Revista Horizonte Médico 2018 - 2

VOLUMEN

18 N° 2 abril- junio 2018

ISSN-1727-558X (Impreso) ISSN-2227-3530 (En Línea)

FACULTAD DE Medicina Humana

HORIZONTE MÉDICO Volumen 18 número 2, abril-junio 2018 Horizonte Médico (Horiz Med) es una publicación trimestral y es editada por la facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres.

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Divulga los trabajos y experiencias desarrolladas en el área biomédica y de salud pública realizados a nivel nacional e internacional, y promueve la investigación en los diferentes campos de la medicina humana.

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© Copyright 2018 FMH - USMP Depósito legal : 2003- 1674 ISSN: 1727- 558X (impreso) ISSN: 2227- 3530 (En línea) DOI: http://doi.org/10.24265/horizmed Tiraje: 1,000 ejemplares.

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HORIZONTE MÉDICO Volumen 18 número 2, abril-junio 2018 CONTENIDO EDITORIAL Enfermedades Raras o Huérfanas, en Perú más huérfanas que raras Frank Lizaraso Caparó, Ricardo Fujita ...............................................................................................................

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ARTÍCULOS ORIGINALES Estado nutricional como predictor de mortalidad en el adulto mayor con cáncer gástrico evaluado en un hospital de referencia Edwin Cieza, Teodoro J. Oscanoa .....................................................................................................................

6

Patrón de clonalidad mediante ERIC-PCR y REP-PCR de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae productores de betalactamasas de espectro extendido, aisladas de pacientes con infección urinaria intrahospitalaria. Hospital Regional Lambayeque, Perú Kelly Lelia López Ramírez, Kevin Colbert Díaz Maldonado, Martha Arminda Vergara Espinoza, Olivia Santamaría Veliz, Luis Miguel Serquén López, Bustamante Canelo Olinda, Franco Ernesto León Jimenez, Franklin-Rómulo Aguilar-Gamboa .................................................................... 11 Rol de la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) en el abordaje diagnóstico de tumoraciones mamarias palpables en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima-Perú Yuri Anselmo Maita Cruz, Javier Manrique Hinojosa, Víctor Hugo Díaz Lajo, Cindy Elizabeth Alcarraz Molina .................................................................................... 19 Disposición a la investigación científica en estudiantes de ciencias de la salud Eduard Antonio Maury-Sintjago, Estefanía Valenzuela-Figueroa, Massiel Henríquez-Riquelme, Alejandra Rodríguez-Fernández ............................................................................ 27 Factores asociados a la alteración de la glicemia basal en el primer control posterior a una hospitalización en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Ana Denisse Alva Cabrera, Wilfor Aguirre Quispe, Carlos Alexander Alva Díaz, Jorge Alonso García Mostajo, Alexander Amilcar Zapana Mansilla ................................................................... 32 Dosis respuesta en la actividad analgésica periférica de la metformina en la prueba de contorsiones abdominales en ratones Lujan-Carpio E, Pante-Medina C, Salazar-Granara A ......................................................................................... 41 Violencia de género y autoestima de mujeres del centro poblado Huanja – Huaraz, 2017 Ericson Félix Castillo Saavedra, Janette Vanesa Bernardo Trujillo, Marleny Alida Medina Reyes .................... 47 Programa de intervención educativa para promover el cambio de actitud hacia la actividad física y la mejora del estilo de vida de los estudiantes de Tecnología Médica en una universidad privada Cristhian Santiago Bazán ......................................................................................................................... 53 Características personales, clínicas y sociales en pacientes con estancia hospitalaria prolongada en los Pabellones de pacientes agudos del Hospital Víctor Larco Herrera Roger Abanto, Glauco Valdivieso-Jiménez, Adrián Arévalo, Sandra Orihuela ................................................... 60 ARTÍCULOS DE REVISIÓN Uso de fármacos durante el embarazo José Sandoval Paredes, Cindy Sandoval Paz ................................................................................................ 71 CASO CLÍNICO Tumor sólido pseudopapilar de páncreas: Tumor de Frantz Fernando Barreda Bolaños, Humberto Liu Bejarano, Lidia Rodriguez Briceño, Bruno Salmon Alva, Edith Sulca Flores, Luis Taxa Rojas, Francisco Berrospi Espinoza ..................................................................... 80 Biofilm fúngico asociado a dispositivo intravascular de larga permanencia: Complicaciones y dificultades terapéuticas Giancarlo Pérez-Lazo, Julio Maquera-Afaray, Renzo Soca, Kevin Pacheco-Barrios, Raúl Castillo-Córdova ........ 86

2

Horiz Med 2018; 18(1): 2-3

HORIZONTE MÉDICO Volumen 18 número 2, abril-junio 2018 CONTENTS EDITORIAL Rare or orphan diseases: more orphan than rare in Peru Frank Lizaraso Caparó, Ricardo Fujita ...............................................................................................................

4

ORIGINAL ARTICLES Nutritional status as a predictor of mortality in elderly people with gastric cancer evaluated at a reference hospital Edwin Cieza, Teodoro J. Oscanoa .....................................................................................................................

6

Clonality pattern assessed by ERIC-PCR and REP-PCR in extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae isolates from patients with nosocomial urinary tract infections. Hospital Regional Lambayeque, Peru Kelly Lelia López Ramírez, Kevin Colbert Díaz Maldonado, Martha Arminda Vergara Espinoza, Olivia Santamaría Veliz, Luis Miguel Serquén López, Bustamante Canelo Olinda, Franco Ernesto León Jimenez, Franklin-Rómulo Aguilar-Gamboa ...................................................................... 11 Role of fine-needle aspiration biopsy (FNAB) in the diagnostic approach of palpable breast tumors in the Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásticas, Lima – Peru Yuri Anselmo Maita Cruz, Javier Manrique Hinojosa, Víctor Hugo Díaz Lajo, Cindy Elizabeth Alcarraz Molina ........................................................................................................................... 19 Willingness for scientific research in health science students Eduard Antonio Maury-Sintjago, Estefanía Valenzuela-Figueroa, Massiel Henríquez-Riquelme, Alejandra Rodríguez-Fernández ............................................................................. 27 Factors associated with the alteration of baseline glycemia in the first post-hospitalization checkup in patients with type 2 diabetes mellitus Ana Denisse Alva Cabrera, Wilfor Aguirre Quispe, Carlos Alexander Alva Díaz, Jorge Alonso García Mostajo, Alexander Amilcar Zapana Mansilla .................................................................... 32 Dose-response in the peripheral analgesic activity of metformin in the abdominal writhing test in mice Lujan-Carpio E, Pante-Medina C, Salazar-Granara A ......................................................................................... 41 Gender violence and self-esteem in women from the Huanja - Huaraz hamlet, 2017 Ericson Félix Castillo Saavedra, Janette Vanesa Bernardo Trujillo, Marleny Alida Medina Reyes .................... 47 Educational intervention program to promote the change of attitude toward physical activity and the improvement of the lifestyle of medical technology students in a private university Cristhian Santiago Bazán ......................................................................................................................... 53 Personal, clinical and social characteristics of inpatients with long hospital stay in the acute wards of the Hospital Víctor Larco Herrera Roger Abanto, Glauco Valdivieso-Jiménez, Adrián Arévalo, Sandra Orihuela ................................................... 60 REVIEW ARTICLE Drug use during pregnancy José Sandoval Paredes, Cindy Sandoval Paz ................................................................................................ 71 CLINICAL CASE Solid pseudopapillary tumor of the pancreas: Frantz´s tumor Fernando Barreda Bolaños, Humberto Liu Bejarano, Lidia Rodriguez Briceño, Bruno Salmon Alva, Edith Sulca Flores, Luis Taxa Rojas, Francisco Berrospi Espinoza..................................... 80 Fungal biofilm associated with long-term central venous access device: Complications and therapeutic difficulties Giancarlo Pérez-Lazo, Julio Maquera-Afaray, Renzo Soca, Kevin Pacheco-Barrios, Raúl Castillo-Córdova ......... 86

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EDITORIAL Enfermedades Raras o Huérfanas, en Perú más huérfanas que raras Rare or orphan diseases: more orphan than rare in Peru Frank Lizaraso Caparó

1,a,b,c

, Ricardo Fujita

2,3,d

Imagínese que usted o su hijo tienen una enfermedad y pasan varios años cambiando de médico porque no la identifican; o peor, la confunden con otra, gastando en tratamientos que no sirven o intoxican inútilmente.

O simplemente nadie sabe que enfermedad es, porque no está en los libros de formación en Medicina o a veces ni en los de la especialidad. Ahora imagine que se ha identificado la enfermedad; pero que se entera que no hay medicamentos porque no es rentable para las compañías farmacéuticas.

Lo más que probable es que esté frente a una “Enfermedad Rara o Huérfana” (ERH). Estas enfermedades llaman la atención en estos tiempos de tiempos de televisión y redes sociales y utilización mediática. Algunos ejemplos recordados tienen una característica saltante, así tenemos a la “niña sirenita” (sirenomelia), los “niños pez” (ictiosis), los “niños lobo” (hipertricosis), los “niños mariposa” (epidermólisis bulosa), los “niños de cristal” (osteogénesis imperfecta), etc. Aunque la mayoría de las ERH no tiene sustantivos porque faltarían, se calcula alrededor de 7000 diferentes enfermedades raras que impactan en todos los tejidos y sistemas: cegueras, sorderas, neurológicos, musculares, circulatorios, cardiacos, inmunológicos, metabólicos, dermatológicos, cardiacos, renales, respiratorios, discapacidad intelectual, tejido conectivo, cáncer, entre otras muchas enfermedades.

Las ERH son enfermedades que provocan un grado severo de discapacidad crónica o muerte. Son “raras” por su prevalencia definida como menor a 5 en 10 000 habitantes; aunque puede ser tan rara como una única persona en el mundo (más de 7500 millones en 2018) con la enfermedad. Sin embargo, sumadas todas las personas con enfermedades raras hacen entre 5 a 7 % de la población mundial que, trasladado al Perú, serían entre 1.5 a 2 millones de compatriotas afectados. Lo de “huérfana” es porque no tienen importancia ni para la sociedad, ni los sistemas de salud, la industria farmacéutica y ni siquiera la propia academia.

Se calcula que alrededor de 80 % de las ERH son causadas por mutaciones en genes y el diagnóstico de ellas permite corroborar la enfermedad, sobre todo cuando muchas ERH son parecidas, pero con diferentes causas y necesitan tratamientos muy distintos. Para la mayor parte de las familias es importante identificar con precisión la enfermedad, aun cuando se sepa que es incurable o letal, porque se tiene una explicación de la causa, en vez de vivir con la incertidumbre permanente. Además, siendo la mayoría de casos de origen genético, es posible prevenir, con el asesoramiento adecuado, la aparición de otros casos presintomáticos ya sea para preparar una estrategia de tratamiento o mejorar de la calidad de vida. Por otro lado, cuando se pueda, se debe realizar la planificación familiar, ya que también se puede identificar a los portadores sanos de la mutación.

1. Universidad de San Martín de Porres, Facultad de Medicina Humana. Lima, Perú.

2. Universidad de San Martín de Porres, Jefe en Oficina de Investigación. Lima, Perú.

3. Universidad de San Martín de Porres, Facultad de Medicina Humana, Instituto de Investigación, Centro de Investigación de Genética y Biología Molecular. Lima, Perú. a. Editor de Horizonte Médico. b. Decano. c. Doctor en Medicina, Máster con mención en Cirugía Plástica. d. Doctor en Ciencias (Ph.D.) en Genética Molecular.

4

Horiz Med 2018; 18(1): 4-5

La Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres (FMH-USMP) es pionera en el estudio de las ERH en Perú, desde que hace 18 años, a iniciativa de su decano, se creó el Centro de Genética y Biología Molecular. Y en el transcurso de estos años nuestro centro se ha convertido en referente en el área en nuestro país haciendo investigación y realizando diagnóstico de varias enfermedades, cumpliendo a la vez con la responsabilidad social de nuestra universidad al ofrecer estos servicios de manera gratuita.

Esto ha permitido formar una red de colaboración con los principales hospitales de Lima y de varias ciudades del interior, así como instituciones en el extranjero. Algunas ERH más estudiadas en la FMH-USMP incluyen la distrofia muscular de Duchenne, glaucoma familiar, retinopatías, cáncer hereditario, síndromes de discapacidad intelectual y dismorfismos entre otras. Algunas asociaciones de pacientes nos están proponiendo integrar el estudio de nuevas enfermedades.

Las familias afectadas con ERH necesitan ser atendidas no solo en sus necesidades hospitalarias cuando ya está la enfermedad identificada; sino mucho antes, teniendo el derecho de ser parte de un sistema de detección rápida y oportuna. Eso es posible con políticas educativas en las ciencias médicas que enfaticen el estudio de enfermedades raras tanto en pregrado como en las especialidades. El problema no solo es de salud, también es social y tiene que involucrar a la comunidad local en temas de facilidades para discapacidad, rehabilitación, educación, preparación y entorno amigable con los pacientes, sus cuidadores y sus familias. Además, se debe ver cómo financiar los insumos para diagnosticar y medicamentos para estas enfermedades, frecuentemente de muy alto precio por su misma calidad de “medicamentos huérfanos”, poco atractivos para la industria por el poco número de usuarios. No obstante el diagnóstico y su tratamiento responden a necesidades de salud pública y el derecho de cada ciudadano afectado.

En el año 2011 se promulgó la ley 29698 “Ley que Declara de Interés Nacional y Preferente Atención el Tratamiento de Personas que Padecen Enfermedades Raras o Huérfanas”. Esta ley propone un Plan Nacional para la prevención, diagnóstico, atención integral, tratamiento, rehabilitación y monitoreo de ERH, un Registro Nacional de Pacientes, garantías para medicamentos para ERH, así como una previsión presupuestaria. Desgraciadamente, un primer reglamento del año 2012 contempló solo 399 enfermedades y 8 de ellas priorizadas sin un argumento técnico y no ha sido ratificado. Un segundo reglamento más inclusivo (sin excluir ninguna enfermedad ni priorizaciones) ha sido confeccionado al igual que un Plan Nacional, que están listos desde comienzos del año 2016; aún no han sido oficializados. Una última versión estuvo prepublicada el 28 de febrero (día de las ERH) para discusión; pero el cambio de la presidencia de la República (junto con su gabinete) trajo abajo la intención de tener el ansiado reglamento. Al fin y al cabo, las ERH quedan una vez más huérfanas, esta vez por los avatares políticos, esperemos que el impasse sea superado lo más pronto posible. El más de millón y medio de ciudadanos con ERH y sus familias se lo merecen.

Correspondencia: Ricardo Fujita Dirección: Av. Alameda del Corregidor 1531 - La Molina. Lima, Perú Teléfono: 3650483 Correo electrónico: rfujitaa@usmp.pe © La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú.

L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) ORCID iDs Frank Lizaraso Caparó Ricardo Fujita

https://orcid.org/0000-0002-0866-5803 https://orcid.org/0000-0002-9617-5109

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.01

5

ARTÍCULO ORIGINAL Estado nutricional como predictor de mortalidad en el adulto mayor con cáncer gástrico evaluado en un hospital de referencia Edwin Cieza

1,2,3,a

, Teodoro J. Oscanoa

1,2,3,b

RESUMEN Objetivo: Evaluar el estado de nutrición como predictor de mortalidad en los adultos mayores con cáncer gástrico.

Materiales y métodos: Estudio observacional, prospectivo y analítico. Se incluyeron 47 pacientes mayores de 60 años con diagnóstico de cáncer gástrico referidos al Servicio de Geriatría del Hospital Nacional Guillermo Almenara, de marzo del 2014 a octubre del 2015. Se evaluó con el índice de masa corporal (IMC) y el Mini Nutritional Assessment versión corta (MNA-SF).

Resultados: Se incluyeron 47 pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico, 33 (70,2 %) fueron de sexo masculino, la media de edad fue 75,52 (DE +/- 6,88) años para los varones y 77 (DE +/- 7,66) años para las mujeres. Al realizar el análisis de supervivencia, se encontró que la evaluación nutricional mediante el MNA-SF obtuvo significancia estadística (p < 0.05).

Conclusiones: Un estado nutricional deficiente es factor pronóstico en la mortalidad del cáncer gástrico en personas mayores.

Palabras claves: Estado nutricional; mortalidad; cáncer gástrico; personas mayores (Fuente: DeCS BIREME).

Nutritional status as a predictor of mortality in elderly people with gastric cancer evaluated at a reference hospital ABSTRACT Objective: To evaluate the nutritional status as a predictor of mortality in elderly people with gastric cancer.

Materials and methods: An observational, prospective and analytical study which included 47 patients over 60 years of age with a diagnosis of gastric cancer, referred to the geriatric department of the Hospital Nacional Guillermo Almenara from March 2014 to October 2015. The Body Mass Index (BMI) and the Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA-SF) were used to evaluate the patients.

Results: Forty-seven (47) patients with a diagnosis of gastric cancer were included: 33 (70.2 %) were males, and the mean age was 75.52 (SD +/- 6.88) years for males and 77 (SD + / - 7.66) years for women. When performing the survival analysis, it was found that the nutritional assessment using the MNA-SF obtained statistical significance (p <0.05).

Conclusions: In conclusion, A poor nutritional status is a prognostic factor of gastric cancer mortality in elderly people.

Keywords: Nutritional status; mortality; stomach neoplasms; aged (Source: MeSH NLM).

1.

2.

3. a. b.

6

Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima, Perú.

Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Facultad de Medicina, Departamento de Ciencias Dinámicas. Lima, Perú.

Universidad de San Martín de Porres, Facultad de Medicina Humana, Instituto de Investigación. Lima, Perú.

Médico Geriatra.

Jefe del Departamento de Medicina Interna.

Horiz Med 2018; 18(2): 6-10

Edwin Cieza, Teodoro J. Oscanoa.

INTRODUCCIÓN La malnutrición relacionada con el cáncer es un proceso multifactorial donde no solo se afecta la ingesta de alimentos, sino también se incrementa la necesidad de energía y proteínas, disminuyen los estímulos anabólicos, como la actividad física, y se altera el metabolismo en diferentes órganos o tejidos (1).

La pérdida de peso involuntaria es capaz de predecir la supervivencia global, así como, una baja respuesta a la quimioterapia (2,3). La malnutrición y la caquexia son temas relativamente poco investigados en la atención del cáncer, están relacionados con la poca tolerancia al tratamiento oncológico y la menor probabilidad de respuesta, y de manera independiente predicen resultados deficientes (4-6).

El cuestionario Mini Nutritional Assessment (MNA) ofrece una mejor exploración del estado nutricional que la medida de índice de masa corporal y la albúmina (7). En un estudio comparativo de los índices bioquímicos, medidas antropométricas y el MNA, este último se encontró que estaba fuertemente correlacionada con la pérdida de peso inicial en los pacientes con cáncer y se recomienda como una herramienta de evaluación nutricional (8).

El presente estudio tuvo como objetivo evaluar el estado de nutrición como predictor de mortalidad en los adultos mayores con cáncer gástrico, después de un año de seguimiento.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio observacional y prospectivo que incluyó 47

pacientes mayores de 60 años con diagnóstico de cáncer gástrico remitido al Servicio de Geriatría del Hospital Nacional Guillermo Almenara, de marzo del 2014 a octubre del 2015.

Para evaluar el estado nutricional se utilizó el Mini Nutritional Assessment Short-Form, de acuerdo a la suma de las puntuaciones obtenidas en cada ítem se clasificaron en estado nutricional adecuado (14-12 puntos); en riesgo de desnutrición (11-8 puntos) y la desnutrición (7-0 puntos) (9). Se considera obesidad para valores de IMC ≥ 30 kg/m2; sobrepeso entre 27 y 29,9 kg/m2; normopeso entre 22 y 26,9 kg/m2; peso insuficiente entre 18,5 y 21,9 kg/m2 y desnutrición por valores de IMC inferiores a 18,5 kg/m2 (10). Se debe anotar que la valoración del IMC forma parte del MNA-SF. Los datos de mortalidad fueron obtenidos del Registro Nacional de Identidad del Perú (RENIEC).

Se procedió con el análisis descriptivo de cada variable de estudio, resumiéndose las de naturaleza cualitativa mediante tablas de frecuencias absolutas y relativas, y las de naturaleza cuantitativa mediante la media y desviación estándar. Con el objeto de conocer la mortalidad tras 12 meses de seguimiento se construyó un modelo de regresión de Cox. RESULTADOS Se incluyeron 47 pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico, 33 (70,2 %) fueron de sexo masculino, la media de edad fue 75,52 (DE +/- 6,88) años para los varones y 77 (DE +/- 7,66) años para las mujeres. Las demás características de la población se resumen (Tabla 1).

Tabla 1. Características de los adultos mayores con cáncer gástrico Frecuencia (n)

Porcentaje (%)

Edad (años) • Menores de 80 años

28

59,6

• De 80 años a más

19

40,4

• Masculino

33

70,2

• Femenino

14

29,8

• Baja comorbilidad

34

72,3

• Alta comorbilidad

13

27,7

3

6,4

• Peso insuficiente

12

25,5

• Normopeso

22

46,8

• Sobrepeso

5

10,6

• Obesidad

4

8,5

Sexo

Comorbilidad (índice de Charlson)

Estado nutricional (IMC) • Desnutrición

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.02

7

Estado nutricional como predictor de mortalidad en el adulto mayor con cáncer gástrico evaluado en un hospital de referencia

Frecuencia (n)

Porcentaje (%)

Riesgo nutricional (MNA – SF) • Estado nutricional normal

5

10,6

• Riesgo de malnutrición

21

44,7

• Desnutrición

21

44,7

• Sin metástasis.

30

63,8

• Con metástasis.

17

36,2

Extensión de enfermedad

La diferencia del promedio del IMC de los pacientes vivos y los fallecidos fue de 4,47 kilos, y del MNA-SF fue de 2,4 puntos. Las demás variables se resumen (Tabla 2).

Tabla 2. Mortalidad según edad, sexo, estado nutricional y tratamiento. Tiempo de seguimiento: 12 meses

Edad (media, SD)*

Vivos (n=20)

Fallecidos (n=27)

p

76,40 (7,37)

75,63 (6,95)

0,71

12 (60)

21 (77,78)

0,18

26,34 (5,12)

21,87 (2,58)

< 0,05

9,25 (2,09)

6,85 (2,26)

<0,05

1 (8,3)

12 (57,1)

0,17

1 (5)

10 (37)

<0,05

Sexo masculino (n, %)** Índice de masa corporal (media, SD)* MNA – SF (media, SD)* Metástasis (n, %)** Tratamiento paliativo (n, %)** (no quimioterapia ni cirugía) Quimioterapia (n, %)** Cirugía (n, %)** Quimioterapia y cirugía (n, %)**

8 (40)

5 (18,52)

0,10

15 (75)

16 (59,26)

0,26

4 (20)

4 (14,8)

0,94

* Prueba de T de Student para igualdad de medias de muestras independientes. ** Prueba de Chi cuadrado de Paerson.

Durante el periodo de seguimiento del estudio, 31 pacientes fueron operados, 13 recibieron quimioterapia, 8 ambos tratamientos. La mortalidad total fue de 57,44 por ciento, de los cuales 21 fueron varones.

Al realizar el análisis de supervivencia, se encontró que la evaluación nutricional mediante el MNA-SF obtuvo significancia estadística (p < 0.05) (Tabla 3).

Tabla 3. Regresión de Cox, para el análisis de supervivencia a un año. Comparación entre MNA-SF e IMC P

HR*

Media

IC (95 %) Límite inferior

Límite superior

Índice de masa corporal (k/m2)

0,63

0,97

21,87

0,85

1,10

MNA - SF

0,05

0,84

6,85

0,70

0,99

* HR: hazard ratio

La media de supervivencia global en meses fue de 5,18 (SE 1,44 IC 95 %) para quienes obtuvieron valores superiores a 7 en el MNA-SF y de 2,93 (SE 0,85 IC 95 %) en puntuaciones inferiores (Figura 1).

8

Horiz Med 2018; 18(2): 6-10

Edwin Cieza, Teodoro J. Oscanoa.

Figura 1. Kaplan-Meyer del riesgo acumulado de mortalidad a 12 meses según el MNA-SF

DISCUSIÓN Cada vez más se reconoce la importancia del estado nutricional, y su impacto en la evolución del cáncer gástrico.

El estudio demuestra que no solo las comorbilidades, la estirpe celular, la extensión de la enfermedad, el tratamiento oncológico influyen en la mortalidad de los ancianos con este tipo de patología (11-17).

La caquexia y la pérdida de peso involuntaria son las principales consecuencias de los cambios metabólicos de un paciente con cáncer (18,19). Además, comprometen la capacidad de los pacientes para recibir, tolerar y responder a la terapia médica o quirúrgica, y predicen un resultado deficiente independientemente de otros factores de riesgo (4, 20) .

Solo el 10,6 por ciento de los pacientes evaluados en el presente estudio tuvieron un estado nutricional normal al momento de la evaluación con el MNA–SF, y aproximadamente el 32 por ciento presentó un peso por debajo de lo normal. Se evidenció que los mayores puntajes en el MNA–SF están asociados a menor riesgo de mortalidad tal como lo demostraron otros autores (8,21).

Las limitaciones del estudio fueron el poco número de pacientes evaluados y el corto tiempo de seguimiento los cuales podrían influir en la significancia estadística a favor o en contra del resultado final. Además, existen factores de riesgo adicionales o diferentes que son predictivos

de mortalidad como la estirpe tumoral o el régimen de tratamiento, los cuales no fueron incluidos en el estudio.

En conclusión, el estado nutricional deficiente es un factor pronóstico en la mortalidad del cáncer gástrico en personas mayores. El MNA–SF es el instrumento que mejor predice la mortalidad comparada con la medición únicamente del IMC (22).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Arends J, Baracos V, Bertz H, Bozzetti F, Calder PC, Deutz NEP, et al. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition. Clin Nutr. 2017;36(5):1187-96.

Disponible en: http://www.clinicalnutritionjournal.com/ article/S0261-5614(17)30228-5/pdf 2. Donohoe CL, Ryan AM, Reynolds JV. Cancer Cachexia: Mechanisms and Clinical Implications. Gastroenterol Res Pract 2011;2011:13. Disponible en: https://www.hindawi.com/ journals/grp/2011/601434/abs/ 3. Stojcev Z, Matysiak K, Duszewski M, Banasiewicz T. The role of dietary nutrition in stomach cancer. Contemp Oncol.

2013;17(4):343-5. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC3934052/ 4. Aapro M, Arends J, Bozzetti F, Fearon K, Grunberg SM, Herrstedt J, et al. Early recognition of malnutrition and cachexia in the cancer patient: a position paper of a European School of Oncology Task Force. Ann Oncol. 2014;25(8):14929. Disponible en: https://academic.oup.com/annonc/ article/25/8/1492/271866 5. Fukuda Y, Yamamoto K, Hirao M, Nishikawa K, Maeda S, Haraguchi N, et al. Prevalence of Malnutrition Among Gastric

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.02

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Estado nutricional como predictor de mortalidad en el adulto mayor con cáncer gástrico evaluado en un hospital de referencia

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Fuentes de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por los autores.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia: Edwin Cesar Cieza Macedo Dirección: Av. Grau 800 - La Victoria - Lima Teléfono: 01-324 2983 Correo electrónico: eccm23@gmail.com

Recibido: 17 de enero de 2018 Evaluado: 19 de enero de 2018 Aprobado: 23 de febrero de 2018 © La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú.

L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) ORCID iDs Edwin Cieza Teodoro J. Oscanoa

https://orcid.org/0000-0002-8766-1412 https://orcid.org/0000-0001-9379-4767

ARTÍCULO ORIGINAL Patrón de clonalidad mediante ERIC-PCR y REP-PCR de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae productores de betalactamasas de espectro extendido, aisladas de pacientes con infección urinaria intrahospitalaria. Hospital Regional Lambayeque, Perú Kelly Lelia López-Ramírez 1b, Kevin Colbert Díaz-Maldonado 1b, Martha Arminda Vergara Espinoza 1b, Olivia SantamaríaVeliz 1a, Luis Miguel Serquén-López 2a, Bustamante Canelo Olinda 3b, Franco Ernesto León-Jimenez 4c, Franklin-Rómulo Aguilar-Gamboa 5b RESUMEN Objetivo: Determinar el patrón de clonalidad mediante ERIC-PCR y REP-PCR en aislamientos de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), aisladas de pacientes con infección urinaria del Hospital Regional Lambayeque durante julio a noviembre de 2015.

Materiales y métodos: Se analizaron 30 aislados clínicos conformados por E. coli y K. pneumoniae procedentes de los servicios de emergencia, medicina, cirugía y pediatría del HRL, La relación clonal, se evaluó mediante ERIC-PCR y REPPCR. Para las agrupaciones se empleó el algoritmo UPGMA utilizando el software Quantity One-BIORAD, generando los dendrogramas con la unión de los perfiles electroforéticos obtenidos por ambas herramientas de tipificación.

Resultados: Del análisis molecular se discriminaron tres patrones clonales predominantes en E. coli y dos en K. pneumoniae.

Conclusiones: El estudio revela la diseminación clonal de microorganismos potencialmente patógenos en el servicio de emergencia, donde urge implementar medidas para su prevención y control.

Palabras claves: Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae; betalactamasas; infecciones urinarias; infección hospitalaria (Fuente: DeCS BIREME).

Clonality pattern assessed by ERIC-PCR and REP-PCR in extended-spectrum betalactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae isolates from patients with nosocomial urinary tract infections. Hospital Regional Lambayeque, Peru ABSTRACT Objective: To determine the clonality pattern assessed by ERIC-PCR and REP-PCR in extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae isolates from patients with urinary tract infections at the Hospital Regional Lambayeque (HRL) from July to November 2015.

Materials and methods: A total of 30 ESBL-producing E. coli and K. pneumoniae clinical isolates collected from the HRL’s emergency, medicine, surgery and pediatrics services were assessed. The clonal relationship was determined using the ERIC-PCR and REP-PCR markers. For clusters, UPGMA algorithm with Bio Rad Quantity One 1-D analysis software was used, thus generating dendrograms through the union of the electrophoretic profiles obtained by both molecular markers.

Results: From the molecular analysis, three predominant clonal patterns were found in E. coli and two in K. pneumoniae.

Conclusions: The study reveals the clonal dissemination of potentially pathogenic microorganisms in the emergency service, where it is urgent to implement measures for their prevention and control.

Keywords: Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae; beta-lactamases; urinary tract infections; cross infection (Source: MeSH NLM).

1. Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo, Laboratorio de Microbiología. Lambayeque, Perú.

2. Hospital Regional Lambayeque, Dirección de Investigación, Laboratorio de Biología Molecular. Lambayeque, Perú.

3. Hospital Regional Lambayeque, Laboratorio de Bacteriología. Lambayeque, Perú.

4. Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo, Escuela de Medicina Humana. Chiclayo, Perú.

5. Hospital Regional Lambayeque, Dirección de Investigación, Laboratorio de Inmuno-microbiología experimental. Chiclayo, Perú. a. Biólogo. b. Microbiólogo. c. Médico Internista, Epidemiólogo Clínico.

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INTRODUCCIÓN

MATERIALES Y MÉTODOS

Las infecciones intrahospitalarias (IIH) son aquellas que se suscitan luego de 48 a 72 horas del ingreso de un paciente a un servicio; ello produce aumento en la morbimortalidad, particularmente en imnunodeprimidos, pacientes operados y pacientes con dispositivos médicos invasivos. La infección del tracto urinario es la IIH más frecuente, y es principalmente originada por cepas de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae productoras de betalactamasas de espectro extendido (1,2). Debido a su capacidad de diseminación, existe limitación en las opciones terapéuticas disponibles (3).

Estudio descriptivo trasversal. Durante el periodo de julio a noviembre de 2015 por medio de un muestreo no probabilístico consecutivo. Se seleccionaron un total de 20 aislamientos de E. coli y 10 de K. pneumoniae productores de BLEE, obtenidos de pacientes con infección urinaria, procedentes de los servicios de Emergencia, Medicina, Cirugía y Pediatría del HRL. Se tomaron en cuenta los aislamientos de pacientes que desarrollaron ITU después de 48 horas de estancia hospitalaria. Las muestras de orina fueron sembradas en el medio CLED (Cysteine lactose electrolyte deficient). Se tomaron como criterios de positividad la presencia de reacción inflamatoria y un crecimiento mayor a 105 UFC/ml en placa, luego las colonias fueron identificadas mediante métodos convencionales.

No se consideraron los aislamientos que se obtuvieron de un mismo paciente.

Patrones fenotípicos de resistencia antimicrobiana similares pueden sugerir que varios aislamientos provienen de una misma cepa, sin embargo esto no es concluyente. Para ello, es necesario realizar la caracterización molecular o genotipificación de los mismos, y aunque la electroforesis de campo pulsado (PFGE) es la técnica más empleada para este cometido, existen en la actualidad otras técnicas moleculares que permiten analizar con precisión y reproducibilidad la relación clonal existente entre aislamientos bacterianos (4). A este respecto, el genoma de las enterobacterias contiene dos tipos de secuencias cortas, repetidas y esparcidas, llamadas ERIC (Enterobacterial Repetitive Intergenic Consensus) y secuencias REP (Repetitive Extragenic Palindromic), las cuales han sido usadas ampliamente en tipificación, análisis genético y en la identificación de brotes infecciosos bacterianos (5).

Las pruebas ERIC y REP PCR (reacción en cadena de la polimerasa), están basadas en la amplificación de las secuencias de ADN a través de la PCR, usando cebadores específicos para cada tipo de secuencia. El polimorfismo detectado resulta de la variabilidad en la repetición de dichas secuencias y de la distancia entre copias contiguas, causadas por inserciones o deleciones del ADN. Usando estas secuencias ha sido posible, discriminar serotipos estrechamente relacionados de la misma especie, y grupos de cepas no relacionadas clonalmente, ya que poseen un gran poder discriminatorio (6,7).

En el Hospital Regional Lambayeque (HRL) durante el 2015 se tuvo una incidencia acumulada de infección del tracto urinario (ITU) de 11.2 por cada 1000 pacientes, superior al promedio nacional (3.31 para hospitales nivel III.1) y de estos más del 60 % fueron causadas por enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) tanto en los servicios de hospitalización como en áreas críticas (datos sin publicar). Sin embargo, se desconoce si estos aislamientos corresponden a casos aleatorios o relacionados, por lo que se necesita establecer similitudes filogenéticas que permitan determinar la presencia de clones. Ante ello, el objetivo del estudio fue caracterizar, mediante ERIC-PCR y REP-PCR, cepas de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae productoras de BLEE, aisladas de pacientes con infección urinaria intrahospitalaria del Hospital Regional Lambayeque durante los meses de junio a diciembre de 2015.

