__MAIN_TEXT__

Page 1

2021

#1

ÅRGÅNG 17

POPULÄRVETENSKAPLIG HÄLSOTIDSKRIFT • WWW.MINMEDICIN.NET

BRED IMMUNITET MOT COVID-19 EFTER 9 MÅNADER Befolkningen blir allt äldre

– ny forskning analyserar hur anhörigomsorg påverkar anhöriga och äldre personer i deras relationer och vardagsliv

Utvecklingen av ett modernt oralt nitratpreparat för behandling av angina pectoris

LÅNGVARIG STRESS kopplad till ökad risk för hjärtinfarkt

GÄSTLEDARE: MARGARETA HAAG

NÄTVERKET MOT CANCER

KONTROLLERAD STUDIE AV MUNSKYDD MOT SPRIDNING AV COVID-19


BOK KÖP PÅ ET

E rb ju nya dande p re t gä t .o. n u m e r ll e r m. 3 a 1 m nte r a rs

PRENUMERERA NU!

Hela 2021 för endast 370 kr inkl. moms Få boken Pottholzt nya funderingar på köpet

(värde 205 kr. inkl. porto)

Teckna prenumeration på Medicinsk Access nu, erbjudandet gäller nya prenumeranter t.o.m. 31 mars. Därefter höjer vi priset till 390 kr för enbart prenumeration 1 år. Medicinsk access utkommer med 9 nummer per år. Varav 2 dubbelnummer. Varje nummer har intressanta artiklar om erfarenhet och kunskap inom ny forskning, medicin och hälsa. Artiklarna skrivs mestadels av professionen. Medicinsk access har även bokklubb där ni kan köpa böcker till rabatterade priser. Nyheter publiceras även på: medicinskaccess.se

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö eller till E-post: info@medicinskaccess.se

1 års prenumeration kostar f.n. 349 kronor plus 6% moms per år = 370 kr inkl. moms. Priset höjs 1 april till 390 kronor inkl. moms. Din prenumeration övergår vid förlängning till en tillsvidare­ prenumeration, som fortlöper tills du själv väljer att avsluta den. Betala din prenumeration redan idag, BG 5253-7149, ange fullständig adress och telefonnummer.

När du betalat skickar vi boken inom 2 veckor. Vi kan också skicka faktura, fyll i nedan svarstalong. Du kan även beställa via E­post: info@medicinskaccess.se ange fullständig adress och telefonnummer. Har du frågor eller ändringar gällande tidningen kan du mejla till: info@medicinskaccess.se eller ringa kundtjänst 0652-15110.

Ja tack! Jag vill prenumerera! Jag beställer 1 års prenumeration 2021, 370 kr inkl. moms och får boken Pottholzt nya funderingar ingående i priset! NAMN

Plats för frimärke

EV. KUND NR

FÖRETAG/INSTITUTION AVDELNING BEFATTNING ADRESS POSTNUMMER & ORT TELEFON

T&M Media AB

E-POST

Fiskvik 100

FAKTURAADRESS Jag betalar direkt på bankgiro 5253-7149!

829 53 Bergsjö Jag vill ha faktura!


Innehåll #1 2021 Redaktion: Tel. 0652-151 10 E-post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070-679 01 65 E-post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an­ svarar ej för insänt icke beställt material. Delar av materialet publiceras på internet. Förbehåll mot detta måste anges före publicering. Annonser: Josefine Nilsson Tel: 0652-151 10, josefine@ medicinskaccess.se Annonstraffic: E-post: info@ medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10 Tryckeri: V-Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.12, 2021 Medicinsk Access står oberoende i för­ hållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta. ISSN: 1652-9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

2021

#1

ÅRGÅNG 17

POPULÄRVETENSKAPLIG HÄLSOTIDSKRIFT • WWW.MINMEDICIN.NET

BRED IMMUNITET MOT COVID-19 EFTER 9 MÅNADER Befolkningen blir allt äldre

– ny forskning analyserar hur anhörigomsorg påverkar anhöriga och äldre personer i deras relationer och vardagsliv

Utvecklingen av ett modernt oralt nitratpreparat för behandling av angina pectoris

LÅNGVARIG STRESS kopplad till ökad risk för hjärtinfarkt

GÄSTLEDARE: MARGARETA HAAG

NÄTVERKET MOT CANCER

KONTROLLERAD STUDIE AV MUNSKYDD MOT SPRIDNING AV COVID-19

Omslaget: Fiskvik, Bergsjö Foto: Karen Brandwijk

48 B  efolkningen blir allt äldre – ny forskning analyserar hur anhörigomsorg påverkar anhöriga och äldre personer i deras relationer och vardagsliv

5 All cancer ska upptäckas i stadium 1 10 Pågående blodförtunnande behandling tycks inte skydda mot svår covid-19 12 Hypertrofisk kardiomyopati – en historisk exposé 17 Regeringen måste satsa snabbare på life science-forskning för patienters överlevnad 24 Ämne i kroppen ger mer fett men mindre diabetes 26 Personer som får hjärtsvikt före 55 års ålder löper fem gånger högre risk att dö inom ett år än hjärtfriska. 28 G enombrott om diarrévirus öppnar för nya vacciner 30 Övervikt och vissa proteiner ökar risken för hjärt-kärlsjukdom 32 B iomarkörer i urinen kan avgöra typ av astma 34 Nya små antikroppar visar lovande effekt mot covid-19-infektion 42 Miljön i livmodern påverkar fostrets och barnets utveckling 43 M obilapp minskade upplevda symtom hos patienter med bröstcancer 44 EU har godkänt ett nytt läkemedel mot höga blodfetter 46 Syret och jag – en blodkropps berättelse 50 Halverad risk för svår näthinnesjukdom hos extremt tidigt födda 53 Rivaroxaban (XareltoTM) godkänt för behandling 54 Evidensbaserat dygnsrytmljus - ett självklart val 58 B ehandling vid Axial Spondylartrit (axSpA) – En fråga om jämställdhet! 60  Forskare har lyckats injicera lysande diamanter i celler 62  Nytt blodprov ger bättre stöd för cancerbehandling 64  D et krävs politiskt ledarskap 67  B oktävling 72  B okklubben M edicinnotiser 6 , 16, 56

8 L  ångvarig stress kopplad till ökad risk för hjärtinfarkt

40 B  red immunitet mot covid-19 efter 9 månader

18 Utvecklingen av ett modernt oralt nitratpreparat för behandling av Angina pectoris

36 Kontrollerad studie av munskydd mot spridning av Covid-19 #1 2021

3


KONTROLLERAD STUDIE AV MUNSKYDD MOT SPRIDNING AV COVID-19

Exempel på den evidensbaserade medicinens begränsning ”Folkhälsomyndigheten uttryckte från början som ett av argumenten mot ansiktsmask, att folk inte skulle kunna handskas rätt med maskerna, och att det skulle bidra till att man glömde hålla avstånd. Det har aldrig presenterats någon vetenskap som har studerat om det verkligen är så”. (Gunnar Nyberg) Läs mer... Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer. Bred immunitet mot covid-19 efter 9 månader. Av de personer som utvecklade antikroppar mot SARS-CoV-2 i våras har 96% kvar dessa nio månader senare. De flesta har även ett SARS CoV-2 specifikt T-cellsminne. Immuniteten verkar i hög grad skydda mot återinfektion. Det visar den tredje uppföljningen i COMMUNITY studien som undersöker långtidsimmunitet efter covid-19. Läs mer... Kan stress leda till hjärtinfarkt? Många skulle nog svara ja, men det vetenskapliga belägget för det är tunt. Nu visar en ny svensk studie att personer som drabbats av en hjärtinfarkt hade kraftigt ökade värden av stresshormonet kortisol månaderna innan infarkten. Läs mer... Angina pectoris, eller kärlkramp i bröstet, beskrevs redan i slutet av 1700-talet som en sjukdom i hjärtat. Man får en känsla av tryck eller smärta, ofta med utstrålning i vänster arm eller till halsen i samband med tyngre fysisk ansträngning, eller ibland vid stark stress, ilska eller upprördhet. Läs mer... Hypertrofisk kardiomyopati anses vara den vanligaste ärftliga hjärtmuskelsjukdomen med en förekomst på ungefär 1 av 500 individer i den allmänna befolkningen. Diagnosen ställs vanligtvis med hjärtultraljud och kompletterande magnetkameraundersökning där det tjockaste segmentet uppgår till minst 15 mm. Hos personer med nära släkting med konstaterad sjukdom kan det dock räcka med 13 mm som gräns. Förtjockning av hjärtmuskeln kan uppkomma av till följd av långvarigt högt blodtryck eller aortaklaffsjukdom och är då att betrakta som sekundär till dessa tillstånd. Läs mer...

Gästledaren Margareta Haag: Ordförande Nätverket mot cancer: ”Nätverket mot cancer nöjer sig inte med att ingenting händer: vi KRÄVER att larmsystem införs och med målet att alla cancer ska upptäckas i stadium 1. Vi kräver också politiskt ansvar – och det ska tas under 2021, vi tänker inte diskutera frågan igen på Världscancerdagen 2022. Då ska det vara genomfört”.

En helårs­ prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 370 kronor inkl. moms. En ettårig utlandsprenumeration kostar 650 kr inkl. moms.

Biomarkörer i urinen kan avgöra typ av astma. Vid misstanke om astma görs i dag en omfattande utredning som inkluderar läkarundersökning, lungfunktionstester, blodprov, allergiutredning och röntgen. Med hjälp av en ny metodik för masspektrometri kunde forskarna mäta nivåer av metaboliter i urinen hos vissa prostaglandiner och leukotriener, som är typer av eikosanoida signalmolekyler och kända förmedlare av astmatisk luftvägsinflammation. Läs mer...

Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149. Märk insättningen med ”prenumeration” samt ange fullständig postadress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tidningen.

Nytt blodprov ger bättre stöd för cancerbehandling. Med en tumörgenetisk blodanalys, ett enkelt stick i armen, kan hundratals cancerrelaterade gener analyseras. Detta gör det möjligt för onkologer att sätta in rätt behandling snabbare. ”Det här är framtiden, positionerna flyttas fram och det pågår mycket studier för att få metoden så säker som möjligt”. Läs mer... Mer i detta nummer: Andelen invånare i åldern 80 år eller äldre i EU väntas öka med mer än två och en halv gånger mellan 2019 och 2100. Det innebär att vi kan förvänta oss en allt äldre och mer vårdkrävande befolkning i framtiden. Detta kommer i sin tur öka trycket på alla de anhöriga som frivilligt och utan ersättning vårdar sina närstående. Läs mer... Medicin: En särskild grupp proteiner i kroppen spelar en nyckelroll vid omvandling till fettceller och inlagring av fett. Det visas i en ny studie. En variant av detta protein är hos människor kopplat till mer fett på kroppen men paradoxalt nog också till mindre förekomst av typ 2-diabetes. Läs mer... Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: ”MEDICINMANNEN” av Mats Wahl . Förlag: Carlsson Bokförlag. En tanke: ”Håll ut, håll avstånd och använd mask”

Debatt: ”Regeringen måste satsa snabbare på life scienceforskning för patienters överlevnad och Sverige som konkurrenskraftig nation!” Läs mer...

Medicinsk access nr 6 2020 JÖRGEN JEHANDER Ordförande Njurcancerföreningen

”Flera nya kombinationsbehandlingar som kommit inom cancerområdet har fått nej av de svenska myndig­ heterna och det drabbar nu även njurcancerpatienter som blir utan effektiv behandling som kan rädda liv. Även de behandlingar som finns erbjuds olika beroende på var i landet man bor, och framförallt vilket sjukhus man tillhör.”

TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 7 2020 ELEONOR HÖGSTRÖM Ordförande Parkinsonförbundet

”Det är naturligtvis omöjligt att som vårdpersonal känna till alla diagno­ ser med specialvarianter som perso­ ner som passerar akutmottagning­ arna också har. Förutom det akuta problemet för dagen. Men det är aldrig långt till att konsultera en ex­ pert – nämligen patienten själv. Min uppmaning till vårdpersonal, alla kategorier är - Lita på patienten.”

Medicinsk access nr 8/9 2020 INGER ROS Förbundsordförande Riksförbundet HjärtLung

”Trots att regeringen sagt att de skju­ ter till extra pengar för inställd vård är vi oroade över att inte tillräckligt stora resurser kommer att satsas på patienter med stort rehabiliterings­ behov. Kombinationen av minskad fysisk aktivitet för riskgrupper, rädsla för att söka sjukvård när man behö­ ver och minskad tillgång till rehabili­ tering riskerar att bli dödlig.”

Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan lägger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt artiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde. Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65. Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 829 53 Bergsjö. Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing. Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.


GÄSTLEDARE

ALL CANCER SKA UPPTÄCKAS I STADIUM 1 Tidigt upptäckt cancer där patienten snabbt kommer i behandling, kan vara skillnaden mellan liv och död. De flesta vänder sig till vårdcentralen för symptom som kan vara tecken på cancer, men där vårdcentralerna inte tänker cancer i första hand. Alldeles för ofta vittnar människor om tvåsiffriga antal besök innan de slutligen får remiss för vidare utredning om eventuell cancer. Detta kan ta flera år.

Under det år som gått med pandemin har vi sett hur misstänka cancerfall remitterade från vårdcentraler till cancerspecialisterna för utredning har reducerats märkbart. I hela landet och för olika cancersjukdomar har vi under pandemin sett en i snitt 30-procentig minskning av sådana remisser. De första larmen kom från Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg i april 2020, då man såg en 50-­procenting minskning av remissinflödet från primärvården gällande patienter med misstänkt lungcancer. Förklaringen till detta är att många valt eller uppmanats att stanna hemma under pandemin och inte söka vård ”i onödan”. Men cancer är en akutsjukdom och därför är cancersjukvården en av de prioriterade verksamheterna som ska fortsätta i så stor utsträckning som möjligt även under pandemin, enligt regeringen. Men en samstämmig farhåga från stora delar av cancervården och oss inom Nätverket mot cancer, är att vi kommer se en puckel längre fram med patienter som kommer in sent och med mer avancerad sjukdom än vad som hade behövt vara fallet. Nätverket mot cancer är en skör organisation med cancer­drabbade styrelseledamöter och medlemsföreningar. Vi ser under åren som går att de personer som inte fått sin cancersjukdom upptäckt tidigt hamnar i ett stadium som är så sent att det inte är botbart eller att man dör inom kort tid för att det inte finns någon behandling alls att sätta in.

Nätverket mot cancer nöjer sig inte med att ingenting händer: vi KRÄVER att larmsystem införs och med målet att alla cancer ska upptäckas i stadium 1. Vi kräver också politiskt ansvar – och det ska tas under 2021, vi tänker inte diskutera frågan igen på Världscancerdagen 2022. Då ska det vara genomfört.   Vi har låtit SIFO göra en undersökning av lägesbilden för denna fråga och har intervjuat politiker inom hälso- och sjukvårdsnämnderna i de 21 regionerna, de sex Regionala cancercentrumen (RCC) samt RCC i Samverkan. Resultat visar att samtliga RCC och RCC i Samverkan säger att det saknas generella system i primärvården för att larma om eventuell cancer. Nätverket mot cancer nöjer sig inte med att ingenting händer: vi KRÄVER att larmsystem införs och med målet att alla cancer ska upptäckas i stadium 1. Vi kräver också politiskt ansvar – och det ska tas under 2021, vi tänker inte diskutera frågan igen på Världscancerdagen 2022. Då ska det vara genomfört

65 % av de regionpolitiker som svarat i undersökningen, anger att de inte känner till att systemen ens finns. Det ger betyg underkänt. Tidigt upptäckt sjukdom är helt avgörande för de flesta som får cancer oavsett sort – det är vad beslutsfattare har i vågskålen när primärvården inte byggs ut med fler allmänläkare som har ansvar för färre patienter, när alla patienter inte får en fast allmänläkare och digitala verktyg för larm om eventuell cancer inte läggs in som en hjälp i journalsystemen. När år får gå utan att det blir verkstad av nånting – då är det våra liv ni spelar med.

Alarmsystem för 18 cancersjukdomar

Det finns idag riskvärderingsinstrument, alarmsystem, för cancer som kan införas på vårdcentraler i Sverige. Storbritannien är ett föregångsland och har ett riskvärderingsinstrument för 18 olika cancersjukdomar. Metoden tittar tillbaka ett år i patientens journalsystem och larmar läkaren på vårdcentralen om en patient har symptom, eller mönster av olika symptom, som kan vara cancer.   Svensk forskning från Göteborg visar att sådana system även skulle fungera väl på svenska vårdcentraler.­ Varför är larmsystemet inte infört? Finns det några planer på att göra det? Under tiden detta utreds dör tusentals patienter i förtid.

MARGARETA HAAG Ordförande Nätverket mot cancer #1 2021

5


MEDICINNOTISER

”Att tappa luktsinnet, ex­ empelvis i samband med covid-19, skapar en rad problem som viktminskning, nedstämdhet och försämrade sociala relationer”. Foto: Canstock, arkiv.

Tydligt försämrad livskvalitet för personer med nedsatt luktsinne Att tappa luktsinnet, exempelvis i samband med covid-19, skapar en rad problem som viktminskning, nedstämdhet och försämrade sociala relationer.

Steven Nordin professor i psykologi.

Det är vanligt att personer med covid-19 rapporterar att de har tappat förmågan att känna lukter. Steven Nordin är professor i psykologi vid Umeå universitet och har studerat vilken betydelse luktsinnet har för livskvalitén. Luktsinnet hjälper oss att urskilja potentiellt farliga ämnen, som gifter och skämd mat, från sånt som är bra för oss, t.ex. näringsrik kost. Luktsinnet spelar också en viktig roll för kostintaget, med mekanismer som reglerar vad, hur mycket och när vi ska äta. Tappad aptit och vikt

Utöver nedsatt förmåga eller total oförmåga att känna lukter kan problem med luktsinnet innebära att man upplever luktförvrängning, t.ex. att apelsin luktar dy. Man kan också känna fantomlukt, dvs. en stark lukt av t.ex. bränt trots att det inte finns något i närheten som orsakar lukten. Förvrängning och fantomlukt kan uppstå vid angrepp av influensavirus och möjligen även vid covid-19,

och alla dessa dysfunktioner kan försämra livskvalitén avsevärt. Tillsammans med mina kollegor har jag gått igenom och sammanställt en stor del av den forskning som finns om konsekvenserna av nedsatt eller förlorat luktsinne. Vi kan se att patienter med dysfunktionellt luktsinne ofta besväras av tappad aptit och därmed vikt, svårigheter att laga mat och oro för att inte kunna känna skämd mat. Man har också problem relaterade till personlig hygien, oro för att inte känna farliga ämnen (t ex gasläcka eller brand) och försämrat socialt och sexuellt umgänge. Allt detta kan leda till nedstämdhet, försämrad allmän livskvalitet och till och med nedsatt arbetsförmåga i vissa yrken, berättar Steven Nordin. Vid Stockholms universitet pågår forskning kring träning för att få tillbaka luktförmågan, och vid Institutionen för integrativ medicinsk biologi, Umeå universitet, pågår forskning kring luktsinnet hos personer med just covid-19. Forskningen kan ännu inte ge något entydigt svar på om man kan påverka sin luktförmåga genom träning efter att man har haft covid-19. Källa: Umeå universitet

Läs mer om Steven Nordins forskning: Croy, I., Nordin, S., & Hummel, T. (2014). Olfactory Disorders and Quality of Life-An Updated Review. Chemical Senses, 39(3), 185–194. https://doi.org/10.1093/chemse/bjt072

6

#1 2021


ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

EVOLUTIONEN OCH DU OM ARVET DU ALDRIG KOMMER IFRÅN

20 miljoner år är väl ingen ålder! Men våra grundläggande funktioner i kropp och hjärna är äldre än så. Vi har gått på två ben i över sex miljoner år. Vår unika hjärnkapacitet började utvecklas för fyra miljoner år sedan. Moderna människor har funnits i över 200 000 år. Men det är bara någon generation sedan vi klev in i en högteknologisk värld och helt förändrade livsstil och kostintag. Hur påverkar det oss egentligen? Varför saknar ursprungsbefolkningar världen över alla våra folksjukdomar – men får dem så snart de börjar ta efter vår västerländska livsstil? Vad gör mobil­ telefoner och surfplattor med våra barns hjärnor? Varför behöver de flesta av oss glasögon? – det har vi klarat oss utan under årmiljoner! Ledande experter och forskare I boken medverkar ett stort antal av landets ledande experter och forskare inom osteologi, ekologi, arkeologi, genetik, medicin, evolutionsmedicin, nu­ trition, idrott, fysiologi, fysioterapi, barnmedicin, psykologi, sexualmedicin, neurovetenskap, sexologi, cellbiologi, psykologi, immunologi och beteen­ defysiologi. Alla presenterar sina forskningsresultat i egna faktarutor. Mer­ parten av deras texter bygger på intervjuer, de flesta även filmade, som på olika sätt kommer att göras tillgängliga via nätet, och där också relevanta delar av egna dokumentärfilmer från olika ursprungsbefolkningar kommer att läggas ut. Mer om medförfattarna kan du läsa i nr 6 2019 sidan 5.

200 kr (Ordinarie pris 279 kr) Tillkommer 62 kr för porto inkl moms. TOTALT 262 kr/ex

Förlag: Lava förlag, Stockholm. ISBN: 978 918 895 9072

Om författaren: Göran Burenhult är arkeolog och fotograf. Han disputerade 1980 vid Stockholms universitet och blev följande år biträdande professor i arkeologi vid Stockholms universitet. År 1996 blev han professor i arkeologi. Burenhult skrev de mest använda läroböckerna i arkeologi vid svenska universitet från 80­talets mitt och framåt. Han är också känd som en av svensk arkeologins främsta förespråkare för etnoarkeologiska metoder vilka han presenterat bland annat inom ramen för flera TV­produktioner. Under senare år har han även en­ gagerat sig som opinionsbildare i diet­ och livsstilsfrågor. Han har bl. a. givit ut böckerna Arkeologi i Norden. Den sexuella evolutionen. Maten, evolutionen och hjärnan. Paleokost. Den fulländade människan... med fler.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Evolutionen och Du” Av Göran Burenhult Antal ex

Pris 262 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#6 2017

Plats för frimärke


”En hjärtinfarkt beror på syrebrist i en del av hjärtmuskeln. Oftast har det bildats en blodpropp som förhindrar blodet att komma fram i de blodkärl som förser själva hjärtmuskeln med syrerikt blod, kranskärlen. Bakom de allra flesta hjärtinfarkter ligger ateroskleros, som också kallas åderförkalkning”. Foto: Canstock, arkiv.

Långvarig stress kopplad till ökad risk för hjärtinfarkt

8

#1 2021

Kan stress leda till hjärtinfarkt? Många skulle nog svara ja, men det vetenskapliga belägget för det är tunt. Nu visar en ny svensk studie från Linköpings universitet att personer som drabbats av en hjärtinfarkt hade kraftigt ökade värden av stresshormonet kortisol månaderna innan infarkten. Fynden, som publicerats i Scientific Reports, tyder på att långtidsstress är en riskfaktor för hjärtinfarkt.

eller fysisk stress, som naturkatastrofer och liknande svåra händelser kan trigga en hjärtinfarkt är känt. Men hur är det med långvarig stress? Det har tidigare varit svårt att mäta långtidsstress eftersom det har saknats bra metoder. Forskargruppen bakom den nya studien har vidare­ utvecklat en biomarkör där man mäter stresshormonet kortisol i människors hår, ungefär som årsringarna på ett träd. Detta innebär att man kan studera stressvärden månader bakåt i tiden.

– Vi ser skillnader i nivåerna av stresshormonet kortisol i hår mellan personer som fått hjärtinfarkt och de som inte fått det. Det signalerar att det här är en ny riskmarkör för hjärtinfarkt. Vi behöver ta folks stress på allvar, säger professor Tomas Faresjö vid Institutionen för hälsa, medicin och vård vid Linköpings universitet, som har lett studien. Stress är en naturlig del av våra liv i dag, men det finns fortfarande många obesvarade frågor om hur långvarig stress påverkar våra kroppar. Att plötslig känslomässig

Mätte kortisol i hårprover

– Om man frågar personer som har fått en hjärtinfarkt ­­ ”var du stressad innan du fick din hjärtinfarkt?” svarar många troligtvis ja. Men det svaret kan vara en efterkonstruktion­och färgat av insjuknandet. Med vår metod kommer vi runt det, genom att vi har en biologisk markör som kan mäta bakåt i tiden och ger en bild av hur stressad personen varit månaderna innan infarkten, säger Tomas Faresjö.


Tomas Faresjö. Foto: Emma Busk Winquist.

Forskare vid Linköpings universitet har mätt stresshormonet kortisol i hår. Foto: Tomas Faresjö.

I den aktuella studien, Stressheart, använde forskarna hårprover som var mellan 1 och 3 centimeter långa, vilket motsvarar ungefär lika många månader. De mätte kortisol i hårprover från 174 män och kvinnor i yrkesverksam ålder, som lagts in för hjärtinfarkt på kardiologkliniker i sydöstra Sverige. Som jämförelsegrupp till hjärtinfarktpatienterna använde forskarna hårprover från mer än 3 000 jämnåriga deltagare i den nationella SCAPISstudien (Swedish CardioPulmonary bioImage Study). Bakom de allra flesta hjärtinfarkter ligger ateroskleros

Forskarna fann ett statistiskt säkerställt samband mellan hjärtinfarkt och högre kortisolnivåer månaden innan infarkten. Även när forskarna tog hänsyn till andra etablerade riskfaktorer för hjärtinfarkt, som högt blodtryck, höga blodfetter, rökning, tidigare infarkt, ärftlighet för hjärtinfarkt och diabetes, kvarstod att högt kortisolvärde i håret var en stark riskfaktor för hjärtinfarkt.

