ”rätt” ord och uttryck.

Det här hänger ihop med det mål som finns att alla patienter ska kunna nå sina journaler på nätet med hjälp av e-legitimation. För att det ska vara någon vits med det är det förstås viktigt att patienterna också förstår vad det

står i journalerna.

Projektledare är Mia Kvist, läkare och forskare vid Institutionen för dataoch systemvetenskap (DSV), Stockholms universitet. Lättläst-tjänstens chef Ulla Bohman ska ha ett första möte med henne efter sommaren.

Centrum för lättläst arbetar för alla människors demokratiska rätt till nyheter, litteratur och information utifrån var och ens förutsättningar.

Nu ska sjukvården ta ett litet steg mot utökad demokrati. Röntgenjournaler ska bli begripliga för vanligt folk. Lättläst-tjänsten vid Centrum för lättläst ska delta i ett projekt som har fått 1,5 miljoner kronor från Vårdalstiftelsen.

Projektet heter ”Automatiserad översättning av röntgensvar till allmänsvenska”. Bearbetning av röntgensvar är ett pilotprojekt där man har valt ett väl avgränsat område. Det

26

HH

Medicinsk access nummer 4/5 2012

Oestring – lokal östrogenbehandling i jämn, effektiv lågdos 1–3

OES111205PSE01 2011-12

Oestring®(estradiol) är en lokalt verkande vaginalring som utsöndrar 7,5 µg östradiol per dygn, en dos med dokumenterad effekt på samtliga symtom vid urogenital atrofi.1–5 Oestring, som byts endast fyra gånger per år, ger en jämn och

•

Effektiv lokal östrogenbehandling på samtliga urogenitala symtom2–5

•

Byts fyra gånger per år1

•

En bekväm och vältolererad metod6, 7

effektiv dos utan behov av dosjusteringar. En bekväm, enkel och effektiv behandling.

95 % av kvinnorna som behandlats med Oestring och vagitorier föredrar Oestring. 6

Referenser: 1. Oestring SPC. 2. Smith P et al. Maturitas 1993; 16: 145–54. 3. Lose G. et al. Br J Obstet Gynecol 2000; 107: 1029–34. 4. Hormonbehandling i Klimakteriet, ARG-Rapport 2010, nr 67, sid 46. 5. Eriksen Bjarne, Am J Obstet Gynecol, Vol 180, Number 5, May 1999, 1072–1079.

6. Henriksson L et al Am J Obstet Gynecol 1994: 171: 624–632. 7. Hormonbehandling i klimakteriet, ARG-rapport 2010, nr 67, sid 44.

Oestring® (estradiol) RX. Ingår i läkemedelsförmånen, se www.fass.se. Indikation: Substitutionsterapi vid lokal östrogenbristsymtom.

Förpackningar och styrkor: Vaginalinlägg 7,5 mikrog/24 timmar. 1 styck foliepåse. Datum för översyn av produktresumén: 2008-09-18.

För ytterligare information: www.fass.se och www.pfizer.se

För en bra känsla

Pfizer AB. 191 90 Sollentuna. 08-550 520 00. www.pfizer.se/gynekologi

Medicinnotiser Lovande resultat för ny tablettbehandling mot MS BiogenIdec presenterar nya lovande resultat från CONFIRM-studien under American Academy of Neurologys årsmöte i New Orleans. CONFIRM är den andra fas-III studien med tablettbehandlingen BG-12 som undersökt effekt och säkerhet hos patienter med skovvis förlöpande multipel skleros (den vanligaste formen av MS).

– Det här är mycket glädjande resultat för BG-12 både beträffande effekt och säkerhetsprofil. En ny tablettbehandling med en bra säkerhetsprofil blir ett välkommet tillskott i behandlingen av MS om den godkänns, säger Jan Lycke, docent och överläkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i ett pressmeddelande från BiogenIdec.

BiogenIdec lämnade tidigare i år in en registreringsansökan för BG-12 både till den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA och den amerikanska motsvarigheten FDA.

CONFIRM är den andra av två pivotala fas III-studier som genomförts för att utvärdera den nya tablettbehandlingen hos personer med skovvis förlöpande MS. Resultaten visade att BG-12 i doseringen 240 mg, som ges antingen två eller tre gånger per dag, har en signifikant bättre effekt än placebo. Samtidigt så är både säkerheten och toleransen god.

BG-12 (dimetylfumarat) är en per oral behandling av skovvis förlöpande MS, den vanligaste formen av MS. Tablettbehandlingen befinner sig i den sista kliniska utvecklingsfasen. BG12 är ett läkemedel som visat att det kan minska sjukdomsaktiviteten genom att reducera inflammationen i det centrala nervsystemet (CNS). Medlet har också neuroprotektiva egenskaper vilket innebär att det även på annat sätt kan skydda mot skador i CNS. Dessa effekter kan förstärka nervcel-

Jan Lycke

lernas förmåga att motstå den toxiska inflammationsorsakade och oxidativt utlösta stress som sannolikt spelar en roll i sjukdomsmekanismerna bakom MS. HH

Forskning för liv och livskvalitet Gåvor till hjärnforskningen räddar liv och förbättrar livskvaliteten för drabbade och deras familjer.

Foto tina rolF

Ditt bidrag behövs!

din gåva går till forskning om: adHd • afasi • als • alzHeimers sjukdom • aspergers syndrom • autism • Beroende • Bipolär sjukdom • Cp-skada • depression • dyslexi • epilepsi • Hjärnskada • Hjärntumör • migrän • ms • parkinsons sjukdom • ryggmärgsskada • sCHizofreni • stamCeller • stroke • ångest • ätstörningar … med flera

28

Medicinsk access nummer 4/5 2012

Säkerhet och effektivitet för nytt blodförtunnande läkemedel bekräftas i klinisk vardag

Stöd Lions Cancerforskningsfond

Personer som genomgår höft- och knäplastik löper ökad risk att drabbas av venös trombo-embolism, VTE, ett samlingsnamn för djup ventrombos och emboli, blodproppar i benen och lungorna. Det är ett potentiellt livshotande tillstånd och årligen avlider drygt 1 000 svenskar på grund av VTE, medan cirka 11 000 vårdas på sjukhus. Dagens standardbehandling innebär att patienterna ges sprutor med lågmolekylärt heparin, medan Xarelto (rivaroxaban) tas som tablett en gång per dag.

Tidigare har det sammanvägda resultatet från de fyra Record-studierna, i vilka drygt 10 000 patienter ingått, visat att risken för att drabbas av venös tromboembolism var betydligt lägre hos patienter som fick Xarelto jämfört med dagens standardbehandling. Detta utan att antalet allvarliga blödningar blev signifikant högre.

För att ytterligare undersöka Xareltos effekt och säkerhet har Xamos-studien genomförts. Xamos är en så kallad real-lifestudie. Den omfattade 17 413 patienter, varav 1 500, skandinaviska patienter, som antingen fått Xarelto eller konKrönika ventionell behandling. I studien har vanliga patienter som kommit in för planerad höft- eller knäledsoperation fått antingen Xarelto eller standardbehandling efter behandlande läkares beslut. Någon lottning eller urval av patienterna som görs i randomiserade studier har alltså inte gjorts.

– Real Life-studier är av stor betydelse eftersom de återspeglar den kliniska verklighet som läkemedlet ska användas i. Därför är det av stor vikt att vi i Xamos-studien ser samma goda resultat för Xarelto som vi tidigare har sett i Records fas III-studier, säger Lasse Lapidus, överläkare och medicine doktor på ortopedkliniken vid Södersjukhuset i Stockholm samt huvudprövare för Xamos-studien i Sverige.

HH

Läkemedelsverket godkänner behandling för hjärtsviktspatienter Läkemedlet Inspra har godkänts av Läkemedelsverket för behandling av patienter med kronisk hjärtsvikt. Tidigare behandlades enbart patienter som drabbats av hjärtsvikt efter hjärtinfarkt. Beslutet baseras på en studie som visar att såväl dödligheten som behov av sjukhusvård minskar till följd av behandling med Inspra. I Sverige beräknas totalt cirka 400 000 personer ha hjärtsvikt.

Med tidigare standardbehandling vid kronisk hjärtsvikt medför sjukdomen frekventa sjukhusinläggningar och kortare förväntad livslängd. I studien EMPHASISHF var antalet sjukhusinläggningar på grund av hjärtsvikt hos de patienter med kronisk hjärtsvikt (NYHA-klass II, LVEF≤30 %) som behandlades med Inspra signifikant färre än hos de patienter som enbart behandlades med bästa möjliga standardterapi.

HH

www.medicinskaccess.se

plusgiro 900940-8 bankgiro 900-9408

Telefon 0652-10892 www.lcff.se 29

Medicinnotiser Ny studie visar att självtestning av blodfetter ökar följsamheten och sänker kolesterolet Den vanligaste dödsorsaken i Sverige är hjärt- kärlsjukdom och förhöjda blodfetter innebär en ökad risk att drabbas. Trots det slarvar många patienter med att ta sin medicin, vanligen en s.k. statin, mot förhöjda blodfetter.

En ny studie som genomförts på 17 centra i Sverige, har därför utvärderat om självtestning av kolesterolvärdet i hemmet kan förbättra följsamheten.

Resultaten visar att både patienternas medvetenhet kring sin sjukdom och motivationen att ta sin medicin ökar samt att fler nådde sina målvärden för kolesterol när patienterna själva fick mäta sitt kolesterolvärde.

– Resultaten från studien visar att om patienten genom självtest får större ansvar för sin behandling så ökar både förståelsen för sjukdomen och motivationen att medicinera enligt läkarens ordination. Att majoriteten av patienter når sina målvärden för kolesterol och

därmed minskar risken att drabbas av hjärtkärlsjukdom är inte bara positivt för patienten utan även i ett vidare hälsoekonomiskt perspektiv, säger Professor Anders G Olsson, specialist i kardiologi och internmedicin, Stockholm Heart Center, och prövare i COLL-studien i ett pressmeddelande från Pfizer.

Studien pågick under 12 månader.

Patienterna försågs med ett kit innehållande information om sjukdomen samt ett självtest för kolesterol för att själva kunna mäta och hålla koll på sitt LDL-kolesterolvärde, det s.k. onda kolesterolet, i hemmet. I samband med självtestningen och blodprov på vårdcentralen fick patienterna även fylla i ett formulär med frågor rörande medicinintag, följsamhet, motivation och LDL-kolesterolvärde.

Vid studiestart var det endast 32 procent av patienterna som hade ett LDLkolesterolvärde som understeg målvärdet

Anders G Olsson

2,5 mmol/L. Efter 12 månader hade 60 procent av patienterna ett LDL-kolesterolvärde som var lägre än 2,5 mmol/L vilket innebar att majoriteten av denna patientgrupp nått de uppställda målvärdena för riskpatienter enligt Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer.

HH

Goda effekter vid behandling av binjurebarksvikt hos vuxna Det internationella läkemedelsföretaget ViroPharma presenterade två posters vid den gemensamma 15:e internationella kongressen om endokrinologi (ICE/ECE). Posterna handlade om Plenadren (hydrokortison, tablett med modifierad frisättning), ett särläkemedel som tas en gång dagligen för behandling av binjurebarksvikt hos vuxna, samt en poster om en världomfattande patientundersökning på patienter med binjurebarksvikt.

1: De goda effekterna på blodtryck och kroppsvikt som sågs i en inledande, randomiserad, kontrollerad klinisk studie var stabila och bibehölls under den 18 månader långa uppföljningen.

I uppföljningsstudien ingick 71 patienter med binjurebarksvikt. Data visar att Plenadren har ett betydande värde för patienter med binjurebarksvikt och med tillfällig annan sjukdom som t.ex. lättare infektion eller feber, och situationer med fysisk stress. Den föreslagna doseringsregimen för Ple-

30

nadren under tillfällig annan sjukdom leder till högre total exponering och ökad kortisoltäckning över dygnet jämfört med hydrokortison med omedelbar frisättning.

2: Analys av data från en världsomfattande undersökning på 1 245 patienter med binjurebarksvikt visar att ett brett intervall av behandlingsregimer används för närvarande, vilket kan återspegla avsaknaden av evidensbaserade riktlinjer för ersättningsterapi med glukokortikoider.

– Plenadren är den första innovationen på över 50 år för behandling av binjurebarksvikt. Det är en välkommen ny behandling för att hjälpa patienterna att leva ett mer normalt liv.

Plenadren kan förbättra behandlingen för flertalet av de över 200 000 patienter i Europa som behöver livslång ersättningsbehandling med hydrokortison för att överleva, säger Professor Gudmundur Johannsson, medicinskt ansvarig på DuoCort Pharma.