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Se realizó el antibiotipado por el método de Kirby Bauer en placa Muëller Hinton y la interpretación se realizó de acuerdo a los parámetros establecidos por la guía Clinical and Laboratory Standars Institute (CLSI) (8). Mientras que la producción de BLEE fue confirmada por el método de Jarlier según el Comité de la Sociedad Francesa de Microbiología (9).

Para la validación de los resultados se utilizó la cepa control K. pneumoniae 700603, según lo recomendado por el CLSI (8).

Se extrajo el ADN de ambas cepas los cuales fueron suspendidos en 50 µL de H2O PCR y conservados en refrigeración de 4 °C o -20 °C hasta su posterior análisis (10,11).

Los patrones de clonalidad fueron obtenidos mediante las técnicas ERIC-PCR y REP-PCR, empleando para el primero primers forward ERIC 1 (5'-ATGTAAGCTCCTGGGGATTCA-3'), y reverse ERIC 2 (5'-AAGTAAGTGACTGGGGTGAGAGCG-3'), mientras que para el segundo, primers forward REP 1R-I (5'-IIIICGICGICATCIGGC-3') y reverse REP2-I (5'-ICG ICTTATCIGGCCTAC-3') (7).

La preparación del mix de reacción se realizó con un volumen final de 12,5 µL (5,12). Se utilizó Master Mix 2X Promega (1X) que contuvo Taq (0.625 U), dNTPs (200 µM) y MgCl2 (1,5 mM), además se agregó Primer Forward y Reverse (1 µM/µL) y ADN, adicionalmente se optimizó con MgCl2 (1 mM) y Taq Polimerasa Gentaq (0,375 U). Las condiciones termodinámicas para ambas herramientas de tipificación constaron de un paso inicial de desnaturalización de 94 °C por 7 minutos, seguido por 45 ciclos de: desnaturalización a 94 °C por 1 minuto, hibridación de 41.2 °C para ERIC y 40.3 °C para REP por 1 minuto y extensión a 72 °C por 5 minutos, además de un paso de extensión final a 72 °C por 7 minutos.

Los productos amplificados se separaron electroforéticamente en un gel de agarosa al 2 % usando un marcador de peso molecular de 100 pb. Las condiciones fueron: Precorrida 70V por 10 minutos, corrida a 140V por 70 minutos

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y post-corrida 70V por 10 minutos. Luego los geles fueron teñidos por 15 minutos en una solución que contenía bromuro de etidio (0.5 mg/mL).

Los perfiles electroforéticos generados por ERIC-PCR y REP-PCR fueron fotodocumentados con el escáner molecular Pharos Fx®, la posición de las bandas se normalizó empleando un marcador de peso molecular de 100 pb. Las imágenes se analizaron mediante el software Quantity One® BIORAD. El cálculo de similitud entre cada par de aislamientos de la misma especie se dio utilizando el coeficiente de Dice generando una matriz de similitud. Con estos datos se llevó a cabo un agrupamiento UPGMA (Unweighted Pair Group Method using Arithmetic Averages). Este procedimiento se evidenció gráficamente en un dendrograma. Para la formación de agrupaciones se utilizaron los criterios de Tenover et al. (13).

Consideraciones éticas El protocolo del estudio fue evaluado y aprobado por el comité de ética de la dirección de investigación del Hospital Regional Lambayeque con código 212-030-15. Se siguieron los criterios y normas éticas establecidas en la Declaración de Helsinki. Todos los procedimientos del presente se enfocaron en preservar la privacidad de los pacientes de los cuales se aislaron las bacterias objeto de estudio.

RESULTADOS Durante el periodo de estudio se obtuvieron 30 aislamientos de origen hospitalario conformados por 20 aislamientos

E. coli y 10 de K. pneumoniae productores de BLEE causantes de infecciones urinarias. Mediante la prueba de susceptibilidad antimicrobiana de los 20 aislamientos de E. coli, se obtuvo una resistencia del 100 % a los antibióticos cefotaxima, ceftriaxona, ciprofloxacino y trimetoprim/ sulfametoxazol y 60 % a ceftazidima, susceptibilidad intermedia del 50 % en aztreonam y amoxicilina/ ácido clavulánico, y se observó una sensibilidad del 100 % con meropenem y cefoxitin.

En los 10 aislamientos de K. pneumoniae se registró un 100 % de resistencia a los antibióticos cefotaxima, ceftriaxona, cefepime, ciprofloxacino, gentamicina y trimetoprim/ sulfametoxazol, seguido de ceftazidima con 90 % y aztreonam con 80 % de resistencia, el 40 % presentaron susceptibilidad intermedia a amoxicilina/ ácido clavulánico, y se evidenció mayor sensibilidad para meropenem y cefoxitin en 100 % y 90 % respectivamente.

Dentro de los patrones clonales de E. coli, el patrón P1 agrupó seis aislamientos, dos de ellos (E17 y E18) fueron discriminados como genéticamente idénticos, con un coeficiente de similitud del 1.00, los cuatro aislamientos restantes (E15, E16, E19 Y E20) correspondieron a subpatrones clonales (P1a, P1b, P1c y P1d) discriminados como posiblemente relacionados. El patrón P2, agrupó tres aislamientos, dos de ellos (E01 y E03) fueron discriminados como estrechamente relacionados, y el aislamiento restante (E06) fue considerado como un subpatrón clonal (P2a) discriminado como posiblemente relacionado; el patrón P3, agrupó dos aislados (E04 y E14) que fueron discriminados como posiblemente relacionados; los patrones no relacionados P4, P5, P6, P7, P8, P9, P10, P11 y P12 agruparon un solo aislamiento cada uno (Figura 1).

Figura 1. Perfiles electroforéticos generados para los aislamientos de Escherichia coli (E1-E20) y Klebsiella pneumoniae (K1-K10) productores de BLEE. Panel A: Separación de los fragmentos obtenidos por ERIC-PCR. Panel B: Separación de los fragmentos obtenidos por REP-PCR. λ: Marcador de peso molecular 100 pb, P1-P12 y Q1-Q7: Patrones clonales.

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Se confirmó la producción de BLEE en todos los aislados utilizando el Test de Jarlier y se detectó que el 65 % de aislamientos de E. coli evidenciaron sinergismo con tres cefalosporinas, el 35 % con dos (Cefotaxima y ceftriaxona), y no hubo sinergismo con solo una cefalosporina, mientras el 80 % de aislamientos de K. pneumoniae presentaron sinergismo con tres cefalosporinas, un 10 % con dos (Ceftazidima y ceftriaxona) y 10 % con una (Cefotaxima).

Los perfiles electroforéticos generados por ERIC-PCR y

REP-PCR discriminaron doce patrones clonales (P1-P12) de los 20 aislamientos de E. coli (12/20) y siete patrones clonales (Q1-Q7) de 10 aislamientos para K. pneumoniae (7/10), con un coeficiente de similitud del 0.64 tomando en cuenta los polimorfismos generados. Además, se obtuvo un poder de discriminación de 0.91 y 0.93 para las agrupaciones de E. coli y K. pneumoniae y un coeficiente de correlación cofenético de 0.95 y 0.97, respectivamente.

Las agrupaciones para cada especie se ilustran en Figuras 2 y 3.

Figura 2. Perfiles electroforéticos generados por ERIC-PCR (A) y REP-PCR (B), y dendrograma derivado del agrupamiento UPGMA (C) para los aislamientos de productores de BLEE. λ: Marcador de peso molecular 100pb, P1 a P12: Patrones clonales. Genéticamente idénticos: P1; Estrechamente relacionados: P2; Posiblemente relacionados: P1a, P1b, P1c, P1d, P2a y P3. *Cepa out-group

Para K. pneumoniae productores de BLEE, el patrón Q1 agrupó tres aislamientos, dos de ellos (K04 y K10) fueron discriminados como posiblemente relacionados y el aislamiento restante (K05) considerado como un subgrupo clonal Q1a, se discriminó como posiblemente relacionado.

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El patrón Q2 agrupó dos aislamientos (K06 y K07) discriminados como posiblemente relacionados; los patrones no relacionados Q3, Q4, Q5, Q6 y Q7 agruparon una aislamiento cada uno (Figura 3).

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Figura 3. Perfiles electroforéticos generados por ERIC-PCR (A) y REP-PCR (B), y dendrograma derivado del agrupamiento UPGMA (C) para los aislamientos de Klebsiella pneumoniae productores de BLEE. λ: Marcador de peso molecular 100pb; Q1 a Q7: Patrones clonales. Posiblemente relacionados: Q1, Q1a y Q2. *Cepa out-group

DISCUSIÓN Los ambientes hospitalarios suelen prestar las condiciones adecuadas para albergar patógenos multirresistentes, los cuales emplean diversas vías de diseminación que son facilitadas por las características propias de cada servicio. En la actualidad, las bacterias productoras BLEE se han convertido en uno de los principales problemas en pacientes de áreas no críticas, debido al incremento de morbimortalidad con la que estos se relacionan (3). Ante ello, la vigilancia de infecciones nosocomiales (IN) es una

práctica que puede reducir de forma efectiva las tasas de infección. Así lo demostraron Li et al., quienes evaluaron el impacto de dicha vigilancia en las IN, resaltando la importancia de que ésta se realice tomando en cuenta las peculiaridades de cada nosocomio (14).

Los pacientes internados por periodos superiores a siete días en el servicio de emergencia presentaron más del 50 % de infecciones urinarias causadas por E. coli y K. pneumoniae productoras de BLEE. De estas, 17/30 presentaron estancia mayor a 30 días (Tabla 1).

Tabla 1. Características epidemiológicas y clínicas de los pacientes infectados por Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae productoras de BLEE, causantes de infecciones del tracto urinario del Hospital Regional Lambayeque. Junio – Diciembre 2015 Características epidemiológicas Edades (años) Sexo

n

%

Menores de 60 años

9

30

Mayores de 60 años

21

70

Masculino

12

40

Femenino

18

60

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Características clínicas Tipos de bacterias

Antibioticoterapia previa

Estancia hospitalaria

n

%

E. coli

20

66.7

K. pneumoniae

10

33.3

Cefalosporinas de tercera generacióna

17

56.67

Fluoroquinolonasb

6

20

Lincosaminas

4

13.33

Penicilinasd

4

13.33

Cefalosporinas de primera generacióne

2

6.67

Glicopéptidos

c

1

3.33

Nitrofuranosg

1

3.33

Menor de 30 días

13

43.33

Mayor de 30 días

17

56.67

f

a: ceftriaxona y cefotaxima; b: ciprofloxacino y levofloxacin; c: clindamicina; d: Penicilinas, amoxicilina ácido clavulánico y oxacilina; e: cefalexina y cefalotina; f: vancomicina y teicoplanina; g: nitrofurantoína.

Esto es similar a lo encontrado por Rubio et al. en un hospital de Madrid, quienes tras 2 años de investigación reportaron que los pacientes infectados por bacterias productoras de BLEE presentaban una estancia media de 47 días (1), lo que reafirma el hecho conocido de que cuanto más tiempo permanece un paciente hospitalizado, mayor es el riesgo de adquirir este tipo de microorganismos. El mismo autor destaca que el sexo femenino y una edad promedio de 71 años fueron características resaltantes en su población de estudio (1), lo que coincide con los datos obtenidos en el presente estudio, donde las bacterias productoras de BLEE causantes de ITU de los distintos servicios, se hallaron en mujeres con edades superiores a los 60 años.

El uso previo de cefalosporinas de tercera generación y fluoroquinolonas fueron las características más frecuentes halladas en los pacientes infectados por estas bacterias, lo cual coincide con lo reportado anteriormente por Cassier et al. (15). El uso de estos antimicrobianos debería considerarse de alto riesgo para la selección de este tipo de resistencia, haciendo urgente la búsqueda de nuevas alternativas terapéuticas. A este respecto en la actualidad se buscan nuevos principios activos, sin embargo el estudio de los mismos puede requerir décadas para su aplicación. Por ello lo más práctico es buscar drogas ya disponibles o combinaciones de estas, poco ensayadas, que puedan disminuir el impacto de este problema de manera más rápida (16,17).

El estudio de la relación clonal de microorganismos nos permite entre otras cosas, conocer el origen de los mismos, discriminar si su diseminación es vertical u horizontal, e identificar poblaciones. ERIC y REP – PCR son en la actualidad herramientas de tipificación empleadas en este tipo de estudios (18). De esta manera, tras emplear estas técnicas en los aislamientos de E. coli productores

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de BLEE, se identificaron 3 patrones predominantes P1, P2 y P3, mientras que en K. pneumoniae productores de BLEE, predominaron Q1 y Q2. Si bien los patrones tuvieron valores de similitud menores en relación a otros estudios (5) , esto hallaría explicación en los eventos genéticos como mutaciones puntuales, inserciones o deleciones que ocurren de manera espontánea y al azar, y que pueden alterar el patrón de bandas. Así mismo, se demuestra que 5 clones tuvieron éxito en su diseminación y circularon en los servicios del HRL durante el periodo de estudio, siendo P1 y Q1 hallados exclusivamente en el servicio de emergencia, lo cual evidencia que este servicio presenta las condiciones apropiadas para albergar estos microorganismos.

En cuanto a la relación filogenética de los aislamientos, se pudo discriminar como genéticamente idénticos a dos ellos pertenecientes a E. coli productores de BLEE (E17 y E18), ubicados dentro del patrón P1. Al obtener aislados clasificados como genéticamente idénticos, se puede asumir que estos, sin duda, son clones (19). Ante esta evidencia, se pudo descubrir que un linaje de E. coli productor de BLEE se transmitía entre los pacientes internados en este servicio, y aunque se desconocen las vías, es muy probable que se dé por transmisión indirecta de un paciente a otro o por manos del personal sanitario.

Sin embargo, son necesarios mayores estudios para determinar las vías de transmisión y el verdadero impacto de la diseminación clonal intrahospitalaria.

La confiabilidad de los datos y la reproducibilidad de las observaciones son cruciales para un sólido estudio de patrón de clonalidad. La información que cada herramienta de tipificación imparte al estudio, es considerada una medida útil para distinguir un aislamiento de otro. En los ensayos

Kelly Lelia López-Ramírez, Kevin Colbert Díaz-Maldonado , Martha Arminda Vergara Espinoza, Olivia Santamaría-Veliz, Luis Miguel Serquén-López, Bustamante Canelo Olinda, Franco Ernesto León-Jimenez, Franklin-Rómulo Aguilar-Gamboa

se obtuvo un poder de discriminación de 0.91 y 0.93 para las agrupaciones de E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE respectivamente. Considerando que el número máximo de discriminación es 1.0, y comparados con el poder de discriminación de 0.98 de la PFGE presentado por un estudio previo (6), se demostró la aceptabilidad de los datos generados mediante ERIC-PCR y REP-PCR. Esto revela que las herramientas de tipificación fueron muy discriminativas, permitiendo reconocer a los aislamientos no relacionados como distintos.

Con el fin de demostrar la seguridad de las agrupaciones generadas en el dendrograma, se utilizó la prueba conocida como índice de correlación cofenético o Test de Mantel (20) . Con ello, los coeficientes de correlación cofenético resultaron ser 0.95 y 0.97 para E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE respectivamente. Esto se evidenció al compararse la matriz de similitud con la matriz cofenética, definiendo que hubo una adecuada representación de las similitudes genéticas por parte de los dendrogramas, es decir, no se generaron distorsiones en la gráfica, indicando que el algoritmo de agrupamiento UPGMA fue el correcto.

Cabe resaltar que las herramientas de tipificación fueron altamente resolutivas, generando gran cantidad de bandas, esto a diferencia de los coeficientes de similitud obtenidos mediante el agrupamiento UPGMA los cuales fueron en su mayoría relativamente bajos.

En conclusión, ERIC-PCR y REP-PCR, revelaron la presencia de tres patrones clonales predominantes en E. coli, evidenciando mayor diseminación clonal en el servicio de emergencia durante el mes de octubre del 2015, y dos patrones clonales predominantes en K. pneumoniae, procedentes de los servicios de emergencia y medicina.

Estas herramientas de tipificación son métodos alternativos al PFGE los cuales permiten realizar análisis de patógenos en ambientes hospitalarios.

Los resultados sugieren que el menor tránsito de pacientes, el número de camas y el tipo de terapia antimicrobiana empleada principalmente en el área de emergencia podrían estar relacionadas con el albergue y diseminación de este tipo de microorganimos. Sin embargo, se necesitan mayores estudios que indaguen las causas y vías de diseminación de estas bacterias, a fin de establecer medidas de contención que permitan, si bien no erradicar estos microorganismos, reducir su frecuencia.

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18

Horiz Med 2018; 18(2): 11-18

Fuentes de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por los autores.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia: Franklin Rómulo Aguilar Gamboa Dirección: Av. Arequipa 940- José Olaya- Chiclayo Teléfono: 971339765 Correo electrónico: faguilar@hrlamb.gob.pe

Recibido: 17 de enero de 2018 Evaluado: 19 de enero de 2018 Aprobado: 06 de marzo de 2018 © La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú.

L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) ORCID iDs Aguilar Gamboa Franklin Rómulo Martha Arminda Vergara Espinoza Kelly Lelia López Ramírez Kevin Colbert Diaz Maldonado Serquén López Luis Miguel Franco Ernesto León Jiménez Olinda Bustamante Canelo Santamaria Veliz Olivia

https://orcid.org/0000-0003-1943-5613 https://orcid.org/0000-0003-4395-1212 https://orcid.org/0000-0002-9640-2439 https://orcid.org/0000-0002-3216-0338 https://orcid.org/0000-0002-4141-9719 https://orcid.org/0000-0002-9418-3236 https://orcid.org/0000-0003-3244-5939 https://orcid.org/0000-0003-4098-3139

ARTÍCULO ORIGINAL Rol de la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) en el abordaje diagnóstico de tumoraciones mamarias palpables en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima-Perú Yuri Anselmo Maita Cruz

1,a

, Javier Manrique Hinojosa 2,a,b, Víctor Hugo Díaz Lajo

2,a

, Cindy Elizabeth Alcarraz Molina 2,c

RESUMEN Objetivo: El objetivo del estudio fue determinar si la Biopsia Core por aspiración con aguja fina es un método seguro para realizar diagnóstico de cáncer de mama en mujeres con tumoración mamaria palpable.

Materiales y métodos: Se realizó un estudio prospectivo, analítico y de corte transversal en el área de Prevención del cáncer, constituida por 105 mujeres con tumor palpable en mama que acudieron al Departamento de Prevención y diagnóstico de cáncer del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) durante el periodo del 01 de julio del 2014 hasta el 30 de abril del 2015. La muestra en estudio fue seleccionada mediante el muestreo no probabilístico y en base a criterios de inclusión y exclusión.

Resultados: La edad promedio fue significativamente mayor en el grupo con resultado patológico maligno (51.21 años), se observa que a medida que la edad aumenta, las patologías benignas van disminuyendo en frecuencia en comparación con las patologías malignas que aumentan en frecuencia. Se observa del total de 105 mujeres con tumor palpable; el 35.2 % fueron patología maligna y 64.8 % correspondieron a patología benigna. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo se estiman en 94 %, 96 %, 94 % y 96 % respectivamente; la seguridad diagnostica de la BAAF fue de 90.3 %.

Conclusiones: La biopsia por aspiración con aguja fina es un método de diagnóstico seguro para detección de cáncer de mama en mujeres con tumoración mamaria palpable.

Palabras clave: Biopsia por aspiración con aguja fina; tumores de mama; cáncer de mama (Fuente: DeCS BIREME).

Role of fine-needle aspiration biopsy (FNAB) in the diagnostic approach of palpable breast tumors at the Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima-Peru ABSTRACT Objective: The objective of the study was to determine if fine-needle aspiration biopsy is a safe method to diagnose breast cancer in women with a palpable breast tumor.

Materials and methods: A prospective, analytical and cross-sectional study on ​​cancer prevention conducted in 105 women with a palpable breast tumor who went to the Department of Cancer Prevention and Diagnosis of the Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) from July 1, 2014 to April 30, 2015. The study sample was selected through non-probabilistic sampling, and based on inclusion and exclusion criteria.

Results: The average age was significantly higher in the group with a malignant pathological result (51.21 years). It was observed that, as age increases, benign pathologies decrease in frequency in comparison with malignant pathologies that increase in frequency. It was also observed that out of the total of 105 women with a palpable tumor, 35.2% had a malignant pathology and 64.8% had a benign pathology. Sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value were estimated at 94%, 96%, 94% and 96%, respectively. The diagnostic safety of the FNAB was 90.3% Conclusions: Fine-needle aspiration biopsy is a safe diagnostic method for the detection of breast cancer in women with palpable breast tumors.

Keywords: Biopsy, fine-needle; breast neoplasms (Source: MeSH NLM).

1. Hospital Militar Central. Lima, Perú.

2. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú. a. Cirujano Oncólogo. b. Jefe del Departamento de Prevención. c. Médico Oncólogo.

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.04

19

Rol de la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) en el abordaje diagnóstico de tumoraciones mamarias palpables en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima-Perú

.

INTRODUCCIÓN

intermedia, sospechoso de malignidad y maligna

El cáncer de mama es el segundo más común a nivel mundial y el más frecuente en mujeres. Según GLOBOCAN 2012, hubo 1.67 millones de casos nuevos diagnosticados en 2012. Las diferentes condiciones en salud en los diferentes países han hecho que constituya la primera causa de muerte por cáncer en mujeres en los países subdesarrollados, pero la segunda causa de muerte por cáncer en los países desarrollados (1). Las tumoraciones en mama son una causa muy frecuente de consulta, sin embargo; se estima que en mujeres premenopáusicas 9 de 10 nódulos de reciente aparición son benignos (2,3).

La prevención es la principal herramienta de lucha contra el cáncer basándonos en fomentar estilos de vida saludable y actividades de prevención primaria y secundaria

Actualmente la ecografía mamaria y la mamografía constituyen los métodos de cribado aconsejables para detectar lesiones iniciales, sin embargo no proporcionan un diagnóstico específico en muchos de los casos. La biopsia con aguja gruesa (BAG) permite una mejor identificación y valoración de las lesiones pero su costo y complicaciones impide su disponibilidad universal, por otra parte, la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF), si bien es cierto no constituye un método de cribado, si es un buen método de diagnóstico precoz basado en citología, pero cabe mencionar que la BAAF no es superior en sensibilidad y especificidad en comparación con la biopsia con aguja gruesa (4).

La BAAF además de ser sencilla, accesible, económica y reproducible en establecimientos de salud de menor nivel no requiere de materiales especiales, lo cual lo convierte en un método de diagnóstico seguro, oportuno y accesible.

La utilidad fundamental de la técnica es diferenciar la naturaleza benigna o maligna de un nódulo. La principal desventaja de la BAAF es no poder hacer un diagnóstico diferencial entre carcinoma invasor e in situ; sin embargo su alta relación coste/efectividad, el bajo índice de complicaciones, la rapidez y alta precisión diagnóstica (sensibilidad entre 80-100 % y especificidad de alrededor del 99 %), la convierten en una técnica atractiva y popular, especialmente en establecimientos de salud de nivel de atención I y II que son el grueso de nuestra realidad nacional.

En los países en vías de desarrollo como India, la biopsia core no está ampliamente distribuida, por lo que la BAAF se perfila como una buena opción, si bien no se obtiene un informe detallado de patología, es suficiente para categorizar una lesión como maligna o benigna (5).

Las nuevas técnicas de citometría de flujo e inmunohistoquímica permiten actualmente a la citología no solo realizar diagnóstico, sino también analizar el comportamiento biológico del tumor con el empleo de biomarcadores como receptores hormonales, el índice de proliferación y el Her2neu (6,7).

Existen diversos tipos de clasificaciones citológicas para el cáncer de mama: El método de clasificación citopronogsica de Mouriquand (1980), el esquema de graduación nuclear de Black, el sistema de Scarff-BloomRichardson (SBR), el Score de Discohesión, y el sistema de Bethesda que es el empleado por la NHS en su programa de tamizaje; este último clasifica las lesiones de mama en cinco categorías: insatisfactoria, benigna, atípica/

20

Horiz Med 2018; 18(2): 19-26

(5)

El diagnóstico temprano es el pilar fundamental en la lucha contra el cáncer avanzado en nuestro país, la única forma de disminuir nuestras cifras nacionales de cáncer avanzado es estableciendo políticas públicas de prevención, y el BAAF se convierte en una herramienta útil de diagnóstico temprano y seguro de cáncer de mama en lugares donde la mamografía y especialistas oncólogos aún no han llegado a nuestra población.

MATERIALES Y MÉTODOS El presente es un estudio prospectivo, analítico y de corte transversal en el área de Prevención del cáncer, constituida por mujeres con tumor palpable en mama que acudieron al Departamento de Prevención y diagnóstico de cáncer del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) durante el periodo del 01 de julio del 2014 hasta el 30 de abril del 2015.

En el Departamento de prevención y diagnóstico de cáncer del INEN se concentra la mayor actividad preventiva y diagnostica del Perú, por lo que el universo de pacientes es representativo del país.

El número total de atenciones realizadas en el Departamento de Prevención y diagnóstico de cáncer del INEN durante el año 2014 fue de 28 205 de los cuales 23 830 fueron de sexo femenino.

El Departamento de Prevención y diagnóstico de cáncer del INEN en el año 2014 apertura 2138 historias clínicas de las cuales 481 correspondieron al área de mamas y tumores blandos; y de estas 224 tuvieron diagnóstico de cáncer de mama (46.6 %) (8).

Para el cálculo de la muestra se utilizó la fórmula de estimación de una proporción. El tamaño de la muestra se obtuvo teniendo en cuenta el número total de mujeres que solicitaron atención en el Departamento de Prevención y diagnóstico de cáncer del INEN, durante el 01 de julio del 2014 hasta el 30 de abril del 2015 que fueron 105 mujeres.

La muestra en estudio fue de 105 mujeres seleccionadas mediante el muestreo no probabilístico y en base a criterios de inclusión y exclusión.

Los criterios de inclusión fueron mujeres de 25 a 65 años de edad con tumor palpable en mama que midiesen menos de 5 cm.

Yuri Anselmo Maita Cruz, Javier Manrique Hinojosa, Víctor Hugo Díaz Lajo, Cindy Elizabeth Alcarraz Molina.

A todas las mujeres con tumor palpable se les realizó biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) y biopsia core, ambas muestras se enviaron al Departamento de Patología Oncológica donde fueron analizadas por el equipo de patólogos oncólogos especialistas en citología e histología mamaria. El procedimiento de toma de muestras fue realizado por residentes de cirugía oncológica del INEN previamente entrenados en BAAF y toma de Biopsia Core.

excluyeron las muestras informadas como insatisfactorias.

También se identificaron variables sociodemográficas, las mismas que se analizaron por el método de X2 estableciendo como significancia una p<0.05.

Para la BAAF se utilizó aguja calibre 22G, luego se procedió a realizar frotis, fijación con alcohol y tinción por el método de Papanicolaou, los resultados se clasificaron como citología insatisfactoria, benigno, atipia, sospechoso y maligno. Para la Biopsia Core se utilizó una aguja para sistema automático HISTO BIOCORE II MG 14G x 10 cm acoplada a una pistola automática marca HISTO DANA 2.2 MG, enviando finalmente las muestras en un frasco con alcohol a Patología para su informe histológico final.

El método estadístico es el de evaluación de una prueba diagnóstica, utilizando una base de datos analizado en el sistema IBM SPSS Statistics versión 21 y Excel.

Como prueba Gold estándar nos basamos en la histología obtenida por biopsia core para correlacionarlo con el resultado citológico (correlación citohistológica) y así determinar el valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, sensibilidad, especificidad y finalmente la seguridad diagnostica.

Se consideró citología con criterio de malignidad a las informadas como atipia, sospechoso y maligno, y como criterio de benignidad los informados como benignos, se

Los datos obtenidos se apuntaron en la Encuesta diseñada por el investigador, siendo posteriormente ingresadas en una base de datos para categorización y análisis de variables.

RESULTADOS La Tabla 1 muestra las características sociodemográficas de las mujeres en estudio según el resultado patológico final. La edad promedio fue significativamente mayor en el grupo con resultado patológico maligno que en el grupo con resultado benigno (51.21 y 37.26 años, respectivamente). El grado de instrucción y la procedencia estuvieron significativamente asociados con el resultado patológico final. En el grupo con resultado patológico maligno hubo una mayor proporción de pacientes analfabetas y con grado de instrucción hasta primaria que en el grupo benigno (47.4 % y 8.8 % respectivamente). En el grupo con resultado patológico maligno hubo una mayor proporción de mujeres procedentes de provincia que en el grupo benigno (47.4 % y 23.5 % respectivamente).

Tabla 1. Características sociodemográficas y patología Resultado patológico

Edad (años) Promedio / Rango Tipo de seguro EsSalud Particular SIS Grado de instrucción Analfabeta Primaria Secundaria Superior Procedencia Lima Provincia

Total (%) n=105

Benigno (%) n=68

Maligno (%) n=37

p

42.26 / [25-65]

37.26 / [25-62]

51.21 / [25-65]

0.001

14 (13.2)

12 (17.6)

2 (5.3)

0.085

24 (22.6)

12 (17.6)

12 ( 31.6)

68 (64.2)

44 (64.7)

23 (63.2)

4 (3.8)

2 (2.9)

2 (5.3)

20 (18.9)

4 (5.9)

16 (42.1)

52 (49.1)

40 (58.8)

11 (31.6)

30 (28.3)

22 (32.4)

8 (21.1)

72 (67.9)

52 (76.5)

20 (52.6)

34 (32.1)

16 (23.5)

17 (47.4)

0.001

0.012

Fuente: Historias clínicas INEN 2014-2015

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.04

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Rol de la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) en el abordaje diagnóstico de tumoraciones mamarias palpables en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima-Perú

La proporción de casos con resultado patológico benigno como mastitis crónica granulomatosa y fibroadenoma disminuyen conforme aumenta la edad y vemos cómo va aumentando la proporción de casos de carcinoma ductal de mama conforme aumenta la edad de las mujeres con tumor mamario palpable (Figura 1).

100% 20.0

90% 80%

Frecuencia

70%

20.0

46.2

55.0

10.0 30.0

60% 50% 23.1

40% 30%

70.0 35.0

50.0

20% 30.8

10% 0%

2.5

7.5

36-45

25-35

46-55

56-65

Edad Carcinoma ducal

Sarcoma

Tumor Phyllodes

Fibroademona

Mastitis crónica granulomatosa

Fuente: Historias clínicas INEN 2014-2015 Figura 1. Resultado patológico por grupo de edad

Se observa que 37 (35.2 %) lesiones malignas (34 carcinomas ductales, 1 sarcoma y 2 tumores Phyllodes Borde Line) y 68 (64.8 %) lesiones benignas (30 fibroadenomas y 38 mastitis crónicas granulomatosas) de un total de 105 mujeres con tumor mamario palpable (Tabla 2).

Tabla 2. Correlación entre resultados de citología y patología Resultado patológico Carcinoma ductal

Sarcoma

Tumor Phyllodes Borde Line

Mastitis crónica Carcinoma granulomatosa ductal

Total

Resultado de citología Insatisfactoria

2

8

10

20

Benigno

2

22

26

50

Atipia

10

2

14 8

Sospechoso

8

Maligno

12

1

Total

34

1

Fuente: Historias clínicas INEN 2014-2015

22

2

Horiz Med 2018; 18(2): 19-26

13 2

30

38

105

Yuri Anselmo Maita Cruz, Javier Manrique Hinojosa, Víctor Hugo Díaz Lajo, Cindy Elizabeth Alcarraz Molina.

El 90.0 % de casos con resultado citológico de insatisfactorio resultaron benignos en el resultado de histopatología, un 4.0 % de casos con resultado de benigno en la citología resultaron malignos en el estudio histopatológico, un 85.7% de casos con atipia en la citología resultaron malignos en el estudio histopatológico y todos los casos con resultado sospechoso o maligno en la citología dieron como resultado histopatológico de malignidad (Tabla 3).

Tabla 3. Correlación de citología e histopatología Resultado patológico Benigno (%)

Benigno (%)

Insatisfactoria

18 (90.0)

18 (90.0)

Benigno

48 (96.0)

48 (96.0)

Atipia

2 (14.3)

2 (14.3)

Sospechoso

-

-

Maligno

-

-

Resultado de citología

Fuente: Historias clínicas INEN 2014-2015

De los 85 (81.0 %) pacientes con muestras satisfactorias para diagnóstico citológico, 50 fueron benignas, 14 atipias, 8 sospechosas y 13 malignas; resultando en 33 verdaderos positivos, 48 verdaderos negativos, 2 falsos positivos y 2 falsos negativos. La sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y valores predictivos negativos se estiman en 94.0 %, 96.0 %, 94.0 % y 96.0 % respectivamente. El acuerdo crudo entre el resultado citológico y patológico es de 95.3 % sin embargo; el índice de concordancia de kappa, que corrige el posible acuerdo solo por azar, estima un acuerdo en los resultados de 90.3 % indicativo de un acuerdo muy bueno (Tabla 4).

Tabla 4. Comparación de resultados citológicos con patológicos en muestras adecuadas Resultado patológico Maligno (%)

Benigno (%)

Total

33

2

35

Benigno

2

48

50

Total

35

50

85

Resultado de citología Maligno

Fuente: Historias clínicas INEN 2014-2015 Sensibilidad:

94 %

Especificidad:

96 %

VP+:

94 %

VP-: Seguridad diagnóstica:

96 % 90.3 %

En la tabla 5, se comparan los resultados de nuestro estudio con otros estudios similares realizados en otros hospitales e institutos de Europa y América donde vemos que nuestros resultados están dentro de los rangos internacionales.