– Det är förvånande att den här biomarkören för långtidsstress verkar vara så stark även i jämförelse med vedertagna kardiovaskulära riskfaktorer, säger Tomas Faresjö. En hjärtinfarkt beror på syrebrist i en del av hjärtmuskeln. Oftast har det bildats en blodpropp som förhindrar blodet att komma fram i de blodkärl som förser själva hjärtmuskeln med syrerikt blod, kranskärlen. Bakom de allra flesta hjärtinfarkter ligger ateroskleros, som också kallas åderförkalkning. Det är en process som kan pågå i årtionden före de första symtomen märks. En fråga blir då förstås om, och i så fall hur, långtidsstress och ateroskleros är relaterade. – Vi kommer att gå vidare med att studera vilka tänkbara mekanismer som skulle kunna förklara hur stressnivåer kan påverka hjärtinfarktrisken. Vi är särskilt intresserade av olika inflammationsmarkörer och förkalkningar i blodkärlen, och vill undersöka om de är relaterade till långtidsstress, säger Susanna Strömberg, allmänläkare och doktorand vid Institutionen för hälsa, medicin och vård vid Linköpings universitet.

Susanna Ström­ berg, allmänläkare och doktorand. Foto: Privat.

Stresshormoner påverkar

Forskarna vet ännu inte vad det är som ligger bakom höga kortisolnivåer hos deltagarna i studien. Stress kan bero på både inre faktorer, som annan sjukdom, eller på yttre faktorer, som att ha det ekonomisk svårt eller ha varit med om svåra livshändelser. Forskarna poängterar att upplevelsen av stress inte alltid hänger ihop med den biologiska stressen, då olika stresshormoner frisätts och påverkar kroppen. Man kan uppleva att man är stressad, utan att detta går att uppmäta. På motsatt sätt kan kroppens stressystem gå på högvarv utan att man själv känner sig stressad. Källa: Linköpings universitet

Artikeln: ”Elevated levels of cortisol in hair precede acute myocardial infarction”, Tomas Faresjö, Susanna Strömberg, Mike Jones, Andreas Stomby, JanErik Karlsson, Carl Johan Östgren, Åshild Faresjö och Elvar Theodorsson, Scientific Reports, publicerad 31 december 2020, doi: 10.1038/s41598-020-80559-9 Studien har finansierats med stöd av AFA Försäkring.

#1 2021

9


”Vår hypotes var att blodproppar i sig skulle kunna bidra till den allvarliga funktionsnedsättning i lungor och andra organ som ses vid svår covid-19. Förebyggande behandling med blodförtunnande läkemedel skulle i sådant fall kunna tänkas vara skyddande”. Foto: Canstock, arkiv.

Pågående blodförtunnande behandling tycks inte skydda mot svår covid-19 Blodförtunnande tabletter av typen nya orala antikoagulantia, NOAK, används bland annat som blodproppsförebyggande behandling vid förmaksflimmer. Trots att just blodproppar ­antas bidra till ett komplicerat sjukdomsförlopp 10

#1 2021

vid infektion med det nya coronaviruset, tycks användare av denna läkemedelsgrupp inte vara skyddade mot svår covid-19. Det visar en stor svensk registerstudie från Karolinska Institutet som publicerats i Journal of Internal Medicine.


Tidigt under den pågående pandemin kom rapporter om att patienter med svår covid-19 i hög utsträckning drabbades av blodproppar i lungkärl och andra delar av kroppen. – Vår hypotes var att blodproppar­i sig skulle kunna bidra till den allvarliga­ funktionsnedsättning i lungor och andra organ som ses vid svår covid-19. Förebyggande behandling med blodförtunnande läkemedel skulle i sådant fall kunna tänkas vara skyddande, säger Benjamin Flam, doktorand vid institutionen för fysiologi och farmakologi vid Karolinska Institutet samt specialistläkare i anestesi och intensivvård vid Karolinska Universitetssjukhuset. Svenska register

För att ta reda på om detta stämde genomförde KIforskarna en registerbaserad studie av patienter med pågående blodförtunnande behandling av annan orsak än covid-19. Studien inkluderade över 100 000 svenskar i åldrarna 45–84 år med förmaksflimmer och pågående behandling med så kallade NOAK-läkemedel. Som jämförelse studerades också fler än 350 000 personer med hjärtkärlsjukdom men utan pågående NOAK-behandling. Individerna följdes upp under perioden 1 februari till

Vår hypotes var att blodproppar i sig skulle kunna bidra till den allvarliga funktionsnedsättning i lungor och andra organ som ses vid svår covid-19. Förebyggande behandling med blodförtunnande läkemedel skulle i sådant fall kunna tänkas vara skyddande

31 maj 2020 med avseende på förekomst av inneliggande sjukhusvård, intensivvård eller död till följd av covid-19. Analyserna justerades för bland annat ålder, kön, bostadsregion samt andra sjukdomar och läkemedel.

Benjamin Flam specialistläkare i anestesi och intensivvård. Foto: Privat.

Ingen skillnad mellan grupperna

Resultaten från observationsstudien visar att NOAKanvändning varken minskade inneliggande sjukhusvård, intensivvårdsinläggning eller död till följd av covid-19. – Fynden antyder att tidigt insatt NOAK-behandling inte skyddar mot svår covid-19, men detta bör tolkas med viss försiktighet eftersom det kan kvarstå svårmätbara skillnader mellan grupperna. Vår studie kan inte heller svara på frågan om andra typer av blodförtunnande behandling har effekt, men en rad kliniska studier pågår just nu runt om i världen, säger Benjamin Flam.

Jonas F Ludvigsson Professor, överläkare. Foto: Gunilla Sonnebring.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation ”Direct oral anticoagulant use and risk of severe COVID-19”. Benjamin Flam, Viktor Wintzell, Jonas F Ludvigsson, Johan Mårtensson och Björn Pasternak. Journal of Internal Medicine, online 1 december 2020, doi: 10.1111/joim.13205. Forskningen finansierades av ALF-medel, Strategiska forskningsområdet i Epidemiologi vid Karolinska Institutet samt av Vetenskapsrådet. Medförfattaren Jonas F Ludvigsson leder en studie med finansiering från företaget Janssen på uppdrag av det svenska IBD-kvalitetsregistret (SWIBREG).

ÅTER I LAGER!

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem. Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 75 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms. TOTALT 137 kr/ex (ordinarie pris 220 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Sömnens betydelse för hälsa” Av Torbjörn Åkerstedt. Antal ex

Plats för frimärke

Pris 137 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#1 2021

11


Förtjockning av hjärtmuskeln kan uppkomma av till följd av långvarigt högt blodtryck eller aortaklaffsjukdom och är då att betrakta som sekundär till dessa tillstånd. Sjukdomen hypertrofisk kardiomyopati kan vara komplex i sin handläggning och spänner över flera fält inom medicinen. Foto: Canstock, arkiv.

HYPERTROFISK KARDIOMYOPATI

– EN HISTORISK EXPOSÉ

Hypertrofisk kardiomyopati anses vara den vanligaste ärftliga hjärtmuskelsjukdomen med en förekomst på ungefär 1 av 500 individer i den allmänna befolkningen. Diagnosen ställs vanligtvis med hjärtultraljud och kompletterande magnetkameraundersökning där det tjockaste segmentet uppgår till minst 15 mm. Hos personer med nära släkting med konstaterad sjukdom kan det dock räcka med 13 mm som gräns. Förtjockning av hjärtmuskeln kan uppkomma av till följd av långvarigt högt blodtryck eller aorta­klaffsjukdom och är då att betrakta som sekundär till dessa tillstånd. Sjukdomen hyper­trofisk kardiomyopati kan vara komplex i sin handläggning och spänner över flera fält inom medicinen. Men låt oss göra en historisk tillbaka­blick kring denna sjukdom. 12

#1 2021


”Även om den ärftliga kopplingen beskrivits väl dröjde det till år 1989 innan man kunde koppla en genetisk förändring på kromosom 14 till sjukdomen. Numera är ett flertal gener be­ skrivna som förklarar sjukdomen”. Foto: Canstock, arkiv.

En obduktionsrapport från 1868 av Vulpian verksam vid Hôpital de la Salpêtrière i Paris anses vara ett genombrott i beskrivningen av hypertrofisk kardiomyopati. Redan året efter beskrevs strukturella förändringar mera ingående av Liouville and Hallopeau. Men redan på 1600-talet beskrev Bonet i Sepulchretum Anatomicum som är ett samlat verk av obduktionsrapporter en träffsäker iakttagelse om en kusk som dog plötslig vars ”hjärta var större än en oxes” och radade upp ytterligare fall av plötslig om koppling till förstorat hjärta. Morgagni som var verksam ett århundrade senare refererade till Bonets rapport och beskrev plötslig hjärtdöd och kopplingen till underliggande patologi. Under renässansen uppbar Lancrisi uppdraget som påvens personliga läkare. Clemens den IX:e intresserade sig för verket De subitaneis mortibus, där Lancrisi beskrev en anhopning av uppmärksammade fall av plötslig död där obduktion visat hjärtmuskelförtjockning, troligen hypertrofisk kardio­myopati. Vidare gjordes en koppling mellan svimning och risk för plötslig död. Intressant är

Hippokrates långt tidigare observerat att “personer som har täta episoder av svimning riskerar dö plötsligt”. Även idag används oförklarad svimning som en del av risks­ tratifieringen avseende plötslig död. Lancrisi bidrog också till att beskriva kopplingen till det som visat sig vara en ärftlig form av hypertrofisk kardiomyopati och kartlade hur fall av plötslig död anhopas i vissa släkter. Den första myektomin

En banbrytande teknik tillkom på 1930-talet då kranskärlsundersökning, angiografi, introducerades. Genom kateterburen teknik kunde man gå in i hjärtat. Detta medförde en större förståelse för Fysiologi och dess hemodynamik. År 1957 kunde Brock förklara att en förtjockning i muskelväggen nedanför aortakärlet kunde ge upphov till en försnävning som gav ökade utflödes­ hastighet, så kallad utflödesobstruktion. Året därpå, 1958, utkom Teares fallserie av åtta yngre personer, varav sju avlidit plötslig, där symptom, släkthistoria och obduktionsfynd beskrevs noggrant. Samma år genomförde Cleland #1 2021

13


det som kan betraktas som den första myektomin där han kirurgiskt skar bort förtjockningen i hjärtats skiljevägg. Engelsmannen inspirerade amerikanen Morrow som under sin karriär genomförde 299 sådana operationer och har fått operations­metoden uppkallad efter sig. Braunwald, kanske den mest namnkunnige kardio­logen någonsin samarbetade med Morrow och publicerade en fallserie av tre patienter med utflödesobstruktion som upphörde efter myektomi mätt med kateteriseringsteknik. Fortfarande anses myektomi vara den bästa metoden för flertalet patienter med symtomgivande utflödesobstruktion och har numera låg risk för komplikationer. Drabbades själv

Ironiskt nog diagnosticerades Morrow själv med hypertrofisk kardiomyopati! Diagnosen ställdes av Braunwald själv med hjälp av anamnes och stetoskop då ultraljud ännu inte användes. Morrow besvärades av andfåddhet, svimning, förmaksflimmer och stroke, alltså fruktade komplikationer av sjukdomen. Inte desto mindre vägrade Morrow genomgå vidare utredning och än mindre behandling med myektomi. Dessvärre, men inte oväntat, dog han plötsligt vid 60-års ålder. Vid obduktionen bekräftades en kraftig förtjockning av hjärtat som vägde hela 645 gram. I Morrows fall överfördes sjukdomen till två av hans tre barn – en dotter genomgick hjärttransplantation och sonen myektomi. Utvecklingen av bilddiagnostik har varit avgörande för diagnostiken av hypertrofisk kardiomyopati. Företrädesvis används ultraljud men också numera magnetkameraundersökning. Förutom diagnos används informationen från dessa undersökningar i bedömningen av risken för plötslig hjärtdöd. Som forskningsverktyg används också positron­emissions­ tomografi (PET) för att kartlägga patofysiologi såsom mikrovaskulär sjukdom och störd energi­omsättning i hjärtat. Även om den ärftliga kopplingen beskrivits väl dröjde det till år 1989 innan man kunde koppla en genetisk förändring på kromosom 14 till sjukdomen. Numera är ett flertal gener beskrivna som förklarar sjukdomen. Genetisk vägledning är också en etablerad del av utredningen för patienter med hypertrofisk kardiomyopati. I ungefär hälften av fallen kan sjukdomen förklaras av en specifik gen. Det är också användbart för släktutredning i de fall en sjukdomsförklarande mutation påträffas; de släktingar som saknar mutationen behöver då inte utredas vidare eller följas avseende sjukdomen. Godkännande att gå vidare med studier

Plötslig hjärtdöd är en katastrofal utgång som drabbar vissa personer med hypertrofisk kardiomyopati, men kan förebyggas. Det är en grannlaga uppgift att identifiera den med förhöjd risk och erbjuda dem en implanterbar 14

#1 2021

”Diagnosen ställs vanligtvis med hjärtultraljud och kompletterande magnetkameraunder­ sökning där det tjockaste segmentet uppgår till minst 15 mm. Hos personer med nära släkting med konstaterad sjukdom kan det dock räcka med 13 mm som gräns”. ­ Foto: arkivbild.

kardiell defibrillator (ICD). Den första utvecklingen av ICD teknologin tilldrog sig i slutet av 1970-talet. Mower och Mirowsky publicerade lyckade djurexperiment på hund där systemet visade sig fungera. Trots motstånd och misstro från det medicinska etablissemanget fick de godkännande att gå vidare med studier på människa. Inklusionskriterierna innebar två (!) tillfällen med överlevt hjärtstillestånd för att komma ifråga för studien. Det bör I sammanhanget nämnas att två av de tre första personerna hade hypertrofisk kardiomyopati som grundsjukdom. Till en början krävdes att en kirurg öppnade bröstkorgen och placerade defibrillatorplattor direkt på hjärtat. Från 1992 kunde man dock implantera elektroder via venöst blodkärl till hjärtats högra sida. Detta medförde ett flertal studier som sedan banat vägen för ICD som en etablerad metod för att förebygga plötslig hjärtdöd hos personer med hjärtsvikt. Riskvärdering vid hypertrofisk kardiomyopati har visat sig var komplicerad och år 2000 publicerades den banbrytande studien där det visade sig att 5% behövde ICD behandling årligen av de som inte haft någon känd livshotande rytmrubbning tidigare. För de med tidigare känd rytmrubbning uppgick risken för ny arytmi till 11% årligen. Det finns numera två modeller för hur man ska skatta risk, en amerikansk och en europeisk. Oavsett så krävs en noggrann kartläggning återkommande av Läkare som är förtrogen med sjukdomen. Det saknas dock alltjämt läkemedels­behandling mot sjukdomen. I regel används betablockerare, ibland calcium­antagonister eller disopyramid för att minska symtombördan. En nyligen publicerad studie har dock visat av läkemedlet mavacamten är effektivt vid vissa typer av hypertrofisk kardiomyopati, men dess plats I rutinbehandling återstår att se. Slutligen pågår forskning att med hjälp av gen­tekniker som behandlar hypertrofisk kardiomyopati och resultaten är lovande även om mycket forskning krävs innan våra patienter kan få ta del av dessa landvinningar. PETER MAGNUSSON Överläkare vid VO Kardiologi, Region Gävleborg, Gävle sjukhus samt forskare vid Centrum för forskning och utveckling, Uppsala Universitet/Region Gävleborg. Institutionen för medicin, Solna, Karolinska Institutet.


Frekventa toabesök mitt i natten? CoreTherm® – Modern behandling för godartad prostataförstoring

Kräver ingen operation

Erbjuds på 17 st. kliniker i Sverige

Ca 10 minuters behandling

Snabb, säker och effektiv

”FLER PATIENTER SKULLE EFTERFRÅGA BEHANDLINGEN OM DE VISSTE OM DEN”

Godartad prostataförstoring eller Benign ProstataHyperplasi (BPH) är en folksjukdom som drabbar de flesta äldre män. BPH är en naturlig del av åldrandet och symtomen brukar debutera i 50-årsåldern. Bara i Sverige är det fler än 300.000 män som söker vård för sina besvär och över 200.000 som dagligen tar läkemedel mot sina symtom. Sonny Schelin, urolog vid Specialistläkargruppen i Kalmar, anser att det här är en bortglömd patientgrupp. Om de söker hjälp, så hänvisas de oftast till läkemedel eller katetrar. Vid läkemedelsbehandling är biverkningarna såsom trötthet, yrsel och minskad sexlust vanliga. – Jag kan inte förstå varför många läkare gör på det viset när vi kan erbjuda patienterna en effektiv behandling. Enligt lag är det sjukvårdens plikt att informera om alternativen och ge patienten rätt att välja den behandling som han föredrar.

Dag Sandblom, urolog vid Capio Urologi Solna, som sedan augusti 2020 erbjuder värmebehandling med CoreTherm®, menar att även om BPH inte innebär livsfara, innebär den ofta en kraftigt försämrad livskvalitet för många medelålders och äldre män. ”Många skulle efterfråga den här behandlingen – Om de visste om den” – Vi vill kunna behandla alla behövande patienter med rimlig väntetid, var än de bor i landet.”, avslutar Dag Sandblom.

Sonny Schelin

Dag Sandblom

*Behandling med CoreTherm® omfattas av fria vårdvalet. Vanlig patientavgift. Frikort gäller.

Kontakta oss för mer information: www.coretherm.se

info@prostalund.com

Tel. 046-12 09 04

ProstaLund M-2021-003SE/2


MEDICINNOTISER

”Vid under­sökning av vävnad från personerna med symtom kunde forskarna se mikroskopiska förändringar i blodkärlen i hjärnan och i de små hudkärlen.” Foto: Canstock, arkiv.

Genvariant hos släkt tros orsaka stroke

Andreea Ilinca, forskare och neurolog.

Forskare vid Lunds universitet tror sig ha identifierat en genvariant som kan orsaka småkärlssjukdom i hjärnan och stroke.

(hjärninfarkt orsakad av blodpropp) och hjärnblödning, och även lätt kognitiv funktionsnedsättning, påverkan på autonoma nervsystemet och koordinationssvårigheter.

– De personer vi undersökt är från samma släkt och flera av dem har insjuknat med småkärlssjukdom i hjärnan och stroke. Efter vävnadsundersökning och genetiska analysmetoder kunde vi konstatera att de bar på en ny variant av en gen som kan ha samband med deras sjukdom, säger Andreea Ilinca, forskare vid Lunds universitet och neurolog vid Skånes universitetssjukhus. Årligen drabbas cirka 25 000 personer i Sverige av stroke, antingen orsakad av en blodpropp som leder till syrebrist i hjärnan eller en blödning i hjärnan. Högt blodtryck, höga kolesterolvärden, diabetes, förmaks­ flimmer och livsstilsfaktorer som exempelvis rökning är kända riskfaktorer för stroke. Allt fler forskningsresultat tyder dock på att genetiska faktorer också spelar en stor roll. Därför har lundaforskarna studerat en släkt, huvud­ delen hemmahörande i södra Sverige, där åtta av 15 undersökta personer utvecklat småkärlssjukdom i hjärnan. Sjukdomen kännetecknades av ischemisk stroke

Mikroskopiska förändringar

Vid undersökning av vävnad från personerna med symtom kunde forskarna se mikroskopiska förändringar i blodkärlen i hjärnan och i de små hudkärlen. De kunde också med hjälp av moderna genetiska analysmetoder konstatera att de troligen funnit en ny variant i genen MAP3K6, en variant som de tror kan ha samband med sjukdomen. Genen MAP3K6 är nämligen en gen som bland annat påverkar funktionen av ett protein som hjälper hjärnans kärl att reagera på rätt sätt vid skada, som till exempel vid låg syretillförsel till hjärnan. – Genom att identifiera genetiska varianter som har samband med sjukdom i hjärnans kärl och tidig stroke, kan vi bättre förstå vad som skulle kunna förhindra dessa skadliga processer. Framtida studier som kan ge oss mer kunskap om den molekylära sjukdomsmekanismen kan leda till nya behandlingar, säger Andreea Ilinca. Källa: Lunds universitet

Kortfakta om studien Forskningsområde: klinisk neurologisk forskning Typ av publicering: Peer review-granskad publikation Studiedesign: forskarinitierad klinisk-genetisk-patologisk studie av släkt med hereditär sjukdom, orsak-verkan-samband Patientgrupp: medlemmar av släkt med neurologisk sjukdom Publikation MAP3K6 Mutations in a Neurovascular Disease Causing Stroke, Cognitive Impairment, and Tremor Neurology Genetics, 21 januari 2021, DOI: https://doi.org/10.1212/NXG.0000000000000548

16

#1 2021


DEBATT

Regeringen måste satsa snabbare på life science-forskning för patienters överlevnad och Sverige som konkurrenskraftig nation! Berkeley Vincent, vd Janssen Sverige, uppmanar forsknings­minister Matilda Ernkrans att agera snabbt för bättre förutsättningar för forskning. Detta om Sverige ska lyckas vara en life science-nation i framkant som de utlovat. Idag finns för många hinder. Är Regeringens proposition ”Forskning, frihet och framtid – kunskap och innovation för Sverige” 1 endast en läpparnas bekännelse eller verklighet?

Sveriges personnummer, unik guldgruva av data som kan rädda människoliv

Som exempel kan nämnas att vi på Janssen har ett mångårigt samarbete med Karolinska Institutet. Här har vi med hjälp av avancerade analysmetoder tidigt kunna identifiera personer som riskerar att drabbas av allvarliga sjukdomar, som cancer och Alzheimers sjukdom. Tack vare tillgången till hälsodata och aktivt samarbete har man kunnat utvärdera stora mängder patientdata på nya sätt. Ambitionen är att samarbete ska generera ökad kunskap och kompetens hos sjukvårdspersonal, patienter, akademi och industri. För att verkligen gå från ord till handling och lyckas nå målen i regeringens senaste proposition ”Forskning, frihet och framtid – kunskap och innovation för Sverige” 1, krävs krafttag. Regeringen måste därför agera snabbare: •  Släpp fram innovationer så att värdet kommer patienter och samhället till nytta! Upprätta därför en nationell handlingsplan där stat, regioner och kommuner har samsyn om hälsodata avseende insamling, delning, användning och lagring. •  Eliminera barriärer i form av regelhinder för att nå en positiv utveckling. •  Säkerställ samverkan. Alla aktörer som arbetar med hälsodata samverkar för att utveckla kompetenser och tillföra nya perspektiv •  Säkra individens integritet i all hantering av hälsodata. Den etiska aspekten är oerhört viktig. Vi samlar inte data för datans egen skull utan för patientens hälsa och för sjukvårdens utveckling, så att patienter kan få optimal och individuell behandling

Sverige är unikt för vi kan koppla hälsodata till personnummer både på grupp- och individnivå, vi har våra kvalitetsregister, biobanker inte minst PKU. En guldgruva av data som om den sammanställs och analyseras på rätt sätt kan kunskapen från den rädda livet på många människor med svåra sjukdomar och i andra fall hindra svåra sjukdomar att utvecklas – eller till och med att uppstå.

Jag hävdar att vi omgående måste gå från ord till dessa åtgärder för att Sverige ska lyckas bli en life science-nation i framkant. Jag uppmanar nu forskningsminister Matilda Ernkrans att agera – jag står redo, men är ministern redo?

En hel värld har följt utvecklingen av vaccin mot covid-19. Aldrig förr har länder och intressenter samarbetat och forskat så hängivet för att snabbt få fram livräddande behandlingar. En framgångsfaktor har varit samarbete och tillgång till hälsodata. Sverige säger sig vilja vara en life science-nation i framkant, men det verkar vara en lång väg att gå för att ord ska bli till handling. För att nå målet behöver vi bland annat utveckla och öka möjligheterna till kliniska prövningar vilket jag redogjorde för i en debattartikel i Dagens Medicin 9 december 2020, där lyfte jag också nödvändigheten av forskning som en del av vårdens grunduppdrag. Såväl kliniskt arbete som forskning är livsnödvändigt. Ytterligare ett avgörande steg mot målet är att utveckla och öka möjligheterna till forskning med hjälp av hälsodata – här har vi som land en unik möjlighet att bättre utnyttja den potential som finns i våra hälsodata, Real World Data.

Samarbete mellan sjukvård, patient, akademi och industri avgörande

BERKELEY VINCENT Vd Janssen Sverige

1. Regeringens proposition 2020/21:60 ”Forskning, frihet, framtid – kunskap och innovation för Sverige” Prop. 2020/21:60 17 december 2020

#1 2021

17


UTVECKLINGEN AV ETT MODERNT ORALT NITRATPREPARAT FÖR BEHANDLING AV ANGINA PECTORIS 18

#1 2021


Angina pectoris, eller kärlkramp i bröstet, beskrevs redan i slutet av 1700-talet som en sjukdom i hjärtat. Man får en känsla av tryck eller smärta, ofta med utstrålning i vänster arm eller till halsen i samband med tyngre fysisk ansträngning, eller ibland vid stark stress, ilska eller upprördhet. Vid mitten av 1800-­talet upptäcktes att amylnitrit, en lättflyktig vätska som förvarades i ampuller, kunde lindra dessa symptom snabbt om ampullen bröts och vätskan inhalerades. Substansen går direkt in i blodet och kommer därför snabbt till hjärtat. Amylnitrit framställdes 1844 av J Balard. 1846 framställdes nitroglycerin (NTG), en gulaktig olja av italienaren Sobrero. Den befanns ha liknande effekt när den applicerades i munnen, gärna på en sockerbit under tungan där det finns mycket blodkärl.

”Angina pectoris, eller kärlkramp i bröstet, beskrevs redan i slutet av 1700-talet som en sjukdom i hjärtat. Man får en känsla av tryck eller smärta, ofta med utstrålning i vänster arm eller till halsen i samband med tyngre fysisk ansträngning, eller ibland vid stark stress, ilska eller upprördhet. Vid mitten av 1800-talet upptäcktes att amylnitrit, en lättflyktig vätska som förvarades i ampuller, kunde lindra dessa symptom snabbt om ampullen bröts och vätskan inhalerades”. Foto: Canstock, arkiv.