Binjurebarksvikt är en sjukdom som

Gudmundur Johannsson

orsakas av dysfunktion i binjurarna, vilket leder till låga nivåer av hormonet kortisol. Detta hormon följer normalt en dygnsrytm och reglerar många viktiga kroppsfunktioner. Plenadren har utformats för att bättre kunna härma den normala fysiologiska kortisolprofilen vilket leder till förbättrad behandling för patienten. Plenadren godkändes i Europa i november 2011.

HH

Medicinsk access nummer 4/5 2012

H Det är dags att boka in Ä Medicinska riksstämman L F R A M T I D E N S A

1 4 2

3

1

1

1

1

1

1

1

Trots satsningar på välfärd och en enastående medicinteknisk utveckling ökar hälsoklyftorna och livsstilssjukdomarna.

Hälso- och sjukvården kan inte ensam möta framtidens utmaningar, det krävs nya och bredare samarbeten.

Medicinska riksstämman erbjuder mötesplatsen och möjligheterna. Välkommen till Sveriges största tvärvetenskapliga möte, för sjukvårdens utveckling – för hela vårdteamet. I år med siktet inställt på framtidens hälsa.

28–30 november 2012 på Stockholmsmässan i Älvsjö

www.riksstamman.se

1

1 1

Artikelserie om RLS - del I

Det är inte nådigt att vara RLS patient i Europa Allt för många RLS patienter måste vänta flera år, med oändliga besök hos ett stort antal läkare, på sin RLS diagnos. Patienterna i de nio länder som undersöktes upplever att det beror på fördomar, okunskap och ointresse inom den medicinska världen. Onödiga läkarbesök i kostar mycket lidande för de drabbade och tid och resurser inom sjukvården som skulle kunna användas bättre. Det skriver här Sten Sevborn, Joke Jaarsma och Jan Ulfberg aktiva i European Alliance for Restless Legs Syndrome.

E

tt detaljerat frågeformulär skickades under september 2010 till 6 359 medlemmar i nio europeiska RLS patientgrupper. 1 945 frågeformulär (30.6 procent) sändes tillbaks, av dessa kunde 1 908 (30.0 procent) utvärderas. Deltagarnas ålder varierade mellan 13 och 100 år. Studien visar tydligt att RLS är en sjukdom som måste tas på stort allvar samt att diagnosticering och behandling i de nio deltagande länderna, även om situationen förbättrats under det senaste decenniet, lämnar mycket plats för ytterligare viktiga och nödvändiga förbättringar. Mer forskning och utveckling behövs. RLS utbildning av läkare och information för att förbättra kunskapen om RLS är av yttersta vikt. Med dessa aktiviteter följer en stor effektiviserings- och besparingspotential inom hälso och sjukvårdssektorn.

Syftet med studien var att undersöka generell hälsostatus hos patienter som är drabbade av RLS och hur deras livskvalitet förändras av RLS behandlingen. Studien är unik eftersom den gjordes med medlemmar i patientorganisationer i nio europeiska länder och organiserades av European Alliance for Restless Legs Syndrome (EARLS). Frågeformuläret innehåller följande områden; ålder, kön, ärftlighet, drabbade kroppsdelar, symptomstyrka, sjukskrivning, sjukpensionering, diagnos, nuvarande och tidigare RLS behandling, co-morbiditet och

32

dess behandling samt sömnstörningar.

Belgien, England, Finland, Frankrike, Holland, Italien, Spanien, Sverige och Österrike deltog i studien. Patientorganisationernas situation i dessa länder varierar kraftigt. En liknande studie gjordes i Sverige (Sevborn, Alsfasser, Ulfberg, 2006/2007). Resultaten publicerades i boken RLS 2009.

Resultat Det är stora skillnader mellan RLS patientgrupper i deltagarländerna beroende på hur länge de funnits och hur arbetet leds. I visa länder får patientgrupperna finansiellt stöd av regeringar eller organisationer, medan en total egen finansiering är ett krav i andra länder. Frankrike, Holland och Sverige svarar tillsammans för 79 procent av deltagarna och 77 procent av

alla frågeformulär i databasen. Som konsekvens är resultaten från dessa tre länder mer signifikanta än andra länder där deltagandet var lägre. Ålder och kön. Patienternas ålder varierar mellan 13 och100 år (medelålder 66 år; medianålder 67 år), vilket måste betecknas som högt. De båda extrema värdena är kvinnor från Holland. 29 patienter uppgav inte sin ålder. Majoriteten av patienterna (59 procent) i studien är mellan 60 och 79 år gamla. (Se figur 1) Relationen mellan kvinna och man är 68: 32, vilket är helt i linje med internationella data.

Heredititet/familjär RLS. Patienterna ombads notera om familjemedlemmar (far/morföräldrar, föräldrar, barn och barnbarn) var/är drabbad av RLS. 909 av 1 908 (47,6 procent) har en eller flera familjemedlemmar med RLS, troligtvis primär/idiopatisk RLS. Föräldrar är den släkting som oftast nämns (34 procent). Endast 5 patienter har angivit att alla fyra kategorierna – far/morföräldrar, föräldrar, barn och barnbarn – har RLS. Medelvärdet är 1,4 släktingar

Figur 1.

Medicinsk access nummer 4/5 2012

med RLS. (Se figur 2.).

758 patienter (39,7 procent) har inte någon släkting med RLS. Åldern för patienter utan familjär RLS ligger mellan 26 och 100 år (medel- och medianvärde är 67 år). Om vi ser på bara Frankrike, Holland och Sverige, som tillsammans utgör 79 procent av pa-

Figur 2.

Figur 3.

Figur 4.

www.medicinskaccess.se

tienterna, så är skillnaderna stora med 46 procent, 36 procent och 25 procent som inte har familjär RLS. Dessa patienter kan ha både primär/idiopatisk eller sekundär/symtomatisk RLS. Symtom och kroppssida/kroppsdelar. 90 procent av RLS patienterna har symtom i båda benen och/eller båda

armarna och sällan i bara en sida av kroppen. 34 procent har alternerande RLS som innebär att båda armarna/ benen är drabbade av RLS men inte samtidigt. 6 procent har alltid symptom i vänstra sidan och 4 procent alltid i högra sidan.

Smalbenen är med 60 procent den kroppsdel som oftast är drabbad av RLS. Därefter följer lår och armar med vardera runt 20 procent. Många patienter har i frågeformuläret noterat fötter som drabbad kroppsdel.

Vissa patienter har symtom i bara en kroppsdel, medan andra har problem i flera kroppsdelar. Medelvärdet är 1,57 kroppsdelar.

RLS symtomstyrka Patienterna ombads att markera symtomstyrkan under fyra perioder på dygnet (morgon – eftermiddag – kväll – natt), på en skala från 0 till 10 där 0 = inga symtom och 10 = mycket svåra symtom. Medicinens effektivitet på kvällen (18.00 - 23.00) minskar antalet patienter med symtomstyrka 10 utan behandling från 440 patienter ner till 37 patienter med symtomstyrka 10 trots behandling, en reduktion med 90 procent.

Figur 3 visar styrkorna för natten (23.00 - 07.00). Där syns en ännu större effektivitet av RLS medicinerna; från 602 patienter utan behandling med symtomstyrka 10 ner till 36 - en reduktion med 94 procent. (Se figur 3.).

RLS symtomstyrka per åldersgrupp. Symtomstyrkan utan behandling tycks minska med ökande ålder.

Med behandling tenderar symtomstyrkan däremot att öka med ökande ålder.

(Se figur 4.).

RLS symtomstyrka över 24 timmar.

Vi adderade symtomstyrkorna över dygnets 24 timmar och fick därigenom ett värde mellan 0 och 40. Vi tittade på symtomstyrkorna för alla nio länderna utan behandling, med behandling och skillnaden som då är behandlingens effektivitet. Det är stora skillnader i hur symtomstyrkorna uppfattas både utan och med behandling och därigenom även upplevelsen av behandlingens effektivitet i de olika länderna. Holland och Sverige är de två länder, som har högst antal

» 33

Smärtande, ömma och stela leder?

Helaflex är värd att prova. Ömma och stela leder samt nedsatt rörelseförmåga beror oftast på en naturlig åldersrelaterad förslitning i lederna, så kallad artros. Bara i Sverige beräknas närmare en miljon människor vara drabbade. De flesta är över 60 år och majoriteten är kvinnor.

Sjukdomen är ofarlig men det dagliga livet påverkas ofta. Det blir jobbigt till exempel att promenera, gå i trappor, cykla eller spela golf.

Både hälsan och humöret påverkas ofta negativt. Därför är det värt att prova Helaflex.

Godkänd av Läkemedelsverket Du kan tryggt använda Helaflex. Det är nämligen Sveriges enda växtbaserade läkemedel som är godkänt att användas just vid artros.

Helaflex består av ett väl undersökt extrakt utvunnet ur djävulsklo. En medicinalört som under lång tid och i stor skala har använts i länder som Tyskland, England och Frankrike för att lindra artros i exempelvis knä, höfter och rygg. Helaflex är i Sverige godkänt av Läkemedelsverket.

Studier på 3 000 personer med artros Läkemedelsverkets godkännande är baserat på den långa traditionella användningen, den höga säkerheten och tillverkningskvalitén.

Därutöver har studier genomförts på närmare 3 000 personer med just artros. Resultat från kliniska prövningar ger visst stöd för användning av djävulsklo vid artros.

Receptfritt Helaflex är receptfritt och säljs på apotek och i hälsofackhandeln.

Artros kan till exempel drabba fingrar, tår, knäleder, höftleder och även käkleden.

Fakta Helaflex är ett traditionellt växtbaserat läkemedel använt för lindring av smärta och stelhet vid lätt ledförslitning (artros). Indikationerna för ett traditionellt växtbaserat läkemedel grundar sig uteslutande på erfarenhet av långvarig användning.

Dosering: Vuxna, 1 tablett morgon och kväll. Intas i samband med måltid och lämpligen med 1⁄2 glas vatten.

Tabletterna bör sväljas hela.

Helaflex rekommenderas ej till barn. Läs mer på bipacksedeln eller på fass.se.

Helaflex – Det enda godkända, traditionella växtbaserade läkemedlet mot artros.

Konsumentkontakt: Hela Pharma 0515 77 78 79 eller besök www.helapharma.se

deltagare i studien. De är även mer eller mindre identiska i symtomstyrkorna både utan och med behandling. Behandlingen upplevs emellertid mer effektiv av de svenska patienterna.

RLS symtomstyrka och hereditet.

Fig. 5 visar symtomstyrkan utan och med behandling för patienter utan familjär RLS i jämförelse med patienter med familjär RLS och alla patienter.

Patienter utan familjär RLS tycks utan

behandling ha lägre symtomstyrka än patienter med familjär RLS och alla patienter. Symtomstyrkan med behandling är identisk i alla tre grupperna. Effekten av behandlingen varierar alltså.

Reduktionen i symtomstyrka är mindre för patienter utan familjär RLS, 9 poäng (16-7), än för alla patienter, 10 poäng (17-7), eller för patienter med familjär RLS, 11 poäng (18-7). En mycket försiktig slutsats här kan vara att en del

Medelvärde 24 timmar (0= inga symtom, 40= mycket svåra symtom).

Figur 5.

Figur 6.

Figur 7.

www.medicinskaccess.se

av medikationen för co-morbiditet förvärrar eller orsakar RLS symtomen, eller blockerar effekten av RLS medicinerna. Det är också viktigt att notera att behandlingen inte är lika effektiv hos patienter utan familjär RLS som hos patienter med familjär RLS. (Se figur 5.).

RLS symtomstyrka per patient kategori. Vi grupperade alla patienter i fyra grupper. Patienter som 1) bara tar RLS mediciner, 2) bara tar co-morbidities mediciner, 3) både tar RLS och co-morbidities mediciner och 4) inte tar någon medicin alls. Tanken var att se om det är någom skillnad i symtomstyrkan mellan de olika grupperna.

Patienter som bara tar RLS mediciner och patienter som tar både RLS och co-morbidities mediciner har svårare RLS än övriga. Patienter som bara tar co-morbidities mediciner har lägre symtomstyrka än de två tidigare grupperna – vilket också var väntat. Gruppen med patienter som inte tar någon medicin hade den lägsta symtomstyrkan av alla – vilket också var väntat.

(Se figur 6.).

RLS symtomstyrka per drabbad kroppsdel. Vi har även jämfört symtomstyrkan för olika kroppsdelarna med RLS symtom. Tanken var att symtomstyrkan borde vara högre om fler kroppsdelar är drabbade – en generaliseead RLS. Fig. 7 visar att de som har RLS symtom i smalben + lår + armar har den högsta symtomstyrkan både utan och med behandling. Därefter kommer alla fyra kroppsdelarna följt av armar, smalben och lår. (Se figur 7.).