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.04

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Rol de la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) en el abordaje diagnóstico de tumoraciones mamarias palpables en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima-Perú

Tabla 5. Comparación con otros hospitales a nivel mundial

Instituto nacional De Enfermedades Neoplásicas INEN – Perú 2015

Sensibilidad

Especificidad

VPP (+)

VPN (-)

Seguridad diagnostica

94 %

96 %

94 %

96 %

93 %

94 %

96 %

89 %

98 %

Instituto per lo Studio e la Prevenzione Oncologica, Firenze, Italia 2012

93.8 %

96.4 %

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71 %

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Institute William Beamont, Royal Oak USA 2012

Instituto Nacional de Ciencias Médicas, México 2005 Hospital Sinai-Grace Detroit. MI , USA 2001 23

98 %

Univ. of California at San Diego Med. Center, USA 1993

93.2 %

99.5 %

99.6 %

90 %

95 %

Instituto di Clínica Medica di universitá degli Studi Pisa, Italia 1993

91 %

43 %

100 %

72 %

81 %

92.1 %

98.1 %

79.6 %

99.7 %

85.3 %

Hospital General Saint Germain en Laye, Francia 1993

DISCUSIÓN El objetivo de este estudio fue determinar si la BAAF es un método seguro para realizar diagnóstico de cáncer de mama en mujeres con tumor mamario palpable correlacionando los resultados de la citología con la histología final de la biopsia Core.

Las características sociodemográficas de las mujeres en estudio según el resultado histopatológico final mostró que la edad promedio para resultado patológico maligno fue de 51.21 y la edad promedio para resultado histopatológico benigno fue 37.26; esto concuerda con lo manifestado por Kerlikowske, la prevalencia del cáncer de mama en cuanto a la edad de las pacientes es de 1 % en mujeres menores de 40 años, 9 % para edades de 41 a 55 años y 37 % en mujeres mayores de 55 años(9).

El grado de instrucción y el lugar de procedencia estuvo significativamente asociado con el resultado patológico final; donde vemos que el 47.4 % de casos de nódulo mamario maligno se presentó en mujeres analfabetas y con nivel primario de instrucción; estos datos concuerdan con lo afirmado por Coralia, las mujeres analfabetas tienen un riesgo hasta 7 veces mayor de morir por cáncer de mama en relación a las mujeres universitarias, puesto que

24

96 % 95.4 %

Horiz Med 2018; 18(2): 19-26

tienen un menor acceso al sistema de salud y abandonan el tratamiento en la fase más crítica de la enfermedad (10).

En la figura 1 muestra como la proporción de casos con resultado patológico benigno es más frecuente en mujeres jóvenes y conforme la edad aumenta estas patologías benignas van disminuyendo, caso contrario a lo que sucede con los resultados patológico malignos son poco frecuentes en mujeres relativamente jóvenes pero van en aumento conforme aumenta la edad, dicho comportamiento ya está descrito en la literatura médica, donde se sabe que a partir de los 35 años la patología benigna va en descenso y a partir de los 40 años la patología maligna va en aumento (11) .

El tumor mamario palpable es motivo de consulta frecuente representando en Estados Unidos 614 000 consultas anuales, de las cuales solo el 11 % resultan con diagnóstico de cáncer (12,9) , esto difiere con lo encontrado en nuestro estudio de donde de 105 mujeres con tumor mamario palpable el 35.2 % tuvo diagnóstico de malignidad (Tabla 2).

Según el consenso internacional de citología mamaria del 2011, el porcentaje de malignidad esperado para una BAAF informada como benigna es de 0.2 a 15.2 %, concordando con el 4 % obtenido en nuestro estudio, así mismo según el

Yuri Anselmo Maita Cruz, Javier Manrique Hinojosa, Víctor Hugo Díaz Lajo, Cindy Elizabeth Alcarraz Molina.

consenso las BAAF informadas como maligno se espera un porcentaje de malignidad del 99.2 a 100 %, que concuerda con el 100% obtenido en nuestro estudio. El 100 % de las BAAF informadas como sospechosas en nuestro estudio fueron malignas difiriendo con el porcentaje de malignidad del 50 al 70 % esperado según el consenso de citología mamaria del 2011 (12).

En nuestro estudio encontramos una sensibilidad de 94 % por lo tanto existe un 0.94 de probabilidad de que una mujer con cáncer de mama tenga una prueba de BAAF maligna, es decir, aproximadamente un 6 % de las mujeres con cáncer de mama tendrán una prueba BAAF benigna, en cuanto al valor predictivo positivo(94 %) es la probabilidad de 0.94 de que el método de diagnóstico aplicado sea en realidad positivo a malignidad; por lo tanto la seguridad diagnostica del método BAAF dependería estrechamente de la calidad de la muestra y de la experiencia del citopatólogo (13).

Comparamos nuestros resultados con otros obtenidos en estudios similares realizados en otros hospitales e institutos a nivel mundial, donde vemos que estamos en los rangos esperados según la bibliografía mundial, cabe señalar que nuestra sensibilidad (94 %), VPP (94 %) y la seguridad diagnostica (90.3 %) se deba a que somos un instituto oncológico de referencia nacional; altamente especializado en técnicas de diagnóstico y además de contar con expertos en interpretación de citología mamaria (14,15-21).

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http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.04

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Rol de la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) en el abordaje diagnóstico de tumoraciones mamarias palpables en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima-Perú

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Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia: Yuri Anselmo Maita Cruz Dirección: Avenida Pershing S/N Jesús maría Teléfono: +51 978061041 Correo electrónico: acuario20web@hotmail.com

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Horiz Med 2018; 18(2): 19-26

Recibido: 25 de octubre de 2017 Evaluado: 27 de octubre de 2017 Aprobado: 08 de marzo de 2018 © La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú.

L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) ORCID iDs Yuri Anselmo Maita Cruz https://orcid.org/0000-0001-9210-4541 Javier Manrique Hinojosa https://orcid.org/0000-0003-4356-5602 Víctor Hugo Díaz Lajo https://orcid.org/0000-0002-8481-7928 Cindy Elizabeth Alcarraz Molina https://orcid.org/0000-0001-8488-8171

ARTÍCULO ORIGINAL Disposición a la investigación científica en estudiantes de ciencias de la salud Eduard Antonio Maury-Sintjago1, Estefanía Valenzuela-Figueroa1, Massiel Henríquez-Riquelme1, Alejandra RodríguezFernández1 RESUMEN Objetivo: Determinar la disposición que tienen estudiantes chilenos de ciencias de la salud a la investigación científica.

Materiales y métodos: Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, prospectivo. La muestra estuvo conformada por 246 estudiantes de ciencias de la salud. Se aplicó un cuestionario de actitudes frente a la investigación que contenía 22 ítems (α Cronbach =0,895) en escala tipo Likert (1 al 5). Se aplicó estadística descriptiva e inferencial. La significancia se estableció a un p:0,05.

Resultados: El puntaje medio del cuestionario fue de 2,7±1,01, indicando una baja disposición por parte de estudiantes a la investigación, los ítems con puntajes más bajos fueron los asociados al análisis estadístico y búsqueda de artículos científicos. La carrera con mayor índice de disposición fue Enfermería, mientras que Terapia Ocupacional y Fonoaudiología tuvieron la menor disposición.

Conclusiones: Es necesario fomentar en el estudiantado el reconocimiento de la importancia de basamento científico en el abordaje de situaciones de salud.

Palabras claves: Actitudes; investigación; estudiantes del área de la salud (Fuente: DeCS BIREME).

Willingness for scientific research in health science students ABSTRACT Objective: To determine the willingness for scientific research in Chilean health science students.

Materials and methods: An observational, descriptive, cross-sectional, prospective study. The sample consisted of 246 health science students. A 22-item questionnaire on attitudes to research (α Cronbach = 0.895) was conducted using a 5-point Likert scale (1 to 5). Descriptive and inferential statistics were applied. Significance was established at p = 0.05.

Results: The questionnaire mean score was 2.7±1.01, which indicated low willingness for scientific research in health science students. The items with the lowest scores were associated with statistical analysis and scientific literature search.

The academic program with the highest willingness index was nursing, while occupational therapy and phonoaudiology had the lowest willingness indexes.

Conclusions: It is necessary to promote in students the importance of scientific grounding to face health situations.

Keywords: Attitudes; research; students, health occupations (Source: MeSH NLM).

1. Universidad del Bío-Bío, Facultad de Ciencias de la Salud y de los Alimentos, Departamento de Nutrición y Salud Pública. Chillán, Chile.

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.05

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Disposición a la investigación científica en estudiantes de ciencias de la salud

INTRODUCCIÓN

encuestas con carencia de algún dato fueron excluidas.

La práctica formativa en el área de las ciencias de la salud debe hacer frente al desafío de generar en los estudiantes un proceso reflexivo que les estimule al cuestionamiento constante de los fenómenos. Por tanto, se debe favorecer en los estudiantes una actitud positiva para la generación del conocimiento y la ciencia (1).

El instrumento utilizado contenía dos secciones: a y b.

La sección “a” contenía información general, como: sexo, edad, carrera, nivel académico, experiencia en investigación. Por su parte, la sección “b” consistía en un cuestionado traducido y validado por Silva et al. (2013), en estudiantes de medicina panameños (4). El cuestionario, para determinar la disposición que tienen los estudiantes frente a la investigación científica, estaba constituido por 22 ítems contenidos en diferentes dimensiones relacionadas a la actitud frente a la investigación científica, tales como la lectura crítica de artículos científicos, preparación de protocolos de investigación, participación de comités científicos, preparación de manuscritos, análisis estadístico y divulgación de resultados en eventos científicos. El cuestionario tiene una escala tipo Likert que va desde 1 a 5, siendo 1 la peor disposición y 5 la mejor, se consideró como una actitud positiva aquel promedio final ≥3,5. Finalmente, para corroborar la consistencia del cuestionario, se aplicó una prueba piloto entre los estudiantes obteniendo un alfa de Cronbach de 0,895.

Chile es uno de los países de la región con mayor número de publicaciones científicas en el área de la salud y ocupa un lugar importante en producción científica estudiantil en Latinoamérica (2,3). Sin embargo, la producción científica estudiantil se concentra fuertemente en estudiantes de medicina por encima de las otras áreas de las ciencias de la salud, por lo que se hace menester incrementar la participación de otros estudiantes.

Son escasos los estudios que buscan identificar la disposición que tienen los estudiantes de ciencias de la salud hacia la investigación científica. No obstante, la poca y empírica información existente da cuenta de una alta variabilidad de disposición hacia la investigación por parte de estudiantes.

Silva et al. (2013), en su estudio con estudiantes panameños muestra de un deficiente conocimiento y una actitud regular acerca de la investigación (4). Estos resultados difieren con lo encontrado por Plazas et al.

(2013), en investigación con estudiantes colombianos donde encontró que más del 80 % de los encuestados tienen una actitud positiva hacia la investigación (1). Concordando con lo encontrado por Pelcastre (2015), en su estudio con estudiantes mexicanos (5).

Dado que existe poca evidencia sólida y alta variabilidad entre estudiantes preuniversitarios, universitarios y entre estudiantes de varias áreas del saber, esta investigación tiene como objetivo determinar la disposición a la investigación científica en estudiantes chilenos de ciencias de la salud.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional, analítico de corte transversal prospectivo. La muestra estuvo constituida por 246 estudiantes de algunas carreras de ciencias de la salud: Nutrición y Dietética, Kinesiología, Enfermería, Terapia Ocupacional y Fonoaudiología, de universidades acreditadas y localizadas en la zona urbana de la ciudad de Santiago de Chile.

En todas las carreras estudiadas había alumnos de distinto nivel académico (primer año a cuarto año); sin embargo, no participaron los estudiantes de quinto año puesto que éstos se encuentran distribuidos a tiempo completo en sus centros de práctica. Todos los participantes debían cumplir como criterio de inclusión ser estudiantes regulares de la universidad y completar la totalidad de la encuesta. Aquellas

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Horiz Med 2018; 18(2): 27-31

Dada la naturaleza de la investigación los datos fueron expresados en frecuencias absolutas y relativas, promedios y desviación estándar. La distribución normal de las variables continúas fue verificada con la prueba de Shapiro-Wilks. Para comparar las frecuencias relativas entre grupos se utilizó la prueba de chi2 y para comparar los datos continuos se utilizó la prueba de ANOVA con posthoc de Tukey. La significancia estadística se estableció en un valor p<0,05. Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS V 21.0.

A todos los participantes se les explicó mediante una charla informativa la finalidad del estudio; asimismo, todos debieron firmar el consentimiento informado pudiendo abstenerse de participar en la investigación.

Se respetaron los principios bioéticos y el anonimato de los participantes y de la institución.

RESULTADOS Se aplicaron 246 encuestas distribuidos de la siguiente manera, Nutrición y Dietética (n=34), Kinesiología (n=44), Enfermería (n=132), Fonoaudiología (n=19) y Terapia Ocupacional (n=17). Por tanto el número de participantes (53,7 %) pertenecían a la carrera de Enfermería seguida de Kinesiología (17,9 %) mientras que la carrera con menos participantes fue Terapia Ocupacional con tan solo un 6,9 %. La mayoría de la muestra pertenecía al sexo femenino (61,8 %). Con respecto al nivel cursado, se recolectó mayor número de participantes en primer año (31,7 %). Finalmente, solo el 4,1 % que equivale a 10 personas de un total de 246, mencionó tener experiencia en investigación (Tabla 1).

Eduard Antonio Maury-Sintjago, Estefanía Valenzuela-Figueroa, Massiel Henríquez-Riquelme, Alejandra Rodríguez-Fernández

Tabla 1. Características generales de los participantes del estudio Variable

N

%

Femenino

152

61,8

Masculino

94

38,2

Nutrición y Dietética

34

13,8

Kinesiología

44

17,9

Sexo

Carreras

Enfermería

132

53,7

Terapia Ocupacional

17

6,9

Fonoaudiología

19

7,7

Primer año

78

31,7

Segundo año

63

25,6

Tercer año

55

22,4

Cuarto año

50

20,3

Nivel académico

Experiencia en investigación Sí

10

4,1

No

236

95,9

En la tabla 2, se presentan el promedio y desviación estándar de las puntuaciones por cada ítem recogido en el cuestionario de disposición frente a la investigación.

El promedio de puntaje fue de 2,7±1,01 y ningún ítem tuvo una ponderación media superior a 3,5. Los ítems de disposición que tuvieron mayor puntuación fueron “Otorgar créditos académicos a los estudiantes que realicen investigaciones, publicaciones y presentaciones

científicas” y “Realizar investigación científica durante la universidad” con promedios de 3,33±1,06 y 3,27±1,03, respectivamente. Por su parte los ítems con menor puntaje fueron “Utilizar programas estadísticos para realizar análisis estadísticos” y “Búsqueda de artículos científicos y revisión bibliográfica de póster” con 1,99±0,85 y 2,05±0,91 de promedios, respectivamente.

Tabla 2. Puntuación asignada a cada ítem del cuestionario de disposición a la investigación científica en los sujetos de estudio Variable

%

Utilizar programas estadísticos para realizar análisis estadísticos

1,99±0,85

Búsqueda de artículos científicos y revisión bibliográfica de póster

2,05±0,91

Enviar, corregir y tramitar un artículo científico hasta que sea publicado en una revista científica

2,13±0,87

Lectura crítica de un artículo científico y aplicación de la medicina basada en evidencia

2,24±0,83

Implementar una rotación durante los semestres clínicos por un centro especializado en investigación

2,20±0,88

Redactar un protocolo de investigación

2,23±0,89

Presentar una investigación científica en un congreso o seminario en formato de charla (oral)

2,18±0,95

Redactar un artículo científico (incluyendo la elaboración de gráficas, tablas, etc.)

2,29±0,86

Presentar una investigación científica en un congreso o seminario en formato

2,32±0,87

Publicar artículos científicos como profesional

2,42±0,82

Participar en programas donde se aprenda y se realice investigación durante las vacaciones

2,65±0,99

Participación y lectura de la revista científica

2,66±1,02

Redactar el informe final de un estudio de investigación

2,81±0,89

Realizar, publicar y presentar una investigación antes de graduarse

2,98±1,25

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.05

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Disposición a la investigación científica en estudiantes de ciencias de la salud

Variable

%

Participación en los comités de facultad

3,27±1,01

Realizar investigación científica durante la universidad

3,27±1,03

Publicar artículos científicos durante la universidad

2,92±1,41

Presentar los trabajos de investigación en congresos y seminarios (charlas o pósteres) durante la universidad

3,11±1,22 3,13±1,24

Presentar los trabajos de investigación en congresos y seminarios carrera universitaria (charlas o pósteres) como profesional

Otorgar créditos académicos a los estudiantes que realicen investigaciones, publicaciones y presentaciones científicas.

3,33±1,06

Participación en el congreso y jornada científica de la facultad

3,18±1,27

Realizar investigación científica como profesional

3,21±1,26

*Datos expresados en promedio ± desviación estándar.

Al comparar las carreras se encontró un mayor índice de disposición (Tabla 3) en estudiantes de enfermería, mientras que terapia ocupacional y fonoaudiología tuvieron la menor disposición frente a la investigación científica. De la muestra estudiada, la carrera que presentó estudiantes

con una puntuación mayor o igual a 3,5 fue Enfermería (33,3 %), seguido por Kinesiología (31,8 %), mientras que Terapia Ocupacional mostró el porcentaje menor (23,5 %) en comparación con las demás carreras.

Tabla 3. Índice de disposición a la investigación y porcentaje de sujetos con mayor a 3,5, según de carrera

Índice de disposición* Sujetos con puntuación ≥3,5†

Nutrición

Kinesiología

Enfermería

Terapia Ocupacional

Fonoaudiología

P

2,71 ± 1,01 ab

2,8 ± 1,05 a

2,83 ± 1,16 a

2,49 ± 0,93b

2,49 ± 0,99 b

0,02

29,4 %

31,8 %

33,3 %

23,5 %

26,3 %

0,03

* Datos expresados en promedio ± desviación estándar. Prueba de ANOVA con Post-Hoc Tukey. Nivel de significancia p=,05 ab Letras diferentes en misma fila indican diferencias significativas. † Datos expresados en porcentajes. Test de Chi2, nivel de significancia p=,05.

DISCUSIÓN Esta investigación tuvo como propósito evaluar la disposición que tienen los alumnos de ciencias de la salud hacia la investigación científica. Nuestros resultados muestran que la disposición que tienen los estudiantes con relación a la investigación es baja, por debajo del punto de corte asumido como aceptable para esta investigación.

Nuestros hallazgos son similares a los presentados por Silva et al. (2013) en estudiantes de Panamá donde también se encontró un nivel regular de actitud frente a la investigación la cual decrece a medida que avanzan en el plan de estudio. Los investigadores reportaron valores promedios de 2,98±0,59 lo que resulta un poco mayor a lo reportado en este estudio (4).

Los valores más bajos se encontraron en ítems relacionados

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Horiz Med 2018; 18(2): 27-31

con las búsquedas bibliográficas y a la dificultad en la utilización de programas estadísticos. En este sentido nuestros resultados difieren a lo reportado por Peña et al. (2015), en su estudio con estudiantes cubanos donde se reporta una actitud positiva hacia la estadística (6).

En general, las profesiones de salud tienen un enfoque disciplinario particular que hace que las asignaturas y operaciones que requieren de la lógica matemática sean las menos preferidas (7,8).

Por otro lado, nuestros hallazgos revelan que los estudiantes con una actitud más positiva respecto a la investigación son los que estudian enfermería. Resultados similares fueron reportados por Ochoa et al. (2016) en su estudio con estudiantes peruanos de enfermería dónde más del 65 % presentó una actitud favorable a la investigación, lo que concuerda con los presentado por Trujillo et al.

(2015), en estudiantes mexicanos de enfermería (9,10).

Eduard Antonio Maury-Sintjago, Estefanía Valenzuela-Figueroa, Massiel Henríquez-Riquelme, Alejandra Rodríguez-Fernández

En conclusión, nuestros resultados muestran una actitud entre regular a negativa hacia a la investigación por parte de estudiantes universitarios de ciencias de la salud, siendo los estudiantes de Terapia Ocupacional y Fonoaudiología los que reportan valores más bajos. Por tanto, es necesario fomentar en el estudiantado el reconocimiento de la importancia de basamento científico en el abordaje de situaciones de salud y a partir de este formular posibles mecanismos de intervención con un carácter ético.

Se recomienda futuras investigaciones con mayor tamaño muestral e incorporar a los alumnos que se encuentran en prácticas profesionales, así como utilizar técnicas cualitativas que permitan describir las razones que subyacen en estas actitudes negativas hacia la investigación.

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Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia: Eduard Maury-Sintjago Dirección: Av. Andrés Bello N° 720. Chillán, Chile.

Teléfono: +56422463294 Correo electrónico: emaury@ubiobio.cl

Recibido: 30 de enero de 2018 Evaluado: 01 de febrero de 2018 Aprobado: 20 de marzo de 2018 © La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú.

L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) ORCID iDs Eduard Antonio Maury-Sintjago Estefanía Valenzuela-Figueroa Massiel Henríquez-Riquelme Alejandra Rodríguez-Fernández

https://orcid.org/0000-0002-9482-8268 https://orcid.org/0000-0002-3949-8358 https://orcid.org/0000-0002-8677-6429 https://orcid.org/0000-0002-3982-3165

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.05

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ARTÍCULO ORIGINAL Factores asociados a la alteración de la glicemia basal en el primer control posterior a una hospitalización en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Ana Denisse Alva Cabrera 1,a, Wilfor Aguirre Quispe Alexander Amilcar Zapana Mansilla 1,a

2,b

, Carlos Alexander Alva Díaz

1,c

, Jorge Alonso García Mostajo 3,d,

RESUMEN Objetivo: Analizar los factores asociados a la alteración de la glicemia basal en el primer control posterior a una hospitalización en pacientes con DM2.

Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, de casos y controles, en proporción 1:1. Se analizaron 100 registros médicos de pacientes con DM2, de ambos sexos, mayores de 18 años, con un control médico dentro de los 3 primeros meses posteriores a la hospitalización. Los casos definidos mediante glicemia basal elevada (> 130 mg/dL) y los controles definidos como glicemia normal (≤ 130 mg/dL). Se calculó medias y porcentajes, se usó la prueba Chi2 y regresión logística binaria.

Resultados: Niveles elevados de glicemia al ingreso (OR: 2.7, p< 0.05), niveles elevados de glicemia al alta (OR: 3.7, p< 0.005), HbA1c ≥ 9 % durante la hospitalización (OR: 2.9, p< 0.05), niveles elevados de triglicéridos (OR: 2.6, p< 0.05) y no cumplimiento del tratamiento prescrito (OR: 2.15, p< 0.005) se asociaron a una glicemia basal elevada en el primer control post hospitalización.

Conclusiones: Los niveles elevados de triglicéridos y el incumplimiento de indicaciones son factores de riesgo asociados a un pobre control glicémico en la primera consulta externa luego de la hospitalización.

Palabras clave: Diabetes mellitus; glucemia; hospitalización (Fuente: DeCS BIREME).

Factors associated with the alteration of baseline glycemia in the first posthospitalization checkup in patients with type 2 diabetes mellitus ABSTRACT Objective: To analyze the factors associated with the alteration of baseline glycemia in the first post-hospitalization checkup in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) Materials and methods: A retrospective observational case-control study was performed in a 1:1 ratio. One hundred (100) medical records of patients of both genders and over 18 years of age with T2DM who had a medical checkup within the first 3 months after hospitalization were analyzed. Cases were defined as those with high baseline glycemia (> 130 mg/dL) and controls were defined as those who had normal glycemic levels (≤ 130 mg/dL). Mean and percentages were estimated using the chi-square test and binary logistic regression.

Results: Elevated glycemic levels at admission (OR: 2.7, p <0.05), elevated glycemic levels at discharge (OR: 3.7, p <0.005), HbA1c ≥ 9 % during hospitalization (OR: 2.9, p <0.05), high levels of triglycerides (OR: 2.6, p <0.05), and failure to comply with prescribed treatment (OR: 2.15, p <0.005) were associated with high baseline glycemia in the first posthospitalization checkup.

Conclusions: High levels of triglycerides and non-compliance with indications are risk factors associated with poor glycemic control at the first outpatient visit after hospitalization.

Keywords: Diabetes mellitus; blood glucose; hospitalization (Source: MeSH NLM).

1. Hospital Daniel Alcides Carrión. Lima, Perú.

2. Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.

3. Hospital Guillermo Kaelin de la Fuente. Lima, Perú. a. Médico Endocrinólogo. b. Médico Cirujano. c. Médico Neurólogo. d. Médico Internista.

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Horiz Med 2018; 18(2): 32-40

Ana Denisse Alva Cabrera, Wilfor Aguirre Quispe, Carlos Alexander Alva Díaz, Jorge Alonso García Mostajo, Alexander Amilcar Zapana Mansilla

INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónica con una elevada tasa de morbimortalidad debido a las complicaciones que produce, las cuales requieren de atención médica continua, generando un impacto negativo en la calidad de vida del paciente y de su entorno (1,2,3).

Según la Federación Internacional de Diabetes (IDF) , a nivel mundial existen 415 millones de adultos con diagnóstico de DM2 con una prevalencia que oscila entre 7.2 % - 11.4 %, y se predice un aumento marcado de personas que desarrollarán la enfermedad para el 2040, aumentando a 642 millones. A nivel del Perú la estimación más reciente muestra que la incidencia acumulada de DM2 es de 7,2 % con una tasa de incidencia de 19,5 casos nuevos por 1000 personas-año (5).

(4)

Asimismo, se ha reportado que casi un tercio de los pacientes con DM2 requiere 2 o más hospitalizaciones en un año determinado y que incluso el 75 % de pacientes con DM2 necesitarán ser hospitalizados en algún momento de sus vidas (6,7). En el Perú los datos brindados por el Ministerio de Salud señalan a la DM2 como la décimoctava patología causante de hospitalización a nivel nacional durante el año 2015 con una tasa del 0.9 % de la población total hospitalizada (8).

Aunque existen distintas organizaciones que han elaborado directrices a seguir sobre los objetivos de glicemia tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio (9,10), la Asociación Americana de Diabetes establece como objetivo de adecuado control glicémico en el área extra hospitalaria a una glicemia ≤ 130mg/dL en ayunas, sin embargo estos parámetros establecidos son muchas veces difíciles de alcanzar por diversos factores (10,11).

Las posibles causas de no lograr los objetivos recomendados son múltiples y pueden deberse a elementos relacionados con la enfermedad y su evolución, pero también con factores externos como la actitud de los médicos y pacientes en relación con el tratamiento de la enfermedad (12). Es por ello que la transición del paciente hospitalizado a la atención ambulatoria es fundamental en el manejo del paciente con DM2 y la identificación de los factores que pueden contribuir a una alteración de la glicemia basal en el

primer control posthospitalización resulta necesaria para desarrollar estrategias destinadas a mejorar el cumplimiento de las metas establecidas.

El objetivo del presente estudio fue evaluar los posibles factores de riesgo asociados a la alteración de la glicemia basal en el primer control por consultorio externo posterior a una hospitalización en paciente con DM2, a partir de una población de pacientes del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión.

MATERIALES Y METODOS Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, con un diseño de casos y controles. Se revisaron los registros médicos de pacientes en su primera consulta posterior al alta de una hospitalización por DM2 descompensada, en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión de la ciudad de Lima.

Se tomó como población de análisis los registros de pacientes con DM2 mayores de 18 años, de ambos sexos, que se hospitalizaron en los Servicios de Endocrinología y Medicina Interna del Hospital Daniel Alcides Carrión debido a una descompensación de la enfermedad, en el período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre del 2014, y que acudieron a control médico por consultorio externo dentro de los 3 primeros meses posteriores al alta. Se excluyeron a aquellos pacientes cuyo motivo de ingreso fue hipoglicemia.

El estudio tuvo un muestreo no probabilístico, por conveniencia. Se calculó el tamaño muestral para comparación de proporciones, necesitándose un tamaño muestral mínimo de 50 pacientes por grupo. El cálculo del tamaño muestral consideró un nivel de significancia del 5 % y una potencia estadística mínima del 80 %, se utilizaron los datos aportados por el estudio de Khattab M. et al (12). Luego de aplicar los criterios de selección se obtuvieron 121 registros de pacientes que ingresaron por consultorio externo dentro del período establecido, de estos, se consideró glicemia basal normal a quienes presentaron glicemias ≤ 130 mg/dL en su primera evaluación médica posterior a la hospitalización (grupo control), y alteración de la glicemia basal quienes presentaron glicemia > 130 mg/dL (grupo de casos).

Teniendo en cuenta la muestra mínima necesaria para lograr una proporción 1:1 entre casos y controles, se consideró 50 pacientes por grupo (Figura 1).

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.06

33

Factores asociados a la alteración de la glicemia basal en el primer control posterior a una hospitalización en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Figura 1. Flujograma del estudio para selección de datos

Las variables de interés fueron aquellos potenciales factores de riesgo para el desarrollo de un mal control glicémico después de que el paciente fue dado de alta y previo a la primera consulta médica post-hospitalización.

Estas variables fueron, tanto epidemiológicas: sexo y edad (18-40, 41-64, ≥ 65 años), como clínicas: peso, tiempo de la enfermedad, motivo de hospitalización, niveles de glicemia al ingreso y al alta, porcentajes de hemoglobina glicosilada durante la hospitalización (HbA1c), dislipidemia,

34

Horiz Med 2018; 18(2): 32-40

niveles de lipoproteína de baja densidad (LDL), niveles de triglicéridos, hipertensión arterial (HTA), tasa de filtración glomerular (TFG), complicaciones crónicas, días de hospitalización, medicación previa a la hospitalización y al alta, tipo de medicación al alta (antidiabéticos orales vs insulina sola o combinada con antidiabéticos orales), primer control por consultorio externo (mayor o menor a 30 días), cumplimiento del tratamiento (sí/no) y servicio médico donde fue hospitalizado (Endocrinología o Medicina). La dislipidemia se definió cómo la presencia de

Ana Denisse Alva Cabrera, Wilfor Aguirre Quispe, Carlos Alexander Alva Díaz, Jorge Alonso García Mostajo, Alexander Amilcar Zapana Mansilla

al menos un valor elevado de colesterol LDL (≥ 100 mg/dL) o triglicéridos (≥ 150 mg/dL), lamentablemente, los datos de las lipoproteína de alta densidad (HDL) no se incluyeron en el estudio porque en muchos de los pacientes incluidos no se consignó el resultado en la historia clínica por diversas razones.

pacientes no fueron sujetos de intervenciones adicionales.

Se solicitó la autorización de revisión de historias clínicas a la Oficina de Docencia e Investigación y a la Oficina de Estadística del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión.

Respecto a la variable niveles de glicemia al ingreso a hospitalización, se categorizó en ≥ 250 mg/dL y < 250 mg/dL, por ser el parámetro bioquímico para considerar una crisis hiperglicémica, la que puede derivar en una emergencia como es la cetoacidosis diabética (13). Los niveles de glicemia al alta se categorizaron en 2 grupos, 67-139 mg/dL y ≥ 140 mg/dL, ya que dicho punto de corte es el objetivo máximo de glicemia del paciente con DM2 hospitalizado (10).

Este estudio incluyó a un total de 100 pacientes (50 casos y 50 controles) con DM2 con edades comprendidas entre 23 y 94 años, con una media de 57,6 años (DE: ±12.9), y un peso medio de 69.4 kilos (D.E.: ±14.8).

En relación al punto de corte de la variable HbA1c, aunque se sabe que el objetivo de buen control glicémico establecido por las diferentes sociedades de DM2 es una HbA1c de <7 % (2, 10), se reconoce que es necesario tener en cuenta la edad, expectativa de vida, antecedentes de hipoglicemias graves, comorbilidad, existencia de complicaciones y presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, en cuyos caso el objetivo de HbA1c suele ser mayor (10), y para tratar de estandarizar esto, el estudio consideró un punto de corte de 9 %, además de existir evidencia que con una HbA1c > 9 % es necesario el inicio de terapia intensiva en el paciente con DM2 (14), esquema que la mayoría de pacientes del estudio recibieron durante la hospitalización. Las demás variables fueron categorizadas de acuerdo a puntos de corte establecidos según se muestra en la Tabla 1.

Procedimiento estadístico El análisis univariado para las variables de tipo cualitativa o categórica se realizó mediante cálculo de porcentajes y las variables de tipo numérica o cuantitativa mediante medias y desviación estándar (DE). El análisis bivariado para variables de naturaleza cualitativa se realizó mediante la prueba estadística no paramétrica Chi2 y la corrección de Yates cuando fue requerido. El análisis multivariado empleado fue la regresión logística binaria, se empleó el método de estimación por pasos mediante la adición de variables significativas según análisis bivariado, se calculó el Chi2 de Wald. La información fue recolectada en una base de datos electrónica y analizada en el programa estadístico Stata V14.

Aspectos éticos El presente trabajo se ejecutó con estricto respeto de los principios éticos establecidos en las normas internacionales de investigación (Declaración de Helsinki). Por ser una investigación observacional tipo retrospectivo, los

RESULTADOS

El conjunto de las características clínicas se muestran detalladamente en la tabla 1. Las causas de hospitalización previa al control por consultorio de los pacientes fueron en similares proporciones de etiología infecciosa y crisis por hiperglicemia, el 35 %; mientras que una menor proporción fue por pie diabético, 14 %, y otras causas, 16 %. Durante su hospitalización, previa al control por consultorio, los niveles de glicemia de ingreso fueron mayores de 250 mg/dL en 56 % de pacientes y la glicemia al alta fue ≥ 140 mg/dL en 49 % de los pacientes; también se encontró una HbA1c ≥ 9 % en un 67.4 % de los pacientes durante su hospitalización. En cuanto al perfil lipídico de los pacientes se encontró que presentaron dislipidemia el 95.6 %, niveles de LDL ≥ 100 mg/dL el 47.7 %, triglicéridos ≥ 150 mg/dL el 46.7 %. Los pacientes además presentaron el diagnóstico de HTA en 40.4 % y niveles de TFG < 60 ml/ min/1.73 m2 en el 22.2 %. La duración de la hospitalización fue menor de 14 días en el 68 % de los pacientes.

El 56 % de los pacientes recibían algún tipo de tratamiento antes de la hospitalización y 90 % después de la hospitalización. En cuanto al tipo de tratamiento al alta, al 85.6 % de los pacientes usaron insulina sola o insulina asociado a algún antidiabético oral, mientras que el 14.4 % de los pacientes usaron únicamente algún tipo de antidiabético oral. Un 74 % de los pacientes regresaron a su control antes de los 30 días después de su hospitalización y el 86 % si cumplió el tratamiento prescrito al alta. El 61 % de los pacientes estuvieron hospitalizados en el Servicio de Endocrinología y el 39 % en el Servicio de Medicina.