Tidiga och belysande publikationer om amylnitrit kom från T Lauder Brunton 18671, och från W Murrell 1879.2 Murrell använde dåtidens modernaste hjälpmedel, sphygmo­grafen, en föregångare till den moderna Arterio­ grafen, för registrering av radialispulsens utseende, och demonstrerade nitroglycerinets effekt på pulsvågens utseende. Figur 1a visar originalregistreringar av Murrell och figur 1b den sphygmograf han använde. Från 1870-talet användes amylnitrit, och så småningom alltmer nitroglycerin, allmänt av kardiologer i England och på kontinenten. Allmänt ansågs effekten bero på att hjärtat fick bättre blodcirkulation genom att substansen vidgade hjärtats kranskärl. Först vid slutet av 1950-talet upptäcktes att de perifera venerna i hela kroppen också vidgades, vilket medförde minskat återflöde av blod till hjärtat och en reduktion av hjärtats arbete, vilket skulle förklara den huvudsakliga effekten. I slutet av 70-talet kunde dock Maseri et al3 visa att även spastisk kontraktion av kranskärlen kunde orsaka angina och den kunde motverkas med nitroglycerin. Vid den tidpunkten var nitroglycerin i lätt sönderfallande tabletter som lades under tungan (”sublinguetter”) den enda behandlingen av akut angina pectoris. Verkningstiden för nitroglycerin i sublinguetter var högst en timme. Därför sökte man tidigt efter andra nitrater som kunde sväljas i tablettform för längre verkningstid. Penta-erythritol tetranitrat (PETN) och isosorbid dinitrat (ISDN) upptäcktes och började komma till användning under 1930-talet. Bägge såldes och användes i Sverige från 1940-talet under namnen Nitropent (PETN) resp. Harrical (ISDN).4 Harrical syntetiserades #1 2021

19


Figur 1b Sphygmografen består av en ställning som bär en pelott (en rund bricka), som vilar mot handledspulsen när man spänt fast ställningen. En arm på pelotten bär en nål som (med förstorande utväxling) ritar pulskurvan på en roterande sotad trissa, driven av ett urverk. Dessa vilar på underarmen. Trissan ses från sidan, man ser svagt puls­ kurvan på den. Illustration: Wellcome Library, London (CC BY 4.0)

först i Sverige och visades i en placebokontrollerad studie ha effekt mot angina pectoris i en studie 19485 Man t.o.m. prövade ISDN salva och fann klinisk effekt då det, liksom nitroglycerin, lätt absorberas genom huden. ISDN återupptäcktes 10 år senare i USA oberoende av den svenska upptäckten och blev internationellt allmänt använt först under 1960-talet. Nitrater fram till 1970-talet

I början av 1960 talet syntetiserades den första adrenerga beta-blockeraren av betydelse, propranolol (Inderal™) i England, snabbt följd av svenska alprenolol (Aptin™, från AB Hässle, Sverige). Man upptäckte snart beta-blockerarnas goda effekt på kärlkramp genom att de minskade hjärt­ arbetet, och därmed syrebehovet. Nitropent och Harrical hade s.g.s. försvunnit från marknaden genom att de inte uppfyllde de starkt ökade kraven på säkerhetsdokumentation. NTG i slow-releaseform för peroralt bruk fanns dock kvar. Redan från början av 70-talet var det känt att nitraters effekt avtog under kronisk behandling, s.k. toleransutveckling.6 Ignarro et al7 visade att nitrater omvandlades till kväveoxid (nitric acid, NO) i glattmuskelcellerna, som förenades med thioler till S-nitrosothioler, som i sin tur skulle aktivera guanylatcyklas, som i sin tur ger muskel­ relaxation. Därför skulle orsaken till den minskade effekten bero på en uttömning av SH-grupper, och att förnyad effekt skulle uppnås om vävnaderna fick vila sig, och förrådet av SH-grupper kunde förnyas. – Senare har många mekanismer för toleransutveckling fastlagts; en omfattande översikt finns från 2015 av Daibinger & Münzel.8 (Kväveoxid (NO) skall inte förväxlas med kväveoxidul (N2O), mer känt som lustgas. Se vidare Fotnot.) ISDNS uppdelning i metaboliter

Under 1980-talet upptäcktes att endotelet i blodkärlen bildade en kärlvidgande faktor, EDRF (endothelial derived relaxing factor). Snart visades också att denna faktor var identisk med NO. Ett förnyat intresse för ISDN ledde till att två metaboliter (mononitrater) identifierades: 2-ISMN och 5-ISMN. Den senare visade sig mest aktiv och hade en halveringstid på 4-5 timmar och praktiskt taget fullständig 20

#1 2021

absorption i mag-tarmkanalen. Astra-Hässle tog därför 1982 beslutet att utveckla en tablett med långsam utlösning av läkemedlet med sin patenterade Duretter™-metodik (Se artikel om Duretter i Med Acc 2015 nr 8/9, sid 18-21). Det blev min uppgift att svara för den kliniska farmakologin och klinisk dokumentation av det preparat som kom att kallas Imdur™. Flera välgjorda studier av angina-patienter hade visat att kontinuerlig tillförsel av olika nitrater orsakade toleransutveckling; den terapeutiska effekten avtog. Om däremot koncentrationen i blodet tilläts sjunka under en viss del av dygnet, hade en ny dos därefter åter effekt. Imdurs läkemedels-utlösningsprofil visade sig då vara ett lyckokast (figur 2). I ett flertal placebokontrollerade studier kunde visas att en tablett hade en verkningstid av 12 timmar. Vid dosering en tablett på morgonen är därför patienten skyddad under den fysiskt aktiva dagen, men kärlen kan återhämta sig under natten för ny effekt nästa dag. Samtidigt utvecklades andra nitratpreparat. Främsta konkurrenten var plåster innehållande NTG som kunde avge en jämn mängd via absorption genom huden under 24 timmar. Dessa visade sig dock också framkalla tolerans för den anti-anginösa effekten. Därför måste de också tas bort över natten. Då uppstod ett annat problem som först sågs med plåstren. När NTG-halten snabbt sjönk till noll, kunde anginasmärtor övergående återkomma i förvärrad form, s.k. reboundfenomen. Detta visade sig också vara mycket litet förekommande med Imdur. Förklaringen är att plasmahalten sjunker långsamt, inte abrupt, under hela natten. Fortsatt arbete med kliniska prövningar 1982-84 medförde tillräcklig dokumentation för att Imdur skulle godkännas för behandling av angina pectoris 1985. Med dosen 60 mg x 1 kunde säkerställd effekt visas, huvudsakligen med hjälp av EKG-kontrollerat arbetsprov, under minst 9 timmar, i många fall upp till 12 timmar. 1990 var Imdur med kontrollerade studier på c:a 400 patienter godkänt i 15 länder, men inte i USA. Man ingick licensavtal med ett amerikanskt företag för denna marknad. Toleransdiskussionen, som uppmärksammades stort p.g.a. att nitroglycerinplåstren hårdlanserades, föranledde Food & Drug Administration (FDA) att ställa hårda krav.


Figur 1a I vänster kolumn visas pulsregistrering före samt 1 och 2 minuter efter inhalation av amhylnitrit. Notera hur kraftigt den lilla knicken på pulskurvans nedåtgående fas förskjuts nedåt vid 1 minut, för att vid 2 minuter nästan vara tillbaka till bilden före inhalation. Nästa registrering är nitroglycerin applicerat under tungan, först före, därefter 2 minuter efter, samt i höger kolumn 8, 9, 10, 22 och 26 minuter efter appliceringen. Notera hur förskjutningen av knicken går ned redan vid 2 min, når sitt maximum vid 9 min, och ännu vid 26 min inte riktigt återgått till läget före applicering. Nitroglycerin sublingualt har således en avsevärt längre verkningstid än amylnitrit i inhalation.

Man beslöt att en nödvändig komplettering av den kliniska dokumentationen skulle vara en dos-respons-studie med placebo och dosnivåerna 30, 60, 120 och 240 mg på morgonen, 50 patienter i varje grupp och arbetsprov före samt 4 och 12 timmar efter morgondos, med kontroll efter 2, 4 och 6 veckors behandling. Den genomfördes också på rekordtid och publicerades 1993.9 Man fann där att endast 120 mg x 1 hade effekt 12 timmar efter dos efter 6 veckors behandling. 240 mg var ej bättre. Biverkningarna var få, toleransutveckling eller reboundfenomen sågs ej. Imdur blev godkänt i USA med dosering 60-120 mg dagligen på morgonen. Vilka biverkningar finns?

I USA-studien var huvudvärk, som är den enda besvärliga biverkningen med nitrater, inte värre med den första än med den sista dosnivån. I andra studier har huvudvärk noterats i 20-40 procent efter första dosen, med betydligt lägre förekomst, 5-15 % och mindre uttalad, vid fortsatt kronisk behandling. Flera grupper har prövat nitrater i akut skede av hjärtinfarkt, och delvis har dessa utfallit gynnsamt, t.ex. i fråga om minskad infarktstorlek. En stor postinfarktstudie med Imdur, ISIS-4, ensamt och i kombination med en ACE-hämmare visade emellertid ingen positiv effekt på infarktförloppet eller mortaliteten, men ej heller besvärande biverkningar.10 I synnerhet sågs inga tecken på reboundfenomen. I en tidig studie i början av 1990-talet fick vi indikation på att effekten av Imdur skulle vara bättre hos patienter som också tog en liten dos aspirin (160-250 mg dagl.). Arbetstiden till dess bröstsmärta uppkom vid arbetsprov

” I början av 1960 talet syntetiserades den första adrenerga beta-blockeraren av bety­ delse, propranolol (Inderal™) i England, snabbt följd av svenska alprenolol (Aptin™ , från AB Hässle, Sverige). Man upptäckte snart beta-blockerarnas goda effekt på kärl­ kramp genom att de minskade hjärtarbetet, och därmed syrebehovet. Nitropent och Harrical hade s.g.s. försvunnit från marknaden genom att de inte uppfyllde de starkt ökade kraven på säkerhetsdokumentation. NTG i slow-releaseform för peroralt bruk fanns dock kvar.” Foto: Canstock, arkiv.

Figur 2. Plasmakurva över 30 timmar (genomsnitt av 20 friska personer) av en Imdur 30 mg, 2 Imdur à 30 mg samt en Imdur 60 mg för att visa bioekvivalens för 30-mg-tabletten. Samma personer för alla 3 doserna. Koncentration i nmol/L.

förlängdes, och ST-sänkning på arbets-EKG minskade. Verkningstiden ökade till 12 timmar med 60 mg. En subanalys av den stora amerikanska studien bekräftade detta, men någon riktigt stor kontrollerad studie av denna kombination har inte gjorts. Detta berodde på att aspirin alltmer förlorade sin betydelse till förmån för andra koagulationshämmande terapier, och alltså att lämplig prövningspopulation inte kunde uppbringas. Nitrater och hypertoni

NTG och övriga nitrater verkar vidgande på vener och venoler vid koncentrationer som mycket litet påverkar små artärer. Arterioler med diameter <100 μ påverkas inte alls. Däremot påverkas de större artärerna med glatt muskulatur och kärlstyvheten kan därför minska, d.v.s. kärlen blir mer elastiska). Denna effekt påverkas inte nämnvärt av toleransutveckling. Vi kunde visa 1995 att Imdur™ 60 mg i engångsdos minskade stiffness index och elastic modulus (ökade elasticiteten) i halspulsådern, vilket inte metoprolol, ramipril eller felodipin gjorde.11 Redan 1990 hade Safar et al.12 visat att 20-40 mg ISDN i #1 2021

21


”En mycket färsk studie av blodfördelning i lungans minsta blodkärl (genomskärningsyta under 5 mm2) visar att blodvolymen i dessa kärl är mycket mindre än t.ex. vid ”vanlig” ARDS 8acute respiratory distress syndrome) eller hos friska, vilket stöder uppfattningen att dessa kärl är delvis förstörda, delvis trombotiserade”. Foto: Canstock, arkiv.

slow-release-form 2 ggr dagl. redan efter 4 veckor hade åstadkommit en systolisk, men inte diastolisk, blodtryckssänkning som bestod till studiens slut efter 12 veckor utan toleransutveckling. Studien var dubbelblint randomiserad med placebo som kontroll. Nitrater är därför lämpade i synnerhet för systolisk hypertension hos äldre, vilket vi kunde bekräfta med 24-timmars blodtrycksmätning (opublicerade data). Stokes et al13,14,15 har i flera placebokontrollerade studier visat att Imdur™ 60-120 mg en gång dagl. sänkte perifert och centralt systoliskt blodtryck, och även augmentation index (ett mått på kärlstyvhet och arteriolernas förmåga att bilda NO). Hos äldre patienter, med dålig kontroll av systoliskt blodtryck trots 2-4 andra hypertonimedel, kunde de visa att långtidsbehandling under i genomsnitt 4 år med denna regim som tillägg åstadkom bestående sänkning av systoliskt blodtryck. – Användning av nitrater vid hypertoni kan endast bli s.k. off-label användning, då myndigheter idag för godkännande fordrar bevisad effekt på utfallsvariabler, såsom insjuknande i infarkt, stroke eller död. Inga företag är idag beredda till den stora satsning det skulle innebära att göra de stora studier som skulle krävas. Covid-19 och nitrater

I artikeln ”När syret inte räcker för Covid-19-patienten” i Medicinsk Access nr 8/9 2020 beskrev jag att inhalationer av NO prövas för att förbättra den försämrade endotelfunktion som Covid-19 ger. Jag framkastade också tanken på att oralt verksamma nitrater skulle kunna användas som stödjande behandling vid svårare symptom, fr.a. vid syrsättningssvårigheter trots mekanisk ventilering av lungorna. Stöd för denna tanke har framförts i ett flertal artiklar under senaste tiden. SNAP, en NO-donator, har visats hämma förökning av SARS-CoV-2.16 Nicorandil, 22

#1 2021

ett annat nitrat med egenskaper även på kaliumkanaler, har egenskaper som anses lämpliga för att kunna vara till nytta vid Covid-19.17 En mycket färsk studie av blodfördelning i lungans minsta blodkärl (genomskärningsyta under 5 mm2) visar att blodvolymen i dessa kärl är mycket mindre än t.ex. vid ”vanlig” ARDS (acute respiratory distress syndrome) eller hos friska, vilket stöder uppfattningen att dessa kärl är delvis förstörda, delvis trombotiserade.18 Det finns alltså potential för NO-donerande ämnen att positivt kunna påverka förloppet av Covid-19, och man kan bara hoppas att kraft finns att genomföra kliniska studier för att bekräfta den möjligheten. Sammanfattning

Jag har beskrivit hur ett nitratpreparat utvecklades av Astra-Hässle vid en tid när grundforskningen kunnat kartlägga mekanismerna bakom de organiska nitraternas effekt och toleransutveckling vid angina pectoris. Denna kunskap kunde Astra-Hässle med sina högt kvalificerade farmakologiska och farmaceutiska laboratorier snabbt omsätta till klinisk användning tack vare dels en för företaget unik beredningsform, som kunde visas ge en idealisk plasmakurva, dels genom att kompetensen för klinisk prövningsmetodik var hög genom den tidigare utvecklingen av flera unika hjärtläkemedel, β-blockerarna alprenolol och metoprolol och kärlvidgaren felodipin.

GUNNAR NYBERG Docent em. Specialist invärtes medicin Mölndal kgfnyberg@gmail.com


Fotnot. I artikeln När syret inte räcker i nr 8/9 2020 av Medicinsk Access skrev jag att NO också är känt som lustgas. Jag ber om ursäkt för detta hjärnsläpp och vill understryka att lustgas är kväveoxidul, N2O, och har använts som snabbt övergående narkosmedel, speciellt vid förlossningar, och som berusande party-drog. Det har såvitt känt inga verkningar av det slag som NO utövar. Referenser 1. Lauder Brunton T. On the use of amyl nitrite in angina pectoris. Lancet 1867;2:97-8. 2. Murrell W. On the use of nitroglycerin in angina pectoris. Lancet I, 1879:80-1. 3. Maseri A,L’Abbatte A, Pesola A, Ballestra AM, Marzilli M, et al. Coronary vasospasm in angina pectoris. Lancet I, 1977:713-17. 4. Berlin R. Historical aspects on angina pectoris. Drugs 1987;33 (Suppl. 4):1-4. 5. Goldberg L, Porjé IG. En studie över sorbiddinitratets kärleffekt. nordisk Medicin 1946;29:190-3. 6. Needleman P. Tolerance to the vascular effects of glyceryl trinitrate. J Pharmacol Exp Ther 1970;171:98-102. 7. Ignarro LJ, Lippton H, Edwards JC, et al. Mechansim of smooth muscle relaxation by organic nitrates, nitrites, nitroprusside and nitric oxide: evidence for the involvement of S-nitrosothiols as active intermediates. J Pharmacol Exp Ther 1981;218:739-49. 8. Daiber A & Münzel T. Organic nitrate therapy, nitrate tolerance, and nitrate-induced endothelial dysfunction:emphasis on redox biology and oxidative stress. Antioxidants & Redox Signaling 2015;23 (11):899-942. 9. Chrysant SG, Glasser SP et al. Efficacy and safety of extended-release isosorbide mononitrate for stable angina pectoris. Am J Cardiol 1993;72:1249-56. 10. ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58050 patients with suspected acute myocardial infarction. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1995;345:669-85. 11. Nyberg G, Bech-Hansen O, Volkmann R Hedner T. Influence of single doses of metoprolol, ramipril, felodipine and isosorbide5-mononitrate on aortic and carotid compliance in young healthy men. Thérapie 1995, EACPT Conference Suppl, abstr. 379. 12. Safar ME. Antihypertensive effects of nitrates in chronic human hypertension. J Appl Cardiol 1990;5:69-81. 13. Stokes GS, Ryan M, Brnabic A, Nyberg G. A controlled study of the effects of isosorbide mononitrate on arterial blood pressure and pulse wave form in systolic hypertension. J Hypertension 1999;17:1767-73. 14. Stokes GS, Barin ES, Gilfillan KL. Effects of isosorbide mononitrate and A-II inhibition on pulse wave reflection in hypertension. Hypertension 2003;41:297-301. 15. Stokes GS, Bune AJ, Huon N, Barin ES. Long-term effectiveness of extended-release nitrate for the treatment of systolic hypertension. Hypertension 2005;45:380-84. 16. Akaberi D, Kambrich J, Ling J et al.Mitigation of the replication of SARS-CoV-2 by nitric oxide in vitro. Redox Biol Epub 21 Sept 2020. doi: 10.1016/j.redox.2020.101734 17. Ashour H, Elsayed MH, Elmorsy S, Harb IA. Hypothesis: The potential therapeutic role of nicorandil in Covid-19. Clin Exp Pharmacol Physiol 2020;47(11). doi.org.1111/1440-1681.13395 18. Thillai M, Patvardhan C, Swietlik EM et al. Functional respiratory imaging identifies redistribution of pulmonary blood flow in patients with Covid-19. Thorax 2021;76:182-4.

HUR MÅR EGENTLIGEN VÅRA BARN ? Ohälsan bland unga har ökat kraftigt under en längre tid i Sverige och har under de senaste åren fördubblats. Sverige ligger också mycket högt i en internationell jämförelse men utan att ha någon analys om varför. Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 104 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms. TOTALT 166 kr/ex (ordinarie pris 179 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Hur mår egentligen våra barn?” Av Christian Sörlie Ekström. Antal ex

Plats för frimärke

Pris 166 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#1 2021

23


Ämne i kroppen ger fett men mindre dia En särskild grupp proteiner i kroppen spelar en nyckelroll vid omvandling till fettceller och inlagring av fett. Det visas i en ny studie vid Umeå universitet i samarbete med forskare vid Lunds universitet och Karolinska institutet. En variant av detta protein är hos människor kopplat till mer fett på kroppen men paradoxalt nog också till mindre förekomst av typ 2-diabetes. 24

#1 2021

Den oväntade upptäckten ger en ökad förståelse för fettmetabolismen och kan på sikt öppna för nya vägar att behandla eller förebygga typ 2-diabetes, säger Håkan Hedman, adjungerad professor vid Umeå universitet. LRIG-proteinet har tidigare studerats mest utifrån dess roll vid cancer, där man har kunnat se att varianten LRIG1 verkar ha en hämmande effekt på tumör­ utveckling. Nu kan forskarna i Håkan Hedmans forskningsgrupp


Mikroskopbild på hur celler i mus ombildas till fettceller. Foto: Carl Herdenberg.

vid Umeå universitet se att samma variant, LRIG1, har stor betydelse för regleringen av fett i kroppen, dels vid omvandlingen till fettceller, dels vid inlagringen av fett i cellerna. I musceller där LRIG-proteinerna var genetiskt borttagna var också fettbildningen kraftigt nedsatt. Även i maskar kunde man se att LRIG1 hade en nyckelroll i fettinlagringen, något som tyder på att det är en grundläggande funktion som är bevarad genom evolutionen. Ger också bättre ämnesomsättning

mer betes

Även hos människor har en genetisk variation av LRIG1 koppling till fettbildning och kroppsvikt. Personer med vissa genetiska varianter av LRIG1 hade högre kroppsvikt, men förvånande nog samtidigt lägre risk för att utveckla diabetes typ 2. Normalt sett brukar annars högre kroppsvikt betyda större risk för typ 2-diabetes, så detta fynd var paradoxalt. – Det verkar som att orsaken har att göra med storleken på personernas fettceller. LRIG1 ger fler men mindre fettceller och därmed visserligen mer fett och högre kroppsvikt. Men fler celler ger också bättre ämnesomsättning och därmed bättre blodsocker/insulinbalans än färre men större celler, säger artikelns försteförfattare Carl Herdenberg, doktorand vid Umeå universitet. Forskarna går nu vidare med att närmare undersöka de molekylära mekanismerna bakom fynden. Ännu handlar det om grundforskning, men på sikt kan man ana en möjlig tillämpning i behandlingen och preventionen av diabetes typ 2 genom att utveckla nya läkemedel som verkar på LRIG-mekanismerna. Underlaget till studien är dels UK biobank i Stor­ britannien med nästan 400 000 deltagare för att studera kopplingen mellan LRIG1, vikt och diabetes, dels data från GENiAL-kohorten vid Karolinska Institutet med nästan 1000 deltagare för att studera kopplingen mellan LRIG1 och fettcellernas storlek.

Håkan Hedman Adjungerad professor.­ Foto: Umeå uni­ versitet.

Carl Herdenberg Doktorand. Foto: Simona Sterbova.

Källa: Umeå universitet

Om den vetenskapliga publiceringen LRIG proteins regulate lipid metabolism via BMP signaling and affect the risk of type 2 diabetes Carl Herdenberg, Pascal M. Mutie, Ola Billing, Ahmad Abdullah, Rona J. Strawbridge, Ingrid Dahlman, Simon Tuck, Camilla Holmlund, Peter Arner, Roger Henriksson, Paul W. Franks & Håkan Hedman Communications Biology https://doi.org/10.1038/s42003-020-01613-w https://www.nature.com/articles/s42003-020-01613-w Studien som leddes av Håkan Hedmans forskargrupp i samarbete med Roger Henriksson, Ola Billing och Simon Tuck vid Umeå universitet samt epidemiologiska forskare vid Lunds universitet och Karolinska institutet finansieras av Cancerfonden, Kempestiftelserna och Lions cancerforskningsfond i Norrland. Studien är publicerad i den vetenskapliga tidskriften Communications Biology

#1 2021

25


”I dag lever cirka 200 000 personer i Sverige med hjärtsvikt. Sjukdomen är fortfarande relativt ovanlig bland unga, men för dem som drabbas i tidig ålder får den ofta stora konsekvenser och kan vara mycket farlig. I genomsnitt lever de som drabbas av hjärtsvikt före 35 års ålder tills de blir 45, alltså en minskad förväntad livslängd med närmare 40 år”. Foto: Canstock, arkiv.

Personer som får hjärtsvikt före 55 års ålder löper fem gånger högre risk att dö inom ett år än hjärtfriska. Allra farligast är det för dem som är yngre än 35 år när de drabbas, enligt en ny studie. Forskningsresultaten visar hur viktigt det är att vården tidigt upptäcker en av våra mest dödliga hjärt-kärlsjukdomar. 26

#1 2021

Forskningsframsteg har bidragit till att dödligheten i hjärtkärlsjukdom generellt har minskat med 48 procent, alltså nästan halverats, sedan millennieskiftet. Men för hjärtsvikt specifikt är utvecklingen en annan, med dödstal som inte minskar och allt fler under 55 år som insjuknar.


Hjärtsvikt kan orsakas av klaffsjukdom, både i form av läckage och förträngning. Vid aortainsufficiens pumpas blodet inte ut i kroppen i tillräcklig mängd utan rinner­ tillbaka in i hjärtat. En skada i vänster hjärtkammarvägg, exempelvis efter en hjärtinfarkt, kan också ge upphov till hjärtsvikt. Kammaren drabbas av nedsatt pumpförmåga och blodet kan inte pumpas ut tillräckligt effektivt. Illustration: Kjell Thorsson.

En ny studie som gjorts med stöd av Hjärt-Lungfonden visar att risken att dö inom ett år är fem gånger högre för den som drabbas av hjärtsvikt före 55 års ålder än för en hjärtfrisk person i samma ålder. Farligast är det för dem som drabbas av hjärtsvikt före 35 års ålder: då är risken att dö inom ett år hela 38 gånger högre. I dag lever cirka 200 000 personer i Sverige med hjärtsvikt. Sjukdomen är fortfarande relativt ovanlig bland unga, men för dem som drabbas i tidig ålder får den ofta stora konsekvenser och kan vara mycket farlig. I genomsnitt lever de som drabbas av hjärtsvikt före 35 års ålder tills de blir 45, alltså en minskad förväntad livslängd med närmare 40 år. I studien jämfördes de 3 752 hjärtsviktpatienter under 55 år som registrerats i det nationella hjärtsviktsregistret RiksSvikt 2003–2014 med dels äldre hjärtsviktpatienter, dels hjärtfriska kontrollpersoner. De yngre hjärtsviktpatienterna visade sig i större uträckning än de äldre ha problem med bland annat fetma. Yngre patienter kan råka mest illa ut

Även tidigare svenska studier har pekat på en tydlig koppling mellan fetma och ökad risk för hjärtsvikt i ung ålder. Många tror att hjärtsvikt främst drabbar äldre personer, men vår studie visar att yngre patienter kan råka mest illa ut. Nu är det viktigt att vi i vården inser riskerna och hittar alla unga med hjärtsviktsliknande symptom, så att vi kan ge behandling tidigt, säger Maria Schaufelberger, överläkare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset och professor vid Göteborgs universitet. – Tack vare att forskningen leder till allt bättre vård, behandlingar och livsstilsråd minskar dödligheten i hjärtkärlsjukdom, men för just hjärtsvikt ser vi inte samma positiva mönster. Därför är det mycket angeläget att den nya kunskapen om hjärtsvikt hos yngre sprids och att forskningen får fortsätta sin strävan att rädda liv och ge fler unga chansen att bli gamla, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden.