Sjukskrivning beroende på RLS. Patienterna ombads att endast svara på denna fråga om de blivit/varit/är sjukskrivna uteslutande beroende på RLS och ingen annan sjukdom. 6 procent eller 117 patienter har blivit/varit/är sjukskrivna beroende på RLS. Öppenvårdläkare dominerar som sjukskrivande läkare. Sjukskrivningstiden varierade mellan 1 och 70 månader. 90 procent var sjukskrivna upp till 24 månader.

RLS symtomstyrka för sjukskrivna patienter. Sjukskrivna patienter tycks ha högre symtomstyrka både utan och med behandling än andra patienter, som ses i figur 8.

» 35

Sjukskrivna patienter behandlas delvis annorlunda än andra patienter.

Fig. 9 visar användningen av mediciner. Dopaminagonister används mindre frekvent av sjukskrivna patienter.

De använder i stället oftare antiepileptika än andra patienter. Opioider och L-Dopa används av båda grupperna i samma utsträckning. Den högre symtomstyrkan kan kanske delvis förklaras med skillnaderna i medicinsk

behandling. (Se figur 9.).

Sjukpensionering beroende på RLS. 2,8 procent eller 53 patienter är sjukpensionerade beroende på RLS. RLS symtomstyrka för sjukpensionerade patienter. Bilden liknar helt den som visas för sjukskrivna patienter.

Sjukpensionerade patienter har högre symtomstyrka både utan och med behandling än andra patienter. Behandlingen tycks vara mindre effektiv hos

Medelvärde 24 timmar (0= inga symtom, 40= mycket svåra symtom).

sjukpensionerade patienter med 55 procent reduktion från en högre absolut symtomstyrka i jämförelse med 59 procent reduktion för alla patienter från en lägre absolut symtomstyrka.

(Se figur 10.).

Fortsättning följer i nästa nummer av Medicinsk access.

Sten Sevborn medlem i styrelsen i RLS Förbundet samt EARLS

Figur 8.

Joke Jaarsma Medlem i styrelsen i Hollands RLS-Förbund samt EARLS Figur 9.

Medelvärde 24 timmar (0= inga symtom, 40= mycket svåra symtom).

Figur 10.

36

Jan Ulfberg Leg. läkare Docent, Läkargruppen Capio, Örebro

Medicinsk access nummer 4/5 2012

Enkelt tillägg vid ”On-off”-syndrom vid Parkinsons sjukdom 1

AZI.05.2012

En tablett dagligen1 Ingen titrering oavsett ålder 1-2 Gynnsam biverkningsprofil 3 Förbättrad motorfunktion under hela dygnet

H. Lundbeck AB, Box 23, 250 53 Helsingborg Tel. 042-25 43 00, Fax 042-20 17 19, www.elundbeck.se REFERENSER: 1. Azilect Produktresumé (SPC) 2. The Parkinson Study Group TEMPO and PRESTO Investigators. J Neurol Science 2006; 248:78-83 3. Stocchi F et al, Poster, The 8th Congress of the European Federation of Neurological Societies. (EFNS) Paris, September 2004

Azilect® (rasagilin) Rx (F), ATC-kod: N04B D02 , ett receptbelagt läkemedel vid Parkinsons sjukdom.

INDIKATION: Behandling av Idiopatisk Parkinsons sjukdom som monoterapi utan levodopa eller som tilläggsbehandling (med levodopa) till patienter med otillräcklig effekt av levodopa i slutet av dosintervall (on-off-dose-fluktuationer).

DOSERING: 1 mg en gång dagligen. FÖRPACKNINGAR OCH PRISER: Tablett 1 mg Blister 28 st, Tablett 1 mg Blister 112 st.

SUBVENTION: För behandling av Parkinsons sjukdom som tilläggsbehandling till levodopa hos patienter med ”On-off”syndrom, som får otillräcklig effekt av levodopa. För pris och vidare information, se FASS.se. SPC 2010-10-19

Det tar mer än femton år för ett läkemedel att gå från idé till apotek – en obegripligt lång tid om man väntar på ny behandling.

I ett försök att klargöra varför det tar så lång tid uppfördes ett rollspel. Här deltog representanter för läkemedelsindustrin som utvecklar läkemedel, Läkemedelsverket som godkänner dem,Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) som beslutar om huruvida de ska ingå i högkostnadsskyddet eller ej och läkemedelskommitéerna som beslutar om användningen i det enskilda landstinget.

Med på scenen fanns även en patient, en neurolog, en representant för Parkinsonförbundet och en stor låda märkt Maxi-Dopa (ett fiktivt nytt läkemedel). Slutsatsen av rollspelet var att alla parter måste ta ansvar och samarbeta för att snabba upp processen.

Forskningsframsteg och utmaningar På Världsparkinsondagen den 11 april firade Parkinsonfonden sitt 25-årsjubileum med ett seminarium om Parkinsonforskning på anrika Nalen i Stockholm. Här samlades sjuka, närstående, vårdpersonal, politiker och beslutsfattare för att hylla de framsteg som gjorts och lära sig mer om de utmaningar som återstår. Moderator för seminariet var Maja Florin, utvecklingschef på Dagens Medicin.

D

agen inleddes av Parkinsonfondens ordförande, Susanna Lindvall, som hälsade alla välkomna och läste upp ett anförande av Drottning Silvia, fondens beskyddare. I anförandet berättade Drottningen om sina personliga erfarenheter av Parkinsons sjukdom och hur de har påverkat henne. Hon betonade att Parkinsons sjukdom är en angelägenhet som berör oss alla och att forskningen behöver intensifieras ytterligare. Drottningen

38

gratulerade även Parkinsonförbundets forskningsfond till de första 25 åren och önskade fortsatta framgångar i det viktiga arbetet till förmån av de som är drabbade av Parkinson sjukdom, såväl i Sverige som i resten av världen.

Susanna Lindvall fortsatte med att berätta om Världsparkinsondagen, som instiftades 1997 av Världshälsoorganisationen (WHO) och Europeiska Parkinsonfederationen (EPDA). Hon framhöll att svensk forskning bidragit

till många banbrytande framsteg, inte minst pumpbehandling med Duodopa, renässansen för djup hjärnstimulering (DBS) och utvecklingen inom stamcellstransplantation.

– Dessa framsteg ger möjligheter till bättre vård – under förutsättning att de används och erbjuds till alla som behöver dem. Parkinsonfonden kämpar för att forskningens landvinningar snabbare ska tillämpas och för att rätt behandling ska erbjudas rätt patient i rätt tid, oavsett var i landet man bor, sade Susanna Lindvall.

I år bidrar Parkinsonfonden till utvecklingen genom att dela ut över 7 miljoner kr till livsviktig Parkinsonforskning.

– Aldrig i historien har det funnits

Medicinsk access nummer 4/5 2012

Parkinsonfondens ordförande, Susanna Lindvall hälsade alla välkomna och läste upp ett anförande av Drottning Silvia, fondens beskyddare.

större hopp än det finns idag när det gäller Parkinsonforskningen, sade Susanna Lindvall.

Unga patienters förhoppningar Två unga patienter talade om sina tankar och förhoppningar kring forskningen.

Linda Hagbarth sa att hon som ung med Parkinsons sjukdom har allt att vinna på forskningens framsteg, och att hon vill ha tillgång till bästa tillgängliga behandling tidigt i sjukdomsförloppet, inte då kroppen redan hunnit brytas ned. Hon framhöll också att det finns en rad andra åtgärder som kan ha positiv inverkan på olika symtom och kanske även på sjukdomsutvecklingen, och som vi behöver få

www.medicinskaccess.se

större kunskap om.

– Jag vill se mer forskning på friskvård, kost och kosttillskott, antiinflammatorisk behandling och annan komplementär behandling. Jag vill även veta mer om orsakerna, exempelvis om Parkinson sjukdom är en typ av utmattningssjukdom, sade Linda Hagbarth.

Björn Hellkvist hade ännu inte fyllt 30 år när han fick sina första Parkinsonsymtom, men det dröjde flera år innan läkarna förstod att det rörde sig om Parkinsons sjukdom. Han befann sig då mitt i karriären som huvudtränare för elithockeyklubben Rögle BK och hade just flyttat in i en nybyggd villa med fru och två små barn. Han hade svårt att acceptera sin roll som Parkinsonsjuk.

Björn framhöll vikten av nationella riktlinjer för Parkinsonvården.

Det skulle bidra till att sprida kunskap över hela landet och göra vården mer jämlik. Kanske skulle det också öka medvetenheten om att även unga drabbas av Parkinsons sjukdom.

Vikten av optimal behandling Professor Per Odin, verksam i Lund och Bremerhaven, Tyskland, redogjorde för viktiga framsteg som gjorts inom Parkinsonområdet, däribland den ökade förståelsen för de bakomliggande orsakerna till sjukdomen. Ett exempel på det är hur sjukdomen uppstår; idag tror man att den startar i mag- och/eller tarmslemhinnan. När den sedan når hjärnan är det

» 39

Ett annat perspektiv på livet med multipel skleros (MS) • 52% reduktion av årlig skovfrekvens, jämfört med interferon beta 1-a i.m. (0,16 vs 0,33; p<0,001), i en 1-årig studie 1, 4 • Signifikant mer effektiv jämfört med placebo i en 2-årig studie 2, 4 • En välstuderad säkerhets- och tolerabilitetsprofil 1, 2

Mer oM MS på MSliv.Se

• Verkningsmekanism som reversibelt håller kvar lymfocyterna i lymfknutorna 3

GILENYA (fingolimod) 0,5 mg, hårda kapslar, tillhör läkemedelsgrupp ATC-kod L04AA27, Rx. indikation: Sjukdomsmodifierande behandling i monoterapi vid mycket aktiv skovvis förlöpande multipel skleros för följande vuxna patientgrupper: Patienter med hög sjukdomsaktivitet trots behandling med beta-interferon eller patienter med snabb utveckling av svår skovvis förlöpande multipel skleros. Dosering: Den rekommenderade dosen av GILENYA är 0,5 mg kapsel peroralt en gång om dagen. Behandling med GILENYA ska inledas och övervakas av en läkare med erfarenhet av behandling vid multipel skleros. varning/försiktighet: Vid första dos ska ett 12-avlednings-EKG tas före och efter 6 timmarsperioden och 6 timmars kontinuerlig EKG-övervakning i realtid rekommenderas. Puls samt blodtryck ska tas varje timme. Denna övervakning skall även göras om patienten återinsätts på behandling efter mer än två veckors avbrott. Fortsatt övervakning beroende på status eller EKG-fynd kan bli aktuell. Kontrollera blodstatus och perifera lymfocyter innan och under behandling. Fullständig oftalmologisk undersökning ska göras tre-fyra månader efter behandlingsstart, p.g.a. risk för makulaödem. Leverfunktionstest ska göras innan behandlingsstart och följas upp under behandlingen. Särskilda rekommendationer gäller beträffande vaccinering av patienter eller särskilda riskgrupper. Patienter som inte har haft vattkoppor eller vaccinerats mot varicella-zoster (VZV), ska testas för antikroppar mot VZV innan behandling. Vid allvarliga infektioner ska uppskov med behandlingen övervägas. Kvinnor i fertil ålder ska uppvisa negativt graviditetstest och använda effektiv preventivmetod, ej heller amma under pågående GILENYA behandling och minst två månader efter avslutad behandling. GILENYA rekommenderas inte till patienter med känd hjärtsjukdom, okontrollerad hypertoni, cerebrovaskulär sjukdom eller svår sömnapné. Samtidig behandling med immunosuppressiva medel och antiarytmika klass IA eller III eller andra bradykardi-framkallande läkemedel ska undvikas. För mer detaljerad information se produktresumé på www.fass.se. Förpackningar: GILENYA 0,5 mg, 7 och 28 förpackning. läkemedelsförmån och pris: (F) www.fass.se. produktresumé uppdaterad: GILENYA 2011-12-14, www.fass.se. referenser: 1. TRANSFoRmS. En ettårig, randomiserad, dubbelblind, dubbeldymmystudie med aktiv kontroll (interferon beta-1a i.m.). Cohen JA, Barkhof F, Comi G, et al. oral fingolimod or intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2010;362:402-415. 2. FREEDomS. En tvåårig, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie på 1 272 personer med RRmS. Patienterna fick antingen daglig dos Gilenya 0,5 mg eller placebo. Kappos L, Radue E-W, o’Connor P, et al. A placebo-controlled trial of oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2010;362:387-401. 3. Brinkmann V. Sphingosine 1-phosphate receptors in health and disease: mechanistic insights from gene deletion studies and reverse pharmacology. Pharmacol Ther. 2007;115:84-105. 4. Produktresumé 2011-12-14.

Novartis Sverige AB Box 1150, 183 11 TÄBY

SE1205036970

“Efterfrågan på neurologer är stor. I Sverige har vi bara 30 neurologer per miljon invånare vilket kan jämföras med 60 per miljon invånare i Europa som helhet.” mitthjärnan som påverkas först, men därefter sprider sig sjukdomen till stora delar av centrala nervsystemet.