En el análisis bivariado, las características que se asociaron a la alteración de la glicemia basal en el primer control posterior a una hospitalización, en pacientes con DM2, fueron los niveles elevados de glicemia al ingreso (OR: 2.7, p < 0.05), los niveles de glicemia al alta (OR: 3.7, p< 0.005), los niveles de HbA1c ≥ 9 % (OR: 2.9, p < 0.05), los niveles elevados de triglicéridos (OR: 2.6, p< 0.05), y no cumplir con el tratamiento prescrito (OR: 2.15, p < 0.005).

El tratamiento a base de insulina sola o en combinación presentó un valor p límite pero su condición de riesgo se confirmó en el intervalo de confianza del OR (OR: 1.6, IC: 1.03 - 2.52) (Tabla 1).

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35

Factores asociados a la alteración de la glicemia basal en el primer control posterior a una hospitalización en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Tabla 1. Proporción de pacientes con alteración de la glicemia basal en el primer control posterior a una hospitalización en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, según las características epidemiológicas y clínicas Glicemia elevada

Glicemia normal

n

%

n

%

n

%

Masculino

20

46,5

23

53,5

43

43

Femenino

30

52,6

27

47,4

57

57

Variable

Total

p (*)

OR (IC 95)

Sexo 0,54

0,78 (0,32-1,86) …

Edad

18-40 años

11

68,8

5

31,2

16

16

0,17

2,5 (0,72-10,1)

41-64 años

27

46,6

31

53,4

58

58

0,54

0,71 (0,30 – 1,71)

≥ 65 años

12

46,2

14

53,8

26

26

0,82

0,81 (0,29 – 2,18)

Tiempo de enfermedad

< 10 años

36

45,6

43

54,4

79

79

≥ 10 años

14

66,7

7

33,3

21

21

Infecciones

17

48,6

18

51,4

35

35

0,83

0,91 (0,37-2,25)

Crisis hiperglicémica

16

45,7

19

54,3

35

35

0,52

0,76 (0,30-1,89)

Pie diabético

10

71,4

4

28,6

14

14

0,08

2,87 (0,74-13,4)

Otras causas

7

43,8

9

56,2

16

16

…

…

0,086

0,41 (0,12-1,26) …

Motivo de hospitalización

Glicemia al ingreso en hospitalización

74 -250 mg/dL

16

36,4

28

63,6

44

44

≥ 250mg/dL

34

60,7

22

39,4

56

56

0,016

…

2,7 (1,11-6,64)

Glicemia al alta de hospitalización

67 -139 mg/dL

18

35,3

33

64,7

51

51

≥ 140 mg/dL

32

65,3

17

34,7

49

49

0,003

…

3,45 (1,40-8,54)

HbA1c durante la hospitalización

4.6 - 8.9 %

9

31

20

69

29

32,6

≥9%

34

56,7

26

43,3

60

67,4

Sí

41

47,7

45

52,3

86

95,6

No

1

25

3

75

4

4,4

28.6 - 99 mg/dL

19

42,2

26

57,8

45

52,3

≥ 100 mg/dL

21

51,2

20

48,8

41

47,7

0,023

…

2,9 (1,04-8,42)

Dislipidemia 0,37

2,7 (0,20-146,9) …

LDL

0,4

…

1,43 (0,56-3,67)

Triglicéridos

51 - 149 mg/dL

17

35,4

31

64,6

48

53,3

≥ 150 mg/dL

25

59,6

17

40,5

42

46,7

Sí

21

52,5

19

47,5

40

40,4

No

29

49,2

30

50,8

59

59,6

0,022

…

2,68 (1,05-6,89)

HTA 0,74

1,14 (0,47-2,76) …

Tasa de filtración glomerular

< 60 ml/min/1.73 m2

9

45

11

55

20

22,2

≥ 60 ml/min/1.73 m2

40

50,6

30

50,8

70

77,8

Microvasculares

31

48,3

33

51,6

64

69,6

Macrovasculares

12

42,9

16

57,6

28

30,4

0,63

0,61 (0,19-1,87) …

Complicaciones crónicas

36

Horiz Med 2018; 18(2): 32-40

0,62

1,25 (0,46-3,40) …

Ana Denisse Alva Cabrera, Wilfor Aguirre Quispe, Carlos Alexander Alva Díaz, Jorge Alonso García Mostajo, Alexander Amilcar Zapana Mansilla

Variable

Glicemia elevada

Glicemia normal

Total

n

%

n

%

n

%

p (*)

OR (IC 95)

Días de hospitalización

< 14 días

34

50

34

50

68

68

≥ 14 días

16

50

16

50

32

32

Sí

25

44,6

31

55,4

56

56

No

25

56,8

19

43,2

44

44

Sí

48

53,3

42

46,7

90

90

No

2

20

8

80

10

10

1

1 (0,39-2,52) …

Medicación previa a la hospitalización 0,22

0,61 (0,25-1,46) …

Medicación al alta 0,045

4,57 (0,83-45,8) …

Tipo de medicación al alta

Solo ADO

4

30,8

9

69,2

13

14,4

Insulina / Insulina + ADO

44

57,1

33

42,9

77

85,6

0,078

0,33 (0,06-1,33) …

Primer control por consultorio externo

< 30 días

36

48,6

38

51,4

74

74

≥ 30 días

14

53,8

12

46,2

26

26

0,64

0,81 (0,29-2,18) …

Cumplimiento de tratamiento Cumple

37

43

49

57

86

86

No cumple

13

92,9

1

7,1

14

14

Endocrinología

30

49,2

31

50,8

61

61

Medicina

20

51,3

19

48,7

39

39

0,001

…

17,2 (2,33-746,0)

Servicio de hospitalización 0,83

0,91 (0,38-2,21)

HbA1c: Hemoglobina glicosilada, LDL: Lipoproteína de baja densidad, HTA: Hipertensión arterial. (*) Se realizó corrección de Yates cuando al menos el valor de una frecuencia esperada fue menor que 5.

En el análisis multivariado, las características que permanecieron asociadas a la alteración de la glicemia basal en el primer control posterior a una hospitalización, en pacientes con DM2, fueron los niveles elevados de triglicéridos y el no cumplimiento con el tratamiento prescrito (Tabla 2).

Tabla 2. Análisis multivariado mediante regresión logística binaria de los factores asociados con la alteración de la glicemia basal en el primer control posterior a una hospitalización en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Variables del modelo

p

OR (IC)

0.78

2.7 (1.19 - 6.11)

0.27

3.4 (1.51 - 7.85)

0.19

2.9 (1.13 - 7.42)

0.008

2.6 (1.1 - 6.3)

0.308

1.6 (1.03 - 2.52)

0.044

2.15 (1.62 - 2.85)

Glicemia al ingreso

> 250 mg/dl

Glicemia al alta

≥ 140 mg/dl

HbA1c durante la hospitalización

>9%

Triglicéridos

≥ 150 mg/dl

Tipo de medicación al alta

Insulina /Insulina + ADO

Cumplimiento de tratamiento

No cumple

p: valor p en el modelo, HbA1c: Hemoglobina glicosilada, OR: Odds ratio ajustado.

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Factores asociados a la alteración de la glicemia basal en el primer control posterior a una hospitalización en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

DISCUSIÓN La población del estudio se caracterizó por estar conformada en su mayoría por pacientes mujeres, población similar a la estudiada por M. Khattab et al. (12), en la que la mayor prevalencia de pacientes con DM2 también fue de sexo femenino con 67.1 %. De igual manera el estudio realizado por Gonzales et al., en un hospital nacional, describe las características clínicas de una población con diagnóstico de DM2 hospitalizada (15), en la que la mayor parte de su población fue de sexo femenino con un 63.2 %. Esto indicaría que, a pesar de las diferencias en las prevalencias poblacionales, no existe diferencia en la proporción según sexo en cuanto a población hospitalizada por DM2. En nuestro estudio se observó además que las mujeres tenían peor control glicémico que los varones, sin embargo esta diferencia no presentó significancia estadística; esto coincide en el estudio realizado por Khattab et al. (12).

De igual manera en un metanálisis realizado en la India (16) , los varones presentaron mejor control comparado con mujeres, pero tampoco fue significativo.

Respecto a la edad se observó que los pacientes con peor control glicémico fueron aquellos comprendidos entre 18 y 40 años (68 %); aunque esta diferencia no fue significativa, el hallazgo concuerda con lo descrito por Juarez et al. (17), cuyo estudio describe que pacientes con edad < 35 años presentan peor control de la DM2. De igual manera en el metanálisis ya mencionado (16), el control de la diabetes fue peor en los pacientes menores de 60 años en comparación con los mayores ( O.R.: 1.61, IC: 1.11 - 2.33). Así mismo el estudio realizado por Feldman et al. se encontró que los subgrupos más vulnerables para el mal control de la glicemia fueron los pacientes con edad < 55 años (18). Otro estudio reciente en los Estados Unidos informó tasas más pobres de adherencia a la medicación entre las edades de 18-64 años, sin embargo esto fue evaluado por autoreporte (19) . La alteración de la glicemia basal en el primer control posterior a una hospitalización en el grupo de menor edad podría ser explicada por la falta de adherencia al tratamiento en este grupo etario, como ya lo describen otros estudios.

Nuestro estudio mostró también que el mayor tiempo de enfermedad no está asociado con la alteración de la glicemia basal en el primer control posterior a una hospitalización. Este hallazgo no es consistente con otros reportes donde se asocia el mayor tiempo de enfermedad (> 7 años) con el mal control glicémico (12). De igual modo, otros estudios como el de Benoit et al. (20) y Verma et al.

(21) , concluyeron que a mayor tiempo de enfermedad, peor control de la glicemia. Es conocido que el deterioro progresivo de la secreción de insulina por el fracaso de las células beta en combinación con la resistencia a la insulina, produzca un empeoramiento del control de la glucosa en el tiempo (19,20). Las poblaciones analizadas en

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estos estudios son mucho mayores a la nuestra, quizás esa sea la principal razón por la que en nuestro estudio la variable no tuvo significancia estadística.

En el análisis bivariado se encontró que aquellos pacientes que ingresan a hospitalización con glicemia > 250 mg/dL presentaron mayor riesgo de la alteración de la glicemia basal en el primer control posterior a la hospitalización (OR: 2.7, IC: 1.19 - 6.11), siendo un factor de riesgo significativo. Este resultado no ha sido reportado en estudios similares que hayan analizado la glicemia posterior a la hospitalización.

Así mismo, la glicemia al alta (≥ 140 mg/dL) también resultó ser un factor de riesgo significativo para el mal control glicémico posterior (OR: 3.7, IC: 1.51-7.85). Este hallazgo demuestra la importancia de lograr los objetivos establecidos para los pacientes hospitalizados, mediante esquemas de tratamiento para cada paciente durante la hospitalización hasta el momento del alta. El no alcanzarlos repercute directamente de forma negativa en el control ambulatorio luego de la hospitalización.

Es importante señalar que, para fines específicos de este estudio, la HbA1c como marcador de buen control glicémico no fue considerado por el tipo de pacientes analizados, quienes habiendo estado hospitalizados recientemente necesariamente presentarían una elevación de la HbA1c; además la glicemia basal es la prueba que nos proporciona de forma inmediata una idea de la situación del paciente al llegar a la consulta. Es evidente, sin embargo y como ya está demostrado (22,23), la necesidad de seguir a los pacientes con un control de HbA1c periódico. La muestra de nuestro estudio presentó valores de HbA1c durante la hospitalización >9 % en el 56.7 % de pacientes. En el estudio realizado por Feldman et al. que también tomó dicho punto de corte para HbA1c, el 83.3 % estuvo en dicha categoría (17). Valores muy elevados de HbA1c influencia notablemente en el adecuado control de la glicemia posterior a la hospitalización.

En cuanto al manejo farmacológico indicado al alta, en nuestro estudio el tratamiento a base de insulina sola o en combinación resultó ser factor de riesgo para la alteración de la glicemia basal en el primer control posterior a una hospitalización, esto concuerda con otros resultados obtenidos, donde también hubo un mal control de la glicemia en aquellos que usaron insulina, frente a los que no la usaron (1). Un estudio realizado en Jordania mostró de igual modo que la insulina en combinación con antidiabéticos orales se asoció con peor control glicémico (19) . Basados en los datos de nuestro estudio y la evidencia adicional encontrada, creemos que aquellos pacientes a los que se les indica terapia de insulina sola o combinado con antidiabéticos orales, podrían tener posteriormente un mal control de glicemia debido a la falta de adherencia

Ana Denisse Alva Cabrera, Wilfor Aguirre Quispe, Carlos Alexander Alva Díaz, Jorge Alonso García Mostajo, Alexander Amilcar Zapana Mansilla

al tratamiento y a la escasa consejería brindada sobre el modo de administración del medicamento, poca información del beneficio que brinda el uso de la insulina, y el poco conocimiento del riesgo que implica dejar de usar la terapia instaurada.

En relación a la hipertrigliceridemia, debemos tener en cuenta que la DM2 se consideró inicialmente una enfermedad producida por alteración de los carbohidratos, pero actualmente se describe como un trastorno multifactorial con alteraciones asociadas además al metabolismo de proteínas y lípidos (24). La dislipidemia en la DM2 juega un papel importante, siendo más aterogénica que en los pacientes no diabéticos (25). De ahí la importancia de un adecuado control.

En varios estudios, se describió a la dislipidemia como factor de riesgo de mal control de diabetes (1,12,17), aunque en el último de ellos sólo fue significativo un valor de colesterol total ≥ 200. En nuestro estudio, probablemente por la imposibilidad de analizar el colesterol HDL, no fue significativa la dislipidemia como factor para un mal control glicémico. En cambio, la presencia de triglicéridos > 150 mg/dL resultó ser un claro factor de riesgo (OR: 2.6, IC: 1.1 - 6.3), datos similares al estudio realizado por Yonas Mullugeta et al., donde se evidenció una correlación significativa (coeficiente de correlación r: 0.28, p < 0.05) en relación a los niveles de triglicéridos y el mal control glicémico. La evidencia demuestra que la hipertrigliceridemia es la alteración más frecuente en los pacientes diabéticos y aún más en los mal controlados (24).

Se encontró también que no cumplir con el tratamiento prescrito en el alta hospitalaria es un factor de riesgo significativo (p < 0.005, OR : 2.15 IC:1.62 - 2.85), diversos estudios han concluido datos similares, confirmando que existe una fuerte asociación inversa entre adherencia a la medicación y el mal control glicémico, siendo casi tres veces más probable tener una glicemia basal elevada en los pacientes no adherentes al tratamiento, comparados a los que si se adhieren (18). En el trabajo realizado por Khattab et al. (12), observamos resultados similares. Esto traduce la importancia de motivar a los pacientes para utilizar los medicamentos prescritos, además de fomentar la actividad física y una alimentación adecuada.

Los esfuerzos para lograr un buen control de la glicemia en pacientes hospitalizados se ven muchas veces obstaculizados, la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes con diabetes se ha ido reduciendo y esta menor estancia hospitalaria no siempre proporciona suficiente tiempo para optimizar el control glicémico cuando otros problemas agudos se están manejando simultáneamente. Una transición eficaz debería incluir un adecuado entrenamiento en habilidades necesarias durante la hospitalización y con un plan adecuado de

atención primaria posterior al alta, que en nuestro país aún no es del todo posible por múltiples falencias en el sistema sanitario.

Nuestro estudio tiene las limitaciones de ser un estudio retrospectivo, por lo que algunas variables no pudieron ser incluidas en el análisis de los datos, dentro de ellas están el índice de masa corporal, HDL, contar o no con seguro de salud, entre otras, que podrían relacionarse al mal control glicémico posterior a la hospitalización. Otra limitación fue el seguimiento de los pacientes, siendo importante valorar el seguimiento posterior en estos pacientes.

Recomendamos realizar estudios prospectivos donde se consideren estas otras variables.

En conclusión, los niveles de triglicéridos ≥ 150 mg/dl y el no cumplimiento del tratamiento, son factores de riesgo asociados a un pobre control glicémico en la primera consulta externa luego de la hospitalización; sin embargo, no descartamos los factores encontrados en el análisis bivariado y recomendamos tenerlos en cuenta para el tratamiento del paciente en el área hospitalaria.

La hospitalización debe representar una oportunidad para el equipo de salud para informar a los pacientes sobre el autocontrol de la diabetes después del alta, y los programas de educación pueden incluir proporcionar instrucciones sobre las técnicas de administración de insulina, abordar las preocupaciones de los pacientes acerca de continuar el uso de insulina, visitas en el tiempo necesario para un adecuado seguimiento del paciente ambulatorio con el médico de atención primaria, endocrinólogo, o un educador en diabetes; esto permitiría al paciente, comprender más como controlar su enfermedad y cumplir con los objetivos del tratamiento.

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Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia: Ana Denisse Alva Cabrera Dirección: Jirón Granada 385 - dpto. 402- Pueblo Libre Teléfono: 995515892 Correo electrónico: denisse_dac@hotmail.com

Recibido: 05 de marzo de 2018 Evaluado: 07 de marzo de 208 Aprobado: 23 de marzo de 2018 © La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú.

L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) ORCID iDs Ana Denisse Alva Cabrera Wilfor Aguirre Quispe

Carlos Alexander Alva Díaz

Alexander Amilcar Zapana Mansilla Jorge Alonso García Mostajo

https://orcid.org/0000-0001-5464-1629 https://orcid.org/0000-0002-6677-0900 https://orcid.org/0000-0003-3584-7298 https://orcid.org/0000-0003-3124-0253 https://orcid.org/0000-0002-8073-0008

ARTÍCULO ORIGINAL Dosis respuesta en la actividad analgésica periférica de la metformina en la prueba de contorsiones abdominales en ratones Lujan-Carpio E 1,2,a, Pante-Medina C 1,b, Salazar-Granara A 1,2,c RESUMEN Objetivo: Evaluar el efecto analgésico dosis respuesta de la metformina en un evento de dolor agudo en roedores.

Materiales y métodos: Se utilizaron 80 ratones. Se evaluó el efecto analgésico con la prueba de contorsiones abdominales en ratones. Se formaron 8 grupos de 10 ratones cada uno: 3 grupos recibieron diclofenaco 8 mg/kg, tramadol y un grupo blanco, y 5 grupos experimentales de metformina a dosis de 50, 100, 150, 200 y 250 mg/kg. Para el análisis estadístico se empleó la prueba de D'Agostino-Pearson, prueba de ANOVA de una cola, prueba de Tukey, y correlación de Pearson.

Resultados: Prueba de normalidad de D'Agostino-Pearson reveló un valor p<0.05 en todos los grupos. La prueba de ANOVA arrojó un valor p<0.0001. La prueba de pareo de Tukey obtuvo un valor p<0.05 entre el grupo blanco y metformina en todas sus dosis, y entre diclofenaco y metformina a dosis de 100, 150, 200 y 250 mg/Kg, un valor p>0.05 entre tramadol y metformina a dosis de 100, 150, 200 y 250 mg/kg, la prueba de correlación de Pearson obtuvo un r=-0.6897 y R=0.4756 con valor p<0.0001. metformina presentó un porcentaje de inhibición del dolor en rango de 34.89 % - 92.62 %.

Conclusiones: Se demuestra que metformina a dosis 100, 150, 200 y 250 mg/kg presentó efecto analgésico agudo en la prueba de contorsiones abdominales en ratón, siendo la dosis de 250 mg/kg la que tuvo mejor efecto. Además, se obtuvo efecto dosis-respuesta en dosis escalonada de metformina.

Palabras clave: Metformina; dolor; analgésico; sistema nervioso periférico; ratones (Fuente: DeCS BIREME).

Dose-response in the peripheral analgesic activity of metformin in the abdominal writhing test in mice ABSTRACT Objective: To evaluate the dose-response analgesic effect of metformin in an acute pain event in rodents.

Materials and methods: Eighty (80) mice were used. The analgesic effect was evaluated using the abdominal writhing test in mice. Eight (8) groups of 10 mice each were formed: one diclofenac 8 mg/kg group, one tramadol group, one target group, and five experimental groups of metformin at doses of 50, 100, 150, 200 and 250 mg/kg. For the statistical analysis, the D'Agostino-Pearson test, one-tailed ANOVA test, Tukey's test, and Pearson's correlation coefficient were used.

Results: The D'Agostino-Pearson normality test revealed a p-value < 0.05 in all groups. The ANOVA test showed a p-value < 0.0001. The Tukey's range test obtained a p-value < 0.05 between the target group and metformin groups at all doses, and between the diclofenac group and metformin groups at doses of 100, 150, 200 and 250 mg/kg, and a p-value > 0.05 between the tramadol group and metformin groups at doses of 100, 150, 200 and 250 mg/kg. The Pearson's correlation coefficient was r = -0.6897 and R = 0.4756, and yielded a p-value < 0.0001. Metformin showed a pain inhibition percentage in the range of 34.89 % to 92.62 %.

Conclusions: It has been demonstrated that metformin at doses of 100, 150, 200 and 250 mg/kg had an acute analgesic effect in the abdominal writhing test in mice, with the 250 mg/kg dose being the one that showed the best effect. In addition, a dose-response effect was obtained in escalated doses of metformin.

Keywords: Metformin; pain; analgesics; peripheral nervous system; rodent (Source: MeSH NLM).

1 Universidad de San Martín de Porres, Facultad de Medicina Humana, Centro de Investigación de Medicina Tradicional y Farmacología.

Lima, Perú.

2 Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina. Lima, Perú. a Estudiante de Medicina FMH-USMP, Investigador Junior. b Técnico de Laboratorio. c Doctor en Medicina, Magister en Farmacología, Profesor Investigador.

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Dosis respuesta en la actividad analgésica periférica de la metformina en la prueba de contorsiones abdominales en ratones

INTRODUCCIÓN En la última década, se han dado grandes avances en el desarrollo de nuevos fármacos, y aunque la investigación y descubrimiento de nuevas moléculas conlleve una gran inversión de tiempo y dinero, los resultados han sido, en muchos casos, satisfactorios para la industria farmacéutica (1) .

Por ello, se ha optado por no solo desarrollar más compuestos, sino redescubrir nuevos efectos farmacológicos de drogas previamente comercializadas, esta propiedad es conocido como efecto pleiotrópico, lo que le confiere a un fármaco nuevas aplicaciones terapéuticas (2). Siendo el ejemplo más característico el ácido acetilsalicílico, que además de su mecanismo principal de inactivar la ciclooxigenasa e inhibir la formación de tromboxano A2 como parte de su efecto antiinflamatorio, también se le atribuyen efectos analgésicos, antipiréticos, anticancerígeno, antiplaquetarios y cardioprotectores (3,4).

La metformina es una biguanida utilizada como antidiabético oral, recientes estudios han demostrado que tiene un gran potencial pleiotrópico debido a que actúa en varias dianas moleculares, se ha reportado que disminuye la mortalidad y complicaciones cardiacas en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (5), reduce el desarrollo de síndrome metabólico (6), mejora la función endotelial (7), presenta efectos antiinflamatorios (8,9), entre otros. Algunos datos preclínicos señalan una acción anticancerígena (10–13) , asimismo, en un estudio se demostró el efecto antiinflamatorio de la metformina en ratas, además arrojó una probable tendencia no significativa, a un efecto dosisrespuesta en rango de dosis de 100 a 300 mg/kg (8).

Una de las características más importantes que justifica la investigación con metformina es su baja toxicidad y pocos efectos hipoglucemiantes en personas sanas (14), esto lo convertiría en una alternativa para tratar múltiples enfermedades, pudiendo abarcar no solo el dolor agudo, también el dolor crónico.

Existen modelos experimentales validados que permiten explorar el efecto analgésico agudo en roedores (15), inclusive, es posible delimitar la actividad analgésica periférica de la actividad analgésica central; por ejemplo, el modelo de contorsiones abdominales es característico para la exploración de la analgesia periférica, debido a que en la fisiopatología del dolor incluye la lesión de tejidos, lo cual desencadena la cascada del dolor (16), por otra parte, en el modelo de la placa caliente se explora la actividad analgésica central, debido a que en la fisiopatología del dolor excluye la lesión tisular y se activa la vía del dolor mediante la estimulación de nociceptores por medios físicos, específicamente el calor, lo cual nos expresa un umbral del dolor (15,16).

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El presente estudio se centró en explorar el efecto dosis respuesta analgésico de la metformina mediante el modelo experimental de contorsiones abdominales en roedor.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio cuasiexperimental, se realizó en el Centro de Investigación de Medicina Tradicional y Farmacología (CIMTFAR), de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres (FMH-USMP).

Se empleó metformina en tabletas de 500 mg, lote 1010135, EXP.: 01/2016; ampollas de diclofenaco 75 mg/3ml, código A021143, RS: EG-2537; tramadol ampollas de 50 mg/1ml lote 080861, RS: 17534.

Se utilizaron 80 ratones albinos hembras Mus musculus, adquiridos en el Centro Nacional de Productos Biológicos del Instituto Nacional de Salud, (INS – Bioterio, Chorrillos, Lima–Perú), cuyos pesos oscilaron entre 25 y 35 gramos.

Los ratones fueron sometidos a un proceso de aclimatación en el bioterio de la Facultad de Medicina Humana de la USMP, estos fueron alojados en proporción de 4 por jaula y mantuvieron las siguientes condiciones: temperatura de 22 ºC (+/-3), humedad entre 45 – 70 %, ciclos de luz/oscuridad de 12 horas y niveles de sonido menores de 70 dB. Los ratones recibieron agua ad libitum y alimentación balanceada, fueron privados de alimentos 12 horas antes del experimento.

La prueba de contorsiones abdominales (writhing test (15) consiste en la administración intraperitoneal de un agente irritante como el ácido acético al 0,6 %, provocando una reacción de dolor que se manifiesta con contorsiones abdominales. Las reacciones con compuestos de referencia o controles positivos se colocan antes de la inyección del irritante. Luego de administrar el irritante, el ratón es ubicado en una jaula de vidrio, es observado por un periodo de 20 minutos y en ese tiempo se registran las contorsiones abdominales. Se considera contorsión cuando, en simultáneo, se observa estrechamiento del abdomen y parte de la cadera del ratón. Para la evaluación del porcentaje de inhibición, al promedio de contorsiones en el grupo control se le resta el promedio de contorsiones de otro grupo evaluado dividido entre el promedio de contorsiones del grupo control multiplicado por 100 % [(Cc – Ct)/Cc x 100].

Diseño y grupos experimentales: Por randomización, los roedores fueron divididos en 8 grupos de 10 ratones cada uno: 3 grupos recibieron diclofenaco 8 mg/kg, tramadol y un grupo blanco que no recibió ninguna sustancia, y 5 grupos experimentales de metformina a dosis de 50, 100, 150, 200 y 250 mg/kg.

Lujan-Carpio E, Pante-Medina C, Salazar-Granara A.

Ciego y sistema de control:

pain in conscious animals

Utilizamos el sistema de doble ciego: la persona que administró las soluciones y la que observó las reacciones no sabían el origen de las soluciones (17). Los instrumentos para controlar las características del ambiente fueron los siguientes: la humedad fue monitorizada con el higrómetro digital modelo VWR Thomas Traceable® con capacidad de medir la humedad de 60 % a 82 %, la temperatura de la habitación se controló con el medidor de temperatura 35519045 con rango de medición de 5 °C a 34 °C, para el sonido se utilizó el sensor de sonido digital Radio Shack 33-2055 con capacidad de medir de 60 a 120 dB, para mantener estable la temperatura de la habitación se utilizaron 2 calentadores marca NF15C 1500 WImaco con 2 niveles de intensidad: 1000-2000W para un área de 15 m². Se entrenó a los investigadores para identificar las contorsiones abdominales del ratón usando el software Virtual Pharmacology Lab (18), Microlabs (19) y un piloto in vivo.

Análisis estadístico:

Aspectos éticos: El estudio fue aprobado por el Instituto de Investigación de la FMH-USMP, siguiendo los lineamientos del International Guiding Principles for Biomedical Research Involving Animal (20) y Ethical guidelines for investigations of experimental

(21)

.

Los datos se presentan en tablas y figuras, mediante medidas de tendencia central y de dispersión; se aplicaron las siguientes pruebas estadísticas: prueba de normalidad de D'AgostinoPearson, prueba de ANOVA de una cola, prueba de pareo de Tukey y la prueba de correlación de Pearson. Se consideró significancia estadística de p<0.05 con intervalo de confianza de 95 %. Se usó como soporte informático el programa estadístico Microsoft Office Excel 2013 y GraphPad Prism 5.01.

RESULTADOS La prueba de normalidad de D'Agostino-Pearson tuvo p<0.05 en todos los grupos. La prueba de ANOVA dio significancia de p<0.0001.

El número de contorsiones abdominales para el grupo blanco, tramadol, diclofenaco sódico, metformina 50 mg/kg, metformina 100 mg/kg, metformina 150 mg/kg, metformina 200 mg/kg y metformina 250 mg/kg fue de 29.8, 9.2, 18.5, 19.4, 7.0, 7.2, 3.5, y 2.2, respectivamente.

Además, el porcentaje de inhibición del dolor fue: 0 %, 69.12 %, 37.91 %, 34.89 %, 76.51 %, 75.83 %, 88.26 % y 92.62 %, respectivamente (Figura 1 y tabla 1).

Figura 1. Comparación de las contorsiones abdominales y del porcentaje de analgesia entre los grupos experimentales en la prueba de contorsiones abdominales

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.07

43

Dosis respuesta en la actividad analgésica periférica de la metformina en la prueba de contorsiones abdominales en ratones

Tabla 1. Media y porcentaje de analgesia entre los grupos experimentales en la prueba de contorsiones de contorsiones abdominales Media

Desviación estándar

Inhibición del dolor (%)

Control (Grupo blanco)

29.8

7.80

0

Tramadol 10 mg/kg

9.2

3.91

69.12

Diclofenaco sódico 8 mg/kg

18.5

2.51

37.91

Metformina 50 mg/kg

19.4

8.13

34.89

Metformina 100 mg/kg

7

5.46

76.51

Metformina 150 mg/kg

7.2

5.05

75.83

Metformina 200 mg/kg

3.5

2.37

88.26

Metformina 250 mg/kg

2.2

1.62

92.62

La prueba de pareo de Tukey, índico diferencias significativas entre los grupos control y metformina en todas sus dosis, y entre diclofenaco y metformina a dosis de 100, 150, 200 y 250 mg/kg. La dosis de metformina50 mg/kg presentó p<0.05 frente al grupo blanco, tramadol y metformina a dosis de 100, 150, 200 y 250 mg/kg (Tabla 2).

Tabla 2. Prueba de comparación múltiple de Tukey entre los grupos control y experimentales en prueba de contorsiones abdominales

Variable

Control Tramadol Diclofenaco Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina (Grupo 10 mg/kg sódico 8 50 mg/kg 100 mg/kg 150 mg/kg 200 mg/kg 250 mg/kg Blanco) mg/kg

Control (Grupo blanco)

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

Tramadol 10 mg/kg

SI

Diclofenaco sódico 10 mg/kg

SI

SI

Metformina 50 mg/kg

SI

SI

NO

Metformina 100 mg/kg

SI

NO

SI

SI

Metformina 150 mg/kg

SI

NO

SI

SI

NO

Metformina 200 mg/kg

SI

NO

SI

SI

NO

NO

Metformina 250 mg/kg

SI

NO

SI

SI

NO

NO

D'Agostino-Pearson p<0.05, ANOVA p<0.0001, IC 95 % SÍ: p<0.05 NO: p>0.05

NO NO

Mejores efectos analgésicos de metformina estuvieron relacionados con el aumento de dosis, Al aplicar la prueba de correlación de Pearson se obtuvo r=-0.6897 y R=0.4756, p < 0.0001 (Figura 2).

44

Horiz Med 2018; 18(2): 41-46

Lujan-Carpio E, Pante-Medina C, Salazar-Granara A.

Figura 2. Correlación dosis-respuesta analgésico de metformina a dosis escalonada en prueba de contorsiones abdominales

DISCUSIÓN El efecto analgésico de la metformina ha sido demostrado en dolor lumbar neuropático y posquirúrgico (22,23), sin embargo, en otros estudios, no se le atribuye actividad analgésica central o periférica (8,24), incluso le confieren actividad en el bloqueo del efecto antinociceptivo inducido por diclofenaco (25).

la nocicepción (27), bloqueo de transmisión sináptica de impulsos dolorosos en el sistema nervioso central (15), o a un mecanismo desconocido.

Llama la atención que el efecto del diclofenaco no fue tan potente, tal vez porque su mecanismo de acción solo bloquea la síntesis de prostaglandinas al inhibir la ciclooxigenasa 1 y 2 (28), y en esta prueba también activan nociceptores, otra posible explicación es la dosis empleada.

La prueba de contorsiones abdominales, es un modelo experimental de dolor agudo que evalúa el efecto analgésico a nivel del sistema nervioso periférico, sin embargo, no excluye efectos en el sistema nervioso central y posibles efectos antiinflamatorios. Tras la administración de un agente irritante en la cavidad peritoneal, se activan los receptores periféricos de dolor y también se liberan prostaglandinas y otros mediadores de la inflamación (15,26), sustentando lo anteriormente dicho.

Por otra parte, metformina 50 mg/kg presentó un pobre efecto analgésico, similar al del diclofenaco; sin embargo, se observó un incremento de la eficacia analgésica en relación al incremento de dosis, la explicación de estos hallazgos es compleja, puede deberse a alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas, poca acción enzimática, insuficiente bloqueo de nociceptores (29) o mayor bloqueo de nociceptores (30).

La reducción del número de contorsiones abdominales fue significativa en los grupos que recibieron tramadol y metformina 100, 150, 200 y 250 mg/kg, siendo esta última la que tuvo mayor efecto analgésico; mientras que el grupo control, diclofenaco y metformina 50 mg/ kg presentaron pobre efecto analgésico. El probable mecanismo de acción de la metformina puede deberse al bloqueo de generación de impulsos en nociceptores periféricos, que la activación de la proteína quinasa activada por AMP (AMPk) tenga una diana asociada a

En conclusión, con los resultados obtenidos en este estudio, sugerimos que se realicen más investigaciones que puedan corroborar el efecto antinociceptivo usando otros modelos de actividad analgésica. Se evidenció que las dosis de metformina 100, 150, 200 y 250 mg/ kg presentaron efecto analgésico agudo en la prueba de contorsiones abdominales en ratones, siendo la dosis de 250 mg/kg la que tuvo mejor efecto. Además, se obtuvo efecto dosis-respuesta en dosis escalonada de metformina.