Fakta om hjärtsvikt Hjärtsvikt: Ett allvarligt tillstånd som innebär att hjärtmuskeln inte orkar dra ihop sig tillräckligt eller att kammarväggarna är för styva. Symptom: Andfåddhet, trötthet, nattlig hosta, svullna fötter och underben, försämrad fysisk förmåga. Omkring 200 000 personer i Sverige lever med hjärtsvikt. Sjukdomen kan vara svårt invalidiserande och prognosen är sämre än för många cancersjukdomar. Över 3 000 personer dör av diagnosen hjärtsvikt varje år, men många dör också av svåra komplikationer i samband med sin hjärtsvikt, till exempel lunginflammation, njursvikt eller propp i lungan. Sjukdomen är mer utbredd bland äldre och blir vanlig först i höga åldrar (75+). Forskningens mål är att hjärtsvikt upptäcks tidigare och att behandlingen förbättras, så att den som drabbas får ett längre liv med ökad livskvalitet. Tack vare forskningen har bland annat EKG-apparaten, sviktpacemakern och ultraljudstekniken kunnat utvecklas. Forskningen ligger även till grund för dagens medicinska behandling som avlastar hjärtat, exempelvis ACE-hämmare. Forskningens utmaningar är att utveckla effektivare läkemedel och metoder för att reparera hjärtan med hjälp av stamceller, samt metoder för att i tid kunna förutsäga försämring av hjärtsvikt.

Maria Schaufel­ berger, professor vid Sahlgrenska universitetssjuk­ huset och Göte­ borgs universitet. Foto: Hjärt-Lung­ fonden/ Marie Ullnert.

Källa: Hjärt-Lungfonden

Fakta om studien Titel och länk: Young patients with heart failure – clinical characteristics and outcomes. Data from the Swedish Heart Failure, National Patient, Population and Cause of Death Registers Publicering: European Journal of Heart Failure. Typ av studie och population: Registerstudie med totalt 60 962 hjärtsviktspatienter och 7 425 hjärtfriska kontrollpersoner.

Kristina Sparreljung,­ ge­ neralsekreterare, Hjärt-Lungfonden. Foto: Anna ­Molander.

Forskningen är finansierad av: Hjärt-Lungfonden m fl­ Som största svenska fristående finansiär av hjärt- och lungforskning stödjer Hjärt-Lungfonden löpande flera hundra vetenskapligt utvalda forskningsprojekt vid Sveriges universitet och universitetssjukhus. HjärtLungfonden delar varje år ut över 300 miljoner kronor till forskning om hjärt- och lungsjukdom.

Källa: Hjärt-Lungfonden #1 2021

27


Det enteriska adeno­viruset HAdV-F41 avbildat med tredimensionell elektron­mikroskopi. Virusets verkliga storlek är 0,0001 mm. ­­ Bild: Karim Rafie.

Genombrott om diarré-­ virus öppnar för nya vacciner Forskare i Umeå har för första gången på atomnivå lyckats kartlägga hur ett virus ser ut som orsakar diarré och årligen dödar cirka 50 000 barn i världen. Upptäckten kan på sikt ge möjlighet till helt nya typer av behandlingar även mot andra virussjukdomar som covid-19.

har studerat är ett så kallat enteriskt adenovirus. Nyligen har det blivit klarlagt att enteriska adenovirus är en av de viktigaste faktorerna bakom diarré bland spädbarn, och de beräknas årligen döda drygt 50 000 barn under fem års ålder, främst i utvecklingsländer. Kunnat lägga ett tredimensionellt pussel

Fynden ger ökad förståelse kring hur viruset tar sig genom mage och tarmsystem. Fortsatt forskning kan ge svar på om den egenskapen också kan användas för att skapa vaccin som åker ’snålskjuts’ och därmed ges i ätbar form istället för som sprutor, säger Lars-Anders Carlson, forskare vid Umeå universitet. Det virus som forskarna 28

#1 2021

De flesta adenovirus är respiratoriska, det vill säga de orsakar sjukdom i luftvägarna, medan de mindre kända enteriska varianterna av adenovirus istället orsakar sjukdom i mag-tarmkanalen. De enteriska adenovirusen behöver därför vara­rustade för att passera magsäckens sura miljö utan att brytas ned, så att de sedan kan infektera i tarmarna.


Förhoppningen är att man ska kunna vända d ­ en förmåga som detta otrevliga virus har för att ta sig fram till något som istället kan användas som redskap för att bekämpa sjukdom, kanske även covid-19

Med hjälp av det avancerad kryoelektronmikroskop som finns i Umeå har forskarna nu lyckats ta så detaljerade bilder på ett enteriskt adenovirus att man har kunnat lägga ett tredimensionellt pussel som visar hur viruset ser ut ända ned på atomnivå. Viruset är en av de mest komplicerade biologiska strukturer som studerats på denna nivå. Skalet som skyddar virusets arvsmassa när det sprids mellan människor består av två tusen proteinmolekyler med totalt sex miljoner atomer.

behålla sin struktur i princip oförändrad vid det låga pH-värde som finns i magsäcken. De kunde även se andra skillnader gentemot respiratoriska adenovirus i hur ett särskilt protein är förändrat i virusets skal samt nya ledtrådar till hur viruset packar sin arvsmassa inuti skalet. Sammantaget ger det en ökad förståelse till hur viruset klarar att ta sig vidare för att skapa sjukdom och död. – Förhoppningen är att man ska kunna vända den förmåga som detta otrevliga virus har för att ta sig fram till något som istället kan användas som redskap för att bekämpa sjukdom, kanske även covid-19. Detta är ett steg på vägen men det är fortfarande långt kvar, säger LarsAnders Carlson. Flera av de nya vacciner som testas mot covid-19 är baserade på genetiskt modifierade adenovirus. Idag måste dessa adenovirusbaserade vacciner injiceras för att kunna verka i kroppen. Om ett vaccin istället kunde baseras på enteriskt adenovirus, skulle vaccinet kanske kunna ges i ätbar form. Det skulle givetvis underlätta för storskalig vaccinering.

Kunna ges i ätbar form

Forskarna kunde se att det enteriska adenoviruset lyckas

Källa: Umeå universitet

Lars Anders Carlson Forskare­. Foto: Mattias ­P ettersson.

Niklas Arnberg Professor. Foto: Mattias ­P ettersson.

Det virus som forskarna har studerat har beteckningen HAdV-F41. Studien är publicerad i den vetenskapliga tidskriften Science Advances. Den är ett samarbete mellan Lars-Anders Carlsons och Niklas Arnbergs forskargrupper vid Umeå universitet. Den vetenskapliga publiceringen The structure of enteric human adenovirus 41—A leading cause of diarrhea in children K. Rafie1, A. Lenman, J. Fuchs, A. Rajan, N. Arnberg, L.-A Carlson SCIENCE ADVANCES DOI 10.1126/sciadv.abe0974

#1 2021

29


”Genom att undersöka en grupp studenter med 840 deltagare mellan 18-26 år kunde de granska blodkärl som fortfarande var väldigt friska. Redan hos den unga gruppen är ökad mängd kroppsfett, som uppstår vid övervikt, starkt kopplat till en ogynnsam kärlhälsa. Ett intressant fynd de gjorde var att de inflam­ matoriska markörerna ökar redan för de som är normalviktiga”. Foto: Canstock, arkiv.

Övervikt och vissa proteiner ökar risken för hjärt-kärlsjukdom

Forskaren Paul Petterson-Pablo på laboratorie­ medicinska kliniken. ­ Foto: Elin Abelson.

30

#1 2021

Hjärt- och kärlsjukdom drabbar ofta äldre. Det beror på att förändringarna i blodkärlen utvecklas under lång tid. När blodkärlen påverkats tillräckligt mycket uppstår sjukdom. I en studie vid Universitetssjukhuset Örebro har unga vuxnas blodkärl undersökts. Vissa proteiner visade sig vara inblandade i ett accelererat åldrande av blodkärlen.

Vi har kommit fram till att blodkärlens egenskaper är relaterade till samma typ av proteiner som man anser ligger bakom hjärtsjukdom hos äldre, säger Paul PetterssonPablo, specialistläkare på laboratoriemedicinska länskliniken vid Universitetssjukhuset Örebro och tidigare doktorand på Institutionen för medicinska vetenskaper

vid Örebro universitet. Studien visade att blodkärlens egenskaper, vilka innebär hur styva de är samt deras tjocklek, har en relation till proteiner i blodet. Proteinerna är associerade med en försämrad kärlhälsa hos de i övrigt friska unga och skulle kunna ligga till grund för den tidiga åderförkalkningsprocessen i kärlen. Proteinerna mäts i blodet och har skilda egenskaper. Det är proteiner som är inblandade i proppbildning, inflammatoriska proteiner, ämnesomsättning och proteiner som rekryterar inflammatoriska celler, säger Paul Pettersson-Pablo. Resultaten i den här forskningen bidrar till en ökad kunskap om vilka proteiner som är involverade i åderförkalkningens tidigaste skeden. Vidare forskning på


Gelplattor som åskådliggör fördelningen av blodproteiner hos patienterna. Foto: Elin Abelson.

proteiner som är inblandade kan leda till att man utarbetar riktlinjer för att minska risken i ung ålder eller utvecklar läkemedel mot skadliga proteiner. Hjärt- och kärlsjukdom börjar tidigt i tonåren

Genom att undersöka en grupp studenter med 840 deltagare mellan 18-26 år kunde de granska blodkärl som fortfarande var väldigt friska. Redan hos den unga gruppen är ökad mängd kroppsfett, som uppstår vid övervikt, starkt kopplat till en ogynnsam kärlhälsa. Ett intressant fynd de gjorde var att de inflammatoriska markörerna ökar redan för de som är normalviktiga. Bland de som deltog kunde man se att de som var äldre i det här tidsintervallet hade en mer ogynnsam kärlhälsa. Vi förvånades över vilken stark relation kärlhälsan har till ålder. Den här sjukliga processen ska helst stävjas redan i unga år. När personen har hunnit få symptom då är det väldigt sent, säger Paul Pettersson-Pablo. Han framhåller hur viktigt det är att samhället är med och hjälper till så inte övervikten ökar hos medborgarna.

FAKTA I dagsläget är hjärt- och kärlsjukdom den vanligaste dödsorsaken i såväl Sverige som globalt. Proteiner i blodet har betydelse för ens risk att utveckla hjärt-kärlsjukdomar. Ett känt exempel är blodfetterna som transporteras i proteiner. Därtill är proteiner som leder till inflammation en viktig riskfaktor. I studien har blodkärl hos studenter undersökts med bland annat ultraljudsbaserade undersökningar. Blodkärl i olika delar av kroppen har studerats och man har tittat på egenskaper som hur snabbt blodet flödar, styvheten på kärlen och dess elasticitet. Resultaten har jämförts med mätningar av proteiner i blodet.

Forskning har visat att överviken är större hos de med lägre inkomst och utbildningsnivå. Om han får möjlighet skulle han gärna vilja gör en uppföljande studie om tio eller tjugo år för att titta på studiedeltagarnas hälsa med deras blodkärl i fokus. ELIN ABELSON Universitetssjukhuset Örebro

Avhandling Paul Pettersson-Pablos avhandling - Biomarkers of vascular function and structure in young healthy adults

VÄLFÄRDENS OHÄLSA För första gången presenteras det evolutions­ medicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders­ och livsstilsrelaterade sjukdomar. Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 40 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms. TOTALT 102 kr/ex (ordinarie pris 240 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Välfärdens Ohälsa” Av Lars Wilsson. Antal ex

Plats för frimärke

Pris 102 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#1 2021

31


”Det saknas enkla metoder för att fastställa vilken typ av astma en patient har, kunskap som är speciellt viktig för att kunna välja rätt behandling för astmapatienter med de mest svårhanterade formerna” Foto: Canstock, arkiv.

Biomarkörer i urinen kan avgöra typ av astma I en ny studie har forskare vid Karolinska Institutet genom ett urinprov identifierat och verifierat vilken typ av astma som en patient har. Studien, som har publicerats i American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, lägger grunden för en mer individuell diagnos och kan leda till bättre behandling mot astma i framtiden. Johan Kolmert, postdoktor vid institutet för miljö­ medicin, Karolinska Institutet.

32

#1 2021

Ungefär 10 procent av den svenska befolkningen lider av astma, en sjukdom som har ökat markant under de senaste 50 åren och globalt leder till cirka 400 000 dödsfall årligen enligt Världshälsoorganisationen. Astma kännetecknas av en kronisk inflammation i luftvägarnas slemhinnor med symptom som hosta och andnöd på grund av luftvägsförträngning. Det finns flera typer av astma och besvären kan variera

mellan patienter, från lindriga till mer allvarliga. Vid misstanke om astma görs i dag en omfattande utredning som inkluderar läkarundersökning, lungfunktionstester, blodprov, allergiutredning och röntgen. Det saknas enkla metoder för att fastställa vilken typ av astma en patient har, kunskap som är speciellt viktig för att kunna välja rätt behandling för astmapatienter med de mest svårhanterade formerna, säger Craig Wheelock, docent vid institutionen för medicinsk biokemi och bio­ fysik, Karolinska Institutet, och studiens sisteförfattare. Höga nivåer av metaboliter

I den nya studien har två forskargrupper vid Karolinska Institutet gjort en viktig upptäckt som på ett enkelt men tydligt sätt kan bidra till korrekt diagnos. Med hjälp av en metodik för masspektrometri utvecklad


U-BIOPRED studien om svår astma. Total ingick 400 deltagare med svårkontrollerad astma som ofta krävde behandling med kortisontabletter, 100 med lindrigare former av astma och 100 som var friska kontroller. Bättre träffsäkerhet än blodprov

Utöver de förhöjda eikosanoidmetabolitvärdenas koppling till astmatyp och svårighetsgrad, visar studien att mätning genom ett urintest har bättre träffsäkerhet än andra mätmetoder som exempelvis vissa typer av blodprov. – En annan upptäckt var att det fortfarande fanns höga nivåer av dessa metaboliter hos de svårt sjuka patienterna, trots att de behandlades med kortisontabletter. Det tydliggör behovet av alternativa behandlingsformer för denna patientgrupp, berättar Johan Kolmert. Forskarna lyckades också replikera upptäckten i urinprover med hjälp av en studie av skolbarn med astma som tidigare genomförts av barnläkarna Gunilla Hedlin, Jon Konradsen och Björn Nordlund vid Karolinska Institutet. Vi kunde se att de barn som hade svår astma med typ 2-inflammation uppvisade samma förhöjda värden av meta­boliter i urinen som de vuxna, säger Sven-Erik Dahlén, professor vid Institutet för miljömedicin, Karolinska Institutet, som lett arbetet tillsammans med Craig Wheelock. Enligt forskarna är studien den hittills största utvärderingen i världen som har gjorts av eikosanoidmetaboliter i urinen och kan innebära ett viktigt steg mot framtida precisionsbehandlingar.

Sven-Erik Dahlén, professor. Foto: Mattias Ahlm

Craig E. Wheelock, docent. Foto: Antonio Checa

Förbättrad behandling för svårt sjuka

i Wheelock-laboratoriet kunde forskarna mäta nivåer av metaboliter i urinen hos vissa prostaglandiner och leukotriener, som är typer av eikosanoida signalmolekyler och kända förmedlare av astmatisk luftvägsinflammation. – Vi upptäckte speciellt höga nivåer av metaboliter för mastcellsmediatorn prostaglandin D2 och eosinofilprodukten leukotrien C4 hos astmapatienter med så kallad typ 2-inflammation. Med hjälp av vår metod kunde vi mäta dessa metaboliter med hög precision and koppla deras nivåer till svårighetsgrad och typ av astma, säger Johan Kolmert, postdoktor vid institutet för miljömedicin, Karolinska Institutet, och försteförfattare till studien. Studien är baserad på data från den Europeiska

För patienter med lindrig astma räcker ofta behandling med inhalation av steroider och luftrörsvidgare, men för de med svår astma behövs ofta ytterligare behandling med kortisontabletter. Långtidsbehandling med kortison ger flera svåra biverkningar, till exempel högt blodtryck, diabetes, benskörhet och starr. – För att ersätta kortisontabletter har fler biologiska läkemedel tagits fram som visat sig vara framgångsrika för astmapatienter med typ 2-inflammation karakteriserad av ökad aktivering av mastceller och eosinofiler. Men dessa behandlingar är väldigt dyra, därför är det viktigt att säkerställa att läkemedlet ges till just de patienter som faktiskt kan bli hjälpa av det. Här kan urinprovet bli ett nytt diagnostiskt verktyg, avslutar Sven-Erik Dahlén. Källa: Karolinska Institutet

Publikation: ”Urinary Leukotriene E4 and Prostaglandin D2 Metabolites Increase in Adult and Childhood Severe Asthma Characterized by Type 2 Inflammation. A Clinical Observational Study”, Johan Kolmert, Cristina Gómez, David Balgoma, Marcus Sjödin, Johan Bood, Jon R. Konradsen, Magnus Ericsson, John-Olof Thörngren, Anna James, Maria Mikus, Ana R. Sousa, John H. Riley, Stewart Bates, Per S. Bakke, Ioannis Pandis, Massimo Caruso, Pascal Chanez, Stephen J. Fowler, Thomas Geiser, Peter Howarth, Ildikó Horváth, Norbert Krug, Paolo Montuschi, Marek Sanak, Annelie Behndig, Dominick E. Shaw, Richard G. Knowles,Cécile T. J. Holweg, Åsa M. Wheelock, Barbro Dahlén, Björn Nordlund, Kjell Alving, Gunilla Hedlin, Kian Fan Chung, Ian M. Adcock, Peter J. Sterk, Ratko Djukanovic, Sven-Erik Dahlén och Craig E. Wheelock. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, online 1 januari 2021, doi: 10.1164/rccm.201909-1869OC. Forskningen är ett resultat av ett tvärkliniskt samarbetsprojekt vid Karolinska Institutet under ledning av Sven-Erik Dahlén och Craig Wheelock. Studien har finansierats av EU och IMI, Hjärtlungfonden, Vetenskapsrådet och ALF Medicin.

#1 2021

33


Forskarna har byggt ihop nano-antikroppar ( i grönt och rött ) som binder till två olika ställen på det nya coronavirusets spikprotein. Foto: Hrishikesh Das, Hällberg lab, Karolinska Institutet

Nya små antikroppar visar lovande effekt mot covid-19-infektion Forskare vid Karolinska Institutet har i sam­arbete med forskare i Tyskland och USA, utvecklat nya små antikroppar, nano-antikroppar, som hindrar coronaviruset sars-cov-2 från att ta sig in i mänskliga celler. Studien, som publicerats i tidskriften Science, visar att en kombinerad nano-antikropp gav särskilt bra effekt – även om viruset muterade. Enligt forskarna har nano-antikropparna potential att utvecklas till en behandling mot covid-19.

dem från att binda till cellen är därför ett sätt att stoppa infektionen. Men ur ett läkemedelsperspektiv kan små fragment av antikroppar, så kallade nano-antikroppar, vara ett bättre alternativ än vanliga antikroppar. Eftersom nanoantikroppar är betydligt mindre kan de binda in till viruset på fler ställen än vanliga antikroppar. De är också stabilare och lättare att producera kostnadseffektivt i stor skala. Sars-cov-2-infektion

På ytan av coronaviruset sars-cov-2 finns så kallade spikproteiner som hjälper viruset att infektera värdceller. Antikroppar som blockerar spikproteinerna och hindrar 34

#1 2021

I den ansedda tidskriften Science publicerar nu forskare vid Karolinska Institutet, i samarbete med forskare vid Bonns universitet i Tyskland och Scripps Research Insti-


tute i USA, en studie som beskriver nya nano-antikroppar mot sars-cov-2-infektion. Det som är speciellt här är att vi har byggt ihop nanoantikroppar som binder till två olika ställen på virusets spikprotein. Kombinationsvarianten binder in bättre än enskilda nano-antikroppar och blockerar väldigt effektivt virusets förmåga att spridas mellan mänskliga celler i provrörsförsök, säger Martin Hällberg, forskare vid institutionen för cell- och molekylärbiologi vid Karolinska Institutet och en av studiens korresponderande författare. Den kombinerade nano-antikroppen fungerade dessutom även när den testades på en virusvariant som muterar extremt snabbt. Det betyder att risken är liten att viruset skulle bli resistent mot den här nano-antikroppen, säger Martin Hällberg. För att framställa nano-antikropparna vaccinerades alpackor och lamor – djur vars immunförsvar naturligt producerar både antikroppar och nano-antikroppar – med coronavirusets spikprotein. Bland de nano-antikroppar som djuren bildade valde forskarna ut dem som band till proteinet. Av dem identifierade de fyra stycken som visade sig kunna blockera virusets förmåga att sprida sig bland mänskliga odlade celler.

Martin Hällberg, forskare vid institutionen för cell- och molekylärbiologi vid Karolinska Institutet och Hrishikesh Das, forskare. Foto: Ulf Sirborn.

Antikroppar oskadliggör virus

Forskargruppen vid Karolinska institutet använde därefter så kallad kryoelektronmikroskopi för att i detalj studera hur de olika nano-antikropparna binder till virusets spikprotein. Tack vare den strukturella kunskapen kunde de föreslå lämpliga proteinlänkar för att binda samman olika nano-antikroppar till intressanta kombinationer, samt ge en möjlig förklaring till mekanismen för hur antikropparna oskadliggör viruset. Min ”favorit” är nano-antikroppen från lama. Den binder direkt över ytan där viruset binder cellreceptorn ACE2, och nano-antikroppen delar dessutom en stor majoritet av de för bindningen kritiska aminosyrorna med ACE2. Det gör att viruset kommer att ha extremt svårt att mutera extensivt i den ytan och samtidigt kunna binda ACE2. En variant där den här lamaantikroppen sitter ihop med en av antikropparna från alpacka var en rävsax som viruset aldrig lyckades ta sig ur i våra försök, säger Martin Hällberg.

Forskarna hoppas nu att deras nano-antikroppar ska kunna utvecklas till en läkemedelsbehandling som komplement till vaccinering mot covid-19. Den skulle kunna användas kliniskt för redan sjuka, eller förebyggande av personer som av någon anledning inte kan vaccineras, eller som har ett nedsatt immunförsvar och därför kanske inte bildar ett tillräckligt starkt immunsvar efter en vaccinering, säger Martin Hällberg. Vidare studier väntar

Martin Hällberg, forskare. Foto: Ulf Sirborn

Företaget Dioscure Therapeutics, ett avknoppningsföretag från Universitetet i Bonn, kommer att testa nanoantikropparna vidare i kliniska studier. Forskarna vid Karolinska Institutet ska försöka att förbättra inbindningen ytterligare genom att ändra enskilda byggstenar i nano-antikropparna. Källa: Karolinska Institutet Hrishikesh Das, forskare. Foto: Ulf Sirborn

Publikation: ”Structure-guided multivalent nanobodies block SARS-CoV-2 infection and suppress mutational escape”, Paul-Albert König, Hrishikesh Das, Hejun Liu, Beate M. Kümmerer, Florian N. Gohr, Lea-Marie Jenster, Yonas M. Tesfamariam, Lisa D.J. Schiffelers, Miki Uchima, Jennifer D. Wuerth, Karl Gatterdam, Natalia Ruetalo, Maria H. Christensen, Caroline I. Fandrey, Sabine Normann, Steffen Pritzl, Jan M. P. Tödtmann, Leo Hanke, Jannik Boos, Meng Yuan, Xueyong Zhu, Jonathan Leo Schmid-Burgk, Hiroki Kato, Michael Schindler, Ian A. Wilson, Matthias Geyer, Kerstin U. Ludwig, B. Martin Hällberg, Nicholas C. Wu and Florian I. Schmidt, Science, online 12 januari 2021, doi: 10.1126/science.abe6230. Forskarna bakom studien har lämnat in patentansökningar kopplade till nano-antikropparna. Två av forskarna är också medgrundare till och aktieägare i företaget Dioscure Therapeutics, som kommersialiserar antikropparna. Två av forskarna har kopplingar som medgrundare, konsult och aktieägare i företaget IFM Therapeutics. Forskningen har finansierats med stöd från Vetenskapsrådet och Knut och Alice Wallenbergs stiftelse, samt av forsknings­ finansiärer från Tyskland och USA.

#1 2021

35


”Folkhälso­myndigheten uttryckte från början som ett av argumen­ ten mot ansiktsmask, att folk inte skulle kunna handskas rätt med maskerna, och att det skulle bidra till att man glömde hålla avstånd. Det har aldrig presenterats någon vetenskap som har studerat om det verkligen är så”. Foto: Canstock, arkiv.