Denna teori stämmer också väl överens med forskning i Lund som visat att spridningen sker från cell till cell i hjärnan. Ett annat viktigt framsteg är förbättrade diagnostiska möjligheter, bland annat Datscan, då man med en radioaktiv isotop och gamma-kamerateknik kan få en bild av mängden dopaminceller i hjärnan.

– När det gäller behandling vet vi idag att man bör starta tidigt, sade Per Odin. Dels får patienten en god livskvalitet under lägre tid och dels finns möjligheten att behandlingen faktiskt skyddar hjärnan.

En annan viktig lärdom är att man i möjligaste mån ska undvika motoriska komplikationer och överrörlighet.

Tablettbehandling med levodopa leder till ojämn läkemedelstillförsel eftersom läkemedelsupptaget är beroende av magtömningen, och det är just den ojämna tillförseln som ger upphov till de motoriska komplikationerna. Problemen är särskilt uttalade vid höga doser. Därför bör levodopa-dosen hållas nere – hellre än att höja dosen kan man lägga till ett annat läkemedel, alternativt välja ett läkemedel med annan verkningsmekanism under den första sjukdomstiden. Detta är särskilt viktigt för yngre patienter, som kan förväntas leva med sin sjukdom under lång tid.

– För den som ändå drabbas av motoriska komplikationer ska behandlingen anpassas och intensifieras, sade Per Odin. Idag har vi flera effektiva behandlingsmetoder som på olika sätt möjliggör kontinuerlig dopaminerg stimulering: apomorfinpump, Duodopapump och djup hjärnstimulering (DBS).

Slutligen fastslog Per Odin att en aktiv livsföring med fysisk, social och

www.medicinskaccess.se

intellektuell aktivitet är en viktig faktor för god livskvalitet.

Enkät bland landstingen Professor Johan Lökk från Karolinska universitetssjukhuset redogjorde för en enkätundersökning bland Sveriges landsting. Det är en uppföljning av en liknande undersökning som genomfördes bland över 3 000 Parkinsonpatienter under 2010.

Resultaten visar på skillnader mellan landstingen, bland annat när det gäller om Parkinsonvården styrs av riktlinjer eller ej och på vilket sätt man informerar patienterna och sjukdomen och om olika behandlingsalternativ.

– En avgörande skillnad gäller hur patienterna får information om sin sjukdom, sade Johan Lökk. Exempelvis uppgav 16 av 19 landsting att de informerar genom behandlande läkare, medan endast var fjärde patient säger sig få information från sin läkare i första hand – majoriteten uppgav faktiskt ParkinsonJournalen som sin främsta informationskälla.

Efterfrågan på neurologer är stor. I Sverige har vi bara 30 neurologer per miljon invånare vilket kan jämföras med 60 per miljon invånare i Europa som helhet. I undersökningen sa 11 av 19 landsting uttryckligen att de önskade sig fler neurologer.

Ett svenskt Parkinsonregister Sven Pålhagen, docent vid Karolinska universitetssjukhuset, berättade om det nationella Parkinsonregister som snart kommer att starta. Han menade att registret behövs för att göra vården säkrare, effektivare och mer jämlik.

– Även forskningen har stor nytta av ett Parkinsonregister, betonade Sven Pålhagen. Det ger oss en unik möjlighet att lära oss mer om de långsiktiga effekterna av olika behandlingar och möjliggör epidemiologiska studier.

Det är bara den vårdgivare som lagt in uppgifterna i registret som får ta del av dem – de skyddas av sekretess, och i sammanställningar på gruppnivå går det inte att identifiera uppgifter om någon enskild individ.

NYPUM-projektet – unik forskning i Umeå Professor Lars Forsgren från Norrlands universitetssjukhus och Umeå universitet berättade om projektet NY Parkinsonism i UMeå (NYPUM), en långtidsstudie som inkluderar samtliga patienter som diagnostiserats med parkinsonism i Umeå sjukvårdsdistrikt under perioden 2004–2009. Genom att följa patienterna med omfattande, upprepade utredningar under många år vill man hitta sätt att förbättra diagnostiken och bättre förutse sjukdomsförloppet. Av resultaten hittills framgår bland annat att andelen nyinsjuknade i Parkinsons sjukdom i Umeå under perioden motsvarade 21,5 per 100 000 invånare och år – den högsta siffra som rapporterats i världen. Om detta beror på att Parkinsons sjukdom är vanligare i Umeå eller om Umeåforskarna helt enkelt är duktigare på att identifiera dessa patienter är oklart, men genetiska studier pågår för att undersöka om förklaringen finns där.

När det gäller påverkan på kognition, d.v.s. tankeprocesser, har man kunnat konstatera att individer med större påverkan på kognitionen även har mer uttalade motoriska besvär i form av talsvårigheter, minskad ansiktsmimik, stelhet och långsamma rörelser.

– Ett spännande och glädjande fynd är att Pakinsonpatienter kan träna upp minnet, och att effekten av träningen sitter kvar i flera år, berättade Lars Forsgren.

Ett annat projekt inom NYPUM gäller analys av blod och ryggmärgsvätska. Inom området metabolomik, dvs studiet av cellers nedbrytningsproduk-

» 41

ter, har man kunnat identifiera ett stort antal små molekyler som finns i olika koncentrationer vid olika sjukdomar och sjukdomsvarianter, och även vid lindrigare respektive mer aggressiv Parkinsons sjukdom. De ”fingeravtryck” av de olika formera av parkinsonism som metabolomiken ger kan komma att användas som diagnosverktyg.

Prisutdelning Parkinsonsfondens forskningspriser på vardera 100 000 kr tilldelades två framstående forskare. Åke Ljungdahlpriset gick till Jan Linder, överläkare vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå, och Elsa och Inge Anderssons Pris gick till dr Andreas Puschmann, Skånes universitetssjukhus, Lund. Efter prisutdelningen gav de båda en kort beskrivning av sitt forskningsarbete.

Rollspel – från forskning till behandling Det tar mer än femton år för ett läke-

medel att gå från idé till apotek – en obegripligt lång tid om man väntar på ny behandling. I ett försök att klargöra varför det tar så lång tid uppfördes ett rollspel. Här deltog representanter för läkemedelsindustrin som utvecklar läkemedel, Läkemedelsverket som godkänner dem, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) som beslutar om huruvida de ska ingå i högkostnadsskyddet eller ej och läkemedelskommitéerna som beslutar om användningen i det enskilda landstinget. Med på scenen fanns även en patient, en neurolog, en representant för Parkinsonförbundet och en stor låda märkt Maxi-Dopa (ett fiktivt nytt läkemedel). Slutsatsen av rollspelet var att alla parter måste ta ansvar och samarbeta för att snabba upp processen.

Sammanfattningsvis präglades seminariet av framtidstro. Visst kan det kännas frustrerande att utvecklingen inte går ännu snabbare, men – aldrig i historien har det funnits större hopp

än det finns idag när det gäller Parkinsonforskningen.

Seminariet genomfördes med stöd från Abbott Scandinavia AB, H. Lundbeck AB och Orion Pharma AB. Projektledare var Susanna Lindvall.

Helena Nordlund frilans

Omega-3-revolutionen och mycket annat om hälsa och sjukdom

En rykande aktuell och neutral bok om fettsyrornas stora betydelse vid hälsa och sjukdom med den allra senaste forskningen uppdaterad fram t.o.m. februari 2012. Inom varje område berörs, förutom fettsyrornas roll, även förekomst, orsaker, läkemedelsbehandling och särskilt annan komplementärmedicinsk behandling vid en rad tillstånd och sjukdomar.

Olle Haglund är medicine doktor och disputerade 1993 med en avhandling om omega-3-fettsyrornas betydelse vid hjärtkärlsjukdom. Han anses som en av de främsta experterna i Norden på fettsyror.

Boken utkommer i början av mars 2012. Cirkapris 220:Kan beställas från Medhag AB: olle@medhag.com

42

Medicinsk access nummer 4/5 2012

”Vi har vuxit och det beror nog på att vi som jobbar med det här hela tiden trott på denna form av rehabilitering med yoga, mindfulness och samtal förankrade i kognitiv beteendeterapi.”

Rehabilitering med samtal och yoga för cancersjuka

A

tt få en stunds ro eller att få prata med andra i en liknande situation är några av de förhoppningar deltagarna har när de anmäler sig till Rehabilitering med samtal och yoga. Andra deltagares högsta önskan är att kunna återvända till sitt arbete så snart som möjligt.

KBT-terapeut Ann-Charlotte Pellettieri, projektledare för verksamheten, har mött många personer med cancersjukdom genom åren: – Alla är välkomna oavsett vilken fas de är i och vilka behov man har.

Jag har haft förmånen att följa många deltagare genom både sorg och glädje, och jag har fått se hur de blir starkare i sin situation. År 2006 startade projektet Rehabilitering med samtal och yoga på Akademiska sjukhuset i Uppsala. I början var verksamheten liten. Idag ges fem olika yogakurser varje vecka. Det ligger ett

www.medicinskaccess.se

stort arbete bakom denna utveckling.

– Vi har vuxit, säger Ann-Charlotte Pellettieri, och fortsätter, det beror nog på att vi som jobbar med det här hela tiden trott på denna form av rehabilitering med yoga, mindfulness och samtal förankrade i kognitiv beteendeterapi. Ann-Charlotte Pellettieri beskriver vidare hur de arbetat med stort engagemang tillsammans genom åren för att få den höga kvalitet som de vill ska genomsyra hela verksamheten.

– Rehabiliteringsformen har inte alltid varit självklar i alla sammanhang, men Onkologiklinikens verksamhetschef har hela tiden trott på projektet och backat upp den. Hennes stöd betyder mycket, säger Ann-Charlotte Pellettieri.

Kliniköverskridande sätt Kurserna riktar sig till personer som har en cancersjukdom och genomgår behandling både som inneliggande

patient och dagpatient. Verksamheten ligger under Onkologikliniken, men alla patienter med en cancerdiagnos från hela sjukhuset är välkomna berättar Ann-Charlotte Pellettieri.

– Detta kliniköverskridande sätt att samarbeta är unikt inom cancerrehabilitering och vi tar även emot patienter från andra landsting, verksamheten är dessutom öppen för färdigbehandlade patienter. Det kan vara först då som behovet uppkommer, när chocken över cancerbeskedet och en tuff behandling är över.

En kursomgång består av fem tillfällen och man träffas en gång per vecka. Kurstillfället inleds alltid med två timmar yoga och i direkt anslutning till det följer samtal i grupp under en timme. Yogaundervisningen sker enligt klassisk yogatradition. Medveten närvaro (mindfulness) är ett centralt begrepp och yogan fäster stor vikt

» 43

”Medveten närvaro (mindfulness) är ett centralt begrepp och yogan fäster stor vikt vid acceptans. Att acceptera sig själv så som det är just nu – i ens kropp, i ens tankar och i ens känslor.” vid acceptans. Att acceptera sig själv så som det är just nu – i ens kropp, i ens tankar och i ens känslor. Deltagarna i grupperna kan ha stora skillnader i rörlighet beroende på var de befinner sig i behandlingen och beroende av ålder. De flesta patienter utövar yogan på madrass, men möjlighet att yoga sittande på en stol eller liggande på brits är självklar.

Under samtalsdelen tas olika teman upp, specialister bjuds in, som till exempel dietist, lymfterapeut, onkolog, urolog och specialistsjuksköterskor som berättar om sina respektive områden och samtalar utifrån patienternas frågor.

Minska eventuell oro Cecilia Elvander är en av gruppledarna och finns med vid varje tillfälle i sina samtalsgrupper.

– I nybörjargrupperna fokuserar vi på att ge deltagarna fakta, och ett syfte är att patienterna ska kunna minska eventuell oro. Att ställa frågor till specialister ger kunskap och att ha kunskap ger större möjligheter att kunna känna trygghet, säger Cecilia Elvander.

Samtalen i fortsättningsgrupperna

fördjupas och här förmedlas strategier med ett kbt-perspektiv för att patienterna ska få verktyg att hantera sin situation. Bland annat berörs relationer, självbild, kris och utveckling. De kbtbaserade samtalen kan leda vidare till vissa hemuppgifter för dem som vill arbeta vidare på hemmaplan. I fortsättningsgrupperna kan även stylist eller mindfulnessinstruktör bjudas in.

Ibland erbjuds även akvarellmålning i gruppen. De flesta grupptillfällena är dock utan inbjudna gäster, istället fokuseras på samtalen.

– Vi lyfter ett specifikt ämne vid varje tillfälle, säger Cecilia Elvander och fortsätter, jag upplever att deltagarna uppskattar att ha någonstans där de kan prata fritt. Det uppstår ofta en värme i grupperna, många bjuder på sig själva och delar med sig av erfarenheter från långa liv. Det blir ofta en fantastisk gemenskap.