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.07

45

Dosis respuesta en la actividad analgésica periférica de la metformina en la prueba de contorsiones abdominales en ratones

Agradecimientos: Al Decano de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres, Dr. Frank Lizaraso Caparó, por el apoyo y licencias para el desarrollo del presente estudio.

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Fuentes de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por los autores.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia: Alberto Alcibíades Salazar Granara Dirección: Av. El Corregidor N°1531. La Molina. Lima, Perú.

Teléfono: 01 365 2300, anexo 151.

Correo electrónico: asalazarg@usmp.pe

Recibido: 23 de enero de 2018 Evaluado: 25 de enero de 2018 Aprobado: 17 de abril de 2018 © La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú.

L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) ORCID iDs Lujan-Carpio E Pante-Medina C Salazar-Granara A

https://orcid.org/0000-0003-3034-5061 https://orcid.org/0000-0002-8896-4298 https://orcid.org/0000-0003-1996-3176

ARTÍCULO ORIGINAL Violencia de género y autoestima de mujeres del centro poblado Huanja – Huaraz, 2017 Ericson Felix Castillo Saavedra

1,a

, Janette Vanesa Bernardo Trujillo 2,b, Marleny Alida Medina Reyes

3,b

RESUMEN Objetivo: Determinar la relación entre la violencia de género y el nivel de autoestima de las mujeres del centro poblado Huanja - Huaraz, 2017.

Materiales y métodos: Estudio cuantitativo, prospectivo, correlacional de corte transversal. La población muestral estuvo conformada por 55 mujeres registradas como habitantes del centro poblado Huanja, que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión de la investigación. Para el análisis y estudio de las variables se utilizaron instrumentos previamente validados con una confiabilidad de 0,81 para ambos cuestionarios.

Resultados: La violencia física representó el 38,2 % de casos registrados, seguido de 29,1 %; 14,6 % y 18,1 % para la violencia psicológica, sexual y económica respectivamente; y la autoestima presentó nivel bajo (52,8 %), nivel medio (43,6 %) y nivel alto (3,6 %). El coeficiente de Correlación de Spearman (rs) evidenció relación negativa y no significativa entre los tipos de violencia y la autoestima: violencia física (rs = -0,123; p = 0,371), violencia psicológica (rs = -0,181; p = 0,186), violencia sexual (rs = -0,177; p = 0,195) y violencia económica (rs = -0,075; p = 0,589).

Conclusiones: La violencia física que viven las mujeres del centro poblado de Huanja – Huaraz es la que se presenta con mayor frecuencia, por encima de la psicológica, sexual y económica. Las mujeres, víctimas de violencia, a través de su autoestima, se sienten frustradas, fracasadas y desvalorizadas ante la sociedad, por lo que, a mayor violencia de tipo física, psicológica, sexual y económica, menor autoestima.

Palabras clave: Violencia contra la mujer; violencia sexual; abuso físico; autoestima (Fuente: DeCS BIREME).

Gender violence and self-esteem in women from the Huanja - Huaraz hamlet, 2017 ABSTRACT Objective: To determine the relationship between gender violence and level of self-esteem in women from the Huanja Huaraz hamlet, 2017.

Materials and methods: A quantitative, prospective, cross-sectional, correlation study. The sample population consisted of 55 women registered as inhabitants of the Huanja - Huaraz hamlet, who met the inclusion and exclusion criteria of the research. For the variables’ analysis and study, previously validated instruments with a reliability of 0.81 were used for both questionnaires.

Results: Physical violence accounted for 38.2% of the recorded cases, followed by 29.1%, 14.6% and 18.1% for psychological, sexual and economic violence, respectively. Self-esteem was low in 52.8%, moderate in 43.6%, and high in 3.6%. The Spearman´s rank correlation coefficient (rs) showed a negative and non-significant relationship between the types of violence and self-esteem: physical violence (rs = -0.123, p = 0.371), psychological violence (rs = -0.181, p = 0.186), sexual violence (rs = -0.177, p = 0.195) and economic violence (rs = -0.075, p = 0.589).

Conclusions: Physical violence experienced by women from the Huanja - Huaraz hamlet is the most frequent type of violence reported, followed by psychological violence, sexual violence and economic violence. Regarding their selfesteem, women victims of violence feel frustrated, unsuccessful and worthless before society. Therefore, the greater the physical, psychological, sexual and economic violence in women, the lower their self-esteem.

Keywords: Violence against women; sex offenses; physical abuse; self concept (Source: MeSH NLM).

1. Universidad Nacional de Trujillo. Trujillo, Perú.

2. Centro de Salud de Huanja. Huaraz, Perú.

3. Ministerio de Salud. Lima, Perú. a. Químico Farmacéutico. b. Obstetra.

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.08

47

Violencia de género y autoestima de mujeres del centro poblado Huanja – Huaraz, 2017

INTRODUCCIÓN La violencia contra la mujer es uno de los problemas mundiales que afecta a todo tipo de sociedades, y va aumentando considerablemente en los últimos años, siendo un problema social preponderante a nivel mundial (1) .

La Organización Mundial de la Salud (OMS) informó que, a nivel mundial, cerca de un tercio (30 %) de las mujeres que han tenido una relación de pareja habría sufrido violencia física y/o sexual. Según datos reportados en más de 80 países, se encontró que Japón tuvo el porcentaje más bajo sobre violencia de género (13 %), representando esta cifra un factor importante para frenar el desarrollo de un país (2,3) .

En el Perú se reportaron cifras elevadas sobre violencia física (61 %), mientras que, en el ámbito local en el año 2016, 4 de cada 10 mujeres ha sido víctima de violencia por parte de su pareja (4). Asimismo, en un estudio realizado en Huancavelica por Ventura (5), se encontraron niveles altos de violencia contra la mujer emprendedora (91 %), cifra muy elevada, que estaría representando la vulneración de los derechos humanos de la mujer.

La violencia de género se manifiesta de diversas formas como: violencia física, psicológica, sexual y económica, y aunque esta última no se da a conocer en gran medida, es una de las que ejerce mayor dominancia contra la mujer a lo largo de la historia, e incluso en la mujer moderna (5, 6,7).

La violencia de género se origina del comportamiento social aprendido desde los antepasados o por múltiples factores que permiten que se siga perpetrando, repercutiendo así en la salud y el bienestar físico y psicológico de la mujer.

Analizado desde la perspectiva de la salud pública, genera daño no solo en la víctima en el momento de la agresión, sino en repercusiones traumáticas en ella y en los hijos, que no solamente lo perciben, sino también la presencian (3) .

Por otro lado, todo tipo de violencia de género repercute directa o indirectamente en la autoestima, que disminuye a medida que pasa el tiempo y continúa con la convivencia; ya que la autoestima surge del entorno social que tiene la mujer a lo largo de su vida, tanto en el ámbito familiar y de pareja (8).

La autoestima es la manera de valorarnos a nosotros mismos, ya sea en la forma como se ve o como se siente la mujer respecto a su apariencia, sus valores, sus defectos, sus habilidades, sus virtudes, la forma como actúa y como se siente valorada y estimada por las personas que la rodean. Proviene de las experiencias ocurridas y de los entornos en los que vivió, y se van desarrollando desde

48

Horiz Med 2018; 18(2): 47-52

el nacimiento en función al amor, seguridad, sentirse valorado y ser capaz de realizar y cumplir sus metas (8,9,10).

Según algunos autores (10,11), la autoestima se desarrolla en 5 componentes: autorrespeto, autoaceptación, autoevaluación, autoconcepto y autoconocimiento.

Es por ello que una mujer violentada posee una autoestima disminuida; se considera una mujer inútil, fracasada, que no puede dirigir a sus hijos y sin autocontrol en ella misma; incrementando el riesgo de problemas mentales, sin llegar necesariamente a impartir maltrato a sus hijos, pero sí a tener múltiples riesgos sociales en su vida presente y futura (2,12,13).

El estudio busca desarrollar evidencias de la realidad en nuestro país, debido a que en muchas ocasiones aquellas mujeres que viven en un entorno de violencia nunca lo mencionan o, peor aún, no lo consideran un problema; al igual que muchas autoridades de las zonas autóctonas de nuestra región, lo cual podría generar también el maltrato infantil y múltiples problemas sociales (12,14,15).

El objetivo de este estudio fue determinar la relación entre la violencia de género y el nivel de autoestima de las mujeres del centro poblado de Huanja; proporcionando instrumentos de medición validados y confiables para ambas variables, lo cual generaría valiosos aportes en la comunidad científica.

MATERIALES Y MÉTODOS El estudio fue cuantitativo, prospectivo, correlacional de corte transversal (16). La población muestral estuvo constituida por 55 mujeres entre 18 y 64 años registrados en el Sistema de Vigilancia Comunitaria del Establecimiento de Salud de Huanja, que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión de la investigación.

Para la variable violencia de género se utilizó la técnica de la encuesta, y como instrumento un cuestionario tomado de Guerra y Morales (17) y García (18), modificado por la autora.

Se utilizó la Escala Rensis Likert y se validó mediante juicio de experto a través de la metodología focus group. La confiabilidad correspondió a 0,81 según Alfa de Cronbach y consta de 24 ítems que abarcan 4 dimensiones: violencia física, con 6 ítems (nivel bajo con 6 puntos, medio entre 12 y 18 puntos y alto con 24 puntos); violencia psicológica, con 7 ítems (nivel bajo con 7 puntos, medio entre 14 y 21 puntos y alto con 28 puntos); violencia sexual, con 6 ítems (nivel bajo con 6 puntos, medio entre 12 y 18 puntos y alto con 24 puntos); y, violencia económica, con 4 ítems (nivel bajo con 4 puntos, medio entre 5 y 12 puntos y alto con 16 puntos). El puntaje general de la violencia de género fue: nivel bajo entre 23 a 38 puntos; medio, entre 39 a 56, alto entre 57 a 74 puntos y grave, entre 75 a 92 puntos.

Ericson Felix Castillo Saavedra, Janette Vanesa Bernardo Trujillo, Marleny Alida Medina Reyes

Para la variable autoestima se utilizó la técnica de la encuesta, y como instrumento un cuestionario tomado de Valenzuela (19) y modificado por la autora. Se utilizó la Escala Rensis Likert y se validó mediante juicio de experto a través de la metodología focus group. La confiabilidad correspondió a 0,84 según Alfa de Cronbach y consta de 40 ítems que abarcan 5 dimensiones: autorrespeto, con 8 ítems (nivel bajo entre 8 a 16 puntos, medio entre 17 y 24 puntos y alto entre 25 a 32 puntos); autoaceptación, con 8 ítems (nivel bajo entre 8 a 16 puntos, medio entre 17 y 24 puntos y alto entre 25 a 32 puntos); autoevaluación, con 8 ítems (nivel bajo entre 8 a 16 puntos, medio entre 17 y 24 puntos y alto entre 25 a 32 puntos); autoconcepto, con 8 ítems (nivel bajo entre 8 a 16 puntos, medio entre 17 y 24 puntos y alto entre 25 a 32 puntos); autoconocimiento, con 8 ítems (nivel bajo entre 8 a 16 puntos, medio entre 17 y 24 puntos y alto entre 25 a 32 puntos). El puntaje general de la autoestima fue: nivel bajo entre 40 a 80 puntos; medio, entre 81 a 120; y alto, entre 121 a 160 puntos.

Los datos fueron analizados mediante estadísticas descriptivas. La relación entre violencia de género y

autoestima fue evaluada mediante la Correlación de Spearman. Los datos fueron analizados mediante el programa SPSS, versión 24.0.

RESULTADOS En el presente estudio se entrevistaron a 55 mujeres registradas en el centro poblado Huanja – Huaraz que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, y que presentaron episodios de violencia en cualquiera de sus modalidades.

De acuerdo a los resultados obtenidos, en la tabla 1 se observó que el tipo más frecuente de violencia fue la física con 38,2 %; mientras que el 29,1 %; 14,6 % y 18,1 % correspondieron a la psicológica, sexual y económica respectivamente. En este sentido, los resultados obtenidos revelarían que la violencia de género surge del comportamiento social enseñado o por múltiples factores sociales que permiten la continuidad de este tipo de agresiones, repercutiendo de esta manera, en la salud y en el bienestar físico y psicológico de la mujer (20, 21) (Tabla 1).

Tabla 1. Tipo de violencia de las mujeres del centro poblado Huanja – Huaraz Violencia de género

F

%

Física

21

38,2

Psicológica

16

29,1

Sexual

8

14,6

Económica

10

18,1

Se evidenció que el 52,8 % de las mujeres presentaron autoestima baja; mientras que para la autoestima media y baja correspondieron 43,6 % y 3,6 % respectivamente. De estos resultados se puede afirmar que una mujer violentada que posee autoestima disminuida, se considera una persona inútil, sin capacidades de surgir, sin poder dirigir a sus hijos ni a ellas mismas; además, incrementarían el riesgo de sufrir problemas psicológicos, que podrían conllevar a estados depresivos y a episodios de suicidio en los casos más graves (Tabla 2).

Por otro lado, una autoestima alta reflejaría en la vida de las personas, en especial en las mujeres, el propósito de consolidar su desenvolvimiento en la sociedad, respecto al aprendizaje, solución de problemas, decisiones asertivas en al ámbito familiar, social o laboral, en sentirse capacitado; así como tener la autonomía personal y la capacidad de tomar decisiones correctas; todo ello para el logro de un adecuado desarrollo humano (10,11).

Tabla 2. Nivel de autoestima de mujeres del centro poblado Huanja – Huaraz Autoestima

F

%

Ӿ

Baja

29

52,8

9,3

Media

24

43,6

Alta

2

3,6 n = 55

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.08

49

Violencia de género y autoestima de mujeres del centro poblado Huanja – Huaraz, 2017

Respecto al análisis de Spearman según las variables de estudio, se observó que existe relación negativa, pero no estadísticamente significativa entre la autoestima y los tipos de violencia, lo que indicaría que a medida que se incrementa la violencia física, psicológica, sexual y económica, la autoestima disminuye (Tabla 3).

Las mujeres con baja autoestima suelen experimentar ansiedad ante situaciones afectivas y de intimidad, y se debería a la dificultad de sentirse seguras y espontáneas en sus relaciones interpersonales. Asimismo, crean mecanismos de defensa como negación, intelectualización y fantasía, para poder protegerse de la amenaza frente a posibles rechazos sociales, incluso a críticas personales u opiniones que cuestionen sus creencias (14,15,20).

Tabla 3. Coeficiente de correlación bivariada de Spearman para las variables de estudio Variable 1. Violencia física P

1

2

3

4

5

1

2. Violencia psicológica P

-0,181 0,186

1

3. Violencia sexual P

-0,177 0,195

0,591 0,000

1

4. Violencia económica P

0,041 0,001

0,536 0,000

0,500 0,000

1

5. Autoestima P

-0,123 0,371

-0,181 0,186

-0,177 0,195

-0,075 0,589

1 n = 55

DISCUSIÓN En la relación de la autoestima y la violencia contra la mujer se encontró que a medida que se incrementa la violencia física, psicológica, sexual y económica, la autoestima es menor. Ruíz et al (22) encontraron que el 24,8 % de casos de violencia se debían a un nivel cultural y socioeconómico bajo. De la misma forma, Barja (23) reportó en un nosocomio de Lima (Perú) porcentajes altos respecto a violencia física (66,95 %), violencia sexual (65,53 %), violencia psicológica (64,77 %) y violencia económica (63,64 %).

La violencia es un fenómeno multifactorial y multidimensional que provoca muchas consecuencias en diferentes aspectos de la vida, y principalmente si ocurre en la niñez y en la etapa escolar (18,19).

En este sentido, Huanja (Huaraz) es una comunidad rural, en el cual no se tiene mayor acceso a la educación y economía, por lo que, las características del contexto estarían influyendo significativamente en el perfil del agresor. Al respecto, Ponce (4) menciona que 2 de cada 10 mujeres fueron víctimas de violencia por parte de sus parejas, manifestando que es más intenso en la zona rural, y reflejaría que en estas zonas existe una cultura de machismo, a diferencia de las zonas urbanas, en las que las mujeres tienen apoyo de instituciones para evitar y

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Horiz Med 2018; 18(2): 47-52

castigar los abusos de parte de sus parejas. También influye el factor socioeconómico y educativo que tiene cada una de ellas que las hace soportar todo tipo de violencia.

En lo que respecta al nivel de autoestima de las mujeres encuestadas se encontró que el 52,7 % presenta autoestima baja, lo que demuestra que ellas no desarrollaron adecuadamente los componentes de la autoestima que se van formando desde la niñez, de acuerdo a lo que vive a diario y de su entorno. Morales et al. (24) refieren que las mujeres que han presentado episodios de violencia se sienten inútiles, creen que no sirven para nada, que son un fracaso, que no tienen motivos para sentirse orgullosas, y desean tener más respeto por ellas mismas. Por su parte, López et al. (7) expresan que los constantes maltratos recibidos por su cónyuge, hacen que las mujeres cambien de actitud, de estados de ánimo, forma de ser, sobretodo en el hogar ya sea con sus hijos o su cónyuge.

Algunos autores (14,15,25) manifiestan que la formación de la autoestima se inicia desde el momento en que una persona es concebida, cuando el vínculo entre padres se consuma, comienza la carga de mensajes que recibe de manera energética y luego emocional. El organismo recibe en el vientre todas las manifestaciones y emociones a manera de energía; el cerebro produce una serie de compuestos químicos que se esparcen por todo el cuerpo y graba en

Ericson Felix Castillo Saavedra, Janette Vanesa Bernardo Trujillo, Marleny Alida Medina Reyes

su sistema nervioso en desarrollo, sin saber si es bueno o malo, y repercutirá en sus comportamientos futuros; por tanto, las piezas claves para el desarrollo de su autoestima son los padres y las figuras de autoridades que tendrá en casa.

La relación negativa y no estadísticamente significativa entre los tipos de violencia de género y la autoestima presentada por las mujeres del centro poblado Huanja (Huaraz), evidencia que uno de los factores que puede estar relacionado a este resultado encontrado, es el maltrato conyugal. Navarro (1) afirma que las mujeres casadas o convivientes que han presentado algún tipo de violencia, carecen principalmente de autoestima, por su alto grado de desvalorización, afecto personal y el hecho de asumir un alto grado de pasividad y sumisión, y expresaría una reciprocidad entre la violencia que existe contra la mujer y su autoestima dañada, a más violencia vivida mayor será la pérdida de la autoestima, sobre todo si se convive con el agresor.

La violencia contra la mujer por su pareja es la forma más frecuente y dañina, debido a que hay una convivencia diaria con su agresor, existiendo un lazo emocional que une a la mujer, el deber de soportar por sus hijos. Desde el punto de vista cultural, la violencia está enmarcada por una estructura patriarcal, como es que los varones son superiores, por tanto, tienen el derecho y la responsabilidad de imponer medidas correccionales como una forma de control de la mujer en cuanto a su conducta (24,26) .

Las víctimas de violencia de género, además de tener un sufrimiento físico y mental, pueden sentirse incapaces de hablar de lo que les pasa con otros familiares o amigos por miedo o por sentirse culpables de que esto les suceda, imposibilitándoles cambiar la situación, ya sea por causa de dependencia económica o por sentirse incapaces de escapar de la relación en el que se encuentran (2,5,7,8).

En conclusión, la relación entre los tipos de violencia y el nivel de autoestima de las mujeres del centro poblado de Huanja (Huaraz) fue negativa, por lo que, a mayor violencia de tipo física, psicológica, sexual y económica, menor autoestima.

Contribuciones de autoría: EFCS, JVBT y MAMR participaron en la concepción y diseño del estudio, recolección de datos, análisis e interpretación de datos, redacción del artículo, revisión crítica del artículo y aprobación de la versión final.

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http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.08

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Violencia de género y autoestima de mujeres del centro poblado Huanja – Huaraz, 2017

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Horiz Med 2018; 18(2): 47-52

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Fuentes de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por los autores.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia: Ericson Felix Castillo Saavedra Dirección: Av. Juan Pablo II S/N. Trujillo, Perú.

Teléfono: 979127933 Correo electrónico: ericson_fcs@hotmail.com

Recibido: 26 de diciembre de 2017 Evaluado: 28 de diciembre de 2017 Aprobado: 06 de febrero de 2018 © La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú.

L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) ORCID iDs Ericson Felix Castillo Saavedra: https://orcid.org/0000-0002-9279-7189 Janette Vanesa Bernardo Trujillo: https://orcid.org/0000-0002-6054-5219 Marleny Alida Medina Reyes: https://orcid.org/0000-0001-7777-0538

ARTÍCULO ORIGINAL Programa de intervención educativa para promover el cambio de actitud hacia la actividad física y la mejora del estilo de vida de los estudiantes de Tecnología Médica en una universidad privada Cristhian Santiago Bazán

1,a,b

RESUMEN Objetivo: Determinar la influencia de un programa de intervención educativa para promover el cambio de actitud hacia la actividad física y la mejora del estilo de vida de los estudiantes de Tecnología Médica de una universidad privada.

Materiales y métodos: Estudio cuantitativo, de tipo cuasi experimental, de corte longitudinal, prospectivo. La muestra de estudio incluyó a 94 estudiantes, divididos en dos grupos: A (grupo experimental) y B (grupo control), el cual fue creado y diseñado por el autor, tuvo una duración de 12 sesiones en el semestre académico. 2016-II; los instrumentos empleado fueron el test de Dosel que midió la actitud hacia la actividad física, para medir los estilos de vida saludable se aplicó un cuestionario de 30 preguntas cuya confiabilidad (Alfa de Crombach) alcanzó el valor de 0.95, considerándose una alta fiabilidad. Se utilizó la Prueba T Student, el cual afirmó que existe diferencia significativa entre los promedios del pretest y el post test.

Resultados: El programa de intervención educativa influye en el indicador: importancia percibida p=0.000, actitud hacia el indicador: actividad práctica p=0.000.En cuanto a las dimensiones del estilo de vida en los estudiantes de Tecnología Médica: la dimensión cuidado físico p=0.000; dimensión social 0.025; dimensión mental p=0.000; dimensión ético moral p=0.002.

Conclusiones: Se demostró una influencia estadísticamente significativa en los cambios de actitud hacia la actividad física y el estilo de vida estudiantes de Tecnología Médica, es de suma importancia porque permite promover y proteger la salud de la comunidad universitaria, mejorando su calidad de vida.

Palabras claves: Actitud; actividad física; estilo de vida; estudiantes del área de la salud (Fuente: DeCS BIREME).

Educational intervention program to promote the change of attitude toward physical activity and the improvement of the lifestyle of medical technology students in a private university ABSTRACT Objective: To determine the influence of an educational intervention program to promote attitude changes towards physical activity and lifestyle improvement in medical technology students of a private university.

Materials and methods: A quantitative, quasi-experimental, longitudinal, prospective study. The study sample included 94 students, divided into two groups: A (experimental group) and B (control group), which were created and designed by the author, and lasted 12 sessions in the Academic Semester 2016-II. Regarding the instruments used in the research, the Canopy test was used to measure the attitude towards physical activity; a 30-question questionnaire was applied to measure healthy lifestyles, resulting in a high-reliability value (Crombach's Alpha) of 0.95; and Student's t-test confirmed that there is a significant difference between pre-test and post-test averages.

Results: The educational intervention program influenced the indicator “perceived importance” with p = 0.000. The attitude towards the indicator “practical activity” was p = 0.000. As for lifestyle dimensions in medical technology students, physical care dimension reached p = 0.000, social dimension p = 0.025, mental dimension p = 0.000, and moral ethical dimension p = 0.002.

Conclusions: A statistically significant influence in attitude changes towards physical activity and lifestyle was demonstrated in medical technology students, which is extremely important because it enables the promotion and protection of the university community’s health by improving its quality of life.

Keywords: Attitude; physical activity; life style; health occupations students. (Source: MeSH NLM).

1. Universidad Arzobispo Loayza. Lima, Perú. a. Docente Universitario. b. Doctor en Educación.

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.09

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Programa de intervención educativa para promover el cambio de actitud hacia la actividad física y la mejora del estilo de vida de los estudiantes de tecnología médica en una universidad privada

INTRODUCCIÓN La universidad conlleva a un cambio importante en el individuo, influyendo en los estilos de vida, los estudiantes universitarios desde el ingreso a la universidad, existe un cambio en las actitudes y rutinas, que modifican hábitos y estilos de vida, relacionados con algunos factores académicos y conductuales típicos del quehacer universitario. Según avanzan en su formación académica van desarrollando conductas inadecuadas hacia su estilos de vida saludable, si no son atendidos de manera oportuna puede atentar en su salud, disminuir su capacidad de aprendizaje, padecer algún tipo de discapacidad y afectar su calidad de vida.

La actitud hacia la actividad física es importante para el desarrollo corporal e intelectual de la persona. La falta de esta puede acarrear varios problemas en la salud humana.

Para lograr un cambio de actitud entre los estudiantes que no la practican, es importante buscar que se encuentren motivados (1).

El profesional de la salud desempeña un rol como modelo social y sus hábitos personales influyen en el ejercicio profesional y la calidad de la prevención primaria que realiza. Una estrategia para mejorar su actitud es implantar un programa de promoción del ejercicio entre la población universitaria.

De esta forma se previene que estos futuros profesionales desarrollen sobrepeso, obesidad y enfermedades crónicas asociadas a la baja actividad física (2).

Los jóvenes universitarios suelen realizar actividades con el fin de relajarse y descansar, compartir con la familia, los amigos o la pareja. También acuden con frecuencia a eventos culturales o artísticos. De esta manera, el tiempo de ocio también se identifica como un aspecto a considerar a la hora de promover estilos de vida saludables en esta población, particularmente en quienes trabajan mientras cursan los estudios (3).

El tener un entorno social saludable es importante para lograr un cambio en el estilo de vida de los grupos de jóvenes profesionales. Por el contrario, uno que no lo es, afectará tanto la salud como la inserción social, creando una situación de riesgo y llegando a constituir un problema de salud pública por su magnitud y letalidad indirecta (4).

Según el Ministerio de Salud (MINSA), sugiere la promoción de universidades saludables, con el propósito de consolidar a la universidad como un espacio en el que se cumplen las cinco funciones básicas de la promoción de la salud: desarrollar aptitudes personales para la salud, desarrollar entornos favorables, reforzar la acción comunitaria, reorientar los servicios de salud universitarios e impulsar políticas públicas de salud (5).

La promoción para la salud en y desde el ámbito educativo parte de la visión integral, multidisciplinaria y transdisciplinaria del ser humano. Abordar la salud en

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Horiz Med 2018; 18(2): 53-59

el contexto de la educación universitaria trasciende la simple incorporación de conocimientos sanitarios para los estudiantes, surte efectos positivos en cuanto promoción, prevención y atención de la salud, aspectos que, a su vez, generan espacios que promuevan conductas y estilos de vida saludables (6).

Resulta importante diseñar programas de intervención en los sujetos que tengan el deseo de modificar su comportamiento respecto a la práctica de actividad física así como su estilo de vida, ajustando las estrategias en función del estado de cambio en el que se sitúe cada individuo. Este hecho resulta relevante ya que en la etapa universitaria las personas pueden consolidar dicho estilo de vida, ejerciendo una gran influencia en los hábitos adquiridos en la etapa adulta (7).

MATERIALES Y MÉTODOS Es un estudio cuasi experimental. De corte longitudinal, siendo que las variables se midieron en dos tiempos diferentes. Se tuvo en consideración dos grupos de intervención: Grupo A (Grupo Caso) y Grupo B (Grupo Control), los datos fueron obtenidos y procesados en un software para análisis estadístico SPSS V. 23. Con los datos recolectados se procedió al análisis exploratorio con la finalidad de evaluar la normalidad de las variables con la prueba de Kolmogorov-Smirnoff y tomar la decisión de aplicar una prueba paramétrica (prueba T Student para muestras independientes).

Presenta un enfoque cuantitativo, porque se analizaron datos numéricos, a través de la estadística, para verificar la hipótesis planteada y para dar solución a las preguntas de investigación. Se tomó el valor de significancia menor a 0.05 (p < 0.05).

Los grupos de la muestra han sido elegidos al azar, de forma que cada grupo de la población tuvo igual oportunidad de salir en la muestra a través de un muestreo no probabilístico a criterio del autor. Teniendo en consideración dos grupos: cuasi experimental: Estuvo conformado por 47 estudiantes de II ciclo de la Escuela de Tecnología Médica de la Universidad Privada San Juan Bautista Sede Lima Norte. En el grupo control: Está conformado por 47 estudiantes de II ciclo de la Escuela de Tecnología Médica de la Universidad Privada San Juan Bautista Sede Chorrillos. Para medir la actitud hacia la actividad física escala de actitudes hacia la actividad física y el deporte (E.A.F.D.), se elaboró un cuestionario titulado Cuestionario de estilos de vida saludable ¨El Universitario saludable¨, el cual su valor alcanzado por Alfa de Crombach fue de 0.995, indicando que la confiabilidad del instrumento es altamente confiable. Se aplicó un programa de 12 sesiones, en el cual se abordó los temas de cuidado físico (alimentación saludable, consumo de sustancias tóxicas, actividad física, sueño y descanso); social (trabajo en equipo, relaciones interpersonales, actividades lúdicas y deportivas); mental (liderazgo), control de stress, toma de decisiones, autoestima); ético (valores en el ámbito deportivo), cada

Cristhian Santiago Bazán

sesión tiene una duración de 60 minutos cada uno, se tuvo teniendo en consideración en cada sesión de clase se tuvo en consideración el siguientes fases: Fase de inicio: en donde el instructor presenta la información básica que será motivo de su exposición y se vale de diferentes recursos didácticos, donde se aprecia el contenido de la sesión de aprendizaje. El desarrollo del tema: el docente presenta la información detallada acerca del contenido de la sesión.

Fase de cierre y/o reflexiva: Al finalizar la exposición, los participantes, reflexionan acerca del tema aprendido en la sesión de aprendizaje, el cual permitió desarrollar un cambio de actitud hacia la actividad física, mejorando su calidad de vida, asumiendo con responsabilidad y aplica en su haber cotidiano un estilo de vida saludable, valorando su salud.

RESULTADOS Con respecto al puntaje de actitud hacia la actividad física y deportiva de los estudiantes de tecnología médica de acuerdo a la prueba paramétrica T Student para muestras independientes, tanto para el grupo de control y experimental, los estudiantes del grupo experimental obtuvieron mejores resultados en sus puntajes de actitud hacia la actividad física y deportiva (63.9 ± 9.7) después de la aplicación del programa de intervención educativa, respecto a los estudiantes del grupo de control (52.4 ± 10.9). Existe una diferencia estadísticamente significativa P=0.000 (Tabla 1).

Tabla 1. Actitud hacia la actividad física y deportiva de los estudiantes de Tecnología Médica de la Universidad San Juan Bautista – 2016 Estadístico

Grupo Control (n=47)

T Student Experimental (n=47)

Antes Media

51.2

51.7

Desv. típ.

13.2

15.9

Media

52.4

63.9

Desv. típ.

10.9

9.7

t p = 0.877

= 0.155

Después t =-5.406 p = 0.000***

El rendimiento del puntaje del indicador: Actividad práctica de los estudiantes de tecnología médica, de acuerdo a la prueba paramétrica T Student para muestras independientes, tanto para el grupo de control y experimental. Los estudiantes del grupo experimental obtuvieron mejores resultados en sus puntajes de actitud hacia el indicador: Actividad práctica (27.3 ± 3.1) después de la aplicación del programa de intervención educativa, respecto a los estudiantes del grupo de control (22.4 ± 5.2). Se observa una diferencia significativa en los puntajes del rendimiento de actitud hacia la actividad física y deportiva de los estudiantes de tecnología médica (post test) entre los estudiantes del grupo de control y experimental, siendo éstos últimos los que obtuvieron mayores puntajes de rendimiento. Existe una diferencia estadísticamente significativa P= 0.0000 (Tabla 2).

Tabla 2. Actitud hacia el indicador: Actividad práctica de los estudiantes de Tecnología Médica de la Universidad San Juan Bautista – 2016 Estadístico

Grupo Control (n=47)

T Student Experimental (n=47)

Antes Media

21.9

21.5

Desv. típ.

6.2

6.8

Media

22.4

27.3

Desv. típ.

5.2

3.1

T p = 0.764

= 0.301

Después t =- 5.536 p = 0.000***

El rendimiento del puntaje del indicador: importancia percibida de los estudiantes de tecnología médica es diferente al 95 % de confiabilidad de acuerdo a la prueba paramétrica T Student para muestras independientes, tanto para el grupo de control y experimental según el post test, por lo que, los estudiantes del grupo experimental obtuvieron mejores resultados en sus puntajes de actitud hacia el indicador: importancia percibida (36.6 ± 7.5) después de la aplicación del programa de intervención educativa, respecto a los estudiantes del grupo de control (29.9 ± 6.4).

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.09

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Programa de intervención educativa para promover el cambio de actitud hacia la actividad física y la mejora del estilo de vida de los estudiantes de tecnología médica en una universidad privada

Se observa una diferencia significativa en los puntajes del rendimiento de actitud hacia la actividad física y deportiva de los estudiantes de tecnología médica (post test) entre los estudiantes del grupo de control y experimental, siendo éstos últimos los que obtuvieron mayores puntajes de rendimiento. Existe una diferencia estadísticamente significativa p=0.0000 (Tabla 3).

Tabla 3. Actitud hacia el indicador: importancia percibida de los estudiantes de Tecnología Médica de la Universidad San Juan Bautista - 2016 Estadístico

Grupo Control (n=47)

T Student Experimental (n=47)

Antes Media

29.3

30.2

Desv. típ.

7.5

9.7

Media

29.9

36.6

Desv. típ.

6.4

7.5

T p = 0.627

= 0.488

Después t =- 4.641 p = 0.000***

El rendimiento del puntaje de la dimensión cuidado físico de los estudiantes de tecnología médica es diferente al 95 % de confiabilidad de acuerdo a la prueba paramétrica T Student para muestras independientes, tanto para el grupo de control y experimental según el post test, Los estudiantes del grupo experimental obtuvieron mejores resultados en sus puntajes de la dimensión cuidado físico (25.4 ± 3.3) después de la aplicación del programa de intervención educativa, respecto a los estudiantes del grupo de control (21.0 ± 3.6), Existe una diferencia estadísticamente significativa P=0.000 (Tabla 4).

Tabla 4. Dimensión cuidado físico de los estudiantes de Tecnología Médica de la Universidad San Juan Bautista – 2016 Estadístico

Grupo Control (n=47)

T Student Experimental (n=47)

Antes Media

21.5

21.6

Desv. típ.