KONTROLLERAD STUDIE AV

MUNSKYDD MOT SPRIDNING AV COVID-19

Exempel på den evidensbaserade medicinens begränsning I november 2020 publicerades den s.k. DANMASK-19-studien,1 en kontrollerad undersökning av hur många som smittades av en utvald grupp människor som åtog sig att bära ansiktsmask enligt vissa anvisningar under en månads tid. En matchad jämförelsegrupp fick inte bära mask under samma period. Studiens huvudresultat var att någon säkerställd skyddseffekt att bära mask inte sågs, i den meningen att vedertagen statistisk säkerhet inte uppnåddes. Diskussionen rörde sig sedan om detta skulle tas som ”bevis” för att munskydd inte har någon effekt, eller om det i alla fall kunde hävdas att munskydd kunde ha viss effekt. Jag ska försöka diskutera vilka problem som finns med analysen av denna studie. 36

#1 2021

Studiens upplägg

Personer över 18 år som tillbringade mer än 3 timmar utanför hemmet bland människor rekryterades genom annonsering och på andra sätt mellan 3 och 24 april. Hälften lottades till att bära mask eller inte den 12 april, resten lottades den 24. Hela studieperioden gick från 3 april till 2 juni. Generella rekommendationer (socialt avstånd, handhygien o.s.v.) var ungefär som de svenska; noteras bör att restauranger och kaféer var stängda fram till 18 maj. De deltagare som lottades till att bära mask instruerades att alltid bära den utanför hemmet under en månads tid. Alla deltagare fick materiel till självprovtagning för antikroppsbestämning vid start och efter en månad, samt utrustning för svalg/näsprov efter en månad eller om misstänkta covid-symptom uppträdde. Rapportering skedde via app. Utfallsvariabel var fastställd SARS-CoV-2-infektion,


Figur 1

En frisk person med mask får 30 procent mindre risk för smitta av en smittspridare utan mask

Om smittspridaren har mask får en frisk person utan mask starkt skydd, endast 5 procent av risken utan mask

Allra bäst är att bägge bär mask. Då blir risken för smitt­ spridning endast 1,5 procent av risken utan mask. Källa: CDC.

definierat som positivt näs/svalgtest eller utveckling av positivt antikroppstest eller diagnos från sjukhus på Covid-19. Man antog att den generella smittförekomsten av SARS-CoV-2 var 2 procent, och att maskbärande skulle halvera den förekomsten. För att erhålla en två-sidig signifikansnivå av 5 procent (=den nivå som allmänt accepteras) beräknades att totalt 4636 deltagare skulle fordras. Med säkerhetsmarginal på förlust av data på 20 procent beslöts att randomisera minst 6000 deltagare. För beräkning av signifikans användes Chi-2-test. Oddskvot och konfidensgränser beräknades på alla som fullgjorde studien oberoende av självrapportering av hur föreskrifterna följts (s.k. ”intention-to-treat”-principen). Två stiftelser finansierade studie. Sponsorerna hade inga ekonomiska intressen i studien, och heller inget inflytande på utförandet. Man har alltså på bästa sätt lagt upp en RCT- studie (randomised controlled study) enligt den evidensbaserade medicinens regelbok, och man tycks också ha genomfört den föredömligt. Ändå har det ifrågasatts vad den egentligen bevisar eller inte bevisar. Varför? Jag skall härnedan försöka belysa den frågan. Studiens resultat

Av de totalt 6024 personer som lottades, 3030 till mask och 2994 utan mask, fullbordade totalt 80,7 procent, d.v.s. 4862 studien. Av dessa hade 2392 haft mask, och 2470 ej haft mask. Av de med mask blev 42 smittade = 1,76 procent.

Man har alltså på bästa sätt lagt upp en RCT- studie (randomised controlled study) enligt den evidensbaserade medicinens regelbok, och man tycks också ha genomfört den föredömligt. Ändå har det ifrågasatts vad den egentligen bevisar eller inte bevisar. Varför? Foto: Canstock, arkiv.

Av de utan mask blev 53 smittade = 2,15 procent. För alla var alltså smittsamheten (42+53)/(2392+2470) = 1,95 procent. Skillnaden mellan grupperna var inte signifikant enligt vedertagna normer. Detta innebär att sannolikheten för att grupperna skiljer sig är större än 5 procent. Med s.k. logistisk regression har också odds-kvoten beräknats. Det är kvoten mellan sannolikheterna för att bli smittad med den ena eller andra behandlingen. Denna beräkning har som alla statistiska beräkningar en osäkerhets­marginal, som då definieras med s.k. konfidens­intervall (CI). Oddskvotens sanna värde kan vara vilket som helst som ligger inom intervallet. Om både odds­kvoten och konfidensintervallet ligger ovanför eller under värdet 1 (ett), innebär det att det sanna värdet med minst 5-­procentig säkerhet uppfyller gängse vetenskaplig norm för statistisk signifikans. I denna studie var oddskvoten 0,82 till förmån för mask, d.v.s. om man bar mask är risken 0,82 av risken med att inte bära mask. MEN: konfidensgränserna var 0,54 och 1,23, vilket innebär att det sanna värdet kan vara var som helst mellan dessa värden. Slutsatsen blir att försöket inte kunde visa statistisk signifikans för nyttan av att bära mask. Men OBS: inte heller motsatsen (att inte bära mask) är bevisad med signifikans. Orsaken till att försöket utföll på detta sätt ligger i de grundläggande antagandena och beräkning av antalet deltagare. Antagandet att smittsamheten skulle vara omkring 2 procent uppfylldes nästan (1,95 procent, se ovan). #1 2021

37


Figur 2 Figurerna 1 – 4 visar de rekommendationer CDC (Center for Disease Control) i USA ger beträffande mask och dess användning. Källa: CDC

Men om man hade satt som mål att visa en reduktion av smittsamheten med mask till 30 procent, istället för 50, så skulle beräkningen av antalet nödvändiga personer blivit en annan. Fler personer skulle behövts för att säkerställa statistisk signifikans. Vad gäller diskussionen om resultaten?

Jag har läst 36 kommentarer som publicerats i anslutning till studien. Dessutom har författarna besvarat vissa kommentarer. Mycket skiftande typ av kritik förekom, som ville förklara varför studien inte var utslagsvisande, resp. varför den egentligen var det om man beaktade vissa saker. Kommentatorernas egen inställning till bärande av mask för allmänheten fördelade sig ungefär lika för och emot. En av de mest övertygande kommentarerna handlar om att sannolikheten för att ansiktsmask minskar risk för covid-19-infektion endast kan lösas med s.k. Bayesisk statistik. Detta innebär att hänsyn måste tas till det vi redan vet om maskens förmåga att hindra spridning av akuta luftvägsinfektioner. Med referens till en meta-­analys2 av som visade en riskreduktion av 13 procent (d.v.s. en riskkvot av 0,87, 95 procents CI 0,74 – 1,04) räknade Tuan Nguyen vid Garvan Medical Institute i Australien ut att den nya riskkvoten är 0,85, med 95 procents CI-intervall 0,74 – 0,99. Sannolikheten för en minskning av risken för infektion med 50 procent blir då noll, medan det är 93 procents chans att risken minskar med minst 5 procent. Jag har inte kunnat verifiera dessa uträkningar, men de ger onekligen stöd för att en viss, liten riskreduktion signifikant föreligger under de rådande förhållandena. Många invändningar rör studiens förutsättningar. Det 38

#1 2021

var fel på tidpunkten, eftersom förhållandena beträffande restriktioner ändrades under tiden. Det var fel på diagnossättningen. Hänsyn hade inte tagits till ev. falskt positiva eller negativa provsvar. Den allmänna smittspridningen var för låg. Egenuppgifterna beträffande hur väl man följde anvisningarna för maskbärandet var för dåliga. Endast 47 procent av deltagarna med mask angav att de i hög grad burit masken som anvisats. Som att hoppa från flygplan utan fallskärm

Den viktigaste och mest slående kritiken kommer från PM Teixeiro vid Minho University i Gualtar, Portugal. Den har också helt oberoende nyligen upprepats i Läkartidningen3 av matematikprofessorn Holger Rootzén vid Chalmers i Göteborg. Han jämför studien som analog med den studie om att hoppa från flygplan utan fallskärm, som publicerades 2018 i British Medical Journal.4 I nr 7/2020 av Medicinsk Access citerade jag en meta-analys från 2003 på detta tema.5 Denna analys kunde inte hitta kontrollerade RCT-studier som bevisade att fallskärm kunde förhindra skada och död vid hopp från flygplan, vilket inspirerade författarna till4 att verkligen göra en sådan studie. På 6 sidor beskrevs på yppersta skolboksvis hur 23 personer, screenade från en större grupp som alla förklarat sig villiga att delta i försöket, lottades i två grupper till att hoppa med fallskärm eller vanlig ryggsäck. Ingen skillnad i dödsrisk sågs: den var 0 procent i bägge grupperna. Hemligheten ligger i detaljerna. Hoppen skedde från stillastående flygplan på marken, fallhöjd 0,6 m. Analogin med DANMASK-studien ligger i att förutsättningarna var felaktiga. Smittspridningsgraden var


Figur 3

”I nr 7/2020 av Medicinsk Access citerade jag en meta-analys från 2003 på detta tema. 5 Denna analys kunde inte hitta kon­ trollerade RCT-studier som bevisade att fallskärm kunde för­ hindra skada och död vid hopp från flygplan, vilket inspirerade författarna till4 att verkligen göra en sådan studie”. Foto: Canstock, arkiv. Figur 4

för låg (för låg fallhöjd) och alltför få i populationen bar mask, och man försökte visa för stor effekt (hastigheten för låg). Den andra poängen, som Rootzén trycker på är att risken med att inte följa en stor samlad erfarenhet kan vara för stor i krissituationer, för att riskera en väntan på RCT-studier; bättre då att förlita sig på existerande erfarenhet. Och den motsades ju inte av DANMASK, som vi sett ovan. Sammanfattning

Med den här genomgången står jag ännu stadigare vad gäller mina tidigare rekommendationer, som jag tycker sammanfattas mycket bra av figur 1, även om procentsiffrorna som där visas givetvis är ungefärliga: 1. A  tt bära mask om du inte är smittad skyddar litet för smitta från annan smittbärare. 2. Att bära mask om du är smittad skyddar mer för andra, vare sig de bär mask eller inte. 3. Att ALLA bär mask i situationer där det är svårt att hålla avstånd hämmar smittspridningen bäst.

Folkhälsomyndigheten uttryckte från början som ett av argumenten mot ansiktsmask, att folk inte skulle kunna handskas rätt med maskerna, och att det skulle bidra till att man glömde hålla avstånd. Det har aldrig presenterats någon vetenskap som har studerat om det verkligen är så. Och fria spekulationer skall ju inte tillåtas styra beteendet, utan det ska vetenskapen göra, det har t.o.m. regeringen sagt. Jag tror folk i allmänhet kan hålla fler tankar i huvudet samtidigt. Alltså VIKTIGT: ansiktsmask är ingen ersättning för de andra viktiga anvisningarna. Därför: HÅLL AVSTÅND, TVÄTTA ELLER SPRITA HÄNDERNA OFTA och BÄR ANSIKTSMASK där det är mycket folk. Personligen har jag också handskar när jag handlar mat i storköpet. GUNNAR NYBERG Docent em. Specialist invärtes medicin, Mölndal kgfnyberg@gmail.com

Referenser 1. Bundgaard H, Bundgaard JS et al. Effectiveness of adding a mask recommendation to other public health measures to prevent SARS-CoV-2 infection in Danish mask wearers. A randomised controlled trial. Annals of Int Med 18 Nov 2020. doi.org/10.7326/ M20-6817 2. Wang MX et al. Effectiveness of surgical face masks in reducing acute respiratory infections in non-healthcare settings: a systematic review and meta-analysis. Front Med 2020;7:564280 3. Rootzén H. Hoppa utan fallskärm och möta virus utan munskydd. Läkartidningen 2021;118:78 4. Yeh RW, Valsdottir RL, Yeh MW et al. Parachute use to prevent death and major trauma when jumping from aircraft: randomized controlled trial. Br Med J 2018;363:k5094. Doi:10.1136/bmj.k5094 5. Smith PG, Pell JP. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomized controlled trials . Br Med J 2003;327(7429):1459-61.

#1 2021

39


”Genom att undersöka flera komponenter av immunförsvaret nio månader efter genomgången infektion, kan vi se att även milda symptom ger ett långvarigt och brett immunförsvar. En osäkerhet har varit om en individ med antikroppar kan bära på viruset och föra smittan vidare utan att själv ha några symptom, men den risken verkar vara mycket liten”. Foto: Ludvig Kostyál,

40

#1 2021


Bred immunitet mot covid-19 efter 9 månader Av de personer som utvecklade antikroppar mot SARS-CoV-2 i våras har 96% kvar dessa nio månader senare. De flesta har även ett SARS CoV-2 specifikt T-cellsminne. Immuniteten verkar i hög grad skydda mot återinfektion. Det visar den tredje uppföljningen i COMMUNITYstudien som undersöker långtidsimmunitet efter covid-19.

I våras samlades prover in från 2 149 medarbetare på Danderyds sjukhus, där 19% visades ha antikroppar mot SARS-CoV-2. Nu har fas 3 av studien genomförts och 1­­ 884 personer (88% av gruppen) har åter lämnat blodprov. De nya resultaten visar att 96% av de 370 deltagare som i våras hade antikroppar mot spike-proteinet, d.v.s. de antikroppar som kan neutralisera viruset, fortfarande, efter 9 månader, har mätbara nivåer av dessa antikroppar. Två tredjedelar av dessa individer har också ett uppmätt SARS CoV-2 specifikt T-cellsminne. I studien har även SARS-CoV-2 screening genomförts, där 340 deltagare med antikroppar testats en gång i veckan under en 10-veckorsperiod. Virus kunde påvisas hos mindre än 1% av deltagarna, vilket talar för en låg risk för återinfektion. − Genom att undersöka flera komponenter av immunförsvaret nio månader efter genomgången infektion, kan vi se att även milda symptom ger ett långvarigt och brett immunförsvar. En osäkerhet har varit om en individ med antikroppar kan bära på viruset och föra smittan vidare utan att själv ha några symptom, men den risken verkar vara mycket liten, säger Charlotte Thålin, specialistläkare och ansvarig forskare för COMMUNITY-studien vid Danderyds sjukhus och Karolinska Institutet. − Vi har i studien mätt både antikroppar och T-cellsminne på samtliga 1 884 studiedeltagare. Förutom att vi ser att 40% av hela gruppen nu har haft genomgången

covid-19, ser vi också att mindre än 2% av de som inte har antikroppar har tecken på ett SARS-CoV-2 specifikt T-cellsminne, vilket talar för att antikroppar mot spikeproteinet speglar den generella immuniteten, säger Sebastian Havervall, biträdande överläkare vid Danderyds sjukhus och doktorand vid projektet vid Karolinska Institutet. COMMUNITY-studien fortsätter

− Nu fortsätter COMMUNITY-studien och nästa provtagning sker i maj då en stor andel deltagare förväntas vara vaccinerade. Då kommer vi att kunna jämföra immunförsvaret efter naturlig infektion och efter vaccinering, säger Charlotte Thålin.

Charlotte Thålin, specialistläkare.

Källa: Danderyds sjukhus

Fakta om COMMUNITY-studien •Studien drivs och genomförs i ett nära samarbete mellan Danderyds sjukhus (huvudman för studien), ­K arolinska Institutet, KTH, SciLifeLab, Uppsala Universitet och Folkhälsomyndigheten. •Antikroppar mot SARS-CoV-2 har analyserats på SciLifeLab med en multiplex metod utvecklad av Sophia Hober och Peter Nilsson, professorer vid KTH, tillsammans med sina medarbetare. •Specifikt T cellssvar mot SARS-CoV-2 har analyserats med ett test framtaget av docent Sara Mangsbo och hennes forskargrupp vid Uppsala Universitet i samarbete med Pierre Dönnes, VD på SciCross AB •SARS-CoV-2 screening har utförts av Jonas Klingström och medarbetare vid Folkhälsomyndigheten •I studien medverkar också Mia Phillipson, professor vid Uppsala Universitet •Studien finansieras av Jonas and Christina af Jochnick Foundation, Leif Lundblad med familj, Region Stockholm, Knut och Alice Wallenbergs stiftelse, SciLifeLab, Familjen Erling-Perssons Stiftelse, Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning, Vetenskapsrådet samt Atlas Copco.

Sebastian Havervall,­ biträ­ dande överläkare och doktorand.

#1 2021

41


”Övervikt och fetma relateras ofta till sjuklighet, därför är det viktigt att vi får kunskap om vad som styr olika tillväxtprocesser under graviditeten”. Foto: Canstock, arkiv.

Miljön i livmodern påverkar fostrets och barnets utveckling Marianne Allbrand, Barnmorska och doktorand. Foto: Elin Abelson

42

#1 2021

Övervikt och fetma hos kvinnan påverkar graviditeten och den normala tillväxten hos fostret. Det visar forskning från Universitetssjukhuset Örebro. ”Övervikten kan påverka miljön i livmodern där moderkakans gener slås på och av beroende på vilka signaler cellerna i moderkakan utsätts för”, säger forskaren Marianne Allbrand.

I sin forskning såg hon att barnen till kraftigt överviktiga, men i övrigt friska kvinnor, som hade ett högt påslag av genen för hormonet leptin i moderkakan vägde mindre vid födseln än barnen till överviktiga kvinnor med ett lägre påslag. Leptin är ett av de hormon som styr ämnesomsättningen och utsöndras från celler i fettvävnaden och i moderkakan där det kan påverka barnets tillväxtmönster. Man har tidigare sett att moderkakans leptin ökar vid komplikationer under graviditeten då moderkakan fungerar sämre. – Ett barn som ligger i mammas mage formar sin till-

växt efter mängden näring det får via moderkakan. Det tillväxtmönstret finns med även då barnet är fött och kan bli bestående och påverka mottagligheten för sjukdom senare i livet, säger Marianne Allbrand, barnmorska på kvinnoklinikens förlossningsavdelning vid Universitetssjukhuset Örebro och tidigare doktorand på Institutionen för medicinska vetenskaper vid Örebro universitet. Flickor väger mer än pojkar då mamman är överviktig

En oväntad upptäckt var att flickorna födda av kraftigt överviktiga kvinnor var tyngre än pojkarna, vilket inte ses hos barn födda av normalviktiga kvinnor. Flickorna hade ett högre påslag av moderkakans gen för leptinreceptorn jämfört med pojkarna. Övervikt och fetma relateras ofta till sjuklighet, därför är det viktigt att vi får kunskap om vad som styr olika tillväxtprocesser under graviditeten, betonar hon. – Genom min forskning kan vi öka förståelsen för hur gener i moderkakan reagerar när kvinnan är överviktig.


Vi kan bland annat jämföra födelsevikten hos barnen och relatera till genernas aktivitet, berättar Marianne Allbrand. 10 000 prover från navelsträngsblod och kvinnors­ moderkaka

De kraftigt överviktiga gravida kvinnor som var med i studien hade en BMI på 35 eller däröver. På Universitetssjukhuset Örebros biobank finns en samling av prover från navelsträngsblod och moderkakans vävnad från både normalviktiga och överviktiga kvinnor. Proverna var insamlade mellan åren 2004 och 2012, för att kunna studerar ämnen som uttrycks i moderkakan och som påverkar fostrets tillväxt och utveckling. Marianne Allbrand poängterar att det är tack vare att kvinnor valt att godkänna insamling av prover till biobanken som hon

och andra forskare i Örebro har kunnat genomför sin forskning. Övervikt och fetma hos kvinnor har ökat under de senaste årtiondena och förekommer ofta hos gravida kvinnor idag. I Sverige har drygt 40 procent av kvinnorna som skrivs in på mödravårdscentralen övervikt eller fetma. Genom sitt forskningsarbete hoppas Marianne Allbrand öka förståelsen för hur moderkakan påverkas, så att barnen till överviktiga mödrar får ett så bra utgångsläge i livet som möjligt. – Vi som jobbar med gravida behöver mer kunskap om hur moderkakan regerar på övervikt för att kunna hjälpa och informera kvinnor på bästa sätt, avslutar hon. Källa: Universitetssjukhuset Örebro

Marianne Allbrands avhandling Gene expression of inflammatory markers and growth factors in placenta in relation to maternal obesity and foetal and postnatal growth http://oru.diva-portal.org/smash/record.jsf?faces-redirect=true&aq2=%5B%5B%5D%5D&af=%5B%5D&searchType=SIMPLE&sor tOrder2=title_sort_asc&query=&language=sv&pid=diva2%3A1420639&aq=%5B%5B%5D%5D&sf=all&aqe=%5B%5D&sortOrder= author_sort_asc&onlyFullText=false&noOfRows=50&dswid=2179

Mobilapp minskade upplevda symtom hos patienter med bröstcancer Maria Fjell, forskare vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet försvarade nyligen sin avhandling ”Supportive care for patients with breast cancer by using an interactive app during neoadjuvant chemotherapy - A randomized controlled trial”.

Överlag var patienterna från båda grupperna nöjda med vården som de fått under behandlingen och patienterna som använt appen upplevde den som ett extra stöd. Stödet uttrycktes i form av tillgängliga egenvårdsråd, egen monitorering av symtom och ett lätt sätt att komma i kontakt med vården, vilket skapade känsla av trygghet och delaktighet.

Vad handlar avhandlingen om?

Avhandlingen handlar om att undersöka hur patienter­ med bröstcancer kan få stöd genom att använda en mobilapp­ under neoadjuvant cytostatikabehandling. Via appen rapporterade patienterna sina symtom till sin kontaktsjuksköterska som i sin tur ringde upp patienterna vid alarmerande symtom. I appen kunde patienterna även läsa egenvårdsråd samt se grafer över tidigare rapporterade symtom. 

Hur kan den kunskapen bidra till att förbättra människors hälsa?

Genom att regelbundet rapportera symtom till en sjuksköterska kan patienter med cancer få stöd i att hantera symtom samt uppleva trygghet i omhändertagandet och delaktighet i sin vård. Detta kan vara ett enkelt och uppskattat sätt att göra vården mer lättillgänglig. Kommer du fortsätta att forska?

Vilka är de viktigaste resultaten?

Patienterna som använt appen under behandlingstiden upplevde färre symtom två veckor efter avslutad behandling jämfört med de i kontrollgruppen som inte använt appen. Signifikanta skillnader fanns för symtomen illamående, kräkningar, aptitlöshet, förstoppning samt symtom kopplade till känslomässig funktion såsom oro, irritation och nedstämdhet. Patienterna använde appen­ i hög grad och uppskattade dess användarvänlighet.

Nu kommer jag att fortsätta analysera kvarvarande data från studien men även utforska vidare hur ett stöd med en app kan implementeras i den dagliga cancervården. Jag kommer också att genom min undervisning på sektionen för omvårdnad fortsätta att motivera och visa studenter på såväl grund- som specialistutbildningen för sjuksköterskor, hur viktigt det är med omvårdnadsforskning. Källa: Karolinska Institutet

Avhandlingen Stödjande vård för patienter med bröstcancer genom att använda en interaktiv app under neoadjuvant kemoterapi: en randomiserad kontrollerad studie

#1 2021

43


”Förhöjda eller höga blodfetter är en av de största riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdom. Höga nivåer av LDL-kolesterol leder på sikt till åderförfettning (ateroskleros) när kolesterolet lagras i kärl­ väggarna så att kärlen blir trängre och stelare. Denna inlagring kan leda till att kärlen spricker eller täpps igen och detta kan då leda till kärlkramp, hjärtinfarkt och stroke”. Foto: Canstock, arkiv.

EU har godkänt ett nytt läkemedel mot höga blodfetter med ny verkningsmekanism

44

#1 2021

En ny typ av läkemedel för patienter med förhöjda blodfetter, och därmed ökad risk för hjärt-kärlsjukdom, har godkänts av EU. Inklisiran (Leqvio) är därmed det första och hittills enda läkemedel mot hyperkolesterolemi och olika blodfettsrubbningar som verkar genom ”small interfering RNA ”(siRNA). Studier har visat på en varaktig sänkning med upp till 52 procent.1 Patienter från tre svenska studiecentra har medverkat i studier på inklisiran.

LDL-kolesterol trots behandling med statiner (blodfettssänkande preparat).3-5 Som grund för godkännandet ligger ett forskningsprogram med mer än 3 600 patienter med förhöjda nivåer av LDL-kolesterol trots maximalt tolererade doser statin.1,6 Behandling med inklisiran jämfört med placebo visade sig ge varaktig sänkning av LDL-kolesterol med upp till 52 procent (p<0,0001) vid 17 månader.1 Inklisiran ges som injektion två gånger om året och säkerhetsprofilen var likvärdig med placebo.1,6,7

I Europa dör årligen omkring 3,9 miljoner personer i hjärt-kärlsjukdom.2 Omkring 80 procent av risk­ patienterna når inte den nivå som rekommenderas för

Nytt tillskott för behandling av kraftigt förhöjda blodfetter

Patienter från Akardo AB, Stockholm, Sahlgrenska


Universitets­sjukhuset, Göteborg samt Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm har deltagit i ORION-9 som är en av studierna som ligger till grund för godkännandet.6 ”Inklisiran är ett nytt tillskott för behandling av kraftigt förhöjda blodfetter, speciellt när tablettbehandling inte räcker till eller statiner ej tolereras. Eftersom effekten sitter i länge behöver patienten inte ta medicinen så ofta”, säger Åke Olsson, Kardiolog Med Dr, svensk huvud­ prövare i ORION-9. Förenklat verkar Inklisiran genom att minska produkt­ionen av ett enzym i levern som gör att leverns upptag av LDL-kolesterol ökar och därmed sjunker nivåerna i blodet.(7) Läkemedelsföretaget Novartis har ansökt om godkännande även hos den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA och andra läkemedelsmyndigheter.

Höga blodfetter

Förhöjda eller höga blodfetter är en av de största risk­ faktorerna för hjärt-kärlsjukdom.8 Höga nivåer av LDLkolesterol leder på sikt till åderförfettning (ateroskleros) när kolesterolet lagras i kärlväggarna så att kärlen blir trängre och stelare.8 Denna inlagring kan leda till att kärlen spricker eller täpps igen och detta kan då leda till kärlkramp, hjärtinfarkt och stroke.8 Höga blodfetter ger ofta inga symtom utan avslöjas genom blodprov.8 Risk­ faktorer för höga blodfetter är onyttig kost, rökning och låg fysisk aktivitet och alkohol men det kan också ha ärftlig bakgrund.(8)

Åke Olsson, Kardiolog Med Dr, svensk huvudprö­ vare i ORION-9. Foto: arkivbild.