Cecilia Elvander beskriver betydelsen av att inte vara ensam i sina tankar och känslor eller i sin situation och att grupperna ofta ger upphov till nya vänskapsband.

Kö till de fem yogagrupperna Det senaste som tillkommit i projektet är en ny fin lokal för yogan, att en anhöriggrupp introducerats och att man nu också kan erbjuda vattengympa.

– Vattengympan har verkligen blivit uppskattad. Det är ett roligt sätt att öka rörligheten, med fartig musik och mycket skratt, säger Cecilia Elvander.

I dagsläget är det kö till de fem yogagrupperna.

– Vi försöker se till att kötiden inte blir längre än fem veckor, säger AnnCharlotte. Vår förhoppning framöver är att starta fler kurser för att kunna svara upp mot det stora behovet.

Projektet har även framtida planer på att erbjuda kurser för anhöriga till patienter på Barnsjukhusets onkologavdelning och att inleda ett samarbete med Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen.

Rehabilitering med samtal och yoga vill underlätta för patienter som vill tillbaka till arbete, de vill finnas för dem som söker avslappning och för dem som söker människor med liknande erfarenheter. Verksamheten vill hjälpa patienten att – trots svår sjukdom – finna ökad livskvalitet och ökat välbefinnande.

Text och foto Eva Loshak Snöbohm

De flesta patienter utövar yogan på madrass, men möjlighet att yoga sittande på en stol eller liggande på brits är självklar.

44

Medicinsk access nummer 4/5 2012

3 enkla sätt att öka energioch näringsintaget

3

x 40 ml

= 480 kcal 6

Calogen Extra innehåller mycket energi och är även kompletterad med vitaminer och mineraler. Calogen Extra kan med fördel ges till patienter med sjukdomar som kräver högt energi- och proteinintag, t ex: Cancer, KOL eller anorexi.

Nutricia Box 3142, 169 03 SOLNA Tel: 08-24 15 30 • Fax: 08-24 18 80 E-post: info@nutricia.com • www.nutricia.se

g p ro t ei n

Äldre undernärda patienter med dålig aptit har ofta svårt att äta stora volymer och även då passar Calogen Extra bra.

Calogen Extra tolereras väl och har en bra compliance. Den lilla volymen gör att aptiten påverkas minimalt.

Forskning och utveckling Valet av fett i kosten viktigt för personer med bukfetma Fleromättat fett minskar leverförfettning hos personer med bukfetma, även om de inte går ner i vikt. Det visar Uppsalaforskare i en oberoende koststudie som publiceras i majnumret av den vetenskapliga tidskriften American Journal of Clinical Nutrition. Valet av fett kan därmed även ha betydelse för att minska risken för vuxendiabetes.

Fett i levern har starkt samband med ämnesomsättningsrubbningar som förhöjda blodfetter och nedsatt förmåga att reglera blodsockret. Orsaken är okänd, men en ökad fettmängd i lever och buken antas kunna bidra till att vissa människor drabbas av vuxendiabetes (typ 2-diabetes). Både stora mängder fett eller socker i kosten har tidigare kopplats till ökad fetthalt i levern, men huruvida typen av fett kan spela roll är hittills okänt.

I den aktuella studien, utförd vid Uppsala universitet och Akademiska sjukhuset i samarbete med Karolinska institutet, undersöktes hur två olika koster innehållandes olika typer av fett påverkar mängden leverfett, mätt med magnetkamera.

67 personer lottades till att under 10 veckor antingen äta en kost rik på fleromättade fetter från solrosolja, eller en kost rik på mättade fetter från animaliska livsmedel som t.ex. smör. I studien ingick kvinnor och män med bukfetma, varav 15 procent hade typ 2-diabetes. Målet var att endast typen av fett i maten skulle

skilja sig mellan testgrupperna, medan andelen från kolhydrater, fett och protein var lika i grupperna. Deltagarna skulle också hålla kroppsvikten oförändrad och andra levnadsvanor konstanta under studien.

Resultaten visa att båda grupperna hade oförändrad vikt efter 10 veckor, men gruppen som fick äta fleromättat fett hade minskat mängden leverfett med upp till en tredjedel jämfört med gruppen som åt mycket mättat fett.

Fleromättat fett ledde även till förbättrade blodfetter samt tecken på förbättrad känslighet för insulin och minskad inflammation i kroppen.

– Att gå ned i vikt minskar mängden fett i levern, men dessa nya resultat visar att även kostens sammansättning är av betydelse för att minska fettet i levern hos personer som inte går ned i vikt, säger docent Ulf Risérus.

Forskarnas slutsats är att det därför kan vara värt att se över matens fettkvalitet och byta ut en del fett från exempelvis smör och kött mot fleromättade växtfetter för att förebygga fettlever och på längre sikt möjligen även typ 2-diabetes.

– De omättade fetterna som användes i denna studie var av typen omega-6, men kosten bör även innehålla omega-3-fetter som finns i fisk och rapsolja, säger Ulf Riserus.

Ett högt intag av fleromättat fett har i flera tidigare studier kopplats till minskad risk för både typ-2 diabetes och hjärtkärlsjukdom. I tidi-

Ulf Riserus

gare studier har man förklarat den minskade risken för hjärtkärlsjukdom med sänkta kolesterolhalter i blodet, men denna studie visar även på andra hälsoeffekter av fleromättat fett som minskat leverfett och dämpad inflammation. Dessa resultat behöver dock bekräftas i andra studier innan vi kan dra några säkra slutsatser.

– Flertalet tidigare fettstudier handlar om omega-3 fetter, men vi behöver också lära oss mer om omega-6 fetternas och olika typer av mättade fetters hälsoeffekter.

Denna studie genomfördes helt oberoende av livsmedelsföretag, och finansierades av forskningsrådet FAS.

HH Källa: Uppsala universitet

Evidensbaserad stegräkning Vetenskapligt validerade stegräknare.

Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård.

Stegrekommendationer för olika sjukdomstillstånd.

Stegkalender till patienter. Följ dina patienter på nätet.

Beställ stegräknare och läs mer på KeepWalking Scandinavia 070- 403 21 91

46

LS2000: inga inställningar

www.keepwalking.se Medicinsk access nummer 4/5 2012

Kvinnor med PMS drabbas oftare av förlossningsdepression I Sverige drabbas över 10 000 kvinnor av förlossningsdepression varje år. Postpartumdepression (som i dagligt tal kallas förlossningsdepression) drabbar 10-20 procent av alla nyförlösta kvinnor. I en avhandling från Uppsala universitet har läkaren Sara Sylvén bland annat studerat risken för postpartumdepression i förhållande till hormonet Leptin, som bildas i fettväv och är involverat i bland annat reglering av matintag. Efter analyser av hormonet fann hon att det verkar skydda mot postpartumdepression, det vill säga ju högre nivåer av Leptin kvinnan har, desto lägre är risken att insjukna. Detta är första gången som ett sådant samband publicerats i den vetenskapliga litteraturen.

Det är känt sedan tidigare att kvinnor som väntar flickbebisar har högre leptinnivåer under graviditeten. Fynden i artikeln stämmer därför väl överens med ett annat delarbete i avhandlingen som väckte medialt intresse då det publicerades i en vetenskaplig tidskrift. I den studien fann Sara Sylvén att pojkmammor hade mer depressiva symptom än flickmammor den första veckan efter förlossningen.

Sara Sylvéns resultat visar också att kvinnor som har haft premenstruella symptom (PMS) före den aktuella graviditeten har högre risk för att utveckla postpartumdepression. Detta samband har kunnat anas i tidigare studier, men i Sara Sylvéns aktuella avhandling har hon dessutom kunnat påvisa ett samband mellan depressiva symptom, premenstruella symptom och hur många barn kvinnan har.

– Det visade sig att förstföderskor inte hade någon koppling mellan depression och PMS, medan omföderskor med PMS mådde mycket sämre efter förlossningen, säger Sara Sylvén.

Sammantaget visar avhandlingen att postpartumdepression är en vanlig åkomma, som sannolikt har många orsaker. Förhoppningen är att avhandlingen kan bidra till både en större förståelse för de bakomliggande mekanismerna, och att fynden kan vara till hjälp för vårdpersonal som arbetar med nyförlösta kvinnor. Det är nämligen känt sedan länge att vården endast upptäcker en liten andel av kvinnor med förlossningsdepression.

Alla fyra delarbeten i avhandlingen bygger på en studie, UPPSAT, där samtliga kvinnor som under ett års tid förlöstes vid förlossningsavdelningen på Akademiska sjukhuset, Uppsala, tillfrågades om de ville delta i en studie om psykisk hälsa efter barnafödande.

Efter sin disputation kommer Sara Sylvén att fortsätta forska. Bland annat kommer hon att titta på ytterligare data från UPPSAT-studien som relaterar till kvinnans partner (som i de allra flesta fall är barnets pappa). Med hjälp av dessa data kommer man alltså att kunna studera postpartumdepression hos svenska män.

När det känns torrt… …kan Membrasin göra stor skillnad. Havtornsoljan i Membrasin innehåller flera olika fettsyror och karotenoider som bidrar till att bibehålla en normal funktion i slemhinnor och hud.

Produktunika studier vid bl a Åbo universitetssjukhus visar att Membrasin kan vara till mycket god hjälp i samband med torrhetskänsla i t ex ögon, mun, underliv, urinvägar och luftvägar.

Prova du också och se vad Membrasin kan göra för just din livskvalité!

* Ett axplock av gjorda Membrasinstudier: Petra S Larmo m fl . Oral Sea Buckthorn Oil Attenuates Tear Film Osmolarity and Symptoms in Individuals with Dry Eyes. The Journal of Nutrition 2010. Erkkola R and Yang B (2003) Sea Buckthorn Oils towards Healthy Mucous Membranes. AgroFood Industry hi-tech.3,53-57. Yang B(2003) Effects of Sea Buckthorn Oil on Skin. Asia Pacific Personal Care 4 (5), 46 – 49.

F INNS I D IN HÄLSOB UT IK OCH PÅ V ISSA APOT EK

HH Källa: Uppsala Universitet

0515-77 78 79 www.helapharma.se

47

www.medicinskaccess.se _Membrasin_87x262.indd 1

2012-05-15 08.00

Forskning och utveckling Ett glas tomatjuice om dagen minskar den fysiska stressen av träning I en studie som publiceras i den brittiska tidskriften Nutrition Journal visar forskare vid Stockholms universitet att den biokemiska stress som kroppen utsätts för när vi tränar kan elimineras med bara ett glas tomatjuice om dagen.

Studien bygger på att 15 otränade personer genomförde ett träningspass på en ergometercykel varefter forskarna med en ny analysmetod mätte hur mycket stress som detta gav upphov till i kroppen. Därefter drack försökspersonerna ett glas tomatjuice varje dag i fem veckor. När personerna testades igen med ergometercykel, hade stresseffekten helt försvunnit om man ser på genomsnittet för försökspersonerna.

Därefter följde en femveckorsperiod

utan tomatjuice och då kom stresseffekten tillbaka. I den tredje delen av testet fick försökspersonerna återigen dricka ett glas tomatjuice om dagen i fem veckor vilket än en gång resulterade i en minskning av stressen.

Tomatjuice innehåller antioxidanter och speciellt mycket av antioxidanten lykopen som allmänt anses vara bra för kroppens försvar mot radikaler.

Och det är just radikaler som bildas när man utsätter kroppen för hård fysisk träning.

– Resultatet var oväntat positivt eftersom det räckte med ett glass om dagen. Det betyder antagligen att just tomat innehåller mycket starka antioxidanter mot just denna typ av stress, säger Siamak Haghdoost som

är den forskare vid Institutionen för genetik, mikrobiologi och toxikologi som lett studien.

HH Källa: Stockholms universitet

Upplösning av viruspartikel vid infektion kartlagd på atomnivå Virus består av arvsmassa packad i ett skyddande hölje, en så kallad kapsid.

När viruset infekterar en cell måste kapsiden lösas upp för att arvsmassan ska kunna aktiveras. Daniel Larsson, doktorand på institutionen för celloch molekylärbiologi, har i samarbete med forskarna Lars Liljas och David van der Spoel i en avancerad simuleringsstudie lyckats klargöra helt ny kunskap kring processen när en viruspartikel öppnar sig.

I några av de tyngsta beräkningarna som hittills har publicerats inom

fältet för molekyldynamiksimulering har de kunnat visa att vatten strömmar in på de ställen där kalciumjoner brukar hålla ihop kapsiden av ett Satellittobaksnekrosvirus. Under infektionen lossnar sannolikt dessa joner, vilket leder till att små hål uppstår i kapsiden som då släpper in vatten och viruset sväller upp.