3.9

3.6

Media

21.0

25.4

Desv. típ.

3.6

3.3

T p = 0.871

= -0.163

Después t =-6.195 p = 0.000***

El rendimiento del puntaje de la dimensión social de los estudiantes de tecnología médica es diferente al 95 % de confiabilidad de acuerdo a la prueba paramétrica T Student para muestras independientes, tanto para el grupo de control y experimental según el post test. Los estudiantes del grupo experimental obtuvieron mejores resultados en sus puntajes de la dimensión social (29.9 ± 4.3) después de la aplicación del programa de intervención educativa, respecto a los estudiantes del grupo de control (28.1 ± 3.7). Existe una diferencia estadísticamente significativa P=0.025 (Tabla 5).

Tabla 5. Dimensión social de los estudiantes de Tecnología Médica de la Universidad San Juan Bautista – 2016 Estadístico

Grupo Control (n=47)

T Student Experimental (n=47)

Antes Media

27.7

25.2

Desv. típ.

4.8

5.4

Media

28.1

29.9

Desv. típ.

3.7

4.3

T = 2.422 p = 0.017***

Después

56

Horiz Med 2018; 18(2): 53-59

t =-2.273 p = 0.025***

Cristhian Santiago Bazán

El rendimiento del puntaje de la dimensión mental de los estudiantes de tecnología médica es diferente al 95 % de confiabilidad de acuerdo a la prueba paramétrica T Student para muestras independientes, tanto para el grupo de control y experimental según el post test, por lo que, los estudiantes del grupo experimental obtuvieron mejores resultados en sus puntajes de la dimensión mental (19.8 ± 3.7) después de la aplicación del programa de intervención educativa, respecto a los estudiantes del grupo de control (16.4 ± 4.7). Existe una diferencia estadísticamente significativa P = 0.000 (Tabla 6).

Tabla 6. Dimensión mental de los estudiantes de Tecnología Médica de la Universidad San Juan Bautista – 2016 Estadístico

Grupo Control (n=47)

T Student Experimental (n=47)

Antes Media

16.4

16.0

Desv. típ.

3.8

4.7

Media

16.4

19.8

Desv. típ.

4.7

3.7

T p = 0.611

= 0.511

Después t =-3.908 p = 0.000***

El rendimiento del puntaje de la dimensión ético - moral de los estudiantes de tecnología médica es diferente al 95 % de confiabilidad de acuerdo a la prueba paramétrica T Student para muestras independientes, tanto para el grupo de control y experimental según el postest. Los estudiantes del grupo experimental obtuvieron mejores resultados en sus puntajes de la dimensión ético - moral (32.5 ± 4.4) después de la aplicación del programa de intervención educativa, respecto a los estudiantes del grupo de control (29.7 ± 4.3). Existe una diferencia estadísticamente significativa P= 0.002 (Tabla 7).

Tabla 7. Dimensión ético - moral de los estudiantes de Tecnología Médica de la Universidad San Juan Bautista – 2016 Estadístico

Grupo Control (n=47)

T Student Experimental (n=47)

Antes Media

29.7

29.1

Desv. típ.

4.0

5.3

Media

29.7

32.5

Desv. típ.

4.3

4.4

T p = 0.499

= 0.679

Después

DISCUSIÓN Se dará a conocer el análisis de los resultados hallados, contrastados con los de otros estudios realizados, los cuales se relacionan de manera directa e indirecta con las variables y muestra de investigación y opinión propia del autor. El estudio a pesar que, contó con los recursos humanos y materiales, y que la disponibilidad de los estudiantes de Tecnología estuvo basado bajo los principios fundamentales de la bioética (justicia, autonomía, no maleficencia y beneficencia), una limitación de importancia fue el cálculo de la muestra no probabilística, la que no permite generalizar los resultados obtenidos,

t =-3.151 p = 0.002***

asimismo se aplicó solo en los estudiantes de II Ciclo y no en todos los estudiantes de Tecnología Médica de la UPSJB. El programa de intervención educativa influye en promover el cambio de actitud hacia la actividad física (p=0.000), en la revisión bibliográfica, similar a lo reportado por Pérez IJ (8) ; Pérez I (9) el cambio de actitud hacia la actividad física está íntimamente ligada al tipo de estilo de vida que lleve el estudiante universitario, esto conlleva a la mejora del aprendizaje y la calidad de vida, estos tipos de programas preventivos es importante en las poblaciones infantes y juveniles, con o sin alguna enfermedad, modificando sus patrones de conducta, resaltando que las funciones

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57

Programa de intervención educativa para promover el cambio de actitud hacia la actividad física y la mejora del estilo de vida de los estudiantes de tecnología médica en una universidad privada

fisiológicas y cognitivas. Es importante la aplicación de este tipo de programas en la población universitaria porque permite modificar sus patrones de conducta para que puedan tener una calidad de vida óptima.

En cuanto a la mejora la del estilo de vida de los estudiantes de tecnología médica de la universidad San Juan Bautista se ha encontrado una diferencia estadísticamente significativa (p= 0.000), existen autores como los de Jiménez J (2); Quilla R (10); Guevara DM (11); Espinoza LR (12); Matute EL (13); Pérez A (14). Los programas de intervención educativa en promover estilos de vida saludable es de vital importancia en la población adulta joven en el desarrollo de una adecuada educación integral, el desarrollo personal y prevención de enfermedades en el futuro profesional. Se recomienda implementar estrategias en todas las personas de todas las edades un estilo de vida saludable que permita un óptimo desarrollo físico y cognitivo.

En lo que respecta a la dimensión cuidado físico, se ha encontrado una diferencia estadísticamente significativa (p= 0.00), estudios similares como los de Veramendi N (15); Quilla R (10); Shahnazi H (16); Madipour N (17); Guevara DM (11) ; Pérez A (14); el cuidado físico es una condición en que la persona, toma conciencia acerca de salud corporal, en la prevención de riesgos que podrían afectar su funcionalidad. Es necesario elegir una alimentación que aporte todos los nutrientes esenciales y la energía que toda persona necesita para mantenerse en un óptimo estado de salud, evitando el consumo de sustancias tóxicas, realizar actividad física, tener un descanso corporal, para que el estudiante tenga un óptimo rendimiento físico cognitivo.

Con respecto a la dimensión social, se observó que existe una diferencia estadísticamente significativa p=0.025, estudios similares como los de Mahdipour N (17); Limachi K (18). El apoyo social es una ayuda emocional, así como el estímulo de otros grupos tales como los vecinos, familia, amigos y líderes de la comunidad quienes harán posible practicar comportamientos que conduzcan a estilos de vida saludables.

En cuanto a la dimensión mental, existe una relación estadísticamente significativa, (p=0.000), estudios similares como los de Quilla R (10); Mahdipour N (16); Guevara DM (11); Pérez A (14). Los estudiantes universitarios son vulnerable a diversos problemas en su salud mental siendo que desde su ingreso, están sometidos a factores que contribuirán a volverlos vulnerables según avanzan en su formación profesional, como adaptarse a la vida universitaria, los horarios y las exigencias, las condiciones económicas, el sentimiento de alejamiento familiar, el fracaso, que pueden generar síntomas depresivos Rosas M (19) .

Ese tipo de programa proporciona bienestar emocional,

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Horiz Med 2018; 18(2): 53-59

desarrollando actitudes positivas, reduce los factores estresantes. Así mismo, permite lograr confianza, fortaleza y capacidad para enfrentar nuevos retos.

En la dimensión ético-moral, se ha observado una diferencia estadísticamente significativa, la actitud ético moral es importante en el cambio de actitud hacia la actividad física como en los diferentes estilos de vida saludable en el estudiante universitario, partiendo del respeto a las normas, creará en el estudiante cambios en su actitud , el compromiso de poder ejecutar diariamente sin presión u obligación, la solidaridad permitirá mejorar su sociabilización con sus demás compañeros de clase permitiendo despertar el interés hacia la actividad física .

En conclusión, el programa de intervención educativa influyó positivamente en el cambio de actitud hacia la actividad física y los estilos de vida saludable en los estudiantes de II ciclo de Tecnología Médica de la UPSJB. Este tipo de programas es fundamental porque impulsa una alternativa en el cuidado de salud integral del estudiante universitario, siendo que el estudiante de pregrado no solo debe estar capacitado bajos las competencias académicas propias de su carrera profesional sino debe hallarse física y mentalmente preparado para poder desempeñar las funciones que se le van hacer encomendadas en su haber profesional.

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Conflictos de interés: El autor declara no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia: Cristhian Santiago Bazán Dirección: Jr. Tiahuanaco 1493 Urb. Zárate. S.J. L Teléfono: 941703104 Correo electrónico: cristhiansantiagob@gmail.com

Recibido: 28 de agosto de 2017 Evaluado: 30 de agosto de 2017 Aprobado: 06 de enero de 2018 © La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú.

L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) ORCID iDs Cristhian Santiago Bazán https://orcid.org/0000-0001-9073-4785

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ARTÍCULO ORIGINAL Características personales, clínicas y sociales en pacientes con estancia hospitalaria prolongada en los pabellones de pacientes agudos del Hospital Víctor Larco Herrera Roger Abanto1,a, Glauco Valdivieso-Jiménez1,b, Adrián Arévalo1,2,b, Sandra Orihuela1,3,b

RESUMEN

Objetivo: Identificar las características generales que influyen en la estancia hospitalaria prolongada en los pabellones de pacientes agudos y su comparación sobre el motivo de ingreso en una institución de Salud Mental.

Materiales y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, y transversal, realizado en el Hospital Víctor Larco Herrera. Con una población entre 18 a 65 años con una estancia mayor a 60 días en los pabellones de pacientes agudos. Se realizó revisión de historias clínicas, recolección de datos en ficha estructurada y análisis estadístico mediante SPSS 22.0. Principales medidas de resultados: frecuencias, media y valor de p mediante chi cuadrado en las variables características personales, clínicas y sociales.

Resultados: Fueron 52 % de pacientes internados que cumplían estancia mayor a 60 días, cuyas edades fueron: jóvenes y jóvenes adultos 45 %, mediana 35,89, DE=10,45. Mujeres, un 60 %; instrucción secundaria, 61 %; solteros, 81 %; desocupación laboral, 74 %. Ingresados por Emergencia, 74 %, reingresos,55 %, de Lima, 53 %. El diagnóstico más frecuente fue esquizofrenia en 62 %; comorbilidad, 61 %; presentación con agresividad, 64 %; evolución estacionaria, 63 %; ingreso por motivo judicial,47 % y clínico en 47 %. El tratamiento brindado a los pacientes fue principalmente de combinación de fármacos en 74,2 %. Sin abandono sociofamiliar, el 52 %; acompañados por familiares, 66 %; acompañados por policía, 71,4 %; familia disfuncional, 72,6 %; soporte por padres, 51,6 % y pertenencia al SIS el 92 %. Existe mayor significancia estadística en el sexo, estado civil, procedencia, vía de ingreso, tipo o condición de paciente (nuevo o reingreso), acompañamiento de familiares y de otras personas al ingreso.

Conclusiones: La estancia hospitalaria está afectada por factores personales como el sexo y estado civil en pacientes judicializados. La procedencia, factores clínicos como la vía y la condición de ingreso; y también sociales como el acompañamiento de familiar y de otros no emparentados, influyen en pacientes ingresados por motivo clínico.

Palabras clave: Pacientes mentales; hospitalización; salud mental (Fuente: DeCS BIREME).

Personal, clinical and social characteristics of inpatients with long hospital stay in the acute wards of the Hospital Víctor Larco Herrera ABSTRACT

Objective: To identify the general characteristics that influence a long hospital stay in the acute wards of a mental health institution and to compare them with the reason for admission.

Materials and methods: A descriptive, retrospective and cross-sectional study was conducted at the Hospital Víctor Larco Herrera in patients between 18 and 65 years of age staying longer than 60 days in the acute wards.

Medical records review, data collection in structured files, and statistical analysis through IBM SPSS Statistics Base 22.0 were performed. Main outcome measures were the frequencies, mean and p value (obtained by chi square test) in the variables of personal, clinical and social characteristics.

1. Hospital Victor Larco Herrera. Lima, Perú.

2. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Facultad de Medicina “San Fernando”. Lima, Perú.

3. Universidad Ricardo Palma, Facultad de Medicina. Lima, Perú. a. Médico Psiquiatra, Jefe del Departamento de Epidemiología. b. Médico Residente de Psiquiatría.

60

Horiz Med 2018; 18(2): 60-70

Roger Abanto, Glauco Valdivieso-JimĂŠnez, AdriĂĄn ArĂŠvalo, Sandra Orihuela

Results: Out of the total number of inpatients, 52 % were staying longer than 60 days, 45 % were youths and young adults (median = 35.89, SD = 10.45), 60 % were women, 61 % had secondary education, 81 % were single, 74 % were unemployed, 74 % were admitted through the emergency department, 55 % were readmitted, 53 % were from Lima, 62 % had schizophrenia which was the most frequent diagnosis, 61 % showed comorbidities, 64 % presented an aggressive behavior on admission, 63 % showed a stable progression, 47 % were admitted due to legal reasons, 47 % were admitted due to clinical reasons, 74.2 % mainly received combination therapies, 52 % did not experience social or family abandonment, 66 % were accompanied by their relatives, 71.4 % were accompanied by the police, 72.6 % had a dysfunctional family, 51.6 % were supported by their parents, and 92 % were covered by the Comprehensive Health Service (SIS). There is greater statistical significance in gender, marital status, origin, admission route, patient type or condition (new or readmitted), and company of relatives and other persons at admission.

Conclusions: Hospital stay is affected by personal factors such as gender and marital status in patients admitted due to legal reasons. The origin, clinical factors such as the admission route and condition, and social factors such as the company of relatives and other persons, have influence on patients admitted due to clinical reasons.

Keywords: Mental patients; hospitalization; mental health (Source: MeSH NLM).

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Características personales, clínicas y sociales en pacientes con estancia hospitalaria prolongada en los pabellones de pacientes agudos del Hospital Víctor Larco Herrera

INTRODUCCIÓN Con el advenimiento de la atención administrada y los principios de desinstitucionalización, se ha concedido gran importancia en el tratamiento limitado en el tiempo, tanto en hospitales como en centros ambulatorios psiquiátricos. Los medicamentos psicotrópicos más eficaces y un enfoque en la estabilización de los síntomas durante la hospitalización han dado como resultado una disminución diaria del censo y una reducción en la duración media de la estancia en muchas instituciones psiquiátricas (1,2). Sin embargo, un subconjunto de pacientes continúa utilizando recursos de salud mental en un grado desproporcionado, medido por la duración de la hospitalización o las admisiones repetidas con el tiempo. Este uso desproporcionado es problemático por dos razones. Primero, las estancias hospitalarias más largas no significan necesariamente una mejor atención de la salud mental, ajuste social mejorado, psicopatología disminuida ni menos readmisiones. Esto plantea la cuestión de por qué una cohorte de pacientes sigue requiriendo hospitalización prolongada, así como la razón de ser de la extensión de los servicios cuando la utilidad de hacerlo es cuestionable. En segundo lugar, dado que los pacientes con estancias hospitalarias más largas también suelen tener más admisiones y estancias más prolongadas, se han planteado preguntas sobre si estos pacientes están recibiendo servicios integrales de salud mental proporcionados de manera competente (2,3).

En nuestro país, según el Informe Defensorial N°102 (2005), existe una problemática en relación al número de pacientes judicializados en la mayoría de las instituciones de salud mental, cuyo internamiento genera limitaciones en el sistema hospitalario. Dentro de estas instituciones se encuentra el Hospital Víctor Larco Herrera donde se ha reportado a 16 pacientes internados con esta condición; el Hospital Hermilio Valdizán con 6; el Instituto Nacional de Salud Mental con 1, entre otros. A la actualidad ha variado el número de los mismos (4,5).

La falta de vivienda, el apoyo de la comunidad, la severidad de estresores psicosociales o el desempleo para los pacientes que requieren atención a largo plazo se citan comúnmente entre las razones que impiden las altas hospitalarias y amplían las estancias hospitalarias en unidades de psiquiatría aguda. Como resultado, una proporción importante de camas de estos servicios se ocupan inapropiadamente debido

62

Horiz Med 2018; 18(2): 60-70

a la ausencia de ajustes alternativos adecuados.

Así también, muchas veces estos pacientes sufren diversas comorbilidades clínicas no mentales que contribuyen al impacto de la estancia prolongada (6,7).

En relación a algunos trabajos realizados como antecedentes resaltamos el de Afilalo et al. (8) quienes concluyeron que la mayoría de los pacientes en internamiento prolongado no contaban con soporte social y entre los que requerían atención aguda e internamiento prolongado los problemas psiquiátricos más frecuentes fueron delirios o alucinaciones (34 %), incapacidad de tomar medicamentos de forma independiente (23,6 %) y control inadecuado de la agresión o impulsividad (16,5 %). Adegunloye et al. (9) estudiaron que alrededor del 51,8 % de las admisiones totales fueron mujeres, el 68,5 % pertenecía al grupo de 20 a 40 años, el 58 % eran solteros y el 36,1 % eran estudiantes. El diagnóstico más frecuente fue esquizofrenia en 55 %, y 58 % de los pacientes presentaron primer episodio de enfermedad psiquiátrica.

La duración de la estancia se correlacionó significativamente con el estado civil y el primer episodio de enfermedad psiquiátrica. Un buen apoyo social puede acortar la duración de la estancia en la admisión psiquiátrica, por lo tanto, el suministro de buenas estrategias de psicoeducación para todos los pacientes y sus familias, así como la prevención eficaz de la recaída para el primer episodio de pacientes agudos fueron recomendables. Zhang et al.

(10) concluyeron que las manifestaciones conductuales de la enfermedad y la falta de estructuras de apoyo social predijeron la prolongación de la estancia. Herr et al. (11) mencionaron que el tratamiento con terapia electroconvulsiva, consultas médicas, subempleo, demencia, disposición a un lugar distinto del hogar, ausencia de alcohol o abuso de drogas y presencia de psicosis sin síntomas afectivos resultaron predictores de hospitalización prolongada. Addisu et al. (12) resaltaron que los diagnósticos más frecuentes fueron esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (27,6 %), y trastorno bipolar (23,4 %) los que condicionarían el internamiento a un tiempo mayor del esperado.

El objetivo de este trabajo fue el analizar e identificar las características asociadas a la estancia hospitalaria prolongada en los pabellones 01 (varones) y 20 (mujeres) del Hospital Víctor Larco Herrera considerando las variables como características personales, clínicas y sociales; así mismo, identificar la significancia según el motivo de ingreso que condujo

Roger Abanto, Glauco Valdivieso-Jiménez, Adrián Arévalo, Sandra Orihuela

al internamiento prolongado. Debido a la falta de estudios relacionados a salud mental en un hospital psiquiátrico, los autores consideramos importante el estudio de estas características que perjudican la efectividad y atención de pacientes que realmente requieren una hospitalización oportuna.

MATERIALES Y MÉTODOS Este estudio fue descriptivo, retrospectivo y transversal. La unidad de análisis fueron las historias clínicas de los pacientes de entre 18 a 65 años de edad con una estancia hospitalaria de más de 60 días en los pabellones uno (varones) y veinte (mujeres) del Hospital Víctor Larco Herrera considerando lo establecido por la Ley General de Salud Mental.

Se revisaron las historias clínicas para conocer los datos relacionados a las variables a investigar: características personales (edad, sexo, grado de instrucción, ocupación y procedencia), clínicos (vía de ingreso, tipo de paciente, diagnóstico, signos y síntomas, evolución, tratamiento y motivo de ingreso), sociales (con o sin familia, tipo de familia y nivel socioeconómico). Para tal fin se desarrolló un instrumento de recolección de los datos. Los criterios de inclusión fueron todos los pacientes hospitalizados en los pabellones uno y veinte del Hospital Víctor Larco Herrera que al momento de la recolección de la información tenían una estancia mayor a 60 días.

Los criterios de exclusión fueron aquellos pacientes con comorbilidad médica general y que se encontraban en el momento del estudio en UCE (Unidad de Cuidados Especiales), los pacientes albergados (pabellones de crónicos), del Servicio de Adicciones y los de Emergencia. Se solicitó la autorización de la Oficina de Docencia del hospital y aprobación del Comité de Ética para ejecutar el procedimiento. Se tuvo como fuente de información las historias clínicas reuniendo los datos durante el mes de diciembre de 2015. La primera etapa constituyó de una prueba piloto para afinar el instrumento y generar observaciones. En la segunda etapa correspondió a dar paso a un panel con médicos expertos, a fin de valorar los aportes y comentarios, y dar mayor confiabilidad al instrumento para posteriormente validarlo. Se analizó la base datos en software SPSS 22.0 en el que se tabuló en tablas de frecuencia y se aplicó la prueba estadística chi cuadrado.

RESULTADOS Del total de los pacientes hospitalizados en los pabellones 1 y 20, resultaron ser el 52 % aquellos con un tiempo mayor a 60 días de internamiento.

Se encontró que los grupos etarios más afectados fueron los jóvenes y jóvenes adultos hasta en un 45 %, mediana 35,89 y desviación estándar (DE) de 10,45.

En relación al sexo, el más afectado fue el sexo femenino, hasta en un 60 %. El nivel de instrucción de los pacientes hospitalizados mayormente es el de secundaria, con 61 %, seguido el de primaria con un 31 %. Respecto al estado civil de los pacientes mayormente son solteros en un 81 %, seguido de casados en un 13 %. En cuanto a la ocupación o trabajo de los pacientes, se encontró en mayor frecuencia desocupados en un 74 %.

Respecto a las características clínicas, se identificó que la vía de ingreso al servicio de hospitalización en dos terceras partes fue por Emergencia en un 74 %, y un 26 % por la Consulta Externa. Según el tipo de pacientes que ingresaron, mayormente, son reingresos en un 54,8 %. Así mismo, el lugar de procedencia de estos pacientes es de Lima en un 53 % y procedentes de otras provincias en un 44 %. El diagnóstico más frecuente de hospitalización fue esquizofrenia en un 62 %, seguido de los trastornos de personalidad 19,4 %, trastorno mental orgánico 12,8 %, trastorno de sustancias psicoactivas 3,2 % y trastorno bipolar 1,6 %. El tipo de diagnóstico fue de comorbilidad en un 61 % a diferencia de un diagnóstico único 37,1 %.

Respecto a la forma de presentación (signos y síntomas) más frecuente al ingreso de los pacientes hospitalizados se evidenció mayor frecuencia de agresividad en un 64 %. En relación a la evolución clínica fue mayormente estacionaria en un 62,9 % y favorable en un 35,5 %. Según el motivo de ingreso de los pacientes hospitalizados en ambos pabellones fue por motivo judicial en un 47 % y clínico en un 47 %. El tratamiento brindado a los pacientes fue principalmente de combinación de fármacos por vía oral en 74,2 %, sólo antipsicóticos atípicos 8,1 %, clozapina 8,1 %, típicos 3,2 %, ansiolíticos 4,8 % y otros medicamentos 1,8 % (Tabla 1).

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63

Características personales, clínicas y sociales en pacientes con estancia hospitalaria prolongada en los pabellones de pacientes agudos del Hospital Víctor Larco Herrera

Tabla 1. Características clínicas de pacientes con larga estancia hospitalaria en pabellones de pacientes agudos del HVLH Características clínicas

N

%

Consultorio externo

16

25.8

Emergencia

46

74.2

Vía de ingreso

Tipo de paciente Nuevo

28

45.2

Reingreso

34

54.8

Lugar de procedencia Lima

33

53.2

Provincias

27

43.5

No consignado

2

3.2

Diagnóstico clínico Esquizofrenia

39

62.9

Trastorno bipolar

1

1.6

Trastorno de personalidad

12

19.4

Trastorno por SPA

2

3.2

TMO/Retardo mental

8

12.8

Tipo de diagnóstico Único

38

61.3

Comórbido

23

37.1

No consignado

1

1.8

Con agresividad

40

64.5

Sin agresividad

22

35.5

Signos y síntomas al ingreso

Evolución clínica Favorable

22

35.5

Desfavorable

1

1.6

Estacionaria

39

62.9

No consignado

1

1.6

Motivo de ingreso Clínico

29

46.8

Judicial

29

46.8

Policía/fiscal

3

4.8

A. típicos

2

3.2

A. atípicos

5

8.1

Tratamiento recibido

64

Horiz Med 2018; 18(2): 60-70

Clozapina

5

8.1

Ansiolíticos

3

4.8

Combinación

46

74.2

Otros

1

1.8

Roger Abanto, Glauco Valdivieso-Jiménez, Adrián Arévalo, Sandra Orihuela

Correspondiente a las características sociales, la condición familiar actual de estos pacientes fue sin abandono socio familiar en un 52 % y con abandono socio familiar en un 45 %. Respecto a la persona que acompañó al ingreso de estos pacientes fueron con familiar en un 66 % y sin familiar en un 23 %. Al considerar a la persona que acompaño al ingreso de los pacientes sin familiar, fue de al menos un policía en un 71,4 %. Relacionado al tipo de familia, el resultado fue de disfuncional en un 72,6 %. Para los hallazgos del familiar de soporte de estos, son los padres en un 51,6 %. Finalmente, se muestra que un 92 % de los mismos tienen Seguro Integral de Salud (SIS), además, existe un 6,4 % de pacientes en condición C y D, es decir, pobres y extremos pobres, pero que aún no contaban con el Seguro Integral de Salud (SIS) (Tabla 2).

Tabla 2. Características sociales de pacientes con larga estancia hospitalaria en pabellones de pacientes agudos del HVLH Características sociales

N

%

Condición familiar actual No consignado

2

3.2

Con abandono sociofamiliar

28

45.2

Sin abandono sociofamiliar

32

51.6

Acompañante al ingreso No consignado

7

11.3

Con familia

41

66.1

Sin familia

14

22.6

No consignado

2

14.3

Policía

10

71.4

Amigo

1

7.1

Personal de salud

1

7.1

12

19.4

Acompañante al ingreso sin familia

Tipo de familia No consignado Funcional

5

8.1

Disfuncional

45

72.6

No consignado

22

1.6

C

1

1.6

D

39

4.8

SIS

62

91.9

No consignado

8

12.9

Pareja

3

4.8

Padres

32

51.6

Hermanos

13

21

Hijos

5

8.1

Otros

1

1.6

Nivel socioeconómico

Familiares con los que cuenta

En el análisis de las variables correspondientes a las características demográficas comparadas con los motivos de ingreso para estancia prolongada, se encontró que existe mayor significancia estadística en el sexo y estado civil, varones (x2: 9,839; p: 0,020) y solteros (x2: 25,256; p: 0,014) con la manera de ingreso judicial. Por otro lado, hay significancia estadística en la procedencia, sobre todo en aquellos de Lima (x2: 14,908; p: 0,021) que ingresan por motivo clínico (Tabla 3).

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.10

65

Características personales, clínicas y sociales en pacientes con estancia hospitalaria prolongada en los pabellones de pacientes agudos del Hospital Víctor Larco Herrera

Tabla 3. Análisis comparativo de características demográficas con el motivo de ingreso en pacientes con internamiento prolongado Motivo de Ingreso No Consignado

Clínico

Judicial

Policial, Fiscal

Masculino

1

14

22

0

Femenino

0

15

7

3

Grado de

Analfabeto

0

1

0

0

instrucción

Primaria

0

8

10

1

Secundaria

1

17

18

2

Superior

0

3

1

0

No consignado

0

0

0

1

Soltero

1

24

24

1

Casado o conviviente

0

3

4

1

Divorciado o separado

0

2

0

0

Viudo

0

0

1

0

No consignado

0

1

1

0

Dependiente

0

0

4

0

Independiente

1

2

7

0

Sin ocupación

0

26

17

3

No consignado

0

1

0

1

Lima

1

18

12

2

Provincia

0

10

17

0

Sexo

Estado civil

Ocupación

Procedencia

X2

P

9,839

*0,020

3,319

0,950

25,256

*0,014

15,114

0,088

14,908

*0,021

*significancia estadística: p<0,05

Para las características clínicas, se encontró que la vía de ingreso y el tipo (o condición) del paciente es significativa, siendo por Emergencia (x2: 8,331; p: 0,040) y reingresantes (x2: 26,077; p: 0,000) con motivos clínicos (Tabla 4).

Tabla 4. Análisis comparativo de características demográficas con el motivo de ingreso en pacientes con internamiento prolongado Motivo de Ingreso No Consignado Vía de ingreso Tipo de paciente Diagnóstico

66

Clínico

Judicial

Policial, Fiscal

Consulta externa

1

4

11

0

Emergencia

0

25

18

3

Nuevo

0

5

23

0

Reingreso

1

24

6

3

No consignado

0

0

0

0

Esquizofrenia

1

22

13

3

Trastorno bipolar

0

1

0

0

Trastorno depresivo

0

0

0

0

Trastorno de ansiedad

0

0

0

0

Trastorno de personalidad

0

2

10

0

Trastorno de consumo de sustancias psicoactivas

0

0

2

0

Trastorno mental orgánico y/o retraso mental

0

4

4

0

Otros

0

0

0

0

Horiz Med 2018; 18(2): 60-70

X2

P

8,331

*0,040

26,077

*0,000

13,650

0,324

Roger Abanto, Glauco Valdivieso-Jiménez, Adrián Arévalo, Sandra Orihuela

Motivo de Ingreso No Consignado Tipo de diagnóstico

Clínico

Judicial

Policial, Fiscal

No consignado

0

1

0

0

Único

0

19

18

1

Comórbido

1

9

11

2

Signos y síntomas (al ingreso)

No consignado

0

0

0

0

Con agresividad

0

22

15

3

Sin agresividad

1

7

14

0

Evolución (en hospitalización)

No consignado

0

0

0

0

Favorable

0

11

10

1

Desfavorable

0

1

0

0

Estacionaria

1

17

19

2

No consignado

0

0

0

0

A. típicos

0

2

0

0

A. atípicos

0

3

2

0

Clozapina

0

3

2

0

Antidepresivos

0

0

0

0

Ansiolíticos

0

0

2

1

Estabilizadores del ánimo

0

0

0

0

Combinación de fármacos

1

20

23

2

Otros

1

1

0

0

Tratamiento

X2

P

4,287

0,638

7,172

0,067

1,895

0,929

11,592

0,710

*significancia estadística: p<0,05

Para las características sociales, hay mayor significancia en aquellos pacientes acompañados por familiares (x2: 14,235; p: 0,027) y quienes ingresan con otras personas distintas a la familia no emparentadas, considerado como “Otros” (x2: 22,049; p: 0,037), por motivo clínico (Tabla 5).

Tabla 5. Análisis de características sociales con el motivo de ingreso en pacientes con internamiento prolongado Motivo de Ingreso No Consignado Condición familiar actual

Clínico

Judicial

Policial, Fiscal

No consignado

0

1

1

0

Con abandono sociofamiliar

0

14

11

3

Sin abandono sociofamiliar

1

14

17

0

Persona que lo acompaña al ingreso

No consignado

0

3

4

0

Con familia

1

23

17

0

Sin familia

0

3

8

3

Acompañante al ingreso sin familia

No consigna

0

2

2

0

Policía

0

1

6

3

Amigo

0

0

1

0

Personal de salud

0

1

0

0

Otros

1

25

20

0

X2

P

5,326

0,503

14,235

*0,027

22,049

*0,037

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.10

67

Características personales, clínicas y sociales en pacientes con estancia hospitalaria prolongada en los pabellones de pacientes agudos del Hospital Víctor Larco Herrera

Motivo de Ingreso No Consignado Tipo de familia del paciente

Soporte familiar principal

Comorbilidad familiar

Nivel Socioeconómico

Clínico

Judicial

Policial, Fiscal

No consigna

0

4

6

2

Funcional

0

3

2

0

Disfuncional

1

22

21

1

No consignado

0

5

3

0

Pareja

0

2

0

1

Padres

1

11

19

1

Hermanos

0

7

6

0

Hijos

0

3

1

1

Otros

0

1

0

0

No consignado

0

5

5

2

Sí

0

14

7

1

No

1

10

17

0

No consignado

0

0

1

0

A

0

0

0

0

B

0

0

0

0

C

0

0

1

0

D

0

2

0

1

SIS

1

27

27

2

X2

P

5,495

0,482

16,137

0,373

10,461

0,107

9,239

0,415

*significancia estadística: p<0,05

Para las características sociales, hay mayor significancia en aquellos pacientes acompañados por familiares (x2: 14,235; p: 0,027) y quienes ingresan con otras personas distintas a la familia no emparentadas, considerado como “Otros” (x2: 22,049; p: 0,037), por motivo clínico (Tabla 5).

DISCUSIÓN Los grupos de pacientes más afectados de acuerdo a la edad son los jóvenes (29 %) y jóvenes adultos (32 %), lo cual podría ser debido al alto porcentaje de pacientes judiciales.

La mayoría de pacientes con larga estancia hospitalaria, presentan disfuncionalidad y abandono familiar, apoyándose los resultados con el estudio de Afilalo et al. (8) quienes obtuvieron un 11 % de pacientes sin hogar antes de ingresar al hospital psiquiátrico y pasar a estancia prolongada.

El 62,9 % de los pacientes con estancia prolongada tienen un diagnóstico definitivo de esquizofrenia, concordando con los estudios de Adegunloye et al. (9), con el mismo diagnóstico en un 55 %, y de Afilalo et al. (8) que otorga mayor frecuencia clínica a aquellos cuadros donde predominaban alucinaciones y delirios en un 34 %, sin especificar diagnóstico. El segundo diagnóstico que aparece con frecuencia en nuestro estudio

68

Horiz Med 2018; 18(2): 60-70

son los trastornos de personalidad, superando por mucho a los trastornos afectivos, el cual prevalece en otros trabajos como segundo lugar, no siendo compatibles con otras investigaciones. El 35,5 % de los pacientes, tienen una evolución favorable en hospitalización, pero permanecen internados.