Källa: Novartis

Referenser 1. Ray K, Wright R, Kallend D, et al. Two Phase 3 Trials of Inclisiran in Patients with Elevated LDL Cholesterol. N Engl J Med. 2020;382(16):1507–1519. 2. European Heart Network. European Cardiovascular Disease Statistics 2017 edition. Available from: http://www.ehnheart.org/ cvd-statistics/cvd-statistics-2017 [Last accessed: October 2020]. 3. Bruckert E, Parhofer KG, Gonzalez-Juanatey JR, et al. Proportion of High-Risk/Very High-Risk Patients in Europe with­ Low-Density Lipoprotein Cholesterol at Target According to European Guidelines: A Systematic Review. Adv Ther. 2020;37(5):1724–1736. 4. Lansberg P, Lee A, Lee ZV, et al. Nonadherence to statins: Individualized intervention strategies outside the pill box. Vasc Health Risk Manag. 2018;14:91–102. 5. Wong ND, Young D, Zhao Y, et al. Prevalence of the American College of Cardiology/American Heart Association statin eligibility groups, statin use, and low-density lipoprotein cholesterol control in US adults using the National Health and Nutri-tion Examination Survey 2011–2012. J Clin Lipidol. 2016;10(5):1109–1118. 6. Raal F, Kallend D, Ray K, et al. Inclisiran for Heterozygous Familial Hypercholesterolemia. N Engl J Med. 2020;382(16):1520–1530. 7. Leqvio produktresumé, 2020-12-11 8. 1177.se. Höga halter av blodfetter. Available from: https://www.1177.se/Stockholm/sjukdomar--besvar/hjarta-och-blodkarl/ blodkarl/hoga-blodfetter/ [Last accessed December 2020]

ÅTER I LAGER!

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem. Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 75 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms. TOTALT 137 kr/ex (ordinarie pris 220 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Sömnens betydelse för hälsa” Av Torbjörn Åkerstedt. Antal ex

Plats för frimärke

Pris 137 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#1 2021

45


”Just nu har jag det väldigt jobbigt. Det har kommit in en riktig otäcking i rörsystemet som heter Covid-19. Han kletar sig på över­ allt så jag kan inte lasta så mycket syre som behövs för mina mottagare. Dessutom kletar den sig på kompisarna som jobbar i de andra organen också så dom får för litet syre, och i lungorna är det hemskt, för där går transportbanden för syret sönder, så jag får inte vad jag behöver heller”. Foto: Canstock, arkiv.

SYRET OCH JAG - EN BLODKROPPS BERÄTTELSE Nu ska jag berätta litet om mitt liv. Det är spännande må ni tro. Jag har en mycket viktig uppgift har jag förstått. Jag far omkring i ett jättelikt rörsystem tillsammans med millioner andra kamrater. Jag är nämligen en röd blodkropp. Rören är både jättestora och pyttesmå. De går till olika ställen som kallas organ. Alla organ behöver syre för att kunna jobba.

Jag är ganska enkelt byggd. En gummiring som är innesluten i en badboll kan man säga. Om man spänner ut ringen och släpper ut luften ur bollen, så blir badbollen nästan platt med bara ett litet mellanrum mellan sidorna. Det blir som en ring med ett dubbelt skinn emellan. Så ser jag ut. Mitt jobb är att hämta syre i ett stort svampigt organ som kallas lunga. I lungan är rören jag åker i så smala att jag bara kan tränga mig igenom, och då måste jag tänja ut mig så att jag nästan blir som en pinne. Strax efter det kommer jag ut i luft, och där plockar jag åt mig syre. Jag lägger syrepaketen i ringen, det blir som en korg. Det är 46

#1 2021

jobbigt, jag blir alldeles röd i ansiktet av det. Fast jag är ju egentligen bara kropp förstås. Sedan blir rören större och större, och förenar sig till ännu större. Med alla floderna kommer kamrater fullastade med syre. Plötsligt kommer vi till ett mullrande vattenfall med stora virvlar, och det känns som en stor jätte tar tag i oss och kastar oss ut i det största rör jag sett. Det är en väldig fart på oss. Snart grenar sig röret till mindre, och mindre, och mindre rör, och vi blir förstås allt färre kamrater tillsammans. Än så länge är det inte dags att lasta av syret. Det är nämligen det viktigaste i vårt jobb. Nu är jag inte i lungan längre

Jag lastar inte av förrän jag kommit till de allra smalaste rören som jag måste tränga mig igenom. Men nu är jag inte i lungan längre utan jag kan vara i många andra organ. Det är alltid spännande att se var man hamnar. Det råder jag inte över själv, det bara blir så. Ett organ ser ut som en brun böna, det kallas njuren. Den producerar mest avloppsvatten som försvinner i ett annat rörsystem. Ett annat stort organ är levern, en jätte­fabrik,


som tillverkar en massa mat som också far med i rören och levereras på olika ställen. Det här är jobbiga ställen att komma till, och inte så trevliga heller. Då är det roligare att komma till musklerna. Dom springer hela tiden på löpband och kräver mycket syre och mat. Där blir jag kvickt av med mina syrepaket. Men det tjusigaste stället att komma till är hjärnan. Det är som en jättestor datahall, där jobbarna sitter bland ett virrvarr av sladdar som det blinkar om hela tiden. Ibland blir det helt mörkt på ett ställe och jätteljust på ett annat, men mest blinkar det som en stjärnhimmel litet överallt. Där uppskattar kamraterna väldigt mycket att man kommer med syre, det verkar nästan vara viktigast för hela systemet att dom alltid får syre. ”Håll i och håll ut”

Just nu har jag det väldigt jobbigt. Det har kommit in en riktig otäcking i rörsystemet som heter Covid-19. Han kletar sig på överallt så jag kan inte lasta så mycket syre som behövs för mina mottagare. Dessutom kletar den sig på kompisarna som jobbar i de andra organen också så dom får för litet syre, och i lungorna är det hemskt, för där går transportbanden för syret sönder, så jag får inte vad jag behöver heller. Hela systemet är i störning, det skakar och blir varmt, njurarna pallar inte och t.o.m. hjärnkompisarna får klet i sladdarna. Men de säger att chefen för det hele har lugnat dem. Hjälp är på gång, det gäller att inte tappa modet säger dom. ”Håll i och håll ut” är en ny schlager dom sjunger för att muntra upp sig. Dom verkar klyftigare i hjärnan än på andra ställen, så ibland när jag lyckas hitta en sittplats brukar jag fråga vad alltsammans där egentligen är för något. Konstigt nog får jag alltid olika svar, och när jag tjatar hänvisar dom alltid till chefen. Dom kan inte säga var han sitter. ”Någonstans häromkring” säger alla, han kallas Själen, men ingen är säker på att nånsin ha sett Själen. Jag försvinner väl en dag jag också

Nå, det bekymrar mig inte så mycket, jag har ju mitt jobb, och jag hinner aldrig sitta länge förrän jag måste ner i rören igen och forsa ned till lungan och hämta syre, och så går det på. Jag gör mina resor till olika organ. Vart man kommer vet man aldrig på förhand, och det är olika upplevelser varje gång. Ögat till exempel är en väldigt underlig plats, där ser man helt andra saker genom en genomskinlig hinna. Genom hjärnkompisarna får jag reda på vad ett och annat kallas: bilar med 4 hjul, träd, skyskrapor, hästar. Allt ser väldigt underligt ut, och man begriper inte vad sakerna är till för. Men det begriper jag ju inte med rören jag far omkring i heller. En av hjärnkamraterna berättade litet hemligt för mig en gång, att Själen hade sammankallat hela hjärnkontoret för att berätta om en uppenbarelse. Han hade hört från någonstans utanför rören en röst. Rösten berättade att han höll koll på alla i rören och organen och såg till att vi funkade tillsammans som det var tänkt. Jag tycker att det känns väldigt tryggt att det finns någon med så stor makt. Även om han inte bryr sig speciellt om mig personligen så är jag glad över att hela systemet fort­sätter att fungera hur länge som helst, ja i hela evigheten säkert. Men det vet jag förstås inte, för jag vet ju inte vad evigheten är.

”Jag undrar ibland hur länge jag skall hålla på med mitt jobb. Jag har ju sett kamrater som blivit svagare, dom har börjat tra­ sas sönder och dom orkar inte ta så många syrepaket längre, och rätt vad det är så är de borta. Jag vet inte vart dom tagit vägen”. Foto: Canstock, arkiv.

Jag undrar ibland hur länge jag skall hålla på med mitt jobb. Jag har ju sett kamrater som blivit svagare, dom har börjat trasas sönder och dom orkar inte ta så många syrepaket längre, och rätt vad det är så är de borta. Jag vet inte vart dom tagit vägen. Jag försvinner väl en dag jag också, men så länge jag trivs med mitt jobb, och vet att det är viktigt, för det har ju hjärnkamraterna sagt, så är jag glad och nöjd. Fast jag måste nog erkänna att jag börjar bli litet trött och längtar efter att få sätta mig ner helt och hållet, och bara sitta där och se andra arbeta. Om man ändå ska försvinna vill man kanske njuta litet vila först. Jag får ju inte själv bestämma när jag ska försvinna, så det är klart att då kan man inte veta när man får börja vila heller. Det sägs att Själen bestämmer när det är det är dags, men andra säger att också Själen måste lyda någon annan. Det ska bli spännande att se om jag någonsin får veta i förväg när det är dags att säga adjö. Nu vet ni hur en blodkropp har det. Hej då! SINSAN I. SAMU #1 2021

47


”Andelen invånare i åldern 80 år eller äldre i EU väntas öka med mer än två och en halv gånger mellan 2019 och 2100. Det innebär att vi kan förvänta oss en allt äldre och mer vårdkrävande befolkning i framtiden. Detta kommer i sin tur öka trycket på alla de anhöriga som frivilligt och utan ersättning vårdar sina närstående”. Foto: Canstock, arkiv.

Befolkningen blir allt äldre

– ny forskning analyserar hur anhörigomsorg påverkar anhöriga och äldre personer i deras relationer och vardagsliv 48

#1 2021


Antalet äldre invånare kommer att öka i de flesta länder de närmaste åren, särskilt i västvärlden. Detta kan leda till att anhörigas vårdinsatser också kommer att öka, vilket kan få konsekvenser för deras välbefinnande. Frida Andréasson, doktorand vid Linnéuniversitetet, har i en ny avhandling i hälsovetenskap, tittat på hur den här informella vården inverkar på anhöriga och närståendes relation, identitet och vardagsliv.

Andelen invånare i åldern 80 år eller äldre i EU väntas öka med mer än två och en halv gånger mellan 2019 och 2100. Det innebär att vi kan förvänta oss en allt äldre och mer vårdkrävande befolkning i framtiden. Detta kommer i sin tur öka trycket på alla de anhöriga som frivilligt och utan ersättning vårdar sina närstående. För att på bästa sätt kunna utveckla stöd till dessa informella vårdgivare och vårdtagare behöver vi lära oss mer om deras utmaningar i vardagen. Trots att det yttersta ansvaret för stöd och omsorg till äldre vilar på kommunen och på det svenska välfärds­ systemet är det vanligt att anhöriga på olika sätt och i olika omfattning ger stöd, hjälp eller vård till sina när­ stående, så kallad informell omsorg, säger Frida Andréasson. I en tid där allt mer specialiserad vård och omsorg sker i hemmet behövs ökad kunskap om hur den informella omsorgen påverkar de inblandade. Tre fjärdedelar av all omsorg av äldre ges av anhöriga

Avhandlingen visar bland annat att relationen mellan makar i olika utsträckning påverkas när man blir anhörig eller närstående. Med anhörig menas här en person (familj, vän, granne eller annan) som ger regelbunden hjälp, stöd eller vård till en närstående som är långvarigt sjuk, är äldre eller som har funktionsnedsättning. Med närstående menas den person som är i behov av stödet. Forskning visar att uppemot tre fjärdedelar av all omsorg av äldre ges av anhöriga. Ett viktigt resultat som diskuteras i avhandlingen är hur informell omsorg bidrar till att skapa nya maktrelationer och genusmönster mellan till exempel makar där den ena parten vårdar eller stödjer den andra, säger Frida Andréasson. I vissa avseenden sker det ett slags professionalisering av relationen och de som deltagit i studien har då hittat olika sätt att hantera detta. Resultaten visar också att anhöriga och närstående ofta upplever ensamhet, social isolering och distansering från andra. De upplever att de exkluderas från sina sociala band på grund av omsorgssituationen eller som närstående – på grund av sin sjukdom. Denna kunskap kan användas i praktiken när man vill utveckla stöd, utreda behov och bevilja stöd till anhöriga eller närstående. Vi behöver fråga äldre och deras anhöriga om hur vi

”Vi behöver fråga äldre och deras anhöriga om hur vi kan hjälpa dem att upprätthålla intressen och kontakt med familj och vänner”. Foto: Canstock, arkiv.

kan hjälpa dem att upprätthålla intressen och kontakt med familj och vänner, säger Frida Andréasson. Det är viktigt att de kan ha kvar sina sociala sammanhang. Här har Informations- och kommunikationsteknologi (IKT) en viktig roll. Det kan hjälpa anhöriga och närstående att klara av omsorgssituationen på olika sätt. Man kan upprätthålla kontakter, utöva intressen och hobbies men också, via olika plattformar, utbyta erfarenheter med andra i samma situation. För att på bästa sätt kunna utveckla hjälpmedel och stöd behöver vi veta mer om den komplexa situation som anhöriga och närstående ofta befinner sig i.

Frida Andréasson, doktorand. Foto: Linnéuniversitetet.

Förståelsen för relationsdynamiken

Avhandlingen pekar också på vikten av att det stöd som finns tar hänsyn till inte bara närståendes och anhörigas individuella behov, utan även till förståelsen för dynamiken i relationen till varandra och de inblandades sociala hälsa. Få, om några, stöd inom äldreomsorgen är inriktade på att stödja de anhörigas och närståendes identitet, deras parrelation, sociala liv och relationen till övrig familj och vänner säger Frida Andréasson. Jag tänker också att människor som kanske inte inser att de faktiskt ger eller tar emot informell omsorg, utan ser det som en naturlig del i sin parrelation, kan läsa avhandlingen och förstå att de faktiskt utför informellt stöd och inte är ensamma om detta. Anhöriga kan se att de gör en otrolig insats, både för den närstående och för samhället, men de kan också få kunskap om att de har rätt till stöd för egen del. Källa: Linnéuniversitetet

Avhandlingen Doing informal care: Identity, couplehood, social health and information and communication technologies in older people’s everyday lives. Andréasson, Frida. https://www.diva-portal.org/smash/record.jsf?aq2=%5B%5B%5D%5D&c=3&af=%5B%5D&searchType=LIST_ LATEST&sortOrder2=title_sort_asc&query=&language=sv&pid=diva2%3A1515352&aq=%5B%5B%5D%5D&sf=all&aqe=%5B%5D &sortOrder=author_sort_asc&onlyFullText=false&noOfRows=50&dswid=-4314

#1 2021

49


”Under fostertiden är arakidonsyran en avgörande byggsten för cellmembraner och viktig för kommunikationen mellan celler. Omega-3-fettsyran DHA bidrar till uppbyggnad av blodkärl och nervvävnad”. Bild från Sahlgrenska Universitetssjukhuset Östra där ett för tidigt fött barn undersöks för ögonsjukdomen ROP. Foto: Ann-Sofie Petersson.

Halverad risk för svår näthinne­ sjukdom hos extremt tidigt födda Risken för svår form av näthinnesjukdomen ROP, som kan ge blindhet hos extremt tidigt födda barn, halverades när barnen gavs ett nytt kombinationstillskott av olika fettsyror. Det framgår av en svensk studie ledd från Göteborgs universitet.

Studien som publiceras i tidskriften JAMA Pediatrics beskrivs som banbrytande i sitt fält. Den visar på en tydlig minskning av ROP (prematuritetsretinopati) hos extrem50

#1 2021

prematurer, födda före graviditetsvecka 28, vars blodkärl i näthinnan inte vuxit klart. Sjukdomen kan ge synskador och i värsta fall blindhet efter näthinneavlossning. I studien ingick 206 extremt tidigt födda barn vid neonatalavdelningarna på universitetssjukhusen i Göteborg, Lund och Stockholm under drygt tre års tid, 2016-2019. Ungefär hälften av barnen gavs förebyggande nutritionstillskott, via munnen, med omega-3-fettsyran DHA (50 milligram per dygn och kilo kroppsvikt) i kombination


med omega-6-fettsyran arakidonsyra (dubbelt så mycket). Den senare fettsyran ingår inte i de tillskott som i dag rutinmässigt ges till extremt tidigt födda direkt efter födseln. Skillnad mellan grupperna

I gruppen som gavs kombinationstillskottet av fettsyror fick 16 av 101 barn (15,8 procent) synhotande ROP. Motsvarande andel i kontrollgruppen var 35 av 105 barn (33,3 procent). Hos vuxna förknippas höga nivåer av omega-6-fettsyror med inflammationer och hjärt-kärlsjukdom. Under fostertiden är arakidonsyran en avgörande byggsten för cellmembraner och viktig för kommunikationen mellan celler. Omega-3-fettsyran DHA bidrar till uppbyggnad av blodkärl och nervvävnad. Ansvarig för den aktuella studien är Ann Hellström, professor i pediatrisk oftalmologi vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, och överläkare på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Forskargruppen har i tidigare studier påvisat kopplingen mellan ROP och låg nivå av arakidonsyra i blodet hos extremprematurer. Arakidonsyra som tillskott har debatterats, och ytterligare kliniska studier på hur en optimal mix bör utformas har efterfrågats.

Ett steg närmare ett svar

Med vår studie tar vi ett steg mot ett svar på den frågan, när vi visar en så tydlig minskning av en av de svåraste neurovaskulära komplikationer som kan uppstå vid extremt tidig födsel, om man tillför en kombination av dessa fettsyror, konstaterar Ann Hellström, och fortsätter: Våra fynd gäller på gruppnivå, vi har visat på betydelsen av fettsyror för utvecklingen, men vi har inte hela svaret, och behoven måste utvärderas på individuell nivå. Övriga resultat i studien visade inga signifikanta skillnader mellan grupperna när det gällde lungsjukdomen bronkopulmell dysplasi, eller graden av hjärnblödning, som också är vanligt hos extremprematurer. Sepsis förekom hos något färre av dem som fick kombinationstillskott, 42 av 101 barn, mot 53 av 105 i kontrollgruppen. Varje år screenas ett tusental barn i Sverige för ROP. Fyra av tio födda före vecka 30 drabbas i någon grad av sjukdomen. I Sverige kan blindhet oftast förhindras med laserbehandling, men i världen som helhet blir cirka 20 000 barn varje år blinda eller gravt synskadade till följd av ROP.

Ann Hellström, professor och överläkare. Foto: Elin Lind­ ström

Källa: Sahlgrenska akademin

Titel: Effect of Enteral Lipid Supplement on Severe Retinopathy of Prematurity, A Randomized Clinical Trial

HUR MÅR EGENTLIGEN VÅRA BARN ? Ohälsan bland unga har ökat kraftigt under en längre tid i Sverige och har under de senaste åren fördubblats. Sverige ligger också mycket högt i en internationell jämförelse men utan att ha någon analys om varför. Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 104 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms. TOTALT 166 kr/ex (ordinarie pris 179 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Hur mår egentligen våra barn?” Av Christian Sörlie Ekström. Antal ex

Plats för frimärke

Pris 166 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#1 2021

51


ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

EVOLUTIONEN OCH DU OM ARVET DU ALDRIG KOMMER IFRÅN

20 miljoner år är väl ingen ålder! Men våra grundläggande funktioner i kropp och hjärna är äldre än så. Vi har gått på två ben i över sex miljoner år. Vår unika hjärnkapacitet började utvecklas för fyra miljoner år sedan. Moderna människor har funnits i över 200 000 år. Men det är bara någon generation sedan vi klev in i en högteknologisk värld och helt förändrade livsstil och kostintag. Hur påverkar det oss egentligen? Varför saknar ursprungsbefolkningar världen över alla våra folksjukdomar – men får dem så snart de börjar ta efter vår västerländska livsstil? Vad gör mobil­ telefoner och surfplattor med våra barns hjärnor? Varför behöver de flesta av oss glasögon? – det har vi klarat oss utan under årmiljoner! Ledande experter och forskare I boken medverkar ett stort antal av landets ledande experter och forskare inom osteologi, ekologi, arkeologi, genetik, medicin, evolutionsmedicin, nu­ trition, idrott, fysiologi, fysioterapi, barnmedicin, psykologi, sexualmedicin, neurovetenskap, sexologi, cellbiologi, psykologi, immunologi och beteen­ defysiologi. Alla presenterar sina forskningsresultat i egna faktarutor. Mer­ parten av deras texter bygger på intervjuer, de flesta även filmade, som på olika sätt kommer att göras tillgängliga via nätet, och där också relevanta delar av egna dokumentärfilmer från olika ursprungsbefolkningar kommer att läggas ut. Mer om medförfattarna kan du läsa i nr 6 2019 sidan 5.

200 kr (Ordinarie pris 279 kr) Tillkommer 62 kr för porto inkl moms. TOTALT 262 kr/ex

Förlag: Lava förlag, Stockholm. ISBN: 978 918 895 9072

Om författaren: Göran Burenhult är arkeolog och fotograf. Han disputerade 1980 vid Stockholms universitet och blev följande år biträdande professor i arkeologi vid Stockholms universitet. År 1996 blev han professor i arkeologi. Burenhult skrev de mest använda läroböckerna i arkeologi vid svenska universitet från 80­talets mitt och framåt. Han är också känd som en av svensk arkeologins främsta förespråkare för etnoarkeologiska metoder vilka han presenterat bland annat inom ramen för flera TV­produktioner. Under senare år har han även en­ gagerat sig som opinionsbildare i diet­ och livsstilsfrågor. Han har bl. a. givit ut böckerna Arkeologi i Norden. Den sexuella evolutionen. Maten, evolutionen och hjärnan. Paleokost. Den fulländade människan... med fler.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Evolutionen och Du” Av Göran Burenhult Antal ex

Pris 262 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS 52 2

2017 #1 2021 #6

Plats för frimärke


”Godkännandet av Rivaroxaban till barn med venös tromboembolism ger möjlighet att förenkla behandlingen för både barnet, vårdnadshavare och vården jämfört med de alternativ som hittills funnits att tillgå.” Foto: Canstock, arkiv.

Rivaroxaban (XareltoTM) godkänt för behandling och förhindrande av återfall av venös tromboembolism (VTE) hos barn EU-kommissionen har godkänt användning av den orala faktor Xa-hämmaren rivaroxaban (Xarelto ™) för att behandla venös tromboembolism (VTE) och förhindra VTE-återfall hos barn, inklusive kateterrelaterad trombos, cerebral ven- och sinustrombos. Användning av en oral suspension (dryck) godkändes också. Granulatet för oral suspension innebär att behandlingen kan ges utan att det krävs injektioner eller regelbundna kontroller av blodets koagulationsbenägenhet.

Rivaroxaban är redan godkänt och indicerat för behandling och förhindrande av återfall av VTE hos vuxna patienter och är nu den första orala faktor Xa-hämmaren godkänd för pediatrisk behandling och förebyggande av återkommande VTE. ”Godkännandet av Rivaroxaban till barn med venös tromboembolism ger möjlighet att förenkla behandlingen för både barnet, vårdnadshavare och vården jämfört med de alternativ som hittills funnits att tillgå. Det är värdefullt inte minst med tanke på att de här barnen ofta redan är drabbade av andra komplicerade tillstånd som påverkar deras tillvaro, säger Dr Tomas Täckström, medicinsk

chef, hjärta/kärl på Bayer Skandinavien. Godkännandet baseras på data från ett omfattande kliniskt program inkluderande fas III studien EINSTEIN­-Junior, där 500 barn, nyfödda till 18 år, med akut VTE ingick. Studien visade en numeriskt lägre förekomst av återkommande VTE och minskad utbredning av blodproppar jämfört med standardbehandling. Ingen signifikant skillnad sågs avseende större eller kliniskt relevant icke-större blödningar. Både gällande skyddande effekt mot blodproppar och risken för blödningar var resultaten på samma nivåer som i rivaroxabanstudier på vuxna patienter behandlade med 20 mg dagligen, vilket är jämförbar dos.

Tomas Täckström, medicinsk chef, hjärta/kärl

Venös tromboembolism hos barn

Pediatrisk VTE förekommer vanligtvis hos barn med livshotande sjukdomar, som på grund av frekventa och långa sjukhusvistelser får en ökad risk för VTE. Hittills har standardbehandlingen för barn med VTE varit heparinpreparat, vilket innebär dagliga injektioner, eller annan behandling som kräver regelbundna blodprovskontroller. Källa: Bayer AB

•T  ablettbehandling för barn med venös tromboembolism (VTE) ger alternativ till dagliga sprutor och behandling med regelbundna kontroller. • En drickbar lösning (oral suspension) har dessutom utvecklats och godkänts för att underlätta behandlingen av barn. • G odkännandet baseras på det största studieprogrammet för tromboembolism hos barn som genomförts hittills; EINSTEINJunior.

#1 2021

53


”När vi nu får chansen att bygga modernt, så ska vi bygga modernt. Så lät det när Ulrika Thörn, medicintekniskt ansvarig intensivvårdssjuksköterska på IVA vid Örebro Universitetssjukhus, fick ansvaret som bygg- och flyttsamordnare vid det nya H-husprojektet”.

Evidensbaserat dygnsrytmljus - ett självklart val Ljus baserat på forskning. Det var en fundamental prioritering, när belysning skulle väljas på nya intensivvårdsavdelningen och neurointermediärvårdsavdelningen vid Örebro Universitetssjukhus.

Ulrika Thörn, medicintekniskt ansvarig intensiv­ vårdssjuksköterska.