Dessa simuleringar reproducerar den svällning som uppmättes experimentellt av Lars Liljas för 25 år sedan, men med hjälp av den snabbaste datorn i Norden (Cray XE6 på PDC

i Stockholm) och den mest effektiva mjukvaran GROMACS (utvecklad av Van der Spoel m.fl.) går det nu att ”se” hela processen i atomär detalj.

– Metoden kan även användas för att studera andra virus och leda till att vi förhoppningsvis kan angripa virussjukdomar på nya sätt, säger Daniel Larsson.

Studien har finansierats av bland andra eSSENCE, ett samarbete mellan Uppsala, Umeå och Lunds universitet.

HH Källa: Uppsalauniversitet

Aktuella medicinska nyheter publiceras kontinuerligt på vår hemsida:

www.medicinskaccess.se 48

Medicinsk access nummer 4/5 2012

Forskning och utveckling Forskare har upptäckt gener som ökar risken för benskörhet och frakturer Benskörhet, osteoporos, är en vanlig och samtidigt förödande åldersrelaterad sjukdom som ökar risken att drabbas av frakturer: omkring 50 procent av alla som får en höftfraktur efter 80 års ålder dör inom ett år från skadetillfället. För kvinnor över 65 år är risken att dö i sviterna av en höftfraktur högre än risken att dö av bröstcancer.

Konsekvenserna av osteoporos är därför väl kända, men orsakerna till sjukdomen är till största delen oklara.

I en banbrytande internationell studie, som delvis letts från Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, har forskare nu lyckats kartlägga totalt 56 genetiska regioner som styr bentätheten hos människor. Fjorton av dessa genetiska varianter ökar risken att drabbas av frakturer visar studien, som publiceras i världsledande tidskriften Nature Genetics.

– Det är första gången någon identifierat genetiska varianter som är så starkt förknippade med en ökad frak-

turrisk, säger Claes Ohlsson, professor vid Sahlgrenska akademin.

Bakom studien står ett internationellt konsortium, som också involverar forskare från Umeå universitet, Uppsala universitet och Malmö högskola. Sammanlagt har forskarna studerat genuppsättningen hos totalt 80 000 människor och i 30 000 frakturfall, vilket gör den till världens största genetiska studie inom forskningsfältet.

– Vi kan bland annat visa att kvinnor som har ett stort antal genetiska varianter kopplade till låg bentäthet har upp till 56 procent högre risk för benskörhet, jämfört med kvinnor som har en normal uppsättning av samma genetiska varianter, säger Claes Ohlsson.

Resultaten har medfört ett flertal nya upptäckter inom benbiologi, bland annat har forskarna kartlagt flera viktiga molekylära signalvägar för bentäthet som kan bli mål för nya behandlingsmetoder.

– Förutom de redan kända proteiner

Claes Ohlsson

och signalvägar som bekräftades med studien ställs vi nu inför en helt ny biologi inom benområdet, säger Ulrika Pettersson, docent vid Institutionen för farmakologi och klinisk neurovetenskap, Umeå universitet, och medförfattare till studien.

HH Källa: Sahlgrenska akademin

Ovanliga genmutationer kopplas till psykisk sjukdom

Brännande

krypande

Studien bygger på en analys av genetiska variationer hos familjer som drabbats av bipolär sjukdom, schizofreni och schizoaffektiv psykos, som kan beskrivas som en blandform av de båda förstnämnda sjukdomarna. Forskarna menar att fynden, som publiceras i senaste numret av vetenskapstidskriften Biological Psychiatry, tydligare än i tidigare studier

huggande

visar på kopplingen mellan MAGI1 respektive MAGI2 och psykisk sjukdom.

Förhoppningen är att den nya kunskapen ska kunna bidra till nya och bättre läkemedel mot bipolär sjukdom och schizofreni som drabbar ungefär 1 procent av befolkningen världen över.

HH Källa: Karolinska Institutet

Bultande

Din smärta kan ha ett namn mer information och rådgivning finns på www.ontikroppen.se

isande 1143-Pfizer-09-2010-9654

Forskare vid Karolinska Institutet har i en studie kunnat koppla ökad risk för bipolär sjukdom och schizofreni till ovanliga mutationer i generna MAGI1 och MAGI2. Dessa två gener kodar för så kallade MAGI-proteiner (membranassocierade guanylatkinaser), som i sin tur är viktiga för utvecklingen av synapserna i hjärnan.

Pfizer AB 191 90 Sollentuna Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se

Lyrica - Annons Ont i kroppen_179x65.indd 1

www.medicinskaccess.se

2010-05-12 09:33:57

49

Det man kan lära av domen är att det är Socialstyrelsen som har bevisbördan för ett påstående att en yrkesutövare inom hälso- och sjukvården har satt patientens liv och hälsa i fara genom att komplettera lämplig skolmedicinsk behandling med alternativmedicin.(...)

Nu lagligt för legitimerad sjukvårdspersonal att använda alternativa behandlingsmetoder som komplement

D

en 4 maj anordnade Hälsofrämjandet i samarbete med Läkarföreningen för Integrativ Medicin (LIM) en konferens i Stockholm, i ABF-huset Huvudtemat var om legitimerad sjukvårdspersonal i Sverige får använda komplementär- och alternativmedicinska metoder (förkortas KAM) i behandlingen.

Konferensen inleddes med att docent Torkel Falkenberg, Integrative Care Science Center (ICSC) vid Karolinska Institutet i Stockholm, översiktligt definierade integrativ medicin. Med Dr Johanna Hök talade om utbildning och integrativ medicin i Sverige och utomlands. En översikt av den norska lagstiftningen på området gjordes av Professor Vinjar Fönnebö, Professor och föreståndare för det Najonale Forskningscenter for Komplementär och Alternativ Medisin (NAFKAM) vid Tromsö Universitet, Norge.

Vetenskap eller beprövad erfarenhet Störst intresse tilldrog sig programpunkten ”Får legitimerad sjukvårdspersonal i Sverige använda IM i behandlingen?” Anders Alexandersson, jurist vid Socialstyrelsen framhöll att

50

Hälso- och Sjukvårdslagen och Patientsäkerhetslagen är goda grunder för hur skolmedicinsk behandling skall ske. För legitimerad personal är all verksamhet som utförs utifrån sitt kunnande att betrakta som hälso- och sjukvård. Han menade att KAM kan användas inom skolmedicinen, men att det krävs att patienten är ”medicinskt färdigbehandlad” eller att det sker parallellt med pågående skolmedicinsk behandling, och sker på patientens initiativ (Detta ifrågasattes i diskussionsinlägg – initiativet kan komma från läkaren om ”vetenskap och beprövad erfarenhet” (VOBE) samt patientsäkerheten är tillgodosedda). Givetvis diskuterades begreppet VOBE, och det ifrågasattes om inte begreppet skulle ändras till ”vetenskap eller beprövad erfarenhet”.

Använt homeopati Leg. läk. Anders Pettersson (tidigare Forneus) redogjorde sedan för sitt fall där Socialstyrelsen hade ålagt honom prövotid för att ha använt homeopati i behandlingen av en patient. Av märkliga omständigheter vandrade detta fall mellan olika instanser från 2003,

tills det 2011 avgjordes i Högsta Förvaltningsdomstolen (HFV, mål 663410) till Petterssons förmån. Ingegerd Lundberg Krook, jurist som fört Petterssons fall i HFV, redogjorde därefter för sin analys av domen. Hon har medgivit att texten publiceras. Hennes analys kan läsas i sin helhet på internet, men slutklämmen förtjänar att citeras i sin helhet här: ”Det man kan lära av domen är att det är Socialstyrelsen som har bevisbördan för ett påstående att en yrkesutövare inom hälso- och sjukvården har satt patientens liv och hälsa i fara genom att komplettera lämplig skolmedicinsk behandling med alternativmedicin.

Det räcker alltså inte att Socialstyrelsen konstaterar att en alternativmedicinsk behandlingsmetod har använts som komplement till den skolmedicinska. Har patienten fått lämplig skolmedicinsk behandling så är patientsäkerheten tillgodosedd, såvida Socialstyrelsen inte kan åberopa full bevisning för att den kompletterande alternativmedicinska behandlingen har äventyrat patientens liv och hälsa.”

Referent Gunnar Nyberg

Medicinsk access nummer 4/5 2012

Debatt

Den offentliga sektorns förlorade heder

K

ommunals medlemmar får alltid höra, att de tillhör ”Den Tärande Sektorn” i samhället till skillnad från ”Den Närande”. De som arbetar inom vård, skola och omsorg får nu stöd för att totalt omvärdera den bilden på ett oväntat sätt från ett helt oväntat håll. ”En ökning av förmögenheten för de rikaste 5 procenten leder till en ökning av spädbarnsdödligheten bland de fattigaste 20 procenten.”

Detta resultat presenteras i boken ”Jämlikhetsbluffen” av Christopher Snowdon utgiven på Timbro förlag.

Både boktiteln och förlagsnamnet borgar ju för, lugna, trygga, konservativa bakgrundsvärderingar. Bluffen om jämlikheten består, enligt boken, i att vi försöker göra denna faktor till orsak och inte se, såväl ökad ojämlikhet, som ökad spädbarnsdödlighet som verkan av en djupare liggande orsak.

I USA har man gett detta orsakssammanhang beteckningen ”Girighet”.

Detta förefaller mig vara en hederlig argumentationsanalys, som vi alla kan dra våra egna slutsatser av, oavsett var vi står på en höger- vänsterskala.

I USA är det politikens fel Det är ekonomen Robert Waldman som i undersökningar under tjugo år har funnit sambandet mellan ökad girighet och ökad spädbarnsdödlighet.

Hans forskning får nu visst stöd även av färsk svensk statistik.

För tjugo år sedan 1992 noterade alltså Waldman ”den förvånande eventualiteten” att en ökning av förmögenheten för de rikaste 5 procenten leder till en ökning av spädbarnsdödlig-heten bland de fattigaste 20 procenten, även om de fattigas inkomster blir oförändrade eller till och med ökar..

Studien följdes upp 1998 med samma resultat. (Waldman 1992 s 1283 – 1392 1998 s 1285) 2009 publicerade Waldman ytterligare en uppsats om samma ämne, denna gång konstaterade han att

”den skenbara korrelationen berodde på utgifter för hälsovården snarare än ojämlikhet.” Tacke & Waldman 2009) Detta framgår av boken ”Jämlikhetsbluffen” av Chrisopher Snowdon utgiven på Timbro 2010 (s 116).

Boken verkar bagatellisera den konstaterade korrelationen mellan en politik som ökar klyftorna och ökad spädbarnsdöd, som en kuriositet i

”I USA är det politikens fel.

I Sverige är det föräldrarnas fel.” sammanhanget, ungefär som korrelationen mellan minskning av antalet födda barn i Skåne och minskad häcknings-frekvens av storkar. Waldman själv konstaterar också helt kort , att ”den skenbara korrelationen berodde på utgifter för hälsovården” Det är kanske den mest intressanta reflektionen i denna bok. Det är inte de drabbades eller deras familjers fel, utan en logisk följd av den politik som förts. De amerikanska forskarna anger alltså en tänkbar orsak, som inte är medicinskt betingad, utan ekonomiskt, politiskt.

Det är tydligen otänkbart i Sverige I Sverige är det föräldrarnas fel ”Ökning av spädbarnsdöd i Sverige” var rubriken på en notis i Aftonbladet 25/10 2011. I artikeln heter det: ” Plötslig spädbarnsdöd ökar igen i Sverige. Förra året dog 27 barn jämfört med 13 barn 2007.

Då var nivån som lägst efter en dramatisk minskning från 137 barn 1990, rapporterar Ekot i SR. Miriam Katz- Salomon, docent på Karolinska sjukhuset, säger, att rökning är en av riskfaktorerna. Andra råd är att lägga barnet på rygg, inte för varmt och i en egen säng.”

– Myndigheternas ansvar är stort,

Källor: • Jämlikhetsbluffen Christopher Snowdon 2010. Timbro

• Aftonbladet 2011-10-25 ”Ökning av spädbarndöd i Sverige igen”

www.medicinskaccess.se

men vi brister när det gäller information. Information måste komma var gång vi möter nyblivna föräldrar, eller redan innan, säger Miriam Katz-Salomon till Ekot.

Det är värt att notera, att man på medicinskt ansvarigt håll i Sverige alltså lägger ansvaret på, och skuldbelägger föräldrarna, inte på själva hälso- sjukvårdens kostnadsbild och den ekonomisk, politiska resursomfördelningen, som Waldman faktiskt satte i fokus. I Sverige är detta alltså inte politiskt korrekt, vilket myndighetens kommentar visar.