Esto podría ser debido a otros factores sociales y externos, ajenos a la función asistencial. La mayoría también fueron reingresos, siendo esta variable significativa, planteándonos diversas situaciones probables y una de ellas es que, a pesar de la evolución favorable, estos pacientes salen de alta médica y no se les realiza el seguimiento ni control adecuado en los niveles correspondientes y por lo tanto retornan. El motivo de ingreso predominante fue sentencia judicial/policial, mientras que el segundo fueron los factores clínicos. Entre los diagnósticos clínicos están la esquizofrenia, trastorno de personalidad y trastornos orgánicos. Los pacientes judicializados afectan toda la estadística hospitalaria, porque no ajustan su permanencia a una evolución clínica favorable o condición social, sino a

Roger Abanto, Glauco Valdivieso-Jiménez, Adrián Arévalo, Sandra Orihuela

lo legal, rompiendo con todos los parámetros de medición y estándares establecidos. Estudios como los de Zhang (10), Herr (11) y Addisu (12) apoyan las evidencias en relación a que la esquizofrenia y el criterio clínico predominan en la estancia, no ajustándose al criterio judicial que se encontró en nuestra institución, siendo además, no significativo el diagnóstico en los pacientes con mayor estancia.

Más de la mitad de pacientes procedía de Lima, resultando una variable significativa. Los restantes, procedentes de provincia, se les agrega otros factores sociales como abandono de familia, situación socioeconómica C o D, con altos porcentajes de presentación en los pacientes estudiados, por lo que las probabilidades de estancia prolongada, es muy alta, tal como Zhang et al. también plantearon; sin embargo, en nuestros hallazgos no resultaron significativos.

Es importante destacar que dos terceras partes de la muestra estuvo recibiendo combinación de fármacos por vía oral (antipsicóticos típicos y atípicos, ansiolíticos, entre otros), sin embargo, en el trabajo de Jiménez et al. (13) a pesar de tomar como factor predictor el uso de psicotrópicos prevalece el de antipsicóticos solos en un 38,5 % asumiendo que no da lugar a combinaciones posteriores, lo cual resulta incomparable a nuestros hallazgos. Nuestro estudio en función a la evolución favorable de los pacientes, deja una vez más abierta la posibilidad de que el factor más importante asociado a la estancia hospitalaria, no es el factor clínico, sino que, a pesar del buen manejo de los pacientes y su evolución favorable, se atribuyen factores sociales, personales y judiciales, principalmente, que escapan al control del equipo de salud del personal y por ende al cumplimiento de los estándares establecidos para una adecuada estancia hospitalaria, concordando también con los hallazgos de Cheng (14), pero contrapuesto a Anderson (15) y Øiesvold (16), que dan mayor importancia a la complejidad clínica (por ejemplo, estados psicóticos y admisiones planificadas) y no otros factores. Otros estudios de predicción de factores clínicos y el tiempo de hospitalización, no llegan a ser compatibles con los hallazgos particulares de nuestro trabajo (17,18,19).

La principal limitación del estudio corresponde a su naturaleza de ser retrospectivo y transversal por la dificultad de obtener información fiable, sobre todo por la búsqueda de factores asociados. Otra limitación fue solamente considerar la muestra de pacientes con estancia mayor de 60 días, por lo que se dificulta evidenciar características generalizadas comparativas con pacientes que tienen menos tiempo en el hospital y mayor confiabilidad de la significancia. Además, el gran número de pacientes judicializados en la muestra limita el criterio

clínico, el cual, a pesar de ser un factor de sesgo, nos da una visión de la problemática en esta institución.

En conclusión, el ser de sexo masculino, soltero, proceder de Lima, ingresar por la vía de Emergencia, en condición de reingreso, el estar acompañado por familiares y por otras personas no emparentadas cuando no son familiares, influye en la hospitalización prolongada según el motivo de ingreso sea clínico o judicial. En el Hospital Víctor Larco Herrera el tiempo de estancia hospitalaria se encuentra más afectado probablemente debido al gran número de pacientes que ingresan por vía judicial.

AGRADECIMIENTOS Agradecemos a la Dra. Gisella Vargas Cajahuanca, Dr. Luis Vilchez Salcedo y a la Dra. Ana Boza Huamaní por habernos brindado las facilidades para la realización de este estudio.

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http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.10

69

Características personales, clínicas y sociales en pacientes con estancia hospitalaria prolongada en los pabellones de pacientes agudos del Hospital Víctor Larco Herrera

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70

Horiz Med 2018; 18(2): 60-70

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Fuentes de financiamiento: El estudio ha sido financiado por el Hospital Víctor Larco Herrera.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia: Roger Abanto Marín Dirección: Jr. Daniel Hernández 1360, Pueblo Libre Teléfono: 975528813 Correo electrónico: roabama@gmail.com

Recibido: 24 de noviembre de 2017 Evaluado: 16 de enero de 2018 Aprobado: 13 de febrero de 2018 © La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú.

L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) ORCID iDs Roger Abanto https://orcid.org/0000-0003-4828-6290 Glauco Valdivieso-Jiménez https://orcid.org/0000-0001-8561-676 Adrián Arévalo https://orcid.org/0000-0001-6106-396X Sandra Orihuela https://orcid.org/0000-0001-8691-293X

ARTÍCULO DE REVISIÓN Uso de fármacos durante el embarazo José Sandoval Paredes

1,2,3,a

, Cindy Sandoval Paz

b

RESUMEN La información sobre seguridad de fármacos en la gestación es abundante, pero existe poca evidencia científica, por razones éticas muy pocos ensayos clínicos se han realizado y publicado. Todo esto ha traído como consecuencia que se sobredimensione el peligro de los fármacos en el embarazo, limitando su uso razonable en enfermedades crónicas de gestantes, y, en el otro extremo, que se prescriba la medicación libremente desconociendo el verdadero riesgo que implica administrarlos en el momento y en la dosis inadecuada.

La presente revisión describe la manera en que los cambios fisiológicos en el embarazo modifican considerablemente la farmacocinética de la medicación. Se evalúa el verdadero riesgo potencial de teratogénesis de los fármacos, los criterios específicos para considerarlos como factor etiológico. Se comenta la clasificación de la Administración de Alimentos y Medicamentos estadounidense (FDA, por sus siglas en inglés), los criterios de su clasificación, sus limitaciones, su limitada vigencia actual y la propuesta de nuevas reglas para etiquetar los fármacos en donde considera evaluación clínica, exposición inadvertida y riesgo disponible.

Se realiza la descripción de los riesgos de la medicación de más frecuente uso en las patologías más comunes en el embarazo. Se comenta la correcta manera de informar a la paciente expuesta a supuestos teratógenos, con la finalidad de no afectar la percepción del riesgo.

Hay que considerar que los fármacos prescritos con mayor frecuencia se pueden administrar con relativa seguridad durante el embarazo, indicando los que sean estrictamente necesarios, restringiéndolos en el primer trimestre, prefiriendo los de seguridad comprobada, utilizando la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible, evitando utilizar varios fármacos y vigilando sus efectos colaterales y complicaciones.

Palabras clave: Embarazo; fármacos; teratógenos; categoría de riesgo (Fuente: DeCS BIREME).

Drug use during pregnancy ABSTRACT There is plenty of information about drug safety during pregnancy, but there is little scientific evidence on this topic.

Due to ethical reasons, very scarce clinical assays have been conducted and published. This situation has resulted in the exaggeration of drug risk during pregnancy, thus limiting its reasonable use for chronic diseases in pregnant women.

At the other extreme, it has resulted in the careless prescription of drugs not acknowledging the real risk involved in administering them in the inappropriate dose and moment.

This review article describes how physiological changes during pregnancy modify significantly the pharmacokinetics of drugs. The real potential risk of drug-induced teratogenesis and the specific criteria for considering them an etiological factor are evaluated. The U.S. Food and Drug Administration (FDA) pregnancy categories' criteria, limitations, and limited current validity are discussed, as well as its proposal of new regulations on drug labeling, considering clinical evaluations, unnoticed exposure, and risks.

The risks associated with the most frequently used drugs for the most common diseases during pregnancy are described.

The correct way to tell the patient exposed to suspected teratogens is discussed, in order to avoid affecting risk perception.

It should be considered that the administration of the most frequently prescribed drugs is relatively safe during pregnancy.

Nevertheless, only those strictly necessary must be prescribed, their consumption must be limited during the first trimester, those proven safety must be preferred, the minimum effective dose during the shortest time possible must be used, the administration of several drugs must be avoided, and side effects and complications must be monitored.

Keywords: Pregnancy; drugs; teratogens; risk category (Source: MeSH NLM).

1. Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Lima, Perú.

2. Universidad de San Martin de Porres, Facultad de Medicina Humana. Lima, Perú.

3. Universidad Mayor de San Marcos. Lima, Perú. a. Doctor en Medicina, Magíster en Obstetricia, Ginecólogo Obstetra. b. Médica Serumista

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.11

71

Uso de fármacos durante el embarazo

INTRODUCCIÓN La obstetricia moderna orienta esfuerzos e implementa novedosas estrategias, no solamente para garantizar la salud materna, sino también para tener un recién nacido saludable en el extremo de sus posibilidades. La morbimortalidad neonatal tiene un gran componente en los defectos genéticos que deben ser comprendidos en su justa dimensión. Aproximadamente en el 3 % de los recién nacidos se diagnostica una o más malformaciones morfológicas. En los 5 primeros años de vida se descubre otro 3 % con alguna alteración morfológica. A los 18 años se ha descubierto que 8 a 10 % tienen una o más anormalidades funcionales. En aproximadamente el 65 % no se conoce la causa (1,2), se atribuye a factores ocasionados por la ingesta de fármacos solo en 1 a 5 % de estos casos.

Actualmente es muy preocupante el alto uso de medicamentos en el embarazo. El 5 % de las gestantes sufren de alguna enfermedad crónica preconcepcional (asma, hipertensión arterial crónica, diabetes, enfermedades tiroideas, gastrointestinales, etc.), por lo cual deben continuar con algún tratamiento farmacológico. Registros de la OMS indican que aproximadamente el 85 % de las gestantes toman uno o más fármacos durante el embarazo y un regular porcentaje lo hace sin prescripción médica (3).

En nuestra realidad la automedicación es una preocupación constante en la medida que no sólo ingieren medicamentos de dudosa procedencia sino también medicina alternativa,hierbas, raíces, jugos- a quienes les atribuyen propiedades curativas, sin ninguna evidencia científica y con riesgo de efectos deletéreos para la madre y su hijo.

La información sobre seguridad de fármacos en la gestación es abundante, pero la mayoría de investigaciones publicadas son estudios caso-control, registro de la exposición de pacientes a determinados fármacos o ensayos clínicos realizados con animales. La mejor evidencia científica debería proceder de ensayos clínicos en seres humanos, pero por razones éticas es muy limitada su producción (4).

Cambios fisiológicos y farmacocinéticos durante el embarazo La placenta no es realmente una “barrera” debido que a través de ella se transfieren fácil y rápidamente muchos nutrientes, fármacos, drogas e inclusive tóxicos. La difusión hacia los tejidos fetales de cualquier fármaco depende de varios factores relacionados con la solubilidad a los lípidos, la fijación a las proteínas, el peso molecular, el grado de ionización y el metabolismo placentario. Cuanto mayor es la edad gestacional mayor es la permeabilidad placentaria.

Los cambios fisiológicos que ocurren en el embarazo pueden modificar los cambios de concentración del fármaco, en la farmacocinética, es decir en la absorción, distribución, metabolismo y excreción del fármaco (5).

72

Horiz Med 2018; 18(2): 71-79

Absorción: En el embarazo hay una disminución de la motilidad intestinal y una prolongación del tránsito, por acción de la progesterona, esto lleva a una mayor tasa de absorción del fármaco. A nivel respiratorio, en la gestación aumenta el flujo sanguíneo pulmonar, se produce una hiperventilación ocasionada por la taquipnea fisiológica, lo cual conduce que fármacos inhalatorios, por ejemplo, aumenten su absorción (6).

Distribución: En la gestante hay una disminución en las concentraciones máximas del fármaco y un retardo en su eliminación, esto sucede porque hay un aumento del volumen plasmático que origina una disminución en la concentración del fármaco que se administra. La proteinuria fisiológica conduce a hipoproteinemia, que lleva a una baja fijación a proteínas, de esta manera aumenta la fracción libre de los fármacos que finalmente es la activa farmacológica y toxicológicamente.

Metabolización: La progesterona, característica en la gestación, provoca una mayor actividad enzimática de los fármacos, la vida media y su acción disminuye porque aumenta la velocidad de su metabolismo (6).

Excreción: En la gestación aumenta el flujo plasmático renal y la filtración glomerular, lo que lleva a una mayor excreción. Un aumento de la cantidad de medicamento excretado, resulta en una disminución de su concentración plasmática y de su vida media.

El riesgo potencial de teratogénesis Los defectos congénitos inducidos por fármacos y otras sustancias químicas representan aproximadamente el 1 % de todos los defectos congénitos (1).

Antes de establecer el factor etiológico en un defecto congénito se deben considerar criterios específicos basados en 3 principios: 1.El defecto congénito debe caracterizarse por completo como producido por la droga. Ejemplo, el labio y paladar hendidos se relacionan con la hidantoína pero también con más de 200 causas genéticas (6).

2.El agente debe cruzar la placenta, y hacerlo de manera suficiente para influir de manera directa en el desarrollo fetal.

3.La exposición a la droga debe ocurrir en un periodo importante del desarrollo: a. Periodo preimplantacional: El suceso es radical, el embrión se mantiene totalmente íntegro o se produce la muerte y el subsecuente aborto, se le conoce como el periodo de “todo o nada”.

José Sandoval Paredes, Cindy Sandoval Paz

b.Periodo de organogénesis: Ocurre entre la segunda y la octava semana de gestación. Es el período embrionario y el más susceptible a sufrir los efectos de un fármaco teratogénico, se pueden originar malformaciones estructurales importantes que pueden ser incompatibles con el desarrollo de la vida fetal y extrauterina.

para contrarrestar las náuseas y vómitos de las gestantes en los primeros tres meses de embarazo, hasta que en 1962 se publica la relación que tenía el uso de esta droga y la aparición de malformaciones en brazos y antebrazos (focomelia o amelia) en niños expuestos. En estos momentos se dejó de pensar en la placenta como una barrera impenetrable (7,8).

c. Periodo fetal: Comprende a partir de la novena semana, las alteraciones morfológicas que se pueden producir con la exposición son menos graves que en la organogénesis pero si se pueden originar alteraciones importantes en el crecimiento y desarrollo funcional del feto (7,8).

Hay sólo un número limitado de medicamentos que han demostrado ser teratogénicos en humanos. De igual manera, hay pocos fármacos que sin duda han sido probados para ser seguros, por lo tanto, es prudente reducir al mínimo el número de medicamentos que se toma y limitar el uso de medicamentos para situaciones en las que el beneficio supere claramente el riesgo; se debe elegir medicamentos con el mejor perfil de seguridad, y utilizarlos en la dosis más baja y durante el menor tiempo que sea eficaz (4).

Es necesario tomar la información sobre el tema, con ponderación. Se han publicado informes no científicos y tendenciosos desfavorables sobre la seguridad de fármacos que son de uso frecuente y muy útiles en la prescripción diaria. La investigación seria sobre los mismos ha logrado reponer en el mercado estos productos con el consiguiente beneficio de los pacientes (9).

De la misma manera, investigación procedente de estudios con animales no garantiza su inocuidad en el ser humano, el caso más ilustrativo es el de la talidomida, un fármaco sedante e hipnótico que se empezó a comercializar en el año 1958

Clasificación de la FDA Con la finalidad de orientar al médico en su decisión de usar los fármacos en una gestante, y en respuesta a la tragedia provocada por la talidomida en el año de 1979 (10), la Food and Drug Administration (FDA) asignó las categorías de riesgo de embarazo (A, B, C, D y X) a todos los fármacos disponibles en los Estados Unidos (Tabla 1).

Tabla 1. Seguridad de fármacos en el embarazo. Clasificación de la FDA Categoría

Seguridad

Descripción

Fármacos de uso frecuente

Categoría A

Estudios controlados no han demostrado riesgos

Estudios adecuados en embarazadas no han demostrado riesgo para el feto durante el primer trimestre, y tampoco hay evidencia de riesgo en el resto del embarazo. Son remotas las posibilidades de daño fetal.

Ácido fólico, hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio, sulfato ferroso, Vit. B1, B12, B6, C; (Vit. A es categoría A pero en altas dosis es X).

Categoría B

No hay riesgos descritos para el feto humano

Estudios en animales no han mostrado riesgo teratógeno; no hay estudios controlados en mujeres embarazadas o bien los estudios en animales han mostrado efectos secundarios no confirmados en mujeres embarazadas.

Generalmente, se acepta el uso de estos medicamentos.

Amoxicilina/Ac. clavulánico, ampicilina/ sulbactam, cefalosporinas, cimetidina, eritromicina, clindamicina, clotrimazol, metronidazol, nitrofurantoína, insulina, ranitidina, dimenhidrinato, cetirizina, (ketoprofeno, es B 1er y 2do T; D en el 3er T).

Categoría C

No puede descartarse riesgo fetal

Estudios sobre animales han mostrado efectos secundarios fetales (teratógenos, embriocidas u otros), sin que existan estudios controlados en mujeres gestantes; o no se dispone de estudios en animales ni en mujeres. Estos fármacos se utilizarán solo en caso de que los beneficios superen a los potenciales riesgos fetales.

Amikacina, gentamicina, ciprofloxacina, claritromicina, cotrimoxazol, isoniazida, ambroxol, dexametasona, dextrometorfano, (codeína C 1er y 2do T; D 3er T, y en dosis prolongadas); diclofenaco, ketorolaco; (celecoxib y naproxeno C 1er y 2do T; D 3er T); (AAS, es C 1er y 2do T; D 3er T ó altas dosis); (captopril C 1er T; D 2do y 3er T).

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Uso de fármacos durante el embarazo

Categoría

Seguridad

Descripción

Fármacos de uso frecuente

Categoría D

Hay indicios de riesgo fetal

A veces los posibles beneficios del fármaco pueden ser aceptables a pesar del riesgo (por ejemplo, si el fármaco se requiere para tratar una enfermedad que amenaza la vida, o una enfermedad grave para la que no pueden usarse otros fármacos más seguros).

Alprazolam, diazepam, carbamazepina, estreptomicina, fenitoína, fenobarbital.

Categoría X

Contraindicados en el embarazo

Tanto los estudios en animales como en humanos han puesto de manifiesto evidentes riesgos para el feto que superan claramente cualquier beneficio.

Atorvastatina, clomifeno, anticonceptivos orales combinados y hormonoterapia de reemplazo, desogestrel, etinilestradiol, dihidroergotamina, isotretinoína, warfarina, vitamina A en altas dosis.

Actualmente se considera que el sistema no es ideal porque en lugar de simplificar su asesoría, deja en el médico la responsabilidad de interpretar la información de la categoría con base al momento de la exposición, dosis y vía de administración. Hay algunos errores como el de atribuir a los anticonceptivos orales como de categoría X con base en la falta de beneficio de los ACOs en el embarazo, lo cierto es que estas hormonas no tienen ningún riesgo teratogénico con su exposición inadvertida (2).

En el año 2008 la FDA reconoce las limitaciones y ha propuesto nuevas reglas para etiquetar los fármacos en donde considera, evaluación clínica, exposición inadvertida y riesgo disponible (7).

En 2015, la FDA continúa eliminando gradualmente las categorías anteriores y exige la información de estudios en humanos y animales disponibles de las reacciones adversas maternas o fetales conocidos o potenciales, y los ajustes necesarios de la dosis durante el embarazo y el puerperio (3). Desde junio del 2015 exige el etiquetado de los medicamentos con información pormenorizada de los riesgos en la gestación tanto para pacientes como para médicos (11,12).

Medicación específica en el embarazo Anemia y estados carenciales: No hay riesgos para el feto con la ingesta de hierro, pero hay que considerar que su administración en el primer trimestre no se hace necesaria debido a que, durante este periodo, no aumentan las necesidades fisiológicas. Luego hay que administrar suplementos en una cantidad de 30 a 60 mg, considerando que para una absorción de 6 mg diarios, se logra con 30 mg/día

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de hierro elemental es decir con 250 mg de gluconato ferroso, 150 mg de sulfato ferroso, o 90 mg de fumarato ferroso (13,14).

Patología digestiva Náuseas y vómitos: El mecanismo principal de los antihistamínicos, en el tratamiento de las náuseas y los vómitos del embarazo, es la inhibición directa de histamina en el receptor H1. El más recomendado es la doxilamina. Se indica la combinación doxilamina-piridoxina en el tratamiento farmacológico inicial de las náuseas del embarazo. Si persiste se sugiere agregar difenhidramina 25 a 50 mg VO cada seis horas o meclizina 25 mg VO cada seis horas. Si los síntomas no mejoran, se sugiere agregar un antagonista de la dopamina (proclorperazina, metoclopramida) (15,16).

Todos ellos seguros en el primer trimestre del embarazo.

El dimenhidrinato es el antihistamínico más usado en la gestante. Es considerado de categoría B por la FDA, no se han realizado estudios en humanos, no se ha establecido la seguridad de su uso durante la gestación pero tampoco se reportan alteraciones por su frecuente uso en el primer trimestre de la gestación.

Reflujo gastrointestinal: Se recomienda modificar estilos de vida, como ingerir comidas ligeras y frecuentes, evitar grasas, picantes, café, no acostarse inmediatamente tras la ingesta y elevar la cabecera de la cama. Si estas medidas no son eficaces, considerar el tratamiento farmacológico. Los antiácidos como hidróxidos de magnesio y aluminio, sucralfato, y almagato suelen ser la primera alternativa, aún así no se aconseja usarlos en los 3 primeros meses y por tiempo prolongado. La ranitidina y el omeprazol se

José Sandoval Paredes, Cindy Sandoval Paz

consideran como seguros (17). Otro estudio por Pasternak (18) que incluyó lansoprazol, esomeprazol y pantoprazol no demostró incremento el riesgo de defectos congénitos.

Estreñimiento: El tratamiento de primera elección es el aumento de fibra dietética y líquidos. El uso de laxantes como hidróxido de magnesio, lactulosa, o bisacodilo tienen un buen perfil de seguridad debido a su absorción mínima.

Diarrea aguda: Inicialmente, medidas generales tales como hidratación y dieta apropiada. La loperamida no fue teratogénica en estudios con animales, pero los datos en humanos son contradictorios (19). La terapia con antibióticos rara vez es necesaria debido a su etiología mayormente viral que suele autolimitarse.

Infecciones Uso de antibióticos en gestación: Tienen un buen perfil de seguridad en mujeres embarazadas las cefalosporinas, penicilinas, eritromicina (excepto estolato), azitromicina y la clindamicina.

Los aminoglucósidos son relativamente seguros, pero conllevan el riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad fetal y materna. Aunque la eritromicina y azitromicina tienen buenos perfiles de seguridad, la claritromicina, otro macrólido, ha producido resultados adversos del embarazo en estudios con animales (20,21), La doxiciclina se evita debido a que otras tetraciclinas se han asociado con la supresión transitoria del crecimiento óseo y con la tinción de los dientes en desarrollo (22), pero los datos disponibles no muestran efectos teratogénicos de doxiciclina (23,24).

Las fluoroquinolonas se evitan generalmente durante el embarazo y la lactancia, ya que son tóxicos para el desarrollo del cartílago en estudios experimentales en animales. Sin embargo, ni los efectos adversos sobre el cartílago ni un aumento de malformaciones congénitas del uso durante el embarazo humano se ha documentado (25).

Trimetoprim se evita generalmente en el primer trimestre debido a que es un antagonista del ácido fólico (26,27), ha provocado el desarrollo anormal de embriones en animales pero no en seres humanos. Las sulfonamidas no parecen implicar un riesgo significativo, aunque existe una preocupación teórica sobre la hiperbilirrubinemia en el recién nacido prematuro si se administra cerca del parto (8) . Una revisión sistemática no encontró ningún caso de kernicterus asociado con el uso materno de sulfonamidas durante el embarazo o la lactancia (28).

Tuberculosis: El régimen en gestantes se basa en tres fármacos: Isoniacida, rifampicina y etambutol. Hay regiones en donde existe resistencia a la isoniacida, entonces se

agrega pirazinamida. Las gestantes que reciben isoniacida deben tomar 25 mg diarios de piridoxina para reducir sus efectos hepatotóxicos y de neuropatía periférica. Están contraindicadas la estreptomicina y, la kanamicina (2,8).

Resfrío común: Los medicamentos sintomáticos son inocuos en la gestación si se administran por un corto plazo. El paracetamol es el de primera elección y es carente de riesgos. Si la rinorrea es una molestia considerable podemos usar bromuro de ipratropio y aerosol nasal de cromoglicato. Si se precisa un antitusígeno, utilizar dextrometorfano. El uso de fármacos para la garganta a base de cloruro de cetilpiridinio no tiene riesgo. Los aerosoles anestésicos, lidocaína tópica son de categoría B en el embarazo y la benzocaína tópica es de categoría C. No se ha asociado un mayor riesgo de anomalías con la mayoría de los antihistamínicos comúnmente utilizados, como la clorfeniramina. Sin embargo la terfenadina, astemizole, fenilpropanolamina y fenilefrina en el primer trimestre se han relacionado en algunos estudios con riesgo de teratogenicidad (29), por lo que si es necesario descongestionar se deben recurrir a los aerosoles nasales tópicos que representan una dosis más baja para el feto que la medicación sistémica.

El uso de la codeína como antitusígeno no ha reportado aumento del RR de malformaciones pero en dosis excesiva cerca del parto puede causar adicción y síntomas de abstinencia en el recién nacido. El yoduro de potasio como componente de los expectorantes debe evitarse porque cruza la barrera placentaria y puede producir bocio fetal (2,29) .

Infecciones urinarias: En general se acepta que las penicilinas, cefalosporinas, aztreonam y fosfomicina son seguros en el embarazo.

Nitrofurantoína se utiliza mucho pero existen algunas preocupaciones (30). En un estudio de Nordeng (31) con 1334 mujeres expuestas en el primer trimestre no se informaron aumentos en las malformaciones. Los aminoglucósidos se han asociado con ototoxicidad después de la exposición fetal prolongada, y por lo tanto debe evitarse a menos que no haya alternativas de tratamiento.

En enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), el meropenem, ertapenem, o doripenem son los carbapenémicos más seguros en el embarazo (32,33).

Tricomoniasis: El metronidazol es usado con frecuencia sin efectos tóxicos sobre el feto. Aunque algunos podrían cuestionar por sus efectos mutagénicos sobre procariotas. En el meta análisis de Caro-Patón (34) y en el estudio de Catherine A. Koss (35) no se encontró ninguna relación entre la exposición al metronidazol durante el primer trimestre del embarazo

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Uso de fármacos durante el embarazo

y los defectos de nacimiento. El tinidazol, un derivado imidazólico con actividad antiprotozoica y antianaeróbica, atraviesa la barrera placentaria y no debe ser administrado a pacientes embarazadas en el primer trimestre.

Vaginosis bacteriana: Se ha vinculado con aborto espontáneo, parto prematuro, RPM y corioamnionitis por lo que se considera importante el tratamiento cuando es correctamente diagnosticado.

El esquema de clindamicina y metronidazol por vía oral durante 7 días (8) que se recomienda en la gestante, no tiene efectos nocivos en el feto, con las particularidades del metronidazol mencionados anteriormente.

Candidiasis vaginal: Se recomienda fármacos en crema tipo azoles durante 7 días. Clotrimazol al 1 %, miconazol al 2 %, butoconazol al 2 % y terconazol al 0.4 %, no han reportado efectos teratogénicos. El fluconazol e itraconazol están contraindicados en la gestante por los reportes de malformaciones congénitas bien documentados (8).

Patología neurológica y psiquiátrica Epilepsia: Está comprobado el riesgo teratógeno de las drogas antiepilépticas, aunque también se relacionan con las altas dosis o con el uso combinado de 3 o más drogas.

Se conoce el síndrome por difenilhidantoina (anomalías cráneo-faciales, retraso del crecimiento, retardo mental y defectos en los miembros). El índice de malformaciones mayores es aumentado por el valproato de sodio en 4 a 8 veces, con la difenilhidantoina y el fenobarbital en 2 a 3 veces; la lamotrigina lo reportan con el menor índice de alteraciones. Se recomienda reducir dosis con control clínico estrecho y monitorizar los niveles séricos de anticonvulsivantes (36-39).

Para pacientes con epilepsia idiopática que han estado libres de ataques durante 2 años y que tienen un electroencefalograma (EEG) normal, puede ser seguro intentar una prueba de retiro del medicamento antes del embarazo (2).

Embarazada con migraña: El paracetamol, narcóticos y antieméticos son de primera elección. los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son permitidos hasta la semana 30. El sumatriptan se considera seguro en pacientes con síntomas moderadoseveros que no responden a otros analgésicos, no se han reportado alteraciones congénitas o aumento de abortos, es un fármaco que actúa estimulando los receptores de la serotonina, de esta manera produce una constricción de los vasos sanguíneos craneales que se encuentran distendidos e inflamados durante el ataque de migraña.

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Insomnio y ansiedad Uso de benzodiacepinas: El riesgo teratógeno es pequeño (40), por ejemplo, puede aumentar el riesgo de fisura oral de 6 de cada 10.000 nacimientos (riesgo normal en la población) a 11 de cada 10.000 nacimientos. Hay mayor riesgo de aborto espontáneo (OR 2), y parto prematuro (OR 1.5). La administración al final del embarazo puede provocar en el neonato: Hipotermia, Apgar bajo, apnea, letargo, hipotonía o hipertonía, inquietud, temblor, hiperreflexia, irritabilidad, mala alimentación, vómitos, diarrea (2,41).

Otras patologías El dolor en la gestante Paracetamol en la gestante: Es de primera elección como antipirético y analgésico. Algunos estudios lo relacionan con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y criptorquidia (42,43,44), varios estudios posteriores como el realizado por Ystrom et al. (45) en el 2017 con los ajustes estadísticos correspondientes informaron que solo había un riesgo de TDAH cuando se usa por más de 29 días, nuestras pacientes requieren estos analgésicos por corto tiempo, de manera que no hay mayor riesgo (46).

Uso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco y piroxicam, no se consideran teratógenos pero pueden tener efectos adversos en el feto cuando se administran en el tercer trimestre. Los riesgos y beneficios para el tratamiento del dolor o la fiebre dependen de la dosis, la edad gestacional, y la duración de la terapia. Algunos reportes lo relacionan con el embarazo prolongado y el sangrado post parto. La indometacina y el naproxeno pueden provocar dificultad respiratoria en niños prematuros por el cierre prematuro del ductus arterioso. Un trabajo con ibuprofeno mostró que sí está asociado a abortos por lo que se recomienda no usar AINE cuando hay antecedentes de abortos recurrentes (47,48) .

Reacciones alérgicas: Los antihistamínicos se clasifican en generaciones: De primera generación (doxilamina, dimenhidrinato, clorfenamina), de segunda generación (cetirizina, terfenadina, loratadina), y tercera generación (levocetirizina, desloratadina). La cetirizina y loratadina se consideran de primera elección. La seguridad de los antihistamínicos se afirmó en un metanálisis que examinó la asociación con malformaciones mayores (49). Se concluyó que al parecer tienen un efecto protector sobre el riesgo de malformaciones (OR 0.76).

Los

corticoides

intranasales

son

el

tratamiento

José Sandoval Paredes, Cindy Sandoval Paz

recomendado para la rinitis alérgica, debido a su baja absorción sistémica.

Asma bronquial en la gestante: El manejo de la paciente con asma es generalmente igual que en la no gestante, se prefiere el uso de la medicación inhalatoria que la vía oral o parenteral ajustándose a la severidad y características del cuadro clínico. El salbutamol, el cromoglicato y la teofilina son seguros en la gestante. La terbutalina se ha utilizado ampliamente en el tratamiento del trabajo de parto prematuro, es más rápido en el inicio, tiene una duración de acción más prolongada que la epinefrina, por lo que es de elección en la gestante (2) . En asma refractaria al tratamiento con estas drogas o en exacerbaciones del cuadro se tiene que recurrir a corticoides orales, drogas sin mayor riesgo en la gestante.

Todos los corticoides atraviesan la placenta en diferente magnitud. Cuando administramos prednisona o prednisolona a una gestante la concentración del compuesto activo en el feto es inferior al 10 % de la madre, por ello son de elección en el tratamiento del asma. Cuando se desean efectos esteroideos en el feto para acelerar la madurez pulmonar, se utilizan betametasona y dexametasona porque atraviesan la placenta en gran concentración.

Un metanálisis publicado en el año 2000 (50), describe un odds ratio (OR) de 3.0 para el labio leporino y / o el paladar hendido, sin embargo en el 2011, un estudio de cohorte en Dinamarca (51) con 52,000 gestantes expuestas a corticosteroides durante el embarazo en el primer trimestre no identificó riesgo fisuras orofaciales, el OR fue de 1,05.

Diabetes mellitus: Los hipoglucemiantes orales (sulfonilureas y biguanidas) no se recomiendan, debido a que se han asociado a efectos teratogénicos en algunas especies animales, aunque sí se puede continuar con la metformina. Se recomienda el uso de insulina NPH que es de efectividad y seguridad comprobada por décadas, y realizar los ajustes y correcciones de dosis de acuerdo a los resultados del automonitoreo de la glicemia.

Hipertensión en la gestante: El labetalol, nifedipina, hidralazina y la metildopa son seguras en el embarazo (52,53,54). Hay que considerar que la metildopa es sólo un agente antihipertensivo suave y tiene un inicio de acción lento (tres a seis horas), muchas mujeres no van a lograr los objetivos de presión arterial con este agente oral, puede molestar su efecto sedante en dosis altas (55,56).

Vacunas: Las vacunas contra tétanos, difteria, gripe, hepatitis A y B, neumococo se recomiendan en pacientes embarazadas

sobre todo si existe un riesgo de infección. Se deben evitar las vacunas de virus vivos. La vacuna triple contra el sarampión, la rubeola y la parotiditis está contraindicada en una gestante.

Asesoría en caso de exposición a teratógenos: Una pregunta reiterativa de los pacientes que han ingerido un fármaco sospechoso de provocar malformaciones es, si efectivamente tendrán alteraciones genéticas sus hijos al nacer. Generalmente las mujeres que llegan con esta inquietud, están mal informadas respecto al verdadero riesgo del fármaco expuesto, un estudio revela que, pensaban que tenían un 25 % de riesgo de anomalías fetales, es decir el riesgo parecido con la talidomida. La información errada puede provocar la interrupción de un embarazo deseado.

La forma en que se presenta la información afecta la percepción del riesgo. Si reciben información negativa, por ejemplo una probabilidad de 1 a 3 % de tener un hijo malformado, tiene mayor probabilidad de percibir un riesgo exagerado que las mujeres a las que se les da una información positiva, es decir, una probabilidad de 97 a 99 % de tener un hijo sin malformaciones (57).