54

#1 2021

”När vi nu får chansen att bygga modernt, så ska vi bygga modernt.” Så lät det när Ulrika Thörn, medicintekniskt ansvarig intensivvårdssjuksköterska på IVA vid Örebro Universitets­sjukhus, fick ansvaret som bygg- och flytt-

samordnare vid det nya H-husprojektet. Intensivvården utökades med fyra platser tillsammans med en ny neurointermediär avdelning. Projektet startade år 2016 och Thörn var med och bestämde vilken belysning det skulle satsas på. Valet landade på Chromaviso evidensbaserat dygnsrytmljus. ”Det var aldrig något snack. Vi skulle få ett bra ljus,” berättar Thörn. ”Vi jobbar alltid utifrån vetenskap i allt vi gör. Om det fanns något forskat på i det här området, så är det klart att vi vill nyttja det. Det var forskningen bakom som gjorde att var det intressant.”


”När det var dags för att välja belysning, så besökte Thörn och hennes kollegor andra sjukhus för att se vilka lösningar som fanns att välja mellan. Ett av dessa besök var vid Hudiksvall sjukhus. Där hade man valt evidensbaserat dygnsrytmljus från Chromaviso”.

Arbetsmiljö och patientvård

Valet av leverantör

Ett ökat välmående hos personalen samt en förbättrad patientvård var två betydelsefulla resultat. ”Ett av de stora problemen med intensivvårdspatienter är att det inte får någon stabiliserad dygnsrytm, och den störs hela tiden,” säger Thörn. ”Patienterna får hallucinationer och förändrad verklighetsuppfattning. Kan man göra något för att våra patienter ska få en bättre dygnsrytm så är det värt allt.”

När det var dags för att välja belysning, så besökte Thörn och hennes kollegor andra sjukhus för att se vilka lösningar som fanns att välja mellan. Ett av dessa besök var vid Hudiksvall sjukhus. Där hade man valt evidensbaserat dygnsrytmljus från Chromaviso. Förutom att de var nöjda med resultatet, så var det en tydlig vägledning från Chromaviso som Thörn uppskattade. ”Chromaviso har ett koncept. De vet vad forskningen säger, de vet vad de andra är nöjda med och de vet vilka ramar de kan spela med mellan nöjdhet och forskning. De har förslag att komma med och de ändrar så att det blir bra. Det kändes som en helt annan helhetslösning som lockade oss,” berättar Thörn. Ser redan en skillnad

”Det är fantastiskt mitt på dagen att ha det riktigt ljust när man jobbar. När man rör sig i de nya lokalerna så känner man en jättestor skillnad på ljuset”. Fakta om Chromaviso Chromavisos dygnsrytmljus heter Chroma Zenit och är evidensbaserat samt kliniskt dokumenterat i olika forskningsprojekt. Ljuset utvecklar sig i takt med dygnet – i en lång, glidande övergång. Under natten skapar ljuset ett biologiskt mörker – ett blå-fritt ljus, designat för att skapa trygghet och orientering för både patienter och personal – utan att störa dygnsrytmen. Chromaviso är ledande experter i dygnsrytmljus för intensivvård/rehabilitering, psykiatri samt demensvård. Dygnsrytmdesignen är anpassad efter diagnoser och den specifika miljön – det blir en aktiv del av behandlingen som kan komplettera läkemedel. Lösningen är grundad i erfarenhet från +120 sjukhus med +2000 ljusinstallationer i Skandinavien. I Sverige finns ljuslösningen installerat på bland annat Skåne universitetssjukhus, Centralsjukhuset Karlstad, Akademiska Sjukhuset Uppsala, Hudiksvall Sjukhus , Skaraborgs sjukhus i Skövde och Värnamo sjukhus m.fl.

Då dygnsrytmljuset nyligen blivit installerat på avdelningen, så behöver det gå lite tid innan Thörn kan göra en komplett utvärdering av dess effekter. Men hon observerar redan en skillnad. ”Det är fantastiskt mitt på dagen att ha det riktigt ljust när man jobbar. När man rör sig i de nya lokalerna så känner man en jättestor skillnad på ljuset. Man blir ju lite ’nedtryckt i skorna’ när man kommer över i den gamla delen, bara ljusmässigt. Redan där märks det.” Nyckelfärdig lösning

I samarbetet har Chromaviso stått för en helhetsorienterad leverans med implementering av ljuslösningen. För att säkerställa optimal effekt och nöjdhet så har Chromaviso utbildat personalen i användningen av dygnsrytmljuset. ”Det har varit uppföljning, justeringar, bättre tider etc. för att det ska bli bra. Det är inga problem att ringa om det är något. Jag är nöjd,” säger Thörn. TORD AMRÉ #1 2021

55


MEDICINNOTISER

Smart digital vårdkedja på Karolinska Universitets­ sjukhuset ska hitta fler med hög risk för hjärtsjukdom Medicinsk enhet Endokrinologi har utvecklat en digital vårdkedja för att spåra personer med den ärftliga blodfettsjukdomen familjär hyperkolesterolemi. Rätt diagnos och behandling skulle på sikt kunna förhindra 600 allvarliga hjärt-och kärlhändelser och 18 dödsfall bara i Stockholm. Karin Littmann, ST-läkare Foto: Privat.

Jonas Brinck, överläkare Foto: Catarina Thepper.

56

#1 2021

Familjär hyperkolesterolemiär en ärftlig blodfettssjukdom som ger höga nivåer av kolesterol i blodet redan från barndomen. Det leder till tidig utveckling av åderförkalkning och en mycket högre risk för att drabbas av hjärtoch kärlsjukdomar som hjärtinfarkt och stroke. Det kan förebyggas om behandling i form av blodfettsänkande läkemedel sätts in tidigt. Högt kolesterol ger i sig inga symptom och man kan därför leva med familjär hyperkolesterolemi utan att märka det. Först när det bildats åderförkalkning uppstår symptomen. Hur viktigt det är att hitta och behandla den här gruppen förebyggande visar en norsk studie; hälften av de obehandlade hade drabbats av hjärt- och kärlsjukdom redan vid 44 års ålder. I Sverige beräknas cirka 33 000 individer leva med sjukdomen och endast ett fåtal är medvetna om sin diagnos. Det är inte möjligt att screena alla i befolkningen för familjär hyperkolesterolemi, dels på grund av den stora arbetsinsats som skulle krävas med dagens manuella metoder, dels på grund av de höga kostnaderna för provtagning och genetisk testning, säger Karin Littmann, ST-läkare och är en av dem som driver ett utvecklingsprojekt för screening av familjär hyperkolesterolemi. Screening blir mer effektiv om den utförs i grupper där sannolikheten är hög att många har samma sjukdom. På grund av ärftlighetsmönstret har nära släktingar till patienter med familjär hyperkolesterolemi 50 procents

risk att också vara drabbade, och det är i den gruppen som vi nu startar screening, säger Littmann. I den så kallade digifysiska vårdkedja som byggts upp ingår en digital plattform som ska underlätta kommunikation mellan vårdgivare och patient och som kompletterar den vanliga fysiska vården. Läkare och IT-utvecklare har med hjälp av jurister hittat en lösning som ska spara resurser och vara både IT-säker och användarvänlig. Något liknande finns inte sedan tidigare i Sverige, eller i hela världen vad vi känner till, säger Karin Littmann. Screeningsmodellen testas just nu, men från och med 1 april kommer den att användas inom rutinsjukvården på Karolinska för kaskadscreening av släktingar till patienter med familjär hyperkolesterolemi. Vi inser att vi inte kommer att fånga alla, men jämfört med hur det är idag, då vi under ett 30 minuters mottagningsbesök bara kan vädja till våra patienter att komma ihåg att informera sina släktingar, är detta en stor förbättring. Vi har underlättat kontakten och gjort det enkelt för släktingen att söka vård, säger Jonas Brinck, överläkare och ansvarig för patientgruppen blodfettssjukdomar på Karolinska Universitetssjukhuset. Förhoppningen är att sprida arbetssättet till fler sjukhus och till andra grupper med hög risk att vara drabbade av familjär hyperkolesterolemi, till exempel yngre patienter med hjärtinfarkt. När vi kan använda modellen i full skala räknar vi med att under 3 år hitta och diagnosticera hälften, cirka 3 700 personer, av alla som har familjär hyperkolesterolemi i Region Stockholm, säger Jonas Brinck. En hälsoekonomisk kalkyl visar att om de får medicinskt förebyggande behandling kan 600 allvarliga hjärt- och kärlhändelser och 18 dödsfall undvikas på 20 års sikt. Källa: Karolinska Universitetssjukhuset


En effektiv laddning av järndepåerna under graviditet & amning.

BASERAT PÅ SVENSK,

VÄRLDSLEDANDE FORSKNING.

Effektivt järntillskott, dessutom skonsamt för magen Femineral Gravid & ammande ger ett extra järntillskott när järndepåerna är låga. Det trevärda järnet har dokumenterad förmåga att tas upp effektivt av kroppen. Samtidigt är järnet kapslat för att minimera risken för illamående och/eller förstoppning och för att bibehålla en välfungerande mage under graviditeten.

Dokumenterat järnupptag Järnet i Femineral® Gravid & ammande har genomgått en klinisk studie som visat en markant förbättring av kvinnors blodvärden, d v s hemoglobin och röda blodkroppar. Förbättring av hemoglobin* (i jämförande klinisk studie) 16

Unik sammansättning + Trevärt järn, ger optimalt upptag + Inkapslat järn, minimerar risk för illamående/förstoppning + Extra tillskott av folsyra + Kliniskt dokumenterad, svensk forskning + Vegansk

Vetenskapligt visade effekter av Femineral Gravid & ammande

14 12

• Järn bidrar till normal bildning av röda blodkroppar och hemoglobin

10 8 6

• Folsyra bidrar till vävnadstillväxt hos gravida

4

• Koppar bidrar till normal järntransport i kroppen

2

• Vitamin C ökar järnupptaget i järndepåerna

0

Annan välanvänd Femineral järnprodukt Gravid & Ammande

• Riboflavin bidrar till att bibehålla normala röda blodkroppar och till normal järnomsättning

Studien publicerad i Scientia Pharmaceutica: 2008; 76; 725-742.

• Vitamin B6, vitamin B12 och folsyra bidrar till normal bildning av röda blodkroppar

Bidrar till vävnadstillväxt hos gravida Femineral® Gravid & ammande är dessutom kompletterad med extra folsyra, vilket rekommenderas såväl före som under graviditet och vid amning. Folsyran bidrar bland annat till vävnadstillväxt hos gravida, och rekommenderas såväl före som under graviditeten.

• Selen, zink, riboflavin och mangan bidrar till att skydda cellerna mot oxidativ stress • Vitamin B6, vitamin B12, riboflavin, pantotensyra, folsyra, niacin, vitamin C och järn bidrar till att minska trötthet och utmattning

Femineral® Gravid & ammande hittar du hos: Marknadsförs av Baltex AB. Konsumentkontakt: 08-640 05 95 • www.femineral.se Rekommenderad dagsdos bör inte överskridas. Kosttillskott bör inte användas som alternativ till en varierad kost. Det är viktigt med en mångsidig och balanserad kost och hälsosam livsstil.


”Ett av de stora problemen för att göra behandlingen av patienter med axSpA mer jämställd är otillräcklig kunskap och medvetenhet kring sjukdomen. Axial Spondylartrit ger smärtsymtom inte helt olika de man kan få av andra sjukdomar i rörelseorganen. Smärta kan vara ett svårdiagnostiserat område, särskilt när det gäller inflammatoriska sjukdomar.” Foto: Canstock, arkiv.

Behandling vid Axial Spondylartrit (axSpA) – En fråga om jämställdhet!

Allt börjar med att en patient med smärta söker hjälp Det pågår en hel del forskning kring patienter med axSpA både internationellt och i Sverige. Axial spondylartrit (axSpA) är en allvarlig sjukdom, men livet fortsätter, även med en diagnos. Om sjukdomen behandlas på rätt sätt är den inte ett hinder för ett normalt liv. Att insjukna i en kronisk sjukdom kan givetvis vara skrämmande, och det tar sin tid att anpassa sig till den nya situationen. Vägen till diagnos och rätt behandling ser ofta olika ut för kvinnor respektive män. Därför är det särskilt viktigt att rätt kunskap om axSpA finns inom hälso- och sjukvården.

Att hjälpa patienter med smärta är en vanlig uppgift för hälso- och sjukvården och att ställa rätt diagnos är en förutsättning för att få rätt stöd och behandling. 58

#1 2021

Den som söker hjälp för sin smärta och har axSpA har ofta en symtombild där patienten upplever: • Långsamt tilltagande ryggont och stelhet som varar flera veckor eller månader, snarare än timmar och dagar1,2 • Smärta eller ryggstelhet som avtar under dagen när man kommit igång och börjat röra på sig1,2 • Mindre smärta efter fysisk aktivitet och tilltagande smärta efter vila1,2 • Fatigue eller trötthet9. Fatigue eller trötthet är vanligt vid alla former av kronisk smärta och vid kronisk inflammation. • Inflammatorisk ryggsmärta. (ASAS-kriterierna och Rudwaleits kriterier, de så kallade Berlinkriterierna). • Nattliga smärtor respektive sidväxlande smärtor i glutéerna (sätesmuskeln).


”Axial Spondylartrit är en sjukdom som kräver särskild kunskap om hur sjukdomen yttrar sig för kvinnor respektive män. Det är med andra ord viktigt att uppmärksamma skillnader i såväl symptom som diagnostiska tillvägagångssätt för kvinnor res­ pektive män”. Foto: Canstock, arkiv.

Vad är axSpA och vad händer med kroppen?

Axial spondylartrit (axSpA) är en kronisk inflammatorisk ledsjukdom som är kopplad till immunsystemet, där okända utlösande faktorer gör att immunsystemet attackerar friska celler.3 Leder i ryggraden ner mot bäckenet drabbas. I vissa fall kan även andra leder, ligament och senor vara drabbade. Axial spondylartrit kännetecknas emellertid av entesopatier och entesiter mer än av artriter. Om det finns misstanke om axSpA är MR-undersökning nästa steg, för såväl kvinnor som män. Även i tarmen och ögonen kan symtom uppvisas. Symtomen börjar vanligtvis när patienten är mellan 15 och 30 år men sällan över 45 års ålder.2 Om hälso- och sjukvården missar att tidigt ställa rätt diagnos så förvärras sjukdomen. Ett uppenbart problem är att en utdragen diagnostisering framförallt drabbar kvinnor, ofta mitt i livet, och kan på ett negativt sätt förändra förutsättningarna för ett gott liv. Otillräcklig kunskap om axSpA drabbar kvinnor

Ett av de stora problemen för att göra behandlingen av patienter med axSpA mer jämställd är otillräcklig kunskap om sjukdomen. Axial spondylartrit (axSpA) ger smärtsymtom inte helt olika de man kan få av andra sjukdomar i rörelseorganen. Smärta är ett svårdiagnostiserat område, särskilt när det gäller inflammatoriska sjukdomar. För axSpA finns vägar till en diagnos men noggrannhet och en korrekt utredning är A och O för att nå dit. Länge har sjukdomen betraktats som en sjukdom som framförallt drabbar män.4 Det är fel. Även många kvinnor drabbas av axSpA. Kvinnor med axSpA upplever dessutom en sämre livskvalitet än män.5 – Det är ett problem att det tar så lång tid för patienter med axSpA att få rätt diagnos. Det gäller såväl kvinnor som män, även om kvinnorna faktiskt är sämre lottade. Trots moderna diagnostiska hjälpmedel och att allt talar för vikten av tidig diagnos när vi numera har tillgång till fungerande läkemedel så är fördröjningen mellan symtomdebut och diagnos fortfarande 6-7 år för män och ytterligare 1-2 år för kvinnor. Skillnaden i förekomst

mellan män och kvinnor är enligt senare undersökningar försumbar. Överväg alltid axSpA hos yngre patienter med långvariga ryggsymtom, säger Dick Sahlberg, specialist reumatologi Capio. Att kvinnor idag får en annan behandling än män är känt sedan tidigare. En vanlig initial behandling är NSAID och kortisoninjektioner för både kvinnor och män.1,2 Har man axSpA så är det ofta en otillräcklig behandling och många får då behandling med en TNFhämmare, IL17-hämmare och JAK-hämmare som bromsar upp inflammationen.2 Kvinnor får ofta stå kvar på kortison medan andelen män som som får TNF-hämmare är betydligt större.6 Detta trots att det inte finns något som talar för att kvinnor inte skulle ha lika god effekt av denna behandling.7 Kortison är sällan av värde vid ren axial spondylartrit utan komplikationer eller perifera symtom.

Dick Sahlberg, specialist reuma­ tologi Capio. Foto: Daniel Söderberg, Capio

Vägen till en mer jämställd vård

Hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf är tydlig med att hälso- och sjukvården ska ges på lika villkor för hela befolkningen. Det är naturligtvis inte detsamma som att hälso- och sjukvården ska möta alla patienter med samma diagnos med exakt samma diagnostiska metoder eller behandlingar. Axial spondylartrit (axSpA) är en sjukdom som kräver särskild kunskap om hur sjukdomen yttrar sig för kvinnor respektive män.5 Det är med andra ord viktigt att uppmärksamma skillnader i såväl symptom som diagnostiska tillvägagångssätt för kvinnor respektive män. Om det finns symtom som morgonstelhet i rygg och nacke men som blir bättre när man börjat röra på sig, måste detta dokumenteras och ingå i anamnesen. Patientens egenskattning av hur hen mår samt ett enkelt CRPprov2 (som kan vara normalt till lätt förhöjt8) tillsammans med symtombilden ger en sjukdomsbild som kan tyda på axSpA. Det är dock lite en vanlig missuppfattning att CRP ofta är förhöjt vid axSpA. Det finns uppgifter om att högst 50 procent av axSpA-patienterna har förhöjt CRP någonsin under sjukdomsperioden. Ett förhöjt CRP är däremot ett observandum när man överväger biologisk behandling. Nästa steg är en MR-undersökning där förändringar som tyder på axSpA möjliggör diagnos hos kvinnor. Just en MR-undersökning är viktig för kvinnor då kvinnor oftare har axSpA utan röntgenförändringar.5 När hälso- och sjukvården hanterar symtom som kan tyda på axSpA tar det alltså ofta längre tid för kvinnor än män att få sin diagnos.5 Att bli utredd på ett sätt som är anpassat utifrån de skillnader som finns mellan kvinnor och män kan ge kvinnor med axSpA en korrekt diagnos och behandling i rätt tid. Och därmed mer jämlika förutsättningar för ett välfungerande liv. TORD AMRÉ

Referenser 1. https://www.praktiskmedicin.se/sjukdomar/spondartrit-spondylartrit/ 2. https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1360 3. https://medlineplus.gov/ency/article/000816.htm 4. https://www.netdoktorpro.se/reumatologi/medicinska-oversikter/ankyloserande-spondylit-as-inflammatorisk-ryggsjukdom/ 5. Current Rheumatology Reports (2018) 20:35 6. Exarchou et al. Arthritis Research & Therapy (2015) 17:118 7. https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2018.07.015 8. Semin Arthritis Rheum. 2020 Jun;50(3):432-435. doi: 10.1016/j.semarthrit.2019.11.011. Epub 2019 Nov14.9; Rheumatol.Ther (2019) 6:487–501 https://doi.org/10.1007/s40744-019-00176-5 9. Rheumatol Ther (2019) 6:487–501 https://doi.org/10.1007/s40744-019-00176-5

#1 2021

59


”För att ro i land uppgiften byggde de, f­ örenklat, en platta med nanorör. Ovanpå läggs en lösning med celler. När cellvätskan ges lätta elektriska pulser vidgar sig cellmembranets ”porer” och nanodiamanterna åker upp via en hålighet i nanorören och in i cellen”. Foto: Diogo Volpati

Forskare har lyckats injicera lysande diamanter i celler Det kan låta udda, men faktum är att många forskare har försökt placera extremt små diamanter i levande celler. Varför? Jo, diamanterna fluorescerar och kan därmed ge helt ny kunskap om cellens inre liv. Nu har fysikforskare i Lund lyckats med bedriften. Samma teknik skulle på sikt kunna användas för att föra in läkande molekyler i sjuka celler. 60

#1 2021

Diamanter är inte bara eftertraktade för sin skönhet, utan också för deras unikt självlysande egenskaper, åtminstone bland forskare. Till skillnad från andra fluorescerande material slutar de inte lysa efter ett tag. – Vi tänker på dem som ett färgämne. Dessutom är de biokompatibla, säger Elke Hebisch, forskare i fasta tillståndets fysik vid LTH, Lunds universitet. Tillsammans med professor Christelle Prinz har hon


”injicerat” diamanter i nanostorlek inuti levande celler. Att som forskare ha en sådan här utsänd korrespondent i celler – vilka finns i ett labb, inte i kroppen – har många fördelar: med dem kan de bli möjligt få fram ny kunskap om cellen och även övervaka det som händer inuti cellen över tid. – Inte minst det sistnämnda innebär en stor fördel, idag går det att ta snapshots av exempelvis proteiner i en cell, men det är svårt att följa förändringar över tid, säger Elke Hebisch.

alternativ, säger Christelle Prinz. Samma teknik kan på sikt användas för att föra in andra molekyler för att ändra celler eller läka sjuka celler. Är det dyrt att använda diamanter?

– Nej, inte allts förklarar Elke Hebisch – mängderna som behövs är försvinnande små. De köps i en flaska där de flyter runt i vatten. Priset är detsamma som för vanliga antikroppar.

Elke Hebisch, forskare.

Så här fungerar tekniken Vad kan då forskare vilja få veta?

Ja, det kan handla om mycket, såsom att skilja ut friska celler från sjuka, målsöka sjukdomsframkallande proteiner och andra proteiner inuti en specifik cell, få reda på variationer i temperatur och ph-värden. Kunskapen kan vara ren grundforskning men även användas för att förstå sjukdomar och utveckla läkemedel. Andra forskare har försökt göra samma sak men stupat på att diamanterna då tagits hand om av cellens ”städ­ central”, de så kallade lyosomerna, vilka raskt kapslat in det främmande ämnet. – Då gör de ingen nytta. Vidare har andra lyckats få i diamanterna i cellen men då bara i en cell i taget, vilket är alldeles för tidsödande för att bli ett realistiskt

Vad är det då som gör att forskarna i Lund lyckats? För att ro i land just denna uppgift byggde de, förenklat, en platta med nanorör. Ovanpå läggs en lösning med celler. När cellvätskan ges lätta elektriska pulser vidgar sig cellmembranets ”porer” och nanodiamanterna åker upp via en hålighet i nanorören och in i cellen. Christelle Prinz och Elke Hebisch verkar i NanoLund vid Lunds universitet som på olika sätt utvecklar bland annat nanotrådsteknik för flera användningsområden. I utvecklingen av just den här tekniken har de inspirerats av en grupp i Stanford som använde en liknande metod men för helt andra syften.

Christelle Prinz, professor.

Källa: Lunds universitet

Artikel: ”Nanostraw-assisted cellular injection of fluorescent nanodiamonds via direct membrane opening”, har publicerats I Small  https://doi.org/10.1002/smll.202006421

NATURLIGT - OFARLIGT - SNABBT PharmaLight

MR4 ACTIV Ljusbehandlingens nyaste instrument, ”All-inclusive”, LASER/LED/magnetfält, allt i en produkt. MRM har funnits i +20 år, finns i +30 länder, +400 000 sålda enheter, över +20 000 professionella utövare.

MR4 ACTIV 25W

MRM är ÖVERLÄGSEN I kliniska studier är Superpulserande laser överlägsna klass IV samt klass IIIb laser i säkerhet, inflammationskontroll, smärtlindring, infektionskontroll och sårbehandling.

• 470 nm blått LED ljus, bl a till MRSA

MRM är BEVISAD Multi Radiance har bevisat att deras teknologi fungerar utan begränsningar! MRM är OPTIMERAD MR4 ACTIV™ har optimerats för att säkert leverera mesta möjliga ljus till djupvävnader och underlätta upptagning. Laserterapi som behandlingsform har stöd genom tusentals gjorda studier. Flertalet randomiserade dubbelblinda studier har visat effekten av Multi Radiance Medicals teknologi. Vill du veta mer och få ett utdrag på gjorda studier: maila till info@pharmalight.se

Kicki: +46 (0)702 58 53 54, Marcus +46 (0)704 55 48 22 www.pharmalight.se • info@pharmalight.se • Följ oss på facebook!

• Laddningsbart batteri med upp till 6 timmars användning

• 640 nm rött LED ljus, bl a till sårläkning • 870 nm infrarött ljus, bl a vävnad och leder • 905 nm Super Pulsed Laser, utan skadlig värmeökning i vävnad • Statiskt magnetiskt fält, 35 mT, underlättar cirkulationen

Together with us champions are made when no one is watching #1 2021

61


”Traditionellt sett har cancer upptäckts för att det blidas synliga tumörer på olika ställen i kroppen. Muterade celler sprider sig och kan orsaka smärta, blödningar och blodproppar. Nu går utvecklingen mot att kunna upptäcka cancer mycket tidigare genom så kallade tumörgenetiska blodanalyser. Förhoppningen är att i framtiden kunna hitta cancern innan den dyker upp på röntgen.”