I Timbroboken däremot är man politiskt ”icke-korrekt”, när man låter författaren Snowdon peka på en gemensam, överordnad faktor som kan vara orsak till både ökad ojämlikhet och ökad spädbarnsdödlighet. I USA kallar man denna faktor för ”Girighet”. Det är inte bara president Obama som gör det, utan även de superrika har gått ut i våldsamma angrepp och kritik av ”Girigheten”.

I USA kan man alltså kritisera att girigheten ersatt begrepp som rättfärdighet och välfärd som drivkraft och mål för enskild och politisk strävan, och diskutera följderna härav. Det finns alla anledning för oss i Sverige och inte minst för Kommunals medlemmar, att gå in i denna diskussion, och återupprätta den offentliga sektorns förlorade heder!

Birger Sjungargård Tidigare ordförande i Landstinget Dalarnas Etiska Råd och sjukhuspräst. pedak@ swipnet.se

51

Å P A R E R E M ENU

PR

tidning g i l p a k s de veten et – läkaren, n e o r e b O tiv vårdkollek la e h sfattaren. t r å lu n s e b , som n a sk sjuksköter , n e r a k s r fo

mmer/år u n 0 1 r med 8 exemplar. e m m o k 00 Ut å cirka 19 0 ap . i en upplag re upplaga r ö t s r a h r o Vissa utgåv

sionen karen s e f o r p v karen, fors Skrivs a en själv (lä skap st. och sakkun väcker läslu m o s jö il mfl.) i en m

www.medicinskaccess.se

!

4 q

Ja.tack,.jag.vill.gärna.prenumerera.ett.år.på.tid-. skriften.Medicinsk.Access.för.391.kr.inkl.moms.

Frankeras.ej Vi.bjuder.på. portot!

Namn..............................................................................................

Avdelning......................................................................................

Svenska Media Docu AB

Adress.............................................................................................

Svarspost Kundnummer:.901.444.900 827.20.Ljusdal

Postadress.....................................................................................

Telefon............................................................................................

Medicinteknik Dataprogram sållar i den genetiska floden Hur ska man kunna bedöma vilka små genetiska avvikelser som har en medicinsk betydelse, och vilka som är helt betydelselösa? Forskare vid Lunds universitet och i Finland har utvecklat ett dataprogram som kan stå för den första sållningen. Ett vanligt sätt att göra genetiska analyser är att kartlägga ”snippar”. Ordet står för SNPs, Single Nucleotide Polymorphisms, punkter i genomet med avvikelser som berör bara en enda nukleotid i DNA-spiralen.

Enligt en uppskattning har människan bland sina kodande gener omkring 20 000 punkter där sådana variationer brukar förekomma. Att i laboratoriet undersöka vad alla dessa variationer betyder för olika sjukdomar är inte möjligt – det skulle kräva alldeles för mycket tid och resurser.

– Men man kan bedöma deras effekt på funktionen hos det protein som den aktuella genen kodar för. Proteinet kanske blir felveckat eller instabilt, eller också kanske det inte kan fungera

som enzym eller binda till en receptor på rätt sätt, säger Mauno Vihinen. Han är professor i medicinsk strukturbiologi vid Lunds universitet.

Mauno Vihinen och hans medarbetare har utarbetat ett dataprogram som kombinerar fem olika sätt att förutse vad en SNP-variation kan få för effekt på ett protein. Programmet har döpts till PON-P, Pathogenic-or-Not-Pipeline.

Dataprogrammet har testats bl.a. på celler från malignt melanom. PON- P sållade fram 17 genvarianter som bedömdes kunna skada det protein som respektive gen kodar för. Detta stämde bra med laboratoriestudier av melanomceller, enligt vilka 9 av de 17 utpekade varianterna verkar spela en roll för sjukdomens uppkomst.

Studier av genomet i cancertumörer har visat att varje patient har en egen, unik kombination av genförändringar som lett fram till tumören. För att kunna ge en individanpassad behandling behöver sjukvården därför snabbt få en

Mauno Vihinen

bild av de skadliga genvarianterna hos respektive patient, menar forskarna.

PON-P är gratis tillgängligt på http://bioinf.uta.fi/PON-P/.

Enligt Mauno Vihinen är programmet än så länge mest avsett för forskning, men det kan också redan nu användas för kliniska tester.

HH

Världens första aktiva benledningsimplantat Medical Electronics lanserar Bonebridge, världens första aktiva benledningsimplantat, som lämnar huden intakt.

Den nya tekniken gör det möjligt för hörselskadade personer med såväl ledningshinder som med mixade hörselskador och personer med ensidig dövhet att på nytt uppfatta hela ljudskalan på ett mer fullkomligt och pålitligt sätt.

Implantat som lämnar huden intakt har under flera år testats för andra hörselimplantat och utmärker sig genom att de ger få komplikationer och är lättanvända. För första gången är denna teknik nu tillgänglig för benledningsstimulering.

Bonebridge består av två komponenter: ett implantat under huden bakom örat och en ljudprocessor som tar emot ljudvågorna. Ljudsignalerna passerar genom huden och leds aktivt av implantatet till benet och innerörat.

Den nya tekniken hjälper personer

www.medicinskaccess.se

med ledningshinder som inte kan behandlas med vanliga hörapparater.

Georg Sprinzl på öron-, näs- och

halskliniken vid universitetssjukhuset i Innsbruck förklarar: – För många patienter innebär det nya benledningssystemet en verklig förbättring av livskvaliteten. Vid vår avdelning i Innsbruck har vi redan framgångsrikt opererat ett antal patienter.

Utan undantag har resultaten har varit goda och fria från komplikationer. Enligt vår erfarenhet tycker patienterna att det är enkelt att sköta implantatet.

Tack vare sin nya hörselförmåga kan de på nytt vara aktiva vardagslivet.

HH

53

Medicinteknik Laserkam mot håravfall En exklusiv kam med den senaste lasertekniken där aserdiodernas verkan har förbättrats och ger en längre räckvidd. Tekniken med laserkammen framkallar en stimulering av hårbotten och gör att håret växer starkare i och med att den underlättar näringstillförseln till hårsäckarna.

Laserterapi används ofta i modern medicin och har gett uppmuntrande resultat i jämförelse med de som har uppnåtts med användning av konventionell terapi.Behandlingen med Folilaser laserkam följer en enkel metod som är lätt att tillämpa och helt anpassad efter användaren.

Folilaser laserkam har: • Längre dioder ökar räckvidden vilket gör att behandlingen optimeras.

• Med Folilaser kan du tackvare den reglerbara intensiteten på vibrationen kontrollera intensiteten på massagen som ges håret.

• Den innefattar utbytbara borsthuvuden som gör att den kan anpassas

efter användaren.

• En standard session varar i 15 minuter och det är möjligt att kontrollera tiden.

Laserkammen är till för personer som vill få ett starkare och mer hälsosamt hår eller som lider av något av följande: • Manligt håravfall – det brukar uppkomma i 30-årsåldern och beror oftast på för mycket hormoner av androgent slag.

• Kvinnligt håravfall – beror vanligtvis på hormonrubbningar.

• Alopecia areata – beror på en sjukdom vilken gör att håret gradvis och ofta fläckvis faller av.

Kammens laserstråle ska läggas vinkelrätt mot området som behandlas, på så sätt får den bäst effektivitet. Området som behandlas bör vara rent, fritt från fetter eller någon typ av produkt.

Användandet av andra håravfallsprodukter bör ske direkt efter behandlingen med vibrationen från Folilaser eftersom hårsäcken i det skedet är så öppen som möjligt.

Det finns inga kontraindikationer för användning av läkemedel och laserterapi under samma tidsperiod, skriver man i ett pressmeddelande från Natural Logistics.

HH

Ny anestesiarbetsstation för individuella behov Anestesiarbetsstationen Perseus A500 är ett av Drägers största utvecklingsprojekt någonsin. Anestesiapparaten presenterades av företaget för första gången vid världskongressen för anestesiologer World Congress of Anaesthesiologists (WCA) i Buenos Aires, Argentina.

– Utvecklingen av Perseus A500 har även omfattat möjligheten för kunden att fritt anpassa sin egen anestesiarbetsstation så att den passar den specifika situationen, säger Oliver Rosenthal, chef för Drägers strategiska affärsenhet för anestesi.

Inom ramen för metoden Customer Process Monitoring (CPM) har Drägers specialister följt anestesiologer och sjuksköterskor världen runt i deras egen arbetsmiljö och därefter intervjuat dem.

– Vår målsättning var därför att, till och med ännu mer ingående än tidi-

54

gare, sätta oss in i användarens situation och att integrera och implementera våra iakttagelser i ett koncept för en ny anestesiarbetsstation, säger Rosenthal.

Observationerna har integrerats i

produktdesignen för Perseus A500. Fler än 100 olika konfigurationer av anestesiarbetsstationen kan åstadkommas.

Sjukhusens behov kan därför matchas genom kombination av olika maskinvaruval, hyllplan och lagringsutrymmen.

Antalet möjliga konfigurationer ökar dessutom genom de programvarutillval olika alternativ som kan kombineras fritt.

Exempel på sådana alternativ är av ventilatoroch övervakningmoder.

Dräger Perseus A500 – ny anestesiarbetsstation för individuella behov.

HH

Medicinsk access nummer 4/5 2012

Välkommen till

Debatt: Svensk sjukvård diskrimin erar män med prostatacancer. Av Torsten Sundberg

KOL Och röKning: Strukturer för framgångs rik rökavvänjning. Av Zvi Wirschub sky

ULcerös KOLit: Ny studie visar effektiv behandlin g vid ulcerös kolit. Av Håkan Hedin

nr 2 2011 Årgång 7

Konsten i vården Vetenskaplig, oberoende medic insk tidskrift med medicinteknik

Gästledare: ROP strävar efter en värld utan frakturer orsakad e av osteoporos

Kristina Andersson, ordf. Riksförenin gen Osteoporotiker ROP

Succé! Välkommen och anmäl dig!

Som utställare till ”Konsten i vården” 28-30 nov. 2012 på Medicinska Riksstämman.

SUS-Malmö

Omega-3-fettsyror skyddar mot alzheimers sjukdom

Olle Haglund, Medicine doktor

Gästledare: Testa alla 60-åringar för tarmcancer.

Av Karin Jonsson RMT

Om prOstatit: Ingen bot i sikte men kanske bättring.

Av Annika Benno Hjerpe

Om psOriasis: Färre avbryter behandlin g med nytt biologiskt läkemedel. Av Håkan Hedin

• Konst i alla former • Antal utställarobjekt: 3-4 st.

• Objektens namn och ditt namn som konstnär ska meddelas till oss.

• Vi hjälper till att hänga respektive sätta upp objekten vid utställningsmontern.

• Utställare till konsten får en speciell entré- biljett som vi skickar till er.

Anmäl ditt intresse till Medicinsk access via mail: hakan@medicinskaccess.se Skicka gärna bilder på det eller de konstverk som du vill ställa ut.

Tingsgatan 2, 827 32 Ljusdal Tel. 0651-150 50, www.medicinskaccess.se

Vetenskaplig, oberoende medic insk tidskrift med medicinteknik

Vaskulärt åldrande och kognitiv svikt - hur ser sambanden ut?

Överläkare Katarina Nägga och professor Peter M Nilsson, SUS Malmö

Vad kan man göra åt stela artärer?

Docent Gunnar Nyberg Sahlgrenska Universitetssjukhuset SUIS Göteborg

Om att drabbas av förmaks flimmer.

Marie Ekelund, Initiativtagare till förmaksflimmer.com

Nr 3 2011 Årgång 7

Visa upp din konst, som du även har möjlighet att sälja under Riksstämman.

Varför minskar befolkningens medelblodtryck samt kolester ol medan övervikt och fetma ökar?

Peter M Nilsson, professor,

Bokklubben Friterad orm i Guangzhou Av: Stephan Rössner Unika reseberättelser från jordens alla hörn. Skriven med magnifik humor.

Ord. pris: 240 kr

Vårt pris: 170 kr

Diabetes hos barn och unga Av: Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige. Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis sammanfattat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot.

Ord. pris: 290 kr

Vårt pris: 150 kr

Om bakterier och bakteriesjukdomar Av: Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora. Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Ord. pris: 280 kr

Vårt pris: 150 kr

Prostatacancer Av: Hans-Olov Adami, Henrik Grönberg, Lars Holmberg, JanErik Johansson, Anders Widmark En av fem svenska män kommer någon gång under sin livstid att få beskedet att han har prostatacancer – den högsta siffran för någon cancerform i Sverige idag.

Ord. pris: 198 kr

Vårt pris: 170 kr

Rössners ABC-bok om hälsa Av: Stephan Rössner Vad är hälsa egentligen? Stephan Rössner tar alfabetet till hjälp i en ofullständig uppslagsbok om hälsa som ingen kan vara utan.

En nöjesläsning där några av de senaste rönen presenteras, seglivade myter avlivas och några nya uppslag förs fram.