Hay que considerar que los fármacos prescritos con mayor frecuencia pueden administrarse con relativa seguridad durante el embarazo. Para los escasos medicamentos que se consideran teratógenos, la asesoría debe subrayar el riesgo relativo. Todas las mujeres tienen un riesgo aproximado de 3 % de tener un recién nacido con algún defecto congénito.

Aunque la exposición a un teratógeno confirmado puede elevar este riesgo, casi siempre aumenta solo en 1 a 2 %, en el peor de los casos al doble o triple. También debe sopesar presentarse el riesgo frente al beneficio. Sin tratamiento algunas enfermedades imponen una amenaza más grave para la madre y el feto que cualquier riesgo teórico de la exposición farmacológica (8).

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Fuentes de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por los autores.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia: José Sandoval Paredes Dirección: Calle Rio de Janeiro N°145. Jesús María Teléfono: 999041839 Correo electrónico: jsandovalpar@hotmail.com

Recibido: 08 de abril de 2018.

Evaluado: 17 de abril de 2018.

Aprobado: 01 de mayo de 2018. © La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú.

L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) ORCID iDs José Sandoval Paredes http://orcid.org/0000-0002-4073-5699

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.11

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CASO CLÍNICO Tumor sólido pseudopapilar de páncreas: Tumor de Frantz Fernando Barreda Bolaños1,a, Humberto Liu Bejarano1,a, Lidia Rodriguez Briceño1,b, Bruno Salmon Alva1,b, Edith Sulca Flores1,b, Luis Taxa Rojas1,c, Francisco Berrospi Espinoza1,d

RESUMEN El tumor pseudopapilar de páncreas, también conocido como tumor de Frantz, es una enfermedad muy rara en nuestro medio, comprende menos del 3 % de los tumores pancreáticos (1). Su etiología es desconocida, y su incidencia se observa en mujeres jóvenes con predominancia de la tercera década de la vida.

Presentamos el caso de una mujer de 23 años que ingresa por epigastralgia urente desde hace 3 meses, además de llenura precoz. Al examen presenta dolor a la palpación profunda. Cuenta con perfil bioquímico, hepático, marcadores tumorales dentro de valores normales, la tomografía espiral multicorte (TEM) abdomino-pélvica reporta lesión neoformativa sólida quística de morfología redondeada de bordes bien definidos, la patología confirma tumor sólido pseudopapilar de páncreas. La paciente se somete a resección de tumor, con evolución favorable.

Palabras clave: Tumor sólido pseudopapilar; páncreas; tumor de Frantz (Fuente: DeCS BIREME).

Solid pseudopapillary tumor of the pancreas: Frantz´s tumor ABSTRACT

The solid pseudopapillary tumor of the pancreas, also known as Frantz's tumor, is a very rare disease in our country, comprising less than 3 % of pancreatic tumors (1). Its etiology is unknown and it is predominantly found in young women in their third decade of life.

We present the case of a 23-year-old woman who was admitted due to a 3-month burning epigastralgia and early satiety. On examination, she had pain with deep palpation. Her biochemical profile, liver profile, and tumor markers were within normal values. An abdomen and pelvis multislice helical/spiral computed tomography (CT) scan showed a solid cystic neoformative lesion with rounded structure and well-defined borders. Pathology confirmed a solid pseudopapillary tumor of the pancreas. The patient underwent a tumor resection with favorable evolution.

Keywords: Solid pseudopapillary tumor; pancreas; Frantz's tumor (Source: MeSH NLM).

1. Instituto de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú. a. Médico asistente Servicio de Gastroenterologia. b. Médico residente de Gastroenterología. c. Médico asistente Departamento de Patología. d. Médico asistente Departamento de Abdomen.

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Fernando Barreda Bolaños, Humberto Liu Bejarano, Lidia Rodriguez Briceño, Bruno Salmon Alva, Edith Sulca Flores, Luis Taxa Rojas, Francisco Berrospi Espinoza

INTRODUCCIÓN El tumor sólido pseudopapilar de páncreas o tumor de Frantz, es una enfermedad muy rara en nuestro medio, fue descrito por primera vez en 1959 por el patólogo Virginia Kneeland Frantz (1). En 1996, la organización mundial de la salud lo denominó tumor sólido pseudopapilar (2).

Comprende sólo 0.2 a 2.7 % de todos los tumores del páncreas (1). Su etiología es aún incierta, y suele presentarse en mujeres jóvenes entre 18 y 35 años de edad, con una media de 24 años (1,2). La manifestación clínica de esta enfermedad suele ser una masa abdominal de crecimiento lento con o sin dolor abdominal (2,3). Es de bajo potencial maligno; sin embargo, algunos casos pueden ser localmente agresivos e infiltrativos, con metástasis en el hígado, pulmón y piel (4). En el examen histológico, el tumor es una masa sólida con estructuras pseudopapilares y pseudoquísticas con microvasculatura rica en diversas proporciones (5). La resección quirúrgica es el tratamiento de elección, y su pronóstico es excelente, con una tasa de supervivencia a cinco años tan alta como 94-97 % (2).

REPORTE DEL CASO Paciente mujer de 23 años, natural y procedente de

Lima, sin antecedentes de importancia. Acudió con un tiempo de enfermedad de 3 meses caracterizado por epigastralgia urente, dispepsia a grasas, llenura precoz, niega otra sintomatología. Al examen físico, funciones vitales normales, dolor a la palpación profunda en epigastrio, el resto del examen sin hallazgos significativos.

En los exámenes de laboratorio presenta hemoglobina 11.6 mg/dl, normocítica normocrómica, leucocitos 8160, plaquetas 292 000, el perfil bioquímico, hepático, CA 19.9 y el antígeno carcinoembrionario dentro de los valores normales. Se realizó ecografía abdominal, observando masa con signos de necrosis central dependiente de cabeza de páncreas; TEM abdomino-pélvica mostró extensa lesión neoformativa sólida, quística, de morfología redondeada de bordes bien definidos que ejerce un efecto de masa, de aproximadamente 9 centímetros de diámetro mayor con calcificaciones periféricas y pequeños ganglios peritumorales, no se asocia a alteraciones de los planos grasos adyacentes y condiciona atrofia del cuerpo y la cola del páncreas, así como desplazamiento de las estructuras vasculares del tronco celiaco y de las estructuras adyacentes al duodeno, no se evidencia signos de infiltración (Figura 1). Cuenta con gastroscopia: compresión extrínseca a nivel de bulbo duodenal.

Figura 1. TEM abdómino pélvica: muestra extensa lesión neoformativa sólida quística de morfología redondeada de bordes bien definidos

La ecoendoscopia, informa extensa lesión sólida de aspecto heterogéneo dependiente de cabeza de páncreas, la cual se biopsia. Los resultados de histopatología de biopsia indicaron neoplasia pseudopapilar sólida de páncreas.

Con inmunohistoquímica indicando beta-catenina (positivo), cromogranina (negativo), sinaptofisina (negativo) (Figura 2).

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.12

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Tumor sólido pseudopapilar de páncreas: Tumor de Frantz

A

B

C

D

Figura 2. Inmunohistoquímica (a) La neoplasia expresa CD10, (b) Beta-catenina positivo, (c) sinaptofisina negativo, (d) CD56 positivo

Finalmente se realizó resección quirúrgica del tumor mediante laparotomía exploradora, duodenopancreatectomía proximal clásica, colecistectomía, pancreatoyeyunoanastomosis T-T según técnica de telescopaje modificada, hepáticoyeyuno anastomosis T-L, gastroenteroanastomosis.

Dentro de los hallazgos operatorios se encontró a nivel de cabeza de páncreas tumoración sólido-quística de bordes bien definidos de 11x 10 centímetros, firmemente adherida a segmento del mesocolon transverso por debajo de la arcada de Drummond.

Dicha tumoración rodea menos de 180 grados la vena mesentérica superior y el tronco venoso mesentérico portal, arteria mesentérica superior desplazada por

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la tumoración. Cuerpo y cola de páncreas de aspecto graso blando, con Wirsung no identificable a la sección.

Vesícula biliar de paredes delgadas, sin litos.

Informe anatomo-patológico de pieza operatoria grande: Tumor sólido pseudopapilar de páncreas (tumor de Frantz), no se evidencia invasión linfovascular ni perineural. Duodeno, colédoco, ganglios linfáticos y vesícula biliar libre de neoplasia maligna.

Inmunohistoquímica: beta-catenina (positivo), vimentina (positivo), sinaptofisina (negativo), CD10 y CD56 positivo (Figura 3).

Un seguimiento de 1 año después, no mostró signos de recidiva tumoral ni insuficiencia endocrina y exocrina del páncreas.

Fernando Barreda Bolaños, Humberto Liu Bejarano, Lidia Rodriguez Briceño, Bruno Salmon Alva, Edith Sulca Flores, Luis Taxa Rojas, Francisco Berrospi Espinoza

A

B

Figura 3. Informe anátomo-patológico de pieza operatoria grande (A): Se observa el patrón característico pseudopapilar; (B) neoplasia sólida pseudopapilar, a bajo poder se observa la buena delimitación de neoplasia sin extensión a los tejidos blandos peri pancreáticos

DISCUSIÓN El tumor sólido pseudopapilar del páncreas es una patología muy rara, comprende sólo 0.2 a 2.7 % de todos los tumores del páncreas; a pesar de que su etiología aún resulta desconocida se postula un origen hormonal puesto que aparecen más frecuentemente en mujeres en edad reproductiva; esta teoría se apoya además en la inmunohistoquímica (positividad para receptores de progesterona) y en la estrecha imbricación del tejido pancreático y genital durante la organogénesis precoz (1, 3,5) .

En el 2008 un estudio reportó que en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) se presentaron 28 casos que representaron el 3.7 % de todas las neoplasias pancreáticas, cifra discretamente superior a lo referido en la literatura mundial (0.13 a 2.7 %); con una relación de 6:1 a favor del género femenino, el tamaño tumoral promedio fue 10 centímetros y la localización más frecuente fue la cabeza de páncreas (7).

La mayoría de estos tumores tienen un curso benigno, aunque en un pequeño porcentaje de los casos se ha descrito enfermedad a distancia, siendo el hígado el órgano más frecuentemente afectado, seguido de los ganglios linfáticos y el peritoneo. Se ha descrito que un 15 % de pacientes presentan metástasis (3,4).

El factor clínico asociado a mal pronóstico es el sexo masculino y la edad avanzada (6).

Generalmente, se encuentra de manera incidental en

el examen radiológico por otras razones y no hay signos y síntomas clínicos típicos (1,5). En algunos pacientes, el tumor se nota debido a dolor abdominal crónico o agudo, como en nuestro caso. Pero las características de presentación suelen ser vagas e incluyen dolor abdominal, llenura, náuseas y vómitos debido a un tumor voluminoso (tamaño medio de 11 centímetros), que comprime las estructuras locales en la parte superior del abdomen (5,8).

Este tumor generalmente se localiza en la cabeza del páncreas. El conocimiento de las características radiológicas del tumor de Frantz es muy importante para establecer un diagnóstico preciso antes de la operación y una cirugía planificada. Las herramientas típicas utilizadas para diagnosticar son ecografía abdominal y tomografía computarizada, donde aparece como una masa sólida bien demarcada, generalmente heterogénea en la textura del eco, que a veces contiene áreas quísticas llenas de líquido hipoecoicas en ecografía. Las tomografías computarizadas muestran una masa heterogénea, a menudo con una mejora de contraste periférica correspondiente a la pseudocápsula fibrosa (5,8,14). En nuestro caso el tumor era sólido-quístico de morfología redondeada de bordes bien definidos que ejercía un efecto de masa.

Ante el hallazgo de una masa pancreática con componente sólido y quístico se debe hacer diagnóstico diferencial con el adenoma seroso microquístico, las neoplasias quísticas mucinosas, los tumores de islotes celulares quísticos, los pancreatoblastomas,

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Tumor sólido pseudopapilar de páncreas: Tumor de Frantz

los carcinomas de células acinares, los tumores mucosecretores, el hemangioma vascular «tumorlike» y los pseudoquistes hemorrágicos calcificados. Estas 3 últimas entidades son poco frecuentes en pacientes menores de 30 años (8).

resección local es, por lo tanto, la terapia de elección. La pancreatectomía distal con o sin preservación esplénica se puede realizar para los tumores en el tronco o la cola del páncreas, y la neurodesnectomía del páncreas para los tumores de la cabeza del páncreas (11).

Con respecto al uso de ecoendoscopía, la literatura menciona que el diagnóstico definitivo es difícil por las siguientes razones: En primer lugar, los hallazgos de la ecoendoscopia son complejos y, a menudo, variables según el grado de degeneración hemorrágica; en segundo lugar, la aparición de tumores sólidos pseudopapilares en pacientes varones tiende a ser una lesión pequeña y sólida sin componente quístico, y los tumores pequeños con frecuencia tienden a presentarse como masas sólidas puras con un margen agudo; en tercer lugar, los hallazgos de la Eco endoscopia de los tumores pseudopapilares de <3 centímetros parecen diferir de aquellos que son > 3 centímetros. Proponen que el patrón de eco interno que podría ayudar a diferenciar sobre todo con los tumores neuroendocrinos, es el patrón heterogéneo prominente (9, 10).

En el caso presentado se realizó resección quirúrgica del tumor mediante laparotomía exploradora, duodenopancreatectomia proximal clásica, colecistectomía, pancreatoyeyunoanastomosis T-T según técnica de telescopaje modificada, hepático yeyuno anastomosis T-L, gastroentero anastomosis.

En la paciente se realizó biopsia dirigida por ecoendoscopia alta, y los resultados fueron neoplasia pseudopapilar sólida de páncreas.

La evaluación histológica muestra estructuras típicamente sólidas y pseudopapilares, vascularización intensiva o estructuras pseudoquísticas hemorrágicas en diversas proporciones. En nuestro caso se observó una neoplasia sólida pseudopapilar, que a bajo poder se observa la buena delimitación de neoplasia sin extensión a los tejidos blandos peripancreáticos; y que a alto poder se observa que las células neoplásicas tienen hendidura nuclear, pueden mostrar vacuolización citoplasmática y se pueden observar glóbulos eosinofílicos.

El inmunofenotipo de esta neoplasia expresa múltiples proteínas, pero estas no son específicas para el tumor, la beta-catenina es la más característica (3,6). Los marcadores neuroendocrinos (CD10, CD56, enolasa neuronal específica, cromogranina A, sinaptofisina), marcador mesenquimal (vimentina), marcador epitelial (citoqueratina) y marcador relacionado con la hormona (receptor de progesterona) deben considerarse durante el diagnóstico. Las características inmunohistoquímicas respaldan la idea de que el tumor se origina en células multipotentes que no se han diferenciado en células endocrinas o exocrinas (3,5,13).

El tratamiento, tanto de la patología primaria como de su diseminación y recurrencia, es quirúrgico (14). La

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Las descripciones de los informes de casos relacionados con la resección incompleta del tumor de Frantz entre 1985 y 2008 (7) muestran que a pesar del bajo potencial maligno, la mediana de supervivencia en pacientes sometidos a resección incompleta fue de solo 5.7 años. Es por eso que la resección completa del tumor de Frantz siempre está justificada, incluso al precio de una cirugía de mutilación difícil. En caso de tumores irresecables, la literatura menciona el uso de quimioterapia y radioterapia (12,13,14).

La tasa de supervivencia a cinco años informada es tan alta como 94-97 % (2,4).

En nuestra paciente no se ha evidenciado recidiva, en este primer año de seguimiento.

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Fuentes de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por los autores.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia: Fernando Barreda Bolaños Dirección: Scipion Llona N° 180 Of 603. Miraflores Teléfono: 998094949 Correo electrónico: Fernando.barreda73@hotmail.com

Recibido: 15 de abril de 2018.

Evaluado: 25 de abril de 2018.

Aprobado: 06 de mayo de 2018. © La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú.

L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) ORCID iDs Fernando barreda Bolaños Humberto Liu Bejarano Lidia Rodriguez Briceño Bruno Salmon Alva Edith Sulca Flores

https://orcid.org/0000-002-79236299 https://orcid.org/0000-0002-8417-0837 https://orcid.org/0000-0003-1975-2889 https://orcid.org/0000-0003-4057-0529 https://orcid.org/0000-0002-1910-0576

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n2.12

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CASO CLÍNICO Biofilm fúngico asociado a dispositivo intravascular de larga permanencia: Complicaciones y dificultades terapéuticas Giancarlo Pérez-Lazo1, Julio Maquera-Afaray2, Renzo Soca3, Kevin Pacheco-Barrios4, Raúl Castillo-Córdova1 RESUMEN Las infecciones fúngicas asociadas a biofilms en dispositivos biomédicos son refractarias al tratamiento antifúngico y habitualmente se requiere del retiro oportuno del dispositivo, así como la administración de antifúngicos sistémicos.

Presentamos el caso de una paciente mujer de 36 años que recibe terapia para el dolor administrada por dispositivo intravascular de larga permanencia, catéter Port-A-Cath, y que desarrolló candidemia y endocarditis por Candida parapsilosis asociada al catéter; el cual tuvo que ser retirado mediante toracotomía por persistencia de la infección a pesar de la terapia antifúngica sistémica. Se evidenció extenso biofilm rodeando al catéter, con aislamiento de Candida parapsilosis y se completaron seis semanas de tratamiento antifúngico con evolución clínica favorable.

Palabras clave: Biopelícula; candidemia; catéter intravascular de larga permanencia (Fuente: DeCS BIREME).

Fungal biofilm associated with long-term central venous access device: Complications and therapeutic difficulties ABSTRACT Fungal infections associated with biofilms in biomedical devices are refractory to antifungal treatment and usually require the timely removal of the device, as well as the administration of systemic antifungals. We present the case of a 36-yearold female patient who received pain therapy administered by a Port-A-Cath long-term central venous access device. She developed catheter-related candidemi a and endocarditis caused by Candida parapsilosis. The catheter had to be removed by thoracotomy due to persistent infection despite the systemic antifungal therapy. An extensive biofilm surrounding the catheter was observed and Candida parapsilosis was isolated. Six weeks of antifungal treatment with a favorable clinical evolution were completed.

Keywords: Biofilm; candidemia; long-term central venous access catheter (Source: MeSH NLM).

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Servicio de Medicina Interna, Infectología, Hospital Guillermo. Almenara Irigoyen, EsSalud. Lima, Perú.

Escuela de medicina, Universidad Privada de Tacna. Tacna, Perú.

Departamento de Cardiología, Instituto Nacional Cardiovascular. Lima, Perú.

Laboratorio de Neurociencia y Comportamiento-Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

Horiz Med 2018; 18(2): 86-91

Giancarlo Pérez-Lazo, Julio Maquera-Afaray, Renzo Soca, Kevin Pacheco-Barrios, Raúl Castillo-Córdova

INTRODUCCIÓN Desde 1982, se han incorporado los reservorios venosos centrales totalmente implantables, que comprenden un puerto implantado subcutáneamente (o reservorio) conectado a un catéter venoso central, más frecuentemente insertado en la vena yugular interna, subclavia o cefálica; por el cual se pueden administrar quimioterapia antineoplásica, nutrición parenteral, productos sanguíneos, tratamiento antimicrobiano prolongado y analgesia (1,2,3). Este tipo de catéteres fueron desarrollados para reducir el riesgo de efectos tóxicos y de colonización bacteriana o fúngica mediante el uso de una ruta subcutánea o tunelizada que impide la migración de microorganismos presentes en la superficie cutánea, sin embargo la complicación más frecuente asociada es la infección (2), lo cual constituye una dificultad terapéutica debido a la presencia de biopelículas o también conocidas como biofilm, que se definen como una comunidad de microorganismos adheridos a una superficie, y rodeados de una matriz extracelular (4,5). Aunque los biofilms bacterianos han sido más estudiadas, las especies de Candida son organismos patógenos que cada vez tienen mayor relevancia en este tipo de infecciones (5).

Presentamos el caso de una paciente portadora de un dispositivo implantable permanente, tipo Port-A-Cath (PAC), que desarrolló candidemia y endocarditis por Candida parapsilosis asociada al dispositivo intravascular con producción de biofilm fúngico.

CASO CLÍNICO Paciente mujer de 36 años, con diagnóstico de vasculitis

leucocitoclástica y uso de morfina como terapia para el dolor crónico, administrada por PAC desde hace un año, sin antecedente de episodios previos de infección del catéter. Ingresa por emergencia por 10 días de fiebre intermitente, tos y dolor torácico, con evidencia tomográfica de infiltrado pulmonar en base de hemitórax derecho y se decidió iniciar cobertura antibiótica de amplio espectro con imipenem y vancomicina. Al examen físico no se evidenció signos inflamatorios en zona externa del catéter. En el quinto día de hospitalización se reportó aislamiento de C. parapsilosis, en un set de hemocultivos periféricos tomados al ingreso, con susceptibilidad a fluconazol (CIM ≤2µg/mL), caspofungina (CIM ≤2µg/mL), anidulafungina (CIM ≤2µg/mL) y voriconazol (CIM ≤0,12µg/ mL), según antifungigrama (método automatizado Vitek2puntos de corte aprobados CLSI/M27-S4-2012). La paciente refirió exposición previa a azoles. Inició tratamiento con caspofungina 70mg EV dosis de carga y luego 50mg EV c/24 horas por 5 días; y con hemocultivos posteriores negativos a las 48 horas más caída de la fiebre, se decide continuar tratamiento con fluconazol 800 mg/día EV hasta completar 14 días de tratamiento antifúngico. El examen de fondo de ojo fue normal, y por la aparente evolución favorable no se realizó estudio ecocardiográfico. Sin embargo, a los dos días de haber concluido la terapia antifúngica cursó con deterioro clínico evidenciándose en nueva tomografía de tórax imagen sugestiva de trombo en el extremo distal de la arteria pulmonar derecha con extensión a ramas interlobares (Figura 1), lo cual coincide con nuevo cuadro febril y dolor torácico, por lo que se realizó inmediatamente una ecocardiografía transesofágica (ETE), donde se objetivó en el PAC múltiples vegetaciones > 20 mm en su trayecto, siendo la mayor de 4 cm (Figura 2).

Figura 1. Tomografía espiral multicorte ( TEM) tórax : Imagen hipodensa en extremo distal de arteria pulmonar derecha sugerente de trombo a ese nivel

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Biofilm fúngico asociado a dispositivo intravascular de larga permanencia: Complicaciones y dificultades terapéuticas

Figura 2. Ecocardiografía transesofágica (ETE) que muestra Port-A-Cath (PAC) con recorrido aurículo-ventricular derecho, y múltiples vegetaciones > 20 mm en su trayecto, siendo la mayor de 4 cm

Inició cobertura empírica para endocarditis con imipenem y vancomicina, con resultados de hemocultivos periféricos negativos. No se tomaron muestras de la punta ni del septum subcutáneo. Por la sospecha de endocarditis fúngica, se decide retiro del dispositivo intravascular mediante toracotomía, siendo realizado a las 48 horas del inicio de antibióticos, objetivándose la presencia de importante biofilm (Figura 3), con resultado de cultivo directo de la pieza extraída que reportaba C. parapsilosis (Figura 4). La susceptibilidad de la cepa fue la misma que el episodio previo de candidemia y se dirigió la cobertura antifúngica con caspofungina 70mg EV dosis de carga y luego completó

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30 días con 50mg EV/día, posterior al retiro del PAC y negativización de hemocultivos, continuando con fluconazol 800 mg/día por 2 semanas adicionales.

La evolución clínica fue favorable y la fiebre cedió tras retiro del PAC. La ETE realizada a las 2 semanas de tratamiento antifúngico no evidenció vegetaciones ni abscesos perivalvulares y en tomografía de tórax control se evidenció mejoría de consolidado basal derecho inicial sin imágenes embólicas. La paciente llega a manejar el dolor con tratamiento vía oral, siendo dada de alta.

Giancarlo Pérez-Lazo, Julio Maquera-Afaray, Renzo Soca, Kevin Pacheco-Barrios, Raúl Castillo-Córdova

Figura 3. Anatomía macroscópica: Port-A-Cath (PAC) que evidencia múltiples vegetaciones adheridas en su superficie

Figura 4. Microscopía de pieza extraída. Se observan la presencia de levaduras y pseudohifas. Tinción de hematoxilina y eosina (10x)

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Biofilm fúngico asociado a dispositivo intravascular de larga permanencia: Complicaciones y dificultades terapéuticas

DISCUSIÓN Las especies de Candida son capaces de colonizar los reservorios vasculares implantables y formar biofilms (5) . Los biofilms se desarrollan cuando los organismos se adhieren a una superficie y producen polímeros extracelulares que proveen una matriz extracelular que facilita la adhesión posterior (6). Esta matriz está formada por polisacáridos, hidratos de carbono, proteínas, ácidos nucleicos, fosfatos y ácido úrico producidos por las células que forman el biofilm; además, es altamente hidratada (98 % de agua), confiriéndole un aspecto viscoso y gelatinoso (4,5).

Es importante destacar que la matriz extracelular de los biofilms dificulta la entrada de los antimicrobianos (grado y velocidad de penetración) (4,5), siendo la presencia de biofilm en nuestra paciente la causa de recurrencia de la infección tras cese de la terapia antifúngica. También se debe considerar en estos casos la posibilidad de resistencia a los antifúngicos usados (7) ; sin embargo, la resistencia a fluconazol en caso de C. parapsilosis está reportada entre 0 a 4.6 % (8), y en el estudio peruano de Rodríguez et al. se encontraron sólo 2 cepas de C. parapsilosis resistentes a fluconazol (9) . En el caso presentado se evidenció susceptibilidad a azoles y equinocandinas, pero la exposición previa a fluconazol pudo favorecer la resistencia o aparición de una cepa con susceptibilidad disminuida a azoles (8).

En el tratamiento de biofilms de Candida, han demostrado cierta eficacia las equinocandinas o la anfotericina B liposomal (5). Se postula que la liberación de 1,3 β-glucano en la matriz extracelular tendría un rol en disminuir la susceptibilidad de los antifúngicos no relacionados con la inhibición de este componente; por ello, existe marcada tolerancia a fluconazol y anfotericina en biofilms de C. albicans, asociados a cambios en la arquitectura por el incremento de 1,3 β-glucano y secuestro de estos agentes (10,11).

Nosotros utilizamos caspofungina en el tratamiento inicial del primer episodio de candidemia, así como en el tratamiento dirigido para la endocarditis por el biofilm de Candida parapsilosis, sin embargo, un asunto a resaltar es el perfil de susceptibilidad de esta cepa a las equinocandinas; pues tiene la presencia de un polimorfismo natural en los puntos calientes de mutación (hotspot region) del gen FKS1, llevando a unos mayores valores en la concentración inhibitoria mínima (CIM) de estos agentes en comparación a otras especies de Candida. Este hallazgo ha llevado al debate si las equinocandinas pueden ser consideradas para tratar candidiasis invasivas por C. parapsilosis. En un

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subanálisis del estudio multicéntrico en 29 hospitales de España, Férnandez-Ruiz et al. demostraron que el inicio de equinocandinas no tiene efectos negativos en los resultados del manejo de fungemia por C. parapsilosis, pero destacan el factor protector del retiro temprano del catéter venoso central (12). Consideramos este hecho determinante en la evolución favorable de nuestra paciente, recomendado en las guías actuales sobre manejo de candidemias asociadas a catéter (13,14). No obstante, en la práctica clínica, el retiro de catéter no siempre es fácil de realizar. El retiro de catéteres totalmente implantados, como el PAC requiere de un procedimiento quirúrgico. Más aún, el estado clínico del paciente puede afectar la decisión del clínico y no debe ser considerada posible para pacientes deteriorados con trombocitopenia severa, coagulación intravascular diseminada o problemas anestésicos (8).

Como estrategia adicional para la prevención y erradicación de biofilms fúngicos por Candida se incluye: “lock therapy”, que consiste en verter altas dosis de equinocandinas y anfotericina B liposomal en gotas, directamente en el catéter y su posterior bloqueo en el interior por un tiempo (desde varias horas a días), asociado a terapia antifúngica sistémica. En la mayoría de los casos clínicos reportados, este tipo de tratamiento fue administrado luego de que la terapia sistémica fallase, pero con riesgo de toxicidad asociada y generación de resistencia (5).

En conclusión, este reporte de caso de biofilm fúngico nos permite conocer ciertas consideraciones terapéuticas de importancia, dado el aumento del uso de dispositivos intravasculares totalmente implantables en los últimos años; pues este tipo de infecciones son refractarias a los antifúngicos y se requiere en muchas ocasiones el retiro del dispositivo intravascular como el caso presentado. Además, debemos considerar las limitaciones en hospitales peruanos para el acceso de antifúngicos idóneos en caso de biofilms, como las equinocandinas o formas liposomales de anfotericina.

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Giancarlo Pérez-Lazo, Julio Maquera-Afaray, Renzo Soca, Kevin Pacheco-Barrios, Raúl Castillo-Córdova

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14. Cuenca-Estrella et al. ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: diagnostic procedures. Clin Microbiol Infect 2012; 18(7): 9–18 Fuentes de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por los autores.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia: Giancarlo Pérez Lazo Dirección: Av. Grau Nro. 800. Lima 13, Perú.

Teléfono: 987113652 Correo electrónico: diamantdust@hotmail.com

Recibido: 08 de noviembre de 2017 Evaluado: 10 de noviembre de 2017 Aprobado: 21 de marzo de 2018 © La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú.

L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) ORCID iDs Giancarlo Pérez Lazo Julio Maquera Afaray Renzo Soca Meza Kevin Pacheco Barrios Raúl Castillo Córdova

https://orcid.org/0000-0003-3823-4737 https://orcid.org/0000-0002-3698-8343 https://orcid.org/0000-0002-1018-6764 https://orcid.org/0000-0002-7166-2816 https://orcid.org/0000-0001-6316-3331

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ÉTICA EN INVESTIGACIÓN

Semblanza: Bosquejo biográfico de un médico o personaje contemporáneo, cuya labor haya tenido particular influencia en el campo de la medicina o en el desarrollo de la enseñanza de esta disciplina en la USMP, en el Perú o en el mundo Extensión no mayor de seis (6) páginas escritas en una sola cara.

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HORIZONTE MÉDICO EDITOR Frank V. Lizaraso Caparó Doctor en Medicina Decano de la FMH de la USMP

DIRECTOR Enrique Ruiz Mori Doctor en Gestión en Salud Responsable de las Asignaturas de Fisiología y Fisiopatología de la FMH de la USMP

COMITÉ EDITOR

CONSEJO CONSULTIVO

Thomas G. Allison, PhD MPH

Juan José Badimon, Ph.D., FACC, FAHA (USA)

Consultant in Cardiovascular Diseases and Internal Medicine Director of Stress Testing and Director of Sports Cardiology Mayo Clinic. USA

Julio Abugattas Saba

Doctor en Medicina Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

José Carhuancho Aguilar

Médico Cirujano, Maestro en Educación, especialidad: Docencia e investigación Universitaria Coordinador Académico de la FMH - USMP

Roberto Díaz del Castillo Nader, MD.FACC.FSIAC

Cirujano cardiovascular Vice-Presidente de la Sociedad Interamericana de Cardiología

Ricardo Fujita Alarcón

Doctor en Ciencias con mención en Bioquímica y Biología Encargado del Centro de Investigación de Genética y Biología Molecular de la FMH – USMP

Eleazar García Díaz, FACC-FESC

Médico Cardiólogo Presidente de la Sociedad Venezolana de Cardiología Coordinador Docente del Fellow de Cardiología Intervencionista del Centro Cardiovascular RegionalASCARDIO. Venezuela

Tomas Garzon-Muvdi, MD MSc

Department of Neurosurgery Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland. USA

Tamara Jorquiera Johnson

Médico Cirujano Magíster en Ciencias Básicas Médicas Directora de la Oficina de Extensión y Proyección Universitaria de la FMH - USMP

Antonio Paredes Arcos

Médico Dermatólogo Asistente del Servicio de Dermatología Hospital Edgardo Rebagliati M. Encargado de la Unidad de Fototerapia y Dermatoscopía

Teodoro Oscanoa Espinoza

Doctor en Medicina Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

Luis Taxa Rojas

Doctor en Medicina Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

Mg. Gladys Castillo Castro Coordinadora editorial

Ing. Carmen Isabel Villar Díaz Webmaster

Erika Matsusita Manabe Traducción

Belem Celiz Nicho Corrección de estilo

Fotografía: Daniel Quispichito Espinoza Ubicación: Centro de Investigación de Genética y Biología Molecular del Instituto de Investigación de la FMH-USMP Año: 2018

Professor of Medicine | Cardiovascular Institute Director, Atherothrombosis Research Unit Mount Sinai Heart Icahn School of Medicine at Mount Sinai; New York USA

Andrés Calle Miñaca (Ecuador)

Médico Ginecólogo Obstetra Profesor Principal, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador.

Jefe del Centro Obstétrico Hospital “Carlos Andrade Marín”, Quito-Ecuador

Pompeyo Chávez Peyrone (USA)

Médico Internista y de Medicina Familiar Profesor Asociado de Clinicas en la UTMB Medical School. USA. Director Médico de Lasique Med Spa, LLC. USA.

Antonio Cheesman Rocca (USA)

Teaching Assistant: Principles and Practice of Clinical Research Course Department of Continuing Education Harvard Medical School

María Luisa Guevara Gil

Investigador en el área de Biología, Doctora en Ciencias con mención en Bioquímica y Biología Molecular.

Frank Lizaraso Soto

Especialista en Cardiología, Maestro y Doctor en Medicina, Master of Business Administration en CENTRUM – PUCP, Director del Instituto de Investigación de la FMH- USMP

Enrique Melgarejo R.,MD,MESC (Colombia)

Cardíólogo-Electrofisiólogo.

Fellow Heart Rhythm Association (HRA).

Profesor Emérito Hospital Militar Central.

Presidente Emérito Colegio Panamericano del Endotelio

Yohny Montoya Ramírez (Francia)

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Enrique C. Morales Villegas (México)

Médico Cirujano, Especialista en Medicina Interna y Cardiología.

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Carlos A. Murga-Zamalloa (USA)

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José Francisco Parodi

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Gabriela Vargas Serna

Especialista en Endocrinología, Magister Profesional especialidad Nutrición Pública, Maestro en Medicina, Doctor en Medicina,

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MATRÍCULA:

13 al 17 de agosto

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