Nytt blodprov ger bättre stöd för cancerbehandling Med en tumörgenetisk blodanalys, ett enkelt stick i armen, kan hundratals cancerrelaterade gener analyseras. Detta gör det möjligt för onkologer att sätta in rätt behandling snabbare.  – Det här är framtiden, positionerna flyttas fram och det pågår mycket studier för att få metoden så säker som möjligt, säger Hirsh Koyi, docent och överläkare, lungenheten vid Gävle sjukhus. Stöd att välja rätt behandling

Bedömning av tumörens karaktär och vägledning vid val av behandling kan nu utföras och erhållas genom en avancerad analysmetod: tumörgenetisk blodanalys. Det är ett så kallat liquid biopsy som identifierar tumör-DNA i blodet. Onkologen får tillbaka patientens genetiska profil med förslag på målriktad behandling. – När man har en tumör någonstans i kroppen släpper tumören ifrån sig celler och lösligt DNA som cirkulerar i blodet hela tiden. Det blir ett slags fingeravtryck av cancern. Du får en mycket klarare bild av vad det är för slags cancerceller och vad det är för cancer du letar efter, det tar två-tre dagar på sin höjd att analysera, säger Hirsh Koyi. Även onkologer i Lund använder metoden. Både för val av behandling och för att upptäcka patienter som utvecklat resistens mot nuvarande läkemedel. – För patienter som går på tablettbehandling med specifika 62

#1 2021

läkemedel riktad mot en speciell typ av mutation (EGFR) är det förr eller senare risk att patienten utvecklar resistens mot läkemedlet, då kan man använda ett sådant blodprov. Annars är det största och främsta användningsområdet att bestämma vilken typ av behandling som ska sättas in, säger Ronny Öhman, överläkare i lungmedicin på Skånes Universitetssjukhus. Enda alternativet för vissa patienter

Det konventionella idag är att ta vävnadsprover från tumörer och analysera. Men det finns fall där biopsier är svåra eller till och med inte lämpliga att genomföra, och då kan tumörgenetisk blodanalys vara det enda alternativet. Ett exempel är lungcancerpatienter med särskilda mutationer. Varje år diagnostiseras cirka 4 000 personer i Sverige med lungcancer. – Vi gör genetiska tester på i princip alla. Men för ungefär 20 procent är det svårt att få tillräckligt med prov för att göra vävnadsanalys, där kan blodprov komma in för att i viss mån ersätta biopsi, säger Ronny Öhman. Hirsh Koyi förklarar att förändringarna kan sitta långt inne i lungorna eller vara svåra att komma åt på andra sätt. – Vissa patienter har en liten tumör men de har en mycket nedsatt lungkapacitet, om man sticker en nål i lungorna på dessa patienter så kan lungan falla ihop och punkteras, säger han.


Även för cancer i hjärnan kan blodprov vara att föredra framför biopsi. – I hjärnan är det inte alldeles lätt att komma åt att ta prov och nyttan med en biopsi måste vägas mot risken vid ingreppet när man tar provet. Du kan orsaka blödning och infektioner, det är komplikationer som kan leda till sjukhusvård som ofta är något man inte önskar, särskilt nu i coronatid, säger Ronny Öhman.

TUMÖRGENETISK BLODANALYS Vid tumörgenetisk blodanalys analyseras 324 cancerrelaterade gener utifrån ett blodprov. Blodplasma tas genom ett stick i armen och testet skickas sedan in på analys. Analysen kommer tillbaka med en profilering av patientens gener och förslag på målspecifik behandling. Det finns idag åtta genetiska förändringar som det finns målriktad behandling emot när det gäller lungcancer. Utvecklingen går snabbt framåt och fler läkemedel utvecklas.

Låg kännedom inom vården

Trots att testet finns tillgängligt för hela Sverige och rekommenderas i de fall där andra metoder inte fungerar så används det inte i någon större utsträckning. NT-rådet har utvärderat vävnadsprov som sekvenserar med samma metod som blodprovet. Båda proven använder samma metod för analys och båda testerna är validerade och godkända. – NT-rådet har sagt att man kan använda det här testet till utvalda fall. Inte för all lungcancer, men om man tycker att man behöver ett bättre underlag och det är svårt att få det på traditionellt sett, säger Ronny Öhman. Varför tror du att det inte används mer?

– Det är ett jättebra test. Men ganska dyrt, fast i relation till vad läkemedel kostar kan det ibland vara försvarbart. Det är också en fråga om att känna till metoden, den är ganska ny och inte helt etablerad än, säger Ronny Öhman. Samtidigt menar han att andra undersökningar också kostar pengar, särskilt om de behöver göras upprepade gånger. – Det är inte heller gratis att ta vävnadsprover, dessutom kan det vara plågsamt för patienten att gå igenom en massa svåra undersökningar. Det är en fråga om snabbhet men också hur vi använder våra sjukvårdsresurser, säger Ronny Öhman. Hirsh Koyi anser att vårdpersonal behöver utbildas. – Kunskapen om detta behöver öka inom vården. Det finns många duktiga människor som håller på med detta, de måste ut och föreläsa. Ersätter biopsier i framtiden

Hirsh Koyi anser att det finns många fördelar med att analysera blod istället för vävnad. – Det är mycket lättare att få material från blodet. Biopsi tar också tid, processen tar två-tre veckor, man skulle kunna förkorta och standardisera dessa ledtider för hela Sverige. Det blir också i längden billigare att ta blodprov än biopsi, säger han och fortsätter: – Tumörgenetisk blodanalys kan ge en mer fullständig bedömning av tumörlandskapet jämfört med enstaka ­(traditionella) tumörprovtagning, eftersom tumörmaterial som frisätts ut i blodomloppet kan komma från den primära tumören och/eller metastaserna, säger han. Det är även lättare att följa cancerns utveckling i kroppen. – När du tar värdet av en viss markör så ser du om det är förhöjt, efter det ger du behandling, sen följer du regelbundet samma markör och så ser du om värdet sjunker. Det är mycket mer effektivt än att utvärdera med röntgen och biopsier. Långt innan man ser tumörprogress på röntgen ser man att markören stiger i blodet, säger Hirsh Koyi.

Hirsh Koyi, docent och överläkare.

Han tror att metoden i framtiden kommer att ersätta dagens biopsier. – I framtiden kommer det att bli biopsier i betydligt mindre utsträckning. Om metoden kommer upp till en nivå där diagnossäkerheten är nästan 100 procent, då behövs inte biopsi, säger Hirsh Koyi. Kan upptäcka cancer tidigare

Traditionellt sett har cancer upptäckts för att det blidas synliga tumörer på olika ställen i kroppen. Muterade celler sprider sig och kan orsaka smärta, blödningar och blodproppar. Nu går utvecklingen mot att kunna upptäcka cancer mycket tidigare. – Det är förhoppningen att vi i framtiden ska kunna påvisa cancern innan den dyker upp på röntgen. Det är däremot inte säkert att man kommer att starta en behandling för att det finns en tidig misstanke om cancer, behandling är förenat med biverkningar och vi måste vara säkra på att det ger rätt verkan, säger Ronny Öhman. Han menar däremot att det kan leda till att patienten kallas för kontroller med exempelvis röntgen tätare än vad som annars skulle vara fallet. – Det är en fantastisk möjlighet som öppnar sig som bara är precis i början, men än så länge ersätter det inte traditionella diagnostiska metoder, än så länge är det ett tillskott, säger Ronny Öhman. Hirsh Koyi fyller på: – Lungcancerscreeningsstudier bland annat i Italien har använt blodprov som markör för att säkerställa om fyndet på röntgen är cancer eller ej. Resultaten visade sig vara mycket korrekta, säger han.

Ronny Öhman, överläkare i lungmedicin.

Ny studie

Ronny Öhman är själv med och leder en studie där blodtestet liquid biopsy används för att diagnostisera och behandla lungcancerpatienter. Studien är ett samarbete med Foundation Medicine och 50 patienter deltar i första skedet. Tumörgenetisk blodanalys kommer att användas för att slippa göra om undersökningar där vävnadsprover inte gett tillräckligt bra kvalitet för att säkerställa diagnos. Syftet med studien är att i klinisk miljö utvärdera testet som underlag för utarbetande av behandlingsplan. Läkarna vill alltså undersöka om planen ändras jämfört med om testet inte skulle finnas tillgängligt. – Om vi har en röntgen som visar stark misstanke om cancer, men vi inte fick ut tillräckligt med material från biopsin ska vi nu testa om ett sådant här blodprov istället kan ge oss underlag för att starta behandling, säger han. MATILDA LANN #1 2021

63


DEBATT

Det krävs politiskt ledarskap Var tionde minut drabbas någon i Sverige av cancer. Hur det ska gå beror på många saker,­men helt avgörande är att sjukdomen överhuvud­taget upptäcks.  Tidigt upptäckt cancer där patienten snabbt kommer i behandling, kan vara skillnaden mellan liv och död.  Men en ny undersökning visar att det bland regionpolitiker och ansvariga för cancer­ vårdens utveckling, finns liten kunskap och vilja att använda existerande digitala verktyg som larmar när patienter har symptom som kan vara cancer.

Det är till vårdcentralerna de flesta kommer med sina symptom och det digitala verktyget ska koppas till journalsystemet och användas där. Det är redan infört i Storbritannien där allmänläkaren får en signal i datorn om någon patient har symptom som kan tyda på cancer. Systemet söker igenom patientens data under det senaste året och hittar symtom eller provsvar som var och en för sig kanske inte talar för cancer, men som tillsammans ger en bild av att symptomen kan bero på cancer. En fantastisk hjälp för läkaren. På Världscancerdagen i februari 2021 berättade personen bakom systemet, professor Willie Hamilton vid University of Exeter, att det är enkelt, billigt och räddar tusentals liv. Men att det krävs politiska vilja för att få det infört. Nätverket mot cancer har med hjälp av SIFO tillfrågat landets regionpolitiker samt de sex regionala cancercentra (RCC) som täcker hela Sverige och som jobbar på uppdrag av Sveriges Kommuner och regioner (SKR). Ett av RCC:s uppdrag är förbättra förutsättningarna för att upptäcka cancer tidigt. Ett sätt vore att underlätta för läkare på vårdcentraler genom att införa ett digitalt larmsystem för misstänkt cancer. Frågan till RCC var därför:

Har primärvården i ditt RCC några system eller verktyg för att känna igen cancersymptom och agera vid misstanke om olika cancersjukdom så att patienten blir utredd och behandlad om det är cancer? Samtliga svarar att det saknas generella system. 64

#1 2021

Landets regionpolitiker med ansvar för sjukvården fick samma fråga och bland dem svarar 25 procent att sådana system finns, 65 procent anger ”vet ej”. På den uppföljande frågan om det i regionen finns behov av att utveckla möjligheten att upptäcka cancer snabbt, till exempel genom digitala lösningar som hjälper allmänläkare att identifiera symptom som kan vara cancer, så svarar 59 % av regionpolitikerna ja. Resten är tveksamma eller vet inte. Det krävs politiskt ledarskap

Forskaren Marcela Ewing, specialist i allmänmedicin och onkologi, visade i sin avhandling att 87 % av personer som fått en cancerdiagnos, hade sökt vård för symptom på vårdcentral ett år tidigare. Ju närmare diagnosen, desto fler blev besöken på vårdcentralen de 50–100 dagarna innan diagnosen till slut ställdes. För exempelvis personer med tarmcancer är överlevnaden efter fem år 99 % om cancern upptäckts tidigt. Dröjer diagnosen, så att cancern hinner sprida sig, sjunker femårs-överlevanden till 30 %. Marcela Ewings forskning visar också att en läkare på en vårdcentral varje dag träffar 1–2 patienter med symptom som skulle kunna bero på cancer, men på ett helt år upptäcker de cancer hos i snitt endast fem patienter. Vi vet att en tidig diagnos ger större och bättre möjlighet till bot och vi har sett alltför många som dör för att de inte fått cancerdiagnos i tid. Ett digitalt verktyg skulle vara till enormt stor hjälp. För att införa det krävs politiskt ledarskap och vilja hos den medicinska professionen att använda den här typen av digitala stöd. I Storbritannien kom politikerna till forskarna och bad om hjälp för att tidigare kunna förstå att olika symptom tillsammans kan vara en signal om cancer. Där är systemet infört. Var finns viljan hos svenska politiker att göra detsamma? Allt ligger klart, det är bara att trycka på knappen! MARGARETA HAAG Ordförande Nätverket mot cancer


ERBJUDANDE FRÅN BOKKLUBBEN! 5 BÖCKER INKL FRAKT. DU BETALAR ENDAST 212 KR INKL. MOMS. (VÄRDE 362 KR. INKL. PORTO) Fyll i nedan svarstalong. Kryssa för dom 5 böckerna du väljer.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Du kan även beställa via E-post: info@medicinskaccess.se (ange fullständig adress och telefonnummer)

Kundtjänst 0652-15110

Ja tack, jag beställer bokpaket enligt erbjudande! Jag beställer Bokpaket 2021 för 212 kr inkl. moms och frakt. Kryssa för dom 5 böckerna du väljer: Pottholzt funderingar

Om Bakterier

Pottholzt andra funderingar

Magens Språk

Sömnens betydelse för hälsa

Vill ha barn

Friterad orm i Guangzhou

TBC – Dödsängelns budbärare

NAMN

Plats för frimärke

EV. KUND NR

FÖRETAG/INSTITUTION BEFATTNING ADRESS POSTNUMMER & ORT

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST Jag betalar direkt på bankgiro 5253-7149! 2

#6 2017

829 53 Bergsjö Jag vill ha faktura! #1 2021

65


ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

DIKTER AV MATTIAS KRONSTRAND DET MESTA ÄR INTE SÅ VIKTIGT & VILLOSTIGAR Nu kommer Mattias Kronstrands andra diktsamling, ”Villostigar”, om livet: nuet, dået och evigheten. Eller om det är en tankesamling. Många av texterna har publicerats i Dagens Nyheter och Östgöta Correspondenten.

Var inte rädd för villostigarna Möjligheterna väntar där Ibland måste du ut på otrampad mark Gå vilse för att hitta rätt Om författaren: Mattias Kronstrand är biomedicinsk analytiker, han har tidigare utgivit ”Hänt i skvättet” som också finns att beställa i Medicinsk Access bokklubb.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

150 kr/st inkl moms. Tillkommer porto.

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer... Det Mesta är inte så viktigt Antal ex

150 kr styck, inkl. moms, porto tillkommer.

Villostigar Antal ex

150 kr styck, inkl. moms, porto tillkommer.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS 66 2

2017 #1 2021 #6

Plats för frimärke


BOKTÄVLING

MEDICINMANNEN ”I några år under sextiotalet injicerade jag Preludin, Maxiton forte, medicinskt morfin och hemkörda preparat som ibland kallades morfinbas, ibland morfinkristaller. Jag injicerade råopium, åt en meskalinkaktus och svalde sockerbitar med LSD. I nio års tid rökte jag gräs som påstods komma från Marocko, ljusgrönt hasch som sades ha sitt ursprung i Libanon och svart hasch från Afghanistan. Jag ­letade ständigt bland hyllorna i gatans apotek. Vilken sjukdom som skulle botas och vilken smärta som skulle lindras visste jag inte.

Bäst tyckte jag om de olika cannabispreparaten. Hög som ett hus sov jag bra och innan jag somnade hade jag skrattat mycket. Gapskratten var viktiga, ty den som skrattar kan tro sig vara glad.   Jag var arton år och olycklig när jag började stoppa i mig de olika preparaten. Om den svenska narkotika­ politikens fader, Nils Bejerot, fått veta vad jag höll på med skulle han ha ropat ’knarkare’ och kallat på polis.   Den svenska narkotikapolitiken är en katastrof. Människor som borde erbjudas hjälp med känslomässiga sår och sociala svårigheter jagas av rättsväsendet. Hundratals dör av tung narkotika, år efter år. Att jag själv överlevde ter sig gåtfullt.”

Mats Wahl är författare till ett stort antal böcker för barn och unga, fackböcker, filmmanus och teaterpjäser. Författar­skapet har belönats med bland annat Augustpriset för barn och unga, Deutscher Jugendliteraturpreis, Janusz Korczakpriset, Kungliga Dramatiska Teaterns pris för bästa pjäs för barn och unga samt Gustav-Heinemann-Friedenspreis für Kinder- und Jugendbücher. Foto: Liv Hök.

Tävling!

Förlag: Carlsson Bokförlag Du kan vinna boken ”Medicinmannen” om du tävlar via kupongen nedan - lycka till!

Vi lottar ut tre exemplar av ”Medicinmannen”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk Access för att kunna delta! Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100, 829 53 Bergsjö eller mejla tord@medicinskaccess.se senast den 12 mars!

FRÅGA: VILKET STORT SVENSKT PRIS HAR MATS WAHL BELÖNATS MED? MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E-POST

ID-NUMMER

#1 2021

67


Bokvinnare nr 8/9 Vinnarna av ”DESIGNFULNESS” Gunnel Ekdahl Krokom Otto Hyldebrandt Pedersen Bunkeflostrand Anci Strömlund Östersund FRÅGA LÖD: VAD GÖR DIG MINDRE STRESSAD OCH MER KREATIV? RÄTT SVAR VAR: GRÖNA VÄXTER

Medicinsk Access gratulerar vinnarna! Vinsten är skickad med post.

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÄRLEK LYCKA GLÄDJE

OBS!

Begränsad upplaga.

Boken handlar om ett kärleksdrama med start på Studentlyckan i Lund, fortsättning på Gillet i Uppsala, final på Brända Tomten i Stockholm. Om författaren: Tom Saldeen, läkare, professor i Uppsala i 34 år, i USA i 6 år, bl.a. vid Harvard. Han har författat 800 vetenskapliga artiklar och ett flertal populärvetenskapliga böcker som översatts till olika språk. Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 150 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms. TOTALT 212 kr/ex (ordinarie pris 219 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Kärlek Lycka Glädje” Av Tom Saldeen Antal ex

Pris 212 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

68

#1 2021

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Plats för frimärke


ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

FÖR VÅRA BARNS BÄSTA En nordisk antologi om tidig barnomsorg, evolutionen och psykisk ohälsa med texter av författare från 4 nordiska länder Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda boken För våra barns bästa. Med denna antologi vill vi, representanter från olika nordiska länder, förmedla till er alla ett flöde av vetenskapliga, flerfaldigt konfirmerade, forskningsresultat, som bekräftar det som väldigt många av oss har vetat om sedan länge, eller känt på oss, som en slags magkänsla. Nämligen hur viktig en fast anknytning till en eller två (ett fåtal) personer är för ett litet barn. Dagens sätt att ta hand om barnen är inte skapat för barnens bästa, det är gjort för de vuxnas behov. Dagens familjepolitik försämrar möjligheterna för hjärnans fulla utveckling, och bidrar till den galopperande psykiska sjukdomsutvecklingen, ökande psykopati och raserade skolresultat. Detta kostar samhället ett stort lidande och onödiga miljardutgifter. Att ändra på detta skulle inte kosta något förutom ansträngningen att bryta sig ur invanda tankesätt. I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Alla föräldrar vill ju det bästa för sina barn, och en fast vetenskaplig grund underlättar bra beslut. Redaktörer: Annica Dahlström & Christian Sörlie Ekström

ENDAST 150 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms. TOTALT 212 kr/ex Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

Boken kan beställas i bokklubben på sidan 73 eller beställningstalong nedan!

Ja tack! Jag beställer Antologin ”För våra barns bästa” Antal ex

Plats för frimärke

Pris 212 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS #1 2021

69


Hänt i skvättet Medicinsk Access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 73

70

#1 2021

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mattias Kronstrand. I boken med under­titeln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet liknar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.


BOK KÖP PÅ ET

E rb ju nya dande p re t gä t .o. n u m e r ll e r m. 3 a 1 m nte r a rs

PRENUMERERA NU!

Hela 2021 för endast 370 kr inkl. moms Få boken Pottholzt nya funderingar på köpet

(värde 205 kr. inkl. porto)

Teckna prenumeration på Medicinsk Access nu, erbjudandet gäller nya prenumeranter t.o.m. 31 mars. Därefter höjer vi priset till 390 kr för enbart prenumeration 1 år. Medicinsk access utkommer med 9 nummer per år. Varav 2 dubbelnummer. Varje nummer har intressanta artiklar om erfarenhet och kunskap inom ny forskning, medicin och hälsa. Artiklarna skrivs mestadels av professionen. Medicinsk access har även bokklubb där ni kan köpa böcker till rabatterade priser. Nyheter publiceras även på: medicinskaccess.se

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö eller till E-post: info@medicinskaccess.se

1 års prenumeration kostar f.n. 349 kronor plus 6% moms per år = 370 kr inkl. moms. Priset höjs 1 april till 390 kronor inkl. moms. Din prenumeration övergår vid förlängning till en tillsvidare­ prenumeration, som fortlöper tills du själv väljer att avsluta den. Betala din prenumeration redan idag, BG 5253-7149, ange fullständig adress och telefonnummer.

När du betalat skickar vi boken inom 2 veckor. Vi kan också skicka faktura, fyll i nedan svarstalong. Du kan även beställa via E­post: info@medicinskaccess.se ange fullständig adress och telefonnummer. Har du frågor eller ändringar gällande tidningen kan du mejla till: info@medicinskaccess.se eller ringa kundtjänst 0652-15110.

Ja tack! Jag vill prenumerera! Jag beställer 1 års prenumeration 2021, 370 kr inkl. moms och får boken Pottholzt nya funderingar ingående i priset! NAMN

Plats för frimärke

EV. KUND NR

FÖRETAG/INSTITUTION AVDELNING BEFATTNING ADRESS POSTNUMMER & ORT TELEFON

T&M Media AB

E-POST

Fiskvik 100

FAKTURAADRESS Jag betalar direkt på bankgiro 5253-7149!

829 53 Bergsjö Jag vill ha faktura! #1 2021

71


Bokklubben EVOLUTIONEN OCH DU Göran Burenhult 20 miljoner år är väl ingen ålder! Men våra grundläggande funktioner i kropp och hjärna är äldre än så. Moderna människor har funnits i över 200 000 år. Men det är bara någon generation sedan vi klev in i en högteknologisk värld och helt förändrade livsstil och kostintag. Hur påverkar det oss egentligen? Ord. pris 279:-

Maila eller skicka in beställnings­ talongen på höger sida. info@tmmedia.se Eller beställ på vår hemsida.

200:-

NY!

50:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels­ biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker. Ord. pris 290:-

72

#1 2021

DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige. Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis samman­f attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot. Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion. Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions­ medicinska syn­ sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen… Ord. pris 240:-

50:MÅ BÄST ORKA MER Katarina Widoff En praktisk hand­ bok i konsten att välja rätt oftare än fel. Lär dig något nytt om dig själv, om hur kroppen fungerar och om hur vi påverkas av mat, relationer, tankar samt motion. Ord. pris 237:-

150:FÖR VÅRA BARNS BÄSTA Flera författare I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Ord. pris 220:-

50:-

50:-

75:KUL MED CANCER Monika Titor. Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk. Ord. pris 150:-

100:DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Göran Burenhult Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till? Vilka civilisations­ sjukdomar slipper vi ifrån om vi und­viker särskilt problematiska födoämnen? Ord. pris 287:-

150:CAMILLA Ulrika Rasmuson Boken handlar om Camilla, som föddes och dog den 3 november 1980, och frågan om hennes död orsakats av kvicksilver från amalgam. Förutom berättelsen om Camilla ger boken ett nytt perspektiv på amalgamfrågan. Ord. pris 170:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp­ skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals. Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE­ SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora. Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand. Ord. pris 280:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese­ berättelser från jordens alla hörn. Skriven med magnifik humor. Ord. pris 240:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industri­länderna är svamp­vaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över­ taget över vaginans bakteriella normal­ flora. Ord. pris 280:-


POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka. Här framträder ett unikt person­galleri av galna doktorer, förvirrade sjuk­sköterskor, pinade patienter, besvärliga byrå­krater och andra märkliga människor. Ord. pris 145:-

POTTHOLZT FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den första utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar. Ord. pris 125:-

150:DET MESTA ÄR INTE SÅ VIKTIGT Mattias Kronstrand Diktsamlingen ”Det mesta är inte så viktigt innehåller 60 dikter om det lilla och det stora i vardagen. Livet och döden. Om man tänker efter är det inte så mycket som är så viktigt.

150:VILLOSTIGAR Mattias Kronstrand Nu kommer Mattias Kronstrands andra dikt­samling, ”Villostigar”, om livet: nuet, dået och evigheten. Eller om det är en tankesamling.

115:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar. Ord. pris 125:-

75:-

HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik. Ord. pris 80:-

50:65:-

50:-

75:-

40:-

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem. Ord. pris 220:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALEN­ SKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker. Ord. pris 149:-

150:KÄRLEK, LYCKA, GLÄDJE Tom Saldeen Författaren visar hur kärlek, lycka och glädje kan påverka livet och förmedlar detta på ett sätt som gör att läsaren själv känner sig glad och lycklig. Boken innehåller ett stort mått av livsvisdom på olika områden. Ord. pris 219:-

104:HUR MÅR EGENTLIGEN VÅRA BARN ? Christian Sörlie Ekström Ohälsan bland unga har ökat kraftigt under en längre tid i Sverige och har under de senaste åren fördubblats. Sverige ligger också mycket högt i en internationell jämförelse men utan att ha någon analys om varför. Ord. pris 179:-

LEVERANS­ VILLKOR: Böckerna lever­ eras mot faktura och skickas van­ligen inom två arbets­ dagar från det beställningen mot­tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas. Priserna inkluderar 6% moms. Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutför­ säljning. Ord. pris är för­­lagens rekom­ menderade cirka­priser. Kreditupplysning kan göras. Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen. Det går även bra att maila på info@ medicinskaccess.se eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer infor­mation om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: st Camilla

st Magens språk

st Outsidern: min fars kamp...

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Kärlek, Lycka, Glädje

st Candida och andra...

st Själ och Kropp

st För våra barns bästa

st Sömnens betydelse...

st Kul med cancer

st Den fulländade människan

st Diabetes hos barn...

st Pottholzt funderingar

st Må BÄST orka mer

st Vill ha barn

st Pottholzt andra funderingar

st Det mesta är inte så viktigt

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt nya funderingar

st Villostigar

st Om bakterier...

st Hänt i skvättet

st Evolutionen och Du

Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms.

Plats för frimärke

st Hur mår egentligen våra barn?

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö #1 2021

73


Månadens Pottholzt

Medicinsk Access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt nya funderingar om... ...HEMMAFIXARE

Tomas Weitoft, uppväxt i Stockholm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999. Boken ”Pottholzt andra funderingar” kom ut 2007 och ”Pottholzt nya funderingar” kom 2016. Böckerna går att beställa via Bokklubben på sidan 73.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

74

#1 2021


Foto: Karen Brandwijk

Nästa nummer utkommer

26 MARS

Profile for Medicinsk access

Min Medicin 2021 #1  

Advertisement
Advertisement
Advertisement