Ord. pris: 196 kr

Vårt pris: 75 kr

Pottholzt funderingar Av Tomas Weitoft Ett gott skratt förlänger livet.

Sjukvården är en tummelplats för många olika sorters människor och personligheter. Här sker dråpliga möten mellan personal och patienter.

Kvicka kommentarer fälls och de mest befängda situationer kan uppstå. Tomas Weitofts humoristiska vardagsbilder vill locka fram skrattet och få oss att se det komiska i det vardagliga och mödosamma slitet i sjukvården.

Ord. pris: 125 kr

Vårt pris: 75 kr

Candida och andra svampar i våra kroppar Av: Björn Petrini

Sömnens betydelse för hälsa och arbete Av: Torbjörn Åkerstedt

Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industriländerna är svampvaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får övertaget över vaginans bakteriella normalflora.

De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Ord. pris: 280 kr

Vårt pris: 150 kr

Vill ha barn Av: Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns uppskattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals.

Ord. pris: 220 kr

Vårt pris: 100 kr

Ord. pris: 220 kr

Vårt pris: 150 kr

TBC – Dödsängelns budbärare Av: Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle Tbc vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion.

Ord. pris: 280 kr

Vårt pris: 150 kr

pris!

Nytt

Magens språk Av: Lars Fändriks

Välfärdens ohälsa Av: Lars Wilsson

Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedelsbiverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker. Målet med boken är inte att vara heltäckande utan att ge utgångspunkter för att själv söka och värdera information.

För första gången presenteras det evolutionsmedicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders- och livsstilsrelaterade sjukdomar.

Ord. pris: 290 kr

Vårt pris: 150 kr

Omega-3-revolutionen Av: Olle Haglund Ny aktuell bok om fettsyrornas stora betydelse vid hälsa och sjukdom. Den allra senaste forskningen, om förekomst, orsaker, och behandling.

Olle Haglund anses som en av de främsta experterna i Norden på fettsyror.

Ord. pris: 220 kr

Vårt pris: 180 kr

Livet är inte så tokigt om man beaktar alternativet Av: Nisse Simonson I sin bok berättar Nisse Simonson om sin livsfilosofi med avstamp från sina fyrtio år som läkare. Om patienter och kollegor som haft avgörande betydelse för honom och hans syn på livet.

Ord. pris: 216 kr

Vårt pris: 160 kr

Ord. pris: 240 kr

Vårt pris: 75 kr

Reumatism Av: Johan Frostegård I boken förklaras immunsystemets betydelse för de flesta reumatiska sjukdomar, dess grundläggande uppbyggnad och sätt att fungera – kunskap som är viktig för patienten. Vidare presenteras nya läkemedel och den senaste forskningen på området

Ord. pris: 198 kr

Vårt pris: 170 kr

Allt om Omega-3 Av: Tom Saldeen

pris!

Nytt

Tom Saldeen har under decennier studerat effekterna av Omega-3 på människan. I denna bok delar han med sig av sin långa erfarenhet och ger kost- och livsstilsråd.

Ord. pris: 200 kr

Vårt pris: 75 kr

Pottholzt andra funderingar Av Tomas Weitoft

Kallet döden kärleken Av: Pelle Olsson

Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Boken är en livsberättelse om Karin Borgström född 1912 i Bomhus utanför Gävle som trots motstånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuksköterska.

Fritiden är obefintlig och lönen noll, ändå är arbetsglädjen självklar, liksom kamratskapet och hängivenheten för yrket.

Ord. pris: 125 kr

Vårt pris: 95 kr

Ord. pris: 150 kr

Vårt pris: 100 kr

Bröstcancer Av Jonas Bergh m.fl. Karolinska Institutet

Melanom Av Yvonne Brandberg m.fl.

Karolinska Institutet

Boken ger en detaljerad överblick av vad bröstcancer är, hur sjukdomen botas och vad den framtida forskningen koncentreras på. Vad väntar dig som fått diagnosen bröstcancer? Vilka behandlingsalternativ finns? Hur kommer du att reagera på behandlingen? Och vad händer om cancern kommer tillbaka eller sprider sig?

Malignt hudmelanom är en av de cancerformer som ökar mest i vårt land och en av de mest betydelsefulla orsakerna är sannolikt ändrade sol- och resvanor, med en ökad exponering för solens ultravioletta ljus som följd. Den drabbar människor i alla åldrar och vid spridning är prognosen dålig.

Ord. pris: 198 kr

Vårt pris: 170 kr

Ord. pris: 198 kr

Outsidern : min fars kamp med galenskapen Av: Nathaniel Lachenmeyer

Vårt pris: 75 kr

Denna första svenska handbok i EBMs grunder leder läsaren, steg för steg, genom en process som utgår från en patients sjukhistoria via informationssökning och kritisk litteraturgranskning till en behandlingsrekommendation.

Till hjälp i denna process har världens mest kända detektivpar anlitats, nämligen Sherlock Holmes och Dr. John Watson.

Ord. pris: 210 kr

Bokens författare är forskare som ägnar sig åt att försöka förstå denna sjukdom – vad händer i hjärnan hos den som är sjuk, vilka riskfaktorer leder till att Alzheimer bryter ut, vad gör att vi ärver sjukdomen. Är det möjligt att förebygga sjukdomen?

Den nya boken är reviderad med de senaste forskningsrönen samt ett helt nytt kapitel om huruvida man kan förebygga Alzheimers.

Ord. pris: 198 kr

Vårt pris: 170 kr

Vårt pris: 170 kr

Framtidens farliga smitta – hur kan vi skydda oss Av: Britta Wahren och Patrik Wahren

Alzheimer Av: Forskare vid Karolinska Institutet

En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker. Hur kan en man med en doktorsgrad i sociologi sluta som en hemlös uteliggare med paranoid schizofreni? En skakande berättelse om en svår sjukdom som vänder sig till en bredare läsekrets som har intresse av psykiatrisk vård.

Ord. pris: 149 kr

Vårt pris: 170 kr

Evidensbaserad medicin i Sherlock Holmes spår Av Jörgen Nordenström

Vi lever som i ett moln av virus och bakterier. Mikroorganismer muterar och blir farligare. Nya sjukdomar som HIV, SARS och fågelinfluensa uppstår och flera former av cancer har visat sig orsakas av infektioner. En viktig bok om olika smittor och hur man skyddar sig.

Ord. pris: 250 kr

Vårt pris: 180 kr

Leveransvillkor: Böckerna levereras mot faktura och skickas vanligen inom två arbetsdagar från det beställningen mottagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas. Priserna inkluderar 6% moms. Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutförsäljning.

Ord. pris är förlagens rekommenderade cirkapriser. Kreditupplysning kan göras.

Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen. Det går även bra att faxa 0652-15190 eller ringa 0652-15110 och beställa.

Besök vår hemsida www.medicinskaccess.se för mer information om bokklubben.

Faxa eller skicka in beställningstalongen nedan.

Faxnummer: 0652-15190.

Eller beställ på internet: www.medicinskaccess.se

Ja tack, jag vill gärna prenumerera ett år på tidskriften Medicinsk Access för 391 kr inkl moms.

Plats för frimärke

(Fyll i det antal böcker du vill beställa)

Om bakterier...

..........ex

Livet är inte så...

..........ex

Friterad orm i Guangzhou

..........ex

Magens språk

..........ex

Allt om Omega-3

..........ex

Candida och andra...

..........ex

Välfärdens ohälsa

..........ex

Pottholzt funderingar

..........ex

Sömnens betydelse...

..........ex

Prostatacancer

..........ex

Pottholzt andra funderingar

..........ex

Evidensbaserad medicin...

Diabetes hos barn...

..........ex

Omega-3-revolutionen ..........ex

Kallet, döden kärleken

..........ex

Outsidern : min fars kamp... ..........ex

Vill ha barn

..........ex

Reumatism

..........ex

Bröstcancer

..........ex

Alzheimer

..........ex

TBC – Dödsängelns...

..........ex

Rössners ABC-bok

..........ex

Melanom

..........ex

Framtidens farliga smitta

..........ex

Namn (texta gärna)

Avd.

Institution/Företag

Adress

Postadress

Telefon (obligatorisk)

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

..........ex

Månadens Pottholzt i Medicinsk access Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt funderingar om...

Pott

. . . ATT UNDERSÖKA MAGEN MED GASTROSKOP

...NÄ MED

Tomas uppTomasWeitoft, Weitoft, växt i Stockholm bosatt i uppväxt i Stockholm Gävle. Han har doktorerat bosatt i Gävle. vid Uppsala universitet och Han har arbetar som doktorerat läkare med reumatiska sjukdomar vid Uppsala universisom specialitet. ”Pottholzt tet och arbetar som funderingar” såg dagens läkare med reumaljus i mars 1999. Boken tiska sjukdomar som Pottholzt andra fundespecialitet. ringar kom ut 2007.

”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999. I dagarna utkommer den andra boken om Pottholzt.

Smycka ditt hem, kontor, mottagning eller väntrum med välgjorda handmålade kopior i olja på duk. Förgyll din arbetsmiljö med historiska konstverk.

Krøyer ”Hip hip hurra”

20% rabatt

på tavla med ram! Ränte- och avgiftsfri avbetalning i upp till 12 månader!* * Avbetalningsplan läggs upp efter kreditprövning. Planens längd bestäms av köpebeloppet, minsta månadsdebitering är 400 kr. Exempel: Hip hip hurra med ram enl. bilden kostar 7500 kr, med rabatt blir summan 6000 kr som kan delas upp på 12 avbetalningar om 500 kr vardera.

Rosseau ”Tiger i tropisk storm”

Klimt ”Kyssen”

Strindberg ”Staden”

Skånegatan 66, Stockholm | 070-670 26 71 Nybohallen, Järvsö | 0651-76 76 88

58

Renoir ”Roddarnas frukost”

van Gogh ”nattcafé”

www.nastanakta.se

Medicinsk access nummer 4/5 2012

H Det är dags att boka in Ä Medicinska riksstämman L F R A M T I D E N S A

1 4 2

3

1

1

1

1

1

1

1

Trots satsningar på välfärd och en enastående medicinteknisk utveckling ökar hälsoklyftorna och livsstilssjukdomarna.

Hälso- och sjukvården kan inte ensam möta framtidens utmaningar, det krävs nya och bredare samarbeten.

Medicinska riksstämman erbjuder mötesplatsen och möjligheterna. Välkommen till Sveriges största tvärvetenskapliga möte, för sjukvårdens utveckling – för hela vårdteamet. I år med siktet inställt på framtidens hälsa.

28–30 november 2012 på Stockholmsmässan i Älvsjö

www.riksstamman.se

1

1 1

Svenska Media Docu AB Tingsgatan 2A 827 32 Ljusdal

Rekommenderad lindring vid långvarig smärta såsom smärta vid cancer* • Stor prisskillnad – kostnaden för Dolcontin® (morfinsulfat) är lägre än för Oxycontin®.2 • Vid måttligt nedsatt njurfunktion kan Dolcontin användas i reducerad dos och patienten bör utvärderas noggrant avseende biverkningar. För patienter med manifest njursvikt avråds användning av Dolcontin.1 • Dolcontin har ett brett sortiment med olika beredningsformer och styrkor, som även inkluderar burk för dosdispensering.2

Dolcontin/Dolcontin Unotard (morfinsulfat) Rx. Ingår i läkemedelsförmånen, se www.fass.se Indikation: Långvarig svår opioidkänslig smärta såsom smärta vid cancer. Dolcontin depottabletter 5, 10, 30, 60, 100 mg. Dolcontin depotgranulat till oral suspension dospåse 20, 30, 60, 100 mg. Dolcontin Unotard 30, 60, 90, 200 mg. Senaste översynen av informationen 2011-06-29. För ytterligare information, se www.fass.se.

Pfizer AB, 191 90 Sollentuna, Tel 08-550 520 00, www.pfizermedica.se. Beroendeframkallande medel.

Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Narkotiskt analgetikum. N02A A01

Beroendeframkallande medel.

Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel.

Narkotiskt analgetikum

N02A A01

DOL120525PSE02

* Dolcontin finns med på 17 av 21 rekommendationslistor. 2012-02-17 Referenser 1. Dean, M, Opioids in Renal Failure and Dialysis Patients, Journal of Pain and Symptom Management. 2. www.fass.se, www.tlv.se mars 2012.

Prisjämförelse baserad på en beräkning av genomsnittskostnad per DDD utifrån faktisk förskrivning (totalt försäljningsvärde i SEK dividerat med totalt antal DDD på nationell nivå för respektive produkt under april 2012 enligt IMS data april 2012). Kostnad per DDD (definierad dygnsdos enligt WHO) för Oxycontin 75 mg är 17,88 kr/dag och Dolcontin 100 mg är 9,31 kr/dag (priser i AIP).